P.b.b. 02Z031105M, Verlagsort : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A/21 Preis: EUR 10,–

Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz

KardiologieJournal für

Austrian Journal of CardiologyÖsterreichische Zeitschrift für Herz-Kreislauferkrankungen

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Kongreßbericht: Neues zur

Atherothrombose

Minar E

Journal für Kardiologie - Austrian

Journal of Cardiology 2004; 11

(10), 423-424

LebensbedrohLich doch oft übersehen.1

Die Diagnose von Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM) erfolgt in vielen Fällen erst verzögert oder wird gänzlich übersehen.

HFpEF*: bei Patienten, die typischerweise übeR 60 JAhRe alt sind2

INTOLERANZ: gegenüber Herzinsuffizienzbehandlung wie z.b.: ACe-hemmer oder beta blocker3

DISKREPANZ: zwischen Niedervoltage und erhöhter linksventrikulärer Wanddicke4

HEART FAILURE WITH PRESERVED EJECTION FRACTION in pat ients typ ica l l y over 60 1-3

INTOLERANCE to s tandard hear t fa i lu re therap ies , such as ang io tens in-conver t ing enzyme inh ib i to rs , ang io tens in receptor b lockers , and beta b lockers 7-9

DISCORDANCE between QRS vo l tage on e lect rocard iography (ECG) and le f t vent r icu la r (LV ) wa l l th ickness seen on echocard iography 10,11

D iagnos is o f CARPAL TUNNEL SYNDROME or LUMBAR SPINAL STENOSIS8,14 ,16-22

Echocard iography showing INCREASED LV WALL THICKNESS2,13 ,22 ,25 ,26

AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM dysfunction, inc lud ing gast ro in tes t ina l compla in ts or unexp la ined we ight loss 2,22,27 ,28

HEART FAILURE WITH PRESERVED EJECTION FRACTION in pat ients typ ica l l y over 60 1-3

INTOLERANCE to s tandard hear t fa i lu re therap ies , such as ang io tens in-conver t ing enzyme inh ib i to rs , ang io tens in receptor b lockers , and beta b lockers 7-9

DISCORDANCE between QRS vo l tage on e lect rocard iography (ECG) and le f t vent r icu la r (LV ) wa l l th ickness seen on echocard iography 10,11

D iagnos is o f CARPAL TUNNEL SYNDROME or LUMBAR SPINAL STENOSIS8,14 ,16-22

Echocard iography showing INCREASED LV WALL THICKNESS2,13 ,22 ,25 ,26

AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM dysfunction, inc lud ing gast ro in tes t ina l compla in ts or unexp la ined we ight loss 2,22,27 ,28

HEART FAILURE WITH PRESERVED EJECTION FRACTION in pat ients typ ica l l y over 60 1-3

INTOLERANCE to s tandard hear t fa i lu re therap ies , such as ang io tens in-conver t ing enzyme inh ib i to rs , ang io tens in receptor b lockers , and beta b lockers 7-9

DISCORDANCE between QRS vo l tage on e lect rocard iography (ECG) and le f t vent r icu la r (LV ) wa l l th ickness seen on echocard iography 10,11

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AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM dysfunction, inc lud ing gast ro in tes t ina l compla in ts or unexp la ined we ight loss 2,22,27 ,28

Achten sie Auf diese hinweise:

* heart failure with preserved ejection fraction

Pfizer Corporation Austria GmbH, Wien, www.pfizer.at

Referenzen: 1. Connors LH, Sam F, Skinner M, et al. Heart failure due to age-related cardiac amyloid disease associated with wild-type transthyretin: a pro-spective, observational cohort study. Circulation. 2016;133(3):282-290. 2. Maurer MS, Hanna M, Grogan M, et al. Genotype and phenotype of transthyretin cardiac amyloidosis: THAOS (Transthyretin Amyloid Outcome Survey). J Am Coll Cardiol. 2016;68(2):161-172. 3. Brunjes DL, Castano A, Clemons A, Rubin J, Maurer MS. Transthyretin cardiac amyloidosis in older Americans. J Card Fail. 2016;22(12):996-1003. 4. Carroll JD, Gaasch WH, McAdam KP. Amyloid cardiomyopathy: characterization by a distinctive voltage/mass relation. Am J Cardiol. 1982;49:9-13. PP-VYN-AUT-0207/01.2020

Pfizer Corporation Austria GmbH, Wien, www.pfizer.at

www.verdAchtunddiAgnose.At - hier erfahren sie mehr über Attr-cM.

DIAGNOSE: eines Karpaltunnelsyndroms oder einer Lumbalstenose1,3

ECHOKARDIOGRAPHIE: hypertrophie des linken Ventrikels2

NERVENSYSTEM: Dysfunktion des autonomen Nervensystems einschließ-lich von gastrointestinalen beschwerden und unerklär-barem Gewichtsverlust2

J KARDIOL 2004; 11 (10)

Rubrik: Kongreßbericht

423

Neues zur AtherothromboseE. Minar

Unter dem Titel „New horizons in the management of athero-thrombosis: what are the critical issues?“ beschäftigte sichim Mai 2004 ein Symposium im Rahmen des 21. Weltkon-gresses für Angiologie in Rom mit einigen wichtigen Aspek-ten der Atherothrombose. Dabei stand die periphere arterielleVerschlußkrankheit (PAVK) im Mittelpunkt einiger ausge-zeichneter Referate.

Prof. Belch (Dundee) berichtete über international koordi-nierte Anstrengungen, vermehrte Kenntnisse über die PAVKund insbesondere über die Notwendigkeit einer Früherken-nung und eines rechtzeitigen Therapiebeginns sowohl beiÄrzten als auch bei Patienten zu vermitteln. In einigen re-zenten großangelegten epidemiologischen Untersuchungenwurde im Rahmen eines Screenings bei Risikopatienten einePrävalenz der PAVK zwischen 20 und 30 % dokumentiert. Sowurde im Rahmen des in den USA durchgeführten PART-NERS (PAD Awareness, Risk and Treatment: New Resourcesfor Survival-) Programms eine Prävalenz von 29 % bei über70jährigen bzw. bei über 50jährigen mit Risikofaktoren beob-achtet. Im Rahmen der noch laufenden POPADAD-Studie(Prevention of Progression of Asymptomatic Diabetic Arte-rial Disease) werden 8000 Typ I- bzw. Typ II-Diabetiker miteinem Alter > 40 Jahre untersucht. In der initialen Rekru-tierungsphase war bei 20 % der primär asymptomatischenDiabetiker eine PAVK mittels Messung der Arteriendrücke(Knöchel-Arm-Index = ABI < 0,95) nachweisbar. Prof. Belchwies darauf hin, daß auch nach Diagnosestellung einer sym-ptomatischen PAVK von den behandelnden Ärzten vielfachkeine ausreichende Therapie durchgeführt wird. So erhaltenetwa 30–40 % dieser Patienten keine Therapie mit Plättchen-funktionshemmern.

Prof. Agnelli aus Perugia bestätigte in seinem Referat dieobigen Ausführungen und zitierte rezente statistische Datender American Heart Association, wonach 20 % der über65jährigen Amerikaner von einer PAVK betroffen sind, abernur jeder vierte Betroffene eine suffiziente Behandlung erhält.Etwa 50 % der PAVK-Patienten sterben innerhalb von 10 Jah-ren an kardio- bzw. zerebrovaskulären Erkrankungen. Er prä-sentierte Daten aus dem PATHOS-Projekt, in welchem dieHäufigkeit einer PAVK bei jenen Patienten untersucht wurde,welche an kardiologischen bzw. neurologischen Abteilungenmit einem akuten Koronarsyndrom bzw. mit einer TIA odereinem Insult aufgenommen worden sind. Dabei fand sich beiüber 1000 KHK-Patienten eine Prävalenz der PAVK von27,5 %, während Patienten mit zerebrovaskulärer Erkrankungeine Prävalenz von 34 % hatten. Das gleichzeitige Vorliegeneiner PAVK (dokumentiert durch einen ABI < 0,9) hatte dabeiprognostische Bedeutung in Hinblick auf neuerliche kardio-vaskuläre Ereignisse innerhalb eines Jahres. So betrug beieinem ABI < 0,9 die Odds Ratio für weitere Ereignisse 1,96(95 %-CI: 1,36–2,81).

