Autori: Dr Oliver Petrovi} Dr Dragoslav Popovi} - unicef.rs · Biolo{ka kontraceptivna sredstva Hormonske metode Hormonska kontracepcija se zasniva na

3@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

Autori:

Dr Oliver Petrovi}

Dr Dragoslav Popovi}

@ivotne poruke o zdravl ju majke i deteta • Priru~nik za zdravstvene radnike i rodi te l je

Zahvalnica

Na podr{ci i stru~noj pomo}i tokom izrade ovog priru~nika

iskreno zahvaljujemo:

Mr sc. med. Aleksandru Cvetkovi}u

Prof. dr Dobrivoju Filipovi}u

Nadi Ignjatovi}-Savi}

Dr Dragani Lozanovi}-Miladinovi}

Dr Gordani Rajin

Prim. dr Tomislavu Radulovi}u

Dr sc. med. Katarini Sedlecki

Mr sc. med. Milanu Simi}u

Dr sc. med. Jovanu Savi}u

Mr sc. med. Ivici Stankovi}u

Prof. dr Draganu Zdravkovi}u

kao i:

Dr sc. med. Miodragu Ignjatovi}u

Dr Oliveru Vidojevi}u i

Prof. dr Veroniki I{panovi} - Radojkovi}

na autorskom doprinosu ovom izdanju

ISBN - 86-82-471-22-1

CIP - Katalogizacija u publikaciji

Narodne biblioteke Srbije, Beograd

613.95PETROVIÑ, Oliver

Æivotne poruke o zdravlju majke i deteta :priruånik za zdravstvene radnike i roditelje/ Oliver Petroviñ, Dragoslav Popoviñ. - [ 2.,dopunjeno izd.]. - Beograd : UNICEF, 2000

(Beograd : Publikum). - 286 str. : tabele ;24 cm

Tiraæ 3000. - Bibliografija uz svakopoglavlje.ISBN 86-82471-22-11. Popoviñ Dragoslav

616-053.2-083 314.336a) Deca - Nega b) Porodica - Planirawe

ID=85254924

Izdava~: UNICEF Beograd

Za izdava~a: Dr Oliver Petrovi}

Recenzija: Prof. dr Milo{ Bani}evi}

Lektura: Tamara Kuzmanovi}

[tampa: Publikum Beograd

Tira`: 3 000 primeraka

Dizajn korica, ilustracije,

tehni~ko i grafi~ko ure|enje: Konstantin Petrovi}


Sadràj

1. Planiranje porodice 9

2. Bezbedno materinstvo 29

3. Dojenje 55

4. Imunizacija 91

5. Rastenje, razvoj i ishrana u prvim godinama ìvota 127Rastenje i razvoj 127Ishrana u prvim godinama ìvota 137

6. Akutne respiratorne infekcije 155

7. Akutni dijarealni sindrom 187

8. Sindrom ste~enog deficita imuniteta 215

9. Higijena 235

10. Psihomotorni razvoj u detinjstvu 245

11. Stres i psiholo{ka prva pomo} 271


P


Planiranjeporodice


9

Planiranjeporodice

Planiranje porodice predstavlja jedno od osnovnih ljudskih prava svih pojedi-

naca i parova da slobodno odlu~uju o stvaranju porodice i ra|anju dece.

Planiranje porodice je sloèn fenomen, koji obuhvata niz razli~itih, i u isto

vreme tesno povezanih elemenata - biolo{kih, zdravstvenih, sociolo{kih, psi-

holo{kih, ekonomskih, eti~kih i politi~kih.

Osnovni cilj zdravstvenog koncepta planiranja porodice je o~uvanje i

unapre|enje reproduktivnog zdravlja. Reproduktivno zdravlje podrazumeva

zadovoljavaju}i i bezbedan seksualni ìvot, mogu}nost reprodukcije i slobodu

odluke kada je pravo vreme da se ima dete, i koji je to odgovaraju}i broj

dece za jedan par.

Osnovni principi planiranja porodice

Na reproduktivno zdravlje najvi{e uti~e reproduktivno pona{anje.

Osnovni faktori koje treba razmotriti su starost ène, prethodne trudno}e, broj

dece i zdravstveno stanje.

Starost ène

• Ako èna zatrudni pre osamnaeste ili posle trideset pete godine ìvota, i

majka i dete bi}e izloèni ve}im zdravstvenim rizicima.

@ena koja je mla|a od osamnaest godina (odnosno 2-3 godine posle

menarhe) jo{ nije fizi~ki, psihi~ki i emocionalno spremna za materinstvo.

Trudno}a u tom uzrastu je ~esto pra}ena komplikacijama, sam poro|aj je

teì, a perinatalna smrtnost ve}a.

Posle trideset pete godine ìvota, trudno}a i poro|aj su ponovo povi{enog

rizika. Osim toga, zna~ajno se pove}ava u~estalost ra|anja dece sa genet-

skim anomalijama.

Idealno je kada èna prvo dete ra|a izme|u dvadesete i dvadeset petegodine, a poslednje pre navr{ene trideset pete godine ìvota.

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

1.

Prethodna trudno}a

• Ako razmak izme|u poro|aja iznosi manje od dve godine, rizik od smrt-

nosti odoj~adi i mla|e dece se pove}ava za oko 50%.

Da bi se organizam ène potpuno oporavio od prethodne trudno}e i poro|aja

potrebno je da pro|e najmanje dve godine. U suprotnom, pove}ava se rizik

od ra|anja novoro|en~eta sa niskom telesnom masom i pre vremena. Ova

novoro|en~ad su sklona obolevanju i ~etiri puta ~e{}e umiru tokom prve

godine ìvota. Pored toga, ovakve trudno}e nose rizik i po stariju decu,

kojoj se ne posve}uje dovoljno pa`nje, {to moè dovesti do nepravilnog

razvoja ove dece.

Idealno vreme za narednu trudno}u je kada najmla|e dete napuni dvegodine.

Broj dece

• Ako je èna ve} rodila ~etvoro dece, zdravstveni rizici po majku i dete

tokom narednih trudno}a i poro|aja bi}e ve}i.

Idealno je kada porodica planira do ~etvoro dece.

Planiranje porodice sa medicinskog aspekta obuhvata primenu metoda kont-

role ra|anja i ispitivanje i le~enje infertiliteta.

Sa zdravstvenog aspekta idealno je kada:

• èna ra|a izme|u 20. i 35. godine ìvota;

• razmak izme|u dve trudno}e iznosi 2-3 godine;

• porodica planira do ~etvoro dece;

• i mu{karac i èna ne boluju od bolesti koja njih ili bebu moè da

dovede u opasnost;

• se ra|aju èljena deca;

• se izbegne namerni prekid trudno}e.

Planiranje porodice


11

Metode kontracepcije

Metode kontracepcije obuhvataju skup mera i postupaka pomo}u kojih seprekidaju prirodni procesi reprodukcije do momenta implantacije oplo|enejajne }elije u materi~nu sluzokoù.

Kontrola ra|anja kori{}enjem kontraceptivnih sredstava i/ili metoda jedini je

humani i zdravstveno prihvatljivi na~in planiranja porodice.

Same metode su veoma brojne i razli~ite: od prirodnih, preko hormonskih, do

hirur{kih. Svaka od metoda ima svoje prednosti, mane, {tetna dejstva i

razli~itu efikasnost.

Zadatak zdravstvenih radnika je da jednostavnim jezikom objasne kako svaka

od metoda deluje, kako bi parovima omogu}ili pravilan izbor. Tako bi se

obezbedio kontinuitet upotrebe, ali, po èlji i promena metode. Veoma je

va`no da zdravstveni radnik stvori atmosferu poverenja i razumevanja. Ovo

}e osobi koja traì savet u vezi sa izborom kontracepcije pomo}i da iskazi-

vanjem ne samo svojih potreba, ve} i ose}anja, postane aktivan u~esnik u pro-

cesu dono{enja odluke.

Kontraceptivna sredstva i metode se prema delovanju mogu podeliti na:

• Biolo{ka (hormonska, intrauteralna);

• Mehani~ka (kondom, dijafragma, cervikalne kape, sterilizacija);

• Hemijska (spermicidi);

• Prirodna.

Biolo{ka kontraceptivna sredstva

Hormonske metode

Hormonska kontracepcija se zasniva na primeni jedinjenja ili kombinacije vi{e

jedinjenja koja spre~avaju trudno}u. Osnovne vrste hormonskih kontraceptiva

su: kombinovani oralni preparati (sadrè estrogen i progestagen), ~isto proge-

stagenski (tip “pilule”) i depo-progestagenski preparati.

Planiranje porodice


Kombinovani oralni kontraceptivi

Kombinovani hormonski oralni preparati predstavljaju naj~e{}e kori{}enuvrstu hormonske kontracepcije u svetu i kod nas.

Mehanizam dejstva: • Spre~avaju ovulaciju. Pored toga, menjaju sastav

i osobine cervikalne sluzi, ~ime se oteàva prodi-

ranje spermatozoida u uterus.

Sastav: • Estrogen i progestagen.

Na~in primene: • Primenjuju se svakodnevno - naj~e{}e 21 dan,

nakon ~ega se u periodu od 7 dana lekovi ne uzi-

maju ili se dobija placebo, odnosno preparati sa

gvo`|em i/ili vitaminima. Tokom tih 7 dana nastu-

pa i krvarenje koje je posledica obustave hormonske

terapije.

Prednosti: • Veoma efikasni;

• Dejstvo je reverzibilno;

• Smanjuju menstrualno krvarenje i time redukuju ili

spre~avaju anemiju;

• Ublaàvaju bol i druge menstrualne tegobe i simp-

tome koji mogu da prate ovulaciju;

• Smanjuju u~estalost inflamatornih oboljenja male

karlice, benignih oboljenja dojke, benignih cisti

ovarijuma, endometrioze, ektopi~ne trudno}e, karci-

noma ovarijuma i endometrijuma.

Slabosti: • Ne odgovaraju ènama starijim od 35 godina,

odnosno 30 godina ako su pu{a~i, kao ni ènama

obolelim od kardiovaskularnih bolesti ili {e}erne

bolesti;

• Mogu da smanje koli~inu izlu~enog mleka kod

dojilja;

• Zahtevaju svakodnevno uzimanje pilula.

Kontraindikacije: • Trudno}a, ùtica, pro{irene vene, tumor dojke ili

genitalnih organa, jaka genitalna krvarenja, te{ke

glavobolje, cerebrovaskularna ili koronarna obolje-

nja, akutna oboljenja jetre.

• U relativne kontraindikacije spadaju dijabetes,

epilepsija, hipertenzija, pu{enje, depresija, oboljenja

ù~ne kese i hroni~na oboljenja jetre.

Planiranje porodice


13

Progestagenska kontracepcija

Primenjuje se retko. Preporu~uje se ènama kod kojih preparati koji sadrèestrogene izazivaju izraène neèljene efekte.

Mehanizam dejstva: • Menjaju sastav i koli~inu cervikalne sluzi, ~ime se oteàva

prodiranje spermatozoida u uterus. Spre~avaju ovulaciju do

izvesnog stepena.

Sastav: • Progestagen.

Na~in primene: • îsto progestagenska kontracepcija postoji u formi preparata za

oralnu primenu koji se kontinuirano uzimaju mesecima, vagi-

nalnih prstenova sa progestagenima, kao i depo-progestagena

koji se aplikuju parenteralno u intervalima od 12 nedelja.

Prednosti: • Efikasne;

• Prikladne za upotrebu kod èna koje doje, s obzirom da ne

uti~u na sastav i koli~inu izlu~enog mleka;

• Prikladne za upotrebu kod starijih èna kada su ovulacije

prore|ene, pa u organizmu postoji relativni vi{ak estrogena;

• Smanjuju u~estalost inflamatornih oboljenja male karlice, kar-

cinoma ovarijuma i endometrijuma;

• Pogodne za kori{}enje kod èna kojima preparati koji sadrè

estrogene izazivaju izraène neèljene efekte.

Slabosti: • Mogu da poremete menstrualni ciklus, tako da su iregularna

(nepravilna) krvarenja ~esta pojava;

• Manje su efikasne od kombinovanih kontraceptiva;

• Zahtevaju svakodnevno uzimanje pilula.

Kontraindikacije: • @utica, tumori dojke i genitalnih organa, jaka genitalna

krvarenja, cerebrovaskularna ili koronarna oboljenja.

Postkoitusna hormonska kontracepcija

Neèljena trudno}a moè da se spre~i primenom hormonskih kontraceptivnih

sredstava nakon neza{ti}enog polnog odnosa.

Naj~e{}e se primenjuje Yuzpe postupak, koji se sastoji u davanju ~etiri tablete

od kojih svaka sadrì 50 mg etinil-estradiola i 0,25 mg levonorgestrela. Uzi-

maju se po dve tablete u intervalu od 12 ~asova. Tablete se uzimaju unutar

72 sata nakon neza{ti}enog seksualnog odnosa. Preporu~uju se u slu~aju

neuspeha u primeni redovne kontracepcije (npr. pucanje kondoma).

Imaju niù efikasnost od redovnih hormonskih preparata. Neèljeni efekti u

vidu mu~nine (oko 50%) i povra}anja (kod 20% osoba) su ~esti.

Planiranje porodice


Intrauteralni uloàk (spirala)

Intrauteralni ulo{ci se dele na nemedicirane i medicirane (spirale sa dodatkom

bakra i/ili srebra ili progestagena). Sigurniji i efikasniji su medicirani ulo{ci.

Nemedicirane spirale, me|utim, nemaju ograni~enje u duìni kori{}enja, pa

ako je potrebno mogu da se koriste sve do menopauze.

Pre insercije spirale potrebno je da se isklju~i trudno}a. Optimalnim vremenom

za izvo|enje ovog postupka smatra se period menstrualnog krvarenja zato {to

je tada mogu}nost trudno}e najmanja, insercija je najlak{a, a ènu ne}e uzne-

miriti krvarenje koje moè da sledi iza ove intervencije. Inserciju i ekstrakci-

ju intrauteralnog ulo{ka obavlja ginekolog.

Mehanizam dejstva: • Ulo{ci inhibiraju migraciju spermatozoida i transport

jajne }elije. Usled prisustva stranog tela razvija se

nespecifi~na upala materi~ne sluzokoè koja ometa

nidaciju (reakciju potenciraju joni bakra).

Sastav i • Na~injeni su od plastike, razli~itih dimenzija i obli-

ka. Medicirani ulo{ci u materici osloba|aju jon

bakra, srebra ili progestagen.

Prednosti: • Veoma efikasni;

• Ponovno uspostavljanje fertiliteta je lako i brzo;

• Kori{}enje ne zahteva kontinuiranu motivaciju i

angaòvanje, i nezavisno je od polnog odnosa;

• Intrauteralni uloàk sa dodatkom jona bakra ne daje

nikakve sistemske neèljene efekte;

• U pore|enju sa drugim metodima kontracepcije,

godi{nja cena ovog vida kontrole ra|anja je niska;

• Ne smanjuje koli~inu maj~inog mleka, pa se pre-

poru~uje dojiljama;

• Pruà za{titu za duì vremenski period.

Slabosti: • Vi{a je u~estalost inflamatornih oboljenja organa

male karlice, naro~ito kod mladih nulipara (6-7 puta

povi{en rizik);

• Moè da dovede do obilnijih menstrualnih krvare-

nja (naro~ito nemedicirani ulo{ci);

• Moè da rezultira pojavom ili intenziviranjem bolo-

va tokom menstruacije.

Kontraindikacije: • Trudno}a, inflamatorna oboljenja male karlice, ano-

malije uterusa, maligna oboljenja organa male kar-

lice i dojke.

Planiranje porodice


na~in primene:

15

Oprez: • Kod èna koje imaju inflamatorna oboljenja male

karlice, anomalije uterusa, maligna oboljenja organa

male karlice i dojke.

Postkoitusna primena intrauteralnog ulo{ka

Postkoitusna insercija intrauteralnih spirala, unutar pet dana od neza{ti}enog

seksualnog odnosa, dovodi do promena na endometrijumu, koje u slu~aju

oplodnje spre~avaju implantaciju.

Ovo je veoma pouzdan kontraceptivni metod (stopa neuspeha je manja od

1%), a moè da ostane i kao trajno kontraceptivno sredstvo.

Mehani~ka kontraceptivna sredstva

Mu{ki kondom

Kondom je mehani~ko kontraceptivno sredstvo koje istovremeno pruà i zado-

voljavaju}i stepen za{tite od polnih infekcija. Primena kondoma je naro~ito

zna~ajna kod osoba koje su u povi{enom riziku za nastanak polno prenosivih

infekcija, a to su prvenstveno seksualno aktivni adolescenti.

Mehanizam dejstva: • Spre~ava izlivanje spermatozoida u vaginu. Prisust-

vo spermicida inaktivira ili ubija spermatozoide.

Izgled i • Prave se od lateksa, cilindri~nog su oblika. Za vre-

me polnog odnosa stavljaju se na mu{ki polni organ.

Ve}ina sadrì spermicide.

Prednosti: • Nema sistemskih {tetnih dejstava;

• Spre~ava preno{enje polnih infekcija;

• Moè da se koristi i kao dopunski metod za{tite;

• Nema medicinskih kontraindikacija i ne zahteva

poseban pregled.

Slabosti: • Efikasnost je nià u pore|enju sa hormonskom ili

intrauteralnom kontracepcijom;

• Mogu se javiti alergijske reakcije na lateks.

Kontraindikacije: • Nema.

U cilju bolje za{tite od trudno}e, danas se preporu~uje istovremena primena

kondoma i nekog drugog, pouzdanijeg kontraceptivnog sredstva (hormonska ili

intrauteralna kontracepcija). U slu~aju neuspeha pri primeni kondoma, neopho-

dno je tako|e da korisnicima bude dostupan neki od metoda postkoitusne kon-

tracepcije.

Planiranje porodice


na~in primene:

@enski kondom

Mehanizam dejstva: • Spre~ava izlivanje spermatozoida u vaginu.

Izgled i • Prave se od poliuretana, cilindri~nog su oblika.

Manji, unutra{nji obru~ je zatvoren i uvodi se u

vaginu. Spolja{nji obru~ naleè na stidnicu.

Prednosti: • Nema sistemskih {tetnih dejstava;

• Pruà za{titu od polno prenosivih infekcija;

• Moè da se koristi i kao dopunski metod za{tite;

• Nema medicinskih kontraindikacija i ne zahteva

poseban pregled.

Slabosti: • Efikasnost je nià u pore|enju sa hormonskom ili

intrauteralnom kontracepcijom;

• Mogu se javiti alergijske reakcije na lateks.


Dijafragma i cervikalne kape

Mehanizam dejstva: • Blokiraju ulaz spermatozoida u matericu.

Izgled i • Kru`ni, kupolasti gumeni disk sa ~vrstim obodom.

Dostupan je u razli~itim veli~inama i oblicima.

Stavlja se u vaginu da bi prekrio cerviks i blokirao

ulaz spermatozoida. Koristi se sa spermicidima.

Prednosti: • Mogu da se koriste kao dopunska metoda;

• Pruàju izvesnu za{titu od polno prenosivih infekci-

ja, prvenstveno gonoreje i hlamidijalnih genitalnih

infekcija;

• Odgovaraju ènama koje nemaju ~este polne

odnose.

Slabosti: • Nisu preporu~ljive za prvi seksualni odnos, ili za

ène koje su podlo`ne infekcijama urinarnog trakta.

Za aplikaciju je potrebna dodatna obuka.

Kontraindikacije: • Hroni~na upala cerviksa i prisustvo anomalija koje

mogu da ometaju postavljanje.

Hirur{ke metode

Sterilizacija

Sterilizacija je efikasan, mada drasti~an i ireverzibilan metod kontracepcije,

koji se primenjuje kod parova koji su ostvarili èljeni broj dece. Zbog

Planiranje porodice


na~in primene:

na~in primene:

17

pomenute ireverzibilnosti, potrebna je dobra procena opravdanosti izvo|enja

ove vrste hirur{kog postupka.

Vazektomija (mu{ka sterilizacija)

Mehanizam dejstva: • Blokira prolaz spermatozoida kroz vas deferens do penisa.

Tehnika izvo|enja: • Incizija sa obe strane skrotuma kako bi se doprlo do vas defe-

rensa, koji se zatim ise~e ili podveè. Operacija se izvodi pod

lokalnom anestezijom.

Prednosti: • Veoma efikasna;

• Odgovara mu{karcima koji imaju èljeni broj dece, ili ako je

partneru kontraindikovana trudno}a.

Slabosti: • Smatra se ireverzibilnom metodom, jer operacija za vra}anje

plodnosti ne uspeva uvek.


Obostrano podvezivanje tuba (ènska sterilizacija)

Mehanizam dejstva: • Nakon ovulacije blokira prolaz jajnih }elija kroz jajovode u

uterus.

Tehnika izvo|enja: • Isecanje ili podvezivanje jajovoda (obostrano).

Prednosti: • Veoma efikasna;

• Odgovara ènama koje imaju èljeni broj dece, ili kojima je

trudno}a kontraindikovana.

Slabosti: • Smatra se ireverzibilnom metodom jer operacija za vra}anje

plodnosti ne uspeva uvek.


Hemijska kontraceptivna sredstva (spermicidi)

Spermicidi predstavljaju hemijska sredstva koja kontraceptivni u~inak ostvaru-

ju hemijskim i mehani~kim putem. êsto se koriste zajedno sa mehani~kim

sredstvima kontracepcije, ~ime je kontraceptivni u~inak ve}i nego za svaki od

metoda posebno.

Mehanizam dejstva: • Inaktivira spermatozoide i ometa prolazak spermato-

zoida u vi{e delove genitalnog sistema ène.

• Hemijska sredstva koja se stavljaju u vaginu. Mogu

se na}i u obliku tableta, supozitorija, krema, gela,

Planiranje porodice


Sastav i

na~in primene:

pene, filma. Radi bolje za{tite, koriste se uz dija-

fragmu, cervikalnu kapu ili kondom.

Prednosti: • Donekle doprinose za{titi od polnih infekcija;

• Mogu da se koriste kao dopunsko sredstvo.

Slabosti: • Niska efikasnost;

• Mogu da uzrokuju iritaciju genitalija i/ili alergijske

reakcije.


Prirodne metode

Prirodne metode se zasnivaju na uzdràvanju od seksualnih odnosa za vreme

“plodnih dana”. Period plodnih dana moè se identifikovati na vi{e na~ina.

Prednost ovih metoda je {to nema sistemskih ili drugih {tetnih dejstava, a

najve}i nedostatak je niska efikasnost. Prema istraìvanjima Svetske

zdravstvene organizacije (SZO), stopa neuspeha tokom prvih 12 meseci

kori{}enja iznosi oko 20%. Osim toga, prepoznavanje plodnih dana ~esto

zahteva nekoliko meseci prakse. Neka stanja, kao {to su infektivna oboljenja

ili porast telesne temperature, mogu da oteàju pravilnu interpretaciju plodnih

dana. Zbog svega toga, prirodni metodi se smatraju prevazi|enim u savre-

menom planiranju porodice, a svakako se ne preporu~uju ènama kojima je

trudno}a kontraindikovana.

Metoda kalendara

Plodni i neplodni dani se izra~unavaju prema duìni menstrualnog ciklusa.

@ena beleì duìnu menstrualnog ciklusa tokom 6-12 meseci. Tako|e, beleì i najduì i

najkra}i ciklus. Prvi dan ciklusa se beleì kao 1, a po~etak slede}e menstruacije se beleì kao

po~etak novog ciklusa. Plodni i neplodni dani se izra~unavaju po formuli:

najkra}i ciklus - 20 = prvi plodni dan; najduì ciklus - 10 = poslednji plodni dan.

Planiranje porodice


OVULACIJA

Menstruacija Dani ciklusa

Neplodni dani

Dani apstinencije

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Grafikon 1.1 - Apstinencija odre|ena pomo}u metode kalendara u 28.-dnevnom ciklusu

19

Izgled i koli~ina cervikalne sluzi

Period plodnih dana odre|uje se na osnovu izgleda i koli~ine cervikalne sluzi

(Bilings-ova metoda).

@ena svakog dana, osim za vreme menstruacije, kontroli{e i beleì karakter cervikalne sluzi (unutar ili

na ulazu u vaginu). Sluz prolazi kroz slede}e faze:

• faza 1 - neposredno po menstruaciji nastaje kratak period kada je vagina suva. Ovi dani se nazi-

vaju “suvim danima”.

• faza 2 - sluz postaje gusta ili {tapi}asta, beli~aste ili ù}kaste boje. Vagina je pod rukom i dalje

suva. Ovaj period traje nekoliko dana.

• faza 3 - kako se pribliàva ovulacija, vaginalni sekret se poja~ava i postaje bistriji, klizaviji, i moè

da se rastegne izme|u prstiju. Izgledom podse}a na belance jajeta. Vagina je vla`na. Ovi dani se

zbog toga nazivaju “vla`nim”. Poslednji dan ove faze, ili dan kada je ova faza na vrhuncu, je pret-

postavljeni dan ovulacije.

• faza 4 - vaginalna sluz ponovo postaje zgusnuta i {tapi}asta, i smanjuje se koli~inski. Vagina je

ponovo suva.

Plodni dani nastupaju ~im se uo~i prelaz iz faze dva u fazu tri, za vreme “vla`ne faze” i tri dana nakon

vrha ove faze.

Veoma retko, èna moè da bude plodna za vreme menstruacije, a tada zbog prisustva menstrualnog

sekreta sluz ne moè da se posmatra. Zato se, radi sigurnosti, preporu~uje uzdràvanje od seksualnih

odnosa i za vreme menstrualnih krvarenja. Pored toga, da bi se izbegla mogu}nost zamene sluzi i

semene te~nosti, preporu~uje se i apstinencija tokom suvih dana.

Planiranje porodice


OVULACIJA


Neplodni dani

Dani apstinencije

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Grafikon 1.2 - Apstinencija odre|ena pomo}u metode cervikalnog sekreta u 28.-dnevnom ciklusu

menstruacija suvi dani gust rastegljiv, bistar, sluzav gust

Bazalna telesna temperatura

Plodni i neplodni dani se izra~unavaju prema promeni telesne temperature.

Telesnu temperaturu treba meriti, posebnim termometrom, svakog jutra, neposredno po bu|enju (pre

ustajanja iz kreveta). Temperatura se moè meriti oralno, rektalno ili aksilarno - bitno je da se koristi

jedan isti na~in merenja. Ako se vrednost temperature nalazi izme|u dva podeoka, beleì se nià vred-

nost. Vrednosti temperature se beleè na posebnoj karti, po danima, spajaju}i pojedina~ne vrednosti lini-

jom. Ubrzo nakon ovulacije, temperatura poraste za 0,2-0,5oC, i ostaje na tom nivou sve do menstru-

alnog krvarenja. Ukoliko ne èli trudno}u, èna treba da se uzdrì od seksualnih odnosa od po~etka

menstrualnog ciklusa do tre}eg dana od porasta telesne temperature.

Planiranje porodice


OVULACIJA


Neplodni dani

Dani apstinencije

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Grafikon 1.3 - Apstinencija odre|ena pomo}u merenja telesne temperature u 28.-dnevnom ciklusu

Grafikon 1.4 - Pra}enje telesne temperature

* menstrualni ciklus

12

3

21

Simpto-termalna metoda

Kod simpto-termalne metode kombinuju se dve ili vi{e razli~itih tehnika

izra~unavanja “plodnih dana” (metod kalendara, izgled i koli~ina cervikalne

sluzi, bazalna temperatura tela, pojava simptoma ovulacije - bolovi, napetost

dojki, krvarenje).

@ena prati i beleì telesnu temperaturu i izgled i koli~inu cervikalne sluzi. Pored toga, prati i ostale

pokazatelje ovulacije: napetost grudi, promene cerviksa... Preporu~uje se uzdràvanje od seksualnih

odnosa:

• od pojave vla`nog cervikalnog sekreta do tri dana posle vrha “vla`ne faze”, ili 4 dana po porastu

telesne temperature ({ta se od ove dve pojave dogodi kasnije);

• kada se uo~e ostali znaci ovulacije;

• tokom ranog neplodnog perioda.

Planiranje porodice


OVULACIJA


Neplodni dani

Dani apstinencije

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Grafikon 1.5 - Apstinencija odre|ena pomo}u simpto-termalne metode u 28.-dnevnom ciklusu

Idealno kontraceptivno sredstvo ne postoji. Stoga je i izbor individualan

i prilago|en potrebama i èljama svakog pojedina~nog para.

Najefikasniji metod kontrole ra|anja je onaj koji je odre|eni par najvi{e

motivisan da koristi, jer se na taj na~in obezbe|uje njegova redovna pri-

mena.

Le~enje infertiliteta

Infertilitet predstavlja nemogu}nost bra~nog para da realizuje svoju reproduk-

tivnu funkciju. Pod infertilitetom podrazumevamo nemogu}nost za~e}a i posle

godinu dana od neza{ti}enih seksualnih odnosa, ili nemogu}nost dono{enja na

svet ìvog i za ìvot sposobnog deteta.

U~estalost parova bez dece iznosi 10-15%. Uzroke infertiliteta treba uvek

traìti kod oba partnera. Kako je re~ o sloènim dijagnosti~kim postupcima

koji zahtevaju saradnju lekara razli~itih specijalnosti, ispitivanje ove vrste

moè se obaviti samo u specijalizovanim ustanovama.

Savetovali{ni rad

Savetovali{ni rad je vitalni deo planiranja porodice. Svaki susret sa ènom,

odnosno parom, treba iskoristiti za pruànje saveta o planiranju porodice. Pri

tome, princip slobodnog izbora, koji je donet na osnovu odgovaraju}eg pred-

znanja, predstavlja klju~ uspeha u planiranju porodice.

Veoma je va`no da mu{karci shvate da u planiranju porodice imaju podjed-naku odgovornost i ulogu kao i ène. Zbog toga je najbolje razgovor o plani-ranju porodice voditi sa parovima.

Planiranje porodice


Zdravstveni radnik treba da:

• zadobije poverenje parova;

• razume i po{tuje prava parova;

• razume prednosti i ograni~enja kontraceptivnih metoda;

• razume kulturolo{ke i emocionalne faktore koji uti~u na odluku o kori-

{}enju odre|ene kontraceptivne metode;

• stvori prijatnu atmosferu za razgovor i postavljanje pitanja;

• informacije pruà na razumljiv na~in;

• aktivno slu{a probleme i strepnje;

• razume znake neverbalne komunikacije;

• prepozna kada ne moè biti od pomo}i i preporu~i stru~niju osobu koja

to moè.

23

Uvek imati na umu da parovi imaju:

• pravo da sami odlu~e da li }e koristiti sredstva i metode planiranja porodice;

• slobodu da odaberu koji }e metod koristiti;

• pravo na privatnost i poverljivost podataka;

• pravo da odbiju bilo koji pregled.

Sadràj savetovali{nog rada moè se podeliti u tri faze:

I Savetovanje pri prvom susretu, kada se parovima pruàju informacije o

svim metodama i sredstvima planiranja porodice, i ostavlja mogu}nost da

izaberu najprigodniji.

II Savetovanje specifi~no za metod, kada se daju specifi~na uputstva vezana

za pojedini (izabrani) kontraceptivni metod i ukazuje na mogu}a {tetna

dejstva.

III Savetovanje prilikom kontrolne posete, kada se razmatraju iskustva, prob-

lemi ili zadovoljstvo sa kori{}enom metodom.

Savetovanje pri prvom susretu

Parovima treba pomo}i da sami odaberu metod kontrole ra|anja.

Upoznati se sa parom i upisati osnovne administrativne podatke (imena,

adresu...). Otvoriti razgovor o reproduktivnom cilju - da li par èli da ima

dece, ako ima decu, da li èli da napravi razmak izme|u poro|aja, da ograni~i

broj dece... Utvrditi koje su njihove potrebe, razmi{ljanja, brige ili strahovi,

utvrditi da li postoje kulturolo{ka ili religiozna verovanja koja favorizuju ili

elimini{u jednu ili vi{e metoda kontrole ra|anja.

Pruìti parovima op{te informacije o planiranju porodice. Pruìti informacije

o svim metodama i sredstvima koji su dostupni, kao i o rizicima i prednosti-

ma svakog od njih. Razjasniti i otkloniti glasine ili dezinformacije koje vlada-

ju o pojedinim metodama. Osim ako se ne identifikuju specifi~ni problemi,

bezbedno kori{}enje ve}ine kontraceptivnih metoda (osim intrauteralnih

uloàka i sterilizacije) ne zahteva izvo|enje fizi~kog ili ginekolo{kog pregle-

da jer su savremeni kontraceptivni preparati veoma bezbedni.

Savetovanje o metodu

Kada je par odabrao metod, treba se uveriti da nema medicinskih kon-

traindikacija za njegovu primenu. Detaljno razmotriti karakteristike metoda

isti~u}i posebno efikasnost, na~in upotrebe, komfor, reverzibilnost i stepen

Planiranje porodice


za{tite od polnih bolesti. Objasniti uobi~ajene {tetne efekte ili probleme u vezi

sa metodom. Skrenuti pa`nju na znake koji upozoravaju na nastanak {tetnih

dejstava. Posebno obratiti pa`nju na promene u menstrualnom krvarenju.

Uveriti se da su parovi razumeli instrukcije i zamoliti ih da ih ponove.

Kontrolna (ponovna) poseta

Utvrditi da li je par zadovoljan dosada{njom primenom metoda. Nastojati da

se prona|u re{enja za sve eventualne probleme. Razjasniti sve nejasno}e,

odgovoriti na pitanja i ponoviti instrukcije oko kori{}enja izabranog metoda.

Planiranje porodice


25

Literatura:

1. Sedlecki K, Lozanovi} - Miladinovi} D. Planiranje porodice kao uslov

racionalne humane reprodukcije. U: Primarna zdravstvena za{tita majke i

deteta. Bani}evi} M. Ed. 111-119. Institut za zdravstvenu za{titu majke i

deteta Srbije, Beograd, 1997.

2. Sedlecki K, Risti} J, Lozanovi} - Miladinovi} D. Mesto i uloga

zdravstvenih radnika u planiranju porodice. U: Populaciona edukacija.

Bani}evi} M Ed. 49-63. Institut za zdravstvenu za{titu majke i deteta Srbi-

je, Beograd, 1998.

3. World Health Organization. Health Workers Manual on Family Planning

Options. WHO Regional Office for the Western Pacific, Manila, 1994.

4. United Nations Population Fund. Population Issues. UNFPA, New York,

1998.

5. UNICEF, WHO, UNESCO and UNFPA. Facts for Life - a Communica-

tion Challenge. UNICEF, New York, 1993.

Planiranje porodice




BBezbednomaterinstvo


@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje28


Bezbednomaterinstvo

Svake godine u svetu 600.000 èna umire od komplikacija nastalih u trudno}i

i na poro|aju. Pored toga, pretpostavlja se da oko 300 miliona èna (~etvrti-

na èna u generativnom periodu) pati od bolnih, ~esto doìvotnih poreme}aja

nastalih u ovom periodu. Gubitak je neprocenjiv - dràva gubi sredstva koja

su uloèna u zdravlje i obrazovanje ovih èna; ekonomija ostaje bez njihovog

doprinosa; porodica ostaje bez oslonca; zajednica gubi vitalnog ~lana. Najvi{e

gube deca – pored emotivnog {oka, dokazano je da smrt majke dovodi dete

u 3-10 puta ve}i rizik od umiranja u toku prve dve godine ìvota.

Veliki broj neonatalnih smrti je direktna posledica lo{e vo|ene trudno}e ili

poro|aja. U 85% slu~ajeva smrtnost je uzrokovana infekcijama, asfiksijom na

ro|enju ili povredama pri poro|aju. Milioni novoro|en~adi preìve, ali sa

mentalnim ili fizi~kim posledicama koje ih prate ceo ìvot.

@ene i deca umiru iz istih razloga - lo{e zdravstveno stanje pre trudno}e i

nekvalitetna zdravstvena za{tita za vreme trudno}e i poro|aja. Ove smrti se

mogu spre~iti – zato je potrebna dobra volja, od one na najvi{em nivou, poli-

ti~ke, i dobro organizovana zdravstvena slu`ba, preventivno orijentisana.

Nije mogu}e napraviti podelu izme|u zdravlja majke i zdravlja novoro|en~eta,

njih treba tretirati kao jednu celinu. Problemi maternalnog i neonatalnog mor-

taliteta su sloèni, uklju~uju zdravstveni status ène, obrazovanje, ekonomske

mogu}nosti i ostvarivanje osnovnih ljudskih prava i sloboda. Mada mere ka

ostvarivanju ovih ciljeva treba zapo~eti odmah, nije realno o~ekivati da se

krupnije promene dogode u jednoj generaciji. Zato je neophodno da se

primene i mere ~iji }e efekti biti brzi. Ovo podrazumeva:

• Sprovo|enje programa planiranja porodice;

• Obezbe|ivanje osnovne zdravstvene za{tite svim ènama;

Bezbedno materinstvo je bezbedan prolazak ène kroz period trudno}e i

poro|aja, i ra|anje zdravog novoro|en~eta.

2.

29

• Promociju i podr{ku isklju~ivom dojenju;

• Prevenciju, rano otkrivanje i le~enje oboljenja i komplikacija u trudno}i i

puerperijumu, kao i u neonatalnom periodu odoj~eta (anemije u trudno}i,

bolesti koje se prenose polnim putem, abortusa, trudno}om indukovane

hipertenzije, krvarenja u drugoj polovini trudno}e i puerperijumu,

produènih/opstruisanih trudova, puerperalne infekcije, neonatalnog tetanusa,

asfiksije na ro|enju, neonatalne hipotermije, oftalmije, neonatalne ùtice,

omfalitisa, bakterijske infekcije koè novoro|en~eta).

Planiranje porodice

Planiranje porodice smanjuje maternalni mortalitet na nekoliko na~ina: ~esto

smanjuje broj ro|enih, i kako svaka trudno}a nosi odre|eni rizik, smanjuje i

maternalnu smrtnost. Tako|e, smanjuje broj trudno}a koje dolaze u nepovoljno

vreme, i koje su rizi~nije od ostalih: na primer, trudno}e kod veoma mladih

èna, kod èna koje ve} imaju veliki broj dece, kod starijih èna. Planiranje

porodice smanjuje i broj neèljenih trudno}a, koje su uvek pretnja po zdrav-

lje ène: bilo zato {to mogu da rezultiraju abortusom i svim rizicima koje on

nosi, ili zato {to }e èna u slu~aju neèljene trudno}e manje da se stara o

svom zdravlju i zdravlju svoje bebe nego kada je u pitanju èljena trudno}a.

Klju~ni element programa za bezbedno materinstvo je pruànje odgovaraju}ih

informacija i saveta o planiranju porodice svim potencijalnim korisnicima.

Osnovna zdravstvena za{tita tokom trudno}ei poro|aja

Trudno}a i poro|aj su normalne fiziolo{ke pojave, i ova dva ìvotna doga|aja

u ve}ini slu~ajeva proti~u bez problema. Ipak, trudno}a nosi izvestan rizik po

majku i dete, zbog ~ega je veoma va`no spre~iti, uo~iti na vreme, i le~iti

mogu}e komplikacije pre nego {to ugroze zdravlje majke i deteta.

U periodu trudno}e èna je posebno motivisana za unapre|enje svog zdravlja

i zdravlja ~itave porodice. Taj period treba iskoristiti za promociju pozitivnih

zdravstvenih poruka i edukaciju. Informi{u}i pojedince i zajednicu o {tetnim

navikama i praksi koje mogu da ugroze zdravlje, i promocijom odgovaraju}e

zdravstvene za{tite, spre~i}e se veliki broj komplikacija izazvanih trudno}om.

Dalje, pruànje informacija o klini~kim znacima i simptomima koji zahtevaju

hitnu intervenciju vi{eg nivoa zdravstvene za{tite moè da doprinese mobi-

lizaciji cele zajednice u pravovremenom pruànju pomo}i kada je zdravlje

Bezbedno materinstvo

30@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje30


ène ili ploda posebno ugroèno. Ovo je posebno va`no u sredinama u koji-

ma se ve}ina poro|aja obavlja u ku}nim uslovima, i u kojima se veliki broj

poro|aja obavlja bez stru~ne pomo}i.

Rano uklju~ivanje ène u sistem zdravstvene za{tite i pruànje odgovaraju}ih

zdravstvenih usluga (lekarski pregledi, laboratorijska i druga ispitivanja)

omogu}avaju rano otkrivanje i pravovremeno le~enje komplikacija.

Prvu posetu trudnici treba iskoristiti za upoznavanje trudnice sa njenim zakon-

skim pravima u vezi trudno}e i materinstva (trudni~ko bolovanje, pravo na

bolovanje zbog zdravstvenog stanja deteta, socijalna za{tita nezaposlene trud-

nice, socijalna za{tita posle poro|aja).

U sklopu postpartalne zdravstvene za{tite obavezna je ku}na poseta babinjari

i novoro|en~etu, koja zapo~inje sutradan po izlasku majke iz bolnice, i na-

stavlja se u pet uzastopnih poseta. Patrona`na sestra nastavlja nadzor nad

novoro|en~etom i majkom do kraja prvog meseca.

Dojenje

Promocija isklju~ivog dojenja je sastavni deo svih zdravstvenih programa u

trudno}i i nakon poro|aja.

Prevencija, rano otkrivanje i le~enje komplikacija

Anemija u trudno}i

Anemija usled deficita gvo`|a je globalan nutritivni problem, koji u osnovi

nastaje usled gubitka balansa izme|u unosa, potro{nje i gubitka gvo`|a. Usled

rasta tkiva i pove}anja zapremine krvi, potrebe za gvo`|em su najve}e u peri-

odu odoj~eta, adolescencije i trudno}e.

Tokom trudno}e potrebe za gvo`|em su gotovo trostruke (4 mg dnevno), {to

trudnice stavlja u najrizi~niju grupu za razvoj anemije. Zbog toga, kao i zbog

visoke u~estalosti pojave, pri prvom i svim kontrolnim pregledima trudnice,

odre|uju se broj eritrocita i vrednost hemoglobina. Pod anemijom u trudno}i

se podrazumeva pad koncentracije hemoglobina na manje od 110 g/L (11 g%).


3131

Stepen teìne bolesti je razli~it:

• Umerena anemija (hemoglobin 70-109 g/L ili hematokrit 24-37%);

• Te{ka anemija (hemoglobin 40-69 g/L ili hematokrit 13-23%);

• Veoma te{ka anemija (hemoglobin < 40 g/L ili hematokrit < 13%).

Preventivne mere podrazumevaju:

• Pruànje saveta o konzumiranju hrane bogate gvo`|em. Tri faktora koja

odre|uju unos gvo`|a su: sadràj gvo`|a u hrani, resorpcija i prisustvo pro-

motera ili inhibitora njegove apsorpcije u hrani. Uop{teno re~eno, hrana

ìvotinjskog porekla sadrì vi{e gvo`|a, koje se lak{e resorbuje. Hrana

bogata vitaminom C olak{ava apsorpciju, dok je ~aj ili kafa oteàvaju. To

prakti~no zna~i da se savetuje uzimanje vo}a za vreme obroka, a da se ~aj

ili kafa ne uzimaju za vreme i sat vremena nakon obroka.

• Uo~avanje klini~kih znakova anemije. @ene koje imaju teàk oblik ane-

mije (veoma blede, lako se zamaraju, ostaju bez daha pri malom naporu,

ose}aju slabost) treba hitno uputiti u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu.

• Aktivan odnos prema tre}em poro|ajnom dobu (primena oksitocina, brzo

zbrinjavanje laceracija...), ~ime se gubitak krvi tokom tre}eg poro|ajnog

doba svodi na najmanju mogu}u meru.

Oboljenja koja se prenose polnim putem

Prema podacima SZO, godi{nje od polnih bolesti oboli izme|u 150 i 330 mili-

ona ljudi, od kojih su vi{e od polovine ène u generativnom periodu. Osim

akutnih promena koje zavise od vrste bolesti, ova oboljenja su zna~ajna zbog

svog {tetnog dejstva na tok i ishod trudno}e, kao i zbog mogu}ih posledica i



Posumnjati:

Proceniti boju jezika,konjunktiva, dlanova

Klasifikovati:

• Prisutni umor, brzo zamaranje ili nedostatak daha pri malom naporu

• Poslednji poro|aj pre godinu dana

• Anamneza krvarenja

• Bledilo • Nema bledila

Klini~ki izraèna anemija Anemija nije prisutna (prisustvo blagih ili

umerenih formi je mogu}e)

Uputiti na specijalisti~ki pregled Nastaviti sa rutinskim kontrolnim

pregledima

Postupak:

Tabela 2.1 Anemija u trudno}i


komplikacija. Ova oboljenja u velikoj meri doprinose pove}anju maternalnog

i neonatalnog mortaliteta.

Mere za kontrolu {irenja bolesti koje se prenose polnim putem:

• Pruànje saveta o za{titi od polnih bolesti, davanje informacija o ustanova-

ma koje mogu da pruè adekvatnu pomo}.

• Prema medicinskim indikacijama serolo{ki pregled krvi na HIV infekciju i

na druge bolesti koje se prenose polnim putem.

• Pronalaènje obolelih me|u trudnicama.

• Kontrola partnera.

Klini~ka sumnja na prisustvo bolesti se zasniva na identifikaciji suspektne

grupe simptoma i klini~kih znakova.

*Procena rizika se zasniva, na primer, na saznanju da trudnica ima vi{e od jednog seksualnog

partnera, da njen partner ima simptome polne bolesti, da ima novog partnera u poslednja tri

meseca...

Trudno}om izazvana hipertenzija (PIH)1

Trudno}om izazvana hipertenzija je hipertenzija koja se javlja posle 20. nede-

lje gestacije u prethodno normotenzivnih èna. To je sindrom nepoznate eti-

ologije i patogeneze, sa nepredvidljivim po~etkom i progresijom, koji potpuno

i{~ezava posle poro|aja. Oboljenje defini{u prisustvo hipertenzije i proteinuri-

je. Pod hipertenzijom se podrazumeva vrednost arterijskog pritiska > 140/90

1 Pregnancy Induced Hypertension


3333

Posumnjati:

Proceniti klini~ke

znake/simptome:

Klasifikovati:

• Visoka u~estalost bolesti koje se prenose polnim putem u

lokalnoj zajednici

• Pripadnost rizi~noj grupi*

• Bol ili pove}ana osetljivost u genitalnom predelu

• Uve}ane limfne `lezde u ingvinalnom predelu

• Poja~an vaginalni sekret

• Nisu prisutni

Infekcija koja se prenosi polnim putem

Nema klini~kih znakova i simptoma polne bolesti

Uputiti na specijalisti~ki pregled Nastaviti sa rutinskim kontrolnim

pregledima

Postupak:

Tabela 2.2 Infekcije koje se prenose polnim putem

mm Hg, ili porast sistolnog pritiska > 30 mm Hg, odnosno porast dijastolnog

pritiska > 15 mm Hg od osnovnih vrednosti. Pritisak se meri dva puta, sa raz-

makom od najmanje dva sata.

Trudno}om izazvana hipertenzija moè da progredira u preeklampsiju i

eklampsiju.

Preeklampsiju karakteri{u pove}an krvni pritisak, proteinurija (> 300 mg u24 ~asa), klini~ki vidljiv, generalizovan edem i/ili nagli prirast u telesnoj masi.

Eklampsija se karakteri{e, uz obi~no prisutne znake PIH, postojanjem kon-vulzija i kome.

Faktori rizika

Nulipare imaju dva puta ve}i rizik od razvoja preeklampsije od èna koje su

ve} ra|ale. Rizik je ve}i u osoba koje imaju PIH u porodici, u gojaznih, u

osoba mla|ih od 18 i starijih od 35 godina. Prisustvo nekih oboljenja tako|e

pove}ava rizik (dijabetes, mola...). Me|utim, na osnovu nijednog od navedenih

faktora (pojedina~no, niti u kombinaciji) ne moè se sa sigurno{}u predvide-

ti da }e osoba razviti trudno}om izazvanu hipertenziju. Nije utvr|ena veza ni

izme|u u~estalosti oboljenja i socio-ekonomskih klasa ili dijetarnih faktora,

uklju~uju}i unos soli.

Mere za spre~avanje hipertenzije izazvane trudno}om:

• Podizanje nivoa informisanosti zajednice o znacima i simptomima visokog

pritiska u trudno}i. Treba naglasiti da trudnice treba da potraè pomo} ako

osete: jaku glavobolju, konvulzije, zamagljen vid ili primete generalizovane

otoke.

• Merenje arterijskog pritiska {to ranije u trudno}i, kako bi se PIH razliko-

vao od hroni~ne hipertenzije koja je prethodila trudno}i. Osim toga, arteri-

jski pritisak treba meriti pri svakom kontaktu sa trudnicom.

• Laboratorijski pregled urina.

• U slu~aju sumnje na PIH, trudnicu treba uputiti u odgovaraju}u ustanovu,

odnosno na specijalisti~ki pregled.

Dijagnoza PIH = hospitalizacija.




Abortus

Abortus je prekid trudno}e (izbacivanje ili ekstrakcija embriona/fetusa) pre 22.

nedelje gestacije. Abortus moè biti nasilan i spontan, a nasilan zakonski ili

kriminalan.

Mere za spre~avanje komplikacija uzrokovanih abortusom:

• Pove}anje upotrebe i dostupnosti kontraceptivnih mera i sredstava.

• Edukacija zdravstvenih radnika u ranom prepoznavanju komplikacija abor-

tusa, posebno sepse.


3535

Posumnjati:

Proceniti:

• Krvni pritisak

• Proteinuriju

• Konvulzije

Klasifikovati:

Ako je prisutan jedan ili vi{e od slede}ih znakova:

• Jaka glavobolja

• Generalizovan otok

• Zamagljen vid

• Konvulzije

• dijastolni > 90 mm Hg• prisutna• prisutne

• dijastolni > 90 mm Hg• da/ne• nisu prisutne

Eklampsija Preeklampsija

Hitno uputiti u

odgovaraju}u ustanovu

Uputiti na

specijalisti~ki pregled

Postupak:

Tabela 2.3 Trudno}om izazvana hipertenzija

*[ok karakteri{u: pad pritiska (sistolni pritisak manji od 90 mm Hg); ubrzanje pulsa (preko

110 u minutu), ubrzano disanje, hladna koà.

Krvarenje u drugoj polovini trudno}e i u puerperijumu

Do krvarenja moè do}i u bilo kom periodu trudno}e, poro|aja i puerperiju-

ma.

Krvarenje u drugoj polovini trudno}e (pre-poro|ajno krvarenje)

U drugoj polovini (posle 22. nedelje gestacije), a naro~ito pred kraj trudno}e,

ponekad i na po~etku samog poro|aja, moè do}i do profuznog, po ìvot

opasnog krvarenja. Ako se izuzmu oskudna krvarenja iz lokalnih promena na

sluzokoì vagine i grli}a materice, povrede ili eventualne maligne promene,

krvarenje poti~e od placente previje ili prevremenog odlubljivanja normalno

usa|ene posteljice (abruptio placentae).

Placenta previja je jedan vid nisko usa|ene posteljice (posteljica je usa|enaoko ili na samom unutra{njem u{}u materice). Normalno se posteljica odlubljuje u tre}em poro|ajnom dobu. Svako odlublji-vanje pre tog vremena je prevremeno odlubljivanje.



Posumnjati:

Proceniti:

• [ok*

• Jako krvarenje (tampon se

natopi u roku od 5 minuta)

• Anamnesti~ki: izbacivanje

mesnatog sadràja

• Sepsu (temperatura i poja~an

sekret neprijatnog mirisa, prljav)

• Osetljivost abdomena (bolan,

napet abdomen)

Klasifikovati:

Vaginalno krvarenje u prvih pet meseci trudno}e

• da/ne

• da/ne

• da

• da

• da

• ne

• ne/da

• ne/da

• ne

• ne

Septi~ki abortus Prete}i/nekompletni abortus

Hitno uputiti u


Uputiti na


Postupak:

Tabela 2.4 Abortus


Krvarenje u drugoj polovini trudno}e je opasan znak - ono moè da ugrozi

ìvot i trudnice i ploda. Potreban je hitan transport u odgovaraju}u zdravstvenu

ustanovu.

Mere prevencije pre-poro|ajnog krvarenja:

• Zdravstveno-vaspitni rad, posebno sa ènama, i ukazivanje na ozbiljnosti

pre-poro|ajnih krvarenja i potrebu njihovog hitnog zbrinjavanja.

• Edukacija zdravstvenih radnika o va`nosti blagovremenog prepoznavanja i

hitnog upu}ivanja trudnica koje krvare u drugoj polovini trudno}e u odgo-

varaju}u zdravstvenu ustanovu.

• Organizovanost, opremljenost i dostupnost ustanova tre}eg (ili drugog) nivoa

zdravstvene za{tite za hitno zbrinjavanje pre-poro|ajnog krvarenja.

Vaginalni pregled na terenu ili u ambulantnim uslovima je kontraindikovan.

Krvarenje posle poro|aja (puerperalno krvarenje)

Prose~no se na poro|aju i u ranom puerperijumu gubi oko 500 ml krvi. Puer-

peralno krvarenje je svako krvarenje od 1 000 ili vi{e ml u prvom danu posle

poro|aja, ili izraènije krvarenje koje nastupi u bilo kom periodu puerperiju-

ma.

Naj~e{}i uzrok (u 90% slu~ajeva) puerperalnog krvarenja je atonija uterusa,

koja nastaje u ranom puerperijumu i nastavlja se na ~etvrto poro|ajno doba.


3737

Posumnjati:

Proceniti:

• [ok

• Jako krvarenje (tampon se

natopi u roku od 5 minuta)

Klasifikovati:

Prisutno vaginalno krvarenje nakon 22. nedelje trudno}e ilipre poro|aja

• da/ne

• da

• ne

• ne

Placenta previja ili prevre-meno odlubljivanje placente

Mogu}i placenta previja iliprevremeno odlubljivanje

placente

Hitno uputiti u


Uputiti na


Postupak:

Tabela 2.5 Pre-poro|ajno krvarenje

Poznati faktori rizika su: krvarenja u prethodnim trudno}ama, prerastegnutost

materice (usled vi{estruke trudno}e, krupnog ploda), multiparitet, PIH, prime-

na nekih medikamenata (dugotrajna stimulacija oksitocinom, magnezijum sul-

fat, tokolitici), smrt ploda, intrauteralne manipulacije. U druge uzroke puer-

peralnog krvarenja ubrajaju se nezbrinuti rascepi mekih delova poro|ajnog

kanala, zaostali delovi placente i infekcije.

Mere prevencije puerperalnog krvarenja se sastoje od:

• Procene rizika i upu}ivanja u odgovaraju}u ustanovu;

• Aktivnog odnosa prema poro|aju i davanju uterotonika na po~etku tre}eg

poro|ajnog doba, ~ime se zna~ajno smanjuje gubitak krvi u toku poro|aja;

• Pregleda mekog poro|ajnog kanala, blagovremenog uo~avanja i zbrinjava-

nja svih rascepa;

• Detaljnog pregleda placente u ~etvrtom poro|ajnom dobu;

• Identifikacije opasnih klini~kih znakova i simptoma i adekvatnog zbrinja-

vanja;

• Prevencije i le~enja anemije.



Posumnjati:

Proceniti:

• [ok

• Kompletan poro|aj

placente unutar sat vremena

Klasifikovati:

Prisutno jako vaginalno krvarenje posle poro|aja, ili vidljivo

isticanje svetlocrvene krvi sa ili bez prisustva ugru{aka posle

poro|aja

• da/ne

• da

• da/ne

• ne

Puerperalno krvarenje Zaostala placenta

Hitno uputiti u odgovara-ju}u zdravstvenu ustanovu

Prva pomo}:

U slu~aju {oka, dati te~nost

IV; sna`no masirati uterus;

izvr{iti bimanuelnu kompre-

siju uterusa; dati oksitocin;

isprazniti mokra}nu be{iku

(spontano ili kateterizaci-

jom); ako krvarenje ne

prestane u roku od 15 mi-

nuta, hitno uputiti u bol-

nicu.

Hitno uputiti u odgovaraju}uzdravstvenu ustanovu

Prva pomo}:

U slu~aju {oka, dati te~nost

IV; isprazniti mokra}nu be-

{iku (spontano ili kateteri-

zacijom); poku{ati manuelno

izvla~enje placente i ako ne

uspe u roku od 5 minuta,

hitno uputiti u bolnicu.

Postupak:

Tabela 2.6 Puerperalno krvarenje


Produèni/opstruisani trudovi

Poro|aj se deli u ~etiri poro|ajna doba:

I Doba {irenja podrazumeva {irenje cervikalnog kanala. Po~inje prvim

poro|ajnim kontrakcijama i zavr{ava se potpunom dilatacijom spoljnjeg

u{}a materice. Kod prvorotki traje 10-16 sati, dok je kod vi{erotki

skra}eno i traje 8-10 ~asova.

II Doba istiskivanja po~inje kompletnom dilatacijom spoljnjeg u{}a grli}a,

a zavr{ava se istiskivanjem ploda u spoljnu sredinu. Traje od 30 minuta

do jednog sata, ali nikako duè od dva sata.

III Placentno doba po~inje ra|anjem ploda, a zavr{ava se ra|anjem

posteljice i ovojaka. Traje od 30 minuta do jednog sata.

IV Postplacentno doba je period od dva sata posle ra|anja posteljice i ovo-

jaka. U tom periodu porodilja se stavlja pod poseban nadzor, kako bi se

spre~ile ili na vreme uo~ile po ìvot opasne komplikacije, u prvom redu

krvarenje.

Opstruisani trudovi su trudovi koje zaustavlja mehani~ki faktor. Naj~e{}e na-staju usled cefalopelvi~ne disproporcije ili malpozicije ploda.Produèni trudovi su aktivni trudovi sa pravilnim materi~nim kontrakcijama iprogresivnom dilatacijom spoljnjeg u{}a materice koji traju duè od 12 sati.

Posledice opstruisanih i/ili produènih trudova po ènu mogu biti akutne (rup-

tura materice, infekcija, smrt) ili hroni~ne (fistule). Ukoliko se ne preduzmu

odgovaraju}e mere, fetalna smrt je ~esta.

Mere prevencije uklju~uju:

• Procenu rizika i upu}ivanje u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu.

• Najjednostavniji testovi za procenu rizika od cefalopelvi~ne disproporcije su:

merenje visine trudnica, merenje duìne stopala, uzimanje karli~nih mera.

Vaàn faktor rizika je i uzrast. Naj{ire kori{}ena metoda je merenje visine.

Iako se kao grani~na vrednost koristi visina od 150 cm, treba je prihvatiti

uslovno, jer varira u razli~itim populacijama. Pelvi~ni rast se zavr{ava posle

rasta u visinu.

• Malpozicija ploda je naro~ito ~esta pojava u multipara i u vi{estrukoj trud-

no}i. Uzimanje istorije bolesti (va`ni podaci: broj poro|aja i problemi na

ranijim poro|ajima) je prvi korak u proceni rizika.

• Odlaganje prve trudno}e do momenta kada je èna psihofizi~ki spremna za

poro|aj.


3939

• Popravku nutritivnog statusa devoj~ica, kako bi se dostigao njihov pun

potencijal rasta (dugoro~ne mere prevencije).

• Zdravstveno-vaspitni rad.

Sve ène sa produènim trudovima koje imaju o{tar abdominalni bol ili sla-

bost hitno treba uputiti u bolnicu zbog sumnje na prete}u rupturu uterusa.

Puerperalne infekcije

Puerperalne infekcije naj~e{}e nastaju u prvih deset dana posle poro|aja. Prvih

24 sata se ne ra~unaju, jer je verovatno infekcija postojala pre po~etka

poro|aja. Naj~e{}e infekcije su endomiometritis, puerperalna sepsa, puerperal-

ni mastitis, urinarne i respiratorne infekcije, tromboflebitis i infekcije hirur{kih

rana, rascepa i hematoma.



Posumnjati:

Proceniti:

• Poloàj/prezentaciju ploda

• Poloàj glave

• Fetalne otkucaje srca

Klasifikovati:

Ukoliko poro|ajni trudovi traju 12 ili vi{e sati

• normalan

• uglavljena

• normalni

• malpozicija

• neuglavljena

• ne ~uju se / veoma brzi ili spori

Produèni trudovi Opstruisani trudovi

Ukoliko nema napretka u

naredna dva sata, uputiti u

odgovaraju}u zdravstvenu

ustanovu

Prva pomo}:

Isprazniti mokra}nu be{i-

ku, uvesti kateter ako je

neophodno; dati antibiotik

ukoliko je vodenjak pukao

pre 12 sati.

Uputiti u odgovaraju}u

zdravstvenu ustanovu

Prva pomo}:

Dati antibiotik;

sprovesti rehidraciju.

Postupak:

Tabela 2.7 Opstruisani/produèni trudovi


Endomiometritis

Endomiometritis je zapaljenje sluzokoè materice pra}eno zapaljenjem okolnog

miometrijuma. Naj~e{}i prouzrokova~i su bakterije koje ina~e ~ine normalnu

floru proksimalnih delova genitalnog trakta. Faktori rizika su: poro|aj u neade-

kvatnim higijenskim uslovima, prevremena ruptura plodovih ovojaka,

produèni poro|aj, veliki broj pregleda, aku{erske operacije, retencija delova

placente, prisustvo bolesti koje se prenose polnim putem. U klini~koj slici iz-

dvaja se povi{ena telesna temperatura (> 38,5oC) i jedan ili vi{e od slede}ih

klini~kih znakova:

• bol u donjem delu trbuha;

• krvarenje, lohije neprijatnog mirisa;

• usporeno smanjenje veli~ine uterusa (< 2 cm dnevno u prvih 8 dana).

Puerperalna sepsa

[irenjem infekcije iz primarnog àri{ta, u najve}em broju slu~ajeva iz zaosta-

log dela placente, razvija se generalizovana infekcija, puerperalna sepsa. Fak-

tori rizika su isti kao i za endomiometritis. Klini~kom slikom dominiraju

septi~ne temperature, ubrzan rad srca, ubrzano i oteàno disanje i uzne-

mirenost. Ako se le~enje ne zapo~ne na vreme u odgovaraju}oj zdravstvenoj

ustanovi, septi~no stanje moè da dovede do kardiovaskularne insuficijencije

i smrti.

Puerperalni mastitis

Naj~e{}e nastaje izme|u druge i ~etvrte nedelje posle poro|aja. Karakteri{e se

op{tim (povi{ena telesna temperatura, glavobolja, malaksalost) i lokalnim

znacima (osetljivost, crvenilo, bol i otok dojke) zapaljenja. Naj~e{}i uzro~nik

je Staphylococcus aureus, a ulazna vrata su naj~e{}e ragade na bradavici.

Razvoju infekcije pogoduje zastoj mleka.

Infekcije urinarnog trakta

Razvoju urinarne infekcije pogoduju dilatacija urinarnog sistema i oteàno

pra`njenje, poro|ajna trauma, kateterizacija. Trudnice sa asimptomskom bak-

teriurijom, kao i klini~ki manifestnom urinarnom infekcijom za vreme trud-

no}e su pod najve}im rizikom. Naj~e{}i uzro~nik je Escherichia coli. U

klini~koj slici dominiraju dizuri~ne smetnje i bol u lumbalnom predelu. Tem-

peratura je povi{ena, intermitentnog tipa.


4141

Mere za prevenciju puerperalnih infekcija su:

• Pre poro|aja:

- Otkrivanje i le~enje genitalnih infekcija;

- Otkrivanje i le~enje bolesti koje se prenose polnim putem;

- Pretraga za asimptomskom bakteriurijom i le~enje pozitivnih nalaza.

Le~enjem se smanjuje rizik od pijelonefritisa, cistitisa, preranog poro-

|aja i ra|anja odoj~eta sa malom poro|ajnom teìnom.

- Priprema trudnice za dojenje.

- Prepoznavanje i zbrinjavanje preranog pucanja plodovih ovojaka.

• Za vreme poro|aja:

- Obezbe|ivanje ~istog i bezbednog poro|aja (~iste ruke, ~isti instrumen-

ti i poro|ajna sala, sterilno presecanje pup~ane vrpce i adekvatna nega

porodilje).

• Posle poro|aja:

- Edukacija zdravstvenih radnika na utvr|ivanju rizika i prepoznavanju

simptoma puerperalnih infekcija i pravovremenom upu}ivanju porodilja

u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu.

- Edukacija trudnica i porodilja o najva`nijim znacima puerperalnih infek-

cija i pruànje informacija gde mogu da dobiju adekvatnu pomo}.

Va`no je razlikovati puerperalnu sepsu od ostalih infekcija u ovom razdoblju.




Neonatalni tetanus

Zbog visoke stope smrtnosti novoro|en~adi od neonatalnog tetanusa usvojena

je posebna strategija za eliminaciju ovog oboljenja do 2000. godine. Strategi-

ja se zasniva na imunizaciji svih trudnica vakcinom protiv tetanusa i promo-

ciji ~istog poro|aja i sterilnom presecanju pup~ane vrpce. U na{oj zemlji je

posebno va`no pronalaènje ugroènih, takozvanih “specijalnih populacija” i

njihova vakcinacija tetanusnom vakcinom.


4343

Posumnjati:

Proceniti:

• Temperaturu

• Gnojni vaginalni sekret ili

sekret neprijatnog mirisa

• Osetljivost abdomena (bolan,

napet, tvrd abdomen)

• Bol u donjem delu trbuha

• Involuciju uterusa

• Tahikardiju, tahipneju, dispneju

• Bol, crvenilo, otok i osetljivost

dojki

• Dizuriju

Klasifikovati:

Ukoliko je temperatura 38,5°C ili vi{a ili ukoliko su prisutna

bilo koja od dva znaka navedena u slede}oj rubrici u prvih

10 dana nakon poro|aja

• vi{a od 38,5°C

• prisutan

• prisutna

• prisutan

• nedostaje

• prisutni

• nedostaju

• nedostaje

• vi{a od 38,5°C

• nema

• nema

• nedostaje

• prisutna

• nedostaju

• prisutni

• prisutna

Endomiometritis ili puerperalna sepsa

Druge puerperalne infekcije(mastitis, urinarna infekcija)

Hitno uputiti u odgovaraju}u

zdravstvenu ustanovu

Prva pomo}:

Dati antibiotik.

Uputiti na specijalisti~ki

pregled

Postupak:

Tabela 2.8 Puerperalne infekcije

Asfiksija na ro|enju

Asfiksija na ro|enju se karakteri{e odsustvom disanja ili oslabljenim disanjem.

Godi{nje u svetu preko 3,6 miliona dece ima umerenu ili te{ku asfiksiju na

ro|enju. Od toga, oko 840.000 dece umre, a isti broj dece preìvi, ali sa tra-

jnim sekvelama (epilepsija, cerebralna paraliza, te{ko}e u u~enju), sa stra-

hovitim ljudskim, socijalnim i ekonomskim posledicama.

Mere za spre~avanje asfiksije na ro|enju:

• Utvr|ivanje rizika u trudno}i (prepoznavanje bolesti i patolo{kih stanja trud-

nice i ploda) i upu}ivanje trudnica sa visokim rizikom u perinatalni centar

tre}eg nivoa perinatalne zdravstvene za{tite.

• Adekvatno vo|enje poro|aja.

• Adekvatan postupak sa novoro|enim detetom.

• Edukacija zdravstvenih radnika o prepoznavanju znakova mogu}e asfiksije

(plodova voda obojena mekonijumom, ubrzanje ili usporavanje frekvencije

rada srca ploda), pruànju prve pomo}i i upu}ivanju trudnica sa visokim

rizikom u perinatalni centar tre}eg nivoa perinatalne zdravstvene za{tite.



Posumnjati:

Proceniti:

• Disanje

• Frekvenciju rada srca

Klasifikovati:

Ukoliko novoro|en~e ne zapla~e ili ne prodi{e odmah po

ro|enju

• oslabljeno ili odsutno

• > 80/minut

• oslabljeno ili odsutno

• < 80/minut

Umerena asfiksija Te{ka asfiksija

Uputiti u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu

Prva pomo}:

Utopliti novoro|en~e vru}im pe{kirima; obezbediti toplo

okruènje; o~istiti vazdu{ne puteve; ventilirati plu}a pozi-

tivnim pritiskom, pomo}u maske ili disanjem usta na usta.

Postupak:

Tabela 2.9 Asfiksija na ro|enju


Neonatalna hipotermija

Normalna varijabilnost telesne temperature novoro|en~eta je izme|u 36,5 i

37,5oC. Pad aksilarne temperature ispod 36,5oC naziva se neonatalnom hipoter-

mijom.

Mere za spre~avanje neonatalne hipotermije:

• Adekvatna nega novoro|en~adi neposredno po ro|enju - prihvatanje deteta

u topao i ~ist ubrus (pelenu), ~i{}enje i su{enje koè blagim pritiskom preko

ubrusa, stavljanje deteta u drugi suv, topao i ~ist ubrus, kao i obezbe|enje

adekvatne temperature prostorije.

• Edukacija zdravstvenih radnika o prepoznavanju znakova hipotermije,

pruànju prve pomo}i i upu}ivanju novoro|en~eta u perinatalni centar tre}eg

nivoa perinatalne zdravstvene za{tite.

• Promocija mera za spre~avanje hipotermije u ku}nim uslovima: prihvatanje,

~i{}enje i su{enje novoro|en~eta odmah po poro|aju (spremanje dva ~ista i

suva pe{kira - jedan za ~i{}enje, drugi za uvijanje novoro|en~eta), kontakt

sa majkom koà uz koù, zapo~injanje dojenja u prvih sat vremena nakon

poro|aja.


4545

Posumnjati:

Izmeriti:

• Aksilarnu temperaturu

Klasifikovati:

Noge novoro|en~eta su na dodir hladne, slabo pla~e ili slabo

sisa, letargija (smanjena aktivnost)

• 32-36°C • < 32°C

Umerena hipotermija Te{ka hipotermija

Uputiti u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu

Prva pomo}:

Osu{iti novoro|en~e toplim pe{kirom; obezbediti toplo

okruènje kontaktom koà uz koù i/ili uviti novoro|en~e u

topao pe{kir; ~esto dojenje.

Postupak:

Tabela 2.10 Neonatalna hipotermija

Oftalmija novoro|en~eta

Oftalmija novoro|en~eta se defini{e kao purulentni sekret iz oka koji se javlja

unutar 14 dana od poro|aja. To je perinatalna infekcija koja nastaje kod dece

~ije majke imaju gonokoknu ili hlamidijalnu infekciju. Ukoliko se blagovre-

meno ne le~i, ovo oboljenje moè da dovede do o{te}enja ro`nja~e, slepila ili

do razvoja sistemskih infekcija.

Mere za spre~avanje oftalmije novoro|en~eta:

• Skrining trudnica na bolesti koje se prenose polnim putem.

• Rutinska primena profilakti~kih mera ubrzo po ro|enju deteta - pa`ljivo

~i{}enje o~iju novoro|en~eta odmah nakon poro|aja i ukapavanje po dve

kapi 1% rastvora srebro nitrata u oba oka, kao prevencija gonokokne

oftalmije i primena 1% tetraciklina (pro oculi) u cilju prevencije klamidi-

jalnog konjunktivitisa, jedan sat nakon poro|aja.

• Edukacija zdravstvenih radnika o prepoznavanju znakova oftalmije novo-

ro|en~eta i upu}ivanju u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu.



Posumnjati:

Proceniti:

• Otok i crvenilo i gnojni

sekret iz oka novoro|en~eta

Klasifikovati:

Ukoliko se lu~i gnojni sekret iz oka novoro|en~eta

u prve dve nedelje nakon poro|aja

Endemsko prisustvo gonokoka ili hlamidije

• Crveni, ote~eni o~ni kapci

• Prisutan gnojni sekret

Oftalmija

Uputiti u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovuPostupak:

Tabela 2.11 Neonatalna oftalmija


Neonatalna ùtica

@utica - ùta prebojenost koè i vidljivih sluzokoà je posledica nakupljanja

bilirubina u koì i sluzokoì. Fiziolo{ka ùtica u dece ro|ene na vreme zapaà

se obi~no 2-3. dana ìvota, maksimalne vrednosti dostiè 3-4. dana i zatim

opada do normalizacije 5-7. dana. Porast vrednosti indirektnog i/ili direktnog

bilirubina preko normalnih vrednosti dovodi do patolo{ke ùtice. U

novoro|en~adi pri indirektnoj hiperbilirubinemiji boja koè moè biti i

narandàsta, dok je kod me{ovite ili direktne hiperbilirubinemije boja koè

ù}kasto-zelena, a stolica naj~e{}e aholi~na. @utica se susre}e u oko 20%

novoro|en~adi ro|ene na vreme i u oko 80% dece ro|ene pre vremena. Inten-

zitet ùte boje koè nije u srazmeri sa koncentracijom bilirubina u krvi, tako

da pri izraènoj ùtici treba obavezno odrediti vrednosti bilirubina u krvi.

Patolo{ka ùtica moè da bude uzrok brojnih sekvela, a u najteìm oblicima

i uzrok smrti deteta.

Mere za spre~avanje (patolo{ke) neonatalne ùtice:

• Prepoznavanje rizi~nih trudno}a i primena odgovaraju}ih mera.

• Profilaksa Rh senzibilizacije.

• Primena mera i postupaka za spre~avanje prevremenog ra|anja.

• Prirodna ishrana od ro|enja, na svaki zahtev deteta.

• Edukacija zdravstvenih radnika o: razli~itim uzrocima nastanka neonatalne

ùtice, blagovremenom prepoznavanju ùtice, zna~aju odre|ivanja vrednosti

bilirubina u krvi i upu}ivanju deteta u odgovaraju}i medicinski centar.


4747

Postupak:

Posumnjati: Kada je koà novoro|en~eta ù}kasta (narandàsta ili zelenkasta) i kada

je sluzokoà ù}kasta (ili zelenkasta)

Proceniti:

Patolo{ka ùtica

Dete uputiti u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu

• pojava ùtice u prvih 24 h ìvota

• brzo poja~avanje ùtice

• jaka ùtica

• duè od sedam dana

• zelenkasta boja koè, aholi~na stolica

Klasifikovati:

• vreme pojave ùtice

• brzinu poja~avanja ùtice

• stepen izraènosti ùtice

• vreme trajanja ùtice

• boju koè i stolice

Tabela 2.12 Neonatalna ùtica

Omfalitis novoro|en~eta

Omfalitis je gnojno zapaljenje pup~ane rane (pupka). Uzro~nici mogu biti

razli~ite bakterije. Poslednjih godina naj~e{}i uzro~nik je Staphylococcus

aureus (zlatni stafilokok). Kada se ne primene potrebne mere i postupci, infek-

cija moè da se pro{iri na okolinu i u dubinu sve do krvnih sudova i preko

krvotoka do razli~itih delova organizma, dovode}i do brojnih komplikacija

(bakterijemija, sepsa, septi~ni artritis, pneumonija, abscesi razli~itih lokalizaci-

ja).

Mere za spre~avanje nastanka omfalitisa u novoro|en~adi:

• Podvezivanje i presecanje pup~anika pod asepti~nim uslovima.

• Pravilna nega pup~anog patrljka (primena antisepti~nih rastvora).

• Za{tita pup~anog patrljka sterilnom gazom.

• Za{tita pup~anog patrljka od kva{enja pri kupanju deteta.

• Omogu}iti da se pup~ani patrljak sasu{i i otpadne.

• Za{tita pup~ane rane od infekcije primenom antisepti~nih rastvora.

• Za{tita pup~ane rane sterilnom gazom.

• Po zarastanju pup~ane rane, pri kupanju oprati i pupak.

• Redovno odràvanje higijene pupka.

• Edukacija zdravstvenih radnika o zna~aju pravilne nege pup~anog patrljka

i rane, mogu}im uzro~nicima i na~inu nastanka infekcije pupka, ranom pre-

poznavanju infekcije i terapijskom postupku (lokalna obrada i pravilan izbor

i odgovaraju}i na~in primene antimikrobnih lekova).



Postupak:

Posumnjati: Kada se pojave znaci infekcije pupka: crvenilo, porast temperature, otok,

bol, gnojni sekret

Proceniti:

Omfalitis

Uputiti dete u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu.

Prva pomo}:

Pup~anu ranu - pupak obraditi sa najefikasnijim dostupnim anti-

septi~nim rastvorom (kada je mogu}e: prethodno uzeti bris za bakterio-

lo{ku obradu) i za{titi sa sterilnom gazom.

• Crveni, bolan, ote~en pupak• Prisutan gnojni sekret

Klasifikovati:

• Crvenilo, otok i gnojni sekret u

predelu pupka

Tabela 2.13 Omfalitis novoro|en~eta

48


Bakterijske infekcije koè novoro|en~eta

Naj~e{}e bakterijske infekcije koè se javljaju u obliku gnojanica, manjih i/ili

ve}ih mehuri}a, celulitisa i abscesa. Promene mogu bili lokalizovane ili

rasprostranjene. Pored lokalnih promena, mogu se pojaviti i poreme}aji op{teg

stanja deteta. Lokalna infekcija moè da se pro{iri i razvije sve do sepse sa

lokalizacijom na razli~itim mestima organizma. Razli~ite bakterijske vrste

mogu da budu uzrok infekcija koè. Poslednjih godina naj~e{}i uzro~nik je

Staphylococcus aureus.

Mere za spre~avanje nastanka infekcije koè novoro|en~eta:

• Spre~avanje nastanka infekcija majke u toku trudno}e, poro|aja i kasnije.

• Obavljanje poro|aja pod asepti~nim uslovima.

• Pravilna nega koè novoro|en~eta.

• Edukacija zdravstvenih radnika o: uzro~nicima, razli~itim mogu}nostima

nastanka infekcije, o ranom prepoznavanju i le~enju infekcija koè

novoro|en~eta i o zna~aju pravilnog odràvanja higijene koè deteta.


49

Postupak*:

* Pre intervencije, ako za to postoje uslovi uzeti bris sa promena po koì ili sadràj gnoja-

nice ili mehuri}a za bakteriolo{ku obradu.

Posumnjati: Kada se pojave: gnojanice, manji ili ve}i mehuri}i, crvenilo, infiltrati,

bolni otoci po koì

Proceniti:

Infekcija koè

• Malobrojne promene, dobro op{te stanje deteta: lokalna obrada (prime-

na najefikasnijeg raspoloìvog antisepti~nog rastvora (rastvor povidon-

jodida), uz otvaranje gnojanica i/ili mehuri}a

• Malobrojne promene i poreme}aj op{teg stanja deteta ili opse`nepromene: dete uputiti u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu

Prva pomo}:

Lokalna obrada infektivnih promena po koì sa najefikasnijim, dos-

tupnim antisepti~nim rastvorom.

• Gnojanice • Gnojni mehuri}i (manji ili ve}i) • Crvenilo, infiltrati, otok koè

Klasifikovati:

• Promene po koì

Tabela 2.14 Bakterijske infekcije koè novoro|en~eta

Osnovi nege novoro|en~eta

Priprema prostorije za novoro|en~e

Soba u kojoj boravi novoro|en~e treba da bude svetla, sun~ana, bez buke,

sa {to manje name{taja, bez cve}a. U sobi je zabranjeno pu{enje.

Krevetac treba postaviti uz krevet majke, dalje od toplotnog izvora i klima

ure|aja, u svetli deo sobe, ali ga ne izloìti direktno suncu.

Op{ti uslovi: idealna temperatura sobe je 18-22oC (postaviti termometar u

sobu). Obezbediti diskretno, indirektno svetlo za no}. Sobu treba redovno

~istiti i provetravati. Odràvati odgovaraju}u vla`nost prostorije. Poèljna

je i tiha, prijatna muzika.

Kupanje i higijena

Za kupanje je potreban slede}i pribor: kadica (plasti~na) ili sto za povi-

janje sa kadicom, posuda (bokal) za polivanje, toplomer za vodu, neutral-

ni {ampon ili sapun, veliki pe{kir za su{enje, makazice za nokte, {tapi}i

sa vatom za nos i u{i, ~etka ili ~e{alj za kosu, neutralne masti za maza-

nje koè, pribor za obradu pup~ane rane ili granuloma (vata, {tapi} sa

vatom na krajevima, rastvor povidon jodida, sterilna gaza i “svilenkast”

flaster).

• Novoro|en~e kupati svakodnevno, najbolje uve~e, pre podoja.

Zapiranje se vr{i po potrebi.

• Obezbediti adekvatnu temperaturu (26-28oC) prostorije u kojoj se kupa

novoro|en~e.

• Novoro|en~e treba kupati bez obzira da li je pup~ani patrljak otpao ili

ne, da li je pupak suv ili vlaì. Dok ne otpadne pup~ani patrljak i ne

zaraste pup~ana rana, novoro|en~e kupati preko ruke (prvo gornji, a

zatim donji deo tela), s tim da se pup~ana regija ne kvasi.

• Kupati novoro|en~e toplom, teku}om vodom. Koà se su{i blagim pri-

tiskom ubrusa.

• Mazati samo pregibne povr{ine (a ne celo telo) neutralnim pomadama,

mastima ili uljem.

• O~i ~istiti od spolja ka unutra, blagim rastvorom kamilice.




Literatura:

1. Cvetkovi} M. Puerperijum. U: Primarna zdravstvena za{tita majke i dete-

ta. Bani}evi} M. Ed. 137-147. Institut za zdravstvenu za{titu majke i dete-

ta Srbije, Beograd, 1997.

2. R Yip. The challenge of improving iron nutrition: limitations and poten-

tials of major intervention approaches. European Journal of Clinical Nutri-

tion (1997) 51. Division of Nutrition and Physical Activity, CDC, Atlanta,

Georfia, USA and UNICEF, Jakarta, Indonesia.

3. Ignjatovi} M. Najzna~ajnija patolo{ka stanja novoro|en~eta. U: Primarna

zdravstvena za{tita majke i deteta. Bani}evi} M. Ed. 162-165. Institut za

zdravstvenu za{titu majke i deteta Srbije, Beograd, 1997.

4. Institut za zdravstvenu za{titu majke i deteta Srbije. Stru~no-metodolo{ko

uputstvo za sprovo|enje Uredbe o zdravstvenoj za{titi èna, dece, {kolske

dece i studenata. Institut za zdravstvenu za{titu majke i deteta Srbije,

Beograd, 1997.

5. Lozanovi}-Miladinovi} D, Vukoti}-Milo{evi} H. Principi medicinske dok-

trine zdravstvene za{tite èna u vezi planiranja porodice, trudno}e,

poro|aja i materinstva. U: Primarna zdravstvena za{tita majke i deteta.

Bani}evi} M. Ed. 121-134. Institut za zdravstvenu za{titu majke i deteta

Srbije, Beograd, 1997.

6. UNICEF. Facts on Maternal and Neonatal Mortality. UNICEF Health Sec-

tion Programme Division, New York, 1998.

7. World Health Organization. Mother-Baby package: Implementing Safe

Motherhood in Countries. Maternal Health and Safe Motherhood Pro-

gramme Division of Family Health, WHO, Geneva, 1994.


51



DDojenje

Dojenje

Isklju~ivo dojenje je ishrana odoj~eta samo maj~inim mlekom, na zahtev, kadgod odoj~e poèli. Davanje bilo kakvih napitaka ili hrane osim maj~inog mleka, ograni~avanje

broja podoja, vremena sisanja ili duìne podoja, davanje cucli, laà ili duda

odoj~etu u suprotnosti su sa osnovnim principima isklju~ivog dojenja.

Zna~aj i prednosti isklju~ivog dojenja

Isklju~ivo dojenje obezbe|uje pravilan rast i razvoj odoj~eta. Prednosti ovog

na~ina ishrane su:

Za{tita od infekcija

Maj~ino mleko sadrì antitela i biolo{ki aktivne }elije (limfocite,

makrofage i leukocite), koje obezbe|uju pasivnu za{titu odoj~eta od infek-

cija u prvim mesecima ìvota. U maj~inom mleku su prisutni i neimuno-

lo{ki za{titni faktori (laktoferin, lizozim, bifidogeni faktor, nezasi}ene

masne kiseline). Navedeni za{titni faktori doprinose da odoj~ad koja

sisaju re|e obolevaju od dijareje i drugih gastrointestinalnih, kao i respi-

ratornih infekcija, nego odoj~ad koja se hrane adaptiranim mlekom.

Faktori rasta iz maj~inog mleka pospe{uju razvoj i sazrevanje imuno-

lo{kog sistema, centralnog nervnog sistema i organa.

Digestivni enzimi iz maj~inog mleka {tite odoj~ad koja su ro|ena sa jo{


Osnovne preporuke SZO i Unicefa u vezi sa dojenjem su:

• Isklju~ivo dojenje je najbolja hrana za odoj~e u prvih 6 meseci ìvota.

• Odoj~etu ne treba davati zamene za maj~ino mleko (adaptirano, ìvo-

tinjsko, niti sojino mleko).

• Majka treba da doji dete do druge godine, ili duè, uz pravilnu do-

punsku ishranu.

3.

neizgra|enim, ili defektnim enzimskim sistemima. Laktoza doprinosi

spre~avanju rahitisa, i pomaè apsorpciju kalcijuma i razvoj mozga.

Za{tita od alergije

Ishrana odoj~eta humanim mlekom pospe{uje rast gastrointestinalnog trak-

ta. Manje izlaganje stranim proteinima stvara toleranciju pre nego alergi-

jsku reakciju. Pored toga, neke supstance maj~inog mleka, kao {to su cink

i dugolan~ane polinezasi}ene masne kiseline, doprinose razvoju imuno-

lo{ke reakcije odoj~eta.

Sa druge strane, sve vrste adaptiranog mleka za odoj~e, uklju~uju}i mleka

na bazi soje, nose rizik od pojave alergije. Davanje samo jedne jedine

fla{ice adaptiranog mleka u prvim danima ìvota moè da pove}a proce-

nat pojave alergijskih bolesti.

Prednosti dojenja za odoj~ad

U odoj~adi koja su na prirodnoj ishrani uo~ena je nià incidenca sindro-

ma iznenadne smrti odoj~eta, de~jeg dijabetesa, karcinoma, i infekcija

srednjeg uha, ortodontskih i dentalnih problema. Odbrambena reakcija u

borbi protiv infekcija je ja~a, a imuni odgovor posle vakcinacije bolji.

Odoj~ad na prirodnoj ishrani imaju bolji psihomotorni, emocionalni i soci-

jalni razvoj, a uo~ena je i veza sa vi{im stepenom inteligencije.

Prednosti dojenja za majke

Oksitocin, koji se osloba|a prilikom dojenja, dovodi do kontrakcije

materice i pomaè spre~avanje krvarenja nakon poro|aja. @ene koje doje

imaju vi{e energije; one mogu da proizvode mleko ~ak i ako unose

kalorije u ograni~enoj koli~ini. êsto dojenje odlaè ponovnu pojavu

menstruacije i pomaè za{titu od druge trudno}e. Na ovaj na~in dolazi

do konzerviranja zaliha gvo`|a i stvaranja prirodnog razmaka izme|u

poro|aja.

Dojenje smanjuje rizik od pojave raka dojke i jajnika, a postporo|ajna

depresija je re|a.

Hranjenje odoj~eta oduzima manje vremena. Hranjenje no}u i putovanje

su udobniji. Brì je fizi~ki oporavak od poro|aja.

Dojenje


Zbog emocionalnog vezivanja re|e su pojave zlostavljanja i zanemari-

vanja dece.

Koristi za porodicu

Prirodna ishrana donosi veliku u{tedu porodi~nom budètu. Cena hrane

za majku manja je od cene ishrane odoj~eta ve{ta~kim mlekom.

^lanovi porodice imaju vi{e slobodnog vremena (ne moraju da kupuju i

pripremaju adaptirana mleka).

Koristi za dru{tvo

Smanjena su izdvajanja za zdravstvo, usled smanjenog broja poseta

lekaru, hospitalizacija i smanjene potro{nje lekova.

Opasnosti od uzimanja zamena za maj~ino mleko

Davanjem zamena za maj~ino mleko odoj~etu se uskra}uju sve napred

navedene koristi: pove}ava se rizik od infekcija, alergijskih reakcija,

nekih hroni~nih bolesti. Majka tako|e gubi: pove}ava se rizik od anemi-

je, ovarijalnog ili tumora dojke, prerane ponovne trudno}e. Uve}avaju se

porodi~ni izdaci, a dru{tvo, usled pove}anog morbiditeta ove dece, je

prinu|eno da izdvaja zna~ajan deo sredstava za zdravstvenu za{titu.

Sastav maj~inog mleka i njegove prednostiu odnosu na adaptirano mleko

Po svojim karakteristikama, a u zavisnosti od vremena lu~enja, razlikujemo:

kolostrum, prelazno i zrelo maj~ino mleko.

Kolostrum

Kolostrum je mleko koje majka proizvodi prvih nekoliko dana posle poro|aja.

Po izgledu, to je gusta, lepljiva, i bistra do ù}kasta te~nost. Kolostrum je

savr{ena prva hrana za novoro|en~e, i sadrì vi{e proteina i vitamina A nego

zrelo mleko. Sadràj imunoglobulina (uglavnom IgA) u kolostrumu obezbe|uje

novoro|en~etu za{titu od infekcija, tako da predstavlja prvu imunizaciju pro-

tiv mnogih bakterija i virusa. Kolostrum svojim laksativnim dejstvom pomaè

odoj~etu da elimini{e prvu stolicu (mekonijum).

Dojenje


Prelazno mleko

Prelazno mleko sadrì vi{e masti, laktoze i energije nego kolostrum. Lu~i se

u prve dve nedelje nakon poro|aja. Posle intervala od oko 15 dana, sastav

mleka se stabilizuje, i lu~i se zrelo mleko.

Zrelo mleko

Zrelo maj~ino mleko se menja zavisno od doba dana, duìne podoja, potreba

odoj~eta, i preleànih bolesti majke.

Na po~etku podoja maj~ino mleko (“prvo mleko”) se proizvodi u velikoj

koli~ini i bogato je naro~ito proteinima i laktozom. Odoj~e, unose}i veliku

koli~inu ovog mleka, zadovoljava i svoje potrebe za vodom. Odoj~e, kome se

dozvoljava da sisa na zahtev, nema potrebe za dodatnom vodom, ~ak i u

toplim, suvim klimama. Na taj na~in rastere}uju se bubrezi i odoj~e ne

zadràva nepotrebnu te~nost.

Na kraju podoja (“krajnje mleko”), zbog velike koli~ine masti, mleko je

svetlije boje. Ova ~injenica ukazuje na zna~aj duìne podoja u zadovoljava-

nju energetskih potreba odoj~eta.

Maj~ino mleko u prevremeno ro|ene dece

Mleko majke koja se porodila pre termina sadrì vi{e proteina, IgA, i lak-

toferina nego mleko majke koja je rodila u terminu. Sastav ovog mleka je

upravo prilago|en potrebama prevremeno ro|enog deteta. Kako refleks sisa-

nja u ove dece nije razvijen na ro|enju, majka moè da izmlazuje svoje

mleko, i da ga daje novoro|en~etu preko ka{i~ice.

Proteini

Koli~ina proteina u maj~inom mleku je optimalna za rast odoj~eta i razvoj

mozga. Ovi proteini se lako vare i dobro apsorbuju. Ishrana majke ne uti~e

na nivo proteina u njenom mleku.

Masti

Masti su glavni izvor energije za odoj~e. Sadrè masne kiseline sa duga~kim

lancem, potrebne za rast mozga. Maj~ino mleko sadrì i potrebne enzime za

razlaganje masti. Ishranom majke moè se uticati na nivo masti.

Dojenje


Za razliku od maj~inog mleka, adaptirano mleko ne sadrì digestivne enzime

i ne menja se tokom hranjenja.

Gvo`|e

Odoj~e dobro apsorbuje gvo`|e iz maj~inog mleka (oko 50%), delimi~no zato

{to maj~ino mleko obezbe|uje faktore koji pomaù ovaj proces. Pore|enja

radi, stopa apsorpcije gvo`|a iz kravljeg mleka je oko 10%, a 4% iz adapti-

ranih mleka koja su oboga}ena gvo`|em.

Osnovne razlike izme|u maj~inog mleka, adaptiranog i mleka ìvotinjskog

porekla, date su na slede}oj tabeli.

Dojenje


Adaptirano mlekoKravlje mlekoMaj~ino mleko

Zaga|enost

bakterijama

mogu}a

(prilikom pripremanja)

mogu}anema

Za{titni faktori (od infekcije)

nisu prisutninisu prisutniprisutni

Faktori kojipospe{ujurast

nisu prisutninisu prisutniprisutni

Proteini delimi~no odgovarajuima ih previ{e,

te{ko svarljivi

odgovaraju}a koli~ina,

lako svarljivi

Gvo`|e dodaje se,

mala iskoristljivost

mala koli~ina,

mala iskoristljivost

mala koli~ina,

velika iskoristljivost

Vitamini dovoljno (u oboga}enim

formulama)

nedostatak vitamina

A i C

dovoljno

Voda mogu biti potrebne

dodatne koli~ine

potrebne su dodatne

koli~ine

dovoljno

Masti esencijalne masne kise-

line nedostaju.

Lipaza nije prisutna.

esencijalne masne kise-

line nedostaju.

Lipaza nije prisutna.

dovoljno esencijalnih

masnih kiselina.

Lipaza maj~inog mleka

pomaè varenje.

Tabela 3.1 Razlike izme|u maj~inog mleka, adaptiranog i mleka ìvotinjskog porekla

Mehanizam laktacije

Normalan tok dojenja obezbe|uju dva faktora: dojka koja proizvodi i ispu{ta

mleko, i odoj~e koje je u stanju da sisanjem izvla~i mleko iz dojke. Pravilan

poloàj odoj~eta na dojci uti~e na funkcionisanje ove sprege.

Slika 3.1 - Anatomija dojke

Dojenje


Bradavica

Mi{i}ne }elije

Sekretorne }elije

Vezivno i masno

tkivo

Alveole

Duktusi

Montgomerijeva

`lezda

Mle~ni sinus

Areola

Zna~ajna su odstupanja u veli~ini i obliku ènskih dojki, ali proizvodnja mleka

ne zavisi od ta dva faktora. Svakoj majci treba re}i da su njene grudi dobre

za dojenje.

Proizvodnja maj~inog mleka

Proizvodnja maj~inog mleka zavisi od adekvatnog nivoa hormona kod majke

i adekvatnog isisavanja mleka iz dojki. Prve etape proizvodnje mleka kon-

troli{u se putem hormona. Za vreme trudno}e, `lezdano tkivo u dojkama

proizvodi kolostrum. Hormoni trudno}e spre~avaju dojke da proizvode ve}e

koli~ine mleka. Dojke po~inju da proizvode ve}e koli~ine mleka kad nivo

hormona (naro~ito progesterona) padne (obi~no 30-40 sati nakon poro|aja).

Hormoni prolaktin i oksitocin proizvode se u maj~inom telu automatski na

kraju trudno}e, a kasnije kao reakcija na sisanje odoj~eta.

Prolaktin

Po~etak lu~enja mleka je povezan sa pove}anjem nivoa prolaktina u krvi doji-

lje. Prolaktin aktivira enzime odgovorne za sintezu proteina i laktoze mleka.

Da bi alveole proizvodile mleko, nivo prolaktina treba da ostane visok. Najja~i

fiziolo{ki stimulus za sekreciju prolaktina su sisanje i potpuno pra`njenje

dojki. âk i kad je prolaktin visok, ako je sisanje nedovoljno, i ako se mleko

ne ispumpava iz delova dojke, proizvodnja mleka u tim delovima }e prestati.

Sekrecija prolaktina je pod kontrolom hormona hipotalamusa.

Visok nivo prolaktina se moè odràvati ako se po{tuju osnovni principi

pravilnog dojenja: pravilan poloàj odoj~eta na dojci; dojenje na zahtev

(uklju~uju}i i no}ne podoje, kada se najvi{e osloba|a prolaktin) i dovoljno

dugo.

Oksitocin

Oksitocin kontrahuje }elije oko alveola i omogu}ava istiskivanje mleka niz

kanale do mle~nih sinusa. Lu~i se u zadnjoj hipofizi, na delovanje stimulusa

na mehanoreceptore bradavica dojki. Ovaj proces se zove refleks izbacivanja

mleka. Vizuelni, ~ujni i mirisni stimulusi vezani za hranjenje stimuli{u lu~enje

oksitocina.

Dojenje


Osloba|anje oksitocina moè da se privremeno inhibira usled jakog bola (na

primer, kod ispucalih bradavica), stresa i upotrebe nikotina i alkohola. Ova

inhibicija se moè umanjiti smirivanjem majke (udobnim sme{tanjem za

dojenje, izbegavanjem neprijatnih ili stresnih situacija, masiranjem gornjeg

dela le|a), izmlazanjem male koli~ine mleka i ne`nim stimulisanjem bra-

davice.

Sisanje i postavljenje odoj~eta na dojku

Pri postavljanju odoj~eta na dojku, majka treba da je opu{tena i komotna,

odoj~e mirno ili ìvahno, ali da ne pla~e. Da bi uzelo u usta dovoljno velik

deo dojke, odoj~e treba postaviti blizu i licem okrenuti prema dojci. Majka

pridràva glavu odoj~eta, u pravoj liniji sa njenim telom. Mo`da ne}e biti

potrebno da majka pridràva dojku, ali ako to èli, onda treba da pridràva

celu dojku svojom rukom, a ne da odoj~etu nudi samo bradavicu me|u prsti-

ma. Bradavica treba da ispuni usta odoj~eta, tako da nema slobodnog prosto-

ra i da ne moè da se pomera. Jezik odoj~eta treba da bude obavijen oko

donje strane dojke/bradavice i da prekriva donje desni za vreme ciklusa sisa-

nja. Kraj bradavice se uvla~i do mekog nepca, kombinacijom sisanja i stiska-

nja. Pritisak na bradavicu se vr{i samo u trajanju od jednog dela sekunde tako

da, ako je odoj~e pravilno postavljeno, bradavica ne}e izgledati spljo{teno ili

stisnuto po zavr{etku podoja.

Slika 3.2a - Pravilan poloàj odoj~eta na dojci

Dojenje


Postoji mnogo na~ina kako majke mogu da drè svoje odoj~e prilikom doje-

nja.

Uobi~ajeni poloàji su:

• sede}i, sa bebom u naru~ju;

• sede}i, telo bebe se pridràva po duìni ruke;

• leè}i, sa bebom koja leì na boku, okrenuta prema majci.

Na pravilan poloàj odoj~eta ukazuju slede}i znaci:

• usta odoj~eta su sasvim otvorena, brada dodiruje dojku, donja usna je sa-

vijena napolje;

• odoj~e sisa, pravi pauzu, i opet sisa - lagano i duboko;

• majka moè da ~uje kako odoj~e guta.

Znaci koji pokazuju da je odoj~e lo{e postavljeno:

• kada se na kraju podoja izvadi iz usta odoj~eta, bradavica je spljo{tena ili

izbrazdana;

• za vreme i posle dojenja majka ose}a bol u bradavicama;

• zapu{enje/napetost dojki (zbog nedovoljnog eliminisanja mleka).

Slika 3.2b - Nepravilan poloàj odoj~eta na dojci

Ciklus sisanje/gutanje/disanje

Sisanje po~inje stimulacijom mekog nepca odoj~eta bradavicom. Peristalti~ki

talas pritiska kre}e se niz jezik prema zadnjem delu usta, {to stvara pritisak

na mle~ne sinuse, te mleko potekne iz dojke. Odoj~e ne usisava mleko iz

dojke. Odoj~e guta kad se zadnji deo usta napuni mlekom, a onda di{e.

Dojenje


Slika 3.3 - Refleksi odoj~eta

Majka treba da slu{a ritam sisanje-gutanje-disanje. Kada je doticanje mleka

obilno, ritam sisanja odoj~eta je oko jedanput u sekundi. Kada doti~e malo

mleka, ritam sisanja je oko dvaput u sekundi, {to moè biti signal za prekid

dojenja iz jedne dojke. Ako se ovaj ritam uo~ava tokom celog podoja, moè

biti znak nepravilnog poloàja odoj~eta.

Ako odoj~e ima pote{ko}a da ostane pripojeno na dojku, majka moè, da bi

odràvala dobru pripojenost koja je va`na za uspe{no dojenje, da pridràva

dojku i bradu odoj~eta. Moè da uhvati ne`no bradu odoj~eta izme|u palca i

kaìprsta, a ostale prste da obavije ispod dojke. Ovaj poloàj se naziva “ruka

plesa~ice”.

Nakon sisanja na cuclu, odoj~e moè da ima problema sa uvla~enjem tkiva

dojke u usta i sa sisanjem, jer se oslanja na usisavanje ili o~ekuje jednosta-

van gravitacioni tok mleka (u zavisnosti od veli~ine i oblika cucle i njene

rupice).

Dojenje


Ruting refleksNa dodir usana

beba otvara usta,

izbacuje jezik

napred i na dole

Ve{tina:

- Majka u~i da pravilno

postavi bebu

- Beba u~i da pravilno

uzme dojku

Refleks gutanjaKada se usta ispune

mlekom, beba guta

Refleks sisanjaStimulus nepca

zapo~inje sisanje

Pomo} kod prvog podoja

Majci treba ponuditi pomo} kod prvog podoja. Odoj~e treba staviti u direk-

tan kontakt, koà-uz-koù s maj~inim abdomenom ili prsima odmah nakon

ro|enja i prekriti ih toplim }ebetom. Dojku treba staviti blizu usta

novoro|en~eta, i strpljivo ga pustiti da liè i istraùje dojku. Majci treba

pokazati kako da pokrene refleks hranjenja ne`nim maènjem predela bebinih

usta bradavicom dojke. Odoj~e }e reagovati na to, okrenu}e se prema bra-

davici i otvoriti usta. Majku nikad ne treba dràti odvojeno od odoj~eta duè

od jednog sata. Ve}ina lekarskih pregleda odoj~eta se moè obaviti pored

majke.

Ne treba davati nikakvu vodu ili drugu te~nost pre nego {to se uspostavi lak-

tacija.

Nema potrebe da se poùruje bilo majka bilo odoj~e ako se nalaze u bliskom,

toplom kontaktu koà-uz-koù. Treba im ostaviti vremena da se upoznaju. Ako

i posle zajedni~ki provedenih pola sata, odoj~e ne uzme dojku u usta, moè

se:

• Izazvati refleks traènja hrane dodirivanjem usne odoj~eta bradavicom.

• Sa~ekati dok odoj~e sasvim ne otvori usta (gotovo kao kad ho}e da zeva).

• Prineti odoj~e dojci, a ne obrnuto.

• Odoj~e tako namestiti da su mu usta gotovo ispunjena dojkom.

• Podupreti dojku za vreme dojenja, kako bi pomogli odoj~etu da se bolje

pripoji.

• Ako odoj~e nije dobro postavljeno, ili ako majka ose}a bol, treba prekinu-

ti dojenje, skinuti odoj~e sa dojke i probati ponovo.

Majke treba da nau~e kako da odgovaraju na potrebe njihove odoj~adi. Treba

im pokazati kako da zapaze signale kojima odoj~e traì hranu, a ne da ~ekaju

da odoj~e po~ne da pla~e.

U pogledu u~estalosti dojenja, ne treba postavljati nikakva ograni~enja -

u~estalost i duìnu podoja odre|uje samo odoj~e.

U~estalost podoja

Novoro|en~ad }e èleti da sisaju otprilike svakih jedan do tri sata u toku prva

dva do sedam dana, ali to moè da bude i ~e{}e. No}ni podoji su va`ni da

bi se osigurala adekvatna stimulacija proizvodnje i prenosa mleka. Kad se jed-

nom uspostavi laktacija, uobi~ajen ritam je osam do dvanaest podoja u roku

od 24 sata.

Dojenje


Sa rastom odoj~eta, raste i njegov apetit, tako da, u jednom kra}em periodu,

u~estalost dojenja moè da se pove}a da bi se pove}ala proizvodnja mleka.

Duìna podoja

Duìnu svakog podoja odre|uje odoj~e. Kada ono ispusti dojku, treba mu

ponuditi drugu ako èli, i tako naizmeni~no sve dok vi{e ne bude èlelo da

sisa. Nasilno prekidanje dojenja na jednoj dojci li{ava odoj~e mleka koje se

ispu{ta na kraju podoja, i moè biti uzrok kolika i slabog napredovanja. U

proseku, odoj~ad sisaju oko 10-30 minuta na svakoj dojci. Neke bebe vole da

ostanu na dojci dugo nakon {to prestanu da gutaju mleko. Ako majka èli da

prekine ovo udobno sisanje, ona moè ukloniti odoj~e sa dojke tako {to }e

ne`no udenuti svoj prst u ugao odoj~etovih usta. Svaka majka i odoj~e }e

uspostaviti svoju vlastitu {emu dojenja.

Veoma duga~ki ili veoma ~esti podoji mogu biti znak da odoj~e nije dobro

uhvatilo bradavicu.

Nabrekle grudi, prepune mleka, treba isprazniti dojenjem ili izmlazanjem

mleka.

Ako je odoj~e suvi{e pospano da bi sisalo, treba ga podi}i u uspravniji

poloàj, osloboditi mu ruke i noge, ne`no ga masirati i pri~ati sa njim. Uko-

liko ove mere ostanu bez rezultata, treba sa~ekati pola sata i onda ponovo

poku{ati.

Dojenje


Slede}i postupci mogu biti {tetni po dojenje:

• Ograni~avanje duìne ili definisanje ta~nog vremena podoja.

• Neodràvanje higijene bradavica.

• Upotreba krema za bradavice.

• Odvajanje majke i odoj~eta bez posebnih medicinskih razloga.

• Davanje hrane putem fla{ica na cuclu.

• Davanje glikoze ili zamena za maj~ino mleko, pre uspostavljanja lak-

tacije.

• Stalna merenja deteta (pre ili posle dojenja).

• Davanje zamena za maj~ino mleko.

Nega dojki

Dojke treba prati samo vodom. Sapuni, losioni, ulja ili vazelin remete prirod-

no lu~enje koè i njen prirodni za{titni omota~. Neposredno pre dojenja ne

treba prati dojke, jer se tako spiraju za{titna ulja i menja miris po kojem

odoj~e moè da identifikuje dojke svoje majke.

Ako bradavice postanu bolne nakon dojenja, majka na njih treba da nanese

malu koli~inu svog mleka i da ih ostavi kratko vreme na vazduhu i suncu.

Grudnjaci nisu potrebni, ali se mogu koristiti. Pretesan grudnjak moè zakr~iti

kanale. Najlonski grudnjak moè ograni~iti cirkulaciju vazduha do bradavica.

Najbolji izbor je pamu~ni grudnjak adekvatne veli~ine.

Upotreba lekova u laktaciji

Ve}ina lekova prolazi kroz maj~ino mleko u veoma malim koli~inama. Malo

njih uti~e na odoj~e. U ve}ini slu~ajeva, prekid dojenja verovatno bi bio {tet-

niji nego uticaj leka. Nekoliko lekova moè da prouzrokuje sporedne efekte,

ali obi~no je mogu}e dati alternativni lek, koji je manje {tetan.

• Lekovi kontraindikovani u laktaciji:

- antikancerozni lekovi (antimetabolici);

- radioaktivne supstance (dojenje treba privremeno prekinuti).

• Lekovi pri ~ijem uzimanju treba nastaviti s dojenjem:

- psihijatrijski lekovi i antikonvulzivi (izbegavati ponovljene doze

barbiturata i diazepama).

Sporedni efekti su mogu}i: pratiti da li odoj~e normalno spava, dali se nerado hrani, da li ima znake ùtice.

• Lekovi kod kojih postoji mali rizik od pojave sporednih efekata:

- sulfonamidi (naro~ito ako je odoj~e imalo, ili ima ùticu);

- hloramfenikol, tetraciklin.

Umesto navedenih, ako je mogu}e, treba koristiti alternativni lek.

• Mogu da dovedu do smanjenja mleka:

- estrogeni (uklju~uju}i kontraceptivna sredstva koja sadrè estrogen);

- tiazidni diuretici.

Koristiti alternativni lek.

Dojenje


• Bezbedni u uobi~ajenim dozama:

- analgetici (kratke kure paracetamola, acetilsalicilne kiseline, ibuprofen,

povremene doze morfijuma i petidina);

- antibiotici (penicilin, ampicilin, kloksacilin i srodni lekovi, eritromicin);

- antihistaminici, kortikosteroidi, insulin, antituberkulotici, antileprotici,

antacidi, digoksin, bronhodilatatori (salbutamol), antihelmintici, hlorokin;

- dodaci u ishrani: gvo`|e, jod, i vitamini.

Pre upotrebe ostalih lekova, koji nisu obuhva}eni ovom listom, treba konsul-

tovati lekare ili farmaceute, ili postupiti po vaè}em protokolu.

Uticaj lekova na dojenje se moè umanjiti izbegavanjem dojenja u vreme mak-

simalne koncentracije leka; ako je mogu}e, lek treba uzimati odmah nakon

podoja ili pre nego {to se odoj~e stavi na spavanje. Ako majka mora da uzima

lek koji je kontraindikovan u periodu laktacije, dojenje treba privremeno pre-

kinuti.

Podsticanje dojenja tokomtrudno}e i po poro|aju

Ve{tina davanja saveta

Ve{tina davanja saveta se sastoji od: stvaranja prigodne atmosfere za razgov-

or, prikupljanja informacija, davanja saveta i pra}enja.

Od majke treba prikupiti informacije o tome {ta je uradila: {ta je funkcionisa-

lo, a {ta nije? Treba je ohrabriti da govori i pa`ljivo je slu{ati. Posebno obrati-

ti pa`nju na njena ose}anja i motive. U razgovoru treba postavljati otvorena

pitanja (koja po~inju sa ko, {ta, kada, gde, za{to, kako...). Na taj na~in se

dobija znatno vi{e informacija, nego ako se postave pitanja na koje majke

mogu da odgovore sa da ili ne. Ne treba postaviti previ{e direktnih pitanja.

Pri komunikaciji sa majkom treba izbegavati re~i koje pla{e, kao {to je re~

“problem”...

Razgovor i prikupljanje informacija pomaù da se utvrdi {ta majka zna, i {ta

je to {to ona treba da nau~i. Broj saveta treba ograni~iti na dva ili tri, da ne

bi “zatrpali” majku mnogobrojnim informacijama, a odluku i mogu}nost izbo-

ra prepustiti majci.

Dojenje


Ukoliko u zajednici postoji organizovana grupa za podr{ku dojenju, treba je

preporu~iti majkama.

Na kraju, treba se dogovoriti sa majkom o vremenu naredne posete. Majci

treba jasno staviti do znanja da uvek kada ima nekih pitanja ili sumnji, moè

da potraì pomo} zdravstvenih radnika.

Sa zdravstveno-vaspitnim radom treba po~eti {to je mogu}e pre. Jedan od

va`nih koraka je identifikacija budu}ih majki, kao i majki i odoj~adi kod kojih

postoji rizik da }e mo`da imati te{ko}a sa dojenjem.

Rizik od potencijalnih pote{ko}a sa dojenjem je prisutan kod èna koje su:

• prethodno odoj~e dojile manje nego {to je optimalno potrebno;

• odvojene od odoj~eta;

• imale/imaju porodi~nih problema;

• poti{tene, izolovane, bez socijalnog druènja;

• jako mlade ili neudate majke;

• ranije imale operaciju dojke ili traume;

• bolovale/boluju od neke hroni~ne bolesti.

Ovim ènama je potrebna posebna podr{ka. Treba im pomo}i da shvate priro-

du problema i zajedni~ki prona}i mogu}a re{enja.

Razgovor sa trudnicama o dojenju

Prenatalno obrazovanje je naro~ito va`no za uspe{no dojenje. @enama treba

objasniti osnovne principe isklju~ivog dojenja, i ista}i njegov zna~aj za pra-

vilan rast i razvoj deteta. Tako|e, treba im ukazati na nekorisne postupke, koji

mogu {tetno delovati na uspostavljanje i odràvanje laktacije. Doìvljaj trudo-

va i poro|aja moè uticati na rano dojenje i na duìnu dojenja.

Trudnicama treba pruìti toplinu, sigurnost i pa`nju i otkloniti eventualne brige

ili nedoumice.

Priprema poro|aja

Praksa kojom se majka i odoj~e rutinski odvajaju nakon poro|aja, i koja uti~e

na proces dojenja, treba da se promeni. @ene treba pripremiti da zahtevaju da

njihova beba ostane sa njima odmah po poro|aju. Kontakt izme|u majke i

odoj~eta od najmanje jednog sata nakon poro|aja bez prekida i ùrbe je vaàn

iz najmanje dva razloga:

Dojenje


• Emocionalno vezivanje izme|u majke i odoj~eta ja~e je u prvih 1-2 sata,

naro~ito kada se ostvaruje direktni kontakt koà-uz-koù.

• Bakterijska flora majke kolonizova}e creva odoj~eta, ako je ona prva osoba

koja ga drì (bolje nego da to bude medicinska sestra, lekar, ili neko drugi).

Majku treba podsta}i da po~ne da doji u prvom satu nakon poro|aja, ~im

odoj~e pokaè da je spremno. Kada se majka i odoj~e drè u mirnom kon-

taktu direktno koà-uz-koù, odoj~e }e po~eti sa tipi~nim pona{anjem pre uzi-

manja hrane (na primer, prinosi}e ru~ice ustima i pravi}e pokrete sisanja).

Refleksi traènja hrane i sisanja naro~ito su izraèni kod novoro|en~eta u prva

dva sata nakon poro|aja koji je obavljen bez medikamenata. Pove}ano lu~enje

oksitocina, izazvano sisanjem, dovodi do brèg skupljanja materice i zaustav-

ljanja krvarenja. Odlaganje prvog kupanja omogu}ava da se sirasti maz (vernix

caseosa) upije odoj~etu u koù, podmazuju}i je i {tite}i je, i spre~ava gubitak

temperature, {to moè da smeta kod prvog podoja. Ne treba ùriti i silom

gurati odoj~e da uzme bradavicu. Majku i odoj~e (nepovijeno) treba dràti

mirno u direktnom kontaktu koà-uz-koù, sve dok oboje ne budu spremni za

dojenje.

Vrednovanje podoja

Prilikom posete dojilji, treba pa`ljivo osmotriti majku i odoj~e za vreme akta

dojenja. Opservacija omogu}ava identifikaciju pote{ko}a koje majka ima i, na

osnovu toga, pruànje odgovaraju}eg saveta. Tako|e, posetu treba iskoristiti

za prikupljanje podataka o postoje}oj praksi dojenja. Utiske i anamnesti~ke

podatke treba uneti u posebne obrasce. Dobijeni podaci se koriste u proceni i

analizi postoje}e prakse u vezi dojenja i za adekvatno planiranje i pobolj{anje

stope dojenja u datoj sredini.

Mogu}i problemi sa dojkama

Problemi koji se javljaju na po~etku dojenja

Prvi korak u identifikaciji mogu}ih problema sa dojenjem je pregled dojki i

bradavica. Sa majkom treba uspostaviti atmosferu uzajamnog poverenja,

omogu}iti joj da se ose}a komforno. Ispitati:

• Da li su se obe dojke uve}ale i da li su areole postale tamnije za vreme

trudno}e? Ovo moè biti dokaz da ima dovoljno funkcionalnog tkiva u obe

dojke.

Dojenje


• Ima li zapu{enja? Tvrdih mesta, otoka, ili crvenila?

• Ima li znakova ranijih operacija dojki?

• Ima li ikakvih ~vorova ili udubljenja?

• Da li veli~ina i oblik bradavica mogu uticati na pravilno prihvatanje dojke?

• Da li su one duga~ke ili pljosnate? Da li se bradavica povla~i kad majka

ne`no pritiska areolu?

Uvu~ene bradavice

Ako se pri pritisku areole bradavice povuku, govorimo o uvu~enim bradavi-

cama. Problemi sa sisanjem po~inju onda kada se uvu~ene bradavice ne mogu

dovoljno izvu}i. U tom slu~aju majci treba predloìti slede}e:

• Ako nosi grudnjak, moè da ise~e malu rupu u njemu i da kroz nju pro-

turi bradavicu.

• Da izme|u podoja nosi {titnike za dojke.

• Da neposredno pre podoja izvu~e bradavicu pomo}u pumpice za mleko.

Napomena: Uvu~ene bradavice ve}inom ne ometaju dojenje. Odoj~e uzima u

usta dojku, a ne bradavicu.

Zapu{enje (napetost) dojki

U toku “proizvodnje” mleka, dodatna koli~ina krvi i limfe pristiè u dojku.

Dojka moè da bude vru}a, puna i te{ka, i to je normalna pojava. êsto doje-

nje odoj~eta dove{}e do pra`njenja dojke.

Proizvodnja velike koli~ine mleka (koju odoj~e ne moè isisati), ili neadek-

vatno sisanje odoj~eta, moè dovesti do zapu{enja. Otok (zapu{enje) moè

blokirati isticanje mleka i tako pove}ati zastojni edem. Dojke tada postanu

vrele i bolne, i izgledaju zategnute i sjajne. Kada je zapu{enje jako izraèno,

prestaje proizvodnja mleka.

Kada do|e do zapu{enja, treba proveriti da li odoj~e ima pravilan poloàj pri

sisanju i da li mu se omogu}ava da sisa na zahtev. Majku treba savetovati

da:

• Stavlja hladne obloge izme|u podoja (radi smanjenja bola i otoka).

• Stavlja toplu krpu na predeo areole neposredno pre podoja, kako bi pod-

stakla priticanje mleka.

• Ne`no izmlazuje mleko iz svojih dojki pre dojenja, kako bi omek{ala are-

ole i pomogla odoj~etu da pravilno uzme bradavicu.

• Odmah po zavr{etku podoja ponovo stavi hladnu krpu na dojke.

• Ako dojenje ne dovede do smanjenja zapu{enja (napetosti), da izmlazuje

mleko izme|u podoja.

Dojenje


Bolne bradavice

Dojenje ne treba da boli! Ako se odoj~e pravilno postavlja na dojku i ako

~esto sisa, ve}ina majki ne}e imati bolne bradavice. Naj~e{}i uzroci ove

pojave su:

• Nepravilan poloàj odoj~eta pri sisanju.

• Odoj~e nije sisalo dovoljno ~esto.

• Odoj~e nije uspostavilo pravilan na~in sisanja.

• Odoj~e ima mle~ac, koji je prenelo na maj~ine bradavice.

• Kratka vezica na jeziku odoj~eta ograni~ava pokrete i sisanje.

Saniranje bolnih bradavica podrazumeva otklanjanje uzroka koji su doveli do

ove pojave i preduzimanje slede}ih mera:

• Mazanje bradavice izmlaènim maj~inim mlekom nakon dojenja, kako bi se

smirilo tkivo bradavice.

• Stavljanje toplih obloga na dojku neposredno pre podoja, kako bi stimulisali

ispu{tanje mleka.

• Zapo~injanje podoja sa dojkom koja manje boli.

• Ne ograni~avati broj podoja.

• Ako odoj~e zaspi na dojci, treba ga lagano skloniti sa dojke.

• Izlaganje dojke vazduhu i suncu.

• Le~enje mle~ca (i na maj~inim bradavicama i na ustima odoj~eta).

• Ako je vezica odoj~eta toliko kratka da se jezik ne moè isturiti preko donje

usne, i ako su maj~ine bradavice bile bolne dve do tri nedelje, mo`da je

potrebno obrezivanje vezice.

Ne preporu~uje se:

• Kori{}enje {titnika za bradavicu - on moè da zbuni odoj~e, da smanji isti-

canje mleka i da dovede do kontaminacije.

• Prekidanje dojenja da bi se odmorila dojka - moè do}i do zapu{enja i

nedovoljne proizvodnje i isticanja mleka.

• Ograni~avanje u~estalosti i duìne dojenja.

• Mazanje bradavica supstancama baziranim na ulju.

Mle~ac (soor)

Prilikom izlaska kroz poro|ajni kanal, odoj~e se moè zaraziti gljivicom Can-

didom albicans. Ovu oralnu infekciju (mle~ac ili soor) odoj~e moè preneti na

maj~ine dojke.

Dojenje


Na prisustvo infekcije kod majke ukazuju: crvenilo i/ili nadraènost dojki

(“peckanje ili bockanje” bradavica po zavr{etku dojenja), dugotrajna bolnost

bradavica uprkos pravilnom postavljanju na dojku i prisutna vaginalna

gljivi~na infekcija.

Na prisustvo infekcije kod odoj~eta ukazuju: bele fleke po sluzokoì usne

duplje ili gljivi~ni osip ispod pelena.

Va`no je le~iti i majku i odoj~e, kako bi se spre~ilo preno{enje infekcije u

krug.

Le~enje majke

Majka se le~i mazanjem dojki Nistatin kremom, posle svakog podoja, sve dok

se infekcija ne smiri. Ove premaze nije potrebno spirati pre dojenja. Tako|e,

preporu~uje se nano{enje tankog premaza 1/4-1/2% rastvora plave gor~ice

jedanput dnevno, u trajanju od tri dana. Posle svakog podoja bradavice treba

osu{iti na vazduhu i izloìti ih suncu. Ukoliko èna nosi podmeta~e za dojke,

treba ih menjati svaki put kada se nakvase. Ruke treba prati pre i posle pre-

povijanja deteta.

Le~iti vaginalnu infekciju, ako je prisutna (le~iti i partnera).

Le~enje odoj~eta

Odoj~etu se daju Nistatin kapi, u trajanju od 14 dana. Pre nano{enja leka,

majka treba da dobro opere ruke. Lek se nanosi pomo}u pamu~nog {tapi}a

(ili prsta) na uglove usana, obraze, desni i jezik. Tako|e, moè se naneti i

tanak premaz 1/4-1/2% rastvora plave gor~ice nakon podoja svaki drugi dan

dok simptomi ne nestanu, u trajanju od tri dana.

Ako odoj~e ima gljivi~ni osip po telu ispod pelena, treba naneti Nistatin

kremu ~etiri puta dnevno ili plavu gor~icu jednom dnevno, svakog drugog

dana, po predelu tela ispod pelena sve dok se simptomi ne izgube.

Savetuje se prekidanje prakse kori{}enja cucli, duda, laà (ako se koriste,

moraju se otkuvavati po 20 minuta dnevno i menjati nedeljno) i {titnika za

dojke.

Dojenje


Problemi sa dojkama u kasnijem periodu laktacije

Blokirani mle~ni kanali

Kad mleko iz jednog dela dojke ne oti~e dobro, uzrok moè biti formiranje

ugru{ka mleka koji blokira kanal.

Uzroci blokiranih kanala mogu biti: nedovoljno ~esto dojenje, neadekvatno

uklanjanje mleka iz jednog dela dojke i lokalni pritisak na jedan deo dojke.

Majci treba predloìti da:

• Proveri da li je odoj~e pravilno postavljeno na dojku.

• Drì odoj~e u vi{e poloàja prilikom dojenja da bi isisalo mleko iz svih

delova dojke.

• êsto doji odoj~e.

• Ponudi odoj~etu prvo blokiranu dojku. Bradu odoj~eta usmeriti prema grud-

vi, tako da njegov jezik isisava mleko iz blokiranog dela dojke.

• Ne`no masira ugru{ak odozgo pa prema bradavici, pre i za vreme dojenja.

• Stavlja tople obloge na otvrdnuti deo dojke pre dojenja.

• Proveri da njena ode}a, a naro~ito grudnjak, nema neki deo koji je steè.

Mastitis (zapaljenje dojke)

Mastitis je infekcija dojke koja se manifestuje osetljivo{}u, crvenilom, bolom

i otokom dojke. Pored toga, od op{tih simptoma, ~esti su povi{ena telesna

temperatura, malaksalost, glavobolja. Nele~eni mastitis moè da preraste u

apsces.

Naj~e{}i uzroci mastitisa su: ispucale bradavice; nele~en blokirani kanal,

zapu{enost, ili zadràno mleko u dojci; zamor i posledi~no smanjenje imu-

niteta.

Dok traju mastitis ili apsces dojke ne treba prekidati dojenje, naprotiv - nas-

taviti sa ~estim izvla~enjem mleka. Treba insistirati na dojenju na zahtev

odoj~eta i na pravilnom poloàju odoj~eta pri dojenju. Posle svakog podoja,

ru~no izmlazati mleko iz obolele dojke. Majka treba {to vi{e da se odmara, i

po potrebi da uzima antibiotike i analgetike.

Apsces se le~i hirur{ki. Nakon intervencije, obolelu dojku dràti u toploj vodi,

i ako je mogu}e nastaviti sa dojenjem ili izmlazanjem mleka.

Dojenje


Objektivna nemogu}nost dojenja

Dojenje nije mogu}e u slede}im bolestima majke: herpes dojke ili bradavice;

psihoza, eklampsija; {okno stanje. Kada je majka zaraèna virusom HIV-a,

treba pa`ljivo proceniti prednosti dojenja sa rizikom od preno{enja infekcije

na odoj~e. Dojenje nije mogu}e ni u slu~aju terapije lekovima koji su kon-

traindikovani u toku dojenja, i naravno kada majka odbija da doji.

“Odbijanje” dojke

Odoj~e moè da “odbija” dojku iz nekoliko razloga:

Odoj~e se “opire” dojenju - kada se pomeri prema dojci, umesto da po~neda sisa, odoj~e glasno pla~e. Odoj~e kao da se bori protiv prino{enja dojci,i {to vi{e majka poku{ava, to odoj~e vi{e pla~e.Mogu}i uzroci su: uznemirenost odoj~eta zbog preteranih poku{aja da mu

pomognu (na primer, guranje potiljka odoj~eta u poku{aju da se odoj~e prisili

da prihvati dojku); bol usled nepravilnog poloàja; davanje cucli ili laà, koje

su kod odoj~eta doveli do zabune u dojenju.

Predlaù se slede}i postupci:

• Pomo} majci da odoj~e drì mirno, blizu dojke.

• Ne treba terati odoj~e da uzme dojku duè od nekoliko minuta.

• Ako odoj~e po~ne da pla~e, ili da se otima, prekinuti sa poku{ajem podo-

ja i poku{ati opet nakon {to se odoj~e smiri.

• Ne treba koristiti cucle ili laè.

• Izbegavati drànje odoj~eta u “poloàju za dojenje” prilikom davanja inje-

kcija, i sli~nih, bolnih postupaka, kako dete ne bi vezalo ovaj poloàj za

ose}aj bola.

• Dok ne po~ne da sisa, odoj~etu treba davati izmlaèno maj~ino mleko.

Odoj~e ne moè da se postavi na dojku - odoj~e izgleda kao da je gladno,ali kada prinese usta dojci, ne moè da je prihvati.

Mogu}i uzroci su: nepravilan poloàj odoj~eta (mora da uvrne vrat da bi sisa-

lo), ne moè da otvori usta dovoljno {iroko; davanje cucle ili laè je dovelo

do zbunjivanja odoj~eta; uvu~ene bradavice majki.

Dojenje


Treba preduzeti slede}e mere:

• Postaviti odoj~e blizu dojke, u istom nivou, i okrenuti ga prema dojci.

• Golicati odoj~e bradavicom, sve dok {iroko ne otvori usta pre uzimanja

dojke.

• Nedavati odoj~etu nikakve cucle ili laè.

• Dojiti odoj~e na zahtev.

• Ukoliko su dojke “zapu{ene”, izmlazati mleko, da bi se bradavica lak{e

isturila.

• Izvu}i uvu~enu bradavicu pre dojenja.

Odoj~e ne moè da zadrì dojku - odoj~e uhvati dojku, po~ne da sisa, alinakon kratkog vremena, ispu{ta dojku i pla~e, ili se “davi”, {to se ponavljanekoliko puta prilikom jednog podoja.

Mogu}i uzroci su: nepravilan poloàj (odoj~e uvr}e vrat da bi zadràlo dojku

u ustima, majka ne podupire odoj~e ili pomera dojku ili odoj~e), nemogu}nost

disanja odoj~eta dok drì dojku u ustima; prebrzo isticanje mleka.

Preporu~uju se slede}e mere:

• Postaviti odoj~e na dojku pravilno. Ne treba savijati glavu odoj~eta prema

napred, tako da se smanji koli~ina mleka koje isti~e iz dojke. Glavu ispra-

viti tako da brada odoj~eta bude priljubljena uz dojku. Radi boljeg kon-

trolisanja pokreta glave, dràti odoj~e u bo~nom sede}em poloàju s

poloènom glavom u maj~inoj {aci.

• Obratiti pa`nju na mogu}nost staze mleka zbog ograni~enog dojenja.

• Ukoliko mleko isti~e prebrzo, predloìti da majka izmlazuje mleko pre

dojenja, tako da isticanje mleka ne bude prejako. Ako odoj~e èli, treba mu

dozvoliti da se hrani samo na jednoj dojci prilikom jednog podoja, dok se

ne smanji prevelika po~etna koli~ina mleka. Za to vreme, majka }e morati

da izmlazuje mleko iz druge dojke da bi spre~ila staza i eventualni masti-

tis, sve dok odoj~e ne po~ne da sisa iz obe dojke.

Odoj~e ne sisa - odoj~e uzme dojku u usta, ali ne sisa.

Mogu}i uzroci su: pospanost, bolest, slabost ili odoj~e nije gladno.


• Sa~ekati da odoj~e postane ìvahnije i ponuditi mu dojku.

• Neposredno pre dojenja, izmlazati mleko na bradavicu, da biste ohrabrili

odoj~e da uzme dojku.

Dojenje


• Dojku ne`no podi}i i lagano iskositi bradavicu nagore, prema gornjem

nepcu odoj~eta (iniciranje refleksa sisanja).

• Odràvati laktaciju izmlazanjem mleka; hraniti odoj~e izmlaènim mlekom.

• Kontrolisati uzimanje lekova u toku laktacije.

• Odoj~e odbija jednu dojku - odoj~e dobro sisa na jednu dojku, ali odbija,ili slabo sisa kad mu se ponudi druga dojka.

Mogu}i uzroci su: bradavice su razli~ite, ili je razli~it dotok mleka iz svake

dojke; jedna dojka je prepunjena mlekom (napetija), lo{ poloàj (majka bolje

postavlja odoj~e na jednu dojku nego na drugu).


• Pregledati dojke majke, kako bi se uo~ile eventualne anatomske razlike

(uvu~ene bradavice, razlike u obliku i veli~ini...).

• Proveriti poloàj odoj~eta na obe dojke. Izbegavati pritiskanje potencijalno

bolnih mesta.

• Potraìti eventualne znake poro|ajne traume.

• Odràvati laktaciju izmlazanjem mleka; hraniti odoj~e izmlaènim mlekom.

• Ako odoj~e nastavi da odbija drugu dojku, dozvoliti mu da sisa jednu dojku.

• Ako se odoj~etu dozvoli da sisa na zahtev, izvu}i }e dovoljno mleka samo

iz jedne dojke.

• Savetovati majku da se obrati lekaru.

Nedovoljna proizvodnja mleka

Naj~e{}i razlog koji ène navodi na prekid dojenja ili za davanje zamena za

maj~ino mleko je njihovo mi{ljenje da nemaju dovoljno mleka. Zadatak

zdravstvenog radnika je da pomogne majci da prepozna kad je proizvodnja

mleka mala, i da joj pomogne da ovu proizvodnju uve}a. Pitanje nije da li

majka ima dovoljno mleka, ve} da li odoj~e prima adekvatne koli~ine mleka.

[ema rasta odoj~eta koje sisa

U ve}ini slu~ajeva, odoj~ad koja su odmah po ro|enju zapo~ela sa isklju~ivim

dojenjem, po~e}e veoma brzo da dobijaju u teìni. Odoj~e moè da izgubi do

10% poro|ajne teìne u toku prva tri do ~etiri dana, ako dojenje nije dovoljno

~esto. Gubi se rezervna te~nost nagomilana u toku intrauteralnog ìvota. Kada

odoj~e sisa na zahtev, teìna se pove}ava tako da odoj~e povrati svoju teìnu

na ro|enju u roku od dve do tri nedelje. Tokom prvih {est meseci ìvota,

Dojenje


dnevni prirast teìne je 18-30 grama, tako da odoj~ad obi~no udvostru~e teìnu

u periodu od pet do {est meseci a utrostru~e je za godinu dana.

Ukoliko je unos mleka nedovoljan, odoj~e napreduje manje od 18 grama

dnevno, a teìna na ro|enju se nije povratila ni posle tri nedelje. Dolazi do

zastoja u rastu i razvoju odoj~eta (na grafikonu rasta linija ide silaznom puta-

njom). Da bi sa~uvalo energiju, odoj~e spava u dugim intervalima, letargi~no

je, ima zabrinut izgled, sa vise}im prevojima koè na telu, a kada pla~e,

ispu{ta slab visoki ton. Ova odoj~ad izbacuju malu koli~inu koncentrisanog

urina (mada ova koli~ina moè da bude i normalna - koli~ina urina nije pouz-

dana mera napredovanja odoj~eta) i imaju mali broj stolica, ili ih uop{te nema-

ju. Odoj~e je stalno na dojci.

Osnovni uzroci niske proizvodnje mleka su:

• Smanjen apetit usled davanja drugih vrsta hrane i te~nosti.

• Davanje cucle ili laè je proizvelo zabunu u pogledu dojenja kod odoj~eta.

• U~estalost dojenja nije zadovoljavaju}a.

• Prerano je izba~en no}ni podoj (reakcija na prolaktin ve}a je no}u).

• Podoj nije dovoljno dug.

Dojenje


Slede}i znaci ukazuju na adekvatan unos mleka:

• Odoj~e sisa osam ili vi{e puta u toku 24 sata.

• Prilikom podoja, kako se mleko osloba|a, ritam sisanja se usporava, i moè se

~uti gutanje.

• Odoj~e je ìvahno, ima dobar tonus mi{i}a i zdravu koù.

• Izme|u podoja, odoj~e je zadovoljno (mada dobro nahranjeno odoj~e moè da

bude nervozno zbog drugih razloga, koji navode majku da veruje da nema

dovoljno mleka).

• Odoj~e ukvasi pelene {est ili vi{e puta u toku 24 sata bledim, razre|enim uri-

nom.

• Odoj~e }e imati tri do osam stolica u toku 24 sata. Kasnije, broj stolica se

smanjuje.

• Odoj~e stalno dobija na teìni, u proseku od 18 do 30 grama dnevno.

• Maj~ine dojke su pune pre dojenja, a mek{e posle.

Osnovni uzroci predaje male koli~ine mleka su:

• Nepravilan poloàj odoj~eta pri sisanju (odoj~e moè biti nemirno, odguru-

je ili vu~e dojku).

• Kratki podoji, koji se obavljaju na brzinu. Preranim sklanjanjem sa dojke

odoj~e ne dobija mleko koje isti~e na kraju podoja i koje je bogato masti-

ma.

Malu proizvodnju i nedovoljni dotok mleka moè da izazove i sama majka,

naj~e{}e kada je zbunjena, nesigurna, iscrpljena, bolesna ili uzima lekove,

naro~ito kontraceptivna sredstva, koji uti~u na proizvodnju mleka. Re|i razlozi

su kori{}enje {titnika za bradavicu prilikom dojenja, odvojenost majke i

odoj~eta, nefunkcionalno tkivo dojke i neadekvatna ishrana majke.

Uzroci nedovoljnog priticanja mleka od strane odoj~eta su pospanost, neadek-

vatan poloàj i bolest odoj~eta.

Relaktacija

Relaktacija je ponovno uspostavljanje adekvatne proizvodnje mleka kod majke

koja je uveliko smanjila proizvodnju mleka ili je prestala da doji.

Majci treba savetovati da proba ponovo (nastavi) da doji odoj~e. Ako je

proizvodnja mleka toliko mala da ne moè da obezbedi dovoljno kalorija za

pravilan rast i razvoj odoj~eta, majka }e mo`da morati da odoj~etu dodaje

adaptirano mleko dok se ne pove}a njena proizvodnja mleka. Pri dojenju

va`no je da pravilno postavlja odoj~e na grudi, da prilikom svakog podoja

nudi obe dojke, i da doji ~e{}e i duè, danju i no}u, najmanje 10-12 puta u

toku 24 ~asa. Izme|u podoja mleko se izmlazuje, ako je odoj~e uznemireno,

ponuditi mu dojku za smirenje, a ne cucle ili laè. Majka treba redovno da

meri teìnu odoj~eta. Kada se teìna popravi, postepeno se smanjuje ishrana

zamenama za maj~ino mleko i nastavlja se sa ~e{}im i duìm podojima. Majka

treba da poja~a svoju ishranu i da se {to vi{e odmara.

Ukoliko je majka motivisana i uporna, dobija podr{ku od zdravstvenih radni-

ka i porodice i po{tuje gore navedene savete, relaktacija je ostvarljiva.

Relaktacija se tako|e preporu~uje kao deo pedijatrijske nege bolesne odoj~adi

~ije su majke prestale da doje.

Dojenje


Odoj~ad koja zahtevaju posebnu pa`nju

Prevremeno ro|ena deca i deca sa malom poro|ajnom teìnom

Idealna hrana za prevremeno ro|enu decu je sveè maj~ino mleko. Ono sadrì

antitela koja pruàju pasivnu za{titu odoj~etu od mnogih bolesti, faktore rasta,

hormone, enzime, omega 3 masne kiseline, va`ne za razvoj mozga, i druge

supstance koje se ne nalaze u zamenama za maj~ino mleko.

Dok odoj~e ne po~ne da sisa, moè da se hrani na pumpicu ili {oljicu da bi

se izbeglo stvaranje nepravilnog sisanja. Kad je prevremeno ro|eno odoj~e

spremno da se hrani na usta, treba izbegavati cucle. Zamene za maj~ino mleko

treba koristiti samo privremeno, dok majka ne po~ne da proizvodi dovoljne

koli~ine mleka, ili dok odoj~e ne bude u stanju da popije 180-200

ml/kg/dnevno njenog mleka. Odoj~e treba da “ve`ba” sisanje na dojci {to je

pre mogu}e, nakon svakog hranjenja pomo}u pumpice ili {oljice.

Majkama prevremeno ro|ene dece treba savetovati da budu u stalnom, bliskom

kontaktu sa svojom bebom, da odràvaju li~nu higijenu i da predvi|aju}i

vreme dojenja izbegnu pla~ odoj~eta i nepotrebni gubitak energije.

Spremnost za dojenje po~inje kad se odoj~e stabilizuje. Majka treba da drì

odoj~e (koje je umotano samo u pelene) ispod svoje ode}e, koà-uz-koù, uz

svoju dojku. U takvoj situaciji odoj~e moè po~eti da sisa kad god poèli.

Teìna nije precizna mera sposobnosti odoj~eta da zapo~ne sa sisanjem -

zrelost je mnogo va`niji faktor. Kad bude spremno da sisa, odoj~e }e mo`da

po~eti da pravi pokrete sisanja svojim jezikom i ustima. Moè se desiti da

prinosi ruku svojim ustima.

Dok se to ne dogodi, majkama treba pomo}i da izgrade i odràvaju zalihe

svog mleka. Treba im savetovati da po~nu da ispumpavaju mleko u roku od

{est sati po poro|aju, ako je mogu}e, koriste}i elektri~nu pumpicu, koja

istovremeno ispumpava obe dojke. Mleko treba ispumpavati osam puta u toku

24 sata. Da bi pomogle isticanje mleka, majke mogu masirati svoje dojke pre

i u toku ispumpavanja.

Odoj~e treba staviti na dojku kad je u stanju lakog sna ({to se moè videti

po brzim pokretima o~iju ispod o~nih kapaka). Telo odoj~eta treba podupirati

duìnom ruke da bi se kontrolisali pokreti glave. Majka }e verovatno morati

da pridràva dojku, s ~etiri prsta s donje strane i palcem s gornje, da bi

Dojenje


pomogla odoj~etu da drì dojku u ustima. Ako je potrebno pridràvati vilicu

odoj~eta, koristiti poloàj “ruka plesa~ice”.

Svaki put kad odoj~e napravi pauzu (ukoliko mleko ne curi u koli~ini ve}oj

no {to odoj~e moè da proguta), majka treba da masira i pritiska dojku.

Majka moè da o~ekuje da }e odoj~e prilikom dojenja ~esto praviti pauze da

bi se odmorilo. Stoga podoji treba da budu mirni, dugi, bez ùrbe. Ako je

odoj~e suvi{e pospano ili pak razdra`ljivo, dojenje ne treba potencirati. Niski

tonus mi{i}a odoj~eta i nekoordinirano sisanje mogu biti uzrok te{kog guta-

nja i davljenja. Tada odoj~e treba postaviti tako da mu zadnji deo vrata i grla

bude vi{i od dojke. Ako se majka nagne unazad, mleko }e sporije doticati u

grlo odoj~eta. Tako|e, da bi olak{ala pritisak, majka moè da ispumpava svoje

dojke.

Dojenje vi{e odoj~adi u isto vreme

Majke mogu da imaju dovoljno mleka za dvoje ili ~ak i troje odoj~adi. Tada

je klju~ za uspe{no dojenje organizacija, vreme, pomo} i podr{ka zdravstvenih

radnika, porodice i prijatelja.

Majci treba savetovati da uzima zdravu, dopunsku hranu, da doji decu leè}i,

kako bi {to vi{e {tedela energiju i da poku{a da provodi vreme sama sa

svakom bebom ponaosob, kako bi ih {to bolje upoznala. Radi u{tede u vre-

menu, moè da doji dva odoj~eta istovremeno. Treba da dozvoli svakom

odoj~etu da utvrdi svoj vlastiti na~in kori{}enja dojke. Blizancima se moè

dozvoliti da se svako odlu~i za po jednu dojku i da tako uti~u na koli~inu

mleka koja }e odgovarati njihovim potrebama. Me|utim, u po~etku, dok se ne

uspostavi proizvodnja mleka, moè biti od koristi naizmeni~no menjanje dojki.

Dojenje i ùtica

Fiziolo{ka ùtica je uobi~ajena pojava u prvoj nedelji ìvota. Crvena krvna

zrnca se razlaù brè nego {to nezrela jetra odoj~eta moè da odstrani stvoreni

bilirubin. Kako jetra sazreva, ùtica nestaje. Obi~no se pojavljuje drugog ili

tre}eg dana i nestaje sa desetim danom. Bilirubin se lu~i stolicom (nema ga

u urinu). Le~enje nije potrebno. Ukoliko se ùtica odràva i 10 dana posle

poro|aja, govorimo o produènoj ùtici. U prevenciji te{kog oblika ùtice

predlaè se dojenje odmah po ro|enju i na zahtev deteta, tako da kolostrum

pomogne odoj~etu da izbaci prvu stolicu.

Dojenje


Posebna stanja

• Ze~ja usna/rascep nepca

âk i u ekstremno izraènim rascepima nepca i usne, dojenje je mogu}e, i

zbog pove}anog rizika od upale srednjeg uha i infekcija disajnih organa,

naro~ito va`no. Pri dojenju, ovu odoj~ad treba staviti u poseban poloàj,

tako da im nos i grlo budu na vi{em nivou nego dojka. Na taj na~in

spre~ava se curenje mleka u nosnu {upljinu, {to oteàva disanje i dojenje.

Tkivom dojke, ili maj~inim prstom, moè se zatvoriti rascep usne da bi se

pomoglo odoj~etu da odràva sisanje. Posebna dentalna plo~ica (obturator)

moè da se koristi za vreme dojenja da bi se zatvorio rascep u tvrdom

nepcu. Podoj obi~no dugo traje, jer se odoj~e lako zamara, i zahteva

izuzetnu strpljivost majke. Tako|e, majka }e verovatno morati da izmlazu-

je mleko i da njime dodatno hrani odoj~e.

• Odoj~e s neurolo{kim o{te}enjima

Najbolji poloàj za dojenje odoj~adi sa neurolo{kim o{te}enjem je kada se

odoj~e savije u kukovima, sa stopalima oslonjenim na naslonja~ stolice, a

majka mu pridràva glavu rukom. Potrebno je pridràvati dojku i bradu

odoj~eta da bi se stabilizovala vilica i da bi se odoj~e ~vrsto pripilo tokom

dojenja. Majka moè da koristi i poloàj “ruke plesa~ice”. Podoji mogu da

traju dugo, i kako su ova deca ~esto pospana, treba ih buditi da bi sisala.

• Bolest odoj~eta

U slu~aju bolesti, majka treba da bude neprestano uz svoju bebu. Savetuju

se ~e{}i i duì podoji. Ako odoj~e ne moè da sisa, majci treba pomo}i da

izmlazuje mleko i da ga daje detetu.

Medicinske indikacije za davanje druge hrane

Isklju~ivo dojenje se ne preporu~uje u prevremeno ro|ene dece ili dece ro|ene

sa veoma malom teìnom (novoro|en~ad ro|ena pre isteka 32. gestacijske

nedelje, ili teìne manje od 1000 grama); kod akutnog gubitka vode i kod

nekih uro|enih poreme}aja metabolizma (galaktosemija, fenilketonurija,

ketoacidurija). U nabrojanim stanjima i oboljenjima odluku o na~inu ishrane

donosi pedijatar.

Dojenje


Izmlazivanje

Ukoliko majka mora da bude odvojena od odoj~eta koje sisa, treba je nau~iti

kako da odràva proizvodnju mleka, kako da odràva higijenu dojki, i kako

da izmlazuje i ~uva izmlaèno mleko.

Odràvanje laktacije uprkos odvojenosti

Ako majka nije u stanju da po~ne da doji odmah po poro|aju, mora}e da iz-

mlazuje svoje mleko da bi odràla proizvodnju mleka. Majci treba pomo}i da

po~ne da izmlazuje mleko {to je pre mogu}e (barem u roku od 12 sati po

poro|aju). Ona bi trebalo da izmlazuje mleko u trajanju od 15 do 20 minu-

ta, barem sedam puta u toku 24 ~asa. Majci treba obezbediti ~iste posude za

~uvanje mleka, i dati joj pisana uputstva kako da izmlazuje i ~uva mleko.

U slu~aju da majka mora da radi, ili se iz nekog drugog razloga redovno

odvaja od odoj~eta, treba joj pomo}i da napravi najbolji plan kako da odrì

laktaciju i da nastavi da hrani bebu svojim mlekom.

Ako se ne moè obezbediti mleko od majke deteta, ono se moè zameniti

mlekom druge ène, {to je jo{ uvek bolje re{enje od davanja adaptiranog

mleka za odoj~e.

Metode izmlazivanja

Pre izmlazivanja, majci treba savetovati da opere ruke sapunom i vodom i da

ne`no masira dojku u smeru bradavice i/ili da stavi i drì toplu oblogu. Ona

moè nastaviti da masira svoje dojke prilikom izmlazivanja mleka da bi stimu-

lisala refleks izbacivanja mleka.

Dojenje


Opasnosti od upotrebe fla{ica i gumenih cucli

Gumene cucle zbunjuju odoj~e, tako da ono moè da izgubi interes

za dojenje. Sa druge strane, nehigijensko rukovanje ovim priborom

nosi veliki rizik od zaga|enja hrane. Majku treba upoznati s opas-

nostima ovog na~ina hranjenja odoj~eta.

Ru~no izmlazivanje

Ru~no izmlazivanje je najekonomi~niji i najzgodniji na~in da majka izmuze

mleko iz svojih dojki. Sve majke treba nau~iti kako se mleko izmlazuje ru~no.

Savetovati:

• da se nagne napred i pridràva dojku rukom;

• da stavi palac na areolu iznad bradavice, a kaìprst na areolu ispod bra-

davice;

• da vr{i pritisak palcem i kaìprstom unutra prema prsima na obi~no oko 1-

2 cm do prsnog zida;

• da vr{i ~vrst pritisak na mle~ne sinuse ispod areole izme|u kaìprsta i palca;

• da stiska i otpu{ta palac i kaìprst nekoliko puta dok mleko ne po~ne da

kaplje (mo`da }e za to biti potrebno nekoliko minuta). U po~etku mleko

moè samo da kaplje, a da onda, nakon {to do|e do spu{tanja mleka, po~ne

da isti~e u mlazu;

• rotira palac i kaìprst oko areole tako da istiskuje mleko iz svih sinusa.

Napomena: Ne treba stiskati bradavicu i pomerati prste po koì dojke. Mleko

se ne moè izmlazivati pritiskanjem, ili vu~enjem bradavice (koja se tako

moè povrediti). Majke mogu da izmlazuju mleko i na na~in koji one same

prona|u kao uspe{an.

Metod “tople boce”

Ovaj metod se najvi{e koristi kad je dojka zapu{ena (napeta), tako da bi svako

dodirivanje rukama prouzrokovalo bol. Tada treba oprati veliku bocu sa

{irokim grli}em, i u nju nasuti vrelu vodu, skoro do vrha. Bocu umotati u

krpu i izliti vodu. Kada se grli} boce ohladi, staviti ga preko bradavice tako

da se hermeti~ki pripije uz dojku. Postepenim hla|enjem boce stvara se vaku-

um i ne`no usisavanje koje uvla~i dojku u grlo boce i istiskuje mleko.

Pumpice za mleko

Pumpice za mleko nisu uvek prakti~ne niti se mogu uvek nabaviti, stoga bi

majke trebalo da nau~e kako da izmlazuju mleko ru~no. Ako majka èli da

koristi pumpicu za mleko, treba joj pokazati kako da je koristi.

ûvanje izmlaènog mleka

Mleko se ~uva u ~istoj posudi. Posuda treba da se pere u vreloj sapunjavoj

vodi, i da se dobro ispere vrelom vodom. Ako majka izmlazuje mleko ru~no,

Dojenje


ona moè izmlazivati mleko direktno u tu posudu. Treba ~uvati samo onu

koli~inu mleka koju }e odoj~e popiti prilikom jednog obroka. Ukoliko posto-

ji vi{e posuda, svaka bi trebalo da ima nalepnicu sa datumom. Prvo se upotre-

bljava najstarije mleko.

Posudu sa mlekom (prethodno rashla|enim) staviti u friìder ili zamrziva~.

Mleko iz friìdera se moè koristiti u roku od 72 sata, a mleko iz zamrziva~a

za duboko zamrzavanje (na -20oC) do godinu dana.

Kada nema friìdera, u umerenoj klimi, maj~ino mleko je bezbedno u ~istoj

posudi na sobnoj temperaturi u trajanju od osam do deset sati.

Kod prevremeno ro|enih beba, i u slu~aju bolesti odoj~eta, maj~ino mleko

treba izmlazati neposredno pre hranjenja. Ako je neophodno ~uvanje mleka,

koristiti sterilnu fla{u. Koristiti zasebnu posudu za svako izmlazivanje kako bi

se mogu}nost kontaminacije mleka svela na najmanju meru. Mleko moè da

se ~uva 4 sata na sobnoj temperaturi ili 24 sata u friìderu.

Davanje izmlaènog mleka odoj~etu

Ako pre davanja mleko treba da se zagreje, staviti posudu s mlekom u posudu

s toplom vodom - direktno zagrevanje se ne preporu~uje. Zagreva se samo

ona koli~ina koja se koristi za jedan obrok. Moè do}i do odvajanja masno}e

u malim grudvama - tada ne`no promu}kajte mleko da se masno}a sjedini s

ostatkom te~nosti. Odoj~etu dati mleko iz {oljice ili na ka{i~icu (za male

koli~ine).

Odràvanje dojenja do kraja druge godine ìvota

Izme|u 4. i 6. meseca odoj~e pokazuje interesovanje za drugu vrstu hrane,

osim maj~inog mleka. Kada po~ne da unosi drugu hranu, odoj~e moè re|e

da sisa. Ako je dete mla|e od godinu dana, ne treba koristiti hranu kao

zamenu za dojenje, ve} nastaviti sa dojenjem isto tako ~esto kao i ranije.

Odoj~e ne treba odbiti od dojke naglo, ve} postepeno smanjivati broj podoja,

i obezbediti uno{enje druge hrane.

Kori{}enje laktacije za spre~avanje pre~estog za~e}a

Dojenje samo po sebi nije pouzdan metod kontracepcije, ali smanjuje plod-

nost ène. LAM metoda (metoda laktacione amenoreje) pomaè majkama koje

doje u obezbe|ivanju dovoljno dugog vremenskog razmaka izme|u poro|aja.

Dojenje


Ova metoda je efikasna u 98% slu~ajeva, ako su zadovoljeni slede}i preduslovi:

• nije pro{lo vi{e od {est meseci od poro|aja;

• majka nije imala menstruaciju;

• majka se pridràva pravila o isklju~ivom dojenju;

• majka doji najmanje {est puta u toku 24 sata, bez veoma dugih intervala.

Majkama koje èle da koriste dojenje kao kontraceptivno sredstvo preporu~iti

da doje odoj~e na zahtev, najmanje 10 puta u toku 24 sata, a no}u kad god

se probudi. Interval izme|u podoja ne bi trebao da bude duì od 6 sati.

Odoj~etu omogu}iti da sisa iz jedne dojke dok je ne ispusti, a zatim mu ponu-

diti drugu dojku. Preporu~uje se isklju~ivo dojenje u prvih 6 meseci i na-

stavak dojenja po uvo|enju dopunske ishrane.

Ishrana dojilja

U ishrani dojilja nije potrebno uzimanje nikakve specijalne hrane - uobi~ajena

me{ovita ishrana, oboga}ena vo}em i povr}em je dovoljna. Sve vrste hrane su

prihvatljive, ako se ne preteruje. Hrana koju majka jede obi~no nema nikakvog

uticaja na raspoloènje odoj~eta. Alkohol, duvan, preterane koli~ine kofeina,

kao i druge opojne supstance treba izbegavati. Preporu~uje se redovno

ve`banje i odmor.

Dojenje


Pitati majku:

1. Da li je va{e odoj~e mla|e od {est meseci?

2. Da li vam je menstrualno krvarenje izostalo u prvih 56 dana (8 nedelja) nakon

poro|aja?

3. Da li dojite svoju bebu kad god ona poèli, bez dodavanja druge vrste hrane ili

te~nosti?

• Ako je odgovor NE na sva tri pitanja, {anse da majka zatrudni su ve}e. U tom

slu~aju treba preporu~iti neki drugi metod kontracepcije.

• Ako je odgovor na sva tri gornja pitanja DA, {ansa da majka zatrudni je 2%. U

ovom slu~aju, dojenje je dovoljna kontraceptivna metoda.

@ene koje slede ova uputstva {est meseci po poro|aju, ili koje su imale samo jedno

vaginalno krvarenje, jo{ uvek mogu da imaju smanjenu plodnost ako se pridràvaju

preporu~enog optimalnog pona{anja kod dojenja. Postoje mnogobrojni primeri èna

koje doje 18-20 meseci, i koje su bile amenoroi~ne i neplodne 12-15 meseci posle

poro|aja.

LAM metoda

U~inite da va{a sredina bude “prijatelj beba” (“Baby-Friendly”)

Ve}a je verovatno}a da }e majke nastaviti isklju~ivo dojenje ako ìve u zajednici

koja je naklonjena odoj~etu (baby-friendly).

Zdravstvena politika moè {tetno uticati na ishranu odoj~eta. Me|unarodni kodeks

marketinga za zamene maj~inog mleka predstavlja poku{aj da se dojenje za{titi i

podrì u svim zemljama sveta. Kodeks ograni~ava marketing i distribuciju zamena

za maj~ino mleko. Najva`niji delovi Kodeksa su:

• Zamene za maj~ino mleko uklju~uju hranu i napitke kao {to su adaptirano mleko,

ostali mle~ni proizvodi, cerealije, ka{ice od povr}a, sokovi i ~ajevi za odoj~e.

• Javno reklamiranje zamena za maj~ino mleko nije dozvoljeno - u toj situaciji

zdravstveni radnici postaju jo{ zna~ajniji kanal preko kojeg }e kompanije poku{ati

da prodaju svoje proizvode majkama.

• Treba popularizovati obrazovne materijale koji }e obja{njavati prednosti dojenja,

rizik od ishrane na fla{icu, tro{kove kori{}enja adaptiranog mleka...

• Zabranjeno je davanje besplatnih uzoraka adaptiranog mleka majkama, njihovim

porodicama, i zdravstvenim radnicima.

Od zdravstvenih radnika, koji po{tuju Me|unarodni kodeks, o~ekuje se da:

• Uklone postere kojima se reklamira adaptirano mleko ili cerealije za odoj~e.

• Odbiju poklone i besplatne uzorke adaptiranog mleka za odoj~e.

• Ne dozvole davanje besplatnih uzoraka, poklona, ili bro{ura majkama.

• Zabrane organizovanje obuke za ène o kori{}enju adaptiranog mleka.

• Ako postoji realna zdravstvena potreba za adaptiranom ishranom, obu~e majke

kako da koriste adaptirano mleko.

Aktivan stav zdravstvenih radnika moè znatno doprineti pobolj{anju uspeha doje-

nja u sredini u kojoj ìve. Aktivan stav podrazumeva:

• Identifikaciju reklamiranja proizvoda koji ometaju dojenje i procenu koliko ove

reklame uti~u na odluku ène da doji, odnosno ne doji.

• Promociju i stvaranje uslova za dojenje na poslu. Minimum uslova za dojenje na

poslu podrazumeva omogu}avanje pauze za dojenje, kliznog radnog vremena i

uslova za izmlazivanje i ~uvanje maj~inog mleka.

• Organizovanje centara za dnevno zbrinjavanje odoj~adi.

• Medijsku promociju dojenja.

• Zdravstveno-vaspitni rad sa {kolskom decom - budu}om generacijom majki.

• Formiranje grupa za me|usobnu pomo} majka-majci.

Dojenje


Literatura:

1. Savi}-Abramovi} Lj, Vu~kovi} M. Ishrana dece. U: Primarna zdravstve-

na za{tita majke i deteta. Bani}evi} M. Ed. 94-9. Institut za zdravstvenu

za{titu majke i deteta Srbije, Beograd, 1997.

2. UNICEF. Ishrana odoj~adi u vanrednim okolnostima. Vodi~ za majke.

UNICEF Beograd, Beograd, 1999.

3. UNICEF. Dojenje - Obavljanje i promovisanje u bolnici “Prijatelju

dece”. 18-~asovni kurs za osoblje porodili{ta. UNICEF Beograd,

Beograd, 1998.

4. World Health Organization. Evidence for the teen steps to successful

breastfeeding. Child Health and Development. WHO Geneva. 1998.

Dojenje



I


Imunizacija

Pro{ireni Program Imunizacije (PPI)



Imunizacija je najbrà, najefikasnija i najekonomi~nija mera prevencije obole-

vanja i umiranja od te{kih zaraznih bolesti. Zbog odsustva odgovaraju}ih pro-

grama imunizacije, svake godine u svetu umire oko 5 miliona dece: 2,7 mil-

iona od morbila, 1,2 miliona od neonatalnog tetanusa, 1 milion od pertusisa,

0,1 milion od difterije. Oko 800.000 dece postaju trajni invalidi, usled

preleànog poliomijelitisa.

Kada je Svetska zdravstvena organizacija (SZO) 1974. godine pokrenula

Pro{ireni program imunizacije, u svetu je manje od 5% dece bilo imunizo-

vano protiv 6 ciljnih oboljenja (tuberkuloze, difterije, tetanusa, pertusisa, de~je

paralize i malih boginja). Danas se u svetu preko 80% dece vakcini{e protiv

ovih bolesti pre navr{enog prvog ro|endana - u brojkama, vakcini{e se preko

130 miliona dece godi{nje. Rezultati sprovo|enja ovog Programa su impozant-

ni - procenjuje se da se na ovaj na~in godi{nje spasi ìvot najmanje 3 mili-

ona dece, i da se spre~ava invalidnost (slepilo, mentalna retardacija...) dodat-

nih 750.000 dece.

Globalni ciljevi do 2000, usvojeni na skup{tini SZO su:

• Odràvanje visokog obuhvata imunizacijom (najmanje 90% dece uzra-

sta do godinu dana) protiv difterije, pertusisa, tetanusa, morbila,

poliomijelitisa, tuberkuloze, i visok obuhvat trudnica tetanus vakcinom.

• Eliminacija neonatalnog tetanusa do 1995. godine.

• Smanjenje smrtnosti od morbila za 95% i smanjenje morbiditeta od

morbila za 90% u pore|enju sa periodom pre 1995. godine, kao korak

ka eliminaciji morbila.

• Globalna eliminacija poliomijelitisa do 2000. godine.

Imunizacija4.

Ciljne bolesti

Tuberkuloza

Tuberkuloza je zarazna bolest koja prati ljudski rod od prastarih vremena.

Prouzrokova~ infekcije je bacil Mycobacterium tuberculosis, koji pripada rodu

mikobakterija. Ovo oboljenje je i danas rasprostranjeno u svim delovima sveta,

sa oko osam miliona novih slu~ajeva i oko 3 miliona smrtnih slu~ajeva

godi{nje. Nepovoljnom trendu kretanja epidemije tuberkuloze u svetu u

najve}oj meri doprinose pojava AIDS-a i pojava rezistentnih sojeva bacila

tuberkuloze na postoje}e lekove.

Najva`niji izvor zaraze ljudi je inficirana osoba koja {iri izuzetno zarazne

bacile respiratornim kapljicama. Primarna infekcija moè da nastupi u bilo

kom uzrastu, ali su najvi{e pogo|ena deca koja ìve u oblastima sa visokom

incidencom tuberkuloze i velikom gustinom naseljenosti.

Tuberkuloza ima sva obele`ja socijalno-medicinske bolesti, ~ije {irenje zavisi

kako od prirode uzro~nika i otpornosti ~oveka, tako i od higijenskih i soci-

jalno-ekonomskih uslova ìvota. ôvek je relativno prirodno otporan prema

tuberkulozi - svaka deseta osoba inficirana bacilom tuberkuloze oboli.

Prirodni tok tuberkuloze u Jugoslaviji odre|en je visokom stopom prokuèno-

sti stanovni{tva koja je iznosila gotovo 100% u delu populacije ro|ene pre i

neposredno posle Drugog svetskog rata. To je bitan razlog {to su stope obo-

levanja kod nas jo{ uvek relativno visoke.

Za{titaNajva`nija mera u za{titi od tuberkuloze je BCG vakcinacija. Imunizacija

BCG vakcinom se vr{i {to pre po ro|enju deteta (pri otpu{tanju iz porodili{ta),

odnosno do dva meseca, a najkasnije do kraja prve godine ìvota, bez PPD

testa. BCG se aplikuje ubrizgavanjem jedne doze sveè rastvorene suve sus-

penzije vakcine, strogo intradermalno u deltoidni predeo leve nadlaktice (na

spoju gornje i srednje tre}ine i spoju spoljne i zadnje strane nadlaktice). Dve

do tri nedelje kasnije, na mestu ubrizgavanja vakcine, javlja se papula sa

induracijom. Papula ulceri{e izme|u {este i osme nedelje, da bi se pri isteku

tre}eg meseca formirao oìljak. Veli~inu i oblik oìljka odre|uje u prvom redu

imuni odgovor na unetu dozu vakcine, ali i tehnika davanja, karakteristike pri-

maoca i soj primenjene vakcine. Zato su oìljci lo{ indikator BCG vakcinaci-

je u ranom detinjstvu, tako da je sigurnija provera vakcinalnog statusa preko

dokumentacije, odnosno li~nog vakcinalnog kartona.

Imunizacija


Revakcinacija se vr{i u IV razredu osnovne {kole, odnosno u 10. ili 11. godi-

ni ìvota bez prethodnog tuberkulinskog testiranja. Revakcini{u se deca koja

imaju samo jedan BCG oìljak ve}i od 3 mm.

Efikasnost savremene BCG vakcine se kre}e u rasponu 60-90% za disemini-

ranu tuberkulozu ili tuberkulozni meningitis kod male dece. Kod drugih obli-

ka primarne tuberkuloze, efikasnost ove vakcine je nià. Efikasnost buster

doze nije dokazana. Najve}i za{titni efekat BCG vakcinom se ostvaruje kada

se ona daje novoro|en~adi, jer se tako indukuje imuni odgovor pre nego {to

se novoro|en~e inficira.

Difterija

Difterija je respiratorna infekcija, koju izaziva bakterija Corynebacterium diph-

teriae. Infekcija naj~e{}e zahvata gornje respiratorne puteve i koù, ali

ponekad se moè preneti i na konjunktive ili genitalije. Prenosi se bliskim

fizi~kim ili respiratornim kontaktom, naj~e{}e obolevaju deca. Preno{enje je

intenzivnije u prenaseljenim i lo{im socio-ekonomskim sredinama. Rezervoar

infekcije je ~ovek. Nele~eni pacijenti su infektivni za svoju okolinu 2-3 nede-

lje. Antibiotska terapija skra}uje period infektivnosti na 24 sata.

Klini~ki, difteriju karakteri{u lokalno stvaranje fibrinoznih skrama na sluznici

ili koì i znaci op{te intoksikacije. Inkubacija naj~e{}e iznosi 2-5 dana. Dif-

terija se naj~e{}e lokalizuje na krajnicima. Bolest po~inje postepeno, umorom,

bledilom i neraspoloènjem. Na jednom ili oba krajnika stvaraju se bele, kom-

paktne, jasno ograni~ene difteri~ne skrame, koje se brzo {ire na okolinu. Iz

usta se {iri neprijatan, sladunjav zadah. Podvili~ne limfne `lezde su lako

uve}ane i osetljive. êste lokalizacije difterije su u larinksu i u nosu. Kod

te{kog oblika oboljenja izraèni su znaci intoksikacije.

[iroko rasprostranjena imunizacija protiv difterije dovela je do eliminacije

ovog oboljenja u mnogim evropskim zemljama jo{ 70-ih godina (u na{oj

zemlji poslednji slu~aj oboljenja je registrovan 1980). Me|utim, raspadom

SSSR-a i neuspe{nim izvo|enjem vakcinacije protiv difterije u zemljama

biv{eg Sovjetskog Saveza, dolazi do dramati~nog porasta ovog oboljenja,

naro~ito u Ruskoj Federaciji i Ukrajini.

Za{tita

Imunizacija protiv difterije se vr{i inaktivisanom, kombinovanom vakcinom

protiv difterije, tetanusa i pertusisa (DiTePer vakcina), sa tri doze vakcine, u

Imunizacija


razmaku koji ne sme biti kra}i od jednog ni duì od tri meseca. U retkim

slu~ajevima kada je razmak ve}i od preporu~enog, treba nastaviti zapo~etu ser-

iju vakcinacije bez ponavljanja doza. Revakcinacija se vr{i davanjem jedne

doze DiTePer vakcine u 2. godini, DiTeAl vakcine u 7. godini i DiTeAl pro

adultis vakcine u 14. godini ìvota.

Tetanus

Tetanus je akutna infektivna, nekontagiozna bolest, koju izaziva anaerobna

bakterija Clostridium tetani. Infekcija se razvija usled povrede, kada se rana

zagadi tetanusnim sporama, koje se u prisustvu nekroti~nog tkiva i u odsustvu

kiseonika pretvaraju u tetanusne bacile. Bacili se u anaerobnim uslovima brzo

razmnoàvaju, osloba|aju}i izrazito neurotropni toksin, koji se du` nerava

transportuje na mesto dejstva - centralni nervni sistem. Tip povrede, a ne

veli~ina, od zna~aja je za nastanak infekcije. Najopasnije su male, ubodne rane

i razderotine.

Inkubacija je 4-14 dana. Po~etak bolesti je postepen. Prvo se javlja trizmus

(toni~ni gr~ masetera; te{ko ili nemogu}e otvaranje usta), uz pojavu tipi~nog

izgleda lica bolesnika, koje se naziva facies tetanica (naborano ~elo, toni~ni

gr~ mimi~nih mi{i}a, i usne razvu~ene u bolan osmeh - risus sardonicus).

Ubrzo se javljaju gr~evi vratnih, grudnih i le|nih mi{i}a. Zatim se javljaju

gr~evi trbu{nih (abdomen je tvrd kao daska) i mi{i}a ekstremiteta. Uz ove

gr~eve, spontano ili isprovocirani nekom draì (dodir, svetlo, zvuk), mogu se

javiti povremeni napadi paroksizmalnih gr~eva gotovo celokupne popre~no-

prugaste muskulature.

Posebni klini~ki oblici su cefali~ni tetanus (koji nastaje prilikom povreda na

licu ili vratu), ginekolo{ki tetanus (nastaje posle kriminalnog abortusa) i

tetanus novoro|en~eta.

Neonatalni tetanus nastaje zbog infekcije pup~ane vrpce, koja se javlja usled

nestru~nog zbrinjavanja pup~anika (nesterilno presecanje, podvezivanje ili pre-

vijanje pup~ane vrpce). Prvi simptom bolesti je nemogu}nost sisanja odoj~eta

usled gr~a masetera. U ve}ini evropskih zemalja neonatalni tetanus je elimi-

nisan.

Imunizacija


Za{tita

Za{tita od tetanusa se vr{i davanjem bilo koje vakcine koja u sebi sadrì kom-

ponentu tetanusnog anatoksina, odnosno toksoida. Vrsta vakcine zavisi od

uzrasta (DitePer vakcina se koristi za decu uzrasta dva meseca do pet godi-

na, DiTeAl za decu od pet do sedam godina, DiTeAl pro adultis za decu od

8. do 14. i TeAl za decu od 14. do 18. godina ìvota). Vakcinacija se sprovo-

di davanjem tri doze DiTePer ili dve doze DiTeAl ili TeAl vakcine, a raz-

mak izme|u doza ne sme biti kra}i od mesec dana niti duì od tri (najvi{e

pet) meseca.

Revakcinacija se vr{i davanjem jedne doze navedenih vakcina prema

utvr|enom kalendaru.

Imunitet na tetanusni toksin moè se ste}i samo imunizacijom - izle~enje od

klini~kog tetanusa ne stvara za{titu od budu}ih infekcija. IgG antitela koja

stvara imunizovana majka prelaze preko placente na fetus i stvaraju prolaznu,

pasivnu za{titu odoj~eta od tetanusa.

Za{tita povre|enih lica protiv tetanusa

Za{tita povre|enih lica protiv tetanusa vr{i se vakcinisanjem i revakcinisanjem

adsorbovanom TeAl vakcinom (ili onom vrstom vakcine sa komponentom

tetanusnog toksoida koja pripada odgovaraju}em uzrastu). U indikovanim

slu~ajevima, pored vakcine, istovremeno se primenjuje specifi~ni tetanusni

imunoglobin (TIg) ili serum protiv tetanusa animalnog porekla (SAT).

Tetanusni imunoglobulin se aplikuje intramuskularno u suprotnu ruku, bez

prethodne provere preosetljivosti. Serum protiv tetanusa se aplikuje subkutano,

uz obaveznu proveru preosetljivosti i po potrebi uz desenzibilizaciju (prema

uputstvu proizvo|a~a).

Primarna obrada rane je obavezna bez obzira na vrstu povrede i imuno sta-

nje povre|enog.

Ukoliko je rana ~ista, stara manje od 12 sati, bez ve}e ozlede tkiva, indikaci-

ja za za{titu protiv tetanusa postavlja se na osnovu prethodnog imunolo{kog

stanja. Sve ostale rane tretirati i antibioticima.

Imunizacija


Za{tita protiv tetanusa se vr{i prema slede}oj {emi:

Prevencija neonatalnog tetanusa

Skup{tina SZO je 1989. donela odluku o eliminaciji neonatalnog tetanusa do

1995. godine. Pod eliminacijom se podrazumeva smanjenje incidence neona-

talnog tetanusa na manje od 1/1 000 ìvoro|enih u svim oblastima jedne ze-

mlje. Definisana je i strategija za dostizanje ovog cilja:

• imunizacija svih èna u generativnom periodu sa najmanje dve doze

tetanusne vakcine;

• bezbedan, ~ist poro|aj;

• identifikacija ugroènih podru~ja (incidenca neonatalnog tetanusa ve}a od

1/1000).

Prevencija neonatalnog tetanusa se tako|e vr{i i aktivnim pronalaènjem trud-

nica koje su pod posebnim rizikom (poro|aj u ku}nim uslovima, lo{i higijen-

ski uslovi, nizak obrazovni nivo, “specijalne populacije”) i njihovom imu-

nizacijom protiv tetanusa.

Trudnice koje se pora|aju kod ku}e treba upoznati sa tokom bezbednog poro|aja. Ove trud-

nice treba nau~iti da zahtevaju od babice (ili od osobe koja }e ih pora|ati kod ku}e) da:

• pa`ljivo opere ruke sapunom i vodom i o~isti nokte pre poro|aja;

• stavi ~ist pe{kir ili neki drugi pokriva~ na mesto gde }e se beba poroditi;

• podveè pup~anik sa ~istom vrpcom;

• prese~e pup~anu vrpcu sa novim, ~istim makazama;

• prekrije pup~ani patrljak ~istom gazom.

Imunizacija


Potpuno vakcinisan ili revakcinisan

tokom poslednjih 5 godina

Potpuno vakcinisan ili revakcinisan

tokom poslednjih 10 godina

Vakcinisan ili revakcinisan pre vi{e od

10 godina

Nevakcinisan, nepotpuno vakcinisan,

nema podataka o vakcinaciji

ne

ne

Najmanje 250 i.j. Tig ili

najmanje 5 000 i.j. SAT

Najmanje 250 i.j. Tig ili

najmanje 5 000 i.j. SAT

TeAl vakcina Tig ili SAT

ne

Jedna buster doza

(0,5 ml TeAl vakcine)

Jedna buster doza (0,5 ml TeAl vakcine)

Dve doze TeAl vakcine u raz-

maku 4-6 nedelja i jedna

buster doza posle godinu dana

Imuno stanje povre|enog

Veliki ka{alj

Veliki ka{alj (pertussis) je bakterijska respiratorna infekcija, ~iji je uzro~nik

Bordetella pertussis.

Inkubacija traje 7-10 dana, a zatim sledi kataralni stadijum koga karakteri{u

ka{alj, kijavica, obi~no bez povi{ene telesne temperature. Posle 6-8 dana

bolesnik ulazi u stadijum zacenjivanja, koji se odlikuje jakim ka{ljem koji traje

nekoliko nedelja, sa karakteristi~nim zacenjivanjima koja se zavr{avaju

iska{ljavanjem lepljive, staklaste sluzi, ~esto pra}enim cijanozom i povra-

}anjem. U odoj~adi i male dece ~esta su asfikti~na zacenjivanja, a bolest se

umesto ka{ljem moè manifestovati napadima apneje. Komplikacije su brojne,

naj~e{}e se javljaju na respiratornim organima (otitis, pneumonija).

Za{tita

Imunizacija protiv velikog ka{lja se vr{i kombinovanom vakcinom protiv dif-

terije, tetanusa i pertusisa (DiTePer vakcina), sa navr{ena dva meseca ìvota,

davanjem tri doze ove vakcine u razmaku koji ne sme biti kra}i od jednog

niti duì od tri (najvi{e 5) meseca. U retkim slu~ajevima, kada je razmak duì

od preporu~enog, treba nastaviti zapo~etu seriju bez ponavljanja doze DiTe-

Per vakcine. Revakcinacija se vr{i davanjem jedne doze DiTePer vakcine, i to

po isteku jedne godine od dana zavr{enog potpunog vakcinisanja. U 4. godi-

ni se vr{i revakcinacija monokomponentnom pertusis vakcinom.

Poliomijelitis

Poliomijelitis je akutna virusna infekcija koju uzrokuju tri srodna poliovirusa

(tipovi 1, 2 i 3). ôvek je jedini poznati doma}in poliovirusa. Infekcija se

prenosi fekalno-oralnim, a verovatno i respiratornim putem. Poliovirus je

visoko zarazan - brzo se prenosi na osobe koje nisu imune, izlu~uje se mese-

cima nakon infekcije, tako da se obi~no ra{iri u velikoj meri u populaciji pre

nego {to se dijagnostikuje. Lo{i higijenski uslovi pospe{uju razvoj bolesti.

Infekcija divljim poliovirusom se moè manifestovati kao:

• Inaparentna infekcija;

• “Mala bolest” (abortivni poliomijelitis);

• Neparaliti~ni poliomijelitis (asepti~ni meningitis), i

• Paraliti~ni poliomijelitis.

Imunizacija


Kod pribli`no 90-95% inficiranih osoba infekcija proti~e inaparentno.

Abortivni poliomijelitis se javlja u 4-8% slu~ajeva i karakteri{e se povi{enom

telesnom temperaturom, anoreksijom, mukom, povra}anjem, gu{oboljom,

bolovima u trbuhu. Oporavak je brz i potpun. Asepti~ni meningitis (neparali-

ti~ni poliomijelitis) po~inje povi{enom telesnom temperaturom, glavoboljom,

bolovima u mi{i}ima, ponekad hiperestezijama i parestezijama. Uko~enost

vrata i ki~menog stuba ozna~avaju drugu fazu oboljenja. U zavisnosti od

teìne oboljenja, oporavak nastupa u periodu 3-10 dana.

U oko 0,5% infekcija javlja se paraliti~ki poliomijelitis. Po~etak oboljenja

karakteri{u sli~ne klini~ke manifestacije kao kod abortivnog poliomijelitisa.

Sledi asimptomski period od nekoliko dana, tokom kojeg i{~ezavaju tetivni i

ko`ni refleksi, {to je zna~ajan upozoravaju}i znak. Na ovu fazu nadovezuje se

nagla ili postepena pojava mi{i}ne paralize. Paralize su mlitave (flakcidne),

asimetri~ne, ~e{}e zahvataju donje ekstremitete, uz dominaciju slabosti proksi-

malne muskulature. U najteìm slu~ajevima razvija se flakcidna kvadriplegija,

a ako paraliza zahvati interkostalne i abdominalne mi{i}e, moè do}i do re-

spiratorne insuficijencije. Paraliti~ni poliomijelitis se klini~ki moè manifesto-

vati u nekoliko oblika (spinalni, bulbarni, encefaliti~ni, spinobulbarni i bul-

boencefaliti~ni poliomijelitis).

Skup{tina Svetske zdravstvene organizacije je 1988. godine donela odluku o

eradikaciji poliomijelitisa do 2000, a 1992. Evropski biro SZO donosi odluku

o iskorenjivanju poliomijelitisa sa evropskog kontinenta do 1997. godine.

Savezna Republika Jugoslavija se aprila 1996. uklju~ila u globalni Program

eradikacije poliomijelitisa. Osnovne strategije za dostizanje ovog cilja su:

visok obuhvat odoj~adi rutinskom imunizacijom oralnom polio vakcinom

(OPV); sprovo|enje nacionalnih dana imunizacije (NDI) i uspostavljanje nad-

zora nad akutnom flakcidnom paralizom (AFP).

(Sub)nacionalni dani imunizacije protiv poliomijelitisa

(Sub)nacionalni dani imunizacije protiv poliomijelitisa predstavljaju akciju u

kojoj se vr{i masovna imunizacija dece oralnom polio vakcinom. Vakcini{u se

sva deca odre|enog uzrasta (obi~no su to deca uzrasta 0-59 meseci) koja ìve

na odre|enom geografskom prostoru. OPV vakcina se daje u najkra}em

mogu}em roku (1-2 dana), bez obzira na prethodni vakcinalni status, u dva

kruga imunizacije. Drugi krug imunizacije se sprovodi 4-6 nedelja posle

prvog. Primljene doze OPV se ra~unaju kao vanredne i ne zamenjuju doze

primljene za vreme redovne imunizacije.

Imunizacija


Daju}i OPV svoj deci u kratkom vremenskom periodu na odre|enom geograf-

skom podru~ju, prekida se transmisija divljeg poliovirusa. Za uspeh ove akci-

je potrebno je posti}i visok obuhvat imunizacije. Zbog toga ova akcija

podrazumeva i ulaganje posebnog napora u pronalaènje dece koja nisu regi-

strovana i dece koja nisu obuhva}ena rutinskom vakcinacijom.

Nadzor nad akutnom flakcidnom paralizom

Eradikacija poliomijelitisa podrazumeva i postavljanje aktivnog nadzora nad

akutnom flakcidnom paralizom i poliovirusom. Nadzor nad AFP omogu}uje

utvr|ivanje visoko rizi~nih grupa ili podru~ja, pra}enje napretka ka ostvari-

vanju eradikacije i, na kraju, pribavljanje dokaza da je zemlja oslobo|ena od

divljeg poliovirusa. Nadzor nad AFP se sastoji iz:

• otkrivanja, prijavljivanja i ispitivanja (klini~kog, epidemiolo{kog, viruso-

lo{kog) suspektnih slu~ajeva;

• sakupljanja podataka sa izve{tajnih mesta;

• analiziranja podataka i njihovog kori{}enja za akciju;

• izve{tavanja o nalazima;

• obezbe|ivanja povratnih informacija svim zainteresovanim stranama.

Uprkos visokom obuhvatu rutinskom imunizacijom, uspe{nom sprovo|enju

nacionalnih dana imunizacije i uspostavljanju mreè nadzora nad AFP, poja-

va epidemije u susednoj Albaniji u 1996. sa 139 obolelih i {irenje divljeg

poliovirusa na podru~je Kosova i Metohije (24 obolela tokom 1996), kao i

pojava oboljenja u Rusiji, Ukrajini, Turskoj i Gr~koj, odloìli su postizanje

eradikacije poliomijelitisa u evropskom regionu.

Za{tita

Imunizacija protiv de~je paralize vr{i se ìvom, oralnom, tritipnom (Sabin-

ovom) vakcinom. Ova vakcina proizvodi i intestinalni (lokalni) i serolo{ki

(humoralni) imunitet. Vakcinisanje se vr{i davanjem tri doze vakcine u raz-

macima koji ne smeju biti kra}i od 6 nedelja. Jednom zapo~eta, a prekinuta

vakcinacija nastavlja se bez ponavljanja doza. Revakcinisanje se vr{i dava-

njem jedne doze ove vakcine, godinu dana posle zavr{enog potpunog vakci-

nisanja, kao i pri upisu u osnovnu {kolu (7. godina) i u zavr{nom razredu

osnovne {kole.

Oralna polio vakcina daje se ukapavanjem dve kapi vakcine direktno u usta deteta. Ukoliko dete odmah

ispljune ili povrati dozu vakcine, postupak se ponavlja. Ako dete povrati i drugu dozu, ne ra~una se

nijedna od njih, i detetu se zakazuje ponovni dolazak na vakcinaciju.

Imunizacija


Sabinova polio vakcina se daje i tokom sprovo|enja nacionalnih dana imu-

nizacije, zbog svojstva vakcinalnog virusa da istiskuje divlji poliovirus iz po-

pulacije.

Male boginje

Morbili su visoko zarazno, generalizovano virusno oboljenje iz grupe akutnih

osipnih groznica. Izvor infekcije je obolela osoba. Infekcija se prenosi sa

osobe na osobu respiratornim kapljicama, ali se moè preneti i vazdu{nim

putem preko aerosolnih kaplji~nih jezgara. Osim sluzokoè respiratornog trak-

ta, ulazna vrata infekcije mogu biti i konjunktive. Bolesnici su zarazni za

okolinu 1-2. dana pre pojave simptoma, pa sve do 5-6. dana osipnog stadiju-

ma.

Inkubacija iznosi 11-12. dana. Kataralni stadijum bolesti karakteri{e povi{ena

telesna temperatura, kataralne promene na ve`nja~ama i sluzokoì respiratornih

organa, sa {irenjem infekcije na lokalne limfne `lezde. Zatim dolazi do pojave

enantema i patognomoni~nih Koplikovih mrlja. Enantem na mekom nepcu se

ispoljava u vidu mestimi~nih crvenih mrlja. Moè se lokalizovati i na slu-

zokoì larinksa, èluca i creva, {to se manifestuje promuklo{}u, povra}anjem

i prolivom. Posle kratkotrajnog pobolj{anja, 14-16. dana od po~etka infekcije

dolazi do pogor{anja op{teg stanja, ponovnog povi{enja temperature, kataral-

ni simptomi dostiù vrhunac - lice dobija izgled “pla~ne maske”. Ospa je

makulopapuloznog karaktera i pojavljuje se prvo iza u{iju, na licu, kosmatom

delu glave, pa se spu{ta na vrat, trup, gornje i donje ekstremitete (kao pri-

likom tu{iranja). Izbijanje ospe traje 48 sati, nekad i duè. Ospa traje 5-6 dana

i povla~i se istim redosledom kojim je izbijala. Tada dolazi do pobolj{anja

op{tih simptoma i pada telesne temperature.

Naj~e{}e komplikacije morbila su otitis media, pneumonija, encefalitis i smrt.

Regionalni biro SZO za Evropu je postavio cilj da do 2000. nijedno dete u

Evropi ne umre od morbila i da se godi{nja incidenca potvr|enih slu~ajeva

morbila u svakoj pojedina~noj zemlji u Evropi smanji na ispod 1/100.000.

Najva`nija strategija za dostizanje postavljenog cilja je dostizanje obuhvata

imunizacijom od najmanje 90% na nivou zemlje, okruga i op{tine. Pored toga,

treba identifikovati podru~ja koja su pod visokim rizikom za obolevanje od

morbila. Po pravilu, to su podru~ja u kojima je:

• velika gustina naseljenosti;

• nizak obuhvat imunizacijom protiv morbila (~esto i protiv drugih vakci-

nabilnih bolesti);

Imunizacija


• prisutan nedostatak vitamina A, i

• visoka incidenca i smrtnost od morbila.

Tipi~ne rizi~ne grupe za obolevanje od morbila su:

• Nevakcinisana, siroma{na deca koja ìve u gradovima (naj~e{}e u siro-

ma{nim gradskim predgra|ima);

• Nacionalne manjine i etni~ke grupe;

• Izbeglice;

• Populacija koja naseljava nepristupa~ne ili te{ko pristupa~ne oblasti;

• Deca na le~enju u bolnici;

• Odoj~ad ~ije su majke HIV pozitivne.

Identifikacija rizi~nih podru~ja i rizi~nih grupa i njihova imunizacija mogu biti

klju~ uspeha u prekidanju lanca transmisije virusa morbila i dostizanju postav-

ljenih ciljeva.

U slu~aju da ipak do|e do razvoja epidemije morbila, preduzimaju se

slede}e mere:

• Prikupljanje podataka o broju obolelih (uklju~uju}i uzrast i vakcinalni sta-

tus) i umrlih.

• Utvr|ivanje razloga izbijanja epidemije.

• Ispitivanje efikasnosti kori{}ene vakcine protiv morbila i ispravnosti odrà-

vanja hladnog lanca.

• Obave{tavanje ostalih zdravstvenih radnika i javnosti o epidemiji, ukazivanje

na zna~aj imunizacije i prijavljivanja obolelih.

• Na osnovu dobijenih epidemiolo{kih podataka, vakcini{u se sva deca odgo-

varaju}eg uzrasta koja ìve na ugroènom podru~ju.

Za{tita

Za{tita protiv malih boginja se vr{i vakcinisanjem i revakcinisanjem kombi-

novanom ìvom, atenuisanom vakcinom protiv malih boginja, zau{aka i

crvenke. Vakcinacija se sprovodi supkutanim davanjem jedne doze vakcine

kod dece sa navr{enih 12-15 meseci, a najkasnije do 24. meseca ìvota.

Revakcinacija je obavezna u 6. razredu osnovne {kole, odnosno u 12. godini

ìvota.

Imunizacija


Rubeola

Rubeola je virusna osipna groznica blagog klini~kog toka. Javlja se kao

ste~ena i kongenitalna rubeola.

Ste~ena rubeola se prenosi putem kapljica, preko gornjeg dela respiratornog

trakta. Inkubacija iznosi dve do tri nedelje. Bolesnik je zarazan nekoliko dana

pre i nekoliko dana po izbijanju ospe. Klini~ke manifestacije bolesti variraju

od inaparentnih infekcija do potpuno ispoljene klini~ke slike sa ospom,

adenopatijom (naj~e{}e su uve}ane i lako bolne postaurikularne i subokcipi-

talne limfne `lezde), konjunktivitisom, kataralnom anginom, enantemom

bukalne sluzokoè i nepca, povi{enom temperaturom i glavoboljom. Ospa je

{arolika, zapo~inje u vidu sitnih, pojedina~nih bledoruì~astih makula ili

makulopapula na licu, pa se {iri na trup i na ekstremitete. Ospa moè i da se

slije, kada podse}a na morbile. Traje tri dana i nakon njenog povla~enja ne

ostaju nikakvi tragovi.

Kongenitalna rubeola se naj~e{}e javlja usled primarne infekcije majke u trud-

no}i, ili, {to je znatno re|e, usled reinfekcije ili vakcinacije. Virus rubeole

preko placente prelazi na plod. Posledice infekcije ploda zavise od starosti

ploda - {to je plod mla|i, o{te}enja su ve}a. Bolest se kod trudnica moè

zavr{iti spontanim poba~ajima, mrtvoro|enjem, prevremenim poro|ajem, ili se

trudno}a zavr{ava na vreme ra|anjem bolesnog ili na izgled zdravog deteta,

koje kasnije ispoljava znake infekcije.

Regionalni biro SZO je doneo odluku da se, u evropskom regionu, iskoreni

kongenitalna rubeola do 2000. godine.

Za{tita

Za{tita se vr{i vakcinisanjem u drugoj godini ìvota i revakcinisanjem u 12.

godini ìvota subkutanim davanjem kombinovane, ìve, atenuirane vakcine

protiv malih boginja, zau{aka i crvenke (MMR vakcina).

Imunizacija


Parotitis

Izaziva~ parotitisa je virus mumpsa. Prenosi se kaplji~nim putem. Inkubacija

traje dve do tri nedelje, i pri kraju ovog perioda bolesnik postaje zarazan.

Bolest po~inje postepeno, temperatura je umerena, bolesnik ose}a bol pri

`vakanju, odnosno gutanju. Ovi simptomi mogu i da izostanu, pa bolest

po~inje otokom u predelu parotidne `lezde. Otok je bolan, elasti~an i nejasno

ograni~en. Posle dva do tri dana otok se javlja i sa druge strane lica, ispred,

ispod i iza uha. Ote~ena je papila Stenonovog kanala, a pritiskom na `lezdu

cedi se serozni sadràj u usta. Otok parotidnih `lezda traje do desetak dana i

polako se povla~i. Mogu biti zahva}ene i druge pljuva~ne `lezde. U komp-

likacije se ubrajaju orhitis, meningitis, a re|e i encefalitis, pankreatitis,

tireoiditis.

Regionalni biro SZO je doneo odluku da se, u evropskom regionu, iskorene

zau{ke do 2000. godine.

Za{tita

Za{tita se vr{i vakcinisanjem u drugoj godini ìvota i revakcinisanjem u 12.

godini ìvota subkutanim davanjem kombinovane, ìve, atenuirane vakcine

protiv malih boginja, zau{aka i crvenke (MMR vakcina).

Imunizacija


Kalendar imunizacije

Prva godina ìvota:

• Imunizacija protiv tuberkuloze (BCG vakcinom) prilikom otpu{tanja iz porodili{ta, odno-

sno {to ranije po ro|enju, a najkasnije do kraja prve godine ìvota;

• Imunizacija protiv difterije, tetanusa i velikog ka{lja, sa navr{ena 2 meseca ìvota, do

kraja prve godine ìvota, sa tri doze;

• Imunizacija protiv de~je paralize ìvom tritipnom vakcinom sa navr{ena 2 meseca ìvota

do kraja prve godine ìvota, sa tri doze.

Druga godina ìvota:

• Imunizacija protiv malih boginja, zau{aka i crvenke;

• Revakcinacija protiv difterije, tetanusa i velikog ka{lja (prvo revakcinisanje);

• Revakcinacija tritipnom vakcinom protiv de~je paralize (prvo revakcinisanje).

êtvrta godina ìvota:

• Revakcinacija protiv velikog ka{lja.

Sedma godina ìvota:

• Revakcinacija protiv difterije i tetanusa prilikom upisa u osnovnu {kolu (drugo revakci-

nisanje);

• Revakcinacija tritipnom vakcinom protiv de~je paralize (drugo revakcinisanje).

Deseta godina ìvota:

• Revakcinacija protiv tuberkuloze (bez prethodnog tuberkulinskog testiranja).

Dvanaesta godina ìvota:

• Revakcinacija tritipnom vakcinom protiv malih boginja, zau{aka i crvenke.

êtrnaesta godina ìvota:

• Revakcinacija tritipnom vakcinom protiv de~je paralize (tre}e revakcinisanje);

• Revakcinacija protiv difterije i tetanusa posebnom vakcinom za stariji uzrast (“pro adul-

tis” vakcinom - tre}e revakcinisanje).

Osamnaesta godina ìvota:

• Revakcinacija protiv tetanusa (Te-Al vakcinom).

Ukoliko lice koje podleè obaveznoj imunizaciji nije vakcinisano ili revakcinisano, treba ga

odmah vakcinisati, odnosno revakcinisati u skladu sa ovim kalendarom.

Imunizacija


Evidencija

Evidencija izvr{ene imunizacije je veoma va`na radi:

• pra}enja vakcinalnog statusa dece;

• pra}enja rada slu`be za imunizaciju;

• dono{enja planova i programa obaveznih imunizacija;

• planiranja potreba za izvo|enje vakcinacije;

• suzbijanja vakcinabilnih bolesti;

• suzbijanja mogu}ih epidemija na samom po~etku.

Evidencija se vr{i upisivanjem podataka o izvr{enoj imunizaciji u:

• karton koji se ~uva u domu zdravlja;

• li~ni vakcinalni karton.

Upisivanje podataka u li~ni vakcinalni karton, koji je sastavni deo zdravstvene

knjiìce deteta, omogu}ava zdravstvenom radniku uvid u vakcinalni status

deteta. Tako|e, li~ni vakcinalni karton pruà informaciju roditeljima kada treba

dete da dovedu na imunizaciju i motivi{e ih da prate zdravstveno stanje svog

deteta.

Kontraindikacije za vakcinaciju

Kontraindikacije za vakcinaciju i vreme njihovog trajanja utvr|uju se

lekarskim pregledom i pregledom odgovaraju}e medicinske dokumentacije.

Op{te kontraindikacije su:

• Akutne bolesti (imunizaciju posle akutne bolesti sprovoditi posle 7-10 dana

od po~etka rekonvalescencije).

• Febrilna stanja (povi{ena temperatura iznad 38,5oC, koja traje duè, bez

drugih simptoma). Imunizaciju treba odloìti za nedelju dana ili do postav-

ljanja klini~ke dijagnoze, odnosno, ozdravljenja.

• Preosetljivost (anafilaksija) na komponente vakcine.

Imunizacija


Prilikom svakog kontakta sa detetom, zdravstveni radnik je obavezan da

proveri vakcinalni status deteta.

Osim ovih, kontraindikacije za ìve virusne vakcine su:

• Primarna imunodeficijentna oboljenja ili stanja oslabljene otpornosti usled

malignih bolesti, HIV infekcije, terapije velikim dozama kortikosteroida,

radijacijom, antimetabolicima i alkiliraju}im jedinjenjima.

• Graviditet je kontraindikacija za davanje ìvih vakcina.

Posebne kontraindikacije

Vakcinacija protiv velikog ka{lja kontraindikovana je kod dece sa evolutiv-

nim obolenjem CNS-a (nekontrolisana epilepsija, infantilni spazam, progresiv-

na encefalopatija), o ~emu treba pribaviti mi{ljenje de~jeg neurologa.

Privremene i trajne kontraindikacije

Kontraindikacije za imunizaciju pojedinih lica protiv odre|enih zaraznih

bolesti mogu biti trajne ili privremene. Po prestanku postojanja privremenih

kontraindikacija, vr{i se obavezna imunizacija u skladu sa kalendarom.

Deca sa trajnim kontraindikacijama za odre|enu vakcinu, ne primaju tu vakci-

inu, i izuzimaju se iz plana imunizacije.

Epidemija zarazne bolesti, protiv koje se vr{i imunizacija, nije kontraindikacija

za imunizaciju protiv te bolesti. Naprotiv, u takvim slu~ajevima moraju se

hitno prona}i sva nevakcinisana deca u cilju sprovo|enja imunizacije. Epi-

demija jedne zarazne bolesti moè biti privremena kontraindikacija za spro-

vo|enje imunizacije protiv drugih zaraznih bolesti.

Neopravdane kontraindikacije za vakcinaciju

• Reakcija na prethodnu dozu DiTePer, DiTeAl, DiTeAl pro adultis i TeAl,

u obliku bola, crvenila ili otoka u neposrednoj blizini aplikacije ili tempe-

ratura manja od 38,5oC.

• Blago respiratorno oboljenje sa temperaturom ispod 38,5oC, prehlada ili

blago dijarealno oboljenje.

• Podatak o nespecifi~nim alergijama, astma ili sli~ne manifestacije.

• Terapija antibioticima, malim dozama kortikosteroida (ne duà od 2 nede-

lje) ili lokalna aplikacija kortikosteroida.

• Dermatoze, ekcemi i lokalne ko`ne infekcije.

• Konvulzije u porodi~noj anamnezi.

Imunizacija


• Hroni~ne bolesti srca, plu}a, bubrega i jetre.

• Stabilne neurolo{ke (cerebralne) smetnje i Down sindrom.

• Hiperbilirubinemija na ro|enju.

• Nedonesenost i “mala telesna masa” (kod nedonesenog deteta vakcinaciju

otpo~eti sa navr{ena 3 meseca ìvota).

• Trudno}a majke.

• Anamnesti~ki podatak o preleànom pertusisu, morbilima, parotitisu i rubeoli.

• Alergija na penicilin nije kontraindikacija za davanje bilo koje vakcine, jer

nijedna vakcina ne sadrì ovaj antibiotik.

Hladni lanac

Osnovna logisti~ka podr{ka sprovo|enju Programa imunizacije je odràvanje

“hladnog lanca”, odnosno odràvanje optimalne temperature tokom transporta,

skladi{tenja i upotrebe vakcina. Uloga hladnog lanca je da osigura da delotvor-

na, potentna vakcina bude dostupna u pravo vreme, na pravom mestu i u

pravoj koli~ini.

Hladni lanac ~ine ljudi i oprema:

• Opremu sa~injavaju hladne komore, friìderi, ru~ni friìderi, monitor kartice

i transportna sredstva.

• Od ljudi se o~ekuje da poseduju neophodno znanje i ve{tine potrebne za

planiranje i rukovanje vakcinama i opremom za odràvanje hladnog lanca.

ûvanje vakcina

Optimalna temperatura za ~uvanje vakcina je +4oC, a moè se kretati u inter-

valu od +1oC do +8oC. Adjuvantne vakcine (DiTePer, DiTe pro adultis, Te-

Al, Hepatitis B) se ne smeju koristiti ukoliko su bile zamrznute. @ive virusne

vakcine nisu tako osetljive na zamrzavanje, ali ih ugroàva povi{ena tempe-

ratura. One se ne smeju koristiti ako su bile izloène temperaturi od +34oC

najmanje jedan sat. @ive virusne vakcine su neupotrebljive ako ostanu na sob-

noj temperaturi od +21oC duè od 5 dana.

Pored temperature, treba obratiti pa`nju i na mogu}e fizi~ko-hemijske promene

sadràja (promena boje, zamu}enje ina~e bistrog sadràja, pojava pahuljica ili

grudvica koje se ne gube ni posle sna`nog protresanja...).

Imunizacija


Posle otvaranja originalnog pakovanja, pod uslovom da je ~uvana na odgo-

varaju}oj temperaturi, vakcina se moè koristiti u slede}em vremenu:

Rok upotrebe imunobiolo{kih preparata nazna~en je na svakoj bo~ici i mora

se po{tovati, pod uslovom da je vakcina ~uvana na optimalnoj temperaturi.

Upotreba vakcine kojoj je rok istekao, mogu}a je isklju~ivo uz prethodno testi-

ranje i odobrenje Ministarstva zdravlja.

U cilju adekvatnog rukovanja i ~uvanja vakcina neophodno je sprovesti

slede}e:

• u svakom vakcinalnom punktu odrediti osobu koja }e nadgledati ~uvanje i

upotrebu vakcina;

• na svakom punktu obezbediti ispravan friìder. U sredinu friìdera postavi-

ti termometar;

• svakodnevno u obe smene o~itavati temperaturu friìdera. O tome voditi

preciznu evidenciju. Obavezno upisati datum i vreme eventualnog kvara ili

nestanka struje;

• u donjoj pregradi friìdera dràti nekoliko fla{a sa zale|enom vodom (time

se rizik od prekida hladnog lanca svodi na minimum);

• vakcine ~uvati u sredi{tu friìdera, a ne u vratima;

• ìve, atenuisane vakcine ~uvati uz zadnji zid friìdera, gde je fluktuacija

temperature najmanja;

• redovno (najmanje jednom mese~no) proveravati rokove upotrebe vakcina.

Odmah ukloniti pakovanje vakcina kojem je istekao rok trajanja. O tome

voditi evidenciju;

• otvorenu bo~icu vakcine odmah vratiti u friìder;

Imunizacija


Vakcina Vreme

MMR, Morbilli-Parotitis, Morbilli, Rubella 1 sat

BCG 8 sati

OPV 8 sati

DiTePer, DiTe, TeAl 5 dana

Hepatitis B 5 dana

• otvorene vakcine u vi{edoznom pakovanju dràti odvojeno u posebnoj posu-

di (tako da se odmah vidi da su na~ete);

• ne otvarati vi{e od jedne bo~ice odre|ene vakcine;

• na bo~ici na~ete vakcine nazna~iti vreme i datum prvog otvaranja (kako bi

se izbegla upotreba preostalih doza duè od predvi|enog roka);

• hranu, pi}e i drugu robu ne dràti u friìderu predvi|enom za ~uvanje vakci-

na.

Nadzor nad kvalitetom hladnog lanca

Nadzor nad hladnim lancem mora da obezbedi ispravnost svake primljene

doze vakcine, kao i dovoljnu koli~inu za sve kojima je potrebna.

Jednom izgubljena potencija vakcina se ne moè ponovo vratiti. Zato su

neophodni pokazatelji koji }e kontrolisati funkcionisanje hladnog lanca, upo-

zoravati na previsoku ili prenisku temperaturu. Ovi pokazatelji, “tihi nadzor-

nici”, u hladnom lancu su monitor kartice i indikatori zamrzavanja.

Monitor kartice

Imunizacija


ûvajte m

onitor

karticu uz vakcin

e !

Kada m

onitor kartica stigne, ispunite gornji deo:

• Datu

m

• In

deks

(A, B, C, ili D)

Ako su p

rozori A, B, C i D

potp

uno b

eli, norm

aln

o k

oris-

tite vakcin

u.

Ako su p

rozori A, B i C

potp

uno p

lavi, a

prozor D

je jo{

uvek beo, zna~i

da je vakcin

a bila izloèna tem

peratu

ri

iznad 10°C

ali ispod 34°C

, i to

slede}i broj dana:

INDEKS

AAB

ABC

Na T = 12°C

3 dana

8 dana

14 dana

Na T = 21°C

2 dana

6 dana

11 dana

•Ako je pro

zor

D plav,

zna~i da je do{lo do pre

kid

a u

lancu

na tem

per

atu

ri izn

ad 3

4°C

u p

eriodu o

d n

ajm

anje

2 s

ata

. Pro

ver

ite

hladni lanac.

• Uputstv

o k

oristite

u r

oku o

d tri m

esec

a.

•Uputstv

o ne

vre

di u slu~a

ju da ro

k traja

nja

isti~e

ili da

lokaln

i pro

pisi odre

|uju

kra

}i r

ok u

potreb

e vakcina.

Monitor kartica hladnog lanca sadrì indikator u obliku trake podeljene u ~etiri

prozora. Sama traka sastoji se od voska koji omek{a iznad odre|ene temper-

ature, a koji je termostabilan sve do trenutka aktiviranja. Aktiviranje se vr{i

izvla~enjem male resice na levoj strani trake. Aktiviran indikator izloèn tem-

peraturama iznad +10oC poprima plavu boju, koja se postepeno {iri du` trake

od prozora A prema C. Prozor B poplavi u slu~aju da temperatura ostane

iznad +34oC duè od 2 sata. Ako temperatura padne ispod +10oC, plava boja

prestaje da se {iri. [to je temperatura vi{a, plava se boja brè {iri prema pro-

zoru C.

Osoba koja prima vakcine i monitor kartice, treba da napi{e na kartici podatke

o datumu i mestu prijema. Ova osoba, tako|e, mora zabeleìti i monitor

indeks (tj. slovo onog prozora koji je potpuno poplaveo). Kada se vakcina dis-

tribuira, datum i indeks se tako|e moraju upisati na karticu. Kada vakcina

stigne u zdravstvenu ustanovu, zajedno sa monitor karticom, zdravstveni rad-

nik moè ustanoviti da li je hladni lanac bio prekinut.

Monitor kartice hladnog lanca stavljaju se na sve vakcine koje {alju UNICEF

i SZO. Stavlja se po jedna monitor kartica na svakih 3 000 doza vakcina.

Monitor kartica se tako|e moè koristiti za proveru posebnih na~ina

skladi{tenja vakcina, kao i za proveru rukovanja vakcinama u nekoj regiji ili

zemlji.

Imunizacija


MONIT

OR KARTIC

A

HLA

DN

OG

LA

NC

A

Datu

m In

deks

Mesto Datu

m In

deks

dolask

aizlask

a

3M

Indeks

10°C

34°C

Kontroln

aoznaka

OPV

MM

R

BCG &

DiT

ePer

DiT

e &

Te-A

l

Proizvo|a~ vakcin

e:

Ako je A

plavo

Koristiti u

roku od 3

mese

ca

Koristiti u

roku od 3

mese

ca

Koristiti u

roku od 3

mese

ca

Naziv:

Datu

m isporuke:

Vakcin

a:

Ako je B

plavo

Ako je C

plavo

Ako je

A,B

,C,D

plavo

AB

CD

Saviti i

povu}i

Ispitati

vakcin

u

pre upotrebe

Indikator zamrzavanja

Indikator zamrzavanja se koristi kod ~uvanja DiTePer, DiTe i TeAl vakcina.

Indikator se sastoji od male staklene bo~ice pune crvene te~nosti, postavljene

na komadu belog papira. Ako temperatura padne ispod -2oC, bo~ica se

rasprsne i te~nost oboji papir u crveno. Ukoliko je papir pri dolasku beo, to

zna~i da vakcina u kutiji nije bila izloèna niskim temperaturama.

U slu~aju da se vakcine, kao {to su DiTePer, DiTe i TeAl zamrznu, u njima

se stvaraju ~estice koje se brzo taloè na dnu bo~ice. Jednostavan na~in pro-

vere da li je takva vakcina ikada bila zamrznuta je “provera mu}kanjem” sa

jednom bo~icom sumnjive po{iljke i, ako je mogu}e, bo~icom vakcine za koju

se sigurno zna da nikada nije bila zamrznuta. Te dve bo~ice treba jako pro-

tresti i proveriti brzinu odvajanja bistre te~nosti od zamu}enog dela. Ako se

sadràj sumnjive bo~ice brzo razbistri i zamu}eni materijal staloì puno brè

od onog u nezamrznutoj bo~ici, ta bo~ica se ne sme koristiti, jer je vrlo

verovatno da je vakcina u njoj bila zamrznuta.

Bezbedno davanje vakcina i injekcija

Prema podacima SZO, u svetu se godi{nje daje preko 1,2 milijarde injekcija

tokom izvo|enja programa imunizacije. Istraìvanja su pokazala da se injek-

cije ne daju na bezbedan na~in u preko 30% slu~ajeva.

Vakcinalne injekcije se daju zdravim osobama (uglavnom deci), u preventivne

svrhe, tako da je obaveza bezbednog davanja injekcija preduslov uspe{nog

sprovo|enja programa imunizacije.

Vakcinalna injekcija je bezbedna samo kada se potrebna vakcina da na odgo-

varaju}i na~in, pomo}u sterilne opreme, koja se posle toga na bezbedan na~in

odstrani.

Nebezbedno davanje injekcija dovodi do komplikacija, koje mogu biti:

• Infektivne prirode

-transmisija patogena koji se prenose krvnim putem (HIV, hepatitis B,

malarija);

-jatrogena infekcija (absces, septikemija, tetanus).

• Neinfektivne prirode

-povrede uzrokovane nepravilnim davanjem injekcije (traumatska paraliza,

BCG limfadenitis);

-povrede uzrokovane samim materijalom (anafilakti~ni {ok).

Imunizacija


Nebezbedan postupak prilikom davanja injekcija poga|a ne samo paci-

jente, ve} i zdravstvene radnike i ~itavu zajednicu:

• Zdravstveni radnici se naj~e{}e zaraze ubodom na iglu, i to naj~e{}e pri-

likom sterilizacije igala, stavljanja poklopca na igle za vi{ekratnu upotrebu,

ili prilikom bacanja igala.

• Ukoliko se injekcije ne odstrane na bezbedan na~in, moè do}i do slu~ajnog

uboda na iglu od strane ljudi koji se zadese na tom mestu.

Bezbedno davanje injekcija podrazumeva:

• poznavanje procedure sterilizacije, davanja injekcija i odstranjivanja igala;

• motivaciju da se ove procedure pravilno sprovedu i nadzor nad tim proce-

durama;

• odgovaraju}u opremu za izvo|enje imunizacije (davanje injekcija).

Oprema za davanje injekcija

Oprema za davanje injekcija se moè podeliti u 4 kategorije:

- {pricevi i igle za vi{ekratnu upotrebu;

- {pricevi i igle za jednokratnu upotrebu;

- samouni{tavaju}i {pricevi i igle;

- “pi{tolji” za davanje injekcije.

[pricevi i igle za vi{ekratnu upotrebu

Ovu opremu ~ine {pricevi od stakla ili, {to je poèljnije, od plastike, i ~eli~ne

igle. Odmah posle upotrebe ova oprema se mora potopiti, o~istiti od vidljivih

~estica prljav{tine, i sterilisati u sterilizatoru na paru, na temperaturi od 121

do 126oC u toku 20 minuta. Igla se moè koristiti za oko 50 uboda, a {pric

za davanje 50-200 injekcija, u zavisnosti od tvrdo}e vode koja se koristi za

sterilizaciju. Da bi sterilizacija bila odgovaraju}a, svaki sterilizator treba da

ima indikatore za pra}enje vremena, pritiska i temperature.

Najve}i rizik od infektivnih komplikacija, za pacijenta i zdravstvenog radni-

ka, prilikom davanja injekcije je upravo kod ove vrste {priceva i igala.

î{}enje i sterilizacija ovih {priceva i igala se sastoji iz nekoliko odvojenih

postupaka - gre{ka u bilo kom od tih postupaka moè prouzrokovati tran-

smisiju patogena na pacijenta ili zdravstvenog radnika. Ponovno kori{}enje

pove}ava ovaj rizik.

Imunizacija


Usled vi{estrukog kori{}enja igala, rizik da se infekcija prenese na ostale

~lanove zajednice (putem slu~ajnog uboda) je mali.

[pricevi i igle za jednokratnu upotrebu

[pricevi i igle za jednokratnu upotrebu sterili{u se u procesu proizvodnje,

pakuju i kao takvi su spremni za upotrebu. Sterilnost je garantovana do

odre|enog roka koji je utisnut na pakovanju.

Ova vrsta {priceva i igala je dizajnirana tako da se moè koristiti samo jed-

nom, i posle upotrebe mora da se odstrani na bezbedan na~in. Najefikasniji

na~in odstranjivanja je spaljivanje na visokoj temperaturi, koje spre~ava

mogu}nost zaraze tim materijalom, kao i ponovnu upotrebu ba~enog materi-

jala.

Rizik od infekcije kod ove vrste opreme se de{ava iz dva razloga: usled

ponovnog kori{}enja ili neadekvatnog odstranjivanja opreme.

Do ponovne upotrebe naj~e{}e dolazi usled nedostatka sredstava, “{tednje” ili

neznanja zdravstvenih radnika. Bilo koji da je razlog, ovakva “zloupotreba”

{priceva i igala nosi rizik od infekcije i za pacijenta i za zdravstvenog radni-

ka.

Neadekvatno odstranjivanje {priceva i igala za jednokratnu upotrebu pred-

stavlja veliki rizik za ~lanove zajednice, bilo zbog mogu}ih uboda ili zbog

ponovnog kori{}enja kontaminirane opreme.

Samouni{tavaju}i {pricevi i igle

Samouni{tavaju}i {pricevi i igle imaju poseban mehanizam koji onemogu}ava

da se ova oprema koristi vi{e puta. [pricevi i igle se sterili{u u proizvodnji.

Uni{tavaju se u, za tu svrhu, specijalno konstruisanim kutijama.

Ova vrsta {priceva i igala doslovce elimini{e rizik od prenosa infekcije sa

pacijenta na pacijenta. Tako|e, kako je manipulacija ovom opremom kratko-

trajna, rizik od zaraze je mali i za zdravstvenog radnika. Rizik po zajednicu

je prisutan samo ukoliko se ovi {pricevi i igle ne odstrane na propisan na~in.

“Pi{tolji” za davanje injekcija

Ovi pi{tolji (“mlazni injektori”) nemaju igle. Imunizacija se vr{i pomo}u

posebnog mehanizma koji izbacuje vakcine pod visokim pritiskom.

Imunizacija


Pri kori{}enju ove opreme elimini{e se rizik od preno{enja infekcije sa paci-

jenta na zdravstvenog radnika. Me|utim, mogu}e je preno{enje infekcije sa

pacijenta na pacijenta, ukoliko se pi{tolj ne sterili{e pravilno. Rizik od prenosa

infekcije se zna~ajno smanjuje ako se izme|u dva administriranja vakcine

pi{tolj dezinfikuje acetonom ili alkoholom.

Koja }e se vrsta {priceva i igala koristiti zavisi i od na~ina imunizacije:

• Prilikom rutinske imunizacije, kada se vakcini{e relativno mali broj osoba

na fiksnim imunizacionim punktovima, mogu se koristiti {pricevi i igle za

vi{ekratnu upotrebu i samouni{tavaju}i {pricevi i igle. Izbor zavisi od

obu~enosti osoblja, raspoloìvih sredstava, sistema nadzora...

• Za vreme posebnih aktivnosti, kao {to su dani imunizacije, na primer, kada

se za kratko vreme vakcini{e veliki broj ljudi preporu~uje se primena

“pi{tolja” ili samouni{tavaju}ih {priceva i igala. Ograni~avaju}i faktor u

kori{}enju “pi{tolja” je visoka cena i nemogu}nost kori{}enja u akciji

“pro~e{ljavanja” (“imunizacija od vrata do vrata”).

Rizik od nastanka komplikacija prilikom davanja injekcija postoji, ali se on

moè eliminisati pravilnom upotrebom odgovaraju}e opreme. Da bi se ova

oprema pravilno koristila, osoblje mora biti obu~eno, mora se uspostaviti

odgovaraju}i nadzor nad njihovim radom i naravno, moraju da postoje odgo-

varaju}e koli~ine adekvatne opreme.

Preporuka o kori{}enju otvorenih vakcinalnih bo~ica

SZO je 1995. iznela preporuku o kori{}enju otvorenih vakcinalnih bo~ica. Pre-

poruka se odnosi na vakcine koje podleù standardima SZO.

1.Otvorene bo~ice OPV, DiTePer, TeAl, DiTe i hepatitis B vakcine mogu

da se koriste za imunizacije sve dok ispunjavaju slede}e uslove:

• rok upotrebe nije pro{ao;

• vakcine se ~uvaju na optimalnoj temperaturi;

• otvorene bo~ice koje su se koristile za rad na terenu, moraju da se bace

istog dana.

2.Otvorene bo~ice sa MMR, morbili ili BCG vakcinom moraju da se bace

po zavr{etku svake imunizacione sesije.

Imunizacija


3.Otvorena bo~ica se mora baciti odmah, u slu~aju da:

• sterilna procedura nije ispo{tovana;

• postoji sumnja da je sadràj bo~ice kontaminiran;

• postoje vidljivi dokazi kontaminacije, kao {to su zamu}enost, promena

boje.

Naj~e{}i problemi i mogu}a re{enja

Uspe{nost sprovo|enja Programa imunizacije u velikoj meri zavisi od

aktivnog pristupa, koji podrazumeva:

• analizu postoje}eg stanja;

• utvr|ivanje ciljne populacije;

• pra}enje obuhvata imunizacijom;

• uo~avanje postoje}ih prepreka u sprovo|enju Programa;

• davanje predloga mera za pobolj{anje obuhvata imunizacijom, i

• preduzimanje odgovaraju}e akcije.

Analiza postoje}eg stanja

Analiza postoje}eg stanja u sprovo|enju Programa imunizacije podrazumeva

prikupljanje podataka o karakteristikama populacije i podru~ja, kao i posto-

je}ih resursa za izvo|enje imunizacije.

Karakteristike populacije i podru~ja

Prikupljanje informacija o populaciji i podru~ju pomaè u identifikaciji ljudi

koji ne koriste slu`bu za imunizaciju. Treba prikupiti informacije o:

• lokaciji naselja;

• ukupnoj populaciji u svakom naselju (selu);

• udaljenosti od mesta na kome se imunizacija sprovodi;

• putevima;

• klimatskim ili sezonskim barijerama (npr. neprohodnost puteva u toku zime);

• geografskim preprekama (udaljeni, planinski krajevi, nepristupa~ni tereni, lo{

i dug put);

• ostalim mogu}im barijerama (kulturolo{ke, religiozne, jezi~ke);

• dru{tvenim organizacijama koje deluju na tom podru~ju (udruènja, nevla-

dine organizacije, lideri zajednice).

Imunizacija


Najbolji i najpregledniji na~in predstavljanja ovih podataka je putem mape.

Resursi za izvo|enje Programa imunizacije

Uvid o resursima za izvo|enje imunizacije dobija se prikupljanjem podataka

o: slu`bi za imunizaciju, mreì drugih zdravstvenih ustanova na datom

podru~ju (uklju~uju}i privatnu praksu), aktivnosti me|unarodnih i humani-

tarnih organizacija, koordinaciji njihovog rada i iskustvima zdravstvenih rad-

nika koji rade na ovom Programu.

Utvr|ivanje ciljne populacije

Ciljna populacija je populacija odre|enog uzrasta na teritoriji na kojoj se

planira izvo|enje imunizacije. Ciljna populacija za imunizaciju protiv tuberku-

loze, difterije, tetanusa, pertusisa i poliomijelitisa su odoj~ad, a za imunizaci-

ju protiv morbila, rubeole i parotitisa su deca uzrasta 12-18 meseci.

Pri planiranju izvo|enja imunizacije ~esto se iz razli~itih razloga ne uzimaju

u obzir sva deca odre|enog uzrasta (deca koja ranije nisu vakcinisana, deca

koja su se nedavno doselila...). Takvo planiranje je pogre{no i pruà la`nu

sliku o obuhvatu imunizacijom.

Pra}enje obuhvata imunizacijom

Pod obuhvatom imunizacijom podrazumeva se procenat vakcinisane ciljne

populacije. Visok obuhvat imunizacijom je klju~ u borbi protiv vakcinabilnih

bolesti.

Obuhvat imunizacijom, zajedno sa ostalim zapaànjima o radu zdravstvenih

radnika, govori o kvalitetu rada slu`be za imunizaciju. Obuhvat tako|e

pokazuje da li postoje problemi u sprovo|enju imunizacije, da li su mere koje

su preduzete dale rezultate. Ukoliko se ovi problemi identifikuju na vreme,

mogu se preduzeti odgovaraju}e mere radi dostizanja planiranog obuhvata.

Pra}enje obuhvata imunizacijom se sastoji iz faza planiranja, prikupljanja i

analize podataka i odgovaraju}e aktivnosti. Posebno treba obratiti pa`nju na:

• Izra~unavanje stvarnog broja datih vakcina i predvi|anje napretka ka dosti-

zanju cilja.

• Identifikaciju dobrih ta~aka Programa i podràvanje napora da se takve

aktivnosti nastave.

• Identifikaciju i korekciju problema koji su se javili.

Imunizacija


Pra}enje obuhvata se moè vr{iti analizom podataka iz rutinske statistike i

posebnim istraìvanjima. Najpregledniji na~in pra}enja i analize podataka je

pomo}u zidne karte, na kojoj se zbirno prikazuju vakcinisana deca.

Potrebne su tri posebne karte: za OPV1-3 (prva i poslednja doza OPV); za

DiTePer1-3 (prva i poslednja doza DiTePer vakcine) i za BCG i MMR vakcinu

(po jedna doza od svake vakcine).

Naj~e{}i problemi u sprovo|enju imunizacije

Naj~e{}i problemi u sprovo|enju imunizacije su: osipanje, propu{tene prilike,

nepotpuna evidencija i nepristupa~nost. Najbolji na~ini za identifikaciju ovih

problema su razgovor sa zdravstvenim radnicima koji izvode imunizaciju i sa

korisnicima imunizacije (roditeljima i decom), kao i posmatranje rada slu`be

za imunizaciju.

Osipanje

Pod “osipanjem” se podrazumeva pojava da deca prestaju da dolaze na na-redne planirane vakcinacije (revakcinacije).

Najpre treba utvrditi koliki je procenat osipanja. Za utvr|ivanje procenta osi-

panja koriste se slede}e formule:

Ukupno osipanje

Osipanje za

OPV vakcinu

Kada je procenat osipanja u bilo kojoj od navedenih formula ve}i od 10, osi-

panje je zna~ajan razlog smanjenog obuhvata, odnosno neuspeha Programa

imunizacije.

Najbolji na~in za utvr|ivanje mogu}ih razloga za osipanje je razgovor sa uti-

cajnim osobama u zajednici, roditeljima, zdravstvenim radnicima.

Veoma dobar na~in je i pilot-istraìvanje u vidu anketiranja doma}instava.

Istraìvanjem moè da se utvrdi broj osipanja, broj osoba koje nisu u evi-

denciji i mi{ljenje roditelja o radu slu`be za imunizaciju.

Imunizacija


obuhvat BCG vakcinom - obuhvat MMR vakcinom

obuhvat BCG vakcinom

obuhvat OPV1 vakcinom - obuhvat OPV3 vakcinom

obuhvat OPV1 vakcinom

x 100

x 100

Naj~e{}i razlozi koji dovode do osipanja su:

• Lo{a organizacija slu`be za imunizaciju - dugi redovi, neprikladno radno

vreme, sistem za pra}enje osipanja nije uspostavljen...

• Gre{ke zdravstvenih radnika - odbojan stav prema roditeljima, nedavanje

informacija o slede}oj imunizaciji...

• Nizak nivo zdravstvene informisanosti stanovni{tva o zna~aju imunizacije.

Propu{tene prilike

Pod “propu{tenom prilikom” podrazumeva se neiskori{}ena {ansa za imu-nizaciju. To je situacija kada dete koje je bilo u kontaktu sa zdravstvenomslu`bom nije primilo vakcinu koju deca njegovog uzrasta treba da prime. Na primer, kada majka dovede dete u dom zdravlja zbog prehlade, treba

proveriti vakcinalni status deteta, i ukoliko nije vakcinisano protiv neke

bolesti, u zavisnosti od uzrasta, dete bi trebalo vakcinisati.

Propu{tene prilike se naj~e{}e de{avaju kada:

• Zdravstvena ustanova ne sprovodi Program za imunizaciju.

• Zdravstveni radnici:

-ne koriste preporu~eni kalendar imunizacije;

-ne vakcini{u dete zbog postavljanja neopravdanih (la`nih) kontraindi-

kacija za imunizaciju;

-prilikom vakcinisanja ne daju detetu sve vakcine predvi|ene za uzrast;

-ne proveravaju vakcinalni status prilikom svakog kontakta sa detetom, i

ne vakcini{u dete iako za tim postoji potreba;

-ne otvaraju bo~ice sa vakcinama ako nema vi{e dece za imunizaciju.

Propu{tene prilike se mogu otkriti revizijom vakcinalnih kartona, razgovorom

sa zdravstvenim radnicima i roditeljima i odgovaraju}im istraìvanjem (anke-

tiranjem). U istraìvanju se intervjui{u roditelji male dece prilikom izlaska iz

zdravstvene ustanove. Analizom dobijenih podataka identifikuju se propu{tene

prilike i pravi se plan za spre~avanje ponavljanja gre{aka.

Deca koja nisu obuhva}ena imunizacijom

U ovu kategoriju svrstavaju se deca koja iz razli~itih razloga nikada nisu

posetila zdravstvenu ustanovu, i koja se stoga i ne nalaze u evidenciji slu`be

za imunizaciju. Pronalaènje i evidentiranje ove dece je od velikog zna~aja za

Imunizacija


planiranje i izvo|enje Programa imunizacije. Kada se utvrdi postojanje ovakve

dece, treba u razgovoru sa roditeljima, u~iteljima, zvani~nicima verskih zajed-

nica i drugim uglednim ljudima u zajednici prona}i razloge zbog kojih roditelji

nisu doveli dete u zdravstvenu ustanovu, odnosno na imunizaciju. Mogu}i su

slede}i razlozi:

• roditelji nisu upoznati sa uslugama koje zdravstvena ustanova pruà;

• roditelji nisu zadovoljni kvalitetom usluga koje ta zdravstvena ustanova

pruà;

• nepoverenje u zdravstvene radnike;

• kulturolo{ke ili etni~ke barijere za kori{}enje zdravstvene ustanove;

• roditelji nemaju vremena da posete zdravstvenu ustanovu ili nemaju nova-

ca za transportne tro{kove.

Geografska nepristupa~nost zdravstvene slu`be

Ovaj problem se odnosi na decu koja ìve u udaljenim, te{ko pristupa~nim

podru~jima, i kojima je stoga oteàn pristup slu`bi za imunizaciju. Identifi-

kacija ove dece se postiè davanjem odgovora na slede}a dva pitanja: koja su

to naselja kojima je oteàn pristup zdravstvenoj ustanovi u kojoj se izvodi

imunizacija i koja su to naselja koja zdravstveni radnici ne pose}uju.

Naj~e{}i razlozi neizvo|enja imunizacije u geografski nepristupa~nim oblasti-

ma su:

• Nedostatak resursa za izvo|enje imunizacije (na primer, nedostatak goriva,

dotrajao vozni park, nedostatak ru~nih friìdera, {priceva).

• Nedostatak odgovaraju}eg kadra (niko u zdravstvenoj ustanovi nije obu~en

da izvodi imunizaciju...).

• Nedostatak motivacije (zdravstveni radnici nisu svesni zna~aja imunizacije,

nedostatak nadzora, niska primanja, prezaposlenost...).

• Nedovoljno razvijena mreà slu`be za imunizaciju.

Predlog mera za pove}anje obuhvata imunizacijom

Plan za pove}anje obuhvata imunizacijom treba da sadrì odgovore na slede}a

pitanja:

• Koja su mogu}a re{enja?

• Koja su re{enja primenljiva?

• Ko moè da sprovede odgovaraju}a re{enja?

Imunizacija


Mogu}a re{enja su:

Aktivnosti na dru{tvenoj mobilizaciji

• uklju~ivanje dobrovoljaca u rad na pronalaènju i dovo|enju nevak-

cinisane dece u slu`bu za imunizaciju;

• uklju~ivanje istaknutih lokalnih organizacija (organizacija èna, u~i-

telja, {kolske dece...) u Program;

• organizovanje kampanje o zna~aju imunizacije u {koli, verskim obje-

ktima, i posebno u mestima gde je veliki broj nevakcinisane dece.

Uskla|ivanje rada slu`be sa potrebama zajednice

• organizovanje slu`be za imunizaciju tako da je prisutna u svakoj

zdravstvenoj ustanovi, i na terenu;

• radno vreme prilago|eno potrebama roditelja i dece.

Obuka zdravstvenih radnika, sa posebnim akcentom na

• zdravstveno-vaspitnom radu sa roditeljima;

• pra}enju osipanja;

• po{tovanju pravih i izbegavanju “la`nih” kontraindikacija za imuni-

zaciju;

• po{tovanju preporuka o kori{}enju otvorenih bo~ica;

• proveri vakcinalnog statusa pri svakom kontaktu sa detetom (i vakci-

nisanje, po potrebi).

Sprovo|enje zdravstveno-vaspitnog rada

• podela postera, bro{ura, agitki...;

• propagiranje imunizacije preko mas-medija;

• rad u {kolama, verskim objektima, mesnim zajednicama...

Reorganizacija slu`be.

Odràvanje lokalnih “Dana imunizacije”.

Formiranje i slanje mobilnih timova u mesta u kojima ìvi veli-

ki broj nevakcinisane dece.

Obezbe|enje dodatnih resursa za sprovo|enje imunizacije (ljudi

i opreme).

Imunizacija


Uspostavljanje sistema nadzora.

Posebno proveriti da li zdravstveni radnici

• informi{u roditelje o zna~aju imunizacije, vremenu kada se imunizaci-

ja izvodi i o mogu}im sporednim, {tetnim efektima vakcina;

• kontroli{u osipanje;

• primenjuju dogovorene procedure kojima se izbegavaju propu{tene prilike.

Sprovo|enje dogovorenih re{enja

Ukoliko je problem nedostatak kadrova za sprovo|enje Programa, treba iden-

tifikovati mogu}e saradnike. Saradnike treba potraìti u dràvnoj slu`bi i pri-

vatnoj praksi, unutar i izvan zdravstvenog sistema (drugi domovi zdravlja,

zavodi za za{titu zdravlja, privatni lekari, klinike, u~itelji, politi~ari, humani-

tarne organizacije, privatnici, organizacije mladih, èna...).

Navedene i druge organizacije i privatna lica mogu da pomognu imunizaciju

na razli~ite na~ine:

• Zdravstveni radnici iz privatne lekarske prakse mogu da se uklju~e u spro-

vo|enje Programa imunizacije;

• Udruènja mladih, èna i dr. mogu da se volonterski uklju~e u Program

imunizacije, tako {to }e pomagati u identifikaciji osipanja, neevidentiranih

obveznika...

• Me|unarodne i humanitarne organizacije mogu da pomognu u nabavci

neophodne opreme, obuci kadrova...

Preduzimanje aktivnosti na pove}anju obuhvata imunizacijom

Po identifikaciji problema i mogu}ih re{enja, treba preduzeti akciju da se ova

re{enja sprovedu u praksu. Mo`da }e se u praksi pokazati da nisu sva re{enja

mogu}a. Tada se treba usredsrediti na re{enja ~ija je realizacija sigurna.

Imunizacija


Literatura:

1. Diphtheria: Manual for the Management and Control of Diphteria in the

European Region, The Expanded Programme on Immunization in the

European Region of WHO, Copenhagen, 1994.

2. Difterija. U: Imunolo{ke osnove za imunizaciju, pro{ireni program za

Imunizaciju, Svetska zdravstvena organizacija, @eneva, [vajcarska 1993.

3. Male boginje. U: Imunolo{ke osnove za imunizaciju, pro{ireni program

za Imunizaciju, Svetska zdravstvena organizacija, @eneva, [vajcarska

1993.

4. Monitor the Cold Chain - The Lifeline of the EPI, WHO, Geneva, May

1988.

5. Pavlovi} J: Infektologija. U: Risti} M (re): Lekarski priru~nik, Srpsko

lekarsko dru{tvo, Zavod za ud`benike i nastavna sredstva, Beograd, 1992.

6. Pertusis. U: Imunolo{ke osnove za imunizaciju, pro{ireni program za Imu-

nizaciju, Svetska zdravstvena organizacija, @eneva, [vajcarska 1993.

7. Poliomijelitis. U: Imunolo{ke osnove za imunizaciju, pro{ireni program za


8. Politika imunizacije. U: Globalni program za vakcine i imunizaciju, Svet-

ska zdravstvena organizacija, @eneva, [vajcarska 1995.

9. Popovac D: Tuberkuloza plu}a U: Popovac D (ur): Bolesti plu}a. Velar-

ta Beograd 1996. 275-282.

10. Reducing the Risk of Unsafe Injections in Immunization Programmes,

The Role of injection Equipment, WHO/EPI/LHIS/94.2

11. Rezultati sprovo|enja obaveznih imunizacija na teritoriji republike Srbije

u 1997. godini. Institut za za{titu zdravlja Srbije “Dr Milan Jovanovi}

Batut”, Beograd 1998.

Imunizacija


12. Radulovi} T, \erkovi} V, Anti} A: Imunizacija, Bilten broj 2, Gradski

zavod za za{titu zdravlja, Beograd, 1999.

13. State of the world’s vaccines and immunization, WHO and UNICEF,

Geneva 1996.

14. Tetanus. U: Imunolo{ke osnove za imunizaciju, pro{ireni program za Imu-

nizaciju, Svetska zdravstvena organizacija, @eneva, [vajcarska 1993.

15. The Use of Opened Vials of Vaccine in Subsequent Immunization Ses-

sion, WHO Policy Statement, WHO/EPI/LHIS/95.1

16. The World Health Report 1998, Life in the 21st Century - A vision for

All, WHO, Geneva, 1998.

17. Tuberkuloza. U: Imunolo{ke osnove za imunizaciju, pro{ireni program za


18. World Health Organization. Increase Immunization Coverage. Expanded

Programme on Immunization. WHO/EPI/MLM/91.2.

Imunizacija



R


Rastenje, razvoji ishrana u prvim

godinama ìvota

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje@ivotne poruke o zdravl ju majke i deteta • Priru~nik za zdravstvene radnike i rodi te l je


Rastenje i razvoj

Rastenje i razvoj su osnovne biolo{ke odlike detinjstva i mladosti. Na raste-

nje i razvoj uti~u dve vrste ~inilaca:

• genetski (nasledni) i

• spolja{nji ili faktori sredine.

Nasledni ~inioci uklju~uju rasne, etni~ke i antropometrijske odlike roditelja.

Oni su nepromenljivi, ne mogu se modifikovati i kontroli{u rast od trenutka

koncepcije do zavr{etka polnog sazrevanja. Uslovljavaju razlike u brzini ra-

stenja i telesnoj visini zdrave dece istog uzrasta i pola, a tako|e i u vremenu

po~etka polnog sazrevanja.

Uticaji spolja{nje sredine primarno uklju~uju ishranu, infekcije, sistemske

bolesti i psiho-emocionalne faktore. Mogu da deluju po~ev od intrauterinog

perioda, i mogu da ugroze genetski potencijal rastenja deteta.

Odlike normalnog rastenja

Prose~na telesna masa dece na ro|enju iznosi pribli`no 3,4 +- 0,4 kg, a duìna

51 +- 2 cm. Postnatalno rastenje je najbrè u prva tri meseca posle ro|enja.

Dete u {estom mesecu udvostru~i telesnu masu koju je imalo na ro|enju, a

utrostru~i je sa dvanaest meseci. Do kraja prve godine odoj~e poraste prib-

li`no 25 cm. Tokom prve godine brzina rastenja i prirasta u telesnoj masi pro-

gresivno i veoma brzo opada. Taj trend, ali znatno sporije, se nastavlja i posle

navr{ene prve godine ìvota. Posle tre}e godine do po~etka puberteta brzina

linearnog rastenja je uglavnom ujedna~ena i u ve}ine dece iznosi 5-7,5 cm,

dok prirast u masi iznosi oko 2-3 kg godi{nje. Neposredno pred po~etak

puberteta prose~na telesna masa u de~aka i u devoj~ica je skoro jednaka. Nor-

malan hronolo{ki uzrast u kome nastaje pubertet je izme|u 9 i 17 godina.

Pove}ana brzina rastenja i nagli porast u telesnoj visini u devoj~ica nastupa

oko 11, a u de~aka oko 13. godine. Ubrzo posle sticanja polne zrelosti i zat-

varanja epifiza dugih kostiju, rastenje se zavr{ava.


5.

Pra}enje rastenja i razvoja

Pra}enje rastenja i razvoja dece omogu}ava rano otkrivanje poreme}aja i ranu

primenu adekvatnih mera. [iroko prihva}ena metoda za pra}enje rastenja i

razvoja, i procene nutritivnog statusa populacije, je antropometrija. Ova meto-

da omogu}ava otkrivanje poreme}aja znatno pre pojave drugih klini~kih

znakova i simptoma usporenog ili ubrzanog rastenja.

Procena telesnog rastenja i razvoja se zasniva na merenju: telesne visine

(duìne), telesne mase i razli~itih telesnih obima. Postavljanjem ovih mera u

odgovaraju}i odnos, dobijaju se indeksi, ~ijim tuma~enjem dobijamo pokaza-

telje (indikatore) nutritivnog (zdravstvenog) stanja pojedinca i populacije. Za

procenu se naj~e{}e koriste slede}i indikatori: telesna masa u odnosu na uzrast,

telesna visina u odnosu na uzrast i telesna masa u odnosu na telesnu visinu.

Prati se odstupanje datih indikatora od referentnih vrednosti, koje se izraàvaju

kroz broj standardnih devijacija (SD).

[to se dete vi{e udaljava od normalnih, referentnih vrednosti, rizik od posto-

janja ozbiljnih organskih poreme}aja rastenja se pove}ava. Me|utim, ne smeju

se zanemariti ni blaì poreme}aji rastenja i razvoja, jer oni ukazuju na mogu}e

prisustvo malnutricije, koja naj~e{}e poga|a de~je populacije sa visokim mor-

talitetom i morbiditetom. Povezanost malnutricije i poreme}aja u rastenju je

podlo`na promenama u zavisnosti od: socio-ekonomskih uslova, uzrasta i pola,

sezonskih varijacija i duìne pra}enja pojave.

Telesna masa u odnosu na uzrast

Ovaj indikator odraàva odstupanje telesne mase (TM) deteta u odnosu na re-

ferentnu telesnu masu, koja odgovara odre|enom uzrastu i polu. On ne

omogu}ava diferencijaciju izme|u dva deteta istog uzrasta i teìne, od kojih

je jedno visoko i mr{avo, a drugo niè i normalno uhranjeno. Bez podatka o

telesnoj visini, te{ko je proceniti da li je zastoj u rastenju nastao zbog sma-

njenog prirasta TM (ili gubitka TM), ili neadekvatnog rastenja u visinu. Kako

je promena telesne mase veoma osetljiv indikator promene zdravstvenog sta-

nja deteta, naj~e{}e se koristi u klini~koj praksi za pra}enje stanja uhranjenosti

deteta tokom izvesnog vremenskog perioda. Prednost ovog indikatora je i {to

se merenje lako izvodi, tako da je {iroko zastupljen u pra}enju rastenja i

razvoja, naro~ito odoj~adi i male dece.

Rastenje, razvoj i ishrana u prvim godinama ìvota


Telesna visina u odnosu na uzrast

Ovaj indikator odraàva odstupanje telesne visine (TV) deteta u odnosu na

referentnu telesnu visinu, koja odgovara odre|enom uzrastu i polu. Ovaj

indikator ukazuje na zastoj u rastu, ali ne omogu}ava diferencijaciju izme|u

dva deteta koja su istog uzrasta i visine, od kojih je, npr. jedno mr{avo, a

drugo normalno uhranjeno. On u ve}oj meri odraàva kretanje nutritivnog sta-

tusa u jednom duèm periodu, nego sada{nje stanje uhranjenosti deteta. Nje-

gov zna~aj je u tome {to ukazuje na mogu}u hroni~nu pothranjenost deteta.

Naj~e{}i uzroci zastoja u rastenju su hroni~ne infekcije i neadekvatan unos

hrane (nedostatak oligominerala, nedovoljan unos proteina...). êsta je po-

vezanost sa lo{im socio-ekonomskim uslovima ìvota. Najve}a prevalencija

zastoja u rastenju je u periodu 24-36 meseci.

Telesna masa u odnosu na telesnu visinu

Ovaj indikator odraàva relaciju izme|u telesne mase i telesne visine deteta u

odnosu na referentne vrednosti. On odraàva sada{nje stanje uhranjenosti dete-

ta, ali ne omogu}ava diferencijaciju izme|u dva deteta iste telesne mase i

visine, od kojih je, npr. jedno dete starije, i verovatno zaostalo u rastenju. Nje-

gov zna~aj je u tome {to ukazuje na akutnu pothranjenost, na zaostajanje u

telesnoj masi deteta. Pothranjenost se javlja ili zbog neadekvatnog dobijanja

na teìni ili usled gubitka telesne mase, naj~e{}e usled preleàne infekcije ili

nedovoljnog unosa hrane. Najve}a prevalencija pothranjenosti je u uzrastu 12-

24 meseca (najve}a incidencija dijareje, ~esti poreme}aji u ishrani). êsto se

javlja sezonski, deficit se brzo razvija, ali se pod povoljnim okolnostima brzo

i nadokna|uje.

Ovaj pokazatelj se koristi kada zdravstveni radnici nisu u mogu}nosti da peri-

odi~no prate rastenje i razvoj deteta, i kada dete neredovno (ili samo jednom)

dolazi na kontrolu. Njegovo pra}enje je osetljiv pokazatelj sada{njeg nutri-

tivnog statusa deteta. Na nivou zajednice, ovaj indikator se moè koristiti kada

je potrebna brza orijentacija o kratkoro~nim nutritivnim problemima.



Telesni obimi (obim nadlaktice, glave, grudnog ko{a) imaju svoj klini~ki

zna~aj, ali se ne koriste u rutinskom pra}enju rastenja i razvoja.

Merenje telesne mase

Najbolje je da se telesna masa meri ujutro, posle pra`njenja mokra}ne be{ike

i posle defekacije, bez ode}e ili samo u donjem rublju.

Merenje telesne visineTelesna visina se meri visinometrom u stoje}em poloàju. Najbolje je da se

visina meri ujutro. Dete je bez obu}e, pete su sastavljene, a stopala radi udob-

nijeg stajanja treba da ~ine ugao od oko 45o; potiljak, ramena, gluteusi i pete

treba da dodiruju vertikalnu povr{inu visinometra. Glava stoji tako da je li-

nija koja spaja ivicu donjeg o~nog kapka i otvora spoljnog u{nog kanala ho-

rizontalna. Detetu se kaè da ispruì kolena i istegne vrat {to vi{e moè, a

ako treba pomogne mu se pritiskom navi{e na mastoidne nastavke. Visina se



Pra}enje i procena telesnog rasta i razvoja obuhvata slede}e postupke:

• ta~no merenje telesne visine (duìne) i telesne mase;

• registrovanje dobijenih podataka u zdravstveni karton deteta;

• pore|enje dobijenih podataka sa normalnim vrednostima (standardima)

telesne mase i visine dece istog uzrasta i pola;

• identifikaciju dece sa poreme}ajima u rastu i razvoju;

• upu}ivanje dece sa ustanovljenim poreme}ajem u rastenju na dalja ispi-

tivanja.

Savremena verzija vage za merenje TM, koju su konstruisali stru~njaci Unicefa, poznatija

kao UNISKAL, ima slede}e prednosti u odnosu na klasi~nu vagu:

• Mala deca se mogu meriti u maj~inom naru~ju - vaga }e automatski prera~unati njihovu

teìnu. Majka staje na vagu sama, zatim uzima dete, i vaga }e automatski da pokaè raz-

liku, odnosno telesnu masu deteta.

• Vaga radi sa precizno{}u od 0,2 kg za odrasle, odnosno 0,1 kg za decu. Rezultati se o~itava-

ju pomo}u digitalnog mera~a, ~ime se izbegava gre{ka pri tuma~enju rezultata.

• Rok trajanja ugra|enih baterija je najmanje 10 godina.

• Vaga se aktivira pomo}u solarnog prekida~a (prekida~ osetljiv na svetlost), ~ime je izbeg-

nuta mogu}nost o{te}enja prekida~a.

• Pri merenju trudnica, vaga moè automatski da prera~una dobijanje na teìni.

odre|uje sa ta~no{}u od 0,1 cm. U dece do navr{ene dve godine meri se

telesna duìna, pomo}u “korita” - dete leì na le|ima, na ravnoj podlozi, sa

stopalima pod uglom od 90o u odnosu na potkolenice.

Karta (grafikon) rasta

Jednostavno i jevtino sredstvo za pra}enje zdravstvenog i nutritivnog statusa

dece je karta rasta.

Karta omogu}ava kako trenutnu procenu, tako i pra}enje krivulje rastenja. U

isto vreme, karta je i odli~no zdravstveno-vaspitno sredstvo, koje motivi{e

majku da prati rastenje svoga deteta.

Karta rasta, koju preporu~uje SZO, data je u obliku grafikona na kome je ucr-

tana telesna masa u odnosu na uzrast, tako da se rastenje moè pratiti grafi~ki

u pore|enju sa referentnim vrednostima (grafikon 5.1).

Grafikon 5.1 Karta rasta



Karta sadrì osnovne podatke o detetu. Slede}e informacije se tako|e mogu

nalaziti na karti:

• va`ne intervencije (npr. imunizacija...);• grafi~ki podsetnik kakva akcija treba da se sprovede, i u kom periodu;• podaci o porodici ili neki drugi faktori koji mogu uticati na zdravlje dete-

ta;• doga|aji od zna~aja za zdravlje deteta (dojenje, dopunska ishrana,

bolesti...).

Karta rasta i razvoja je u prvom redu dizajnirana za longitudinalno pra}enje

rastenja i razvoja dece, kako bi se promene u telesnoj masi tokom vremena

mogle pratiti. Jednokratno merenje deteta moè pruìti la`ne informacije o

stanju uhranjenosti deteta ako nemamo dopunske informacije. Zbog toga su

neophodna periodi~na merenja.

Prvo merenje treba izvr{iti na ro|enju deteta. Telesna masa na ro|enju je sama

po sebi od velike va`nosti, ali je tako|e va`na i za pra}enje dinamike budu}eg

rastenja i razvoja deteta. Deca koja imaju malu telesnu masu na ro|enju, ako

to nije rezultat prematuriteta ili patnje ploda u uterusu, naj~e{}e }e i u

budu}em ìvotu biti niskog rasta; krivulja njihovog rasta }e pratiti normalnu

krivu, ali }e se nalaziti ispod nje. Bez informacije o TM na ro|enju, TM

ovakve dece se kasnije moè pogre{no interpretirati. Kriva koja po~inje sa upi-

sivanjem telesne mase na ro|enju deteta, preko ta~aka koje su rezultat kasni-

jih merenja, predstavlja izvrstan pokazatelj zdravstvenog i nutritivnog statusa

deteta.

Kriva kod dece koja se normalno razvijaju }e biti paralelna sa referentnom

krivom. Kriva u neke dece moè da se nalazi i ispod referentne krive. Iako i

u tom slu~aju postoji mogu}nost da se radi o zdravoj, naprosto sitnijoj deci,

potrebno je potraìti pomo} stru~njaka.

Karta rasta (telesna masa u odnosu na uzrast) ne uzima u obzir telesnu visinu deteta i to jejedan od njenih nedostataka. Kada se dete prvi put meri moè se dobiti la`na slika o telesnojmasi deteta (ako je dete visoko, a mr{avo). Me|utim, naredna merenja }e pokazati da li sedete pravilno razvija i da li dobija na teìni.

Treba odlu~iti kako ~esto treba meriti decu (u zavisnosti od vakcinacije, kon-

trolnih pregleda...). Idealno je decu meriti jedanput mese~no u prvoj godini

ìvota, svaka dva meseca u drugoj godini, svaka tri meseca od druge do pete

godine ìvota, jer su prve tri godine najkriti~nije u rastenju i razvoju dece.

Pored toga, decu treba meriti svaki put kada do|u u zdravstvenu ustanovu,

pogotovo ako dolaze zbog nekog oboljenja.



Pore|enje izmerene telesne mase i visine sa normalnim vrednostima

Va`no saznanje za pravilnu interpretaciju rastenja i razvoja je da varijacije u

telesnoj masi mogu biti normalne: deca istog pola, i ta~no istog uzrasta, iako

zdrava i dobro uhranjena, mogu da imaju razli~itu telesnu masu. Ova razlika

moè postojati zbog individualnih karakteristika ili genetskih razlika, tako da

nema zna~aja u proceni zdravstvenog stanja deteta.

Poreme}aji rastenja i razvoja

Pothranjenost. Merenje telesne mase je u prvom redu pokazatelj stanja uhra-

njenosti. Niska telesna masa moè nastati zbog zastoja u napredovanju ili

gubitka u telesnoj masi. S obzirom na istaknuti zna~aj ishrane svako odoj~e i

dete ~ija telesna masa odstupa od normale zahteva uzimanje detaljnih

anamnesti~kih podataka o na~inu ishrane, odnosno broju, koli~ini i sastavu

obroka, kao i ispitivanje uzroka te pojave.

U nerazvijenim zemljama naj~e{}i uzrok nedovoljnog napredovanja u teìni i

usporenog rastenja, posebno u odoj~adi i male dece, su: nedovoljna (ili nea-

dekvatna) ishrana uslovljena siroma{tvom, neprosve}enost, zapostavljanje

prirodne ishrane (dojenje), kao i infekcije. Malnutricija odoj~adi koja se hrane

drugim vrstama mleka je ~esto posledica gre{aka uslovljenih nepoznavanjem

osnovnih principa ishrane. Pothranjenost uslovljena nedovoljnim unosom

hrane, nastala zbog gubitka apetita, posledica je razli~itih hroni~nih oboljenja,

posebno bolesti bubrega, infekcija i psiholo{kih poreme}aja kao {to je men-

talna anoreksija. Hroni~ne crevne bolesti dovode do pothranjenosti i zastoja u

rastenju zbog poreme}aja apsorpcije.

Gojaznost. U najve}em broju slu~ajeva gojaznost je konstitucionalne prirode,

ali takva deca obi~no nemaju drugih poreme}aja zdravlja. Teì oblici

gojaznosti, posebno ako su pra}eni niìm rastom, poreme}ajima vida i zasto-

jem u psihomotornom razvoju zahtevaju klini~ko ispitivanje.

Nizak rast. Razlikujemo fiziolo{ki i patolo{ki niski rast.

Fiziolo{ki oblik niskog rasta se sre}e u dece koja su ina~e potpuno zdrava, a

niski rast je uslovljen porodi~nim ili genetskim faktorima. Ve}e odstupanje u

telesnoj visini od normale najverovatnije ukazuje na neki od patolo{kih obli-

ka niskog rasta.



Patolo{ki niski rast nastaje u dece sa razli~itim oblicima hormonalnih, genet-

skih ili hromozomskih poreme}aja.

Prilikom ispitivanja uzroka niskog rasta, neophodno je periodi~no pra}enje

rasta deteta. Ukoliko kriva rasta prati referentnu krivu, ali se nalazi ispod nje,

verovatno je u pitanju genetski uslovljen niski rast. Ukoliko telesna visina

deteta znatno odstupa od visine roditelja (npr. relativno nisko dete veoma

visokih roditelja) onda to zahteva obja{njenje, odnosno ispitivanje uzroka.

Druge pojave koje ukazuju na mogu}nost poreme}aja rastenja su:

• Deca ro|ena sa malom TM i duìnom koja posle dve godine ne dostiù

telesnu visinu koja je u skladu sa visinom roditelja.

• Pubertetski razvoj bez istovremenog adolescentnog skoka rasta.

Zastoj u rastenju blagog ili umerenog stepena ~esto se nalazi udruèn sa lo{im

op{tim ekonomskim uslovima, hroni~nim ili ponavljanim infekcijama i javlja

se kao posledica neadekvatne ishrane.

Visok rast. Ubrzano rastenje u dece zahteva ispitivanje ako je povezano sa

znacima preranog polnog sazrevanja, drugim poreme}ajima zdravlja ili ta poja-

va nije u skladu sa visinom roditelja.

Prerani pubertet ozna~ava pojavu znakova polnog sazrevanja (porast dojki i/ilipubi~ne kosmatosti) pre 8. godine u devoj~ica i pre 10. godine u de~aka

(porast pubi~ne kosmatosti i spoljnih genitalija sa ili bez porasta veli~ine testi-

sa). Ovi znaci, posebno ako su povezani sa ubrzanim rastenjem, zahtevaju

neodlo`no ispitivanje.

Kasni pubertet. Izostanak znakova polnog sazrevanja posle navr{enih 13 godi-

na kod devoj~ica i 14 godina kod de~aka zahteva obja{njenje, odnosno ispi-

tivanje uzroka ka{njenja puberteta.

Pored navedenih, zna~ajan zdravstveni problem predstavlja visoka u~estalost

deformiteta ko{tano zglobnog sistema koji mogu da ostave trajne posledice.



Prevencija poreme}aja u rastenju i razvoju

Prevencija poreme}aja rastenja i razvoja koji su uslovljeni egzogenim faktori-

ma izme|u ostalog obuhvata redovno pra}enje rastenja i razvoja, blagovre-

meno otkrivanje uzroka poreme}aja i zdravstveno-vaspitni rad sa

stanovni{tvom na principima pravilne ishrane i pobolj{anju li~nih i op{tih higi-

jenskih prilika.






Ishrana u prvim godinama

ìvotaKvalitet ishrane je prvi i najzna~ajniji faktor spolja{nje sredine koji ispoljava

uticaj na rastenje. Lo{a ishranjenost u prvim godinama ìvota moè dovesti,

pored zastoja u napredovanju, i do zastoja u linearnom rastu sa mogu}im tra-

jnim nepovoljnim uticajem na telesnu visinu.

Ishrana u prvoj godini ìvota

Ishranu odoj~eta moèmo podeliti u dva perioda: period dojenja, u kojem je

maj~ino mleko jedina hrana i period dohranjivanja, kada se detetu pored

maj~inog mleka daju i druge vrste posebno pripremljene nemle~ne hrane. Kas-

nije, dete dobija istu hranu kao i odrasli. Pojedine faze nisu jasno vremenski

odvojene.

Od ro|enja do navr{enih 6 meseci ìvota najbolji na~in ishrane je isklju~ivo

dojenje. Sastav humanog mleka, me|usobni odnos pojedinih sastojaka i njihov

visok kvalitet i biolo{ka svojstva ~ine ga najpogodnijom hranom za odoj~ad.

Pored toga, maj~ino mleko poseduje antibakterijska, antivirusna i antiparazi-

tarna svojstva i na taj na~in {titi zdravlje deteta.

Neuromi{i}ni sistem, digestivni trakt i bubrezi odoj~eta su u prvim mesecima

ìvota u fazi sazrevanja, tako da su im funkcije ograni~enog kapaciteta. U

ovom periodu odoj~e moè da guta samo te~nost i te~nu hranu. U prvim

mesecima ìvota crevna sluznica je propustljiva za antigene koji se nalaze u

crevima. Zbog toga rano uvo|enje druge hrane, osim maj~inog mleka, moè

da izazove lokalnu i sistemsku senzibilizaciju i alergijsku reakciju organizma.

Maj~ino mleko u prvim mesecima ìvota {titi nezrelu mukozu creva odoj~eta

i omogu}ava njeno pravilno formiranje i sazrevanje. Nezreli bubrezi

novoro|en~eta i odoj~eta u prvim mesecima ìvota ne mogu da prihvate i

izlu~e veliku koli~inu metabolita proteina i minerale koji se nalaze u krav-

ljem mleku.

Dohranjivanje

Dohranjivanje je period ishrane odoj~eta kada se, uz dojenje (ili ishranu zame-

nama za maj~ino mleko), zapo~inje sa uvo|enjem nemle~ne hrane, i koji se

zavr{ava periodom kada dete u potpunosti prelazi na drugu hranu koju jedu i

odrasli ~lanovi porodice.

Dohranjivanje je potrebno pre svega iz nutritivnih razloga (samo mleko vi{e

nije dovoljno da obezbedi sve energetske i nutritivne potrebe), mada se ne

smeju zanemariti ni socio-ekonomski (zaposlenost...) i drugi razlozi.

Ishrana u ovom periodu je pod velikim uticajem kulturnih, etni~kih,

dru{tvenih, ekonomskih, urbanih ili ruralnih faktora.

Uvo|enje dopunske hrane

Vreme uvo|enja dopunske hrane zavisi od:

• fiziolo{kog i neurolo{kog sazrevanja odoj~eta;

• nutritivnih potreba odoj~eta;

• uslova sredine;

• kulturolo{kih navika;

• namirnica koje su na raspolaganju...

Procenu o vremenu uvo|enja dopunske hrane daje stru~no lice na osnovu navedenih

parametara.

Trenutak kada treba uvesti dopunsku hranu odre|en je razvojnom fiziologijom

digestivnog sistema, bubrega i neuromi{i}nog sistema sa jedne, i nutritivnim

potrebama odoj~eta sa druge strane.

Sa dohranjivanjem treba zapo~eti u 6. mesecu ìvota. Tada samo maj~ino

mleko nije vi{e dovoljno, a neurolo{ki razvoj je dostigao takav stepen da dete

moè da prihvati, `va}e i guta ~vrstu hranu. Dete u tom periodu dobija prve

zube. Sluznica creva postaje manje propustljiva za nerazloène belan~evine

bakterijskog ili nutritivnog porekla i razvijaju se lokalni imunolo{ki mehaniz-

mi u crevima. Smanjuje se rizik od senzibilizacije na proteine hrane. Raste

sposobnost bubrega da koncentri{u mokra}u i da elimini{u produkte metabo-

lizma i vi{ak unetih minerala.

Prakti~ne preporuke za zapo~injanje nemle~ne ishrane zasnivaju se na pra}enju

linearnog rasta i porasta telesne mase, na aktivnosti dece i stepenu neuro-



mi{i}nog razvoja. Odoj~e je spremno za dohranjivanje kada drì glavu

uspravno, stavlja {ake u usta i prihvata ka{ice bez refleksnog izbacivanja.

Nedovoljan prirast teìne moè da bude znak da je dohranjivanje neophodno.

Prakti~ni pristup je da se sa uvo|enjem nove hrane zapo~ne kada odoj~e

dostigne dvostruku teìnu sa ro|enja (oko 7 kg).

Hrana za odoj~ad

Hrana za odoj~ad treba da je:

• visoko-energetska - zbog ubrzanog rasta mala deca imaju potrebu za dodat-

nom energijom;

• lako svarljiva - prva hrana treba da bude ka{asta i laka za varenje. Kasni-

je, sa razvojem digestivnog sistema, uvodi se sve ~vr{}a hrana;

• sveà i ~ista; • laka za spremanje i jevtina.

Namirnice moèmo podeliti u ~etiri osnovne grupe:

I ìtarice, proizvodi od ìtarica;

II vo}e, povr}e;

III meso, riba, jaja;

IV mleko, proizvodi od mleka.

Cerealije (ìtarice)

U ovu grupu spadaju: pirina~, p{enica, kukuruz, ra`, je~am i ovas.

U ìtaricama je prisutna velika koli~ina ugljenih hidrata koji su dobar

izvor energije. U omota~u se nalaze vlaknaste materije, koje imaju

zna~ajnu ulogu u odràvanju funkcije gastrointestinalnog trakta. Dobar

su izvor vitamina B-grupe. @itarice sadrè malu koli~inu masti i mine-

rala. Obi~no se daju sa namirnicama ìvotinjskog porekla, ~ime se

pobolj{ava aminokiselinski sastav (keks sa mlekom, popara sa sirom,

ka~amak sa mlekom). Mogu se kombinovati i sa vo}em.

P{enica, ra` i je~am sadrè dosta glutena, koji u predisponiranih osoba

izaziva celijakiju. Zbog toga se ove ìtarice daju tek posle 6. meseca

ìvota.

Kako na na{em podneblju namirnice iz ove grupe ulaze u sastav ve}ine

obroka, nazivaju se jo{ i osnovnim namirnicama. Kriterijum da se namirni-

ca u nekoj populaciji proglasi za osnovnu je: da sa~injava glavni deo obroka (25-

35% od ukupnog kalorijskog unosa), da se redovno konzumira, da ljudi vole da je

jedu, da je {iroko rasprostranjena i da je jevtina.



Vo}e, povr}e

Vo}e sadrì veliku koli~inu vode, ugljenih hidrata, minerala, vitamina i

vlaknastih materija. Ima malo belan~evina i masti (osim ljuskastog vo}a

- oraha, le{nika, badema - koje se ina~e ne daje deci pre tre}e godine

ìvota). Gvo`|a ima u kupini, borovnici, kajsiji, breskvi i malini. Dunja,

jabuka, jagoda i malina sadrè dosta pektina (vlaknasta materija) koji

deluju povoljno u dece sa prolivom.

Za po~etak dohranjivanja preporu~uje se davanje sezonskog vo}a koje

uspeva na na{em tlu: jabuka, kru{ka, kajsija, {ljiva, breskva. Ovo vo}e

odoj~ad lako podnose. Citrusno vo}e, zbog rizika od alergijskih reakci-

ja, ne treba davati u prvoj godini ìvota.

Povr}e sadrì veliku koli~inu vode, ugljenih hidrata, vitamina, minerala,

vlaknastih materija. Ima malo belan~evina (ali su one biolo{ki vredne)

i malo masti (osim soje).

LeguminozeU leguminoze spadaju gra{ak, pasulj, so~ivo - ovo su va`ne namirnice

za pravilno rastenje i razvoj.

Ostalo povr}eVitamina C ima u lisnatom (posebno tamno-zelenim listovima) povr}u,

u paradajzu, paprici, krompiru. Karotena ima u zelenoùtom povr}u.

Kalcijuma i gvo`|a ima u spana}u, zelenoj salati, mrkvi, bundevi, ali

se oni odatle slabo apsorbuju. Spana}, repa i keleraba mogu da sadrè

nitrate, koji u dece mla|e od 3-4 meseca mogu da izazovu methemo-

globinemiju (po{to u tom uzrastu nisu potpuno razvijeni mehanizmi

detoksikacije u jetri).

Hrana ìvotinjskog porekla

U ovu hranu se ubrajaju meso, riba, jaja, mleko i mle~ni proizvodi.

U ishrani male dece, zbog lak{eg varenja, koristi se meso mladih ìvo-

tinja (jagnjetina, piletina, teletina). Meso sadrì belan~evine visoke

biolo{ke vrednosti. Pored toga, ono je bogat izvor mineralnih materija -

kalijuma, fosfora, hlora, sumpora, kalcijuma, magnezijuma i gvo`|a.

Jaja sadrè belan~evine visoke biolo{ke vrednosti, sadrè sve bitne

aminokiseline. @umance sadrì znatno vi{e masti, gvo`|a, fosfora i

liposolubilnih vitamina od belanceta.



Ulje i masti daju ukus, i koriste se pri kuvanju druge hrane. Oni su nosioci

liposolubilnih vitamina (A, D, E, K) i bitnih masnih kiselina. Potrebni su za

pravilan razvoj. Tu spadaju ulje, mast, margarin, buter.



Multi-miks princip

Za pravilan rast i razvoj odoj~ad i mala deca treba da dobijaju obroke sas-

tavljene od razli~itih grupa namirnica, {to se naziva multi-miks princip.

Miks-4: me{anjem ~etiri osnovne vrste hrane dobija se miks-4. Ako postoje

uslovi, to je obrok koji se preporu~uje, jer u potpunosti zadovoljava nutri-

tivne i energetske potrebe odoj~adi i male dece. Obrok se dobija me{anjem

slede}ih namirnica:

osnovne namirnice (ìtarice) + tamnozeleno povr}e + narandàsto povr}e +

hrana ìvotinjskog porekla ili leguminoze.

Primer: kukuruz + spana} + {argarepa + piletina (gra{ak)

Miks-3: obrok sastavljen od tri vrste hrane naziva se miks-3. Uklju~uje hranu

iz slede}ih grupa:

osnovne namirnice + leguminoze + tamnozeleno (narandàsto) povr}e ili

osnovne namirnice + hrana ìvotinjskog porekla + tamnozeleno (narandàsto)

povr}e

Primer: pirina~ + teletina + spana}

Miks-2: najevtinije je napraviti sme{u dve vrste hrane. Ovaj obrok se nazi-

va miks-2. Da bi zadovoljio osnovne zdravstvene potrebe, ovaj obrok mora

da sadrì:

osnovne namirnice + leguminoze ili

osnovne namirnice + hranu ìvotinjskog porekla.

Primer: pirina~ + riba

Druge kombinacije dve vrste hrane (tamno zeleno povr}e i korenasto bilje...)

ne pruàju dobru osnovu za rast i razvoj.

Veoma je va`no konzumirati hranu iz svake grupe u {to je mogu}e vi{e obroka.

Prakti~ni saveti o ishrani odoj~eta

Roditeljima treba dati odgovaraju}e savete o na~inu ishrane, i o mogu}im reakcijama

odoj~eta:

• Zdravom odoj~etu treba uvek omogu}iti da samo odredi granicu koliko treba da jede.

• Samohranjenje, koje zapo~inje prstima i napreduje do hranjenja pomo}u ka{i~ice treba

podràti, jer pomaè u uspostavljanju pravilnih navika u ishrani.

• ^vrstu ili ka{astu hranu treba ponuditi ka{i~icom, po mogu}stvu obojenom i nemetalnom

(plasti~nom).

• Ne treba ograni~avati unos dodatne te~nosti.

• Detetu treba ponuditi vi{e vrsta hrane i dopustiti mu da bira. Kada se zapo~ne davanje

nemle~ne hrane, prvo se daje samo jedna vrsta hrane. Nakon 5-7 dana (najmanje 3-4

dana) daje se slede}a vrsta hrane. Na taj na~in se lako moè uo~iti eventualna nepod-

no{ljivost pojedine vrste hrane. Ako se ustanovi nepodno{ljivost, davanje te hrane se

obustavlja. Postepeno uvo|enje hrane doprinosi uspostavljanju dobrih navika u ishrani.

Me{avina vi{e vrsta hrane daje se tek kada se utvrdi podno{ljivost svake od pojedinih

vrsta hrane.

• Najpre se daje mala koli~ina, 1-2 ka{i~ice, i postepeno se pove}ava (za jednu do dve

kafene ka{iike dnevno) zavisno od toga kako je dete prihvata i kako je podnosi dige-

stivni trakt. Hrana se daje u vreme budu}ih glavnih obroka, a nakon zavr{enog podoja.

• Prvo se daje kuvana i pasirana, a zatim izgnje~ena i najzad sitno seckana hrana. Hranu

ne treba razblaìvati sa vodom, jer tako odoj~e ne moè da oseti prirodni ukus hrane.

• U siroma{nim porodicama, usled prezaposlenosti majke, ili iz nekih drugih razloga, moè

se desiti da majka ne moè da priprema odvojeno hranu za svoju bebu, ve} se ona hrani

zajedno sa ostalim ~lanovima porodice. Tada majku treba savetovati da izvadi iz lonca

hranu koju }e dati bebi pre nego {to doda biber, ljute papri~ice ili neke druge za~ine, i

u ovako pripremljenu hranu doda ulje ili margarin.

• Ukupnu dnevnu koli~inu hrane treba rasporediti u vi{e obroka, malih po koli~ini, i u

kra}im vremenskim intervalima. Krajem prve godine, hranu podeliti u tri glavna obroka

i dve uìne.

• Sa pojavom prvih zubi}a, treba redovno prati zube ~etkicom.



Neke studije su dovele u vezu rane navike u ishrani sa kasnijom pojavom

hroni~nih oboljenja, kao {to su hipertenzija, ateroskleroza, gojaznost i nutri-

tivne alergije. Iz tog razloga se ne preporu~uje:

• Dodavanje soli u hranu odoj~eta, pogotovo u porodicama sa istorijom hi-

pertenzije;

• Ograni~avanje unosa masti u dece uzrasta do dve godine (nije dokazana

veza sa kasnijim oboljenjima);

• Davanje te~nosti preko cucle (razvijaju se nepravilne navike, {tetno deluje

na dojenje, rizik od infekcije je ve}i);

• Prekomerna upotreba slatkog vo}a, {e}era i slatki{a. Ovi proizvodi zbog

visokog sadràja limunske kiseline spadaju u kariogenu hranu, veoma opa-

snu za neza{ti}ene zube deteta (zubna gle| se formira krajem druge godine

ìvota). Iz istog razloga deci ne treba dozvoliti da na spavanje idu sa bo-

~icom slatkog mleka ili soka.

Ishrana prema uzrastu

Postoje znatne individualne razlike izme|u odoj~adi u pogledu prihvatanja

pojedinih vrsta hrane. Sam redosled davanja hrane nema neku veliku va`nost,

i dobrim delom zavisi od navika u ishrani u odre|enoj populaciji i porodici,

sezone...

Dohranjivanje se moè zapo~eti ka{om od pirin~a, vo}a ili povr}a - odluka

zavisi od samog odoj~eta. Naj~e{}e se po~inje sa cerealijama (pirina~), koje

se, u koli~ini od 10 do 15 grama pome{aju sa maj~inim mlekom i daju u

obliku ka{e. Pasirano vo}e (jabuke, breskve) ili povr}e, kao {to je krompir ili

{argarepa (oko 20 g), sa dodatkom male koli~ine ulja (5-8 g), pripremljeno u

vidu ka{e, moè da bude slede}a vrsta hrane koja se uvodi u ishranu.

Progresivno se smanjuje koli~ina mleka koju odoj~e pije, ali se i pored

uvo|enja sve ve}e koli~ine nemle~ne hrane, odoj~etu mora obezbediti svakod-

nevno najmanje 500 ml mleka.

Zbog mogu}nosti pojave alergija detetu se ne daju u prvoj godini: sve`

paradajz, jagode, maline, kupine, pomorandè, limun, grejpfrut, mandarine,

kivi, med, kvasac, orah, badem, le{nik, eurokrem, belance jaja, {koljke, kon-

zervirana riba, druga hrana sa konzervansima.



Posebnu pa`nju treba posvetiti belan~evinama, gvo`|u i vitaminima A, D i C,

koji su ~esto deficitarni u ishrani mla|e odoj~adi. Deci se dodaje vitamin D

u vidu AD kapi, u dozi od 300 i.j. dnevno. Radi prevencije karijesa, ukoliko

ga nema dovoljno u vodi za pi}e, preporu~uje se davanje fluora u vidu table-

ta (0,25 mg dnevno) deci sa navr{enih {est meseci ìvota.

Ishrana odoj~eta u uzrastu 4-6 meseci

Osnovne preporuke za ishranu u ovom uzrastu su:

• Dojiti na zahtev deteta. Mla|a odoj~ad treba da se doje na zahtev, ponekad

i 10-12 puta u toku 24 sata. U uzrastu od 4 meseca, ve}ina beba je

uspostavila ritam od 5 do 10 podoja u 24 sata.

• Zapo~eti sa dohranjivanjem (unosom ka{a od ìtarica, vo}a ili povr}a).

• Kada se odoj~e adaptira na sve ove namirnice, hranu davati u vidu multi-

miksa.

Hrana se daje u obliku ka{e, koja se pravi naj~e{}e od ìtarica (u ovom uzra-

stu pirina~ ili kukuruz) ili banane. Ka{a treba da bude gusta i daje se detetu

iz {olje ili zdelice pomo}u ka{i~ice, dva puta dnevno.

Vo}e se daje u vidu ka{e ili sveè isce|enog soka.

Kada je isprobana podno{ljivost svakog pojedina~nog sastojka, odoj~etu se

mogu dati me{ani obroci.

Ishrana deteta uzrasta 7-12 meseci

Osnova ishrane je i dalje dojenje. U~estalost dojenja se postepeno smanjuje,

od 4 do 5 puta u sedmom mesecu na najmanje dva puta u dvanaestom mese-

cu.

U sedmom i osmom mesecu treba nastaviti sa davanjem pirin~ane ka{e, kuku-

ruznog griza i vo}a i povr}a. U ishranu se uvode mesne supe, ùmance (tvrdo

kuvano, izme{ano sa mlekom, postepeno, po ~etvrtinu vi{e svake nedelje) i

mlado meso (jagnjetina, teletina, junetina, piletina). Hrana sada moè da se

daje “ribana” ili iseckana na komadi}e. Krajem osmog meseca uvodi se raàni

ili p{eni~ni hleb/keks.

U devetom i desetom mesecu se uvodi nova hrana: karfiol, bundeva, so~ivo,

spana}, sir, jogurt, meso bele ribe, ja~a mesna supa. Dete jede samo, sedi za

stolom sa ostalim ~lanovima porodice.



U jedanaestom mesecu uvodi se gra{ak, pasulj, kupus, luk i mleveno june}e

meso. Sada se u hranu moè dodati malo jodirane soli.

U dvanaestom mesecu dete treba da uzima svu hranu, naravno bez prisilja-

vanja.

Ishrana male dece

Posle prve godine ìvota usporava se brzina linearnog rasta i (jo{ vi{e) brzi-

na porasta telesne mase. Smanjuju se energetske i proteinske potrebe, tako da

veliki broj dece jede relativno manje nego u periodu odoj~eta, zbog ~ega

neobave{teni roditelji nepotrebno brinu. Roditeljima treba objasniti da je to

normalna pojava, vezana za smanjenu brzinu rastenja dece u tom uzrastu.

Zna~ajne su i promene u vrsti hrane koju deca jedu. Starija deca jedu vi{e

~vrste hrane, a manje mleka. Ponekad, deca imaju jako ispoljenu èlju za jed-

nom vrstom hrane, dok drugu odbacuju. Zbog toga im treba ponuditi vi{e vrsta

hrane. Poèljno je da svakodnevno dobijaju raznovrsnu hranu, koja obuhvata

meso i/ili ribu; povr}e; vo}e; hleb i/ili drugu skrobnu hranu. Dete u ovom

uzrastu moè da jede {to i ostali uku}ani, me{ovitu hranu iz sve ~etiri osnovne

grupe namirnica.

Nema opravdanja za rutinsko davanje vitamina i minerala zdravoj deci.

Ako deca duè vremena dobijaju jednu vrstu hrane, postoji rizik od nutritivnog

deficita. Kada dete ne}e da jede mleko ni meso, moè da nastane deficit kalci-

juma, fosfora, vitamina A i gvo`|a. Deca koja ne jedu (ili jedu malo) meso

i povr}e, mogu da imaju deficit cinka i re|e, folata. Mali broj dece jede

prete`no mleko, a odbija ~vrstu hranu. U ove dece moè da nastane deficit

gvo`|a, cinka i askorbinske kiseline.





Problem Re{enje

• Odbija mleko - davati toplo mleko (hladno mleko u deteta kome ni~u

zubi moè da izazove bol);

- dati detetu obojenu slamku da pije kroz nju;

- dati da dete samo sipa mleko iz suda;

- kuvati ìtarice sa mlekom (pirina~);

- ponuditi pavlaku, krem, mle~ni dezert;

- ponuditi jogurt, sir.

• Pije mnogo mleka - mleko ponuditi samo posle jela;

- nedavati mleko izme|u obroka, ve} samo sok ili vodu.

• Odbija meso - davati sitno iseckano, pasirano, meko pile}e

ili }ure}e meso;

- dati ribu ili jaja.

• Odbija vo}e i povr}e - dati pire od krompira sa mlekom;

- ponuditi sitno seckano, sveè ili kuvano vo}e i povr}e;

- sveè ili kuvano vo}e staviti u ìtarice, èle, sladoled,

puding i tako dati detetu.

• Odbija hleb i ìtarice - davati tople (ne vru}e) kuvane ìtarice;

- dodavati gro`|e ili sveè vo}e u ìtarice;

- ponuditi dvopek, male komade sa maslacem.

• Jede mnogo slatki{a - ne kupovati slatki{e i ne dràti ih u ku}i;

- ponuditi prirodne slatki{e - vo}e;

- nedavati slatki{e kao nagradu za dobro pona{anje.

Tabela 5.1 Problemi u ishrani dece i njihovo re{avanje

Ishrana tokom i posle bolesti

Deci je tokom bolesti neophodna kalori~na hrana, kako bi dete imalo dovoljno

energije za borbu protiv bolesti.

Bolesno dete ~esto ima smanjen apetit, tako da majka mora da se potrudi da

ga “privoli” da jede, davanjem hrane koju dete voli u obliku koji se lako guta,

kao ka{a na primer. Za dete (odoj~e) koje sisa, najbolja hrana za vreme bolesti

je maj~ino mleko. Ukoliko odoj~e ne moè da sisa, majka moè da izmlaza

mleko u ~istu posudu i da ga daje odoj~etu pomo}u ka{i~ice. U ishrani sta-

rije dece preporu~uje se ùto ili narandàsto povr}e, vo}e, prokuvano zeleno,

lisnato povr}e i mnogo te~nosti. Zbog energetskih potreba hrani dodati malo

ulja. Deci je tokom i posle bolesti potrebno mnogo pa`nje i ljubavi.

Kada se stanje deteta pobolj{a, treba mu dati dodatnu koli~inu hrane, kako bi

se nadoknadio gubitak tokom bolesti.

Stvaranje pravilnih navika u ishrani

Navike i pona{anje dece za vreme jela su bitan aspekt pravilne ishrane.

Pravilne navike se sti~u jo{ u uzrastu odoj~eta. U ovom uzrastu treba pa`ljivo

pratiti signale koje {alje odoj~e. Ovi signali ~esto mogu biti nejasni roditelji-

ma, na primer na~in na koji odoj~e ispoljava glad, {to moè dovesti do vezi-

vanja negativnih iskustava odoj~eta za obed. Tako|e, neka druga negativna

iskustva koje je dete imalo prilikom obeda (bol, povra}anje, gu{enje) mogu

rezultirati u odbijanju hrane dugo vremena nakon otklanjanja problema. Tada

se stvara “za~arani krug” - dete zbog negativnih senzacija odbija hranu,

roditelji zbog toga vr{e pritisak na dete, {to dovodi do jo{ ja~eg odbijanja

hrane. Ovaj oblik poreme}aja treba suzbiti prekidanjem ovog lanca, pomo}u

promene pona{anja. Roditeljima treba pomo}i da shvate problem i podu~iti ih

kako da promene pona{anje, ignori{u}i negativno, a nagra|uju}i pozitivno

pona{anje deteta.

U periodu dohranjivanja, deca postepeno ispoljavaju èlju da se sama hrane i

~esto odbijaju pomo} roditelja. Roditelji treba da podsti~u samostalno hra-

njenje dece, jer je to veoma vaàn korak u razvoju njihove samostalnosti i

samopouzdanja. Deca vole da se igraju sa hranom, da je razbacuju oko sebe.

Spre~avanje ove igre i poku{aja samohranjenja, ~esto izaziva suprotan efekat



i dovodi do odbijanja hrane. Na decu treba delovati pozitivnim primerom,

kako u pogledu upotrebe pribora za jelo, tako i samim izborom hrane.

Za vreme obroka dete treba da sedi udobno u svojoj stolici, za stolom, zajed-

no sa ostalim ~lanovima porodice. Poèljno je isklju~iti radio i televiziju i

voditi razgovor o stvarima koje interesuju dete. Dete treba da ima dovoljno

vremena za jelo, ono jede sporije nego odrasli.

Broj obroka je individualno razli~it. Veliki broj dece se rano, ve} krajem prve

godine ìvota, navikne na tri glavna obroka dnevno - doru~ak, ru~ak i ve~eru.

Radi stvaranja dobre navike, obroke treba davati u pribli`no isto vreme svako-

ga dana. Izme|u obroka daje se uìna, pre i poslepodne (vo}e, sok, keks).

Ako uìna smanjuje apetit za naredni obrok, treba je izbaciti. Ne preporu~uje

se obilan obrok pred spavanje da bi dete duè spavalo u toku no}i.

Vaàn segment tretmana poreme}aja rasta i razvoja je i rad sa roditeljima.

Uobi~ajeno, rad sa roditeljima podrazumeva njihovu edukaciju o de~jim potre-

bama u ishrani. Me|utim, u mnogim slu~ajevima, zdravstveno-vaspitni rad se

mora produbiti i na psihosocijalnu komponentu problema. êsti uzroci

poreme}aja u ishrani su: odvajanje deteta od roditelja, poti{tenost (depresija)

roditelja, traume roditelja (zlostavljanje...). U tim slu~ajevima, efikasno le~enje

podrazumeva rad i sa decom i sa roditeljima.

Priprema hrane

Osnovne preporuke za pripremanje i ~uvanje hrane su:

• Birati sveè i kvalitetne namirnice;

• Za{tititi hranu od insekata, glodara, infektivnih agenasa i otrova;

• Dati odoj~etu sveè pripremljenu hranu, ~im se prohladi;

• Hranu za dohranjivanje ~uvati ili veoma toplu ili je ostaviti hladnu, pa je

ponovo zagrejati;

• Odràvati sudove i kuhinju ~istim;

• Redovno prati ruke;

• Koristiti ~istu vodu.



Biranje namirnica

• Cerealije i leguminoze ne smeju da budu vla`ne ili bu|ave. Treba ih o~isti-

ti od prljav{tine, kamenja, zemlje...

• Vo}e ne sme da bude uvelo, smrvljeno. Dobro ga oprati pre upotrebe.

• Meso i riba treba da imaju ugodan miris. Ne smeju da imaju tamno braon

ili zelenu boju.

Za{tita hrane od insekata, glodara, infektivnih agenasa i otrova

• Hranu ~uvati u ~istim, pokrivenim sudovima, radi za{tite od insekata.

• Mleko, meso, ribu, vo}e, povr}e, buter, margarin ~uvati na hladnom mestu.

• Insekticide, pesticide, dezinfekciona sredstva i druge hemikalije dràti dalje

od hrane. Ove posude moraju da budu jasno obeleène.

Serviranje hrane

Odoj~etu treba dati sveè pripremljenu hranu, ~im se prohladi. Ova hrana je

bezbedna od infektivnih agenasa. Kako se infektivni agensi u hrani razmno-

àvaju veoma brzo, posebno po toplom vremenu, hrana postaje opasna ako se

drì na sobnoj temperaturi duè od dva sata. Ukoliko nema mogu}nosti da se

hrana ~uva u friìderu, za svaki obrok treba spremiti sveù hranu.

Skuvana hrana za odoj~e se moè dràti nekoliko sati u friìderu. Pre hra-

njenja, mora ponovo dobro da se zagreje, a zatim prohladi, pre nego {to se

da detetu.

Ukoliko majka nema na raspolaganju friìder, hranu dràti na {to hladnijem

mestu, pokrivenu. Preporu~uje se ~e{}e kuvanje malih koli~ina hrane, koju pre

upotrebe treba dobro zagrejati.

Odràvanje ~isto}e sudova i kuhinje

• Pre i posle upotrebe posu|e i sto za pripremanje hrane treba dobro oprati.

• Kuhinju treba za{tititi od muva, mrava i drugih insekata. @ivotinje treba

dràti dalje od kuhinje.

• \ubre odstranjivati u pokrivenu kantu ili ga spaliti daleko od ku}e.



Pranje ruku

• Ruke treba redovno prati:

- pre rukovanja sa hranom i sudovima, pre hranjenja deteta i pre jela;

- posle upotrebe toaleta, ~i{}enja deteta ili dodirivanja bolesne osobe.

• Bolesna osoba, ili osoba sa posekotinom, opekotinom ili infekcijom ruku ne

treba da priprema hranu. Ovo ne zna~i da majka ne moè da hrani svoje

dete. Neko moè da joj pomogne oko pripreme hrane, ili ako majka mora

sama da sprema hranu, treba da dobro opere ruke pre toga i da ih za{titi

rukavicama.



Literatura:

1. Anderson MA, Onis M, Denjey KG,: An Evaluation of Infant Growth.

World Health Organization, Geneva, 1994.

2. Delgado H, Fajardo L.F, Klein R, et al: Use and interpretation of anthro-

pometric indicators of nutritional status. Billetin of the World Health

Organization, 1986; 64 (6): 929-941.

3. Filipovi} D: Ishrana zdrave odoj~adi. U: Ishrana zdrave i bolesne dece.

Filipovi} D. Ed. 75-91. “Nauka”, Beograd, 1995.

4. Filipovi} D: Ishrana dece od 1 do 10 godina. U: Ishrana zdrave i bolesne

dece. Filipovi} D. 93-100. “Nauka”, Beograd, 1995.

5. Savi}-Abramovi} Lj, Vu~kovi} M. Ishrana dece. U: Primarna zdravstvena

za{tita majke i deteta. Bani}evi} M. Ed. 94-9. Institut za zdravstvenu

za{titu majke i deteta Srbije, Beograd, 1997.

6. Maggioni G. Weaning: Current status and practical recommendations.

Annali, 1995; 31 (4) 419-25.

7. World Health Organization/UNICEF. Nutrition Learning Packages. WHO,

Geneva, 1989.

8. World Health Organization. The Growth Chart. WHO, Geneva, 1986.

9. Zdravkovi} D, Bani}evi} M. Rastenje i polno sazrevanje. U: Primarna

zdravstvena za{tita majke i deteta. Bani}evi} M. Ed. 94-9. Institut za

zdravstvenu za{titu majke i deteta Srbije, Beograd, 1997.





AAkutne respiratorne infekcije



Akutne respiratorne infekcije

Akutne respiratorne infekcije (ARI) su naj~e{}a oboljenja u detinjstvu, one

~ine pribli`no 50% svih oboljenja u dece uzrasta do 5 godina. Akutne respi-

ratorne infekcije su vode}i uzrok smrtnosti dece u zemljama u razvoju - svake

godine u svetu od ARI umire preko 4 miliona dece uzrasta do 5 godina. Visok

mortalitet i morbiditet, uz visoke tro{kove le~enja i veliki gubitak radnih dana

roditelja, ukazuju na izuzetan socio-medicinski zna~aj ovih oboljenja.

Etiologija

Naj~e{}i prouzrokova~i respiratornih infekcija su virusi i bakterije.

[irok spektar virusa moè da uzrokuje infekciju disajnih puteva. Ve}inu infek-

cija u gornjim disajnim putevima prouzrokuju rino virusi, korona virusi i neki

tipovi enterovirusa. Respiratorni sincicijalni (RS) virus, parainfluenca virus 1,

2 i 3, adenovirusi i influenca virus A i B su odgovorni za ve}inu infekcija u

donjim disajnim putevima.

Me|u bakterijskim uzro~nicima po svom zna~aju izdvajaju se: Streptococcus

haemolyticus grupe A, Haemophilus influenzae tip b i Streptococcus pneu-

moniae.

Akutne infekcije respiratornog trakta mogu da budu i me{ane, virusne i bak-

terijske.

Epidemiologija

Akutne respiratorne infekcije prenose se ~esticama i kapljicama iska{ljanim iz

respiratornog trakta inficiranih osoba (kaplji~ne infekcije). Tako|e se mogu

preneti i preko ruku ili predmeta kontaminiranih sekretom iz disajnih puteva

inficiranih osoba.


6.

U preno{enju virusnih respiratornih infekcija zna~ajnu ulogu igraju odrasli

~lanovi porodice, sa relativno blagom upalom gornjih disajnih puteva. Deca

{kolskog uzrasta ~esto prenose virusne respiratorne infekcije na mla|u bra}u

i sestre. Akutne respiratorne infekcije se sti~u i u ustanovama za dnevni

boravak dece (jasle, obdani{ta).

Anatomski, ARI se mogu podeliti na infekcije koje su ograni~ene na gornji,

i infekcije koje obuhvataju donji deo respiratornog trakta (slika 6.1).

Slika 6.1

Akutne infekcije gornjih disajnih puteva

Ve}ina ARI je ograni~ena na gornji deo respiratornog trakta. Ove infekcije

veoma retko dovode do smrtnog ishoda, ali komplikacije koje se mogu javiti

usled nepravilnog i neblagovremenog postupka sa obolelom decom mogu da

dovedu do zna~ajnog invaliditeta (primer gluvo}e usled preleàne upale sred-

njeg uha ili reumatske groznice, odnosno sr~anih oboljenja, usled preleànog

streptokoknog faringitisa). Pravilan postupak adekvatnog le~enja u ove dece:



s

• smanjuje bol i patnju deteta;

• smanjuje incidenciju sekvela;

• uspostavlja odnos poverenja izme|u roditelja i zdravstvenih radnika, pomaè

roditeljima da neguju dete na odgovaraju}i na~in;

• smanjuje nepravilnu upotrebu antibiotika i ostalih lekova.

Prehlada (Nasopharyngitis acuta)

Etiologija

Naj~e{}i uzro~nici prehlade su virusi.

Epidemiologija i patogeneza

Prehlada je naj~e{}e oboljenje ljudskog roda. Oboljenje je zarazno i zimi ima

tendenciju da se javlja u vidu epidemija.

Virusi svojim tropizmom za nazofaringealni epitel dovode do akutnog infla-

matornog odgovora doma}ina, koji je odgovoran za pojavu simptoma.

Period inkubacije je kratak, 1-2 dana.

Klini~ka slika

Klini~ki, prehlada je blago oboljenje. Bolest po~inje sekrecijom iz nosa, koja

je prvo serozna, a kasnije postaje purulentna. Uobi~ajeni su kijavica, glavobo-

lja, malaksalost i osetljivost `drela. U oko jedne tre}ine obolelih javlja se i

ka{alj.

U novoro|en~eta i odoj~eta bolest moè da poprimi op{ti karakter. Pored toga,

zapu{en nos oteàva dojenje i na taj na~in, uz ina~e smanjen apetit, ugroàva

ishranu.

Naj~e{}e komplikacije su: zapaljenje sinusa, zapaljenje srednjeg uha, epizode

bronhospazma ili astme.

Etiolo{ka dijagnoza nije prakti~na, niti je u nekomplikovanim prehladama

potrebna.



Le~enje

Le~enje se sastoji od prevencije {irenja bolesti i ku}ne nege. Antibiotike ne

treba davati. Ukoliko nagomilana sluz ometa hranjenje, detetu treba pro~istiti

nos (ukapati kap fiziolo{kog rastvora u svaku nozdrvu).

Danas je u svetu razvijena ~itava industrija koja ubira milijarde ameri~kih dolara od leko-va koji se koriste za le~enje prehlade. Ve}ina ovih lekova je ili {tetna, ili nema nikakvihefekata u le~enju prehlade. Davanje simpatikomimetika i parasimpatikolitika se ne pre-poru~uje. Kako histamin ne igra nikakvu ulogu u patogenezi oboljenja, antihistaminici nema-ju efekta u le~enju. Pretpostavlja se da subjektivno smanjenje tegoba posle primene antihis-taminika nastaje usled njihovog sedativnog dejstva ({to se smatra sporednim i {tetnimdejstvom ovog leka).

Akutno zapaljenje srednjeg uha (Otitis media acuta)

Otitis media acuta je infekcija srednjeg uha.

Srednje uho se smatra delom respiratornog trakta. To je {upljina veli~ine zrna gra{ka, ispu-

njena vazduhom, odvojena od spoljne sredine bubnom opnom. Funkcija srednjeg uha je prenos

zvuka u unutra{nje uho. Da bi se ostvarila ova funkcija, vazdu{ni pritisak u srednjem uhu

mora da bude izjedna~en sa spoljnim, atmosferskim pritiskom. To se ostvaruje posredstvom

kostnohrskavi~avog kanala – slu{ne (Eustahijeve) tube, kojom je srednje uho povezano sa

nazofarinksom. Kada se pri `vakanju ili gutanju ~uje “prasak” (“klik”), to je znak da je

mehuri} vazduha pro{ao kroz Eustahijevu tubu, u{ao u srednje uho i da se vazdu{ni pritisak

izjedna~io. Ovaj proces se automatski doga|a oko 1000 puta dnevno.

Etiologija

Naj~e{}i uzro~nici akutne upale srednjeg uha su bakterije (Streptococcus pneu-

moniae i Haemophilus influenzae).


Akutno zapaljenje srednjeg uha je naj~e{}a bakterijska infekcija u de~jem

uzrastu. Oboljenje nije zarazno, iako ARI koje mu prethode mogu da budu.

Najve}a u~estalost obolevanja je u prve dve godine ìvota (vrh u uzrastu 6-

13 meseci), najvi{e zahvaljuju}i trima faktorima: (1) imunski sistem je nezreo,

tako da je podlo`nost infekcijama gornjih respiratornih puteva ve}a; (2) rela-

tivno veliko limfno tkivo suàva promer disajnih puteva i otvor slu{ne tube,



{to omogu}ava brì razvoj opstrukcije i (3) slu{na tuba je kratka, {iroka i

prava, {to doprinosi lakom {irenju infekcije iz nazofarinksa ka uhu.

Pored nabrojanih, slede}i faktori su povezani sa pove}anim rizikom od

obolevanja od upale srednjeg uha:

• ishrana zamenama za maj~ino mleko;

• poloàj pri hranjenju;

• lo{i socio-ekonomski uslovi ìvota;

• prisustvo oboljenja u porodi~noj anamnezi;

• rascep nepca i druge kraniofacijalne malformacije, sindrom Down;

• pojava infekcije u prvim mesecima ìvota;

• pu{enje u prostorijama u kojima borave deca;

• hladno vreme.

Postoje deca sa posebnom predispozicijom za infekciju srednjeg uha – to su

ona deca koja su do svoje tre}e godine imala najmanje tri epizode akutne

upale srednjeg uha.

Primarni uzrok obolevanja je poreme}ena funkcija slu{ne tube. Disfunkcija Eustahijeve tube

uzrokuje neadekvatnu ventilaciju srednjeg uha. Vazdu{ni pritisak u srednjem uhu i atmosfer-

ski pritisak se ne izjedna~avaju, {to rezultira negativnim pritiskom u njemu. Stalni negativni

pritisak izaziva sterilni transudat u srednjem uhu, a istovremeno je blokiran izlazak te~nosti.

Razvija se staza koja pogoduje razvoju superinfekcije. Do kontaminacije dolazi aspiracijom

ili insuflacijom zaraènog nazofaringealnog sadràja kada dete pla~e, ili kada mu je zapu{en

nos.

Disfunkcija tube je uzrokovana opstrukcijom ili abnormalno velikim otvorom

tube, usled ~ega lako dolazi do refluksa nazofaringealnog sekreta u srednje

uho. Naj~e{}i razlog opstrukcije je virusna infekcija nazofarinksa.

Klini~ka slika

Obi~no dolazi do {irenja infekcije iz nazofarinksa. Serozni ili gnojni sekret se

nakuplja u srednjem uhu, iza bubne opne, {to dovodi do pojave iznenadnog,

jakog i konstantnog bola u uhu. Bol je ~esto pra}en ose}ajem pritiska ili

blokade uha. U oko polovine obolelih javlja se umereno povi{ena telesna tem-

peratura. Visoka telesna temperatura govori u prilog pridruène sistemske

infekcije (pneumonije, meningitisa). Mogu da se jave i digestivni poreme}aji

u vidu smanjenog apetita, dijareje i povra}anja. Nagomilani sekret u srednjem

uhu spre~ava vibracije bubne opne, tako da je sluh oslabljen.



U odoj~eta simptomatologija je atipi~na. Odoj~e iznenada postaje uznemireno,

pla~e, trlja glavu o jastuk, prinosi ruku u{ima, odbija hranu. Pri dojenju, usled

negativnog pritiska u usnoj duplji, refleksno dolazi do jakog bola u uhu, tako

da odoj~e ispu{ta dojku uz vrisak. Mogu da se jave i dijareja, ka{alj i tem-

peratura.

U nele~enim slu~ajevima, nagomilani sekret moè da probije bubnu opnu.

Izlaskom sekreta iz uha bolovi popu{taju i smanjuje se temperatura. Nastalo

o{te}enje moè samo po sebi da se zatvori. U suprotnom, rupica ostaje otvore-

na, sekrecija se nastavlja, dovode}i postepeno do gubitka funkcije tog uha.

Komplikacije

Upala srednjeg uha, ako se pravilno le~i, nije te{ko oboljenje. U suprotnom,

posledice mogu biti mnogostruke. Infekcija se moè pro{iriti na okolne kosti,

uzrokuju}i mastoiditis (pipa se mekan otok iza uha), labirintitis, absces tem-

poralne kosti, i na mo`dane ovojnice, uzrokuju}i meningitis. Nele~ena infek-

cija ~esto dovodi do gubitka sluha, koji je odgovoran za kasni razvoj govora

i pote{ko}e u u~enju.

Dijagnoza

Najbolje je postaviti dijagnozu otoskopskim pregledom.

Normalna bubna opna je mobilna, providna, sivkaste boje. U upali srednjeg uha, bubna opna

je ispup~ena, smanjene pokretljivosti ili nepokretna, zadebljana i/ili crvena. Eritem bubne opne

moè da bude rani znak infekcije, me|utim, kako crvenilo moè da bude izazvano i pla~em

deteta, ima dijagnosti~ku vrednost samo ako je udruèn sa ostalim klini~kim znacima infek-

cije. Gnojni sekret moè da se vidi iza membrane ili moè da curi kroz perforiranu bubnu

opnu.

Le~enje

Akutna upala srednjeg uha moè spontano da se izle~i u velikog broja dece,

me|utim prisustvo velikog broja komplikacija u nele~ene dece dovelo je do

obavezne primene antibiotika. Lek izbora je Amoxicillin, koji se daje tokom

10 dana.

Simptomska terapija: po potrebi, za sniàvanje telesne temperature, ili radi

smanjenja bola, daje se Paracetamol. Vrlo je va`no odràvanje prohodnosti

nosnih hodnika.



Dekongestivna sredstva ili njihova kombinacija sa antihistaminicima se nisu

pokazala kao efikasna u spre~avanju komplikacija.

Ukoliko iz inficiranog uha izlazi sekret (gnoj), majku treba savetovati da

svakodnevno ~isti i su{i obolelo uho. Uho treba ~istiti pamu~nom, mekanom,

~istom tkaninom, koja se prethodno namota u vidu {tapi}a. Ne preporu~uju se

plasti~ni ili {tapi}i od ~vrstog materijala. Ovako pripremljen {tapi} stavlja se

u uho, sve dok se potpuno ne natopi sekretom. Ista radnja se ponavlja sve

dok se uho ne osu{i. Uho treba ~istiti najmanje tri puta dnevno, sve dok po-

stoji sekret. Stavljanje ulja u uho, jedan od tradicionalnih na~ina za le~enje

ovog oboljenja, se ne preporu~uje. Obolelo uho treba za{titi od ulaska vode.

Zabranjeni su plivanje i vo`nja avionom.

Prva kontrola se vr{i posle 48-72 sata (moè i telefonom) da se vidi da li

bolest reaguje na dati antibiotik. Po zavr{enom uzimanju antibiotika (posle 10

dana), vr{i se slede}a kontrola. Tada oko 50% dece jo{ uvek ima znake infek-

cije, koji }e u 90-95% slu~ajeva nestati posle mesec dana. Zato je najbolja

kontrola posle 4-6 nedelja.

Prevencija

• Dojenje obezbe|uje pasivnu za{titu odoj~eta od infekcije.

• Odoj~e pri hranjenju treba da je pod uglom od 45o u odnosu na podlogu.

• Treba zabraniti pu{enje u prostorijama u kojima boravi dete.

• Boravak u ve}im grupama u obdani{tu je faktor rizika. Zato raspore|iva-

nje dece u manje grupe (7 ili manje) moè da doprinese smanjenju

u~estalosti infekcije.

Akutno zapaljenje `drela (Pharyngitis acuta)

Faringitis je infekcija `drela i tonzila.

U periodu odoj~eta zapaljenje `drela se javlja kao samostalno oboljenje, dok

u kasnijem periodu, posle izrastanja nep~anih tonzila, oboljenje zahvata `drelo

i krajnike u isto vreme.



Etiologija

Infekcija je ve}inom uzrokovana virusima. Uzro~nici mogu da budu i bakte-

rije, me|u kojima se po zna~aju i u~estalosti izdvaja Streptococcus haemolyti-

cus grupe A.

Virusni faringitis

Dva do tri dana posle infekcije javljaju se prvi, kataralni simptomi - sekreci-

ja iz nosa (u po~etku bistra, zatim purulentna), kijavica, konjunktivitis. Nazal-

na opstrukcija oteàva disanje. @drelo je iritirano. Dete je ili afebrilno, ili je

temperatura blago povi{ena (< 38,5oC). Mogu se javiti ka{alj i op{ti simpto-

mi: glavobolja, bolovi u mi{i}ima, malaksalost, uznemirenost, ili digestivni

poreme}aji (gubitak apetita, povra}anje i proliv).

Streptokokni faringitis

Epidemiologija

Infekcija se naj~e{}e javlja zimi i u rano prole}e. Najvi{e obolevaju deca u

uzrastu 4-11 godina. Retko se javlja pre tre}e godine ìvota.

Klini~ka slika

Klini~ki znaci streptokoknog faringitisa se u velikoj meri poklapaju sa znaci-

ma faringitisa druge etiologije, posebno virusne, tako da je klini~ka dijagnoza

te{ka. Me|utim, postoje simptomi i znaci koji su tipi~ni, mada ne i specifi~ni,

za streptokokni faringitis: bolest po~inje naglo povi{enom telesnom tempe-

raturom (> 39oC), prate je jeza, drhtavica i gu{obolja. Mogu da se jave i

glavobolja, povra}anje, meningizam, tortikolis i abdominalni bol.

Pregledom se uo~ava àrko crveno `drelo i tonzile (“plamena gu{a”). Meko

nepce je ote~eno, posuto crvenim ta~kicama (enantem). Tonzile su ote~ene,

hiperemi~ne. Na njima se mogu uo~iti fibrinske naslage, lakunarne ili

pseudomembranozne. Limfni ~vorovi vrata su uve}ani i bolno osetljivi.

Klini~ku dijagnozu upotpunjavaju odsustvo ka{lja, kijavice i konjunktivitisa, i

pozitivni epidemiolo{ki podaci (prisustvo oboljenja u kontaktu, pred{kolski i

{kolski uzrast deteta i sezona infekcije).



Prisustvo svih navedenih indikatora omogu}ava postavljanje dijagnoze sa sigu-

rno{}u od 80 do 85%. Ako nedostaje samo jedan od navedenih znakova,

odnosno ~inilaca, verovatno}a se smanjuje na 50%.

Dijagnoza

Postavljanje dijagnoze samo na osnovu klini~kih znakova vodi neprihvatljivo

visokom broju pogre{nih dijagnoza. Na streptokokni faringitis treba prvo

posumnjati na osnovu klini~ke slike i epidemiolo{kih podataka, a zatim dija-

gnozu treba podupreti testom (bris `drela ili rapid-antigen test).

Diferencijalna dijagnoza:

Komplikacije

Komplikacije streptokoknog faringitisa mogu biti:

• Bakterijske (otitis media, sinusitis, retrofaringealni apsces, sepsa);

• Toksi~ne (akutni miokarditis);

• Alergijske (reumatska groznica i akutni glomerulonefritis).



Virusni faringitis Streptokokni faringitis

Uzrast < 3 godine > 3 godine

Po~etak postepen nagao

Gu{obolja - +++

Limfne `lezde bezbolne bolne

Temperatura < 38,5°C > 39°C

Ka{alj ++ -

Sekrecija iz nosa ++ -

Konjunktivitis ++ -

Le~enje

Dete se le~i u ku}nim uslovima.

Virusni faringitis se le~i simptomatski, uz dodatni unos te~nosti (na primer,

topao ~aj zasla|en medom).

Glavni zadaci u le~enju streptokoknog faringitisa su: prevencija reumatske

groznice; spre~avanje bakterijskih komplikacija; spre~avanje {irenja infekcije;

i {to brì oporavak deteta.

Primena antibiotika je obavezna.

Streptococcus haemolyticus grupe A je veoma osetljiv na penicilin. Daje se Benzatin peni-

cilin G, u jednoj dozi. Zbog lokalnih reakcija i komplikacija koje izaziva, umesto ovog depo

preparata, moè se dati kombinacija Benzatin penicilina G i Prokain penicilina, u vidu svakod-

nevnih injekcija tokom 10 dana. Popularna alternativa je oralno davanje Penicilina V (phe-

noxymethylpenicillin), 250 mg, tri puta dnevno, tokom 10 dana, ili Amoxicillina. U slu~aju

alergije na penicilin daje se Eritromicin.

Rana primena antibiotika brzo dovodi do smanjenja simptoma i znakova streptokoknog farin-

gitisa. Pravilo je da deca uzimaju antibiotike 24 sata pre povratka u {kolu ili obdani{te.

Kontrola se vr{i po potrebi i obavezno po zavr{etku terapije. Deci sa perzi-

stentnim simptomima treba promeniti antibiotik.

Beta-hemoliti~ki streptokok je kao normalna flora prisutan u oko 5% dece u

zimskom, i ~ak 15-20% dece u letnjem periodu. Ova deca - klicono{e nisu u

riziku od obolevanja od reumatske groznice, glomerulonefritisa, ili ostalih

komplikacija. Postoji malo dokaza da oni prenose infekciju drugim osobama.

To je benigno stanje, kako za njih, tako i za osobe oko njih, te ih u ve}ini

slu~ajeva ne treba le~iti.



Akutne infekcije donjih disajnih puteva

Mada su neka oboljenja donjih respiratornih puteva retko letalna (npr. bron-

hitis), smrtnost od ARI je gotovo uvek rezultat obolevanja donjih disajnih

puteva i uglavnom se javlja usled razvoja pneumonije.

Veliki broj smrtnih slu~ajeva se javlja u prvim danima bolesti. Klju~ za sma-

njenje mortaliteta od ARI je da se oboleloj deci obezbedi pravovremena do-

stupnost odgovaraju}oj zdravstvenoj ustanovi (ustanovi koja ima obu~ene

kadrove i odgovaraju}u opremu i lekove).

Akutno zapaljenje epiglotisa (Epiglottitis)

Epiglottitis je infekcija epiglotisa, ariepigloti~nih nabora i okolnih mekih tkiva.

Ovo oboljenje se smatra hitnim stanjem u pedijatriji.

Etiologija

Prouzrokova~ oboljenja je u 98% slu~ajeva Haemophilus influenzae tip b.


Lokalna inflamacija supraglotisnih struktura uzrokuje zna~ajan edem sluznice

koji dovodi do opstrukcije vazdu{nih puteva, i, ukoliko se na vreme ne pre-

duzmu odgovaraju}e mere, hipoksije i kardiopulmonalnog zastoja.

Naj~e{}e obolevaju deca u uzrastu 2-8 godina.

Klini~ka slika

Bolest po~inje naglo, temperaturom (oko 38oC), oteànim gutanjem i disa-

njem, promuklo{}u, stridorom, hipersalivacijom, nemirom. Dete je bez glasa

ili govori {apatom. Zauzima karakteristi~an poloàj (“poloàj trono{ca”) - ruke

i glava su zaba~eni unazad, vrat je u hiperekstenziji, jezik izba~en, iz

otvorenih usta curi pljuva~ka. Dete odaje utisak te{kog bolesnika. Uprkos

te{kom respiratornom distresu, ka{alj u ve}ini slu~ajeva nije upadljiv ili

nedostaje (va`no u diferencijalnoj dijagnozi od krupa). Nakon nekoliko sati

moè do}i do razvoja respiratorne insuficijencije, koja se manifestuje inspira-

tornim stridorom, {irenjem nozdrva u fazi inspirijuma, interkostalnim retrakci-

jama. U te{kim oblicima razvija se {ok (bledilo, cijanoza, nemir, koma, smrt).



Direktni pregled `drela i epiglotisa je kontraindikovan jer moè dovesti do

refleksnog laringospazma, opstrukcije i kardiopulmonalnog zastoja. Kontra-

indikovano je i stavljanje deteta u poloàj supinacije (leànje na le|ima ili

fleksija vrata), zamaranje i uznemiravanje deteta na bilo koji na~in.

Komplikacije

[irenje infekcije moè uzrokovati meningitis, upalu srednjeg uha, zapaljenje

plu}a... Opstrukcija disajnih puteva vodi do fulminantnog razvoja edema plu}a.

Le~enje

Obezbediti {to hitniji transport u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu, uz prat-

nju lekara. Najva`nije je odràvanje prohodnosti disajnih puteva. Kad opstruk-

cija ugroàva ìvot radi se traheostomija.

Akutno zapaljenje epiglotisa se le~i antibioticima koji imaju antihemofilusno

dejstvo (Ceftriaxon, Chloramphenicol).

Kortikosteroidi i racemski epinefrin su kontraindikovani.

Primena vakcine protiv Haemophilus influenzae tip b je u razvijenim zemlja-

ma dovela do petostrukog smanjenja epiglotitisa.

Prognoza

Akutna faza traje 2-3 dana, i ako se adekvatno le~i, prolazi brzo i bez posle-

dica.

Akutno zapaljenje larinksa (Laryngitis)

Infekcija glasnih ìca (larinksa), karakteri{u je ka{alj i promuklost.

Etiologija

Infekciju izazivaju virusi (virus influenzae, rhinovirus, adenovirus). Bakterije

su veoma retki uzro~nici laringitisa (izolovani su bacil difterije, Haemophilus

influenzae i Streptococcus haemolyticus grupe A).



Epidemiologija

êsto oboljenje, javlja se u svim uzrastima.

Mala deca koja sna`no pla~u ili vi~u tokom igre, tako|e mogu da pokaù sli~ne simptome.

Potpomaù}i faktori su i konzumiranje hladnih pi}a, pu{enje, pasivno pu{enje i izloènost

hemijskim iritansima.

Klini~ka slika

Ispoljavanju simptoma obi~no prethodi infekcija gornjih disajnih puteva. Larin-

gitis se manifestuje bolom u grlu, subfebrilnom temperaturom, suvim, nepro-

duktivnim ka{ljem i lakom promuklo{}u.

Ponekad, naro~ito u odoj~adi i male dece, oboljenje se javlja u teèm obliku,

koji karakteri{u: jaka promuklost, inspiratorni stridor, dispneja, retrakcija

me|urebarnih prostora.

Komplikacije

Opstrukcija respiratornih puteva moè biti blaga inspiratorna do ekspiratornog

stridora i respiratornog distresa.

Le~enje

Le~enje je simptomatsko. Antibiotici nisu potrebni. Vazduh u prostoriji u kojoj

boravi dete treba ovlaìti (pu{tanjem tople vode iz bojlera u kupatilu, pomo}u

pare...). Lekovi protiv ka{lja ili antihistaminici nisu od koristi. Sedative ne

treba davati jer deluju depresivno na disanje.

Pu{enje u prostoriji u kojoj borave deca je zabranjeno. Kod starije dece treba

odmarati glasne ìce - govor treba da bude mekan, lagan - izbegavati glasni

govor, viku i {aputanje. U teìm oblicima oboljenja, umesto govora, pre-

poru~uje se komunikacija pismenim putem. Grlo moè da se ispira toplim

slanim rastvorom (1/2 kafene ka{ike soli u {olju vode). Unositi topla pi}a, kao

{to su ~aj sa medom i limunom. Potraìti pomo} lekara kada dete: oteàno

di{e, ima visoku temperaturu, oteàno guta, iska{ljava zeleni ili ù}kasti isplju-

vak, ako se promuklost odràva preko mesec dana, ako se stanje deteta

pogor{ava.

Retko su potrebne inhalacije racemskim epinefrinom ili inhalacionim kortikosteroidima, kao i

parenteralna primena kortikosteroida (Dexamethason).



Akutno zapaljenje larinksa i traheje (Laryngotracheitis)

Etiologija

Uzro~nici su virusi.

Epidemiologija

Oboljenje ima epidemijski karakter, sa sezonskim javljanjem u ranu jesen i

zimu. Infekcija se sa gornjih disajnih puteva {iri na region subglotisa.

Obolevaju deca uzrasta od 6 meseci do 4 godine.

Klini~ka slika

Edem sluznice i sekret koji se nagomilavaju u larinksu i gornjem delu trahe-

je dovode do oteànog inspirijuma, {to se klini~ki manifestuje kao inspiratorni

stridor, pra}en prodornim, grubim ka{ljem, nalik laveù psa, promuklo{}u i

oteànim disanjem. Temperatura je umereno povi{ena. Tipi~na su no}na

pogor{anja. Bolest traje tri dana, posle ~ega nastupa zna~ajno pobolj{anje.

Kada se oboljenje pro{iri i zahvati donji deo traheje, bronh i bronhiole javlja

se i ekspiratorni stridor, na koji se ubrzo nadovezuju znaci respiratorne insu-

ficijencije.

Le~enje

Najva`nije je u prvom kontaktu smiriti roditelje. Le~enje zavisi od stepena

teìne bolesti. Blaì oblici se le~e u ku}nim uslovima, dok najteì zahtevaju

hospitalizaciju.

Udisanje vodene pare ili vla`nog vazduha ima svoje prednosti, ali i nedostatke.

Korist je u mobilizaciji sekreta i ublaàvanju ka{lja, ~ime se {titi sluznica i

smanjuje submukozna nadra`ljivost, me|utim, ako ova procedura deluje nepri-

jatno i iritiraju}e na dete, pove}avaju}i respiratorni stres, treba je prekinuti.



Akutno zapaljenje bronhija (Bronchitis)

Etiologija

Naj~e{}i prouzrokova~i su virusi, a u starije dece Mycoplasma pneumoniae.

Epidemiologija

Bronhitis je ~esto oboljenje u de~jem uzrastu.

Klini~ka slika

Klini~ki se ispoljava op{tim simptomima (malaksalost, anoreksija), pra}enim

suvim, napornim ka{ljem, koji posle dva-tri dana postaje produktivan. Ka{alj

je ~e{}i no}u i posle zamora.

Le~enje

Obavlja se u ku}nim uslovima, simptomatski. Prostorija u kojoj boravi dete

treba da bude topla (22oC - 25oC), provetrena. Pu{enje je zabranjeno. Pove}ati

unos te~nosti. Preporu~uje se primena fizikalnih postupaka kojima se vr{i

drenaà disajnih puteva (presaviti dete preko kolena, stiskati i lupkati po

le|ima, uz podsticanje na ka{alj i iska{ljavanje). Antibiotike i lekove protiv

ka{lja ne treba davati.

Akutno zapaljenje perifernih disajnih puteva (Bronchiolitis)

Bronhiolitis je akutno, generalizovano zapaljenje bronhiola.

Etiologija

Naj~e{}i uzro~nici su virusi (u preko 50% slu~ajeva respiratorni sincicijalni

virus).


Obolevaju deca do navr{ene druge godine ìvota. Infekcija, usled edema zida

i nakupljanja ìlavog sekreta u lumenu bronhiola dovodi do opstrukcije,

pove}avaju}i vazdu{nu rezistenciju u malim vazdu{nim putevima i za vreme



udisaja i za vreme izdisaja. Opstrukcija ometa normalnu razmenu gasova, na-

staju hipoksemija i hipokapnija, koji ugroàvaju ìvot deteta. Odoj~ad su

posebno ugroèna, ~emu doprinose neke njihove anatomske i fiziolo{ke kara-

kteristike. Anatomski, proporcionalno velika glava, savitljiv vrat, veliki kraj-

nici i savitljiva traheja malog promera pove}avaju rizik od opstrukcije. Fizio-

lo{ki, usled pove}anog metabolizma u dece potro{nja kiseonika je dvostruko

ve}a nego u odraslih, {to uzrokuje rani nastanak hipoksije.

Klini~ka slika

Na obilnu seroznu sekreciju iz nosa posle 2-3 dana nadovezuje se povi{ena

telesna temperatura, i paroksizmalni ka{alj. Dete je bledo, malaksalo, uzne-

mireno, di{e ubrzano i ~ujno. Apetit je slab. Usled zamora ishrana je oteàna.

U te{kom obliku bolesti disanje je jako oteàno, odvija se uz pove}ani napor

deteta. Uo~avaju se lepr{anje nozdrva, povr{no i ubrzano disanje, upadljivo

uvla~enje mekih tkiva grudnog ko{a i cijanoza.

Komplikacije

Najkriti~niji je period 24-72 sata posle napada ka{lja i dispneje. U 1%

slu~ajeva, moè da nastane letalni ishod (prete}i znaci su cijanoza i dehidraci-

ja).

Le~enje

Blagi oblici se le~e u ku}nim uslovima, uz primenu Salbutamola.



Opasni znaci, koji zahtevaju hitno upu}ivanje deteta u bolnicu su:

• ubrzano disanje (50 ili vi{e udisaja u minutu);

• upadljive subkostalne ili interkostalne retrakcije;

• intoksikacija deteta;

• dete mla|e od tri meseca;

• dete sa uro|enom sr~anom manom ili hroni~nim oboljenjem plu}a;

• gestaciona starost manja od 34 nedelje.

Zapaljenje plu}a (Pneumonia)

Pneumonija je zapaljenje plu}nog parenhima koje izazivaju razli~iti mikro-

organizmi (virusi, bakterije, gljivice i paraziti). Postoje razli~ite podele pneu-

monije: prema uzrastu, etiologiji, anatomskoj lokalizaciji. Te{ko}e u identi-

fikaciji uzro~nika, visoka smrtnost i socio-ekonomski zna~aj oboljenja, doveli

su do razvoja posebnog protokola za postupak sa decom obolelom od akutnih

respiratornih infekcija. Protokol, koji je razvila Svetska zdravstvena organi-

zacija, obuhvata decu mla|u od pet godina, ima za cilj da me|u decom

obolelom od ARI izdvoji decu sa pneumonijom, i da ovu decu le~i na odgo-

varaju}i na~in.

Protokol SZO

Protokol podrazumeva postupak sa obolelim detetom po odre|enom redosle-

du. Tri osnovna koraka su:

1. Identifikacija rizi~ne dece;

2. Me|u tom decom, identifikacija pneumonije (ili neke druge te{ke bakteri-

jske infekcije);

3. Odgovaraju}e le~enje.

Identifikacija rizi~ne dece

Kao “ulazni kriterijum” za identifikaciju dece koja mogu imati pneumoniju

koriste se dva klini~ka znaka: ka{alj i oteàno disanje.

Pronalaènje dece sa pneumonijom

Slede}i korak je me|u decom koja ispunjavaju “ulazni kriterijum”, odnosno

ka{lju i/ili oteàno di{u, pronalaènje onih sa pneumonijom ili drugom te{kom

bakterijskom infekcijom.

Uporednom analizom razli~itih dijagnosti~kih procedura u dece obolele od

pneumonije - radiografije plu}a, auskultacije i klini~kih znakova, ustanovljeno

je da su ubrzano disanje i uvla~enje grudnog ko{a najzna~ajniji i najpouzdaniji

klini~ki kriterijumi za postavljanje dijagnoze pneumonije u odoj~adi i male

dece.



Ubrzano disanje

Frekvencija disanja u novoro|en~eta se normalno kre}e od 30 do 50 u mi-

nutu. Sa staro{}u, broj respiracija se smanjuje. Ubrzano disanje se javlja kao

fiziolo{ki odgovor organizma na pojavu hipoksemije i “kruta (manje rasteglji-

va) plu}a”, koje nastaju u toku zapaljenja plu}a.

Kako se u upla{ene i uznemirene dece disanje ubrzava, veoma je va`no da

dete pri pregledu bude potpuno mirno. Usled promenljivosti frekvencije di-

sanja u odoj~adi, posebno odoj~adi mla|e od dva meseca, nalaz pove}ane

frekvencije disanja uvek treba da se proveri jo{ jednim brojanjem. Najbolje je

respiratornu frekvenciju odre|ivati na spavanju.

Kod te{kog oblika pneumonije, kada do|e do zamora i iscrpljenosti respira-

tornih mi{i}a, frekvencija disanja moè da opadne. