Upload
doanxuyen
View
232
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Aus der Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie
Direktorin: Prof. Dr. med. Gabriele Schackert
RETROSPEKTIVE ANALYSE ZUM OUTCOME VON PATIENTEN MIT ANEURYSMALER SUBARACHNOIDALBLUTUNG
IM KLINIKUM CHEMNITZ
D i s s e r t a t i o n s s c h r i f t
zur Erlangung des akademischen Grades
Doctor medicinae (Dr. med.)
vorgelegt
der Medizinischen Fakultät Carl Gustav Carus
der Technischen Universität Dresden
von
Ararat Minasyan
aus Gyumri, Republik Armenien
Dresden 2017
2
1. Gutachter: Prof. Dr. med. Matthias Kirsch
2. Gutachter: Priv.-Doz. Dr. med. Hermann Theilen
Tag der mündlichen Prüfung: 13.03.2018
gez.: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Günter Lauer
Vorsitzender der Promotionskommission
Anmerkung: Die Eintragung der Gutachter und Tag der mündlichen Prüfung (Verteidigung)
erfolgt nach Festlegung von Seiten der Medizinischen Fakultät Carl Gustav Carus der
Technischen Universität Dresden. Die oben genannten Eintragungen werden durch die
Doktoranden nach der Verteidigung zwecks Übergabe der fünf Pflichtexemplare an die
Zweigbibliothek Medizin in gedruckter Form oder handschriftlich vorgenommen.
3
Inhaltsverzeichnis
Verzeichnis der Abkürzungen ................................................................................................ 5
Kapitel 1: Grundlagen ............................................................................................................ 6
1.1. Einleitung .............................................................................................................. 6
1.2. Definition und Epidemiologie ................................................................................. 7
1.3. Ätiologie ................................................................................................................ 8
1.4. Pathogenese ......................................................................................................... 9
1.5. Klinische Manifestation .........................................................................................11
1.6. Diagnostik ............................................................................................................13
1.7. Therapie des rupturierten Aneurysmas .................................................................15
1.8. Therapie der Komplikationen nach aneurysmaler Subarachnoidalblutung ............17
Kapitel 2: Methodik ...............................................................................................................19
2.1. Allgemein .............................................................................................................19
2.2. Patientengut, Aufnahmezustand und Aneurysmacharakterisierungen ..................20
2.3. Therapie und Krankheitsverlauf ............................................................................21
2.4. Outcome ...............................................................................................................22
2.5. Evaluation des aktuellen Zustandes der Patienten ...............................................23
2.6. Datenschutz und Statistisches Modell ..................................................................24
Kapitel 3: Ergebnisse ...........................................................................................................25
3.1. Populationsanalyse, Ein- und Ausschlusskriterien ................................................25
3.2. Schwere der Subarachnoidalblutung ....................................................................26
3.3. Charakteristika der rupturierten Aneurysmen .......................................................27
3.4. Primäres Outcome ...............................................................................................29
3.5. Outcome im Langzeit-Follow-up ...........................................................................31
3.6. Mortalität ..............................................................................................................33
3.7. Therapiedauer, Hydrozephalus, Elektrolytentgleisungen ......................................36
3.8. DIND und Vasospasmus ......................................................................................38
3.9. Therapieassoziierte Komplikationen und Folgeoperationen ..................................39
Kapitel 4: Diskussion ............................................................................................................40
4.1. Mortalität ..............................................................................................................40
4.2. Outcome ...............................................................................................................43
4.3. Versorgungspflichtiger Hydrozephalus und Outcome ...........................................44
4.4. Vasospasmus, DIND, Elektrolytentgleisungen und Outcome ................................45
4.5. Limitationen der Studie .........................................................................................47
4.6. Schlussfolgerungen ..............................................................................................48
Zusammenfassung ...............................................................................................................49
4
Summary ..............................................................................................................................52
Literaturverzeichnis ..............................................................................................................55
Anlage 1 ...............................................................................................................................64
Anlage 2 ...............................................................................................................................66
Anlage 3 ...............................................................................................................................67
Anlage 4 ...............................................................................................................................68
Anlage 5 ...............................................................................................................................69
Anhang 1: Mortalitätsdynamik während des stationären Aufenthaltes ..................................72
Anhang 2: Mortalitätsdynamik im Follow-up .........................................................................74
Anhang 3: Die Abhängigkeit des Outcomes von verschiedenen Faktoren ............................75
Danksagung .........................................................................................................................78
5
Verzeichnis der Abkürzungen
3D dreidimensional
A. Arteria
Abb. Abbildung
ACA Arteria cerebri anterior
AcomA Arteria communicans an-
terior
ADPKD engl. autosomal dominant
polycystic kidney disease
AIND engl. acute ischemic neu-
rological deficite
ant. anterior
aSAB aneurysmale Subarach-
noidalblutung
BI Barthel-Index
BNI engl. Barrow neurological
institute
CI engl. Confidence interval
CSF engl. Cerebrospinal fluid
CT Computertomogramm
DIC Diabetes insipidus centra-
lis
DIND engl. delayed ischemic
neurological deficite
DSA Digitale Subtraktions-an-
giographie
EDRF engl. Endothelium derived
relaxing factor
EVD externe Ventrikeldrainage
FLAIR engl. Fluid attenuated in-
version recovery
GDC Guglielmi detachable coil
ICP engl. Intracranial pressure IVH intraventrikuläre Hämor-
rhagie
MCA Arteria cerebri media
mRS modifizierte Rankin-Skala
NO Stickstoffmonoxid
OR engl. Odds ratio
PCA Arteria cerebri posterior
Pcom Arteria communicans
posterior
PHH posthämorrhagischer Hy-
drozephalus
PICA Arteria cerebelli posterior
inferior
SAB Subarachnoidalblutung
SIADH Syndrom der inadequaten
Sekretion des antidiureti-
schen Hormons
Tab. Tabelle
TVT Tiefvenenthrombose
VS Vasospasmus
WFNS engl. World federation of
neurological societies
Kapitel 1: Grundlagen
1.1. Einleitung Die aneurysmale Subarachnoidalblutung und ihre häufigen Komplikationen im Behandlungs-
verlauf stellen eine akut lebensbedrohliche Erkrankung dar. Die Inzidenz beträgt ca. 9,1 pro
100000 Einwohner pro Jahr in Europa und Nordamerika. Aufgrund einer hohen Letalität (bis
etwa 75 % innerhalb von 2 Jahren nach dem Blutungsereignis) und Morbidität (ca. 50 % der
überlebenden Patienten weisen schwerwiegende Behinderungen und/oder kognitive Defizite
auf) sowie zahlreichen nicht modifizierbaren Risikofaktoren und fehlenden eindeutigen Prä-
ventionsmaßnahmen bleibt die aneurysmale Subarachnoidalblutung eines der aktuellsten
Themen der Neurochirurgie (Huhtakangas, et al., 2015; Wong, et al., 2014; Ziemba-Davis, et
al., 2014).
Die Behandlung der rupturierten Aneurysmen sowie die Komplikationen nach stattgehabter
Subarachnoidalblutung haben in den letzten 20 Jahren Veränderungen erfahren. Dies ist im
Wesentlichen durch die breitere Verfügbarkeit von endovaskulären, neurochirurgischen sowie
intensivmedizinischen Therapieoptionen bedingt. Trotz einer Verbesserung der Therapiever-
fahren ist das Krankheitsbild der aneurysmalen Subarachnoidalblutung noch immer mit einer
hohen Morbiditäts- und Mortalitätsrate verknüpft (Hop, et al., 1997; Nieuwkamp, et al., 2009).
6
7
1.2. Definition und Epidemiologie Bei der Subarachnoidalblutung (SAB) handelt es sich um eine akute arterielle Blutung in den
Subarachnoidalraum (Abb. 1). Das Hauptmanifestationsalter liegt zwischen dem 40. und 60.
Lebensjahr, wobei Frauen etwas häufiger betroffen sind. Die jährliche Inzidenz der aneurys-
malen Subarachnoidalblutung beträgt in Europa und Nordamerika 7–10 Fälle auf 100.000 Per-
sonen (de Rooij, et al., 2007). In Finnland und Japan sind die höchsten Raten mit 20–30 Fällen
auf 100.000 Personen dokumentiert (Nieuwkamp, et al., 2009; Wong, et al., 2014). Am häu-
figsten tritt eine Subarachnoidalblutung in der 5. und 6. Lebensdekade auf. Vor dem 40. Le-
bensjahr ist die SAB bei Männern häufiger, jenseits des 50. Lebensjahres bei Frauen im Ver-
hältnis 1,5:1. An der Gesamtheit der Schlaganfälle hat die Subarachnoidalblutung einen Anteil
von 5 bis 10 Prozent (Poeck, 2001). Die Letalität und Morbidität aller Patienten mit aneurys-
maler SAB ist relativ hoch (30-Tage-Letalität ca. 35 %) (Feigin, et al., 2009; Huang and van
Gelder, 2002). Etwa 1/3 der Patienten verstirbt vor Erreichen der Klinik, ein weiteres Drittel
verstirbt während des stationären Aufenthaltes oder bleibt dauerhaft behindert. Nur 1/3 der
Patienten behält ein leichtes Defizit oder erreicht annähernd den Ausgangszustand der kör-
perlichen und geistigen Verfassung.
Abbildung 1. Subarachnoidalblutung in der CT
8
1.3. Ätiologie In mehr als 80 % der Fälle kann ein Aneurysma als Ursache der SAB nachgewiesen werden.
Bei Aneurysmen handelt es sich um umschriebene Ausstülpungen arterieller Blutgefäße, die
sich morphologisch meist sackförmig als sog. Aneurysma sacciforme darstellen. Die Aneurys-
mata fusiforme, serpentinum bzw. naviculare stellen weitere morphologische Optionen dar
(Bederson, et al., 2009).
Aneurysmen aller Art finden sich vorwiegend am Circulus arteriosus Willisii und den Aufzwei-
gungsstellen der großen pialen Gefäße. Prädilektionsstellen sind vorwiegend die Gabelungs-
stellen großer Gefäße, die hämodynamisch stärker beansprucht sind (Juvela, et al., 2008;
Locksley, 1966). 85 bis 90 % der Aneurysmen befinden sich im vorderen Teil der basalen
Hirnarterien. Die restlichen 10 bis 15% der Gefäßaussackungen verteilen sich auf den hinteren
Abschnitt des Circulus arteriosus Willisii, bestehend aus A. basilaris und den Vertebralarterien
(Abb.2).
Abbildung 2. Prädilektionsstellen für Aneurysmen am Circulus arteriosus Willisii
Intrakranielle Aneurysmen sind nicht angeboren. Sie entstehen im Laufe des Lebens.
Die Risikofaktoren, die der Entwicklung und Ruptur der Aneurysmen zugrunde liegen, sind als
modifizierbare und nicht modifizierbare klassifiziert.
Modifizierbare Risikofaktoren sind vor allem das Rauchen, ein arterieller Hypertonus, übermä-
ßiger Alkoholgenuss sowie Kokainmissbrauch. Nicht veränderbare Faktoren sind eine positive
Familienanamnese, eine autosomal-dominante polyzystische Nierenkrankheit (ADPKD – au-
tosomal dominant polycystic kidney disease), das Ehlers-Danlos-Syndrom (Typ IV), fibromus-
kuläre Dysplasie (van Gijn, et al., 2007) und die genetische Prädisposition (Caranci, et al.,
2013; Krischek and Inoue, 2006; Peck, et al., 2008; Rowland, et al., 2012).
9
1.4. Pathogenese
Der wesentliche Faktor in der Pathophysiologie der aneurysmalen SAB ist die akute Erhöhung
des intrakraniellen Druckes, was eine akute Verminderung der intrazerebralen Perfusion zur
Folge hat. Diese abrupte Reduktion der Hirndurchblutung zieht oft einen initialen Bewusst-
seinsverlust nach sich. Ein Vorteil der Reduktion der Hirndurchblutung aber ist, dass die Ge-
rinnungsvorgänge an dem rupturierten Aneurysma durch den verminderten Blutfluss aktiviert
werden können. Danach folgt eine reaktive Hyperämie (sogenannte „Luxus-Perfusion“), unter
der der Patient sein Bewusstsein wiedererlangen kann. Durch den möglichen intrazerebralen
Druckanstieg in dem darauffolgenden Zeitraum ist eine erneute Vigilanzminderung möglich. In
diesem Zusammenhang kann es auch zum Auftreten von Psychosen und/oder epileptischen
Anfällen kommen (Heilbrun, et al., 1972; Jakobsen, 1992; Lassen, 1968; Suarez, et al., 2006).
Ein wichtiger Aspekt in der Pathophysiologie ist auch eine Liquorresorptionsstörung. Als Folge
davon ist mit einem Hydrozephalus zu rechnen, der selbst zur weiteren Verschlechterung des
Allgemeinzustandes bzw. zu einer Bewusstseinseintrübung führt (Voldby, et al., 1985).
Der Schweregrad der SAB, die akute (AIND) und verzögerte (DIND) ischämische Schädigun-
gen des Gehirns und das neurologische Outcome stehen in einem direkten Zusammenhang.
Abb. 3 stellt ein vereinfachtes Schema zur Pathophysiologie der SAB dar.
Die Hypoperfusion mit einer herabgesetzten Sauerstoffstoffwechselrate (CMRO2) liegt der ini-
tialen Schädigung des Hirngewebes zugrunde. Im weiteren Verlauf ist der zerebrale Vasos-
pasmus die häufigste Ursache der Entwicklung einer sekundären, verzögerten Ischämie. In
der pathophysiologischen Kaskade des Vasospasmus spielen die freien Radikale eine beson-
dere Rolle. Sie tragen zur Kumulation der vasoaktiven Substanzen, wie z.B. Serotonin,
Eicosanoide, Katecholamine und Angiotensin, durch Intensivierung der Lipidperoxidation bei.
Gleichzeitig kommt es zur Erniedrigung des endothelialen Stickstoffmonoxides (EDRF-NO).
Dies führt zu einer zeitabhängigen Vasokonstriktion mit einem Maximum zwischen dem 7. und
10. Tag nach dem Blutungsereignis. Das Ergebnis sind ischämische Schädigungen des Ge-
hirns durch eine erniedrigte Hirndurchblutung und einen erniedrigten Hirnstoffwechsel (Piek
and Unterberg, 2006)
Zusätzlich zu diesen zerebralen Vorgängen kommt es zu einer systemischen Reaktion des
Körpers. Diese wird auf Basis einer sympathischen Überaktivierung für Lungenödem, Hyper-
tonus und kardiale Störungen verantwortlich gemacht.
10
Abbildung 3.Vereinfachtes Schema zur Pathophysiologie der Subarachnoidalblutung
(Piek and Unterberg, 2006)
Aneurysma-Ruptur
Koagel
Oxy-Hämoglobin
Met-Hämoglobin
Bilirubin
ICP-Anstieg
Eicosanoide
Lipid-Peroxidation
Freie Radikale
↓ EDRF (NO)
↑ Endothelin
Hypoperfusion
Vasospasmus
AIND
DIND
11
1.5. Klinische Manifestation Das erste und einer der beeindruckensten Symptome der SAB ist der plötzlich einsetzende
und in einer solchen Intensität vom Betroffenen noch nie zuvor erlebte Kopfschmerz.
Obwohl das Krankheitsbild mit plötzlichen stärksten Nackenkopfschmerzen charakteristisch
ist, werden die Symptome mit den oftmals zeitlich vorausgehenden Warnblutungen viel zu
häufig falsch gewertet. Diese Prodromalcephalgien (sogennante minor bleedings oder
thunderclap headaches) werden vermutlich durch den Austritt geringster Mengen Blut in die
Aneurysmenwand bzw. in den Subarachnoidalraum ausgelöst (Beck, et al., 2006). Etwa 25 %
der Patienten mit SAB berichten anamnestisch über Warnblutungen (Schievink, 1997; van
Gijn, et al., 2007).
Zerebrale Krampfanfälle treten initial bei fast einem Viertel der Patienten auf. Interessanter-
weise beträgt die Häufigkeit der o. g. Anfälle während des stationären Aufenthalts nur 3-9 %.
Ein Langzeitanfallsleiden ist bei 7 % der Patienten zu verzeichnen (Butzkueven, et al., 2000).
Zusätzlich zu den o. g. Leitsymptomen können auch fokale neurologische Defizite auftreten
wie z.B. eine Okulomotoriusparese bei Pcom-Aneurysmen bei Größenzunahme des Aneurys-
mas ohne Ruptur. Fokale neurologische Defizite können aber auch aufgrund begleitender Blu-
tungen (meistens intrazerebral, selten aber auch subdural) oder aufgrund einer bereits mani-
festen Perfusionsminderung entstehen (van Gijn, et al., 2007).
Bis zu 13 % der Patienten erleidenen intraokuläre Blutungen (Tsementzis and Williams, 1984).
Davon weisen subhyaloidale (präretinale) Hämorrhagien eine erhöhte Mortalitätsrate auf. Bis
zu 27 % aller Patienten mit aneurysmaler SAB leiden auch am sogenannten Terson´s Syn-
drom (meistens beidseitige Einblutung in den Glaskörper). Das Terson´s Syndrom kann sich
bis zum 12. Tag nach stattgehabter SAB entwickeln. Die Mortalitäts- und Morbiditätsrate in
dieser Gruppe der Patienten ist entsprechend den subhyaloidalen Hämorrhagien sehr hoch
(Keithahn, et al., 1993).
Bei vielen Patienten bildet sich nach intrazerebraler Aneurysmaruptur ein Meningismus aus,
der durch den Abbau von Blutprodukten weiter aufrechterhalten wird. Im tiefen komatösen
Zustand ist diese meningeale Reizung jedoch nur noch schwer nachweisbar.
Parallel zur zerebral bedingten Symptomatik können auch systemische Reaktionen auftreten.
Nicht selten sind es ein akutes Lungenödem, EKG-Veränderungen mit oder ohne laborchemi-
scher Erhöhung myokardialer Marker, Elektrolytstörungen und eine arterielle Hypertonie
(Schievink, 1997; van Gijn, et al., 2007).
Der klinische Schweregrad der aneurysmalen SAB wird durch die Grade der Hunt und Hess
Skala (Hunt and Hess, 1968) und die WFNS-Grade (Teasdale, et al., 1988) klassifiziert
(Tab.1).
12
WFNS Hunt und Hess
Grad GCS Ausfälle Grad Kriterien
I 15 nein 1 Asymptomatisch, leichte Kopfschmerzen,
leichter Meningismus
II 14-13 nein 2 Starke Kopfschmerzen, Meningismus, keine
Fokalneurologie außer Hirnnervenstörungen
III 14-13 ja 3 Somnolenz, Verwirrtheit, leichte
Fokalneurologie
IV 12-7 ja/nein 4 Sopor, mäßige bis schwere Hemiparese,
vegetative Störungen
V 6-3 ja/nein 5 Koma, Einklemmungszeichen
Tabelle 1. Der Schweregrad der aneurysmalen SAB. Unter Ausfälle sind Hemiparese und/o-
der Aphasie zu verstehen. Zusätzlich in der Hunt und Hess Gradierung wurden der Grad 0 –
nichtrupturierte Aneurysmen, sowie der Grad 1a – fokalneurologisches Defizit ohne menin-
gealen Reizzeichen eingeschlossen.
13
1.6. Diagnostik Der Verdacht auf eine SAB ist ein medizinischer Notfall, der eine umgehende stationäre Ein-
weisung zum Zwecke weiterer Diagnostik erfordert. Priorität für den Nachweis einer SAB hat
die kraniale Computertomografie (cCT). Sie besitzt in den ersten 24 Stunden eine Sensitivität
von 95 %, die danach allerdings abfällt. Frisches subarachnoidales Blut stellt sich hierbei hy-
perdens in den basalen Zisternen und gelegentlich in den kortikalen Sulci dar (Abb. 1). Die
Sensitivität der computertomographischen Aufnahme sinkt im Verlauf und beträgt nach zwei
Wochen lediglich noch 30 % (Backes, et al., 2012; Schievink, 1997; van Gijn, et al., 2007).
Nach einem computertomographischen Nachweis einer SAB erfolgt in der Regel eine CT-An-
giographie mit 3D-Rekonstruktion (Abb.4). Die Detektionsrate von mittleren und großen Aneu-
rysmen zeigte in vergleichenden Studien identische Ergebnisse im Vergleich zur DSA
(Dammert, et al., 2004). Die Magnetresonanztomografie (MRT) erreicht in der Protonendichte-
oder der FLAIR-Wichtung in den ersten Tagen ähnliche Werte. Sie ist aber oft schlechter ver-
fügbar. Bei unauffälliger radiologischer Bildgebung und/aber typischer klinischer Manifestation
muss die SAB durch eine Lumbalpunktion ausgeschlossen werden.
Abbildung 4. Basilariskopfaneurysma in der CTA (Pfeile)
Die Klassifikation des Ausmaßes der SAB in der kranialen CT erfolgt nach Fisher (Fisher, et
al., 1980) bzw. heutzutage auch nach der BNI (Barrow Neurosurgical Institute) Skala (Wilson,
et al., 2012) (Tab. 2 und 3).
Fisher-Grad CT-Befund
0 Kein Blut sichtbar
1 Lokaler dünner Blutfilm
2 Diffuse dünne SAB (<1mm)
3 Zisternale Tamponade (>1mm, lokal oder diffus)
4 Intraparenchymatose oder intraventrikuläre Einblutung mit/ohne SAB
Tabelle 2. CT-Graduierung nach Fisher (CAVE: die ursprüngliche Graduierung entstand
Ende der 70er Jahre und entspricht nicht mehr der heutigen CT-Auflösung)
14
BNI-Grad Maximale Dicke der SAB in mm
1 Kein Blut sichtbar
2 ≤5
3 5-10
4 10-15
5 >15
Tabelle 3. CT-Graduierung nach BNI
Die digitale Subtraktionsangiographie (DSA) stellt den Goldstandard der Diagnostik intrakra-
nieller Aneurysmata (Abb.5) dar. Die erste Darstellung eines Hirnaneurysmas gelang Egas
Moniz und Almeida Lima im Jahre 1932 (Ljunggren, et al., 1987). In bis zu 85% aller SAB-
Fälle kann die DSA eine Blutungsquelle nachweisen.
Abbildung 5. DSA der rechten ICA mit Darstellung eines AcomA-Aneurysmas (Pfeile)
15
1.7. Therapie des rupturierten Aneurysmas Das Grundprinzip und primäres Ziel der Therapie der aSAB ist die Ausschaltung der Blutungs-
quelle aus der Hauptzirkulation bei gleichzeitigem Erhalt des Hauptgefäßes.
Der Goldstandard bis zur Entwicklung der interventionellen Therapieverfahren war das mikro-
chirurgische Aneurysmaclipping. Die erste Operation an einem rupturierten intrakraniellen
Aneurysma wurde von Norman Dott im Jahre 1933 durchgeführt. Die Einführung des Operati-
onsmikroskops in die Alltagspraxis der 60iger Jahre führte zur dramatischen Verbesserung
der Ergebnisse des Clippings. Dieses Verfahren blieb Standard bis zur Einführung der GDC-
Coils (Guglielmi detachable coil) und somit der interventionellen Therapie im Jahre 1990. Um
die Effizienz beider Methoden zu vergleichen, wurde eine randomisierte, multizentrische Ver-
gleichsstudie („ISAT“-Studie, International Subarachnoid Aneurysm Trial) an Patienten durch-
geführt. Eingeschlossen wurden Patienten, die für beide Methoden geeignet waren. Erste Re-
sultate waren bereits im Jahr 2002 publiziert worden (Molyneux, et al., 2002). Bei Patienten
mit rupturiertem Aneurysma und einer Aneurysmakonfiguration, die für beide Behandlungsfor-
men geeignet erschien, war die Chance auf ein funktionell unabhängiges Überleben nach en-
dovaskulärem Coiling wahrscheinlicher als nach operativem Clipping. Das Risiko einer späten
Rezidivblutung war insgesamt niedrig, nach Coiling jedoch höher als nach Clipping. Die wei-
tere Analyse der Studienergebnisse hat aber gezeigt, dass sich der initiale Vorteil bezüglich
Überlebensrate und funktionellem Outcomes nach Coiling gegenüber dem Clipping über die
Zeit verliert. Die Ergebnisse der ISAT-Studie konnten in einer weiteren prospektiven, randomi-
sierten Studie („BRAT“-Studie, Barrow Ruptured Aneurysm Trial)(Spetzler, et al., 2013) bestä-
tigt werden. Die Protagonisten der ISAT-Studie haben die schlechter werdenden Langzeiter-
gebnisse auf inzwischen veraltetes, unzureichendes Coilmaterial zurückgeführt. Die BRAT-
Studie hat allerdings gezeigt, dass trotz zahlreicher Fortschritte in der Coilingtechnologie die
Verschlussraten und Rebehandlungsraten nach wie vor unbefriedigend sind.
Eine neue Welle der Diskussion über die Therapiemethoden bei rupturierten Aneurysmen kam
mit Einführung sogenannter Flow-Diverter. Mit Flow-Divertern werden Aneurysmen behandelt,
die mit den bisher verfügbaren endovaskulären oder operativen Methoden nur mit einem er-
höhten Risiko behandelt werden können. Die PUFS-Studie (Pipeline for Uncoilable or Failed
Aneurysms) wies eine komplette Aneurysmaverschlussrate mit Flow-Divertern in 85,7 % der
Fälle auf (Kontrollzeitpunkt nach 6 Monaten, Komplikationsrate ca. 7 % (Schlaganfall und le-
tales Outcome)) (Becske, et al., 2013). In einer vergleichbaren Studie (Nelson, et al., 2006)
wurde bei großen Aneurysmen, die ohne Flow-Diverter behandelt wurden, eine Verschlußrate
von nur 69 % der behandelten Aneurysmen erreicht (bei einer Komplikationsrate von ca. 10%).
16
Nach detaillierter Zusammenfassung der bis jetzt verfügbaren Studien bleibt jedoch das the-
rapieabhängige Langzeit-Outcome des Patienten mit aneurysmaler SAB unklar. Nach ausführ-
licher Würdigung der klinischen und radiologischen Befunde wird deshalb nach interdisziplinä-
rer Diskussion eine individuelle Entscheidung für jeden Patienten getroffen.
17
1.8. Therapie der Komplikationen nach aneurysmaler Subarachnoidalblutung Die Pathophysiologie der aSAB ist durch mehrere sequenzielle und parallele Schädigungsab-
läufe gekennzeichnet. Gegen diese richtet sich die Therapie (Steinmetz et al., 2012).
Die Basismaßnahme der primären Therapie nach aSAB ist die Blutdruckeinstellung. Ziel ist
ein arterieller Mitteldruck von 60–90 mm Hg. Sehr hohe Blutdruckwerte dürften frühe Nachblu-
tungen begünstigen, sehr niedrige gefährden den zerebralen Perfusionsdruck. Fieber und eine
Hyperglykämie sollten behandelt werden, da sie bei allen akuten neurovaskulären Krankheiten
mit einer ungünstigen Prognose einhergehen (Steinmetz, et al., 2012).
Falls die Ausschaltung eines rupturierten Aneurysmas indiziert und möglich ist, sollte dies in-
nerhalb der ersten 72 Stunden nach der SAB erfolgen, d. h. vor Einsetzen der Vasospasmen
(Whitfield and Kirkpatrick, 2001).
SAB-Patienten mit einem symptomatischen oder wahrscheinlich symptomatischen Hydroze-
phalus sollten eine temporäre oder dauerhafte Liquorableitung erhalten.
Nimodipin 60 mg alle 4 Stunden per Os für 3 Wochen ist nach wie vor die einzige gesichert
wirksame Primärprophylaxe verzögerter ischämischer Defizite nach aneurysmaler SAB. In ei-
ner Analyse aus 16 randomisierten Studien fand sich unter Therapie mit Nimodipin ein relati-
ves Risiko von nur 0,67 für einen schlechten Outcome (95 % CI 0,55– 0,81). Dieses positive
Ergebnis beruht allerdings vor allem auf einer großen Studie (Dorhout Mees, et al., 2007a). Ist
eine orale Gabe nicht möglich, kann trotz des fehlenden Wirksamkeitsnachweises intravenös
behandelt werden. Die Gabe von anderen Substanzen (z.B. Magnesiumsulfat) kann aufgrund
fehlendem Wirksamkeitnachweis nicht empfohlen werden (Wong, et al., 2011). Ebenso konnte
der Endothelin-Antagonist Clazosentan in einer randomisierten Studie an Patienten deren
Aneurysma durch Clipping ausgeschaltet wurde, nicht als klinisch wirksam eingeschätzt wer-
den (Macdonald, et al., 2011). Thrombozytenfunktionshemmer zeigten in mehreren randomi-
sierten Studien lediglich einen statistisch nicht signifikanten Trend zur Verbesserung verzö-
gerter ischämischer Defizite. Ihre Gabe kann daher nicht generell empfohlen werden (Dorhout
Mees, et al., 2007b).
Eine Wirksamkeit hämodynamisch-augmentativer Verfahren (sogenannte „Triple-H-Therapy“
- induzierte Hypervolämie, Hypertension und Hämodilution) hat sich bisher weder für die pro-
phylaktische noch für die therapeutische Indikation belegen lassen (Dankbaar, et al., 2010;
Rinkel, et al., 2004). In der Therapie anzustreben ist somit eine Normovolämie. Alternativ kön-
nen endovaskuläre Verfahren in der Therapie des Vasospasmus angewendet werden. Es ste-
hen die transluminale Ballondilatation und die intraarterielle Gabe vasodilatatorischer Substan-
zen hierfür zur Verfügung (Albanese, et al., 2010).
18
1.9. Design und Ziel dieser Studie
Es handelt sich um eine retrospektive Analyse der Daten von Patienten, die mit einer aneu-
rysmaler SAB in der Klinik für Neurochirurgie der Klinikum Chemnitz gGmbH im Zeittraum von
05/2000-09/2014 behandelt wurden. Die Charakterisierung der Patienten bei Aufnahme und
nach Aneurysmaversorgung wurde retrospektiv durchgeführt. Der aktuelle Gesundheitszu-
stand der Patienten wurde durch Fragebögen erhoben.
Ziel dieser Studie ist der Vergleich der Behandlungsergebnisse der im Klinikum Chemnitz be-
handelten Patienten mit aneurysmaler SAB mit aktuellen Literaturdaten, wobei primär die fol-
genden Fragestellungen aufgearbeitet wurden:
• Populationsanalyse
• Datenanalyse bezüglich einer möglichen Korrelation zwischen verschiedenen Aus-
gangsparameter, Krankheitsverlauf und Outcome
• Analyse der aufgetretenen Komplikationen und mögliche Prädiktion bzw. Prävention
derselben
• Überlebensrate
• Neurologischer Outcome
19
Kapitel 2: Methodik
2.1. Allgemein
Es wurde eine retrospektive Datensammlung der Patienten im Zeitraum von 05/2000 bis
09/2014 mit der primären Diagnose „Subarachnoidalblutung“ (als I60.- in der ICD-10 ver-
schlüsselt) veranlasst. Die Patienteninformationen wurden aus der elektronischen Datenbank
des Krankenhauses erhoben und in einer Microsoft-Access-Datenbank gesammelt (MS Ac-
cess 2013 ®). Weitere Informationen bezüglich der Erkrankung bzw. dem Krankheitsverlauf
wurden den individuellen Krankenakten entnommen und in die MS-Access-Datenbank einge-
geben. Die Patientennamen wurden pseudonymisiert. Die statistische Analyse wurde mittels
IBM SPSS Statistics 20.0 Software (IBM Corporation ®) nach vorheriger Übertragung der Da-
ten aus der MS-Access-Datenbank durchgeführt.
Die folgenden Parameter wurden in die Datenbank eingegeben:
Name, Geburtsdatum, Geschlecht, Aufnahmedatum, Entlassungsdatum, klinischer Zustand
bei Aufnahme (Charakterisierung der Schwere der SAB durch WFNS, HH, BNI und Fisher
Skala), Charakterisierung des Aneurysmas (Größe, Lokalisation, Versorgungstyp, Anzahl der
Gefäße am Hals und Seitenlokalisation), Therapie (mikrochirurgisch oder interventionell), Ver-
lauf (DIND, Vasospasmus und dessen Therapie, Notwendigkeit einer EVD und/oder eines
Shunts, Notwendigkeit einer erneuten Operation/Intervention, Elektrolytentlgleisungen, thera-
pieassoziierte Komplikationen), Patientenoutcome (klassifiziert durch mRS, GOS, BI bei Ent-
lassung und mRS und BI im Follow-up).
Der Outcome der Patienten bei Entlassung wurde retrospektiv anhand der Patientenakten
evaluiert. Der aktuelle Outcome wurde durch die von den Patienten und/oder deren Angehö-
rigen ausgefüllten Fragebögen (Anlage 5) evaluiert.
Das Votum der Ethiukkommission der TU Dresden liegt vor (EK 181052014 vom 15.09. 2014).
20
2.2. Patientengut, Aufnahmezustand und Aneurysmacharakterisierungen Als patientenbezogene Parameter wurden Geschlecht, Alter und Nebenerkrankungen analy-
siert.
Anhand des Alters wurden die Patienten in 4 Gruppen eingeteilt (Tab.4).
Gruppe Alter, Jahre
I <30
II 31-50
III 51-70
IV >70
Tabelle 4. Gruppierung der Patienten durch Alter
Der Aufnahmestatus der Patienten wurde durch WFNS- und HH- (Tab. 1) sowie BNI- und
Fisher-Skala (Tab. 2 und 3) klassifiziert. Die rupturierten Aneurysmen wurden durch Größe, Lokalisation, Anzahl der Gefäße am Hals,
Seitenlokalisation und primärem Okklusionszustand klassifiziert.
Als Größe des rupturierten Aneurysmas wurde die größte Ausdehnung in Millimetern in der
CTA oder DSA angenommen. Anhand der Aneurysmagröße wurden die Patienten in 3 Grup-
pen nach National Institute of Neurological Disorders & Stroke (Stroke, 2013) eingeteilt
(Tab.5).
Gruppe Größe in mm
Klein Bis 11
Groß 11,1-25
Giant Über 25,1
Tabelle 5. Gruppierung durch Aneurysmagröße
Die Lokalisation der Aneurysmen wurde bezüglich des Trägergefäßes gekennzeichnet (ACA,
Acom, BA, ICA, MCA, Pcom, PICA, VA). Bei der statistischen Auswertung wurden die Aneu-
rysmen zur vorderen (ICA, ACA, MCA, Acom, Pcom) und hinteren (VA, BA, PICA) Zirkulation
zugehörig eingeteilt.
Die Anzahl der Gefäße am Hals bei Aneurysmen an einer Gefäßgablung wurden exklusive
dem Trägergefäß angegeben.
21
2.3. Therapie und Krankheitsverlauf
Die folgenden Parameter wurden im Verlauf des Krankenhausaufenthaltes analysiert:
• Ischämiebedingte neurologische Ausfälle - Bei allen Patienten wurde retrospektiv ein
DIND evaluiert. Als DIND wurden alle ab 48 h nach Aufnahme ins Krankenhaus neu auf-
getretenen neurologischen Ausfälle (bei neurologisch beurteilbaren Patienten) gewertet.
• Elektrolytentgleisungen - Unsere Patientenpopulation wurde auf einen Diabetes insipi-
dus centralis (DIC) bzw. ein Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion untersucht. Als DIC
wurde das pathologische Zusammentreffen aus Polyurie (>5 l/d), erhöhten Na+-Werten im
Serum (≥150 mmol/l) und nachweisbar hypoosmolarem Urin (<300 mosmol/kg) gewertet.
Ein SIADH wurde bei einer Hyponatriämie (Serum-Na+-Konzentration ≤125 mmol/l) ver-
bunden mit hyperosmolarem Urin (>300 mosmol/kg) festgestellt.
• Notwendigkeit einer Liquorableitung - Die Indikation zur EVD-Anlage wurde individuell
in Bezug auf Ausmaß bzw. Schwere der SAB (klinisch und radiologisch) gestellt. Die In-
dikation zur Anlage eines CSF-Dauerableitungssystems wurde ebenfalls patientenindivi-
duell während des Krankenhausaufenthaltes in Abhängigkeit vom klinischen Zustand und
der radiologischen Bildgebung beurteilt.
• Folgeoperationen - Als solche wurden alle im stationären Aufenthalt durchgeführten
Operationen nach dem Aneurysmaverschluß gewertet. Um die statistische Analyse zu
vereinfachen, wurden alle Tracheotomien, PEG-Anlagen, Neuanlagen von EVD/Hirn-
drucksonden sowie Anlagen von Thoraxssaugdrainagen zusammengefasst.
• Therapieassoziierte Komplikationen - Als solche wurden alle während der Therapie
aufgetretenen Komplikationen bezeichnet. Alle klinisch-radiologisch nachgewiesen Infek-
tionskomplikationen des ZNS (in unserer Studie lagen diese ausschließlich in Form eines
epi- oder subduralen Empyems vor) wurden als Hirninfekt zusammengefasst. Alle ande-
ren Infektionskomplikationen (Pneumonie, Sepsis, HWI, etc.) wurden als „Infekt“ klassifi-
ziert.
• Vasospasmus - Alle Patienten erhielten regelmäßige TCD-Untersuchungen. Flussge-
schwindigkeiten >120 cm/sec im M1-Abschnitt (und/oder >100cm/sec im A1-Abschnitt)
wurden als beginnender Vasospasmus gewertet. Geschwindigkeiten >160 cm/sec im M1-
Abschnitt (und/oder >130 cm/sec im A1-Abschnitt) wurden als manifester Vasospasmus
gewertet. Ab dem ersten Tag der Behandlung erhielten alle Patienten Nimodipin in Stan-
darddosierung (60 mg x 6/d p.o., oder intravenös kontinuierlich per Perfusor in äquivalen-
ter Dosierung).
22
2.4. Outcome
Der Outcome der Patienten wurde durch Beurteilung gemäß mRS, GOS und BI evaluiert.
