Autoimmun process bakom narkolepsi

Krigssjukhuset på Gotland en tillflykt för krigets offerKULTUR

Var femte som besökte vårdcentral fick hjälp mot psykisk ohälsaORIGINALSTUDIE

Han lär läkare leda traumateamAKTUELLT

Läkartidningen.se

nr 41/2014

Autoimmun process bakom narkolepsi

ÖVERSIKT

Pandemrixvaccination kan ha aktiverat sjukdomenorga

n fö

r sv

erig

es l

äkar

förb

und

– gr

unda

d 19

04

nr

41

8–14

okt

ober

201

4 vo

l 11

1 17

49–1

808

Skandinavisk Hälsovård ab

läkartidningen nr 41 2014 volym 111 1751

innehåll nr 41 oktober 2014

Foto

: Jul

ia L

inde

mal

m

En utbildning för traumateamledare har startats i Skåne. »Med utbildningen vill vi att alla ska uppnå en hög lägsta-nivå«, säger initiativtagaren Per Wihlborg. ktuellt Sidan 1760

reflexion

Nationella forskarskolan tänker nytt»Inom allmänmedicin … finns i dag hopp ingivande ljuspunkter.«

Den allmänmedicinska forsk-ningen får i dag marknadsföra sitt existensberättigande på

samma villkor som andra i en alltmer hårdnande konkurrens om krympan-de resurser. Är då detta av ondo? Nej, inte nödvändigtvis. Konkurrensen kan stimulera till att kvaliteten för-bättras så att projekten håller minst samma kvalitet som inom slutenvår-den. För att uppnå detta krävs stort kunnande inom epidemiologi, stati-stik och också kännedom om nya forskningsmetoder vilket ställer stora krav på de allmänmedicinska enhe-terna. De stora folksjukdomarna handläggs i dag i primärvården där vård av bästa möjliga kvalitet ska le-vereras utifrån givna förutsättningar. Detta ger goda forskningsmöjligheter där resultaten kan få stor betydelse både för sjukvården och patienterna.

Inom allmänmedicin, som tidigare äg-nat mycket tid och kraft åt diskussio-ner om att definiera vad allmänmedi-cin egentligen är, finns i dag hopp-ingivande ljuspunkter. En sådan är Nationella forskarskolan i allmänme-dicin, som nyligen uppskattande kommenterats i Lancet (!) av tidning-ens chefredaktör Richard Horton un-der rubriken »How to save primary care research«.

Forskarskolan syftar till att lyfta den allmänmedicinska forskningen till internationell nivå. För att nå det må-let är kontakten mellan unga dokto-rander och excellenta forskningsmil-jöer i utlandet mycket viktig. Ett ex-empel på Forskarskolans nytänkande är införandet av två till tre månaders »pre-dok«-vistelser utomlands. Läs en rapport från en sådan vistelse på sidan 1757.

Carl Johan Östgrenmedicinsk redaktö[email protected]

reflexion1751 Nationella forskarskolan tänker nytt Carl Johan Östgren

signerat1755 Läkarförbundet inleder samtal med regeringen Heidi Stensmyren

lt debatt1756 SK-kurser i kris – nu måste det till krafttag Eva Engström

1757 Apropå! Nyttan av internationellt utbyte Pre-dok rivstart för forskningsstude-rande Karin Rådholm

nyheter1758 Nobelpriset i fysiologi eller medicin. Belönade för upptäckt av GPS i hjärnan

1760 Att leda trauma-team. Ny utbildning för större säkerhet på pallen

1763 SLF riktar stark kritik mot ny ST-föreskrift

Massiv kritik mot borttagen extern-granskning

1764 Hans Rosling om hur man kommer i väg på utlandsuppdrag:»Skaffa för guds skull inte villa«

klinik och vetenskap kommentar1766 2014 års Nobelpris i fysiologi eller medicin. Nobelpristagarna har utforskat hjärnans inre GPS Hans Forssberg, Ole Kiehn

nya rön1768 Tveksam hjälp av e-cigaretter vid rök-stopp Ebba Lindqvist

Höjt kreatinin efter kranskärls-operation riskmarkör för njurskada Linda Rydén, Martin J Holzmann

1769 Artificiella sötningsmedelpåverkade blodsockret Anders Hansen

Tvärdisciplinär behandling med onkolog sköterska förbättrade depres-sionsvården för cancerpatienter Anders Hansen

Etiologin vid narkolepsi anses betingad av en autoimmun process hos predisponerade individer, där omgivningsfaktorer är av bety-delse för att utlösa sjukdomen. Pandemrix-vaccinationen ledde till ökat insjuknande. Sidan 1770 Illustration: Jakob Robertsson/Typoform. Lilla bilden, foto: Julia Lindemalm

Foto: Colourbox

ma-g för större säkerhet

läkartidningen nr 41 2014 volym 1111752

artiklar1770 Översikt Narkolepsi – ovanlig sjuk-dom som fått ökad uppmärksamhetPandemrixvaccination ledde till fler insjuknanden bland barn och ungdomarTove Hallböök, Attila Szakacs, Fatima Bialek, Nils Feltelius, Anne-Marie Landtblom, Kristi-na Malmgren

1775 Översikt Behandling av smärta och illamående i samband med tonsill-operation. Nya riktlinjer för farmakolo-gisk behandling till barn och ungdomar Metha Brattwall, Stefan Lundberg, Elisabeth Ericsson

1778 Originalstudie Var femte som besökte vårdcentral fick hjälp mot psykisk ohälsa Men bara 7 procent fick psykiatrisk di-agnos, visar databasstudie i Stockholm Nina Åsbring, Henrik Dal, Mikael Ohrling, Christina Dalman

1782 Fallbeskrivning Hjärnblödning efter intag av prestationshöjaren »Jacked Power«. Frisk kvinna insjuknade under träning efter en enda dos Rickard Zeijlon, Björn Andersson

debatt och brev1786 Erfarenheter från Lidköping:Warfarin fortsatt förstahandsvalefter embolisk hjärninfarkt Lennart Welin

1787 Framgång för fellowship i Lund Erik Nordenström, Sven Karlsson, Otto Ljung-berg, Eva Persson, Jan Tennvall, Marina Er-iksson, Thorbjörn Karlsson, Zoran Mijovic, Anders Bergenfelz

kultur1788 Krigssjukhuset på Gotland en tillflykt för krigets offer Kerstin Hulter Åsberg

1791 lediga tjänster

1793 platsannonser

1805 meddelanden

1806 information från läkarförbundet

innehåll nr 41 oktober 2014

Foto

: Co

lour

box

kultur Folder från krigssjuk-huset i Lärbro. Läs om dess verksamhet efter andra världskriget. Sidan 1788

klinik och vetenskap Behandling av smärta och illamående i samband med tonsill operation. Sidan 1775

mest kommenterade på läkartidningen.se

Mest kommenterade artiklar på Läkartidningen.se den senaste veckan:1. Svenska neurologer – ovanligt lydiga

lumbalpunktörer?2. Socialstyrelsens utredare: »70 procent av

det läkare skriver i journalen är upprep-ningar«

3. Livet före döden4. Även ibuprofen, inte bara paracetamol,

kan ge barn allvarlig leverskada5. Läkarförbundet säger ja till assisterad

befruktning för ensamstående kvinnor

mest läst på läkartidningen.se

Mest lästa artiklar på Läkartidningen.se den senaste veckan:1. »Det här liknar ingenting vi sett tidigare«2. Flyktingbarnet från Somalia som blev

svensk läkare3. Fyra läkare kritiseras för missat tarmvred4. Även ibuprofen, inte bara paracetamol,

kan ge barn allvarlig leverskada5. Svenska neurologer – ovanligt lydiga

lumbalpunktörer?

Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbe-dömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org).

Organ för Sveriges läkarförbundBox 5603, 114 86 Stockholm

Besöksadress: Östermalmsgatan 40

Telefon: 08-790 33 00

Fax: 08-20 76 19

Webb: Läkartidningen.se

E-post: [email protected]@lakartidningen.se

Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson 08-790 34 00

Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31

Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist 08-790 34 91

Medicinsk redaktionschef Michael Wilczek 08-790 34 87

Webbchef Elisabet Ohlin 08-790 34 97

Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson 08-790 35 47

Medicinska redaktörer Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, docent (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)

Sekretariat Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11

Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74

Produktion Mats Kardell (IT) 08-790 33 38 Bo Svensson (IT) 08-790 33 19 Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner

Redaktion Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62 Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81 Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) 08-790 34 63 Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80 Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78 Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83 Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26 Marie Ström (reporter) 08-790 34 29 Madeleine Ramberg Sundström (redigering) 08-790 34 82 Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) 08-790 34 94

Marknads- och annonsavdelning Hélène Engström (marknadskoordinator) 08-790 33 41 Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90 Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28 Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06 Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03

Prenumerationsavdelningen Hélène Engström 08-790 33 41 [email protected]

Läkartidningen Förlag AB Håkan Wittgren (vd)

TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga)

Tryckeri Sörmlands Grafiska AB

organ för sveriges läkarförbund grundad 1904

Tipsa LäkartidningenHar du ett nyhetstips – ta kontakt med redaktionen! Mejla till:

[email protected]

Tala om ifall du vill vara anonym!

ltur F ld f å k i j k

Novartis Sverige AB, Box 1150, 183 11 Täby.

Telefon 08-732 32 00, www.novartis.se

SE14

09

23

96

39

Öppen rapportering av ekonomisk ersättning till hälso- och sjukvården

Läkemedelsföretag som finns på den svenska mark-naden kommer från 2016 att publicera vilka personer eller organisationer i Sverige som har fått ekonomisk ersättning från läkemedelsföretag under föregående år (2015), samt de belopp det rör sig om. Detta är ett beslut av den forskande läkemedelsindustrins paraply- organisation EFPIA, som LIF i Sverige omfattas av.

Varför tar läkemedelsbranschen frivilligt detta initiativ? Målsättningen för branschen är att öka omvärldens förståelse för de viktiga samarbeten som sker mellan läkemedelsföretag och hälso- och sjukvårdens med-arbetare. Uppförandekoden har kommit till mot bak-grund av de ökande förväntningarna från omvärlden att samspelet mellan företag och samhälle är trans- parent. I Europa sker redan liknande rapportering i länder som Danmark, Frankrike, Portugal, Slovakien, Nederländerna och Storbritannien.

Vilka uppgifter kring värdeöverföringar ska göras offentliga av läkemedelföretagen?För hälso- och sjukvårdspersonal är det konsultarvoden samt omkostnader vid uppdraget och personliga upp-gifter som namn och adressen där personen huvud-sakligen är verksam.

För hälso- och sjukvårdens kliniker, vårdcentraler och även specialistföreningar eller motsvarande är det

donationer, bidrag till arrangemang (t.ex. sponsring) samt konsultarvoden liksom omkostnader vid uppdraget. Alla uppgifter kommer fr.o.m. 2016 att kunna hittas samlade på en särskild portal i LIF:s så kallade ”Samarbetsdatabas” som nås via www.lif.se.

Om personuppgiftslagen (PUL) och samtycke till publiceringEnligt personuppgiftslagen kommer det att krävas samtycke från den aktuella medarbetaren för att läkemedelsföretagen ska kunna publicera en värde- överföring som skett till en viss person eller till en enskild firma. Samtycket ska ges via skriftligt avtal. Alla personer inom sjukvården som har samarbeten med läkemedelsföretag för vilka de får ekonomisk ersättning kommer att kontaktas av detta eller dessa företag för att ge ett sådant godkännande.

Mer informationLäs mer om initiativet på:

www.lif.se/oppenrapportering EFPIA Disclosure Code (www.pharmadisclosure.eu)

Läkemedelsindustriföreningens Service AB | Box 17608, SE -118 92 Stockholm Tel +46 8 462 37 00 | Fax +46 8 462 02 92 | E-mail [email protected] | www.lif.se | www.fass.se | www.life-time.se

Nya transparensregler för samarbete med läkemedelsföretag

LIF2

0141

0

Redan nu pågår förberedelserna inför det nya system som ska införas 2015 för öppen rapportering av ekonomisk ersättning från läkemedelsföretag till sjukvården och till sjukvårdspersonal. Detta är en kortfattad beskrivning av det nya systemet, och hur det redan i höst kommer att beröra sjukvårds- personal som år 2015 kommer att samarbeta med läkemedelsföretag. Mer information finns även att nå via länkarna längst ned på denna sida.

1755läkartidningen nr 41 2014 volym 111

L äkarförbundet välkomnar Gab-riel Wikström (S) som minister med ansvar för folkhälsa och sjukvård. Jag ser fram emot en bra dialog i frågor som rör läkare

och hälso- och sjukvårdens utveckling. Vi har redan haft kontakt och planerar ett första möte inom kort.

I sammanhanget vill jag framhålla statsminister Stefan Löfvens framsynta debattartikel i Dagens Nyheter om nöd-vändigheten att tillvarata läkarnas profes-sionella yrkeskunskaper och erfarenheter för att utveckla framtidens hälso- och sjuk-vård. Även i regeringsförklaringen uttalas vikten av att stärka professionerna i offent-lig sektor. Vi välkomnar således att reger-ingen ska utveckla nya styrmodeller som skapar större frihet för medarbetarna.

Läkarnas arbetsmiljö påverkar vårdens utförande och möjligheter att få fast be-manning. Till exempel är det en viktig fak-tor för hur läkare upplever sin arbetsmiljö att det finns tillräckliga resurser för att kunna ge patienterna god vård. Regeringen kommer att arbeta för att kollektivavtal inte ska kunna kringgås. Det är betryggan-de att regeringen värnar om kollektivavta-len.

När regeringen nu tillsätter en kommis sion för jämlik hälsa ställer vi självklart upp och förutsätter att vi får vara med och bidra. En förutsättning för en jämlik vård är en god läkarförsörjning över hela landet. Läkar-förbundet har därför länge efterfrågat ett nationellt verktyg som analyserar och sam-ordnar behoven för att åtgärda den ihållan-de bristen på bland annat allmänläkare, ge-riatriker och psykiatrer.

Forskning är viktigt för att Sverige ska ha en sjukvård i världsklass. Villkoren för forskare är däremot långt ifrån världsklass. Därför är det glädjande att statsministern slår fast att Sverige ska vara en ledande forskningsnation och att unga forskares villkor ska förbättras samt att basanslagen för forskningen prioriteras upp.

I Sverige har vi relativt många läkare per capita. Däremot är att andelen läkare som arbetar i primärvården relativt sett mycket låg. Under senare år har problemen ökat. Många vårdgivare har blivit beroende av bemanningsföretag. Större inflytande över den egna arbetssituationen för de läkare som har fast tjänst skulle få dem att vilja stanna kvar, men också locka andra att söka anställning.

Läkarnas arbete måste också organiseras

effektivare så att tiden mer ägnas åt att möta pa-tienter och det som krä-ver läkarens kompetens.

Vår förhoppning är att re-geringen arbetar för att

minska läkarnas allt tyngre administrativa bördor och

skapar förutsättningar för bättre IT-stöd.

Förra veckan presenterade Riksrevisionen en rapport som handlade om prestationsbaserade överenskommel-ser. Slutsatsen är att ersättningarna basera-de på prestation inte leder till en mer jämlik vård. Snarare leder bonussystemen till större skillnader mellan de bästa och de sämsta landstingen. Riksrevisionens lös-ning är att staten sätter upp mer övergri-pande mål för sjukvården.

l likhet med Riksrevisionen anser vi att hälso- och sjukvården behöver utvecklas mot ett mer nationellt system som ger sam-ma vård oavsett bostadsort, kön eller etni-citet. Riksrevisionen påtalar behoven att utforma en medicinsk vårdgaranti som tar bättre hänsyn till dem som har störst be-hov: de sköra äldre patienterna och andra långvarigt sjuka. När regeringen nu dekla-rerar att en långsiktig kvalitetsplan för den svenska äldreomsorgen ska tas fram i bred samverkan så välkomnar vi detta.

Avgörande för en god och kvalitativ vård är läkarnas kompetens. Här behövs sats-ningar! Läkarnas deltagande i kompetens-utveckling har sjunkit drastiskt de senaste åren. Vi efterlyser en fastare struktur, möj-ligtvis lagreglering, för kontinuerlig fort-bildning som garanterar att läkarna får uppdatera sina kunskaper.

I valtider brukar politiker omfamna före-tagande. Regeringen har aviserat att reglera vinstuttaget i välfärden. Vad det får för konsekvenser är i nuläget oklart. Likaså är det problematiskt att begränsa vårdvalet i primärvården och försvåra tillkomsten av nya vårdföretag. Det slår hårt inte minst mot kvinnligt företagande.

Läkarförbundet är för en mångfald av olika vårdgivare – framför allt en större andel av små läkarledda företag – skulle gynna vår-dens utveckling och kvalitet. Dessutom att patienter ges stor valfrihet att välja vårdgi-vare efter eget huvud.

Jag ser jag fram mot mitt möte med folk-hälso- och sjukvårdsminister Gabriel Wik-ström.

signerat

Läkarförbundet inleder samtal med regeringen

»Jag ser fram emot en bra dialog i frågor som rör läkare och hälso- och sjukvårdens utveckling.«

Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund.

Heidi Stensmyrenordförande i Läkarförbundet

[email protected]

Redaktör: Michael Feldt [email protected]

Illustration: Fotolia


S ystemet med statligt finansie-rade specialistkompetenskur-ser (SK-kurser) infördes 1992 i samband med att läkarnas spe-

cialistutbildning reformerades och blev målstyrd. Socialstyrelsen ansva-rade för verksamheten fram till 2002 då den överfördes till IPULS – ett bolag samägt av Sveriges Kommuner och landsting, Läkaresällska-pet och Läkarförbundet. Sedan den 1 januari 2013 har Socialstyrelsen återfått uppdraget. Anledningen var en oro för att statsanslaget till IPULS kunde strida mot upphandlingsförord-ningen (LOU) och att medierna vid denna tid uppmärksammat flera fall av myndighetsslarv när det gällde upp-handling.

Behovet av SK-kurser styrs av Social-styrelsens föreskrifter rörande vilka kursämnen som läkare ska tillägna sig. För varje specialitet finns krav på att genomföra ett antal kurser, som till-sammans med kliniska tjänstgöringar ska leda fram till specialistkompetens. Det totala kursbehovet har Socialsty-relsen beräknat till ca 700 kurser per år. Under årens lopp har antalet SK-kurser aldrig lyckats komma upp i denna volym.

Stor förhoppning knöts därför till Socialstyrelsen och de extra medel

som regeringen sköt till för SK-kurser 2013. Tyvärr har förhoppningen gru-sats rejält. I år har myndigheten upp-handlat ca 150 kurser vilket är färre i jämförelse med tidigare år. Det inne-bär att den totala kostnaden per kurs

ökat betydligt sedan Socialstyrelsen tagit över kursupphandlingen. Det innebär också att det i dag saknas SK-kurser under delmål med obligato-riska krav på kurser för en rad specia-liteter.

Med endast 150 kurser kan Socialsty-relsen bara hålla tummarna för att pri-vata och andra aktörer dyker upp och breddar kursutbudet. Specialitetsför-eningarna är här kanske de mest natur-liga kursgivarna. Man bör dock ha i åtanke att mindre specialitetsförening-ar kan ha svårare att organisera och ad-ministrera kurser än stora. För att det hela ska gå i lås krävs vidare att lands-tingens utbildningskliniker är beredda att betala den tillkommande kurskost-naden. Det finns inget i dag som tyder

på att det privata utbudet av kurser på långa vägar kommer motsvara behoven.

Obalansen mellan kurstillgång och efterfrågan leder till köbildning och förseningar i ST-utbildningen. För många ST-läkare måste utbildningspla-nen revideras. Detta drabbar inte bara läkarna utan bidrar även till den brist på specialistläkare som redan i dag finns inom områden som patologi, psy-kiatri, geriatrik och allmänmedicin.

Socialstyrelsens problem med SK-kurserna bottnar till stor del i den modell som tagits fram för upphand-lingen av kurserna till 2015. Modellen är svårbegriplig och saknar flexibilitet. Den är uppdelad på 147 ramavtalsom-råden som vart och ett innehåller ett till tre kursämnen. Varje kursgivare får lämna endast ett bud inom respektive ramavtalsområde. Det innebär att en

kursgivare måste ställa sina egna kurser mot varandra om de råkat hamna inom samma område. Flera kva-litetssäkringsmoment från tidigare år har också för-svunnit. Den oflexibla upp-handlingsmodell som nu

satts i bruk innebär en stor risk för att kursutbudet krymper ytterligare.

Sammanfattningsvis är Socialstyrel-sens upphandlingsmodell möjligen väl anpassad till kraven i LOU men inte till ST-läkarnas behov av utbildning. Vi kan också konstatera att många duktiga kursgivare nu helt dragit sig ur SK-kurs verksamheten. Den svåra utma-ningen för Socialstyrelsen framöver kommer således att vara att skapa en struktur som stimulerar en ökad pro-duktion av kurser. IPULS hade genom sina tre delägare en nära koppling till sjukhusklinikerna, till läkarnas specia-litetsföreningar och till universiteten – vilket innebar goda möjligheter att hitta nya kursgivare, uppmuntra gamla att fortsätta och ge kvalificerad åter-koppling till dem som höll på.

Läkarförbundet menar att det nu måste till krafttag för att komma till rätta med situationen.

Vi föreslår följande åtgärder på kort sikt:

• ��Att Socialstyrelsen tar initiativ för att samordna utbudet av både avgiftsbelagda och anslagsfinan-

lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 [email protected]

SK-kurser i kris – nu måste det till krafttagSK-kurser är en central del av läkarnas specialistutbild-ning. Den 1 januari 2013 tog Socialstyrelsen över ansva-ret för kurserna från det numera nedlagda IPULS. För-ändringen har dessvärre inte lett till förbättringar trots en ökad budget. Det saknas i dag SK-kurser inom flera områden där Socialstyrelsen ställer obligatoriska krav på kurser. Vi riskerar en situation där många ST-läkare får se sin utbildning försenad.

EVA ENGSTRÖMledamot, Läkarförbundets cen-tralstyrelse; ordförande, Läkar-förbundets delegation för utbild-ning och forskning (UFO)

h

. 3

osl

Rubrik ur Läkartidningen nr 36/2012. IPULS samägdes av Sveriges Kommuner och landsting, Läkaresällskapet och Lä-karförbundet och ansvarade för SK-kurser-na fram till den 1 januari 2013 då Social-styrelsen övertog uppdraget. Anled - ningen var en oro för att statsanslaget till IPULS kunde strida mot upphandlingsför-ordningen (LOU).


lt debatt

apropå! Nyttan av internationellt utbyte

Pre-dok är till skillnad från post-dok ett nytt, ännu inte etablerat kon-

cept för tidigt internationellt forskningsutbyte som ska-pats och delvis finansieras av Nationella forskarskolan i allmänmedicin. Syftet med pre-dok är att internationali-sera och förbättra kvaliteten inom den allmänmedicinska forskningen genom att låta deltagarna redan under dok-torandstudierna vistas en kortare period i en interna-tionell forskningsmiljö.

Under två månader i början av 2014 fick jag möjlighet att som en del av mina dokto-randstudier vistas på George Institute for Global Health i Sydney. Det är ett välrenom-merat forskningsinstitut kopplat till Sydneys universi-tet som grundades 1999 för att förbättra den globala häl-san. Institutet driver projekt i ett 50-tal länder och har to-talt 150 anställda. Min mål-sättning för vistelsen var att skapa nya kontakter och för-

djupa mina kunskaper inom statistik och vetenskapsme-todik genom samverkan i oli-ka projekt.

Redan före avresan hade jag och min handledare på institutet kommit överens om lämpliga projekt att arbe-ta med, och jag hade också fått möjlighet att fördjupa mig lite i dem.

Allt praktiskt (databastill-gång och inloggningsuppgif-ter) var ordnat när jag anlän-de, vilket var avgörande för att snabbt komma in i arbetet och hinna med att producera nå-got under den korta tid jag var där. Varje vecka träffade jag mina handledare på en avsatt tid. Jag deltog i statistikun-dervisning för fors-kare på post-dok-nivå, lunchse-minarier och planerings -möten på institutet. Det var mycket l äro-

rikt att vistas i en framståen-de inter nationell forsknings-miljö och kunna se skillnader och likheter i arbetssätt jäm-fört med mitt »hemuniversi-tet« i Linköping.

Den främsta skillnaden var den internationella miljön med forskare och forskarstu-derande av olika nationalite-ter. Det var stimulerande att få en inblick i sjukvårdssys-tem och sjukdomspanora-man ur ett globalt perspektiv.

Forskare på alla nivåer från institutet var ofta på plats, vilket gav utrymme för flexi-bilitet och möjlighet att dis-kutera ett problem med en kvalificerad forskare direkt

när frågan uppstod.Under tiden i Sydney

färdigställde jag två manus; båda

kommer att ingå i

min av-handling.

Att ha ge-nomfört pre-dok har inne-

burit att jag

har utvecklats mycket som forskarstuderande. Jag har också fått erbjudande om, och hoppas kunna åka tillba-ka som post-dok efter min disputation.

Att kunna etablera sig som forskare internationellt är viktigt. De av mina kollegor i Nationella forskarskolan i allmänmedicin som fått sam-ma möjlighet som jag vittnar alla om att pre-dok kan bidra till det. Jag kan varmt rekom-mendera pre-dok till andra forskarstuderande, och jag hoppas att konceptet etable-ras som ett led i att stärka och internationalisera medicinsk forskning i Sverige.

Karin Rådholmdistriktsläkare, vård-centralen i Mantorp; forskarstuderande,

Linköpings universitet, institutionen för

medicin och hälsa, allmänmedicin

[email protected]

Pre-dok rivstart för forskningsstuderande

Illustration: Colourbox

sierade kurser som riktar sig till ST-läkare. Att samla hela kursutbu-det för ST-läkare i en och samma kurskatalog underlättar för både ST-läkare och deras handledare samt öppnar för en kvalificerad behovs-analys.

• ��Att Socialstyrelsen i sina före-skrifter skärper kraven på obe-roende kvalitetsgranskning av alla ST-kurser. Normalt sett grans-kas alla kvalificerade utbildningar i Sverige av ett oberoende gransk-ningsorgan eller en tillsynsmyndig-het. Detta bör även gälla ST-utbild-ningen och de obligatoriska kurser-na. En oberoende granskning av kurserna är avgörande för att vi ska kunna kvalitetssäkra utbildningen – och i förlängningen värna kvalite-ten och patientsäkerheten i framti-dens sjukvård. De kurser som inte ryms i Socialstyrelsens kursbudget men som ändå behöver anordnas bör också uppmuntras i ST-före-skrifterna. Det handlar ju om att få

ST-läkarna igenom sin utbildning i rimlig takt.

• ��Att Socialstyrelsen lägger resur-ser på tydligare information om upphandlingsmodellen och

SK-kursverksamheten. Det kan gäl-la på webben men även i nyhetsbrev och mejlutskick. Informationen bör riktas till både ST-läkare och kursgi-vare. Bättre förståelse för regelverket kan stärka kvaliteten i upphandlings-processen och göra att en del uppen-bara fallgropar undviks.

På lite längre sikt föreslår vi:

• ��Att det statliga upphandlingsför-farandet kring SK-kurserna helt överges. Det är rimligt att landsting-ens ansvar för läkares specialistut-bildning även omfattar kurserna. De statsanslag som i dag går till att upp-handla SK-kurserna bör därför om-fördelas till landstingen, vilket ger dem köpkraft att välja bland kurser. I en sådan modell blir alla kurser av-giftsbelagda och täcker sina egna kostnader. Något upphandlingsförfa-rande blir då aldrig aktuellt och vi får en betydligt mer flexibel modell an-passad till kursproducenternas förut-sättningar och ST-läkarnas behov. So-cialstyrelsen bör naturligtvis även i fortsättningen ange de kurser som krävs för specialistkompetens. Det viktiga är att kurserna håller god kva-litet och att kursbeskrivning, kursle-dare, innehåll och eventuell inbland-ning av industrin är granskad (i enlig-het med samverkansreglerna) och godkänd av oberoende part.