Agnelli erinnerte auch an jene Studien, in welchen durchmedikamentöse Maßnahmen eine Reduktion der Mortalität

bei PAVK-Patienten dokumentiert werden konnte. Eine sol-che Prognoseverbesserung konnte für Thrombozytenfunk-tionshemmer (Metaanalyse der Antiplatelet Trialists Collabo-ration bzw. weitere Risikoreduktion durch Clopidogrel imVergleich zu Aspirin), für den ACE-Hemmer Ramipril (HOPE-Studie) sowie für Statine (z. B für Simvastatin im Rahmen derHeart Protection Study) nachgewiesen werden. Weiters ver-wies er auf das REACH (REduction of Atherothrombosis forContinued Health-) Register. Hierbei handelt es sich um eineder größten internationalen Erhebungen bei Personen mit Ri-siko für eine Atherothrombose. Mehr als 50.000 Patienten ausüber 35 Ländern mit einem erhöhten Atherothromboserisikowerden im Rahmen von REACH über einen Zeitraum vonzwei Jahren beobachtet. Eingeschlossen werden Patienten, dieentweder bereits (mindestens) ein ischämisches Ereignis erlit-ten haben – egal ob dies eine zerebrovaskuläre, eine koronareGefäßerkrankung oder eine frühere oder aktuelle Claudicatiointermittens ist – und Patienten, die mindestens drei athero-thrombotische Risikofaktoren aufweisen (z. B. Rauchen, Dia-betes mellitus, Hypercholesterinämie, Hypertonie, diabeti-sche Nephropathie, Knöchel-Arm-Index unter 0,9 in einemBein in Ruhe, asymptomatische Karotisstenose von minde-stens 70 %, Vorliegen mindestens einer Koronarplaque). DieREACH-Erhebung soll das öffentliche Interesse für diese le-bensbedrohliche Erkrankung verstärken und dazu beitragen,die Prävention und Behandlung der Atherothrombose zu ver-bessern

Prof. Hiatt (Colorado) beschäftigte sich in seinem Referatmit jenen Studien, in welchen die Beeinflussung athero-thrombotischer Ereignisse durch Clopidogrel untersucht wur-de. Er rief dabei die Daten der CREDO (Vorteil einer einjähri-gen Kombinationstherapie mit Aspirin und Clopidogrel nachkoronarer Intervention) und CURE-Studie (20% relativeRisikoreduktion für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereig-nisse durch die Kombinationstherapie von Clopidogrel plusAspirin im Vergleich zu Aspirin alleine bei Patienten mit in-stabiler Angina) in Erinnerung. In der CAPRIE-Studie – inwelcher Patienten mit symptomatischer PAVK und/oder nachMyokardinfarkt bzw. nach ischämischem Insult eingeschlos-sen worden sind – wurde durch Gabe von 75 mg Clopidogrelim Vergleich zu 325 mg Aspirin täglich eine relative Risiko-reduktion von 8 % in Hinblick auf schwerwiegende kardio-vaskuläre Ereignisse erreicht, wobei Patienten mit PAVK vonder Clopidogrel-Gabe am meisten profitierten.

Erstmals wurden die Daten der MATCH-Studie präsentiert(MATCH = Management of Atherothrombosis with Clopido-grel in High Risk Patients with Recent Transient IschaemicAttack or Ischaemic Stroke). 7599 Patienten (Einschluß-kriterium: TIA bzw. ischämischer Insult innerhalb der letzten3 Monate und zusätzlich zumindest ein weiterer Risikofaktorwie z. B. Diabetes, bekannte KHK oder PAVK) aus 507 Zen-tren in 28 Ländern wurden in MATCH als Basistherapie mit75 mg Clopidogrel pro Tag behandelt. Das mittlere Alter be-

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424 J KARDIOL 2004; 11 (10)