Um die statistische Analyse und die Datenauswertung zu vereinfachen, wurde der durch mRS,
GOS und BI evaluierte Outcome von Patienten unserseits in Gruppen verteilt (Tab. 6, 7,8).
Wir definierten den Outcome nach der Krankenhausversorgung in der Akutphase als primären
Outcome.
Outcome mRS
Gut 0-1
Mäßig 2-3
Schlecht 4-5
Tod 6
Tabelle 6. Outcome nach modifizierter Rankin-Skala
Outcome GOS
Gut 5
Mäßig 3-4
Schlecht 2
Tod 1
Tabelle 7. Outcome-Gruppierungen nach Glasgow Outcome Skala
Outcome BI-Punkte
Gut >70
Mäßig 25-70
Schlecht <25
Tabelle 8. Outcome-Gruppierungen nach Barthel-Index
23
2.5. Evaluation des aktuellen Zustandes der Patienten
Die Evaluation des aktuellen klinischen Zustandes der Patienten wurde mit einem Fragebogen
erfasst (Anlage 5). Daraus wurden aktuelle mRS und BI berechnet.
Die Fragebögen wurden zusammen mit einem Informationsbrief (Anlage 3), einer Einwilli-
gungserklärung (Anlage 4) und einem Rückumschlag an die Patienten per Post geschickt.
Ausgefüllte und zurückgeschickte Fragebögen wurden ausgewertet und die Daten wurden in
die Datenbank übernommen.
Ein Teil der Fragebögen wurde in einem persönlichen telefonischen Gespräch mit Patienten
und/oder Angehörigen nach vorheriger Aufklärung und Einholung des Einverständnisses der-
selben ausgefüllt.
24
2.6. Datenschutz und Statistisches Modell
Die Einhaltung der in §34 des Sächsischen Krankenhausgesetzes geregelten Vorgaben wurde
durch die Datenschutzbeauftragte des Klinikum Chemnitz bestätigt.
Auf der Grundlage der Geschäfts- und Verfahrensordnung der Ethikkommission an der TU
Dresden (GVOEK) vom 17.04.2012, wurde nach Evaluierung des Antrages des Doktoranden,
im Verfahren nach § 6 Abs. 1 und 3 i. V. m. §4 Abs. 1 GVO sowie § 15 der Satzung der
Ethikkommission an der TU Dresden vom 20.04.2010 (Amtliche Bekanntmachung der TU
Dresden 06/2010 v. 19.11.2010) die hiesige Untersuchung zustimmend bewertet (Votum der
Ethikkommission EK 181052014 vom 02.05.2014).
Die Auswahl des statistischen Modells sowie die Durchführung der einzelnen statistischen
Verfahren wurden nach Absprache mit dem Institut für Medizinische Informatik und Biometrie
der Technischen Universität Dresden durchgeführt.
Für die Analyse der Ausgangsparameter (in Bezug auf das Patientengut, die Schwere der
Blutung sowie die Aneurysmacharakteristiken) sowie der Verlaufsparameter (Aneurysmaaus-
schaltung, Notwendigkeit einer EVD/eines Shunts, Vasospasmus, Elektrolytentgleisungen,
therapieassoziierte Komplikationen, Folgeoperationen) wurden die Häufigkeiten in Prozent,
Spannweite, minimale sowie maximale und mediane Werte zusammen mit der Standardab-
weichung in einer deskriptiven Statistik berechnet.
Für das Auffinden einer möglichen Korrelation zwischen den Ausgangsparametern und dem
Outcome wurde zunächst eine bivariate zweiseitige Korrelationsanalyse nach Spearman-Rho
und Kendall-Tau-b durchgeführt. Berechnet wurden die Korrelationskoeffizienten und die zwei-
seitige Signifikanz (p).
Die miteinander signifikant korrelierenden Parameter wurden danach durch binäre oder multi-
nomiale logistische Regression analysiert. Berechnet wurden Chi-Quadrate mit Freiheitsgra-
den und Signifikanz (p).
Analog wurde auch das Zusammenhangsmaß zwischen den Ausgangsparametern und den
im klinischen Verlauf aufgetretenen Symptomen und/oder Komplikationen analysiert.
Die Mortalitätsanalyse wurde mittels Kaplan-Meier-Kurven und Cox-Regression durchgeführt.
Als signifikant wurde eine Korrelation mit p <0.05 bezeichnet.
25
Kapitel 3: Ergebnisse
3.1. Populationsanalyse, Ein- und Ausschlusskriterien
Von 214 evaluierten Patienten mit einem gesicherten rupturierten Aneurysma wurden 14 Pa-
tienten wegen nicht vollständiger Aktendaten aus unserer Studie ausgeschlossen.
Die 200 eingeschlossenen Patienten zeigten ein Durchschnittsalter von 52 Jahren (20-82 J,
Medianalter 51 ± 13,6 J). 69 Patienten waren männlich (34,5 %), 131 – weiblich (65,2 %). Das
Verhältnis männliche : weibliche Patienten betrug 1:1,9.
Von den 171 zum Zeitpunkt der letzten Follow-up Erhebung lebenden Patienten lehnten zwei
Patienten die Teilnahme in der Follow-up Analyse ab. Zu 61 Patienten konnte kein Kontakt
hergestellt werden. Es konnten so nur 108 Patienten in die Follow-up Analyse eingeschlossen
werden.
Anhand des Alters wurden die Patienten in 4 Gruppen eingeteilt (Abb.6).
Abbildung 6. Patientenverteilung nach Alter
5,00%
44,50%39,00%
11,50%
<30J 30-50J 50-70J >70J
Rel
ativ
e P
atie
nten
zahl
in %
(G
esam
tzah
l 200
)
Altersgruppen
26
3.2. Schwere der Subarachnoidalblutung
Die Verteilung der Patienten durch die bei Aufnahme evaluierten klinischen Schweregrade der
SAB ist in Tab.9 demonstriert.
Die Verteilung der Patienten durch die Ausprägung der SAB in der primären cCT wird in Tab.
10 gezeigt.
Schwere-grad
WFNS HH
n % n %
1 84 42,0 85 42,5
2 20 10,0 21 10,5
3 33 16,5 31 15,5
4 45 22,5 34 17,0
5 18 9,0 29 14,5
Gesamt 200 100 200 100
Tabelle 9. Verteilung der Patienten durch klinischen Schweregrad
Grad BNI Fisher
n % n %
1 29 14,5 11 5,5
2 83 41,5 21 10,5
3 64 32,0 56 28,0
4 21 10,5 112 56,0
5 3 1,5
Gesamt 200 100 200 100
Tabelle 10. Verteilung der Patienten durch Ausprägung der SAB
27
3.3. Charakteristika der rupturierten Aneurysmen Unter den 200 ausgewerteten Patienten mit primärer aneurysmaler SAB wurden bei 4 Patien-
ten multiple Aneurysmen festgestellt (insgesamt 206 Aneurysmen bei 200 Patienten). In die
Datenanalyse sind allerdings nur die rupturierten 200 Aneurysmen eingeschlossen. Das Ma-
ximum der Aneurysmagröße lag zwischen 2,5-40,0 mm (Durchschnittsgröße 9,45 ± 6,3 mm,
Mediangröße 8 mm). Anhand der Aneurysmagröße wurden die Patienten in 3 Gruppen einge-
teilt (Tab. 11).
Gruppe n %
Klein (<11 mm) 155 77,5
Groß (11,1-25 mm) 37 18,5
Giant (>25 mm) 8 4,0
Gesamt 200 100
Tabelle 11. Verteilung der Patienten anhand der Aneurysmagröße nach
National Institute of Neurological Disorders & Stroke (Stroke, 2013)
Die Lokalisation der Aneurysmen wurde bezüglich des Trägergefäßes gekennzeichnet. Als
häufigste Blutungsquelle der SAB wurden Aneurysmen im Bereich der ACom gesehen (41,5
% der Patienten). Zweithäufigste Lokalisation waren MCA-Aneurysmen (36,5 %). Aneurysmen
anderer Lokalisationen waren zu einem wesentlich kleineren Anteil in unserer Kohorte vertre-
ten. Die detaillierte Patientendistribution anhand der Lokalisation des rupturierten Aneurysmas
ist in Tab. 12 gezeigt.
Lokalisation n %
ACA 9 4,5
ACom 83 41,5
BA 7 3,5
ICA 11 5,5
MCA 73 36,5
Pcom 13 6,5
PICA 1 0,5
VA 3 1,5
Gesamt 200 100
Tabelle12. Patientendistribution anhand der Lokalisation
des rupturierten Aneurysmas
28
Anhand des Zirkulationsgebietes wiesen die Aneurysmen des vorderen Zirkulationsgebietes
mit 94,5 % eine absolute Mehrheit auf (Tab. 13).
Zirkulationsgebiet n %
Vorderes 189 94,5
Hinteres 11 5,5
Gesamt 200 100
Tabelle 13. Patientendistribution durch Zirkulationsgebiet
des rupturierten Aneurysmas
Die Anzahl der Gefäße am Hals des Aneurysmas an den Aufzweigungsstellen wurde exklusive
dem Trägergefäß angegeben (Tab. 14).
Anzahl der Gefäße am Aneurysmahals
n %
1 54 27,0
2 39 19,5
3 92 46,0
4 14 7,0
5 1 0,5
Gesamt 200 100
Tabelle 14. Patientenverteilung durch Anzahl der Gefäße
im Hals des rupturierten Aneurysmas
Von allen rupturierten Aneurysmen wurden 155 (77,5 %) mikrochirurgisch geclippt. 34 (17,0
%) Aneurysmen wurden endovaskulär versorgt (Coiling ohne Stent – n=29; 14,5 % aller Aneu-
rysmen; Coiling mit Stent – n=4; 2,0 % aller Aneurysmen; Stent/Flow-Diverter – n=1; 0,5 %).
2 Patienten erhielten eine kombinierte Therapie (Coiling und Clipping). Bei 9 Patienten wurde
keine Aneurysmaausschaltung durchgeführt (die Patienten verstarben innerhalb von 2-5 Stun-
den nach der stationären Aufnahme).
29
3.4. Primäres Outcome
Der primäre Outcome der Patienten wurde mittels mRS, GOS und BI analysiert.
Die Patientenverteilung lag wie folgt: weniger als ein Viertel der überlebenden Patienten waren
in einem guten Zustand bei Entlassung (mRS 0-1; 21,5 %). Über ein Drittel der Patienten wa-
ren in einem schlechten Zustand (mRS 4-5; 38 %). 26 % der Patienten waren in einem mäßi-
gen Zustand (mRS 2-3). Die Verteilung nach GOS bei Entlassung ergab folgende Ergebnisse:
ein Drittel der Patienten wiesen geringe Behinderungen zum Zeitpunkt der Entlassung auf
(GOS 5; 33,0 %), etwa ein Drittel der Patienten waren schwer behindert (GOS 3; 26,5 %)
gefolgt von 14,5 % der Patienten mit mäßigen Behinderungen und 11,5 % mit einem vegeta-
tiven Zustand entsprechend einer schwersten Schädigung. 43,3 % der Patienten wiesen einen
BI von >70 Punkten auf, 21,0 % - 25-70 Punkte und 35,7 % - >25 Punkte (den Rehabilitations-
phasen „Anschlussheilbehandlung“, „Phase C“ und „Phase B“ entsprechend). Die zusammen-
gefassten Daten sind in Tab.15 abgebildet.
mRS n % GOS n % BI n %
Gut (0-1) 43 21,5 1 29 14,5 <25 61 30,5
Mäßig (2-3) 52 26,0 2 23 11,5 25-70 36 18,0
Schlecht (4-5) 76 38,0 3 53 26,5 >70 74 37,0
Tod (6) 29 14,5 4 29 14,5
5 66 33,0
Tabelle 15. Patientenverteilung durch mRS, GOS und BI bei Entlassung
(Cave: die Gesamtzahl der Patienten durch BI beträgt 171, da 29 Patienten im Laufe des
stationären aufenthaltes verstorben sind)
Die statistisch signifikanten Korrelationen des primären Outcomes mit verschiedenen Aus-
gangs- und Verlaufsparametern sind in Tab.16 demonstriert.
Patientenalter, Blutungsausprägung nach Fisher-Scala, Vasospasmus und DIND wiesen eine
starke, statistisch signifikante Korrelation mit dem Allgemeinzustand bei Entlassung auf. Meh-
rere Korrelationen zwischen Ausgangs- und Verlaufsparametern konnten nur mittels mRS-
Scala festgestellt werden. Interessanterweise korrelierten die während des stationären Aufent-
haltes notwendigen Folgeoperationen (detaillierte Darstellung in Kapitel 3.9) mit dem Patien-
tenzustand bei Entlassung nicht.
Der klinische Schweregrad der Blutung nach WFNS und HH korrelierte nur mit der mRS und
dem BI bei der Entlassung. Die Methode der Aneurysmaausschaltung zeigte eine signifikante
Korrelation nur mit den BI-Punkten bei Entlassung. Aufgetretene Elektrolytentgleisungen (Ka-
pitel 3.7) wiesen eine strenge, signifikante Korrelation mit der mRS und dem BI auf.
30
Ein versorgungspflichtiger Hydrozephalus korrelierte ebenso nur mit der mRS bei Entlassung,
wobei hier die temporäre Versorgung eine zusätzliche Korrelation mit dem BI bei Entlassung
zeigte.
Ausgangs-/Verlaufsfaktor p-Werte
mRS GOS BI
Patientenalter 0,000 0,023 0,017
WFNS 0,004 0,256 0,000
HH 0,001 0,281 0,005
Fisher 0,000 0,000 0,000
Anzahl der Gefäße im Aneurysmahals 0,000 0,081 0,071
Aneurysmaausschaltung 0,410 0,290 0,000
Notwendigkeit einer akuten CSF-Außenab-
leitung 0,001 0,126 0,000
Vasospasmus 0,000 0,000 0,000
Elektrolytentgleisungen 0,000 0,065 0,000
Versorgungspflichtiger Hydrocephalus 0,000 0,114 0,650
Therapieassoziierte Komplikationen 0,000 0,381 0,000
DIND 0,000 0,000 0,000
Folgeoperationen 0,617 0,098 0,098
Tabelle 16. Korrelationen der statistisch signifikanten (p<0,05) Ausgangs- und
Verlaufsparameter mit Charakteristika des primären Outcomes.
Alle anderen Parameter sind nicht dargestellt.
31
3.5. Outcome im Langzeit-Follow-up
Der Outcome im Langzeit-Follow-up wurde durch von den Patienten selbst oder deren Ange-
hörigen ausgefüllten Fragebögen evaluiert. Aufgrund des geringen Informationswertes der
GOS wurde das Langzeit-Follow-up nur durch die mRS und den BI zusammengefasst.
Die mittlere Follow-up-Dauer betrug 71,3 ± 43,2 Monate (Spannweite 2-168 Monate).
Die Verteilung der Patienten durch mRS und BI bei Follow-up ist in Abb.7 und 8 dargestellt.
Abbildung 7. Patientenverteilung durch modifizierte Rankin-Skala im Follow-up
Abbildung 8. Patientenverteilung durch Barthel-Index im Follow-up
48,1%
30,6%
11,1% 10,2%
Rel
ativ
e P
atie
nten
zahl
in %
(G
esam
tzah
l 108
)
0-1 2-3 4-5 6 mRS
4,10%9,30%
86,60%
<25 25-70 >70
Rel
ativ
e P
atie
nten
zahl
in %
(G
esam
tzah
l 108
)
BI
32
48,1 % der im Follow-up eingeschlossenen Patienten waren in einem guten Zustand (mRS
0-1), 30,6% - in mäßigem Zustand (mRS 2-3), 11,1 % in schlechtem Zustand (mRS 4-5).
10,2 % der überlebten Patienten verstarben im Follow-up.
Von den überlebenden Patienten verblieben 4,1 % in einem vegetativen Zustand (BI <25
Punkte), 9,3 % der Patienten waren auf eine ständige pflegerische Hilfe angewiesen. Keine
oder nur eine ambulante Pflege wurde bei 86,6 % der überlebenden Patienten im Follow-up
festgestellt.
Statistisch signifikante Korrelationen mit dem Allgemeinzustand der überlebenden Patienten
zeigten das Patientenalter bei Aufnahme, der radiologischer Schweregrad der Blutung nach
Fisher, das therapeutische Vorgehen der primären Aneurysmaversorgung, ein behandlungs-
pflichtiger Hydrozephalus, während des klinischen Aufenthaltes aufgetretene Elektroly-
tentlgleisungen und Folgeoperationen (Tab.17).
Der Barthel-Index der o.g. Patienten korrelierte signifikant mit einem behandlungspflichtigen
akuten posthämorrhagischen Hydrozephalus, mit therapieassoziierten Komplikationen (detail-
liert im Kapitel 3.9 dargestellt) und den während des stationären Aufenthaltes durchgeführten
Folgeoperationen. Der klinische Schweregrad der SAB sowie des Vasospasmus wiesen keine
signifikante Korrelation mit der mRS und dem BI der überlebenden Patienten im Langzeit-
Follow-up auf.
Ausgangs-/Verlaufsfaktor p-Werte
mRS BI
Patientenalter 0,013 0,054
WFNS 0,048 0,100
HH 0,067 0,098
Fisher 0,000 0,064
Aneurysmaausschaltung 0,000 0,237
Notwendigkeit einer akuten CSF-Außenab-
leitung 0,026 0,000
Vasospasmus 0,178 0,320
Elektrolytentgleisungen 0,000 0,112
Therapieassoziierte Komplikationen 0,381 0,000
Folgeoperationen 0,005 0,000
Tabelle 17. Korrelation der Ausgangs- und Verlaufsparameter mit modifizierter Rankin-Skala
und Barthel-Index der überlebten Patienten im Langzeit-Follow-up
33
3.6. Mortalität
Die Analyse der Mortalität erfolgte durch Kaplan-Meier-Kurven und die Cox-Regression.
29 Patienten (14,5 %) sind während des stationären Aufenthaltes verstorben (primäre Morta-
lität). Von den die Akutphase überlebenden und im Follow-up eingeschlossenen 108 Patienten
sind 11 (5,5 %) verstorben.
Die Regressionsanalyse ergab folgende Daten (Tab.18):
Ausgangs-/Verlaufsfaktor
Mortalität, p-Werte
Während des stat.
Aufenthal-tes
In Follow-up
Patientenalter 0,059 0,031
Geschlecht 0,049 0,630
WFNS 0,000 0,110
HH 0,000 0,295
Fisher 0,008 0,017
BNI 0,000 0,954
Aneurysmagröße 0,061 0,000
Aneurysmaausschaltung 0,000 0,494
Notwendigkeit einer akuten CSF-Außenab-
leitung 0,012 0,123
Vasospasmus 0,001 0,120
Elektrolytentgleisungen 0,000 0,002
Shuntanlage 0,019 0,114
Therapieassoziierte Komplikationen 0,068 0,003
Folgeoperationen 0,512 0,001
Tabelle 18. Korrelation der Ausgangs- und Verlaufsparameter mit Mortalität. Ausgewählt sind
die Parameter, die eine statistisch signifikante Korrelation (p<0,05) zeigten. Alle anderen Pa-
rameter sind nicht eingeführt.