»Att samla hela kursutbu-det för ST-läkare i en och samma kurskatalog under-lättar för både ST-läkare och deras handledare samt öppnar för en kvalificerad behovs analys.«


År 1971 upptäckte John O’Keefe oväntat en sär-skild sorts celler i hippocampus hos råttor som aktive-ras varje gång råt-

tan återkommer till samma plats i förhållande till omgiv-ningen. När råttan befinner sig på andra positioner akti-veras andra celler. John

O’Keefe kom fram till att dessa celler, som han kallade för platsceller, används för att skapa en mental karta av omgivningen, något som till exempel kan förklara hur en råtta kan lära sig att hitta i en labyrint.

Kombinationen av aktivitet i många olika platsceller gör det möjligt att skapa en unik

neural karta som represente-rar en specifik omgivning. John O’Keefe har visat att platscellerna kan spela en roll i skapande av platsminnen genom att lagra aktivitets-mönster från olika omgiv-ningar.

May-Britt Moser och Ed-vard I Moser, som båda till-bringat en del av sin post-dok-tid på John O’Keefes la-

boratorium i London, fann långt senare en annan typ av positionsberoende nervceller. Upptäckten, publicerad 2005, rör celler i en struktur som angränsar till hippocampus, entorinala kortex.

Till skillnad från platsceller-na aktiveras dessa celler när råttan befinner sig på olika punkter i rummet. Det speci-ella är att dessa punkter till-sammans bildar hexagonala mönster. Varje sådan »rut-nätscell« aktiveras av ett unikt mönster; till exempel kan avståndet mellan punk-terna i rutnätet vara större eller mindre. När informa-tion från flera olika celler kombineras ger det exempel-vis en uppfattning om av-stånd.

– Tillsammans ger rut-

nyheter nobelpriset i fysiologi eller medicin 2014

May-Britt Moser, född i Fos-navåg i Norge 1963, studerade psykologi vid universitetet i Oslo tillsammans med sin blivande make Edvard I Moser, doktore-rade i neurofysiologi 1995 och bedrev postdok-forskning vid universitetet i Edinburgh. Efter en tid som gästforskare vid Uni-versity College London började paret Moser 1996 bygga upp ett forskningslaboratorium vid Nor-ges teknisk-naturvitenskapelige universitet i Trondheim. May-Britt Moser blev professor i neuro-vetenskap år 2000 och 2013 chef för universitetets Centre for Neural Computation.

Edvard I Moser, född 1962 i Ålesund i Norge, studerade vid universitetet i Oslo, doktore-rade i neurofysiologi 1995 och bedrev postdok-forskning vid universitetet i Edinburgh och vid John O’Keefes laboratorium vid University College London, och byggde från 1996 upp ett forskningslaboratorium vid Nor-ges teknisk-naturvitenskapelige universitet i Trondheim tillsam-mans med sin maka. Han blev professor i neurovetenskap 1998 och är nu också chef för Kavli Institute for Systems Neurosci-ence i Trondheim.

Belönade för upptäckt av GPS

Foto

: The

Kav

li in

stit

ute/

Wik

imed

ia C

omm

ons

Foto

: AP/

Dav

id B

isho

p/U

CL/P

A/T

T

John O´Keefe, född 1939 i New York, doktorerade i fysiologisk psykologi vid McGill-univer-sitetet i Montreal, Kanada 1967 och forskade sedan vid University College London, där han 1987 utnämndes till professor i kognitiv neurove-tenskap. Han är nu chef för Sainsbury Wellcome Centre for Neural Circuits and Behaviour vid samma universitet.

Upptäckten av ett positioneringssystem i hjärnan som gör det möjligt att uppfatta var vi befinner oss och hitta från ett ställe till ett annat belönas med årets Nobelpris i fysiologi eller medi-cin. Halva priset går till norska neurofysiologerna May-Britt Moser och Edvard I Moser. Den andra halvan går till John O’Keefe, som är både amerikansk och brittisk medborgare.text: michael lövtrup


nätscellerna ett koordinat-system som delar in omgiv-ningen i latitud och longitud och talar om var vi befinner oss i relation till startpunk-ten och den punkt då vi ska svänga och därmed möjliggör navigation, sa Nobelförsam-lingens sekreterare Göran K Hansson, när pristagarna presenterades.

May-Britt Moser och Edvard I Moser har också visat att rutnätscellerna ingår i nät-verk i entorinala kortex där även celler som registrerar huvudets riktning och rum-mets gränser ingår. Tillsam-mans med platscellernas kar-ta integreras all denna infor-mation i hippocampus till ett positioneringssystem i hjär-nan – hjärnans GPS.

Studierna utfördes på råt-

tor, men senare forsk-ning har visat att båda celltyperna finns även hos fladder-möss och apor. Med avancerad hjärn-avbildning och i samband med ope-rationer har man också hittat platsceller och rut-nätsceller hos människor. Troligtvis är det ett system som finns hos alla däggdjur, däremot vet man inte i dag om exem-pelvis fåglar navigerar med liknande system.

Årets pris är ett utpräglat grundforskningspris. Even-tuella kliniska implikationer ligger långt fram i tiden. På symtomplanet finns dock en koppling till Alzheimers

sjukdom, Parkinsons sjuk-dom och andra neurodegene-rativa sjukdomar, säger Ole Kiehn, professor i neurove-tenskap vid Karolinska insti-tutet.

– Ett av de tidigaste symto-men på Alzheimers sjukdom är att lokalsinnet blir sämre,

och det är väl etablerat att en-torinala kortex är ett av de områden som först drabbas av atrofi vid alzheimer.

Mer kunskap om hur hjär-nans navigationssystem fungerar kan därför hjälpa förståelsen av den kognitiva svikten hos dessa patienter.

Det kanske mest intressanta med upptäckten av hjärnans GPS är enligt Göran K Hans-son att den öppnar vägen för att förstå hur nervceller djupt inne i hjärnan samverkar i kognitiva processer som att minnas, tänka, planera och fatta beslut.

– Upptäckterna utgör ett paradigmskifte i förståelsen av hur olika typer av speciali-serade nervceller samarbetar i den kognitiva processen.

Michael Lövtrup

nyheter nobelpriset i fysiologi eller medicin 2014

fjärde gången gift par delar nobelprisMay-Britt och Edvard I Moser blir det fjärde gifta paret som får Nobelpriset tillsammans.De tidigare tre är:Marie och Pierre Curie. Fick Nobelpriset i fysik 1903 (halva priset tillsammans) för sina upptäckter om radioaktivitet. Marie Curie fick dessutom Nobelpriset i kemi 1911 för sin upptäckt av grundämnena radium och polonium.Irène Joliot-Curie (dotter till Marie och Pierre) och Frédéric Joliot. Fick Nobelpriset i kemi 1935 (halva priset var) för upptäckten av artificiell radio-aktivitet.Gerty och Carl Cori. Fick Nobel-priset i fysiologi eller medicin 1947 (halva priset tillsammans) för upptäckten av mekanis-merna bakom den katalytiska omvandlingen av glykogen.Dessutom fick båda makarna Alva och Gunnar Myrdal No-belpriset, dock inte samtidigt. Gunnar Myrdal fick ekonomi-priset 1974 (halvt pris) och Alva Myrdal fredspriset 1982 (halvt pris).

i hjärnan

är s

mot

läs mer På sidan 1766 kom-menterar Ole Kiehn tillsammans med Hans Forssberg, båda No-belkommittén, årets Nobelpris.

Foto: Jonathan Nackstrand/TT

Nobelkommitténs Ole Kiehn, t h, presenterar årets Nobelpristagare i medicin eller fysiologi.

Nobelpriset 2014


nyheter ny utbildning

Olika läkare klarar den svåra rollen att leda ett traumateam olika bra. Nu har en särskild utbildning för traumateamledare startats i Skåne. »Vissa är väldigt aktiva och styrande. Andra vet inte riktigt hur de ska bete sig«, säger initiativtagaren Per Wihlborg.text: marie ström foto: julia lindemalm


T raumalarmet går på akutmottagningen på Skånes universi-tetssjukhus i Malmö. En man, född 1973,

har kört av vägen i 90 km/h. Bilen ligger på taket. Det har tagit ambulans personalen en halvtimme att hinna fram. Föraren är vaken, men trött och slö. Traumateamet skyn-dar in på akutrummet för att ta emot honom.

– Lystring. »Sign in«. Per Olofsson heter jag och är teamledare, säger kirurgen som står på en pall vid den vitmålade väggen.

Ordet går runt bland resten av gruppen, följt av en läges-rapport om patientens till-stånd.

Strax därpå rullas patien-ten in i akutrummet. Den un-dersökande läkaren går fram till honom, men ger ett för-virrat uttryck. Han glömmer att ta på sig rätt kläder och betar inte av ATLS-systemet (Advanced trauma life sup-port) i rätt ordning. Teamle-daren försöker rätta till mis-sarna genom att ställa frågor från sin upphöjda position vid patientens fotände. Rös-ten är lugn, tydlig och mjuk. Om han är irriterad döljer han det väl.

– Kan han dra djupa ande-tag? Vad har han för satura-tion? Är hans bröstkorg sta-bil? Har vi fått någon blod-gas? Kan du lyssna på lungor-na igen?

Patientens tillstånd för-sämras snabbt. Andningslju-det på ena lungan blir svagare och han faller i medvetande-

grad. Den undersökande lä-karen står handfallen, trau-maledaren tar därför över kommandot.

– Vi måste trycka in lite vätska och så tycker jag att vi ska förbereda op, säger han varpå det intensiva arbetet plötsligt avbryts. Patienten hoppar upp från båren. Öv-ningen är slut.

Rollspelet är en viktig del i den nystartade utbildningen för traumateamledare som pågår under en intensiv dag på Skånes universitetssjuk-hus. Förutom övningen, går läkarna igenom ATLS och traumamanualen. Andra sa-ker som tas upp är vad som gör att ett team fungerar, hur man blir en bra ledare och hur missförstånd kan undvi-kas genom tydlig kommuni-kation och återkoppling.

Deltagarna, som alla är specialister i anestesi- och intensivvård, kirurgi, ortope-di eller akutsjukvård, sätter sig i en ring för att utvärdera övningen tillsammans med några sköterskor. Den under-sökande läkaren har spelats av Per Wihlborg. Till vardags är han överläkare på akutkli-niken, ansvarig för sjukhu-sets traumaverksamhet och initiativtagare till utbild-ningen. Hans erfarenhet är att olika läkare är olika skick-liga på att hantera rollen.

– Vissa är väldigt aktiva och styrande. Andra står i ett hörn, är obekväma och vet inte riktigt hur de ska bete sig, säger han.

På Skånes universitets-


Rollspel. Per Olofsson i rollen som traumateam-ledare (på pallen till höger) och Per Wilhborg (till vänster) som bång -styrig undersökande läkare.

Ny utbildning för större säkerhet på pallen

Att leda traumateam

▶


sjukhus är målet att ha en teamledare vid alla allvarliga traumalarm. För att få leda teamet kräver sjukhuset att man är specialist, ATLS- kompetent och utsedd av sin klinikledning.

– Sedan är det upp till var och en att göra det bästa av rollen, säger Per Wihlborg.

Hans mål är att utbildning-en inom två år ska vara obli-gatorisk för alla som ska kliva upp på pallen.

– Med utbildningen vill vi att alla ska uppnå en hög lägs-tanivå. Det är egentligen kon-stigt att det inte finns någon i Sverige. När det gäller det medicinska har vi ju utbild-ningar i det mesta.

I dag finns det inte heller några nationella riktlinjer för hur ett traumateam ska vara uppbyggt eller vilken kompe-tens medlemmarna ska ha. Det är upp till de enskilda landstingen att bestämma

hur traumaomhändertagan-det ska organiseras och be-drivas.

Tord Forsner på Socialstyrel-sen utreder just nu den svens-ka traumavården. Till sin hjälp har Socialstyrelsen en expert grupp som bland annat består av representanter från specialistföreningar, intresse-organisationer samt natio-nella kvalitetsregister inom traumavården.

I utredningen kartläggs den vardagliga traumasjuk-vården samt vilka resurser som finns för att hantera en allvarlig händelse med många svårt skadade. En annan upp-gift är att ge förslag på hur det akuta traumaomhänderta-gandet bör organiseras och utvecklas.

Socialstyrelsen tittar bland annat närmare på trauma-teamens tvärprofessionella sammansättning och teamle-darens roll. Medan funktio-nen är väl inarbetad i exem-pelvis USA och Norge, är det

bara en del svenska universi-tetssjukhus som regelbundet använder sig av den. I Norge finns ett nationellt trauma-omhändertagande med sär-skilda traumacenter. Där spe-lar traumaledaren, som ska vara en kirurg med minst fem års erfarenhet, en nyckelroll.

– På många håll i världen har man definierat kompe-tensen och kraven på trauma-teamledaren, säger Tord Forsner.

Teamledaren fyller enligt Per Wihlborg flera funktioner. Personen ska vara ett besluts-stöd till den mer juniora kol-legan som undersöker patien-ten, är ansvarig för att andra specialister kallas in om det behövs och ska agera om nå-got inte flyter på som det ska i teamarbetet. Ledaren står på en upphöjning i bakgrunden för att kunna överblicka hela förloppet. Personen får inte röra patienten, men styr den undersökande personalens arbete om det behövs.

– Det är en »hands off« -funktion. Det tar ungefär 3–4 sekunder, sedan har man tap-pat överblicken och får tun-nelseende om man går fram till patienten, säger Per Wihl-borg.

I ringen av läkare och sjuk-sköterskor på akutmottag-ningen i Malmö är diskussio-nerna kring det nyss genom-förda rollspelet i full gång. Per Wihlborg berömmer Per Olofssons instats.

– Du var vaken och styrde hela tiden upp när jag bom-made. Och du gjorde det utan att det blev otrevligt eller jag kände mig jagad.

Louise Walter, anestesi- och intensivvårdsläkare i Lund, instämmer.

– Trots lite bångstyrighet från undersökande doktor så återkom teamledaren till B, där det var ett stort problem, och tillät inte honom smita vidare till C. Det var bra med envisheten.

I Lund är rutinen att ha en teamledare inte lika uppar-betad som i Malmö, berättar Louise Walter. I praktiken sker det bara då och då. Själv har hon ställt sig på pallen en gång i skarpt läge. Det var för ett par månader sedan när

kirurgen var upptagen och hon insåg att någon behövde få överblick över situationen.

– Det var ovant, men man gör vad stunden kräver. Det svåraste var nästan att hind-ra sig från att hoppa ner och börja »jobba på riktigt«.

Nu känner hon sig säkrare om det skulle ske igen. Även hon tycker att utbildningen borde vara obligatorisk.

– Vissa föds med tydliga ledaregenskaper. Men det kommer inte naturligt för alla, utan är något som måste tränas upp.

Per Olofsson håller med. Som kirurg och medicinskt ansvarig för den kirurgiska akutvårdsmottagningen i Malmö är han van vid att leda

traumateam, men tycker trots det att rollen kan vara svår.

– Det svåraste är att styra upp verksamheten på ett ef-fektivt sätt när folk tar ut svängarna för mycket, att be-hålla överblicken och låta bli att blanda sig i handgripligen, säger han och fortsätter:

– Under övningen var jag på väg ned från pallen flera gånger.

Marie Ström


»Inom två år vill vi att alla som ska bli traumateamledare ska genomgå den här utbildning-en«, säger Per Wihlborg.

»röda gruppen« kopplas in vid traumalarmSkånes universitetssjukhus har även startat en särskild ut-bildning för sjuksköterskor och undersköterskor. Tolv personer har valts ut till »den röda grup-pen«, som kopplas in vid röda traumalarm eller barntrauma-larm. Under våren har de drillats med föreläsningar och praktiska övningar en timme i veckan.

Enligt överläkaren Per Wihl-borg, som är ansvarig för trau-maverksamheten, har det lett till en stor kvalitetsförbättring. Skö-terskorna kan förutspå läkarens nästa steg, vilket sparar viktiga, ibland livsavgörande minuter.

– Det har blivit ett enormt lyft. När det är dags att sätta ett toraxdränage finns allt redan framplockat, eftersom undersköterskan har förstått vad som är på gång redan när läkaren sagt att andningsljudet på ena sidan är nedsatt, säger Per Wihlborg.

socialstyrelsen utreder traumavårdenSocialstyrelsen ska ta fram ett planeringsunderlag för svensk traumavård till den 1 juni 2015.

Regeringsuppdraget kom till efter bombattentatet i Oslo och skjutningarna på Utøya 2011, som väckte frågan om hur beredska-pen ser ut i Sverige vid en liknande händelse. I Norge hade man gjort en systematisk genomgång av traumavården några år före attentaten, vilket tros vara en viktig förklaring till att den fungerade bra.

Traumateamledare leder arbe-tet runt patienten utan att själv röra vid denne.

»Med utbildningen vill vi att alla ska uppnå en hög lägs-tanivå.«

»Vissa föds med tydliga ledaregen-skaper. Men det kommer inte natur-ligt för alla …«


nyheter

Socialstyrelsens förslag till ny ST-föreskrift innebär att kvalitetskontrollen av ST-ut-bildningen försvagas. Det menar Läkarförbundet i ett bitvis mycket kritiskt remiss-svar.

När den nu gällande före-skriften för läkares ST (SOSFS 2008:17) infördes var en av nyheterna ett krav på regelbunden extern gransk-ning av verksamheter med ST-utbildning.

I förslaget till ny ST-före-skrift, som är tänkt att gälla från våren 2015, vill Social-styrelsen ta bort det kravet. Läkarförbundet är i sitt re-missvar mycket kritiskt till det och menar att det skulle innebära en »kraftig försvag-ning« av kvalitetsarbetet kring ST-läkarnas utbild-ningsmiljö.

– Jag förstår inte att man vill försvaga ett system som har varit bra och accepterats överallt. Det måste vara en trygghet för en klinik att veta att man har en utbildning som tål en oberoende inspek-tion, säger Eva Engström, ordförande för Läkarförbun-dets utbildnings- och forsk-ningsdelegation.

Emma Spak, ordförande för Sveriges yngre läkares fören-ing, Sylf, tror att slopad ex-tern granskning kommer att leda till ökade kvalitetsskill-nader.

– Vi vet redan i dag att det skiljer extremt mycket i kva-litet mellan olika sjukhus, och vi tror att det behövs obe-roende granskning för att få till en hög nationell standard på ST-utbildningarna.

Läkarförbundet är även mycket kritiskt till att en rad andra formuleringar tagits bort som rör kvalitetssäk-ringen av utbildningen. Ex-

empel på strukna formule-ringar är att kurser som ST-läkarna går bör vara kva-litetsgranskade, att vårdgiv-aren ska ha dokumenterade rutiner för ST, att ST-läkare bör ha tillgång till regelbun-den intern och extern utbild-ning samt tid för självstudier, att tillgång till specialistläka-re med relevant kompetens bör motsvara behovet av handledar- och instruktörs-insatser samt att brister i en ST-läkares kompetens bör leda till förbättringar i verk-samhetens utbildningsin-satser.

Sammantaget har dessa för-ändringar ett starkt negativt signalvärde, menar Emma Spak.

– Enskilt kan de här formu-leringarna te sig som detaljer, men det är många föränd-ringar som pekar åt samma håll, att man lägger mer av

ansvaret på den enskilde ST-läkaren. Men studierekto-rer och handledare som vi pratar med säger ofta att när man inte uppnått målen är det för att man inte fått tid att gå kurser, göra randningar eller på grund av bristfällig handledning, och det är saker som den enskilde ST-läkaren inte själv kan åtgärda.

En annan förändring som Lä-karförbundet är kritiskt till är att man tagit bort kravet att verksamhetschefen ska planera in teoretiska moment och kurser. Eftersom sådan planering måste ske med hänsyn till de ekonomiska ramar som finns kan den inte göras av studierektor utan måste enligt förbundet vara verksamhetschefens ansvar. Förbundet är däremot posi-tivt till att delmålen i ST-ut-bildningen delas upp i specia-litetsövergripande (a- och b-delmål) och specialitets-specifika delmål (c-delmål), där de förra är enhetligt for-mulerade, vilket underlättar byte av specialitet. Att man försöker förtydliga studie-rektorsrollen är också posi-tivt, men studierektorernas ansvar och mandat skulle en-ligt förbundet behöva stärkas

genom att arbetsuppgifterna flyttas från de allmänna rå-den till föreskriften.

Att förslaget till ny föreskrift skulle innehålla ett slopat krav på extern granskning av ST kom som en överraskning för Emma Spak och Eva Eng-ström, trots att båda sitter med i det nationella ST-rådet som varit involverat i arbete med den nya föreskriften.

– Om en fråga som för oss är så viktig som den här inte är förankrad blir man lite undrande över hur den här processen egentligen gått till och hur förankrad den är, sä-ger Eva Engström.

Michael Lövtrup

SLF riktar stark kritik mot ny ST-föreskrift

Av de totalt 122 remissvar som inkommit till Socialsty-relsen på förslaget till ny ST-föreskrift ifrågasätter en överväldigande del det bort-tagna kravet på extern granskning.

Bland de som anser kravet bör behållas finns, förutom Läkarförbundet, Inspektio-nen för vård och omsorg, Svenska Läkaresällskapet, Lipus AB, flera studierekto-rer och studierektorsnätverk samt en lång rad specialitets-föreningar.

Enligt Bitte Fritzson, chef för enheten för hälso- och sjuk-vårdsjuridik på Socialstyrel-sen, är ett skäl till att man i remissförslaget tog bort kra-

vet att man inte var klar över att det var en så viktig fråga, samtidigt som det är juridiskt komplicerat eftersom gransk-ningen sker utan insyn från det offentliga. Till det kom-mer förändringar i patientsä-kerhetsförordningen som gör att Socialstyrelsen inte läng-re har bemyndigande att stäl-la sådana krav.

– Vi tror att det beror på en miss och har skrivit till reger-ingskansliet och begärt att de ska utreda om vi kan få tillba-ka bemyndigandet, säger Bit-te Fritzson.

Enligt Febe Westberg, pro-jektledare för revideringen av föreskriften, är ett annat skäl till att fundera över om kravet på extern granskning ska vara kvar hur det fungerat hittills.

– Vi har hört att verksam-heter som inte fungerar inte beställer någon granskning, eller inte offentliggör den.

Innan Socialstyrelsen fat-tar beslut om ny ST-föreskrift kommer ytterligare en ver-sion att skickas ut på remiss, där man kommer att beakta de synpunkter man fått in i den första remissrundan. Bit-te Fritzson öppnar för att man eventuellt åter lyfter in kravet på extern granskning – förutsatt att man får tillba-ka det tidigare bemyndigan-det från regeringen.

– Det blir den viktigaste frågan för oss att se över. Är det kraftig kritik mot något i en remiss måste vi titta på det en gång till.

Michael Lövtrup

Massiv kritik mot borttagen externgranskning

Eva Engström Emma Spak

»… det behövs obero-ende granskning för att få till en hög natio-nell standard på ST-utbildningarna.«

Emma Spak

skl är nöjdaSKL ser Socialstyrelsens för-slag att slopa kravet på exter-na inspektioner som »slutet på en långtgående reglering, som saknar motstycke i hälso- och sjukvården«. Enligt SKL finns det ingen grund för att utbildningen av specialist-läkare ska ha en annan och strängare reglering än övriga kärnverksamheter inom vården; det systematiska kvalitetsarbetet måste även på detta område bygga på egenkontroll.


nyheter

läs mer Texterna finns i sin helhet på Läkartidningen.se

S, MP och V överens om vinster i välfärdenHuvudsakligt överskott ska åter-investeras i välfärdsbolagen. Det sa S, MP och V när de presente-rade sin uppgörelse mot vinster i välfärden. Den nya reglerna kommer tidigast att vara på plats 2016.

Emma Henriksson (KD) blir ordförande i socialutskottet

Heidi Stensmyren ger både ros och ris till regeringens förslagLäkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren ser flera ljuspunkter bland förslagen i regeringsförklaringen, men har också invändningar. Hon har redan fått en inbjudan från den nye ministern, som vill höra vad Läkarförbundet har för tankar om vad regeringen bör prioritera.

SSU-ordförande blir sjukvårdsministerAnnika Strandhäll, Gabriel Wikström och Åsa Regnér är nya ministrar i Socialdepartementet. Gabriel Wikström får sjukvårds-frågorna. Helene Hellmark Knutsson blir forskningsminister i Utbildningsdepartementet.

Riksrevisionen: Prestationsbaserad ersättning kan hämma utvecklingenFör mycket ekonomistyrning i landstingen riskerar att stjälpa mer än det hjälper. Det kon-staterar Riksrevisionen i en ny rapport, där regeringens prestationsbaserade ersättningar kritiseras.

Ett barn är fött efter livmodertrans-plantation

SLF säger ja till assisterad befruktning för ensamstående kvinnor

Kostnaden för läke-medel utanför förmånen stiger kraftigt

»Vänskap« på Face-book inte jäv

Bland nya läkarstudenter är intresset för att arbeta med global hälsa stort. Sedan minskar det dramatiskt. Och mer än hälften av dem som jobbar för Läkare utan grän-ser gör det bara en enda gång.

– Om man frågar en klass som går första terminen på läkarutbildningen, räcker 19 av 20 upp handen om man frågar om de är intresserade av utlandsuppdrag. Sedan blir det färre och färre, säger ST-läkaren Helena Norden-stedt som leder en kurs om global hälsa på Karolinska institutet.

Ett annat problem är att det är få läkare som åker på fler än ett uppdrag. Det leder till att mycket kunskap går förlorad. Bland sjukvårdsper-sonalen är läkare sämst. Hela 55 procent försvinner efter första uppdraget. Bland sjuk-sköterskor är det 35 procent.

För att undersöka vad rekry-teringsproblemen beror på har organisationen satt sam-man en arbetsgrupp. Helena Frielingsdorf, som sitter i Lä-kare utan gränsers styrelse, är en av dem som arbetat med frågan. Efter fyra långa upp-drag till Nepal, Kongo, Burma och Centralafrikanska repu-bliken tillhör hon – som till vardags är ST-läkare i psykia-tri på Karolinska universi-tetssjukhuset – själv en av or-ganisationens mest erfarna medicinska volontärer.

– Ju fler uppdrag man gör, desto kortare blir start-sträckan. Jag kan göra mer nytta på kortare tid. Dessut-om har jag jättestor nytta av de erfarenheter som jag gjort i fält i mitt dagliga kliniska arbete, säger hon.

Alla läkare som har varit på ett uppdrag med Läkare utan gränser sedan starten 1993 har fått svara på en enkät. Svaren, som presenterades vid ett seminarium om global hälsa på Svenska Läkaresäll-

skapet, visade att den vanli-gaste anledningen till att de inte packade resväskan var att de inte ville lämna en fa-milj eller partner. Andra or-saker var att de inte ville vara borta så många månader, att de upplevde att det var svårt att kombinera med ST, att de tyckte att framförhållningen från Läkare utan gränsers

sida varit för dålig och att det var svårt att få tjänstledigt.

– Väldigt få angav att det berodde på ekonomiska skäl eller att de inte gillade ar-betsklimatet eller levnads-förhållandena, säger Helena Frielingsdorf.

88 procent uppgav att de inte bedrivit någon forskning under uppdraget, men 80 procent sa att de skulle vara intresserade av att kombinera kliniskt arbete med forsk-ning i fält. Det visade sig även finnas ett stort intresse av att kombinera fältarbete med forskningsstudier eller ST.

Hans Rosling, professor i glo-bal hälsa på Karolinska insti-tutet, är inte förvånad över

resultaten. Han har själv till-bringat en stor del av karriä-ren utomlands och har arbe-tat med rekrytering för Sida och Afrikagrupperna. Han ritar upp en livskurva på en whiteboard som går igenom familjeskapandets intensiva faser men även rymmer en del lugna perioder.

– Man måste passa på att åka i gluggarna i livet, säger han.

En annan nödvändighet om man vill arbeta med glo-bal hälsa är enligt Hans Ros-ling att ha ett driv och våga släppa taget.

– »Det kommer gå åt pep-parn för dig, du kommer ald-rig få ett jobb«, sa de när jag åkte utomlands. Men jag har varit på Times lista över värl-dens mest inflytelserika per-soner.

Att skaffa rätt partner är ytterligare en viktig faktor, enligt den karismatiske pro-fessorn. Liksom att inte köpa någon villa.

– Dyra villalån gör det inte enklare att komma i väg.

Marie Ström

Hans Rosling om hur man kommer i väg på utlandsuppdrag:

»Skaffa för guds skull inte villa«

Hans Rosling förklarar på Läkaresällskapet.

läs mer En längre version av artikeln finns på Läkartidningen.se läs även Läkare utan gränser om ebolautbrottet: »Det här liknar ingenting vi sett tidigare«

»Man måste passa på att åka i gluggar-na i livet.«

AstraZeneca AB, AstraZeneca Nordic-Baltic, 151 85 Södertälje, Tel: 08-553 260 00, www.astrazeneca.se

#BYDUREON är inte avsett för behandling av övervikt. Viktförändring var ett sekundärt eff ektmått i de kliniska studierna.

Ref: 1. Bydureon produktresumé www.fass.se 2. Drucker DJ et al. Lancet. 2008;372:1240-1250. 3. MacConell et al. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2013:6 31–41. 4. Bergenstal RM, et al. Lancet. 2010;376:431-439. 5. Diamant M et al. Lancet. 2010;375:2234-2243. 6. Blevins T et al. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1301-1310. 7. Buse JB et al. Lancet. 2013 Jan 12;381(9861):117-24. 8. MacConell L et al. Effi cacy and Safety of Exenatide Once Weekly Over 5 Years:EASD 2013; Poster 980.

Bydureon® (exenatid) 2 mg pulver och vätska till injektionsvätska, depotsuspension i förfylld injektionspenna, Rx, F, GLP-1 receptoragonist. Indikation: Bydureon är avsett för behandling av typ 2-diabetes mellitus i kombina-tion med metformin, sulfonureider, tiazolidindion, metformin och en sulfonureid eller med metformin och en tiazolidindion hos patienter som inte erhållit tillräcklig glykemisk kontroll vid behandling med högsta tolererbara dos av dessa orala läkemedel. Varningar: I kliniska studier ökade risken för hypoglykemi när Bydureon användes i kombination med en sulfonureid. För att minska risken för hypoglykemi i samband med användning av en sulfonureid, bör en reduktion av sulfonureiddosen övervägas. Senaste översyn av produktresumén: 2014-08-20. För ytterligare information och priser se www.fass.se.Subventioneras endast för patienter som först provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga.AstraZeneca AB, AstraZeneca Nordic-Baltic, 151 85 Södertälje. Tel 08-553 260 00. www.astrazeneca.se

299903.011_08/14_SE

sön mån tis ons tors fre lör

läkartidningen nr xx 2014 volym 1111766

Förmågan att orientera i omgivningen, dvs hitta vägen till kända ställen och hem igen, är basala förmågor med stort överlevnadsvärde för både djur och människor. Lokalsinnet gör det möjligt att bestämma var vi är. När vi ska ta oss till en plats använder vi en »mental kar-ta« över omgivningen för att hitta fram.

Förmågan att navigera har engagerat filosofer och forskare under flera år-hundraden. Den tyska filoso-fen Immanuel Kant hävdade i slutet av 1700-talet att vissa förmågor, däribland rums-uppfattning och lokalsinne, var medfödda och inte bero-ende av erfarenhet för att ut-vecklas.

När den experimentella psykologin utvecklades på 1900-talet blev det möjligt att studera beteenden på ett nytt sätt. Den amerikanska psykologen Edward Tolman undersökte hur råttor letade sig fram i en labyrint. Han kom till slut-satsen att de använder sig av en »inre kognitiv karta« för att hitta rätt.

Johan O’Keefe hittar platscellerJohan O’Keefe var fascinerad av hur hjärnan styrde beteenden och började på 1960-talet att registrera aktivitet i hjärnan med en nyutvecklad metod som gjorde det möjligt att registrera sig-naler från enskilda nervceller när dju-ren rörde sig fritt. När han registrerade från celler i hippocampus upptäckte han något helt oväntat. En typ av celler aktiverades varje gång som råttan pas-serade en viss plats, men inte annars. Han kallade dessa celler för »place cells« (platsceller).

Genom försök kunde O’Keefe visa att dessa cellers aktiveringsmönster inte uppstod genom en enkel sensorisk sti-mulering, utan att de representerade en komplex gestalt av rummet. Olika platsceller aktiverades vid olika platser, och en kombination av aktivitet i flera platsceller byggde en inre karta som re-presenterade ett speciellt område.

Han visade att hippocampus innehåll-er ett flertal kartor över ett stort antal miljöer. Ett specifikt område represen-terades alltså av en specifik serie av platsceller, medan andra kombinationer representerade andra områden. Han kunde senare visa att kombinationerna av platscellsaktivitet för speciella områ-den kunde sparas och att platscellerna därmed kunde ha en minnesfunktion.

Paret Moser registrerar rutnätscellerO’Keefes upptäckt väckte stor upp-märksamhet och initierade intensiv forskningsaktivitet, där forskarna för-

sökte förstå hur platsceller-na fick information som gjorde det möjligt att repre-sentera och spara olika om-givningar.

Trettio år senare registre-rade May-Britt och Edvard Moser från nervceller i me-diala entorinala kortex, ett område som ligger intill hip-pocampus och som sänder nervbanor till det område där platscellerna finns. När de registrerade från vissa celler gjorde de ett överras-

kande fynd. En typ av celler aktiverades när råttan passerade en viss position, men den aktiverades också när råttan passerade andra positioner.

När de satte samman alla positioner där cellen var aktiv fann de att cellen aktiverades i ett geometriskt sexkantigt rutnät. De kallade därför cellerna för »grid cells« (rutnätsceller). Rutnätet i varje cell hade sin speciella skala, fas och orientering. Cellerna var organise-rade i funktionella moduler, där mel-lanrummet i rutnätet varierade från några få centimeter till meter, vilket innebar att de kunde täcka ett spekt-rum från små till stora rum.

Moduler med små avstånd fanns i de posteriora delarna av entorinala kortex,

medan skalan ökade i de ventrala de-larna. Skalan ökade från modul till mo-dul med en faktor 1,42, vilket motsvaras av kvadratroten ur 2. Hjärnan verkade ha en inbyggd kapacitet att konstruera geometriska serier och att använda skalfaktorn 1,42 som en matematisk konstant.

Entorinala–hippokampala nätverketMay-Britt och Edvard Moser visade se-nare att rutnätscellerna är inbäddade i ett nätverk av nervceller i mediala ento-rinala kortex som också innehåller »head direction cells« (huvudriktnings-celler) och »border cells« (gränsceller).

Huvudriktningscellerna fungerar som

klinik & vetenskap kommentar

2014 års Nobelpris i fysiologi eller medicin

Nobelpristagarna har utforskat hjärnans inre GPS

sammanfattatÅrets Nobelpris i fysiologi eller medicin tilldelas John O’Keefe samt May-Britt Moser och Edvard Moser för deras upptäckter av hjärnceller som möjliggör rumsuppfattning och navigering. O’Keefe upptäckte platsceller i hippocam-pus som signalerar position i omgivningen och som gör det möjligt att lagra rumsliga minnen. May-Britt och Edvard Moser upptäckte rutnätsceller i mediala entorinala kortex som förser hjärnan med ett internt koordinatsy-stem som kan användas för positionering och navigering.

»Upptäckterna har också öppnat vägen för att studera andra komplexa kogni-tiva funktioner, som minne, tänkande och planering�…«

Citera som: Läkartidningen. 2014;111:C46L

HANS FORSSBERG, professor, överläkare, institutionen för kvin-nors och barns hälsa, Astrid Lindgrens barnsjukhus; adjun-gerad ledamot [email protected] KIEHN, professor, institutio-nen för neurovetenskap; ledamot [email protected] båda Karolinska institutet och Karolinska institutets Nobelkom-mitté, Stockholm

Figur 1. Bilden visar hur rutnätsceller i ento-rinala kortex bildar ett koordinatsystem och platsceller i hippocampus markerar po-sitioner och hur dessa två mentala kartor tillsammans gör det möjligt att känna igen omgivningen och hitta rätt.

Illus

trat

ion:

Mat

tias

Kar

lén

läkartidningen nr xx 2014 volym 111 1767

en inre kompass och aktiveras enbart när huvudet riktas åt ett visst håll. Dessa celler beskrevs först av en amerikansk forskare, James Ranck, i mitten av 1980-talet i en annan struktur av hjär-nan. Gränsceller aktiveras när djuret kommer nära en vägg som har en viss riktning. De hade predicerats av O’Keefe och hans medarbetare baserat på mate-matisk modellering av hur platscellerna aktiverades, men det var Mosers som upptäckte båda dessa celltyper i mediala entorinala kortex och som visade att de projicerade till platsceller i hippocam-pus.

De kunde också visa att flera celler hade aktiveringsmönster som var en kombination av huvudriktnings-, gräns- och rutnätsceller, och att alla dessa celltyper gemensamt skapade ak-tiveringsmönstret i platscellerna.

Förekomsten av platsceller i hip-pocampus och samlokaliseringen av rutnätsceller, huvudriktningsceller och gränsceller i mediala entorinala kortex tyder på att hjärnan har två »kartor«. Den ena kartan (cellerna i entorinala kortex) utrycker ett metriskt koordi-natsystem som kan användas generellt i alla omgivningar, medan den andra kartan, som representeras av platscel-lerna i hippocampus, är specifikt bun-den till en viss omgivning (Figur 1).

Plats- och rutnätsceller hos människaUpptäckten av rutnäts- och platsceller gjordes på råtta, men liknande typer av celler har identifierats i andra djurarter inklusive fladdermöss och människa.

Förra året rapporterades försök på patienter med epilepsi som preoperativt undersöktes med elektrofysiologisk re-gistrering från enskilda nervceller. De fick genomföra försök i »virtual reality« på en dator, där uppgiften var att navi-gera och finna objekt i ett landskap. Nervceller med rutnätsliknande aktive-ringsmönster kunde identifieras i ento-rinala kortex. De specialiserade celler-na har sålunda utvecklats tidigt under evolutionen och sedan konserverats under utvecklingen fram till människa,

vilket visar hur viktigt och funktionellt detta system är.

Koppling till episodiskt minneSedan tidigare har det varit känt att hip-pocampus och entorinala kortex har stor betydelse för vårt minne. Sedan 1950-talet har Brenda Milner, en fors-kare i Montreal, publicerat en serie av forskningsrapporter om patienten HM, som fick sina två hippocampi bortope-rerade på grund av svår epilepsi. Opera-tionen förorsakade defekter i förmågan att lagra nya minnen, medan minnen från tiden före operationen fanns kvar. HM fungerade väl på cocktailpartyn, eftersom hans korttidsminne fungera-de under några minuter och hans intel-ligens (IQ) var intakt.

Det finns olika typer av minnen, varav episodiska minnen beskriver per-sonliga upplevelser av personer eller ob-jekt (vad) samt platsen (var) och tiden (när) för händelsen. Likheten mellan navigering och episodiska minnen – att de finns i samma strukturer i hjärnan och att navigering sker efter ett »fy-siskt« spår, medan episodiskt minne kan liknas vid ett »mentalt« minnes-spår – har föranlett forskare att speku-lera att samma neurala nätverk an-vänds.

Senare studier har gett stöd för att kombinationer av platsceller kan utgöra den neurala komponenten i episodiskt minne. Aktiveringsmönstret i platscel-lerna ändrades när råttor associerade ett föremål med en plats, och andelen aktiva celler ökade när råttan hade lärt sig att koppla samman objekt och plats. Forskare har också visat att aktiviteten i platscellerna kan förutsäga vart djuret ska gå och registrera varifrån det kom-mer.

Kan få stor klinisk betydelseÅldrande och demens innebär en grad-vis försämring av kognitiva processer, inkluderande rumsförmåga och minne. Studier av hjärnans anatomi hos patien-ter med lindrig kognitiv störning och Alzheimers sjukdom har visat atrofi av

entorinala kortex och hippocampus och att volymförlusten är associerad med kliniska symtom och minskad minnes-förmåga.

Upptäckten av de neurala nätverken med platsceller och rutnätsceller kan därför få stor betydelse för att bättre förstå hur de kognitiva processerna på-verkas vid olika hjärnsjukdomar.

Upptäckterna av platsceller och rut-nätsceller av John O’Keefe respektive May-Britt och Edvard Moser är ett ge-nombrott, eftersom de visar hur kom-plexa kognitiva funktioner represente-ras av aktivitet i specifika neurala nät-verk. Aktiviteten i det entorinala–hip-pokampala nätverket formar en inre karta som fungerar som ett positione-ringssystem, som används för rums-uppfattning och navigering.

Upptäckterna har också öppnat vägen för att studera andra komplexa kogniti-va funktioner, som minne, tänkande och planering – förmågor som påverkas vid många olika hjärnsjukdomar.

�Potentiella bindningar eller jävsförhållan-den: Inga uppgivna.

klinik & vetenskap kommentar

REFERENSERO’Keefe J, Dostrovsky J. The hippocampus as a spa-

tial map. Preliminary evidence from unit activi-ty in the freely-moving rat. Brain Res. 1971;34: 171-5.

O’Keefe J. Place units in the hippocampus of the freely moving rat. Exp Neurol. 1976;51:78-109.

Fyhn M, Molden S, Witter MP, Moser EI, Moser MB. Spatial representation in the entorhinal cortex. Science. 2004;305:1258-64.

Hafting T, Fyhn M, Molden S, Moser MB, Moser EI. Microstructure of a spatial map in the entorhi-nal cortex. Nature. 2005;436:801-6.

Sargolini F, Fyhn M, Hafting T, McNaughton BL, Witter MP, Moser MB, Moser EI. Conjunctive representation of position, direction, and velo-city in entorhinal cortex. Science. 2006;312: 758-62.

läs mer Artikel sidan 1758

SE ÄVENFör fullständig referenslista och mer utförlig bak-

grundstext hänvisas till Karolinska institutets Nobelkommittés webbplats: http://www.nobelprizemedicine.org

Vad tycker du?Skriv en läsarkommentar! Alla artiklar kan kommenteras på Läkartidningen.se

Utmanande saklig


AUTOREFERAT. Akut njurskada (AKI) är en vanlig komplikation hos patienter som vårdas på sjukhus, framför allt in-tensivvårdade och hjärtopererade pa-tienter. Akut njurskada har i flera stu-dier förknippats med en ökad mortalitet både på kort och lång sikt samt är kopp-lad till en försämring av njurfunktionen på lång sikt. Inga tidigare studier har undersökt om det finns något samband mellan akut njurskada och risk för ter-minal njursvikt (dialys- eller transplan-tationsbehov) hos kranskärlsopererade patienter.

Från Swedeheart inkluderades alla pa-tienter som genomgått en första isole-rad kranskärlsopereration mellan åren 2000 och 2008 i Sverige. Information om terminal njursvikt hämtades från Svenskt njurregister. Akut njurskada definierades enligt AKIN-kriterier (Acute kidney injury network) som sta-dium 1: >26 μmol/l eller 50–100 pro-cents ökning av postoperativt serum-kreatinin; stadium 2 (eller 3): >100 pro-cents ökning av postoperativt serum-kreatinin, och relaterades till uppkomst av terminal njursvikt.

Totalt inkluderades 29 330 patienter som i genomsnitt följdes i 4,3 år. Av

dessa drabbades 123 patienter av termi-nal njursvikt.

Dessa patienter hade sämre njur-funktion samt oftare hjärtsvikt och dia-betes än övriga patienter. Efter multiva-riabel justering för förväxlingsfaktorer beräknades riskkvoter (RR) med 95 procents konfidensintervall (KI) för risken att drabbas av terminal njur-svikt.

Den relativa risken att drabbas av ter-minal njursvikt var nästan tredubblad hos patienter i AKIN-grupp 1 (RR 2,92, 95 procents KI 1,87–4,55) och nästan fyrdubblad hos patienter i AKIN-grupp 2+3 sammanslagna (RR 3,81, 95 pro-cents KI 2,14–6,79).

Författarna konkluderade att redan en minimal postoperativ S-kreatininste-gring över gränsvärdet för akut njur-skada (26 mikromol/l) var relaterad till en kraftigt ökad risk för terminal njur-svikt.

Linda RydénST-läkare, doktorand

Martin J Holzmannöverläkare, docent; båda institutionen för

medicin, Karolinska institutet, Solna

Rydén L, et al. Circulation. Epub 19 sep 2014.

klinik & vetenskap nya rön [email protected]

Höjt kreatinin efter kranskärls- operation riskmarkör för njurskada

Kan tillskott av magnesium inför för-lossning av underburna barn påverka den kognitiva funktionen hos barnen när de kommer upp i skolåldern? Den frågan har en grupp forskare från Aus-tralien och Nya Zeeland ställt i en studie som presenteras i tidskriften JAMA. Undersökningen gjordes vid 16 centrum och omfattade 1 062 gravida kvinnor som, av olika anledningar, födde barn före graviditetsvecka 30. Hälften av kvinnorna gavs intravenöst tillskott av magnesiumsulfat under dygnet som fö-regick förlossningen.

De gavs först en laddningsdos på 4 g, därefter en underhållsdos på 1 g per tim-me under maximalt 24 timmar. Däref-ter noterades bland annat i vilken ut-sträckning barnen var drabbade av CP-skada, nivån på motorisk funktion och eventuella dödsfall. Senare, när barnen var mellan 6 och 11 år, undersök-tes IQ och skolresultat.

Resultatet kan sammanfattas med att det inte förelåg några säkerställda skill-nader mellan grupperna. Tillskott av magnesiumsulfat påverkar inte för ti-digt födda barns tillväxt, och inte heller deras neurologiska eller kognitiva funk-tioner, konstaterar författarna. Man såg ingen skillnad vad gäller mortalitet mellan grupperna.

Tidigare studier har visat att magnesi-umsulfat minskar risken för cerebral pares hos för tidigt födda barn, men det sambandet har man inte kunnat bekräf-ta i det aktuella materialet.

Anders Hansenspecialistläkare, psykiatri

Doyle L, et al. JAMA. 2014;312(11):1105-13.

En amerikansk forskargrupp har un-dersökt användningen av e-cigaretter och förekomsten av rökstopp hos pa-tienter vid en cancerklinik i New York.

I studien ingick 1 074 rökande cancer-patienter. Från 2012 till 2013 ökade an-vändandet av e-cigaretter från 10,6 pro-cent till 38,5 procent. Vid studiestart hade de rökare som använde e-cigaret-ter ett större nikotinberoende och fler försök till rökstopp bakom sig, och var i större utsträckning drabbade av lung-cancer eller huvud–halscancer, jämfört med de rökare som inte använde e-ciga-retter.

Vid uppföljningen var det ingen skill-nad i hur många som fortfarande rökte mellan dem som använt e-cigaretter och de övriga. I en intention to tre-at-analys var sannolikheten att de som använde e-cigaretter fortfarande rökte

vanliga cigaretter dubbelt så stor jäm-fört med dem som inte använde e-ciga-retter (oddskvot 2,0, 95 procents konfi-dens intervall 1,2–3,3).

Studieresultaten visar att e-cigaretter har blivit vanligare, och ingjuter tvivel om e-cigaretters förmåga att bidra till rökstopp. Studien har dock flera be-gränsningar, varav den största förstås är att det rör sig om en ren observations-studie. Forskarna själva poängterar att kontrollerade studier krävs för att ut-värdera e-cigaretters möjliga risker och hälsofördelar som hjälp till rökstopp.

Ebba LindqvistAT-läkare, doktorand, Karolinska institutet,

Stockholm

Borderud SP, et al. Cancer. Epub 22 sep 2014. doi: 10.1002/cncr.28811

För tidigt födda behöver inte tillskott av magnesiumsulfat

Tveksam hjälp av e-cigaretter vid rökstopp

Tillskott av magnesiumsulfat påverkar inte för tidigt födda barns tillväxt, inte heller deras neurologiska/kognitiva funktioner.

Foto

: Fo

tolia

/IB

L


I ett nyligen publicerat rön i Lancet Psychiatry (Läkartidningen nr 37/2014) konstaterades att många cancerpatien-ter drabbas av en depression som de inte får behandlad. I Lancet presenteras en studie i vilken man tittat på hur en så-dan behandling kan bedrivas fram-gångsrikt. Studien har gjorts i Skott-land och omfattar 500 patienter med cancer som också uppfyllde depres-sionskriterier (major depression).

En grupp fick sedvanlig depressionsbe-handling i primärvården. Den andra gruppen fick behandling på mer tvär-disciplinär bas där en psykiater samar-betade med onkologisjuksköterska och primärvårdsläkare. Deltagarna följdes i 48 veckor och forskarna undersökte an-delen patienter i respektive grupp där behandlingen var framgångsrik, defi-

nierat som en halvering av poäng på de-pressionsskalan SCL-20 (Hopkins sympwtom checklist depression scale). Detta uppnåddes hos 62 procent av pa-tienterna som fått tvärdisciplinär de-pressionsbehandling och 17 procent av dem som fått sedvanlig behandling i primärvården. Även beträffande ång-est, livskvalitet, smärta och trötthet no-terades bättre resultat i gruppen som fått tvärdisciplinär behandling.

Den integrerade behandlingen var visserligen dyrare, motsvarande 6 500 kronor per patient, men mot bakgrund av det bättre resultatet innebär det hög kostnadseffektivitet.

Värt att notera är att cancerpatienter med riktigt dålig prognos inte ingick i studien, men även de tycks ha nytta av tvärdisciplinär depressionsbehandling. En studie med lungcancerpatienter med dålig prognos som presenteras i Lancet Oncology visar nämligen lik-nande resultat med klart bättre utfall hos de patienter som fått integrerad de-pressionsbehandling.


Sharpe M, et al. Lancet. 2014;384:1099-108.

Artificiella sötningsmedel är populära, inte minst i lättprodukter av olika slag. I Nature presenteras en studie som indi-kerar att de kanske inte är fullt så hälso-samma som man kan tro.

Studien har gjorts av forskare i Israel och bygger på försök på möss där man jämfört djur som fått tillskott i dricks-vattnet av olika sötningsmedel, däri-bland sukaros och aspartam. Prepara-ten gavs i doser som på viktbasis mot-svarar vad som är godkänt av den ame-rikanska läkemedelsmyndigheten Food and Drug Administration (FDA).

Det visade sig att djur som fått till-skott av de artificiella sötningsmedlen i högre utsträckning utvecklade glukos-intolerans – till och med i jämförelse med djur som drack vatten med vanligt socker. Liknande resultat noterades för samtliga artificiella sötningsmedel.

Författarna tror att de hittat anledning-en: de upptäckte att tarmfloran var på-

verkad hos djuren som fått sötnings-medlen. Denna förändring i tarmfloran normaliserades om djuren gavs antibi-otika, och då tycktes också glukosinto-leransen klinga av.

I ytterligare ett försök »transplante-rades« bakterieflora från djur som fått artificiella sötningsmedel till djur som inte fått det. Resultatet blev att blod-sockret steg hos de djur som fått tarm-flora från djur på »artificiell diet« men som inte själva fått i sig de konstgjorda sötningsmedlen.

Författarna har därtill gjort försök på friska människor utan diabetes med liknande resultat hos ett par av delta-garna som fick sötningsmedlen; de fick ökat blodsocker och rubbad bakterie-flora i tarmen.

Humanstudien är dock mycket liten vilket gör att det inte går att dra för långtgående slutsatser. Forskarna pla-nerar en betydligt större humanstudie framöver för att se om artificiella söt-ningsmedel även påverkar människors tarmflora och om detta kan bidra till ökad risk för bland annat diabetes och fetma.

De tror att ökad användning av artifi-ciella sötningsmedel kan ha bidragit till den ökade förekomsten av typ 2-diabe-

tes. Mot bakgrund av nuvarande forsk-ningsläge är det än så länge en spekula-tion.


Suez J, et al. Nature. Epub 17 sep 2014. doi: 10.1038/nature13793

klinik & vetenskap nya rön

Tvärdiciplinär behandling med onkologsköterska förbättrade depressionsvården för cancerpatienter

Artificiella sötningsmedel påverkade blodsockret

Foto

: Fot

olia

/IB

L

Studien bygger på försök på möss som fått tillskott i dricksvattnet av olika sötnings-medel, däribland sukaros och aspartam.

Foto

: Fot

olia

/IB

L

Integrerad behandling av cancerpatienter med depres-sion gav bättre utfall än sedvanlig behandling.

»Det visade sig att djur som fått tillskott av de artificiella sötningsmedlen i högre utsträckning utvecklade glukosintolerans.«


Narkolepsi med kataplexi är en ovanlig sjukdom med en pre-valens i västvärlden på 20–60 per 100�000 individer. Inciden-sen är ca 0,3–0,6 per 100�000 personer och år. Debut sker van-ligen i tonår och unga vuxenår och är ovanlig under 4 och över 40 års ålder [1, 2].

Sedan 2009–2010 års H1N1-pandemi har mer än 200 barn och även ett antal unga vuxna i Sverige insjuknat i narkolepsi efter Pandemrixvaccinationen. Studier talar för att både in-fluensa A, vaccin mot influensa A med adjuvans och/eller Streptococcus pyogenes skulle kunna verka som triggerfakto-rer och aktivera en immunreaktion som leder till narkolepsi hos genetiskt predisponerade individer [3-5].

Symtom till följd av störd reglering av sömn och vakenhetSymtomen vid narkolepsi med kataplexi har varit kända åt-minstone sedan 1880-talet. Sjukdomen karakteriseras av ex-cessiv dagsömnighet, vilken ibland leder till imperativa sömn-attacker och attacker av kataplexi (plötslig förlust av muskel-kontroll i vakenhet), oftast utlösta av affekt, vanligast vid inten-sivt skratt men också vid ilska eller överraskning och, hos barn, förväntning. Hallucinos och förlamningsattacker (ofta kallat sömnparalys) relaterade till insomning eller uppvaknande före-kommer också samt minnesluckor med automatiskt beteende.

Senare har nattlig dyssomni med fragmenterad sömn och frekventa uppvaknanden kommit att inkluderas bland de ty-piska symtomen och tydliggjort att narkolepsi inte primärt är hypersomni, utan en störning av regleringen av sömn och va-kenhet – personer med narkolepsi kan inte hålla sig tillräck-ligt vakna dagtid eller tillräckligt sovande nattetid. Samsjuk-lighet med andra sömnrelaterade sjukdomar är vanligt. Svå-righetsgraden av symtomen varierar, alltifrån så lindriga symtom att individen inte sökt för dem till svårt funktions-hindrande. Vid tidig symtomdebut, framför allt före puberte-ten, ses ofta en svårare sjukdomsbild vad gäller såväl excessiv dagsömnighet som kataplexi [6-8].

Hypokretin spelar nyckelroll i etiologinNarkolepsi med kataplexi anses vara orsakad av förlust av hy-pokretininnehållande neuron i ett litet område i bakre hypo-talamus, vilket leder till mycket låga – ibland omätbara – nivå-er av denna neuropeptid i cerebrospinalvätska (CSF).

Hypokretinneuron projiceras brett i hjärnan och spelar en nyckelroll i regleringen av sömn och vakenhet genom att upp-rätthålla vakenhet och förhindra insomning i REM-sömn. Hypokretinsystemet spelar också en viktig roll i regleringen av autonom och metabol funktion inklusive hormonell regle-ring från hypotalamus. Brist på hypokretin förklarar väl den symtomflora man kan se vid narkolepsi med kataplexi.

Det har länge varit känt att narkolepsi med kataplexi har en av de allra starkaste associationerna med en specifik HLA-allel: över 95 procent av alla individer med narkolepsi oavsett etnicitet bär på allelen HLA-DRB1*15:01-DQB1*0602, medan andelen i normalbefolkningen som bär på denna allel varierar mellan 12 och 38 procent (i Sverige runt 25 procent). Narkolepsi har dessutom visat sig ha en unik genetisk associ-ation till polymorfism i genen för T-cellsreceptor-alfa (TCRα). Associationen mellan HLA-DQB1*0602 och TCR an-

klinik & vetenskap översikt

Narkolepsi – ovanlig sjukdom som fått ökad uppmärksamhetPandemrixvaccination ledde till fler insjuknanden bland barn och ungdomar

sammanfattatNarkolepsi är en ovanlig sjukdom där symtomen beror på störd reglering av sömn och vakenhet. Kardinalsymtom är uttalad dagsömnighet, kataplexi-attacker och nattlig dyssomni. Etiologin anses betingad av en autoimmun process hos predis-ponerade individer, där omgiv-ningsfaktorer är av betydelse för att utlösa sjukdomen.Pandemrixvaccinationen ledde till ökat insjuknande hos barn

och ungdomar och en viss ök-ning hos unga vuxna.Behandlingen utgör en kombina-tion av läkemedel med effekt på kardinalsymtomen och livsstils-råd, där teamomhändertagande är viktigt.Svenska narkolepsiregistret ger möjlighet att följa sjukdomsför-lopp och behandling, vilket är viktigt inte minst eftersom do-kumentationen av de läkemedel som används är begränsad.

TOVE HALLBÖÖK, med dr, över-läkare, barnneurologmottag-ningen, Drottning Silvias barn-sjukhus, Göteborg; institutionen för kliniska vetenskaper, Sahl-grenska akademin, Göteborgs universitet [email protected] SZAKACS, specialistlä-kare, barnkliniken, Hallands sjukhus, Halmstad FATIMA BIALEK, AT-läkare, Söd-ra Älvsborgs sjukhus, Borås NILS FELTELIUS, docent, specia-

listläkare, Läkemedelsverket, Uppsala ANNE-MARIE LANDTBLOM, pro-fessor, överläkare, institutionen för neurovetenskap/neurologi, Uppsala universitetKRISTINA MALMGREN, profes-sor, överläkare, neurolog-kliniken, Sahlgrenska universi-tetssjukhuset, Göteborg; institutionen för neuroveten-skap och fysiologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universi-tet

Citera som: Läkartidningen.2014;111:CZFX

Figur 1. Hypotetisk bild av autoimmun patogenes. Vilket organ eller vilken celltyp som angrips beror på vilket målantigen immunsyste-met felaktigt känner igen via sina nyckelreceptorer. Efter Läkeme-delsverket [8].

Periferi

Omgivnings-faktorer

T-cellsreceptor

HLA-DQ0602

Okändpeptid

Blod–hjärnbarriären Hypotalamus

Cytokiner

Immun-angrepp

AntikropparHypokretin-

neuron

B-cell B-cell

Antigen-presenterande

cell

Hypokretin-frisättning

T-cell T-cell

Autoimmun patogenes


ses utgöra ett starkt bevis för en autoimmun orsak till narko-lepsi.

Streptokockinfektioner och influensa – särskilt H1N1- stammen – har angetts som triggerfaktorer. Den starka ök-ningen av antalet fall med anknytning till H1N1-infektion respektive -vaccination har aktualiserat en hypotes att sam-bandet är »molekylär mimicry«, där något i vaccinet utlöst en narkolepsirelaterad autoimmunitet hos en andel predispone-rade individer (Figur 1) [3-5, 8].

Typisk symtombild och sömnutredning ger diagnosenDiagnosen ställs utifrån de typiska symtomen med uttalad dagsömnighet och affektutlösta kataplexiattacker (som kan vara partiella eller totala) och som delvis tar sig olika uttryck hos barn och vuxna. Hos små barn kan narkolepsisymtom visa sig som uttalat lång nattsömn eller återupptagande av sömn-behov dagtid. Kataplexiattackerna är inte alltid affektutlösta och drabbar ofta ansiktet med munöppning och tungprotru-sion. Sömnighet eller trötthet kan finnas vid andra, vanligare tillstånd varför det ofta tar lång tid att fastställa diagnosen.

Emotionellt triggade kataplexiattacker är specifikt för nar-kolepsi, men det finns också narkolepsi utan kataplexi (Fakta 1).

Svårigheter att tolka symtomen tillsammans med okun-skap om sjukdomen har bidragit till att det ofta tar lång tid innan det uppmärksammas att symtomen betingas av narko-lepsi. Den genomsnittliga fördröjningen mellan symtomde-but och diagnos har tidigare, före uppmärksamheten kring Pandemrix, uppskattats till 10 år.

Sömnutredning innefattar i första hand multipelt sömnla-tenstest (MSLT). Då mäts vid ett antal tillfällen den tid det tar att somna och hur länge det dröjer innan patienten går in i REM-sömn. För korrekt MSLT krävs att patienten sovit minst 6 timmar natten före undersökningen, vilket mäts med hjälp av aktigrafi eller polysomnografi.

Om stark klinisk misstanke om narkolepsi föreligger men MSLT är negativt, rekommenderas att man upprepar sömn-testet. Vid aktigrafi mäts sömn-/vakenhetsgraden under 7 da-gar med hjälp av en sensor på armen, medan polysomnografi registrerar sömnmönster och sömnkvalitet under en hel natts sömn. Med polysomnografi kan man också utreda huru-vida samsjuklighet föreligger med andra sömnrelaterade sjukdomar, t�ex obstruktivt sömnapnésyndrom. I dag kan man även mäta halten av hypokretin i cerebrospinalvätskan; sådan mätning ingår i de nya internationella klassifikations-kriterierna, men är inte obligat vid förekomst av kataplexi (se diagnoskriterier Fakta 1) [9-11].

Behandling med läkemedel lindrar symtomTillgänglig medicinsk behandling i dag är symtomlindrande och är inriktad på att öka dagvakenheten, minska kataplexin och förbättra nattsömnen. Hos vuxna är modafinil och metyl-fenidat förstahandsval för behandling av hypersomni, medan natriumoxibat är förstahandsval vid behandling av kataplexi och dyssomni. Det finns klinisk konsensus kring att SSRI/SNRI har effekt mot kataplexi.

Det finns inget läkemedel med behandling av narkolepsi-symtom hos barn som godkänd indikation. Det finns dock be-tydande erfarenhet av att behandla hypersomni med metylfe-nidat och modafinil och att behandla kataplexi och sömnstör-ningar med SSRI/SNRI samt natriumoxibat [12, 13].

Eftersom dokumentationen av effekt och säkerhet vid läke-medelsbehandling är begränsad, bör behandlingen skötas av läkare med specialkunskaper inom området, med noggrann monitorering av effekt och biverkningar.

Uppmärksamheten kring narkolepsi och Pandemrixvacci-nationen tydliggjorde avsaknaden av nationella behandlings-riktlinjer. Därför genomförde Läkemedelsverket ett möte med svenska och nordiska experter, vilka sammanställde ett kunskapsdokument som publicerades 2013 [8].

Psykosocialt stöd från multidisciplinärt team behövsNarkolepsi är en kronisk sjukdom, som för de flesta med på-tagliga symtom påverkar alla aspekter av det dagliga livet och är funktionshindrande. Att inte vara tillräckligt vaken dagtid och lida av en uppsplittrad nattsömn leder till en lägre ener-gigrad som individen ständigt måste anpassa sig till. Risken för kataplexi innebär dessutom att man kan tvingas avstå från självklara aspekter av social samvaro, som t�ex skämt och skratt.

För barn kan detta tillsammans med frustrationen över att avvika från kamraterna och att ständigt försöka dölja symto-men förstärka associerade symtom som nedstämdhet, aggres-sivitet och hyperaktivitet. Detta är symtom som kan uppträda vid alla typer av sömnbrist. Vuxna och äldre tonåringar drar sig ofta undan, anpassar sig efter sjukdomen och avstår från social samvaro. Depression förekommer hos upp till 30 pro-cent av patienterna i olika studier och utgör den starkaste pre-diktorn för den nedsatta hälsorelaterade livskvalitet som ses vid narkolepsi. Det är därför viktigt att uppmärksamma ris-ken för depression.

Hypokretinsystemets effekter avseende bl�a aptit är av be-tydelse för en del samsjuklighet som fetma. Ibland förekom-mer påverkat ätbeteende i form av hetsätning nattetid, som kan förstärkas när den aptitsänkande effekten av centralsti-


fakta 1. DiagnoskriterierICSD-3-kriterier utifrån den in-ternationella klassifikationen av sömnsjukdomar [10].Typ 1-narkolepsi (G47.411)(A och B måste uppfyllas)A. Uttalad dagsömnighet med imperativa sömnattacker dagli-gen under >3 månader. B. Förekomst av en eller båda av nedanstående:• Kataplexi (plötslig, kortva-

rig, övergående muskel-tonusförlust med bevarat medvetande, utlöst av af-fekt, företrädesvis skämt och skratt) och multipelt sömnlatenstest (MSLT) med minst 6 timmars sömn under föregående natt med en medelinsomningstid på ≤8 minuter och minst 2 SOREMP (sleep onset REM periods). En SOREMP (inom 15 minuter från insomnande) på poly-somnografi natten före kan ersätta den ena SOREMP un-der MSLT.

• CSF-hypokretin ≤110 pg/ml eller mindre än en tredjedel av medelnormalvärdet.

Typ 2-narkolepsi (G47.419)(A–E måste uppfyllas)A.Uttalad dagsömnighet med imperativa sömnattacker dagli-gen under >3 månader.B. Multipelt sömnlatenstest (MSLT) med minst 6 timmars sömn under föregående natt med en medelinsomningstid på ≤8 minuter och minst 2 SOREMP. En SOREMP (inom 15 minuter från insomnande) på en polysomnografi natten före kan ersätta den ena SOREMP under MSLT.C. Typisk kataplexi saknas.D. CSF-hypokretin >110 pg/ml eller mer än en tredjedel av medelnormalvärdet.E. Hypersomnin kan inte för-klaras av något annat tillstånd eller medicinering.

Om kataplexi utvecklas senare, ska omklassificering till typ 1 göras.Om CSF-hypokretin är ≤110 pg/ml eller mindre än en tredjedel av medel normalvärdet ska om-klassificering till typ 1 göras.

»Att inte vara tillräckligt vaken dagtid och lida av en uppsplittrad nattsömn leder till en lägre energigrad som indivi-den ständigt måste anpassa sig till.«


mulantia släpper på kvällen. I hur stor utsträckning kognitiva funktioner påverkas är ännu okänt. I de enstaka samman-ställningar som gjorts har man påvisat försämrad uppmärk-samhet och arbetsminne [14, 15].

Utöver läkemedelsbehandlingen utgör det psykosociala stödet från ett multidisciplinärt team en väsentlig del av be-handlingen vid narkolepsi. Till ett sådant team behöver (för-utom läkare), sjuksköterska, dietist, kurator, sjukgymnast, arbetsterapeut och psykolog vara knutna. Livsstilsråd om kost, motion, studieval och arbete samt samtalsstöd är viktiga delar av narkolepsiteamets insatser.

Situationen i SverigeVid vaccinationskampanjen med Pandemrix mot H1N1-influ-ensa, som startade i oktober 2009, vaccinerades ungefär 60 procent av den svenska befolkningen. Vuxna och barn från 13 års ålder erhöll en dos av vaccinet (0,5 ml), medan barn under 13 års ålder erhöll två doser på 0,25 ml vardera. I augusti 2010 rapporterade Läkemedelsverket 6 fall av narkolepsi där sam-band med vaccination mot H1N1 misstänktes.

Läkemedelsverket har därefter genomfört en registerbase-rad kohortstudie och en fallinventeringsstudie, vilka båda vi-sar ca 4–7 gånger ökad risk för narkolepsi hos barn och ungdo-mar som vaccinerats med Pandemrix. I en senare, större re-gisterstudie har Läkemedelsverket funnit dubbelt så hög risk för narkolepsi hos unga vuxna (21–30 år) [16].

I Finland redovisas ca 12 gånger ökad risk hos barn/ungdo-mar efter vaccination med Pandemrix [17]. Ökad risk för nar-kolepsi i storleksordningen 4–9 gånger hos barn/ungdomar efter vaccination med Pandemrix har noterats även i Dan-mark, Norge, Italien, Holland, Kanada, Storbritannien och Irland. I Frankrike har ökad risk identifierats för både barn/ungdomar och unga vuxna.

En mindre populationsbaserad studie av alla barn i Västra Götaland och Halland som fått diagnosen narkolepsi mellan januari 2000 och december 2010 visade en 25-faldig ökning av narkolepsiincidensen efter Pandemrixvaccination. Alla bar-nen uppfyllde de internationella diagnoskriterierna för nar-kolepsi och uppvisade vävnadstypen HLA-DQB1*0602. Medi-anvärdet för hypokretin i cerebrospinalvätska var 10 (10–121) pg/ml. Ingen signifikant skillnad sågs mellan pre- och post-vaccinationsgruppen. Av de 37 diagnostiserade barnen in-sjuknade 28 (14 flickor) inom 12 månader efter vaccinationen och 19 inom 12 veckor. Medianåldern var 10 (3–17) år hos dem jämfört med 12,5 (5–15) år hos dem som insjuknat före vacci-nationen (Figur 2) [18]. Den högre incidensen i den väst-svenska studien kan bero på en noggrannare populationsba-serad design och längre uppföljning, och den överensstämmer bättre med de högre incidenssiffrorna i Finland.

I en annan studie om remittering till multipelt sömnlatens-test med frågeställning narkolepsi i Västra Götalandsregio-nen noterades att åren före massvaccinationen (2005–2009) remitterades i snitt 24 patienter årligen, medan det efter vac-cinationen (2010–2011) remitterades 72 patienter årligen (Fi-gur 3). Den ökade remitteringen var tydligast hos barn men gällde också vuxna och bedömdes kunna bero på en kombina-tion av ökad narkolepsiincidens och ökad uppmärksamhet kring narkolepsi hos både sjukvård och allmänhet [19]. I många fall var dock remissinformationen mycket bristfällig. För att förbättra både den kliniska och den laboratoriemässi-ga utredningen föreslår vi att remisser till multipelt sömnla-tenstest ska innehålla standardiserad information om • ��förekomst av uttalad dagsömnighet och imperativa sömn-

attacker (mäts enklast med Epworth sleepiness scale; http://www.swedishsleepresearch.com/uploads/Image/ess.pdf)

• ��förekomst av emotionellt triggad kataplexi• ��förekomst av fraktionerad nattsömn• ��förekomst av hallucinos eller paralys relaterad till insom-

ning/uppvaknande• ��symtomduration.

Svenska narkolepsiregistret ger möjlighet till uppföljningI den uppkomna situationen behövde ett större antal nydia-gnostiserade patienter följas upp avseende såväl sjukdomsför-lopp som behandling. Ett kvalitetsregister ger möjlighet att över tid följa patienter med en viss diagnos med specifika upp-följningsinstrument. Dessutom ges möjlighet till uppföljning av läkemedelsbehandling och via registret direktrapporte-ring till Läkemedelsverket av viktiga biverkningar.


fakta 2. Svenska narkolepsiregistretFör att registrera i Svenska narkolepsiregistret behövs inloggningsuppgifter och lö-senord, vilka tillhandahålls av supporterverksamheten.

Kontaktuppgifter: anne-marie.landtblom@ neuro.uu.se [email protected]

Figur 2. Incidens av narkolepsi i Västra Götaland och Halland 2000–2010. En 25 gånger högre risk sågs efter (I = 6,6) jämfört med före (I = 0,26) Pandemrixvaccinationen (P < 0,001). I = incidens. Efter Szakács et al [18].

1 jan 2000

31 dec 2010

I = 0,26

95 procentskonfidensintervall:

0,12–0,5

95 procentskonfidensintervall:

3,4–8,1

I = 0,96

95 procents konfidensintervall: 0,68–1,37

Patient med narkolepsidiagnos före Pandemrixvaccination

Patient med narkolepsidiagnos efter Pandemrixvaccination

I = 6,6

Incidens i Västra Götaland och Halland

Figur 3. Remisser för multipelt sömnlatenstest (MSLT) i Västra Gö-talandsregionen 2005–2011 (n = 262). Efter Bialek [19].

Antal

2005 2006 2007 2008 2009 2010 20110

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

År

Vuxna

Barn

Remisser för sömntest (MSLT)

Tysk-Svenska Handelskammaren

Box 27104 _ SE-102 52 Stockholm

Tel. (08) 6651820 _ Fax (08) 6651804

[email protected] _ www.handelskammer.se

#rix2014/medicinskariksstamman www.riksstamman.se

VETENSKAP, UTBILDNING, KVALITET OCH ETIKÖver 100 programpunkter | For tbildning över specialitetsgränserna | Branschutställning

4–5 december, Stockholm Water front

MEDICINSKA RIKSSTÄMMAN 4 – 5 december 2014

Förste huvudpartner:

Lipus har granskat och godkänt denna

på www.lipus.se (Lipus-nr 20140070)

Partners:Arrangör:

Mediapartner:

Medicinska riksstämman på Stockholm

Waterfront - läkarnas närmaste

mötesplats för fortbildning.

Anmäl dig nu!

Bli en ännu bättre läkare!


I Sverige utförs 13�000 tonsilloperationer varje år; över 50 procent utförs på barn under 15 år [1,�2]. En tonsilloperation medför svår och långvarig smärta samt hög frekvens av illa-mående [3,�4]. Tonsillotomi (reduktion av tonsillvävnad) ger generellt upphov till mindre smärta än tonsillektomi (bortta-gande av tonsiller). Smärtan är ofta värst dag 3 till 5 efter ton-sillektomi. Dehydrering och sämre näringsintag kan vara en orsak till större smärtproblematik vid tonsillektomier [5,�6]. Äldre barn som genomgått tonsilloperation skattar postope-rativ smärta högre och har ökat behov av analgetika jämfört med yngre barn [6].

Nationella riktlinjer för farmakologisk behandling av post-operativ smärta efter tonsilloperation har saknats. Data från ÖNH-registret visar hög frekvens av oplanerade sjukvårds-kontakter (18 procent 2012) efter tonsilloperation på grund av otillräcklig smärtbehandling, vilket motiverar åtgärder. En enkätstudie inkluderande samtliga ÖNH-kliniker som rap-porterar till ÖNH-registret (www.entqualitysweden.se) be-kräftade kvalitetsregisterdata talande för att postoperativ smärtbehandling ofta är otillräcklig. Det föreföll även finnas ett behov av evidensbaserade rekommendationer [2]. Natio-

nella rekommendationer för farmakologisk behandling av smärta och illamående har därför utarbetats (Fakta 1) [2,�8]. Till grund för rekommendationerna ligger en systematisk lit-teraturstudie [9].

Farmakologisk behandling Olika interventioner, inklusive farmakologiska, används för att behandla och förebygga smärta och illamående. De vanli-gaste systemiska analgetika som används är paracetamol, COX-hämmare samt opioider. Användande av opioider vid tonsillektomi på barn med obstruktiv sömnapné kan ge upp-hov till allvarliga komplikationer [4]. Alfa-2 adrenerga agonis-ter som klonidin har en analgetisk effekt utan påverkan på andningsdriven. Klonidin kan vara ett bra komplement då pa-racetamol i kombination med COX-hämmare inte har till-räcklig analgetisk effekt [10,�11]. Genom att använda en multi-modal behandlingsstrategi kan lägre doser av klonidin använ-das än vad som är brukligt som premedicinering (Tabell I).

Paracetamol. Paracetamol verkar bland annat via hämning av centrala COX-system, stimulering av nedåtgående seroton-erga banor samt via cannabinoidreceptorn [12], främst cen-trala effekter. Ingen trombocytpåverkan av betydelse finns. Paracetamol ska doseras regelbundet. Upptaget sker i tunn-tarm, varför upptaget påverkas vid ventrikelretention. Rektal tillförsel ger osäker serumkoncentration. Bäst effekt fås efter parenteral administration.

COX-hämmare/NSAID. Ett stort antal studier har inte visat någon blödningsrisk i samband med NSAID-behandling [13-17]. Enligt studier har diklofenak minst blödningspåverkan [18,�19]. Selektiva coxiber (t�ex celecoxib) har ingen trombocyt-påverkan men ges bara till större barn (>25 kg) och ska inte ges till barn med känd sulfaallergi.

Opioider. Ibland behövs opioider under tidig postoperativ fas, till exempel morfin, oxikodon eller ketobemidon [20,�21]. Intravenöst är de ekvipotenta men peroralt har oxikodon en högre biotillgänglighet än de övriga. Dosbehov ska alltid an-passas individuellt genom noggrann titrering, särskild försik-tighet rekommenderas vid sömnapné genom dossänkning. Opioider används endast i undantagsfall hemma. Förutom andningsdepression är obstipation, illamående och yrsel van-liga biverkningar. Ge alltid anpassad lägsta dos och förebyg-gande obstipationsprofylax (t�ex laktulos, kostfibrer eller na-loxon peroralt).

»Svaga opioider« ska inte användas. Kodein måste metabo-liseras till morfin för effekt, men barn under 6 års ålder har en mycket begränsad metabolism. Det finns även en grupp av barn som metaboliserar kodein till en hög grad och uppnår ni-våer som kan vara farliga. Food and Drug Administration (FDA) i USA och Läkemedelsverket har gått ut med varningar (2012/2013) avseende kodein till barn [4,�22-24]. Det finns fallbeskrivningar med dödsfall hos barn med obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS) som genomgått tonsilloperatio-ner [4,�25]. Kodein ska inte längre användas till barn och ung-domar, utan i stället väljs andra opioider som morfin eller oxi-kodon.


Behandling av smärta och illamående i samband med tonsilloperation

sammanfattatTonsilloperation ger ofta upphov till svår och långvarig smärta.Smärtan är som värst dag 3 till 5 efter ingreppet.Kvalitetsregisterdata har visat hög frekvens av oplanerade sjukvårdskontakter.

Evidensbaserade riktlinjer för smärtbehandling har efterfrå-gats.Artikeln beskriver nya nationella riktlinjer för behandling av smär-ta och illamående.

METHA BRATTWALL, med dr, överläkare, anestesikliniken, Sahlgrenska universitetssjuk-huset, Mölndal [email protected] LUNDEBERG, med dr, överläkare, smärtbehandlings-enheten för barn, Astrid Lind-

grens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, SolnaELISABETH ERICSSON, docent, universitetslektor, anestesi-sjuksköterska, institutionen för hälsovetenskap och medicin,Örebro Universitet

Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CXDL

fakta 1. Smärta och farmakologisk behandling efter tonsillkirurgi1

• Smärtan är som värst dag 3–5 efter tonsillektomi.• Tonsillektomi leder till mer smärta jämfört med tonsillotomi.• Behandling med COX-hämmare ska pågå längre än med

paracetamol.• Använd ej kodein eller tramadol.• Använd klonidin före opioider då klonidin inte är andningsde-

primerande.1Nationella rekommendationer från referensgruppen för tonsill operation, kvalitetsregistret ÖNH tillsammans med Stefan Lundeberg, Karolinska uni-versitetssjukhuset, och Metha Brattwall, Sahlgrenska universitetssjukhuset (adjungerade för uppdraget) [2, 9].

Nya riktlinjer för farmakologisk behandling till barn och ungdomar


Tramadol har flera verkningsmekanismer, däribland en svag, försumbar opioideffekt. Även för tramadol är det en me-tabolit som ger opioideffekten. Biverkningsmönstret består av illamående, obstipation och hos vissa barn konfusion, san-nolikt beroende på den serotonerga effekten [26]. Tramadol rekommenderas inte till barn och ungdomar för behandling av postoperativ smärta.

Alfa-2-adrenerga agonister (klonidin). Klonidin har en potentierande analgetisk effekt på övriga analgetika utan ökad påverkan på andningscentrum (och blir därmed ett säk-rare alternativ för att slippa använda höga opioiddoser till ex-empel vid OSAS), ger mindre illamående och obstipation men har dosberoende sedering som bieffekt. Klonidin kan också ges som premedicinering och leder då till mindre agitation postoperativt jämfört med midazolam [20,�27].

Steroider. Steroider används för att förebygga både smärta och illamående [28]. Verkningsmekanismen är inte helt klar men sannolikt minskar steroiderna bildningen av cytokiner i skadeområdet och därmed mängden i blodbanan, vilket ger mindre smärta och minskad stimulering av receptorer i kräk-centrum.

Ketamin. Används inte som rutin, men kan komplettera anestesin för att ge ökad smärtlindring utan risk för and-ningsdepression [29,�30].

Infiltration av lokalbedövning i operationsområdet. An-vänds vid tonsillotomi som en del i operationstekniken; få stu-dier pekar på fördelar vid infiltration medan biverkningar finns. Lokalbedövningsindränkta kompresser som läggs på sårytan kan ha god effekt [31].

Smärtbehandling i hemmetFöräldrarna måste förstå vikten av att använda analgetika re-gelbundet samt att tolka barnets smärtsignaler rätt. Rädsla för biverkningar kan få föräldrarna att underutnyttja smärt-stillande medel. En multimodal behandlingsstrategi ska an-vändas. Analgetika ska ges regelbundet, i rätt dosering och inte bara vid behov. Vid otillräcklig effekt kan COX-hämmare och paracetamol i första hand kompletteras med klonidin och i andra hand med någon opioid. Smärtan efter tonsillektomi är ofta som kraftigast omkring dag 3–5 och varar minst en

vecka. Tillräckligt näringsintag är viktigt för att kunna ge en kontinuerlig behandling med paracetamol. Bristande nä-ringstag kan leda till ökad levertoxicitet av paracetamol då glutationdepåerna kan utarmas. Glutation behövs i metabo-lismen för att detoxifiera den levertoxiska metaboliten som kan bildas vid nedbrytning av paracetamol.

Behandling av illamående på sjukhusetIllamående är vanligt (50 procent) både på sjukhuset och i hemmet. Som profylax används propofol och betametason under anestesin. Ondansetron är en lämplig behandlingsre-gim postoperativt. Ondansetron ges som injektion, munsön-derfallande tablett eller oral lösning.

Sammanfattning och rekommendationer Premedicinering ska ses som start på multimodal smärtbe-handling och kan bestå av en kombination av paracetamol, klonidin och betametason per os eller kan ges intravenöst peroperativt. Vid slutet av operationen ges COX-hämmare.

Illamåendeprofylax ges vid behov (förutom betametason som alltid ges).

Smärtbehandling i hemmet: Paracetamol 24 mg/kg × 4 i tre dygn och därefter 18 mg/kg × 4 som kombineras med COX-hämmare, ibuprofen 5–7 mg/kg × 4 eller diklofenak 1–1,5 mg/kg × 3. Om denna kombination inte räcker ges kloni-din och/eller opioider i färdiga »dossprutor« per os. När smär-tan avklingar börjar man sätta ut analgetika: först opioider, därefter klonidin, sedan paracetamol och sist COX-hämmare. Behandling med COX-hämmare i kombination med paracet-amol behövs i 3–5 dygn vid tonsillotomi och 5–8 dygn vid ton-sillektomi, i enstaka fall upp till 3 veckor.

Vid stora svårigheter med vätske- och näringsintag post-operativt och/eller smärtpåverkan trots regelbundet intag av rekommenderade mediciner bör sjukhuset kontaktas.


TABELL I. Läkemedelsdosering till friska barn efter tonsillkirurgi

Läkemedel Startdos per os Dos iv Dos postoperativt per os eller rektaltParacetamol dag 1–3 40 mg/kg 15–20 mg/kg × 4 24 mg/kg × 4 (96mg/kg/d)1

Paracetamol dag 4–8 18 mg/kg × 4 (72mg/kg/d)1

Ibuprofen (från 6 mån ålder) 5–7 mg/kg × 3–4Diklofenak (från 1 års ålder) 1 mg/kg 1–1,5 mg/kg × 3Celecoxib (vikt >25 kg) 2 mg/kg × 2Morfin 50 mikrog/kg ca 150 mikrog/kgOxikodon 50 mikrog/kg ca 100 mikrog/kgKlonidin 2–3 mikrog/kg 1 mikrog/kg 1–2 mikrog/kg × 3Betametason (maxdos 8 mg) 0,2 mg/kg 0,2 mg/kg Ondansetron 0,1 mg/kg 1 Paracetamolmixtur är 24 mg/ml vilket innebär att den initiala behandlingen blir 1 ml/kg × 4 om mixtur används.

�Referensgruppen för tonsilloperation, Nationellt kvalitetsregis-ter för öron-, näs- och halssjukvård: Elisabeth Ericsson, Örebro, Joacim Stalfors, Göteborg, Claes Hemlin, Stockholm, Anne-Charlotte Hessén-Söderman, Stockholm, Elisabeth Hultcrantz, Örebro, Ola Sunnergren, Jönköping, Erik Odhagen, Borås.

�Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Läkartidningen.sekommentera denna artikel på Läkartidningen.se

»Föräldrarna måste förstå vikten av att använda analgetika regelbundet samt att tolka barnets smärtsignaler rätt.«


Vårdcentralen utgör första linjens vård för människor som har psykiska besvär, och många patienter som mår psykiskt dåligt vänder sig också till vårdcentralen även om de ofta sö-ker primärt för fysiska besvär. Vid Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har man kommit fram till att närmare 80 procent av patienterna med depression eller ång-est presenterar sina problem som kroppsliga [1].

Enligt olika väntrumsstudier är det dock en mindre andel av de patienter som söker till vårdcentral som får en psykiatrisk diagnos. I en väntrumsstudie har det visats att 36 procent av kvinnorna och 23 procent av männen hade kliniskt signifi-kanta symtom på psykisk ohälsa [2].

Psykiatern Ove Bodlund [3] har uppskattat att enbart dia-gnoserna ångest och depression utgör 12–16 procent av den totala primärvårdspopulationen. Om man därutöver adderar de övriga psykiatriska tillstånden kan man, enligt Bodlund, anta att mellan var fjärde och var tredje patient som söker till primärvården har ett psykiskt lidande. Bodlund anser också att minst hälften av dessa inte identifieras och att ännu färre erbjuds behandling.

Denna patientgrupp kan därmed vara såväl underdiagnos-tiserad som underbehandlad, vilket också ett antal andra forskare antyder [4-8]. I en artikel i Läkartidningen ger tre allmänläkare sin bild av varför en psykiatrisk diagnos inte all-tid ställs vid vårdcentralen, trots att psykisk ohälsa har iden-tifierats [9]. De skriver bl�a att alla de personer som uttrycker förtvivlan eller sorg inte kan sjukförklaras, utan att t�ex en de-pression kan fungera som en reparativ process, där det kan vara mer meningsfullt med samtal och stöd under en längre tid än att ställa en diagnos. Vidare menar de att det som skrivs i journalen inte alltid motsvarar det som tas upp vid konsulta-tionen och att man inte skriver sådant som inte sagts öppet till patienten eller som patienten inte är med på. De ifrågasätter också om ett formulär som besvarats i väntrummet är tillför-litligare än allmänläkarens bedömning.

I föreliggande undersökning redovisas hur stor andel av pa-tienterna inom Stockholms läns landsting som fick en psyk-iatrisk diagnos vid vårdcentral under år 2011 och hur stor an-del som erhållit behandling för psykisk ohälsa. Den centrala frågeställningen är om andelen psykiatriska diagnoser som ställs vid vårdcentralen är ett tillförlitligt mått på om människor får hjälp för sin psykiska ohälsa där.

METOD Data har hämtats från de s�k VAL-databaserna, Stockholms läns landstings databaser för uppföljning och analys av sjuk-vårdskonsumtion. Av Stockholms läns drygt 2 miljoner invå-

nare år 2011 hade drygt 1,3 miljoner (66 procent) gjort ett lä-karbesök vid en vårdcentral/husläkarmottagning. Dessa per-soner följdes upp avseende • ��psykiatrisk diagnos, definierad i vid bemärkelse som alla

diagnoser i F-kapitlet i den internationella sjukdomsklassi-fikationen ICD-10 vid något av besöken under år 2011 samt följande Z-diagnoser: Z65 (socialmedicinska problem – ar-betsmiljöproblem, psykosociala problem, relationspro-blem), Z73 (livssituationsproblem – bristande coping, typ A-beteende, utbrändhet)

• ��psykosociala insatser, definierade såsom besök hos kurator, psykolog eller terapeut (vårdgivarkod 74, 75 och 96) någon gång under år 2011

• ��förskrivna och expedierade recept av psykofarmaka, defi-nierade utifrån ATC-koderna N06A�=�antidepressiva, N05B �=�lugnande medel och N05C�=�sömnmedel.

Filer som använts är: Slutenvårds-VAL 2011 (SLV2011), Öp-

klinik & vetenskap originalstudie

Var femte som besökte vårdcentral fick hjälp mot psykisk ohälsaMen bara 7 procent fick psykiatrisk diagnos, visar databasstudie i Stockholm

sammanfattatCirka 25–30 procent av dem som söker husläkare har i olika studier uppskattats ha ett psykiskt lidande, men en mindre del av patienterna får psykiatrisk diagnos.Data från Stockholms läns lands-tings VAL-databaser visar att 7 procent av dem som besökt hus-läkare år 2011 fick en psykiatrisk diagnos, men att sammanlagt 20 procent fick hjälp för psykisk

ohälsa, främst i form av förskriv-ning av psykofarmaka. En mindre andel fick besök hos kurator, psykolog eller psykoterapeut.Patientgruppen tycks vara un-derdiagnostiserad. Att likställa andelen psykiatriska diagnoser med andelen patienter med psykisk ohälsa som identifieras av läkare på vårdcentraler kan vara vanskligt.

NINA ÅSBRING, med dr [email protected] DAL, statistiker; båda Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES)MIKAEL OHRLING, sjukvårds-direktör, specialistläkare in-ternmedicin och allmänmedicin

CHRISTINA DALMAN, docent, chef, enheten för psykisk hälsa, Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES); Karo-linska institutet; samtliga Stockholms läns sjukvårdsom-råde

Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CZCP

Figur 1. Andel patienter som år 2011 hade besökt vårdcentraler i Stockholms läns landsting och fått psykiatrisk diagnos, förskriv-ning av psykofarmaka och/eller psykosociala insatser per ålders-grupp och totalt.

40

35

30

25

20

15

10

5

00–17 18–24 25–44 Totalt45–64 65–

År

Psykiatrisk diagnos, psykofarmaka och psykosociala insatser Procent

Psykiatrisk diagnosAntidepressiva medelLugnande medelSömnmedelPsykosociala insatserNågon form av insats för psykisk hälsa


penvårds-VAL 2011 (OVR2011), Kontakt-VAL 2011 (KON2011), Arvoderade specialister i VAL (ARV2011), Förskrivna recept 2011 (Recept2011) och Apoteksvaruregister (Varureg).

Kliniker har indelats i: Primärvård: Klinik 010-021. Kura-tor, psykolog: Klinik 950-951

Vårdnivå: Primärvård: Kod 01.

RESULTATUnder år 2011 hade 66 procent av den totala befolkningen i Stockholms län gjort ett besök vid en vårdcentral. Bland dessa fick 7 procent en psykiatrisk diagnos (Figur 1). Andelen psykiatriska diagnoser var lägst i åldersgruppen 0–17 år (1 procent) och högst i åldersgrupperna 25–44 år och 45–64 år (9 procent i båda). Bland unga vuxna (18–24 år) fick 6 procent en psykiatrisk diagnos.

Andelen förskrivna och uttagna recept på psykofarmaka bland dem som besökte husläkare var högst för sömnmedel (9 procent) följt av antidepressiva (8 procent) och lugnande medel (6 procent). Förskrivningen av dessa läkemedel ökade med ökad ålder hos patienterna. I den äldsta åldersgruppen fick 23 procent av patienterna sömnmedel ordinerat och ex-pedierat. Förskrivningen av antidepressiva och lugnande medel var också högst i den äldsta åldersgruppen (12 procent respektive 11 procent). Bland de unga vuxna fick 3 procent antidepressiva läkemedel, 3 procent lugnande medel och 2 procent fick sömnmedel utskrivet/expedierat.

Vad gäller andelen patienter som fick psykosociala insatser, dvs besök hos psykolog, kurator eller psykoterapeut inom vårdcentralens verksamhet, hade i genomsnitt 3 procent av patienterna gjort minst ett sådant besök. I åldersspannet 25–44 år var andelen som fick dessa insatser högst (4 procent). I den yngsta åldersgruppen var det minst vanligt att få ta del av vårdcentralens psykosociala insatser, följt av den allra äldsta gruppen.

Resultaten visar att i genomsnitt 20 procent av patienterna fick någon form av hjälp för sitt psykiska lidande vid vårdcen-tralen (Figur 1). Insatserna var som mest omfattande i de äld-re åldersgrupperna. I gruppen 65 år och äldre fick 36 procent någon sådan insats. Bland unga vuxna (18–24 år) fick 11 pro-cent någon form av insats kopplad till psykisk ohälsa. Merpar-ten av den hjälp som gavs inbegrep förskrivning av läkemedel och en mindre del psykosociala insatser.

DISKUSSIONFöreliggande undersökning, som bygger på den registrering som görs i landstingets VAL-databaser, visar att i genom-snitt 7 procent av de patienter som under år 2011 besökte en vårdcentral fick en psykiatrisk diagnos. Att den siffran inte är högre kan sannolikt förklaras av att psykisk problematik är stigmatiserande och att psykiatriska diagnoser inte alltid förs in i journalen, men också av att patienter med denna problematik inte identifieras över huvud taget.

20 procent fick hjälp för psykisk ohälsaÅ andra sidan fick 20 procent någon form av hjälp som kan kopplas till psykisk ohälsa, med ett spann mellan 1 procent i den yngsta åldersgruppen (0–17 år) och 36 procent i den äldsta gruppen (65 år och äldre). I synnerhet ordinerades/expediera-des hjälp i form av sömnmedel samt antidepressiva och lug-nande läkemedel.

Om man relaterar dessa 20 procent till de studier som visat att mellan var fjärde och var tredje patient som söker vårdcen-tral har någon form av psykiskt lidande, finns det en viss över-ensstämmelse – även om våra mått på insatser är »trubbiga« (se nedan). Detta stöder således hypoteser om underdiagno-stik men kanske inte underbehandling. Eftersom det saknas registrerade diagnoser, är det dock ändå svårt att uttala sig om detta då man inte har kännedom om vilka patienter som har fått behandling [10, 11]. En och samma person kan även ha fått flera olika läkemedel, vilket innebär att en mindre andel av patienterna, totalt sett, fått hjälp.

Viktigt att notera är också att förskrivning av sömnmedel inte alltid är relaterad till psykisk ohälsa utan ibland också är ett sätt att förebygga psykisk ohälsa [12].

3 procent träffade kurator, psykolog eller psykoterapeutUndersökningen ger också svar på hur stor andel av patien-terna som besökt psykolog, kurator eller psykoterapeut i vårdcentralens regi. I genomsnitt fick 3 procent sådan insats under år 2011. Om vårdcentralen i fråga bemannas med psyko sociala resurser på plats, får förmodligen fler patienter sådan hjälp. Landstingsrevisorerna [13] har likväl visat att besöken till vårdcentralernas psykosociala verksamhet har ökat med 16 procent mellan 2010 och 2011 och antalet KBT-behandlingar från ca 2�500 till ca 14�000 mellan 2009 och 2011.

Man kan ändå fråga sig varför inte fler patienter får psyko-sociala insatser på vårdcentralen. I Landstingsrevisorernas undersökning [13] framkom att de intervjuade ansåg att den prestationsrelaterade ersättningen för psykosociala insatser ofta var för låg, och det fördes också fram att det saknades specifika målrelaterade ersättningar för personer med psy-kisk ohälsa.

Såväl ersättningsmodellen för det psykosociala uppdraget i primärvården som möjligheterna till fler besök utvecklas emellertid kontinuerligt. I detta sammanhang ska det också tilläggas att detta ersättningssystem gäller i Stockholms läns landsting och inte i alla landsting.

Barn och unga vuxna kan söka hjälp vid andra instanserNågot annat som också bör beaktas är att barn och unga i ål-dern 0–17 år i hög grad söker direkt till den barn- och ung-domspsykiatriska vården (BUP) när psykisk ohälsa föreligger och att unga vuxna (18–24 år) kan söka sig till flera olika in-stanser om de mår psykiskt dåligt, t�ex ungdomsmottagningar och unga vuxna-mottagningar inom den specialiserade psyk-iatrin [14]. Av denna anledning blir förmodligen de siffror som redovisas lägre för dessa två grupper.

Inte desto mindre framstår vårdcentralen som den plats där de äldsta i högre grad än andra åldersgrupper får hjälp vid psykisk ohälsa. Det bör också påpekas att den hjälp som pa-tienterna får för sitt psykiska lidande inte alltid är synlig i de siffror som visas i VAL-databaserna, t�ex om patienten fått stödsamtal hos läkaren. Även vidareremittering till den spe-cialiserade psykiatrin är ett mått på om patienterna får hjälp, vilket inte redovisas här, eftersom det inte har varit möjligt att finna bra data för detta.

Diagnos är en förutsättning för korrekt behandlingLandstingsrevisorerna [13] anser att stödet från den speciali-serade psykiatrin till vårdcentralerna i allmänhet inte är till-räcklig, och Bodlund [3, 15] för fram att vidareutbildning och psykiatriska konsultinsatser skulle kunna öka andelen pa-tienter som identifieras i ett tidigt skede och att fler därmed skulle få adekvat behandling. Det är av stor vikt att patienter diagnostiseras, eftersom det är en förutsättning för korrekt behandling och uppföljning av symtom [16].

Våra data visar emellertid att det i relativt hög grad före-


»Inte desto mindre framstår vård-centralen som den plats där de äldsta i högre grad än andra åldersgrupper får hjälp vid psykisk ohälsa.«


kommer att läkare inte registrerar en psykiatrisk diagnos, men att patienterna likväl får behandling. I dessa fall kan det röra sig om både oklar diagnostik och att diagnosen inte har registrerats trots kännedom om problematiken [9].

I perspektivet av att ca 25–30 procent av vårdcentralens pa-tienter uppskattas ha ett psykiskt lidande [3] är det dock till-fredsställande att mer än 7 procent, dvs de som får en psyk-iatrisk diagnos, får hjälp och stöd – även om det i dagsläget är oklart om det sker på ett ändamålsenligt sätt.

SLUTSATSÄr då de psykiatriska diagnoserna som ställs vid vårdcentra-len ett tillförlitligt mått på om psykisk ohälsa uppmärksam-mas vid vårdcentralen? Nej, troligen inte. Det visas här att be-tydligt fler patienter får någon form av hjälp för sitt psykiska lidande än vad diagnosregistreringen indikerar.

I genomsnitt fick 7 procent av dem som besökte husläkare år 2011 en psykiatrisk diagnos, medan 20 procent fick någon form av hjälp för psykisk ohälsa. Att få psykiatriska diagnoser ställs vid vårdcentralen behöver således inte vara detsamma som att få patienter med psykiskt lidande identifieras av lä-karna. Hjälpen som ges tycks emellertid till stor del bestå av förskrivning av psykofarmaka; enbart en mindre del utgör psykosociala insatser. Det är dock möjligt att ännu fler patien-ter fått t�ex stödsamtal hos läkarna. En annan slutsats är att vårdcentralen i hög grad framstår som den plats där de äldsta i högre grad än de andra åldersgrupperna får hjälp vid psykisk ohälsa.

Förutom behandling med psykofarmaka, är det viktigt att patienter med psykisk ohälsa får tillgång till psykosociala in-satser vid vårdcentralen utifrån behov och att ersättningen för att hjälpa dessa människor, som kan ta mycket tid och re-surser i anspråk, står i paritet till insatserna. Om det är at-traktivt ekonomiskt för vårdcentralen att hjälpa denna pa-tientgrupp, är det möjligt att man i ökad utsträckning kom-mer att marknadsföra denna hjälpinsats, vilket kan göra det lättare för patienten att söka hjälp också för sin psykiska ohäl-sa.

Det är också möjligt att vårdcentralernas uppdrag i förhål-lande till patienter med psykisk hälsa i dag är otydligt och att

det finns behov av att utveckla handlingsplaner och riktlinjer för detta arbete.



REFERENSER1. SBU. Behandling av ångestsyn-

drom. En systematisk litteratur-översikt. Stockholm: Statens be-redning för medicinsk utvärde-ring; 2005. SBU-rapport nr 171.

2. Kallioinen M, Bernhardsson J, Grohp M, et al. Psykisk ohälsa ett stort problem hos primärvårdens patienter. Läkartidningen. 2010; 107:1545-7.

3. Bodlund O. Ångest och depression dolt problem i primärvården. En-dast vart fjärde fall identifieras. Läkartidningen. 1997;94:4612-8.

4. Allgulander C, Nilsson B. Riks-täckande primärvårdsstudie: Var fjärde patient lider av ångest och depression. Läkartidningen. 2003; 100:832-8.

5. Ekelius L, von Knorring L. Depres-sion missas ofta i primärvården. Läkartidningen. 1997;94:4601-4.

6. Stålenheim G, von Knorring L, Penayo U, et al. Odiagnostiserade depressioner finns överallt i vår-den. Läkartidningen. 2003;100: 2760-3.

7. Wright AF. Unrecognized psychi-atric illness in general practice. Br J Gen Pract. 1996;46:327-8.

8. Åsbring P, Hochwälder J. Ungas beskrivningar av hur psykisk ohäl-sa hanteras vid vårdcentralen. AllmänMedicin. 2010;(4):6-8.

9. Hamberg K, Johansson E, Matts-son B, et al. Psykiatrernas bild bör nyanseras. Läkartidningen. 1998; 95:1291-6.

10. Henriksson S, Asplund R, Boëthi-us G, et al. Infrequent use of anti-

depressants in depressed indivi-duals (an interview and prescrip-tion database study in a defined Swedish population 2001-2002). Eur Psychiatry. 2006;21(6):355-60.

11. Socialstyrelsen. Vård av patienter med depression och ångest – en nulägesrapport. Stockholm: Soci-alstyrelsen; 2009. Artikelnr 2009-9-9.

12. Åkerstedt, T. Altered sleep/wake patterns and mental performance. Physiol Behav. 2007;90:209-18.

13. Landstingsrevisorerna. Husläkar-mottagningarnas uppdrag som första linjens psykiatri. Projekt-rapport nr 02/2012. Stockholm: Landstingsrevisorerna; 2012.

14. CES. Unga vuxna med självrap-porterad psykisk ohälsa. Var söker de hjälp inom landstingsvården? Söker de mer än andra? En jämfö-relse med andra åldersgrupper. Rapport 2014:2. Solna: Stock-holms läns landsting, Centrum för epidemiologi och samhällsmedi-cin; 2014.

15. Bodlund O, Andersson SO, Mallon L. Effects of consulting psychi-atrist in primary care: 1-year fol-low-up of diagnosing and treating anxiety and depression. Scand J Prim Health Care. 1999;17:153-7.

16. Socialstyrelsen. Nationella rikt-linjer för vård vid depressions- och ångestsyndrom 2010 − stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2010. Artikelnr 2010-3-4.

läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se

Prenumerera på Läkartidningen!Ring 08-790 33 41, mejla [email protected]

Utmanande saklig


Prestationshöjare är särskilda kosttillskott som marknads-förs med löften om ökad prestationsförmåga, energi, vaken-het och uthållighet under träning. Enligt marknadsföringen är tillskotten specialanpassade för intag före träningspass och ska, förutom den omedelbart ökade prestationsförmågan, i längden även ge ökad muskelstyrka och fettförbränning så att konsumenten kan nå sina träningsmål snabbare. Exempel på vanliga ingredienser är koffein, kreatin, taurin och andra aminosyror.

Vad konsumenten inte alltid vet är att kosttillskotten kan innehålla centralstimulerande substanser, i vissa fall amfet-aminliknande substanser [1-6]. Avslöjanden om tveksamma ingredienser har skapat debatt kring flera kosttillskott de se-naste åren [5-12].

Diffus gräns mellan kosttillskott och läkemedel Kosttillskott omfattas inte av samma krav på vetenskaplig do-kumentation och godkännande som läkemedel. Gränsdrag-ningen mellan kosttillskott och läkemedel kan vara diffus; gränsen dras i praktiken ofta vid vad man i marknadsföringen anger att syftet med intag av substansen är. En huvudregel är att kosttillskott inte får ha syftet att förebygga, lindra eller bota sjukdomar. En produkt som marknadsförs med sådana påståenden klassas som läkemedel.

För kosttillskott krävs inget godkännande eller tillstånd från Livsmedelsverket eller Läkemedelsverket för försäljning i Sverige; det är tillverkarens ansvar att produkten är säker och uppfyller kraven i livsmedelslagstiftningen [13-16].

Följande fallbeskrivning rör en frisk, fysiskt aktiv kvinna utan riskfaktorer för kärlsjukdom, som drabbades av en korti-kal hjärnblödning under ett träningspass efter intag av det prestationshöjande kosttillskottet »Jacked Power«.

FALLBESKRIVNINGEn 53-årig kvinna sökte i januari 2014 med sensoriska och motoriska bortfall i vänster arm och hand. Symtomen hade debuterat dagen före mitt under ett träningspass (ca 45 minu-ter in i passet), men patienten sökte inte vård direkt eftersom

hon tolkade besvären som orsakade av en nervinklämning. Följande morgon kvarstod dock symtomen, och patienten sökte då läkare på ett sjukhus i Göteborg. En undersökning med DT-hjärna utan kontrast visade en 2 cm stor parenkym-blödning parietalt kortikalt till höger. Röntgenfyndet stämde väl överens med de kliniska symtomen, och patienten remit-terades direkt vidare till Sahlgrenska universitetssjukhuset för strokevård.

Tidigare var patienten helt frisk och läkemedelsfri; inga kända koagulationsstörningar fanns i släkten, och inga risk-faktorer för stroke kunde identifieras. Patienten hade alltid haft normalt till lågt blodtryck, alltid varit mycket fysiskt ak-tiv och normalviktig. Blodprov visade normala, snarast låga blodfetter. Tidigare i livet hade patienten rökt men slutat helt för 22 år sedan, och den aktuella alkoholkonsumtionen var låg.

I neurologstatus noterades nedsatt sensibilitet i vänster hand, under- och överarm. Det motoriska bortfallet berörde vänster arm och hand. Grassets test var antytt positivt på vänster sida, och första dygnet kunde patienten inte hålla be-stick med vänster hand. För att utesluta malignitet komplet-terades utredningen med en MR-hjärna, som inte visade nå-gon tumör, utan en färsk blödning parietalt kortikalt till hö-ger.

Blödningsgenesen bedömdes som oklar med tanke på ålder, frånvaro av riskfaktorer och den atypiska lokalisationen. En typisk hjärnblödning, t�ex en hypertoniblödning, återfinns oftast i de basala ganglierna. För att vidare utreda blödnings-genesen gjordes en angiografi, som visade normala kärl utan vaskulittecken eller hållpunkter för kärlmissbildning eller aneurysm.

Patientens symtom gick i partiell regress efter ett par dygn. Vid utskrivningen, efter 5 dygns slutenvård, kvarstod endast lättare sensoriskt och motoriskt bortfall i vänster hand, men kognitiv trötthet som krävde sjukskrivning hade tillkommit.

Vid fördjupad anamnes framkom att patienten ca 30 minu-ter före det aktuella träningspasset hade intagit kosttillskot-tet Jacked Power. Den intagna mängden överensstämde med normal rekommenderad dos, dvs en skopa med 13 g pulver. Pa-tienten hade aldrig tidigare intagit vare sig det aktuella kost-tillskottet eller något liknande tillskott.

DISKUSSIONInnehållet i Jacked Power och två andra, nu indragna, presta-tionshöjare (»Craze« och »Jack3d«) illustreras i Fakta 1. För-

klinik & vetenskap fallbeskrivning

Hjärnblödning efter intag avprestations-höjaren »Jacked Power« Frisk kvinna insjuknade under träning efter en enda dos

sammanfattatPrestationshöjare är kosttillskott särskilt anpassade för intag före träningspass.För att sälja kosttillskott krävs inget tillstånd eller godkännan-de; det är tillverkarens ansvar att produkterna är säkra och uppfyller kraven i livsmedels-lagstiftningen.En 53-årig frisk kvinna utan riskfaktorer för kärlsjukdom insjuknade med hjärnblödning

efter intag av prestationshöjaren »Jacked Power«.Jacked Power innehåller bl a beta-fenetylamin och dess derivat N,N-dimetylfenetylamin, som är strukturellt mycket lika amfetamin.Högre krav på kontroll och godkännande av denna typ av kosttillskott kan minska risken för skadliga effekter.

RICKARD ZEIJLON, AT-läkare [email protected]ÖRN ANDERSSON, docent, överläkare, medicinkliniken;

båda Sahlgrenska universitets-sjukhuset/Sahlgrenska, Göte-borg

Citera som: Läkartidningen.2014;111:CZAT

»Följande fallbeskrivning rör en frisk, fysiskt aktiv kvinna utan riskfaktorer för kärlsjukdom, som drabbades av en kortikal hjärnblödning�…«


utom koffein och kreatin, som finns i alla tre, har två av dem gemensamt att de innehåller fenetylaminderivat, dvs sub-stanser som sorteras under den kemiska gruppen fenetylami-ner [1-4]. Andra exempel på substanser i gruppen fenetylami-ner är amfetamin och metamfetamin [2]. Den tredje presta-tionshöjaren (Jack3d) innehöll en annan typ av amfetamin-liknande substans [4, 9, 11].

Beta-fenetylamin liknar amfetaminBeta-fenetylamin (β-PEA), som finns naturligt i kroppen, har beskrivits som »kroppens eget amfetamin« [2]. Ett annat namn på beta-fenetylamin är 2-fenyl-2-etanamin [17]. Fene-tylaminer är benämningen på en huvudgrupp av substanser med centralstimulerande effekter, där t�ex amfetamin och metamfetamin ingår. Det enda som kemiskt strukturellt skil-jer beta-fenetylamin från amfetamin är avsaknaden av en me-tylgrupp –CH3 (Figur 1), och amfetamins kemiska namn kan utskrivas alfa-metylfenetylamin.

Grundmolekylen beta-fenetylamin har i sig ingen stor egenaktivitet, eftersom den bryts ned snabbt jämfört med t�ex amfetamin, men små förändringar (substitutioner) i molekyl-strukturen kan ge upphov till substanser med kraftig dopami-nerg, noradrenerg och serotonerg effekt [2, 17, 18].

Centralstimulerande droger kan ge hjärnblödningDet finns belägg för samband mellan intag av centralstimu-lerande droger och cerebrovaskulära händelser. Man har i retrospektiva studier, fallrapporter och fallserier kunnat visa en association mellan stroke/hjärnblödning och t�ex am-fetamin, metamfetamin och kokain, där amfetamin verkar vara mest kopplat till just hjärnblödningar [19-22].

Amfetamin ger upphov till starka sympatomimetiska effek-ter som ger ökad puls, ökat blodtryck och risk för kärlspasm; effekter som antas utgöra orsaken till dess association med hjärnblödning [20, 23, 24].

Jacked Power innehåller beta-fenetylamin Patienten i vår fallbeskrivning hade tagit Jacked Power, en prestationshöjare som innehåller bl�a beta-fenetylamin och dess derivat N,N-dimetyl-fenetylamin. Jacked Power innehåller också koffein; en portion bestående av 13 g pulver innehåller 300 mg koffein. Som jämförelse innehåller en kopp kaffe (15 cl) ungefär 100 mg koffein, vilket också är en vanlig styrka på koffeintabletter [1, 13, 25].

En ytterligare komponent i Jacked Power är aminosyran taurin som på senare år uppmärksammats som ingrediens i energidrycker på grund av misstankar om dess eventuella skadliga inverkan på hjärta och njurar, och som misstänkt men inte verifierad orsak till kramper och enstaka dödsfall [1, 16, 26].

Andra liknande fall har rapporteratsDet nu indragna prestationshöjande kosttillskottet Craze har

flera likheter med Jacked Power (Fakta 1, Figur 2). Båda innehåller kreatin, koffein, beta-fenetylamin och dess derivat N,N-dimetylfenetylamin. År 2013 skickade SVT:s Västnytt ett prov av Craze på analys, vilket visades innehålla det met-amfetaminlika fenetylaminderivatet N,α-dietylfenetylamin (synonymt med n-etyl-1-fenyl-2-butylamin), en substans som inte fanns med i innehållsförteckningen. Analysfyndet fick uppmärksamhet i amerikanska medier, och efter ytterligare analyser och vetenskapliga bevis slutade tillverkaren Driven Sports att producera Craze i oktober 2013 [1, 3, 5, 6, 8].

Jack3d är en prestationshöjare som mött ett liknande öde. Efter modifiering av innehållet säljs det dock fortfarande i svenska affärer [1, 4]. År 2012 publicerades en fallrapport om en 26-årig frisk man som drabbades av en hjärnblödning efter intag av Jack3d, och i februari 2014 publicerades en fallrap-port om hjärtinfarkt hos en 22-årig frisk man efter intag av samma kosttillskott [11, 12]. Två fall av plötslig död rapporte-rades 2012. Det ena rörde en frisk 22-årig man och det andra en frisk 32-årig kvinna som avled efter intag av ett kosttill-skott med identiskt innehåll som Jack3d, men där namnet på produkten inte specificeras i artikeln [7].

En amfetaminliknande komponent i Jack3d, ämnet 1,3-di-metylamylamin (DMAA), synonymt med dimetylamfet amin,


fakta 1. Innehåll i de tre prestationshöjarna Jacked Power, Craze och Jack3dJacked PowerKreatinmonohydratBeta-alaninKoffeinL-tyrosinTaurinL-fenylalaninAcetyl-L-karnitin»Speed matrix«Beta-fenetylamin (β-PEA)N,N-dimetylfenetylamin

CrazeKreatinmonohydratBetain (trimetylglycin)KoffeinL-citrullin»Dendrobex«Beta-fenetylamin (β-PEA)N,N-dimetylfenetylaminN,N-dietylfenetylaminN,α-dietylfenetylamin (inte listat bland innehåll men påträffades i analyser)

Jack3dKreatinmonohydratBeta-alaninKoffeinArginin-alfa-ketoglutaratSchizandrol A1,3-dimetylamylamin (DMAA)

Figur 1. Strukturformler för beta-fenetylamin och amfetamin.

Figur 2. Strukturformler för fenetylaminderivaten i kosttillskotten Craze och Jacked Power i jämförelse med metamfetamin.

Beta-fenetylamin och amfetamin

NH2

NH2

CH3

Prestationshöjare och metamfetamin

CH3

CH3

HN

CH3

CH3

NH

CH3

CH3

N

N,α-dietylfenetylamin (N,α-DEPEA) (hittades i analys av Craze)

N,N-dimetylfenetylamin (N,N-DMPEA)(finns i Jacked Power)

N,α-dimetylfenetylamin(metamfetamin)


har pekats ut som den huvudsakliga skadliga substansen [7, 9-12]. År 2012 gick den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA (Food and Drug Administration) ut med en varning och meddelade att alla produkter med DMAA skulle tas bort från marknaden [4, 9, 10].

Stöd för att Jacked Power kan orsaka hjärnblödningSamband mellan intag av amfetamin och hjärnblödning har tidigare påvisats. Misstankar har väckts kring samband mel-lan intag av amfetaminliknande substanser och t�ex hjärn-blödning och hjärtinfarkt, t�ex i fallen med Jack3d och DMAA [7, 11, 12, 19-24].

Beta-fenetylamin och dess derivat har egenskaper som kan ge liknande sympatomimetiska effekter som amfetamin, och små modifikationer av molekylstrukturerna kan ändra de farmakologiska egenskaperna hos derivaten och vilken kon-centration de uppnår i kroppen [2]. Koffein verkar också cen-tralstimulerande och sympatomimetiskt, och man kan spe-kulera kring ytterligare riskabla effekter av koffein i kombi-nation med fenetylaminderivatens centralstimulerande egenskaper [2, 25]. Ingrediensen taurin är en aminosyra där man inte har hittat klara belägg för skadliga effekter, men där fallrapporter ingett misstanke om skadeverkningar; dock får taurins roll i det aktuella fallet sannolikt anses vara mindre central [16, 26, 27].

Sammantaget finns mer belägg för att beta-fenetylamin och dess derivat ökar risken för hjärnblödning [2, 18, 19-24].

KONKLUSION Beta-fenetylamin och dess derivat finns i kosttillskott som

är lättillgängliga i Sverige. Jacked Power innehåller bl�a fene-tylaminderivat, koffein och taurin [1, 28]. Beta-fenetylamin och dess derivat är strukturellt mycket lika amfetamin. Samband mellan amfetaminintag och hjärnblödning är se-dan tidigare känt [20-24]. Vid litteratursökning har inte hit-tats något tidigare publicerat fall av sjukdom eller skada efter intag av Jacked Power eller fenetylaminderivatet N,N-dime-tylfenetylamin.

Det går inte att säkert säga att hjärnblödningen i det aktuel-la fallet orsakades av Jacked Power. I avsaknad av andra po-tentiella orsaker och med vetskapen om att de neurologiska symtomen utvecklades 75 minuter efter intaget av kosttill-skottet kan dock ett samband med stor sannolikhet anses fö-religga.

Nuvarande regelverk, utan krav på godkännande av kost-tillskottspreparat, ger tillverkarna stora friheter att produce-ra och sälja kombinationer av substanser där effekterna i kroppen inte har testats och där kunskapen om eventuella skadliga effekter är låg [13, 15]. Högre krav på kontroll och godkännande skulle kunna minska risken för sjukdom i sam-band med intag av kosttillskott.



läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Läkartidningen.se

REFERENSER 1. MM Sports. Kosttillskott/

PWO-prestationshöjare. Jacked Power [citerat 29 jan 2014]. www.mmsports.se/JACKED/

2. Irsfeld M, Spadafore M, Prüss BM. β-phenylethylamine, a small mole-cule with a large impact. Webmed-central. 2013;4(9).

5. Cohen PA, Travis JC, Venhuis BJ. A methamphetamine analog (N,α-diethyl-phenylethylamine) identified in a mainstream dietary supplement. Drug Test Anal. 2014; 6(7−8):805-7.

6. Lee J, Venhuis BJ, Heo S, et al. Identification and quantitation of N,α-diethylphenethylamine in preworkout supplements sold via the Internet. Forensic Toxicol. 2014;32:148-53.

7. Eliason MJ, Eichner A, Cancio A, et al. Case reports: Death of active duty soldiers following ingestion of dietary supplements containing 1,3-dimethylamylamine (DMAA). Mil Med. 2012;177(12):1455-9.

10. US Food and Drug Administration (FDA). DMAA in dietary supple-

ments. 16 jul 2013 [citerat 29 jan 2014]. http://www.fda.gov/food/dietarysupplements/qadieta-rysupplements/ucm346576.htm

11. Young C, Oladipo O, Frasier S, et al. Hemorrhagic stroke in young healthy male following use of sport supplement Jack3d. Mil Med. 2012; 177(12):1450-4.

12. Smith TB, Staub BA, Natarajan GM, et al. Acute myocardial infarc-tion associated with dietary supp-lements containing 1,3-dimethy-lamylamine and Citrus aurantium. Tex Heart Inst J. 2014;41(1):70-2.

13. Livsmedelsverket. Kosttillskott − regler. 2 dec 2013 [citerat 25 apr 2014]. http://www.slv.se/sv/grupp1/livsmedelsforetag/Reg-ler-for-olika-typer-av-livsmedel/Kosttillskott/#kos

14. Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 178/2002 av den 28 januari 2002 om allmänna principer och krav för livsmed-elslagstiftning, om inrättande av Europeiska myndigheten för livs-medelssäkerhet och om förfaran-den i frågor som gäller livsmedels-

säkerhet. Artikel 14 och 17. 28 jan 2002 [citerat 25 apr 2014]. http://www.slv.se/upload/dokument/lagstiftning/2000-2005/F%20178-2002%20principer%20för%20livsmedelslagstiftningen.pdf

15. Läkemedelsverket. Ämnesguiden. 20 maj 2013 [citerat 25 apr 2014]. http://www.lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/Nyheter-2013/Lake-medel-eller-inte--Amnesgui-den-ger-vagledning/

16. Lehtihet M, Beckman Sundh U, Andersson DEH. Energidryck – farlig eller inte? Fall med svåra symtom har möjligt samband med energidryck – fler fall efterlyses. Läkartidningen. 2006;103(38): 2738-41.

17. Pubchem. National Center for Bio-technology Information (NCBI). http://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/

18. Lindeman E, Hultén P, Ström S, et al. Ökat missbruk av Internetdro-gen MDPV i Västmanland. Svåra förgiftningsfall har gett sjukvår-den stora problem. Läkartidning-en. 2012;109(43−44):1954-7.

19. Westover AN, McBride S, Haley RW, et al. Stroke in young adults who abuse amphetamines or cocai-ne: a population-based study of hospitalized patients. Arch Gen Psychiatry. 2007;64(4):495-502.

20. Schep LJ, Slaughter RJ, Beasley DM. The clinical toxicology of me-tamfetamine. Clin Toxicol. 2010; 48(7):675-94.

21. Albertson TE, Derlet RW, Van Hoozen BE. Methamphetamine and the expanding complications of amphetamines. West J Med. 1999;170(4):214-9.

22. Pilgrim J, Gerostamoulos D, Drummer OH, et al. Involvement of amphetamines in sudden and unexpected death. J Forensic Sci. 2009;54(2):478-85.

23. Devlin RJ, Henry JA. Clinical re-view: Major consequences of illicit drug consumption. Crit Care. 2008;12:1-7.

24. Klys M, Konopka T, Rojek S. Intra-cerebral hemorrhage associated with amphetamine. J Anal Toxicol. 2005;29(6):577-81.

Läkarkarriär.se

Du hittar jobbet på Läkarkarriär.se


Resultaten i vår egen studie gör att vi vid sjukhuset i Lidköping väljer att behålla warfarin som förstahandsval efter embolisk hjärninfarkt. Det skriver Lennart Welin.

De senaste åren har vi över-östs av artiklar om nya spän-nande antikoagulantia som är tänkta att slå ut warfarin som långtidsbehandling av för-maksflimmer och tromboem-boliska sjukdomar. Eftersom sjukhuset i Lidköping nästan alltid (enligt Riks-Stroke) le-gat högt vad gäller insättande av warfarin efter embolisk hjärninfarkt var frågan om vi varit för aktiva och gjort mer skada än nytta?

Vi har nu analyserat vad som hänt de patienter som skrevs ut med warfarin under en 6-årsperiod och jämfört med resultaten i de stora interventionsstudierna SPORTIF III+V [1], RE-LY [2], ARISTOTLE [3] och ROCKET AF [4], i vilka man tittat på pa-tienter med förmaksflimmer som haft stroke/transitorisk ischemisk attack (TIA). Stu-dier som vår har efterlysts i Läkartidningen [5].

Samtliga patienter som en-ligt Riks-Stroke skrevs ut med warfarin efter embolisk hjärninfarkt från sjukhuset i Lidköping perioden 2007–2012 följdes upp via journal-anteckningar till och med 10 februari 2014. I vissa fall rek-virerades journalanteckning-ar från primärvården.

Med allvarlig blödning menas i vår studie blödning som lett till sjukhusinlägg-ning eller död, vilket inte är exakt samma definition som i de fyra andra studierna. Ex-ponering är fram till att pa-tienten avslutat warfarinbe-handling eller att patienten avlidit. Beräkningar har gjorts enligt »intention to treat« (ITT) och »per proto-col« (PP). Konfidensintervall sattes enligt Altman et al [6]. Vi har inte kunnat beräkna konfidensintervall i jämfö-relsestudierna eftersom in-formation om antal expone-ringsår saknas. Vi har inte heller gjort några formella statistiska jämförelser med de andra studierna.

Åren 2007–2012 skrevs 257 patienter som haft embolisk hjärninfarkt ut med warfarin från sjukhuset i Lidköping. Av dessa behandlades 88 redan med warfarin (43 för för-maksflimmer, 28 för tidigare embolisk hjärninfarkt, 10 på grund av venös tromboembo-

lisk sjukdom medan 4 hade hjärtklaffprotes). Dessutom hade man för 3 patienter fel-aktigt registrerat att de fått warfarin i Riks-Stroke. Övriga 169 hade inte fått warfarin ti-digare och dessa patienter in-kluderades i analysen. Den to-tala uppföljningstiden blev då 506 patientår.

Av tabell I framgår att våra patienters medelålder var be-tydligt högre (78 år) än i de andra studierna (70–72 år). Vi startade med warfarin inom 1–2 veckor efter hjärn-infarkten, vilket är tidigare än i de andra studierna. Un-der uppföljningstiden fick 14 patienter en ny hjärninfarkt. Incidensen var 2,8/100 pa-tientår (95 procents KI, 1,5–4,6) jämfört med 2,5–3,2/100 patientår för warfarinpatien-ter i de fyra andra studierna.

Hjärnblödningsincidensen var 0,6/100 patientår i vår studie jämfört med 0,5–1,5/100 patientår i de andra studierna. Allvarliga blöd-ningar var ungefär lika van-liga som i de andra studierna, men definitionen skiljer sig.

Sex av våra 14 patienter av-bröt warfarinbehandlingen innan de fick sin hjärnin-farkt (som hos alla sex var stor). I tre fall avbröts be-handlingen på grund av fall-risk, annars i ett fall före perkutan koronarinterven-

tion (PCI), i ett annat på grund av etylproblem res-pektive och i det tredje fallet av okänd anledning. Sex av de resterande åtta patienter-na fick små (lakunära) hjärninfarkter medan två fick stora; PP 1,6/100 patien-tår (95 procents KI, 0,7–3,1).

Tre av våra patienter fick en hjärnblödning. Hos en pa-tient som nu är återställd uppstod en 7 mm stor blöd-ning i basala ganglierna, medan en patient som är näs-tan återställd uppvisade en blödning i lillhjärnan. Den tredje patienten drabbades av en dödlig hjärnblödning efter att ha fallit ur en rullstol och fått ett kraftigt skalltrauma.

Bland de 14 fall som föran-ledde sjukhusinläggning re-gistrerades fyra melenablöd-ningar, tre hematemeser, tre anemier (med lokaliserad blödningskälla utan pågåen-de blödning), en hemoptys, en hematuri, en näsblödning och ett muskelhematom.

Våra resultat skiljer sig i princip inte från resultaten i de fyra stora studierna trots att våra patienter var betyd-ligt äldre. Risken för tidigt recidiv efter stroke är hög trots antikoagulantia [7]. In-cidensen av nya hjärninfark-ter under det första året var som väntat högre i vår studie än i RE- LY-studien där war-

debatt & brev Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 [email protected]

Erfarenheter från Lidköping:

Warfarin fortsatt förstahandsval efter embolisk hjärninfarkt

LENNART WELINdocent, överläkare, medicinkliniken, Skaraborgs sjukhus lennart.x.welin@ vgregion.se

TABELL I. Egen uppföljningsstudie. Jämförelse med patienter som haft hjärninfarkt eller TIA och har förmaksflimmer och som inkluderades i 4 stora studier avseende nya antikoagulantia. Olika definitioner på allvarliga blödningar gäller för de olika studierna. TTI = tid i terapeutiskt intervall. Inom parentes (95-procentigt konfidensintervall).

Medel- Start efter Hjärninfarkt Hjärnblödning Allvarlig blödning TTIStudie Läkemedel Antal ålder (år) stroke per 100 år per 100 år per 100 år (procent)Lidköping Warfarin 169 78 1–2 veckor 2,8 (1,5–4,6) 0,6 2,8 80 SPORTIF Warfarin 753 72 30 dagar 2,7 0,5 2,7 67 III+IV Ximelagatran 786 72 30 dagar 2,6 0,2 2,1 – RE-LY Warfarin 1195 70 2 veckor 2,5 1,3 4,2 63 Dabigatran 2428 71 2 veckor 2,1 0,4 3,4 ARISTOTLE Warafarin 1742 70 1 veckor 3,2 1,5 3,9 65 Apixaban 1694 69 1 veckor 2,3 0,6 2,8 – ROCKET AF Warfarin 3714 71 2 veckor 3,0 0,5 3,2 57 Rivaroxaban 3754 71 2 veckor 2,8 0,5 2,1 –


debatt & brev

farin eller dabigatran sattes in betydligt senare, det vill säga efter stroke/TIA.

Vi tänker behålla warfarin som förstahandsval efter em-bolisk hjärninfarkt eftersom våra resultat är i paritet med de stora studierna, speciellt jämfört med den undergrupp av patienter i ARISTOTLE- studien [3] som fick starta antikoagulantiabehandling inom 30 dagar efter en stroke/ TIA. Hos dessa pa-tienter var incidensen av nya infarkter 2,8/100 patientår för dem som fick apixaban (exakt som i vår studie) res-pektive 4,6/100 patientår för dem som fick warfarin.

Jag anser att våra goda re-sultat beror på vår utmärkta antikoagulantiamottagning, vilket stöds av tiden i tera-peutiskt intervall (80 pro-cent); betydligt bättre än i de stora studierna. Någon lik-nande svensk »produktkon-trollstudie« har inte återfun-nits i litteraturen.


REFERENSER 1. Atkins PT, Feldman HA, Zoble RG,

et al. Secondary stroke prevention with ximelagatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. Pooled analysis of SPORTIF III and V clinical trials. Stroke. 2007;38: 874-80.

2. Diener HC, Connoly SJ, Ezekowitz MD, et al. Dabigatran compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous transient ischaemic attack or stro-ke: a subgroup analysis of the RE-LY trial. Lancet Neurol. 2010;9: 1157-63.

3. Easton JD, Lopes RD, Bahit MC, et al. Apixaban compared with war-farin in patients with atrial fibril-lation and previous stroke or tran-sient ischaemic attack: a subgroup analysis of the ARISTOTLE trial. Lancet Neurol. 2012;11:503-11.

4. Hankey GJ, Patel MR, Stevens SR, et al. Rivaroxaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a sub-group analysis of ROCKET AF. Lancet Neurol. 2012;11:315-22.

5. Terent A, Åsberg S, Hijazi Z. Anti-koagulantia vid akut stroke med förmaksflimmer. Läkartidningen 2014;111(20): 872-4.

läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se

Framgång för fellowship i LundDet nya avtalet mellan landsting och läkemedels-företag utmanar sjukvården och industrin till nya samar-betsformer. Sedan 2011 finns ett samarbete i Lund mellan Region Skåne, Lunds universitet och Novartis.

Svenska medicinare har se-dan länge fortbildat sig utom-lands, främst i Västeuropa och Nordamerika. Alla stora amerikanska kliniker med självaktning har stående så kallade fellowships för vida-reutbildning/subspecialise-ring. Att läkare från andra länder kommer till Sverige för klinisk subspecialisering är dock ovanligt. Varken i Sverige eller i andra nordiska länder är multidisciplinära fellowships vanligt förekom-mande.

Under 2011 inleddes ett sam-arbete mellan Novartis, Regi-on Skåne och Lunds universi-tet som ledde fram till ett multidisciplinärt fellowship inom neuroendokrina tumö-rer. Det innebär sex måna-ders tjänstgöring vid det neu-roendokrina teamet vid Skå-nes universitetssjukhus i Lund och erbjuds till läkare inom EU, Norge eller Schweiz med särskilt intresse för neu-roendokrina tumörer.

Under tjänstgöringen rote-rar stipendiaten mellan olika kliniker med tyngdpunkt på endokrin kirurgi, endokrin onkologi och endokrin pato-logi. Stipendiaten deltar även i den multidisciplinära kon-

ferensen och får »randa« sig inom bilddiagnostik/klinisk fysiologi och endokrinologi. Under tiden i Lund förväntas stipendiaten också skriva minst ett vetenskapligt ma-nuskript samt delta vid det europeiska neuroendokrina mötet ENETS.

En orsak till att svenska ki-rurger de senaste 30–40 åren vidareutbildat sig på kliniker i Västeuropa, Nordamerika eller Australien är avsakna-

den av stora patientvolymer. Den nivåstrukturering som genomförts de senaste åren är därför en förutsättning för att kunna erbjuda fellowships i Sverige. Vår senaste stipen-diat fick under sin tjänstgö-ring utföra eller assistera vid cirka 150 endokrinkirurgiska operationer trots att hon bara hade operationsdag 2–3 gång-er i veckan.

En grundtanke i Lund är att även erbjuda fortbildning inom angränsande speciali-teter. De utvärderingar som gjorts visar att stipendiater-na är särskilt nöjda med det

multidisciplinära upplägget. Exemplet visar att vi i Sverige kan inrätta fellowships som attraherar läkare från andra länder.

Det visar också att läkeme-delsindustrin kan bidra eko-nomiskt till en förbättrad fortbildning inom ett avgrän-sat sjukdomsområde, vilket på sikt ger en bättre vård. Vi är övertygade om att den nya nivåstrukturerade sjukvår-den lämpar sig särskilt bra för fellowships inom kirurgi/on-kologi.

Erik Nordenströmdocent, överläkare, kirurgiska

klinikenSven Karlsson

docent, överläkare, endokrino-logiska klinikenOtto Ljungberg

docent, överläkare, avdelningen för patologiEva Persson

docent, överläkare, bild- och funktionsdiagnostik; samtliga

vid Skånes universitetssjukhus, Lund

Jan Tennvallprofessor, överläkare, Skånes

onkologiska klinikMarina Eriksson

field based brand manager, Novartis, Sverige

Thorbjörn Karlssonsenior brand manager, Novartis,

SverigeZoran Mijovic

överläkare, bild- och funktions-diagnostik, Skånes universitets-

sjukhus, LundAnders Bergenfelz

professor, överläkare, kirurgiska kliniken, Lund

läsarkommentarer på läkartidningen.seOm möjligt bota, ofta lindra, alltid trösta, påminde Tord Olsson, pensionerad distriktsläkare, om i sin krönika »Trösten är en som-margylling«. Här är några kortade kommentarer från läsarna.

En underbar berättelse.Ingemar Engstrand, pensionerad läkare

Modigt o viktigt att vara just mänsklig – även som doktor. Långt från PM o rutiner, följa

sin känsla o vara medmänsklig. Skulle önska att alla teorifyllda unga nya läkare läste detta. TACK

Judit Sundström, överläkare

Tröstens essens. Den upplevel-sen belyser verkligen vad (Att trösta) handlar om.

Anders Bodlund, distriktsläkare

Kära kollega. Jag har aldrig sett en sommargylling, än mindre hört den. Du har gjort det och delat Din erfarenhet med någon

som verkligen behövde den just där och då. Det kallar jag männi-skokärlek och god läkekonst!

Ulla Feuk, överläkare

Tack. Fin berättelse att få av dig. Den tar jag med mig. Bra om vad verklig tröst kan vara.

Lars Nurbo, överläkare

En fantastisk berättelse om professionalitet och medmänsk-lighet.

Jakob Täljemark, ST-läkare

Under 2011 inleddes ett sam-arbete mellan Novartis, Region Skåne och Lunds universitet.

Foto

: Col

ourb

ox


S verige firar i år 200 år av fred. I Lärbro på Gotland finns ett museum som minner om svensk sjukvård och flyktingmottagning under andra världskriget. Här utrustades 1939 ett toppmodernt sjukhus för både civi-

la och soldater. Här mottogs tusentals flyktingar mot slutet av kriget.

Besökare som kommer till Lärbro lägger kanske först märke till kyrkan. Liksom många gotländska kyrkor har den rötter i tidig medeltid. Den är sevärd i sig, med uthuggna friser där man fortfarande kan se anletsdragen och utläsa bibliska händelser, till ex-empel barnamorden i Betlehem. Huvudingången är försedd med ett stort åttkantigt torn och strax bred-vid står ett försvarstorn som tecken på att Gotland alltid fått tänka på sitt försvar.

Inne på kyrkogården kan man inte undgå att se ra-derna av svarta träkors, vart och ett försett med en gul metallplatta med namn och födelsedata. Samtli-ga är mansnamn och männen är unga, mestadels i 20-årsåldern. Det ser ut som en krigskyrkogård men är gravar för koncentrationslägerfångar som befria-des i krigets slutskede och fördes till Sverige med de vita bussarna från Bergen-Belsen och Auschwitz. Många av dem kom till Lärbro krigssjukhus för vård. En del var för sjuka av tuberkulos och undernäring och dog här. En minnesplatta är uppsatt på en sten:

Till minne av de polackerfångar från andra världskrigets tyska koncentrationslägersom kom till Gotland år 1945 tack vare svenska Röda Korsets räddningsinsatsoch avled på det lokala sjukhusetunder åren 1945 och 1946till följd av sjukdom och utmattning

Republiken Polens regering och Polska samfundet i kungariket Sverige, Lärbro 2005

Gotland har alltid varit ett viktigt fäste för svenskt försvar, även om insatserna har varierat beroende på vilka yttre hot som förelegat. 1937 fastställdes en krigssjukvårdsplan som skulle verkställas när så krävdes. I Norrbotten planerades t ex för sex krigs-sjukhus [1]. På Gotland planerades för krigssjukhus i Lärbro, Hemse och Klintehamn. Lärbro låg strate-giskt mellan hamnar i Visby, Fårösund och Slite, nära Tingstäde träsk där flygplan kunde landa.

Sjukhuset byggdes upp under åren 1939–1942 som ett mycket modernt sjukhus med röntgen, laborato-rium, operationssal, och med 500 planerade vård-platser. Sjukhuset finns väl beskrivet i en liten bok av Svante Hagström [2], där också tidigare anställda delar med sig av sina minnen och fotografier. Genom Lärbro hembygdsförenings försorg [3] har ett muse-um byggts upp i en av de paviljonger som finns kvar, och som i dag fungerar som vandrarhem, gym m m. En dokumentärfilm med bilder och intervjuer visas efter önskemål.

U ppbyggnaden av sjukhuset leddes av en röntgenläkare vid namn Kjellberg, som var krigsplacerad som chefsläkare. Han hade kunskaper som byggnadsingenjör

och var en omvittnat skicklig administratör. Han såg till att sjukhuset fick topputrustning. Under första verksamhetsåret 1939–40 tjänstgjorde upp till tolv läkare, tre apotekare och tre tandläkare i Lärbro. Från hösten 1941 reducerades styrkan till 5 läkare, en apotekare och en tandläkare.

Sjuksköterskor rekryterades och utbildades bl a genom Röda Korset. Många var specialutbildade för operation, narkos, röntgen, medicin, laboratorium. De inkallades till militärtjänstgöring i 4-månaders-perioder. Dessutom fanns hjälpsystrar, som rekryte-rades via annonser i pressen och som tjänstgjorde i 2–6-månadersperioder. Sjukvårdarna utgjordes av

kultur Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 [email protected]

Krigssjukhuset på Gotland en tillflykt

LÄRBROKYRKA… har rötter i tidig medeltid. Ett riktmärke när man närmar sig samhället som i andra världskrigets slutskede var platsen för ett för den tiden hypermodernt krigssjukhus.

Foto

: Gun

nar K

lintb

erg

Foto

: Wik

imed

ia


�för krigets offer manliga värnpliktiga som kommenderades för läng-re tid. Bland dem fanns s k samvetsömma, dvs va-penfria, som fick arbeta i civila kläder.

Det fanns många soldater på Gotland, och mari-nen, armén och flygvapnet försåg sjukhuset med pa-tienter. Även de civilanställda och civilbefolkningen på norra Gotland kunde få vård vid Lärbro krigs-sjukhus. Under senare delen av kriget kom först många baltiska flyktingar och flyende tyska solda-ter, och senare ett stort antal befriade koncentra-tionslägerfångar.

