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I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 1 Papel de la hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH PREGUNTA Nordm 1
iquestCuaacutel de los siguientes marcadores le parece maacutes relevante en el desarrollo de eventos cliacutenicos en la cirrosis hepaacutetica 1) Altos niveles de transaminasas 2) Gradiente de Presioacuten Venosa Hepaacutetica (GPVH) 3) La presencia de ictericia 4) La existencia de varices esofaacutegicas
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Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 1
COMENTARIO
2
El desarrollo de una hipertensioacuten portal cliacutenicamente significativa viene determinada por la existencia de un GPVH gt10mmHg que traduce un mayor riesgo de presentar descompensaciones hepaacuteticas desarrollo de varices esofaacutegicas y hepatocarcinoma Se ha demostrado la existencia de una correlacioacuten entre los valores de GPVH y un mayor fracaso al tratamiento de la hemorragia variceal y riesgo de resangrado (GPVHgt20mmHg) una mayor mortalidad en la hepatitis alcohoacutelica (GPVHgt22mmg) y en la reseccioacuten quiruacutergica del hepatocarcinoma Asimismo el tratamiento dirigido a disminuir el GPVH se asocia a una disminucioacuten del riesgo de eventos cliacutenicos relevantes tal como sucede con el descenso de riesgo de hemorragia en aquellos respondedores hemodinaacutemicos al B-bloqueo farmacoloacutegico
Procopet B Tantau M Bureau C Are there any alternative methods to hepatic venous pressure gradient in portal hypertension assessment J Gastrointestin Liver Dis 201322(1)73-8
Bosch J et al Hipertension portal recomendaciones para su evaluacion y tratamiento Documento de consenso auspiciado por la AEEH y el CIBERehd Gastroenterol Hepatol Gastroenterol Hepatol 2012 35(6)421-50
Garcia-Tsao G Friedman S Iredale J Pinzani M Now there are many (stages) where before there was one In search of a pathophysiological classification of cirrhosis Hepatology 2010 51(4)1445-9
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Seccioacuten 1 Papel de la hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH PREGUNTA Nordm 2
El desarrollo de Insuficiencia renal aguda en el paciente cirroacutetico puede ser debida a 1) Siacutendrome Hepatorrenal 2) Utilizacioacuten de laxantes yo diureacuteticos 3) Exposicioacuten a faacutermacos nefrotoacutexicos 4) Todas las anteriores
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Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 2
COMENTARIO
4
El desarrollo de insuficiencia renal aguda (IRA) es una complicacion frecuente en la cirrosis hepatica avanzada y siempre debe ser objeto de un diagnoacutestico diferencial adecuado Aunque el sindrome hepatorrenal (SHR) es la causa maacutes frecuente de fallo renal agudo existen otras situaciones que pueden cursar con IRA incluyendo la IR prerrenal secundaria a hipovolemia (por ejemplo con la toma abusiva de laxantes o diureacuteticos ) IR secundaria a farmacos nefrotoxicos (AINE) necrosis tubular aguda o nefropatia organica (VHC)
Sola E Gines P Renal and circulatory dysfunction in cirrosis Current management and future perspectives J Hepatol 2010531135-45
Angeli P Gines P Wong F Bernardi M Boye TD et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62 968ndash974
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Seccioacuten 1 Papel de la hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH PREGUNTA Nordm 3
iquestCuaacutel de los siguientes sistemas o sustancias vasoactivas estaacuten implicados en el desarrollo de vasodilatacioacuten arterial esplaacutecnica 1) Oxido Niacutetrico 2) Hormona antidiureacutetica 3) Sistema renina-Angiotensina-Aldosterona 4) Norepinefrina (SNS)
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Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 3
COMENTARIO
1
El principal responsable de la vasodilatacion arterial esplacnica en la cirrosis hepatica es el oxido nitrico (ON) La vasodilatacion esplacnica ocasiona cambios notables en la circulacion sistemica de los pacientes con cirrosis e HTP que definen la circulacion hiperdinamica del cirrotico (caida de las resistencias vasculares perifericas y de la presion arterial aumento del gasto cardiaco y del volumen plasmatico) Conforme la vasodilatacion esplacnica se acentua estos mecanismos resultan insuficientes para mantener la homeostasis circulatoria conduciendo a una hipovolemia efectiva y a la estimulacion de potentes sistemas vasoconstrictores tales como el sistema Nervioso Simpaacutetico (Norepinefrina) la Hormona antidiureacutetica y el Sistema renina-Angiotensina-Aldosterona Martell M Coll M Ezkurdia N Raurell I Genesca J Physiopathology of splanchnic vasodilation in portal hypertension World J
Hepatol 20102(6)208-20 Bernal V Bosch J Cirrosis hepaacutetica En MA Montoro JC Garcia Pagan (eds)Problemas comunes en la praacutectica cliacutenica 2ordf edicioacuten
Madrid Jarpyo editores SA 2012p 867-892 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas60_Cirrosis_hepaticapdf
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Seccioacuten 1 Papel de la hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH PREGUNTA Nordm 4
En el desarrollo de hipertensioacuten portal de los pacientes cirroacuteticos iquestCuaacutel de los siguientes factores no constituyen un componentes funcional o dinaacutemico en cuanto a su base fisiopatoloacutegica 1) Veacutenulas portales intrahepaacuteticas 2) Miofibroblastos 3) Ceacutelulas estrelladas 4) Fibrosis Hepaacutetica
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Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 4
COMENTARIO
4
El factor inicial que conduce a la aparicion de hipertension portal en la cirrosis es el aumento de la resistencia vascular hepatica Tradicionalmente se pensaba que este aumento de la resistencia vascular se debia exclusivamente a un factor mecanico ligado a la distorsion de la arquitectura vascular originada por la fibrosis los nodulos de regeneracion y fenomenos de microtrombosis u oclusion vascular Sin embargo hoy sabemos que a este componente se suma otro componente dinamico dependiente de la contraccion activa de las celulas estrelladas perisinusoidales que se activan en la cirrosis hepatica y desarrollan capacidades contractiles que les permiten funcionar como pericitos sinusoidales Tambien contribuyen a este componente dinaacutemico los miofibroblastos periportales y las celulas del musculo liso de las venulas portales La activacion de estos elementos contractiles va a favorecer un aumento del tono vascular intrahepaacutetico y una disminucioacuten de la distensibilidad sinusoidal
Martell M Coll M Ezkurdia N Raurell I Genesca J Physiopathology of splanchnic vasodilation in portal hypertension World J Hepatol 20102(6)208-20
Bernal V Bosch J Cirrosis hepaacutetica En MA Montoro JC Garcia Pagan (eds) Problemas comunes en la praacutectica cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 867-892 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas60_Cirrosis_hepaticapdf
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Seccioacuten 1 Papel de la hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH PREGUNTA Nordm 5
La translocacioacuten bacteriana es un fenoacutemeno implicado en algunos procesos fisiopatoloacutegicos relacionados con la cirrosis hepaacutetica Ciacutete la respuesta correcta 1) Uacutenicamente estaacute involucrado en la patogenia de la Peritonitis Bacteriana espontaacutenea (PBE) 2) Se relaciona con la Fibrosis Hepaacutetica 3) Contribuye en alguna medida al desarrollo de la hipertensioacuten portal 4) La respuesta 2 y 3 son correctas
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Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 5
COMENTARIO
3
Los fenoacutemenos de traslocacioacuten bacteriana (TB) son frecuentes en el paciente cirroacutetico y sin duda constituyen una de las principales causas que explican la patogenia de la PBE No obstante cada vez se le atribuye un mayor peso especiacutefico en otras entidades tales como en la patogeacutenesis de la encefalopatiacutea hepaacutetica y de la esteatohepatitis no alcohoacutelica Respecto a la implicacioacuten de la TB en los mecanismos patogeacutenicos de la hipertensioacuten portal es conveniente recordar que la TB favorece la liberacion de citoquinas y endotoxinas que tambieacuten promueven p la sintesis de Oacutexido Niacutetrico del endotelio vascular favoreciendo por tanto la vasodilatacion arterial esplacnica
Ilan Y Leaky gut and the liver a role for bacterial translocation in nonalcoholic steatohepatitis World J Gastroenterol 2012 18(21)2609-18
Pijls KE Jonkers DM Elamin EE Masclee AA Koek GH Intestinal epithelial barrier function in liver cirrhosis an extensive review of the literature Liver Int 2013 33(10)1457-69
Bellot P Franceacutes R Such J Pathological bacterial translocation in cirrhosis pathophysiology diagnosis and clinical implications Liver Int 2013 33(1)31-9
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 6
Respecto al siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) sentildeale la respuesta incorrecta
1) Es una enfermedad causada por la obstruccio n al flujo de salida venoso hepa tico 2) Se excluyen las enfermedades cardiacuteacas congestivas y el sindrome de oclusion sinusoidal 3) La causa maacutes frecuente en Oriente y Occidente es la trombosis de las venas suprahepa ticas 4) Es una causa de Hipertensioacuten portal
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 6
COMENTARIO
3
El SBC es una enfermedad rara causada por la obstruccion al flujo de salida venoso hepatico que puede localizarse desde las venulas hepaticas de pequeno tamano hasta la entrada de la vena cava inferior (VCI) en la auricula derecha y que entre otras manifestaciones es causa de hipertensioacuten portal No estaacuten incluidas en la definicioacuten el sindrome de oclusion sinusoidal las enfermedades cardiacas congestivas ni las enfermedades del pericardio Los estudios sugieren que en Occidente el SBC es maacutes frecuente en las mujeres en la tercera o cuarta deacutecada de la vida siendo la trombosis de la vena suprahepaacutetica la causa maacutes frecuente Sin embargo en Asia hay un ligero predominio de hombres con una edad media de 45 antildeos en la presentacioacuten y la obstruccioacuten se localiza predominantemente en la vena cava inferior a nivel suprahepatico bien por trombosis o por la presencia de membranas
De Leve LD Valla DC Garcia-Tsao G American Association for the Study Liver Diseases Vascular disorders of the liver Hepatology 2009 491729
Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepa ticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica cliacutenica 2ordf edicioacuten
Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 7
Respecto a la etiologiacutea del siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) iquestCuaacutel de eacutestas aseveraciones es incorrecta 1) Es necesario realizar un estudio etioloacutegico exhaustivo dado que en maacutes del 90 de los casos existe
un factor protromboacutetico subyacente 2) Las neoplasias mieloproliferativas son faacutecilmente identificables ante las consecuentes alteraciones
en el hemograma 3) El estudio de las mutaciones del gen JAK2 facilita el diagnoacutestico etioloacutegico 4) El embarazo o la toma de anticonceptivos suele asociarse a la existencia de otros factores
protromboacuteticos
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 7
COMENTARIO
2
En mas del 90 de pacientes con SBC primario existe un factor protrombotico subyacente que en un 10 de los pacientes puede ser multiple por lo que es necesario un estudio etioloacutegico exhaustivo Al contrario que sucede en la trombosis portal los factores locales tienen una menor importancia Las neoplasias mieloproliferativas (NMP) representan el factor etiologico mas frecuente sin embargo su diagnoacutestico puede ser dificil ya que el aumento de las celulas sanguiacuteneas observado en esta entidad queda enmascarado por la expansion de la volemia plasmatica yo por el hiperesplenismo secundarios a la hipertension portal El diagnostico de las NMP se ha visto facilitado al demostrarse que mas de un 90 de pacientes con policitemia vera y un 50 de los pacientes con trombocitemia esencial o mielofibrosis primaria presentan la mutacion JAK2 V617F En aquellos pacientes negativos para esta mutacioacuten el gen de la calreticulina puede estar presente en el 70-84 de los pacientes
Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Smalberg JH Arends LR Valla DC et al Myeloproliferative neoplasms in Budd-Chiari syndrome and portal vein thrombosis a meta-analysis Blood 2012 1204921
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 8
Un siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) debe sospecharse ante la presencia de
1) Fallo hepaacute tico agudo con hepatomegalia 2) Ascitis con hepatomegalia dolorosa o ascitis intratable en un paciente con hepatopatiacutea croacutenica con
leve alteracioacute n de la funcioacuten hepaacute tica 3) Alteracioacute n hepaacutetica en un paciente con enfermedad protrombo tica o hepatopatia croacute nica de causa
inexplicada
4) Todas las anteriores
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 8
COMENTARIO
4
En el siacutendrome de Budd-Chiari las manifestaciones clinicas y la gravedad de las mismas viene determinada por la extension y por la velocidad de instauracion de la obstruccioacuten Asi la presentacion del SBC puede oscilar desde formas paucisintomaticas a cuadros con insuficiencia hepatica aguda grave y encefalopatia hepatica La forma mas frecuente de presentacion es el de un sindrome de hipertension portal Seguacuten la forma cliacutenica de presentacioacuten puede distinguirse 1) Insuficiencia Hepaacutetica aguda (5) 2) SBC agudo (20) donde las manifestaciones cliacutenicas pueden desarrollarse en pocas semanas Los pacientes suelen presentar hepatomegalia dolorosa y progresivamente desarrollar ictericia y un siacutendrome de hipertensioacuten portal con ascitis hemorragia por varices PBE y siacutendrome Hepatorrenal 3) SBC subagudo o croacutenico En el uacuteltimo caso los siacutentomas se pueden desarrollar la lo largo de varios meses incluyendo dolor o disconfort en epigastrio yo hipocondrio derecho desarrollo de ascitisedemas y finalmente cirrosis hepaacutetica Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Hadengue A Poliquin M Vilgrain V et al The changing scene of hepatic vein thrombosis recognition of asymptomatic cases Gastroenterology 1994 1061042
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm9
iquestCuaacutel cree que es la prueba diagnoacutestica de eleccioacuten ante la sospecha cliacutenica de un Siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) 1) Ultrasonografiacutea hepaacutetica asociada a Doppler 2) Flebografiacutea 3) Angio TC o Angio RM abdominal 4) Biopsia Hepaacutetica
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm9
COMENTARIO
1
Los hallazgos en la ecografiacutea Doppler en los pacientes con SBC se correlacionan bien con los signos patoloacutegicos y venograacuteficos Estos factores junto con la amplia disponibilidad de la teacutecnica y la ausencia de exposicioacuten a la radiacioacuten o la necesidad de contrastes hacen que esta teacutecnica sea considerada de eleccioacuten para establecer el diagnoacutestico siempre que sea realizada por un facultativo experimentado No obstante se recomienda confirmar el diagnoacutestico mediante otra prueba de imagen como la Angio-TC o la Angio-RM que tambieacuten ayudan a descartar procesos neoformativos (SBC secundario) La biopsia hepatica uacutenicamente debe considerarse en aquellos casos en los que persista una alta sospecha clinica a pesar de que las tecnicas de imagen no hayan demostrado la presencia de obstruccion de la venas suprahepaticas yo VCI ya que solo el examen histoloacutegico puede proporcionar el diagnostico de los casos que cursan con afectacion de venas hepaticas de pequeno calibre Plessier A Valla DC Budd-Chiari syndrome Semin Liver Dis 2008 28259 Miller WJ Federle MP Straub WH Davis PL Budd-Chiari syndrome imaging with pathologic correlation Abdom Imaging 1993
18329 Gupta S Barter S Phillips GW et al Comparison of ultrasonography computed tomography and 99mTc liver scan in diagnosis of
Budd-Chiari syndrome Gut 1987 28242
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm10
iquestCuaacutel de las siguientes aseveraciones es CORRECTA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome de Budd-Chiari 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz independientemente de la cliacutenica o etiologiacutea del SBC 2) Se deben realizar anastomosis quiruacutergicas portosisteacutemicas para solventar la obstruccioacuten al flujo
venoso 3) El uso de TIPS no recubiertos estaacute indicado ante el fracaso al tratamiento meacutedico 4) Debe indicarse Trasplante Hepaacutetico Ortotoacutepico (THO) en aquellos casos que no puedan recibir
anticoagulacioacuten incluyendo por ejemplo aquellos que debutan con hemorragia por varices
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm10
COMENTARIO
1
Se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante tan pronto como sea posible en todos los pacientes con SBC incluidos los pacientes asintomaticos Ante el fracaso del tratamiento meacutedico se recomienda realizar tratamiento derivativo Cabe sentildealar que las teacutecnicas de derivacioacuten quiruacutergica presentan una elevada mortalidad operatoria y de disfunciontrombosis de la anastomosis (proxima al 25 y 30 respectivamente) Por este motivo las anastomosis quirurgicas han sido abandonadas en la mayoria de Centros dado el mejor perfil de seguridad del TIPS Ello es particularmente cierto desde que la utilizacioacuten de protesis recubiertas ha reducido la tasa de obstruccion o disfuncion El THO esta indicado en aquellos pacientes que presentan un deterioro progresivo a pesar de la colocacion de un TIPS En aquellos pacientes con un deterioro inicial muy grave de la funcion hepatocelular se puede considerar el THO como tratamiento inicial La aplicacioacuten de esta estrategia terapeacuteutica escalonada proporciona una excelente supervivencia Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Seijo S Plessier A Hoekstra J Dellera A Mandair D et al Good long-term outcome of Budd-Chiari syndrome with a step-wise management Hepatology 2013 57(5)1962-8
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm11
En pacientes con SBC agudo con estenosis segmentarias parciales y cortas de las venas suprahepaacuteticas 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar fibrinolisis segmentaria
2) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar angioplastia plusmn colocacioacuten de una proacutetesis en la vena suprahepa tica
3) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y colocacioacuten de un TIPS recubierto
4) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz angioplastia y colocacioacuten de TIPS recubierto
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm11
COMENTARIO
2
En pacientes con estenosis parciales y segmentarias de las venas suprahepaticas esta indicada la angioplastia para intentar corregir la estenosis Este tipo de estenosis esta presente en el 60 de los pacientes con obstruccion de la Vena Cava Inferior y en el 25-30 de los pacientes con obstruccion de las venas suprahepaticas Este tratamiento restablece el drenaje fisiologico de las venas suprahepati- cas y por ello seria el tratamiento de eleccion cuando se detecta su existencia Su limitacion mas significativa es el desarrollo de reestenosis que obliga a la realizacion de sucesivas angioplastias Se puede colocar una protesis para evitarlas o reservar esta medida para las estenosis recurrentes
Garciacutea Pagaacuten JC Siacutendrome de Budd-Chiari agudo En En MA Montoro JC Garcia Pagaacuten Manual de emergencias en
Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2013 p 413-420 Garcia-Pagaacuten JC Heydtmann M Raffa S et al TIPS for Budd-Chiari syndrome long-term results and prognostics factors in 124
patients Gastroenterology 2008 135808 Plessier A Rautou PE Valla DC Management of hepatic vascular diseases J Hepatol 2012 56 (Suppl 1) S25-38
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm12
Paciente de 48 antildeos con antecedente de cirrosis hepaacutetica alcohoacutelica e ingreso previo por descompensacioacuten
edematoasciacutetica sin dantildeo renal asociado Permanece en tratamiento con 200 mg de espironolactona 40 mg de
furosemida y 80 mg de nadolol Acude por disminucioacuten del nivel de conciencia con tendencia al suentildeo y apertura
ocular al estiacutemulo verbal A la exploracioacuten fiacutesica no se observa focalidad neuroloacutegica asterixis no valorable a nivel
abdominal se observa semiologiacutea de ascitis grado 3 no a tensioacuten y hernia inguinal derecha irreductible sin signos
inflamatorios De las siguientes afirmaciones iquestcuaacutel le parece la maacutes apropiada
1) Sin duda se trata de una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que iniciariacutea tratamiento con lactulosa en irrigaciones
coacutelicas y por sonda nasogaacutestrica rifaximina y dieta absoluta
2) Deberiacutea solicitar hemograma bioquiacutemica y coagulacioacuten asiacute como paracentesis diagnoacutestica y cultivos de orina
y sangre y radiografiacutea de toacuterax y abdomen
3) El paciente presenta ascitis a pesar de tratamiento diureacutetico por lo que realizariacutea paracentesis evacuadora y
aumentariacutea la dosis habitual de sus diureacuteticos
4) Solicitariacutea valoracioacuten por cirugiacutea ya que la hernia puede ser causa de peritonitis bacteriana espontaacutenea
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm12
COMENTARIO
2
En la mayoriacutea de los pacientes con cirrosis hepaacutetica que presentan un episodio de encefalopatiacutea se
puede identificar alguacuten factor precipitante que debe ser tratado de manera especiacutefica La presencia de
ascitis tambieacuten puede estar relacionada con alguacuten agente causal que deba ser tratado especiacuteficamente
Por ello la opcioacuten maacutes apropiada consiste en realizar una analiacutetica sanguiacutenea completa y descartar una
infeccioacuten mediante la realizacioacuten de cultivos y radiografiacutea de toacuterax Una hernia inguinal complicada
tambieacuten puede ser un factor precipitante de encefalopatiacutea y de peritonitis bacteriana secundaria que
no espontaacutenea
Vilstrup H Amodio P Bajaj J Cordoba J Ferenci P Mullen KD Weissenborn K Wong P Hepatic encephalopathy in chronic
liver disease 2014 Practice Guideline by the AmericanAssociation for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of theLiver Hepatology 2014 Aug60(2)715-35 doi 101002hep27210 Epub 2014 Jul 8
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm13
El paciente anterior presenta los siguientes resultados en las exploraciones complementarias realizadas urea 68 mgdl creatinina 16 mgdl sodio 130 mEql potasio 45 mEql bilirrubina total 28 mgdl albuacutemina 26 mgdl hemoglobina 86 gl leucocitos 10400 mm3 plaquetas 97000mm3 actividad de protrombina 49 INR 19 Radiografiacutea de toacuterax sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas y radiografiacutea de abdomen con aumento de opacidad y distribucioacuten de asas centro abdominal sugestivo de ascitis iquestQueacute opcioacuten le parece maacutes apropiada 1 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de
respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con suero fisioloacutegico seguacuten respuesta
2 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con albuacutemina a dosis de 1gKg durante 48-72h seguacuten respuesta
3 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que realizariacutea una paracentesis diagnoacutestica sin demora
4 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que iniciariacutea tratamiento antibioacutetico de amplio espectro sin demora
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm13
COMENTARIO
3
Un error frecuente en los Servicios de Urgencias es obviar la necesidad de
realizar una paracentesis diagnoacutestica Ante todo paciente con ascitis no
conocida previamente empeoramiento de su ascitis o cualquier
complicacioacuten de la cirrosis se deber realizar una paracentesis diagnoacutestica
ya que una peritonitis bacteriana espontaacutenea puede precipitar un dantildeo
renal agudo y una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que la opcioacuten maacutes
adecuada es la 3 Cierto es que el paciente presenta ascitis e insuficiencia
renal y que deberiacutean suspenderse los diureacuteticos y realizar una expansioacuten
plasmaacutetica con albuacutemina como tratamiento adicional como afirma la
opcioacuten 2 La respuesta 3 es sin embargo la ldquomas apropiadardquo
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm14
Realizamos paracentesis diagnoacutestica con los siguientes resultados leucocitos 1200 con 80 PMN albuacutemina 07 mgdl
glucosa 48 mgdl proteiacutenas 18 gdl A la luz de estos resultados
1 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cloxacilina
para cubrir infecciones por cocos gram positivos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
2 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cefotaxima
para cubrir infecciones por bacilos gram negativos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
3 La adicioacuten de albuacutemina al tratamiento en estos casos no ha demostrado aumentar la supervivencia en estos pacientes
4 No podemos descartar una peritonitis bacteriana secundaria por lo que solicitariacutea TAC abdominal y valoracioacuten
quiruacutergica a pesar de ello iniciariacutea tratamiento antibioacutetico con antibioterapia de amplio espectro para cubrir foco
infeccioso intraabdominal como por ejemplo piperacilina-tazobactam suspenderiacutea los diureacuteticos y realizariacutea
expansioacuten con albuacutemina para intentar mejorar la funcioacuten renal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm14
COMENTARIO
4
Menos del 5 del liacutequido asciacutetico infectado es secundario a un foco intraabdominal susceptible de tratamiento quiruacutergico sin embargo siempre debe descartarse ya que estos pacientes presentan una alta mortalidad cuando soacutelo reciben tratamiento antibioacutetico La exploracioacuten fiacutesica es fundamental pero tambieacuten el anaacutelisis del liacutequido asciacutetico ayuda a distinguir entre una PBE y una PBS La presencia un liacutequido polimicrobiano con gran cantidad de polimorfonucleares niveles de proteinas superiores a 1 y de glucosa inferiores a 50 son sugestivos de PBS por lo que debemos descartar una complicacioacuten de la hernia inguinal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm15
Paciente con cirrosis hepaacutetica recientemente dado de alta por un episodio de hemorragia digestiva por
varices y que ingresa por ascitis El recuento leucocitario en liacutequido asciacutetico es superior a 500mm3
Sentildeale la opcioacuten maacutes apropiada
1 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
norfloxacino oral o ciprofloxacino iv
2 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
meropenem
3 El riesgo de desarrollar PBE en pacientes con hemorragia digestiva varicosa es similar al de los
pacientes cirroacuteticos que ingresan por cualquier otro motivo
4 En este contexto el tratamiento con betabloqueante estaacute contraindicado
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
HIPERTENSIOacuteN PORTAL
Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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MOacuteDULO VII
HIPERTENSIOacuteN PORTAL
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
HIPERTENSIOacuteN PORTAL
Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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MOacuteDULO VII
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 1
COMENTARIO
2
El desarrollo de una hipertensioacuten portal cliacutenicamente significativa viene determinada por la existencia de un GPVH gt10mmHg que traduce un mayor riesgo de presentar descompensaciones hepaacuteticas desarrollo de varices esofaacutegicas y hepatocarcinoma Se ha demostrado la existencia de una correlacioacuten entre los valores de GPVH y un mayor fracaso al tratamiento de la hemorragia variceal y riesgo de resangrado (GPVHgt20mmHg) una mayor mortalidad en la hepatitis alcohoacutelica (GPVHgt22mmg) y en la reseccioacuten quiruacutergica del hepatocarcinoma Asimismo el tratamiento dirigido a disminuir el GPVH se asocia a una disminucioacuten del riesgo de eventos cliacutenicos relevantes tal como sucede con el descenso de riesgo de hemorragia en aquellos respondedores hemodinaacutemicos al B-bloqueo farmacoloacutegico
Procopet B Tantau M Bureau C Are there any alternative methods to hepatic venous pressure gradient in portal hypertension assessment J Gastrointestin Liver Dis 201322(1)73-8
Bosch J et al Hipertension portal recomendaciones para su evaluacion y tratamiento Documento de consenso auspiciado por la AEEH y el CIBERehd Gastroenterol Hepatol Gastroenterol Hepatol 2012 35(6)421-50
Garcia-Tsao G Friedman S Iredale J Pinzani M Now there are many (stages) where before there was one In search of a pathophysiological classification of cirrhosis Hepatology 2010 51(4)1445-9
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Seccioacuten 1 Papel de la hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH PREGUNTA Nordm 2
El desarrollo de Insuficiencia renal aguda en el paciente cirroacutetico puede ser debida a 1) Siacutendrome Hepatorrenal 2) Utilizacioacuten de laxantes yo diureacuteticos 3) Exposicioacuten a faacutermacos nefrotoacutexicos 4) Todas las anteriores
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Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 2
COMENTARIO
4
El desarrollo de insuficiencia renal aguda (IRA) es una complicacion frecuente en la cirrosis hepatica avanzada y siempre debe ser objeto de un diagnoacutestico diferencial adecuado Aunque el sindrome hepatorrenal (SHR) es la causa maacutes frecuente de fallo renal agudo existen otras situaciones que pueden cursar con IRA incluyendo la IR prerrenal secundaria a hipovolemia (por ejemplo con la toma abusiva de laxantes o diureacuteticos ) IR secundaria a farmacos nefrotoxicos (AINE) necrosis tubular aguda o nefropatia organica (VHC)
Sola E Gines P Renal and circulatory dysfunction in cirrosis Current management and future perspectives J Hepatol 2010531135-45
Angeli P Gines P Wong F Bernardi M Boye TD et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62 968ndash974
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Seccioacuten 1 Papel de la hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH PREGUNTA Nordm 3
iquestCuaacutel de los siguientes sistemas o sustancias vasoactivas estaacuten implicados en el desarrollo de vasodilatacioacuten arterial esplaacutecnica 1) Oxido Niacutetrico 2) Hormona antidiureacutetica 3) Sistema renina-Angiotensina-Aldosterona 4) Norepinefrina (SNS)
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Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 3
COMENTARIO
1
El principal responsable de la vasodilatacion arterial esplacnica en la cirrosis hepatica es el oxido nitrico (ON) La vasodilatacion esplacnica ocasiona cambios notables en la circulacion sistemica de los pacientes con cirrosis e HTP que definen la circulacion hiperdinamica del cirrotico (caida de las resistencias vasculares perifericas y de la presion arterial aumento del gasto cardiaco y del volumen plasmatico) Conforme la vasodilatacion esplacnica se acentua estos mecanismos resultan insuficientes para mantener la homeostasis circulatoria conduciendo a una hipovolemia efectiva y a la estimulacion de potentes sistemas vasoconstrictores tales como el sistema Nervioso Simpaacutetico (Norepinefrina) la Hormona antidiureacutetica y el Sistema renina-Angiotensina-Aldosterona Martell M Coll M Ezkurdia N Raurell I Genesca J Physiopathology of splanchnic vasodilation in portal hypertension World J
Hepatol 20102(6)208-20 Bernal V Bosch J Cirrosis hepaacutetica En MA Montoro JC Garcia Pagan (eds)Problemas comunes en la praacutectica cliacutenica 2ordf edicioacuten
Madrid Jarpyo editores SA 2012p 867-892 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas60_Cirrosis_hepaticapdf
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Seccioacuten 1 Papel de la hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH PREGUNTA Nordm 4
En el desarrollo de hipertensioacuten portal de los pacientes cirroacuteticos iquestCuaacutel de los siguientes factores no constituyen un componentes funcional o dinaacutemico en cuanto a su base fisiopatoloacutegica 1) Veacutenulas portales intrahepaacuteticas 2) Miofibroblastos 3) Ceacutelulas estrelladas 4) Fibrosis Hepaacutetica
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Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 4
COMENTARIO
4
El factor inicial que conduce a la aparicion de hipertension portal en la cirrosis es el aumento de la resistencia vascular hepatica Tradicionalmente se pensaba que este aumento de la resistencia vascular se debia exclusivamente a un factor mecanico ligado a la distorsion de la arquitectura vascular originada por la fibrosis los nodulos de regeneracion y fenomenos de microtrombosis u oclusion vascular Sin embargo hoy sabemos que a este componente se suma otro componente dinamico dependiente de la contraccion activa de las celulas estrelladas perisinusoidales que se activan en la cirrosis hepatica y desarrollan capacidades contractiles que les permiten funcionar como pericitos sinusoidales Tambien contribuyen a este componente dinaacutemico los miofibroblastos periportales y las celulas del musculo liso de las venulas portales La activacion de estos elementos contractiles va a favorecer un aumento del tono vascular intrahepaacutetico y una disminucioacuten de la distensibilidad sinusoidal
Martell M Coll M Ezkurdia N Raurell I Genesca J Physiopathology of splanchnic vasodilation in portal hypertension World J Hepatol 20102(6)208-20
Bernal V Bosch J Cirrosis hepaacutetica En MA Montoro JC Garcia Pagan (eds) Problemas comunes en la praacutectica cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 867-892 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas60_Cirrosis_hepaticapdf
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Seccioacuten 1 Papel de la hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH PREGUNTA Nordm 5
La translocacioacuten bacteriana es un fenoacutemeno implicado en algunos procesos fisiopatoloacutegicos relacionados con la cirrosis hepaacutetica Ciacutete la respuesta correcta 1) Uacutenicamente estaacute involucrado en la patogenia de la Peritonitis Bacteriana espontaacutenea (PBE) 2) Se relaciona con la Fibrosis Hepaacutetica 3) Contribuye en alguna medida al desarrollo de la hipertensioacuten portal 4) La respuesta 2 y 3 son correctas
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Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 5
COMENTARIO
3
Los fenoacutemenos de traslocacioacuten bacteriana (TB) son frecuentes en el paciente cirroacutetico y sin duda constituyen una de las principales causas que explican la patogenia de la PBE No obstante cada vez se le atribuye un mayor peso especiacutefico en otras entidades tales como en la patogeacutenesis de la encefalopatiacutea hepaacutetica y de la esteatohepatitis no alcohoacutelica Respecto a la implicacioacuten de la TB en los mecanismos patogeacutenicos de la hipertensioacuten portal es conveniente recordar que la TB favorece la liberacion de citoquinas y endotoxinas que tambieacuten promueven p la sintesis de Oacutexido Niacutetrico del endotelio vascular favoreciendo por tanto la vasodilatacion arterial esplacnica
Ilan Y Leaky gut and the liver a role for bacterial translocation in nonalcoholic steatohepatitis World J Gastroenterol 2012 18(21)2609-18
Pijls KE Jonkers DM Elamin EE Masclee AA Koek GH Intestinal epithelial barrier function in liver cirrhosis an extensive review of the literature Liver Int 2013 33(10)1457-69
Bellot P Franceacutes R Such J Pathological bacterial translocation in cirrhosis pathophysiology diagnosis and clinical implications Liver Int 2013 33(1)31-9
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 6
Respecto al siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) sentildeale la respuesta incorrecta
1) Es una enfermedad causada por la obstruccio n al flujo de salida venoso hepa tico 2) Se excluyen las enfermedades cardiacuteacas congestivas y el sindrome de oclusion sinusoidal 3) La causa maacutes frecuente en Oriente y Occidente es la trombosis de las venas suprahepa ticas 4) Es una causa de Hipertensioacuten portal
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 6
COMENTARIO
3
El SBC es una enfermedad rara causada por la obstruccion al flujo de salida venoso hepatico que puede localizarse desde las venulas hepaticas de pequeno tamano hasta la entrada de la vena cava inferior (VCI) en la auricula derecha y que entre otras manifestaciones es causa de hipertensioacuten portal No estaacuten incluidas en la definicioacuten el sindrome de oclusion sinusoidal las enfermedades cardiacas congestivas ni las enfermedades del pericardio Los estudios sugieren que en Occidente el SBC es maacutes frecuente en las mujeres en la tercera o cuarta deacutecada de la vida siendo la trombosis de la vena suprahepaacutetica la causa maacutes frecuente Sin embargo en Asia hay un ligero predominio de hombres con una edad media de 45 antildeos en la presentacioacuten y la obstruccioacuten se localiza predominantemente en la vena cava inferior a nivel suprahepatico bien por trombosis o por la presencia de membranas
De Leve LD Valla DC Garcia-Tsao G American Association for the Study Liver Diseases Vascular disorders of the liver Hepatology 2009 491729
Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepa ticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica cliacutenica 2ordf edicioacuten
Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 7
Respecto a la etiologiacutea del siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) iquestCuaacutel de eacutestas aseveraciones es incorrecta 1) Es necesario realizar un estudio etioloacutegico exhaustivo dado que en maacutes del 90 de los casos existe
un factor protromboacutetico subyacente 2) Las neoplasias mieloproliferativas son faacutecilmente identificables ante las consecuentes alteraciones
en el hemograma 3) El estudio de las mutaciones del gen JAK2 facilita el diagnoacutestico etioloacutegico 4) El embarazo o la toma de anticonceptivos suele asociarse a la existencia de otros factores
protromboacuteticos
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 7
COMENTARIO
2
En mas del 90 de pacientes con SBC primario existe un factor protrombotico subyacente que en un 10 de los pacientes puede ser multiple por lo que es necesario un estudio etioloacutegico exhaustivo Al contrario que sucede en la trombosis portal los factores locales tienen una menor importancia Las neoplasias mieloproliferativas (NMP) representan el factor etiologico mas frecuente sin embargo su diagnoacutestico puede ser dificil ya que el aumento de las celulas sanguiacuteneas observado en esta entidad queda enmascarado por la expansion de la volemia plasmatica yo por el hiperesplenismo secundarios a la hipertension portal El diagnostico de las NMP se ha visto facilitado al demostrarse que mas de un 90 de pacientes con policitemia vera y un 50 de los pacientes con trombocitemia esencial o mielofibrosis primaria presentan la mutacion JAK2 V617F En aquellos pacientes negativos para esta mutacioacuten el gen de la calreticulina puede estar presente en el 70-84 de los pacientes
Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Smalberg JH Arends LR Valla DC et al Myeloproliferative neoplasms in Budd-Chiari syndrome and portal vein thrombosis a meta-analysis Blood 2012 1204921
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 8
Un siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) debe sospecharse ante la presencia de
1) Fallo hepaacute tico agudo con hepatomegalia 2) Ascitis con hepatomegalia dolorosa o ascitis intratable en un paciente con hepatopatiacutea croacutenica con
leve alteracioacute n de la funcioacuten hepaacute tica 3) Alteracioacute n hepaacutetica en un paciente con enfermedad protrombo tica o hepatopatia croacute nica de causa
inexplicada
4) Todas las anteriores
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 8
COMENTARIO
4
En el siacutendrome de Budd-Chiari las manifestaciones clinicas y la gravedad de las mismas viene determinada por la extension y por la velocidad de instauracion de la obstruccioacuten Asi la presentacion del SBC puede oscilar desde formas paucisintomaticas a cuadros con insuficiencia hepatica aguda grave y encefalopatia hepatica La forma mas frecuente de presentacion es el de un sindrome de hipertension portal Seguacuten la forma cliacutenica de presentacioacuten puede distinguirse 1) Insuficiencia Hepaacutetica aguda (5) 2) SBC agudo (20) donde las manifestaciones cliacutenicas pueden desarrollarse en pocas semanas Los pacientes suelen presentar hepatomegalia dolorosa y progresivamente desarrollar ictericia y un siacutendrome de hipertensioacuten portal con ascitis hemorragia por varices PBE y siacutendrome Hepatorrenal 3) SBC subagudo o croacutenico En el uacuteltimo caso los siacutentomas se pueden desarrollar la lo largo de varios meses incluyendo dolor o disconfort en epigastrio yo hipocondrio derecho desarrollo de ascitisedemas y finalmente cirrosis hepaacutetica Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Hadengue A Poliquin M Vilgrain V et al The changing scene of hepatic vein thrombosis recognition of asymptomatic cases Gastroenterology 1994 1061042
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm9
iquestCuaacutel cree que es la prueba diagnoacutestica de eleccioacuten ante la sospecha cliacutenica de un Siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) 1) Ultrasonografiacutea hepaacutetica asociada a Doppler 2) Flebografiacutea 3) Angio TC o Angio RM abdominal 4) Biopsia Hepaacutetica
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm9
COMENTARIO
1
Los hallazgos en la ecografiacutea Doppler en los pacientes con SBC se correlacionan bien con los signos patoloacutegicos y venograacuteficos Estos factores junto con la amplia disponibilidad de la teacutecnica y la ausencia de exposicioacuten a la radiacioacuten o la necesidad de contrastes hacen que esta teacutecnica sea considerada de eleccioacuten para establecer el diagnoacutestico siempre que sea realizada por un facultativo experimentado No obstante se recomienda confirmar el diagnoacutestico mediante otra prueba de imagen como la Angio-TC o la Angio-RM que tambieacuten ayudan a descartar procesos neoformativos (SBC secundario) La biopsia hepatica uacutenicamente debe considerarse en aquellos casos en los que persista una alta sospecha clinica a pesar de que las tecnicas de imagen no hayan demostrado la presencia de obstruccion de la venas suprahepaticas yo VCI ya que solo el examen histoloacutegico puede proporcionar el diagnostico de los casos que cursan con afectacion de venas hepaticas de pequeno calibre Plessier A Valla DC Budd-Chiari syndrome Semin Liver Dis 2008 28259 Miller WJ Federle MP Straub WH Davis PL Budd-Chiari syndrome imaging with pathologic correlation Abdom Imaging 1993
18329 Gupta S Barter S Phillips GW et al Comparison of ultrasonography computed tomography and 99mTc liver scan in diagnosis of
Budd-Chiari syndrome Gut 1987 28242
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm10
iquestCuaacutel de las siguientes aseveraciones es CORRECTA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome de Budd-Chiari 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz independientemente de la cliacutenica o etiologiacutea del SBC 2) Se deben realizar anastomosis quiruacutergicas portosisteacutemicas para solventar la obstruccioacuten al flujo
venoso 3) El uso de TIPS no recubiertos estaacute indicado ante el fracaso al tratamiento meacutedico 4) Debe indicarse Trasplante Hepaacutetico Ortotoacutepico (THO) en aquellos casos que no puedan recibir
anticoagulacioacuten incluyendo por ejemplo aquellos que debutan con hemorragia por varices
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm10
COMENTARIO
1
Se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante tan pronto como sea posible en todos los pacientes con SBC incluidos los pacientes asintomaticos Ante el fracaso del tratamiento meacutedico se recomienda realizar tratamiento derivativo Cabe sentildealar que las teacutecnicas de derivacioacuten quiruacutergica presentan una elevada mortalidad operatoria y de disfunciontrombosis de la anastomosis (proxima al 25 y 30 respectivamente) Por este motivo las anastomosis quirurgicas han sido abandonadas en la mayoria de Centros dado el mejor perfil de seguridad del TIPS Ello es particularmente cierto desde que la utilizacioacuten de protesis recubiertas ha reducido la tasa de obstruccion o disfuncion El THO esta indicado en aquellos pacientes que presentan un deterioro progresivo a pesar de la colocacion de un TIPS En aquellos pacientes con un deterioro inicial muy grave de la funcion hepatocelular se puede considerar el THO como tratamiento inicial La aplicacioacuten de esta estrategia terapeacuteutica escalonada proporciona una excelente supervivencia Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Seijo S Plessier A Hoekstra J Dellera A Mandair D et al Good long-term outcome of Budd-Chiari syndrome with a step-wise management Hepatology 2013 57(5)1962-8
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm11
En pacientes con SBC agudo con estenosis segmentarias parciales y cortas de las venas suprahepaacuteticas 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar fibrinolisis segmentaria
2) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar angioplastia plusmn colocacioacuten de una proacutetesis en la vena suprahepa tica
3) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y colocacioacuten de un TIPS recubierto
4) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz angioplastia y colocacioacuten de TIPS recubierto
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm11
COMENTARIO
2
En pacientes con estenosis parciales y segmentarias de las venas suprahepaticas esta indicada la angioplastia para intentar corregir la estenosis Este tipo de estenosis esta presente en el 60 de los pacientes con obstruccion de la Vena Cava Inferior y en el 25-30 de los pacientes con obstruccion de las venas suprahepaticas Este tratamiento restablece el drenaje fisiologico de las venas suprahepati- cas y por ello seria el tratamiento de eleccion cuando se detecta su existencia Su limitacion mas significativa es el desarrollo de reestenosis que obliga a la realizacion de sucesivas angioplastias Se puede colocar una protesis para evitarlas o reservar esta medida para las estenosis recurrentes
Garciacutea Pagaacuten JC Siacutendrome de Budd-Chiari agudo En En MA Montoro JC Garcia Pagaacuten Manual de emergencias en
Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2013 p 413-420 Garcia-Pagaacuten JC Heydtmann M Raffa S et al TIPS for Budd-Chiari syndrome long-term results and prognostics factors in 124
patients Gastroenterology 2008 135808 Plessier A Rautou PE Valla DC Management of hepatic vascular diseases J Hepatol 2012 56 (Suppl 1) S25-38
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm12
Paciente de 48 antildeos con antecedente de cirrosis hepaacutetica alcohoacutelica e ingreso previo por descompensacioacuten
edematoasciacutetica sin dantildeo renal asociado Permanece en tratamiento con 200 mg de espironolactona 40 mg de
furosemida y 80 mg de nadolol Acude por disminucioacuten del nivel de conciencia con tendencia al suentildeo y apertura
ocular al estiacutemulo verbal A la exploracioacuten fiacutesica no se observa focalidad neuroloacutegica asterixis no valorable a nivel
abdominal se observa semiologiacutea de ascitis grado 3 no a tensioacuten y hernia inguinal derecha irreductible sin signos
inflamatorios De las siguientes afirmaciones iquestcuaacutel le parece la maacutes apropiada
1) Sin duda se trata de una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que iniciariacutea tratamiento con lactulosa en irrigaciones
coacutelicas y por sonda nasogaacutestrica rifaximina y dieta absoluta
2) Deberiacutea solicitar hemograma bioquiacutemica y coagulacioacuten asiacute como paracentesis diagnoacutestica y cultivos de orina
y sangre y radiografiacutea de toacuterax y abdomen
3) El paciente presenta ascitis a pesar de tratamiento diureacutetico por lo que realizariacutea paracentesis evacuadora y
aumentariacutea la dosis habitual de sus diureacuteticos
4) Solicitariacutea valoracioacuten por cirugiacutea ya que la hernia puede ser causa de peritonitis bacteriana espontaacutenea
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm12
COMENTARIO
2
En la mayoriacutea de los pacientes con cirrosis hepaacutetica que presentan un episodio de encefalopatiacutea se
puede identificar alguacuten factor precipitante que debe ser tratado de manera especiacutefica La presencia de
ascitis tambieacuten puede estar relacionada con alguacuten agente causal que deba ser tratado especiacuteficamente
Por ello la opcioacuten maacutes apropiada consiste en realizar una analiacutetica sanguiacutenea completa y descartar una
infeccioacuten mediante la realizacioacuten de cultivos y radiografiacutea de toacuterax Una hernia inguinal complicada
tambieacuten puede ser un factor precipitante de encefalopatiacutea y de peritonitis bacteriana secundaria que
no espontaacutenea
Vilstrup H Amodio P Bajaj J Cordoba J Ferenci P Mullen KD Weissenborn K Wong P Hepatic encephalopathy in chronic
liver disease 2014 Practice Guideline by the AmericanAssociation for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of theLiver Hepatology 2014 Aug60(2)715-35 doi 101002hep27210 Epub 2014 Jul 8
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm13
El paciente anterior presenta los siguientes resultados en las exploraciones complementarias realizadas urea 68 mgdl creatinina 16 mgdl sodio 130 mEql potasio 45 mEql bilirrubina total 28 mgdl albuacutemina 26 mgdl hemoglobina 86 gl leucocitos 10400 mm3 plaquetas 97000mm3 actividad de protrombina 49 INR 19 Radiografiacutea de toacuterax sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas y radiografiacutea de abdomen con aumento de opacidad y distribucioacuten de asas centro abdominal sugestivo de ascitis iquestQueacute opcioacuten le parece maacutes apropiada 1 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de
respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con suero fisioloacutegico seguacuten respuesta
2 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con albuacutemina a dosis de 1gKg durante 48-72h seguacuten respuesta
3 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que realizariacutea una paracentesis diagnoacutestica sin demora
4 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que iniciariacutea tratamiento antibioacutetico de amplio espectro sin demora
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm13
COMENTARIO
3
Un error frecuente en los Servicios de Urgencias es obviar la necesidad de
realizar una paracentesis diagnoacutestica Ante todo paciente con ascitis no
conocida previamente empeoramiento de su ascitis o cualquier
complicacioacuten de la cirrosis se deber realizar una paracentesis diagnoacutestica
ya que una peritonitis bacteriana espontaacutenea puede precipitar un dantildeo
renal agudo y una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que la opcioacuten maacutes
adecuada es la 3 Cierto es que el paciente presenta ascitis e insuficiencia
renal y que deberiacutean suspenderse los diureacuteticos y realizar una expansioacuten
plasmaacutetica con albuacutemina como tratamiento adicional como afirma la
opcioacuten 2 La respuesta 3 es sin embargo la ldquomas apropiadardquo
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm14
Realizamos paracentesis diagnoacutestica con los siguientes resultados leucocitos 1200 con 80 PMN albuacutemina 07 mgdl
glucosa 48 mgdl proteiacutenas 18 gdl A la luz de estos resultados
1 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cloxacilina
para cubrir infecciones por cocos gram positivos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
2 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cefotaxima
para cubrir infecciones por bacilos gram negativos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
3 La adicioacuten de albuacutemina al tratamiento en estos casos no ha demostrado aumentar la supervivencia en estos pacientes
4 No podemos descartar una peritonitis bacteriana secundaria por lo que solicitariacutea TAC abdominal y valoracioacuten
quiruacutergica a pesar de ello iniciariacutea tratamiento antibioacutetico con antibioterapia de amplio espectro para cubrir foco
infeccioso intraabdominal como por ejemplo piperacilina-tazobactam suspenderiacutea los diureacuteticos y realizariacutea
expansioacuten con albuacutemina para intentar mejorar la funcioacuten renal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm14
COMENTARIO
4
Menos del 5 del liacutequido asciacutetico infectado es secundario a un foco intraabdominal susceptible de tratamiento quiruacutergico sin embargo siempre debe descartarse ya que estos pacientes presentan una alta mortalidad cuando soacutelo reciben tratamiento antibioacutetico La exploracioacuten fiacutesica es fundamental pero tambieacuten el anaacutelisis del liacutequido asciacutetico ayuda a distinguir entre una PBE y una PBS La presencia un liacutequido polimicrobiano con gran cantidad de polimorfonucleares niveles de proteinas superiores a 1 y de glucosa inferiores a 50 son sugestivos de PBS por lo que debemos descartar una complicacioacuten de la hernia inguinal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm15
Paciente con cirrosis hepaacutetica recientemente dado de alta por un episodio de hemorragia digestiva por
varices y que ingresa por ascitis El recuento leucocitario en liacutequido asciacutetico es superior a 500mm3
Sentildeale la opcioacuten maacutes apropiada
1 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
norfloxacino oral o ciprofloxacino iv
2 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
meropenem
3 El riesgo de desarrollar PBE en pacientes con hemorragia digestiva varicosa es similar al de los
pacientes cirroacuteticos que ingresan por cualquier otro motivo
4 En este contexto el tratamiento con betabloqueante estaacute contraindicado
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
HIPERTENSIOacuteN PORTAL
Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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MOacuteDULO VII
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
HIPERTENSIOacuteN PORTAL
Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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MOacuteDULO VII
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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MOacuteDULO I
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
HIPERTENSIOacuteN PORTAL
Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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MOacuteDULO VI
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Seccioacuten 1 Papel de la hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH PREGUNTA Nordm 2
El desarrollo de Insuficiencia renal aguda en el paciente cirroacutetico puede ser debida a 1) Siacutendrome Hepatorrenal 2) Utilizacioacuten de laxantes yo diureacuteticos 3) Exposicioacuten a faacutermacos nefrotoacutexicos 4) Todas las anteriores
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Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 2
COMENTARIO
4
El desarrollo de insuficiencia renal aguda (IRA) es una complicacion frecuente en la cirrosis hepatica avanzada y siempre debe ser objeto de un diagnoacutestico diferencial adecuado Aunque el sindrome hepatorrenal (SHR) es la causa maacutes frecuente de fallo renal agudo existen otras situaciones que pueden cursar con IRA incluyendo la IR prerrenal secundaria a hipovolemia (por ejemplo con la toma abusiva de laxantes o diureacuteticos ) IR secundaria a farmacos nefrotoxicos (AINE) necrosis tubular aguda o nefropatia organica (VHC)
Sola E Gines P Renal and circulatory dysfunction in cirrosis Current management and future perspectives J Hepatol 2010531135-45
Angeli P Gines P Wong F Bernardi M Boye TD et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62 968ndash974
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UNIDAD TEMAacuteTICA 6
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Seccioacuten 1 Papel de la hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH PREGUNTA Nordm 3