Eine statistisch signifikante Korrelation mit der Mortalität während des stationären Aufenthaltes
zeigten Geschlecht, klinischer und radiologischer Schweregrad der aSAB, therapeutisches
Verfahren, Vasospasmus und versorgungspflichtiger Hydrozephalus.
34
In der Analyse der primären Mortalität konnte anhand des Geschlechts ein über zweifach er-
höhtes Risiko bei Frauen festgestellt werden (OR = 2,33; CI 95 % 1,04 – 5,15).
Der klinische Schweregrad der aSAB wies eine statistisch signifikante Korrelation mit der pri-
mären Mortalität und Morbidität auf.
Unsere Analyse konnte nachweisen, dass Patienten mit schwerer aSAB (WFNS °V) ein um
etwa vierfach erhöhtes Risiko für einen letalen Outcome während des stationären Aufenthalts
haben.
In Bezug auf die primäre Mortalität wiesen die Patienten mit einer aSAB in einem initialen
Fisher-Score von 1 oder 2 eine Mortalitätsrate von 0 % auf. Die Mortalitätsrate der Patienten
mit Fisher 4 aSAB war etwa doppelt so hoch als bei Patienten mit Fisher 3.
Wir untersuchten zusätzlich den Einfluss des BNI-Grades auf den Outcome bzw. die Mortalität.
Die Datenanalyse zeigte eine statistisch signifikante, sukzessiv zunehmende Korrelation zwi-
schen primärem BNI-Grad und der Mortalität.
Die Mortalität in der Patientengruppe ohne Notwendigkeit einer akuten Versorgung eines Hyd-
rozephalus (EVD-Anlage) betrug 0 %.
Die Mortalitätsrate bei Patienten mit Shunt (OR = 9,4; CI 95 % 1,2 – 71,2) war wesentlich
geringer als im Vergleich zu Patienten ohne Shunt.
Des Weiteren wiesen während des stationären Aufenthalts aufgetretene Elektro-
lytentgleisungen eine statistisch signifikante Korrelation mit dem Outcome und der Mortalität
auf. In unserer Studie schlossen wir nur Natrium-Entgleisungen ein, da die Störungen anderer
Elektrolyte nur gelegentlich, in ca. 2,5 % der Fälle, auftraten. Es wurden bei 39 % der Patienten
Na+-Spiegel-Entgleisungen beobachtet. Davon lag in 24,4 % der Fälle ein SIADH, in 70,5 %
ein DIC und in 5,1 % lagen beide Formen vor. Eine Subgruppenanalyse zeigte keinen
signifikanten Unterschied zwischen Outcome/Mortalität in Abhängigkeit vom Typ der Na+-
Entgleisung. Die Analyse der Gruppe mit einer Na+-Entgleisung zeigte eine statistisch
hochsignifikante Korrelation mit der Mortalität. Patienten mit einer Elektrolytentgleisung wiesen
ein etwa 3-fach erhöhtes Risiko für einen letalen Outcome (OR = 2,99; CI 95 % 1,75-4,25) auf.
Die Häufigkeit des Auftretens einer Natriumentgleisung korrelierte schrittweise mit dem
Anstieg des BNI-Grades (Abb.27 A). Ca. 40 % der SAB-Patienten mit kleinen oder großen
Aneurysmen neigen zu einer Natriumentgleistung. Bei Giant-Aneurysmen steigert sich die
Häufigkeit abrupt auf bis zu 90 % (Abb.27 B). Die aufgetretene Natriumentgleisung,
unabhängig vom Entgleisungstyp, korrelierte signifikant (p= 0,028) mit einem schlechten
Outcome und der Mortalität (Abb.19).
Unsere Datenanalyse wies ebenso ein statistisch signifikantes, über 2-fach erhöhtes Mortali-
tätsrisiko in der Patientengruppe mit einem Vasospasmus (OR = 2,35; CI 95 % 0,85-2,67) auf.
Die graphische Darstellung der Korrelation zwischen der primären Mortalität und den Aus-
gangs-/Verlaufsparametern ist zusammengefasst in den Anhängen 1.1 und 1.2 gezeigt.
35
In der Analyse des Mortalitätsrisikos im Langzeit-Follow-up konnten wir einen statistisch sig-
nifikanten Zusammenhang zwischen Alter, Fisher-Skala, Aneurysmagröße, Elektrolytentglei-
sung, therapieassoziierten Komplikationen und Folgeoperationen feststellen.
Die Kaplan-Meier-Kurven der Langzeitmortalität zeigen deren sprungweisen Anstieg nach 1,
3, 5, sowie 7,5 Jahren (Anhang 2).
Wie auch bei der primären Mortalität zeigten Patienten unter 30 Jahren im gesamten Follow-
up eine Mortalitätsrate von 0 %. Bei über 70-Jährigen dagegen erleiden zum einen mehr Pa-
tienten einen letalen Outcome und zum anderen früher im Follow-up. Im Gegensatz zur pri-
mären Mortalität korrelieren Langzeitmortalität und Patientengeschlecht nicht.
Ausgehend vom Ausmaß der Blutung zeigte nur die Fisher-Skala eine signifikante Korrelation
zur Langzeitmortalität. Wie auch bei der primären Mortalität überlebten alle Patienten mit einer
SAB-Blutung mit einem initialen Fisher-Grad von 1 oder 2.
Weitere statistische Signifikanz in der Langzeit-Mortalitätsanalyse wiesen die Elektrolytentglei-
sungen mit einem etwa 2,5-fach erhöhtem Risiko auf (OR = 2,45; CI 95 % 1,62-4.18).
Therapieassoziierte Komplikationen und Folgeoperationen zeigten ebenso eine statistisch sig-
nifikante Korrelation mit der Langzeitmortalität. Am höchsten war die Rate der Langzeitmorta-
lität in der Gruppe der aufgrund eines kritisch angestiegenen intrazerebralen Drucks (ICP)
dekraniektomierten Patienten.
Das Re-Clipping eines Aneurysmas erwies sich als ein sicheres Operationsverfahren, dass
nicht mit weiteren Komplikationen verbunden ist.
36
3.7. Therapiedauer, Hydrozephalus, Elektrolytentgleisungen Die Dauer der Akuttherapie betrug 1 bis 72 Tage (Durchschnittsdauer 22,5 ± 12,7 Tage, Me-
diandauer 20,0 Tage).
Die Dauer der maschinellen Beatmung betrug 0-1648 Stunden (Durchschnitt 201 ± 273 Stun-
den, Median 64,5 Stunden). Sie korrelierte aber mit keinem der Verlaufs- oder Outcomepara-
meter.
145 Patienten (72,5 %) bekamen EVDs, davon 128 Patienten (64,0 %) einseitig und 17 Pati-
enten (8,5 %) beidseitig.
Von den 200 untersuchten Patienten erhielten 44 (22,0 %) ein Liquordauerableitungssystem,
davon 41 Patienten einen ventrikulo-peritonealen Shunt, 3 Patienten einen ventrikulo-atrialen
Shunt.
Durch eine binäre Regressionsanalyse konnte eine signifikante Korrelation zwischen der Not-
wendigkeit einer akuten Versorgung des posthämorrhagischen Hydrozephalus (p=0,001; OR
= 3,95; 95 % CI 1,39-11,20), den Elektrolytentgleisungen (p=0,009; OR = 3,27; 95 % CI 1,28-
6,25) und einem DIND (p=0,000; OR = 3,71; CI 95% 2,37-8,07) festgestellt werden.
Die Patientendistribution sowie die ORs sind in Tab. 19 dargestellt.
Shunt p OR
95 % CI
ja nein Unter-grenze
Ober-grenze
Elektrolytent-gleisungen
ja 27 51 0,009 3,27 1,28 6,25
nein 17 105
EVD beidsei-
tig 10 7
0,001 3,95 1,39 11,20
einseitig 34 94
DIND ja 33 65
0,000 3,71 2,37 8,07 nein 10 73
Tabelle 19. Korrelation der Elektrolytentgleisungen, EVD und DIND mit
Notwendigkeit einer Shuntanlage
Die Notwendigeit einer akuten Versorgung eines Hydrocephalus (EVD-Anlage) bei Aufnahme
zeigte eine strenge Korrelation mit sowohl dem primären (p=0,001) als auch dem
Langzeitoutcome (p=0,026) (Abb.20).
37
Wir konnten auch eine signifikante Korrelation zwischen dem Barthel-Index und der
Notwendigkeit einer akuten Versorgung eines posthämorrhagischen Hydrozephalus
feststellen (Abb.21).
Die Patienten, die keine akute Versorgung eines Hydrocephalus benötigten, wiesen einen
besseren BI sowohl bei Entlassung (p=0,000), als auch im Langzeit-Follow-up (p=0,002) auf.
Die Notwendigkeit einer CSF-Dauerableitung (Shuntanlage) war ein statistisch signifikanter
Faktor nur für den primären Outcome (p=0,000) (Abb.22).
Zwar wurde durch eine Shuntanlage die primäre Mortalität wesentlich reduziert, aber ca. ein
3/4 der Patienten bei denen eine CSF-Dauerableitung notwendig war, wiesen im primären
Outcome einen schlechten Zustand (mRS 4-5) auf (Abb. 22).
Die multinomiale Regressionsanalyse zeigte eine strenge, statistisch signifikante Korrelation
zwischen dem BNI-Grad (p=0,018), der Aneurysmagröße (p=0,042) und den
Natriumentgleisungen (Abb.27).
Die Datenanalyse zeigte, dass die Häufigkeit eines DIC im Vergleich zum SIADH 3-fach erhöht
ist. Eine Subgruppenanalyse konnte keinen signifikanten Unterschied zwischen Patienten mit
SIADH und DIC bezüglich dem Outcome feststellen.
Trotz dessen konnte eine statistisch signifikante Korrelation (p=0,000) zwischen Natrium-
entgleisungen (unabhängig vom Entgleistungstyp) und der Mortalität/Morbidität sowohl beim
primären Outcome als auch im Langzeit-Follow-up festgestellt werden (Abb.28).
In einer weiterern Regressionsanalyse zeigten sich der Vasospasmus und die
Natriumentgleisungen als strenge Prädiktoren für das Auftreten von Komplikationen während
des stationären Aufenthaltes.
38
3.8. DIND und Vasospasmus
Von den 200 Patienten konnte bei 82 Patienten (41,0 %) ein Vasospasmus festgestellt werden.
Alle Patienten haben im klinischen Verlauf regelmäßige TCD-Untersuchungen erhalten. Bei
62 Patienten (75,6 %) erfolgte die Diagnosestellung eines Vasospasmus nur durch die TCD.
In 5 Fällen (6,1 %) erfolgte die primäre Diagnosestellung des Vasospasmus durch eine DSA
(alle Patienten in dieser Gruppe wurden primär endovaskulär versorgt). Bei 13 Patienten (15,9
%) wurde der Verdacht auf einen Vasospasmus durch die TCD geäußert, woraufhin eine
zusätzliche DSA zur Bestätigung des Vasospasmus erfolgte. Bei 2 Patienten (2,4 %) wurde
der Vasospasmus nur anhand der Verschlechterung des Allgemeinzustandes im klinischen
Verlauf ohne weiterem Nachweis in einer TCD/DSA diagnostiziert. Eine mit dem Auftretenen
eines Vasospasmus statistisch signifikante Korrelation konnte nur mit dem Schweregrad der
SAB bei Aufnahme nach HH festgestellt werden (p=0,022; OR=3,39; 95 % CI 1,19-9,65).
Patienten mit einem Vasospasmus wiesen ein etwa 2- bis 3-fach erhöhtes Mortalitäts- und
Morbiditätsrisiko während des stationären Aufenthaltes (Abb.23 und 24) auf. Es zeigte sich,
dass der Anteil Patienten mit einem „guten“ BI (>70 Punkte) ohne Vasospasmus ca. 3-fach
höher war, als in der Patientengruppe mit einem Vasospasmus.
In unserer Studie korrelierte ein DIND nur mit dem BNI-Grad bei der Aufnahme (Abb.25). Ein
DIND zeigte sich als Prädiktor der Morbidität nur im primären Outcome (Abb.26). Eine
schrittweise Zunahme der DIND-Häufigkeit korreliert mit dem Anstieg des BNI-Grades.
Über 55 % der Patienten mit einem DIND zeigten einen schlechten primären Outcome (mRS
4-5). Wir konnten keine Korrelation zwischen DIND und Mortalität feststellen.
Der Vasospasmus korrelierte streng mit dem BI nur im primären Outcome (Abb. 24).
39
3.9. Therapieassoziierte Komplikationen und Folgeoperationen
35,0% der behandelten Patienten wiesen Komplikationen während des stationären Aufenthal-
tes auf. Über die Hälfte davon (18,5 % aller Patienten) waren extrakranielle Infektionen. Ze-
rebrale Infekte sind nur bei 3 Patienten aufgetreten, ausschließlich in Form eines epi- oder
subduralen Empyems. 7,0 % aller Patienten wiesen einen radiologisch gesicherten Hirninfarkt
auf (Tab. 20).
Komplikationen n %
Keine 130 65,0
Nachblutung 6 3,0
Epilepsie 1 0,5
Hirninfarkt 14 7,0
Hirninfekt 3 1,5
HOPS 5 2,5
Infekt 37 18,5
Lungenembolie 3 1,5
Terson’s Syndrom 1 0,5
Tabelle 20. Patientendistribution durch die aufgetretenen Komplikationen
im klinischen Verlauf
27 Patienten (13,4 %) mussten nach der Aneurysmaausschaltung erneut chirurgisch behan-
delt werden. 2 Patienten (1,0 %) erhielten ein Re-Clipping bei in der postoperativen DSA ge-
sicherten insuffizienten Lage des Clips. 25 Patienten (12,4 %) erhielten im Verlauf eine de-
kompressive Kraniektomie (5 Patienten bifrontal, 20 Patienten unilateral) aufgrund eines ma-
lignen Hirninfarktes oder eines generalisierten Hirnödems und erschöpfter konservativer The-
rapie des pathologisch angestiegenen ICPs. In der multinomialen logistischen Regression
konnte eine signifikante Korrelation der Notwendigkeit weiterer Operationen nur mit dem Va-
sospasmus und der Natriumentgleisung festgestellt werden (Tab. 21). Patienten mit Elektroly-
tentlgleisungen wiesen eine 9-fach, Patienten mit einem Vasospasmus – eine 4-fach erhöhte
Rate an Folgeoperationen auf, bei der es sich überwiegend um eine dekompressive Kranie-
ktomie handelte.
p OR 95% CI
Untergrenze Obergrenze
Elektrolytentgleisungen 0,001 9,08 1,89 18,80
Vasospasmus 0,023 4,39 1,28 15,10
Tabelle 21. Korrelation der Ausgangsparameter mit Folgeoperationen
40
Kapitel 4: Diskussion
4.1. Mortalität
Die aneurysmale Subarachnoidalblutung stellt ein lebensbedrohliches Krankheitsbild dar. Ins-
gesamt etwa die Hälfte der Patienten sterben akut oder an der Folgen/Komplikationen einer
aSAB (van Gijn and Rinkel, 2001).
Verglichen mit den Literaturdaten (Lee, et al., 2014) ist in unserer Kohorte die primäre Morta-
lität (letaler Outcome während des stationären Aufenthalts) um ca. 5 % geringer (14,5 %).
Eine statistisch signifikante Korrelation mit der primären Mortalität zeigte sich in unserer Studie
für das Geschlecht, die Schwere der SAB (klinisch und radiologisch), den Vasospasmus die
Elektrolytentlgleisungen sowie für die Notwendigkeit einer temporären oder dauerhaften Ver-
sorgung des posthämorrhagischen Hydrozephalus.
Gemäß den Kaplan-Meier-Kurven (Anhang 1) wurde der zeitliche Cut-off für die primäre Mor-
talität mit den ersten 20 Tagen nach aSAB ermittelt.
In der Analyse der primären Mortalität konnte anhand des Geschlechts ein über zweifach er-
höhtes Risiko bei Frauen festgestellt werden. Der klinische Schweregrad der aSAB korrelierte
signifikant mit dem primären Outcome bzw. der Mortalität. Unsere Analyse konnte nachwei-
sen, dass Patienten mit einer schweren SAB (WFNS °V) ein um etwa vierfach erhöhtes Risiko
für einen letalen Outcome während des stationären Aufenthaltes haben. Übereinstimmend mit
anderen Studien nahm auch in unserer Analyse das Mortalitätsrisiko sukzessiv mit dem An-
stieg des WFNS-Grades zu (Oshiro, et al., 1997; Rosen and Macdonald, 2004). Die gleiche
Beobachtung gilt auch für die Fisher-Skala. Obwohl diese Skala 1980 primär zur Vorhersage
des zerebralen Vasospasmus entwickelt wurde (Fisher, et al., 1980), wiesen Ogilvy und Carter
(1998) sowie Saveland et al. (1986) zusätzlich eine Korrelation zwischen Fisher-Grad und
Outcome nach (Ogilvy and Carter, 1998; Saveland, et al., 1986). Die SAB-Patienten mit einem
initialen Fisher-Score von 1 oder von 2 wiesen eine Mortalitätsrate von 0 % auf. Die Mortali-
tätsrate der Patienten mit einem Fisher 4 ist etwa doppelt so hoch wie bei Patienten mit einem
Fisher 3. Die logische Erklärung dafür aus unserer Sicht ist, dass bei Patienten mit einem
Fisher-4-Score die intrazerebrale/intraventrikuläre Blutung einen zusätzlichen Einfluß auf den
Outcome bzw. die Mortalität hat. Dies beruht darauf, dass eine intrazerebrale/intraventrikuläre
Blutung zusätzliche chirurgische Maßnahmen verlangt (Hämatomevakuation, EVD-Anlage)
und somit den klinischen Verlauf erschwert.
Nach der aktuellen Datenlage weist der BNI-Grad eine bessere Korrelation zum Vasospasmus
auf als vergleichsweise die Fisher-Skala (Wilson, et al., 2012).
Wir untersuchten zusätzlich den Einfluss des BNI-Grades auf den Outcome bzw. die Mortalität.
Die Datenanalyse zeigte eine statistisch signifikante Korrelation zwischen dem primären BNI-
41
Grad und der Mortalität. Vergleichbare Untersuchungen liegen in der verfügbaren Literatur
nicht vor. Auf jeden Fall wies die Blutausprägung bei primärem Ictus eine entscheidende prä-
diktive Rolle bezüglich des Outcomes bzw. der Mortalität auf.
Die Mortalität in der Patientengruppe ohne einen posthämorrhagischen Hydrozephalus betrug
0 %. Die Mortalitätsraten in den Patientengruppen mit primär ein- oder beidseitiger EVD waren
identisch. Diese Ergebnisse und deren Interpretation sind aus unserer Sicht auf die Blut-
ausprägung zurückzuführen. Der Anteil der Patienten mit akut versorgunspflichtigem Hydro-
zephalus war bei Fisher 1 oder 2 Blutungen wesentlich geringer als bei deren mit Fisher 3 oder
4 Blutungen.
Im Gegensatz dazu war die Mortalitätsrate bei Patienten die eine CSF-Dauerableitung erhiel-
ten wesentlich geringer im Vergleich zu den Patienten ohne Shuntpflicht. Demzufolge ist die
Shuntanlage an sich eine lebensrettende Maßnahme, die aber kaum den Allgemeinzustand
der Patienten (mRS) bei Entlassung und im Follow-up beeinflusst. Hier muss jedoch auch die
Gruppe der Patienten berücksichtigt werden, die in den schlechten Zustand eingeliefert wor-
den war und in der die Patienten innerhalb von Stunden nach Aufnahme verstarben. In der
Literatur liegen hierzu keine Daten vor.
Des Weiteren zeigten die Elektrolytentgleisungen eine statistisch signifikante Korrelation mit
dem Outcome und der Mortalität. Die Analyse der Gruppe mit Na+-Entgleisungen zeigte eine
statistisch signifikante Korrelation mit der Mortalität. Patienten mit Elektrolytentgleisungen ha-
ben ein etwa 3-fach erhöhtes Risiko für einen letalen Outcome. In den verfügbaren Literatur-
daten sind nur die Hyponatriämie bzw. das SIADH als statistisch signifikante Prädiktoren des
schlechten Outcomes bei Patienten mit aSAB von verschiedenen Arbeitsgruppen (Chandy, et
al., 2006; Hannon, et al., 2014; Li, et al., 2008) identifiziert worden. Die exakten pathophysio-
logischen Mechanismen bleiben weiterhin unklar.
Nach Entdeckung des zerebralen Vasospasmus als eine mögliche Ursache eines schlech-
ten/letalen Outcomes Mitte des 20. Jahrhunderts (Ecker and Riemenschneider, 1951;
Robertson, 1949), überprüften zahlreiche Studien die Rolle des Vasospasmus als Prädiktor
für das Outcome (Fergusen and Macdonald, 2007; Vergouwen, et al., 2011). Diesen Zusam-
menhang konnten wir auch nachweisen. In der Patientengruppe mit einem Vasospasmus fand
sich ein 2-fach erhöhtes Mortalitätsrisiko und 3-fach erhöhtes Morbiditätsrisiko.
Die Analyse des Mortalitätsrisikos konnte einen statistisch signifikanten Zusammenhang zwi-
schen dem Alter, der Fisher-Skala, der Aneurysmagröße, den Elektrolytentgleisungen, den
therapieassoziierten Komplikationen und den Folgeoperationen im Langzeit-Follow-up fest-
stellen. Die Kaplan-Meier-Kurven der Langzeitmortalität zeigen deren sprunghaften Anstieg
nach 1, 3, 5, sowie 7,5 Jahren (Anhang 2).
Anhand der verfügbaren Daten kann gezeigt werden, dass die Mortalitätsrate im Follow-up 7–
8 Jahre nach dem Ereignis ansteigt und danach konstant bleibt. Die erhöhte Mortalitätsrate
42
bei Patienten mit aSAB im Langzeit-Follow-up wurde zwar bereits beschrieben (Huhtakangas,
et al., 2015; Ronkainen, et al., 2001; Wermer, et al., 2009), nicht jedoch die Mortalitätsdynamik.
Wie auch bei der primären Mortalität zeigten Patienten unter 30 Jahren im gesamten Follow-
up eine Mortalitätsrate von 0 %. Das hängt vermutlich damit zusammen, dass die jüngeren
Patienten weniger Komorbiditäten und gleichzeitig stärkere körperliche Besserungspotenziale
aufweisen. Im Gegensatz zur primären Mortalität korrelieren Langzeitmortalität und Patienten-
geschlecht miteinander nicht.
Ausgehend vom Ausmaß der Blutung zeigte nur die Fisher-Skala eine signifikante Korrelation
zur Langzeitmortalität. Wie auch bei der primären Mortalität, wiesen die Patienten mit einem
initialen Fisher-Grad von 1 oder 2 ein 100%iges Überleben im Langzeit-Follow-up auf. Wir
führten das auf das Ausmaß der primären Hirnschädigung anhand der Blutungsausprägung
zurück.
Ein statistisch signifikanter Einfluss der Aneurysmagröße konnte nur auf den Outcome bzw.
die Mortalität im Langzeit-Follow-up festgestellt werden. Literaturdaten zu einer eindeutigen
Korrelation der Aneurysmagröße mit dem Outcome finden sich meist nur bei endovaskulären
Verfahren (Pierot, et al., 2010; Zarins, et al., 2006). Es ist anzunehmen, dass bei endovasku-
lärer Versorgung des rupturierten Aneurysmas die Nachversorgungsrate verhältnismäßig
hoch ist. Aufgrund der in unserer Klinik zeitlich späteren Etablierung von endovaskulären In-
terventionen und daraus resultierenden nicht vergleichbaren Eingriffszahlen, konnten wir lei-
der keine Analyse bezüglich des Outcomes basierend auf den Therapieverfahren durchführen.
Die Patienten mit Elektrolytentgleisungen zeigen ein statistisch signifikantes, etwa 2,5-fach
erhöhtes Mortalitätsrisiko im Langzeit-Follow-up (OR=2,45; CI 95 % 1,62-4,18) im Vergleich
zu Patienten ohne Elektrolytenentgleisungen. Vermutlich führen die Na+-Entgleisungen zum
Herabsetzen der zerebralen Plastizität. Damit erhöht sich dessen „Vulnerabilität“, die sich in
Form einer erhöhten Mortalität im Langzeit-Follow-up darstellt. Nach wie vor bleiben die exak-
ten pathophysiologischen Mechanismen unklar.
Therapieassoziierte Komplikationen und Folgeoperationen zeigten ebenso eine statistisch sig-
nifikante Korrelation mit der Langzeitmortalität.
Am höchsten war die Mortalitätsrate im Langzeit-Follow-up bei hemikraniektomierten Patien-
ten. Somit stellen die Folgeoperationen ein Indikator für einen ungünstigen Krankheitsverlauf
dar. Lediglich das Re-Clipping eines Aneurysmas erwies sich als ein sicheres Operationsver-
fahren.
Es liegen keine Literaturdaten bezüglich der Korrelation zwischen primärem Fisher-Grad,
Elektrolytentlgleisungen, therapieassoziierten Komplikationen und dem Langzeit-Outcome bei
Patienten mit aSAB vor.
43
4.2. Outcome
Der primäre Outcome wurde durch die mRS, den BI und die GOS evaluiert, wobei der Lang-
zeit-Outcome nur durch die mRS und den BI bestimmt wurde. Der Grund dafür ist, dass sowohl
die GOS als auch die mRS nur den physikalischen Zustand der Patienten reflektieren, wobei
die Einschätzung durch die GOS gröber ist als durch die mRS (Scharbrodt, et al., 2009). Der
BI reflektiertt den pflegerischen Zustand und damit die Unabhängigkeit der Patienten im Alltag.
Es wurden mehrere Studien zur Evaluation der Rolle des BI bei Stroke-Patienten durchgeführt
(Balu, 2009; Banks and Marotta, 2007; Cincura, et al., 2009; Cioncoloni, et al., 2012;
Ghandehari, et al., 2012; Huybrechts and Caro, 2007; Kwon, et al., 2004; Sulter, et al., 1999;
Uyttenboogaart, et al., 2007; Uyttenboogaart, et al., 2005).
Der Outcome der Patienten ist im Wesentlichen von Alter abhängig. Ein guter primärer Out-
come (mRS 0-1) nimmt mit dem zunehmenden Patientenalter deutlich ab. Somit sind ein mä-
ßiger oder schlechter Outcome mehr für ältere Patienten charakteristisch. Eine ähnliche Ten-
denz wurde in verschiedenen Arbeiten gezeigt (Deruty, et al., 1995; Lanzino, et al., 1996;
Oishi, et al., 2014). Dies wird jedoch kontrovers in der Literatur diskutiert (Roganovic and
Pavlicevic, 2002). In unserer Arbeit zeigten die Patienten in der Altersgruppe bis 30 Jahre zu
100 % einen guten Outcome im Langzeit-Follow-up. Der klinische Zustand der Patienten bei
Aufnahme hatte einen statistisch signifikanten Einfluss auf den Outcome, was auch andere
Arbeitsgruppen zeigen konnten (Teasdale, et al., 1988; van Heuven, et al., 2008); (Roos, et
al., 2000). Ebenso konnten wir eine signifikante Korrelation zwischen der Blutausprägung in
der initialen cCT und dem Outcome feststellen (Abb.19 A und 19 B). Die Ergebnisse sind
ähnlich denen in der Literatur (Roos, et al., 2000; van Gijn, et al., 2007; van Gijn and Rinkel,
2001).
Die schrittweise Abnahme des guten Outcomes und die gleichzeitige Zunahme des schlechten
oder letalen Outcomes parallel zum Anstieg des WFNS-Grades trägt einen ähnlichen
Charakter sowohl im primären als auch im Langzeitoutcome. Damit bestätigt auch unsere
Studie die wichtige Rolle des primären Bewusstseinszustandes und der neurologischen
Ausfälle als prediktive Faktoren für den Outcome.
Entsprechend o.g. zeigten auch folgende Faktoren wie die Notwendigkeit der Versorgung
eines Hydrozephalus, der Vasospasmus, die Elektrolytentgleisungen, das Auftreten
therapieassoziierter Komplikationen und ein DIND einen statistisch signifikanten Einfluss auf
den primären Outcome. Der Langzeitoutcome zeigte keine signifikante Korrelation mit dem
Vasospasmus, der Notwendigkeit einer Shuntanlage, therapieassoziierten Komplikationen
und einem DIND. Die detaillierte Darstellung und die Signifikanz der Aussage dieser Faktoren
folgt weiter unten.
44
4.3. Versorgungspflichtiger Hydrozephalus und Outcome
Ein posthämorrhaigscher Hydrozephalus (PHH) kann entweder akut innerhalb von Stunden
nach einer stattgehabten SAB oder auch im weiteren klinischen Verlauf auftreten (Graff-
Radford, et al., 1989; Lin, et al., 1999; Rincon, et al., 2010; Tapaninaho, et al., 1993).
Verschiedene Literaturquellen zeigen die Notwendigkeit einer CSF-Ableitung in bis zu 67 %
der Patienten. Davon benötigen letztlich nur bis 20 % eine Dauerableitung (Dorai, et al., 2003;
Vale, et al., 1997; Wang, et al., 2012). In unserer Kohorte erhielten 145 Patienten (72,5 %)
EVDs (davon 128 Patienten (88,3 %) einseitig, 17 Patienten (11,7 %) beidseitig. Nur 44
Patienten (22,0 %) erhielten einen Shunt.
Derzeit gibt es keine Multicenter-Studien bezüglich der Prädiktoren einer Shuntnotwendigkeit.
Der klinischer Schweregrad der aSAB und der intraventrikulären Hämorrhagie des IVH wurden
als Prädiktoren der Notwendigkeit einer CSF-Dauerableitung in einer monozentrischen Studie
mit 89 Patienten (Chan, et al., 2009) ermittelt . Erixon konnte eine Korrelation zwischen den
Liquorabflussvolumina über 1500 ml/Woche zusätzlich zu o. g. Faktoren bezüglich einer
Shuntpflicht feststellen (Erixon, et al., 2014). In einer anderer Studie waren die Aneurysmen
der hinteren Zirkulation als strenge Prädiktoren der Shuntpflicht bezeichnet (O'Kelly, et al.,
2009).
Nach wie vor liegen derzeit keine klaren Literaturdaten bezüglich dem Outcome von Patienten
vor, die abhängig vom einem Shunt sind. In unserer Studie wurde eine statistisch signifikante
Korrelation zwischen Notwendigkeit einer dauerhaften CSF-Ableitung und primärem Outcome
festgestellt. Im Gegensatz dazu ist nur die akute Versorgung des PHH ohne die Notwendigkeit
einer CSF-Dauerableitung prediktiv für einen guten Outcome sowohl bei Entlassung, als auch
im Langzeit-Follow-Up.
Man kann zusammenfassen, dass die akute Versorgung des PHH ohne die Notwendigkeit
einer dauerhaften CSF-Ableitung einen guten Outcome voraussagt. Gleichzeitig ist die
Notwendigkeit einer dauerhaften CSF-Ableitung von verschiedenen Faktoren
(Elektrolytentgleisungen, DIND) abhängig und beeinflusst nur das primäre Outcome bzw. die
primäre Mortalität. Demzufolge ist die Shuntanlage an sich eine lebensrettende Maßnahme,
wobei jedoch die Patienten ohne Shuntpflicht einen besseren mRS und BI aufwiesen. Es
existieren in der Literatur bis jetzt keine Hinweise darauf.
45
4.4. Vasospasmus, DIND, Elektrolytentgleisungen und Outcome
Der zerebrale Vasospasmus (VS) spielt eine signifikante Einflußrolle auf die Morbidität und die
Mortalität nach einer aSAB (Kassell, et al., 1982; Mayberg, 1998). Nach der Literaturlage
zeigen bis zu 70 % dieser Patienten eine radiologisch bewiesene Vasokonstriktion
(Charpentier, et al., 1999; Dorsch and King, 1994; Hijdra, et al., 1988; Murayama, et al., 1997).
Demgegenüber beträgt die Inzidenz einer klinisch-neurologischen Verschlechterung nur etwa
30 % (Macdonald, et al., 2008). In unserer Kohorte konnte bei nur 82 Patienten (41,0 %) ein
VS festgestellt werden.
Obwohl große Mengen subarachnoidalen Blutes mit einem erhöhten Vasospasmusrisiko
assoziiert werden (Fisher, et al., 1980; Hijdra, et al., 1988), gibt es keine optimale Skala zur
Prädiktion eines Vasospasmus basierend auf der primären cCT (Claassen, et al., 2001;
Kramer, et al., 2008; Smith, et al., 2005; Woertgen, et al., 2003). Eine Korrelation des VS mit
einem jüngeren Alter wurde in einer kleiner Serie gezeigt (Yin, et al., 2011). Die relativ neu
vorgeschlagene BNI-Skala zeigte eine bessere Korrelation der Blutmenge in der cCT mit dem
Auftreten eines symptomatischen Vasospasmus (Wilson, et al., 2012).
In unserem Kohorte korrelierte der Vasopasmus nur mit dem klinischen Schweregrad der
Patienten bei Aufnahme (HH-Grad) in der univariaten Analyse. Im Gegensatz zur Literatur,
konnten wir weder mit dem BNI-, noch mit dem Fisher-Grad eine statistisch signifikante
Korrelation hinsichtlich des Vasospasmus feststellen.
Zusammenfassend kann gesagt werden: der Vasospasmus ist ein unabhängiger Prädiktor
eines schlechten Outcomes und erhöhter Mortalität.
Ein DIND tritt bei ca. 30 % aller Patienten mit aSAB innerhalb von 3-14 Tagen nach dem
primären Ictus (Dorsch, 2011; Dorsch and King, 1994; Rowland, et al., 2012) auf. Unsere
Daten erhärten die bis jetzt publizierte Häufigkeit eines DINDs – 66 Patienten (33,0 % aller
Patienten, oder 75,0 % Patienten mit einem VS).
Nach den Literaturdaten besteht keine signifikante Korrelation zwischen dem
Vasokonstriktionsgebiet und dem zerebralen Infarkt als morphologisches Substrat des DINDs
(Naidech, et al., 2006). Ebenso erzielt die Therapie des angiographischen VS nicht immer eine
Besserung im klinischen Outcome (Macdonald, et al., 2008; Polin, et al., 2000; Rowland, et
al., 2012). Obwohl unsere Daten gewisser Maßen die Literaturdaten bestätigen, bleibt nach
wie vor die exakte Erklärung der pathophysiologischen Kette unklar.
Entgleisungen des Natrium-Spiegels sind von besonderem Interesse. Bis jetzt gibt es kaum
relevante Daten bezüglich dem Outcome beim Auftreten von Natriumentgleisungen. In einer
Studie mit 100 Patienten konnte einzig eine Elektrolytentgleisung vom Typ eines SIADH an
Patienten mit aSAB gezeigt werden, ohne das der Einfluß auf den Outcome untersucht wurde
(Hannon, et al., 2014).
46
Li untersuchte die Korrelation zwischen dem Serum-Natrium-Spiegel, der Ventrikelweite und
dem Outcome. Die Hypernatriämie wurde als prognostisch negativer Faktor ermittelt (Li, et al.,
2008). Eine Arbeitsgruppe aus Düsseldorf zeigte eine strenge Korrelation zwischen einer
Hypernaträmie und einem schlechte primären Outcome (Beseoglu, et al., 2014). Es liegen
keine Studien bezüglich der Prädiktoren von Natrium-Entgleisungen sowie der Korrelation
zwischen Serum-Natrium-Spiegel und dem Langzeitoutcome vor.
Zwar wurde der prädiktive Charakter der Entgleisung auf den Outcome festgestellt, aber die
pathophysiologische Kaskade benötigt noch eine detallierte Klärung.
47
4.5. Limitationen der Studie
Der retrospektive Charakter ist die erste und wichtigste Limitation dieser Arbeit. Wie alle
retrospektive Studien dient diese Arbeit nur zur Erstellung von Hypothesen bzw. liefert eine
empirische Evidenz zur Stärkung von Hypothesen, kann aber keine aner-
kannten Beweise liefern. Die Interpretation der Ergebnisse und die daraus resultierenden
Schlussfolgerungen müssen die inhomogene Patientenpopulation berücksichtigen. Insgesamt
liefern 200 Patienten zwar ein ausreichendes Patientengut für komplexe statistischen
Analysen, jedoch sind diese nicht gleichmäßig in die verschiedenen Subgruppen verteilt. Das
führte dazu, dass in manchen Fällen keine Vergleichsanalyse durchgeführt werden konnte
(z.B. Vergleich im Outcome der Patienten bezüglich einer mikrochirurgischen vs. einer
interventionellen Therapie). Prospektiv (durch Fragebögen) gesammelte Daten decken den
überlebenden Patientenanteil nicht vollständig ab, weshalb die Interpretation der Daten trotz
statistischer Signifikanz vorsichtig erfolgen muss.
Die Analyse der verschiedenen Verlaufsfaktoren (wie z.B. während der Therapie aufgetretene
Komplikationen) ist schwer zu bewerten, da
1. manche Komplikationen sicherlich unterdokumentiert sind;
2. die interpretation der Ergebnisse subjektiv beeinflusst werden kann (z.B. in der
Ausführung der TCD und die Auswertung der Messergebnisse);
3. ein ausführliches Protokoll in der Behandlung der Patienten mit einer aSAB im Sinne
einer Routine-TCD-Untersuchung fehlt;
4. nur 54% der Patienten in den Langzeit-Follow-up eingeschlossen werden konnten.
Die Stichprobe dieser Studie stellt die Aufnahmepopulation einer Klinik in o.g. Zeitraum dar.