Bland verksamheter som diariefördes under tiden december 1939 till oktober 1940 fanns 215 större och mindre kirurgiska ingrepp. Till de större räknades operation av gallblåsa, sköldkörtel och njure, den se-nare till följd av tuberkulos. Två patienter avled efter operation: den ene när ett projektilfragment i huvu-det skulle avlägsnas, den andre av bukhinneinflam-mation till följd av brusten blindtarm. Antibiotika fanns ännu inte. De vanligaste ingreppen gällde bråck, blindtarmsinflammation, åderbråck, hals-mandlar, lungsäckstappning, mindre frakturer och sårskador. Dessutom vårdades många med infektio-

ner. Tuberkulos var vanligt liksom scharlakansfeber och diarrésjukdomar.

Tandvård gavs inte bara åt militär personal. Från hösten 1940 behandlades både barn och civila vuxna under ett par timmar per dag efter militärtandvår-dens slut.

En av de läkare som krigsplacerades först i Ting-städe och sedan i Lärbro 1940–1943 var den unge Gunnar Dahlström, sedermera professor i lung-medicin vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Han är i dag 99 år, men minns väl de här åren i början av andra världskriget. Han var nyexaminerad i kirurgi och nygift med Marianne Bagger, som också blev krigsplacerad i Lärbro. Han var kirurgunderläkare och hon medicinunderläkare. Läkarna hade en egen bostadspaviljong, läkarmäss med stor öppen spis och ett kök.

Gunnar Dahlström minns den duglige chefs-läkaren Kjellberg, »som var en mycket dri-ven röntgenspecialist och organisatör och såg till att vi hade den bästa utrustningen

på hela Gotland … Vi hade också konvalescenter. Pa-tienterna låg kvar, eftersom de inte kunde återvända till sitt förband förrän de var återställda. Vi vårdade också civila patienter i öppenvård, och de anställda vid sjukhuset. Vi gick två ronder per dag och hade jour för jämnan. Men jag minns det som en lätt tjänstgöring … Det fanns en apotekare, som var en bra person, som höll ordning på spritkällaren«. Sam-tidigt fanns hela tiden en stark oro för att också Sve-rige skulle dras in i kriget.

Gunnar Dahlströms krigsplacering avbröts abrupt när en rutinmässig skärmbild visade nytill-komna tuberkulosförändringar på båda lungspet-sarna, »som inte hade funnits när jag undersöktes som student några år tidigare. Jag var inte sjuk, men lades ändå till sängs med tegelstenar under sängens fotända ... Med höjd fotända tänkte man sig att mer blod kunde fås att cirkulera kring lungspetsarna. Året var 1942. Den sympatiske fältläkaren skickade mig till Gullbring på Söderby sanatorium i januari 1943, där jag fick pneumotoraxbehandling«. Även Marianne Bagger-Dahlström förflyttades, och deras dotter Signe såg dagens ljus och fick växa upp på Sö-derby sanatorium, vilket hon berättat om i en skrift om kampen mot tuberkulosen [4].

Som patient på sanatoriet vårdades Gunnar Dahl-ström tillsammans med Hans Difs. De båda föreslog Medicinalstyrelsen och Nationalföreningen mot tu-berkulos att man borde utvärdera den massvaccina-tion av 30�000 soldater med BCG som planerades

kultur

▶

KRIGET ÄR SLUTFebril verksam-het rådde på sjukhuset i Lär-bro vid krigs-slutet. Med la-sarettsfartyget »Prins Carl« kom tbc-sjuka f d koncentra-tionslägerfång-ar till Slite. Även flyktingar från de baltiska län-derna, och såra-de tyska solda-ter på flykt undan Röda ar-mén, sökte sig till Gotland, och fick vård.

Foto

:Lär

bro

krig

s sju

khus

mus

eum

Foto

:Lär

bro

krig

s sju

khus

mus

eum

Foto

: Ker

stin

Hul

ter Å

sber

g

GRAVARI LÄRBRORaderna av svarta träkors på kyrkogården i Lärbro vittnar om att alla inte överlevde.


juli kom »Prins Carl« med ytterligare 150 patienter. »Nu var vi endast två sjukvårdare till 300 patienter … Ett katastroflarm gick till Fårösunds Röda Kors och dagen därpå hade vi förstärkning med sex man«. Sammanlagt kom ungefär 500 koncentrationsläger-fångar till Lärbro för vård; 45 av dem är begravda på Lärbro kyrkogård.

Förre översten Bo Pellnäs brukar avsluta sina krö-nikor i Upsala Nya Tidning med orden »För övrigt anser jag att Gotland måste försvaras«. Ukrainakri-sen har nyligen aktualiserat Gotlands och Sveriges roll som en fredsbevarande neutral zon med möjlig-heter att ta emot krigsskadade och flyktingar från andra länder. Därmed har Lärbros hembygdsfören-ings insats för att skapa Lärbro krigssjukhus muse-um fått en oväntad aktualitet.

Under åren 1939–1946 fanns det alltså ett för den tiden toppmodernt sjukhus i ett mycket litet sam-hälle på Gotland. Detta är ett exempel på hur sjuk-vård, militär och statsmakter kan mobilisera vid ex-ceptionella händelser.

Tyvärr finns det inte mycket skrivet om de medi-cinska erfarenheterna från denna tid. Att få inter-vjua Gunnar Dahlström, som själv arbetade på Lär-bro, är en stor ynnest, och man önskar att flera ville dela med sig av sina erfarenheter.

Det svenska flyktingmottagandet av f d koncentra-tionslägerfångar vid Lärbro krigssjukhus 1945–1946 har studerats i en uppsats vid Gotlands Högskola 2007 [8]. Magdalena Andersson har studerat brev och andra dokument ur de förvånansvärt rika arki-ven från Lärbro. Hon redogör bl�a för bråk som upp-stod bland patienterna, först vad gäller den svenska söta maten, sedan mellan olika patientgrupper, där det t ex förekom en uttalad antisemitism. Några pa-tienter fick avföras till fängelset i Visby. Av doku-menten framgår att chefläkaren dr Gillis Wolde och kuratorn Ingeborg Herlitz visade stor förståelse för dessa sjuka människor, som nu åter måste leva bak-om taggtråd med mycket begränsad rörelsefrihet. Man införskaffade mer exotiska kryddor och matva-ror och inrättade ett förtroenderåd för att skapa samförstånd mellan de olika patientgrupperna.

Historiker och andra har i decennier diskuterat Sveriges roll under andra världskriget och hur Sveri-ge förhöll sig till olika invandrargrupper. Alla verkar överens om att det skedde en tydlig omsvängning i Sverige under krigsåren, från en påtaglig antisemi-tism och främlingsrädsla under 1930-talet till ett in-ternationellt ansvarstagande där antalet flyktingar och evakuerade närmade sig 200 000 mot slutet av kriget. På ett nationellt plan var det säkert viktigt för Sverige att visa omvärlden att vår neutralitetspolitik inte bara innebar att vi drog oss undan kriget utan också möjliggjorde en generös flyktingpolitik. En nationell humanitär insats kunde också bidra till att handel och näringsliv kunde komma igång snabbare.

Lärbro krigssjukhus museum och kyrkogård be-rättar en lärorik och minnesvärd gotländsk, natio-nell och internationell historia.

Kerstin Hulter Åsbergdocent, institutionen för neurovetenskap,

Uppsala [email protected]

och jämföra resultatet med de soldater som insjuk-nade i tuberkulos [5]. Resultatet visade på en 80-pro-centig skyddseffekt av BCG-vaccinet. De som ändå fick tuberkulos fick en lindrigare form av sjukdo-men. Avhandlingen fick mycket högt betyg och kom att avgöra Gunnar Dahlströms yrkesval som lung-medicinare och tuberkulosforskare under resten av livet.

Under hela kriget kom det flyktingar till Gotland, totalt drygt 10�000. De kom i små överlastade båtar, mest ester och letter, men också litauer, polacker och tyskar,

som flydde undan den annalkande Röda armén. Hösten 1944 ökade tillströmningen dramatiskt. »Det kom att bli en höst som gotlänningarna sent skulle glömma« [6].

Den 9 maj 1945 kom ett hundratal beskjutna och sårade tyska flyktingar från Baltikum till Lärbro. Sex av dem avled och begravdes med militära he-dersbetygelser, först på Lärbro kyrkogård för att se-nare flyttas till Trelleborg, där alla tyska soldater begrovs tillsammans.

Tisdagen den 15 maj kom den sista gruppen. »De kom i en gummibåt och landade vid Grynge i Gam-melgarn. I båten fanns sju man. De hade paddlat ända från Lettland, de var alla militärer. De sändes först till Lärbro sjukhus för undersökning« [7]. Se-dan blev de internerade, först i Havdhem på Gotland, sedan på Ränneslätt utanför Eksjö. De ingick i den grupp om 176 balter vars öden blev underlag till P�O Enquists dokumentärroman »Legionärerna« [7] och Johan Bergenstråhles film »Baltutlämningen« med manus byggt på boken.

När krigssjukhuset avvecklades i juni 1945 bad Medicinalstyrelsen om Kungl Maj:ts medgivande att få använda Lärbro krigssjukhus med sina 500 vård-platser för vård av framför allt tuberkulossjuka ut-länningar som kom till Sverige genom de allierades hjälporgan UNRRA.

Den 25 juli 1945 anlände Röda Korsets fartyg »Prins Carl« till Slite med 151 patienter från koncen-trationslägren, varav två redan var döda. Sigurd Werkelin var sjukvårdare och minns: »Det var inga levande lik. Det var en ’spökbrigad’. Tänderna ut-slagna, ögonens ljus släckta med cigaretter, sargade kroppar, alla ytterst magra.« De kom från sjutton länder och var sjuka både till kropp och själ. Den 29

kultur

läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se

MÅNGAMINNENI dag finns ett museum på det gamla krigssjuk-husets område – men också ett vandrar hem och en friskvårdsan-läggning med konferensmöjlig-heter.

LÄKAR-MÄSSENPå balkongen till läkarmässen vid Lärbro krigssjuk-hus. Under första verksamhetsåret 1939–40 tjänst-gjorde upp till 12 läkare, tre apote-kare och tre tandläkare i Lär-bro. Även sjuk-sköterskor utbil-dades här av Röda Korset.

Å

Foto

:Lär

bro

krig

s sju

khus

mus

eum


Läkarkarriär.se SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTERLäkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60.

Annons i nr

Ansökningstiden utgår

AKUTSJUKVÅRD Akutläkare/Spec-läkare, allmänmed, Lättakuten Barn och Vuxna, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 26/10 40Läkarchef, Universitetssjukhuset, Linköping 14/10 40

ALLERGISJUKDOMAR Dermatolog, neurolog, allergiolog, ortoped och barnläkare, Solna Specialistcenter, Solna 40

ALLMÄNMEDICIN Distr-läkare, Vårdcentralen, Lenhovda 9/11 41Spec-läkare/ST-läkare, Vårdcentralen Rud, Karlstad 41Spec-läkare/överläkare, onkolog, geriatriker, allmänspec, el annan specutbildn, ASIH Södra, Handen, Huddinge 41Akutläkare/Spec-läkare, Lättakuten Barn och Vuxna, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 26/10 40Allmänläkare, antibiotikaintresserad, STRAMA, Stockholm 40Allmänläkare, Cityakuten, Uppsala 41Distr-läkare, Vårdcentralen Kärna, Landstinget Östergötland 26/10 41Företagsläkare/distr-läkare, Feelgood Norr i Hälsingland, ProfficeCare, Hälsingland 39Husläkare, Sibyllekliniken, Östermalm, Stockholm 39Spec-läkare samt Leg läkare, Capio Vårdcentral Högdalen, Stockholm 31/10 40Spec-läkare, Capio Vårdcentral Slussen, Stockholm 20/10 41Spec-läkare, Inspektionen för vård och omsorg, IVO, Stockholm 39Spec-läkare, Leg underläkare, Capio Vårdcentral Sävja, Uppsala 40Spec-läkare, Norrbotten, LäkarJouren 39Spec-läkare, Vibblaby Husläkarmottagning, Jakobsberg 12/10 39Spec-läkare, Vårdcentralen, Tingsryd 41Spec-läkare, Vårdcentralen, Arlöv 20/10 41

ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Anestesiolog, Universitetssjukhuset, Örebro 22/10 39Seksjonsoverlege, Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Norge 15/10 39Överläkare/Spec-läkare (två), Sahlgrenska Universitets-sjukhuset, Mölndal 29/10 41Överläkare/Spec-läkare (två), Sahlgrenska Universitets-sjukhuset, Mölndal 29/10 40

BARN- OCH UNGDOMSKARDIOLOGI Sektionschef, Barnhjärtcentrum, Astrid Lindgrens Barn-sjukhus, Stockholm-Uppsala 9/11 40

BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Barnläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 24/10 39Barnläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm-Uppsala 31/10 41Overlege, Drammen sykehus, Vestre Viken, Norge 15/10 40Spec-läkare (två), Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 15/10 39Spec-läkare, Praktikertjänst, Närsjukhusen, Lysekil, Strömstad, Dalsland 10/10 40Överläkare, Barn- och ungdomsmottagningen, Ljungby 41

BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERING Barnneurolog/habiliteringsläkare, Barn- och ungdomskliniken i Halland 39

BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Överläkare (två), Verksamhetsområdet Sydost, BUP Ektorp, Stockholm 39Överläkare, BUP, Södertälje 40Överläkare, BUP Konsultenheten Sachsska, Stockholm 40

ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Etablering allmänmedicin i VGR till salu 9/10 39

Ersättningsetablering inom vuxen/barn o ungdomspsykiatri, Norrmalm Stockholm 9/11 40Gynekolog. Etablering säljes i Högdalen, Stockholm 39

FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Företagsläkare/distr-läkare, Feelgood Norr i Hälsingland, ProfficeCare, Hälsingland 39Konsult, Företagsläkare, Previa i Bohuslän 39

GERIATRIK Spec-läkare/överläkare, onkolog, geriatriker, allmänspec, el annan specutbildn, ASIH Södra, Handen, Huddinge 41

HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Dermatolog, neurolog, allergiolog, ortoped och barnläkare, Solna Specialistcenter, Solna 40

INFEKTIONSSJUKDOMAR Vårdhygienöverläkare, Sunderby sjukhus, Luleå 40

INTERNMEDICIN Spec-läkare, internmed, inriktning diabetes, Praktikertjänst, Närsjukhusen, Lysekil, Strömstad, Dalsland 10/10 40ST-läkare, Underläkare, internmedicin, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn 22/10 39Överläkare/spec-läkare, Landstinget Blekinge, Karlshamn, Karlskrona 9/10 39Överläkare/spec-läkare, Västmanlands sjukhus, Köping 26/10 41

KARDIOLOGI Spec-läkare, Praktikertjänst, Närsjukhusen, Lysekil, Strömstad,Dalsland 10/10 40

KIRURGI Chefsöverläkare, Region Hovedstaden i Danmark 39Overlege, gastrokirurg, Sykehuset Østfold, Fredrikstad, Norge 19/10 39Overlege, Nordlandssykehuset, Bodø, Norge 12/10 39Spec-läkare, samt underläkare, Sahlgrenska Universitets-sjukhuset, Göteborg 22/10 -41

KLINISK BAKTERIOLOGI OCH VIROLOGI Avdelingssjef, Sykehuset Innlandet HF, Lillehammer, Norge 28/10 41

KLINISK FYSIOLOGI Underläkare, fysiologikliniken, Västmanlands sjukhus, Västerås 40

KLINISK KEMI Spec-läkare/överläkare, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan 22/10 41

KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER Fortbildningskurs, Diagnostik av ischemisk hjärtsjukdom, Danderyds sjukhus, Stockholm 39Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska Institutet 39Nordic workshop, Educating health prof for tomorrow’s global healthcare systems-the role of universi, Lund 39

MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI Överläkare/Spec-läkare, Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås 8/10 39

NEUROLOGI Dermatolog, neurolog, allergiolog, ortoped och barnläkare, Solna Specialistcenter, Solna 40

OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Obstetriker, BB Sophia Praktikertjänst, Stockholm 39Gynekolog, Din Gynekolog i Botkyrka, Alby 39


Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER

Spec-läkare, Praktikertjänst, Närsjukhusen, Lysekil, Strömstad, Dalsland 10/10 40Spec-läkare/överläkare (LUS), Södersjukhuset, Stockholm 2/11 41Spec-läkare/överläkare, Universitetssjukhuset, Linköping 19/10 40Spec-läkare/överläkare, Vrinnevisjukhuset, Norrköping 26/10 40

ONKOLOGI Spec-läkare/överläkare, onkolog, geriatriker, allmänspec, el annan specutbildn, ASIH Södra, Handen, Huddinge 41

ORTOPEDI Dermatolog, neurolog, allergiolog, ortoped och barnläkare, Solna Specialistcenter, Solna 40Spec-läkare, Länssjukhuset, Kalmar 40

PSYKIATRI Psykiatriker, Psykiatrin länsgemensamt, Piteå 12/10 39Chefsöverläkare, Landstinget Sörmland, Nyköping, Katrineholm 23/10 40Läkarchef/sektionschef, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 17/10 41Spec-läkare, Inspektionen för vård och omsorg, IVO, Stockholm 39ST-läkarchef/överläkare, Psykiatri Sydväst, Stockholm 24/10 41Överläkare, Landstinget Värmland 40Överläkare, Norra Stockholms psykiatri, Bromma 13/10 40Överläkare/spec-läkare (två), psykosvård, rättspsykiatri, Akademiska sjukhuset, Uppsala 40

RADIOLOGI Spec-läkare, Dignus Medical 40Spec-läkare/överläkare, Alingsås lasarett, Alingsås 22/10 41

REUMATOLOGI Spec-läkare, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn 22/10 39Överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 15/10 39

RÄTTSPSYKIATRI Överläkare/spec-läkare (två), psykosvård, rättspsykiatri, Akademiska sjukhuset, Uppsala 40

ST-TJÄNSTER Spec-läkare/ST-läkare, allmänmedicin, Vårdcentralen Rud, Karlstad 41Läkare, vikariat/ST-block, allmänmedicin, Läkargruppen, Mölndalsbro 39ST-block (tre), allmänpsykiatri, Psykiatri Sydväst, Stockholm 24/10 41ST-läkare (två), barn- och ungdomsmedicin, Universitets-sjukhuset, Örebro 8/10 39ST-läkare (två), Solgärde vårdcentral, Kungälv 31/10 39ST-läkare urologi, Urologiska kliniken, Östergötland 19/10 40ST-läkare, allmänmedicin, Vibblaby Husläkarmottagning, Jakobsberg 12/10 39ST-läkare, barn- och ungdomspsyk, Landstinget Västernorrland, Sundsvall, Örnsköldsvik 39ST-läkare, bild och funktionsmedicin, inriktning klinisk fysiologi, Universitetssjukhuset, Örebro 2/11 40ST-läkare, kirurgi, bröstkirurgi, akutkirurgi, trauma, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 22/10 41ST-läkare, Kvinno- och barndivisionen, Akademiska sjukhuset, Uppsala 39ST-läkare, rehabiliteringsmedicin, Hallands sjukhus, Halmstad 40ST-läkare, Underläkare, internmedicin, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn 22/10 39ST-läkare, urologi, Sunderby sjukhus, Luleå 40ST-läkare, ögonsjukdomar, Jönköpings sjukvårdsområde 39

UROLOGI Professor/överläkare/spec-läkare, Linköpings Universitet, Universitetssjukhuset, Linköping 5/11 41Spec-läkare, Urologiska kliniken, Östergötland 19/10 40Spec-läkare, Västmanlands sjukhus, Västerås 12/10 39Universitetslektor/spec-läkare/överläkare, Lunds Universitet, Lund 27/10 39

VIKARIAT Läkare, vikariat/ST-block, allmänmedicin, Läkargruppen,Mölndalsbro 39Spec-läkare (två), anestesi- och intensivvård, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 22/10 41Underläkare, Barn- och ungdomskliniken, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan 22/10 41Underläkare, barn- och ungdomsmedicin, Universitetssjuk-huset Örebro 8/10 39Underläkare, urologi, Universitetssjukhuset, Örebro 19/10 40Överläkare, Barn- och ungdomskliniken, Nyköpings lasarett, Nyköping 9/10 39

ÖGONSJUKDOMAR Spec-läkare, Praktikertjänst, Närsjukhusen, Lysekil, Strömstad, Dalsland 10/10 40

ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Spec-läkare, Praktikertjänst, Närsjukhusen, Lysekil, Strömstad, Dalsland 10/10 40Underläkare, Länssjukhuset, Kalmar 20/10 41Överläkare, HS, Kungsbacka 39Överläkare, Öron-, näs-, halsmottagning, Gävle 19/10 40

ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Clinical Research Physician, Cardiovascular o Metabolic Disease, AstraZeneca, Mölndal 39Clinical Research Physician, Nephrology, AstraZeneca, Mölndal 39Consultants and GPs, Head medical , New Zealand 41Läkare för bemanning, Medicross 40Läkare, CentricCare, Sverige, Norge 41Läkare, Läkemedelsverket 12/10 41Medicinsk rådgivare, Försäkringskassan 12/10 40Overlæge, klinisk biokemi, Region Midtjylland i Danmark 39Resursläkare, Legepartner, Norge 41Spec-läkare som vill utbilda sig till smärtläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala 41Spec-läkare, Avdelning Mitt och placering, Inspektionen för vård och omsårg, Örebro 39Spec-läkare, Kunskapsförvaltningen, Sandvikens kommun 8/10 39Spec-läkare, Reproduktionsmedicinskt centrum, Linköping 12/10 40Spec-läkare/överläkare, onkolog, geriatriker, allmänspec, el annan specutbildn, ASIH ödra, Handen, Huddinge 41Överläkare, Palliativ medicin, Region Halland 39

ÖVRIGA TJÄNSTER Enhetschef, enheten för högspecialiserad vård, Socialstyrelsen 41Medicinskt sakkunnig, enheten för smittskydd, Socialstyrelsen 41Professor, strukturbiologi, Lunds Universitet, Lund 27/10 39Sektionschef, DEMO-sektionen, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 3/11 39Universitetslektor, fysiologi, Lunds Universitet, Lund 27/10 39Universitetslektor, molekylär nutrition, Lunds Universitet, Lund 27/10 39Verksamhetschef, An/Op/IVA, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal 8/10 39Verksamhetschef, Hjärtcentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå 41Verksamhetschef, hudsjukvården, divison med specialiteter, Landstinget Värmland 40Verksamhetschef, infektionskliniken, Centrallasarettet, Växjö 14/10 40Verksamhetschef, infektionskliniken, Karolinska Universitets-sjukhuset, Stockholm 22/10 41Verksamhetschef, Kvinnokliniken, Landstinget Kronoberg, Växjö, Ljungby 40Verksamhetschef, Laboratoriemedicin, Västerbottens länslandsting 41Verksamhetschef, Medicin och akutverksamhet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal 8/10 39Verksamhetschef, Medicincentrum, Norrlands Universitets-sjukhus, Umeå 40Verksamhetschef, Medicinska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro 29/10 41Verksamhetschef, Vårdcentralen Ekensberg, Nyköping 15/10 39Vårdcentralschef, Närhälsan Floda vårdcentral, Floda 26/10 41


Avdelingssjef

frantz.no


www.vgregion.se/jobb

Vi söker nya medarbetare

Västra Götalandsregionen finns till för människorna i Västra Götaland. Vår uppgift är att erbjuda god hälso- och sjukvård som präglas av omtanke, tillgänglighet och kvalitet. Vi arbetar för bättre folkhälsa, god miljö, rikt kulturliv, bra kommunikationer; för tillväxt och mång-fald. Det ska vara gott att leva, bo och verka i Västra Götaland.

Sahlgrenska Universitetssjukhuset

ST-läkare, specialistläkare samt underläkareKirurgi Sahlgrenska, bröstkirurgi, akutkirurgi och trauma

Tillsvidare/visstidsanställning. Heltid. Tillträde enligt överens-kommelse.

Ref.nr: 2014/4136

Upplysningar: Hans Lönroth, tfn 031-342 83 42.

Sista ansökningsdag: 2014-10-22.

Läkarchef/sektionschef Verksamhetsområde Psykiatri Affektiva II, område 2

Tillsvidareanställning i grundprofessionen med tidsbegränsat chefsförordnande. Tillträde enligt överenskommelse.

Ref.nr: 2014/4057

Upplysningar: Verksamhetschef Martin Rödholm, tfn 073-312 43 55.


Specialistläkare inom anestesi- och intensivvård, 2 stOmråde 1, Barnanestesi/Operation/Intensivvård

Vikariat. Heltid. Tillträde enligt överenskommelse.

Ref.nr: 2014/4007

Upplysningar: Sektionschef Operation Angela Hanson, tfn 031-343 57 77. Sektionschef IVA Ola Ingemansson, tfn 031-343 80 52.


Närhälsan

Vårdcentralschef Närhälsan Floda vårdcentral

Tillsvidare. Heltid. Tillträde enligt överenskommelse.

Ref.nr: 2014/4228

Upplysningar: Primärvårdschef Jörgen Thorn, tfn 0709-38 36 38.


NU-sjukvården

Specialistläkare/överläkare i klinisk kemiLaboratoriemedicin, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan

Tillsvidare. Heltid. Tillträde enligt överenskommelse.

Ref.nr: 2014/4092

Upplysningar: Verksamhetschef Ingvar Eliasson, tfn 010-435 27 02, e-post: [email protected]


UnderläkareBarn- och ungdomskliniken, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan

Visstidsanställning. Heltid. Tillträde 2015-01-01 eller enligt överenskommelse.

Ref.nr: 2014/3709

Upplysningar: Överläkare Claes Arosenius, tfn 010-435 18 82.


Alingsås lasarett

Specialistläkare/överläkare i radiologiAnestesikliniken

Tillsvidare. Heltid/Deltid. Tillträde enligt överenskommelse.

Ref.nr: 2014/3955

Upplysningar: Verksamhetschef Ingemar Brunsson, tfn 0322-22 63 01.



Distriktsläkare till vårdcentralen Lenhovda

Vi har fått fler listade patienter, och behöver därför ytterligare en läkare. Vår verksamhet präglas av teamkänsla, arbetsglädje och entusiasm. Vi tar emot både AT- och ST-läkare.

Vi söker dig som har god samarbetsförmåga, är engagerad i ditt arbete samt skapar förtroende och inger trygghet.

Du ska vara specialist i allmänmedicin och ha erfarenhet av yrket.

Välkommen med din ansökan senast 9 november!Läs mer på www.ltkronoberg.se/jobbahososs

Vill du arbeta på en liten och välfungerande vårdcentral i Smålands glasrike? Vill du träffa patienter i alla åldrar och från jordens alla hörn? Välkommen till oss!

I Landstinget Kronoberg kan du trivas, växa och påverka!

Medflyttarservice: www.medak.se

Karolinska Universitetssjuk-huset är ett av Nordens största universitets sjukhus där vård, forskning och utbildning är viktiga delar i arbetet för att förlänga och förbättra människors liv. Av Karolinska Institutets forskning och utbildning sker 2/3 i sjukhusets verksamhet.

Karolinska Universitetssjukhuset omsätter 15 miljarder och har 15.000 medarbetare. Verksam-heten finns på ett flertal platser i Stockholms regionen främst i Huddinge och Solna.

Karolinska Universitetssjukhuset söker chef som vill leda och utveckla

Karolinska Universitetssjukhuset har Sveriges största specialistenhet för infek-tionssjukvård och i vårt uppdrag ingår hög-specialiserad vård, forskning, utveckling och utbildning. Nu planerar vi framtidens sjukhus där uppdraget är att bedriva landets mest avancerade sjukvård.

Vår verksamhet bygger på ett processinriktat arbetssätt och präglas av våra värderingar: ansvar, helhetssyn, medmänsklighet.

Vi söker en Verksamhetschef som vill vidareutveckla kliniken och lägga fokus på ledarskap och relationer.

Ref-nr: K-14-61317

Information om tjänsten lämnas av Divisionschef Yvonne Haglund Åkerlind 076-949 76 48.

Välkommen med din ansökan senast 2014-10-22.

För mer information, se www.karolinska.se/jobb

Vår vision- Patienten alltid först

VERKSAMHETSCHEF SÖKES TILL INFEKTIONSKLINIKEN


Vi söker nya medarbetare

Västra Götalandsregionen finns till för människorna i Västra Götaland. Vår uppgift är att erbjuda god hälso- och sjukvård som präglas av omtanke, tillgänglighet och kvalitet. Vi arbetar för bättre folkhälsa, god miljö, rikt kulturliv, bra kommunikationer; för tillväxt och mång-fald. Det ska vara gott att leva, bo och verka i Västra Götaland.

Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Överläkare/SpecialistläkareAnOpIVA, Mölndal

2 tjänster 100%

Ref.nr: 2014/4140


• Sveriges största ortopediska enhet

• Dedicerad dagkirurgisk avdelning

• Stor förlossningsverksamhet

• Ögonanestesi

• IVA

Vi söker dig som vill medverka till att utveckla anestesi- och operationsverksamheten på vår ortopediska operationsavdel-ning, inom dagkirurgi, ögonanestesi och obstetrisk anestesi och som har intresse av allmän intensivvård.

Du är specialist i anestesi- och intensivvård.

Du kan, eller vill lära dig, ultraljudsledda blockader. Du är in-tresserad av ”sista utposten-ortopedi” där vi just nu expande-rar osseointegrationskirurgi (titanfixerade proteser), tetrahand-verksamheten (rekonstruktiv handkirurgi för tetraplegiker) samt axel och armbågsproteskirurgi.

Du har antingen tidigare deltagit i forskningsprojekt eller är intresserad av att prova på forskning.

I tjänsten ingår också att handleda kandidater, AT och ST-läkare.

Om du tycker att detta låter intressant så tag kontakt med verksamhetschef Erik Houltz, tfn 031-343 07 11, [email protected], eller bitr. verksamhetschef Metha Brattwall, tfn 031-343 07 17, [email protected] för närmare information och för att besöka oss.

Fakta AnOpIVA Mölndal

• Ortopedoperation: 7 operationssalar, 5300 operationer årligen.

• Dagkirurgens operationsavdelning: 7 operationssalar, 4500 operationer årligen, 10 postopplatser.

• IVA: 5 intensivvårdsplatser och 20 postoperativa platser.

• Förlossningsavdelningen: 4000 förlossningar och 750 operationer årligen.

• Ögonoperation: 650 ögonnarkoser årligen.

• AnOpIVA har ca 300 anställda och omsätter ca 200 Mkr.

• Vår läkarstab omfattar 27 läkartjänster fördelat på 9 överlä-kare, 15 specialistläkare och 3 ST-läkare.

• Vi har dessutom en klinisk lektor med 20% klinisk tjänstgöring.

www.vgregion.se/jobb

Öron-, näs- och halskliniken Länssjukhuset i Kalmar söker

Underläkare Sista ansökningsdag 20 okt. Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/ledigajobb

Husläkare till SibylleklinikenÖstermalm

Vi söker dig, specialist i allmänmedicin, som vill vara med och vidareutveckla vår husläkarmottagning. Goda villkor. Du kom-mer att jobba på en trevlig privat husläkarmottagning i ljusa och fräscha lokaler på Karlavägen 56 (hörnet Sibyllegatan), och i samarbete med våra övriga specialistläkare.

Kontakta Dr Jan Arlestig, telefon 0708-40 15 60,

E-mail: [email protected],

Hemsida: Sibyllekliniken.se


Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb

Södersjukhuset AB Verksamhetsområde Kvinnosjukvård/Förlossning söker

Specialistläkare/överläkare inom obstetrik och gynekologi (LUS)

Ytterligare upplysningar lämnas av sektionschef obstetrik Eva Östlund 08-616 26 49 och sektionschef gynekologi Marie Söderberg 08-616 26 60 eller personalspecialist Leif Ericsson tel 08-616 14 62.

Välkommen med din ansökan senast 2014-11-02.

Enhetscheftill enheten för högspecialiserad vård

Medicinskt sakkunnig till enheten för smittskydd

Socialstyrelsen värnar hälsa, välfärd ochallas lika tillgång till god vård och omsorg

www.socialstyrelsen.se/ledigajobb

www.slso.sll.se

ASIH Stockholm Södra söker specialistläkare/överläkare

Vi söker läkare som är onkolog, geriatriker, allmän- specialist, eller har annan relevant specialistutbildning. Du kommer att arbeta på vår enhet i Handen eller vår nya enhet i Huddinge som öppnar i början på 2015.

Vi har även ASIH-enheter i Nacka, Långbro park och vår Palliativa vårdavdelningen som ligger i Långbro park.

Vi arbetar med framtidens sjukvård!

Läs mer och sök tjänsten här: www.jobb.sll.se/SLSO-14-52988

Landstinget i Östergötland

DistriktsläkareVårdcentralen KärnaVi söker en distriktsläkare till vår välbemannadevårdcentral. Välkommen med din ansökan senast den26 oktober 2014.

Läs mer och ansök via www.lio.se/jobb

www.lio.se


www.ltkronoberg.se

I Landstinget Kronoberg kan du trivas, växa och påverka. Här får du utvecklas – både som människa och i din yrkesroll. Tillsammans arbetar vi för att nå visionen ”Ett gott liv i ett livskraftigt län”

Välkommen hit, specialist i allmänmedicinHär finns goda arbetsförhållanden med bredd på utmaningarnaVi har ett stabilt patientunderlag – cirka 7 800 listade på sex läkartjänster och två ST-tjänster. Uppdraget omfattar sedvanlig mottagningsverksamhet samt medicinskt ansvar för kommunens särskilda boenden och hemsjukvård. Viss jourtjänstgöring ingår.

Ring oss, kom på besök! Vi bjuder på resa och övernattning.

Kai-Christian Reck, medicinskt ledningsansvarig, 0477-79 48 63 arb, 070-635 48 01 mobilMaud Causey, verksamhetschef, 0477-79 48 60 arb, 070-984 47 86 mobil

Läs mer och sök tjänsten på www.ltkronoberg.se/jobba-hos-oss

Vårdcentralen TingsrydNybyggda, trevliga lokaler tillsammans med rehab, mödravård och tandvård

Medflyttarservice – besök www.medak.se

Capio Vårdcentral Högdalen söker:

• Specialist i allmänmedicin • Samt leg. läkare

med erfarenhet från vårdcentral

– Vill du bli en del av vårt team?

Vi är en stabil och välfungerande vårdcentral som samarbetar väl och alltid stöttar varandra.

• Utmärkta kommunikationer.• Journalprogram: Take Care • Vi har ingen jourverksamhet.

Läs mer på www.capio.se– Välj Capio Vårdcentral Högdalen och klicka på ”Arbeta hos oss” Ansökningstiden går ut: 2014-10-31

Bemanningsföretag undanbedes!

Kontaktperson:Ann-Charlotte Brandt E-mail: [email protected]: 08-12 00 08 94

Våren 2014 öppnades BB Sophia, ett nytt fristående förlossningssjukhus med egen neonatalenhet och anestesi- och operations-avdelning vid Sophiahemmet.

Nu förstärker vi vår stab om 9 obstetriker och söker dig som är intresserad att vara med och fortsätta utveckla Stockholms nya perinatal-medicinska klinik.

Vi söker dig som är specialist i obstetrik och gynekologi med bred obstetrisk erfarenhet. Du ska vara intresserad av utveckling, ha förmåga till nytänkande, vara flexibel och ha god samarbets-förmåga.Upplysningar om tjänsten, sista ansöknings-dag och kontaktuppgifter hittar du på www.bbsophia.se

BB Sophia söker

OBSTETRIKER


Läka

rkar

riär.s

e


Med 8 000 anställda, 1 100 vårdplatser ochomfattande öppenvård är Akademiska sjukhuset ett avSveriges största universitets- och forskningssjukhus.Förutom rollen som länssjukhus är Akademiskaleverantör av högspecialiserad vård och betjänar tvåmiljoner människor i Mellansverige.

www.akademiska.se

förenad med anställning som överläkare/specialistläkarevid Universitetssjukhuset i Linköping

Institutionen för klinisk och experimentell medicin vid Hälsouniversitetet iLinköping söker en professor i urologi. Ämnesområdet urologi omfattardiagnostik, utredning och behandling av kirurgiska sjukdomar i urinvägarna.

Mer information finns på liu.se/jobbaSista ansökningsdag är 5 november 2014.

På Linköpings universitet har vi för vana att tänka nytt. Att ständigt utmana oss själva har varit vår starkaste drivkraft sedan 1975. Nu planerar vi för fler framsteg – i ditt sällskap. Välkommen.

Linköpings universitet söker

Professor i urologi

Tre ST-blocki AllmänpsykiatriAnsök och läs mer på www.jobb.sll.se/slso

Tjänstens referensnummer: SLSO-14-63377

Sista ansökningsdatum: 2014-10-24

Välkommen med din ansökan!

www.slso.sll.sePsykiatriSydvästVi är en universitets- klinik som germöjlighet till forsk-ning, undervisning och kompetens-utveckling

Vi söker läkare

Se annonsen i sin helhet på www.lakemedelsverket.seSista ansökningsdag 12 oktober 2014.

pprovals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • evaluation • guidelines • harmonisation health economics • herbals • homeopathics • information • inspection • laborato

market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulation

Ring 020-844448www.vardguiden.se/alkohollinjen


USÖ - Det personliga universitetssjukhuset

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

Verksamhetschef till Medicinska klinikenLäs mer på www.orebroll.se/uso/jobb Sista ansökningsdag 29 oktober 2014

Vi söker Verksamhetschef till Hjärtcentrum vid Norrlands universitets-sjukhus (NUS) Norrlands Universitetssjukhus i Umeå är verksamhetsmässigt det största sjukhuset i Norrland med uppdrag att bedriva avancerad sjukvård, forskning och utbildning och tillgodose vårdbehovet för ca 885 000 invånare i länet och norra regionen. Hjärtcentrum består av enheterna kardiologi, klinisk fysiologi, thoraxradiologi, thoraxkirurgi och thoraxanestesi och har ungefär 400 anställda. Inom Hjärtcentrum f nns hela spektrat fråni högspecialiserad vård med regionansvar för hjärt-kärlsjuka vuxna i norra regionen, läns- och länsdelsvård med utredning, behandling, omvårdnad, rehabilitering och förebyggande vård till arbete med folkhälsa. Här f nnsi laboratoriediagnostik, högteknologi, intensivvård tillsammans med vanliga vårdavdelningar och mottagningar. Genom gränsöverskridande samarbete, effektiva vårdkedjor, ständigt förbättringsarbete och framför allt kunnig personal kan vi erbjuda vård av mycket hög kvalité. Forsknings- och utvecklingsarbeten är väldigt viktiga liksom alla medarbetares ansvar och medverkan i olika vårdutbildningar och i vidareutbildningar. Läs mer och ansök på www.vll.se

www.legepartner.no

Vill du arbeta som ressursläkare i Norge? Vi har de bästa villkoren!

Telefon: +47 911 66 121 / [email protected]

Professionell service.Snabb återkoppling.Bra resultat.

Varmt Välkommen!

Allmänläkare till Cityakuten UppsalaVi söker en specialist i allmänmedicin till Uppsala Närakut. Ytterligare information finns på vår hemsida www.cityakuten.se/ledigtjänster eller www.praktikertjänst.se/ledigatjänster


Kliniken i Kalmar är länets största och bredaste orto-pedklinik. Vi har länsansvar för större fot- och ryggki-rurgi och en bra blandning av akut samt elektiv kirurgi.

Vi söker nu en ortopedspecialist med några års erfaren-het. Vi utför cirka 150 ryggoperationer per år där dege-nerativ kirurgi står för 80-85 %. Ryggteamet består idag av tre specialister och en ST-läkare.

Att bo och arbeta i kuststaden Kalmar med anor från medeltiden ger dig en hög livskvalitet i form av bo-endemiljön, närheten, charmen för att nämna några faktorer. Årligen anordnas en mängd evenemang och tävlingar där triathlontävlingen Ironman är ett av de se-naste tillskotten.

Intresserad? Kontakta verksamhetschef Dan Johannes-son, 0480-815 94 eller [email protected]. Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/ledigajobb

Ortopedkliniken, Länssjukhuset i Kalmar söker

Specialistläkareryggortopedi

Vi söker Verksamhetschef till Laboratoriemedicin, VLL Västerbottens läns landsting tillgodoser via sina tre sjukhus, sjukvårdsbehovet för drygt 260 000 innevånare i länet. Norrlands Universitetssjukhus i Umeå (NUS) är både ett läns- och länsdelssjukhus samt ett regionsjukhus för den norra sjukvårdsregionen. Universitetssjukhuset är verksamhetsmässigt det största sjukhuset i Norrland och tillgodoser vårdbehovet för ca 885 000 i länet och norra regionen. Skellefteå lasarett och Lycksele är båda länsdelssjukhus. Mer information om landstinget får du på www.vll.se, och om Umeå på www.umea.se, Skellefteå på www.skelleftea.se och om Lycksele på www.lycksele.se. Laboratoriemedicin Västerbotten omfattar cirka 400 anställda inom laboratoriespecialiteterna: klinisk immunologi och transfusionsmedicin, klinisk genetik, klinisk kemi, klinisk mikrobiologi och klinisk patologi. Vidare ingår Vävnadsinrättningen och Biobanken Norr samt Vårdhygien. Vi är en länsorganisation med verksamhet i Lycksele, Skellefteå och Umeå. Via avtal har vi medicinskt ledningsansvar för transfusionsmedicin i Östersund och Sunderbyn samt för klinisk kemi och mikrobiologi i Östersund. Vid Laboratoriemedicin bedrivs en omfattande forskningsverksamhet på en nationellt hög nivå i nära samarbete med Umeå universitet och externa partners. Vår vision är att Laboratoriemedicin har spets och bredd och är det naturliga valet av laboratoriemedicinsk diagnostik för hälso- och sjukvård i Norra regionen. Läs mer och ansök på www.vll.se

Just nu kan vi erbjuda fl era välavlönade läkaruppdrag i både Sverige och Norge.

Nyfi ken på våra uppdrag? Läs mer på www.centric.eu/care.

www.centric.eu/care

HEJ, LÄKARE!VILL DU TJÄNAMER PENGAR?

JUST NU!VI SÖKER FLER LÄKARE FÖR

VÄLAVLÖNADE UPPDRAG.


Läs mer på www.ltv.se

Är du en person som vill vara en bred internmedicinare? Då kommer du att trivas i vårt härliga arbetsgäng. Sjukhuset präglas av ett nära och gott samarbete, både inom sjukhuset och med våra vårdgrannar.Välkommen med Din ansökan senast den 26 oktober 2014.

Capio Vårdcentral Slussen söker nu

Capio Vårdcentral Slussen ligger på Götgatan 14 i Stockholm. Vi har ca 4500 listade patienter och behöver nu utöka antalet specialister på mottagningen.

Specialist i allmänmedicin

Ditte Ljungman Verksamhetschef

Välkommen med din ansökan till:Tel: 08-410 782 [email protected]

Ansök senast 2014-10-20

Läs mer på www.capio.se

Head Medical recruit Consultants and GPs for permanent and fixed term jobs throughout New Zealand.

Whatever your professional or personal ambitions, we offer the opportunity to combine career progression with an exciting new lifestyle overseas. We have a diverse range of positions to choose from, and have successfully helped relocate many Swedish Doctors and their families. We’d love to tell you more, so please do get in touch.

Contact our experienced team on +44 (0)131 226 2200 or [email protected]

headmedical.com

Discover the ideal work-life balance with a new role in stunning New Zealand


ST-läkarchef /överläkare Till Psykiatri SydvästVi söker dig som vill arbeta halvtid med att leda klinikens ST-läkargrupp samt arbeta kliniskt på halvtid.

Läs mer om tjänsten på www.jobb.sll.se/SLSO-14-63993

Välkommen med din ansökan! Sista ansökningsdag:2014-10-24

www.slso.sll.sePsykiatriSydvästVi är en universitets- klinik som germöjlighet till forsk-ning, undervisning och kompetens-utveckling

Medicross är ett svenskt bemanningsföretag somfunnits i branchen i 10 år.Vi har många nya uppdrag och söker nu efter flerduktiga läkare för bemanning, i hela Sverige.Är du den vi sö[email protected] 031- 280800

[email protected]

Röntgenläkare

Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb

Patienten alltid först

BARNLÄKAREtill Barnhjärtcentrum Stockholm-UppsalaFör närmare information kontakta Sektionschef Maria Lindström-Bagge 08-517 777 72

Refnr K-14-21656

Välkommen med din ansökan senast 2014-10-31

Kam

panjpriser

BOKA NU!

Duved

Upplev Jämtland i sommar och höst till kampanjpris!I vår, sommar och höst sänker vi priserna på Läkarför-bundets stugor i Duved. Till kampanjpris kan du uppleva lugnet i Jämtlandsfjällen, vandra, fiska och plocka hjortron. Eller ta del av alla de aktiviteter som Åre med omnejd bjuder på i sommar med alla sorters cykling och andra äventyr för hela familjen.

Kampanjen gäller vecka 22 till veckan 51.Prisexempel: 6-bäddshus 1 vecka för 2 100 kronor och 8-bäddshus 1 vecka för 2 500 kronor.Priserna gäller endast vid webbokning.

www.lakarforbundet.se/duved

Medlemsförmån

Bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59.

Vi tänker besegra cancer. Vill du vara med?


-

meddelanden

Sofia Ekdahl tog emot 2014 års studierektorpris i samband med en utbildningsdag då alla AT-läkare var samlade.

Sofia Ekdahl belönas med AT-läkarnas studierektorprisSofia Ekdahl, specialistlä-kare i internmedicin och AT-studierektor på Sahlgrens- ka universitetssjukhuset/Östra, har tilldelats 2014 års studierektorpris av AT- läkarna och AT-kansliet.

Hon får priset för stort en-gagemang, god kommunika-tion och genuint utbildnings-

intresse i sitt uppdrag som studierektor.

Priset utgörs av diplom, blommor och presentkort att använda till kompetensut-veckling. Utdelningen upp-märksammades i samband med en utbildningsdag den 9 september då alla AT-läkare var samlade.

Redaktör: Carin Jacobsson tel: 08-790 34 78

[email protected]

Foto

: Lan

a B

ublik

I samband med att European Society for Surgery of the Shoulder and the Elbow (SECEC-ESSSE) avhöll årets kongress 17–20 september i Istanbul delades »National societies best paper prize« ut.

Första pris gick till den svenska studien »A specific exercise strategy reduced the need of surgery in subacromi-al pain patients«, som publicerades i British Journal of Sports Medicine i juni i år.

Forskargruppen består av Lars Adolfsson, Hanna

Fin utmärkelse till svensk forskargrupp

Vid Lunds universitet har som docenter antagits Chris-tine Ekdahl Clementson i neurobiologi, Anita Groth i öron-, näs- och halssjukdo-mar, Lars Erik Kristensen i reumatologi, Adam Linder i infektionsmedicin, Gunnar Malmkvist i anestesiologi och intensivvård och Rut F Öien i allmänmedicin.

Nya docenter i Lund Björnsson Hallgren, The-resa Holmgren, Kajsa Jo-hansson och Birgitta Öberg, och arbetet är resul-tatet av ett samarbete mellan ortopediska kliniken, Uni-versitetssjukhuset, Linkö-ping, och institutionen för medicin och hälsa, avd för fy-sioterapi, vid Hälsouniversi-tetet i Linköping.

Lars O Fredman, Stock-holm, 69 år, död 4 septem- berStaffan Lund, Uppsala, 79 år, död 3 septemberBo Malmros, Köping, 76 år, död 22 septemberIvan Vedin, Luleå, 88 år, död 3 juli

Avlidna

skicka in bidragVi välkomnar bidrag till »Nytt om namn« från våra läsare. Skriv och berätta om personer på nya jobb eller uppdrag, vilka som fått utmärkelser, stipendier eller fors-karanslag. Bifoga gärna ett foto.

Delföreningen för global barn- och ungdomshälsa är en ny delförening inom Barn-läkarföreningen, BLF.Föreningen välkomnar alla barnläkare och andra läkare med intresse för barns globa-la hälsofrågor och syftar till att främja klinik, vetenskap, och ett pediatriskt perspektiv i globala hälsoprojekt och ut-vecklingsarbete.

Föreningen vill lyfta barn-rättsperspektivet och det tvärprofessionella teamarbe-tet för barnens bästa i dessa frågor, på såväl individ- som grupp- och samhällsnivå. Ambitionen är att delfören-ingen i framtiden kan utgöra en arena för fortsatt engage-rade diskussioner genom att anordna utbildningar och främja vetenskapliga bidrag.

Barnsjukvård i ett globalt perspektiv

kalendarium läs mer Möten och konferenser: Läkartidningen.se/kalender Aktuella disputationer: Läkartidningen.se/disputationer

Västerbottens medicinhisto-riska förening, föreläsning onsdagen den 15 oktober, kl 18.30, Rotundan, ingång X4, Medicinhistoriska museet, Norrlands universitetssjuk-hus, UmeåKalle Ängquist, Conny Aren-löf: En kärlkirurgisk resa med Olev Rais från 1973Fri entré

Göteborgs Läkaresällskap, onsdagsmöte den 15 oktober, kl 18.30, hörsal Arvid Carls-son, Academicum, Medicina-regatan 3Anders Elmgren, Magnus Axelsson: Läkemedelskon-centrationsbestämning – en underutnyttjad resurs vid lä-kemedelsrelaterade problem?SamkvämFör mer information, kontak-ta e-post: info@goteborgs- lakaresallskap.se

Medicinhistoriska sällska-pet i Östergötland, föreläs-ning torsdagen den 16 okto-ber, kl 19.00, Läkarsällska-pets internationella hus, Klostergatan 45C, LinköpingKarin Persson, Ingrid Pers-son: Läkemedelsforskning genom tidernaEntréavgiften är 50 kr för icke medlem. Gratis entré för studenter vid Linköpings universitet mot uppvisande av studentlegitimation

Konst & läkekonst, föredrag tisdagen den 21 oktober, kl 18.00–19.30, Svenska Läka-resällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10, StockholmOm konsten att förlänga livet eller Hur gjorde Metusalem?Föreläsare: Jan PalmbladUnder kvällen kommer ett smörgåsbord av metoder att visas upp, gamla såväl som nya, som alla har målsätt-ningen att förlänga det maxi-mala livet och uppskjuta lie-mannens programmerade ankomst. Till det serveras musikaliska mellanrätter an-förda av Hans PerssonAntalet platser är begränsadeFör ytterligare information, se www.sls.se

Sydsvenska medicinhistoris-ka sällskapet, 50-årsjubi-leum den 17 oktober, kl 18.00, Centralblockets aula, Skånes universitetssjukhus, LundProgramLars Lidgren: VälkomnaBengt I Lindskog: Sällskapets konception, förlossning och barndomBerndt Ehinger: Gamla och nya bilder om Sydsvenska medicinhistoriska sällskapetToddyspexare underhåller mellan inslagenEfter föreläsningarna fort-sätter firandet i Livets muse-um med festbuffé, visning av museet och avslutande pyro-teknisk föreställning. Till denna senare del anmäler man sig genom insättning av 100 kr till pg 63 15 40-2, helst före den 10 oktober

Medicinhistoriska museets vänförening i Stockholm, föreläsning torsdagen den 23 oktober, kl 17.00, föreläs-ningssal Medicin, Karolinska universitetssjukhuset, SolnaGunilla Bolinder, föreningens ordförande: Nanna Svartz – kvinnlig pionjärAnmälan görs per e-post: [email protected]


medlem

Vad händer med sjukvården? Några veckor efter valet pekar det mesta på att det blir en koalitionsregering mellan socialdemokraterna och miljö-partiet som styr landet tills vidare. Här resonerar Per Johansson, utrednings- och avdelningschef på Läkarförbundet om vad det kan innebära för några av de hälso- och sjukvårdfrågor som Läkarförbundet engagerat sig i.

Det blir en mandatmässigt svag reger-ing som enligt vad som utlovats kommer att söka stöd hos både vänsterpartiet och mittenpartierna. Vad den nya regeringen kommer att innebära för sjukvården är emellertid svårt att bedöma innan vi vet i vilka frågor den kommer att söka sig vän-ster- respektive högerut.

Vinster i vården och vårdvalEn fråga där osäkerheten i dagsläget är stor gäller vinstuttag i offentligt finansierad välfärdsverksamhet. Samtliga tre rödgröna partier har lagt någon form av förslag kring begränsningar i möjligheten till vinstut-tag – och det är rimligt att tänka sig att den nya regeringen kommer med initiativ

i den här riktningen. Men hur skarpt ett eventuellt förslag blir är också avhängigt hur den nya regeringen tänker kring möj-ligheterna att långsiktigt få igenom sina förslag i riksdagen. Samma analys kan gö-ras kring vårdvalet i primärvården. Både socialdemokraterna och miljöpartiet anser att vårdvalet ska vara frivilligt för lands-tingen – inte som i dag obligatoriskt – och att etableringarna bör styras av politiska-administrativa beslut. Försök för att få ige-nom en sådan lagändring kan mycket väl komma. Frågan är dock hur långt de är beredda att provocera de tidigare allians-partierna som investerat mycket politiskt kapital i reformen om vårdval.

Brist på allmänläkareI några sjukvårdspolitiska frågor är sam-synen ändå stor mellan riksdagspartierna. Läkarförbundet har exempelvis länge efter-frågat skarpare samordning och nationell behovsanalys kring ST-tjänsterna för att komma till rätta med den närmast kro-niska bristen på allmänläkare, psykiatriker och geriatriker m.fl. Nu tycks det finnas ett brett och blocköverskridande stöd i riks-dagen för detta, och vi har goda skäl att förvänta oss ett snabbt initiativ från den nya socialministern.

Vårdgaranti och kömiljardDen nya regeringen kommer också med stor sannolikhet att lägga förslag för att förändra vårdgarantin och kömiljarden. Förbundet har sedan reformen lanserades kritiserat de undanträngningseffekter den för med sig. Denna kritik har fått effekt. I dag vill en majoritet av riksdagspartierna att garantin ska utvidgas till att omfatta hela vårdkedjan och inkludera återbesök.

Man kan också misstänka att den nya regeringen fortsätter de initiativ som påbör-jats för att minska administrationsbördan för vårdpersonalen, skapa effektivare och säkrare IT-stöd samt få till en bättre sam-ordning av den högspecialiserade vården.

Om agendan ännu inte är fylld kanske regeringen även dammar av och gör något konstruktivt med förslaget om ny läkar-utbildning liksom missbruksutredningens förslag.

Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: [email protected]

Hälsningar från

Duvedskanör

Semestra i Läkarförbundets egna fritidshus och hotellrumSom medlem i Sveriges läkarförbund har du möjlighet att hyra förbundets fritidshus, lägenheter och hotellrum. Både under resor i tjänsten, men även med familjen på semester. Oavsett vilken resa du planerar. Shopping i Stockholm med kompisarna. Januari-skidåkning med barnen i Duved. En härlig golfvecka med väninnorna till Skanör eller ett värmande höstlov i San Agustin, Gran Canaria. Vi har semesterboendet för alla tillfällen.

Läs mer och boka på lakarforbundet.se/fritidshus.

Och du... Glöm inte att skicka vykort hem till kollegorna och fi karummet.

Boka och läs mer på lakarforbundet.se/fritidshus eller ring 08-790 35 40.

ENK

LARE

B

OKNING AV DITT MEDELM

SBOEN

DE!

lakarforbundet.se / fritid

shu

s

POSTTIDNING B-EconomicReturadress: LÄKARTIDNINGENS-114 86 STOCKHOLM

Documents

Autoimmun process bakom narkolepsi