iquestCuaacutel de los siguientes sistemas o sustancias vasoactivas estaacuten implicados en el desarrollo de vasodilatacioacuten arterial esplaacutecnica 1) Oxido Niacutetrico 2) Hormona antidiureacutetica 3) Sistema renina-Angiotensina-Aldosterona 4) Norepinefrina (SNS)
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Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 3
COMENTARIO
1
El principal responsable de la vasodilatacion arterial esplacnica en la cirrosis hepatica es el oxido nitrico (ON) La vasodilatacion esplacnica ocasiona cambios notables en la circulacion sistemica de los pacientes con cirrosis e HTP que definen la circulacion hiperdinamica del cirrotico (caida de las resistencias vasculares perifericas y de la presion arterial aumento del gasto cardiaco y del volumen plasmatico) Conforme la vasodilatacion esplacnica se acentua estos mecanismos resultan insuficientes para mantener la homeostasis circulatoria conduciendo a una hipovolemia efectiva y a la estimulacion de potentes sistemas vasoconstrictores tales como el sistema Nervioso Simpaacutetico (Norepinefrina) la Hormona antidiureacutetica y el Sistema renina-Angiotensina-Aldosterona Martell M Coll M Ezkurdia N Raurell I Genesca J Physiopathology of splanchnic vasodilation in portal hypertension World J
Hepatol 20102(6)208-20 Bernal V Bosch J Cirrosis hepaacutetica En MA Montoro JC Garcia Pagan (eds)Problemas comunes en la praacutectica cliacutenica 2ordf edicioacuten
Madrid Jarpyo editores SA 2012p 867-892 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas60_Cirrosis_hepaticapdf
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Seccioacuten 1 Papel de la hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH PREGUNTA Nordm 4
En el desarrollo de hipertensioacuten portal de los pacientes cirroacuteticos iquestCuaacutel de los siguientes factores no constituyen un componentes funcional o dinaacutemico en cuanto a su base fisiopatoloacutegica 1) Veacutenulas portales intrahepaacuteticas 2) Miofibroblastos 3) Ceacutelulas estrelladas 4) Fibrosis Hepaacutetica
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Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 4
COMENTARIO
4
El factor inicial que conduce a la aparicion de hipertension portal en la cirrosis es el aumento de la resistencia vascular hepatica Tradicionalmente se pensaba que este aumento de la resistencia vascular se debia exclusivamente a un factor mecanico ligado a la distorsion de la arquitectura vascular originada por la fibrosis los nodulos de regeneracion y fenomenos de microtrombosis u oclusion vascular Sin embargo hoy sabemos que a este componente se suma otro componente dinamico dependiente de la contraccion activa de las celulas estrelladas perisinusoidales que se activan en la cirrosis hepatica y desarrollan capacidades contractiles que les permiten funcionar como pericitos sinusoidales Tambien contribuyen a este componente dinaacutemico los miofibroblastos periportales y las celulas del musculo liso de las venulas portales La activacion de estos elementos contractiles va a favorecer un aumento del tono vascular intrahepaacutetico y una disminucioacuten de la distensibilidad sinusoidal
Martell M Coll M Ezkurdia N Raurell I Genesca J Physiopathology of splanchnic vasodilation in portal hypertension World J Hepatol 20102(6)208-20
Bernal V Bosch J Cirrosis hepaacutetica En MA Montoro JC Garcia Pagan (eds) Problemas comunes en la praacutectica cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 867-892 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas60_Cirrosis_hepaticapdf
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Seccioacuten 1 Papel de la hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH PREGUNTA Nordm 5
La translocacioacuten bacteriana es un fenoacutemeno implicado en algunos procesos fisiopatoloacutegicos relacionados con la cirrosis hepaacutetica Ciacutete la respuesta correcta 1) Uacutenicamente estaacute involucrado en la patogenia de la Peritonitis Bacteriana espontaacutenea (PBE) 2) Se relaciona con la Fibrosis Hepaacutetica 3) Contribuye en alguna medida al desarrollo de la hipertensioacuten portal 4) La respuesta 2 y 3 son correctas
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Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 5
COMENTARIO
3
Los fenoacutemenos de traslocacioacuten bacteriana (TB) son frecuentes en el paciente cirroacutetico y sin duda constituyen una de las principales causas que explican la patogenia de la PBE No obstante cada vez se le atribuye un mayor peso especiacutefico en otras entidades tales como en la patogeacutenesis de la encefalopatiacutea hepaacutetica y de la esteatohepatitis no alcohoacutelica Respecto a la implicacioacuten de la TB en los mecanismos patogeacutenicos de la hipertensioacuten portal es conveniente recordar que la TB favorece la liberacion de citoquinas y endotoxinas que tambieacuten promueven p la sintesis de Oacutexido Niacutetrico del endotelio vascular favoreciendo por tanto la vasodilatacion arterial esplacnica
Ilan Y Leaky gut and the liver a role for bacterial translocation in nonalcoholic steatohepatitis World J Gastroenterol 2012 18(21)2609-18
Pijls KE Jonkers DM Elamin EE Masclee AA Koek GH Intestinal epithelial barrier function in liver cirrhosis an extensive review of the literature Liver Int 2013 33(10)1457-69
Bellot P Franceacutes R Such J Pathological bacterial translocation in cirrhosis pathophysiology diagnosis and clinical implications Liver Int 2013 33(1)31-9
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 6
Respecto al siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) sentildeale la respuesta incorrecta
1) Es una enfermedad causada por la obstruccio n al flujo de salida venoso hepa tico 2) Se excluyen las enfermedades cardiacuteacas congestivas y el sindrome de oclusion sinusoidal 3) La causa maacutes frecuente en Oriente y Occidente es la trombosis de las venas suprahepa ticas 4) Es una causa de Hipertensioacuten portal
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 6
COMENTARIO
3
El SBC es una enfermedad rara causada por la obstruccion al flujo de salida venoso hepatico que puede localizarse desde las venulas hepaticas de pequeno tamano hasta la entrada de la vena cava inferior (VCI) en la auricula derecha y que entre otras manifestaciones es causa de hipertensioacuten portal No estaacuten incluidas en la definicioacuten el sindrome de oclusion sinusoidal las enfermedades cardiacas congestivas ni las enfermedades del pericardio Los estudios sugieren que en Occidente el SBC es maacutes frecuente en las mujeres en la tercera o cuarta deacutecada de la vida siendo la trombosis de la vena suprahepaacutetica la causa maacutes frecuente Sin embargo en Asia hay un ligero predominio de hombres con una edad media de 45 antildeos en la presentacioacuten y la obstruccioacuten se localiza predominantemente en la vena cava inferior a nivel suprahepatico bien por trombosis o por la presencia de membranas
De Leve LD Valla DC Garcia-Tsao G American Association for the Study Liver Diseases Vascular disorders of the liver Hepatology 2009 491729
Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepa ticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica cliacutenica 2ordf edicioacuten
Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-
practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 7
Respecto a la etiologiacutea del siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) iquestCuaacutel de eacutestas aseveraciones es incorrecta 1) Es necesario realizar un estudio etioloacutegico exhaustivo dado que en maacutes del 90 de los casos existe
un factor protromboacutetico subyacente 2) Las neoplasias mieloproliferativas son faacutecilmente identificables ante las consecuentes alteraciones
en el hemograma 3) El estudio de las mutaciones del gen JAK2 facilita el diagnoacutestico etioloacutegico 4) El embarazo o la toma de anticonceptivos suele asociarse a la existencia de otros factores
protromboacuteticos
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 7
COMENTARIO
2
En mas del 90 de pacientes con SBC primario existe un factor protrombotico subyacente que en un 10 de los pacientes puede ser multiple por lo que es necesario un estudio etioloacutegico exhaustivo Al contrario que sucede en la trombosis portal los factores locales tienen una menor importancia Las neoplasias mieloproliferativas (NMP) representan el factor etiologico mas frecuente sin embargo su diagnoacutestico puede ser dificil ya que el aumento de las celulas sanguiacuteneas observado en esta entidad queda enmascarado por la expansion de la volemia plasmatica yo por el hiperesplenismo secundarios a la hipertension portal El diagnostico de las NMP se ha visto facilitado al demostrarse que mas de un 90 de pacientes con policitemia vera y un 50 de los pacientes con trombocitemia esencial o mielofibrosis primaria presentan la mutacion JAK2 V617F En aquellos pacientes negativos para esta mutacioacuten el gen de la calreticulina puede estar presente en el 70-84 de los pacientes
Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Smalberg JH Arends LR Valla DC et al Myeloproliferative neoplasms in Budd-Chiari syndrome and portal vein thrombosis a meta-analysis Blood 2012 1204921
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 8
Un siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) debe sospecharse ante la presencia de
1) Fallo hepaacute tico agudo con hepatomegalia 2) Ascitis con hepatomegalia dolorosa o ascitis intratable en un paciente con hepatopatiacutea croacutenica con
leve alteracioacute n de la funcioacuten hepaacute tica 3) Alteracioacute n hepaacutetica en un paciente con enfermedad protrombo tica o hepatopatia croacute nica de causa
inexplicada
4) Todas las anteriores
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 8
COMENTARIO
4
En el siacutendrome de Budd-Chiari las manifestaciones clinicas y la gravedad de las mismas viene determinada por la extension y por la velocidad de instauracion de la obstruccioacuten Asi la presentacion del SBC puede oscilar desde formas paucisintomaticas a cuadros con insuficiencia hepatica aguda grave y encefalopatia hepatica La forma mas frecuente de presentacion es el de un sindrome de hipertension portal Seguacuten la forma cliacutenica de presentacioacuten puede distinguirse 1) Insuficiencia Hepaacutetica aguda (5) 2) SBC agudo (20) donde las manifestaciones cliacutenicas pueden desarrollarse en pocas semanas Los pacientes suelen presentar hepatomegalia dolorosa y progresivamente desarrollar ictericia y un siacutendrome de hipertensioacuten portal con ascitis hemorragia por varices PBE y siacutendrome Hepatorrenal 3) SBC subagudo o croacutenico En el uacuteltimo caso los siacutentomas se pueden desarrollar la lo largo de varios meses incluyendo dolor o disconfort en epigastrio yo hipocondrio derecho desarrollo de ascitisedemas y finalmente cirrosis hepaacutetica Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Hadengue A Poliquin M Vilgrain V et al The changing scene of hepatic vein thrombosis recognition of asymptomatic cases Gastroenterology 1994 1061042
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm9
iquestCuaacutel cree que es la prueba diagnoacutestica de eleccioacuten ante la sospecha cliacutenica de un Siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) 1) Ultrasonografiacutea hepaacutetica asociada a Doppler 2) Flebografiacutea 3) Angio TC o Angio RM abdominal 4) Biopsia Hepaacutetica
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm9
COMENTARIO
1
Los hallazgos en la ecografiacutea Doppler en los pacientes con SBC se correlacionan bien con los signos patoloacutegicos y venograacuteficos Estos factores junto con la amplia disponibilidad de la teacutecnica y la ausencia de exposicioacuten a la radiacioacuten o la necesidad de contrastes hacen que esta teacutecnica sea considerada de eleccioacuten para establecer el diagnoacutestico siempre que sea realizada por un facultativo experimentado No obstante se recomienda confirmar el diagnoacutestico mediante otra prueba de imagen como la Angio-TC o la Angio-RM que tambieacuten ayudan a descartar procesos neoformativos (SBC secundario) La biopsia hepatica uacutenicamente debe considerarse en aquellos casos en los que persista una alta sospecha clinica a pesar de que las tecnicas de imagen no hayan demostrado la presencia de obstruccion de la venas suprahepaticas yo VCI ya que solo el examen histoloacutegico puede proporcionar el diagnostico de los casos que cursan con afectacion de venas hepaticas de pequeno calibre Plessier A Valla DC Budd-Chiari syndrome Semin Liver Dis 2008 28259 Miller WJ Federle MP Straub WH Davis PL Budd-Chiari syndrome imaging with pathologic correlation Abdom Imaging 1993
18329 Gupta S Barter S Phillips GW et al Comparison of ultrasonography computed tomography and 99mTc liver scan in diagnosis of
Budd-Chiari syndrome Gut 1987 28242
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm10
iquestCuaacutel de las siguientes aseveraciones es CORRECTA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome de Budd-Chiari 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz independientemente de la cliacutenica o etiologiacutea del SBC 2) Se deben realizar anastomosis quiruacutergicas portosisteacutemicas para solventar la obstruccioacuten al flujo
venoso 3) El uso de TIPS no recubiertos estaacute indicado ante el fracaso al tratamiento meacutedico 4) Debe indicarse Trasplante Hepaacutetico Ortotoacutepico (THO) en aquellos casos que no puedan recibir
anticoagulacioacuten incluyendo por ejemplo aquellos que debutan con hemorragia por varices
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm10
COMENTARIO
1
Se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante tan pronto como sea posible en todos los pacientes con SBC incluidos los pacientes asintomaticos Ante el fracaso del tratamiento meacutedico se recomienda realizar tratamiento derivativo Cabe sentildealar que las teacutecnicas de derivacioacuten quiruacutergica presentan una elevada mortalidad operatoria y de disfunciontrombosis de la anastomosis (proxima al 25 y 30 respectivamente) Por este motivo las anastomosis quirurgicas han sido abandonadas en la mayoria de Centros dado el mejor perfil de seguridad del TIPS Ello es particularmente cierto desde que la utilizacioacuten de protesis recubiertas ha reducido la tasa de obstruccion o disfuncion El THO esta indicado en aquellos pacientes que presentan un deterioro progresivo a pesar de la colocacion de un TIPS En aquellos pacientes con un deterioro inicial muy grave de la funcion hepatocelular se puede considerar el THO como tratamiento inicial La aplicacioacuten de esta estrategia terapeacuteutica escalonada proporciona una excelente supervivencia Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Seijo S Plessier A Hoekstra J Dellera A Mandair D et al Good long-term outcome of Budd-Chiari syndrome with a step-wise management Hepatology 2013 57(5)1962-8
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm11
En pacientes con SBC agudo con estenosis segmentarias parciales y cortas de las venas suprahepaacuteticas 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar fibrinolisis segmentaria
2) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar angioplastia plusmn colocacioacuten de una proacutetesis en la vena suprahepa tica
3) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y colocacioacuten de un TIPS recubierto
4) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz angioplastia y colocacioacuten de TIPS recubierto
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm11
COMENTARIO
2
En pacientes con estenosis parciales y segmentarias de las venas suprahepaticas esta indicada la angioplastia para intentar corregir la estenosis Este tipo de estenosis esta presente en el 60 de los pacientes con obstruccion de la Vena Cava Inferior y en el 25-30 de los pacientes con obstruccion de las venas suprahepaticas Este tratamiento restablece el drenaje fisiologico de las venas suprahepati- cas y por ello seria el tratamiento de eleccion cuando se detecta su existencia Su limitacion mas significativa es el desarrollo de reestenosis que obliga a la realizacion de sucesivas angioplastias Se puede colocar una protesis para evitarlas o reservar esta medida para las estenosis recurrentes
Garciacutea Pagaacuten JC Siacutendrome de Budd-Chiari agudo En En MA Montoro JC Garcia Pagaacuten Manual de emergencias en
Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2013 p 413-420 Garcia-Pagaacuten JC Heydtmann M Raffa S et al TIPS for Budd-Chiari syndrome long-term results and prognostics factors in 124
patients Gastroenterology 2008 135808 Plessier A Rautou PE Valla DC Management of hepatic vascular diseases J Hepatol 2012 56 (Suppl 1) S25-38
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm12
Paciente de 48 antildeos con antecedente de cirrosis hepaacutetica alcohoacutelica e ingreso previo por descompensacioacuten
edematoasciacutetica sin dantildeo renal asociado Permanece en tratamiento con 200 mg de espironolactona 40 mg de
furosemida y 80 mg de nadolol Acude por disminucioacuten del nivel de conciencia con tendencia al suentildeo y apertura
ocular al estiacutemulo verbal A la exploracioacuten fiacutesica no se observa focalidad neuroloacutegica asterixis no valorable a nivel
abdominal se observa semiologiacutea de ascitis grado 3 no a tensioacuten y hernia inguinal derecha irreductible sin signos
inflamatorios De las siguientes afirmaciones iquestcuaacutel le parece la maacutes apropiada
1) Sin duda se trata de una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que iniciariacutea tratamiento con lactulosa en irrigaciones
coacutelicas y por sonda nasogaacutestrica rifaximina y dieta absoluta
2) Deberiacutea solicitar hemograma bioquiacutemica y coagulacioacuten asiacute como paracentesis diagnoacutestica y cultivos de orina
y sangre y radiografiacutea de toacuterax y abdomen
3) El paciente presenta ascitis a pesar de tratamiento diureacutetico por lo que realizariacutea paracentesis evacuadora y
aumentariacutea la dosis habitual de sus diureacuteticos
4) Solicitariacutea valoracioacuten por cirugiacutea ya que la hernia puede ser causa de peritonitis bacteriana espontaacutenea
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm12
COMENTARIO
2
En la mayoriacutea de los pacientes con cirrosis hepaacutetica que presentan un episodio de encefalopatiacutea se
puede identificar alguacuten factor precipitante que debe ser tratado de manera especiacutefica La presencia de
ascitis tambieacuten puede estar relacionada con alguacuten agente causal que deba ser tratado especiacuteficamente
Por ello la opcioacuten maacutes apropiada consiste en realizar una analiacutetica sanguiacutenea completa y descartar una
infeccioacuten mediante la realizacioacuten de cultivos y radiografiacutea de toacuterax Una hernia inguinal complicada
tambieacuten puede ser un factor precipitante de encefalopatiacutea y de peritonitis bacteriana secundaria que
no espontaacutenea
Vilstrup H Amodio P Bajaj J Cordoba J Ferenci P Mullen KD Weissenborn K Wong P Hepatic encephalopathy in chronic
liver disease 2014 Practice Guideline by the AmericanAssociation for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of theLiver Hepatology 2014 Aug60(2)715-35 doi 101002hep27210 Epub 2014 Jul 8
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm13
El paciente anterior presenta los siguientes resultados en las exploraciones complementarias realizadas urea 68 mgdl creatinina 16 mgdl sodio 130 mEql potasio 45 mEql bilirrubina total 28 mgdl albuacutemina 26 mgdl hemoglobina 86 gl leucocitos 10400 mm3 plaquetas 97000mm3 actividad de protrombina 49 INR 19 Radiografiacutea de toacuterax sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas y radiografiacutea de abdomen con aumento de opacidad y distribucioacuten de asas centro abdominal sugestivo de ascitis iquestQueacute opcioacuten le parece maacutes apropiada 1 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de
respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con suero fisioloacutegico seguacuten respuesta
2 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con albuacutemina a dosis de 1gKg durante 48-72h seguacuten respuesta
3 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que realizariacutea una paracentesis diagnoacutestica sin demora
4 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que iniciariacutea tratamiento antibioacutetico de amplio espectro sin demora
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm13
COMENTARIO
3
Un error frecuente en los Servicios de Urgencias es obviar la necesidad de
realizar una paracentesis diagnoacutestica Ante todo paciente con ascitis no
conocida previamente empeoramiento de su ascitis o cualquier
complicacioacuten de la cirrosis se deber realizar una paracentesis diagnoacutestica
ya que una peritonitis bacteriana espontaacutenea puede precipitar un dantildeo
renal agudo y una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que la opcioacuten maacutes
adecuada es la 3 Cierto es que el paciente presenta ascitis e insuficiencia
renal y que deberiacutean suspenderse los diureacuteticos y realizar una expansioacuten
plasmaacutetica con albuacutemina como tratamiento adicional como afirma la
opcioacuten 2 La respuesta 3 es sin embargo la ldquomas apropiadardquo
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JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm14
Realizamos paracentesis diagnoacutestica con los siguientes resultados leucocitos 1200 con 80 PMN albuacutemina 07 mgdl
glucosa 48 mgdl proteiacutenas 18 gdl A la luz de estos resultados
1 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cloxacilina
para cubrir infecciones por cocos gram positivos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
2 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cefotaxima
para cubrir infecciones por bacilos gram negativos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
3 La adicioacuten de albuacutemina al tratamiento en estos casos no ha demostrado aumentar la supervivencia en estos pacientes
4 No podemos descartar una peritonitis bacteriana secundaria por lo que solicitariacutea TAC abdominal y valoracioacuten
quiruacutergica a pesar de ello iniciariacutea tratamiento antibioacutetico con antibioterapia de amplio espectro para cubrir foco
infeccioso intraabdominal como por ejemplo piperacilina-tazobactam suspenderiacutea los diureacuteticos y realizariacutea
expansioacuten con albuacutemina para intentar mejorar la funcioacuten renal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm14
COMENTARIO
4
Menos del 5 del liacutequido asciacutetico infectado es secundario a un foco intraabdominal susceptible de tratamiento quiruacutergico sin embargo siempre debe descartarse ya que estos pacientes presentan una alta mortalidad cuando soacutelo reciben tratamiento antibioacutetico La exploracioacuten fiacutesica es fundamental pero tambieacuten el anaacutelisis del liacutequido asciacutetico ayuda a distinguir entre una PBE y una PBS La presencia un liacutequido polimicrobiano con gran cantidad de polimorfonucleares niveles de proteinas superiores a 1 y de glucosa inferiores a 50 son sugestivos de PBS por lo que debemos descartar una complicacioacuten de la hernia inguinal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm15
Paciente con cirrosis hepaacutetica recientemente dado de alta por un episodio de hemorragia digestiva por
varices y que ingresa por ascitis El recuento leucocitario en liacutequido asciacutetico es superior a 500mm3
Sentildeale la opcioacuten maacutes apropiada
1 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
norfloxacino oral o ciprofloxacino iv
2 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
meropenem
3 El riesgo de desarrollar PBE en pacientes con hemorragia digestiva varicosa es similar al de los
pacientes cirroacuteticos que ingresan por cualquier otro motivo
4 En este contexto el tratamiento con betabloqueante estaacute contraindicado
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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MOacuteDULO VII
HIPERTENSIOacuteN PORTAL
I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
HIPERTENSIOacuteN PORTAL
Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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HIPERTENSIOacuteN PORTAL
I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
HIPERTENSIOacuteN PORTAL
Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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MOacuteDULO VII
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
HIPERTENSIOacuteN PORTAL
Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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MOacuteDULO VII
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I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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MOacuteDULO I
EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 2
COMENTARIO
4
El desarrollo de insuficiencia renal aguda (IRA) es una complicacion frecuente en la cirrosis hepatica avanzada y siempre debe ser objeto de un diagnoacutestico diferencial adecuado Aunque el sindrome hepatorrenal (SHR) es la causa maacutes frecuente de fallo renal agudo existen otras situaciones que pueden cursar con IRA incluyendo la IR prerrenal secundaria a hipovolemia (por ejemplo con la toma abusiva de laxantes o diureacuteticos ) IR secundaria a farmacos nefrotoxicos (AINE) necrosis tubular aguda o nefropatia organica (VHC)
Sola E Gines P Renal and circulatory dysfunction in cirrosis Current management and future perspectives J Hepatol 2010531135-45
Angeli P Gines P Wong F Bernardi M Boye TD et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62 968ndash974
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Seccioacuten 1 Papel de la hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH PREGUNTA Nordm 3
iquestCuaacutel de los siguientes sistemas o sustancias vasoactivas estaacuten implicados en el desarrollo de vasodilatacioacuten arterial esplaacutecnica 1) Oxido Niacutetrico 2) Hormona antidiureacutetica 3) Sistema renina-Angiotensina-Aldosterona 4) Norepinefrina (SNS)
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Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 3
COMENTARIO
1
El principal responsable de la vasodilatacion arterial esplacnica en la cirrosis hepatica es el oxido nitrico (ON) La vasodilatacion esplacnica ocasiona cambios notables en la circulacion sistemica de los pacientes con cirrosis e HTP que definen la circulacion hiperdinamica del cirrotico (caida de las resistencias vasculares perifericas y de la presion arterial aumento del gasto cardiaco y del volumen plasmatico) Conforme la vasodilatacion esplacnica se acentua estos mecanismos resultan insuficientes para mantener la homeostasis circulatoria conduciendo a una hipovolemia efectiva y a la estimulacion de potentes sistemas vasoconstrictores tales como el sistema Nervioso Simpaacutetico (Norepinefrina) la Hormona antidiureacutetica y el Sistema renina-Angiotensina-Aldosterona Martell M Coll M Ezkurdia N Raurell I Genesca J Physiopathology of splanchnic vasodilation in portal hypertension World J
Hepatol 20102(6)208-20 Bernal V Bosch J Cirrosis hepaacutetica En MA Montoro JC Garcia Pagan (eds)Problemas comunes en la praacutectica cliacutenica 2ordf edicioacuten
Madrid Jarpyo editores SA 2012p 867-892 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas60_Cirrosis_hepaticapdf
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Seccioacuten 1 Papel de la hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH PREGUNTA Nordm 4
En el desarrollo de hipertensioacuten portal de los pacientes cirroacuteticos iquestCuaacutel de los siguientes factores no constituyen un componentes funcional o dinaacutemico en cuanto a su base fisiopatoloacutegica 1) Veacutenulas portales intrahepaacuteticas 2) Miofibroblastos 3) Ceacutelulas estrelladas 4) Fibrosis Hepaacutetica
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Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 4
COMENTARIO
4
El factor inicial que conduce a la aparicion de hipertension portal en la cirrosis es el aumento de la resistencia vascular hepatica Tradicionalmente se pensaba que este aumento de la resistencia vascular se debia exclusivamente a un factor mecanico ligado a la distorsion de la arquitectura vascular originada por la fibrosis los nodulos de regeneracion y fenomenos de microtrombosis u oclusion vascular Sin embargo hoy sabemos que a este componente se suma otro componente dinamico dependiente de la contraccion activa de las celulas estrelladas perisinusoidales que se activan en la cirrosis hepatica y desarrollan capacidades contractiles que les permiten funcionar como pericitos sinusoidales Tambien contribuyen a este componente dinaacutemico los miofibroblastos periportales y las celulas del musculo liso de las venulas portales La activacion de estos elementos contractiles va a favorecer un aumento del tono vascular intrahepaacutetico y una disminucioacuten de la distensibilidad sinusoidal
Martell M Coll M Ezkurdia N Raurell I Genesca J Physiopathology of splanchnic vasodilation in portal hypertension World J Hepatol 20102(6)208-20
Bernal V Bosch J Cirrosis hepaacutetica En MA Montoro JC Garcia Pagan (eds) Problemas comunes en la praacutectica cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 867-892 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas60_Cirrosis_hepaticapdf
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Seccioacuten 1 Papel de la hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH PREGUNTA Nordm 5
La translocacioacuten bacteriana es un fenoacutemeno implicado en algunos procesos fisiopatoloacutegicos relacionados con la cirrosis hepaacutetica Ciacutete la respuesta correcta 1) Uacutenicamente estaacute involucrado en la patogenia de la Peritonitis Bacteriana espontaacutenea (PBE) 2) Se relaciona con la Fibrosis Hepaacutetica 3) Contribuye en alguna medida al desarrollo de la hipertensioacuten portal 4) La respuesta 2 y 3 son correctas
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Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 5
COMENTARIO
3
Los fenoacutemenos de traslocacioacuten bacteriana (TB) son frecuentes en el paciente cirroacutetico y sin duda constituyen una de las principales causas que explican la patogenia de la PBE No obstante cada vez se le atribuye un mayor peso especiacutefico en otras entidades tales como en la patogeacutenesis de la encefalopatiacutea hepaacutetica y de la esteatohepatitis no alcohoacutelica Respecto a la implicacioacuten de la TB en los mecanismos patogeacutenicos de la hipertensioacuten portal es conveniente recordar que la TB favorece la liberacion de citoquinas y endotoxinas que tambieacuten promueven p la sintesis de Oacutexido Niacutetrico del endotelio vascular favoreciendo por tanto la vasodilatacion arterial esplacnica
Ilan Y Leaky gut and the liver a role for bacterial translocation in nonalcoholic steatohepatitis World J Gastroenterol 2012 18(21)2609-18
Pijls KE Jonkers DM Elamin EE Masclee AA Koek GH Intestinal epithelial barrier function in liver cirrhosis an extensive review of the literature Liver Int 2013 33(10)1457-69
Bellot P Franceacutes R Such J Pathological bacterial translocation in cirrhosis pathophysiology diagnosis and clinical implications Liver Int 2013 33(1)31-9
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 6
Respecto al siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) sentildeale la respuesta incorrecta
1) Es una enfermedad causada por la obstruccio n al flujo de salida venoso hepa tico 2) Se excluyen las enfermedades cardiacuteacas congestivas y el sindrome de oclusion sinusoidal 3) La causa maacutes frecuente en Oriente y Occidente es la trombosis de las venas suprahepa ticas 4) Es una causa de Hipertensioacuten portal
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 6
COMENTARIO
3
El SBC es una enfermedad rara causada por la obstruccion al flujo de salida venoso hepatico que puede localizarse desde las venulas hepaticas de pequeno tamano hasta la entrada de la vena cava inferior (VCI) en la auricula derecha y que entre otras manifestaciones es causa de hipertensioacuten portal No estaacuten incluidas en la definicioacuten el sindrome de oclusion sinusoidal las enfermedades cardiacas congestivas ni las enfermedades del pericardio Los estudios sugieren que en Occidente el SBC es maacutes frecuente en las mujeres en la tercera o cuarta deacutecada de la vida siendo la trombosis de la vena suprahepaacutetica la causa maacutes frecuente Sin embargo en Asia hay un ligero predominio de hombres con una edad media de 45 antildeos en la presentacioacuten y la obstruccioacuten se localiza predominantemente en la vena cava inferior a nivel suprahepatico bien por trombosis o por la presencia de membranas
De Leve LD Valla DC Garcia-Tsao G American Association for the Study Liver Diseases Vascular disorders of the liver Hepatology 2009 491729
Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepa ticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica cliacutenica 2ordf edicioacuten
Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-
practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 7
Respecto a la etiologiacutea del siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) iquestCuaacutel de eacutestas aseveraciones es incorrecta 1) Es necesario realizar un estudio etioloacutegico exhaustivo dado que en maacutes del 90 de los casos existe
un factor protromboacutetico subyacente 2) Las neoplasias mieloproliferativas son faacutecilmente identificables ante las consecuentes alteraciones
en el hemograma 3) El estudio de las mutaciones del gen JAK2 facilita el diagnoacutestico etioloacutegico 4) El embarazo o la toma de anticonceptivos suele asociarse a la existencia de otros factores
protromboacuteticos
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 7
COMENTARIO
2
En mas del 90 de pacientes con SBC primario existe un factor protrombotico subyacente que en un 10 de los pacientes puede ser multiple por lo que es necesario un estudio etioloacutegico exhaustivo Al contrario que sucede en la trombosis portal los factores locales tienen una menor importancia Las neoplasias mieloproliferativas (NMP) representan el factor etiologico mas frecuente sin embargo su diagnoacutestico puede ser dificil ya que el aumento de las celulas sanguiacuteneas observado en esta entidad queda enmascarado por la expansion de la volemia plasmatica yo por el hiperesplenismo secundarios a la hipertension portal El diagnostico de las NMP se ha visto facilitado al demostrarse que mas de un 90 de pacientes con policitemia vera y un 50 de los pacientes con trombocitemia esencial o mielofibrosis primaria presentan la mutacion JAK2 V617F En aquellos pacientes negativos para esta mutacioacuten el gen de la calreticulina puede estar presente en el 70-84 de los pacientes
Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Smalberg JH Arends LR Valla DC et al Myeloproliferative neoplasms in Budd-Chiari syndrome and portal vein thrombosis a meta-analysis Blood 2012 1204921
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 8
Un siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) debe sospecharse ante la presencia de
1) Fallo hepaacute tico agudo con hepatomegalia 2) Ascitis con hepatomegalia dolorosa o ascitis intratable en un paciente con hepatopatiacutea croacutenica con
leve alteracioacute n de la funcioacuten hepaacute tica 3) Alteracioacute n hepaacutetica en un paciente con enfermedad protrombo tica o hepatopatia croacute nica de causa
inexplicada
4) Todas las anteriores
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 8
COMENTARIO
4
En el siacutendrome de Budd-Chiari las manifestaciones clinicas y la gravedad de las mismas viene determinada por la extension y por la velocidad de instauracion de la obstruccioacuten Asi la presentacion del SBC puede oscilar desde formas paucisintomaticas a cuadros con insuficiencia hepatica aguda grave y encefalopatia hepatica La forma mas frecuente de presentacion es el de un sindrome de hipertension portal Seguacuten la forma cliacutenica de presentacioacuten puede distinguirse 1) Insuficiencia Hepaacutetica aguda (5) 2) SBC agudo (20) donde las manifestaciones cliacutenicas pueden desarrollarse en pocas semanas Los pacientes suelen presentar hepatomegalia dolorosa y progresivamente desarrollar ictericia y un siacutendrome de hipertensioacuten portal con ascitis hemorragia por varices PBE y siacutendrome Hepatorrenal 3) SBC subagudo o croacutenico En el uacuteltimo caso los siacutentomas se pueden desarrollar la lo largo de varios meses incluyendo dolor o disconfort en epigastrio yo hipocondrio derecho desarrollo de ascitisedemas y finalmente cirrosis hepaacutetica Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Hadengue A Poliquin M Vilgrain V et al The changing scene of hepatic vein thrombosis recognition of asymptomatic cases Gastroenterology 1994 1061042
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm9
iquestCuaacutel cree que es la prueba diagnoacutestica de eleccioacuten ante la sospecha cliacutenica de un Siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) 1) Ultrasonografiacutea hepaacutetica asociada a Doppler 2) Flebografiacutea 3) Angio TC o Angio RM abdominal 4) Biopsia Hepaacutetica
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm9
COMENTARIO
1
Los hallazgos en la ecografiacutea Doppler en los pacientes con SBC se correlacionan bien con los signos patoloacutegicos y venograacuteficos Estos factores junto con la amplia disponibilidad de la teacutecnica y la ausencia de exposicioacuten a la radiacioacuten o la necesidad de contrastes hacen que esta teacutecnica sea considerada de eleccioacuten para establecer el diagnoacutestico siempre que sea realizada por un facultativo experimentado No obstante se recomienda confirmar el diagnoacutestico mediante otra prueba de imagen como la Angio-TC o la Angio-RM que tambieacuten ayudan a descartar procesos neoformativos (SBC secundario) La biopsia hepatica uacutenicamente debe considerarse en aquellos casos en los que persista una alta sospecha clinica a pesar de que las tecnicas de imagen no hayan demostrado la presencia de obstruccion de la venas suprahepaticas yo VCI ya que solo el examen histoloacutegico puede proporcionar el diagnostico de los casos que cursan con afectacion de venas hepaticas de pequeno calibre Plessier A Valla DC Budd-Chiari syndrome Semin Liver Dis 2008 28259 Miller WJ Federle MP Straub WH Davis PL Budd-Chiari syndrome imaging with pathologic correlation Abdom Imaging 1993
18329 Gupta S Barter S Phillips GW et al Comparison of ultrasonography computed tomography and 99mTc liver scan in diagnosis of
Budd-Chiari syndrome Gut 1987 28242
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm10
iquestCuaacutel de las siguientes aseveraciones es CORRECTA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome de Budd-Chiari 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz independientemente de la cliacutenica o etiologiacutea del SBC 2) Se deben realizar anastomosis quiruacutergicas portosisteacutemicas para solventar la obstruccioacuten al flujo
venoso 3) El uso de TIPS no recubiertos estaacute indicado ante el fracaso al tratamiento meacutedico 4) Debe indicarse Trasplante Hepaacutetico Ortotoacutepico (THO) en aquellos casos que no puedan recibir
anticoagulacioacuten incluyendo por ejemplo aquellos que debutan con hemorragia por varices
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm10
COMENTARIO
1
Se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante tan pronto como sea posible en todos los pacientes con SBC incluidos los pacientes asintomaticos Ante el fracaso del tratamiento meacutedico se recomienda realizar tratamiento derivativo Cabe sentildealar que las teacutecnicas de derivacioacuten quiruacutergica presentan una elevada mortalidad operatoria y de disfunciontrombosis de la anastomosis (proxima al 25 y 30 respectivamente) Por este motivo las anastomosis quirurgicas han sido abandonadas en la mayoria de Centros dado el mejor perfil de seguridad del TIPS Ello es particularmente cierto desde que la utilizacioacuten de protesis recubiertas ha reducido la tasa de obstruccion o disfuncion El THO esta indicado en aquellos pacientes que presentan un deterioro progresivo a pesar de la colocacion de un TIPS En aquellos pacientes con un deterioro inicial muy grave de la funcion hepatocelular se puede considerar el THO como tratamiento inicial La aplicacioacuten de esta estrategia terapeacuteutica escalonada proporciona una excelente supervivencia Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Seijo S Plessier A Hoekstra J Dellera A Mandair D et al Good long-term outcome of Budd-Chiari syndrome with a step-wise management Hepatology 2013 57(5)1962-8
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm11
En pacientes con SBC agudo con estenosis segmentarias parciales y cortas de las venas suprahepaacuteticas 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar fibrinolisis segmentaria
2) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar angioplastia plusmn colocacioacuten de una proacutetesis en la vena suprahepa tica
3) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y colocacioacuten de un TIPS recubierto
4) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz angioplastia y colocacioacuten de TIPS recubierto
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm11
COMENTARIO
2
En pacientes con estenosis parciales y segmentarias de las venas suprahepaticas esta indicada la angioplastia para intentar corregir la estenosis Este tipo de estenosis esta presente en el 60 de los pacientes con obstruccion de la Vena Cava Inferior y en el 25-30 de los pacientes con obstruccion de las venas suprahepaticas Este tratamiento restablece el drenaje fisiologico de las venas suprahepati- cas y por ello seria el tratamiento de eleccion cuando se detecta su existencia Su limitacion mas significativa es el desarrollo de reestenosis que obliga a la realizacion de sucesivas angioplastias Se puede colocar una protesis para evitarlas o reservar esta medida para las estenosis recurrentes
Garciacutea Pagaacuten JC Siacutendrome de Budd-Chiari agudo En En MA Montoro JC Garcia Pagaacuten Manual de emergencias en
Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2013 p 413-420 Garcia-Pagaacuten JC Heydtmann M Raffa S et al TIPS for Budd-Chiari syndrome long-term results and prognostics factors in 124
patients Gastroenterology 2008 135808 Plessier A Rautou PE Valla DC Management of hepatic vascular diseases J Hepatol 2012 56 (Suppl 1) S25-38
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm12
Paciente de 48 antildeos con antecedente de cirrosis hepaacutetica alcohoacutelica e ingreso previo por descompensacioacuten
edematoasciacutetica sin dantildeo renal asociado Permanece en tratamiento con 200 mg de espironolactona 40 mg de
furosemida y 80 mg de nadolol Acude por disminucioacuten del nivel de conciencia con tendencia al suentildeo y apertura
ocular al estiacutemulo verbal A la exploracioacuten fiacutesica no se observa focalidad neuroloacutegica asterixis no valorable a nivel
abdominal se observa semiologiacutea de ascitis grado 3 no a tensioacuten y hernia inguinal derecha irreductible sin signos
inflamatorios De las siguientes afirmaciones iquestcuaacutel le parece la maacutes apropiada
1) Sin duda se trata de una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que iniciariacutea tratamiento con lactulosa en irrigaciones
coacutelicas y por sonda nasogaacutestrica rifaximina y dieta absoluta
2) Deberiacutea solicitar hemograma bioquiacutemica y coagulacioacuten asiacute como paracentesis diagnoacutestica y cultivos de orina
y sangre y radiografiacutea de toacuterax y abdomen
3) El paciente presenta ascitis a pesar de tratamiento diureacutetico por lo que realizariacutea paracentesis evacuadora y
aumentariacutea la dosis habitual de sus diureacuteticos
4) Solicitariacutea valoracioacuten por cirugiacutea ya que la hernia puede ser causa de peritonitis bacteriana espontaacutenea
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm12
COMENTARIO
2
En la mayoriacutea de los pacientes con cirrosis hepaacutetica que presentan un episodio de encefalopatiacutea se
puede identificar alguacuten factor precipitante que debe ser tratado de manera especiacutefica La presencia de
ascitis tambieacuten puede estar relacionada con alguacuten agente causal que deba ser tratado especiacuteficamente
Por ello la opcioacuten maacutes apropiada consiste en realizar una analiacutetica sanguiacutenea completa y descartar una
infeccioacuten mediante la realizacioacuten de cultivos y radiografiacutea de toacuterax Una hernia inguinal complicada
tambieacuten puede ser un factor precipitante de encefalopatiacutea y de peritonitis bacteriana secundaria que
no espontaacutenea
Vilstrup H Amodio P Bajaj J Cordoba J Ferenci P Mullen KD Weissenborn K Wong P Hepatic encephalopathy in chronic
liver disease 2014 Practice Guideline by the AmericanAssociation for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of theLiver Hepatology 2014 Aug60(2)715-35 doi 101002hep27210 Epub 2014 Jul 8
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm13
El paciente anterior presenta los siguientes resultados en las exploraciones complementarias realizadas urea 68 mgdl creatinina 16 mgdl sodio 130 mEql potasio 45 mEql bilirrubina total 28 mgdl albuacutemina 26 mgdl hemoglobina 86 gl leucocitos 10400 mm3 plaquetas 97000mm3 actividad de protrombina 49 INR 19 Radiografiacutea de toacuterax sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas y radiografiacutea de abdomen con aumento de opacidad y distribucioacuten de asas centro abdominal sugestivo de ascitis iquestQueacute opcioacuten le parece maacutes apropiada 1 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de
respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con suero fisioloacutegico seguacuten respuesta
2 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con albuacutemina a dosis de 1gKg durante 48-72h seguacuten respuesta
3 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que realizariacutea una paracentesis diagnoacutestica sin demora
4 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que iniciariacutea tratamiento antibioacutetico de amplio espectro sin demora
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm13
COMENTARIO
3
Un error frecuente en los Servicios de Urgencias es obviar la necesidad de
realizar una paracentesis diagnoacutestica Ante todo paciente con ascitis no
conocida previamente empeoramiento de su ascitis o cualquier
complicacioacuten de la cirrosis se deber realizar una paracentesis diagnoacutestica
ya que una peritonitis bacteriana espontaacutenea puede precipitar un dantildeo
renal agudo y una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que la opcioacuten maacutes
adecuada es la 3 Cierto es que el paciente presenta ascitis e insuficiencia
renal y que deberiacutean suspenderse los diureacuteticos y realizar una expansioacuten
plasmaacutetica con albuacutemina como tratamiento adicional como afirma la
opcioacuten 2 La respuesta 3 es sin embargo la ldquomas apropiadardquo
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm14
Realizamos paracentesis diagnoacutestica con los siguientes resultados leucocitos 1200 con 80 PMN albuacutemina 07 mgdl
glucosa 48 mgdl proteiacutenas 18 gdl A la luz de estos resultados
1 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cloxacilina
para cubrir infecciones por cocos gram positivos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
2 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cefotaxima
para cubrir infecciones por bacilos gram negativos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
3 La adicioacuten de albuacutemina al tratamiento en estos casos no ha demostrado aumentar la supervivencia en estos pacientes
4 No podemos descartar una peritonitis bacteriana secundaria por lo que solicitariacutea TAC abdominal y valoracioacuten
quiruacutergica a pesar de ello iniciariacutea tratamiento antibioacutetico con antibioterapia de amplio espectro para cubrir foco
infeccioso intraabdominal como por ejemplo piperacilina-tazobactam suspenderiacutea los diureacuteticos y realizariacutea
expansioacuten con albuacutemina para intentar mejorar la funcioacuten renal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm14
COMENTARIO
4
Menos del 5 del liacutequido asciacutetico infectado es secundario a un foco intraabdominal susceptible de tratamiento quiruacutergico sin embargo siempre debe descartarse ya que estos pacientes presentan una alta mortalidad cuando soacutelo reciben tratamiento antibioacutetico La exploracioacuten fiacutesica es fundamental pero tambieacuten el anaacutelisis del liacutequido asciacutetico ayuda a distinguir entre una PBE y una PBS La presencia un liacutequido polimicrobiano con gran cantidad de polimorfonucleares niveles de proteinas superiores a 1 y de glucosa inferiores a 50 son sugestivos de PBS por lo que debemos descartar una complicacioacuten de la hernia inguinal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm15
Paciente con cirrosis hepaacutetica recientemente dado de alta por un episodio de hemorragia digestiva por
varices y que ingresa por ascitis El recuento leucocitario en liacutequido asciacutetico es superior a 500mm3
Sentildeale la opcioacuten maacutes apropiada
1 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
norfloxacino oral o ciprofloxacino iv
2 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
meropenem
3 El riesgo de desarrollar PBE en pacientes con hemorragia digestiva varicosa es similar al de los
pacientes cirroacuteticos que ingresan por cualquier otro motivo
4 En este contexto el tratamiento con betabloqueante estaacute contraindicado
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
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4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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MOacuteDULO VII
HIPERTENSIOacuteN PORTAL
I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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MOacuteDULO VI
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Seccioacuten 1 Papel de la hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH PREGUNTA Nordm 3
iquestCuaacutel de los siguientes sistemas o sustancias vasoactivas estaacuten implicados en el desarrollo de vasodilatacioacuten arterial esplaacutecnica 1) Oxido Niacutetrico 2) Hormona antidiureacutetica 3) Sistema renina-Angiotensina-Aldosterona 4) Norepinefrina (SNS)
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Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 3
COMENTARIO
1
El principal responsable de la vasodilatacion arterial esplacnica en la cirrosis hepatica es el oxido nitrico (ON) La vasodilatacion esplacnica ocasiona cambios notables en la circulacion sistemica de los pacientes con cirrosis e HTP que definen la circulacion hiperdinamica del cirrotico (caida de las resistencias vasculares perifericas y de la presion arterial aumento del gasto cardiaco y del volumen plasmatico) Conforme la vasodilatacion esplacnica se acentua estos mecanismos resultan insuficientes para mantener la homeostasis circulatoria conduciendo a una hipovolemia efectiva y a la estimulacion de potentes sistemas vasoconstrictores tales como el sistema Nervioso Simpaacutetico (Norepinefrina) la Hormona antidiureacutetica y el Sistema renina-Angiotensina-Aldosterona Martell M Coll M Ezkurdia N Raurell I Genesca J Physiopathology of splanchnic vasodilation in portal hypertension World J
Hepatol 20102(6)208-20 Bernal V Bosch J Cirrosis hepaacutetica En MA Montoro JC Garcia Pagan (eds)Problemas comunes en la praacutectica cliacutenica 2ordf edicioacuten
Madrid Jarpyo editores SA 2012p 867-892 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas60_Cirrosis_hepaticapdf
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Seccioacuten 1 Papel de la hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH PREGUNTA Nordm 4
En el desarrollo de hipertensioacuten portal de los pacientes cirroacuteticos iquestCuaacutel de los siguientes factores no constituyen un componentes funcional o dinaacutemico en cuanto a su base fisiopatoloacutegica 1) Veacutenulas portales intrahepaacuteticas 2) Miofibroblastos 3) Ceacutelulas estrelladas 4) Fibrosis Hepaacutetica
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Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 4
COMENTARIO
4
El factor inicial que conduce a la aparicion de hipertension portal en la cirrosis es el aumento de la resistencia vascular hepatica Tradicionalmente se pensaba que este aumento de la resistencia vascular se debia exclusivamente a un factor mecanico ligado a la distorsion de la arquitectura vascular originada por la fibrosis los nodulos de regeneracion y fenomenos de microtrombosis u oclusion vascular Sin embargo hoy sabemos que a este componente se suma otro componente dinamico dependiente de la contraccion activa de las celulas estrelladas perisinusoidales que se activan en la cirrosis hepatica y desarrollan capacidades contractiles que les permiten funcionar como pericitos sinusoidales Tambien contribuyen a este componente dinaacutemico los miofibroblastos periportales y las celulas del musculo liso de las venulas portales La activacion de estos elementos contractiles va a favorecer un aumento del tono vascular intrahepaacutetico y una disminucioacuten de la distensibilidad sinusoidal
Martell M Coll M Ezkurdia N Raurell I Genesca J Physiopathology of splanchnic vasodilation in portal hypertension World J Hepatol 20102(6)208-20
Bernal V Bosch J Cirrosis hepaacutetica En MA Montoro JC Garcia Pagan (eds) Problemas comunes en la praacutectica cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 867-892 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas60_Cirrosis_hepaticapdf
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Seccioacuten 1 Papel de la hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH PREGUNTA Nordm 5
La translocacioacuten bacteriana es un fenoacutemeno implicado en algunos procesos fisiopatoloacutegicos relacionados con la cirrosis hepaacutetica Ciacutete la respuesta correcta 1) Uacutenicamente estaacute involucrado en la patogenia de la Peritonitis Bacteriana espontaacutenea (PBE) 2) Se relaciona con la Fibrosis Hepaacutetica 3) Contribuye en alguna medida al desarrollo de la hipertensioacuten portal 4) La respuesta 2 y 3 son correctas
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Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 5
COMENTARIO
3
Los fenoacutemenos de traslocacioacuten bacteriana (TB) son frecuentes en el paciente cirroacutetico y sin duda constituyen una de las principales causas que explican la patogenia de la PBE No obstante cada vez se le atribuye un mayor peso especiacutefico en otras entidades tales como en la patogeacutenesis de la encefalopatiacutea hepaacutetica y de la esteatohepatitis no alcohoacutelica Respecto a la implicacioacuten de la TB en los mecanismos patogeacutenicos de la hipertensioacuten portal es conveniente recordar que la TB favorece la liberacion de citoquinas y endotoxinas que tambieacuten promueven p la sintesis de Oacutexido Niacutetrico del endotelio vascular favoreciendo por tanto la vasodilatacion arterial esplacnica
Ilan Y Leaky gut and the liver a role for bacterial translocation in nonalcoholic steatohepatitis World J Gastroenterol 2012 18(21)2609-18
Pijls KE Jonkers DM Elamin EE Masclee AA Koek GH Intestinal epithelial barrier function in liver cirrhosis an extensive review of the literature Liver Int 2013 33(10)1457-69
Bellot P Franceacutes R Such J Pathological bacterial translocation in cirrhosis pathophysiology diagnosis and clinical implications Liver Int 2013 33(1)31-9
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 6
Respecto al siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) sentildeale la respuesta incorrecta
1) Es una enfermedad causada por la obstruccio n al flujo de salida venoso hepa tico 2) Se excluyen las enfermedades cardiacuteacas congestivas y el sindrome de oclusion sinusoidal 3) La causa maacutes frecuente en Oriente y Occidente es la trombosis de las venas suprahepa ticas 4) Es una causa de Hipertensioacuten portal
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 6
COMENTARIO
3