Diese Bedingung schränkt die Repräsentativität der Stichprobe ein. Als Ideal im Hinblick auf
die Repräsentativität könnte die Untersuchung einer bevölkerungsrepräsentativen
Inzidenzstichprobe angesehen werden. Einer repräsentativen Inzidenzstichprobe nahe kommt
die Rekrutierung einer klinischen Erstbehandlungs- bzw. Erstaufnahmestichprobe in einem
definierten Einzugsgebiet und während eines definierten Rekrutierungszeitraumes. Dies setzt
aber einen erheblichen organisatorischen und finanziellen Aufwand sowie die enge
Kooperation aller Behandlungszentren der Region voraus.
48
4.6. Schlussfolgerungen
1. Der Outcome der Patienten mit aSAB trägt einen multifaktoriellen Charakter. Der primäre
Outcome ist im Wesentlichen vom Alter, dem klinischen und radiologischen Schweregrad
der Blutung, der Notwendigkeit der Akutversorgung des PHH, aufgetretenen VS, den DIND,
Entgleisungen im Serum-Natrium-Spiegel, der Notwendigkeit einer Shuntanlage und im
Laufe des stationären Aufenthaltes aufgetretenen Komplikationen abhängig.
2. Das Alter der Patienten, der klinische und radiologische Schweregrad der Blutung, die Not-
wendigkeit einer Akutversorgung des PHH, Na+-Entgleisungen und die Notwendigkeit von
Folgeoperationen sind prädiktiv für den Outcome im Langzeit-Follow-up.
3. Die primäre Mortalitätsrate in unserer Kohorte ist um etwa 5 % geringer als in der Literatur
beschrieben. Die Mortalitätsrate steigert sich allmählich während der ersten 3 Wochen und
wird im Wesentlichen vom Patientengeschlecht, dem klinischen und radiologischen Schwe-
regrad der Blutung, der Notwendigkeit einer Akutversorgung eines aufgetretenen Hydroze-
phalus, einem Vasospasmus und Entgleisungen im Serum-Natrium-Spiegel sowie Notwen-
digkeit einer CSF-Dauerableitung beeinflusst.
4. Die Mortalität im Langzeit-Follow-up ist nur vom Patientenalter, dem radiologischen Schwe-
regrad der Blutung, der Aneurysmagröße, Entgleisungen im Serum-Natrium-Spiegel und
im Laufe des stationären Aufenthaltes aufgetretenen Komplikationen und Folgeoperation
abhängig.
5. Von den Aneurysmacharakteristiken hat nur die Größe Einfluß auf die Mortalität während
des stationären Aufenthaltes und im Follow-up.
6. Die Notwendigkeit einer CSF-Außenableitung bei Aufnahme korreliert mit einem schlechten
Zustand der Patienten bei Entlassung und im Follow-up.
7. Der Vasospasmus ist ein unabhängiger Prädiktor eines primär schlechten Outcomes und
einer hohen Mortalität, zeigt sich aber im Langzeit-Follow-up als nicht signifikant.
8. Die Shuntpflicht ist bei Patienten mit Elektrolytentgleisungen, beidseitigen EVDs und DIND
3-4fach erhöht, beeinflusst jedoch nur die primäre Morbidität/Mortalität.
9. Entgleisungen im Serum-Natrium-Spiegel (unabhängig von der Modalität der Entgleisung)
zeigten sich als ein unabhängiger Prädiktor eines schlechten Outcomes und einer erhöhten
Mortalität sowohl während des stationären Aufenthaltes, als auch im Langzeit-Follow-up.
Die Entgleisungen korrelieren auch mit der Notwendigkeit einer Shuntanlage sowie dem
Auftreten von Komplikationen während des stationären Aufenthaltes und notwendigen
Folgeoperationen.
10. Der refraktär angestiegene Hirndruck beeinflusst den Grad der Pflegebedürftigkeit der
Patienten beim primären Outcome und ist Prädiktor eines schlechten Outcomes und einer
erhöhten Mortalität im Langzeit-Follow-up.
49
Zusammenfassung
Hintergrund Die aneurysmale Subarachnoidalblutung und ihre Komplikationen stellen eine akut
lebensbedrohliche Erkrankung dar. Aufgrund einer hohen Letalität und Morbidität sowie
zahlreichen, nicht modifizierbaren Risikofaktoren und fehlenden eindeutigen
Präventionsmaßnahmen bleibt diese Krankheit eines der aktuellen Themen der
Neurochirurgie.
Ziel und Fragestellung Ziel dieser Studie ist der Vergleich der Behandlungsergebnisse von Patienten mit aneurysma-
ler SAB im Klinikum Chemnitz mit aktuellen Literaturdaten. Dabei wurden primär folgenden
Schwerpunkte untersucht:
• Datenanalyse bezüglich einer möglichen Korrelation zwischen verschiedenen Aus-
gangsparameter und dem Krankheitsverlauf bzw. dem Outcome
• eine Analyse aufgetretener Komplikationen und mögliche Prädiktion bzw. Prävention
derselben
• die Überlebensrate
• der neurologische Outcome
Material und Methode In dieser Arbeit wurden die Daten von insgesamt 200 Patienten mit aneurysmaler
Subarachnoidalblutung retrospektiv zusammengefasst. Es wurde eine Populationsanalyse
zusammen mit einer Analyse der Korrelationen zwischen verschiedenen Ausgangs- und
Verlaufsparametern mit dem allgemeinen Outcome und der Mortalität durchgeführt. Zuzätzlich
erfolgte eine Follow-up-Analyse der Mortalität und Morbidität bei 108 Patienten. Im
statistischen Modell wurden eine Uni- und Bivariatanalyse sowie binäre und multinomiale
logistische Regression angewendet. Kaplan-Meier-Kurven in Verbindung mit Cox-
Regressionsanalysen wurden zur Beurteilung der Mortalität eingesetzt. Die Ergebnisse
wurden mit Literaturdaten verglichen. Das Votum der Ethikkommission der TU Dresden liegt
vor (EK 181052014 vom 15.09.2014).
Ergebnisse Von 200 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 52 J (20-82 J, Medianalter 51 ± 13,6 J)
waren 69 Patienten männlich (34,5 %), 131 – weiblich (65,2 %). Das männlich : weiblich Ver-
hältnis betrug 1:1,9.
50
Der klinische Schweregrad der Patienten bei Aufnahme wurde durch die WFNS- und die HH-
Skalen evaluiert. Zusätzlich wurden die BNI- und Fisher-Skalen zwecks Evaluation des
radiologischen Schweregrades der aSAB eingesetzt. Die Patientendistribution anhand der
WFNS-Skala war: WFNS °I – 42,0 %, WFNS °II – 10,0 %, WFNS °II – 16,5 %, WFNS °IV –
22,5%, WFNS °V – 9,0 %. Die Verteilung der Patienten durch die HH-Skala war vergleichbar.
14,5 % der Patienten hatten eine BNI 1, 41,5 % - BNI 2, 32,0 % – BNI 3, 10,5 % - BNI 4, 1,5
% - BNI 5 Blutung. Bei 5,5 % der Patienten lag eine Fisher 1, 10,5 %– Fisher 2, 28,0% - Fisher
3 und 56,0 % - Fisher 4 SAB vor. 77,5 % der Aneurysmata waren klein (<11mm), 18,5 % -
groß (11-25mm), 4 % - Giant (>25mm). Die Aneurysmen war meist im Bereich der Acom (41,5
%) und MCA (36,5 %) lokalisiert. Insgesamt 94,5 % der Aneurysmen gehörten zur vorderen
Zirkulation.
Die primäre Mortalitätsrate betrug 14,5 %. 21,5% der Patienten hatten einen mRS von 0-1 bei
Entlassung, 26,0 % - einen mRS 2-3, 38,0 % - einen mRS 4-5.
Die mittlere Follow-up-Dauer betrug 71,3 ± 43,2 Monate (Spannweite 2-168 Monate). Von den
initial Überlebenden und im Follow-up eingeschlossenen Patienten sind 10,2 % im Verlauf
verstorben. 48,1 % hatten einen mRS 0-1, 30,6% mRS 2-3, 11,1 % - mRS 4-5.
Diskussion Das Outcome der Patienten mit einer aSAB trägt einen multifaktoriellen Charakter. Die we-
sentlichen Prädiktoren des Outcomes sind das Alter, der klinische und radiologische Schwe-
regrad der Blutung, die Notwendigkeit der Versorgung eines posthämorrhagischen Hydroze-
phalus (temporäre und dauerhafte CSF-Ableitung), ein Vasospasmus, DIND und Entgleisun-
gen im Serum-Natrium-Spiegel.
Die Mortalitätsrate bei der primären Versorgung der Patienten mit einer aSAB in unserer Ko-
horte ist um etwa 5 % niedriger als in der Literatur angegeben. Die Mortalitätsrate steigert sich
allmählich während der ersten 3 Wochen. Sie wird im Wesentlichen vom Patientengeschlecht,
dem klinischen und radiologischen Schweregrad der Blutung, der Notwendigkeit einer Akut-
versorgung eines aufgetretenen Hydrozephalus, einem Vasospasmus, Entgleisungen im Se-
rum-Natrium-Spiegel sowie der Notwendigkeit einer CSF-Dauerableitung beeinflusst.
Die Notwendigkeit einer CSF-Außenableitung bei Aufnahme korreliert mit einem schlechten
Zustand der Patienten bei Entlassung und im Follow-up.
Der Vasospasmus ist ein unabhängiger Prädiktor eines primär schlechten Outcomes und einer
hohen Mortalität, zeigt sich aber als nicht signifikanter Faktor im Langzeit-Follow-up.
Die Shuntpflicht ist bei Patienten mit Elektrolytentgleisungen, beidseitigen EVDs und DIND 3-
4fach erhöht, beeinflusst jedoch nur die primäre Morbidität/Mortalität.
51
Entgleisungen im Serum-Natrium-Spiegel zeigten sich als unabhängiger Prädiktor eines
schlechten Outcomes und erhöhter Mortalität sowohl während des stationären Aufenthaltes,
als auch im Langzeit-Follow-up.
Die Notwendigkeit einer dekompressiven Kraniektomie wiederspiegelt sich in einem niedrigen
BI der Patienten im primären Outcome und ist Prädiktor eines schlechten Outcomes und er-
höhter Mortalität im Langzeit-Follow-up.
52
Summary
Background The aneurysmal subarachnoid hemorrhage and its complications represent an acute life-
threatening disease. It remains one of the most actual topics in neurosurgery due to high
mortality and morbidity along with numerous non-modifiable risc factors as well as missing
distinct prevention.
Aim The aim of current study is the comparison of the treatment results of patients with aneurysmal
subarachnoid hemorrhage in Chemnitz Hospital to the actual literature data. Herewith the
following problems have been highlighted:
• Analysis regarding the possible correlation between various parameters, disease
course and outcome
• Analysis of the in-hospital complication and their possible prediction and prevention
• Survival rate
• Neurological outcome
Material and methods The data of overall 200 patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage have been
analyzed in current study. A population analyses as well as the revealing of correlation
between various primary parameters and those related to the course of disease with the overall
outcome and mortality has been performed.
Additionally, a follow-up analyses of mortality and morbidity has been perfomed in 108 cases.
Uni- and bivariate analyses together with binary and multinomial logistic regression have been
used in statstical model. The Kaplan-Meier curves and Cox-Regression analyses have been
applied for the estimation of mortality. The results have been compared to those in available
literature. Current study has been approved by the Ethical Committee of the Technical
University of Dresden (EK 181052014, 15-September-2014).
Results Among 200 patients with the mean age of 52 years (range 20-82 years old, median age 51 ±
13,6 years) 69 were males (34,5 %) and 131 – females (65,2 %). The male : female ratio
compiled 1:1,9.
Patients have been clinically assessed through WFNS and Hunt-&-Hess scales on admition.
Additionally, the BNI- and Fisher-scales have been applied to evaluate the radiological severity
of the aneurysmal subarachnoid hemorrhage. The distribution of patients through WFNS scale
53
was as follows: WFNS °I – 42,0 %, WFNS °II – 10,0 %, WFNS °II – 16,5 %, WFNS °IV – 22,5%,
WFNS °V – 9,0 %. The distribution of patients through Hunt-&-Hess scale was similar to that
of WFNS scale.
14,5 % of cases were graded as BNI 1, 41,5 % - BNI 2, 32,0 % – BNI 3, 10,5 % - BNI 4, 1,5 %
- BNI 5. 5,5 % of patients had Fisher 1, 10,5 %– Fisher 2, 28,0% - Fisher 3 und 56,0 % - Fisher
4 hemorrhage.
77,5 % of aneurysms were small (<11mm), 18,5 % - big (11-25mm), 4 % - giant (>25mm). The
most aneurysms were localised in Acom (41,5 %) and MCA (36,5 %). Overall 94,5 % of the
aneurysms belonged to the anterior circulation.
The in-hospital mortality rate compiled 14,5 %. mRS score of 0-1 was assessed to 21,5 % of
patients on discharge, to 26,0 % - mRS 2-3, and to 38,0 % - mRS 4-5.
The average Follow-up compiled 71,3 ± 43,2 months (range 2-168 months). 10,2 % of survived
and in follow-up analyses included patients have died, 48,1 % have had mRS 0-1, 30,6% mRS
2-3, 11,1 % - mRS 4-5.
The analyses of the acute or during the disease course developped hydrocephalus and the
necessity of temporary or permanent CSF-drainage has shown about 4 times more probability
of shunting in the patients with bilateral EVDs. Shunting itself was a statistically significant
factor for the primary outcome.
The analyses of vasospasm has revealed that it is an independent factor impacting
unfavorable outcome and mortality.
Discussion The outcome of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage bears a multifactorial
character. The main predictors of outcome are age, clinical and radiological severity of the
bleeding, necessity of therapy of posthemorrhagic hydrocephalus (temporary or permanent
CSF-drainage), vasospasm, DIND and derailment of serum-sodium-levels.
The primary mortality rate in our cohort is about 5% less compared to that in literature, in-
creases gradually during the first 3 weeks after the primary ictus and depends mainly on sex,
clinical and radiological severity of the bleeding, necessity of acute treatment of hydrocephalus
on admission, vasospasm, derailments in serum-sodium-levels, and necessity of permanent
CSF-drainage.
The necessity of temporary CSF-drainage on admission correlates with the unfavorable con-
dition of patients on discharge and in long-term follow-up.
The vasospasm is an independent predictor of primary unfavorable outcome and high mortal-
ity. Nevertheless, it appears as a non-significant factor in sense of long-term follow-up.
54
The necessity of permanent treatment of posthemorrhagic hydrocephalus is for about 3-4
times increased in patients with derailment in serum-sodium-level, bilateral EVDs and DIND
and impacts only the primary mortality and morbidity.
The derailments in serum-sodium-levels appeared to be independent predictors of unfavorable
outcome and mortality during both in-hospital stay and long-term follow-up.
The decompressive craniectomy impacts the independence grade of patients on discharge
and correlates with the unfavorable outcome and mortality in long-term follow-up.
55
Literaturverzeichnis
Albanese E, Russo A, Quiroga M, Willis RN, Jr., Mericle RA, Ulm AJ. 2010. Ultrahigh-dose
intraarterial infusion of verapamil through an indwelling microcatheter for medically refractory
severe vasospasm: initial experience. Clinical article. J Neurosurg 113(4):913-22.
Backes D, Rinkel GJ, Kemperman H, Linn FH, Vergouwen MD. 2012. Time-dependent test
characteristics of head computed tomography in patients suspected of nontraumatic
subarachnoid hemorrhage. Stroke 43(8):2115-9.
Balu S. 2009. Differences in psychometric properties, cut-off scores, and outcomes between
the Barthel Index and Modified Rankin Scale in pharmacotherapy-based stroke trials:
systematic literature review. Curr Med Res Opin 25(6):1329-41.
Banks JL, Marotta CA. 2007. Outcomes validity and reliability of the modified Rankin scale:
implications for stroke clinical trials: a literature review and synthesis. Stroke 38(3):1091-6.
Beck J, Raabe A, Szelenyi A, Berkefeld J, Gerlach R, Setzer M, Seifert V. 2006. Sentinel
headache and the risk of rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke
37(11):2733-7.
Becske T, Kallmes DF, Saatci I, McDougall CG, Szikora I, Lanzino G, Moran CJ, Woo HH,
Lopes DK, Berez AL and others. 2013. Pipeline for uncoilable or failed aneurysms: results from
a multicenter clinical trial. Radiology 267(3):858-68.
Bederson JB, Connolly ES, Jr., Batjer HH, Dacey RG, Dion JE, Diringer MN, Duldner JE, Jr.,
Harbaugh RE, Patel AB, Rosenwasser RH. 2009. Guidelines for the management of
aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a
special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 40(3):994-
1025.
Beseoglu K, Etminan N, Steiger HJ, Hanggi D. 2014. The relation of early hypernatremia with
clinical outcome in patients suffering from aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Clin Neurol
Neurosurg 123:164-8.
Butzkueven H, Evans AH, Pitman A, Leopold C, Jolley DJ, Kaye AH, Kilpatrick CJ, Davis SM.
2000. Onset seizures independently predict poor outcome after subarachnoid hemorrhage.
Neurology 55(9):1315-20.
Caranci F, Briganti F, Cirillo L, Leonardi M, Muto M. 2013. Epidemiology and genetics of
intracranial aneurysms. Eur J Radiol 82(10):1598-605.
Chan M, Alaraj A, Calderon M, Herrera SR, Gao W, Ruland S, Roitberg BZ. 2009. Prediction
of ventriculoperitoneal shunt dependency in patients with aneurysmal subarachnoid
hemorrhage. J Neurosurg 110(1):44-9.
Chandy D, Sy R, Aronow WS, Lee WN, Maguire G, Murali R. 2006. Hyponatremia and
cerebrovascular spasm in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurol India 54(3):273-5.
56
Charpentier C, Audibert G, Guillemin F, Civit T, Ducrocq X, Bracard S, Hepner H, Picard L,
Laxenaire MC. 1999. Multivariate analysis of predictors of cerebral vasospasm occurrence
after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 30(7):1402-8.
Cincura C, Pontes-Neto OM, Neville IS, Mendes HF, Menezes DF, Mariano DC, Pereira IF,
Teixeira LA, Jesus PA, de Queiroz DC and others. 2009. Validation of the National Institutes
of Health Stroke Scale, modified Rankin Scale and Barthel Index in Brazil: the role of cultural
adaptation and structured interviewing. Cerebrovasc Dis 27(2):119-22.
Cioncoloni D, Piu P, Tassi R, Acampa M, Guideri F, Taddei S, Bielli S, Martini G, Mazzocchio
R. 2012. Relationship between the modified Rankin Scale and the Barthel Index in the process
of functional recovery after stroke. NeuroRehabilitation 30(4):315-22.
Claassen J, Bernardini GL, Kreiter K, Bates J, Du YE, Copeland D, Connolly ES, Mayer SA.
2001. Effect of cisternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after
subarachnoid hemorrhage: the Fisher scale revisited. Stroke 32(9):2012-20.
Dammert S, Krings T, Moller-Hartmann W, Ueffing E, Hans FJ, Willmes K, Mull M, Thron A.
2004. Detection of intracranial aneurysms with multislice CT: comparison with conventional
angiography. Neuroradiology 46(6):427-34.
Dankbaar JW, Slooter AJ, Rinkel GJ, Schaaf IC. 2010. Effect of different components of triple-
H therapy on cerebral perfusion in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a
systematic review. Crit Care 14(1):R23.
de Rooij NK, Linn FH, van der Plas JA, Algra A, Rinkel GJ. 2007. Incidence of subarachnoid
haemorrhage: a systematic review with emphasis on region, age, gender and time trends. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 78(12):1365-72.
Deruty R, Pelissou-Guyotat I, Mottolese C, Amat D, Bognar L. 1995. Level of consciousness
and age as prognostic factors in aneurysmal SAH. Acta Neurochir (Wien) 132(1-3):1-8.
Dorai Z, Hynan LS, Kopitnik TA, Samson D. 2003. Factors related to hydrocephalus after
aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 52(4):763-9; discussion 769-71.
Dorhout Mees SM, Rinkel GJ, Feigin VL, Algra A, van den Bergh WM, Vermeulen M, van Gijn
J. 2007a. Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane
Database Syst Rev(3):CD000277.
Dorhout Mees SM, van den Bergh WM, Algra A, Rinkel GJ. 2007b. Antiplatelet therapy for
aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev(4):CD006184.
Dorsch N. 2011. A clinical review of cerebral vasospasm and delayed ischaemia following
aneurysm rupture. Acta Neurochir Suppl 110(Pt 1):5-6.
Dorsch NW, King MT. 1994. A review of cerebral vasospasm in aneurysmal subarachnoid
haemorrhage Part I: Incidence and effects. J Clin Neurosci 1(1):19-26.
Ecker A, Riemenschneider PA. 1951. Arteriographic demonstration of spasm of the intracranial
arteries, with special reference to saccular arterial aneurysms. J Neurosurg 8(6):660-7.
57
Erixon HO, Sorteberg A, Sorteberg W, Eide PK. 2014. Predictors of shunt dependency after
aneurysmal subarachnoid hemorrhage: results of a single-center clinical trial. Acta Neurochir
(Wien) 156(11):2059-69.
Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, Barker-Collo SL, Parag V. 2009. Worldwide stroke
incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies: a systematic review.
Lancet Neurol 8(4):355-69.
Fergusen S, Macdonald RL. 2007. Predictors of cerebral infarction in patients with aneurysmal
subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 60(4):658-67; discussion 667.
Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. 1980. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid
hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery 6(1):1-9.
Ghandehari K, Saffarian-Toosi G, Masoudinezhad S, Yazdani S, Nooraddin A, Ebrahimzadeh
S, Ahmadi F, Abrishamchi F. 2012. Comparative interrater reliability of Asian Stroke Disability
Scale, modified Rankin Scale and Barthel Index in patients with brain infarction. ARYA
Atheroscler 8(3):153-7.
Graff-Radford NR, Torner J, Adams HP, Jr., Kassell NF. 1989. Factors associated with
hydrocephalus after subarachnoid hemorrhage. A report of the Cooperative Aneurysm Study.
Arch Neurol 46(7):744-52.
Hannon MJ, Behan LA, O'Brien MM, Tormey W, Ball SG, Javadpour M, Sherlock M, Thompson
CJ. 2014. Hyponatremia following mild/moderate subarachnoid hemorrhage is due to SIAD
and glucocorticoid deficiency and not cerebral salt wasting. J Clin Endocrinol Metab 99(1):291-
8.
Heilbrun MP, Olesen J, Lassen NA. 1972. Regional cerebral blood flow studies in
subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 37(1):36-44.
Hijdra A, van Gijn J, Nagelkerke NJ, Vermeulen M, van Crevel H. 1988. Prediction of delayed
cerebral ischemia, rebleeding, and outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
Stroke 19(10):1250-6.
Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. 1997. Case-fatality rates and functional outcome after
subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Stroke 28(3):660-4.
Huang J, van Gelder JM. 2002. The probability of sudden death from rupture of intracranial
aneurysms: a meta-analysis. Neurosurgery 51(5):1101-5; discussion 1105-7.
Huhtakangas J, Lehto H, Seppa K, Kivisaari R, Niemela M, Hernesniemi J, Lehecka M. 2015.
Long-Term Excess Mortality After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Patients With
Multiple Aneurysms at Risk. Stroke 46(7):1813-8.
Hunt WE, Hess RM. 1968. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of
intracranial aneurysms. J Neurosurg 28(1):14-20.
58
Huybrechts KF, Caro JJ. 2007. The Barthel Index and modified Rankin Scale as prognostic
tools for long-term outcomes after stroke: a qualitative review of the literature. Curr Med Res
Opin 23(7):1627-36.
Jakobsen M. 1992. Role of initial brain ischemia in subarachnoid hemorrhage following
aneurysm rupture. A pathophysiological survey. Acta Neurol Scand Suppl 141:1-33.
Juvela S, Porras M, Poussa K. 2008. Natural history of unruptured intracranial aneurysms:
probability of and risk factors for aneurysm rupture. J Neurosurg 108(5):1052-60.
Kassell NF, Peerless SJ, Durward QJ, Beck DW, Drake CG, Adams HP. 1982. Treatment of
ischemic deficits from vasospasm with intravascular volume expansion and induced arterial
hypertension. Neurosurgery 11(3):337-43.
Keithahn MA, Bennett SR, Cameron D, Mieler WF. 1993. Retinal folds in Terson syndrome.
Ophthalmology 100(8):1187-90.
Kramer AH, Hehir M, Nathan B, Gress D, Dumont AS, Kassell NF, Bleck TP. 2008. A
comparison of 3 radiographic scales for the prediction of delayed ischemia and prognosis
following subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 109(2):199-207.
Krischek B, Inoue I. 2006. The genetics of intracranial aneurysms. J Hum Genet 51(7):587-94.
Kwon S, Hartzema AG, Duncan PW, Min-Lai S. 2004. Disability measures in stroke:
relationship among the Barthel Index, the Functional Independence Measure, and the Modified
Rankin Scale. Stroke 35(4):918-23.
Lanzino G, Kassell NF, Germanson TP, Kongable GL, Truskowski LL, Torner JC, Jane JA.
1996. Age and outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: why do older patients
fare worse? J Neurosurg 85(3):410-8.
Lassen NA. 1968. The luxury perfusion syndrome. Scand J Clin Lab Invest Suppl 102:X:A.
Lee VH, Ouyang B, John S, Conners JJ, Garg R, Bleck TP, Temes RE, Cutting S, Prabhakaran
S. 2014. Risk stratification for the in-hospital mortality in subarachnoid hemorrhage: the HAIR
score. Neurocrit Care 21(1):14-9.
Li M, Li W, Wang L, Hu Y, Chen G. 2008. Relationship between serum sodium level and brain
ventricle size after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Acta Neurochir Suppl 105:229-32.
Lin CL, Kwan AL, Howng SL. 1999. Acute hydrocephalus and chronic hydrocephalus with the
need of postoperative shunting after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Kaohsiung J Med
Sci 15(3):137-45.
Ljunggren B, Brandt L, Saveland H, Sonesson B, Romner B, Zygmunt S, Andersson KE,
Mellergard P, Ryman T. 1987. Management of ruptured intracranial aneurysm: a review. Br J
Neurosurg 1(1):9-32.
Locksley HB. 1966. Natural history of subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysms and
arteriovenous malformations. Based on 6368 cases in the cooperative study. J Neurosurg
25(2):219-39.
59
Macdonald RL, Higashida RT, Keller E, Mayer SA, Molyneux A, Raabe A, Vajkoczy P, Wanke
I, Bach D, Frey A and others. 2011. Clazosentan, an endothelin receptor antagonist, in patients
with aneurysmal subarachnoid haemorrhage undergoing surgical clipping: a randomised,
double-blind, placebo-controlled phase 3 trial (CONSCIOUS-2). Lancet Neurol 10(7):618-25.
Macdonald RL, Kassell NF, Mayer S, Ruefenacht D, Schmiedek P, Weidauer S, Frey A, Roux
S, Pasqualin A. 2008. Clazosentan to overcome neurological ischemia and infarction occurring
after subarachnoid hemorrhage (CONSCIOUS-1): randomized, double-blind, placebo-
controlled phase 2 dose-finding trial. Stroke 39(11):3015-21.
Mayberg MR. 1998. Cerebral vasospasm. Neurosurg Clin N Am 9(3):615-27.
Molyneux A, Kerr R, Stratton I, Sandercock P, Clarke M, Shrimpton J, Holman R. 2002.
International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus
endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial.
Lancet 360(9342):1267-74.
Murayama Y, Malisch T, Guglielmi G, Mawad ME, Vinuela F, Duckwiler GR, Gobin YP,
Klucznick RP, Martin NA, Frazee J. 1997. Incidence of cerebral vasospasm after endovascular
treatment of acutely ruptured aneurysms: report on 69 cases. J Neurosurg 87(6):830-5.
Naidech AM, Drescher J, Tamul P, Shaibani A, Batjer HH, Alberts MJ. 2006. Acute
physiological derangement is associated with early radiographic cerebral infarction after
subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry 77(12):1340-4.
Nelson PK, Sahlein D, Shapiro M, Becske T, Fitzsimmons BF, Huang P, Jafar JJ, Levy DI.
2006. Recent steps toward a reconstructive endovascular solution for the orphaned, complex-
neck aneurysm. Neurosurgery 59(5 Suppl 3):S77-92; discussion S3-13.
Nieuwkamp DJ, Setz LE, Algra A, Linn FH, de Rooij NK, Rinkel GJ. 2009. Changes in case
fatality of aneurysmal subarachnoid haemorrhage over time, according to age, sex, and region:
a meta-analysis. Lancet Neurol 8(7):635-42.
O'Kelly CJ, Kulkarni AV, Austin PC, Urbach D, Wallace MC. 2009. Shunt-dependent
hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: incidence, predictors, and
revision rates. Clinical article. J Neurosurg 111(5):1029-35.
Ogilvy CS, Carter BS. 1998. A proposed comprehensive grading system to predict outcome
for surgical management of intracranial aneurysms. Neurosurgery 42(5):959-68; discussion
968-70.
Oishi H, Yamamoto M, Nonaka S, Shimizu T, Yoshida K, Mitsuhashi T, Arai H. 2014.
Treatment results of endosaccular coil embolization of asymptomatic unruptured intracranial
aneurysms in elderly patients. J Neurointerv Surg.
Oshiro EM, Walter KA, Piantadosi S, Witham TF, Tamargo RJ. 1997. A new subarachnoid
hemorrhage grading system based on the Glasgow Coma Scale: a comparison with the Hunt
60
and Hess and World Federation of Neurological Surgeons Scales in a clinical series.
Neurosurgery 41(1):140-7; discussion 147-8.
Peck G, Smeeth L, Whittaker J, Casas JP, Hingorani A, Sharma P. 2008. The genetics of
primary haemorrhagic stroke, subarachnoid haemorrhage and ruptured intracranial
aneurysms in adults. PLoS One 3(11):e3691.
Piek J, Unterberg A. 2006. Grundlagen neurochirurgischer Intensivmedizin: Zuckschwerdt.
Pierot L, Cognard C, Anxionnat R, Ricolfi F. 2010. Ruptured intracranial aneurysms: factors
affecting the rate and outcome of endovascular treatment complications in a series of 782
patients (CLARITY study). Radiology 256(3):916-23.
Poeck K. 2001. [Heinz Ganshirt --forerunner of research on cerebrovascular diseases in
Germany]. Fortschr Neurol Psychiatr 69 Suppl 1:S45-7.
Polin RS, Coenen VA, Hansen CA, Shin P, Baskaya MK, Nanda A, Kassell NF. 2000. Efficacy
of transluminal angioplasty for the management of symptomatic cerebral vasospasm following
aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 92(2):284-90.
Rincon F, Gordon E, Starke RM, Buitrago MM, Fernandez A, Schmidt JM, Claassen J,
Wartenberg KE, Frontera J, Seder DB and others. 2010. Predictors of long-term shunt-
dependent hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Clinical article. J
Neurosurg 113(4):774-80.
Rinkel GJ, Feigin VL, Algra A, van Gijn J. 2004. Circulatory volume expansion therapy for
aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev(4):CD000483.
Robertson EG. 1949. Cerebral lesions due to intracranial aneurysms. Brain 72(Pt. 2):150-85.
Roganovic Z, Pavlicevic G. 2002. Factors influencing the outcome after the operative treatment
of cerebral aneurysms of anterior circulation. Vojnosanit Pregl 59(5):463-71.
Ronkainen A, Niskanen M, Rinne J, Koivisto T, Hernesniemi J, Vapalahti M. 2001. Evidence
for excess long-term mortality after treated subarachnoid hemorrhage. Stroke 32(12):2850-3.
Roos YB, de Haan RJ, Beenen LF, Groen RJ, Albrecht KW, Vermeulen M. 2000.
Complications and outcome in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a
prospective hospital based cohort study in the Netherlands. J Neurol Neurosurg Psychiatry
68(3):337-41.
Rosen DS, Macdonald RL. 2004. Grading of subarachnoid hemorrhage: modification of the
world World Federation of Neurosurgical Societies scale on the basis of data for a large series
of patients. Neurosurgery 54(3):566-75; discussion 575-6.
Rowland MJ, Hadjipavlou G, Kelly M, Westbrook J, Pattinson KT. 2012. Delayed cerebral
ischaemia after subarachnoid haemorrhage: looking beyond vasospasm. Br J Anaesth
109(3):315-29.
Saveland H, Sonesson B, Ljunggren B, Brandt L, Uski T, Zygmunt S, Hindfelt B. 1986.
Outcome evaluation following subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 64(2):191-6.
61
Scharbrodt W, Stein M, Schreiber V, Boker DK, Oertel MF. 2009. The prediction of long-term
outcome after subarachnoid hemorrhage as measured by the Short Form-36 Health Survey. J
Clin Neurosci 16(11):1409-13.
Schievink WI. 1997. Intracranial aneurysms. N Engl J Med 336(1):28-40.
Smith ML, Abrahams JM, Chandela S, Smith MJ, Hurst RW, Le Roux PD. 2005. Subarachnoid
hemorrhage on computed tomography scanning and the development of cerebral vasospasm:
the Fisher grade revisited. Surg Neurol 63(3):229-34; discussion 234-5.
Spetzler RF, McDougall CG, Albuquerque FC, Zabramski JM, Hills NK, Partovi S, Nakaji P,
Wallace RC. 2013. The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 3-year results. J Neurosurg
119(1):146-57.
Steinmetz H, Berkefeld J, Hamann G, remonda L, Schackert G, Schmutzhand E, Seifert V,
Steiger HJ. 2012. Subarachnoidalblutung. DGN-Leitlinien.
Stroke NIoNDa. 2013. Cerebral Aneurysms.
Suarez JI, Tarr RW, Selman WR. 2006. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med
354(4):387-96.
Sulter G, Steen C, De Keyser J. 1999. Use of the Barthel index and modified Rankin scale in
acute stroke trials. Stroke 30(8):1538-41.
Tapaninaho A, Hernesniemi J, Vapalahti M, Niskanen M, Kari A, Luukkonen M, Puranen M.
1993. Shunt-dependent hydrocephalus after subarachnoid haemorrhage and aneurysm
surgery: timing of surgery is not a risk factor. Acta Neurochir (Wien) 123(3-4):118-24.
Teasdale GM, Drake CG, Hunt W, Kassell N, Sano K, Pertuiset B, De Villiers JC. 1988. A
universal subarachnoid hemorrhage scale: report of a committee of the World Federation of
Neurosurgical Societies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 51(11):1457.
Tsementzis SA, Williams A. 1984. Ophthalmological signs and prognosis in patients with a
subarachnoid haemorrhage. Neurochirurgia (Stuttg) 27(5):133-5.
Uyttenboogaart M, Luijckx GJ, Vroomen PC, Stewart RE, De Keyser J. 2007. Measuring
disability in stroke: relationship between the modified Rankin scale and the Barthel index. J
Neurol 254(8):1113-7.
Uyttenboogaart M, Stewart RE, Vroomen PC, De Keyser J, Luijckx GJ. 2005. Optimizing cutoff
scores for the Barthel index and the modified Rankin scale for defining outcome in acute stroke
trials. Stroke 36(9):1984-7.
Vale FL, Bradley EL, Fisher WS, 3rd. 1997. The relationship of subarachnoid hemorrhage and
the need for postoperative shunting. J Neurosurg 86(3):462-6.
van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. 2007. Subarachnoid haemorrhage. Lancet 369(9558):306-18.
van Gijn J, Rinkel GJ. 2001. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management.
Brain 124(Pt 2):249-78.
62
van Heuven AW, Dorhout Mees SM, Algra A, Rinkel GJ. 2008. Validation of a prognostic
subarachnoid hemorrhage grading scale derived directly from the Glasgow Coma Scale.
Stroke 39(4):1347-8.
Vergouwen MD, Etminan N, Ilodigwe D, Macdonald RL. 2011. Lower incidence of cerebral
infarction correlates with improved functional outcome after aneurysmal subarachnoid
hemorrhage. J Cereb Blood Flow Metab 31(7):1545-53.
Voldby B, Enevoldsen EM, Jensen FT. 1985. Regional CBF, intraventricular pressure, and
cerebral metabolism in patients with ruptured intracranial aneurysms. J Neurosurg 62(1):48-
58.
Wang YM, Lin YJ, Chuang MJ, Lee TH, Tsai NW, Cheng BC, Lin WC, Su BY, Yang TM, Chang
WN and others. 2012. Predictors and outcomes of shunt-dependent hydrocephalus in patients
with aneurysmal sub-arachnoid hemorrhage. BMC Surg 12:12.
Wermer MJ, Greebe P, Algra A, Rinkel GJ. 2009. Long-term mortality and vascular event risk
after aneurysmal subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry 80(12):1399-
401.
Whitfield PC, Kirkpatrick PJ. 2001. Timing of surgery for aneurysmal subarachnoid
haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev(2):CD001697.
Wilson DA, Nakaji P, Abla AA, Uschold TD, Fusco DJ, Oppenlander ME, Albuquerque FC,
McDougall CG, Zabramski JM, Spetzler RF. 2012. A simple and quantitative method to predict
symptomatic vasospasm after subarachnoid hemorrhage based on computed tomography:
beyond the Fisher scale. Neurosurgery 71(4):869-75.
Woertgen C, Ullrich OW, Rothoerl RD, Brawanski A. 2003. Comparison of the Claassen and
Fisher CT classification scale to predict ischemia after aneurysmatic SAH? Zentralbl Neurochir
64(3):104-8.
Wong GK, Boet R, Poon WS, Chan MT, Gin T, Ng SC, Zee BC. 2011. Intravenous magnesium
sulphate for aneurysmal subarachnoid hemorrhage: an updated systemic review and meta-
analysis. Crit Care 15(1):R52.
Wong GK, Wun Tam YY, Zhu XL, Poon WS. 2014. Incidence and mortality of spontaneous
subarachnoid hemorrhage in Hong Kong from 2002 to 2010: a Hong Kong hospital authority
clinical management system database analysis. World Neurosurg 81(3-4):552-6.
