Aus der Medizinischen Klinik und Poliklinik I

der Universität Würzburg

Direktor: Professor Dr. med. G. Ertl

Kosten der Nierentransplantation in Abhängigkeit

von der Transplantatfunktion

Inaugural – Dissertation

zur Erlangung der Doktorwürde

der Medizinischen Fakultät

der Julius-Maximilians-Universität Würzburg

vorgelegt von

Jana Su Steigenberger

aus Stuttgart, D

Würzburg, September 2013

Referent: PD Dr. K. Lopau Korreferent: Prof. Dr. I. Klein Dekan: Prof. Dr. M. Frosch

Tag der mündlichen Prüfung: 21.07.2015 Die Promovendin ist Ärztin

INHALTSVERZEICHNIS

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1 Einleitung ................................................................................. 1

1.1 Geschichte der Nierentransplantation 1

1.2 Alternativen zur Nierentransplantation 2

1.3 Parameter zur Beurteilung der Nierenfunktion 4

1.4 Die GFR als Marker der chronischen Transplantatnephropathie 6

1.5 Outcome ein Jahr nach Nierentransplantation 8

1.6 Kosten der Nierenersatztherapie 10

2 Fragestellung ......................................................................... 12

3 Patienten und Methoden ....................................................... 13

3.1 Einschlusskriterien 13

3.2 Datenerhebung 13

3.3 Statistische Auswertung 15

4 Ergebnisse ............................................................................. 17

4.1 Einteilung und Zusammensetzung der Gruppen 17

4.2 Verzögerte Aufnahme der Transplantatfunktion in den Gruppen 25

4.3 Anzahl der Dialysen nach Transplantation 26

4.4 Anfallende Kosten für Immunsupressiva 27

4.5 Anfallende Kosten für medizinische Zwischenfälle 28

4.6 Kostenverteilung im ambulanten und stationären Bereich 29

4.7 Kostenverteilung für metabolische Erkrankungen 30

4.8 Abstoßungsreaktionen 31

4.9 Infektionen nach Nierentransplantation 32

4.10 Gesamtkosten im ersten Jahr nach Nierentransplantation 34

5 Diskussion ............................................................................. 36

5.1 Einflussfaktoren auf die Transplantatfunktion 36

5.2 Häufigkeit von Komplikationen nach Nierentransplantation 39

5.3 Zusammenhang zwischen Auftreten von Komplikationen und

Transplantatfunktion nach einem Jahr 43

5.4 Zusammenhang zwischen Auftreten von Komplikationen und Kosten einer

Transplantation nach einem Jahr 48

5.5 Zusammenhang zwischen der Transplantatfunktion nach einem Jahr und

Kosten einer Transplantation 49

5.6 Betrachtung der Nierentransplantation aus ökonomischer Sicht 50

6 Zusammenfassung ................................................................ 55

7 Literaturverzeichnis ............................................................... 57

8 Danksagung

9 Lebenslauf

ABKUERZUNGSVERZEICHNIS

Abb. Abbildung

aHT arterielle Hypertonie

Ak Rej. Akute Abstoßungsreaktion

APD automatisierte Peritonealdialyse

BMI Body Mass Index

BPAR bioptisch gesicherte akute Rejektionen

CAD koronare Herzkrankheit

CAN erstgradige chronische Transplantatnephropathie

CCPD continous cyclic peritoneal dialysis

CKD chronic kidney disease

CMV Zytomegalie-Virus

CV-Ereignis kardiovaskuläres Ereignis

DGF verzögerte Funktionsaufnahme des Organs

Diab. NP Diabetische Nephropathie

DM Diabetes mellitus

IFTA interstitielle Fibrose mit Tubulusatrophie

G-DRG German Diagnosis Related Groups / Diagnosebezogene

Fallgruppen

GFR glomeruläre Filtrationsrate

HD Hämodialyse

HLA Human Leukocyte Antigen

KHK Koronare Herzkrankheit

LSP Lebendspende

MDRD Modifikation of Diet in Renal Disease

MPA Mycophenolsäure

NTX Nierentransplantation

PD Peritonealdialyse

Pm Tx postmortale Spende

PTLD Post-transplant lymphoproliferative disorder

PVD periphere vaskuläre Erkrankung

Stroke Schlaganfall

Tab. Tabelle

TRESAM Transplant European Survey on Anemia Management

Tx Transplantation

USRDS United States Renal Data Systems

ABBILDUNGSVERZEICHNIS

Abbildung 1: Gruppengröße der 4 Kategorien nach Verteilung der unter-

suchten Personen in Abhängigkeit ihrer Transplantatfunktion .... 18

Abbildung 2: Wartezeit in Monaten ................................................................... 20

Abbildung 3: BMI im Mittelwert ......................................................................... 20

Abbildung 4: Prozentualer Anteil der Dialyseformen vor der Transplantation .. 21

Abbildung 5: Behandlungsformen vor Transplantation (HD=Hämodialyse,

PD= Peritonealdialyse) in der Verteilung auf die 4 Patienten-

gruppen………...…………………………………………………......22

Abbildung 6: Verteilung Lebendspenden und postmortale Spenden in den 4

Stadien der CKD ........................................................................ 23

Abbildung 7: Häufigkeitsverteilung der Vorerkrankungen in der untersuchten

Gruppe ....................................................................................... 23

Abbildung 8: prozentuale Verteilung der Vorerkrankungen in den einzelnen

CKD-Stadien, Stroke=Schlaganfall, PVD= periphere vaskuläre

Erkrankungen , CAD= koronare Herzkrankheit, DM= Diabetes

mellitus, aHT= arterielle Hypertonie ........................................... 24

Abbildung 9: Spendenalter p= 0,000 der CKD- Stadien ................................... 25

Abbildung 10: Verzögert einsetzende Transplantatfunktion in den Gruppen .... 26

Abbildung 11: Anzahl der Dialysen im Mittelwert nach Transplantation in

Abhängigkeit zum Stadium der CKD .......................................... 27

Abbildung 12: Kosten in Jahr 1 post NTx: Komplikationen und Akute Ereignisse

……………………………………………………………………...28

Abbildung 13: Kosten in € im Jahr 1 nach Nierentransplantation (Kruskall-

Wallis p = 0,001) ......................................................................... 29

Abbildung 14: Kostenverteilung in € für die Therapie internistischer

Begleiterkrankungen................................................................... 30

Abbildung 15: Immunolog. Ereignisse in Abhängigkeit von der GFR 1 Jahr nach

Transplantation ........................................................................... 31

Abbildung 16: Verteilung der Infektionen in Abhängigkeit des Stadiums der

CKD..……………………………………………………………….....32

Abbildung 17: Kostenverteilung nach Stadium CKD ambulant und stationär...34

Abbildung 18: Gesamtkosten in Jahr 1 post transplantationem ........................ 35

Abbildung 19: Gesamtkosten 1 Jahr post transplantationem, Gesamt =

43.006 E, CKD°I = 40.194 E, CKD°II = 39.405 E, CKD°III =

45.327 E, CKD°IV = 55.199 E .................................................... 35

Abbildung 20: Kostenverteilung ein Jahr nach Transplantation ....................... 51

TABELLENVERZEICHNIS

Tabelle 1: Banff 2007- Einteilung der akuten Abstoßung, Solez et al. [19] ......... 8

Tabelle 2: Einteilung der Gruppen nach GFR-Kategorie im Monat 12 .............. 17

Tabelle 3: Zusammensetzung der vier Gruppen .............................................. 19

1

1 EINLEITUNG

1.1 Geschichte der Nierentransplantation

Die Grundlage und Voraussetzung für eine erfolgreiche Transplantation legte

Karl Landsteiner mit seiner Entdeckung der Blutgruppen 1901. Die ersten Organ-

verpflanzungen erfolgten zunächst im Tierversuch [1]. 1902 wurde die erste Niere

mit Anastomosierung am Hals eines Hundes durch Emerich Ulmann transplan-

tiert und nahm ihre Funktion für fünf Tag auf. Die erste Transplantation vom Tier

auf den Menschen erfolgte im selben Jahr. Einer urämischen Patientin transplan-

tierte Ulmann eine Schweineniere in die Ellenbeuge. Aus technischen Gründen

misslang die Operation [2]. Matthieu Jaboulay implantierte 1906 wie Emerich Ul-

mann die Niere eines Schweines in die Ellenbeuge einer Frau. Diese nahm ihre

Funktion für drei Tage auf, musste dann aber entfernt werden. Technische Ver-

besserungen der Gefäßanastomosierung wurden im selben Jahr von Alexis Car-

rel, einem Pariser Chirurgen, publiziert [3], diese Technik wird nahezu unverän-

dert bis heute angewandt. Die erste Lebendnierentransplantation gelang Michon

im Jahre 1952. Es handelte sich um die Spenderniere einer Mutter für ihren Sohn.

Die Niere funktionierte, jedoch kam es zu einer Abstoßungsreaktion mit Organ-

verlust am 22. Tag nach der Operation [4]. Zwei Jahre später erfolgte die erste,

erfolgreiche Transplantation an eineiigen Zwillingen durch Joseph Murray. Er er-

hielt für diese Leistung 1990 den Nobelpreis für Medizin [1].

Für das Gelingen von Transplantationen zwischen nicht genetisch-identischen

Genträgern war die Entdeckung des human leucocyte antigen (HLA)-Systems

1958 von entscheidender Bedeutung. Auch die Möglichkeit der Immunsuppres-

sion, zunächst mittels der nebenwirkungsreichen Strahlenbehandlung, konnte

die Ergebnisse etwas verbessern. Später wurden dann erste immunsuppressive

Medikamente entwickelt. 1959 führen Robert Schwartz und William Damashek

Experimente über den Wirkstoff 6-Mercaptopurin durch. 1960 wurde die erste

Patientin nach Nierentransplantation damit behandelt. Georg Hitchings führte die

Forschungen zu 6-Mercaptopurin fort und entwickelte im Verlauf den Wirkstoff

2

Azathioprin. Dieser ermöglichte die Transplantation zwischen Geschwistern und

nicht verwandten Personen [2].

1967 wurde die erste europäische Vermittlungsstelle für Organe Eurotransplant

durch J.J. van Rood gegründet. 1968 wurden 11 Nieren über Eurotransplant ver-

mittelt. Ein weiterer Meilenstein in der Geschichte der Nierentransplantation in

Deutschland war die Zulassung von Ciclosporin A im Jahr 1983. Jean Francois

Borel publizierte erste Ergebnisse bereits im Jahre 1976. 1989 folgte die Einfüh-

rung von Tacrolimus an der Universität of Pittsburgh durch Thomas Starzl. Wei-

tere medikamentöse Entwicklungen folgten. Noch im selben Jahr fanden Studien

über den Einsatz von Mycophenolat-Mofetil durch H. W. Sollinger statt [5]. Die

Weiterentwicklungen in der immunsuppressiven Therapie verbesserten die Er-

gebnisse der Nierentranplantation weiter und machten steigende Transplantati-

onszahlen möglich. So waren es in Deutschland im Jahr 2010 erstmals 2272

postmortale und 665 Lebendspenden. Die Tendenz zur Lebendspende nimmt

weltweit, auch in Deutschland, zu [1].

1.2 Alternativen zur Nierentransplantation

Dialyseverfahren stellen die Alternative zur Nierentransplantation dar. Man un-

terscheidet extrakorporale von nicht-extrakorporalen Verfahren. Zu den extrakor-

poralen Verfahren zählen Hämodialyse, Hämofiltration und Hämodiafiltration. Die

Peritonealdialyse gehört zu den nicht extrakorporalen Verfahren [6].

In Deutschland wurden im Jahr 2006 91.718 Patienten mit einer Nierenersatz-

therapie behandelt (1.114 Patienten pro 1 Million Einwohner), davon 66.508 Pa-

tienten (808 Patienten pro eine Million Einwohner) mittels eines Dialyseverfah-

rens. Unter den Dialysebehandlungen war die Hämodialyse und ihre Varianten

das am häufigsten angewandte Verfahren mit 63.307 Patienten [7]. Diese Ver-

fahren haben eine schlechtere Langzeitüberlebensrate im Vergleich zur Nieren-

transplantation. Innerhalb der verschiedenen Dialyseverfahren konnte kein Ver-

fahren mit einem besseren Langzeitüberleben nachgewiesen werden. Die Ster-

berate liegt bei 15-20/100 Patientenjahren [8].

3

Zur Behandlung des terminalen Nierenversagens ist die Hämodialyse in den

meisten Ländern das dominierende Verfahren [8]. Bei der Hämodialyse wird das

Blut des Patienten über ein Schlauchsystem entnommen und extrakorporal ent-

lang einer semipermeablen Membran eines Dialysators gepumpt. Auf der Außen-

seite dieser Membran strömt gegenläufig Dialysat vorbei. Dieses Dialysat ist aus

Bikarbonat und Elektrolytlösung zusammengesetzt und kann in seiner Konzent-

ration je nach Korrekturfaktor des Blutes variiert werden. Der Stoffaustausch über

die Membran findet durch Diffusion entlang des Konzentrationsgefälles sowie

Konvektion mittels Druckgradienten statt. Als Zugangsweg für die Punktion wird

ein Gefäß mit höherer Flußgeschwindigkeit und größerem Kaliber benötigt. Die

beste Möglichkeit, eine Vene mit größerer Flussgeschwindigkeit und größerem

Druck zu schaffen, ist die arterio-venöse Fistel. Diese stellt eine Kurzschlußver-

bindung zwischen einer Arterie (zum Beispiel der Arteria radialis) und einer Vene

(zum Beispiel der Vena cephalica) dar. Über diesen Shunt wird das Blut zum

Dialysator gepumpt und über eine weitere Nadel wieder zurück in den Patienten

infundiert [6]. Ziel der Hämodialyse ist es, toxische Stoffwechselprodukte zu ent-

fernen, die Volumenhomöostase herzustellen und die Elektrolytkonzentrationen

zu korrigieren [9]. Die meisten Hämodialysen werden dreimal pro Woche über

durchschnittlich vier Stunden durchgeführt [10]. Die häufigsten Komplikationen

sind Shuntthrombosen, Shuntinfektionen, Blutdruckabfälle und Muskelkrämpfe

während der Dialyse sowie selten ein so genanntes Dysäquilibrium-Syndrom mit

zerebraler Symptomatik bei zu raschem Entfernen des Harnstoffs aus dem Ge-

fäßsystem [6].

Bei der Peritonealdialyse (PD) stellt das Peritoneum die semipermeable Memb-

ran zwischen Blut und Dialysat dar. Über einen permanenten Katheter wird Dia-

lysat in die Peritonealhöhle infundiert. Aufgrund der guten Durchblutung der Pe-

ritonealmembran mittels Kapillaren ist ein Stoffaustausch zwischen Blut und in-

fundierter Flüssigkeit möglich. Das Dialysat besteht aus einer osmotisch wirksa-

men Lösung und wird vier bis fünfmal pro Tag ausgetauscht. Das Füllvolumen

beträgt zwischen 1,5 und 2,5 Litern. Harnstoff, Kalium sowie überschüssiges

Wasser diffundieren in die Peritonealhöhle und können mittels des Katheters ent-

4

fernt werden. Eine Variante der Peritonealdialyse, welche einen dialysefreien Ta-

gesablauf ermöglicht, ist die automatisierte Peritonealdialyse (CCPD = „Con-

tinous cyclic peritoneal dialysis“ oder APD = „automatisierte Peritonealdialyse“).

Bei dieser Methode tauscht eine Maschine („Cycler“) die Dialysatflüssigkeit über

Nacht in Intervallen aus [10]. Diese Verfahren kann der Patient zu Hause selb-

ständig durchführen. Bei der intermittierenden PD wird die Dialysatflüssigkeit 3

mal 8 bis 12 Stunden pro Woche in einem Dialysezentrum mit Hilfe einer Peri-

tonealdialysemaschine ausgetauscht. Komplikationen der Peritonealdialyse sind

chronische Alterationen der Peritonealmembran sowie Katheterinfektionen und -

dysfunktionen. Bei längerer Anwendung der Peritonealdialyse kann es zu Verän-

derungen an der Peritonealmembran kommen. Folgen sind veränderte und redu-

zierte Transporteigenschaften der Membran bis hin zum Verlust der Dialysefunk-

tion der Peritonealmembran [10].

1.3 Parameter zur Beurteilung der Nierenfunktion

Parameter zur Bestimmung der Nierenfunktion sind glomeruläre Filtrationsrate

(GFR), Serumkreatinin, Harnstoff und Kreatinin-Clearance. Die GFR ist die Rate,

mit der das Blut in einer bestimmten Zeit durch die Niere gefiltert wird. Sie kann

nicht direkt gemessen werden, sondern wird durch die Messung der renalen

Clearance eines identifizierbaren Markers im Plasma, der durch die Glomeruli

gefiltert und nicht rückresorbiert wird, errechnet [11].

𝐶𝑙𝑒𝑎𝑟𝑎𝑛𝑐𝑒 = 𝑈𝑟𝑖𝑛𝑒𝑥𝑘𝑟𝑒𝑡𝑖𝑜𝑛𝑠𝑟𝑎𝑡𝑒 ÷ 𝑃𝑙𝑎𝑠𝑚𝑎𝑘𝑜𝑛𝑧𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎𝑡𝑖𝑜𝑛 = 𝑢𝑣 ÷ 𝑝

u und p sind die Konzentrationen der Substanz in Urin und Plasma, v die Urinex-

kretionsrate [11].

Durch Alter, Geschlecht und Körpergröße wird die GFR beeinflusst. Bei jungen

Männern beträgt die durchschnittliche GFR etwa 130 ml/min pro 1,73 m², bei jun-

gen Frauen etwa 120 ml/173 m² [12].

5

Es gibt verschiedene Filtrationsmarker zur Bestimmung der GFR. Der gemes-

sene Marker sollte ausschließlich und frei im Glomerulus filtriert werden und nicht

an Plasmaproteine binden oder über die Tubuli sezerniert oder rückresorbiert

werden [13][14]. Es werden sowohl exogene Substanzen wie Inulin, nicht radio-

markierte Kontrastmittel, radiomarkierte Assays als auch endogene Marker wie

Serumkreatinin und Harnstoff zur Messung der GFR und der Nierenfunktion ver-

wendet [12]. Die Kreatinin-Clearance ist jedoch der am häufigsten verwendete

Parameter [13].

Kreatinin ist ein Abbauprodukt der Skelettmuskulatur. Es behält über 24 Stunden

relativ konstante Plasmakonzentrationen proportional zum Körpergewicht

[11][14]. Die Kreatininausscheidung wird hauptsächlich von der glomerulären Filt-

ration bestimmt. Es ist ein kleines Molekül und wird somit frei filtriert [11,13]. Es

bestehen aber Einschränkungen bei der Genauigkeit der Bestimmung der Krea-

tininclearance. Zum einen wird Kreatinin auch über eine proximale tubuläre Sek-

retion ausgeschieden [11], dies gilt vor allem bei höheren Serumkreatininwerten.

Dadurch steigt die Sekretion von Kreatinin bei Nierenschäden und es resultiert

ein zu hoher GFR-Wert. Zum anderen ist die Sekretion von Kreatinin variabel, sie

hängt ab vom Alter, Geschlecht, Fleischkonsum und Muskelmasse und Muskel-

gebrauch. Medikamente wie Cimetidin und Trimethoprim können die Sekretion

von Kreatinin ebenso beeinflussen [12,13,14].

Außerdem können Ungenauigkeiten beim Sammeln von Urin entstehen, diese

sind ausgesprochen häufig. Messungen des 24- Stunden–Sammelurins ermögli-

chen eine Verlängerung der Clearance-Periode, was das Risiko von unvollstän-

digen Harnblasenentleerungen minimiert, die Häufigkeit nicht gesammelter Urin-

mengen aber erhöht [12].

Hieraus resultierte der Wunsch, mit Hilfe rechnerischer Verfahren eine möglichst

genaue Näherung für die Beurteilung der Nierenfunktion zu entwickeln. Es exis-

tieren inzwischen diverse Formeln zur Einschätzung der Nierenfunktion. Die

Cockroft-Gault-Formel und die MDRD- (Modifikation of Diet in Renal Disease)

Formel werden am häufigsten verwendet [15]. In der vorliegenden Arbeit wurde

die GFR mittels der MDRD-Gleichung berechnet, wobei erwähnt werden muss,

6

dass diese Formel zwar häufig verwendet, aber streng genommen nicht für trans-

plantierte Patienten validiert worden ist.

Cockcroft-Gault [16]:

𝐶𝑐𝑟 = (140 − 𝐴𝑙𝑡𝑒𝑟) × (𝐺𝑒𝑤𝑖𝑐ℎ𝑡(𝑘𝑔)) ÷ 72 × 𝑆𝑐𝑟(𝑚𝑔

100𝑚𝑙)

Ccr = Kreatinin-Clearance, Scr =Serumkreatinin

MDRD-Formel [17, 16]:

GFR in ml/min/1,73m² = 170 x· (Serumkreatinin)-0.999 x (Serumharn-

stoff/2.144)-0.170 x (Serumalbumin/10) +0.318 x (Alter)-

0.176 x (0.761 bei Frauen) x (1.21 bei Pat. mit schwarzer

Hautfarbe)

Eine verkürzte Fassung dieser Formel verzichtet auf die Messwerte von Albumin

und Harnstoff, zeigt aber annähernd gute GFR-Bestimmungen wie die komple-

xere MDRD-Formel[17,16]:

GFR (ml/min/1,73m²) = 186 x (Serumkreatinin -1,154) x (Alter-0,203) x (0.742

bei Frauen) x (1.21 bei Pat. mit schwarzer Hautfarbe)

1.4 Die GFR als Marker der chronischen Transplantatnephro-pathie

Häufigste Komplikation nach Nierentransplantation ist die Entwicklung einer

chronischen Transplantatnephropathie, dies entspricht dem uniformen histologi-

schen Bild, welches als Endzustand multipler Schädigungsmechanismen biop-

tisch nachweisbar ist. Im ersten Jahr nach Nierentransplantation entwickeln be-

reits 94% der Nierentransplantatempfänger Veränderungen im Sinne einer erst-

gradigen chronischen Transplantatnephropathie (CAN), von denen wiederum

24,7% später progredient sind [18]. Anhand der Banff- Klassifikation von 2007

wird die chronische Allograft-Nephropathie nach histopathologischen Kriterien

7

und Art der Abstoßungsreaktion eingeteilt. Tabelle 1 zeigt die genaue Einteilung

[19].

Die Diagnose wird mittels Nierenbiopsie gestellt. Diese sollte möglichst frühzeitig

erfolgen, um eventuell therapeutisch eingreifen zu können. Histologisch imponie-

ren chronische Veränderungen mit interstitieller Fibrose, Infiltration von Entzün-

dungszellen, tubulärer Atrophie, Glomerulosklerose und Intimafibrose der arteri-

ellen Gefäße mit konsekutiver Obliteration der Lumina. Durch die daraus resul-

tierende Minderperfusion kommt es zu einem schleichenden Parenchymverlust

mit progressiver interstitieller Fibrose und Tubulusatrophie [19].

1 Normales Gewebe

2 Akute Antikörper vermittelte Ab-

stoßung

Chronisch aktive Antikörper ver-

mittelte Abstoßungsreaktion

I Akute tubuläre Nekrose mit C4d+

Fleck, und minimaler Entzündung

II kapilläre, leukocystische Margina-

tion und/oder Thrombose mit Cd4+

Fleck

III Arterielle Bindung C4d+

glomerulär doppelte Kontur

peritubuläre, kapilläre Vielschichtig-

keit der Basalmembran

Interstitielle Fibrose/tubuläre Atrophie

fibröse arterielle Verdickung C4d+

3 Borderline Veränderung Milde Tubulitis ohne Arteritis

4 Akute T-Zell vermittelte Absto-

ßung

IA signifikante, interstitielle Infiltration

mit Fokus der moderaten Tubulitis

IB signifikante, interstitielle Infiltration

mit Fokus auf schwere Tubulitis

IIA milde bis moderate Intimaarteritis

IIB schwere Intimaarteritis

III transmurale Arteritis, fibrinoide

Nekrose mit Leukozyten Infiltration

8

Chronisch aktive T-Zell vermit-

telte Abstoßungsreaktion

`Chronisch allograft Arteriopathy`

(arterielle Intimafibrose mit mononuk-

leärer Zellinfiltration mit Fibrose, For-

matation einer Neointima)

5 Interstitielle Fibrose und tubuläre

Atrophie

I milde, interstitielle Fibrose mit tu-

bulärer Atrophie

II moderate, interstitielle Fibrose und

tubuläre Atrophie

III schwere, interstitielle Fibrose und

tubuläre Atrophie

6 Andere Läsionen Läsionen ohne Bezug zu Abstoßun-

gen

Tabelle 1: Banff 2007- Einteilung der akuten Abstoßung, Solez et al. [19]

Die GFR gilt als ein möglicher Parameter zur Überwachung der Nierenfunktion

nach Transplantation. Bei Abfall der GFR muss an eine chronische Transplan-

tatnephropathie (CAN) gedacht werden. Deshalb wird die GFR bei Patienten

nach Nierentransplantation regelmäßig bestimmt. Das Serumkreatinin unter-

schätzt die Nierenfunktionsschädigung häufig. Außerdem tritt eine Veränderung

im Serum erst bei weit fortgeschrittener CAN auf [17,21].

1.5 Outcome ein Jahr nach Nierentransplantation

In den Daten der UNOS Scientific Renal Transplant Registry wurden 16.288 Nie-

rentransplantatempfänger im Zeitraum von 1994 bis 1998 erfasst. Die Ergeb-

nisse dieser Studie zeigen, dass 93% der Transplantatempfänger das erste Jahr

überleben. Bei einer Transplantation zwischen Geschwistern mit einer HLA-

Übereinstimmung liegt die Überlebensrate bei 96% zwölf Monate nach Trans-

plantation. Bei Geschwisterlebendspenden mit einer haplotypischen HLA-Über-

einstimmung sind es 94%. Bei postmortalen Transplantationen wurden 35.289

Patienten erfasst. Die Überlebensrate bei dieser Patientengruppe liegt bei 87%.

9

Bei postmortalen Transplantationen mit Übereinstimmung der HLA-Typisierung

liegt die Überlebensrate bei 89% [22].

In neueren Daten des Organ Procurement and Transplantation Network liegt die

Überlebensrate ein Jahr nach Nierentransplantation im Jahr 1998 bei 88,3 % und

im 2007 bei 91,6%. Die entsprechenden Daten der Lebendnierentransplantatio-

nen betragen 94,5 % im Jahr 1998 und 96,6% Im Jahr 2007 [23].

Einfluss auf das Patientenüberleben nach Transplantation nehmen Alter

(p<0.0001), Diabetes mellitus (p=0.0002), Nikotinabusus (p=0.009) und die

Dauer der Dialyse vor Transplantation (p=0.0002), diese Ergebnisse entstam-

men einer monozentrischen Studie der Ohio State University. Hier wurden alle

Patienten, welche zwischen 1984 und 1991 an der Ohio State University trans-

plantiert wurden und mehr als 6 Monate nach Transplantation am Leben waren,

untersucht. Es verstarben 7 % der Patienten ohne Dialyse vor der Transplanta-

tion, 23% derer mit Dialyse weniger als 3 Jahren und 44% der Patienten mit einer

Dialyse mehr als 3 Jahre vor der Transplantation. Der Zusammenhang zwischen

Dauer der Dialyse und Patientensterblichkeit wird auf zwei Faktoren zurückge-

führt, zum einen auf eine höhere Sterberate durch Infektionen bei Patienten mit

Dialyse für mehr als 3 Jahre und zum anderen auf vermehrtes Vorkommen von

Kardiomegalie und linksventrikulärer Hypertrophie [24]. Die Risikofaktoren Alter,

Diabetes mellitus und die verstrichene Wartezeit bis zur Transplantation wird

auch in anderen Studien beschrieben. Ein Beispiel dafür ist die Studie von Rabat

et al. [25]. Diese Studie zeigt, dass das relative Mortalitätsrisiko für Patienten

nach Nierentransplantation um das nahezu Dreifache im ersten Monat ansteigt.

Ein Jahr nach Transplantation ist das Mortalitätsrisiko signifikant reduziert im Ver-

gleich zu Wartelistenpatienten [25].

Diverse andere Studien zeigen, dass das Langzeitüberleben nach Nierentrans-

plantation besser ist als bei Patienten mit einer Dialysebehandlung [ 26, 27].

In der Veröffentlichung von Port el at. steigt das allgemeine Sterberisiko nach

Nierentransplantation im Vergleich zum Verbleib an der Dialyse primär postope-

rativ an, jedoch besteht ein langfristigerer Überlebensvorteil im Vergleich mit ähn-

lichen Patienten an der Dialyse [26].