El SBC es una enfermedad rara causada por la obstruccion al flujo de salida venoso hepatico que puede localizarse desde las venulas hepaticas de pequeno tamano hasta la entrada de la vena cava inferior (VCI) en la auricula derecha y que entre otras manifestaciones es causa de hipertensioacuten portal No estaacuten incluidas en la definicioacuten el sindrome de oclusion sinusoidal las enfermedades cardiacas congestivas ni las enfermedades del pericardio Los estudios sugieren que en Occidente el SBC es maacutes frecuente en las mujeres en la tercera o cuarta deacutecada de la vida siendo la trombosis de la vena suprahepaacutetica la causa maacutes frecuente Sin embargo en Asia hay un ligero predominio de hombres con una edad media de 45 antildeos en la presentacioacuten y la obstruccioacuten se localiza predominantemente en la vena cava inferior a nivel suprahepatico bien por trombosis o por la presencia de membranas
De Leve LD Valla DC Garcia-Tsao G American Association for the Study Liver Diseases Vascular disorders of the liver Hepatology 2009 491729
Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepa ticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica cliacutenica 2ordf edicioacuten
Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-
practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 7
Respecto a la etiologiacutea del siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) iquestCuaacutel de eacutestas aseveraciones es incorrecta 1) Es necesario realizar un estudio etioloacutegico exhaustivo dado que en maacutes del 90 de los casos existe
un factor protromboacutetico subyacente 2) Las neoplasias mieloproliferativas son faacutecilmente identificables ante las consecuentes alteraciones
en el hemograma 3) El estudio de las mutaciones del gen JAK2 facilita el diagnoacutestico etioloacutegico 4) El embarazo o la toma de anticonceptivos suele asociarse a la existencia de otros factores
protromboacuteticos
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 7
COMENTARIO
2
En mas del 90 de pacientes con SBC primario existe un factor protrombotico subyacente que en un 10 de los pacientes puede ser multiple por lo que es necesario un estudio etioloacutegico exhaustivo Al contrario que sucede en la trombosis portal los factores locales tienen una menor importancia Las neoplasias mieloproliferativas (NMP) representan el factor etiologico mas frecuente sin embargo su diagnoacutestico puede ser dificil ya que el aumento de las celulas sanguiacuteneas observado en esta entidad queda enmascarado por la expansion de la volemia plasmatica yo por el hiperesplenismo secundarios a la hipertension portal El diagnostico de las NMP se ha visto facilitado al demostrarse que mas de un 90 de pacientes con policitemia vera y un 50 de los pacientes con trombocitemia esencial o mielofibrosis primaria presentan la mutacion JAK2 V617F En aquellos pacientes negativos para esta mutacioacuten el gen de la calreticulina puede estar presente en el 70-84 de los pacientes
Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Smalberg JH Arends LR Valla DC et al Myeloproliferative neoplasms in Budd-Chiari syndrome and portal vein thrombosis a meta-analysis Blood 2012 1204921
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 8
Un siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) debe sospecharse ante la presencia de
1) Fallo hepaacute tico agudo con hepatomegalia 2) Ascitis con hepatomegalia dolorosa o ascitis intratable en un paciente con hepatopatiacutea croacutenica con
leve alteracioacute n de la funcioacuten hepaacute tica 3) Alteracioacute n hepaacutetica en un paciente con enfermedad protrombo tica o hepatopatia croacute nica de causa
inexplicada
4) Todas las anteriores
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 8
COMENTARIO
4
En el siacutendrome de Budd-Chiari las manifestaciones clinicas y la gravedad de las mismas viene determinada por la extension y por la velocidad de instauracion de la obstruccioacuten Asi la presentacion del SBC puede oscilar desde formas paucisintomaticas a cuadros con insuficiencia hepatica aguda grave y encefalopatia hepatica La forma mas frecuente de presentacion es el de un sindrome de hipertension portal Seguacuten la forma cliacutenica de presentacioacuten puede distinguirse 1) Insuficiencia Hepaacutetica aguda (5) 2) SBC agudo (20) donde las manifestaciones cliacutenicas pueden desarrollarse en pocas semanas Los pacientes suelen presentar hepatomegalia dolorosa y progresivamente desarrollar ictericia y un siacutendrome de hipertensioacuten portal con ascitis hemorragia por varices PBE y siacutendrome Hepatorrenal 3) SBC subagudo o croacutenico En el uacuteltimo caso los siacutentomas se pueden desarrollar la lo largo de varios meses incluyendo dolor o disconfort en epigastrio yo hipocondrio derecho desarrollo de ascitisedemas y finalmente cirrosis hepaacutetica Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Hadengue A Poliquin M Vilgrain V et al The changing scene of hepatic vein thrombosis recognition of asymptomatic cases Gastroenterology 1994 1061042
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm9
iquestCuaacutel cree que es la prueba diagnoacutestica de eleccioacuten ante la sospecha cliacutenica de un Siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) 1) Ultrasonografiacutea hepaacutetica asociada a Doppler 2) Flebografiacutea 3) Angio TC o Angio RM abdominal 4) Biopsia Hepaacutetica
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm9
COMENTARIO
1
Los hallazgos en la ecografiacutea Doppler en los pacientes con SBC se correlacionan bien con los signos patoloacutegicos y venograacuteficos Estos factores junto con la amplia disponibilidad de la teacutecnica y la ausencia de exposicioacuten a la radiacioacuten o la necesidad de contrastes hacen que esta teacutecnica sea considerada de eleccioacuten para establecer el diagnoacutestico siempre que sea realizada por un facultativo experimentado No obstante se recomienda confirmar el diagnoacutestico mediante otra prueba de imagen como la Angio-TC o la Angio-RM que tambieacuten ayudan a descartar procesos neoformativos (SBC secundario) La biopsia hepatica uacutenicamente debe considerarse en aquellos casos en los que persista una alta sospecha clinica a pesar de que las tecnicas de imagen no hayan demostrado la presencia de obstruccion de la venas suprahepaticas yo VCI ya que solo el examen histoloacutegico puede proporcionar el diagnostico de los casos que cursan con afectacion de venas hepaticas de pequeno calibre Plessier A Valla DC Budd-Chiari syndrome Semin Liver Dis 2008 28259 Miller WJ Federle MP Straub WH Davis PL Budd-Chiari syndrome imaging with pathologic correlation Abdom Imaging 1993
18329 Gupta S Barter S Phillips GW et al Comparison of ultrasonography computed tomography and 99mTc liver scan in diagnosis of
Budd-Chiari syndrome Gut 1987 28242
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm10
iquestCuaacutel de las siguientes aseveraciones es CORRECTA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome de Budd-Chiari 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz independientemente de la cliacutenica o etiologiacutea del SBC 2) Se deben realizar anastomosis quiruacutergicas portosisteacutemicas para solventar la obstruccioacuten al flujo
venoso 3) El uso de TIPS no recubiertos estaacute indicado ante el fracaso al tratamiento meacutedico 4) Debe indicarse Trasplante Hepaacutetico Ortotoacutepico (THO) en aquellos casos que no puedan recibir
anticoagulacioacuten incluyendo por ejemplo aquellos que debutan con hemorragia por varices
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm10
COMENTARIO
1
Se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante tan pronto como sea posible en todos los pacientes con SBC incluidos los pacientes asintomaticos Ante el fracaso del tratamiento meacutedico se recomienda realizar tratamiento derivativo Cabe sentildealar que las teacutecnicas de derivacioacuten quiruacutergica presentan una elevada mortalidad operatoria y de disfunciontrombosis de la anastomosis (proxima al 25 y 30 respectivamente) Por este motivo las anastomosis quirurgicas han sido abandonadas en la mayoria de Centros dado el mejor perfil de seguridad del TIPS Ello es particularmente cierto desde que la utilizacioacuten de protesis recubiertas ha reducido la tasa de obstruccion o disfuncion El THO esta indicado en aquellos pacientes que presentan un deterioro progresivo a pesar de la colocacion de un TIPS En aquellos pacientes con un deterioro inicial muy grave de la funcion hepatocelular se puede considerar el THO como tratamiento inicial La aplicacioacuten de esta estrategia terapeacuteutica escalonada proporciona una excelente supervivencia Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Seijo S Plessier A Hoekstra J Dellera A Mandair D et al Good long-term outcome of Budd-Chiari syndrome with a step-wise management Hepatology 2013 57(5)1962-8
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm11
En pacientes con SBC agudo con estenosis segmentarias parciales y cortas de las venas suprahepaacuteticas 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar fibrinolisis segmentaria
2) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar angioplastia plusmn colocacioacuten de una proacutetesis en la vena suprahepa tica
3) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y colocacioacuten de un TIPS recubierto
4) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz angioplastia y colocacioacuten de TIPS recubierto
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm11
COMENTARIO
2
En pacientes con estenosis parciales y segmentarias de las venas suprahepaticas esta indicada la angioplastia para intentar corregir la estenosis Este tipo de estenosis esta presente en el 60 de los pacientes con obstruccion de la Vena Cava Inferior y en el 25-30 de los pacientes con obstruccion de las venas suprahepaticas Este tratamiento restablece el drenaje fisiologico de las venas suprahepati- cas y por ello seria el tratamiento de eleccion cuando se detecta su existencia Su limitacion mas significativa es el desarrollo de reestenosis que obliga a la realizacion de sucesivas angioplastias Se puede colocar una protesis para evitarlas o reservar esta medida para las estenosis recurrentes
Garciacutea Pagaacuten JC Siacutendrome de Budd-Chiari agudo En En MA Montoro JC Garcia Pagaacuten Manual de emergencias en
Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2013 p 413-420 Garcia-Pagaacuten JC Heydtmann M Raffa S et al TIPS for Budd-Chiari syndrome long-term results and prognostics factors in 124
patients Gastroenterology 2008 135808 Plessier A Rautou PE Valla DC Management of hepatic vascular diseases J Hepatol 2012 56 (Suppl 1) S25-38
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm12
Paciente de 48 antildeos con antecedente de cirrosis hepaacutetica alcohoacutelica e ingreso previo por descompensacioacuten
edematoasciacutetica sin dantildeo renal asociado Permanece en tratamiento con 200 mg de espironolactona 40 mg de
furosemida y 80 mg de nadolol Acude por disminucioacuten del nivel de conciencia con tendencia al suentildeo y apertura
ocular al estiacutemulo verbal A la exploracioacuten fiacutesica no se observa focalidad neuroloacutegica asterixis no valorable a nivel
abdominal se observa semiologiacutea de ascitis grado 3 no a tensioacuten y hernia inguinal derecha irreductible sin signos
inflamatorios De las siguientes afirmaciones iquestcuaacutel le parece la maacutes apropiada
1) Sin duda se trata de una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que iniciariacutea tratamiento con lactulosa en irrigaciones
coacutelicas y por sonda nasogaacutestrica rifaximina y dieta absoluta
2) Deberiacutea solicitar hemograma bioquiacutemica y coagulacioacuten asiacute como paracentesis diagnoacutestica y cultivos de orina
y sangre y radiografiacutea de toacuterax y abdomen
3) El paciente presenta ascitis a pesar de tratamiento diureacutetico por lo que realizariacutea paracentesis evacuadora y
aumentariacutea la dosis habitual de sus diureacuteticos
4) Solicitariacutea valoracioacuten por cirugiacutea ya que la hernia puede ser causa de peritonitis bacteriana espontaacutenea
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm12
COMENTARIO
2
En la mayoriacutea de los pacientes con cirrosis hepaacutetica que presentan un episodio de encefalopatiacutea se
puede identificar alguacuten factor precipitante que debe ser tratado de manera especiacutefica La presencia de
ascitis tambieacuten puede estar relacionada con alguacuten agente causal que deba ser tratado especiacuteficamente
Por ello la opcioacuten maacutes apropiada consiste en realizar una analiacutetica sanguiacutenea completa y descartar una
infeccioacuten mediante la realizacioacuten de cultivos y radiografiacutea de toacuterax Una hernia inguinal complicada
tambieacuten puede ser un factor precipitante de encefalopatiacutea y de peritonitis bacteriana secundaria que
no espontaacutenea
Vilstrup H Amodio P Bajaj J Cordoba J Ferenci P Mullen KD Weissenborn K Wong P Hepatic encephalopathy in chronic
liver disease 2014 Practice Guideline by the AmericanAssociation for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of theLiver Hepatology 2014 Aug60(2)715-35 doi 101002hep27210 Epub 2014 Jul 8
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm13
El paciente anterior presenta los siguientes resultados en las exploraciones complementarias realizadas urea 68 mgdl creatinina 16 mgdl sodio 130 mEql potasio 45 mEql bilirrubina total 28 mgdl albuacutemina 26 mgdl hemoglobina 86 gl leucocitos 10400 mm3 plaquetas 97000mm3 actividad de protrombina 49 INR 19 Radiografiacutea de toacuterax sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas y radiografiacutea de abdomen con aumento de opacidad y distribucioacuten de asas centro abdominal sugestivo de ascitis iquestQueacute opcioacuten le parece maacutes apropiada 1 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de
respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con suero fisioloacutegico seguacuten respuesta
2 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con albuacutemina a dosis de 1gKg durante 48-72h seguacuten respuesta
3 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que realizariacutea una paracentesis diagnoacutestica sin demora
4 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que iniciariacutea tratamiento antibioacutetico de amplio espectro sin demora
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm13
COMENTARIO
3
Un error frecuente en los Servicios de Urgencias es obviar la necesidad de
realizar una paracentesis diagnoacutestica Ante todo paciente con ascitis no
conocida previamente empeoramiento de su ascitis o cualquier
complicacioacuten de la cirrosis se deber realizar una paracentesis diagnoacutestica
ya que una peritonitis bacteriana espontaacutenea puede precipitar un dantildeo
renal agudo y una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que la opcioacuten maacutes
adecuada es la 3 Cierto es que el paciente presenta ascitis e insuficiencia
renal y que deberiacutean suspenderse los diureacuteticos y realizar una expansioacuten
plasmaacutetica con albuacutemina como tratamiento adicional como afirma la
opcioacuten 2 La respuesta 3 es sin embargo la ldquomas apropiadardquo
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm14
Realizamos paracentesis diagnoacutestica con los siguientes resultados leucocitos 1200 con 80 PMN albuacutemina 07 mgdl
glucosa 48 mgdl proteiacutenas 18 gdl A la luz de estos resultados
1 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cloxacilina
para cubrir infecciones por cocos gram positivos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
2 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cefotaxima
para cubrir infecciones por bacilos gram negativos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
3 La adicioacuten de albuacutemina al tratamiento en estos casos no ha demostrado aumentar la supervivencia en estos pacientes
4 No podemos descartar una peritonitis bacteriana secundaria por lo que solicitariacutea TAC abdominal y valoracioacuten
quiruacutergica a pesar de ello iniciariacutea tratamiento antibioacutetico con antibioterapia de amplio espectro para cubrir foco
infeccioso intraabdominal como por ejemplo piperacilina-tazobactam suspenderiacutea los diureacuteticos y realizariacutea
expansioacuten con albuacutemina para intentar mejorar la funcioacuten renal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm14
COMENTARIO
4
Menos del 5 del liacutequido asciacutetico infectado es secundario a un foco intraabdominal susceptible de tratamiento quiruacutergico sin embargo siempre debe descartarse ya que estos pacientes presentan una alta mortalidad cuando soacutelo reciben tratamiento antibioacutetico La exploracioacuten fiacutesica es fundamental pero tambieacuten el anaacutelisis del liacutequido asciacutetico ayuda a distinguir entre una PBE y una PBS La presencia un liacutequido polimicrobiano con gran cantidad de polimorfonucleares niveles de proteinas superiores a 1 y de glucosa inferiores a 50 son sugestivos de PBS por lo que debemos descartar una complicacioacuten de la hernia inguinal
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm15
Paciente con cirrosis hepaacutetica recientemente dado de alta por un episodio de hemorragia digestiva por
varices y que ingresa por ascitis El recuento leucocitario en liacutequido asciacutetico es superior a 500mm3
Sentildeale la opcioacuten maacutes apropiada
1 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
norfloxacino oral o ciprofloxacino iv
2 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
meropenem
3 El riesgo de desarrollar PBE en pacientes con hemorragia digestiva varicosa es similar al de los
pacientes cirroacuteticos que ingresan por cualquier otro motivo
4 En este contexto el tratamiento con betabloqueante estaacute contraindicado
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 3
COMENTARIO
1
El principal responsable de la vasodilatacion arterial esplacnica en la cirrosis hepatica es el oxido nitrico (ON) La vasodilatacion esplacnica ocasiona cambios notables en la circulacion sistemica de los pacientes con cirrosis e HTP que definen la circulacion hiperdinamica del cirrotico (caida de las resistencias vasculares perifericas y de la presion arterial aumento del gasto cardiaco y del volumen plasmatico) Conforme la vasodilatacion esplacnica se acentua estos mecanismos resultan insuficientes para mantener la homeostasis circulatoria conduciendo a una hipovolemia efectiva y a la estimulacion de potentes sistemas vasoconstrictores tales como el sistema Nervioso Simpaacutetico (Norepinefrina) la Hormona antidiureacutetica y el Sistema renina-Angiotensina-Aldosterona Martell M Coll M Ezkurdia N Raurell I Genesca J Physiopathology of splanchnic vasodilation in portal hypertension World J
Hepatol 20102(6)208-20 Bernal V Bosch J Cirrosis hepaacutetica En MA Montoro JC Garcia Pagan (eds)Problemas comunes en la praacutectica cliacutenica 2ordf edicioacuten
Madrid Jarpyo editores SA 2012p 867-892 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas60_Cirrosis_hepaticapdf
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Seccioacuten 1 Papel de la hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH PREGUNTA Nordm 4
En el desarrollo de hipertensioacuten portal de los pacientes cirroacuteticos iquestCuaacutel de los siguientes factores no constituyen un componentes funcional o dinaacutemico en cuanto a su base fisiopatoloacutegica 1) Veacutenulas portales intrahepaacuteticas 2) Miofibroblastos 3) Ceacutelulas estrelladas 4) Fibrosis Hepaacutetica
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Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 4
COMENTARIO
4
El factor inicial que conduce a la aparicion de hipertension portal en la cirrosis es el aumento de la resistencia vascular hepatica Tradicionalmente se pensaba que este aumento de la resistencia vascular se debia exclusivamente a un factor mecanico ligado a la distorsion de la arquitectura vascular originada por la fibrosis los nodulos de regeneracion y fenomenos de microtrombosis u oclusion vascular Sin embargo hoy sabemos que a este componente se suma otro componente dinamico dependiente de la contraccion activa de las celulas estrelladas perisinusoidales que se activan en la cirrosis hepatica y desarrollan capacidades contractiles que les permiten funcionar como pericitos sinusoidales Tambien contribuyen a este componente dinaacutemico los miofibroblastos periportales y las celulas del musculo liso de las venulas portales La activacion de estos elementos contractiles va a favorecer un aumento del tono vascular intrahepaacutetico y una disminucioacuten de la distensibilidad sinusoidal
Martell M Coll M Ezkurdia N Raurell I Genesca J Physiopathology of splanchnic vasodilation in portal hypertension World J Hepatol 20102(6)208-20
Bernal V Bosch J Cirrosis hepaacutetica En MA Montoro JC Garcia Pagan (eds) Problemas comunes en la praacutectica cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 867-892 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas60_Cirrosis_hepaticapdf
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Seccioacuten 1 Papel de la hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH PREGUNTA Nordm 5
La translocacioacuten bacteriana es un fenoacutemeno implicado en algunos procesos fisiopatoloacutegicos relacionados con la cirrosis hepaacutetica Ciacutete la respuesta correcta 1) Uacutenicamente estaacute involucrado en la patogenia de la Peritonitis Bacteriana espontaacutenea (PBE) 2) Se relaciona con la Fibrosis Hepaacutetica 3) Contribuye en alguna medida al desarrollo de la hipertensioacuten portal 4) La respuesta 2 y 3 son correctas
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Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 5
COMENTARIO
3
Los fenoacutemenos de traslocacioacuten bacteriana (TB) son frecuentes en el paciente cirroacutetico y sin duda constituyen una de las principales causas que explican la patogenia de la PBE No obstante cada vez se le atribuye un mayor peso especiacutefico en otras entidades tales como en la patogeacutenesis de la encefalopatiacutea hepaacutetica y de la esteatohepatitis no alcohoacutelica Respecto a la implicacioacuten de la TB en los mecanismos patogeacutenicos de la hipertensioacuten portal es conveniente recordar que la TB favorece la liberacion de citoquinas y endotoxinas que tambieacuten promueven p la sintesis de Oacutexido Niacutetrico del endotelio vascular favoreciendo por tanto la vasodilatacion arterial esplacnica
Ilan Y Leaky gut and the liver a role for bacterial translocation in nonalcoholic steatohepatitis World J Gastroenterol 2012 18(21)2609-18
Pijls KE Jonkers DM Elamin EE Masclee AA Koek GH Intestinal epithelial barrier function in liver cirrhosis an extensive review of the literature Liver Int 2013 33(10)1457-69
Bellot P Franceacutes R Such J Pathological bacterial translocation in cirrhosis pathophysiology diagnosis and clinical implications Liver Int 2013 33(1)31-9
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 6
Respecto al siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) sentildeale la respuesta incorrecta
1) Es una enfermedad causada por la obstruccio n al flujo de salida venoso hepa tico 2) Se excluyen las enfermedades cardiacuteacas congestivas y el sindrome de oclusion sinusoidal 3) La causa maacutes frecuente en Oriente y Occidente es la trombosis de las venas suprahepa ticas 4) Es una causa de Hipertensioacuten portal
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 6
COMENTARIO
3
El SBC es una enfermedad rara causada por la obstruccion al flujo de salida venoso hepatico que puede localizarse desde las venulas hepaticas de pequeno tamano hasta la entrada de la vena cava inferior (VCI) en la auricula derecha y que entre otras manifestaciones es causa de hipertensioacuten portal No estaacuten incluidas en la definicioacuten el sindrome de oclusion sinusoidal las enfermedades cardiacas congestivas ni las enfermedades del pericardio Los estudios sugieren que en Occidente el SBC es maacutes frecuente en las mujeres en la tercera o cuarta deacutecada de la vida siendo la trombosis de la vena suprahepaacutetica la causa maacutes frecuente Sin embargo en Asia hay un ligero predominio de hombres con una edad media de 45 antildeos en la presentacioacuten y la obstruccioacuten se localiza predominantemente en la vena cava inferior a nivel suprahepatico bien por trombosis o por la presencia de membranas
De Leve LD Valla DC Garcia-Tsao G American Association for the Study Liver Diseases Vascular disorders of the liver Hepatology 2009 491729
Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepa ticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica cliacutenica 2ordf edicioacuten
Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-
practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 7
Respecto a la etiologiacutea del siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) iquestCuaacutel de eacutestas aseveraciones es incorrecta 1) Es necesario realizar un estudio etioloacutegico exhaustivo dado que en maacutes del 90 de los casos existe
un factor protromboacutetico subyacente 2) Las neoplasias mieloproliferativas son faacutecilmente identificables ante las consecuentes alteraciones
en el hemograma 3) El estudio de las mutaciones del gen JAK2 facilita el diagnoacutestico etioloacutegico 4) El embarazo o la toma de anticonceptivos suele asociarse a la existencia de otros factores
protromboacuteticos
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 7
COMENTARIO
2
En mas del 90 de pacientes con SBC primario existe un factor protrombotico subyacente que en un 10 de los pacientes puede ser multiple por lo que es necesario un estudio etioloacutegico exhaustivo Al contrario que sucede en la trombosis portal los factores locales tienen una menor importancia Las neoplasias mieloproliferativas (NMP) representan el factor etiologico mas frecuente sin embargo su diagnoacutestico puede ser dificil ya que el aumento de las celulas sanguiacuteneas observado en esta entidad queda enmascarado por la expansion de la volemia plasmatica yo por el hiperesplenismo secundarios a la hipertension portal El diagnostico de las NMP se ha visto facilitado al demostrarse que mas de un 90 de pacientes con policitemia vera y un 50 de los pacientes con trombocitemia esencial o mielofibrosis primaria presentan la mutacion JAK2 V617F En aquellos pacientes negativos para esta mutacioacuten el gen de la calreticulina puede estar presente en el 70-84 de los pacientes
Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Smalberg JH Arends LR Valla DC et al Myeloproliferative neoplasms in Budd-Chiari syndrome and portal vein thrombosis a meta-analysis Blood 2012 1204921
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 8
Un siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) debe sospecharse ante la presencia de
1) Fallo hepaacute tico agudo con hepatomegalia 2) Ascitis con hepatomegalia dolorosa o ascitis intratable en un paciente con hepatopatiacutea croacutenica con
leve alteracioacute n de la funcioacuten hepaacute tica 3) Alteracioacute n hepaacutetica en un paciente con enfermedad protrombo tica o hepatopatia croacute nica de causa
inexplicada
4) Todas las anteriores
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 8
COMENTARIO
4
En el siacutendrome de Budd-Chiari las manifestaciones clinicas y la gravedad de las mismas viene determinada por la extension y por la velocidad de instauracion de la obstruccioacuten Asi la presentacion del SBC puede oscilar desde formas paucisintomaticas a cuadros con insuficiencia hepatica aguda grave y encefalopatia hepatica La forma mas frecuente de presentacion es el de un sindrome de hipertension portal Seguacuten la forma cliacutenica de presentacioacuten puede distinguirse 1) Insuficiencia Hepaacutetica aguda (5) 2) SBC agudo (20) donde las manifestaciones cliacutenicas pueden desarrollarse en pocas semanas Los pacientes suelen presentar hepatomegalia dolorosa y progresivamente desarrollar ictericia y un siacutendrome de hipertensioacuten portal con ascitis hemorragia por varices PBE y siacutendrome Hepatorrenal 3) SBC subagudo o croacutenico En el uacuteltimo caso los siacutentomas se pueden desarrollar la lo largo de varios meses incluyendo dolor o disconfort en epigastrio yo hipocondrio derecho desarrollo de ascitisedemas y finalmente cirrosis hepaacutetica Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Hadengue A Poliquin M Vilgrain V et al The changing scene of hepatic vein thrombosis recognition of asymptomatic cases Gastroenterology 1994 1061042
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm9
iquestCuaacutel cree que es la prueba diagnoacutestica de eleccioacuten ante la sospecha cliacutenica de un Siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) 1) Ultrasonografiacutea hepaacutetica asociada a Doppler 2) Flebografiacutea 3) Angio TC o Angio RM abdominal 4) Biopsia Hepaacutetica
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm9
COMENTARIO
1
Los hallazgos en la ecografiacutea Doppler en los pacientes con SBC se correlacionan bien con los signos patoloacutegicos y venograacuteficos Estos factores junto con la amplia disponibilidad de la teacutecnica y la ausencia de exposicioacuten a la radiacioacuten o la necesidad de contrastes hacen que esta teacutecnica sea considerada de eleccioacuten para establecer el diagnoacutestico siempre que sea realizada por un facultativo experimentado No obstante se recomienda confirmar el diagnoacutestico mediante otra prueba de imagen como la Angio-TC o la Angio-RM que tambieacuten ayudan a descartar procesos neoformativos (SBC secundario) La biopsia hepatica uacutenicamente debe considerarse en aquellos casos en los que persista una alta sospecha clinica a pesar de que las tecnicas de imagen no hayan demostrado la presencia de obstruccion de la venas suprahepaticas yo VCI ya que solo el examen histoloacutegico puede proporcionar el diagnostico de los casos que cursan con afectacion de venas hepaticas de pequeno calibre Plessier A Valla DC Budd-Chiari syndrome Semin Liver Dis 2008 28259 Miller WJ Federle MP Straub WH Davis PL Budd-Chiari syndrome imaging with pathologic correlation Abdom Imaging 1993
18329 Gupta S Barter S Phillips GW et al Comparison of ultrasonography computed tomography and 99mTc liver scan in diagnosis of
Budd-Chiari syndrome Gut 1987 28242
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm10
iquestCuaacutel de las siguientes aseveraciones es CORRECTA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome de Budd-Chiari 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz independientemente de la cliacutenica o etiologiacutea del SBC 2) Se deben realizar anastomosis quiruacutergicas portosisteacutemicas para solventar la obstruccioacuten al flujo
venoso 3) El uso de TIPS no recubiertos estaacute indicado ante el fracaso al tratamiento meacutedico 4) Debe indicarse Trasplante Hepaacutetico Ortotoacutepico (THO) en aquellos casos que no puedan recibir
anticoagulacioacuten incluyendo por ejemplo aquellos que debutan con hemorragia por varices
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm10
COMENTARIO
1
Se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante tan pronto como sea posible en todos los pacientes con SBC incluidos los pacientes asintomaticos Ante el fracaso del tratamiento meacutedico se recomienda realizar tratamiento derivativo Cabe sentildealar que las teacutecnicas de derivacioacuten quiruacutergica presentan una elevada mortalidad operatoria y de disfunciontrombosis de la anastomosis (proxima al 25 y 30 respectivamente) Por este motivo las anastomosis quirurgicas han sido abandonadas en la mayoria de Centros dado el mejor perfil de seguridad del TIPS Ello es particularmente cierto desde que la utilizacioacuten de protesis recubiertas ha reducido la tasa de obstruccion o disfuncion El THO esta indicado en aquellos pacientes que presentan un deterioro progresivo a pesar de la colocacion de un TIPS En aquellos pacientes con un deterioro inicial muy grave de la funcion hepatocelular se puede considerar el THO como tratamiento inicial La aplicacioacuten de esta estrategia terapeacuteutica escalonada proporciona una excelente supervivencia Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Seijo S Plessier A Hoekstra J Dellera A Mandair D et al Good long-term outcome of Budd-Chiari syndrome with a step-wise management Hepatology 2013 57(5)1962-8
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm11
En pacientes con SBC agudo con estenosis segmentarias parciales y cortas de las venas suprahepaacuteticas 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar fibrinolisis segmentaria
2) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar angioplastia plusmn colocacioacuten de una proacutetesis en la vena suprahepa tica
3) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y colocacioacuten de un TIPS recubierto
4) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz angioplastia y colocacioacuten de TIPS recubierto
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm11
COMENTARIO
2
En pacientes con estenosis parciales y segmentarias de las venas suprahepaticas esta indicada la angioplastia para intentar corregir la estenosis Este tipo de estenosis esta presente en el 60 de los pacientes con obstruccion de la Vena Cava Inferior y en el 25-30 de los pacientes con obstruccion de las venas suprahepaticas Este tratamiento restablece el drenaje fisiologico de las venas suprahepati- cas y por ello seria el tratamiento de eleccion cuando se detecta su existencia Su limitacion mas significativa es el desarrollo de reestenosis que obliga a la realizacion de sucesivas angioplastias Se puede colocar una protesis para evitarlas o reservar esta medida para las estenosis recurrentes
Garciacutea Pagaacuten JC Siacutendrome de Budd-Chiari agudo En En MA Montoro JC Garcia Pagaacuten Manual de emergencias en
Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2013 p 413-420 Garcia-Pagaacuten JC Heydtmann M Raffa S et al TIPS for Budd-Chiari syndrome long-term results and prognostics factors in 124
patients Gastroenterology 2008 135808 Plessier A Rautou PE Valla DC Management of hepatic vascular diseases J Hepatol 2012 56 (Suppl 1) S25-38
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm12
Paciente de 48 antildeos con antecedente de cirrosis hepaacutetica alcohoacutelica e ingreso previo por descompensacioacuten
edematoasciacutetica sin dantildeo renal asociado Permanece en tratamiento con 200 mg de espironolactona 40 mg de
furosemida y 80 mg de nadolol Acude por disminucioacuten del nivel de conciencia con tendencia al suentildeo y apertura
ocular al estiacutemulo verbal A la exploracioacuten fiacutesica no se observa focalidad neuroloacutegica asterixis no valorable a nivel
abdominal se observa semiologiacutea de ascitis grado 3 no a tensioacuten y hernia inguinal derecha irreductible sin signos
inflamatorios De las siguientes afirmaciones iquestcuaacutel le parece la maacutes apropiada
1) Sin duda se trata de una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que iniciariacutea tratamiento con lactulosa en irrigaciones
coacutelicas y por sonda nasogaacutestrica rifaximina y dieta absoluta
2) Deberiacutea solicitar hemograma bioquiacutemica y coagulacioacuten asiacute como paracentesis diagnoacutestica y cultivos de orina
y sangre y radiografiacutea de toacuterax y abdomen
3) El paciente presenta ascitis a pesar de tratamiento diureacutetico por lo que realizariacutea paracentesis evacuadora y
aumentariacutea la dosis habitual de sus diureacuteticos
4) Solicitariacutea valoracioacuten por cirugiacutea ya que la hernia puede ser causa de peritonitis bacteriana espontaacutenea
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm12
COMENTARIO
2
En la mayoriacutea de los pacientes con cirrosis hepaacutetica que presentan un episodio de encefalopatiacutea se
puede identificar alguacuten factor precipitante que debe ser tratado de manera especiacutefica La presencia de
ascitis tambieacuten puede estar relacionada con alguacuten agente causal que deba ser tratado especiacuteficamente
Por ello la opcioacuten maacutes apropiada consiste en realizar una analiacutetica sanguiacutenea completa y descartar una
infeccioacuten mediante la realizacioacuten de cultivos y radiografiacutea de toacuterax Una hernia inguinal complicada
tambieacuten puede ser un factor precipitante de encefalopatiacutea y de peritonitis bacteriana secundaria que
no espontaacutenea
Vilstrup H Amodio P Bajaj J Cordoba J Ferenci P Mullen KD Weissenborn K Wong P Hepatic encephalopathy in chronic
liver disease 2014 Practice Guideline by the AmericanAssociation for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of theLiver Hepatology 2014 Aug60(2)715-35 doi 101002hep27210 Epub 2014 Jul 8
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm13
El paciente anterior presenta los siguientes resultados en las exploraciones complementarias realizadas urea 68 mgdl creatinina 16 mgdl sodio 130 mEql potasio 45 mEql bilirrubina total 28 mgdl albuacutemina 26 mgdl hemoglobina 86 gl leucocitos 10400 mm3 plaquetas 97000mm3 actividad de protrombina 49 INR 19 Radiografiacutea de toacuterax sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas y radiografiacutea de abdomen con aumento de opacidad y distribucioacuten de asas centro abdominal sugestivo de ascitis iquestQueacute opcioacuten le parece maacutes apropiada 1 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de
respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con suero fisioloacutegico seguacuten respuesta
2 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con albuacutemina a dosis de 1gKg durante 48-72h seguacuten respuesta
3 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que realizariacutea una paracentesis diagnoacutestica sin demora
4 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que iniciariacutea tratamiento antibioacutetico de amplio espectro sin demora
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm13
COMENTARIO
3
Un error frecuente en los Servicios de Urgencias es obviar la necesidad de
realizar una paracentesis diagnoacutestica Ante todo paciente con ascitis no
conocida previamente empeoramiento de su ascitis o cualquier
complicacioacuten de la cirrosis se deber realizar una paracentesis diagnoacutestica
ya que una peritonitis bacteriana espontaacutenea puede precipitar un dantildeo
renal agudo y una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que la opcioacuten maacutes
adecuada es la 3 Cierto es que el paciente presenta ascitis e insuficiencia
renal y que deberiacutean suspenderse los diureacuteticos y realizar una expansioacuten
plasmaacutetica con albuacutemina como tratamiento adicional como afirma la
opcioacuten 2 La respuesta 3 es sin embargo la ldquomas apropiadardquo
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm14
Realizamos paracentesis diagnoacutestica con los siguientes resultados leucocitos 1200 con 80 PMN albuacutemina 07 mgdl
glucosa 48 mgdl proteiacutenas 18 gdl A la luz de estos resultados
1 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cloxacilina
para cubrir infecciones por cocos gram positivos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
2 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cefotaxima
para cubrir infecciones por bacilos gram negativos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
3 La adicioacuten de albuacutemina al tratamiento en estos casos no ha demostrado aumentar la supervivencia en estos pacientes
4 No podemos descartar una peritonitis bacteriana secundaria por lo que solicitariacutea TAC abdominal y valoracioacuten
quiruacutergica a pesar de ello iniciariacutea tratamiento antibioacutetico con antibioterapia de amplio espectro para cubrir foco
infeccioso intraabdominal como por ejemplo piperacilina-tazobactam suspenderiacutea los diureacuteticos y realizariacutea
expansioacuten con albuacutemina para intentar mejorar la funcioacuten renal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm14
COMENTARIO
4
Menos del 5 del liacutequido asciacutetico infectado es secundario a un foco intraabdominal susceptible de tratamiento quiruacutergico sin embargo siempre debe descartarse ya que estos pacientes presentan una alta mortalidad cuando soacutelo reciben tratamiento antibioacutetico La exploracioacuten fiacutesica es fundamental pero tambieacuten el anaacutelisis del liacutequido asciacutetico ayuda a distinguir entre una PBE y una PBS La presencia un liacutequido polimicrobiano con gran cantidad de polimorfonucleares niveles de proteinas superiores a 1 y de glucosa inferiores a 50 son sugestivos de PBS por lo que debemos descartar una complicacioacuten de la hernia inguinal
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm15
Paciente con cirrosis hepaacutetica recientemente dado de alta por un episodio de hemorragia digestiva por
varices y que ingresa por ascitis El recuento leucocitario en liacutequido asciacutetico es superior a 500mm3
Sentildeale la opcioacuten maacutes apropiada
1 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
norfloxacino oral o ciprofloxacino iv
2 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
meropenem
3 El riesgo de desarrollar PBE en pacientes con hemorragia digestiva varicosa es similar al de los
pacientes cirroacuteticos que ingresan por cualquier otro motivo
4 En este contexto el tratamiento con betabloqueante estaacute contraindicado
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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MOacuteDULO I
EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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MOacuteDULO VII
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I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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MOacuteDULO VII
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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MOacuteDULO VI
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Seccioacuten 1 Papel de la hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH PREGUNTA Nordm 4
En el desarrollo de hipertensioacuten portal de los pacientes cirroacuteticos iquestCuaacutel de los siguientes factores no constituyen un componentes funcional o dinaacutemico en cuanto a su base fisiopatoloacutegica 1) Veacutenulas portales intrahepaacuteticas 2) Miofibroblastos 3) Ceacutelulas estrelladas 4) Fibrosis Hepaacutetica
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Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 4
COMENTARIO
4
El factor inicial que conduce a la aparicion de hipertension portal en la cirrosis es el aumento de la resistencia vascular hepatica Tradicionalmente se pensaba que este aumento de la resistencia vascular se debia exclusivamente a un factor mecanico ligado a la distorsion de la arquitectura vascular originada por la fibrosis los nodulos de regeneracion y fenomenos de microtrombosis u oclusion vascular Sin embargo hoy sabemos que a este componente se suma otro componente dinamico dependiente de la contraccion activa de las celulas estrelladas perisinusoidales que se activan en la cirrosis hepatica y desarrollan capacidades contractiles que les permiten funcionar como pericitos sinusoidales Tambien contribuyen a este componente dinaacutemico los miofibroblastos periportales y las celulas del musculo liso de las venulas portales La activacion de estos elementos contractiles va a favorecer un aumento del tono vascular intrahepaacutetico y una disminucioacuten de la distensibilidad sinusoidal
Martell M Coll M Ezkurdia N Raurell I Genesca J Physiopathology of splanchnic vasodilation in portal hypertension World J Hepatol 20102(6)208-20
Bernal V Bosch J Cirrosis hepaacutetica En MA Montoro JC Garcia Pagan (eds) Problemas comunes en la praacutectica cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 867-892 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas60_Cirrosis_hepaticapdf
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UNIDAD TEMAacuteTICA 6
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Seccioacuten 1 Papel de la hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH PREGUNTA Nordm 5
La translocacioacuten bacteriana es un fenoacutemeno implicado en algunos procesos fisiopatoloacutegicos relacionados con la cirrosis hepaacutetica Ciacutete la respuesta correcta 1) Uacutenicamente estaacute involucrado en la patogenia de la Peritonitis Bacteriana espontaacutenea (PBE) 2) Se relaciona con la Fibrosis Hepaacutetica 3) Contribuye en alguna medida al desarrollo de la hipertensioacuten portal 4) La respuesta 2 y 3 son correctas
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Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 5
COMENTARIO
3
Los fenoacutemenos de traslocacioacuten bacteriana (TB) son frecuentes en el paciente cirroacutetico y sin duda constituyen una de las principales causas que explican la patogenia de la PBE No obstante cada vez se le atribuye un mayor peso especiacutefico en otras entidades tales como en la patogeacutenesis de la encefalopatiacutea hepaacutetica y de la esteatohepatitis no alcohoacutelica Respecto a la implicacioacuten de la TB en los mecanismos patogeacutenicos de la hipertensioacuten portal es conveniente recordar que la TB favorece la liberacion de citoquinas y endotoxinas que tambieacuten promueven p la sintesis de Oacutexido Niacutetrico del endotelio vascular favoreciendo por tanto la vasodilatacion arterial esplacnica
Ilan Y Leaky gut and the liver a role for bacterial translocation in nonalcoholic steatohepatitis World J Gastroenterol 2012 18(21)2609-18
Pijls KE Jonkers DM Elamin EE Masclee AA Koek GH Intestinal epithelial barrier function in liver cirrhosis an extensive review of the literature Liver Int 2013 33(10)1457-69
Bellot P Franceacutes R Such J Pathological bacterial translocation in cirrhosis pathophysiology diagnosis and clinical implications Liver Int 2013 33(1)31-9
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 6
Respecto al siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) sentildeale la respuesta incorrecta
1) Es una enfermedad causada por la obstruccio n al flujo de salida venoso hepa tico 2) Se excluyen las enfermedades cardiacuteacas congestivas y el sindrome de oclusion sinusoidal 3) La causa maacutes frecuente en Oriente y Occidente es la trombosis de las venas suprahepa ticas 4) Es una causa de Hipertensioacuten portal
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 6
COMENTARIO
3
El SBC es una enfermedad rara causada por la obstruccion al flujo de salida venoso hepatico que puede localizarse desde las venulas hepaticas de pequeno tamano hasta la entrada de la vena cava inferior (VCI) en la auricula derecha y que entre otras manifestaciones es causa de hipertensioacuten portal No estaacuten incluidas en la definicioacuten el sindrome de oclusion sinusoidal las enfermedades cardiacas congestivas ni las enfermedades del pericardio Los estudios sugieren que en Occidente el SBC es maacutes frecuente en las mujeres en la tercera o cuarta deacutecada de la vida siendo la trombosis de la vena suprahepaacutetica la causa maacutes frecuente Sin embargo en Asia hay un ligero predominio de hombres con una edad media de 45 antildeos en la presentacioacuten y la obstruccioacuten se localiza predominantemente en la vena cava inferior a nivel suprahepatico bien por trombosis o por la presencia de membranas
De Leve LD Valla DC Garcia-Tsao G American Association for the Study Liver Diseases Vascular disorders of the liver Hepatology 2009 491729
Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepa ticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica cliacutenica 2ordf edicioacuten
Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-
practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
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UNIDAD TEMAacuteTICA 6
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 7
Respecto a la etiologiacutea del siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) iquestCuaacutel de eacutestas aseveraciones es incorrecta 1) Es necesario realizar un estudio etioloacutegico exhaustivo dado que en maacutes del 90 de los casos existe
un factor protromboacutetico subyacente 2) Las neoplasias mieloproliferativas son faacutecilmente identificables ante las consecuentes alteraciones
en el hemograma 3) El estudio de las mutaciones del gen JAK2 facilita el diagnoacutestico etioloacutegico 4) El embarazo o la toma de anticonceptivos suele asociarse a la existencia de otros factores
protromboacuteticos
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 7
COMENTARIO
2
En mas del 90 de pacientes con SBC primario existe un factor protrombotico subyacente que en un 10 de los pacientes puede ser multiple por lo que es necesario un estudio etioloacutegico exhaustivo Al contrario que sucede en la trombosis portal los factores locales tienen una menor importancia Las neoplasias mieloproliferativas (NMP) representan el factor etiologico mas frecuente sin embargo su diagnoacutestico puede ser dificil ya que el aumento de las celulas sanguiacuteneas observado en esta entidad queda enmascarado por la expansion de la volemia plasmatica yo por el hiperesplenismo secundarios a la hipertension portal El diagnostico de las NMP se ha visto facilitado al demostrarse que mas de un 90 de pacientes con policitemia vera y un 50 de los pacientes con trombocitemia esencial o mielofibrosis primaria presentan la mutacion JAK2 V617F En aquellos pacientes negativos para esta mutacioacuten el gen de la calreticulina puede estar presente en el 70-84 de los pacientes
Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Smalberg JH Arends LR Valla DC et al Myeloproliferative neoplasms in Budd-Chiari syndrome and portal vein thrombosis a meta-analysis Blood 2012 1204921
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 8
Un siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) debe sospecharse ante la presencia de
1) Fallo hepaacute tico agudo con hepatomegalia 2) Ascitis con hepatomegalia dolorosa o ascitis intratable en un paciente con hepatopatiacutea croacutenica con
leve alteracioacute n de la funcioacuten hepaacute tica 3) Alteracioacute n hepaacutetica en un paciente con enfermedad protrombo tica o hepatopatia croacute nica de causa
inexplicada
4) Todas las anteriores
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 8
COMENTARIO
4
En el siacutendrome de Budd-Chiari las manifestaciones clinicas y la gravedad de las mismas viene determinada por la extension y por la velocidad de instauracion de la obstruccioacuten Asi la presentacion del SBC puede oscilar desde formas paucisintomaticas a cuadros con insuficiencia hepatica aguda grave y encefalopatia hepatica La forma mas frecuente de presentacion es el de un sindrome de hipertension portal Seguacuten la forma cliacutenica de presentacioacuten puede distinguirse 1) Insuficiencia Hepaacutetica aguda (5) 2) SBC agudo (20) donde las manifestaciones cliacutenicas pueden desarrollarse en pocas semanas Los pacientes suelen presentar hepatomegalia dolorosa y progresivamente desarrollar ictericia y un siacutendrome de hipertensioacuten portal con ascitis hemorragia por varices PBE y siacutendrome Hepatorrenal 3) SBC subagudo o croacutenico En el uacuteltimo caso los siacutentomas se pueden desarrollar la lo largo de varios meses incluyendo dolor o disconfort en epigastrio yo hipocondrio derecho desarrollo de ascitisedemas y finalmente cirrosis hepaacutetica Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Hadengue A Poliquin M Vilgrain V et al The changing scene of hepatic vein thrombosis recognition of asymptomatic cases Gastroenterology 1994 1061042
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm9
iquestCuaacutel cree que es la prueba diagnoacutestica de eleccioacuten ante la sospecha cliacutenica de un Siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) 1) Ultrasonografiacutea hepaacutetica asociada a Doppler 2) Flebografiacutea 3) Angio TC o Angio RM abdominal 4) Biopsia Hepaacutetica
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm9
COMENTARIO
1
Los hallazgos en la ecografiacutea Doppler en los pacientes con SBC se correlacionan bien con los signos patoloacutegicos y venograacuteficos Estos factores junto con la amplia disponibilidad de la teacutecnica y la ausencia de exposicioacuten a la radiacioacuten o la necesidad de contrastes hacen que esta teacutecnica sea considerada de eleccioacuten para establecer el diagnoacutestico siempre que sea realizada por un facultativo experimentado No obstante se recomienda confirmar el diagnoacutestico mediante otra prueba de imagen como la Angio-TC o la Angio-RM que tambieacuten ayudan a descartar procesos neoformativos (SBC secundario) La biopsia hepatica uacutenicamente debe considerarse en aquellos casos en los que persista una alta sospecha clinica a pesar de que las tecnicas de imagen no hayan demostrado la presencia de obstruccion de la venas suprahepaticas yo VCI ya que solo el examen histoloacutegico puede proporcionar el diagnostico de los casos que cursan con afectacion de venas hepaticas de pequeno calibre Plessier A Valla DC Budd-Chiari syndrome Semin Liver Dis 2008 28259 Miller WJ Federle MP Straub WH Davis PL Budd-Chiari syndrome imaging with pathologic correlation Abdom Imaging 1993
18329 Gupta S Barter S Phillips GW et al Comparison of ultrasonography computed tomography and 99mTc liver scan in diagnosis of
Budd-Chiari syndrome Gut 1987 28242
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm10
iquestCuaacutel de las siguientes aseveraciones es CORRECTA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome de Budd-Chiari 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz independientemente de la cliacutenica o etiologiacutea del SBC 2) Se deben realizar anastomosis quiruacutergicas portosisteacutemicas para solventar la obstruccioacuten al flujo
venoso 3) El uso de TIPS no recubiertos estaacute indicado ante el fracaso al tratamiento meacutedico 4) Debe indicarse Trasplante Hepaacutetico Ortotoacutepico (THO) en aquellos casos que no puedan recibir
anticoagulacioacuten incluyendo por ejemplo aquellos que debutan con hemorragia por varices
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm10
COMENTARIO
1
Se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante tan pronto como sea posible en todos los pacientes con SBC incluidos los pacientes asintomaticos Ante el fracaso del tratamiento meacutedico se recomienda realizar tratamiento derivativo Cabe sentildealar que las teacutecnicas de derivacioacuten quiruacutergica presentan una elevada mortalidad operatoria y de disfunciontrombosis de la anastomosis (proxima al 25 y 30 respectivamente) Por este motivo las anastomosis quirurgicas han sido abandonadas en la mayoria de Centros dado el mejor perfil de seguridad del TIPS Ello es particularmente cierto desde que la utilizacioacuten de protesis recubiertas ha reducido la tasa de obstruccion o disfuncion El THO esta indicado en aquellos pacientes que presentan un deterioro progresivo a pesar de la colocacion de un TIPS En aquellos pacientes con un deterioro inicial muy grave de la funcion hepatocelular se puede considerar el THO como tratamiento inicial La aplicacioacuten de esta estrategia terapeacuteutica escalonada proporciona una excelente supervivencia Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Seijo S Plessier A Hoekstra J Dellera A Mandair D et al Good long-term outcome of Budd-Chiari syndrome with a step-wise management Hepatology 2013 57(5)1962-8
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm11
En pacientes con SBC agudo con estenosis segmentarias parciales y cortas de las venas suprahepaacuteticas 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar fibrinolisis segmentaria
2) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar angioplastia plusmn colocacioacuten de una proacutetesis en la vena suprahepa tica
3) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y colocacioacuten de un TIPS recubierto
4) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz angioplastia y colocacioacuten de TIPS recubierto
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm11
COMENTARIO
2
En pacientes con estenosis parciales y segmentarias de las venas suprahepaticas esta indicada la angioplastia para intentar corregir la estenosis Este tipo de estenosis esta presente en el 60 de los pacientes con obstruccion de la Vena Cava Inferior y en el 25-30 de los pacientes con obstruccion de las venas suprahepaticas Este tratamiento restablece el drenaje fisiologico de las venas suprahepati- cas y por ello seria el tratamiento de eleccion cuando se detecta su existencia Su limitacion mas significativa es el desarrollo de reestenosis que obliga a la realizacion de sucesivas angioplastias Se puede colocar una protesis para evitarlas o reservar esta medida para las estenosis recurrentes
Garciacutea Pagaacuten JC Siacutendrome de Budd-Chiari agudo En En MA Montoro JC Garcia Pagaacuten Manual de emergencias en
Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2013 p 413-420 Garcia-Pagaacuten JC Heydtmann M Raffa S et al TIPS for Budd-Chiari syndrome long-term results and prognostics factors in 124
patients Gastroenterology 2008 135808 Plessier A Rautou PE Valla DC Management of hepatic vascular diseases J Hepatol 2012 56 (Suppl 1) S25-38
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm12
Paciente de 48 antildeos con antecedente de cirrosis hepaacutetica alcohoacutelica e ingreso previo por descompensacioacuten
edematoasciacutetica sin dantildeo renal asociado Permanece en tratamiento con 200 mg de espironolactona 40 mg de
furosemida y 80 mg de nadolol Acude por disminucioacuten del nivel de conciencia con tendencia al suentildeo y apertura
ocular al estiacutemulo verbal A la exploracioacuten fiacutesica no se observa focalidad neuroloacutegica asterixis no valorable a nivel
abdominal se observa semiologiacutea de ascitis grado 3 no a tensioacuten y hernia inguinal derecha irreductible sin signos
inflamatorios De las siguientes afirmaciones iquestcuaacutel le parece la maacutes apropiada
1) Sin duda se trata de una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que iniciariacutea tratamiento con lactulosa en irrigaciones
coacutelicas y por sonda nasogaacutestrica rifaximina y dieta absoluta
2) Deberiacutea solicitar hemograma bioquiacutemica y coagulacioacuten asiacute como paracentesis diagnoacutestica y cultivos de orina
y sangre y radiografiacutea de toacuterax y abdomen
3) El paciente presenta ascitis a pesar de tratamiento diureacutetico por lo que realizariacutea paracentesis evacuadora y
aumentariacutea la dosis habitual de sus diureacuteticos
4) Solicitariacutea valoracioacuten por cirugiacutea ya que la hernia puede ser causa de peritonitis bacteriana espontaacutenea
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm12
COMENTARIO
2
En la mayoriacutea de los pacientes con cirrosis hepaacutetica que presentan un episodio de encefalopatiacutea se
puede identificar alguacuten factor precipitante que debe ser tratado de manera especiacutefica La presencia de
ascitis tambieacuten puede estar relacionada con alguacuten agente causal que deba ser tratado especiacuteficamente
Por ello la opcioacuten maacutes apropiada consiste en realizar una analiacutetica sanguiacutenea completa y descartar una
infeccioacuten mediante la realizacioacuten de cultivos y radiografiacutea de toacuterax Una hernia inguinal complicada
tambieacuten puede ser un factor precipitante de encefalopatiacutea y de peritonitis bacteriana secundaria que
no espontaacutenea
Vilstrup H Amodio P Bajaj J Cordoba J Ferenci P Mullen KD Weissenborn K Wong P Hepatic encephalopathy in chronic
liver disease 2014 Practice Guideline by the AmericanAssociation for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of theLiver Hepatology 2014 Aug60(2)715-35 doi 101002hep27210 Epub 2014 Jul 8
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm13
El paciente anterior presenta los siguientes resultados en las exploraciones complementarias realizadas urea 68 mgdl creatinina 16 mgdl sodio 130 mEql potasio 45 mEql bilirrubina total 28 mgdl albuacutemina 26 mgdl hemoglobina 86 gl leucocitos 10400 mm3 plaquetas 97000mm3 actividad de protrombina 49 INR 19 Radiografiacutea de toacuterax sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas y radiografiacutea de abdomen con aumento de opacidad y distribucioacuten de asas centro abdominal sugestivo de ascitis iquestQueacute opcioacuten le parece maacutes apropiada 1 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de
respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con suero fisioloacutegico seguacuten respuesta
2 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con albuacutemina a dosis de 1gKg durante 48-72h seguacuten respuesta
3 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que realizariacutea una paracentesis diagnoacutestica sin demora
4 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que iniciariacutea tratamiento antibioacutetico de amplio espectro sin demora
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm13
COMENTARIO
3
Un error frecuente en los Servicios de Urgencias es obviar la necesidad de
realizar una paracentesis diagnoacutestica Ante todo paciente con ascitis no
conocida previamente empeoramiento de su ascitis o cualquier
complicacioacuten de la cirrosis se deber realizar una paracentesis diagnoacutestica
ya que una peritonitis bacteriana espontaacutenea puede precipitar un dantildeo
renal agudo y una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que la opcioacuten maacutes
adecuada es la 3 Cierto es que el paciente presenta ascitis e insuficiencia
renal y que deberiacutean suspenderse los diureacuteticos y realizar una expansioacuten
plasmaacutetica con albuacutemina como tratamiento adicional como afirma la
opcioacuten 2 La respuesta 3 es sin embargo la ldquomas apropiadardquo
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm14
Realizamos paracentesis diagnoacutestica con los siguientes resultados leucocitos 1200 con 80 PMN albuacutemina 07 mgdl
glucosa 48 mgdl proteiacutenas 18 gdl A la luz de estos resultados
1 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cloxacilina
para cubrir infecciones por cocos gram positivos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
2 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cefotaxima
para cubrir infecciones por bacilos gram negativos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
3 La adicioacuten de albuacutemina al tratamiento en estos casos no ha demostrado aumentar la supervivencia en estos pacientes
4 No podemos descartar una peritonitis bacteriana secundaria por lo que solicitariacutea TAC abdominal y valoracioacuten
quiruacutergica a pesar de ello iniciariacutea tratamiento antibioacutetico con antibioterapia de amplio espectro para cubrir foco
infeccioso intraabdominal como por ejemplo piperacilina-tazobactam suspenderiacutea los diureacuteticos y realizariacutea
expansioacuten con albuacutemina para intentar mejorar la funcioacuten renal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm14
COMENTARIO
4
Menos del 5 del liacutequido asciacutetico infectado es secundario a un foco intraabdominal susceptible de tratamiento quiruacutergico sin embargo siempre debe descartarse ya que estos pacientes presentan una alta mortalidad cuando soacutelo reciben tratamiento antibioacutetico La exploracioacuten fiacutesica es fundamental pero tambieacuten el anaacutelisis del liacutequido asciacutetico ayuda a distinguir entre una PBE y una PBS La presencia un liacutequido polimicrobiano con gran cantidad de polimorfonucleares niveles de proteinas superiores a 1 y de glucosa inferiores a 50 son sugestivos de PBS por lo que debemos descartar una complicacioacuten de la hernia inguinal
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm15
Paciente con cirrosis hepaacutetica recientemente dado de alta por un episodio de hemorragia digestiva por
varices y que ingresa por ascitis El recuento leucocitario en liacutequido asciacutetico es superior a 500mm3
Sentildeale la opcioacuten maacutes apropiada
1 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
norfloxacino oral o ciprofloxacino iv
2 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
meropenem
3 El riesgo de desarrollar PBE en pacientes con hemorragia digestiva varicosa es similar al de los
pacientes cirroacuteticos que ingresan por cualquier otro motivo
4 En este contexto el tratamiento con betabloqueante estaacute contraindicado
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 4
COMENTARIO
4
El factor inicial que conduce a la aparicion de hipertension portal en la cirrosis es el aumento de la resistencia vascular hepatica Tradicionalmente se pensaba que este aumento de la resistencia vascular se debia exclusivamente a un factor mecanico ligado a la distorsion de la arquitectura vascular originada por la fibrosis los nodulos de regeneracion y fenomenos de microtrombosis u oclusion vascular Sin embargo hoy sabemos que a este componente se suma otro componente dinamico dependiente de la contraccion activa de las celulas estrelladas perisinusoidales que se activan en la cirrosis hepatica y desarrollan capacidades contractiles que les permiten funcionar como pericitos sinusoidales Tambien contribuyen a este componente dinaacutemico los miofibroblastos periportales y las celulas del musculo liso de las venulas portales La activacion de estos elementos contractiles va a favorecer un aumento del tono vascular intrahepaacutetico y una disminucioacuten de la distensibilidad sinusoidal
Martell M Coll M Ezkurdia N Raurell I Genesca J Physiopathology of splanchnic vasodilation in portal hypertension World J Hepatol 20102(6)208-20
Bernal V Bosch J Cirrosis hepaacutetica En MA Montoro JC Garcia Pagan (eds) Problemas comunes en la praacutectica cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 867-892 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas60_Cirrosis_hepaticapdf
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Seccioacuten 1 Papel de la hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH PREGUNTA Nordm 5
La translocacioacuten bacteriana es un fenoacutemeno implicado en algunos procesos fisiopatoloacutegicos relacionados con la cirrosis hepaacutetica Ciacutete la respuesta correcta 1) Uacutenicamente estaacute involucrado en la patogenia de la Peritonitis Bacteriana espontaacutenea (PBE) 2) Se relaciona con la Fibrosis Hepaacutetica 3) Contribuye en alguna medida al desarrollo de la hipertensioacuten portal 4) La respuesta 2 y 3 son correctas
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Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 5
COMENTARIO
3
Los fenoacutemenos de traslocacioacuten bacteriana (TB) son frecuentes en el paciente cirroacutetico y sin duda constituyen una de las principales causas que explican la patogenia de la PBE No obstante cada vez se le atribuye un mayor peso especiacutefico en otras entidades tales como en la patogeacutenesis de la encefalopatiacutea hepaacutetica y de la esteatohepatitis no alcohoacutelica Respecto a la implicacioacuten de la TB en los mecanismos patogeacutenicos de la hipertensioacuten portal es conveniente recordar que la TB favorece la liberacion de citoquinas y endotoxinas que tambieacuten promueven p la sintesis de Oacutexido Niacutetrico del endotelio vascular favoreciendo por tanto la vasodilatacion arterial esplacnica
Ilan Y Leaky gut and the liver a role for bacterial translocation in nonalcoholic steatohepatitis World J Gastroenterol 2012 18(21)2609-18
Pijls KE Jonkers DM Elamin EE Masclee AA Koek GH Intestinal epithelial barrier function in liver cirrhosis an extensive review of the literature Liver Int 2013 33(10)1457-69
Bellot P Franceacutes R Such J Pathological bacterial translocation in cirrhosis pathophysiology diagnosis and clinical implications Liver Int 2013 33(1)31-9
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 6
Respecto al siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) sentildeale la respuesta incorrecta
1) Es una enfermedad causada por la obstruccio n al flujo de salida venoso hepa tico 2) Se excluyen las enfermedades cardiacuteacas congestivas y el sindrome de oclusion sinusoidal 3) La causa maacutes frecuente en Oriente y Occidente es la trombosis de las venas suprahepa ticas 4) Es una causa de Hipertensioacuten portal
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 6
COMENTARIO
3
El SBC es una enfermedad rara causada por la obstruccion al flujo de salida venoso hepatico que puede localizarse desde las venulas hepaticas de pequeno tamano hasta la entrada de la vena cava inferior (VCI) en la auricula derecha y que entre otras manifestaciones es causa de hipertensioacuten portal No estaacuten incluidas en la definicioacuten el sindrome de oclusion sinusoidal las enfermedades cardiacas congestivas ni las enfermedades del pericardio Los estudios sugieren que en Occidente el SBC es maacutes frecuente en las mujeres en la tercera o cuarta deacutecada de la vida siendo la trombosis de la vena suprahepaacutetica la causa maacutes frecuente Sin embargo en Asia hay un ligero predominio de hombres con una edad media de 45 antildeos en la presentacioacuten y la obstruccioacuten se localiza predominantemente en la vena cava inferior a nivel suprahepatico bien por trombosis o por la presencia de membranas
De Leve LD Valla DC Garcia-Tsao G American Association for the Study Liver Diseases Vascular disorders of the liver Hepatology 2009 491729
Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepa ticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica cliacutenica 2ordf edicioacuten
Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-
practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 7
Respecto a la etiologiacutea del siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) iquestCuaacutel de eacutestas aseveraciones es incorrecta 1) Es necesario realizar un estudio etioloacutegico exhaustivo dado que en maacutes del 90 de los casos existe
un factor protromboacutetico subyacente 2) Las neoplasias mieloproliferativas son faacutecilmente identificables ante las consecuentes alteraciones
en el hemograma 3) El estudio de las mutaciones del gen JAK2 facilita el diagnoacutestico etioloacutegico 4) El embarazo o la toma de anticonceptivos suele asociarse a la existencia de otros factores
protromboacuteticos
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 7
COMENTARIO
2
En mas del 90 de pacientes con SBC primario existe un factor protrombotico subyacente que en un 10 de los pacientes puede ser multiple por lo que es necesario un estudio etioloacutegico exhaustivo Al contrario que sucede en la trombosis portal los factores locales tienen una menor importancia Las neoplasias mieloproliferativas (NMP) representan el factor etiologico mas frecuente sin embargo su diagnoacutestico puede ser dificil ya que el aumento de las celulas sanguiacuteneas observado en esta entidad queda enmascarado por la expansion de la volemia plasmatica yo por el hiperesplenismo secundarios a la hipertension portal El diagnostico de las NMP se ha visto facilitado al demostrarse que mas de un 90 de pacientes con policitemia vera y un 50 de los pacientes con trombocitemia esencial o mielofibrosis primaria presentan la mutacion JAK2 V617F En aquellos pacientes negativos para esta mutacioacuten el gen de la calreticulina puede estar presente en el 70-84 de los pacientes
Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Smalberg JH Arends LR Valla DC et al Myeloproliferative neoplasms in Budd-Chiari syndrome and portal vein thrombosis a meta-analysis Blood 2012 1204921
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 8
Un siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) debe sospecharse ante la presencia de
1) Fallo hepaacute tico agudo con hepatomegalia 2) Ascitis con hepatomegalia dolorosa o ascitis intratable en un paciente con hepatopatiacutea croacutenica con
leve alteracioacute n de la funcioacuten hepaacute tica 3) Alteracioacute n hepaacutetica en un paciente con enfermedad protrombo tica o hepatopatia croacute nica de causa
inexplicada
4) Todas las anteriores
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 8
COMENTARIO
4
En el siacutendrome de Budd-Chiari las manifestaciones clinicas y la gravedad de las mismas viene determinada por la extension y por la velocidad de instauracion de la obstruccioacuten Asi la presentacion del SBC puede oscilar desde formas paucisintomaticas a cuadros con insuficiencia hepatica aguda grave y encefalopatia hepatica La forma mas frecuente de presentacion es el de un sindrome de hipertension portal Seguacuten la forma cliacutenica de presentacioacuten puede distinguirse 1) Insuficiencia Hepaacutetica aguda (5) 2) SBC agudo (20) donde las manifestaciones cliacutenicas pueden desarrollarse en pocas semanas Los pacientes suelen presentar hepatomegalia dolorosa y progresivamente desarrollar ictericia y un siacutendrome de hipertensioacuten portal con ascitis hemorragia por varices PBE y siacutendrome Hepatorrenal 3) SBC subagudo o croacutenico En el uacuteltimo caso los siacutentomas se pueden desarrollar la lo largo de varios meses incluyendo dolor o disconfort en epigastrio yo hipocondrio derecho desarrollo de ascitisedemas y finalmente cirrosis hepaacutetica Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Hadengue A Poliquin M Vilgrain V et al The changing scene of hepatic vein thrombosis recognition of asymptomatic cases Gastroenterology 1994 1061042
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm9
iquestCuaacutel cree que es la prueba diagnoacutestica de eleccioacuten ante la sospecha cliacutenica de un Siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) 1) Ultrasonografiacutea hepaacutetica asociada a Doppler 2) Flebografiacutea 3) Angio TC o Angio RM abdominal 4) Biopsia Hepaacutetica
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm9
COMENTARIO
1
Los hallazgos en la ecografiacutea Doppler en los pacientes con SBC se correlacionan bien con los signos patoloacutegicos y venograacuteficos Estos factores junto con la amplia disponibilidad de la teacutecnica y la ausencia de exposicioacuten a la radiacioacuten o la necesidad de contrastes hacen que esta teacutecnica sea considerada de eleccioacuten para establecer el diagnoacutestico siempre que sea realizada por un facultativo experimentado No obstante se recomienda confirmar el diagnoacutestico mediante otra prueba de imagen como la Angio-TC o la Angio-RM que tambieacuten ayudan a descartar procesos neoformativos (SBC secundario) La biopsia hepatica uacutenicamente debe considerarse en aquellos casos en los que persista una alta sospecha clinica a pesar de que las tecnicas de imagen no hayan demostrado la presencia de obstruccion de la venas suprahepaticas yo VCI ya que solo el examen histoloacutegico puede proporcionar el diagnostico de los casos que cursan con afectacion de venas hepaticas de pequeno calibre Plessier A Valla DC Budd-Chiari syndrome Semin Liver Dis 2008 28259 Miller WJ Federle MP Straub WH Davis PL Budd-Chiari syndrome imaging with pathologic correlation Abdom Imaging 1993
18329 Gupta S Barter S Phillips GW et al Comparison of ultrasonography computed tomography and 99mTc liver scan in diagnosis of
Budd-Chiari syndrome Gut 1987 28242
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm10
iquestCuaacutel de las siguientes aseveraciones es CORRECTA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome de Budd-Chiari 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz independientemente de la cliacutenica o etiologiacutea del SBC 2) Se deben realizar anastomosis quiruacutergicas portosisteacutemicas para solventar la obstruccioacuten al flujo
venoso 3) El uso de TIPS no recubiertos estaacute indicado ante el fracaso al tratamiento meacutedico 4) Debe indicarse Trasplante Hepaacutetico Ortotoacutepico (THO) en aquellos casos que no puedan recibir
anticoagulacioacuten incluyendo por ejemplo aquellos que debutan con hemorragia por varices
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm10
COMENTARIO
1
Se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante tan pronto como sea posible en todos los pacientes con SBC incluidos los pacientes asintomaticos Ante el fracaso del tratamiento meacutedico se recomienda realizar tratamiento derivativo Cabe sentildealar que las teacutecnicas de derivacioacuten quiruacutergica presentan una elevada mortalidad operatoria y de disfunciontrombosis de la anastomosis (proxima al 25 y 30 respectivamente) Por este motivo las anastomosis quirurgicas han sido abandonadas en la mayoria de Centros dado el mejor perfil de seguridad del TIPS Ello es particularmente cierto desde que la utilizacioacuten de protesis recubiertas ha reducido la tasa de obstruccion o disfuncion El THO esta indicado en aquellos pacientes que presentan un deterioro progresivo a pesar de la colocacion de un TIPS En aquellos pacientes con un deterioro inicial muy grave de la funcion hepatocelular se puede considerar el THO como tratamiento inicial La aplicacioacuten de esta estrategia terapeacuteutica escalonada proporciona una excelente supervivencia Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Seijo S Plessier A Hoekstra J Dellera A Mandair D et al Good long-term outcome of Budd-Chiari syndrome with a step-wise management Hepatology 2013 57(5)1962-8
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm11
En pacientes con SBC agudo con estenosis segmentarias parciales y cortas de las venas suprahepaacuteticas 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar fibrinolisis segmentaria
2) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar angioplastia plusmn colocacioacuten de una proacutetesis en la vena suprahepa tica
3) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y colocacioacuten de un TIPS recubierto
4) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz angioplastia y colocacioacuten de TIPS recubierto
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm11
COMENTARIO
2
En pacientes con estenosis parciales y segmentarias de las venas suprahepaticas esta indicada la angioplastia para intentar corregir la estenosis Este tipo de estenosis esta presente en el 60 de los pacientes con obstruccion de la Vena Cava Inferior y en el 25-30 de los pacientes con obstruccion de las venas suprahepaticas Este tratamiento restablece el drenaje fisiologico de las venas suprahepati- cas y por ello seria el tratamiento de eleccion cuando se detecta su existencia Su limitacion mas significativa es el desarrollo de reestenosis que obliga a la realizacion de sucesivas angioplastias Se puede colocar una protesis para evitarlas o reservar esta medida para las estenosis recurrentes
Garciacutea Pagaacuten JC Siacutendrome de Budd-Chiari agudo En En MA Montoro JC Garcia Pagaacuten Manual de emergencias en
Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2013 p 413-420 Garcia-Pagaacuten JC Heydtmann M Raffa S et al TIPS for Budd-Chiari syndrome long-term results and prognostics factors in 124
patients Gastroenterology 2008 135808 Plessier A Rautou PE Valla DC Management of hepatic vascular diseases J Hepatol 2012 56 (Suppl 1) S25-38
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm12
Paciente de 48 antildeos con antecedente de cirrosis hepaacutetica alcohoacutelica e ingreso previo por descompensacioacuten
edematoasciacutetica sin dantildeo renal asociado Permanece en tratamiento con 200 mg de espironolactona 40 mg de
furosemida y 80 mg de nadolol Acude por disminucioacuten del nivel de conciencia con tendencia al suentildeo y apertura
ocular al estiacutemulo verbal A la exploracioacuten fiacutesica no se observa focalidad neuroloacutegica asterixis no valorable a nivel
abdominal se observa semiologiacutea de ascitis grado 3 no a tensioacuten y hernia inguinal derecha irreductible sin signos
inflamatorios De las siguientes afirmaciones iquestcuaacutel le parece la maacutes apropiada
1) Sin duda se trata de una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que iniciariacutea tratamiento con lactulosa en irrigaciones
coacutelicas y por sonda nasogaacutestrica rifaximina y dieta absoluta
2) Deberiacutea solicitar hemograma bioquiacutemica y coagulacioacuten asiacute como paracentesis diagnoacutestica y cultivos de orina
y sangre y radiografiacutea de toacuterax y abdomen
3) El paciente presenta ascitis a pesar de tratamiento diureacutetico por lo que realizariacutea paracentesis evacuadora y
aumentariacutea la dosis habitual de sus diureacuteticos
4) Solicitariacutea valoracioacuten por cirugiacutea ya que la hernia puede ser causa de peritonitis bacteriana espontaacutenea
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm12
COMENTARIO
2
En la mayoriacutea de los pacientes con cirrosis hepaacutetica que presentan un episodio de encefalopatiacutea se
puede identificar alguacuten factor precipitante que debe ser tratado de manera especiacutefica La presencia de
ascitis tambieacuten puede estar relacionada con alguacuten agente causal que deba ser tratado especiacuteficamente
Por ello la opcioacuten maacutes apropiada consiste en realizar una analiacutetica sanguiacutenea completa y descartar una
infeccioacuten mediante la realizacioacuten de cultivos y radiografiacutea de toacuterax Una hernia inguinal complicada
tambieacuten puede ser un factor precipitante de encefalopatiacutea y de peritonitis bacteriana secundaria que
no espontaacutenea
Vilstrup H Amodio P Bajaj J Cordoba J Ferenci P Mullen KD Weissenborn K Wong P Hepatic encephalopathy in chronic
liver disease 2014 Practice Guideline by the AmericanAssociation for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of theLiver Hepatology 2014 Aug60(2)715-35 doi 101002hep27210 Epub 2014 Jul 8
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm13
El paciente anterior presenta los siguientes resultados en las exploraciones complementarias realizadas urea 68 mgdl creatinina 16 mgdl sodio 130 mEql potasio 45 mEql bilirrubina total 28 mgdl albuacutemina 26 mgdl hemoglobina 86 gl leucocitos 10400 mm3 plaquetas 97000mm3 actividad de protrombina 49 INR 19 Radiografiacutea de toacuterax sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas y radiografiacutea de abdomen con aumento de opacidad y distribucioacuten de asas centro abdominal sugestivo de ascitis iquestQueacute opcioacuten le parece maacutes apropiada 1 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de
respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con suero fisioloacutegico seguacuten respuesta
2 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con albuacutemina a dosis de 1gKg durante 48-72h seguacuten respuesta
3 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que realizariacutea una paracentesis diagnoacutestica sin demora
4 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que iniciariacutea tratamiento antibioacutetico de amplio espectro sin demora
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm13
COMENTARIO
3
Un error frecuente en los Servicios de Urgencias es obviar la necesidad de
realizar una paracentesis diagnoacutestica Ante todo paciente con ascitis no
conocida previamente empeoramiento de su ascitis o cualquier
complicacioacuten de la cirrosis se deber realizar una paracentesis diagnoacutestica
ya que una peritonitis bacteriana espontaacutenea puede precipitar un dantildeo
renal agudo y una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que la opcioacuten maacutes
adecuada es la 3 Cierto es que el paciente presenta ascitis e insuficiencia
renal y que deberiacutean suspenderse los diureacuteticos y realizar una expansioacuten
plasmaacutetica con albuacutemina como tratamiento adicional como afirma la
opcioacuten 2 La respuesta 3 es sin embargo la ldquomas apropiadardquo
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm14
Realizamos paracentesis diagnoacutestica con los siguientes resultados leucocitos 1200 con 80 PMN albuacutemina 07 mgdl
glucosa 48 mgdl proteiacutenas 18 gdl A la luz de estos resultados
1 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cloxacilina
para cubrir infecciones por cocos gram positivos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
2 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cefotaxima
para cubrir infecciones por bacilos gram negativos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
3 La adicioacuten de albuacutemina al tratamiento en estos casos no ha demostrado aumentar la supervivencia en estos pacientes
4 No podemos descartar una peritonitis bacteriana secundaria por lo que solicitariacutea TAC abdominal y valoracioacuten
quiruacutergica a pesar de ello iniciariacutea tratamiento antibioacutetico con antibioterapia de amplio espectro para cubrir foco
infeccioso intraabdominal como por ejemplo piperacilina-tazobactam suspenderiacutea los diureacuteticos y realizariacutea
expansioacuten con albuacutemina para intentar mejorar la funcioacuten renal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm14
COMENTARIO
4
Menos del 5 del liacutequido asciacutetico infectado es secundario a un foco intraabdominal susceptible de tratamiento quiruacutergico sin embargo siempre debe descartarse ya que estos pacientes presentan una alta mortalidad cuando soacutelo reciben tratamiento antibioacutetico La exploracioacuten fiacutesica es fundamental pero tambieacuten el anaacutelisis del liacutequido asciacutetico ayuda a distinguir entre una PBE y una PBS La presencia un liacutequido polimicrobiano con gran cantidad de polimorfonucleares niveles de proteinas superiores a 1 y de glucosa inferiores a 50 son sugestivos de PBS por lo que debemos descartar una complicacioacuten de la hernia inguinal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm15
Paciente con cirrosis hepaacutetica recientemente dado de alta por un episodio de hemorragia digestiva por
varices y que ingresa por ascitis El recuento leucocitario en liacutequido asciacutetico es superior a 500mm3
Sentildeale la opcioacuten maacutes apropiada
1 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
norfloxacino oral o ciprofloxacino iv
2 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
meropenem
3 El riesgo de desarrollar PBE en pacientes con hemorragia digestiva varicosa es similar al de los
pacientes cirroacuteticos que ingresan por cualquier otro motivo
4 En este contexto el tratamiento con betabloqueante estaacute contraindicado
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
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4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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MOacuteDULO VII
HIPERTENSIOacuteN PORTAL
I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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MOacuteDULO VII
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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MOacuteDULO VI
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Seccioacuten 1 Papel de la hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH PREGUNTA Nordm 5
La translocacioacuten bacteriana es un fenoacutemeno implicado en algunos procesos fisiopatoloacutegicos relacionados con la cirrosis hepaacutetica Ciacutete la respuesta correcta 1) Uacutenicamente estaacute involucrado en la patogenia de la Peritonitis Bacteriana espontaacutenea (PBE) 2) Se relaciona con la Fibrosis Hepaacutetica 3) Contribuye en alguna medida al desarrollo de la hipertensioacuten portal 4) La respuesta 2 y 3 son correctas
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Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 5
COMENTARIO
3
Los fenoacutemenos de traslocacioacuten bacteriana (TB) son frecuentes en el paciente cirroacutetico y sin duda constituyen una de las principales causas que explican la patogenia de la PBE No obstante cada vez se le atribuye un mayor peso especiacutefico en otras entidades tales como en la patogeacutenesis de la encefalopatiacutea hepaacutetica y de la esteatohepatitis no alcohoacutelica Respecto a la implicacioacuten de la TB en los mecanismos patogeacutenicos de la hipertensioacuten portal es conveniente recordar que la TB favorece la liberacion de citoquinas y endotoxinas que tambieacuten promueven p la sintesis de Oacutexido Niacutetrico del endotelio vascular favoreciendo por tanto la vasodilatacion arterial esplacnica
Ilan Y Leaky gut and the liver a role for bacterial translocation in nonalcoholic steatohepatitis World J Gastroenterol 2012 18(21)2609-18
Pijls KE Jonkers DM Elamin EE Masclee AA Koek GH Intestinal epithelial barrier function in liver cirrhosis an extensive review of the literature Liver Int 2013 33(10)1457-69
Bellot P Franceacutes R Such J Pathological bacterial translocation in cirrhosis pathophysiology diagnosis and clinical implications Liver Int 2013 33(1)31-9
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 6
Respecto al siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) sentildeale la respuesta incorrecta
1) Es una enfermedad causada por la obstruccio n al flujo de salida venoso hepa tico 2) Se excluyen las enfermedades cardiacuteacas congestivas y el sindrome de oclusion sinusoidal 3) La causa maacutes frecuente en Oriente y Occidente es la trombosis de las venas suprahepa ticas 4) Es una causa de Hipertensioacuten portal
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 6
COMENTARIO
3
El SBC es una enfermedad rara causada por la obstruccion al flujo de salida venoso hepatico que puede localizarse desde las venulas hepaticas de pequeno tamano hasta la entrada de la vena cava inferior (VCI) en la auricula derecha y que entre otras manifestaciones es causa de hipertensioacuten portal No estaacuten incluidas en la definicioacuten el sindrome de oclusion sinusoidal las enfermedades cardiacas congestivas ni las enfermedades del pericardio Los estudios sugieren que en Occidente el SBC es maacutes frecuente en las mujeres en la tercera o cuarta deacutecada de la vida siendo la trombosis de la vena suprahepaacutetica la causa maacutes frecuente Sin embargo en Asia hay un ligero predominio de hombres con una edad media de 45 antildeos en la presentacioacuten y la obstruccioacuten se localiza predominantemente en la vena cava inferior a nivel suprahepatico bien por trombosis o por la presencia de membranas
De Leve LD Valla DC Garcia-Tsao G American Association for the Study Liver Diseases Vascular disorders of the liver Hepatology 2009 491729
Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepa ticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica cliacutenica 2ordf edicioacuten
Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-
practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 7
Respecto a la etiologiacutea del siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) iquestCuaacutel de eacutestas aseveraciones es incorrecta 1) Es necesario realizar un estudio etioloacutegico exhaustivo dado que en maacutes del 90 de los casos existe
un factor protromboacutetico subyacente 2) Las neoplasias mieloproliferativas son faacutecilmente identificables ante las consecuentes alteraciones
en el hemograma 3) El estudio de las mutaciones del gen JAK2 facilita el diagnoacutestico etioloacutegico 4) El embarazo o la toma de anticonceptivos suele asociarse a la existencia de otros factores
protromboacuteticos
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 7
COMENTARIO
2
En mas del 90 de pacientes con SBC primario existe un factor protrombotico subyacente que en un 10 de los pacientes puede ser multiple por lo que es necesario un estudio etioloacutegico exhaustivo Al contrario que sucede en la trombosis portal los factores locales tienen una menor importancia Las neoplasias mieloproliferativas (NMP) representan el factor etiologico mas frecuente sin embargo su diagnoacutestico puede ser dificil ya que el aumento de las celulas sanguiacuteneas observado en esta entidad queda enmascarado por la expansion de la volemia plasmatica yo por el hiperesplenismo secundarios a la hipertension portal El diagnostico de las NMP se ha visto facilitado al demostrarse que mas de un 90 de pacientes con policitemia vera y un 50 de los pacientes con trombocitemia esencial o mielofibrosis primaria presentan la mutacion JAK2 V617F En aquellos pacientes negativos para esta mutacioacuten el gen de la calreticulina puede estar presente en el 70-84 de los pacientes
Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Smalberg JH Arends LR Valla DC et al Myeloproliferative neoplasms in Budd-Chiari syndrome and portal vein thrombosis a meta-analysis Blood 2012 1204921
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 8
Un siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) debe sospecharse ante la presencia de
1) Fallo hepaacute tico agudo con hepatomegalia 2) Ascitis con hepatomegalia dolorosa o ascitis intratable en un paciente con hepatopatiacutea croacutenica con
leve alteracioacute n de la funcioacuten hepaacute tica 3) Alteracioacute n hepaacutetica en un paciente con enfermedad protrombo tica o hepatopatia croacute nica de causa
inexplicada
4) Todas las anteriores
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 8
COMENTARIO
4
En el siacutendrome de Budd-Chiari las manifestaciones clinicas y la gravedad de las mismas viene determinada por la extension y por la velocidad de instauracion de la obstruccioacuten Asi la presentacion del SBC puede oscilar desde formas paucisintomaticas a cuadros con insuficiencia hepatica aguda grave y encefalopatia hepatica La forma mas frecuente de presentacion es el de un sindrome de hipertension portal Seguacuten la forma cliacutenica de presentacioacuten puede distinguirse 1) Insuficiencia Hepaacutetica aguda (5) 2) SBC agudo (20) donde las manifestaciones cliacutenicas pueden desarrollarse en pocas semanas Los pacientes suelen presentar hepatomegalia dolorosa y progresivamente desarrollar ictericia y un siacutendrome de hipertensioacuten portal con ascitis hemorragia por varices PBE y siacutendrome Hepatorrenal 3) SBC subagudo o croacutenico En el uacuteltimo caso los siacutentomas se pueden desarrollar la lo largo de varios meses incluyendo dolor o disconfort en epigastrio yo hipocondrio derecho desarrollo de ascitisedemas y finalmente cirrosis hepaacutetica Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Hadengue A Poliquin M Vilgrain V et al The changing scene of hepatic vein thrombosis recognition of asymptomatic cases Gastroenterology 1994 1061042
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm9
iquestCuaacutel cree que es la prueba diagnoacutestica de eleccioacuten ante la sospecha cliacutenica de un Siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) 1) Ultrasonografiacutea hepaacutetica asociada a Doppler 2) Flebografiacutea 3) Angio TC o Angio RM abdominal 4) Biopsia Hepaacutetica
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm9
COMENTARIO
1
Los hallazgos en la ecografiacutea Doppler en los pacientes con SBC se correlacionan bien con los signos patoloacutegicos y venograacuteficos Estos factores junto con la amplia disponibilidad de la teacutecnica y la ausencia de exposicioacuten a la radiacioacuten o la necesidad de contrastes hacen que esta teacutecnica sea considerada de eleccioacuten para establecer el diagnoacutestico siempre que sea realizada por un facultativo experimentado No obstante se recomienda confirmar el diagnoacutestico mediante otra prueba de imagen como la Angio-TC o la Angio-RM que tambieacuten ayudan a descartar procesos neoformativos (SBC secundario) La biopsia hepatica uacutenicamente debe considerarse en aquellos casos en los que persista una alta sospecha clinica a pesar de que las tecnicas de imagen no hayan demostrado la presencia de obstruccion de la venas suprahepaticas yo VCI ya que solo el examen histoloacutegico puede proporcionar el diagnostico de los casos que cursan con afectacion de venas hepaticas de pequeno calibre Plessier A Valla DC Budd-Chiari syndrome Semin Liver Dis 2008 28259 Miller WJ Federle MP Straub WH Davis PL Budd-Chiari syndrome imaging with pathologic correlation Abdom Imaging 1993
18329 Gupta S Barter S Phillips GW et al Comparison of ultrasonography computed tomography and 99mTc liver scan in diagnosis of
Budd-Chiari syndrome Gut 1987 28242
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm10
iquestCuaacutel de las siguientes aseveraciones es CORRECTA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome de Budd-Chiari 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz independientemente de la cliacutenica o etiologiacutea del SBC 2) Se deben realizar anastomosis quiruacutergicas portosisteacutemicas para solventar la obstruccioacuten al flujo
venoso 3) El uso de TIPS no recubiertos estaacute indicado ante el fracaso al tratamiento meacutedico 4) Debe indicarse Trasplante Hepaacutetico Ortotoacutepico (THO) en aquellos casos que no puedan recibir
anticoagulacioacuten incluyendo por ejemplo aquellos que debutan con hemorragia por varices
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm10
COMENTARIO
1
Se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante tan pronto como sea posible en todos los pacientes con SBC incluidos los pacientes asintomaticos Ante el fracaso del tratamiento meacutedico se recomienda realizar tratamiento derivativo Cabe sentildealar que las teacutecnicas de derivacioacuten quiruacutergica presentan una elevada mortalidad operatoria y de disfunciontrombosis de la anastomosis (proxima al 25 y 30 respectivamente) Por este motivo las anastomosis quirurgicas han sido abandonadas en la mayoria de Centros dado el mejor perfil de seguridad del TIPS Ello es particularmente cierto desde que la utilizacioacuten de protesis recubiertas ha reducido la tasa de obstruccion o disfuncion El THO esta indicado en aquellos pacientes que presentan un deterioro progresivo a pesar de la colocacion de un TIPS En aquellos pacientes con un deterioro inicial muy grave de la funcion hepatocelular se puede considerar el THO como tratamiento inicial La aplicacioacuten de esta estrategia terapeacuteutica escalonada proporciona una excelente supervivencia Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Seijo S Plessier A Hoekstra J Dellera A Mandair D et al Good long-term outcome of Budd-Chiari syndrome with a step-wise management Hepatology 2013 57(5)1962-8
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm11
En pacientes con SBC agudo con estenosis segmentarias parciales y cortas de las venas suprahepaacuteticas 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar fibrinolisis segmentaria
2) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar angioplastia plusmn colocacioacuten de una proacutetesis en la vena suprahepa tica
3) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y colocacioacuten de un TIPS recubierto
4) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz angioplastia y colocacioacuten de TIPS recubierto
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm11
COMENTARIO
2
En pacientes con estenosis parciales y segmentarias de las venas suprahepaticas esta indicada la angioplastia para intentar corregir la estenosis Este tipo de estenosis esta presente en el 60 de los pacientes con obstruccion de la Vena Cava Inferior y en el 25-30 de los pacientes con obstruccion de las venas suprahepaticas Este tratamiento restablece el drenaje fisiologico de las venas suprahepati- cas y por ello seria el tratamiento de eleccion cuando se detecta su existencia Su limitacion mas significativa es el desarrollo de reestenosis que obliga a la realizacion de sucesivas angioplastias Se puede colocar una protesis para evitarlas o reservar esta medida para las estenosis recurrentes
Garciacutea Pagaacuten JC Siacutendrome de Budd-Chiari agudo En En MA Montoro JC Garcia Pagaacuten Manual de emergencias en
Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2013 p 413-420 Garcia-Pagaacuten JC Heydtmann M Raffa S et al TIPS for Budd-Chiari syndrome long-term results and prognostics factors in 124
patients Gastroenterology 2008 135808 Plessier A Rautou PE Valla DC Management of hepatic vascular diseases J Hepatol 2012 56 (Suppl 1) S25-38
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm12
Paciente de 48 antildeos con antecedente de cirrosis hepaacutetica alcohoacutelica e ingreso previo por descompensacioacuten
edematoasciacutetica sin dantildeo renal asociado Permanece en tratamiento con 200 mg de espironolactona 40 mg de
furosemida y 80 mg de nadolol Acude por disminucioacuten del nivel de conciencia con tendencia al suentildeo y apertura
ocular al estiacutemulo verbal A la exploracioacuten fiacutesica no se observa focalidad neuroloacutegica asterixis no valorable a nivel
abdominal se observa semiologiacutea de ascitis grado 3 no a tensioacuten y hernia inguinal derecha irreductible sin signos
inflamatorios De las siguientes afirmaciones iquestcuaacutel le parece la maacutes apropiada
1) Sin duda se trata de una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que iniciariacutea tratamiento con lactulosa en irrigaciones
coacutelicas y por sonda nasogaacutestrica rifaximina y dieta absoluta
2) Deberiacutea solicitar hemograma bioquiacutemica y coagulacioacuten asiacute como paracentesis diagnoacutestica y cultivos de orina
y sangre y radiografiacutea de toacuterax y abdomen
3) El paciente presenta ascitis a pesar de tratamiento diureacutetico por lo que realizariacutea paracentesis evacuadora y
aumentariacutea la dosis habitual de sus diureacuteticos
4) Solicitariacutea valoracioacuten por cirugiacutea ya que la hernia puede ser causa de peritonitis bacteriana espontaacutenea
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm12
COMENTARIO
2
En la mayoriacutea de los pacientes con cirrosis hepaacutetica que presentan un episodio de encefalopatiacutea se
puede identificar alguacuten factor precipitante que debe ser tratado de manera especiacutefica La presencia de
ascitis tambieacuten puede estar relacionada con alguacuten agente causal que deba ser tratado especiacuteficamente
Por ello la opcioacuten maacutes apropiada consiste en realizar una analiacutetica sanguiacutenea completa y descartar una
infeccioacuten mediante la realizacioacuten de cultivos y radiografiacutea de toacuterax Una hernia inguinal complicada
tambieacuten puede ser un factor precipitante de encefalopatiacutea y de peritonitis bacteriana secundaria que
no espontaacutenea
Vilstrup H Amodio P Bajaj J Cordoba J Ferenci P Mullen KD Weissenborn K Wong P Hepatic encephalopathy in chronic
liver disease 2014 Practice Guideline by the AmericanAssociation for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of theLiver Hepatology 2014 Aug60(2)715-35 doi 101002hep27210 Epub 2014 Jul 8
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm13
El paciente anterior presenta los siguientes resultados en las exploraciones complementarias realizadas urea 68 mgdl creatinina 16 mgdl sodio 130 mEql potasio 45 mEql bilirrubina total 28 mgdl albuacutemina 26 mgdl hemoglobina 86 gl leucocitos 10400 mm3 plaquetas 97000mm3 actividad de protrombina 49 INR 19 Radiografiacutea de toacuterax sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas y radiografiacutea de abdomen con aumento de opacidad y distribucioacuten de asas centro abdominal sugestivo de ascitis iquestQueacute opcioacuten le parece maacutes apropiada 1 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de
respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con suero fisioloacutegico seguacuten respuesta
2 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con albuacutemina a dosis de 1gKg durante 48-72h seguacuten respuesta
3 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que realizariacutea una paracentesis diagnoacutestica sin demora
4 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que iniciariacutea tratamiento antibioacutetico de amplio espectro sin demora
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm13
COMENTARIO
3
Un error frecuente en los Servicios de Urgencias es obviar la necesidad de
realizar una paracentesis diagnoacutestica Ante todo paciente con ascitis no
conocida previamente empeoramiento de su ascitis o cualquier
complicacioacuten de la cirrosis se deber realizar una paracentesis diagnoacutestica
ya que una peritonitis bacteriana espontaacutenea puede precipitar un dantildeo
renal agudo y una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que la opcioacuten maacutes
adecuada es la 3 Cierto es que el paciente presenta ascitis e insuficiencia
renal y que deberiacutean suspenderse los diureacuteticos y realizar una expansioacuten
plasmaacutetica con albuacutemina como tratamiento adicional como afirma la
opcioacuten 2 La respuesta 3 es sin embargo la ldquomas apropiadardquo
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm14
Realizamos paracentesis diagnoacutestica con los siguientes resultados leucocitos 1200 con 80 PMN albuacutemina 07 mgdl
glucosa 48 mgdl proteiacutenas 18 gdl A la luz de estos resultados
1 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cloxacilina
para cubrir infecciones por cocos gram positivos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
2 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cefotaxima
para cubrir infecciones por bacilos gram negativos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
3 La adicioacuten de albuacutemina al tratamiento en estos casos no ha demostrado aumentar la supervivencia en estos pacientes
4 No podemos descartar una peritonitis bacteriana secundaria por lo que solicitariacutea TAC abdominal y valoracioacuten
quiruacutergica a pesar de ello iniciariacutea tratamiento antibioacutetico con antibioterapia de amplio espectro para cubrir foco
infeccioso intraabdominal como por ejemplo piperacilina-tazobactam suspenderiacutea los diureacuteticos y realizariacutea
expansioacuten con albuacutemina para intentar mejorar la funcioacuten renal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm14
COMENTARIO
4
Menos del 5 del liacutequido asciacutetico infectado es secundario a un foco intraabdominal susceptible de tratamiento quiruacutergico sin embargo siempre debe descartarse ya que estos pacientes presentan una alta mortalidad cuando soacutelo reciben tratamiento antibioacutetico La exploracioacuten fiacutesica es fundamental pero tambieacuten el anaacutelisis del liacutequido asciacutetico ayuda a distinguir entre una PBE y una PBS La presencia un liacutequido polimicrobiano con gran cantidad de polimorfonucleares niveles de proteinas superiores a 1 y de glucosa inferiores a 50 son sugestivos de PBS por lo que debemos descartar una complicacioacuten de la hernia inguinal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm15
Paciente con cirrosis hepaacutetica recientemente dado de alta por un episodio de hemorragia digestiva por
varices y que ingresa por ascitis El recuento leucocitario en liacutequido asciacutetico es superior a 500mm3
Sentildeale la opcioacuten maacutes apropiada
1 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
norfloxacino oral o ciprofloxacino iv
2 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
meropenem
3 El riesgo de desarrollar PBE en pacientes con hemorragia digestiva varicosa es similar al de los
pacientes cirroacuteticos que ingresan por cualquier otro motivo
4 En este contexto el tratamiento con betabloqueante estaacute contraindicado
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
HIPERTENSIOacuteN PORTAL
Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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Seccioacuten 1 Hipertensioacuten portal en las descompensaciones de la CH RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 5
COMENTARIO
3
Los fenoacutemenos de traslocacioacuten bacteriana (TB) son frecuentes en el paciente cirroacutetico y sin duda constituyen una de las principales causas que explican la patogenia de la PBE No obstante cada vez se le atribuye un mayor peso especiacutefico en otras entidades tales como en la patogeacutenesis de la encefalopatiacutea hepaacutetica y de la esteatohepatitis no alcohoacutelica Respecto a la implicacioacuten de la TB en los mecanismos patogeacutenicos de la hipertensioacuten portal es conveniente recordar que la TB favorece la liberacion de citoquinas y endotoxinas que tambieacuten promueven p la sintesis de Oacutexido Niacutetrico del endotelio vascular favoreciendo por tanto la vasodilatacion arterial esplacnica
Ilan Y Leaky gut and the liver a role for bacterial translocation in nonalcoholic steatohepatitis World J Gastroenterol 2012 18(21)2609-18
Pijls KE Jonkers DM Elamin EE Masclee AA Koek GH Intestinal epithelial barrier function in liver cirrhosis an extensive review of the literature Liver Int 2013 33(10)1457-69
Bellot P Franceacutes R Such J Pathological bacterial translocation in cirrhosis pathophysiology diagnosis and clinical implications Liver Int 2013 33(1)31-9
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 6
Respecto al siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) sentildeale la respuesta incorrecta
1) Es una enfermedad causada por la obstruccio n al flujo de salida venoso hepa tico 2) Se excluyen las enfermedades cardiacuteacas congestivas y el sindrome de oclusion sinusoidal 3) La causa maacutes frecuente en Oriente y Occidente es la trombosis de las venas suprahepa ticas 4) Es una causa de Hipertensioacuten portal
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 6
COMENTARIO
3
El SBC es una enfermedad rara causada por la obstruccion al flujo de salida venoso hepatico que puede localizarse desde las venulas hepaticas de pequeno tamano hasta la entrada de la vena cava inferior (VCI) en la auricula derecha y que entre otras manifestaciones es causa de hipertensioacuten portal No estaacuten incluidas en la definicioacuten el sindrome de oclusion sinusoidal las enfermedades cardiacas congestivas ni las enfermedades del pericardio Los estudios sugieren que en Occidente el SBC es maacutes frecuente en las mujeres en la tercera o cuarta deacutecada de la vida siendo la trombosis de la vena suprahepaacutetica la causa maacutes frecuente Sin embargo en Asia hay un ligero predominio de hombres con una edad media de 45 antildeos en la presentacioacuten y la obstruccioacuten se localiza predominantemente en la vena cava inferior a nivel suprahepatico bien por trombosis o por la presencia de membranas
De Leve LD Valla DC Garcia-Tsao G American Association for the Study Liver Diseases Vascular disorders of the liver Hepatology 2009 491729
Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepa ticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica cliacutenica 2ordf edicioacuten
Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-
practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 7
Respecto a la etiologiacutea del siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) iquestCuaacutel de eacutestas aseveraciones es incorrecta 1) Es necesario realizar un estudio etioloacutegico exhaustivo dado que en maacutes del 90 de los casos existe
un factor protromboacutetico subyacente 2) Las neoplasias mieloproliferativas son faacutecilmente identificables ante las consecuentes alteraciones
en el hemograma 3) El estudio de las mutaciones del gen JAK2 facilita el diagnoacutestico etioloacutegico 4) El embarazo o la toma de anticonceptivos suele asociarse a la existencia de otros factores
protromboacuteticos
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 7
COMENTARIO
2
En mas del 90 de pacientes con SBC primario existe un factor protrombotico subyacente que en un 10 de los pacientes puede ser multiple por lo que es necesario un estudio etioloacutegico exhaustivo Al contrario que sucede en la trombosis portal los factores locales tienen una menor importancia Las neoplasias mieloproliferativas (NMP) representan el factor etiologico mas frecuente sin embargo su diagnoacutestico puede ser dificil ya que el aumento de las celulas sanguiacuteneas observado en esta entidad queda enmascarado por la expansion de la volemia plasmatica yo por el hiperesplenismo secundarios a la hipertension portal El diagnostico de las NMP se ha visto facilitado al demostrarse que mas de un 90 de pacientes con policitemia vera y un 50 de los pacientes con trombocitemia esencial o mielofibrosis primaria presentan la mutacion JAK2 V617F En aquellos pacientes negativos para esta mutacioacuten el gen de la calreticulina puede estar presente en el 70-84 de los pacientes
Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Smalberg JH Arends LR Valla DC et al Myeloproliferative neoplasms in Budd-Chiari syndrome and portal vein thrombosis a meta-analysis Blood 2012 1204921
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 8
Un siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) debe sospecharse ante la presencia de
1) Fallo hepaacute tico agudo con hepatomegalia 2) Ascitis con hepatomegalia dolorosa o ascitis intratable en un paciente con hepatopatiacutea croacutenica con
leve alteracioacute n de la funcioacuten hepaacute tica 3) Alteracioacute n hepaacutetica en un paciente con enfermedad protrombo tica o hepatopatia croacute nica de causa
inexplicada
4) Todas las anteriores
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 8
COMENTARIO
4
En el siacutendrome de Budd-Chiari las manifestaciones clinicas y la gravedad de las mismas viene determinada por la extension y por la velocidad de instauracion de la obstruccioacuten Asi la presentacion del SBC puede oscilar desde formas paucisintomaticas a cuadros con insuficiencia hepatica aguda grave y encefalopatia hepatica La forma mas frecuente de presentacion es el de un sindrome de hipertension portal Seguacuten la forma cliacutenica de presentacioacuten puede distinguirse 1) Insuficiencia Hepaacutetica aguda (5) 2) SBC agudo (20) donde las manifestaciones cliacutenicas pueden desarrollarse en pocas semanas Los pacientes suelen presentar hepatomegalia dolorosa y progresivamente desarrollar ictericia y un siacutendrome de hipertensioacuten portal con ascitis hemorragia por varices PBE y siacutendrome Hepatorrenal 3) SBC subagudo o croacutenico En el uacuteltimo caso los siacutentomas se pueden desarrollar la lo largo de varios meses incluyendo dolor o disconfort en epigastrio yo hipocondrio derecho desarrollo de ascitisedemas y finalmente cirrosis hepaacutetica Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Hadengue A Poliquin M Vilgrain V et al The changing scene of hepatic vein thrombosis recognition of asymptomatic cases Gastroenterology 1994 1061042