Rubrik: Kongreßbericht

trug 66 Jahre. Randomisiert und doppelblind erhielten sie zu-sätzlich ASS (75 mg/Tag) oder Placebo. Primärer Endpunktder Studie war eine Kombination von ischämischem Hirn-schlag, Herzinfarkt, kardiovaskulärem Tod oder Rehospi-talisierung wegen eines akuten ischämischen Ereignisses nach18 Monaten. Das qualifizierende Ereignis war bei 79 % einInsult und bei 21 % eine TIA. In diesem Hochrisikokollektivfür weitere atherothrombotische Ereignisse hatten 78 % eineHypertonie und 68 % waren Diabetiker. Das Ergebnis: DieGabe von ASS zusätzlich zu Clopidogrel brachte keinen zu-sätzlichen Nutzen. Nach 18 Monaten war es unter Clopidogrelbei 16,7 % der Patienten zu einem Ereignis gekommen. Durchdie zusätzliche Gabe von ASS wurde das Risiko nur marginal(nicht signifikant; p = 0,24) auf 15,7 % gesenkt. Die relativeRisikoreduktion betrug somit 6,4 %. Der Trend war konsistentüber alle Subgruppen. Allerdings verursachte die zusätzlicheGabe von ASS signifikant mehr schwere und lebensbedrohli-che Blutungen (gastrointestinal und zerebral). Diese Kompli-kationsrate stieg signifikant von 1,3 auf 2,6 %. Insgesamt wur-de der Nutzen bei dem primären Endpunkt durch die erhöhteKomplikationsrate zunichte gemacht. Die Zahl der Todesfällewar in beiden Behandlungsgruppen gleich. Bei der Interpreta-tion dieser Ergebnisse ist zu berücksichtigen, daß in den ande-ren erwähnten Studien die Kombinationstherapie mit ASS al-leine, in MATCH mit Clopidogrel alleine verglichen wurde.

Prof. Baumgartner (Bern) stellte in ihrem Referat weiterelaufende Studien vor, in welchen der Stellenwert des Clopi-dogrel bei der Beeinflussung der Atherothrombose untersuchtwird.

Ziel von CHARISMA (Clopidogrel for high atherothrom-botic risk and ischemic stabilization, management andavoidance) ist die Untersuchung einer Kombinationstherapievon Aspirin und Clopidogrel im Vergleich zu Aspirin alleinbei Patienten mit atherothrombotischen Ereignissen oder beiPatienten mit einem hohen Risiko (zumindest 2 Risikofakto-ren), ein solches Ereignis zu erleiden. Es wurden dabei welt-

weit 15.200 Patienten (davon 17 % mit PAVK) über 45 Jahrerekrutiert, die Nachbeobachtungsdauer beträgt bis 3,5 Jahre.Die Ergebnisse der CHARISMA-Studie sollen 2005 vorlie-gen.

Im Rahmen von CAMPER (Clopidogrel and Aspirin in theManagement of Peripheral Endovascular Revascularisation)sollte geprüft werden, ob durch die zusätzliche Gabe vonClopidogrel bei Patienten nach peripherer Angioplastie dieprimäre Offenheitsrate und das Überleben verbessert werdenkann. Bei einer geplanten Patientenzahl von 2000 wurde dieRekrutierung allerdings zwischenzeitlich nach dem Einschlußvon 300 Patienten gestoppt.

Demgegenüber wird der Patienteneinschluß für CASPAR(Clopidogrel and ASA in bypass Surgery for Peripheral Arte-rial disease) demnächst beginnen. Nachdem sich im Rahmeneiner früheren Studie das Ticlopidin nach femoropoplitealerVenenbypassoperation als effektiv in Hinblick auf Durch-gängigkeitsrate und Patientenüberleben erwiesen hat, sollnunmehr der Einfluß von Clopidogrel im Rahmen einerrandomisierten Studie – alle Patienten erhalten als Basis-therapie Aspirin – nach infragenualer Bypassoperation ge-prüft werden.

Zusammenfassend kann gesagt werden, daß sich auf demGebiet der Atherothrombose und deren Beeinflußbarkeit wis-senschaftlich sehr viel tut, und das sehr ambitionierte undgroß angelegte Studienprogramm mit Clopidogrel soll dazubeitragen, diese Patienten in Hinkunft mit der größtmöglichenEffizienz und Sicherheit zu behandeln.

Korrespondenzadresse:Univ.-Prof. Dr. med. Erich MinarUniversitätsklinik für Innere Medizin IIAbteilung Angiologie-AKH WienA-1090 Wien, Währinger Gürtel 18–20E-Mail:erich.minar@meduniwien.ac.at

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