10

Die Mehrheit aller transplantierten Patienten erfährt allerdings im Laufe der Zeit

einen schleichenden Rückgang der Nierenfunktion [28]. Studien von Schnitzler

et al. haben den Zusammenhang zwischen der glomerulären Filtrationsrate und

dem Risiko des Funktionsverlustes der Niere und dem Tod nach Nierentrans-

plantation 2011 erneut veröffentlicht. Die GFR zeigt sich dabei als guter prognos-

tischer Faktor. In dieser Studie wurden 38.015 Patienten untersucht. Bei den Pa-

tienten mit einer GFR von 45-59 ml / min x 1.73 m² im Vergleich zu den Pateinten

mit einer GFR ≥ 60 ml / min x 1.73 m² im Monat 12 nach Transplantation war das

relative Risiko eines Organverlustes mit damit assoziierter Todesfolge in den

ersten 3 Jahren um 31% höher (p=0,0001). In der Gruppe mit einer GFR von 15-

30 ml / min x 1.73 m² ist das relative Risiko sechsfach gesteigert im Vergleich zu

einer GFR ≥ 60 ml / min x 1.73 m². Gemessen an Patienten mit einer GFR ≥ 60

ml / min x 1.73 m² ein Jahr nach Transplantation ist das Patientenüberleben um

34% niedriger bei Patienten mit einer GFR von 30-44 ml / min x 1.73 m² und um

das 1,3-fache niedriger als bei Patienten mit einer GFR von 15-29 ml / min x 1.73

m². Bei Schätzungen zur Überlebensfunktion des Transplantats auf zehn Jahre

hochgerechnet, kehren doppelt so viel Patienten bei einem Absinken der GFR

ein Jahr nach Transplantation von 60 auf 15-29 an die Dialyse zurück. Ein Abfall

der GFR auf < 45 ml / min x 1.73 m² ein Jahr nach Transplantation konnte mit

einem deutlichen Kostenanstieg in Verbindung gebracht werden [29].

1.6 Kosten der Nierenersatztherapie

Die drei Hauptformen der Nierenersatztherapie Hämodialyse, Peritonealdialyse

und Nierentransplantation verursachen im Vergleich unterschiedlich hohe Kos-

ten. Eine österreichische Studie von Haller, Gutjahr, Kramer, Harnoncourt et al.

zeigt über mehrere Jahre betrachtet eine Kostenersparnis der Transplantation

und der Peritonealdialyse gegenüber der Hämodialysetherapie. Die durchschnitt-

liche Behandlung mittels Hämodialyse kostet 43.000€ in den ersten 12 Monaten.

Im zweiten Jahr belaufen sich die Kosten auf 40.000€ und auf 40.600€ in den

folgenden Jahren. Die Behandlung mittels einer Peritonealdialyse ist weniger

11

kostenintensiv. Hier fallen im ersten Jahr Kosten in Höhe von 25.900€ an, im

zweiten Jahr belaufen sich die Kosten auf 15.300€ und auf 25.500€ in der Zeit

nach 25 Monaten. Die Kosten im ersten Jahr nach Transplantation mittels einer

Lebendspende belaufen sich auf 50.900€. Im Fall einer postmortalen Spende

sind es 51.000€. Im zweiten Jahr nach Transplantation sinken die Kosten auf

17.200€ und auf 12.900€ in den Monaten 25 nach Funktionsaufnahme des Or-

gans [30].

Eine spanische Studie von Villa et al. über die Kostenanalyse zeigt ähnliche Kos-

tenverläufe für die Therapie nach Transplantation. Des Weiteren zeigt sie Kos-

tenvergleiche zwischen der Peritonealdialyse und der Hämodialyse auf. Die

durchschnittlichen, jährlichen Patientenkosten im Fall einer Hämodialyse belau-

fen sich auf 37.968 €. Im Fall einer Peritonealdialyse sind es 25.826 € und 38.313

€ jährliche Kosten nach einer Transplantation. Die indirekten Kosten, bestehend

aus dem Produktivitätsverlust der Patienten, betragen bei der Hämodialyse 8929

€, 7429 € bei der Peritonealdialyse und 5483 € nach Transplantation. Die indi-

rekten Kosten basieren auf Durchschnittswerten eines spanischen Einkom-

mens, Arbeitslosenraten, sowie Ruhestand und Sterberaten bei Patienten mit der

jeweiligen Nierenersatztherapie. Hierzu wurde angenommen, dass im Falle einer

Peritonealdialyse 28% der Patienten arbeiten im Vergleich zu 13% der Patienten

mit Hämodialyse und 46% der Patienten nach Nierentransplantation [31].

Der Kostenvergleich Peritonealdialyse zur Hämodialyse fällt in allen Veröffentli-

chungen zu diesem Thema zu Gunsten der Peritonealdialyse aus. Eine retro-

spektive Studie aus Schweden von Sennfält et al. zeigt eine Kostenreduktion um

12 % in der Altersgruppe zwischen 20-40 Jahren, um 31% zwischen 40-60 Jah-

ren und um 11% bei den über 60-Jährigen [32].

Als Vergleich eine französische Studie aus dem Jahr 2005 von Benain et al.

Diese Studie zeigt niedrigere Kosten im Fall einer Heimdialysebehandlung im

Vergleich zur Behandlung in einem Dialysezentrum. Hier wurden durchschnittli-

che Jahreskosten von 49.000 - 50.000 € pro Patient für Heimdialysen ermittelt

und die durchschnittlichen Jahreskosten pro Patient in ambulanten Hämodialy-

sezentren lagen bei 60.000 Euro [33].

12

In einer Studie der Universität Düsseldorf von Icks A, Haastert B, Gandjour A.

und Chernyak N. et al aus dem Jahr 2006 ist die Kostenzusammensetzung bei

der Hämodialysetherapie in folgende Unterpunkte aufgeteilt. Bei einem jährlichen

Kostenaufwand von 54.777€ für die Dialyse entfallen 55% auf das Procedere der

Dialyse selbst, gefolgt von 22% für Medikamente, 14% für Krankenhausaufent-

halte und 8% entfallen auf den Transport [34].

Die Kosten für die Hämodialyse blieben in den letzten Dekaden stabil. Dagegen

sind in Deutschland die Kosten für die Nierentransplantation seit Einführung der

standardisierten Vergütung nach G-DRG erheblich gesunken [20].

2 FRAGESTELLUNG

Mit dieser Untersuchung sollen folgende Fragen geklärt werden:

Welche Einflussfaktoren auf die Transplantatfunktion gibt es in dem beschriebe-

nen Kollektiv?

Welche Komplikationen nach Nierentransplantation treten wie häufig auf?

Gibt es einen Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Komplikationen und

der Transplantatfunktion nach einem Jahr?

Gibt es einen Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Komplikationen und

den Kosten einer Transplantation nach einem Jahr?

Gibt es einen Zusammenhang zwischen der Transplantatfunktion nach einem

Jahr und den Kosten einer Transplantation und vice versa?

„Lohnt sich“ eine Transplantation ökonomisch?

13

3 PATIENTEN UND METHODEN

Diese retrospektive, monozentrische Analyse umfasst 204 Patienten, die zwi-

schen 2000 und 2007 eine Nierentransplantation im Universitätsklinikum Würz-

burg erhalten haben. Sie soll Komplikationen und finanzielle Kosten im ersten

Jahr nach Transplantation aufzeigen. Alle Patientinnen und Patienten hatten der

Auswertung von Daten post transplantationem im Rahmen der Aufklärung für die

Nierentransplantation schriftlich zugestimmt.

3.1 Einschlusskriterien

Einschlusskriterium für die Aufnahme der Patienten in die Beobachtung war die

Durchführung einer Nierentransplantation mit mindestens 12-monatiger zumin-

dest führender Nachbetreuung durch die Universitätsklinik Würzburg. Nach der

stationären Entlassung erfolgten zunächst wöchentliche Nachkontrollen in der

Ambulanz des Universitätsklinikums Würzburg. Das Kontrollintervall wurde im

Verlauf auf ein bis drei Monate verlängert. Bei der ambulanten Nachkontrolle der

Patienten wurden die immunsupressive Therapie, die Durchführung der Infekti-

onsprophylaxe, die Nierenfunktion und mögliche Therapienebenwirkungen über-

prüft und dokumentiert.

3.2 Datenerhebung

Die prospektiv erhobenen Daten wurden aus der zentrumseigenen Datenbank

der nephrologischen Abteilung der Julius-Maximilians-Universität Würzburg aus-

gelesen. Ergänzend zu diesen Daten wurden elektronische Akten und Ambulanz-

akten der Patienten verwendet.

Aus diesen Quellen wurden über 100 Kriterien zu jedem Patienten erfasst und in

einer Excel-Tabelle (Fa. Microsoft, München) festgehalten. Hierunter zählten Al-

ter der Patienten, Alter zum Zeitpunkt der Transplantation, die jeweilige Grunder-

krankung, welche zum Nierenversagen geführt hat, Art der Dialyse vor Trans-

plantation, die Art der Nierenspende (lebend oder postmortal), Geschlecht und

14

Alter der Spender, Begleiterkrankungen, Wartezeit bis zur Transplantation,

Größe und Gewicht der Empfänger und CMV-Erkrankungen der Spender bzw.

Empfänger. An Begleiterkrankungen wurden Diabetes mellitus, venöse Erkran-

kungen, arterielle Hypertonie und KHK erfasst.

Aufgrund der unterschiedlichen Nierenfunktion wurden die Patienten in 4 GFR-

Gruppen eingeteilt und miteinander verglichen. Die Gruppe I besteht aus Patien-

ten mit einer GFR ≥ 90ml/min, Gruppe II mit einer GFR ≥ 60-89 ml/min, Gruppe

III mit einer GFR ≥ 30-59 ml/min und die Gruppe IV mit 15-29 ml/min.

Des Weiteren wurde festgehalten, ob es nach Transplantation zu einer verzöger-

ten Funktionsaufnahme des Organs kam oder nicht. Im Fall einer Dialysetherapie

nach Transplantation wurde die Anzahl der notwendigen Dialysen in der Tabelle

vermerkt.

Dosierungen von Medikamenten wurden grundsätzlich in der Jahresdosis ange-

geben. Bezüglich der immunsupressiven Therapie wurden der jeweilige Wirkstoff

und die Dosierung dokumentiert. Die Infektionsprophylaxen wie Isoniazid oder

Trimethoprim bilden einen weiteren Teil der Tabelle.

Bei medizinischen Zwischenfälle oder Komplikationen im ersten Jahr nach Trans-

plantation wurden die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Maß-

nahmen aufgeführt.

Bei Vorliegen einer Anämie wurden laborchemische Untersuchungen zur Anä-

mieabklärung, die medikamentöse Therapie sowie ambulante Arztkontakte bzw.

stationäre Aufenthalte aufgrund der Anämie erfasst.

Die Durchführung einer CMV-Prophylaxe und die Therapie einer manifesten In-

fektion wurden dokumentiert. Es wurden Art und Dosierung der medikamentösen

Therapie und ambulante bzw. stationäre Kontakte im ersten Jahr nach Trans-

plantation festgehalten.

Die akuten Abstoßungsreaktionen sind ein weiterer Teil der Datenerhebung. Ab-

stoßungsreaktionen wurden nach den Banff-Kriterien (Tab.1; S.7) eingeteilt. Die

jeweilige Therapie der Abstoßungsreaktion, hierzu notwendige Laboruntersu-

chungen sowie ambulante und stationäre Kontakte wurden aufgelistet. Des Wei-

teren wurden akute und chronische Funktionsverschlechterungen der Niere in

der Tabelle notiert. Auch diesbezüglich wurden Daten wie Laborwerte, Therapie

15

und ambulante wie stationäre Aufenthalte im ersten Jahr in der Tabelle festge-

halten.

Außerdem wurden erfasst: Sämtliche Infektionen mit ihrer Häufigkeit, Art und Do-

sierung der medikamentösen Therapie und deren ambulante bzw. stationäre Ver-

sorgung; Malignome und Lymphome im ersten Jahr nach Transplantation und

deren erforderliche Therapie; Kardiovaskuläre Komplikationen wie Myokardin-

farkte, Stentimplantationen, Angina pectoris, Schlaganfälle und arterielle Erkran-

kungen mit deren Interventionen, notwendigen Laboruntersuchungen, medika-

mentöser Therapie und ambulanter bzw. stationärer Behandlung.

Ein großer Teil der Datenerhebung betrifft die antihypertensive Therapie der Pa-

tienten. Hier wurden Wirkstoff und Dosierung erfasst. Notwendige ambulante

Kontakte auf Grund einer arteriellen Hypertonie wurden vermerkt.

Im den letzten beiden Abschnitten der Tabelle wurde die Therapie von Diabetes

mellitus und Dyslipidämie dokumentiert und, ob die jeweiligen Erkrankungen be-

reits vor der Transplantation vorhanden waren.

Die Kosten zu sämtlichen Interventionen und Medikamenten wurden über den

Zeitraum des ersten Jahres nach Transplantation berechnet. Die Kosten der sta-

tionären Leistungen wurden nach G-DRG10 berechnet, zuzüglich Sonder-/Zu-

satzentgelten, Ambulanzpauschalen, Medikation nach Roter Liste (Verwendung

von Festbeträgen, soweit möglich) und ohne Berücksichtigung von Rabattierun-

gen.

3.3 Statistische Auswertung

Zur Analyse und Auswertung der gesammelten Daten wurde das Programm IBM

SPSS Statistics in der Version 19.0.0 der Firma IBM, Ehningen, Deutschland,

genutzt.

Die qualitative Ausprägung von Merkmalen wurde für kategorische Daten mit

Hilfe des Chi-Quadrat-Testes verglichen. Nicht-parameterische Daten wurden

mit dem Mann-Whitney-U-Test (im Falle des Vergleichs zweier Gruppen) sowie

mit Kruskal-Wallis-Test (im Falle des Vergleichs mehrerer Gruppen) verglichen.

16

Die Verteilung parametrischer Daten wurde mit Hilfe des Kolmogorov-Smirnov-

Testes auf ihrer Normalverteilung überprüft. Normalverteilte Variablen wurden

mit Hilfe des Student´s-T-Testes (für 2 Gruppen) sowie der One-Way-Vari-

anzanalyse (ANOVA für multiple Gruppen) miteinander verglichen.

Ein Irrtumswahrscheinlichkeit (p-Wert) von <0,05 wurde vorab als signifikant de-

finiert.

17

4 ERGEBNISSE

4.1 Einteilung und Zusammensetzung der Gruppen

In der vorliegenden Arbeit wurden die Daten von insgesamt 204 Patienten erfasst

und ausgewertet. An Hand der nach der MDRD-Formel berechneten glomerulä-

ren Filtrationsrate ein Jahr nach Transplantation wurden die Patienten in vier

Gruppen eingeteilt. Die Gruppe I (CKD = chronic kidney disease °I) steht für eine

GFR von > 90ml/min, Gruppe II für eine GFR von 60-89 ml/min, Gruppe III für

30-59 ml/min und die Gruppe IV für eine GFR von 15-29 ml/min.

Gruppe I CKD Stadium I GFR >90 ml/min

Gruppe II CKD Stadium II GFR 60-89 ml/min

Gruppe III CKD Stadium III GFR 30-59 ml/min

Gruppe IV CKD Stadium IV GFR 15-29 ml/min

Tabelle 2: Einteilung der Gruppen nach GFR-Kategorie im Monat 12

Der Gruppe I gehörten 53 Personen an, in der Gruppe II waren es 64 Patienten,

in der Gruppe III 69 Patienten und in der Gruppe IV wurden 18 Patienten ausge-

wertet.

18

Abbildung 1: Gruppengröße der 4 Kategorien nach Verteilung der

untersuchten Personen in Abhängigkeit ihrer Trans-

plantatfunktion

Von den 204 Patienten sind 128 männlich und 76 weiblich. Das Durchschnittsal-

ter der Patienten betrug 49,5 Jahre mit einer Spannweite von 21 bis zu 75 Jahren.

Die Grunderkrankungen der Patienten, welche für das Nierenversagen ursäch-

lich waren und damit eine Nierentransplantation notwendig gemacht haben, sind

sehr unterschiedlich. Die drei häufigsten Erkrankungen sind die mesangial-

proliferative Glomerulonephritis vom IgA-Typ bei 43 Patienten, eine polyzystische

Nierenerkrankung bei 28 Patienten und eine diabetische Nephropathie bei 18

Patienten. Weitere relevante Erkrankungen sind eine membranöse Glomerulo-

nephritis mit 8 Patienten, eine FSGS und eine hypertensive Nephropathie bei

jeweils 7 Patienten, die chronische Refluxnephropathie bei 5 und ein Morbus We-

gener bei 4 Patienten. Aus dem Patientenkollektiv haben 34 Patienten eine Le-

bendspende erhalten und 170 eine postmortale Transplantation.

In der Tabelle 3 ist die Zusammensetzung der Gruppe in einer Übersicht zu se-

hen. Sie zeigt die Verteilung von Alter, Geschlecht, Art der Spende (LSP=Le-

bendspende, pm Tx = postmortale Spende) verzögerte Funktionsaufnahme des

Organs = DGF, Dialyseform (HD = Hämodialyse, PD =Peritonealdialyse), Warte-

zeit, BMI, Begleiterkrankungen (Diab. NP = Diabetische Nephropathie, KHK =

26%

31%

34%

9%

Größe der Gruppen

Gruppe I; GFR > 90 Gruppe II; GFR 60-89

Gruppe III; GFR 30-59 Gruppe IV; GFR 15-29

19

koronare Herzkrankheit), Anzahl der Dialysen nach Transplantation, CMV-Infek-

tionen und akute Abstoßungsreaktionen = Ak Rej. in den vier Gruppen.

Gesamt CKD°I CKD°II CKD°III CKD°IV

n = 204 n = 53 n = 64 n = 69 n = 18

Alter 49,5 ± 12a 47,2 ± 12a 49,4 ± 12a 50,4 ± 12a 52,7 ±

12a

Geschlecht m/w 128 / 76 31 / 22 42 / 22 43 / 26 12 / 6

LSP/pmTx 34 / 170 11/42 13 / 51 9 / 60 1/17

HD/PD/pre 165 / 32 / 7 42 / 8 / 3 50 / 11 / 3 58 / 10 / 1 15 / 10

/ 3

Wartezeit 62,7 ± 36 Mo 60,5 ± 40 Mo 63,3 ± 38 Mo 60,8 ± 33 Mo 74,7 ± 27 Mo

BMI bei der NTx 24,8 ± 4 kg/m² 23,6 ± 4 kg/m² 25,0 ± 4 kg/m² 25,3 ± 4 kg/m²

26,1 ± 4

kg/m²

Diab. NP 18 9 3 6 0

KHK (n/j) 172 / 32 42 / 11 55 / 9 61 / 8 14 / 4

Spenderalter 48,2 ± 14 a 41,6 ± 15a 47,5 ± 15a 51,5 ± 13a 57,4 ±

10a

DGF (j/n) 63 / 141 13 / 40 12 / 52 28 / 41 10 /8

# HD nach Tx 2,2 ± 5 1,7 ± 4 1,2 ± 3 2,7 ± 7 5,8 ± 6

Ak Rej (j/n) 45 / 159 5/48 8 / 56 24 / 45 8/ 10

CMV-Proph (j/n) 30 / 174 8 / 45 14 / 50 13 / 56 5 / 13

CMV- Ther (j/n) 69 / 135 11 / 42 18 / 46 30 / 39 9 / 9

Tabelle 3: Zusammensetzung der vier Gruppen

Im Mittel warteten die Patienten 62,7 Monate auf eine Nierentransplantation. Pa-

tienten mit der besten Nierenfunktion warteten im Mittel 60,5 Monate, die Patien-

ten der Gruppe II 63,3 Monate, die der Gruppe III 60,8 Monate und die der Gruppe

IV warteten 74,7 Monate auf ein Spenderorgan.

20

Abbildung 2: Wartezeit in Monaten

Der Body-Mass-Index BMI der erfassten Personen nahm mit fallender GFR zu.

Er lag bei 23,6 kg/m² bei den Patienten der Gruppe I, 25,0 kg/m² in der Gruppe

II, 25,4 kg/m² in der Gruppe III und in der Gruppe IV lag er im Mittel bei 26,2

kg/m².

Abbildung 3: BMI im Mittelwert

0 20 40 60 80

CKD°I

CKD°II

CKD°III

CKD°IV

Wartezeit in Monaten

Wartezeit in Monaten

22 23 24 25 26 27

CKD°I

CKD°II

CKD°III

CKD°IV

BMI im Mittelwert

BMI im Mittelwert

21

Die Grunderkrankungen, welche letztlich zur chronischen Niereninsuffizienz führ-

ten, waren in den vier untersuchten Gruppen unterschiedlich. Es gibt keine ein-

heitlichen Erkrankungsursachen in den Patientengruppen sondern die Grunder-

krankungen, welche zum Nierenversagen geführt haben, sind sehr variabel

(siehe oben).

165 der 204 Patienten wurden vor der Transplantation mittels Hämodialyse be-

handelt ( 42 Patienten in der Gruppe I, 50 in der Gruppe II, 58 in der Gruppe III

und 18 Patienten in der Gruppe IV)

. 27 Patienten (13% der 204 erfassten Patienten) wurden mittels Peritonealdia-

lyse behandelt: 7 Patienten aus Gruppe I, 9 aus Gruppe II, 8 aus Gruppe III und

3 aus Gruppe IV. Die restlichen Patienten (6 %) hatten entweder keine Dialyse-

behandlung vor der Nierentransplantation (präemptive Transplantation) oder

wurden mit beiden Verfahren (sequentiell Hämodialyse und Peritonealdialyse)

behandelt.

Abbildung 4: Prozentualer Anteil der Dialyseformen vor der Trans-

plantation

81%

13%6%

Behandlungsformen vor Transplantation

Patienten mit Hämodialyse

Patienten mit Peritonealdialyse

Patienten mit beiden Behandlungsformen oder ohne Vorbehandlung

22

Abbildung 5: Behandlungsformen vor Transplantation (HD=Hämodi-

alyse, PD=Peritonealdialyse) in der Verteilung auf

die 4 Patientengruppen

Es wurden 189 der 204 Patienten erstmals transplantiert (47 Patienten in Gruppe

I, 63 in Gruppe II, 61 in Gruppe III und 18 in Gruppe IV). Insgesamt 14 der 204

erfassten Patienten wurden bereits zum zweiten Mal nierentransplantiert. Davon

hatten 6 Personen eine CKD °I, eine Person eine CKD °II und 7 Personen eine

CKD °III. Nur eine Person mit einer CKD°III wurde zum dritten Mal transplantiert.

170 der 204 Organspenden waren postmortal, 34 waren Lebendspenden. Per-

sonen aus den Gruppen I, II und III waren prozentual häufiger Patienten mit einer

Lebendspende als Personen in der Gruppe °IV (siehe Abbildung 6).

Von den 204 Patienten litten vor der Transplantation 190 an arterieller Hyperto-

nie, 25 an einem Diabetes mellitus Typ 1 oder 2, 32 an einer koronaren Herz-

krankheit, 22 an Gefäßerkrankungen, 6 Patienten hatten vor der Transplantation

einen Schlaganfall (siehe Abbildung 7). Die genaue Aufteilung der Vorerkrankun-

gen auf die einzelnen Gruppen ist in der Abbildung 8 zu sehen.

0

10

20

30

40

50

60

70

CKC°I CKD°II CKD°III CKD°IV

Pat

ien

ten none

HD +PD

PD

HD

23

Abbildung 6: Verteilung Lebendspenden und postmortale Spenden

in den 4 Stadien der CKD

Abbildung 7: Häufigkeitsverteilung der Vorerkrankungen in der

untersuchten Gruppe

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

CKD°I CKD°II CKD°III CKD°IV

postmortale Spenden 42 51 60 17

Lebendspenden 11 13 9 1

An

zah

l Pe

rso

ne

n

Verteilung der Spendenformen

69%

12%

9%8%

2%

Vorerkrankungen

Hypertonie KHK Diabetes mellitus CVI Schlaganfall

24

Abbildung 8: prozentuale Verteilung der Vorerkrankungen in den ein-

zelnen CKD-Stadien, Stroke=Schlaganfall, PVD= periphere va-

skuläre Erkrankungen , CAD= koronare Herzkrankheit, DM=

Diabetes mellitus, aHT= arterielle Hypertonie

Das mittlere Alter aller Transplantierten lag bei 49,5 Jahren. Mit Verschlechterung

der 1-Jahres-GFR stieg auch das mittlere Alter, in der Gruppe I lag das Alter bei

47,2 Jahren, in der Gruppe IV bei 52,7 Jahren. Das Durchschnittsspenderalter in

Gruppe I lag bei 41,6 Jahren, in der Gruppe II bei 47, 5 Jahren, in der Gruppe III

bei 51,5 Jahren und in der Gruppe IV bei 57,4 Jahren, dieser Unterschied hatte

eine Signifikanz von p = 0,000.

25

Abbildung 9: Spendenalter p = 0,000 der CKD- Stadien

4.2 Verzögerte Aufnahme der Transplantatfunktion in den Gruppen

Signifikante Unterschiede (p=0,004) ergaben sich bei der Betrachtung von GFR

und verzögerter Funktionsaufnahme des Organs (DGF). Patienten, die nach ei-

nem Jahr eine schlechtere GFR aufwiesen, hatten initial häufiger eine verzögerte

Funktionsaufnahme. 24,5 % der Patienten in der Gruppe I hatten eine DGF. In

der Gruppe II waren es 18,8%, in der Gruppe III stieg der Anteil auf 40,4 % und

in der Gruppe IV schließlich hatten 55,6% eine DGF. Insgesamt hatten 63 von

den 204 Patienten (31%) eine DGF.

41,64

47,45

51,52

57,44

0 20 40 60 80

CKD°I

CKD°II

CKD°III

CKD°IV

Spendenalter in Jahren

Spendenalter in Jahren

26

Abbildung 10: Verzögert einsetzende Transplantatfunktion in den

Gruppen

4.3 Anzahl der Dialysen nach Transplantation

Die Anzahl der Dialysen nach Nierentransplantation war ebenfalls zwischen den

Gruppen signifikant unterschiedlich (p=0,007) und korrelierte mit der DGF-Inzi-

denz. Die Patienten in Gruppe I benötigten im Mittel 1,7 Hämodialysen nach

Transplantation. Patienten der Gruppe II 1,2 Dialysebehandlungen, die in Gruppe

III 2,7 Behandlungen, in der Gruppe IV waren es 4,8 Dialysen. Damit verbunden

waren unterschiedliche Kosten für die Dialysetherapie (im Mittel 381,89 € bei den

Patienten der Gruppe I gegenüber 1271,11€ in der Gruppe IV).

24,50%

18,80%

40,40%

55,60%

0,00% 20,00% 40,00% 60,00%

CKD°I

CKD°II

CKD°III

CKD °IV

Delayed graft funktion= DGF

Delayed graft funktion=DGF

27

Abbildung 11: Anzahl der Dialysen im Mittelwert nach Transplantation

in Abhängigkeit zum Stadium der CKD

4.4 Anfallende Kosten für Immunsupressiva

Kostenunterschiede fielen auch in anderen Bereichen auf. So waren zum Bei-

spiel die ambulanten Therapiekosten bei schlechterer GFR höher.

Eine Ausnahme stellten die Immunsuppressiva Mycophenolatmofetil, Azathioprin

und EC-MPA dar. Hier fielen höhere Dosen und somit auch höhere Kosten bei

niedrigerer GFR auf. Die mittlere Dosierung der Antimetabolite (MPA und Aza-

thioprin) lagen in der Gruppe I bei 600,4 g/Jahr und nahmen auf 460,3 g/Jahr in

der Gruppe IV ab. Signifikante Unterschiede bezüglich der Dosierung ergaben

sich beim Vergleich der Gruppen I mit III (p=0,008) und IV (p=0,007) sowie beim

Vergleich der Gruppen II und IV (p=0,029). Auf die Kosten bezogen bedeutete

dies im Mittel Kosten von 4805€ für Antimetabolite in der Gruppe I im Vergleich

zu 3686 € in der Gruppe IV (p=0,005).

1,74

1,2

2,67

4,78

0 2 4 6

CKD °I

CKD°II

CKD°III

CKD°IV

Anzahl der Dialysen nach Transplantation im Mittelwert

Anzahl der Dialysen nachTransplantation imMittelwert

28

4.5 Anfallende Kosten für medizinische Zwischenfälle

Die Häufigkeit medizinischer Zwischenfälle und die hieraus resultierenden Kos-

ten im ersten Jahr nach Transplantation nahmen mit schlechterer Transplantat-

funktion zu. In der Gruppe I lagen diese Kosten bei im Durchschnitt 1139€, in

Gruppe IV bei 3524 €, dies ergab einen signifikanter Unterschied von p=0,018.

Ebenso zeigte sich ein signifikanter Unterschied (p=0,008) im direkten Vergleich

der Kategorie II mit IV. Die Kosten in der Gruppe II lagen mit 1132€ sogar niedri-

ger als in der Gruppe I. Kosten fielen hierbei an für die Behandlung kardiovasku-

lärer Ereignisse (CV-Ereignisse in Abbildung 12), die Therapie von Malignomen

inklusive von lymphoproliferativen Erkrankungen nach Transplantation (PTLD),

für bioptisch gesicherte akute Rejektionen (BPAR in Abbildung 12), die Therapie

eines akute Transplantatversagens sowie sonstiger Komplikationen.

Ab-

bil-

dung 12: Kosten in Jahr 1 post NTx: Komplikationen

und Akute Ereignisse

29

4.6 Kostenverteilung im ambulanten und stationären Bereich

Die Kosten in der ambulanten Behandlung stiegen signifikant mit Verschlechte-

rung der Transplantatfunktion. Die ambulanten Gesamtkosten lagen bei den Pa-

tienten der Gruppe I bei 15485€ und stiegen bis zu einem Mittelwert von 21369€

bei Patienten der Gruppe IV an. Im Vergleich der Gruppe I mit Gruppe IV war

dies signifikant unterschiedlich (p= 0,008), ebenso im Vergleich der Gruppen II

mit IV (p= 0,016) und III mit IV (p=0,025). Die Abbildung 13 zeigt, dass sowohl

die ambulanten als auch die stationären Kosten mit Verschlechterung der Trans-

plantatfunktion stiegen.

Abbildung 13: Kosten in € im Jahr 1 nach Nierentransplantation

(Kruskall-Wallis p=0,001)

30

4.7 Kostenverteilung für metabolische Erkrankungen

Die Kosten für die antihypertensive Therapie waren ebenfalls abhängig von der

Transplantatfunktion, sie nahmen von Gruppe I (331€) bis zur Gruppe IV (515€)

zu. Die Vergleiche der Gruppen I und IV (p=0,04) sowie der Gruppen II und IV

waren signifikant (p= 0,05).

Ein deutlicher stärkerer Unterschied zwischen den Kosten in Abhängigkeit von

der Transplantatfunktion ergab sich bei der Anämie-Therapie. Hier stiegen die

Kosten im Mittel von 677€ in Gruppe I über 699€ in Gruppe II, 935€ in Gruppe

III auf 2943€ in Gruppe IV an.

Abbildung 14: Kostenverteilung in € für die Therapie internistischer

Begleiterkrankungen

Die Kosten für die Diabetestherapie beliefen sich im Durchschnitt auf 273€ in der

Gruppe I, 146€ in Gruppe II, 155€ in Gruppe III und 149€ in Gruppe IV.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

Gesamt CKD °I CKD °II CKD °III CKD °IV

Lipidsenker

Antidiabetika

Antihypertensiva

Anämie-Therapie

31

4.8 Abstoßungsreaktionen

Vermutete Abstoßungsreaktionen nahmen prozentual mit abnehmender GFR zu.

In der Gruppe I wurde bei 9,4% der Fälle eine Abstoßungsreaktion vermutet, in

der Gruppe 2 waren es 12,5 %, in der Gruppe III 34,8 % und in Gruppe IV 44,4%.

Mittels Transplantatbiopsie bewiesen wurden die Abstoßungsreaktionen in

Gruppe I bei 5,7%, in Gruppe II bei 9,4%, in Gruppe III bei 20,3% und in Gruppe

IV bei 38,9%. Chronische Transplantatschäden im Sinne einer interstitiellen Fib-

rose mit Tubulusatrophie (IFTA) wurden bei keinem Patienten der Gruppe I, 3,1%

in Gruppe II, 7,2% in Gruppe III und 11,1% in der Gruppe IV bioptisch nachge-

wiesen.

Abbildung 15: Immunolog. Ereignisse in Abhängigkeit von der GFR 1

Jahr nach Transplantation

0

10

20

30

40

50

60

70

CKD °I CKD°II CKD°III CKD°IV

chronische Ereignisse 0 3,1 7,2 11,1

akute Ereignisse 32,1 28,1 37,7 50

pro

zen

tual

er

An

teil

Immunologische Ereignisse nach Transplantation

32

4.9 Infektionen nach Nierentransplantation

Infektionen sind sehr häufige Nebenwirkungen nach Nierentransplantation. Die

Patienten der Gruppe I hatten im Mittel 1,55 Infektionen im ersten Jahr, in Gruppe

II waren es 1,31 Infektionen, in Gruppe III waren es 1,94 und in Gruppe IV 2,22

Episoden pro Jahr. Dieser Unterschied war signifikant (p=0,041).

In Gruppe I erlitten 24,5% der Patienten im ersten Jahr nach Nierentransplanta-

tion 2 Infektionen, in der Gruppe II lag der Anteil bei 21,9%, in Gruppe III waren

es 20,3% und in Gruppe IV lag der Anteil bei 33,3%.

Ein ähnliches Bild zeigte sich bei der Analyse von Patienten mit drei Infektions-

episoden im ersten Jahr. Hier waren es 7,5% der Patienten in Gruppe I, 9,4% in

Gruppe II, 10,1% in Gruppe III und 16,7% in Gruppe IV. Abbildung 16 zeigt eine

Zunahme der Infektionsrate mit abnehmender Transplantatfunktion.

Abbildung 16: Verteilung der Infektionen in Abhängigkeit des Stadi-

ums der CKD

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

CKD°I CKD°II CKD°III CKD°IV

3 Infektionen 7,5 9,4 10,1 16,7

2 Infektionen 24,5 21,9 20,3 33,3

Häu

figk

eit

in P

roze

nt

Verteilung Infektionen

33

CMV-Infektionen sind eine der häufigsten und auch gefährlichsten Komplikatio-

nen bei Patienten nach Nierentransplantation. Die Kosten der CMV-Infektionen

waren sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich umso höher, je

schlechter die Transplantatfunktion nach einem Jahr war. Im Bereich der ambu-

lanten Behandlung bedeutete dies Kosten von 1643€ in der Gruppe I bzw. 4974€

in Gruppe IV. Abbildung Tabelle 17 zeigt die entstandenen Kosten durch Infek-

tionen im ersten Jahr nach Transplantation.

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

Gesamt CKD °I CKD °II CKD °III CKD °IV

Prophylaxen

CMV stationär

Infektionen stationär

CMV ambulant

34

Abbildung 17: Kostenverteilung nach Stadium CKD ambulant

und stationär

4.10 Gesamtkosten im ersten Jahr nach Nierentransplantation

Abbildung 18 stellt die Verteilung der Gesamtkosten im ersten Jahr nach Trans-

plantation dar.

48%

28%

10%

4%2%

1%

1%

1%

1%0%

4%

Gesamtkosten in Jahr 1

Fallpauschale

Immunsupression

Infektionen: Proph+Ther

Komplikationen

Tx-Versagen

Dialyse

BPAR

Malignome/PTLD

Ambulanzpauschale

35

Abbildung 18: Gesamtkosten in Jahr 1 post transplantationem

Ca. ¾ der Gesamtkosten (Ø 43.000€), welche im ersten Jahr nach der Trans-

plantation anfielen, bestanden aus der DRG-Fallpauschale für die Nierentrans-

plantation sowie den Kosten für die immunsupressive Therapie. In Abbildung 19

wird deutlich, dass die Gesamtkosten ab CKD °II mit Verschlechterung der Trans-

plantatfunktion anstiegen. Es ergaben sich Kosten in der Gruppe CKD°I von

40.194€ im Vergleich zur Gruppe CKD°IV mit 55.199€. Sowohl die Kosten stati-

onärer als auch der ambulanten Behandlungen hingen signifikant mit der Trans-

plantatfunktion zusammen. Patienten mit einer GFR < 30 ml/min hatten signifi-

kant häufiger ein älteres Organ bekommen, erlitten häufiger eine DGF und wogen

signifikant mehr. Sie erlitten mehr akute Rejektionen und wiesen mehr chroni-

sche Veränderungen in der Histologie auf.

Abbildung 19: Gesamtkosten 1 Jahr post transplantationem, Ge-

samt=43.006 E, CKD°I=40.194 E, CKD°II=39.405 E,

CKD°III=45.327 E, CKD°IV=55.199 E

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

Gesamt CKD °I CKD °II CKD °III CKD °IV

Ambulanzpauschale

Malignome / PTLD

CV-Ereignisse

BPAR

TxVersagen

Dialyse

Sonstige Therapie

Komplikationen

Infektionen: Proph+Ther

Immunsuppression

Fallpauschale

36

5 DISKUSSION

5.1 Einflussfaktoren auf die Transplantatfunktion

Im untersuchten Patientenkollektiv fanden sich mehrere Einflussfaktoren auf die

Transplantatfunktion. Sowohl Alter der Spender und Empfänger, der BMI der

Empfänger, die Art der Organspende (lebend versus postmortal) als auch die

Wartezeit auf ein Organ beeinflussten die Transplantatfunktion.

Eine längere Wartezeit war mit einer schlechteren Nierenfunktion im ersten Jahr

nach Transplantation assoziiert. Patienten der Gruppe I mit einer GFR von >90

ml/min warteten im Durchschnitt 61 Monate auf ein Spenderorgan. Dagegen lag

die durchschnittliche Wartezeit in Gruppe IV mit einer GFR 15-29 ml/min bei 75

Monaten. Dies bestätigt Ergebnisse aus Studien von Meier-Kriesche et al. von

2002 und Johnson et al. von 2010. Meier-Kriesche stellte fest, dass eine längere

Dauer unter Dialyse vor Transplantation ein unabhängiger Risikofaktor für ein

schlechteres Outcome nach Nierentransplantation ist. In dieser Studie wurden

Patienten mit einer Wartezeit von mehr als zwei Jahren und weniger als 6 Monate

verglichen. Die Fünf- und Zehn-Jahresüberlebensrate nach Transplantation lag

bei 58% bzw. 29% im Fall einer Wartezeit von mehr als zwei Jahren und bei 78%

bzw. 63% im Fall von einer Wartezeit von weniger als 6 Monaten [36]. Die Studie

von Johnson et al. aus dem Jahr 2010 untersuchte mehr als 7000 Patienten des

UK Transplant Registry und ergab, dass Empfänger, die länger als 6 Monate auf

eine Spenderniere gewartet hatten, ein höheres Risiko für ein Transplantatver-

sagen in den ersten 3 Monaten nach Transplantation hatten als Patienten, die

weniger als 6 Monate gewartet hatten [37]. Somit ist die möglichst frühe Durch-

führung einer Nierentransplantation zu fordern, um das Risiko eines Transplan-

tatversagens zu reduzieren und die Überlebensrate zu erhöhen.

Ein weiterer bedeutsamer Einflussfaktor auf die Transplantatfunktion scheint die

Art der Spende zu sein. In der bereits erwähnten Studie von Meier-Kriesche et

al. hatten Patienten mit einer Lebendspende ein besseres Outcome als Patienten

nach einer postmortalen Spende [36]. Zum gleichen Ergebnis kam eine Studie

37

von Molnar et al. aus dem Jahr 2012. Hier hatten Patienten nach einer Lebend-

spende in allen Altersgruppen ein besseres Überleben als Patienten nach einer

postmortalen Spende [38].

Diese Tendenz ist auch in unserer Studie zu erkennen. Patienten mit einer bes-

seren Nierenfunktion nach Transplantation hatten prozentual gesehen einen hö-

heren Anteil an Lebendspenden erhalten. In der Gruppe I lag der Anteil an Le-

bendspenden bei 21%, in Gruppe II 20%, in Gruppe III 13% und in Gruppe IV

bei <6%. Der Vorteil einer Lebendspende und somit eine bessere Transplantat-

funktion könnte in der deutlich kürzeren Ischämiezeit sowie in den funktionell oft

besseren Spenderorganen begründet sein. Nachteile einer postmortalen Spende

sind möglicherweise negative Einflussfaktoren auf das Spenderorgan wie vorhe-

rige kardiovaskuläre Instabilität, Sepsis und Einnahme nephrotoxischer Medika-

mente. Ob die bessere Nierenfunktion in Gruppe I tatsächlich auf den höheren

Lebendspendenanteil und die damit verbundene kurze Ischämiezeit zurückzu-

führen ist, kann aus den vorliegenden Daten nicht bewiesen werden und müsste

in weiteren Studien überprüft werden. Allein aus ethischen Gründen und dem

hohen Bedarf an Spenderorganen kann jedoch auf die postmortale Spende nicht

verzichtet werden.

Des Weiteren konnten wir einen Zusammenhang zwischen dem BMI der Emp-

fänger und der Transplantatfunktion nach einem Jahr feststellen. Patienten mit

einer schlechteren Nierenfunktion hatten initial einen höheren BMI. In Gruppe I

lag der BMI im Mittel bei 24 kg/m², in Gruppe II bei 25 kg/m², in Gruppe III bei

25,5 kg/m² und in Gruppe IV bei 26,2 kg/m². Das bestätigt Ergebnisse von

Cheung, Cacciola und Meier-Kriesche. Eine Studie von Cheung et al. aus dem

Jahr 2009 untersuchte 131 Patienten von 1995-2002. Die Patienten wurden in

zwei Gruppen eingeteilt. In einer Gruppe hatten die Patienten einen BMI bis 23

kg/m², die andere Gruppe hatte einen BMI >25 kg/m². Die Studie ergab, dass

Übergewicht mit einer schlechteren GFR assoziiert war. Ein Unterschied in Pati-

enten- und Transplantatüberleben konnte allerdings nicht nachgewiesen werden

[39]. Die Studie von Cacciola et al. von 2008 untersuchte Patienten mit einem

BMI zwischen 30 und 34 kg/m² mit Patienten mit einem BMI > 35 kg/m². Es zeigte

38

sich, dass Patienten mit Adipositas Grad I ein besseres Transplantat- und Ge-

samtüberleben hatten als Patienten höhergradiger Adipositas [40].

Eine große Studie mit fast 52.000 Patienten von Meier-Krische et al. von 2002

bestätigte ein schlechteres Outcome bezüglich Transplantatverlust und Patien-

tenüberleben für Übergewichtige, konnte jedoch gleichzeitig auch einen signifi-

kanten Risikoanstieg für einen Verlust des Transplantats bei einem BMI <20

kg/m² feststellen [36].

In Studien von Johnson et al. (2002) und Marcèn et al. (2007) konnte zwar kein

Zusammenhang zwischen Transplantatüberleben und BMI gezeigt werden, je-

doch ein häufigeres Auftreten von Wundheilungsstörungen bei Patienten mit hö-

herem BMI [41, 42]. Übergewicht ist ein allgemeiner Risikofaktor für kardiovas-

kuläre Erkrankungen und ist mit einer höheren Mortalität in der Gesamtbevölke-

rung verbunden [43]. Der bei Übergewichtigen häufig vorhandene schlechtere

Gefäßstatus - verbunden mit arterieller Hypertonie und metabolischen Störungen

- könnte auch das schlechtere Outcome bei transplantierten Patienten erklären.

Wir schließen daraus, dass ein möglichst normales Körpergewicht die beste Vo-

raussetzung für ein gutes Transplantatoutcome zu sein scheint. Bestehendes

Unter- oder Übergewicht sollte zuvor ausgeglichen werden.

Ein weiterer Einflussfaktor auf das Outcome ist das Alter sowohl der Empfänger

als auch der Spender zum Zeitpunkt der Transplantation. In unserer Studie war

die Transplantatfunktion umso schlechter, je älter Spender und Empfänger wa-

ren. Das bestätigt Ergebnisse anderer Studien mit teils sehr hohen Patientenzah-

len.