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm9
iquestCuaacutel cree que es la prueba diagnoacutestica de eleccioacuten ante la sospecha cliacutenica de un Siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) 1) Ultrasonografiacutea hepaacutetica asociada a Doppler 2) Flebografiacutea 3) Angio TC o Angio RM abdominal 4) Biopsia Hepaacutetica
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm9
COMENTARIO
1
Los hallazgos en la ecografiacutea Doppler en los pacientes con SBC se correlacionan bien con los signos patoloacutegicos y venograacuteficos Estos factores junto con la amplia disponibilidad de la teacutecnica y la ausencia de exposicioacuten a la radiacioacuten o la necesidad de contrastes hacen que esta teacutecnica sea considerada de eleccioacuten para establecer el diagnoacutestico siempre que sea realizada por un facultativo experimentado No obstante se recomienda confirmar el diagnoacutestico mediante otra prueba de imagen como la Angio-TC o la Angio-RM que tambieacuten ayudan a descartar procesos neoformativos (SBC secundario) La biopsia hepatica uacutenicamente debe considerarse en aquellos casos en los que persista una alta sospecha clinica a pesar de que las tecnicas de imagen no hayan demostrado la presencia de obstruccion de la venas suprahepaticas yo VCI ya que solo el examen histoloacutegico puede proporcionar el diagnostico de los casos que cursan con afectacion de venas hepaticas de pequeno calibre Plessier A Valla DC Budd-Chiari syndrome Semin Liver Dis 2008 28259 Miller WJ Federle MP Straub WH Davis PL Budd-Chiari syndrome imaging with pathologic correlation Abdom Imaging 1993
18329 Gupta S Barter S Phillips GW et al Comparison of ultrasonography computed tomography and 99mTc liver scan in diagnosis of
Budd-Chiari syndrome Gut 1987 28242
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm10
iquestCuaacutel de las siguientes aseveraciones es CORRECTA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome de Budd-Chiari 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz independientemente de la cliacutenica o etiologiacutea del SBC 2) Se deben realizar anastomosis quiruacutergicas portosisteacutemicas para solventar la obstruccioacuten al flujo
venoso 3) El uso de TIPS no recubiertos estaacute indicado ante el fracaso al tratamiento meacutedico 4) Debe indicarse Trasplante Hepaacutetico Ortotoacutepico (THO) en aquellos casos que no puedan recibir
anticoagulacioacuten incluyendo por ejemplo aquellos que debutan con hemorragia por varices
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm10
COMENTARIO
1
Se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante tan pronto como sea posible en todos los pacientes con SBC incluidos los pacientes asintomaticos Ante el fracaso del tratamiento meacutedico se recomienda realizar tratamiento derivativo Cabe sentildealar que las teacutecnicas de derivacioacuten quiruacutergica presentan una elevada mortalidad operatoria y de disfunciontrombosis de la anastomosis (proxima al 25 y 30 respectivamente) Por este motivo las anastomosis quirurgicas han sido abandonadas en la mayoria de Centros dado el mejor perfil de seguridad del TIPS Ello es particularmente cierto desde que la utilizacioacuten de protesis recubiertas ha reducido la tasa de obstruccion o disfuncion El THO esta indicado en aquellos pacientes que presentan un deterioro progresivo a pesar de la colocacion de un TIPS En aquellos pacientes con un deterioro inicial muy grave de la funcion hepatocelular se puede considerar el THO como tratamiento inicial La aplicacioacuten de esta estrategia terapeacuteutica escalonada proporciona una excelente supervivencia Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Seijo S Plessier A Hoekstra J Dellera A Mandair D et al Good long-term outcome of Budd-Chiari syndrome with a step-wise management Hepatology 2013 57(5)1962-8
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I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm11
En pacientes con SBC agudo con estenosis segmentarias parciales y cortas de las venas suprahepaacuteticas 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar fibrinolisis segmentaria
2) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar angioplastia plusmn colocacioacuten de una proacutetesis en la vena suprahepa tica
3) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y colocacioacuten de un TIPS recubierto
4) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz angioplastia y colocacioacuten de TIPS recubierto
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm11
COMENTARIO
2
En pacientes con estenosis parciales y segmentarias de las venas suprahepaticas esta indicada la angioplastia para intentar corregir la estenosis Este tipo de estenosis esta presente en el 60 de los pacientes con obstruccion de la Vena Cava Inferior y en el 25-30 de los pacientes con obstruccion de las venas suprahepaticas Este tratamiento restablece el drenaje fisiologico de las venas suprahepati- cas y por ello seria el tratamiento de eleccion cuando se detecta su existencia Su limitacion mas significativa es el desarrollo de reestenosis que obliga a la realizacion de sucesivas angioplastias Se puede colocar una protesis para evitarlas o reservar esta medida para las estenosis recurrentes
Garciacutea Pagaacuten JC Siacutendrome de Budd-Chiari agudo En En MA Montoro JC Garcia Pagaacuten Manual de emergencias en
Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2013 p 413-420 Garcia-Pagaacuten JC Heydtmann M Raffa S et al TIPS for Budd-Chiari syndrome long-term results and prognostics factors in 124
patients Gastroenterology 2008 135808 Plessier A Rautou PE Valla DC Management of hepatic vascular diseases J Hepatol 2012 56 (Suppl 1) S25-38
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm12
Paciente de 48 antildeos con antecedente de cirrosis hepaacutetica alcohoacutelica e ingreso previo por descompensacioacuten
edematoasciacutetica sin dantildeo renal asociado Permanece en tratamiento con 200 mg de espironolactona 40 mg de
furosemida y 80 mg de nadolol Acude por disminucioacuten del nivel de conciencia con tendencia al suentildeo y apertura
ocular al estiacutemulo verbal A la exploracioacuten fiacutesica no se observa focalidad neuroloacutegica asterixis no valorable a nivel
abdominal se observa semiologiacutea de ascitis grado 3 no a tensioacuten y hernia inguinal derecha irreductible sin signos
inflamatorios De las siguientes afirmaciones iquestcuaacutel le parece la maacutes apropiada
1) Sin duda se trata de una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que iniciariacutea tratamiento con lactulosa en irrigaciones
coacutelicas y por sonda nasogaacutestrica rifaximina y dieta absoluta
2) Deberiacutea solicitar hemograma bioquiacutemica y coagulacioacuten asiacute como paracentesis diagnoacutestica y cultivos de orina
y sangre y radiografiacutea de toacuterax y abdomen
3) El paciente presenta ascitis a pesar de tratamiento diureacutetico por lo que realizariacutea paracentesis evacuadora y
aumentariacutea la dosis habitual de sus diureacuteticos
4) Solicitariacutea valoracioacuten por cirugiacutea ya que la hernia puede ser causa de peritonitis bacteriana espontaacutenea
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm12
COMENTARIO
2
En la mayoriacutea de los pacientes con cirrosis hepaacutetica que presentan un episodio de encefalopatiacutea se
puede identificar alguacuten factor precipitante que debe ser tratado de manera especiacutefica La presencia de
ascitis tambieacuten puede estar relacionada con alguacuten agente causal que deba ser tratado especiacuteficamente
Por ello la opcioacuten maacutes apropiada consiste en realizar una analiacutetica sanguiacutenea completa y descartar una
infeccioacuten mediante la realizacioacuten de cultivos y radiografiacutea de toacuterax Una hernia inguinal complicada
tambieacuten puede ser un factor precipitante de encefalopatiacutea y de peritonitis bacteriana secundaria que
no espontaacutenea
Vilstrup H Amodio P Bajaj J Cordoba J Ferenci P Mullen KD Weissenborn K Wong P Hepatic encephalopathy in chronic
liver disease 2014 Practice Guideline by the AmericanAssociation for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of theLiver Hepatology 2014 Aug60(2)715-35 doi 101002hep27210 Epub 2014 Jul 8
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm13
El paciente anterior presenta los siguientes resultados en las exploraciones complementarias realizadas urea 68 mgdl creatinina 16 mgdl sodio 130 mEql potasio 45 mEql bilirrubina total 28 mgdl albuacutemina 26 mgdl hemoglobina 86 gl leucocitos 10400 mm3 plaquetas 97000mm3 actividad de protrombina 49 INR 19 Radiografiacutea de toacuterax sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas y radiografiacutea de abdomen con aumento de opacidad y distribucioacuten de asas centro abdominal sugestivo de ascitis iquestQueacute opcioacuten le parece maacutes apropiada 1 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de
respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con suero fisioloacutegico seguacuten respuesta
2 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con albuacutemina a dosis de 1gKg durante 48-72h seguacuten respuesta
3 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que realizariacutea una paracentesis diagnoacutestica sin demora
4 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que iniciariacutea tratamiento antibioacutetico de amplio espectro sin demora
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm13
COMENTARIO
3
Un error frecuente en los Servicios de Urgencias es obviar la necesidad de
realizar una paracentesis diagnoacutestica Ante todo paciente con ascitis no
conocida previamente empeoramiento de su ascitis o cualquier
complicacioacuten de la cirrosis se deber realizar una paracentesis diagnoacutestica
ya que una peritonitis bacteriana espontaacutenea puede precipitar un dantildeo
renal agudo y una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que la opcioacuten maacutes
adecuada es la 3 Cierto es que el paciente presenta ascitis e insuficiencia
renal y que deberiacutean suspenderse los diureacuteticos y realizar una expansioacuten
plasmaacutetica con albuacutemina como tratamiento adicional como afirma la
opcioacuten 2 La respuesta 3 es sin embargo la ldquomas apropiadardquo
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm14
Realizamos paracentesis diagnoacutestica con los siguientes resultados leucocitos 1200 con 80 PMN albuacutemina 07 mgdl
glucosa 48 mgdl proteiacutenas 18 gdl A la luz de estos resultados
1 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cloxacilina
para cubrir infecciones por cocos gram positivos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
2 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cefotaxima
para cubrir infecciones por bacilos gram negativos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
3 La adicioacuten de albuacutemina al tratamiento en estos casos no ha demostrado aumentar la supervivencia en estos pacientes
4 No podemos descartar una peritonitis bacteriana secundaria por lo que solicitariacutea TAC abdominal y valoracioacuten
quiruacutergica a pesar de ello iniciariacutea tratamiento antibioacutetico con antibioterapia de amplio espectro para cubrir foco
infeccioso intraabdominal como por ejemplo piperacilina-tazobactam suspenderiacutea los diureacuteticos y realizariacutea
expansioacuten con albuacutemina para intentar mejorar la funcioacuten renal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm14
COMENTARIO
4
Menos del 5 del liacutequido asciacutetico infectado es secundario a un foco intraabdominal susceptible de tratamiento quiruacutergico sin embargo siempre debe descartarse ya que estos pacientes presentan una alta mortalidad cuando soacutelo reciben tratamiento antibioacutetico La exploracioacuten fiacutesica es fundamental pero tambieacuten el anaacutelisis del liacutequido asciacutetico ayuda a distinguir entre una PBE y una PBS La presencia un liacutequido polimicrobiano con gran cantidad de polimorfonucleares niveles de proteinas superiores a 1 y de glucosa inferiores a 50 son sugestivos de PBS por lo que debemos descartar una complicacioacuten de la hernia inguinal
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm15
Paciente con cirrosis hepaacutetica recientemente dado de alta por un episodio de hemorragia digestiva por
varices y que ingresa por ascitis El recuento leucocitario en liacutequido asciacutetico es superior a 500mm3
Sentildeale la opcioacuten maacutes apropiada
1 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
norfloxacino oral o ciprofloxacino iv
2 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
meropenem
3 El riesgo de desarrollar PBE en pacientes con hemorragia digestiva varicosa es similar al de los
pacientes cirroacuteticos que ingresan por cualquier otro motivo
4 En este contexto el tratamiento con betabloqueante estaacute contraindicado
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 6
Respecto al siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) sentildeale la respuesta incorrecta
1) Es una enfermedad causada por la obstruccio n al flujo de salida venoso hepa tico 2) Se excluyen las enfermedades cardiacuteacas congestivas y el sindrome de oclusion sinusoidal 3) La causa maacutes frecuente en Oriente y Occidente es la trombosis de las venas suprahepa ticas 4) Es una causa de Hipertensioacuten portal
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 6
COMENTARIO
3
El SBC es una enfermedad rara causada por la obstruccion al flujo de salida venoso hepatico que puede localizarse desde las venulas hepaticas de pequeno tamano hasta la entrada de la vena cava inferior (VCI) en la auricula derecha y que entre otras manifestaciones es causa de hipertensioacuten portal No estaacuten incluidas en la definicioacuten el sindrome de oclusion sinusoidal las enfermedades cardiacas congestivas ni las enfermedades del pericardio Los estudios sugieren que en Occidente el SBC es maacutes frecuente en las mujeres en la tercera o cuarta deacutecada de la vida siendo la trombosis de la vena suprahepaacutetica la causa maacutes frecuente Sin embargo en Asia hay un ligero predominio de hombres con una edad media de 45 antildeos en la presentacioacuten y la obstruccioacuten se localiza predominantemente en la vena cava inferior a nivel suprahepatico bien por trombosis o por la presencia de membranas
De Leve LD Valla DC Garcia-Tsao G American Association for the Study Liver Diseases Vascular disorders of the liver Hepatology 2009 491729
Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepa ticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica cliacutenica 2ordf edicioacuten
Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-
practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 7
Respecto a la etiologiacutea del siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) iquestCuaacutel de eacutestas aseveraciones es incorrecta 1) Es necesario realizar un estudio etioloacutegico exhaustivo dado que en maacutes del 90 de los casos existe
un factor protromboacutetico subyacente 2) Las neoplasias mieloproliferativas son faacutecilmente identificables ante las consecuentes alteraciones
en el hemograma 3) El estudio de las mutaciones del gen JAK2 facilita el diagnoacutestico etioloacutegico 4) El embarazo o la toma de anticonceptivos suele asociarse a la existencia de otros factores
protromboacuteticos
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 7
COMENTARIO
2
En mas del 90 de pacientes con SBC primario existe un factor protrombotico subyacente que en un 10 de los pacientes puede ser multiple por lo que es necesario un estudio etioloacutegico exhaustivo Al contrario que sucede en la trombosis portal los factores locales tienen una menor importancia Las neoplasias mieloproliferativas (NMP) representan el factor etiologico mas frecuente sin embargo su diagnoacutestico puede ser dificil ya que el aumento de las celulas sanguiacuteneas observado en esta entidad queda enmascarado por la expansion de la volemia plasmatica yo por el hiperesplenismo secundarios a la hipertension portal El diagnostico de las NMP se ha visto facilitado al demostrarse que mas de un 90 de pacientes con policitemia vera y un 50 de los pacientes con trombocitemia esencial o mielofibrosis primaria presentan la mutacion JAK2 V617F En aquellos pacientes negativos para esta mutacioacuten el gen de la calreticulina puede estar presente en el 70-84 de los pacientes
Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Smalberg JH Arends LR Valla DC et al Myeloproliferative neoplasms in Budd-Chiari syndrome and portal vein thrombosis a meta-analysis Blood 2012 1204921
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 8
Un siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) debe sospecharse ante la presencia de
1) Fallo hepaacute tico agudo con hepatomegalia 2) Ascitis con hepatomegalia dolorosa o ascitis intratable en un paciente con hepatopatiacutea croacutenica con
leve alteracioacute n de la funcioacuten hepaacute tica 3) Alteracioacute n hepaacutetica en un paciente con enfermedad protrombo tica o hepatopatia croacute nica de causa
inexplicada
4) Todas las anteriores
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 8
COMENTARIO
4
En el siacutendrome de Budd-Chiari las manifestaciones clinicas y la gravedad de las mismas viene determinada por la extension y por la velocidad de instauracion de la obstruccioacuten Asi la presentacion del SBC puede oscilar desde formas paucisintomaticas a cuadros con insuficiencia hepatica aguda grave y encefalopatia hepatica La forma mas frecuente de presentacion es el de un sindrome de hipertension portal Seguacuten la forma cliacutenica de presentacioacuten puede distinguirse 1) Insuficiencia Hepaacutetica aguda (5) 2) SBC agudo (20) donde las manifestaciones cliacutenicas pueden desarrollarse en pocas semanas Los pacientes suelen presentar hepatomegalia dolorosa y progresivamente desarrollar ictericia y un siacutendrome de hipertensioacuten portal con ascitis hemorragia por varices PBE y siacutendrome Hepatorrenal 3) SBC subagudo o croacutenico En el uacuteltimo caso los siacutentomas se pueden desarrollar la lo largo de varios meses incluyendo dolor o disconfort en epigastrio yo hipocondrio derecho desarrollo de ascitisedemas y finalmente cirrosis hepaacutetica Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Hadengue A Poliquin M Vilgrain V et al The changing scene of hepatic vein thrombosis recognition of asymptomatic cases Gastroenterology 1994 1061042
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm9
iquestCuaacutel cree que es la prueba diagnoacutestica de eleccioacuten ante la sospecha cliacutenica de un Siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) 1) Ultrasonografiacutea hepaacutetica asociada a Doppler 2) Flebografiacutea 3) Angio TC o Angio RM abdominal 4) Biopsia Hepaacutetica
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm9
COMENTARIO
1
Los hallazgos en la ecografiacutea Doppler en los pacientes con SBC se correlacionan bien con los signos patoloacutegicos y venograacuteficos Estos factores junto con la amplia disponibilidad de la teacutecnica y la ausencia de exposicioacuten a la radiacioacuten o la necesidad de contrastes hacen que esta teacutecnica sea considerada de eleccioacuten para establecer el diagnoacutestico siempre que sea realizada por un facultativo experimentado No obstante se recomienda confirmar el diagnoacutestico mediante otra prueba de imagen como la Angio-TC o la Angio-RM que tambieacuten ayudan a descartar procesos neoformativos (SBC secundario) La biopsia hepatica uacutenicamente debe considerarse en aquellos casos en los que persista una alta sospecha clinica a pesar de que las tecnicas de imagen no hayan demostrado la presencia de obstruccion de la venas suprahepaticas yo VCI ya que solo el examen histoloacutegico puede proporcionar el diagnostico de los casos que cursan con afectacion de venas hepaticas de pequeno calibre Plessier A Valla DC Budd-Chiari syndrome Semin Liver Dis 2008 28259 Miller WJ Federle MP Straub WH Davis PL Budd-Chiari syndrome imaging with pathologic correlation Abdom Imaging 1993
18329 Gupta S Barter S Phillips GW et al Comparison of ultrasonography computed tomography and 99mTc liver scan in diagnosis of
Budd-Chiari syndrome Gut 1987 28242
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm10
iquestCuaacutel de las siguientes aseveraciones es CORRECTA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome de Budd-Chiari 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz independientemente de la cliacutenica o etiologiacutea del SBC 2) Se deben realizar anastomosis quiruacutergicas portosisteacutemicas para solventar la obstruccioacuten al flujo
venoso 3) El uso de TIPS no recubiertos estaacute indicado ante el fracaso al tratamiento meacutedico 4) Debe indicarse Trasplante Hepaacutetico Ortotoacutepico (THO) en aquellos casos que no puedan recibir
anticoagulacioacuten incluyendo por ejemplo aquellos que debutan con hemorragia por varices
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm10
COMENTARIO
1
Se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante tan pronto como sea posible en todos los pacientes con SBC incluidos los pacientes asintomaticos Ante el fracaso del tratamiento meacutedico se recomienda realizar tratamiento derivativo Cabe sentildealar que las teacutecnicas de derivacioacuten quiruacutergica presentan una elevada mortalidad operatoria y de disfunciontrombosis de la anastomosis (proxima al 25 y 30 respectivamente) Por este motivo las anastomosis quirurgicas han sido abandonadas en la mayoria de Centros dado el mejor perfil de seguridad del TIPS Ello es particularmente cierto desde que la utilizacioacuten de protesis recubiertas ha reducido la tasa de obstruccion o disfuncion El THO esta indicado en aquellos pacientes que presentan un deterioro progresivo a pesar de la colocacion de un TIPS En aquellos pacientes con un deterioro inicial muy grave de la funcion hepatocelular se puede considerar el THO como tratamiento inicial La aplicacioacuten de esta estrategia terapeacuteutica escalonada proporciona una excelente supervivencia Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Seijo S Plessier A Hoekstra J Dellera A Mandair D et al Good long-term outcome of Budd-Chiari syndrome with a step-wise management Hepatology 2013 57(5)1962-8
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm11
En pacientes con SBC agudo con estenosis segmentarias parciales y cortas de las venas suprahepaacuteticas 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar fibrinolisis segmentaria
2) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar angioplastia plusmn colocacioacuten de una proacutetesis en la vena suprahepa tica
3) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y colocacioacuten de un TIPS recubierto
4) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz angioplastia y colocacioacuten de TIPS recubierto
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm11
COMENTARIO
2
En pacientes con estenosis parciales y segmentarias de las venas suprahepaticas esta indicada la angioplastia para intentar corregir la estenosis Este tipo de estenosis esta presente en el 60 de los pacientes con obstruccion de la Vena Cava Inferior y en el 25-30 de los pacientes con obstruccion de las venas suprahepaticas Este tratamiento restablece el drenaje fisiologico de las venas suprahepati- cas y por ello seria el tratamiento de eleccion cuando se detecta su existencia Su limitacion mas significativa es el desarrollo de reestenosis que obliga a la realizacion de sucesivas angioplastias Se puede colocar una protesis para evitarlas o reservar esta medida para las estenosis recurrentes
Garciacutea Pagaacuten JC Siacutendrome de Budd-Chiari agudo En En MA Montoro JC Garcia Pagaacuten Manual de emergencias en
Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2013 p 413-420 Garcia-Pagaacuten JC Heydtmann M Raffa S et al TIPS for Budd-Chiari syndrome long-term results and prognostics factors in 124
patients Gastroenterology 2008 135808 Plessier A Rautou PE Valla DC Management of hepatic vascular diseases J Hepatol 2012 56 (Suppl 1) S25-38
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm12
Paciente de 48 antildeos con antecedente de cirrosis hepaacutetica alcohoacutelica e ingreso previo por descompensacioacuten
edematoasciacutetica sin dantildeo renal asociado Permanece en tratamiento con 200 mg de espironolactona 40 mg de
furosemida y 80 mg de nadolol Acude por disminucioacuten del nivel de conciencia con tendencia al suentildeo y apertura
ocular al estiacutemulo verbal A la exploracioacuten fiacutesica no se observa focalidad neuroloacutegica asterixis no valorable a nivel
abdominal se observa semiologiacutea de ascitis grado 3 no a tensioacuten y hernia inguinal derecha irreductible sin signos
inflamatorios De las siguientes afirmaciones iquestcuaacutel le parece la maacutes apropiada
1) Sin duda se trata de una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que iniciariacutea tratamiento con lactulosa en irrigaciones
coacutelicas y por sonda nasogaacutestrica rifaximina y dieta absoluta
2) Deberiacutea solicitar hemograma bioquiacutemica y coagulacioacuten asiacute como paracentesis diagnoacutestica y cultivos de orina
y sangre y radiografiacutea de toacuterax y abdomen
3) El paciente presenta ascitis a pesar de tratamiento diureacutetico por lo que realizariacutea paracentesis evacuadora y
aumentariacutea la dosis habitual de sus diureacuteticos
4) Solicitariacutea valoracioacuten por cirugiacutea ya que la hernia puede ser causa de peritonitis bacteriana espontaacutenea
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm12
COMENTARIO
2
En la mayoriacutea de los pacientes con cirrosis hepaacutetica que presentan un episodio de encefalopatiacutea se
puede identificar alguacuten factor precipitante que debe ser tratado de manera especiacutefica La presencia de
ascitis tambieacuten puede estar relacionada con alguacuten agente causal que deba ser tratado especiacuteficamente
Por ello la opcioacuten maacutes apropiada consiste en realizar una analiacutetica sanguiacutenea completa y descartar una
infeccioacuten mediante la realizacioacuten de cultivos y radiografiacutea de toacuterax Una hernia inguinal complicada
tambieacuten puede ser un factor precipitante de encefalopatiacutea y de peritonitis bacteriana secundaria que
no espontaacutenea
Vilstrup H Amodio P Bajaj J Cordoba J Ferenci P Mullen KD Weissenborn K Wong P Hepatic encephalopathy in chronic
liver disease 2014 Practice Guideline by the AmericanAssociation for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of theLiver Hepatology 2014 Aug60(2)715-35 doi 101002hep27210 Epub 2014 Jul 8
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm13
El paciente anterior presenta los siguientes resultados en las exploraciones complementarias realizadas urea 68 mgdl creatinina 16 mgdl sodio 130 mEql potasio 45 mEql bilirrubina total 28 mgdl albuacutemina 26 mgdl hemoglobina 86 gl leucocitos 10400 mm3 plaquetas 97000mm3 actividad de protrombina 49 INR 19 Radiografiacutea de toacuterax sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas y radiografiacutea de abdomen con aumento de opacidad y distribucioacuten de asas centro abdominal sugestivo de ascitis iquestQueacute opcioacuten le parece maacutes apropiada 1 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de
respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con suero fisioloacutegico seguacuten respuesta
2 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con albuacutemina a dosis de 1gKg durante 48-72h seguacuten respuesta
3 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que realizariacutea una paracentesis diagnoacutestica sin demora
4 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que iniciariacutea tratamiento antibioacutetico de amplio espectro sin demora
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm13
COMENTARIO
3
Un error frecuente en los Servicios de Urgencias es obviar la necesidad de
realizar una paracentesis diagnoacutestica Ante todo paciente con ascitis no
conocida previamente empeoramiento de su ascitis o cualquier
complicacioacuten de la cirrosis se deber realizar una paracentesis diagnoacutestica
ya que una peritonitis bacteriana espontaacutenea puede precipitar un dantildeo
renal agudo y una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que la opcioacuten maacutes
adecuada es la 3 Cierto es que el paciente presenta ascitis e insuficiencia
renal y que deberiacutean suspenderse los diureacuteticos y realizar una expansioacuten
plasmaacutetica con albuacutemina como tratamiento adicional como afirma la
opcioacuten 2 La respuesta 3 es sin embargo la ldquomas apropiadardquo
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm14
Realizamos paracentesis diagnoacutestica con los siguientes resultados leucocitos 1200 con 80 PMN albuacutemina 07 mgdl
glucosa 48 mgdl proteiacutenas 18 gdl A la luz de estos resultados
1 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cloxacilina
para cubrir infecciones por cocos gram positivos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
2 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cefotaxima
para cubrir infecciones por bacilos gram negativos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
3 La adicioacuten de albuacutemina al tratamiento en estos casos no ha demostrado aumentar la supervivencia en estos pacientes
4 No podemos descartar una peritonitis bacteriana secundaria por lo que solicitariacutea TAC abdominal y valoracioacuten
quiruacutergica a pesar de ello iniciariacutea tratamiento antibioacutetico con antibioterapia de amplio espectro para cubrir foco
infeccioso intraabdominal como por ejemplo piperacilina-tazobactam suspenderiacutea los diureacuteticos y realizariacutea
expansioacuten con albuacutemina para intentar mejorar la funcioacuten renal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm14
COMENTARIO
4
Menos del 5 del liacutequido asciacutetico infectado es secundario a un foco intraabdominal susceptible de tratamiento quiruacutergico sin embargo siempre debe descartarse ya que estos pacientes presentan una alta mortalidad cuando soacutelo reciben tratamiento antibioacutetico La exploracioacuten fiacutesica es fundamental pero tambieacuten el anaacutelisis del liacutequido asciacutetico ayuda a distinguir entre una PBE y una PBS La presencia un liacutequido polimicrobiano con gran cantidad de polimorfonucleares niveles de proteinas superiores a 1 y de glucosa inferiores a 50 son sugestivos de PBS por lo que debemos descartar una complicacioacuten de la hernia inguinal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm15
Paciente con cirrosis hepaacutetica recientemente dado de alta por un episodio de hemorragia digestiva por
varices y que ingresa por ascitis El recuento leucocitario en liacutequido asciacutetico es superior a 500mm3
Sentildeale la opcioacuten maacutes apropiada
1 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
norfloxacino oral o ciprofloxacino iv
2 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
meropenem
3 El riesgo de desarrollar PBE en pacientes con hemorragia digestiva varicosa es similar al de los
pacientes cirroacuteticos que ingresan por cualquier otro motivo
4 En este contexto el tratamiento con betabloqueante estaacute contraindicado
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 6
COMENTARIO
3
El SBC es una enfermedad rara causada por la obstruccion al flujo de salida venoso hepatico que puede localizarse desde las venulas hepaticas de pequeno tamano hasta la entrada de la vena cava inferior (VCI) en la auricula derecha y que entre otras manifestaciones es causa de hipertensioacuten portal No estaacuten incluidas en la definicioacuten el sindrome de oclusion sinusoidal las enfermedades cardiacas congestivas ni las enfermedades del pericardio Los estudios sugieren que en Occidente el SBC es maacutes frecuente en las mujeres en la tercera o cuarta deacutecada de la vida siendo la trombosis de la vena suprahepaacutetica la causa maacutes frecuente Sin embargo en Asia hay un ligero predominio de hombres con una edad media de 45 antildeos en la presentacioacuten y la obstruccioacuten se localiza predominantemente en la vena cava inferior a nivel suprahepatico bien por trombosis o por la presencia de membranas
De Leve LD Valla DC Garcia-Tsao G American Association for the Study Liver Diseases Vascular disorders of the liver Hepatology 2009 491729
Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepa ticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica cliacutenica 2ordf edicioacuten
Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-
practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 7
Respecto a la etiologiacutea del siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) iquestCuaacutel de eacutestas aseveraciones es incorrecta 1) Es necesario realizar un estudio etioloacutegico exhaustivo dado que en maacutes del 90 de los casos existe
un factor protromboacutetico subyacente 2) Las neoplasias mieloproliferativas son faacutecilmente identificables ante las consecuentes alteraciones
en el hemograma 3) El estudio de las mutaciones del gen JAK2 facilita el diagnoacutestico etioloacutegico 4) El embarazo o la toma de anticonceptivos suele asociarse a la existencia de otros factores
protromboacuteticos
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 7
COMENTARIO
2
En mas del 90 de pacientes con SBC primario existe un factor protrombotico subyacente que en un 10 de los pacientes puede ser multiple por lo que es necesario un estudio etioloacutegico exhaustivo Al contrario que sucede en la trombosis portal los factores locales tienen una menor importancia Las neoplasias mieloproliferativas (NMP) representan el factor etiologico mas frecuente sin embargo su diagnoacutestico puede ser dificil ya que el aumento de las celulas sanguiacuteneas observado en esta entidad queda enmascarado por la expansion de la volemia plasmatica yo por el hiperesplenismo secundarios a la hipertension portal El diagnostico de las NMP se ha visto facilitado al demostrarse que mas de un 90 de pacientes con policitemia vera y un 50 de los pacientes con trombocitemia esencial o mielofibrosis primaria presentan la mutacion JAK2 V617F En aquellos pacientes negativos para esta mutacioacuten el gen de la calreticulina puede estar presente en el 70-84 de los pacientes
Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Smalberg JH Arends LR Valla DC et al Myeloproliferative neoplasms in Budd-Chiari syndrome and portal vein thrombosis a meta-analysis Blood 2012 1204921
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 8
Un siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) debe sospecharse ante la presencia de
1) Fallo hepaacute tico agudo con hepatomegalia 2) Ascitis con hepatomegalia dolorosa o ascitis intratable en un paciente con hepatopatiacutea croacutenica con
leve alteracioacute n de la funcioacuten hepaacute tica 3) Alteracioacute n hepaacutetica en un paciente con enfermedad protrombo tica o hepatopatia croacute nica de causa
inexplicada
4) Todas las anteriores
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 8
COMENTARIO
4
En el siacutendrome de Budd-Chiari las manifestaciones clinicas y la gravedad de las mismas viene determinada por la extension y por la velocidad de instauracion de la obstruccioacuten Asi la presentacion del SBC puede oscilar desde formas paucisintomaticas a cuadros con insuficiencia hepatica aguda grave y encefalopatia hepatica La forma mas frecuente de presentacion es el de un sindrome de hipertension portal Seguacuten la forma cliacutenica de presentacioacuten puede distinguirse 1) Insuficiencia Hepaacutetica aguda (5) 2) SBC agudo (20) donde las manifestaciones cliacutenicas pueden desarrollarse en pocas semanas Los pacientes suelen presentar hepatomegalia dolorosa y progresivamente desarrollar ictericia y un siacutendrome de hipertensioacuten portal con ascitis hemorragia por varices PBE y siacutendrome Hepatorrenal 3) SBC subagudo o croacutenico En el uacuteltimo caso los siacutentomas se pueden desarrollar la lo largo de varios meses incluyendo dolor o disconfort en epigastrio yo hipocondrio derecho desarrollo de ascitisedemas y finalmente cirrosis hepaacutetica Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Hadengue A Poliquin M Vilgrain V et al The changing scene of hepatic vein thrombosis recognition of asymptomatic cases Gastroenterology 1994 1061042
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm9
iquestCuaacutel cree que es la prueba diagnoacutestica de eleccioacuten ante la sospecha cliacutenica de un Siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) 1) Ultrasonografiacutea hepaacutetica asociada a Doppler 2) Flebografiacutea 3) Angio TC o Angio RM abdominal 4) Biopsia Hepaacutetica
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm9
COMENTARIO
1
Los hallazgos en la ecografiacutea Doppler en los pacientes con SBC se correlacionan bien con los signos patoloacutegicos y venograacuteficos Estos factores junto con la amplia disponibilidad de la teacutecnica y la ausencia de exposicioacuten a la radiacioacuten o la necesidad de contrastes hacen que esta teacutecnica sea considerada de eleccioacuten para establecer el diagnoacutestico siempre que sea realizada por un facultativo experimentado No obstante se recomienda confirmar el diagnoacutestico mediante otra prueba de imagen como la Angio-TC o la Angio-RM que tambieacuten ayudan a descartar procesos neoformativos (SBC secundario) La biopsia hepatica uacutenicamente debe considerarse en aquellos casos en los que persista una alta sospecha clinica a pesar de que las tecnicas de imagen no hayan demostrado la presencia de obstruccion de la venas suprahepaticas yo VCI ya que solo el examen histoloacutegico puede proporcionar el diagnostico de los casos que cursan con afectacion de venas hepaticas de pequeno calibre Plessier A Valla DC Budd-Chiari syndrome Semin Liver Dis 2008 28259 Miller WJ Federle MP Straub WH Davis PL Budd-Chiari syndrome imaging with pathologic correlation Abdom Imaging 1993
18329 Gupta S Barter S Phillips GW et al Comparison of ultrasonography computed tomography and 99mTc liver scan in diagnosis of
Budd-Chiari syndrome Gut 1987 28242
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm10
iquestCuaacutel de las siguientes aseveraciones es CORRECTA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome de Budd-Chiari 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz independientemente de la cliacutenica o etiologiacutea del SBC 2) Se deben realizar anastomosis quiruacutergicas portosisteacutemicas para solventar la obstruccioacuten al flujo
venoso 3) El uso de TIPS no recubiertos estaacute indicado ante el fracaso al tratamiento meacutedico 4) Debe indicarse Trasplante Hepaacutetico Ortotoacutepico (THO) en aquellos casos que no puedan recibir
anticoagulacioacuten incluyendo por ejemplo aquellos que debutan con hemorragia por varices
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm10
COMENTARIO
1
Se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante tan pronto como sea posible en todos los pacientes con SBC incluidos los pacientes asintomaticos Ante el fracaso del tratamiento meacutedico se recomienda realizar tratamiento derivativo Cabe sentildealar que las teacutecnicas de derivacioacuten quiruacutergica presentan una elevada mortalidad operatoria y de disfunciontrombosis de la anastomosis (proxima al 25 y 30 respectivamente) Por este motivo las anastomosis quirurgicas han sido abandonadas en la mayoria de Centros dado el mejor perfil de seguridad del TIPS Ello es particularmente cierto desde que la utilizacioacuten de protesis recubiertas ha reducido la tasa de obstruccion o disfuncion El THO esta indicado en aquellos pacientes que presentan un deterioro progresivo a pesar de la colocacion de un TIPS En aquellos pacientes con un deterioro inicial muy grave de la funcion hepatocelular se puede considerar el THO como tratamiento inicial La aplicacioacuten de esta estrategia terapeacuteutica escalonada proporciona una excelente supervivencia Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Seijo S Plessier A Hoekstra J Dellera A Mandair D et al Good long-term outcome of Budd-Chiari syndrome with a step-wise management Hepatology 2013 57(5)1962-8
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm11
En pacientes con SBC agudo con estenosis segmentarias parciales y cortas de las venas suprahepaacuteticas 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar fibrinolisis segmentaria
2) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar angioplastia plusmn colocacioacuten de una proacutetesis en la vena suprahepa tica
3) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y colocacioacuten de un TIPS recubierto
4) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz angioplastia y colocacioacuten de TIPS recubierto
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm11
COMENTARIO
2
En pacientes con estenosis parciales y segmentarias de las venas suprahepaticas esta indicada la angioplastia para intentar corregir la estenosis Este tipo de estenosis esta presente en el 60 de los pacientes con obstruccion de la Vena Cava Inferior y en el 25-30 de los pacientes con obstruccion de las venas suprahepaticas Este tratamiento restablece el drenaje fisiologico de las venas suprahepati- cas y por ello seria el tratamiento de eleccion cuando se detecta su existencia Su limitacion mas significativa es el desarrollo de reestenosis que obliga a la realizacion de sucesivas angioplastias Se puede colocar una protesis para evitarlas o reservar esta medida para las estenosis recurrentes
Garciacutea Pagaacuten JC Siacutendrome de Budd-Chiari agudo En En MA Montoro JC Garcia Pagaacuten Manual de emergencias en
Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2013 p 413-420 Garcia-Pagaacuten JC Heydtmann M Raffa S et al TIPS for Budd-Chiari syndrome long-term results and prognostics factors in 124
patients Gastroenterology 2008 135808 Plessier A Rautou PE Valla DC Management of hepatic vascular diseases J Hepatol 2012 56 (Suppl 1) S25-38
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm12
Paciente de 48 antildeos con antecedente de cirrosis hepaacutetica alcohoacutelica e ingreso previo por descompensacioacuten
edematoasciacutetica sin dantildeo renal asociado Permanece en tratamiento con 200 mg de espironolactona 40 mg de
furosemida y 80 mg de nadolol Acude por disminucioacuten del nivel de conciencia con tendencia al suentildeo y apertura
ocular al estiacutemulo verbal A la exploracioacuten fiacutesica no se observa focalidad neuroloacutegica asterixis no valorable a nivel
abdominal se observa semiologiacutea de ascitis grado 3 no a tensioacuten y hernia inguinal derecha irreductible sin signos
inflamatorios De las siguientes afirmaciones iquestcuaacutel le parece la maacutes apropiada
1) Sin duda se trata de una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que iniciariacutea tratamiento con lactulosa en irrigaciones
coacutelicas y por sonda nasogaacutestrica rifaximina y dieta absoluta
2) Deberiacutea solicitar hemograma bioquiacutemica y coagulacioacuten asiacute como paracentesis diagnoacutestica y cultivos de orina
y sangre y radiografiacutea de toacuterax y abdomen
3) El paciente presenta ascitis a pesar de tratamiento diureacutetico por lo que realizariacutea paracentesis evacuadora y
aumentariacutea la dosis habitual de sus diureacuteticos
4) Solicitariacutea valoracioacuten por cirugiacutea ya que la hernia puede ser causa de peritonitis bacteriana espontaacutenea
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm12
COMENTARIO
2
En la mayoriacutea de los pacientes con cirrosis hepaacutetica que presentan un episodio de encefalopatiacutea se
puede identificar alguacuten factor precipitante que debe ser tratado de manera especiacutefica La presencia de
ascitis tambieacuten puede estar relacionada con alguacuten agente causal que deba ser tratado especiacuteficamente
Por ello la opcioacuten maacutes apropiada consiste en realizar una analiacutetica sanguiacutenea completa y descartar una
infeccioacuten mediante la realizacioacuten de cultivos y radiografiacutea de toacuterax Una hernia inguinal complicada
tambieacuten puede ser un factor precipitante de encefalopatiacutea y de peritonitis bacteriana secundaria que
no espontaacutenea
Vilstrup H Amodio P Bajaj J Cordoba J Ferenci P Mullen KD Weissenborn K Wong P Hepatic encephalopathy in chronic
liver disease 2014 Practice Guideline by the AmericanAssociation for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of theLiver Hepatology 2014 Aug60(2)715-35 doi 101002hep27210 Epub 2014 Jul 8
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm13
El paciente anterior presenta los siguientes resultados en las exploraciones complementarias realizadas urea 68 mgdl creatinina 16 mgdl sodio 130 mEql potasio 45 mEql bilirrubina total 28 mgdl albuacutemina 26 mgdl hemoglobina 86 gl leucocitos 10400 mm3 plaquetas 97000mm3 actividad de protrombina 49 INR 19 Radiografiacutea de toacuterax sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas y radiografiacutea de abdomen con aumento de opacidad y distribucioacuten de asas centro abdominal sugestivo de ascitis iquestQueacute opcioacuten le parece maacutes apropiada 1 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de
respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con suero fisioloacutegico seguacuten respuesta
2 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con albuacutemina a dosis de 1gKg durante 48-72h seguacuten respuesta
3 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que realizariacutea una paracentesis diagnoacutestica sin demora
4 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que iniciariacutea tratamiento antibioacutetico de amplio espectro sin demora
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm13
COMENTARIO
3
Un error frecuente en los Servicios de Urgencias es obviar la necesidad de
realizar una paracentesis diagnoacutestica Ante todo paciente con ascitis no
conocida previamente empeoramiento de su ascitis o cualquier
complicacioacuten de la cirrosis se deber realizar una paracentesis diagnoacutestica
ya que una peritonitis bacteriana espontaacutenea puede precipitar un dantildeo
renal agudo y una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que la opcioacuten maacutes
adecuada es la 3 Cierto es que el paciente presenta ascitis e insuficiencia
renal y que deberiacutean suspenderse los diureacuteticos y realizar una expansioacuten
plasmaacutetica con albuacutemina como tratamiento adicional como afirma la
opcioacuten 2 La respuesta 3 es sin embargo la ldquomas apropiadardquo
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm14
Realizamos paracentesis diagnoacutestica con los siguientes resultados leucocitos 1200 con 80 PMN albuacutemina 07 mgdl
glucosa 48 mgdl proteiacutenas 18 gdl A la luz de estos resultados
1 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cloxacilina
para cubrir infecciones por cocos gram positivos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
2 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cefotaxima
para cubrir infecciones por bacilos gram negativos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
3 La adicioacuten de albuacutemina al tratamiento en estos casos no ha demostrado aumentar la supervivencia en estos pacientes
4 No podemos descartar una peritonitis bacteriana secundaria por lo que solicitariacutea TAC abdominal y valoracioacuten
quiruacutergica a pesar de ello iniciariacutea tratamiento antibioacutetico con antibioterapia de amplio espectro para cubrir foco
infeccioso intraabdominal como por ejemplo piperacilina-tazobactam suspenderiacutea los diureacuteticos y realizariacutea
expansioacuten con albuacutemina para intentar mejorar la funcioacuten renal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm14
COMENTARIO
4
Menos del 5 del liacutequido asciacutetico infectado es secundario a un foco intraabdominal susceptible de tratamiento quiruacutergico sin embargo siempre debe descartarse ya que estos pacientes presentan una alta mortalidad cuando soacutelo reciben tratamiento antibioacutetico La exploracioacuten fiacutesica es fundamental pero tambieacuten el anaacutelisis del liacutequido asciacutetico ayuda a distinguir entre una PBE y una PBS La presencia un liacutequido polimicrobiano con gran cantidad de polimorfonucleares niveles de proteinas superiores a 1 y de glucosa inferiores a 50 son sugestivos de PBS por lo que debemos descartar una complicacioacuten de la hernia inguinal
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm15
Paciente con cirrosis hepaacutetica recientemente dado de alta por un episodio de hemorragia digestiva por
varices y que ingresa por ascitis El recuento leucocitario en liacutequido asciacutetico es superior a 500mm3
Sentildeale la opcioacuten maacutes apropiada
1 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
norfloxacino oral o ciprofloxacino iv
2 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
meropenem
3 El riesgo de desarrollar PBE en pacientes con hemorragia digestiva varicosa es similar al de los
pacientes cirroacuteticos que ingresan por cualquier otro motivo
4 En este contexto el tratamiento con betabloqueante estaacute contraindicado
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
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EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
HIPERTENSIOacuteN PORTAL
Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 7
Respecto a la etiologiacutea del siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) iquestCuaacutel de eacutestas aseveraciones es incorrecta 1) Es necesario realizar un estudio etioloacutegico exhaustivo dado que en maacutes del 90 de los casos existe
un factor protromboacutetico subyacente 2) Las neoplasias mieloproliferativas son faacutecilmente identificables ante las consecuentes alteraciones
en el hemograma 3) El estudio de las mutaciones del gen JAK2 facilita el diagnoacutestico etioloacutegico 4) El embarazo o la toma de anticonceptivos suele asociarse a la existencia de otros factores
protromboacuteticos
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 7
COMENTARIO
2
En mas del 90 de pacientes con SBC primario existe un factor protrombotico subyacente que en un 10 de los pacientes puede ser multiple por lo que es necesario un estudio etioloacutegico exhaustivo Al contrario que sucede en la trombosis portal los factores locales tienen una menor importancia Las neoplasias mieloproliferativas (NMP) representan el factor etiologico mas frecuente sin embargo su diagnoacutestico puede ser dificil ya que el aumento de las celulas sanguiacuteneas observado en esta entidad queda enmascarado por la expansion de la volemia plasmatica yo por el hiperesplenismo secundarios a la hipertension portal El diagnostico de las NMP se ha visto facilitado al demostrarse que mas de un 90 de pacientes con policitemia vera y un 50 de los pacientes con trombocitemia esencial o mielofibrosis primaria presentan la mutacion JAK2 V617F En aquellos pacientes negativos para esta mutacioacuten el gen de la calreticulina puede estar presente en el 70-84 de los pacientes
Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Smalberg JH Arends LR Valla DC et al Myeloproliferative neoplasms in Budd-Chiari syndrome and portal vein thrombosis a meta-analysis Blood 2012 1204921
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 8
Un siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) debe sospecharse ante la presencia de
1) Fallo hepaacute tico agudo con hepatomegalia 2) Ascitis con hepatomegalia dolorosa o ascitis intratable en un paciente con hepatopatiacutea croacutenica con
leve alteracioacute n de la funcioacuten hepaacute tica 3) Alteracioacute n hepaacutetica en un paciente con enfermedad protrombo tica o hepatopatia croacute nica de causa
inexplicada
4) Todas las anteriores
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 8
COMENTARIO
4
En el siacutendrome de Budd-Chiari las manifestaciones clinicas y la gravedad de las mismas viene determinada por la extension y por la velocidad de instauracion de la obstruccioacuten Asi la presentacion del SBC puede oscilar desde formas paucisintomaticas a cuadros con insuficiencia hepatica aguda grave y encefalopatia hepatica La forma mas frecuente de presentacion es el de un sindrome de hipertension portal Seguacuten la forma cliacutenica de presentacioacuten puede distinguirse 1) Insuficiencia Hepaacutetica aguda (5) 2) SBC agudo (20) donde las manifestaciones cliacutenicas pueden desarrollarse en pocas semanas Los pacientes suelen presentar hepatomegalia dolorosa y progresivamente desarrollar ictericia y un siacutendrome de hipertensioacuten portal con ascitis hemorragia por varices PBE y siacutendrome Hepatorrenal 3) SBC subagudo o croacutenico En el uacuteltimo caso los siacutentomas se pueden desarrollar la lo largo de varios meses incluyendo dolor o disconfort en epigastrio yo hipocondrio derecho desarrollo de ascitisedemas y finalmente cirrosis hepaacutetica Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Hadengue A Poliquin M Vilgrain V et al The changing scene of hepatic vein thrombosis recognition of asymptomatic cases Gastroenterology 1994 1061042
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm9
iquestCuaacutel cree que es la prueba diagnoacutestica de eleccioacuten ante la sospecha cliacutenica de un Siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) 1) Ultrasonografiacutea hepaacutetica asociada a Doppler 2) Flebografiacutea 3) Angio TC o Angio RM abdominal 4) Biopsia Hepaacutetica
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm9
COMENTARIO
1
Los hallazgos en la ecografiacutea Doppler en los pacientes con SBC se correlacionan bien con los signos patoloacutegicos y venograacuteficos Estos factores junto con la amplia disponibilidad de la teacutecnica y la ausencia de exposicioacuten a la radiacioacuten o la necesidad de contrastes hacen que esta teacutecnica sea considerada de eleccioacuten para establecer el diagnoacutestico siempre que sea realizada por un facultativo experimentado No obstante se recomienda confirmar el diagnoacutestico mediante otra prueba de imagen como la Angio-TC o la Angio-RM que tambieacuten ayudan a descartar procesos neoformativos (SBC secundario) La biopsia hepatica uacutenicamente debe considerarse en aquellos casos en los que persista una alta sospecha clinica a pesar de que las tecnicas de imagen no hayan demostrado la presencia de obstruccion de la venas suprahepaticas yo VCI ya que solo el examen histoloacutegico puede proporcionar el diagnostico de los casos que cursan con afectacion de venas hepaticas de pequeno calibre Plessier A Valla DC Budd-Chiari syndrome Semin Liver Dis 2008 28259 Miller WJ Federle MP Straub WH Davis PL Budd-Chiari syndrome imaging with pathologic correlation Abdom Imaging 1993
18329 Gupta S Barter S Phillips GW et al Comparison of ultrasonography computed tomography and 99mTc liver scan in diagnosis of
Budd-Chiari syndrome Gut 1987 28242
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm10
iquestCuaacutel de las siguientes aseveraciones es CORRECTA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome de Budd-Chiari 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz independientemente de la cliacutenica o etiologiacutea del SBC 2) Se deben realizar anastomosis quiruacutergicas portosisteacutemicas para solventar la obstruccioacuten al flujo
venoso 3) El uso de TIPS no recubiertos estaacute indicado ante el fracaso al tratamiento meacutedico 4) Debe indicarse Trasplante Hepaacutetico Ortotoacutepico (THO) en aquellos casos que no puedan recibir
anticoagulacioacuten incluyendo por ejemplo aquellos que debutan con hemorragia por varices
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm10
COMENTARIO
1