Yin L, Ma CY, Li ZK, Wang DD, Bai CM. 2011. Predictors analysis of symptomatic cerebral
vasospasm after subarachnoid hemorrhage. Acta Neurochir Suppl 110(Pt 2):175-8.
Zarins CK, Crabtree T, Bloch DA, Arko FR, Ouriel K, White RA. 2006. Endovascular aneurysm
repair at 5 years: Does aneurysm diameter predict outcome? J Vasc Surg 44(5):920-29;
discussion 929-31.
63
Ziemba-Davis M, Bohnstedt BN, Payner TD, Leipzig TJ, Palmer E, Cohen-Gadol AA. 2014.
Incidence, epidemiology, and treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage in 12
midwest communities. J Stroke Cerebrovasc Dis 23(5):1073-82.
64
Anlage 1
Technische Universität Dresden Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus Promotionsordnung vom 24. Juli 2011 Erklärungen zur Eröffnung des Promotionsverfahrens 1. Hiermit versichere ich, dass ich die vorliegende Arbeit ohne unzulässige Hilfe Dritter und
ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe; die aus fremden
Quellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als solche kenntlich gemacht.
2. Bei der Auswahl und Auswertung des Materials sowie bei der Herstellung des Manuskripts
habe ich Unterstützungsleistungen von folgenden Personen erhalten:
Fr. Yvonne Eckert – Medizinischne Dokumentenassistentin, Klinikum Chemnitz gGmbH
Fr. Silke Forbriger – Mitarbeiterin des Schreibdienstes, Klinikum Chemnitz gGmbH
Hr. Dipl.-Inf. (FH) Thoralf Stange – Mitarbeiter des Instituts der Medizinischen Informatik und
Biometrie, TU Dresden
3. Weitere Personen waren an der geistigen Herstellung der vorliegenden Arbeit nicht beteiligt.
Insbesondere habe ich nicht die Hilfe eines kommerziellen Promotionsberaters in Anspruch
genommen. Dritte haben von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen für
Arbeiten erhalten, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation stehen.
4. Die Arbeit wurde bisher weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form
einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt.
5. Die Inhalte dieser Dissertation wurden in folgender Form veröffentlicht:
• „Early predictors of the outcome of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage:
single Institution experience“ – Abstrakt und Vortrag bei EANS Training Course, Januar
2015, Uppsala, Schweden
• “Mortality in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: results of long-term
follow-up in chemnitz hospital” – Abstrakt bei 9th Black Sea Neurosurgical Congress,
Oktober 2015, Yerevan, Armenien
• “Predictors of shunt-dependency and its impact on outcome of patients with aneurysmal
subarachnoid hemorrhage: Single institution experience” - Abstrakt bei 9th Black Sea
Neurosurgical Congress, Oktober 2015, Yerevan, Armenien
65
• “Correlation of radiological severity of aneurysmal subarachnoid hemorrhage with long-term
outcome. Single institution experience” – Abstrakt und ePoster bei EANS Annual Congress,
September 2016, Athen, Griechenland
• “Changes in serum sodium levels and their impact on mortality and morbidity of patients
with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A retrospective analysis of 200 cases” - Ab-
strakt und ePoster bei EANS Annual Congress, September 2016, Athen, Griechenland
• “Posthemorrhagic hydrocephalus in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
Predictors & impact on outcome based on institutional databank”. Abstrakt und ePoster bei
22nd Meeting oft he European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics, Mai
2017, Berlin, Deutschland
6. Ich bestätige, dass es keine zurückliegenden erfolglosen Promotionsverfahren gab.
7. Ich bestätige, dass ich die Promotionsordnung der Medizinischen Fakultät der Technischen
Universität Dresden anerkenne.
8. Ich habe die Zitierrichtlinien für Dissertationen an der Medizinischen Fakultät der
Technischen Universität Dresden zur Kenntnis genommen und befolgt.
Dresden, den 26.07.2017
Ararat Minasyan
66
Anlage 2
Hiermit bestätige ich die Einhaltung der folgenden aktuellen gesetzlichen Vorgaben im Rahmen meiner Dissertation
das zustimmende Votum der Ethikkommission bei Klinischen Studien,
epidemiologischen Untersuchungen mit Personenbezug oder Sachverhalten, die das
Medizinproduktegesetz betreffen
Aktenzeichen der zuständigen Ethikkommission: EK 181052014
die Einhaltung der Bestimmungen des Tierschutzgesetzes
Aktenzeichen der Genehmigungsbehörde zum Vorhaben/zur Mitwirkung – nicht zutreffend
die Einhaltung des Gentechnikgesetzes – nicht zutreffend
Projektnummer
die Einhaltung von Datenschutzbestimmungen der Medizinischen Fakultät und des
Universitätsklinikums Carl Gustav Carus.
Dresden, den 26.07.2017
Ararat Minasyan
67
Anlage 3
Informationsbrief
Sehr geehrte/r Frau/Herr______________________________________________________
Sie waren im Jahr ______ aufgrund einer Subarachnoidalblutung eines Aneurysmas der Hirn-
arterien in unserer Klinik in Behandlung. Wir möchten Sie gerne um Mithilfe bitten, um unsere
Behandlungsergebnisse weiter verbessern zu können.
Daher bitten wir Sie herzlich, uns Auskunft über die Behandlungsergebnisse, Ihren weiteren
Krankheitsverlauf und Ihr jetziges tägliches Leben zu geben. Solche Daten können Verbesse-
rungen für die zukünftige Therapie der Subarachnoidalblutung bewirken. Ihre Angaben sind
uns deshalb besonders wichtig.
Bitte füllen Sie den folgenden kurzen Fragebogen aus. Dieser Bogen kann auch von Ihren
Angehörigen ausgefüllt werden. Selbstverständlich werden alle Angaben vertraulich behan-
delt.
Wenn Sie Fragen zum Ausfüllen haben, können Sie uns gerne unter folgender Nummer errei-
chen: 0371-333-30424. Wir bitten um Zurücksendung des Fragebogens an:
Prof. Dr. med. R. Steinmeier
Klinik für Neurochirurgie
Flemmingstr. 2
09116 Chemnitz
Oder per Fax an: 0371-333-33204
Mit freundlichen Grüßen
/Unterschrift/
Prof. Dr. med. R. Steinmeier
Chefarzt der Klinik für Neurochirurgie
68
Anlage 4
Aufklärungsbogen
Sehr geehrte/r Frau/Herr____________________________________________________
Im Rahmen der Studie „Retrospektive Analyse zum Outcome von Patienten mit aneurysmaler
Subarachnoidalblutung im Klinikum Chemnitz“ werden Ihre Daten erhoben und pseudonymi-
siert verarbeitet.
Das Ziel der dieser Arbeit ist die Evaluation unserer Behandlungsergebnisse bei Patienten mit
aneurysmaler Subarachnoidalblutung durch die Analyse der vorhandenen Patientendaten und
den Vergleich zu anderen Zentren und veröffentlichten Daten.
Durch Ihre Mitarbeit haben Sie weder mit Risiken noch Kosten zu rechnen.
Die erfassten Daten werden zur weiteren Auswertung hinsichtlich der Namen numerisch pseu-
donymisiert, so dass anschließend eine Namenszuordnung nur noch durch den Studienleiter
möglich ist. Sämtliche Daten bzw. Unterlagen, die zur Erhebung der Daten benötigt werden,
verbleiben im Klinikum Chemnitz bzw. werden hier ausgewertet. Sollten Studiendaten zur wei-
teren Auswertung, beispielsweise zur biometrischen Analyse, von nicht unmittelbar an der Stu-
die beteiligten Personen benutzt werden, werden nur pseudonymisierte Daten verwendet.
Wir möchten ausdrücklich darauf hinweisen, dass im Fall der Ablehnung Ihre Daten in die
klinische Prüfung nicht eingeschlossen werden.
Mit freundlichen Grüßen
/Unterschrift/
Prof. Dr. med. R. Steinmeier
Chefarzt der Klinik für Neurochirurgie
Einwilligung Hiermit bestätige ich über die ausführliche Aufklärung über die Weitergabe meiner Daten im
Rahmen der o.g. Studie.
_____________, den ____________ _________________________ Ort Datum Unterschrift der/s Patientin/en (der/s Betreuerin/s)
Ablehnung Hiermit lehne ich die Verarbeitung und Weitergabe meiner Daten bezüglich der Krankheit
bzw. Aufenthalt im Klinikum Chemnitz ab.
_____________, den ____________ _________________________ Ort Datum Unterschrift der/s Patientin/en (der/s Betreuerin/s)
69
Anlage 5
Fragebogen
Sind Sie berufstätig? ja nein
Wenn ja,
arbeiten Sie Vollzeit? ja nein
arbeiten Sie Teilzeit? ja nein
arbeiten Sie jetzt noch im selben Beruf wie vor der Blu-
tung?
ja nein
Wenn nein,
seit wann sind Sie nicht mehr berufstätig? (Monat/Jahr)
mussten Sie Ihre Tätigkeit aufgrund der Blutung aufge-
ben?
ja nein
Sind Sie aufgrund der Blutung nur noch eingeschränkt
berufstätig?
ja nein
Beruf früher :
aktuell :
Kreuzen Sie bitte an, welcher Grad der Einschränkung bei Ihnen vorliegt, an der Sie
jetzt aufgrund der Subarachnoidalblutung leiden (nur 1 Kreuz):
Keine Einschränkung 1
Trotz geringer Behinderung können alle täglichen Ver-
richtungen selbständig ausgeführt werden.
2
Nicht alle früheren Tätigkeiten können durchgeführt
werden, jedoch unabhängige Lebensführung ohne Hilfe
möglich.
3
Geringe Unterstützung nötig, jedoch Gehen ohne Hilfe
möglich.
4
Gehen ohne Hilfe nicht möglich; Hilfe bei der Verrich-
tung körperlicher Tätigkeiten (Körperpflege, Toilettenbe-
nutzung etc.) nötig.
5
Bettlägerig, inkontinent, ständige Betreuung in nahezu
alle täglichen Verrichtungen erforderlich.
6
70
Geben Sie bitte an, inwieweit Sie folgende alltägliche Verrichtungen ausführen kön-
nen: Unmöglich Mit Hilfe Selbständig
Nahrungsaufnahme
Baden/Duschen
Körperpflege
Ankleiden
Wechseln zwischen Bett und
Stuhl
Treppauf-/Treppabsteigen
Gehen in der Ebene
Toilettenbenutzung
Stuhlkontrolle
Harnkontrolle
Haben Sie eine halbseitige Schwäche und/oder eine Empfindungsstörung?
im Gesicht
ja nein
Links Rechts Bds.
an Arm oder Hand
an Bein oder Fuß
Leiden Sie unter Sehstörungen (z. B. Doppelbildern)? ja nein
Gedächtnisstörungen? ja nein
Sollten Sie nach Behandlung in unserer Klinik noch mal behandelt werden?
ja nein
Wenn ja:
Reha ja nein
Operationen ja nein
71
Welche der folgenden Angaben bzw. Risikofaktoren (vor der Blutung bekannt oder
behandelt) treffen für Sie zu?
Ja Nein Unbekannt
Subarachnoidalblutungen in der Familie
Gefäßerkrankung (Durchblutungsstörungen
der Extremitäten)
koronare Herzkrankheit (Angina pectoris)
Herzinfarkt
Bluthochdruck
Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)
Fettstoffwechselstörung (z. B. hohes Choles-
terin)
Raucher
Andere:
Ihr Einverständnis vorausgesetzt, würden wir Sie gerne in die Klärung weitergehender Fra-
gen einbeziehen und Sie hierzu anschreiben oder anrufen.
Ich stehe für weitere Fragen zur Verfügung.
Ich wünsche keinen Kontakt.
__________________________ _______________________________
Ort, Datum Unterschrift (Patient oder Betreuer)
Falls Ihr/e Angehörige/r zwischenzeitlich verstorben sein sollte, erbeten wir eine entspre-
chende kurze Notiz, wenn möglich mit Todesdatum und Ursache (falls bekannt)
72
Anhang 1: Mortalitätsdynamik während des stationären Aufenthaltes
1.1. Abhängigkeit von: A- Geschlecht, B- Aneurysmagröße, C- Fisher-Skala,
D- BNI-Skala, E- EVD, F- Shuntanlage
1.1. Abhängigkeit von: A-Geschlecht, B-Aneurysmagröße, C-Fisher-Grad, D-BNI-Grad, E-
Notwendigkeit einer akuten CSF-Ableitung, F-Shuntpflicht
p=0,045 p=0,058
p=0,004 p=0,000
p=0,012 p=0,004
A B
C D
E F
73
1.2. Abhängigkeit von: A-WFNS-Skala, B- Ausschaltung des Aneurysmas,
C- Vasospasmus, D- Elektrolytentgleisungen
A B
C D
p=0,000 p=0,000
p=0,000 p=0,000
A B
C D
74
Anhang 2: Mortalitätsdynamik im Follow-up
A- allgemein, B- altersabhängig, abhängig von: C- Fisher-Skala,
D- Aneurysmagröße, E- Folgeoperationen, F- Elektrolytentgleisungen
A B
p=0,027
D C
p=0,00
p=0,01
F E
p=0,00p=0,00
75
Anhang 3: Die Abhängigkeit des Outcomes von verschiedenen Faktoren
Abbildung 17. Abhängigkeit des Outcomes von Alter: A- primäres Outcome,
B- Outcome in Langzeit-Follow-up
Abbildung 18. Abhängigkeit des Outcomes von primärem WFNS-Grad:
A- primäres Outcome, B- Outcome in Langzeit-Follow-up
Abbildung 19. Abhängigkeit des Outcomes von initialem Fisher-Grad:
A- primäres Outcome, B- Outcome in Langzeit-Follow-up
0%
20%
40%
60%
80%
100%
<30 31-50 51-70 >71
Gut Mäßig Schlecht Tod A
0%
20%
40%
60%
80%
100%
<30 31-50 51-70 >71
Gut Mäßig Schlecht Tod B
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 2 3 4 5
Gut Mäßig Schlecht Tod A
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 2 3 4 5
Gut Mäßig Schlecht Tod B
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 2 3 4
Gut Mäßig Schlecht Tod A
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 2 3 4
Gut Mäßig Schlecht Tod B
76
Abbildung 20. Outcome der Patienten abhängig von Notwendigkeit
einer akuten CSF-Ableitung: A-primär, B-Follow-up
Abbildung 21. BI der Patienten abhängig von von Notwendigkeit
einer akuten CSF-Ableitung: A-primär, B-Follow-up
Abbildung 22. Korrelation zwischen Shunt- Abb.23. Einfluss des Vasospasmus
pflicht und primärem Outcome aufs Outcome
Abbildung 24. Einfluss des Vasospasmus auf BI
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Gut Mäßig Schlecht Tod
Keine Einseitig Beidseitig A
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Gut Mäßig Schlecht Tod
Keine Einseitig Beidseitig B
0%
20%
40%
60%
80%
100%
<25 25-70 >70
Keine Einseitig Beidseitig A
0%
20%
40%
60%
80%
100%
<25 25-70 >70
Keine Einseitig Beidseitig B
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Shunt (+)
Shunt (-)
Gut Mäßig Schlecht Tod
0% 20% 40% 60% 80% 100%
VS (-)
VS (+)
Gut Mäßig Schlecht Tod
0% 20% 40% 60% 80% 100%
VS (-)
VS (+)
<25 25-70 >70
77
Abbildung 25. Korrelation zwischen BNI-
Grad und DIND
Abbildung 26. Einfluss des DINDs aufs
primäre Outcome.
Abbildung 27. Korrelation zwischen BNI-Grad (A) und Aneurysmagröße (B)
mit Natriumentgleisungen
Abbildung 28. Einfluss der Natrium-Entgleisungen aufs Outcome:
A – primär, B – im Follow-up
Abbildung 29. Korrelation der Blutausprägung im initialen CT und Anzahl der
dekompressiven Kraniektomien
0% 20% 40% 60% 80% 100%
BNI 1
BNI 2
BNI 3
BNI 4
BNI 5
DIND (+) DIND (-)
0% 20% 40% 60% 80% 100%
DIND (+)
DIND (-)
Gut Mäßig Schlecht
0% 20% 40% 60% 80% 100%
BNI 1
BNI 2
BNI 3
BNI 4
BNI 5
Na-Entgl. (-) Na-Entgl. (+) A
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Klein
Groß
Giant
Na-Entgl. (-) Na-Entgl. (+) B
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Na-Entgl. (-)
Na-Entgl. (+)
Gut Mäßig Schlecht Tod A
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Na-Entgl. (-)
Na-Entgl. (+)
Gut Mäßig Schlecht Tod B
4
21
0
5
10
15
20
25
Fisher 1 Fisher 2 Fisher 3 Fisher 4
1
109
32
0
2
4
6
8
10
12
BNI 1 BNI 2 BNI 3 BNI 4 BNI 5
78
Danksagung
An dieser Stelle möchte ich meinen besonderen Dank nachstehenden Personen entgegen-
bringen, ohne deren Mithilfe die Anfertigung dieser Promotionsschrift niemals zustande ge-
kommen wäre.
Herzlicher Dank gebührt zu allererst meinem Chef und Doktorvater Prof. Dr. med. habil. Ralf
Steinmeier, der meine Ausbildung in Deutschland sowie die Durchführung dieser Arbeit er-
möglicht hat. Nur durch seine an ein Wunder grenzende unendliche Geduld, die vielen kon-
struktiven Gespräche und Anregungen ist diese Arbeit gelungen.
Besonderer Dank gilt Herrn Prof. Dr. med. habil. Matthias Kirsch für die Überlassung des The-
mas, das entgegengebrachte Vertrauen und die unermüdliche Betreuung. Ohne seine Diskus-
sions- und Hilfsbereitschaft wäre dieser Arbeit nicht zustande gekommen.
Frau Prof. Dr. med. habil. Gabriele Schackert gilt mein größter Dank für die vielseitige Unter-
stützung, für Anregungen und kritische Kommentare.
Bei meinen Oberärzten Dr. med. Sven-Axel May und Dr. med. Philipp Duscha bedanke ich
mich sehr herzlich für die wertvollen Empfehlungen und Fragestellungen sowie zahlreichen
Gespräche auf individueller und persönlicher Ebene, die mich stets motiviert haben.
Bei Herrn Dipl.-Inf. Thoralf Stange bedanke ich mich recht herzlich für seine enorme Hilfe in
der Auswahl des statistischen Modells und die Durchführung der Datenanalyse.
Frau Yvonne Eckert gilt ein besonderer Dank für die Hilfe bei der Arbeit mit den Patientenakten
sowie den Archivdokumentationen.
Herzlicher Dank gilt Frau Silke Forbriger für die mühevolle Arbeit des Korrekturlesens und
exzellenter stilistischer Vorschläge.
Bei meinen Freunden und Kollegen bedanke ich mich für die Geduld und Motivation.
Ein sehr herzlicher Dank gilt meiner Mutter für die uneingeschränkte, liebevolle und vielseitige
Unterstützung und ihr großes Vertrauen.