In einer Studie aus dem Jahr 2004 von Kwon et al. wurde der Einfluss von Spen-

der- und Empfängeralter auf das Outcome untersucht. Das Transplantatüberle-

ben in der Gruppe der älteren Spender war mit 92,8% nach einem Jahr nume-

risch geringer als mit 93,4 % in der jüngeren Spendergruppe. Eine Unterschied

im Outcome bei älteren versus jüngeren Empfängern konnte nicht gezeigt wer-

den [44]. In einer Studie aus Norwegen von Øien et al. aus dem Jahre 2007 stieg

die Inzidenz von akuten Abstoßungsreaktionen mit einem Spendenalter über 65

Jahre [46]. Eine neuere Studie aus dem Jahr 2010 von Fuggle et al. zeigte ein

erhöhtes Risiko für einen Transplantatverlust in den ersten drei Jahren nach

39

Transplantation bei Spendern über 60 Jahren [45]. Eine niederländische Studie

von 2009 von Moers et al. untersuchte Daten der OPTN von 99,860 Nierenemp-

fängern zwischen 1996 - 2006 und konnte bei höherem Spenderalter ebenfalls

ein erhöhtes Risiko für eine verzögerte Transplantatfunktion und ein Transplan-

tatversagen nachweisen [47].

Ältere Nieren scheinen bereits vor der Transplantation häufiger vorgeschädigt zu

sein. Es kommt wahrscheinlich auch häufiger zu immunologischen Reaktionen.

Möglicherweise spielen die fortschreitende Abnahme von Anzahl und Größe der

Glomeruli bei älteren Spendern einer Rolle für die schlechtere Transplantatfunk-

tion. Kardiovaskuläre Begleiterkrankungen nehmen in ihrer Häufigkeit und

Schwere mit steigendem Alter zu und dürften ebenso wie eine reduzierte Im-

munkompetenz ein zusätzliches Kriterium sein.

5.2 Häufigkeit von Komplikationen nach Nierentransplantation

Eine häufige Komplikation nach Nierentransplantation ist die verzögerte Funkti-

onsaufnahme (DGF) des Organs. In unserer Studie war die Nierenfunktion nach

einem Jahr bei Patienten, bei denen initial eine verzögerte Funktionsaufnahme

vorlag, schlechter. In Gruppe I hatten 25 % eine DGF, in Gruppe II 19%, in

Gruppe III stieg der Anteil auf 40% und in Gruppe IV waren es 56% mit einer

verzögerten Funktionsaufnahme. Insgesamt erlitt jeder dritte Teilnehmer der Stu-

die eine DGF.

In der Literatur variiert die Inzidenz der DGF. Ein Grund hierfür könnte zum einen

in den unterschiedlichen Definitionen der DGF liegen. Außerdem variieren die

Akzeptanzkriterien für Spenderorgane und die Zusammensetzung des Spender-

kollektivs zwischen den Transplantationszentren, dies kann zu unterschiedlichen

Ergebnissen führen. In einer spanischen Studie von Sola et al. lag die Inzidenz

der DGF bei ca. 30%. In diesem Patientenkollektiv waren Lebendspenden jedoch

nicht eingeschlossen [48]. In einer US-amerikanischen Studie von Halloran et al.

lag die DGF bei 20-30%, in einer Studie von Lebranchu bei 23% [49,50].

40

Eine mögliche Ursache für eine DGF ist die Dauer der kalten Ischämiezeit und

der daraus und durch die anschließende Reperfusion entstehende Gewebeschä-

den [66]. Es ist anzunehmen, dass Patienten mit einer DGF zuvor längere Ischä-

miezeiten hatten und die dadurch entstandenen Gewebeschäden zu einer

schlechteren Nierenfunktion geführt haben. Dies erklärt auch ein besseres Er-

gebnis im Fall einer Lebendspende, da hier die Ischämiezeiten durch eine bes-

sere Planbarkeit des Eingriffs deutlich geringer gehalten werden können. Ziel

sollte es also sein, die Ischämiezeiten möglichst kurz zu halten, die Abläufe zu

optimieren und die Zeit zwischen Organentnahme und Transplantation möglichst

gering zu halten.

Eine andere, ausgesprochen bedeutsame Komplikation nach Nierentransplanta-

tion ist eine akute Abstoßungsreaktion des Transplantats. In unserem Patienten-

kollektiv erlitten insgesamt 45 von 204 Patienten, entsprechend 22%, eine akute

Abstoßungsreaktion. In Gruppe I waren es 10%, in Gruppe II 14%, in Gruppe III

53% und in Gruppe IV erlitten 80% eine akute Abstoßungsreaktion. Ähnliche Er-

gebnisse lieferten die Studien von Rizzari, Meier-Kriesche und He. In der Studie

von Rizzari et al. aus dem Jahr 2012 lag die Abstoßungsrate bei 25% [51]. Daten

von Meier-Kriesche et al. aus dem Jahr 2004 zeigten eine akute Abstoßungsrate

von 20% und bei He und Johnson aus dem Jahr 2005 waren es 24% akute

Abstoßungen im ersten Jahr nach Transplantation [52, 53]. In unserer Studie hat-

ten Patienten mit einer schlechteren Nierenfunktion zuvor häufiger akute Absto-

ßungsreaktionen als Patienten mit einer besseren Funktion. Es scheint, als ob

durch die Rejektion das Nierengewebe derart geschädigt wird, dass sich die Nie-

renfunktion dauerhaft verschlechtert wird. Die Häufigkeit einer akuten Absto-

ßungsreaktion ist trotz verbesserter immunsupressiver Therapie recht hoch. Eine

Reduktion der akuten Abstoßungsreaktionen könnte möglicherweise durch eine

optimierte Kompatibilität von Spender und Empfänger sowie Modifikationen der

immunsuppressiven Therapie erreicht werden.

Des Weiteren traten nach Transplantation häufig Anämien auf. Im untersuchten

Patientenkollektiv litten 103 von 204 Patienten im ersten Jahr nach Transplanta-

tion an einer Anämie. In Gruppe I waren es 41%, in Gruppe II 55%, in Gruppe III

41

51% und in Gruppe IV 61%. Die Inzidenz in anderen Studien lag etwas niedriger.

Der Transplant European Survey on Anemia Management (TRESAM) gab eine

Anämie Häufigkeit von 39% an[54]. In einer Studie von Molnar aus dem Jahr

2011 lag bei 41% der transplantierten Patienten eine Anämie vor [55]. Ein Pro-

zentsatz zwischen 30-40% fand sich bei Montanaro aus dem Jahr 2007 [56].

Auch wenn die Anzahl der Patienten mit einer Anämie in den genannten Studien

etwas geringer war als in unserer Untersuchung, litt immerhin mindestens jeder

Dritte nach Transplantation an einer Anämie.

Weitere häufige Komplikationen nach Nierentransplantation sind akute und/oder

chronische Transplantatfunktionsverschlechterungen verschiedener Ursachen

(Transplantatversagen). In unserem Patientenkollektiv hatten im ersten Jahr

nach Nierentransplantation 34% der Patienten ein akutes und 4,4% ein chroni-

sches Transplantatversagen. In Gruppe I lag die Häufigkeit eines akuten Trans-

plantatversagens bei 32%, in Gruppe II 28%, in Gruppe III 38% und in Gruppe IV

bei 50%. Ein chronisches Transplantatversagen trat in Gruppe I nicht auf, in

Gruppe II bei 3,7%, in Gruppe II bei 7,2% und in Gruppe IV bei 11,1%. In einer

Studie von Kaiz et al. aus dem Jahr 2010 trat ein akuter Funktionsverlust nach

postmortaler Spende bei 25% der Patienten auf und war somit seltener als in

unserem Kollektiv [57]. Andere Studien beschränkten sich auf die Betrachtung

einzelner Ursachen von Transplantatversagen und können deshalb nur schwer

zum Vergleich herangezogen werden.

Infektionen stellen ebenfalls häufige Komplikationen nach Nierentransplantation

dar. Eine große Rolle spielt hierbei die medikamentöse Immunsuppression. 75%

unserer Patienten erlitten eine Infektion im ersten Jahr nach Nierentransplanta-

tion. Bei 29% der Patienten traten eine Infektion, bei 23% zwei Infektionen, bei

10% drei, bei 8% vier, bei 2,5% fünf und bei 0,5% sogar 8 Infektionen im ersten

Jahr auf. Die meisten Patienten erlitten Infektionen im ersten halben Jahr nach

Transplantation. Eine zusätzliche Ursache neben der Immunsuppression könnte

der reduzierte Allgemeinzustand nach der Transplantation sein. Die häufigen

Harnwegsinfekte können weiterhin im Zusammenhang mit der Einbringung von

42

Fremdmaterialien nach der Transplantation (Blasenkatheter, Ureterkatheter) ge-

bracht werden. Außerdem sind die Patienten im Krankenhaus mit einem ande-

rem Keimspektrum konfrontiert und nosokomialen Erregern ausgesetzt. Eine

Studie von Sousa untersuchte die Daten von 1676 Patienten mit dem Ergebnis,

dass 49% der Patienten im ersten Jahr eine Infektion erlitten. Das waren weniger

als in unserer Studie. Die häufigsten infektiösen Komplikationen in dieser Studie

waren Harnwegsinfektionen (31,3%), Cytomegalie-Virus-Infektionen (12%), chi-

rurgische Wundinfektionen (10,3%), Herpes-Virus-Infektionen (9,1%), pulmona-

len Infektionen (5,2%) und die Sepsis (4,3%) [58]. In unserem Patientenkollektiv

erkrankten 49 Patienten, und somit jeder Vierte, an einer CMV-Infektion. Ein di-

rekter Vergleich mit anderen Veröffentlichungen ist wegen der unterschiedlichen

immunsuppressiven Therapieschemata, antiinfektiösen Prophylaxen und des un-

terschiedlichen Risikoprofils der Patienten nur eingeschränkt möglich. Bei Pati-

enten mit positiver CMV-Spenderniere und negativem Empfängerstatus lag das

Erkrankungsrisiko für eine CMV-Infektion deutlich höher. Unser Patientenkollek-

tiv wurde in der Regel prophylaktisch mit Valaciclovir oder Valganciclovir und the-

rapeutisch mit Ganciclovir oder Valganciclovir behandelt. Es erkrankten trotz me-

dikamentöser Prophylaxe einige Patienten, bei denen von Valaciclovir auf Va-

lganciclovir gewechselt wurde. In einer Studie von Schnitzler et al. zeigte sich

mit 9,1 % eine geringere Inzidenz an CMV-Infektionen. Seronegative Empfänger

mit seropositiven Spendern (D+/R-) erkrankten hier mit 22,2% signifikant häufiger

als Empfänger mit seronegativen Spendern (D-/R-) mit 4,1%. Als Prophylaxe

wurde Ganciclovir eingesetzt [59]. Im Gegensatz dazu fanden sich bei Helanterä

et al. 2011 deutlich höhere Erkrankungszahlen. Hier erkrankten mit 29% aller

Studienteilnehmer wesentlich mehr Patienten als bei Schnitzler und in unserem

Kollektiv, seropositive Patienten erkrankten mit einer Häufigkeit von 33%, bei den

seronegativen Patienten waren es 21%. Die Prophylaxe wurde bei CMV-positi-

ven Spendern mit Valganciclovir über 6 Monate durchgeführt [60]. Diese hohen

Inzidenzen belegen die Bedeutung einer regelmäßigen Kontrolle und einer opti-

malen medikamentösen Prophylaxe. Ziel sollte sein, die Infektionshäufigkeit wei-

ter zu reduzieren.

43

In unserem Patientenkollektiv erlitten nur 4% aller Patienten im ersten Jahr ein

kardiovaskuläres Ereignis. In der Gruppe I waren es 6%, in Gruppe II 3%, in

Gruppe III 3% und in Gruppe IV 6%. Es fand sich somit kein Zusammenhang

zwischen dem Auftreten dieser Komplikationen und der Transplantatfunktion. In

einer Studie von Ojo et al. wurde ein Risiko von 3,5-5% für ein kardiovaskuläres

Ereignis angegeben. Dies liegt somit 50-fach höher als das Risiko in der Allge-

meinbevölkerung [61]. In einer Studie von Aalten von 2008 hatten 8% der Pati-

enten ein kardiovaskuläres Ereignis im ersten Jahr nach Nierentransplantation

[62]. Diese Komplikationen variieren in Abhängigkeit vom Patientenkollektiv, den

kardiovaskulären Risikofaktoren und den Vorerkrankungen der Patienten und

machen einen Vergleich zwischen den unterschiedlichen Studien schwierig.

An Malignomen erkrankten in unserer Studie 0,5% der Patienten im ersten Jahr

nach Nierentransplantation. Die Häufigkeit von Malignomen ist im ersten Jahr

gering, steigt dann aber kontinuierlich mit der Zeit und der anhaltenden Einnahme

von Immunsuppressiva an. Das Risiko, ein Malignom nach Nierentransplantation

zu entwickeln, ist um das mehr als Vierfache höher als in der Normalbevölkerung.

Dies zeigte eine Studie von Wimmer aus dem Jahr 2007. Als Ursachen werden

die aggressive Immunsuppression nach Transplantation und Erkrankungen mit

onkogenen Viren angenommen [63, 64]. Regelmäßige Nachuntersuchungen zur

Früherkennung von Malignomen müssen entsprechend durchgeführt werden. Ob

Vorsorgeuntersuchungen zur frühzeitigen Erkennung und die entsprechende

Therapie die Morbidität und Mortalität von Malignomen tatsächlich senken kön-

nen, wurde bisher nicht prospektiv untersucht.

5.3 Zusammenhang zwischen Auftreten von Komplikationen und Transplantatfunktion nach einem Jahr

Patienten, die nach einem Jahr eine schlechtere GFR aufwiesen, hatten initial

häufiger eine verzögerte Funktionsaufnahme der Niere. Ein Zusammenhang zwi-

schen der DGF und der Nierenfunktion konnte in vielen anderen Studien bestätigt

44

werden. Eine Studie von Koning zeigte, dass der Funktionsverlust des Organs

nach einer DGF um 10% höher liegt [65]. Die Ursachen der DGF sind vielfältig.

In Absatz 6.2 wurde bereits auf eine Studie von Kayler verwiesen. Er konnte ei-

nen möglichen Zusammenhang von kalter Ischämiezeit und DGF feststellen [66].

Eine weitere mögliche Ursache stellen durch die Ischämie ausgelöste proin-

flammatorische Reaktionen dar, welche mit einer DGF assoziiert werden.

Dadurch entstehen sekundär chronische Veränderungen des Parenchyms, wel-

che funktionell eine reduzierte Nierenfunktion zur Folge haben können [67,68].

Eine Studie von Boom aus dem Jahr 2000 zeigte Zusammenhänge zwischen

einer DGF mit einer akuten Abstoßungsreaktion und einer schlechteren Nieren-

funktion im ersten Jahr. Jedoch stellt die DGF in dieser Studie keinen unabhän-

gigen Risikofaktor für einen steigenden Funktionsverlust des Organs dar [69].