Se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante tan pronto como sea posible en todos los pacientes con SBC incluidos los pacientes asintomaticos Ante el fracaso del tratamiento meacutedico se recomienda realizar tratamiento derivativo Cabe sentildealar que las teacutecnicas de derivacioacuten quiruacutergica presentan una elevada mortalidad operatoria y de disfunciontrombosis de la anastomosis (proxima al 25 y 30 respectivamente) Por este motivo las anastomosis quirurgicas han sido abandonadas en la mayoria de Centros dado el mejor perfil de seguridad del TIPS Ello es particularmente cierto desde que la utilizacioacuten de protesis recubiertas ha reducido la tasa de obstruccion o disfuncion El THO esta indicado en aquellos pacientes que presentan un deterioro progresivo a pesar de la colocacion de un TIPS En aquellos pacientes con un deterioro inicial muy grave de la funcion hepatocelular se puede considerar el THO como tratamiento inicial La aplicacioacuten de esta estrategia terapeacuteutica escalonada proporciona una excelente supervivencia Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Seijo S Plessier A Hoekstra J Dellera A Mandair D et al Good long-term outcome of Budd-Chiari syndrome with a step-wise management Hepatology 2013 57(5)1962-8
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm11
En pacientes con SBC agudo con estenosis segmentarias parciales y cortas de las venas suprahepaacuteticas 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar fibrinolisis segmentaria
2) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar angioplastia plusmn colocacioacuten de una proacutetesis en la vena suprahepa tica
3) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y colocacioacuten de un TIPS recubierto
4) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz angioplastia y colocacioacuten de TIPS recubierto
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm11
COMENTARIO
2
En pacientes con estenosis parciales y segmentarias de las venas suprahepaticas esta indicada la angioplastia para intentar corregir la estenosis Este tipo de estenosis esta presente en el 60 de los pacientes con obstruccion de la Vena Cava Inferior y en el 25-30 de los pacientes con obstruccion de las venas suprahepaticas Este tratamiento restablece el drenaje fisiologico de las venas suprahepati- cas y por ello seria el tratamiento de eleccion cuando se detecta su existencia Su limitacion mas significativa es el desarrollo de reestenosis que obliga a la realizacion de sucesivas angioplastias Se puede colocar una protesis para evitarlas o reservar esta medida para las estenosis recurrentes
Garciacutea Pagaacuten JC Siacutendrome de Budd-Chiari agudo En En MA Montoro JC Garcia Pagaacuten Manual de emergencias en
Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2013 p 413-420 Garcia-Pagaacuten JC Heydtmann M Raffa S et al TIPS for Budd-Chiari syndrome long-term results and prognostics factors in 124
patients Gastroenterology 2008 135808 Plessier A Rautou PE Valla DC Management of hepatic vascular diseases J Hepatol 2012 56 (Suppl 1) S25-38
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm12
Paciente de 48 antildeos con antecedente de cirrosis hepaacutetica alcohoacutelica e ingreso previo por descompensacioacuten
edematoasciacutetica sin dantildeo renal asociado Permanece en tratamiento con 200 mg de espironolactona 40 mg de
furosemida y 80 mg de nadolol Acude por disminucioacuten del nivel de conciencia con tendencia al suentildeo y apertura
ocular al estiacutemulo verbal A la exploracioacuten fiacutesica no se observa focalidad neuroloacutegica asterixis no valorable a nivel
abdominal se observa semiologiacutea de ascitis grado 3 no a tensioacuten y hernia inguinal derecha irreductible sin signos
inflamatorios De las siguientes afirmaciones iquestcuaacutel le parece la maacutes apropiada
1) Sin duda se trata de una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que iniciariacutea tratamiento con lactulosa en irrigaciones
coacutelicas y por sonda nasogaacutestrica rifaximina y dieta absoluta
2) Deberiacutea solicitar hemograma bioquiacutemica y coagulacioacuten asiacute como paracentesis diagnoacutestica y cultivos de orina
y sangre y radiografiacutea de toacuterax y abdomen
3) El paciente presenta ascitis a pesar de tratamiento diureacutetico por lo que realizariacutea paracentesis evacuadora y
aumentariacutea la dosis habitual de sus diureacuteticos
4) Solicitariacutea valoracioacuten por cirugiacutea ya que la hernia puede ser causa de peritonitis bacteriana espontaacutenea
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm12
COMENTARIO
2
En la mayoriacutea de los pacientes con cirrosis hepaacutetica que presentan un episodio de encefalopatiacutea se
puede identificar alguacuten factor precipitante que debe ser tratado de manera especiacutefica La presencia de
ascitis tambieacuten puede estar relacionada con alguacuten agente causal que deba ser tratado especiacuteficamente
Por ello la opcioacuten maacutes apropiada consiste en realizar una analiacutetica sanguiacutenea completa y descartar una
infeccioacuten mediante la realizacioacuten de cultivos y radiografiacutea de toacuterax Una hernia inguinal complicada
tambieacuten puede ser un factor precipitante de encefalopatiacutea y de peritonitis bacteriana secundaria que
no espontaacutenea
Vilstrup H Amodio P Bajaj J Cordoba J Ferenci P Mullen KD Weissenborn K Wong P Hepatic encephalopathy in chronic
liver disease 2014 Practice Guideline by the AmericanAssociation for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of theLiver Hepatology 2014 Aug60(2)715-35 doi 101002hep27210 Epub 2014 Jul 8
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm13
El paciente anterior presenta los siguientes resultados en las exploraciones complementarias realizadas urea 68 mgdl creatinina 16 mgdl sodio 130 mEql potasio 45 mEql bilirrubina total 28 mgdl albuacutemina 26 mgdl hemoglobina 86 gl leucocitos 10400 mm3 plaquetas 97000mm3 actividad de protrombina 49 INR 19 Radiografiacutea de toacuterax sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas y radiografiacutea de abdomen con aumento de opacidad y distribucioacuten de asas centro abdominal sugestivo de ascitis iquestQueacute opcioacuten le parece maacutes apropiada 1 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de
respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con suero fisioloacutegico seguacuten respuesta
2 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con albuacutemina a dosis de 1gKg durante 48-72h seguacuten respuesta
3 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que realizariacutea una paracentesis diagnoacutestica sin demora
4 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que iniciariacutea tratamiento antibioacutetico de amplio espectro sin demora
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm13
COMENTARIO
3
Un error frecuente en los Servicios de Urgencias es obviar la necesidad de
realizar una paracentesis diagnoacutestica Ante todo paciente con ascitis no
conocida previamente empeoramiento de su ascitis o cualquier
complicacioacuten de la cirrosis se deber realizar una paracentesis diagnoacutestica
ya que una peritonitis bacteriana espontaacutenea puede precipitar un dantildeo
renal agudo y una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que la opcioacuten maacutes
adecuada es la 3 Cierto es que el paciente presenta ascitis e insuficiencia
renal y que deberiacutean suspenderse los diureacuteticos y realizar una expansioacuten
plasmaacutetica con albuacutemina como tratamiento adicional como afirma la
opcioacuten 2 La respuesta 3 es sin embargo la ldquomas apropiadardquo
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm14
Realizamos paracentesis diagnoacutestica con los siguientes resultados leucocitos 1200 con 80 PMN albuacutemina 07 mgdl
glucosa 48 mgdl proteiacutenas 18 gdl A la luz de estos resultados
1 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cloxacilina
para cubrir infecciones por cocos gram positivos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
2 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cefotaxima
para cubrir infecciones por bacilos gram negativos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
3 La adicioacuten de albuacutemina al tratamiento en estos casos no ha demostrado aumentar la supervivencia en estos pacientes
4 No podemos descartar una peritonitis bacteriana secundaria por lo que solicitariacutea TAC abdominal y valoracioacuten
quiruacutergica a pesar de ello iniciariacutea tratamiento antibioacutetico con antibioterapia de amplio espectro para cubrir foco
infeccioso intraabdominal como por ejemplo piperacilina-tazobactam suspenderiacutea los diureacuteticos y realizariacutea
expansioacuten con albuacutemina para intentar mejorar la funcioacuten renal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm14
COMENTARIO
4
Menos del 5 del liacutequido asciacutetico infectado es secundario a un foco intraabdominal susceptible de tratamiento quiruacutergico sin embargo siempre debe descartarse ya que estos pacientes presentan una alta mortalidad cuando soacutelo reciben tratamiento antibioacutetico La exploracioacuten fiacutesica es fundamental pero tambieacuten el anaacutelisis del liacutequido asciacutetico ayuda a distinguir entre una PBE y una PBS La presencia un liacutequido polimicrobiano con gran cantidad de polimorfonucleares niveles de proteinas superiores a 1 y de glucosa inferiores a 50 son sugestivos de PBS por lo que debemos descartar una complicacioacuten de la hernia inguinal
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm15
Paciente con cirrosis hepaacutetica recientemente dado de alta por un episodio de hemorragia digestiva por
varices y que ingresa por ascitis El recuento leucocitario en liacutequido asciacutetico es superior a 500mm3
Sentildeale la opcioacuten maacutes apropiada
1 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
norfloxacino oral o ciprofloxacino iv
2 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
meropenem
3 El riesgo de desarrollar PBE en pacientes con hemorragia digestiva varicosa es similar al de los
pacientes cirroacuteticos que ingresan por cualquier otro motivo
4 En este contexto el tratamiento con betabloqueante estaacute contraindicado
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 7
COMENTARIO
2
En mas del 90 de pacientes con SBC primario existe un factor protrombotico subyacente que en un 10 de los pacientes puede ser multiple por lo que es necesario un estudio etioloacutegico exhaustivo Al contrario que sucede en la trombosis portal los factores locales tienen una menor importancia Las neoplasias mieloproliferativas (NMP) representan el factor etiologico mas frecuente sin embargo su diagnoacutestico puede ser dificil ya que el aumento de las celulas sanguiacuteneas observado en esta entidad queda enmascarado por la expansion de la volemia plasmatica yo por el hiperesplenismo secundarios a la hipertension portal El diagnostico de las NMP se ha visto facilitado al demostrarse que mas de un 90 de pacientes con policitemia vera y un 50 de los pacientes con trombocitemia esencial o mielofibrosis primaria presentan la mutacion JAK2 V617F En aquellos pacientes negativos para esta mutacioacuten el gen de la calreticulina puede estar presente en el 70-84 de los pacientes
Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible en httpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Smalberg JH Arends LR Valla DC et al Myeloproliferative neoplasms in Budd-Chiari syndrome and portal vein thrombosis a meta-analysis Blood 2012 1204921
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 8
Un siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) debe sospecharse ante la presencia de
1) Fallo hepaacute tico agudo con hepatomegalia 2) Ascitis con hepatomegalia dolorosa o ascitis intratable en un paciente con hepatopatiacutea croacutenica con
leve alteracioacute n de la funcioacuten hepaacute tica 3) Alteracioacute n hepaacutetica en un paciente con enfermedad protrombo tica o hepatopatia croacute nica de causa
inexplicada
4) Todas las anteriores
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 8
COMENTARIO
4
En el siacutendrome de Budd-Chiari las manifestaciones clinicas y la gravedad de las mismas viene determinada por la extension y por la velocidad de instauracion de la obstruccioacuten Asi la presentacion del SBC puede oscilar desde formas paucisintomaticas a cuadros con insuficiencia hepatica aguda grave y encefalopatia hepatica La forma mas frecuente de presentacion es el de un sindrome de hipertension portal Seguacuten la forma cliacutenica de presentacioacuten puede distinguirse 1) Insuficiencia Hepaacutetica aguda (5) 2) SBC agudo (20) donde las manifestaciones cliacutenicas pueden desarrollarse en pocas semanas Los pacientes suelen presentar hepatomegalia dolorosa y progresivamente desarrollar ictericia y un siacutendrome de hipertensioacuten portal con ascitis hemorragia por varices PBE y siacutendrome Hepatorrenal 3) SBC subagudo o croacutenico En el uacuteltimo caso los siacutentomas se pueden desarrollar la lo largo de varios meses incluyendo dolor o disconfort en epigastrio yo hipocondrio derecho desarrollo de ascitisedemas y finalmente cirrosis hepaacutetica Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Hadengue A Poliquin M Vilgrain V et al The changing scene of hepatic vein thrombosis recognition of asymptomatic cases Gastroenterology 1994 1061042
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm9
iquestCuaacutel cree que es la prueba diagnoacutestica de eleccioacuten ante la sospecha cliacutenica de un Siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) 1) Ultrasonografiacutea hepaacutetica asociada a Doppler 2) Flebografiacutea 3) Angio TC o Angio RM abdominal 4) Biopsia Hepaacutetica
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm9
COMENTARIO
1
Los hallazgos en la ecografiacutea Doppler en los pacientes con SBC se correlacionan bien con los signos patoloacutegicos y venograacuteficos Estos factores junto con la amplia disponibilidad de la teacutecnica y la ausencia de exposicioacuten a la radiacioacuten o la necesidad de contrastes hacen que esta teacutecnica sea considerada de eleccioacuten para establecer el diagnoacutestico siempre que sea realizada por un facultativo experimentado No obstante se recomienda confirmar el diagnoacutestico mediante otra prueba de imagen como la Angio-TC o la Angio-RM que tambieacuten ayudan a descartar procesos neoformativos (SBC secundario) La biopsia hepatica uacutenicamente debe considerarse en aquellos casos en los que persista una alta sospecha clinica a pesar de que las tecnicas de imagen no hayan demostrado la presencia de obstruccion de la venas suprahepaticas yo VCI ya que solo el examen histoloacutegico puede proporcionar el diagnostico de los casos que cursan con afectacion de venas hepaticas de pequeno calibre Plessier A Valla DC Budd-Chiari syndrome Semin Liver Dis 2008 28259 Miller WJ Federle MP Straub WH Davis PL Budd-Chiari syndrome imaging with pathologic correlation Abdom Imaging 1993
18329 Gupta S Barter S Phillips GW et al Comparison of ultrasonography computed tomography and 99mTc liver scan in diagnosis of
Budd-Chiari syndrome Gut 1987 28242
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm10
iquestCuaacutel de las siguientes aseveraciones es CORRECTA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome de Budd-Chiari 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz independientemente de la cliacutenica o etiologiacutea del SBC 2) Se deben realizar anastomosis quiruacutergicas portosisteacutemicas para solventar la obstruccioacuten al flujo
venoso 3) El uso de TIPS no recubiertos estaacute indicado ante el fracaso al tratamiento meacutedico 4) Debe indicarse Trasplante Hepaacutetico Ortotoacutepico (THO) en aquellos casos que no puedan recibir
anticoagulacioacuten incluyendo por ejemplo aquellos que debutan con hemorragia por varices
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm10
COMENTARIO
1
Se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante tan pronto como sea posible en todos los pacientes con SBC incluidos los pacientes asintomaticos Ante el fracaso del tratamiento meacutedico se recomienda realizar tratamiento derivativo Cabe sentildealar que las teacutecnicas de derivacioacuten quiruacutergica presentan una elevada mortalidad operatoria y de disfunciontrombosis de la anastomosis (proxima al 25 y 30 respectivamente) Por este motivo las anastomosis quirurgicas han sido abandonadas en la mayoria de Centros dado el mejor perfil de seguridad del TIPS Ello es particularmente cierto desde que la utilizacioacuten de protesis recubiertas ha reducido la tasa de obstruccion o disfuncion El THO esta indicado en aquellos pacientes que presentan un deterioro progresivo a pesar de la colocacion de un TIPS En aquellos pacientes con un deterioro inicial muy grave de la funcion hepatocelular se puede considerar el THO como tratamiento inicial La aplicacioacuten de esta estrategia terapeacuteutica escalonada proporciona una excelente supervivencia Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Seijo S Plessier A Hoekstra J Dellera A Mandair D et al Good long-term outcome of Budd-Chiari syndrome with a step-wise management Hepatology 2013 57(5)1962-8
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm11
En pacientes con SBC agudo con estenosis segmentarias parciales y cortas de las venas suprahepaacuteticas 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar fibrinolisis segmentaria
2) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar angioplastia plusmn colocacioacuten de una proacutetesis en la vena suprahepa tica
3) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y colocacioacuten de un TIPS recubierto
4) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz angioplastia y colocacioacuten de TIPS recubierto
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm11
COMENTARIO
2
En pacientes con estenosis parciales y segmentarias de las venas suprahepaticas esta indicada la angioplastia para intentar corregir la estenosis Este tipo de estenosis esta presente en el 60 de los pacientes con obstruccion de la Vena Cava Inferior y en el 25-30 de los pacientes con obstruccion de las venas suprahepaticas Este tratamiento restablece el drenaje fisiologico de las venas suprahepati- cas y por ello seria el tratamiento de eleccion cuando se detecta su existencia Su limitacion mas significativa es el desarrollo de reestenosis que obliga a la realizacion de sucesivas angioplastias Se puede colocar una protesis para evitarlas o reservar esta medida para las estenosis recurrentes
Garciacutea Pagaacuten JC Siacutendrome de Budd-Chiari agudo En En MA Montoro JC Garcia Pagaacuten Manual de emergencias en
Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2013 p 413-420 Garcia-Pagaacuten JC Heydtmann M Raffa S et al TIPS for Budd-Chiari syndrome long-term results and prognostics factors in 124
patients Gastroenterology 2008 135808 Plessier A Rautou PE Valla DC Management of hepatic vascular diseases J Hepatol 2012 56 (Suppl 1) S25-38
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm12
Paciente de 48 antildeos con antecedente de cirrosis hepaacutetica alcohoacutelica e ingreso previo por descompensacioacuten
edematoasciacutetica sin dantildeo renal asociado Permanece en tratamiento con 200 mg de espironolactona 40 mg de
furosemida y 80 mg de nadolol Acude por disminucioacuten del nivel de conciencia con tendencia al suentildeo y apertura
ocular al estiacutemulo verbal A la exploracioacuten fiacutesica no se observa focalidad neuroloacutegica asterixis no valorable a nivel
abdominal se observa semiologiacutea de ascitis grado 3 no a tensioacuten y hernia inguinal derecha irreductible sin signos
inflamatorios De las siguientes afirmaciones iquestcuaacutel le parece la maacutes apropiada
1) Sin duda se trata de una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que iniciariacutea tratamiento con lactulosa en irrigaciones
coacutelicas y por sonda nasogaacutestrica rifaximina y dieta absoluta
2) Deberiacutea solicitar hemograma bioquiacutemica y coagulacioacuten asiacute como paracentesis diagnoacutestica y cultivos de orina
y sangre y radiografiacutea de toacuterax y abdomen
3) El paciente presenta ascitis a pesar de tratamiento diureacutetico por lo que realizariacutea paracentesis evacuadora y
aumentariacutea la dosis habitual de sus diureacuteticos
4) Solicitariacutea valoracioacuten por cirugiacutea ya que la hernia puede ser causa de peritonitis bacteriana espontaacutenea
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm12
COMENTARIO
2
En la mayoriacutea de los pacientes con cirrosis hepaacutetica que presentan un episodio de encefalopatiacutea se
puede identificar alguacuten factor precipitante que debe ser tratado de manera especiacutefica La presencia de
ascitis tambieacuten puede estar relacionada con alguacuten agente causal que deba ser tratado especiacuteficamente
Por ello la opcioacuten maacutes apropiada consiste en realizar una analiacutetica sanguiacutenea completa y descartar una
infeccioacuten mediante la realizacioacuten de cultivos y radiografiacutea de toacuterax Una hernia inguinal complicada
tambieacuten puede ser un factor precipitante de encefalopatiacutea y de peritonitis bacteriana secundaria que
no espontaacutenea
Vilstrup H Amodio P Bajaj J Cordoba J Ferenci P Mullen KD Weissenborn K Wong P Hepatic encephalopathy in chronic
liver disease 2014 Practice Guideline by the AmericanAssociation for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of theLiver Hepatology 2014 Aug60(2)715-35 doi 101002hep27210 Epub 2014 Jul 8
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm13
El paciente anterior presenta los siguientes resultados en las exploraciones complementarias realizadas urea 68 mgdl creatinina 16 mgdl sodio 130 mEql potasio 45 mEql bilirrubina total 28 mgdl albuacutemina 26 mgdl hemoglobina 86 gl leucocitos 10400 mm3 plaquetas 97000mm3 actividad de protrombina 49 INR 19 Radiografiacutea de toacuterax sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas y radiografiacutea de abdomen con aumento de opacidad y distribucioacuten de asas centro abdominal sugestivo de ascitis iquestQueacute opcioacuten le parece maacutes apropiada 1 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de
respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con suero fisioloacutegico seguacuten respuesta
2 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con albuacutemina a dosis de 1gKg durante 48-72h seguacuten respuesta
3 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que realizariacutea una paracentesis diagnoacutestica sin demora
4 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que iniciariacutea tratamiento antibioacutetico de amplio espectro sin demora
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm13
COMENTARIO
3
Un error frecuente en los Servicios de Urgencias es obviar la necesidad de
realizar una paracentesis diagnoacutestica Ante todo paciente con ascitis no
conocida previamente empeoramiento de su ascitis o cualquier
complicacioacuten de la cirrosis se deber realizar una paracentesis diagnoacutestica
ya que una peritonitis bacteriana espontaacutenea puede precipitar un dantildeo
renal agudo y una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que la opcioacuten maacutes
adecuada es la 3 Cierto es que el paciente presenta ascitis e insuficiencia
renal y que deberiacutean suspenderse los diureacuteticos y realizar una expansioacuten
plasmaacutetica con albuacutemina como tratamiento adicional como afirma la
opcioacuten 2 La respuesta 3 es sin embargo la ldquomas apropiadardquo
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm14
Realizamos paracentesis diagnoacutestica con los siguientes resultados leucocitos 1200 con 80 PMN albuacutemina 07 mgdl
glucosa 48 mgdl proteiacutenas 18 gdl A la luz de estos resultados
1 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cloxacilina
para cubrir infecciones por cocos gram positivos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
2 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cefotaxima
para cubrir infecciones por bacilos gram negativos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
3 La adicioacuten de albuacutemina al tratamiento en estos casos no ha demostrado aumentar la supervivencia en estos pacientes
4 No podemos descartar una peritonitis bacteriana secundaria por lo que solicitariacutea TAC abdominal y valoracioacuten
quiruacutergica a pesar de ello iniciariacutea tratamiento antibioacutetico con antibioterapia de amplio espectro para cubrir foco
infeccioso intraabdominal como por ejemplo piperacilina-tazobactam suspenderiacutea los diureacuteticos y realizariacutea
expansioacuten con albuacutemina para intentar mejorar la funcioacuten renal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm14
COMENTARIO
4
Menos del 5 del liacutequido asciacutetico infectado es secundario a un foco intraabdominal susceptible de tratamiento quiruacutergico sin embargo siempre debe descartarse ya que estos pacientes presentan una alta mortalidad cuando soacutelo reciben tratamiento antibioacutetico La exploracioacuten fiacutesica es fundamental pero tambieacuten el anaacutelisis del liacutequido asciacutetico ayuda a distinguir entre una PBE y una PBS La presencia un liacutequido polimicrobiano con gran cantidad de polimorfonucleares niveles de proteinas superiores a 1 y de glucosa inferiores a 50 son sugestivos de PBS por lo que debemos descartar una complicacioacuten de la hernia inguinal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm15
Paciente con cirrosis hepaacutetica recientemente dado de alta por un episodio de hemorragia digestiva por
varices y que ingresa por ascitis El recuento leucocitario en liacutequido asciacutetico es superior a 500mm3
Sentildeale la opcioacuten maacutes apropiada
1 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
norfloxacino oral o ciprofloxacino iv
2 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
meropenem
3 El riesgo de desarrollar PBE en pacientes con hemorragia digestiva varicosa es similar al de los
pacientes cirroacuteticos que ingresan por cualquier otro motivo
4 En este contexto el tratamiento con betabloqueante estaacute contraindicado
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm 8
Un siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) debe sospecharse ante la presencia de
1) Fallo hepaacute tico agudo con hepatomegalia 2) Ascitis con hepatomegalia dolorosa o ascitis intratable en un paciente con hepatopatiacutea croacutenica con
leve alteracioacute n de la funcioacuten hepaacute tica 3) Alteracioacute n hepaacutetica en un paciente con enfermedad protrombo tica o hepatopatia croacute nica de causa
inexplicada
4) Todas las anteriores
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 8
COMENTARIO
4
En el siacutendrome de Budd-Chiari las manifestaciones clinicas y la gravedad de las mismas viene determinada por la extension y por la velocidad de instauracion de la obstruccioacuten Asi la presentacion del SBC puede oscilar desde formas paucisintomaticas a cuadros con insuficiencia hepatica aguda grave y encefalopatia hepatica La forma mas frecuente de presentacion es el de un sindrome de hipertension portal Seguacuten la forma cliacutenica de presentacioacuten puede distinguirse 1) Insuficiencia Hepaacutetica aguda (5) 2) SBC agudo (20) donde las manifestaciones cliacutenicas pueden desarrollarse en pocas semanas Los pacientes suelen presentar hepatomegalia dolorosa y progresivamente desarrollar ictericia y un siacutendrome de hipertensioacuten portal con ascitis hemorragia por varices PBE y siacutendrome Hepatorrenal 3) SBC subagudo o croacutenico En el uacuteltimo caso los siacutentomas se pueden desarrollar la lo largo de varios meses incluyendo dolor o disconfort en epigastrio yo hipocondrio derecho desarrollo de ascitisedemas y finalmente cirrosis hepaacutetica Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Hadengue A Poliquin M Vilgrain V et al The changing scene of hepatic vein thrombosis recognition of asymptomatic cases Gastroenterology 1994 1061042
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm9
iquestCuaacutel cree que es la prueba diagnoacutestica de eleccioacuten ante la sospecha cliacutenica de un Siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) 1) Ultrasonografiacutea hepaacutetica asociada a Doppler 2) Flebografiacutea 3) Angio TC o Angio RM abdominal 4) Biopsia Hepaacutetica
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm9
COMENTARIO
1
Los hallazgos en la ecografiacutea Doppler en los pacientes con SBC se correlacionan bien con los signos patoloacutegicos y venograacuteficos Estos factores junto con la amplia disponibilidad de la teacutecnica y la ausencia de exposicioacuten a la radiacioacuten o la necesidad de contrastes hacen que esta teacutecnica sea considerada de eleccioacuten para establecer el diagnoacutestico siempre que sea realizada por un facultativo experimentado No obstante se recomienda confirmar el diagnoacutestico mediante otra prueba de imagen como la Angio-TC o la Angio-RM que tambieacuten ayudan a descartar procesos neoformativos (SBC secundario) La biopsia hepatica uacutenicamente debe considerarse en aquellos casos en los que persista una alta sospecha clinica a pesar de que las tecnicas de imagen no hayan demostrado la presencia de obstruccion de la venas suprahepaticas yo VCI ya que solo el examen histoloacutegico puede proporcionar el diagnostico de los casos que cursan con afectacion de venas hepaticas de pequeno calibre Plessier A Valla DC Budd-Chiari syndrome Semin Liver Dis 2008 28259 Miller WJ Federle MP Straub WH Davis PL Budd-Chiari syndrome imaging with pathologic correlation Abdom Imaging 1993
18329 Gupta S Barter S Phillips GW et al Comparison of ultrasonography computed tomography and 99mTc liver scan in diagnosis of
Budd-Chiari syndrome Gut 1987 28242
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm10
iquestCuaacutel de las siguientes aseveraciones es CORRECTA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome de Budd-Chiari 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz independientemente de la cliacutenica o etiologiacutea del SBC 2) Se deben realizar anastomosis quiruacutergicas portosisteacutemicas para solventar la obstruccioacuten al flujo
venoso 3) El uso de TIPS no recubiertos estaacute indicado ante el fracaso al tratamiento meacutedico 4) Debe indicarse Trasplante Hepaacutetico Ortotoacutepico (THO) en aquellos casos que no puedan recibir
anticoagulacioacuten incluyendo por ejemplo aquellos que debutan con hemorragia por varices
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm10
COMENTARIO
1
Se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante tan pronto como sea posible en todos los pacientes con SBC incluidos los pacientes asintomaticos Ante el fracaso del tratamiento meacutedico se recomienda realizar tratamiento derivativo Cabe sentildealar que las teacutecnicas de derivacioacuten quiruacutergica presentan una elevada mortalidad operatoria y de disfunciontrombosis de la anastomosis (proxima al 25 y 30 respectivamente) Por este motivo las anastomosis quirurgicas han sido abandonadas en la mayoria de Centros dado el mejor perfil de seguridad del TIPS Ello es particularmente cierto desde que la utilizacioacuten de protesis recubiertas ha reducido la tasa de obstruccion o disfuncion El THO esta indicado en aquellos pacientes que presentan un deterioro progresivo a pesar de la colocacion de un TIPS En aquellos pacientes con un deterioro inicial muy grave de la funcion hepatocelular se puede considerar el THO como tratamiento inicial La aplicacioacuten de esta estrategia terapeacuteutica escalonada proporciona una excelente supervivencia Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Seijo S Plessier A Hoekstra J Dellera A Mandair D et al Good long-term outcome of Budd-Chiari syndrome with a step-wise management Hepatology 2013 57(5)1962-8
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm11
En pacientes con SBC agudo con estenosis segmentarias parciales y cortas de las venas suprahepaacuteticas 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar fibrinolisis segmentaria
2) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar angioplastia plusmn colocacioacuten de una proacutetesis en la vena suprahepa tica
3) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y colocacioacuten de un TIPS recubierto
4) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz angioplastia y colocacioacuten de TIPS recubierto
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm11
COMENTARIO
2
En pacientes con estenosis parciales y segmentarias de las venas suprahepaticas esta indicada la angioplastia para intentar corregir la estenosis Este tipo de estenosis esta presente en el 60 de los pacientes con obstruccion de la Vena Cava Inferior y en el 25-30 de los pacientes con obstruccion de las venas suprahepaticas Este tratamiento restablece el drenaje fisiologico de las venas suprahepati- cas y por ello seria el tratamiento de eleccion cuando se detecta su existencia Su limitacion mas significativa es el desarrollo de reestenosis que obliga a la realizacion de sucesivas angioplastias Se puede colocar una protesis para evitarlas o reservar esta medida para las estenosis recurrentes
Garciacutea Pagaacuten JC Siacutendrome de Budd-Chiari agudo En En MA Montoro JC Garcia Pagaacuten Manual de emergencias en
Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2013 p 413-420 Garcia-Pagaacuten JC Heydtmann M Raffa S et al TIPS for Budd-Chiari syndrome long-term results and prognostics factors in 124
patients Gastroenterology 2008 135808 Plessier A Rautou PE Valla DC Management of hepatic vascular diseases J Hepatol 2012 56 (Suppl 1) S25-38
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm12
Paciente de 48 antildeos con antecedente de cirrosis hepaacutetica alcohoacutelica e ingreso previo por descompensacioacuten
edematoasciacutetica sin dantildeo renal asociado Permanece en tratamiento con 200 mg de espironolactona 40 mg de
furosemida y 80 mg de nadolol Acude por disminucioacuten del nivel de conciencia con tendencia al suentildeo y apertura
ocular al estiacutemulo verbal A la exploracioacuten fiacutesica no se observa focalidad neuroloacutegica asterixis no valorable a nivel
abdominal se observa semiologiacutea de ascitis grado 3 no a tensioacuten y hernia inguinal derecha irreductible sin signos
inflamatorios De las siguientes afirmaciones iquestcuaacutel le parece la maacutes apropiada
1) Sin duda se trata de una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que iniciariacutea tratamiento con lactulosa en irrigaciones
coacutelicas y por sonda nasogaacutestrica rifaximina y dieta absoluta
2) Deberiacutea solicitar hemograma bioquiacutemica y coagulacioacuten asiacute como paracentesis diagnoacutestica y cultivos de orina
y sangre y radiografiacutea de toacuterax y abdomen
3) El paciente presenta ascitis a pesar de tratamiento diureacutetico por lo que realizariacutea paracentesis evacuadora y
aumentariacutea la dosis habitual de sus diureacuteticos
4) Solicitariacutea valoracioacuten por cirugiacutea ya que la hernia puede ser causa de peritonitis bacteriana espontaacutenea
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm12
COMENTARIO
2
En la mayoriacutea de los pacientes con cirrosis hepaacutetica que presentan un episodio de encefalopatiacutea se
puede identificar alguacuten factor precipitante que debe ser tratado de manera especiacutefica La presencia de
ascitis tambieacuten puede estar relacionada con alguacuten agente causal que deba ser tratado especiacuteficamente
Por ello la opcioacuten maacutes apropiada consiste en realizar una analiacutetica sanguiacutenea completa y descartar una
infeccioacuten mediante la realizacioacuten de cultivos y radiografiacutea de toacuterax Una hernia inguinal complicada
tambieacuten puede ser un factor precipitante de encefalopatiacutea y de peritonitis bacteriana secundaria que
no espontaacutenea
Vilstrup H Amodio P Bajaj J Cordoba J Ferenci P Mullen KD Weissenborn K Wong P Hepatic encephalopathy in chronic
liver disease 2014 Practice Guideline by the AmericanAssociation for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of theLiver Hepatology 2014 Aug60(2)715-35 doi 101002hep27210 Epub 2014 Jul 8
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm13
El paciente anterior presenta los siguientes resultados en las exploraciones complementarias realizadas urea 68 mgdl creatinina 16 mgdl sodio 130 mEql potasio 45 mEql bilirrubina total 28 mgdl albuacutemina 26 mgdl hemoglobina 86 gl leucocitos 10400 mm3 plaquetas 97000mm3 actividad de protrombina 49 INR 19 Radiografiacutea de toacuterax sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas y radiografiacutea de abdomen con aumento de opacidad y distribucioacuten de asas centro abdominal sugestivo de ascitis iquestQueacute opcioacuten le parece maacutes apropiada 1 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de
respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con suero fisioloacutegico seguacuten respuesta
2 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con albuacutemina a dosis de 1gKg durante 48-72h seguacuten respuesta
3 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que realizariacutea una paracentesis diagnoacutestica sin demora
4 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que iniciariacutea tratamiento antibioacutetico de amplio espectro sin demora
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm13
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3
Un error frecuente en los Servicios de Urgencias es obviar la necesidad de
realizar una paracentesis diagnoacutestica Ante todo paciente con ascitis no
conocida previamente empeoramiento de su ascitis o cualquier
complicacioacuten de la cirrosis se deber realizar una paracentesis diagnoacutestica
ya que una peritonitis bacteriana espontaacutenea puede precipitar un dantildeo
renal agudo y una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que la opcioacuten maacutes
adecuada es la 3 Cierto es que el paciente presenta ascitis e insuficiencia
renal y que deberiacutean suspenderse los diureacuteticos y realizar una expansioacuten
plasmaacutetica con albuacutemina como tratamiento adicional como afirma la
opcioacuten 2 La respuesta 3 es sin embargo la ldquomas apropiadardquo
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm14
Realizamos paracentesis diagnoacutestica con los siguientes resultados leucocitos 1200 con 80 PMN albuacutemina 07 mgdl
glucosa 48 mgdl proteiacutenas 18 gdl A la luz de estos resultados
1 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cloxacilina
para cubrir infecciones por cocos gram positivos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
2 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cefotaxima
para cubrir infecciones por bacilos gram negativos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
3 La adicioacuten de albuacutemina al tratamiento en estos casos no ha demostrado aumentar la supervivencia en estos pacientes
4 No podemos descartar una peritonitis bacteriana secundaria por lo que solicitariacutea TAC abdominal y valoracioacuten
quiruacutergica a pesar de ello iniciariacutea tratamiento antibioacutetico con antibioterapia de amplio espectro para cubrir foco
infeccioso intraabdominal como por ejemplo piperacilina-tazobactam suspenderiacutea los diureacuteticos y realizariacutea
expansioacuten con albuacutemina para intentar mejorar la funcioacuten renal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm14
COMENTARIO
4
Menos del 5 del liacutequido asciacutetico infectado es secundario a un foco intraabdominal susceptible de tratamiento quiruacutergico sin embargo siempre debe descartarse ya que estos pacientes presentan una alta mortalidad cuando soacutelo reciben tratamiento antibioacutetico La exploracioacuten fiacutesica es fundamental pero tambieacuten el anaacutelisis del liacutequido asciacutetico ayuda a distinguir entre una PBE y una PBS La presencia un liacutequido polimicrobiano con gran cantidad de polimorfonucleares niveles de proteinas superiores a 1 y de glucosa inferiores a 50 son sugestivos de PBS por lo que debemos descartar una complicacioacuten de la hernia inguinal
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm15
Paciente con cirrosis hepaacutetica recientemente dado de alta por un episodio de hemorragia digestiva por
varices y que ingresa por ascitis El recuento leucocitario en liacutequido asciacutetico es superior a 500mm3
Sentildeale la opcioacuten maacutes apropiada
1 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
norfloxacino oral o ciprofloxacino iv
2 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
meropenem
3 El riesgo de desarrollar PBE en pacientes con hemorragia digestiva varicosa es similar al de los
pacientes cirroacuteticos que ingresan por cualquier otro motivo
4 En este contexto el tratamiento con betabloqueante estaacute contraindicado
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm 8
COMENTARIO
4
En el siacutendrome de Budd-Chiari las manifestaciones clinicas y la gravedad de las mismas viene determinada por la extension y por la velocidad de instauracion de la obstruccioacuten Asi la presentacion del SBC puede oscilar desde formas paucisintomaticas a cuadros con insuficiencia hepatica aguda grave y encefalopatia hepatica La forma mas frecuente de presentacion es el de un sindrome de hipertension portal Seguacuten la forma cliacutenica de presentacioacuten puede distinguirse 1) Insuficiencia Hepaacutetica aguda (5) 2) SBC agudo (20) donde las manifestaciones cliacutenicas pueden desarrollarse en pocas semanas Los pacientes suelen presentar hepatomegalia dolorosa y progresivamente desarrollar ictericia y un siacutendrome de hipertensioacuten portal con ascitis hemorragia por varices PBE y siacutendrome Hepatorrenal 3) SBC subagudo o croacutenico En el uacuteltimo caso los siacutentomas se pueden desarrollar la lo largo de varios meses incluyendo dolor o disconfort en epigastrio yo hipocondrio derecho desarrollo de ascitisedemas y finalmente cirrosis hepaacutetica Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Hadengue A Poliquin M Vilgrain V et al The changing scene of hepatic vein thrombosis recognition of asymptomatic cases Gastroenterology 1994 1061042
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm9
iquestCuaacutel cree que es la prueba diagnoacutestica de eleccioacuten ante la sospecha cliacutenica de un Siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) 1) Ultrasonografiacutea hepaacutetica asociada a Doppler 2) Flebografiacutea 3) Angio TC o Angio RM abdominal 4) Biopsia Hepaacutetica
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm9
COMENTARIO
1
Los hallazgos en la ecografiacutea Doppler en los pacientes con SBC se correlacionan bien con los signos patoloacutegicos y venograacuteficos Estos factores junto con la amplia disponibilidad de la teacutecnica y la ausencia de exposicioacuten a la radiacioacuten o la necesidad de contrastes hacen que esta teacutecnica sea considerada de eleccioacuten para establecer el diagnoacutestico siempre que sea realizada por un facultativo experimentado No obstante se recomienda confirmar el diagnoacutestico mediante otra prueba de imagen como la Angio-TC o la Angio-RM que tambieacuten ayudan a descartar procesos neoformativos (SBC secundario) La biopsia hepatica uacutenicamente debe considerarse en aquellos casos en los que persista una alta sospecha clinica a pesar de que las tecnicas de imagen no hayan demostrado la presencia de obstruccion de la venas suprahepaticas yo VCI ya que solo el examen histoloacutegico puede proporcionar el diagnostico de los casos que cursan con afectacion de venas hepaticas de pequeno calibre Plessier A Valla DC Budd-Chiari syndrome Semin Liver Dis 2008 28259 Miller WJ Federle MP Straub WH Davis PL Budd-Chiari syndrome imaging with pathologic correlation Abdom Imaging 1993
18329 Gupta S Barter S Phillips GW et al Comparison of ultrasonography computed tomography and 99mTc liver scan in diagnosis of
Budd-Chiari syndrome Gut 1987 28242
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm10
iquestCuaacutel de las siguientes aseveraciones es CORRECTA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome de Budd-Chiari 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz independientemente de la cliacutenica o etiologiacutea del SBC 2) Se deben realizar anastomosis quiruacutergicas portosisteacutemicas para solventar la obstruccioacuten al flujo
venoso 3) El uso de TIPS no recubiertos estaacute indicado ante el fracaso al tratamiento meacutedico 4) Debe indicarse Trasplante Hepaacutetico Ortotoacutepico (THO) en aquellos casos que no puedan recibir
anticoagulacioacuten incluyendo por ejemplo aquellos que debutan con hemorragia por varices
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm10
COMENTARIO
1
Se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante tan pronto como sea posible en todos los pacientes con SBC incluidos los pacientes asintomaticos Ante el fracaso del tratamiento meacutedico se recomienda realizar tratamiento derivativo Cabe sentildealar que las teacutecnicas de derivacioacuten quiruacutergica presentan una elevada mortalidad operatoria y de disfunciontrombosis de la anastomosis (proxima al 25 y 30 respectivamente) Por este motivo las anastomosis quirurgicas han sido abandonadas en la mayoria de Centros dado el mejor perfil de seguridad del TIPS Ello es particularmente cierto desde que la utilizacioacuten de protesis recubiertas ha reducido la tasa de obstruccion o disfuncion El THO esta indicado en aquellos pacientes que presentan un deterioro progresivo a pesar de la colocacion de un TIPS En aquellos pacientes con un deterioro inicial muy grave de la funcion hepatocelular se puede considerar el THO como tratamiento inicial La aplicacioacuten de esta estrategia terapeacuteutica escalonada proporciona una excelente supervivencia Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Seijo S Plessier A Hoekstra J Dellera A Mandair D et al Good long-term outcome of Budd-Chiari syndrome with a step-wise management Hepatology 2013 57(5)1962-8
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm11
En pacientes con SBC agudo con estenosis segmentarias parciales y cortas de las venas suprahepaacuteticas 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar fibrinolisis segmentaria
2) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar angioplastia plusmn colocacioacuten de una proacutetesis en la vena suprahepa tica
3) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y colocacioacuten de un TIPS recubierto
4) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz angioplastia y colocacioacuten de TIPS recubierto
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm11
COMENTARIO
2
En pacientes con estenosis parciales y segmentarias de las venas suprahepaticas esta indicada la angioplastia para intentar corregir la estenosis Este tipo de estenosis esta presente en el 60 de los pacientes con obstruccion de la Vena Cava Inferior y en el 25-30 de los pacientes con obstruccion de las venas suprahepaticas Este tratamiento restablece el drenaje fisiologico de las venas suprahepati- cas y por ello seria el tratamiento de eleccion cuando se detecta su existencia Su limitacion mas significativa es el desarrollo de reestenosis que obliga a la realizacion de sucesivas angioplastias Se puede colocar una protesis para evitarlas o reservar esta medida para las estenosis recurrentes
Garciacutea Pagaacuten JC Siacutendrome de Budd-Chiari agudo En En MA Montoro JC Garcia Pagaacuten Manual de emergencias en
Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2013 p 413-420 Garcia-Pagaacuten JC Heydtmann M Raffa S et al TIPS for Budd-Chiari syndrome long-term results and prognostics factors in 124
patients Gastroenterology 2008 135808 Plessier A Rautou PE Valla DC Management of hepatic vascular diseases J Hepatol 2012 56 (Suppl 1) S25-38
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm12
Paciente de 48 antildeos con antecedente de cirrosis hepaacutetica alcohoacutelica e ingreso previo por descompensacioacuten
edematoasciacutetica sin dantildeo renal asociado Permanece en tratamiento con 200 mg de espironolactona 40 mg de
furosemida y 80 mg de nadolol Acude por disminucioacuten del nivel de conciencia con tendencia al suentildeo y apertura
ocular al estiacutemulo verbal A la exploracioacuten fiacutesica no se observa focalidad neuroloacutegica asterixis no valorable a nivel
abdominal se observa semiologiacutea de ascitis grado 3 no a tensioacuten y hernia inguinal derecha irreductible sin signos
inflamatorios De las siguientes afirmaciones iquestcuaacutel le parece la maacutes apropiada
1) Sin duda se trata de una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que iniciariacutea tratamiento con lactulosa en irrigaciones
coacutelicas y por sonda nasogaacutestrica rifaximina y dieta absoluta
2) Deberiacutea solicitar hemograma bioquiacutemica y coagulacioacuten asiacute como paracentesis diagnoacutestica y cultivos de orina
y sangre y radiografiacutea de toacuterax y abdomen
3) El paciente presenta ascitis a pesar de tratamiento diureacutetico por lo que realizariacutea paracentesis evacuadora y
aumentariacutea la dosis habitual de sus diureacuteticos
4) Solicitariacutea valoracioacuten por cirugiacutea ya que la hernia puede ser causa de peritonitis bacteriana espontaacutenea
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm12
COMENTARIO
2
En la mayoriacutea de los pacientes con cirrosis hepaacutetica que presentan un episodio de encefalopatiacutea se
puede identificar alguacuten factor precipitante que debe ser tratado de manera especiacutefica La presencia de
ascitis tambieacuten puede estar relacionada con alguacuten agente causal que deba ser tratado especiacuteficamente
Por ello la opcioacuten maacutes apropiada consiste en realizar una analiacutetica sanguiacutenea completa y descartar una
infeccioacuten mediante la realizacioacuten de cultivos y radiografiacutea de toacuterax Una hernia inguinal complicada
tambieacuten puede ser un factor precipitante de encefalopatiacutea y de peritonitis bacteriana secundaria que
no espontaacutenea
Vilstrup H Amodio P Bajaj J Cordoba J Ferenci P Mullen KD Weissenborn K Wong P Hepatic encephalopathy in chronic
liver disease 2014 Practice Guideline by the AmericanAssociation for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of theLiver Hepatology 2014 Aug60(2)715-35 doi 101002hep27210 Epub 2014 Jul 8
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm13
El paciente anterior presenta los siguientes resultados en las exploraciones complementarias realizadas urea 68 mgdl creatinina 16 mgdl sodio 130 mEql potasio 45 mEql bilirrubina total 28 mgdl albuacutemina 26 mgdl hemoglobina 86 gl leucocitos 10400 mm3 plaquetas 97000mm3 actividad de protrombina 49 INR 19 Radiografiacutea de toacuterax sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas y radiografiacutea de abdomen con aumento de opacidad y distribucioacuten de asas centro abdominal sugestivo de ascitis iquestQueacute opcioacuten le parece maacutes apropiada 1 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de
respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con suero fisioloacutegico seguacuten respuesta
2 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con albuacutemina a dosis de 1gKg durante 48-72h seguacuten respuesta
3 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que realizariacutea una paracentesis diagnoacutestica sin demora
4 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que iniciariacutea tratamiento antibioacutetico de amplio espectro sin demora
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm13
COMENTARIO
3
Un error frecuente en los Servicios de Urgencias es obviar la necesidad de
realizar una paracentesis diagnoacutestica Ante todo paciente con ascitis no
conocida previamente empeoramiento de su ascitis o cualquier
complicacioacuten de la cirrosis se deber realizar una paracentesis diagnoacutestica
ya que una peritonitis bacteriana espontaacutenea puede precipitar un dantildeo
renal agudo y una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que la opcioacuten maacutes
adecuada es la 3 Cierto es que el paciente presenta ascitis e insuficiencia
renal y que deberiacutean suspenderse los diureacuteticos y realizar una expansioacuten
plasmaacutetica con albuacutemina como tratamiento adicional como afirma la
opcioacuten 2 La respuesta 3 es sin embargo la ldquomas apropiadardquo
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JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm14
Realizamos paracentesis diagnoacutestica con los siguientes resultados leucocitos 1200 con 80 PMN albuacutemina 07 mgdl
glucosa 48 mgdl proteiacutenas 18 gdl A la luz de estos resultados
1 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cloxacilina
para cubrir infecciones por cocos gram positivos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
2 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cefotaxima
para cubrir infecciones por bacilos gram negativos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
3 La adicioacuten de albuacutemina al tratamiento en estos casos no ha demostrado aumentar la supervivencia en estos pacientes
4 No podemos descartar una peritonitis bacteriana secundaria por lo que solicitariacutea TAC abdominal y valoracioacuten
quiruacutergica a pesar de ello iniciariacutea tratamiento antibioacutetico con antibioterapia de amplio espectro para cubrir foco
infeccioso intraabdominal como por ejemplo piperacilina-tazobactam suspenderiacutea los diureacuteticos y realizariacutea
expansioacuten con albuacutemina para intentar mejorar la funcioacuten renal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm14
COMENTARIO
4
Menos del 5 del liacutequido asciacutetico infectado es secundario a un foco intraabdominal susceptible de tratamiento quiruacutergico sin embargo siempre debe descartarse ya que estos pacientes presentan una alta mortalidad cuando soacutelo reciben tratamiento antibioacutetico La exploracioacuten fiacutesica es fundamental pero tambieacuten el anaacutelisis del liacutequido asciacutetico ayuda a distinguir entre una PBE y una PBS La presencia un liacutequido polimicrobiano con gran cantidad de polimorfonucleares niveles de proteinas superiores a 1 y de glucosa inferiores a 50 son sugestivos de PBS por lo que debemos descartar una complicacioacuten de la hernia inguinal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm15
Paciente con cirrosis hepaacutetica recientemente dado de alta por un episodio de hemorragia digestiva por
varices y que ingresa por ascitis El recuento leucocitario en liacutequido asciacutetico es superior a 500mm3
Sentildeale la opcioacuten maacutes apropiada
1 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
norfloxacino oral o ciprofloxacino iv
2 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
meropenem
3 El riesgo de desarrollar PBE en pacientes con hemorragia digestiva varicosa es similar al de los
pacientes cirroacuteticos que ingresan por cualquier otro motivo
4 En este contexto el tratamiento con betabloqueante estaacute contraindicado
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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MOacuteDULO VI
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm9
iquestCuaacutel cree que es la prueba diagnoacutestica de eleccioacuten ante la sospecha cliacutenica de un Siacutendrome de Budd-Chiari (SBC) 1) Ultrasonografiacutea hepaacutetica asociada a Doppler 2) Flebografiacutea 3) Angio TC o Angio RM abdominal 4) Biopsia Hepaacutetica
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MOacuteDULO I
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm9
COMENTARIO
1
Los hallazgos en la ecografiacutea Doppler en los pacientes con SBC se correlacionan bien con los signos patoloacutegicos y venograacuteficos Estos factores junto con la amplia disponibilidad de la teacutecnica y la ausencia de exposicioacuten a la radiacioacuten o la necesidad de contrastes hacen que esta teacutecnica sea considerada de eleccioacuten para establecer el diagnoacutestico siempre que sea realizada por un facultativo experimentado No obstante se recomienda confirmar el diagnoacutestico mediante otra prueba de imagen como la Angio-TC o la Angio-RM que tambieacuten ayudan a descartar procesos neoformativos (SBC secundario) La biopsia hepatica uacutenicamente debe considerarse en aquellos casos en los que persista una alta sospecha clinica a pesar de que las tecnicas de imagen no hayan demostrado la presencia de obstruccion de la venas suprahepaticas yo VCI ya que solo el examen histoloacutegico puede proporcionar el diagnostico de los casos que cursan con afectacion de venas hepaticas de pequeno calibre Plessier A Valla DC Budd-Chiari syndrome Semin Liver Dis 2008 28259 Miller WJ Federle MP Straub WH Davis PL Budd-Chiari syndrome imaging with pathologic correlation Abdom Imaging 1993
18329 Gupta S Barter S Phillips GW et al Comparison of ultrasonography computed tomography and 99mTc liver scan in diagnosis of
Budd-Chiari syndrome Gut 1987 28242
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UNIDAD TEMAacuteTICA 6
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm10
