Autoimmun hemolitikus

anaemiák, jellemzőik,

transzfúziós

konzekvenciák

Dr. Molnár Attila

OVSZ MTV

Definíció, felosztás

A szervezetben a saját vvt-k ellen termelt ellenanyagok okozzák a hemolízist. Anaemiaakkor alakul ki, ha az erythropoesis nem képes lépést tartani az immunhemolízissel.

Megjegyzés: az autoantitestek jelenlétét nem mindig követi a laboratóriumi vizsgálatoknak megfelelő elváltozás (hemolízis).

Az AIHA felosztása történhet:

1. az antitestek típusa szerint

2. kísérőbetegségek jelenléte vagy hiánya szerint

Az antitestek típusa szerint:

1. Meleg antitestes (65-70%)

2. Hideg antitestes (20-25%)

3. Kevert típusú

A kísérőbetegség jelenléte vagy hiánya szerint:

1. Primer AIHA (45%)

2. Szekunder AIHA (55%)

Az immunhematológiai

sajátosságokat meghatározó

tényezők

Milyen hőmérsékleten reagál az autoantitest?

(ártalmatlan, +4oC-on reagáló autoantitest

egészséges egyénben is előfordulhat)

Van-e szabad antitest?

Rendelkezik-e az autoantitest vércsoport-

specificitással?

Pozitív-e a direkt-Coombs?

Az autoantitestek jelentősége

Immunhemolízishez vezethetnek

A vércsoport meghatározásnál nem várt eredményt

okozhatnak, a meghatározást nehezítik

Elfedhetnek klinikailag jelentős alloantitesteket

Hideg antitestek okozta

hemolitikus anaemiák

Idiopathiás (primer) hidegagglutinin-betegség

Nagyon ritka

Főleg 60 éves kor felett, nőkön kissé gyakoribb

Szekunder (általában infekcióhoz társul)

Heveny forma

• Mycoplasma pneumonia

• Mononucleosis infectiosa

Idült forma

• Lymphoproliferativ betegség

• Autoimmun betegségek

• Tumorok (tüdőcarcinoma, mellékvese-adenocc.,

coloncc.met.)

Paroxysmalis hideg haemoglobinuria

Paroxysmalis hideg

haemoglobinuria Bifázisos IgG típusú ún. Donath-Landsteiner-

antitest

Az antitest hidegben kötődik a vvs-ekre

Komplementtel kötődve felmelegítéskor intravasalis

súlyos hemolízis alakul ki

Hideg hatására a szabad testrészek fájdalmas

cyanosisa

Melegben hirtelen jelentkező háti fájdalom, hasi

görcs, hányinger, hasmenés, haemoglobinuriára

jellemző sötét vizelet.

Kezelés hideg antitestek okozta

hemolízis estén

Legfontosabb a lehűlés kerülése, különösen a végtagok és

az orr védelme

Szekunder formáknál elsődleges az alapbetegség kezelése

Cyclophosphamid

Szteroidkezelés ritkán hatásos, nagy dózisokkal lehet

próbálkozni

Alfa-interferon ritkán hatásos

Anti-CD20 monoklonális antitest (Rituximab) refrakter

esetekben szteroiddal szinergizmusban hat

Plazmaferezissel a keringő antitestek mennyisége

csökkenthető hemolítikus krízisben.

Splenectomiától általában nem várható eredmény.

Transzfúzió hideg antitestek

okozta hemolízis estén

Transzfúzió csak nagyon súlyos

anaemia esetén

Vitális indikációval

A készítményt 37 Celsius-fokra

felmelegítve

A beteg testét melegen tartva

végezhető!

Meleg antitestek okozta

autoimmun hemolítikus anaemiák

Testhőmérsékleten kötődő ellenanyagok

Főként IgG típusúak

A hemolízis intenzitása függ a vvs. felszínéhez

kötődő IgG molekulák számától és alosztályától

(leggyakoribb az IgG1 és IgG3)

Elimináció a szervezet fagocita sejtjeiben

Extravasculáris sejtlízis:

Lépben: elsősorban az IgG-vel fedett vvs-ek

Májban: az IgG-vel és komplementtel fedett vvs-ek

Meleg antitestek okozta autoimmun

hemolítikus anaemiák felosztása

Idiopathiás (primer) forma

Szekunder forma

Gyógyszeres eredetű

Idiopathiás (primer) AIHA

1-2 új beteg/100 000 lakos/év

Minden életkorban előfordul

Nőkön közel kétszer gyakoribb

Familiáris előfordulása genetikus

predominanciára utal

Gyakoribb a HLA-A1, -B7, -B8 csoportban

Lappangó kezdet, hullámzó lefolyás

Előfordulnak enyhe, tünetszegény és súlyos

anaemiához vezető esetek is

A heveny forma gyakran fertőző betegséghez

kapcsolódik

Szekunder AIHA

Poliszisztémás autoimmun betegségek

Lymphoproliferativ betegségek

Neoplasiák (disseminált carcinoma)

Fertőzések (EBV, CMV, HIV, parvovírus, Mycoplasma, Chlamidia)

Idült gyulladások (colitis ulcerosa), syphilis

Immundeficiens-szindrómák (HIV)

Az AIHA az alapbetegséget hónapokkal, évekkel is megelőzheti! Erre gondolva a diagnózist időnként revideálni kell!

Gyógyszer okozta AIHA Haptén típusú (gyógyszer + sejtmembrán fehérje ellen)

Penicillin nagy adagja

Cephalosporinok, tetracyclin, tolbutamid

Alpha-metildopa típusú (direkt a gyógyszer ellen) Alpha-metildopa

Levodopa, prokainamid

A teremelt IgG ellenanyag a gyógyszer jelenléte nélkül is képes kötődni a vvt-ek felszínére

Immunkomplex okozta antitestképzés (gyógyszer + szérumfehérje-molekula ellen) Kinidin

Ritka a súlyos reakció

Splenomegalia nem szokott lenni

Jó prognózis: a kiváltó gyógyszer elhagyása után 2-3 héten belül spontán megszűnhet a hemolízis

Diagnózis Anaemia, reticulocytosis, indirekt bilirubinszint-növekedés a

hemolízis intenzitásának függvényében

Gyakran a thrombocytaszám is csökkent (Evans-szindróma)

Leukopenia is előfordulhat

Feltűnően gyorsult vvt-süllyedési sebesség

Csökkent komplement titer

Döntő az IgG antitestek bizonyítása Coombspróbával

Vérkenetben polychromasiás vvt-ek (sok reticulocyta), mikrosphaerocyták, fragmentocyták (ez a monocyta-macrophag aktivitásra utal), ritkán normoblastok

Nagyon intenzív antitesttermelés esetén – a reticulocytákellen irányulva – csontvelőn belüli hemolízis lehet, ilyenkor nincs reticulocytosis, ugyanakkor a csontvelőben hyperplasiás erythropoetikus rendszer látható

Fontos az anamnézis beleértve a gyógyszerszedésre vonatkozó adatokat!

Differenciáldiagnózis

Microangiopathiás (nem immun-) hemolízis

(fragmentocytosis jellemzi)

Sphaerocytosissal járó egyéb anaemiaformák

Coombs-pozitivitás előfordul közelmúltban

transzfundáltakon és nagyon ritkán

egészségeseken is

Szervtranszplantáltakon alloimmun hemolízis lehet

Paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria (PNH)

Meleg antitestes AIHA kezelése

Glukocoricoid szerek Jó hatás, ha a vvt-ken csak IgG kötődött, kevésbé, ha

IgG+komplement, legkevésbé, ha IgM+komplement

Splenectomia A szteroidkezelésre 4 hét után nincs javulás

Sikeres kezelés után néhány héten belüli relapszus

Tünetmentesség csak folyamatos >15-20 mg napi adag prednisolonnal biztosítható

Immunszuppresszív szerek Azathioprin, cyclophosphamid, cyclosporin, 6-

merkaptopurin, vinblastin

Ritkábban alkalmazott kezelések IgG nagy adagja iv.

Anti-CD20 monoklonális antitest

Plazmacsere vagy aferezis

Léptáji besugárzás

Szupportív kezelés

Szupportív kezelés Transzfúzió

Számolni kell azzal, hogy a transzfundált sejtek ugyanolyan arányban hemolizálnak

Indirekt Coombs-próba pozitivitásakor többnyire lehetetlen kompatibilis vért találni

A kockázatok miatt csak vitális indikáció alapján, nagyon súlyos anaemia esetén, aregeneratív krízis alkalmával végezhető, különleges körültekintéssel

Friss fagyasztott plazma (FFP) adása NEM célszerű, ha szükséges, alvadásifaktor-készítménnyel kell helyettesíteni

Thrombocytakészítmény reszuszpendálva (nem FFP-ben) alkalmazható

Köszönöm a megtisztelő

figyelmet!