Eine weitere Komplikation ist eine akute Abstoßungsreaktion. Patienten mit

schlechterer Transplantatfunktion hatten häufiger eine akute Abstoßungsreak-

tion. In der Gruppe mit einer GFR >90ml/min erlitten 10% eine akute Abstoßungs-

reaktion. Im Vergleich dazu hatten aus der Gruppe mit einer GFR von 15-29

ml/min 80% eine akute Abstoßungsreaktion. Dieser Zusammenhang konnte auch

in anderen Studien belegt werden. Ein Beispiel ist eine Veröffentlichung von E-

spinoza aus dem Jahr 2010. Ein Anstieg des Serumkreatinin und eine niedrigere

GFR traten vermehrt in der Gruppe mit akuten Abstoßungsreaktionen auf [70].

Wahrscheinlich beeinflussen akute Abstoßungsreaktionen auch das Langzeit-

überleben [71,72]. Eine Studie von Emiroglu (2005) zeigte einen Zusammenhang

von akuter Abstoßungsreaktion mit dem Transplantatüberleben. Das Einjahrest-

ransplantatüberleben lag bei den Patienten mit akuter Abstoßungsreaktion zwi-

schen 89-93% im Gegensatz zu den Patienten ohne akute Abstoßungsreaktion

mit 90-95%. Auch das Langzeittransplantatüberleben nach 5 Jahren war geringer

bei Patienten mit akuter Abstoßungsreaktion in den ersten 6 Monaten nach

Transplantation im Vergleich zu den Patienten ohne akute Abstoßungsreaktion

[71]. Eine weitere Studie von Matoza zeigte einen möglichen Übergang von einer

akuten Abstoßungsreaktion in eine chronische Nephropathie. Dieser Zusammen-

hang wäre eine mögliche Erklärung für eine schlechtere Langzeittransplantat-

funktion [73].

45

In den durch uns erhobenen Patientendaten stieg die Anzahl der Patienten mit

einer Anämie bei schlechterer Nierenfunktion. Ein möglicher Zusammenhang

zwischen Hb-Konzentration und renaler Transplantatfunktion konnte auch in an-

deren Studien dargestellt werden. Vanrenterghem et al. wies in seiner Veröffent-

lichung aus dem Jahr 2004 darauf hin, dass bei Patienten mit einem Serum-Kre-

atinin-Spiegel >2 mg/dl 60% der Patienten anäm waren, verglichen mit 29% der

Patienten mit einem Serum-Kreatinin-Spiegel ≤ 2 mg/dl, der Unterschied war sig-

nifikant [54]. In der schon erwähnten TRESAM-Studie aus dem Jahr 2011 wur-

den Daten von 5834 Patienten aus 10 europäischen Kliniken erhoben. Auch hier

wurde gezeigt, dass die Hb-Konzentration signifikant mit der GFR korrelierte

[74]. Ähnliche Ergebnisse lieferte eine Studie von Petrone [75]. Ein möglicher

Erklärungsansatz für den Zusammenhang zwischen Nierenfunktion und Anämie

besteht im Erythropoetin-Mangel bei eingeschränkter Transplantatfunktion. Wei-

terhin haben chronische inflammatorische Prozesse (z.B. aufgrund von Rejekti-

onen) Einfluss auf die Ausprägung und Dauer einer Anämie. Alter und Ge-

schlecht waren in einer Studie von Chabdan et al. zusätzliche Einflussfaktoren

auf die Entwicklung einer Anämie [76].

Die Hypertonie stellt eine weitere häufige Komplikation nach Nierentransplanta-

tion dar. In der hier untersuchten Gruppe stieg der Verbrauch von hypertensiven

Medikamenten mit schlechterer Nierenfunktion. Mögliche Ursachen könnten eine

verschlechterte Regulation des Flüssigkeits- und Elektrolythaushaltes durch die

reduzierte Nierenfunktion sein. Das kann sekundär zur Hypertonie führen. Durch

eine bestehende Hypertonie kann das renale Gefäßsystem wiederum geschä-

digt werden mit den möglichen Folgen einer reduzierten Nierenfunktion im Sinne

eines Circulus vitiosus. Viele der Immunsuppressiva, besonders aber die Calci-

neurin-Inhibitoren Ciclosporin und Tacrolimus, führen als Nebenwirkung zu einer

Vasokonstriktion und damit zu einer arteriellen Blutdruckerhöhung [77]. Neben

dem Einfluss auf die Transplantatfunktion hat die arterielle Hypertonie auch einen

Einfluss auf das Transplantatüberleben. Opelz et al. kam anhand von Daten aus

der Collaborative Transplant Study zu dem Ergebnis, dass die arterielle Hyperto-

nie ein unabhängiger Faktor für das Transplantatüberleben und für die Mortalität

der Patienten ist. In seiner Untersuchung wurde die Mortalität nach der Höhe des

46

systolischen Blutdrucks (≤140 vs. >140 mmHg) in einem Zeitraum von 1, 3 und

5 Jahren nach Transplantation untersucht. Es zeigte sich ein Überlebensvorteil

in der Gruppe mit niedrigerem systolischem Blutdruck. Trotz eines sehr großen

Studienkollektivs ist der Beobachtungszeitraum mit 5 Jahren verhältnismäßig ge-

ring [78].

Mehrere Studien belegten einen Zusammenhang zwischen der GFR und den se-

kundären Auswirkungen einer arteriellen Hypertonie auf das Gefäßsystem. Ein

Beispiel dafür ist die Studien von Davoodi aus dem Jahr 2011. Er zeigte, dass

eine reduzierte Nierenfunktion unabhängig von anderen kardialen Risikofaktoren

einen Einfluss auf koronare Gefäßerkrankungen hat [79]. Ein anderes Beispiel ist

die Studie von Strozecki et al. aus dem Jahr 2011. Er konnte zeigen, dass sich

eine vermehrte und progrediente arterielle Gefäßsteifigkeit bei Nierentransplan-

tatempfängern stattfand. Dies wiederum hatte Auswirkungen auf den Blutdruck.

Weitere Studien zur Erklärung der pathophysiologischen Hintergründe sind

hierzu notwendig [80].

Weitere häufige Komplikation sind Infektionen. Die Anzahl der Infektionen stieg

von Gruppe I bis zur Gruppe III an und war in Gruppe IV mit der schlechtesten

Nierenfunktion am höchsten. Ein Zusammenhang zwischen leichteren Infektio-

nen und Nierenfunktion ist fraglich. Eine Studie von Gołębiewska et al. aus dem

Jahr 2011 schloss einen Zusammenhang von Harnwegsinfektionen und der Nie-

renfunktion aus. Er konnte keinen Einfluss von HWI auf eine Funktionsminderung

der Niere im ersten Jahr nach Transplantation feststellen [81]. Ähnliche Ergeb-

nisse bezüglich der Langzeitfunktion der Niere zeigte eine Studie von Papasoti-

riou et al. aus dem Jahr 2011, auch hier fand sich keine Korrelation zwischen

Harnwegsinfektionen und Langzeitfunktion der Niere auch akuten Abstoßungs-

reaktionen oder Transplantatverluste ließen sich nicht nachweisen. Jedoch wa-

ren zusätzliche Krankenhausaufenthalte zur Behandlung der Infekte notwendig

[82]. Beide Studien beinhalten ein recht kleines Patientenkollektiv, für eine hö-

here Aussagekraft wären größere Studien erforderlich. Andere Ergebnisse er-

brachte allerdings eine Studie von Memikoğlu et al.. In seiner Veröffentlichung

aus dem Jahr 2007 wurden Harnwegsinfektionen als potentielles Risiko für ein

schlechteres Outcome angesehen [83]. Wie in der zuvor aufgeführten Literatur

47

ist auch hier das Patientenkollektiv klein. Eine größere Studie von Chuang et al.

aus dem Jahr 2005 untersuchte 500 Patienten und konnte wiederum keinen Zu-

sammenhang zwischen HWI und Funktionsverlust der Niere erkennen, jedoch

eine steigendes Mortalitätsrisiko bei Patienten mit HWI [84]. Dagegen scheint

eine schwerere akute Pyelonephritis einen Einfluss auf die Nierenfunktion zu ha-

ben. Multivariate Analysen von Pellé aus dem Jahr 2007 wiesen eine solche In-

fektion als unabhängigen Risikofaktor für einen Rückgang der Transplantatfunk-

tion aus [85].

Anders ist die Situation bei opportunistischen Infekten. Für CMV-Infektionen zum

Beispiel ist ein Zusammenhang von Infektion mit steigender Morbidität und Mor-

talität nach Nierentransplantation gesichert [86,87]. Des Weiteren kann eine

CMV-infektion mit dem Auftreten einer akuten Abstoßungsreaktion [88,89] sowie

chronischen Transplantatfunktionsstörungen [90] in Verbindung gebracht wer-

den.

Auch sonstige medizinische Ereignisse oder Zwischenfälle können Auswirkun-

gen auf die Transplantatfunktion bedingen. Wichtige und häufige Probleme stel-

len kardiovaskuläre Ereignisse dar. In unserem Patientenkollektiv erlitten nur 4%

ein kardiovaskuläres Ereignis im ersten Jahr nach Transplantation. Einen Zusam-

menhang zwischen der Nierenfunktion und der Häufigkeit an kardiovaskulären

Ereignissen im ersten Jahr nach Nierentransplantation konnte in unserer Studie

nicht gezeigt werden. Jedoch findet sich in der Literatur eine Studie von Davoodi

et al. aus dem Jahr 2011, welche einen Zusammenhang zwischen eingeschränk-

ter Nierenfunktion und Koronarerkrankungen zeigte [79]. Ähnliche Ergebnisse lie-

ferten weitere Studien [91,92]. Eine eingeschränkte Nierenfunktion scheint ein

unabhängiger Vorhersagewert für eine Koronargefäßverkalkung zu sein [93,94].

Diese oben genannten Daten beruhen auf Patientenpopulationen mit chronischer

Niereninsuffizienz unterschiedlicher Genese, nicht aber auf Untersuchungen von

Patienten nach Nierentransplantation. Hierzu gibt es Daten aus einer Untersu-

chung von Oschatz aus dem Jahr 2006. Er konnte einen Progress vaskulärer

Kalzifikationen in den ersten Monaten nach Transplantation in den Koronararte-

rien aufzeigen. Dieser Progress verlangsamte sich zwischen dem sechsten bis

48

zwölften Monat [95]. Weitere Untersuchungen bei Patienten nach Nierentrans-

plantation zur Klärung der Zusammenhänge zwischen Nierenfunktion und deren

Einfluss auf das vaskulare System sollten durchgeführt werden.

Ein letzter Punkt sind maligne Erkrankungen, welche typischerweise erst nach

längerer Dauer der Immunsuppression auftreten. Sie konnten in dem untersuch-

ten Patientenkollektiv mit einer Häufigkeit von 0,5% im ersten Jahr nach Nieren-

transplantation nachgewiesen werden, es konnte in unserer Studie kein Zusam-

menhang zwischen einem Anstieg an Malignomen und reduzierter Transplantat-

funktion gezeigt werden.

5.4 Zusammenhang zwischen Auftreten von Komplikationen und Kosten einer Transplantation nach einem Jahr

Komplikationen bedeuteten jeweils Mehraufwand an Interventionen, eine Verlän-

gerung des ersten beziehungsweise einen erneuten stationären Aufenthalt und

eine Zunahme von stationären und ambulanten Kontakten. Hierdurch entstehen

steigende Kosten. In den Gruppen mit einer erhöhten Komplikationsrate waren

die Kosten konsekutiv deutlich höher.

Eine verzögerte Funktionsaufnahme der Niere führt definitionsgemäß zu Dialy-

sebehandlungen nach Transplantation sowie häufig zu einem verlängerten stati-

onären Aufenthalt und damit zu steigenden Kosten [96]. In dem Patientenkollektiv

korrelierte die Höhe der DGF-Inzidenz mit der Anzahl der Dialysebehandlungen.

In der Gruppe mit einer höheren DGF-Rate wurde annähernd dreimal häufiger

eine Dialysetherapie durchgeführt. Die damit entstandenen Dialysekosten stie-

gen von im Mittel 382 € bei den Patienten der Gruppe I auf 1271€ der Gruppe IV.

Entsprechendes gilt für andere Komplikationen. In der Gruppe mit den meisten

Komplikationen waren die Gesamtkosten am höchsten. Ein Beispiel ist der Kos-

tenaufwand für sonstige medizinische Ereignisse. Kosten fielen hierbei für die

Behandlung kardiovaskulärer Ereignisse, die Therapie von Malignomen und lym-

phoproliferativen Erkrankungen nach Transplantation, für bioptisch gesicherte

akute Abstoßungsreaktionen und sonstige Komplikationen an (vgl. Abb.12, Abs

4.5). In der Gruppe I mit einer geringeren Komplikationsrate lagen die Kosten im

49

Durchschnitt bei 1139€, in Gruppe IV mit einer höheren Komplikationsrate bei

3524€ im ersten Jahr und damit deutlich höher.

Gleiches gilt für den Mehraufwand von Infektionen. Je häufiger Infektionen auf-

traten, desto höher stiegen die Kosten im ambulanten als auch im stationären

Bereich. Insgesamt 10% der Gesamtkosten, entsprechend 43.000 Euro, entfielen

im ersten Jahr nach Transplantation auf die Prophylaxe und Therapie von Infek-

tionen. Die Kosten für die Behandlung von Infektionen und Infektionsprophylaxe

war in der Gruppe IV mit den meisten Infektionen mehr als doppelt so hoch wie

in Gruppe I mit einer geringeren Infektionshäufigkeit.

5.5 Zusammenhang zwischen der Transplantatfunktion nach einem Jahr und Kosten einer Transplantation

In unserer Studie hatte die Gruppe mit der schlechtesten Nierenfunktion die meis-

ten Komplikationen in Form von akuten Rejektionen, Transplantatversagen sowie

kardiovaskulären Ereignisse und verursachte damit auch die höchsten Kosten.

Hieraus lässt sich auf einen direkten Zusammenhang zwischen Komplikations-

rate, Transplantatfunktion nach einem Jahr und Kosten schließen.

Ein weiterer wichtiger Punkt sind die Kosten für die Behandlung der Hypertonie

und Anämie. Auch hier entstanden in der Gruppe mit der schlechtesten Trans-

plantatfunktion die höchsten Kosten, diese sind auf einen Mehraufwand an Me-

dikamenten, ambulanten sowie stationären Aufenthalten sowie Intervention zu-

rückzuführen. Auch die Kosten für eine Infektionsprophylaxe und Therapie sind

in der Gruppe mit der schlechtesten Nierenfunktion am größten. In dieser Gruppe

treten auch am häufigsten Infektionen auf. Es werden häufiger ambulante als

auch stationäre Kontakte notwendig und die Dauer des stationären Aufenthaltes

ist häufig verlängert. Einen Kostenanstieg lässt sich durch diesen Mehraufwand

erklären. Es entfallen 10% der Gesamtkosten im ersten Jahr auf die Behandlung

von Infektionen. Besonders die Aufwendungen für stationäre Behandlungen von

Infektionen und die Aufwendung für ambulante CMV-Behandlungen steigen mit

schlechterer Nierenfunktion.

50

Die Kosten für Antidiabetika und Lipidsenker sind dagegen in allen Gruppen an-

nähernd gleich. Dies bedeutet, dass es hierfür keinen Mehraufwand in Abhängig-

keit von der Transplantatfunktion gibt.

Die Therapie mittels Immunsupressiva bildete eine Ausnahme in der Kostenver-

teilung. Hier entfielen die meisten Kosten auf die Gruppe mit der besseren Nie-

renfunktion. Insgesamt 28% aller Transplantationskosten im ersten Jahr nach

Transplantation wurden durch die Behandlung von Immunsuppressiva verur-

sacht. Dies bedeutete Kosten von 4805€ für Antimetabolite in der Gruppe I im

Vergleich zu 3686 € in der Gruppe IV (p=0,005). Die wahrscheinliche Erklärung

hierfür ist, dass in den funktionell schlechteren Gruppen entweder aufgrund von

Nebenwirkungen eine Dosisreduktion durchgeführt wurde oder die Präparate

gänzlich abgesetzt werden mussten. Nach unseren Daten scheint die Transplan-

tatfunktion einen Einfluss auf die Dosierung der Immunsupressiva zu haben (und

nicht vice versa).

5.6 Betrachtung der Nierentransplantation aus ökonomischer Sicht

Die hier erhobenen Daten beleuchten die ökonomischen Aspekte einer Trans-

plantation. Bei dem nachfolgenden Vergleich der Transplantation mit den ande-

ren Formen der Nierenersatztherapie werden immaterielle Aspekte wie zum Bei-

spiel die Lebensqualität nicht mit einbezogen. Aus ökonomischer Sicht kostet die

Therapie eines Patienten durchschnittlich 43.000€ im ersten Jahr nach Trans-

plantation. In der unten aufgeführten Abbildung 20 ist dabei die Zusammenset-

zung dieser Kosten zu sehen: 48 % der Gesamtkosten entfallen auf die DRG-

Pauschale der Transplantation selbst, 28% auf die Immunsuppression und 10 %

auf die Therapie von Infektionen.

51

Abbildung 20: Kostenverteilung ein Jahr nach Transplantation

In der Literatur finden sich zu diesem Thema Daten bei Haller, Gutjahr, Kramer,

Harnoncour et al. über die Gesamtkosten einer Transplantation zwischen 51.000

€ im ersten Jahr, über 17.000 € im zweiten Jahr und bis zu 12.000 € ab dem

zweiten Jahr [30]. Die Kosten im ersten Jahr sind, bedingt durch den operativen

Eingriff per se sowie den gehäuft in diesem Zeitraum auftretenden Komplikatio-

nen, deutlich höher als in den Folgejahren. Eine spanische Studie von Villa aus

dem Jahr 2011 führte durchschnittliche Jahrestherapiekosten von 38.000 € nach

einer Transplantation an [31]. Höhere Kosten entstanden laut einer portugiesi-

schen Studie von Rocha et al aus dem Jahr 2011. Hier beliefen sich die Kosten

im ersten Jahr nach Transplantation auf 61658 € [97]. In einer älteren Studie aus

dem Jahr 2003 von Salonen beliefen sich die Kosten für eine Transplantation auf

45685 Dollar [98].

Im Vergleich dazu kostete die Behandlung mittels Hämodialyse laut Haller et al.

im Jahr 2011 circa 43.000€ / Jahr im ersten Jahr nach Therapiebeginn. Im zwei-

ten Jahr beliefen sich die Kosten auf 40.000€ und auf 40.600€ in den folgenden

Jahren [30]. Bei Villa et al. waren es an der Hämodialyse durchschnittlich 38.000€

52

jährliche Therapiekosten pro Patient [31]. Bei Rocha et al. entstanden Kosten von

28000€ für die Dialysetherapie im ersten Jahr [97].Über einen Zeitraum von meh-

reren Jahren gemittelt, entstehen in allen drei genannten Studien geringere Kos-

ten für eine Transplantation als für eine Hämodialyse. In der Studie von Rocha

et al. unterschreiten die Kosten für eine Transplantation die Kosten einer Dialy-

setherapie nach dem 32. Monaten. Damit ist die Transplantation der Hämodia-

lyse aus ökonomischer Sichtweise überlegen. Eine finnische Studie von Salonen

et al. aus dem Jahr 2003 zeigt ähnliche Kostenverläufe. Kritisch zu betrachten

sind hier aber das kleine Patientenkollektiv aus 214 Patienten und die Datener-

hebung im Jahr 1997. Hier kostet die Hämodialysetherapie im ersten Jahr 58.838

US-Dollar. Die Kosten in den folgenden Jahren waren im Bereich der Hämodia-

lyse annähernd gleich bei 54.000 US-Dollar. Dagegen reduzierten sich die Kos-

ten in der Gruppe nach Transplantation von 45.685 US-Dollar im ersten Jahr auf

11.500$ im zweiten Jahr und auf 10.000 US-Dollar im dritten Jahr nach Trans-

plantation [98].

Eine Peritonealdialyse kostete laut Haller et al. im ersten Jahr 25.900€, im zwei-

ten Jahr beliefen sich die Kosten auf 15.300€ und auf 25.500€ in der Zeit nach

25 Monaten [30]. Villa et al. nannte im Fall einer Peritonealdialyse durchschnittli-

che Jahreskosten von circa 25.800 € [31]. Damit wäre die Peritonealdialyse in

den ersten Jahren günstiger als eine Transplantation. Im Gegensatz dazu steht

die finnischen Studie von Salonen. Hier waren die Kosten für eine Peritonealdia-

lyse höher als für eine Transplantation, jedoch sind die Ergebnisse aus den oben

angeführten Gründen mit Vorsicht zu betrachten. Die Kostenzusammensetzung

errechnet sich aus Tagessätzen und nicht wie in Deutschland aus Pauschalbe-

trägen. Bei Salonen et al. belaufen sich die Kosten für eine Peritonealdialyse im

ersten Jahr auf 49.722$, 54.262$ im zweiten und 49.000$ im dritten Jahr [98].

Deutliche Unterschiede ergaben sich im Vergleich mit US-amerikanischen Daten.

Laut dem United States Renal Data Systems (USRDS) kam es bei allen drei Nie-

renersatzverfahren zu einem kontinuierlichen Anstieg der Kosten bis zum Jahr

2008. Zwischen 2008 und 2009 fielen die Ausgaben für eine Peritonealdialyse

um 3,3 Prozent, die Ausgaben für eine Hämodialyse und Transplantation stiegen

nur noch um 0,2 und 0,4 Prozent. Weitere Entwicklungen in den nächsten Jahren

53

bleiben abzuwarten. Die Gesamtkosten nach USRDS pro Person pro Jahr unter-

scheiden sich deutlich von den europäischen Angaben. Im Fall einer Hämodia-

lyse belaufen sich die Kosten auf 82.285$, bei einer Peritonealdialyse auf

61.588$ und bei einer Transplantation auf 29.983$ pro Person pro Jahr [99]. Ein

direkter Vergleich der amerikanischen Daten mit den europäischen Daten ist

durch die unterschiedlichen Abrechnungssysteme und Pauschalen nahezu un-

möglich. In den Vereinigten Staaten ist die Transplantation deutlich günstiger als

eine Behandlung mittels Dialyse. Dieses Ergebnis entspricht den europäischen

Daten bezüglich der Transplantation und der Hämodialyse. Die Peritonealdialyse

ist in Europa günstiger als in den Vereinigten Staaten und damit auch - zumindest

in den ersten Jahren - günstiger als eine Transplantation in Europa.

Aus rein ökonomischer Sicht „lohnt“ sich also eine Transplantation im Vergleich

zur Hämodialyse in jedem betrachteten Gesundheitssystem. Die Peritonealdia-

lyse ist initial die kostengünstigste Nierenersatztherapie in Europa.

Um weitere Kosten im Bereich der Transplantation einzusparen, sollten die Po-

sitionen mit den größten Ausgaben genauer beleuchtet werden. Ein Beispiel sind

die Kosten für die Immunsuppression. Hier lassen durch optimierte immunsupp-

ressive Schemata sowie durch den Einsatz von Generika eventuell Einsparungen

realisieren. Gleiches gilt für die Ausgaben im Bereich der Infektionen. Auch hier

gibt es Möglichkeiten für Kosteneinsparungen, ein verbesserter Infektionsschutz,

eine optimierte Infektionsprophylaxe und ein frühzeitiges Erkennen von Infektio-

nen könnten die Kosten weiter reduzieren und die Transplantation ökonomisch

noch attraktiver werden lassen. Aufgrund der zunehmenden Anzahl von Risiko-

patienten (Alter, Vorimmunisierung, Begleiterkrankungen, Mehrfachtransplanta-

tionen) ist aber davon auszugehen, dass die Anzahl an Komplikationen sowie die

Anwendung spezieller Therapieschemata insgesamt in Zukunft eher zu einer

Kostensteigerung führen werden.

Aus ökonomischer Sicht sollten also mehr dialysepflichtige Patienten möglichst

rasch transplantiert und initial wenn möglich mittels Peritonealdialyse behandelt

werden. Die Änderung des Transplantationsgesetzes mit der Entscheidungslö-

sung ist möglicherweise ein Schritt in die richtige Richtung.

54

55

6 ZUSAMMENFASSUNG

Die Nierentransplantation ist neben den verschiedenen Formen der Dialyse die

wichtigste Therapieform für Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz.

In dieser retrospektiven, monozentrischen Analyse wurden 204 Patienten er-

fasst, die von 2000 bis 2007 eine Nierentransplantation im Universitätsklinikum

Würzburg erhalten hatten. Die Patienten wurden an Hand ihrer Nierenfunktion in

vier Gruppen eingeteilt und miteinander verglichen. Ziel dieser Studie war es,

Einflussfaktoren auf die Nierenfunktion, Komplikationen und Kosten im ersten

Jahr nach Nierentransplantation zu untersuchen.

Wir konnten zeigen, dass eine längere Wartezeit auf ein Spenderorgan und ein

hoher präoperativer BMI mit einer schlechteren Nierenfunktion nach Transplan-

tation assoziiert waren. Außerdem fiel auf, dass in den Gruppen mit besserer

Nierenfunktion nach Transplantation häufiger Lebendspenden durchgeführt wor-

den waren.

Zu den häufigsten Komplikationen im ersten Jahr nach Nierentransplantation ge-

hörten Anämien, akute Abstoßungsreaktionen, die verzögerte Funktionsauf-

nahme des Organs, Infektionen, arterielle Hypertonie und Verschlechterungen

der Transplantatfunktion. Eine höhere Komplikationsrate war mit einer schlech-

teren Nierenfunktion und höheren Kosten assoziiert. Der Kostenmehraufwand

ergab sich aus der Zunahme an ambulanten Interventionen sowie verlängerten

bzw. zusätzlichen stationären Aufenthalten. In unserer Studie hatte die Gruppe

mit der schlechtesten Nierenfunktion die meisten Komplikationen und verur-

sachte so die höchsten Kosten.

Wir errechneten einen Gesamtkostenbetrag von 43.000€ im ersten Jahr nach

Nierentransplantation pro Patient. 48 % der Gesamtkosten entfielen dabei auf die

DRG-Pauschale der Transplantation selbst, 28% auf die immunsuppressive The-

rapie sowie 10 % auf die Therapie und Prophylaxe von Infektionen.

Somit lagen unsere Kosten für eine Nierentransplantation im ersten Jahr vergli-

chen mit den Kosten für die Hämodialyse in anderen, aktuellen Studien gleich

oder höher. Im Vergleich zu den Kosten der Peritonealdialyse anderer Studien

56

waren sie durchgehend höher. Die Kosten für einen transplantierten Patienten

reduzierten sich laut Studien jedoch deutlich ab dem zweiten Jahr auf durch-

schnittlich 12.000€. Die Kosten einer Hämodialyse beliefen sich je nach Studie

auf 28.000-43.000 € pro Jahr. Eine Peritonealdialyse kostete ca. 25.000€.

Damit ist die Transplantation mittel- und langfristig die günstigste Therapieform.

Aus finanzieller Sicht sollten mehr dialysepflichtige Patienten mittels Peritoneal-

dialyse behandelt und die Transplantationszahlen möglichst gesteigert werden.

Da die Anzahl an Nierentransplantationen von Risikopatienten weiter steigen

wird, ist mit einer Zunahme von behandlungsbedürftigen Komplikationen und

nachfolgend mit einer Kostensteigerung zu rechnen. Zukünftig sollte versucht

werden, Wartezeiten zu reduzieren, die Anzahl der Lebendspenden zu steigern

und möglichst Normalgewicht vor Transplantation zu erreichen.

Um dem Kostenanstieg entgegenzuwirken, sollten Kosteneinsparungen durch

Optimierung der immunsuppressiven Schemata und verstärkten Einsatz von Ge-

nerika realisiert werden. Auch eine bessere Infektionsprophylaxe sowie ein früh-

zeitiges Erkennen und Behandeln von manifesten Infektionen könnten die Kosten

weiter reduzieren und die Transplantation ökonomisch noch attraktiver werden

lassen.

57

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www.usrds.org. Abruf am 20.05.2012.

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8 DANKSAGUNG

Mein besonderer Dank gilt Herrn PD Dr. med. Lopau für die Überlassung des

Themas, die hervorragende Betreuung und wunderbare Unterstützung in allen

Phasen der Arbeit, die ausgezeichnete Beratung in fachlichen Fragen und die

Hilfestellung bei der Erstellung des statistischen Teils der Arbeit.

Außerdem bedanke ich mich bei Frau Boss für die Hilfe bei der Beschaffung der

Unterlagen und Patientenakten aus dem Archiv.

Meinem Mann Sebastian danke ich für seine liebevolle Unterstützung während

meines ganzen Studiums.

Ein weiterer großer Dank gilt meiner Familie.

71

9 LEBENSLAUF

Persönliche Daten:

Name Vorname: Steigenberger, Jana Su

Schulischer und beruflicher Werdegang:

Grundschule: 9 / 1986 – 6 / 1990 Paul Roth-Schule Börtlingen

Gymnasium: 8 / 1990 – 6 / 1999 Freihof- Gymnasium Göppingen

Abitur: 5 / 1999 Freihof-Gymnasium Göppingen

Berufliche Ausbildung: 9 / 1999 – 9 / 2004 Ausbildung zur staatlich geprüften Sport/ Gymnas-

tiklehrerin und Physiotherapeutin, Berufskolleg Waldenburg

7 / 2005- 7 / 2007 Weiterbildung zur Manualtherapeutin

SS 2007 - WS 2013 Studium der Humanmedizin an der Julius- Maximi-

liansuniversität Würzburg, Examen 6 / 2013