iquestCuaacutel de las siguientes aseveraciones es CORRECTA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome de Budd-Chiari 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz independientemente de la cliacutenica o etiologiacutea del SBC 2) Se deben realizar anastomosis quiruacutergicas portosisteacutemicas para solventar la obstruccioacuten al flujo
venoso 3) El uso de TIPS no recubiertos estaacute indicado ante el fracaso al tratamiento meacutedico 4) Debe indicarse Trasplante Hepaacutetico Ortotoacutepico (THO) en aquellos casos que no puedan recibir
anticoagulacioacuten incluyendo por ejemplo aquellos que debutan con hemorragia por varices
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm10
COMENTARIO
1
Se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante tan pronto como sea posible en todos los pacientes con SBC incluidos los pacientes asintomaticos Ante el fracaso del tratamiento meacutedico se recomienda realizar tratamiento derivativo Cabe sentildealar que las teacutecnicas de derivacioacuten quiruacutergica presentan una elevada mortalidad operatoria y de disfunciontrombosis de la anastomosis (proxima al 25 y 30 respectivamente) Por este motivo las anastomosis quirurgicas han sido abandonadas en la mayoria de Centros dado el mejor perfil de seguridad del TIPS Ello es particularmente cierto desde que la utilizacioacuten de protesis recubiertas ha reducido la tasa de obstruccion o disfuncion El THO esta indicado en aquellos pacientes que presentan un deterioro progresivo a pesar de la colocacion de un TIPS En aquellos pacientes con un deterioro inicial muy grave de la funcion hepatocelular se puede considerar el THO como tratamiento inicial La aplicacioacuten de esta estrategia terapeacuteutica escalonada proporciona una excelente supervivencia Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Seijo S Plessier A Hoekstra J Dellera A Mandair D et al Good long-term outcome of Budd-Chiari syndrome with a step-wise management Hepatology 2013 57(5)1962-8
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UNIDAD TEMAacuteTICA 6
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm11
En pacientes con SBC agudo con estenosis segmentarias parciales y cortas de las venas suprahepaacuteticas 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar fibrinolisis segmentaria
2) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar angioplastia plusmn colocacioacuten de una proacutetesis en la vena suprahepa tica
3) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y colocacioacuten de un TIPS recubierto
4) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz angioplastia y colocacioacuten de TIPS recubierto
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm11
COMENTARIO
2
En pacientes con estenosis parciales y segmentarias de las venas suprahepaticas esta indicada la angioplastia para intentar corregir la estenosis Este tipo de estenosis esta presente en el 60 de los pacientes con obstruccion de la Vena Cava Inferior y en el 25-30 de los pacientes con obstruccion de las venas suprahepaticas Este tratamiento restablece el drenaje fisiologico de las venas suprahepati- cas y por ello seria el tratamiento de eleccion cuando se detecta su existencia Su limitacion mas significativa es el desarrollo de reestenosis que obliga a la realizacion de sucesivas angioplastias Se puede colocar una protesis para evitarlas o reservar esta medida para las estenosis recurrentes
Garciacutea Pagaacuten JC Siacutendrome de Budd-Chiari agudo En En MA Montoro JC Garcia Pagaacuten Manual de emergencias en
Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2013 p 413-420 Garcia-Pagaacuten JC Heydtmann M Raffa S et al TIPS for Budd-Chiari syndrome long-term results and prognostics factors in 124
patients Gastroenterology 2008 135808 Plessier A Rautou PE Valla DC Management of hepatic vascular diseases J Hepatol 2012 56 (Suppl 1) S25-38
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm12
Paciente de 48 antildeos con antecedente de cirrosis hepaacutetica alcohoacutelica e ingreso previo por descompensacioacuten
edematoasciacutetica sin dantildeo renal asociado Permanece en tratamiento con 200 mg de espironolactona 40 mg de
furosemida y 80 mg de nadolol Acude por disminucioacuten del nivel de conciencia con tendencia al suentildeo y apertura
ocular al estiacutemulo verbal A la exploracioacuten fiacutesica no se observa focalidad neuroloacutegica asterixis no valorable a nivel
abdominal se observa semiologiacutea de ascitis grado 3 no a tensioacuten y hernia inguinal derecha irreductible sin signos
inflamatorios De las siguientes afirmaciones iquestcuaacutel le parece la maacutes apropiada
1) Sin duda se trata de una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que iniciariacutea tratamiento con lactulosa en irrigaciones
coacutelicas y por sonda nasogaacutestrica rifaximina y dieta absoluta
2) Deberiacutea solicitar hemograma bioquiacutemica y coagulacioacuten asiacute como paracentesis diagnoacutestica y cultivos de orina
y sangre y radiografiacutea de toacuterax y abdomen
3) El paciente presenta ascitis a pesar de tratamiento diureacutetico por lo que realizariacutea paracentesis evacuadora y
aumentariacutea la dosis habitual de sus diureacuteticos
4) Solicitariacutea valoracioacuten por cirugiacutea ya que la hernia puede ser causa de peritonitis bacteriana espontaacutenea
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm12
COMENTARIO
2
En la mayoriacutea de los pacientes con cirrosis hepaacutetica que presentan un episodio de encefalopatiacutea se
puede identificar alguacuten factor precipitante que debe ser tratado de manera especiacutefica La presencia de
ascitis tambieacuten puede estar relacionada con alguacuten agente causal que deba ser tratado especiacuteficamente
Por ello la opcioacuten maacutes apropiada consiste en realizar una analiacutetica sanguiacutenea completa y descartar una
infeccioacuten mediante la realizacioacuten de cultivos y radiografiacutea de toacuterax Una hernia inguinal complicada
tambieacuten puede ser un factor precipitante de encefalopatiacutea y de peritonitis bacteriana secundaria que
no espontaacutenea
Vilstrup H Amodio P Bajaj J Cordoba J Ferenci P Mullen KD Weissenborn K Wong P Hepatic encephalopathy in chronic
liver disease 2014 Practice Guideline by the AmericanAssociation for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of theLiver Hepatology 2014 Aug60(2)715-35 doi 101002hep27210 Epub 2014 Jul 8
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm13
El paciente anterior presenta los siguientes resultados en las exploraciones complementarias realizadas urea 68 mgdl creatinina 16 mgdl sodio 130 mEql potasio 45 mEql bilirrubina total 28 mgdl albuacutemina 26 mgdl hemoglobina 86 gl leucocitos 10400 mm3 plaquetas 97000mm3 actividad de protrombina 49 INR 19 Radiografiacutea de toacuterax sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas y radiografiacutea de abdomen con aumento de opacidad y distribucioacuten de asas centro abdominal sugestivo de ascitis iquestQueacute opcioacuten le parece maacutes apropiada 1 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de
respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con suero fisioloacutegico seguacuten respuesta
2 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con albuacutemina a dosis de 1gKg durante 48-72h seguacuten respuesta
3 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que realizariacutea una paracentesis diagnoacutestica sin demora
4 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que iniciariacutea tratamiento antibioacutetico de amplio espectro sin demora
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm13
COMENTARIO
3
Un error frecuente en los Servicios de Urgencias es obviar la necesidad de
realizar una paracentesis diagnoacutestica Ante todo paciente con ascitis no
conocida previamente empeoramiento de su ascitis o cualquier
complicacioacuten de la cirrosis se deber realizar una paracentesis diagnoacutestica
ya que una peritonitis bacteriana espontaacutenea puede precipitar un dantildeo
renal agudo y una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que la opcioacuten maacutes
adecuada es la 3 Cierto es que el paciente presenta ascitis e insuficiencia
renal y que deberiacutean suspenderse los diureacuteticos y realizar una expansioacuten
plasmaacutetica con albuacutemina como tratamiento adicional como afirma la
opcioacuten 2 La respuesta 3 es sin embargo la ldquomas apropiadardquo
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JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm14
Realizamos paracentesis diagnoacutestica con los siguientes resultados leucocitos 1200 con 80 PMN albuacutemina 07 mgdl
glucosa 48 mgdl proteiacutenas 18 gdl A la luz de estos resultados
1 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cloxacilina
para cubrir infecciones por cocos gram positivos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
2 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cefotaxima
para cubrir infecciones por bacilos gram negativos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
3 La adicioacuten de albuacutemina al tratamiento en estos casos no ha demostrado aumentar la supervivencia en estos pacientes
4 No podemos descartar una peritonitis bacteriana secundaria por lo que solicitariacutea TAC abdominal y valoracioacuten
quiruacutergica a pesar de ello iniciariacutea tratamiento antibioacutetico con antibioterapia de amplio espectro para cubrir foco
infeccioso intraabdominal como por ejemplo piperacilina-tazobactam suspenderiacutea los diureacuteticos y realizariacutea
expansioacuten con albuacutemina para intentar mejorar la funcioacuten renal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm14
COMENTARIO
4
Menos del 5 del liacutequido asciacutetico infectado es secundario a un foco intraabdominal susceptible de tratamiento quiruacutergico sin embargo siempre debe descartarse ya que estos pacientes presentan una alta mortalidad cuando soacutelo reciben tratamiento antibioacutetico La exploracioacuten fiacutesica es fundamental pero tambieacuten el anaacutelisis del liacutequido asciacutetico ayuda a distinguir entre una PBE y una PBS La presencia un liacutequido polimicrobiano con gran cantidad de polimorfonucleares niveles de proteinas superiores a 1 y de glucosa inferiores a 50 son sugestivos de PBS por lo que debemos descartar una complicacioacuten de la hernia inguinal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm15
Paciente con cirrosis hepaacutetica recientemente dado de alta por un episodio de hemorragia digestiva por
varices y que ingresa por ascitis El recuento leucocitario en liacutequido asciacutetico es superior a 500mm3
Sentildeale la opcioacuten maacutes apropiada
1 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
norfloxacino oral o ciprofloxacino iv
2 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
meropenem
3 El riesgo de desarrollar PBE en pacientes con hemorragia digestiva varicosa es similar al de los
pacientes cirroacuteticos que ingresan por cualquier otro motivo
4 En este contexto el tratamiento con betabloqueante estaacute contraindicado
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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MOacuteDULO VII
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I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm9
COMENTARIO
1
Los hallazgos en la ecografiacutea Doppler en los pacientes con SBC se correlacionan bien con los signos patoloacutegicos y venograacuteficos Estos factores junto con la amplia disponibilidad de la teacutecnica y la ausencia de exposicioacuten a la radiacioacuten o la necesidad de contrastes hacen que esta teacutecnica sea considerada de eleccioacuten para establecer el diagnoacutestico siempre que sea realizada por un facultativo experimentado No obstante se recomienda confirmar el diagnoacutestico mediante otra prueba de imagen como la Angio-TC o la Angio-RM que tambieacuten ayudan a descartar procesos neoformativos (SBC secundario) La biopsia hepatica uacutenicamente debe considerarse en aquellos casos en los que persista una alta sospecha clinica a pesar de que las tecnicas de imagen no hayan demostrado la presencia de obstruccion de la venas suprahepaticas yo VCI ya que solo el examen histoloacutegico puede proporcionar el diagnostico de los casos que cursan con afectacion de venas hepaticas de pequeno calibre Plessier A Valla DC Budd-Chiari syndrome Semin Liver Dis 2008 28259 Miller WJ Federle MP Straub WH Davis PL Budd-Chiari syndrome imaging with pathologic correlation Abdom Imaging 1993
18329 Gupta S Barter S Phillips GW et al Comparison of ultrasonography computed tomography and 99mTc liver scan in diagnosis of
Budd-Chiari syndrome Gut 1987 28242
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm10
iquestCuaacutel de las siguientes aseveraciones es CORRECTA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome de Budd-Chiari 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz independientemente de la cliacutenica o etiologiacutea del SBC 2) Se deben realizar anastomosis quiruacutergicas portosisteacutemicas para solventar la obstruccioacuten al flujo
venoso 3) El uso de TIPS no recubiertos estaacute indicado ante el fracaso al tratamiento meacutedico 4) Debe indicarse Trasplante Hepaacutetico Ortotoacutepico (THO) en aquellos casos que no puedan recibir
anticoagulacioacuten incluyendo por ejemplo aquellos que debutan con hemorragia por varices
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm10
COMENTARIO
1
Se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante tan pronto como sea posible en todos los pacientes con SBC incluidos los pacientes asintomaticos Ante el fracaso del tratamiento meacutedico se recomienda realizar tratamiento derivativo Cabe sentildealar que las teacutecnicas de derivacioacuten quiruacutergica presentan una elevada mortalidad operatoria y de disfunciontrombosis de la anastomosis (proxima al 25 y 30 respectivamente) Por este motivo las anastomosis quirurgicas han sido abandonadas en la mayoria de Centros dado el mejor perfil de seguridad del TIPS Ello es particularmente cierto desde que la utilizacioacuten de protesis recubiertas ha reducido la tasa de obstruccion o disfuncion El THO esta indicado en aquellos pacientes que presentan un deterioro progresivo a pesar de la colocacion de un TIPS En aquellos pacientes con un deterioro inicial muy grave de la funcion hepatocelular se puede considerar el THO como tratamiento inicial La aplicacioacuten de esta estrategia terapeacuteutica escalonada proporciona una excelente supervivencia Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Seijo S Plessier A Hoekstra J Dellera A Mandair D et al Good long-term outcome of Budd-Chiari syndrome with a step-wise management Hepatology 2013 57(5)1962-8
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm11
En pacientes con SBC agudo con estenosis segmentarias parciales y cortas de las venas suprahepaacuteticas 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar fibrinolisis segmentaria
2) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar angioplastia plusmn colocacioacuten de una proacutetesis en la vena suprahepa tica
3) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y colocacioacuten de un TIPS recubierto
4) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz angioplastia y colocacioacuten de TIPS recubierto
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm11
COMENTARIO
2
En pacientes con estenosis parciales y segmentarias de las venas suprahepaticas esta indicada la angioplastia para intentar corregir la estenosis Este tipo de estenosis esta presente en el 60 de los pacientes con obstruccion de la Vena Cava Inferior y en el 25-30 de los pacientes con obstruccion de las venas suprahepaticas Este tratamiento restablece el drenaje fisiologico de las venas suprahepati- cas y por ello seria el tratamiento de eleccion cuando se detecta su existencia Su limitacion mas significativa es el desarrollo de reestenosis que obliga a la realizacion de sucesivas angioplastias Se puede colocar una protesis para evitarlas o reservar esta medida para las estenosis recurrentes
Garciacutea Pagaacuten JC Siacutendrome de Budd-Chiari agudo En En MA Montoro JC Garcia Pagaacuten Manual de emergencias en
Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2013 p 413-420 Garcia-Pagaacuten JC Heydtmann M Raffa S et al TIPS for Budd-Chiari syndrome long-term results and prognostics factors in 124
patients Gastroenterology 2008 135808 Plessier A Rautou PE Valla DC Management of hepatic vascular diseases J Hepatol 2012 56 (Suppl 1) S25-38
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm12
Paciente de 48 antildeos con antecedente de cirrosis hepaacutetica alcohoacutelica e ingreso previo por descompensacioacuten
edematoasciacutetica sin dantildeo renal asociado Permanece en tratamiento con 200 mg de espironolactona 40 mg de
furosemida y 80 mg de nadolol Acude por disminucioacuten del nivel de conciencia con tendencia al suentildeo y apertura
ocular al estiacutemulo verbal A la exploracioacuten fiacutesica no se observa focalidad neuroloacutegica asterixis no valorable a nivel
abdominal se observa semiologiacutea de ascitis grado 3 no a tensioacuten y hernia inguinal derecha irreductible sin signos
inflamatorios De las siguientes afirmaciones iquestcuaacutel le parece la maacutes apropiada
1) Sin duda se trata de una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que iniciariacutea tratamiento con lactulosa en irrigaciones
coacutelicas y por sonda nasogaacutestrica rifaximina y dieta absoluta
2) Deberiacutea solicitar hemograma bioquiacutemica y coagulacioacuten asiacute como paracentesis diagnoacutestica y cultivos de orina
y sangre y radiografiacutea de toacuterax y abdomen
3) El paciente presenta ascitis a pesar de tratamiento diureacutetico por lo que realizariacutea paracentesis evacuadora y
aumentariacutea la dosis habitual de sus diureacuteticos
4) Solicitariacutea valoracioacuten por cirugiacutea ya que la hernia puede ser causa de peritonitis bacteriana espontaacutenea
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm12
COMENTARIO
2
En la mayoriacutea de los pacientes con cirrosis hepaacutetica que presentan un episodio de encefalopatiacutea se
puede identificar alguacuten factor precipitante que debe ser tratado de manera especiacutefica La presencia de
ascitis tambieacuten puede estar relacionada con alguacuten agente causal que deba ser tratado especiacuteficamente
Por ello la opcioacuten maacutes apropiada consiste en realizar una analiacutetica sanguiacutenea completa y descartar una
infeccioacuten mediante la realizacioacuten de cultivos y radiografiacutea de toacuterax Una hernia inguinal complicada
tambieacuten puede ser un factor precipitante de encefalopatiacutea y de peritonitis bacteriana secundaria que
no espontaacutenea
Vilstrup H Amodio P Bajaj J Cordoba J Ferenci P Mullen KD Weissenborn K Wong P Hepatic encephalopathy in chronic
liver disease 2014 Practice Guideline by the AmericanAssociation for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of theLiver Hepatology 2014 Aug60(2)715-35 doi 101002hep27210 Epub 2014 Jul 8
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm13
El paciente anterior presenta los siguientes resultados en las exploraciones complementarias realizadas urea 68 mgdl creatinina 16 mgdl sodio 130 mEql potasio 45 mEql bilirrubina total 28 mgdl albuacutemina 26 mgdl hemoglobina 86 gl leucocitos 10400 mm3 plaquetas 97000mm3 actividad de protrombina 49 INR 19 Radiografiacutea de toacuterax sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas y radiografiacutea de abdomen con aumento de opacidad y distribucioacuten de asas centro abdominal sugestivo de ascitis iquestQueacute opcioacuten le parece maacutes apropiada 1 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de
respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con suero fisioloacutegico seguacuten respuesta
2 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con albuacutemina a dosis de 1gKg durante 48-72h seguacuten respuesta
3 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que realizariacutea una paracentesis diagnoacutestica sin demora
4 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que iniciariacutea tratamiento antibioacutetico de amplio espectro sin demora
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm13
COMENTARIO
3
Un error frecuente en los Servicios de Urgencias es obviar la necesidad de
realizar una paracentesis diagnoacutestica Ante todo paciente con ascitis no
conocida previamente empeoramiento de su ascitis o cualquier
complicacioacuten de la cirrosis se deber realizar una paracentesis diagnoacutestica
ya que una peritonitis bacteriana espontaacutenea puede precipitar un dantildeo
renal agudo y una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que la opcioacuten maacutes
adecuada es la 3 Cierto es que el paciente presenta ascitis e insuficiencia
renal y que deberiacutean suspenderse los diureacuteticos y realizar una expansioacuten
plasmaacutetica con albuacutemina como tratamiento adicional como afirma la
opcioacuten 2 La respuesta 3 es sin embargo la ldquomas apropiadardquo
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm14
Realizamos paracentesis diagnoacutestica con los siguientes resultados leucocitos 1200 con 80 PMN albuacutemina 07 mgdl
glucosa 48 mgdl proteiacutenas 18 gdl A la luz de estos resultados
1 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cloxacilina
para cubrir infecciones por cocos gram positivos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
2 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cefotaxima
para cubrir infecciones por bacilos gram negativos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
3 La adicioacuten de albuacutemina al tratamiento en estos casos no ha demostrado aumentar la supervivencia en estos pacientes
4 No podemos descartar una peritonitis bacteriana secundaria por lo que solicitariacutea TAC abdominal y valoracioacuten
quiruacutergica a pesar de ello iniciariacutea tratamiento antibioacutetico con antibioterapia de amplio espectro para cubrir foco
infeccioso intraabdominal como por ejemplo piperacilina-tazobactam suspenderiacutea los diureacuteticos y realizariacutea
expansioacuten con albuacutemina para intentar mejorar la funcioacuten renal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm14
COMENTARIO
4
Menos del 5 del liacutequido asciacutetico infectado es secundario a un foco intraabdominal susceptible de tratamiento quiruacutergico sin embargo siempre debe descartarse ya que estos pacientes presentan una alta mortalidad cuando soacutelo reciben tratamiento antibioacutetico La exploracioacuten fiacutesica es fundamental pero tambieacuten el anaacutelisis del liacutequido asciacutetico ayuda a distinguir entre una PBE y una PBS La presencia un liacutequido polimicrobiano con gran cantidad de polimorfonucleares niveles de proteinas superiores a 1 y de glucosa inferiores a 50 son sugestivos de PBS por lo que debemos descartar una complicacioacuten de la hernia inguinal
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm15
Paciente con cirrosis hepaacutetica recientemente dado de alta por un episodio de hemorragia digestiva por
varices y que ingresa por ascitis El recuento leucocitario en liacutequido asciacutetico es superior a 500mm3
Sentildeale la opcioacuten maacutes apropiada
1 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
norfloxacino oral o ciprofloxacino iv
2 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
meropenem
3 El riesgo de desarrollar PBE en pacientes con hemorragia digestiva varicosa es similar al de los
pacientes cirroacuteticos que ingresan por cualquier otro motivo
4 En este contexto el tratamiento con betabloqueante estaacute contraindicado
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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MOacuteDULO VII
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I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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MOacuteDULO VI
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm10
iquestCuaacutel de las siguientes aseveraciones es CORRECTA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome de Budd-Chiari 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz independientemente de la cliacutenica o etiologiacutea del SBC 2) Se deben realizar anastomosis quiruacutergicas portosisteacutemicas para solventar la obstruccioacuten al flujo
venoso 3) El uso de TIPS no recubiertos estaacute indicado ante el fracaso al tratamiento meacutedico 4) Debe indicarse Trasplante Hepaacutetico Ortotoacutepico (THO) en aquellos casos que no puedan recibir
anticoagulacioacuten incluyendo por ejemplo aquellos que debutan con hemorragia por varices
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm10
COMENTARIO
1
Se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante tan pronto como sea posible en todos los pacientes con SBC incluidos los pacientes asintomaticos Ante el fracaso del tratamiento meacutedico se recomienda realizar tratamiento derivativo Cabe sentildealar que las teacutecnicas de derivacioacuten quiruacutergica presentan una elevada mortalidad operatoria y de disfunciontrombosis de la anastomosis (proxima al 25 y 30 respectivamente) Por este motivo las anastomosis quirurgicas han sido abandonadas en la mayoria de Centros dado el mejor perfil de seguridad del TIPS Ello es particularmente cierto desde que la utilizacioacuten de protesis recubiertas ha reducido la tasa de obstruccion o disfuncion El THO esta indicado en aquellos pacientes que presentan un deterioro progresivo a pesar de la colocacion de un TIPS En aquellos pacientes con un deterioro inicial muy grave de la funcion hepatocelular se puede considerar el THO como tratamiento inicial La aplicacioacuten de esta estrategia terapeacuteutica escalonada proporciona una excelente supervivencia Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Seijo S Plessier A Hoekstra J Dellera A Mandair D et al Good long-term outcome of Budd-Chiari syndrome with a step-wise management Hepatology 2013 57(5)1962-8
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm11
En pacientes con SBC agudo con estenosis segmentarias parciales y cortas de las venas suprahepaacuteticas 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar fibrinolisis segmentaria
2) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar angioplastia plusmn colocacioacuten de una proacutetesis en la vena suprahepa tica
3) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y colocacioacuten de un TIPS recubierto
4) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz angioplastia y colocacioacuten de TIPS recubierto
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm11
COMENTARIO
2
En pacientes con estenosis parciales y segmentarias de las venas suprahepaticas esta indicada la angioplastia para intentar corregir la estenosis Este tipo de estenosis esta presente en el 60 de los pacientes con obstruccion de la Vena Cava Inferior y en el 25-30 de los pacientes con obstruccion de las venas suprahepaticas Este tratamiento restablece el drenaje fisiologico de las venas suprahepati- cas y por ello seria el tratamiento de eleccion cuando se detecta su existencia Su limitacion mas significativa es el desarrollo de reestenosis que obliga a la realizacion de sucesivas angioplastias Se puede colocar una protesis para evitarlas o reservar esta medida para las estenosis recurrentes
Garciacutea Pagaacuten JC Siacutendrome de Budd-Chiari agudo En En MA Montoro JC Garcia Pagaacuten Manual de emergencias en
Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2013 p 413-420 Garcia-Pagaacuten JC Heydtmann M Raffa S et al TIPS for Budd-Chiari syndrome long-term results and prognostics factors in 124
patients Gastroenterology 2008 135808 Plessier A Rautou PE Valla DC Management of hepatic vascular diseases J Hepatol 2012 56 (Suppl 1) S25-38
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm12
Paciente de 48 antildeos con antecedente de cirrosis hepaacutetica alcohoacutelica e ingreso previo por descompensacioacuten
edematoasciacutetica sin dantildeo renal asociado Permanece en tratamiento con 200 mg de espironolactona 40 mg de
furosemida y 80 mg de nadolol Acude por disminucioacuten del nivel de conciencia con tendencia al suentildeo y apertura
ocular al estiacutemulo verbal A la exploracioacuten fiacutesica no se observa focalidad neuroloacutegica asterixis no valorable a nivel
abdominal se observa semiologiacutea de ascitis grado 3 no a tensioacuten y hernia inguinal derecha irreductible sin signos
inflamatorios De las siguientes afirmaciones iquestcuaacutel le parece la maacutes apropiada
1) Sin duda se trata de una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que iniciariacutea tratamiento con lactulosa en irrigaciones
coacutelicas y por sonda nasogaacutestrica rifaximina y dieta absoluta
2) Deberiacutea solicitar hemograma bioquiacutemica y coagulacioacuten asiacute como paracentesis diagnoacutestica y cultivos de orina
y sangre y radiografiacutea de toacuterax y abdomen
3) El paciente presenta ascitis a pesar de tratamiento diureacutetico por lo que realizariacutea paracentesis evacuadora y
aumentariacutea la dosis habitual de sus diureacuteticos
4) Solicitariacutea valoracioacuten por cirugiacutea ya que la hernia puede ser causa de peritonitis bacteriana espontaacutenea
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm12
COMENTARIO
2
En la mayoriacutea de los pacientes con cirrosis hepaacutetica que presentan un episodio de encefalopatiacutea se
puede identificar alguacuten factor precipitante que debe ser tratado de manera especiacutefica La presencia de
ascitis tambieacuten puede estar relacionada con alguacuten agente causal que deba ser tratado especiacuteficamente
Por ello la opcioacuten maacutes apropiada consiste en realizar una analiacutetica sanguiacutenea completa y descartar una
infeccioacuten mediante la realizacioacuten de cultivos y radiografiacutea de toacuterax Una hernia inguinal complicada
tambieacuten puede ser un factor precipitante de encefalopatiacutea y de peritonitis bacteriana secundaria que
no espontaacutenea
Vilstrup H Amodio P Bajaj J Cordoba J Ferenci P Mullen KD Weissenborn K Wong P Hepatic encephalopathy in chronic
liver disease 2014 Practice Guideline by the AmericanAssociation for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of theLiver Hepatology 2014 Aug60(2)715-35 doi 101002hep27210 Epub 2014 Jul 8
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm13
El paciente anterior presenta los siguientes resultados en las exploraciones complementarias realizadas urea 68 mgdl creatinina 16 mgdl sodio 130 mEql potasio 45 mEql bilirrubina total 28 mgdl albuacutemina 26 mgdl hemoglobina 86 gl leucocitos 10400 mm3 plaquetas 97000mm3 actividad de protrombina 49 INR 19 Radiografiacutea de toacuterax sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas y radiografiacutea de abdomen con aumento de opacidad y distribucioacuten de asas centro abdominal sugestivo de ascitis iquestQueacute opcioacuten le parece maacutes apropiada 1 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de
respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con suero fisioloacutegico seguacuten respuesta
2 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con albuacutemina a dosis de 1gKg durante 48-72h seguacuten respuesta
3 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que realizariacutea una paracentesis diagnoacutestica sin demora
4 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que iniciariacutea tratamiento antibioacutetico de amplio espectro sin demora
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm13
COMENTARIO
3
Un error frecuente en los Servicios de Urgencias es obviar la necesidad de
realizar una paracentesis diagnoacutestica Ante todo paciente con ascitis no
conocida previamente empeoramiento de su ascitis o cualquier
complicacioacuten de la cirrosis se deber realizar una paracentesis diagnoacutestica
ya que una peritonitis bacteriana espontaacutenea puede precipitar un dantildeo
renal agudo y una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que la opcioacuten maacutes
adecuada es la 3 Cierto es que el paciente presenta ascitis e insuficiencia
renal y que deberiacutean suspenderse los diureacuteticos y realizar una expansioacuten
plasmaacutetica con albuacutemina como tratamiento adicional como afirma la
opcioacuten 2 La respuesta 3 es sin embargo la ldquomas apropiadardquo
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm14
Realizamos paracentesis diagnoacutestica con los siguientes resultados leucocitos 1200 con 80 PMN albuacutemina 07 mgdl
glucosa 48 mgdl proteiacutenas 18 gdl A la luz de estos resultados
1 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cloxacilina
para cubrir infecciones por cocos gram positivos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
2 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cefotaxima
para cubrir infecciones por bacilos gram negativos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
3 La adicioacuten de albuacutemina al tratamiento en estos casos no ha demostrado aumentar la supervivencia en estos pacientes
4 No podemos descartar una peritonitis bacteriana secundaria por lo que solicitariacutea TAC abdominal y valoracioacuten
quiruacutergica a pesar de ello iniciariacutea tratamiento antibioacutetico con antibioterapia de amplio espectro para cubrir foco
infeccioso intraabdominal como por ejemplo piperacilina-tazobactam suspenderiacutea los diureacuteticos y realizariacutea
expansioacuten con albuacutemina para intentar mejorar la funcioacuten renal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm14
COMENTARIO
4
Menos del 5 del liacutequido asciacutetico infectado es secundario a un foco intraabdominal susceptible de tratamiento quiruacutergico sin embargo siempre debe descartarse ya que estos pacientes presentan una alta mortalidad cuando soacutelo reciben tratamiento antibioacutetico La exploracioacuten fiacutesica es fundamental pero tambieacuten el anaacutelisis del liacutequido asciacutetico ayuda a distinguir entre una PBE y una PBS La presencia un liacutequido polimicrobiano con gran cantidad de polimorfonucleares niveles de proteinas superiores a 1 y de glucosa inferiores a 50 son sugestivos de PBS por lo que debemos descartar una complicacioacuten de la hernia inguinal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm15
Paciente con cirrosis hepaacutetica recientemente dado de alta por un episodio de hemorragia digestiva por
varices y que ingresa por ascitis El recuento leucocitario en liacutequido asciacutetico es superior a 500mm3
Sentildeale la opcioacuten maacutes apropiada
1 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
norfloxacino oral o ciprofloxacino iv
2 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
meropenem
3 El riesgo de desarrollar PBE en pacientes con hemorragia digestiva varicosa es similar al de los
pacientes cirroacuteticos que ingresan por cualquier otro motivo
4 En este contexto el tratamiento con betabloqueante estaacute contraindicado
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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Seccioacuten 2Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm10
COMENTARIO
1
Se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante tan pronto como sea posible en todos los pacientes con SBC incluidos los pacientes asintomaticos Ante el fracaso del tratamiento meacutedico se recomienda realizar tratamiento derivativo Cabe sentildealar que las teacutecnicas de derivacioacuten quiruacutergica presentan una elevada mortalidad operatoria y de disfunciontrombosis de la anastomosis (proxima al 25 y 30 respectivamente) Por este motivo las anastomosis quirurgicas han sido abandonadas en la mayoria de Centros dado el mejor perfil de seguridad del TIPS Ello es particularmente cierto desde que la utilizacioacuten de protesis recubiertas ha reducido la tasa de obstruccion o disfuncion El THO esta indicado en aquellos pacientes que presentan un deterioro progresivo a pesar de la colocacion de un TIPS En aquellos pacientes con un deterioro inicial muy grave de la funcion hepatocelular se puede considerar el THO como tratamiento inicial La aplicacioacuten de esta estrategia terapeacuteutica escalonada proporciona una excelente supervivencia Seijo S Garciacutea-Pagaacuten JC Enfermedades vasculares hepaticas En MA Montoro JC Garcia Pagan Problemas comunes en la praacutectica
cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2012p 53-865 Disponible enhttpwwwaegastroessitesdefaultfilesarchivosayudas-practicas59_Enfermedades_vasculares_hepaticaspdf
Seijo S Plessier A Hoekstra J Dellera A Mandair D et al Good long-term outcome of Budd-Chiari syndrome with a step-wise management Hepatology 2013 57(5)1962-8
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm11
En pacientes con SBC agudo con estenosis segmentarias parciales y cortas de las venas suprahepaacuteticas 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar fibrinolisis segmentaria
2) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar angioplastia plusmn colocacioacuten de una proacutetesis en la vena suprahepa tica
3) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y colocacioacuten de un TIPS recubierto
4) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz angioplastia y colocacioacuten de TIPS recubierto
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm11
COMENTARIO
2
En pacientes con estenosis parciales y segmentarias de las venas suprahepaticas esta indicada la angioplastia para intentar corregir la estenosis Este tipo de estenosis esta presente en el 60 de los pacientes con obstruccion de la Vena Cava Inferior y en el 25-30 de los pacientes con obstruccion de las venas suprahepaticas Este tratamiento restablece el drenaje fisiologico de las venas suprahepati- cas y por ello seria el tratamiento de eleccion cuando se detecta su existencia Su limitacion mas significativa es el desarrollo de reestenosis que obliga a la realizacion de sucesivas angioplastias Se puede colocar una protesis para evitarlas o reservar esta medida para las estenosis recurrentes
Garciacutea Pagaacuten JC Siacutendrome de Budd-Chiari agudo En En MA Montoro JC Garcia Pagaacuten Manual de emergencias en
Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2013 p 413-420 Garcia-Pagaacuten JC Heydtmann M Raffa S et al TIPS for Budd-Chiari syndrome long-term results and prognostics factors in 124
patients Gastroenterology 2008 135808 Plessier A Rautou PE Valla DC Management of hepatic vascular diseases J Hepatol 2012 56 (Suppl 1) S25-38
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm12
Paciente de 48 antildeos con antecedente de cirrosis hepaacutetica alcohoacutelica e ingreso previo por descompensacioacuten
edematoasciacutetica sin dantildeo renal asociado Permanece en tratamiento con 200 mg de espironolactona 40 mg de
furosemida y 80 mg de nadolol Acude por disminucioacuten del nivel de conciencia con tendencia al suentildeo y apertura
ocular al estiacutemulo verbal A la exploracioacuten fiacutesica no se observa focalidad neuroloacutegica asterixis no valorable a nivel
abdominal se observa semiologiacutea de ascitis grado 3 no a tensioacuten y hernia inguinal derecha irreductible sin signos
inflamatorios De las siguientes afirmaciones iquestcuaacutel le parece la maacutes apropiada
1) Sin duda se trata de una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que iniciariacutea tratamiento con lactulosa en irrigaciones
coacutelicas y por sonda nasogaacutestrica rifaximina y dieta absoluta
2) Deberiacutea solicitar hemograma bioquiacutemica y coagulacioacuten asiacute como paracentesis diagnoacutestica y cultivos de orina
y sangre y radiografiacutea de toacuterax y abdomen
3) El paciente presenta ascitis a pesar de tratamiento diureacutetico por lo que realizariacutea paracentesis evacuadora y
aumentariacutea la dosis habitual de sus diureacuteticos
4) Solicitariacutea valoracioacuten por cirugiacutea ya que la hernia puede ser causa de peritonitis bacteriana espontaacutenea
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm12
COMENTARIO
2
En la mayoriacutea de los pacientes con cirrosis hepaacutetica que presentan un episodio de encefalopatiacutea se
puede identificar alguacuten factor precipitante que debe ser tratado de manera especiacutefica La presencia de
ascitis tambieacuten puede estar relacionada con alguacuten agente causal que deba ser tratado especiacuteficamente
Por ello la opcioacuten maacutes apropiada consiste en realizar una analiacutetica sanguiacutenea completa y descartar una
infeccioacuten mediante la realizacioacuten de cultivos y radiografiacutea de toacuterax Una hernia inguinal complicada
tambieacuten puede ser un factor precipitante de encefalopatiacutea y de peritonitis bacteriana secundaria que
no espontaacutenea
Vilstrup H Amodio P Bajaj J Cordoba J Ferenci P Mullen KD Weissenborn K Wong P Hepatic encephalopathy in chronic
liver disease 2014 Practice Guideline by the AmericanAssociation for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of theLiver Hepatology 2014 Aug60(2)715-35 doi 101002hep27210 Epub 2014 Jul 8
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm13
El paciente anterior presenta los siguientes resultados en las exploraciones complementarias realizadas urea 68 mgdl creatinina 16 mgdl sodio 130 mEql potasio 45 mEql bilirrubina total 28 mgdl albuacutemina 26 mgdl hemoglobina 86 gl leucocitos 10400 mm3 plaquetas 97000mm3 actividad de protrombina 49 INR 19 Radiografiacutea de toacuterax sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas y radiografiacutea de abdomen con aumento de opacidad y distribucioacuten de asas centro abdominal sugestivo de ascitis iquestQueacute opcioacuten le parece maacutes apropiada 1 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de
respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con suero fisioloacutegico seguacuten respuesta
2 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con albuacutemina a dosis de 1gKg durante 48-72h seguacuten respuesta
3 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que realizariacutea una paracentesis diagnoacutestica sin demora
4 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que iniciariacutea tratamiento antibioacutetico de amplio espectro sin demora
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm13
COMENTARIO
3
Un error frecuente en los Servicios de Urgencias es obviar la necesidad de
realizar una paracentesis diagnoacutestica Ante todo paciente con ascitis no
conocida previamente empeoramiento de su ascitis o cualquier
complicacioacuten de la cirrosis se deber realizar una paracentesis diagnoacutestica
ya que una peritonitis bacteriana espontaacutenea puede precipitar un dantildeo
renal agudo y una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que la opcioacuten maacutes
adecuada es la 3 Cierto es que el paciente presenta ascitis e insuficiencia
renal y que deberiacutean suspenderse los diureacuteticos y realizar una expansioacuten
plasmaacutetica con albuacutemina como tratamiento adicional como afirma la
opcioacuten 2 La respuesta 3 es sin embargo la ldquomas apropiadardquo
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm14
Realizamos paracentesis diagnoacutestica con los siguientes resultados leucocitos 1200 con 80 PMN albuacutemina 07 mgdl
glucosa 48 mgdl proteiacutenas 18 gdl A la luz de estos resultados
1 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cloxacilina
para cubrir infecciones por cocos gram positivos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
2 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cefotaxima
para cubrir infecciones por bacilos gram negativos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
3 La adicioacuten de albuacutemina al tratamiento en estos casos no ha demostrado aumentar la supervivencia en estos pacientes
4 No podemos descartar una peritonitis bacteriana secundaria por lo que solicitariacutea TAC abdominal y valoracioacuten
quiruacutergica a pesar de ello iniciariacutea tratamiento antibioacutetico con antibioterapia de amplio espectro para cubrir foco
infeccioso intraabdominal como por ejemplo piperacilina-tazobactam suspenderiacutea los diureacuteticos y realizariacutea
expansioacuten con albuacutemina para intentar mejorar la funcioacuten renal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm14
COMENTARIO
4
Menos del 5 del liacutequido asciacutetico infectado es secundario a un foco intraabdominal susceptible de tratamiento quiruacutergico sin embargo siempre debe descartarse ya que estos pacientes presentan una alta mortalidad cuando soacutelo reciben tratamiento antibioacutetico La exploracioacuten fiacutesica es fundamental pero tambieacuten el anaacutelisis del liacutequido asciacutetico ayuda a distinguir entre una PBE y una PBS La presencia un liacutequido polimicrobiano con gran cantidad de polimorfonucleares niveles de proteinas superiores a 1 y de glucosa inferiores a 50 son sugestivos de PBS por lo que debemos descartar una complicacioacuten de la hernia inguinal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm15
Paciente con cirrosis hepaacutetica recientemente dado de alta por un episodio de hemorragia digestiva por
varices y que ingresa por ascitis El recuento leucocitario en liacutequido asciacutetico es superior a 500mm3
Sentildeale la opcioacuten maacutes apropiada
1 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
norfloxacino oral o ciprofloxacino iv
2 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
meropenem
3 El riesgo de desarrollar PBE en pacientes con hemorragia digestiva varicosa es similar al de los
pacientes cirroacuteticos que ingresan por cualquier otro motivo
4 En este contexto el tratamiento con betabloqueante estaacute contraindicado
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
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4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
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4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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MOacuteDULO VI
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Seccioacuten 1Siacutendrome de Budd-Chiari PREGUNTA Nordm11
En pacientes con SBC agudo con estenosis segmentarias parciales y cortas de las venas suprahepaacuteticas 1) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar fibrinolisis segmentaria
2) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y realizar angioplastia plusmn colocacioacuten de una proacutetesis en la vena suprahepa tica
3) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz y colocacioacuten de un TIPS recubierto
4) Debe iniciarse anticoagulacioacuten precoz angioplastia y colocacioacuten de TIPS recubierto
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm11
COMENTARIO
2
En pacientes con estenosis parciales y segmentarias de las venas suprahepaticas esta indicada la angioplastia para intentar corregir la estenosis Este tipo de estenosis esta presente en el 60 de los pacientes con obstruccion de la Vena Cava Inferior y en el 25-30 de los pacientes con obstruccion de las venas suprahepaticas Este tratamiento restablece el drenaje fisiologico de las venas suprahepati- cas y por ello seria el tratamiento de eleccion cuando se detecta su existencia Su limitacion mas significativa es el desarrollo de reestenosis que obliga a la realizacion de sucesivas angioplastias Se puede colocar una protesis para evitarlas o reservar esta medida para las estenosis recurrentes
Garciacutea Pagaacuten JC Siacutendrome de Budd-Chiari agudo En En MA Montoro JC Garcia Pagaacuten Manual de emergencias en
Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2013 p 413-420 Garcia-Pagaacuten JC Heydtmann M Raffa S et al TIPS for Budd-Chiari syndrome long-term results and prognostics factors in 124
patients Gastroenterology 2008 135808 Plessier A Rautou PE Valla DC Management of hepatic vascular diseases J Hepatol 2012 56 (Suppl 1) S25-38
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm12
Paciente de 48 antildeos con antecedente de cirrosis hepaacutetica alcohoacutelica e ingreso previo por descompensacioacuten
edematoasciacutetica sin dantildeo renal asociado Permanece en tratamiento con 200 mg de espironolactona 40 mg de
furosemida y 80 mg de nadolol Acude por disminucioacuten del nivel de conciencia con tendencia al suentildeo y apertura
ocular al estiacutemulo verbal A la exploracioacuten fiacutesica no se observa focalidad neuroloacutegica asterixis no valorable a nivel
abdominal se observa semiologiacutea de ascitis grado 3 no a tensioacuten y hernia inguinal derecha irreductible sin signos
inflamatorios De las siguientes afirmaciones iquestcuaacutel le parece la maacutes apropiada
1) Sin duda se trata de una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que iniciariacutea tratamiento con lactulosa en irrigaciones
coacutelicas y por sonda nasogaacutestrica rifaximina y dieta absoluta
2) Deberiacutea solicitar hemograma bioquiacutemica y coagulacioacuten asiacute como paracentesis diagnoacutestica y cultivos de orina
y sangre y radiografiacutea de toacuterax y abdomen
3) El paciente presenta ascitis a pesar de tratamiento diureacutetico por lo que realizariacutea paracentesis evacuadora y
aumentariacutea la dosis habitual de sus diureacuteticos
4) Solicitariacutea valoracioacuten por cirugiacutea ya que la hernia puede ser causa de peritonitis bacteriana espontaacutenea
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm12
COMENTARIO
2
En la mayoriacutea de los pacientes con cirrosis hepaacutetica que presentan un episodio de encefalopatiacutea se
puede identificar alguacuten factor precipitante que debe ser tratado de manera especiacutefica La presencia de
ascitis tambieacuten puede estar relacionada con alguacuten agente causal que deba ser tratado especiacuteficamente
Por ello la opcioacuten maacutes apropiada consiste en realizar una analiacutetica sanguiacutenea completa y descartar una
infeccioacuten mediante la realizacioacuten de cultivos y radiografiacutea de toacuterax Una hernia inguinal complicada
tambieacuten puede ser un factor precipitante de encefalopatiacutea y de peritonitis bacteriana secundaria que
no espontaacutenea
Vilstrup H Amodio P Bajaj J Cordoba J Ferenci P Mullen KD Weissenborn K Wong P Hepatic encephalopathy in chronic
liver disease 2014 Practice Guideline by the AmericanAssociation for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of theLiver Hepatology 2014 Aug60(2)715-35 doi 101002hep27210 Epub 2014 Jul 8
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm13
El paciente anterior presenta los siguientes resultados en las exploraciones complementarias realizadas urea 68 mgdl creatinina 16 mgdl sodio 130 mEql potasio 45 mEql bilirrubina total 28 mgdl albuacutemina 26 mgdl hemoglobina 86 gl leucocitos 10400 mm3 plaquetas 97000mm3 actividad de protrombina 49 INR 19 Radiografiacutea de toacuterax sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas y radiografiacutea de abdomen con aumento de opacidad y distribucioacuten de asas centro abdominal sugestivo de ascitis iquestQueacute opcioacuten le parece maacutes apropiada 1 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de
respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con suero fisioloacutegico seguacuten respuesta
2 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con albuacutemina a dosis de 1gKg durante 48-72h seguacuten respuesta
3 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que realizariacutea una paracentesis diagnoacutestica sin demora
4 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que iniciariacutea tratamiento antibioacutetico de amplio espectro sin demora
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm13
COMENTARIO
3
Un error frecuente en los Servicios de Urgencias es obviar la necesidad de
realizar una paracentesis diagnoacutestica Ante todo paciente con ascitis no
conocida previamente empeoramiento de su ascitis o cualquier
complicacioacuten de la cirrosis se deber realizar una paracentesis diagnoacutestica
ya que una peritonitis bacteriana espontaacutenea puede precipitar un dantildeo
renal agudo y una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que la opcioacuten maacutes
adecuada es la 3 Cierto es que el paciente presenta ascitis e insuficiencia
renal y que deberiacutean suspenderse los diureacuteticos y realizar una expansioacuten
plasmaacutetica con albuacutemina como tratamiento adicional como afirma la
opcioacuten 2 La respuesta 3 es sin embargo la ldquomas apropiadardquo
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm14
Realizamos paracentesis diagnoacutestica con los siguientes resultados leucocitos 1200 con 80 PMN albuacutemina 07 mgdl
glucosa 48 mgdl proteiacutenas 18 gdl A la luz de estos resultados
1 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cloxacilina
para cubrir infecciones por cocos gram positivos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
2 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cefotaxima
para cubrir infecciones por bacilos gram negativos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
3 La adicioacuten de albuacutemina al tratamiento en estos casos no ha demostrado aumentar la supervivencia en estos pacientes
4 No podemos descartar una peritonitis bacteriana secundaria por lo que solicitariacutea TAC abdominal y valoracioacuten
quiruacutergica a pesar de ello iniciariacutea tratamiento antibioacutetico con antibioterapia de amplio espectro para cubrir foco
infeccioso intraabdominal como por ejemplo piperacilina-tazobactam suspenderiacutea los diureacuteticos y realizariacutea
expansioacuten con albuacutemina para intentar mejorar la funcioacuten renal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm14
COMENTARIO
4
Menos del 5 del liacutequido asciacutetico infectado es secundario a un foco intraabdominal susceptible de tratamiento quiruacutergico sin embargo siempre debe descartarse ya que estos pacientes presentan una alta mortalidad cuando soacutelo reciben tratamiento antibioacutetico La exploracioacuten fiacutesica es fundamental pero tambieacuten el anaacutelisis del liacutequido asciacutetico ayuda a distinguir entre una PBE y una PBS La presencia un liacutequido polimicrobiano con gran cantidad de polimorfonucleares niveles de proteinas superiores a 1 y de glucosa inferiores a 50 son sugestivos de PBS por lo que debemos descartar una complicacioacuten de la hernia inguinal
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm15
Paciente con cirrosis hepaacutetica recientemente dado de alta por un episodio de hemorragia digestiva por
varices y que ingresa por ascitis El recuento leucocitario en liacutequido asciacutetico es superior a 500mm3
Sentildeale la opcioacuten maacutes apropiada
1 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
norfloxacino oral o ciprofloxacino iv
2 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
meropenem
3 El riesgo de desarrollar PBE en pacientes con hemorragia digestiva varicosa es similar al de los
pacientes cirroacuteticos que ingresan por cualquier otro motivo
4 En este contexto el tratamiento con betabloqueante estaacute contraindicado
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
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EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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Seccioacuten 2 Siacutendrome de Budd-Chiari RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm11
COMENTARIO
2
En pacientes con estenosis parciales y segmentarias de las venas suprahepaticas esta indicada la angioplastia para intentar corregir la estenosis Este tipo de estenosis esta presente en el 60 de los pacientes con obstruccion de la Vena Cava Inferior y en el 25-30 de los pacientes con obstruccion de las venas suprahepaticas Este tratamiento restablece el drenaje fisiologico de las venas suprahepati- cas y por ello seria el tratamiento de eleccion cuando se detecta su existencia Su limitacion mas significativa es el desarrollo de reestenosis que obliga a la realizacion de sucesivas angioplastias Se puede colocar una protesis para evitarlas o reservar esta medida para las estenosis recurrentes
Garciacutea Pagaacuten JC Siacutendrome de Budd-Chiari agudo En En MA Montoro JC Garcia Pagaacuten Manual de emergencias en
Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea 2ordf edicioacuten Madrid Jarpyo editores SA 2013 p 413-420 Garcia-Pagaacuten JC Heydtmann M Raffa S et al TIPS for Budd-Chiari syndrome long-term results and prognostics factors in 124
patients Gastroenterology 2008 135808 Plessier A Rautou PE Valla DC Management of hepatic vascular diseases J Hepatol 2012 56 (Suppl 1) S25-38
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UNIDAD TEMAacuteTICA 6
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm12
Paciente de 48 antildeos con antecedente de cirrosis hepaacutetica alcohoacutelica e ingreso previo por descompensacioacuten
edematoasciacutetica sin dantildeo renal asociado Permanece en tratamiento con 200 mg de espironolactona 40 mg de
furosemida y 80 mg de nadolol Acude por disminucioacuten del nivel de conciencia con tendencia al suentildeo y apertura
ocular al estiacutemulo verbal A la exploracioacuten fiacutesica no se observa focalidad neuroloacutegica asterixis no valorable a nivel
abdominal se observa semiologiacutea de ascitis grado 3 no a tensioacuten y hernia inguinal derecha irreductible sin signos
inflamatorios De las siguientes afirmaciones iquestcuaacutel le parece la maacutes apropiada
1) Sin duda se trata de una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que iniciariacutea tratamiento con lactulosa en irrigaciones
coacutelicas y por sonda nasogaacutestrica rifaximina y dieta absoluta
2) Deberiacutea solicitar hemograma bioquiacutemica y coagulacioacuten asiacute como paracentesis diagnoacutestica y cultivos de orina
y sangre y radiografiacutea de toacuterax y abdomen
3) El paciente presenta ascitis a pesar de tratamiento diureacutetico por lo que realizariacutea paracentesis evacuadora y
aumentariacutea la dosis habitual de sus diureacuteticos
4) Solicitariacutea valoracioacuten por cirugiacutea ya que la hernia puede ser causa de peritonitis bacteriana espontaacutenea
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm12
COMENTARIO
2
En la mayoriacutea de los pacientes con cirrosis hepaacutetica que presentan un episodio de encefalopatiacutea se
puede identificar alguacuten factor precipitante que debe ser tratado de manera especiacutefica La presencia de
ascitis tambieacuten puede estar relacionada con alguacuten agente causal que deba ser tratado especiacuteficamente
Por ello la opcioacuten maacutes apropiada consiste en realizar una analiacutetica sanguiacutenea completa y descartar una
infeccioacuten mediante la realizacioacuten de cultivos y radiografiacutea de toacuterax Una hernia inguinal complicada
tambieacuten puede ser un factor precipitante de encefalopatiacutea y de peritonitis bacteriana secundaria que
no espontaacutenea
Vilstrup H Amodio P Bajaj J Cordoba J Ferenci P Mullen KD Weissenborn K Wong P Hepatic encephalopathy in chronic
liver disease 2014 Practice Guideline by the AmericanAssociation for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of theLiver Hepatology 2014 Aug60(2)715-35 doi 101002hep27210 Epub 2014 Jul 8
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm13
El paciente anterior presenta los siguientes resultados en las exploraciones complementarias realizadas urea 68 mgdl creatinina 16 mgdl sodio 130 mEql potasio 45 mEql bilirrubina total 28 mgdl albuacutemina 26 mgdl hemoglobina 86 gl leucocitos 10400 mm3 plaquetas 97000mm3 actividad de protrombina 49 INR 19 Radiografiacutea de toacuterax sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas y radiografiacutea de abdomen con aumento de opacidad y distribucioacuten de asas centro abdominal sugestivo de ascitis iquestQueacute opcioacuten le parece maacutes apropiada 1 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de
respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con suero fisioloacutegico seguacuten respuesta
2 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con albuacutemina a dosis de 1gKg durante 48-72h seguacuten respuesta
3 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que realizariacutea una paracentesis diagnoacutestica sin demora
4 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que iniciariacutea tratamiento antibioacutetico de amplio espectro sin demora
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm13
COMENTARIO
3
Un error frecuente en los Servicios de Urgencias es obviar la necesidad de
realizar una paracentesis diagnoacutestica Ante todo paciente con ascitis no
conocida previamente empeoramiento de su ascitis o cualquier
complicacioacuten de la cirrosis se deber realizar una paracentesis diagnoacutestica
ya que una peritonitis bacteriana espontaacutenea puede precipitar un dantildeo
renal agudo y una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que la opcioacuten maacutes
adecuada es la 3 Cierto es que el paciente presenta ascitis e insuficiencia
renal y que deberiacutean suspenderse los diureacuteticos y realizar una expansioacuten
plasmaacutetica con albuacutemina como tratamiento adicional como afirma la
opcioacuten 2 La respuesta 3 es sin embargo la ldquomas apropiadardquo
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm14
Realizamos paracentesis diagnoacutestica con los siguientes resultados leucocitos 1200 con 80 PMN albuacutemina 07 mgdl
glucosa 48 mgdl proteiacutenas 18 gdl A la luz de estos resultados
1 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cloxacilina
para cubrir infecciones por cocos gram positivos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
2 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cefotaxima
para cubrir infecciones por bacilos gram negativos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
3 La adicioacuten de albuacutemina al tratamiento en estos casos no ha demostrado aumentar la supervivencia en estos pacientes
4 No podemos descartar una peritonitis bacteriana secundaria por lo que solicitariacutea TAC abdominal y valoracioacuten
quiruacutergica a pesar de ello iniciariacutea tratamiento antibioacutetico con antibioterapia de amplio espectro para cubrir foco
infeccioso intraabdominal como por ejemplo piperacilina-tazobactam suspenderiacutea los diureacuteticos y realizariacutea
expansioacuten con albuacutemina para intentar mejorar la funcioacuten renal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm14
COMENTARIO
4
Menos del 5 del liacutequido asciacutetico infectado es secundario a un foco intraabdominal susceptible de tratamiento quiruacutergico sin embargo siempre debe descartarse ya que estos pacientes presentan una alta mortalidad cuando soacutelo reciben tratamiento antibioacutetico La exploracioacuten fiacutesica es fundamental pero tambieacuten el anaacutelisis del liacutequido asciacutetico ayuda a distinguir entre una PBE y una PBS La presencia un liacutequido polimicrobiano con gran cantidad de polimorfonucleares niveles de proteinas superiores a 1 y de glucosa inferiores a 50 son sugestivos de PBS por lo que debemos descartar una complicacioacuten de la hernia inguinal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm15
Paciente con cirrosis hepaacutetica recientemente dado de alta por un episodio de hemorragia digestiva por
varices y que ingresa por ascitis El recuento leucocitario en liacutequido asciacutetico es superior a 500mm3
Sentildeale la opcioacuten maacutes apropiada
1 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
norfloxacino oral o ciprofloxacino iv
2 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
meropenem
3 El riesgo de desarrollar PBE en pacientes con hemorragia digestiva varicosa es similar al de los
pacientes cirroacuteticos que ingresan por cualquier otro motivo
4 En este contexto el tratamiento con betabloqueante estaacute contraindicado
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm12
Paciente de 48 antildeos con antecedente de cirrosis hepaacutetica alcohoacutelica e ingreso previo por descompensacioacuten
edematoasciacutetica sin dantildeo renal asociado Permanece en tratamiento con 200 mg de espironolactona 40 mg de
furosemida y 80 mg de nadolol Acude por disminucioacuten del nivel de conciencia con tendencia al suentildeo y apertura
ocular al estiacutemulo verbal A la exploracioacuten fiacutesica no se observa focalidad neuroloacutegica asterixis no valorable a nivel
abdominal se observa semiologiacutea de ascitis grado 3 no a tensioacuten y hernia inguinal derecha irreductible sin signos
inflamatorios De las siguientes afirmaciones iquestcuaacutel le parece la maacutes apropiada
1) Sin duda se trata de una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que iniciariacutea tratamiento con lactulosa en irrigaciones
coacutelicas y por sonda nasogaacutestrica rifaximina y dieta absoluta
2) Deberiacutea solicitar hemograma bioquiacutemica y coagulacioacuten asiacute como paracentesis diagnoacutestica y cultivos de orina
y sangre y radiografiacutea de toacuterax y abdomen
3) El paciente presenta ascitis a pesar de tratamiento diureacutetico por lo que realizariacutea paracentesis evacuadora y
aumentariacutea la dosis habitual de sus diureacuteticos
4) Solicitariacutea valoracioacuten por cirugiacutea ya que la hernia puede ser causa de peritonitis bacteriana espontaacutenea
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm12
COMENTARIO
2
En la mayoriacutea de los pacientes con cirrosis hepaacutetica que presentan un episodio de encefalopatiacutea se
puede identificar alguacuten factor precipitante que debe ser tratado de manera especiacutefica La presencia de
ascitis tambieacuten puede estar relacionada con alguacuten agente causal que deba ser tratado especiacuteficamente
Por ello la opcioacuten maacutes apropiada consiste en realizar una analiacutetica sanguiacutenea completa y descartar una
infeccioacuten mediante la realizacioacuten de cultivos y radiografiacutea de toacuterax Una hernia inguinal complicada
tambieacuten puede ser un factor precipitante de encefalopatiacutea y de peritonitis bacteriana secundaria que
no espontaacutenea
Vilstrup H Amodio P Bajaj J Cordoba J Ferenci P Mullen KD Weissenborn K Wong P Hepatic encephalopathy in chronic
liver disease 2014 Practice Guideline by the AmericanAssociation for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of theLiver Hepatology 2014 Aug60(2)715-35 doi 101002hep27210 Epub 2014 Jul 8
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm13
El paciente anterior presenta los siguientes resultados en las exploraciones complementarias realizadas urea 68 mgdl creatinina 16 mgdl sodio 130 mEql potasio 45 mEql bilirrubina total 28 mgdl albuacutemina 26 mgdl hemoglobina 86 gl leucocitos 10400 mm3 plaquetas 97000mm3 actividad de protrombina 49 INR 19 Radiografiacutea de toacuterax sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas y radiografiacutea de abdomen con aumento de opacidad y distribucioacuten de asas centro abdominal sugestivo de ascitis iquestQueacute opcioacuten le parece maacutes apropiada 1 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de
respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con suero fisioloacutegico seguacuten respuesta
2 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con albuacutemina a dosis de 1gKg durante 48-72h seguacuten respuesta
3 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que realizariacutea una paracentesis diagnoacutestica sin demora
4 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que iniciariacutea tratamiento antibioacutetico de amplio espectro sin demora
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm13
COMENTARIO
3
Un error frecuente en los Servicios de Urgencias es obviar la necesidad de
realizar una paracentesis diagnoacutestica Ante todo paciente con ascitis no
conocida previamente empeoramiento de su ascitis o cualquier
complicacioacuten de la cirrosis se deber realizar una paracentesis diagnoacutestica
ya que una peritonitis bacteriana espontaacutenea puede precipitar un dantildeo
renal agudo y una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que la opcioacuten maacutes
adecuada es la 3 Cierto es que el paciente presenta ascitis e insuficiencia
renal y que deberiacutean suspenderse los diureacuteticos y realizar una expansioacuten
plasmaacutetica con albuacutemina como tratamiento adicional como afirma la
opcioacuten 2 La respuesta 3 es sin embargo la ldquomas apropiadardquo
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm14
Realizamos paracentesis diagnoacutestica con los siguientes resultados leucocitos 1200 con 80 PMN albuacutemina 07 mgdl
glucosa 48 mgdl proteiacutenas 18 gdl A la luz de estos resultados
1 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cloxacilina
para cubrir infecciones por cocos gram positivos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
2 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cefotaxima
para cubrir infecciones por bacilos gram negativos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
3 La adicioacuten de albuacutemina al tratamiento en estos casos no ha demostrado aumentar la supervivencia en estos pacientes
4 No podemos descartar una peritonitis bacteriana secundaria por lo que solicitariacutea TAC abdominal y valoracioacuten
quiruacutergica a pesar de ello iniciariacutea tratamiento antibioacutetico con antibioterapia de amplio espectro para cubrir foco
infeccioso intraabdominal como por ejemplo piperacilina-tazobactam suspenderiacutea los diureacuteticos y realizariacutea
expansioacuten con albuacutemina para intentar mejorar la funcioacuten renal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm14
COMENTARIO
4
Menos del 5 del liacutequido asciacutetico infectado es secundario a un foco intraabdominal susceptible de tratamiento quiruacutergico sin embargo siempre debe descartarse ya que estos pacientes presentan una alta mortalidad cuando soacutelo reciben tratamiento antibioacutetico La exploracioacuten fiacutesica es fundamental pero tambieacuten el anaacutelisis del liacutequido asciacutetico ayuda a distinguir entre una PBE y una PBS La presencia un liacutequido polimicrobiano con gran cantidad de polimorfonucleares niveles de proteinas superiores a 1 y de glucosa inferiores a 50 son sugestivos de PBS por lo que debemos descartar una complicacioacuten de la hernia inguinal
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm15
Paciente con cirrosis hepaacutetica recientemente dado de alta por un episodio de hemorragia digestiva por
varices y que ingresa por ascitis El recuento leucocitario en liacutequido asciacutetico es superior a 500mm3
Sentildeale la opcioacuten maacutes apropiada
1 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
norfloxacino oral o ciprofloxacino iv
2 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
meropenem
3 El riesgo de desarrollar PBE en pacientes con hemorragia digestiva varicosa es similar al de los
pacientes cirroacuteticos que ingresan por cualquier otro motivo
4 En este contexto el tratamiento con betabloqueante estaacute contraindicado
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm12
COMENTARIO
2
En la mayoriacutea de los pacientes con cirrosis hepaacutetica que presentan un episodio de encefalopatiacutea se
puede identificar alguacuten factor precipitante que debe ser tratado de manera especiacutefica La presencia de
ascitis tambieacuten puede estar relacionada con alguacuten agente causal que deba ser tratado especiacuteficamente
Por ello la opcioacuten maacutes apropiada consiste en realizar una analiacutetica sanguiacutenea completa y descartar una
infeccioacuten mediante la realizacioacuten de cultivos y radiografiacutea de toacuterax Una hernia inguinal complicada
tambieacuten puede ser un factor precipitante de encefalopatiacutea y de peritonitis bacteriana secundaria que
no espontaacutenea
Vilstrup H Amodio P Bajaj J Cordoba J Ferenci P Mullen KD Weissenborn K Wong P Hepatic encephalopathy in chronic
liver disease 2014 Practice Guideline by the AmericanAssociation for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of theLiver Hepatology 2014 Aug60(2)715-35 doi 101002hep27210 Epub 2014 Jul 8
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm13
El paciente anterior presenta los siguientes resultados en las exploraciones complementarias realizadas urea 68 mgdl creatinina 16 mgdl sodio 130 mEql potasio 45 mEql bilirrubina total 28 mgdl albuacutemina 26 mgdl hemoglobina 86 gl leucocitos 10400 mm3 plaquetas 97000mm3 actividad de protrombina 49 INR 19 Radiografiacutea de toacuterax sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas y radiografiacutea de abdomen con aumento de opacidad y distribucioacuten de asas centro abdominal sugestivo de ascitis iquestQueacute opcioacuten le parece maacutes apropiada 1 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de
respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con suero fisioloacutegico seguacuten respuesta
2 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con albuacutemina a dosis de 1gKg durante 48-72h seguacuten respuesta
3 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que realizariacutea una paracentesis diagnoacutestica sin demora
4 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que iniciariacutea tratamiento antibioacutetico de amplio espectro sin demora
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm13
COMENTARIO
3
Un error frecuente en los Servicios de Urgencias es obviar la necesidad de
realizar una paracentesis diagnoacutestica Ante todo paciente con ascitis no
conocida previamente empeoramiento de su ascitis o cualquier
complicacioacuten de la cirrosis se deber realizar una paracentesis diagnoacutestica
ya que una peritonitis bacteriana espontaacutenea puede precipitar un dantildeo
renal agudo y una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que la opcioacuten maacutes
adecuada es la 3 Cierto es que el paciente presenta ascitis e insuficiencia
renal y que deberiacutean suspenderse los diureacuteticos y realizar una expansioacuten
plasmaacutetica con albuacutemina como tratamiento adicional como afirma la
opcioacuten 2 La respuesta 3 es sin embargo la ldquomas apropiadardquo
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm14
Realizamos paracentesis diagnoacutestica con los siguientes resultados leucocitos 1200 con 80 PMN albuacutemina 07 mgdl
glucosa 48 mgdl proteiacutenas 18 gdl A la luz de estos resultados
1 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cloxacilina
para cubrir infecciones por cocos gram positivos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
2 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cefotaxima
para cubrir infecciones por bacilos gram negativos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
3 La adicioacuten de albuacutemina al tratamiento en estos casos no ha demostrado aumentar la supervivencia en estos pacientes
4 No podemos descartar una peritonitis bacteriana secundaria por lo que solicitariacutea TAC abdominal y valoracioacuten
quiruacutergica a pesar de ello iniciariacutea tratamiento antibioacutetico con antibioterapia de amplio espectro para cubrir foco
infeccioso intraabdominal como por ejemplo piperacilina-tazobactam suspenderiacutea los diureacuteticos y realizariacutea
expansioacuten con albuacutemina para intentar mejorar la funcioacuten renal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm14
COMENTARIO
4
Menos del 5 del liacutequido asciacutetico infectado es secundario a un foco intraabdominal susceptible de tratamiento quiruacutergico sin embargo siempre debe descartarse ya que estos pacientes presentan una alta mortalidad cuando soacutelo reciben tratamiento antibioacutetico La exploracioacuten fiacutesica es fundamental pero tambieacuten el anaacutelisis del liacutequido asciacutetico ayuda a distinguir entre una PBE y una PBS La presencia un liacutequido polimicrobiano con gran cantidad de polimorfonucleares niveles de proteinas superiores a 1 y de glucosa inferiores a 50 son sugestivos de PBS por lo que debemos descartar una complicacioacuten de la hernia inguinal
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm15
Paciente con cirrosis hepaacutetica recientemente dado de alta por un episodio de hemorragia digestiva por
varices y que ingresa por ascitis El recuento leucocitario en liacutequido asciacutetico es superior a 500mm3
Sentildeale la opcioacuten maacutes apropiada
1 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
norfloxacino oral o ciprofloxacino iv
2 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
meropenem
3 El riesgo de desarrollar PBE en pacientes con hemorragia digestiva varicosa es similar al de los
pacientes cirroacuteticos que ingresan por cualquier otro motivo
4 En este contexto el tratamiento con betabloqueante estaacute contraindicado
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm13
El paciente anterior presenta los siguientes resultados en las exploraciones complementarias realizadas urea 68 mgdl creatinina 16 mgdl sodio 130 mEql potasio 45 mEql bilirrubina total 28 mgdl albuacutemina 26 mgdl hemoglobina 86 gl leucocitos 10400 mm3 plaquetas 97000mm3 actividad de protrombina 49 INR 19 Radiografiacutea de toacuterax sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas y radiografiacutea de abdomen con aumento de opacidad y distribucioacuten de asas centro abdominal sugestivo de ascitis iquestQueacute opcioacuten le parece maacutes apropiada 1 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de
respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con suero fisioloacutegico seguacuten respuesta
2 El paciente presenta un dantildeo renal agudo e hiponatremia desencadenados por el uso de diureacuteticos provocando una falta de respuesta a los mismos y consecuentemente ascitis ademaacutes de encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que es imperativo suspender los diureacuteticos y dado que se trata de una insuficiencia renal prerrenal expandir con albuacutemina a dosis de 1gKg durante 48-72h seguacuten respuesta
3 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que realizariacutea una paracentesis diagnoacutestica sin demora
4 A pesar de los resultados todaviacutea no podemos descartar un cuadro de peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria como desencadenante de todo el proceso por lo que iniciariacutea tratamiento antibioacutetico de amplio espectro sin demora
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm13
COMENTARIO
3
Un error frecuente en los Servicios de Urgencias es obviar la necesidad de
realizar una paracentesis diagnoacutestica Ante todo paciente con ascitis no
conocida previamente empeoramiento de su ascitis o cualquier
complicacioacuten de la cirrosis se deber realizar una paracentesis diagnoacutestica
ya que una peritonitis bacteriana espontaacutenea puede precipitar un dantildeo
renal agudo y una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que la opcioacuten maacutes
adecuada es la 3 Cierto es que el paciente presenta ascitis e insuficiencia
renal y que deberiacutean suspenderse los diureacuteticos y realizar una expansioacuten
plasmaacutetica con albuacutemina como tratamiento adicional como afirma la
opcioacuten 2 La respuesta 3 es sin embargo la ldquomas apropiadardquo
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm14
Realizamos paracentesis diagnoacutestica con los siguientes resultados leucocitos 1200 con 80 PMN albuacutemina 07 mgdl
glucosa 48 mgdl proteiacutenas 18 gdl A la luz de estos resultados
1 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cloxacilina
para cubrir infecciones por cocos gram positivos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
2 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cefotaxima
para cubrir infecciones por bacilos gram negativos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
3 La adicioacuten de albuacutemina al tratamiento en estos casos no ha demostrado aumentar la supervivencia en estos pacientes
4 No podemos descartar una peritonitis bacteriana secundaria por lo que solicitariacutea TAC abdominal y valoracioacuten
quiruacutergica a pesar de ello iniciariacutea tratamiento antibioacutetico con antibioterapia de amplio espectro para cubrir foco
infeccioso intraabdominal como por ejemplo piperacilina-tazobactam suspenderiacutea los diureacuteticos y realizariacutea
expansioacuten con albuacutemina para intentar mejorar la funcioacuten renal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm14
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4
Menos del 5 del liacutequido asciacutetico infectado es secundario a un foco intraabdominal susceptible de tratamiento quiruacutergico sin embargo siempre debe descartarse ya que estos pacientes presentan una alta mortalidad cuando soacutelo reciben tratamiento antibioacutetico La exploracioacuten fiacutesica es fundamental pero tambieacuten el anaacutelisis del liacutequido asciacutetico ayuda a distinguir entre una PBE y una PBS La presencia un liacutequido polimicrobiano con gran cantidad de polimorfonucleares niveles de proteinas superiores a 1 y de glucosa inferiores a 50 son sugestivos de PBS por lo que debemos descartar una complicacioacuten de la hernia inguinal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm15
Paciente con cirrosis hepaacutetica recientemente dado de alta por un episodio de hemorragia digestiva por
varices y que ingresa por ascitis El recuento leucocitario en liacutequido asciacutetico es superior a 500mm3
Sentildeale la opcioacuten maacutes apropiada
1 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
norfloxacino oral o ciprofloxacino iv
2 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
meropenem
3 El riesgo de desarrollar PBE en pacientes con hemorragia digestiva varicosa es similar al de los
pacientes cirroacuteticos que ingresan por cualquier otro motivo
4 En este contexto el tratamiento con betabloqueante estaacute contraindicado
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
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EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm13
COMENTARIO
3
Un error frecuente en los Servicios de Urgencias es obviar la necesidad de
realizar una paracentesis diagnoacutestica Ante todo paciente con ascitis no
conocida previamente empeoramiento de su ascitis o cualquier
complicacioacuten de la cirrosis se deber realizar una paracentesis diagnoacutestica
ya que una peritonitis bacteriana espontaacutenea puede precipitar un dantildeo
renal agudo y una encefalopatiacutea hepaacutetica por lo que la opcioacuten maacutes
adecuada es la 3 Cierto es que el paciente presenta ascitis e insuficiencia
renal y que deberiacutean suspenderse los diureacuteticos y realizar una expansioacuten
plasmaacutetica con albuacutemina como tratamiento adicional como afirma la
opcioacuten 2 La respuesta 3 es sin embargo la ldquomas apropiadardquo
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm14
Realizamos paracentesis diagnoacutestica con los siguientes resultados leucocitos 1200 con 80 PMN albuacutemina 07 mgdl
glucosa 48 mgdl proteiacutenas 18 gdl A la luz de estos resultados
1 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cloxacilina
para cubrir infecciones por cocos gram positivos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
2 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cefotaxima
para cubrir infecciones por bacilos gram negativos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
3 La adicioacuten de albuacutemina al tratamiento en estos casos no ha demostrado aumentar la supervivencia en estos pacientes
4 No podemos descartar una peritonitis bacteriana secundaria por lo que solicitariacutea TAC abdominal y valoracioacuten
quiruacutergica a pesar de ello iniciariacutea tratamiento antibioacutetico con antibioterapia de amplio espectro para cubrir foco
infeccioso intraabdominal como por ejemplo piperacilina-tazobactam suspenderiacutea los diureacuteticos y realizariacutea
expansioacuten con albuacutemina para intentar mejorar la funcioacuten renal
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COMENTARIO
4
Menos del 5 del liacutequido asciacutetico infectado es secundario a un foco intraabdominal susceptible de tratamiento quiruacutergico sin embargo siempre debe descartarse ya que estos pacientes presentan una alta mortalidad cuando soacutelo reciben tratamiento antibioacutetico La exploracioacuten fiacutesica es fundamental pero tambieacuten el anaacutelisis del liacutequido asciacutetico ayuda a distinguir entre una PBE y una PBS La presencia un liacutequido polimicrobiano con gran cantidad de polimorfonucleares niveles de proteinas superiores a 1 y de glucosa inferiores a 50 son sugestivos de PBS por lo que debemos descartar una complicacioacuten de la hernia inguinal
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm15
Paciente con cirrosis hepaacutetica recientemente dado de alta por un episodio de hemorragia digestiva por
varices y que ingresa por ascitis El recuento leucocitario en liacutequido asciacutetico es superior a 500mm3
Sentildeale la opcioacuten maacutes apropiada
1 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
norfloxacino oral o ciprofloxacino iv
2 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
meropenem
3 El riesgo de desarrollar PBE en pacientes con hemorragia digestiva varicosa es similar al de los
pacientes cirroacuteticos que ingresan por cualquier otro motivo
4 En este contexto el tratamiento con betabloqueante estaacute contraindicado
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm14
Realizamos paracentesis diagnoacutestica con los siguientes resultados leucocitos 1200 con 80 PMN albuacutemina 07 mgdl
glucosa 48 mgdl proteiacutenas 18 gdl A la luz de estos resultados
1 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cloxacilina
para cubrir infecciones por cocos gram positivos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
2 Podemos diagnosticar al paciente de peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con cefotaxima
para cubrir infecciones por bacilos gram negativos geacutermenes que con mayor frecuencia producen PBE
3 La adicioacuten de albuacutemina al tratamiento en estos casos no ha demostrado aumentar la supervivencia en estos pacientes
4 No podemos descartar una peritonitis bacteriana secundaria por lo que solicitariacutea TAC abdominal y valoracioacuten
quiruacutergica a pesar de ello iniciariacutea tratamiento antibioacutetico con antibioterapia de amplio espectro para cubrir foco
infeccioso intraabdominal como por ejemplo piperacilina-tazobactam suspenderiacutea los diureacuteticos y realizariacutea
expansioacuten con albuacutemina para intentar mejorar la funcioacuten renal
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm14
COMENTARIO
4
Menos del 5 del liacutequido asciacutetico infectado es secundario a un foco intraabdominal susceptible de tratamiento quiruacutergico sin embargo siempre debe descartarse ya que estos pacientes presentan una alta mortalidad cuando soacutelo reciben tratamiento antibioacutetico La exploracioacuten fiacutesica es fundamental pero tambieacuten el anaacutelisis del liacutequido asciacutetico ayuda a distinguir entre una PBE y una PBS La presencia un liacutequido polimicrobiano con gran cantidad de polimorfonucleares niveles de proteinas superiores a 1 y de glucosa inferiores a 50 son sugestivos de PBS por lo que debemos descartar una complicacioacuten de la hernia inguinal
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm15
Paciente con cirrosis hepaacutetica recientemente dado de alta por un episodio de hemorragia digestiva por
varices y que ingresa por ascitis El recuento leucocitario en liacutequido asciacutetico es superior a 500mm3
Sentildeale la opcioacuten maacutes apropiada
1 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
norfloxacino oral o ciprofloxacino iv
2 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
meropenem
3 El riesgo de desarrollar PBE en pacientes con hemorragia digestiva varicosa es similar al de los
pacientes cirroacuteticos que ingresan por cualquier otro motivo
4 En este contexto el tratamiento con betabloqueante estaacute contraindicado
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm14
COMENTARIO
4
Menos del 5 del liacutequido asciacutetico infectado es secundario a un foco intraabdominal susceptible de tratamiento quiruacutergico sin embargo siempre debe descartarse ya que estos pacientes presentan una alta mortalidad cuando soacutelo reciben tratamiento antibioacutetico La exploracioacuten fiacutesica es fundamental pero tambieacuten el anaacutelisis del liacutequido asciacutetico ayuda a distinguir entre una PBE y una PBS La presencia un liacutequido polimicrobiano con gran cantidad de polimorfonucleares niveles de proteinas superiores a 1 y de glucosa inferiores a 50 son sugestivos de PBS por lo que debemos descartar una complicacioacuten de la hernia inguinal
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JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm15
Paciente con cirrosis hepaacutetica recientemente dado de alta por un episodio de hemorragia digestiva por
varices y que ingresa por ascitis El recuento leucocitario en liacutequido asciacutetico es superior a 500mm3
Sentildeale la opcioacuten maacutes apropiada
1 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
norfloxacino oral o ciprofloxacino iv
2 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
meropenem
3 El riesgo de desarrollar PBE en pacientes con hemorragia digestiva varicosa es similar al de los
pacientes cirroacuteticos que ingresan por cualquier otro motivo
4 En este contexto el tratamiento con betabloqueante estaacute contraindicado
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
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1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm15
Paciente con cirrosis hepaacutetica recientemente dado de alta por un episodio de hemorragia digestiva por
varices y que ingresa por ascitis El recuento leucocitario en liacutequido asciacutetico es superior a 500mm3
Sentildeale la opcioacuten maacutes apropiada
1 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
norfloxacino oral o ciprofloxacino iv
2 El cuadro es compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea por lo que iniciariacutea tratamiento con
meropenem
3 El riesgo de desarrollar PBE en pacientes con hemorragia digestiva varicosa es similar al de los
pacientes cirroacuteticos que ingresan por cualquier otro motivo
4 En este contexto el tratamiento con betabloqueante estaacute contraindicado
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
HIPERTENSIOacuteN PORTAL
Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm15
COMENTARIO
2
Los tres agentes causales maacutes frecuentes de PBE son Escherichia coli Klebsiella pneumoniaie y Streptococo penumoniae por lo que el tratamiento antibioacutetico con quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacioacuten es adecuado Sin embargo el paciente ha presentado un ingreso reciente por hemorragia digestiva varicosa en el que probablemente haya estado expuesto a tratamiento antibioacutetico Este hecho constituye es uno de los factores de riesgo maacutes importantes para presentar una infeccioacuten multirresistente que requiera antibioterapia frente a Enterobacterias multirresistentes e incluso frente a cocos gram positivos por lo que se deberiacutea emplear un antibioacutetico de amplio espectro El uso de betabloqueantes en este contexto es todaviacutea controvertido siendo probablemente maacutes prudente no utilizarlos
Fernandez J Acevedo J Castro M et al Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis a prospective
study Hepatology 2012 55 1551-1561
La Mura V1 Tosetti G1 Primignani M1 Salerno F1 Use of non-selective beta blockers in cirrhosis The evidence we need before
closing (or not) the window World J Gastroenterol 2015 Feb 2821(8)2265-8 doi 103748wjgv21i82265
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm16
Estaacute indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontaacutenea con norfloxacino en todos los siguientes
casos EXCEPTO en
1 Hemorragia digestiva de origen varicoso
2 Antecedente de peritonitis bacteriana espontaacutenea
3 Antecedente de hidrotoacuterax hepaacutetico
4 Liacutequido asciacutetico con proteiacutenas inferiores a 10 gl
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
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4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
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long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm16
COMENTARIO
3
Diferentes estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio del norfloxacino oral como profilaxis de PBE en pacientes con hemorragia digestiva de origen varicoso episodios previos de PBE o niveles de proteiacutenas en liacutequido asciacutetico inferiores a 10 gl o 15 gl Un estudio demostroacute una incidencia a los cuatro antildeos de infeccioacuten del liacutequido pleural de un 13 en pacientes con hidrotoacuterax hepaacutetico sin embargo la indicacioacuten de profilaxis antibioacutetica en este contexto no estaacute claramente establecida En el caso de un empiema bacteriano espontaacuteneo siacute que deberiacutea considerarse la profilaxis aunque no existen estudios al respecto
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EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
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4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
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3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
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Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm17
iquestQueacute pauta de antibioacutetico es la maacutes adecuada para la profilaxis de la PBE
1 5 dosis de trimetoprimsulfametoxazol al mes
2 Ciprofloxacino 770 mgsemana o una dosis uacutenica mensual de 750 mg
3 Rifaximina 550 mg cada 12 horas durante 6 diacuteas al mes
4 Norfloxacino 400 mg al diacutea viacutea oral
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
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2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
HIPERTENSIOacuteN PORTAL
Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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MOacuteDULO VII
HIPERTENSIOacuteN PORTAL
I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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MOacuteDULO I
EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
HIPERTENSIOacuteN PORTAL
Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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MOacuteDULO VII
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I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm17
COMENTARIO
4
Aunque la administracioacuten intermitente de antibioacuteticos es efectiva en la prevencioacuten de PBE en pacientes
con cirrosis y ascitis este tipo de pautas puede favorecer la aparicioacuten de cepas resistentes maacutes
raacutepidamente Por este motivo la recomendacioacuten es su administracioacuten continua y diaria
Terg R Llano K Cobas S et al Effect of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative flora of cirrhotic patients resultas of short and
long term administration with variables doses Hepatology 199624455ordf
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
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4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
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survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
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4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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MOacuteDULO VII
HIPERTENSIOacuteN PORTAL
I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea PREGUNTA Nordm18
iquest Cual de estas combinaciones de paraacutemetros obtenidos del anaacutelisis del liacutequido asciacutetico le parece maacutes compatible con una peritonitis bacteriana secundaria 1 Monomicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero 2 Polimicrobiano PMN inferior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH suero 3 Monomicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas inferior a 1 Glucosa superior a 50 LDH en
ascitis inferior a LDH en suero 4 Polimicrobiano PMN superior a 250 Proteiacutenas superior a 1 Glucosa inferior a 50 LDH en ascitis
superior a LDH en suero
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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Seccioacuten 3 Peritonitis bacteriana espontaacutenea RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm18
COMENTARIO
4
La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso directo de geacutermenes al liacutequido asciacutetico
debido a la perforacioacuten de una viacutescera hueca o de un absceso intraabdominal En la PBE el inoacuteculo
bacteriano es escaso y comuacutenmente se trata de bacterias aerobias En cambio en la PBS el inoacuteculo
bacteriano es elevado y el cultivo suele ser positivo para maacutes de un germen pudiendo detectarse
ademaacutes geacutermenes anaerobios Para diagnosticar una peritonitis bacteriana espontaacutenea o secundaria se
requieren maacutes de 250 PMN en liacutequido asciacutetico por lo que debemos descartar las dos primeras opciones
En el caso de tener un cultivo positivo con recuento de PMN lt 250 nos hallariacuteamos ante una
bacteriascitis polimicrobiana (opcioacuten 1) o monomicrobiana (opcioacuten 2) La opcioacuten 3 es la descripcioacuten de
una PBE y la opcioacuten 4 de una peritonitis bacteriana secundaria por lo que se trata de la opcioacuten correcta
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Poca M Infecciones bacterianas en pacientes cirroacuteticos En Montoro M Garciacutea Pagaacuten JC Castells A Gomolloacuten F Mearin M Paneacutes J Gisbert
JP Santolaria S (eds) Gastroenterologiacutea y Hepatologiacutea ldquoProblemas Comunes en la Praacutectica Cliacutenicardquo 2ordf edicioacuten Madrid-Barcelona Jarpyo
Editores 2012 931-942 Acceso libre en wwwaegastroes ldquoDOCENTIA Residentesrdquo
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
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EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 19
Paciente de 48 antildeos con cirrosis y ascitis que ingresa por un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontaacutenea Sentildeale la opcioacuten FALSA respecto a su relacioacuten con el siacutendrome hepatorrenal 1 En pacientes con cirrosis y ascitis la peritonitis bacteriana espontaacutenea (PBE) se asocia a un riesgo
de desarrollo de SHR que se estima en el 30 de los episodios 2 La asociacioacuten de albuacutemina al tratamiento antibioacutetico intravenoso disminuye este riesgo y mejora el
pronoacutestico de algunos de los pacientes 3 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente La dosis que ha resultado ser
efectiva para prevenir el siacutendrome hepatorrenal es de1gkg pesodiacutea durante 3 diacuteas 4 La dosis de albuacutemina a administrar depende del peso del paciente siendo de 15gkg peso en las
primeras 6 horas y de 1gkg al tercer diacutea
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
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2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
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iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm19
COMENTARIO
3
El estudio de Sort (NEJM 1999) demostroacute un descenso de la mortalidad de un 29 a un 10 en
aquellos pacientes que recibieron albuacutemina (15 gkg en las primeras 6h y 1 gkg al tercer diacutea) junto con
tratamiento antibioacutetico con cefotaxima con respecto a aquellos que soacutelo recibieron antibioacutetico
Posteriormente el estudio de Sigal SH (Gut 1997) demostroacute como esta mejoriacutea ocurriacutea en un grupo
seleccionado de pacientes (bilirrubina gt 4mgdL creatinina gt1 mgdL BUN gt 30 mgdl) por lo que el
tratamiento con albuacutemina se deberiacutea circunscribir a este subgrupo
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J
Med 1999 5341(6)403-9
Sigal SH Stanca CM Fernaacutendez J Arroyo V Navasa M Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis
Gut 200756(4)597-9
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MOacuteDULO VII
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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MOacuteDULO I
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 20
Entre los criterios diagnoacutesticos de siacutendrome hepatorrenal tipo I no se incluyen 1 Cirrosis con ascitis y creatinina seacuterica gt 15 mgdl 2 Ausencia de infeccioacuten activa 3 Ausencia de shock yo hipovolemia definida como la ausencia de mejoriacutea de la funcioacuten renal
(creatinina lt133 lmolL) despueacutes de 48h de suspender los diureacuteticos y de realizar una expansioacuten plasmaacutetica con albuacutemina a dosis de 1 gkgdiacutea hasta un maacuteximo de 100 gdiacutea
4 Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal definida como proteinuria lt3 gdiacutea ausencia de microhematuria (lt50 hematiacuteescampo de gran aumento) y ecografiacutea renal normal
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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MOacuteDULO I
EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm20
COMENTARIO
4
El siacutendrome hepatorrenal corresponde a un dantildeo renal funcional que
no responde a la expansioacuten con volumen Por tanto quedan excluiacutedos
de esta definicioacuten aquellos casos en el que los paraacutemetros indican la
existencia de un dantildeo renal parenquimatoso u obstructivo como la
proteinuria la microhematuria y la dilatacioacuten del sistema pielocalicial
en la ecografiacutea renal Si bien el siacutendrome nefroacutetico se caracteriza por
una proteinuria superior a 3 g24h la existencia de gt 05 g de proteiacutenas
en orina de 24 horas ya es indicativo de dantildeo renal y por lo tanto
descarta la existencia de un siacutendrome hepatorrenal Recientemente han
sido revisados estos criterios tal y como mostramos en la tabla
adyacente (descargar archivo pp)
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UNIDAD TEMAacuteTICA 7
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Nuevos criterios diagnoacutesticos de SHR tipo 1
Cirrosis hepaacutetica y ascitis
Dantildeo renal agudo (criterio ICA-AKI)
Ausencia de respuesta tras 48h de suspender los diureacuteticos y realizar expansioacuten de volumen con albuacutemina (1gkg)
Ausencia de shock
No consumo reciente niactual de faacutermacos nefrotoacutexicos yo contraste yodado
Ausencia de signos de dantildeo renal estructural ausencia de proteinuria (gt 500 mgdiacutea) microhematuria (gt 50 Hecpf) y ecografiacutea renal normal
Hiacutegado grado del embarazo
Dantildeo renal agudo (Criterio ICA-AKI)
Aumento de la creatinina ge 03 mgdl en 48h o del 50 respecto al basal en 7 diacuteas
Paolo Angeli Pere Ginegraves et al Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis Revised consensus recommendations of the
International Club of Ascites Journal of Hepatology 2015 62) 968-974
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
COMENTARIO
2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal
syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 21
Sentildeale la opcioacuten FALSA en relacioacuten con el tratamiento del siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Se deberiacutean suspender todos los faacutermacos nefrotoacutexicos 2 Es imperativo suspender los betabloqueantes en aquellos pacientes que viniesen tomaacutendolos como
profilaxis secundaria o primaria de hemorragia digestiva varicosa 3 Terlipresina en combinacioacuten con albuacutemina ha demostrado mejorar la funcioacuten renal en
aproximadamente el 40-50 de pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 4 No existen datos sobre el uso empiacuterico de antibioacuteticos en pacientes sin signos ni siacutentomas de
infeccioacuten
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm21
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2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
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Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
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iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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2
En el paciente con siacutendrome hepatorrenal se deben suspender los faacutermacos nefrotoacutexicos
incluyendo diureacuteticos y administrar terlipresina combinada con albuacutemina No existen datos
respecto al uso de betabloqueantes o la profilaxis con antibioacuteticos en este contexto (nivel de
evidencia C1)
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 22
Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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MOacuteDULO I
EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm22
COMENTARIO
2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Runyon BA AASLD Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Update 2012 Hepatology 2013 57(4)1651-3 doi
101002hep26359
EASL EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome
in cirrhosis J Hepatol 2010 Sep53(3)397-417 doi 101016jjhep201005004 Epub 2010 Jun 1
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I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 23
Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm23
COMENTARIO
4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm25
COMENTARIO
1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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Respecto al tratamiento de eleccioacuten en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 soacutelo una de las siguientes opciones es CORRECTA 1 En todos los casos debe plantearse trasplante combinado hepaacutetico y renal ya que la insuficiencia
renal es el mayor factor de riesgo de mortalidad despueacutes del trasplante hepaacutetico 2 El trasplante combinado hepaacutetico y renal podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas 3 El trasplante hepaacutetico soacutelo ha demostrado ser efectivo en el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 pero no en
el siacutendrome hepatorrenal tipo 2 4 Si la funcioacuten renal del paciente mejora con el tratamiento meacutedico se puede evitar el trasplante
hepaacutetico en el caso de que mejore su iacutendice MELD
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2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
tratamiento renal de soporte durante maacutes de 12 semanas
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Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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2
El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten para el siacutendrome hepatorrenal tipo 1 y 2 y se
debe indicar y priorizar a pesar de que la funcioacuten renal mejore con el tratamiento meacutedico La
insuficiencia renal es uno de los factores de riesgo de mortalidad maacutes importantes y por ello se
debe intentar revertir el SHR antes de realizar el trasplante hepaacutetico Sin embargo el trasplante
combinado hepaacutetico y renal soacutelo podriacutea ser uacutetil en aquellos pacientes que han precisado
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Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada
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Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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Sentildeale la respuesta FALSA en relacioacuten a la prevencioacuten del SHR que aparece en diferentes contextos 1 Los pacientes con PBE deberiacutean tratarse con albuacutemina intravenosa dado que ha demostrado
disminuir la incidencia de SHR y aumentar la supervivencia 2 Existen datos que sugieren que el tratamiento con pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con hepatitis alcohoacutelica grave y cirrosis avanzada 3 Existen datos que sugieren que el tratamiento con norfloxacino disminuye la incidencia de SHR en
pacientes con cirrosis avanzada 4 Existen datos que sugieren que el tratamiento con corticoides disminuye la incidencia de SHR en
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4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med 1999 Aug 5341(6)403-9
Akriviadis E Botla R et al Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis a double-blind placebo-
controlled trial Gastroenterology 20001191637-48
Fernaacutendez J Navasa M et al Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delas hepatorenal syndrome and improves
survival in cirrhosis Gastroenterology 2007133818-24
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MOacuteDULO VII
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I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGIacuteA Y HEPATOLOGIacuteA TIacuteTULO PROPIO DE LA FUNDACIOacuteN ESPANtildeOLA DE GASTROENTEROLOGIacuteA
Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 24
iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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EMERGENCIAS ESOFAacuteGICAS
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nordm24
COMENTARIO
4
Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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Fagundes C Peacutepin MN Guevara M et al Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of
impairment of kidney function in cirrhosis J Hepatol 201257267ndash273
Belcher JM Sanyal AJ Peixoto AJ et al Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury
Hepatology 201460622ndash632
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Seccioacuten 4 Siacutendrome Hepatorrenal PREGUNTA Nordm 25
iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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Boyer TD Sanyal AJ Garcia-Tsao G Blei A Carl D Bexon AS Teuber P Terlipressin Study Group Predictors of response to
terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1 relationship of serum creatinine to hemodynamics J Hepatol 2011
Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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4
Pocos estudios han evaluado la prevencioacuten del desarrollo del SHR Sin embargo se ha observado
que el SHR puede prevenirse en tres situaciones cliacutenicas bien definidas El primer estudio hace
referencia a los pacientes con PBE La administracioacuten de albuacutemina redujo la incidencia de disfuncioacuten
circulatoria y SHR (10 vs 33) La mortalidad hospitalaria (10 vs 29) y a los 3 meses (22 vs 41)
fue asimismo inferior en el grupo que recibioacute albuacutemina El segundo caso se refiere los pacientes con
hepatitis alcohoacutelica grave en los que la pentoxifilina redujo la incidencia de SHR y la mortalidad
hospitalaria El tercer estudio demuestra que la profilaxis con antibioacuteticos en pacientes con
insuficiencia hepaacutetica grave o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR
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Sort P Navasa M Arroyo V Aldequer X Planas R Ruiz-del-Arbol L Castells L Vargas V et al Effect of intravenous albumin on renal
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iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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iquestCuaacutel de los siguientes no es un factor predictivo de respuesta a la terlipresina y albuacutemina en pacientes con siacutendrome hepatorrenal tipo 1 1 Etiologiacutea de la cirrosis 2 Bilirrubina seacuterica al inicio del tratamiento 3 Creatinina seacuterica al inicio del tratamiento 4 Cambios de la presioacuten arterial durante el tratamiento
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1
Una de las limitaciones del tratamiento del siacutendrome hepatorrenal es la imposibilidad de predecir la respuesta a priori En este sentido un estudio reciente ha identificado los niveles de bilirrubina basales (lt 10 mgdL) y el aumento de la presioacuten arterial media al 3ordm diacutea de tratamiento (gt 5 mmHg) como factores predictivos independientes de respuesta a la terlipresina La identificacioacuten de factores predictivos de respuesta precisos asiacute como un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la ausencia de respuesta a la terlipresina permitiraacute en un futuro disentildear estrategias de tratamiento maacutes eficaces para estos pacientes
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Aug55(2)315-21 doi 101016jjhep201011020 Epub 2010 Dec 15
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iquestEn cuaacutel de las siguientes situaciones se hallan maacutes elevados los niveles urinarios de NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en la cirrosis hepaacutetica 1 Insuficiencia renal prerrenal 2 Siacutendrome hepatorrenal 3 Glomerulopatiacuteas 4 Necrosis tubular aguda
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Existen diferentes biomarcadores de dantildeo tubular siendo el NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) el maacutes estudiado Su excrecioacuten urinaria se encuentra elevada en los pacientes con dantildeo renal con o sin ascitis siendo notablemente maacutes elevados en aquellos con necrosis tubular aguda comparados con aquellos con insuficiencia renal prerrenal enfermedad renal croacutenica infeccioacuten urinaria o siacutendrome hepatorrenal Estos marcadores aislados o en combinacioacuten presentan un futuro prometedor en el diagnoacutestico diferencial de la insuficiencia renal en el paciente cirroacutetico
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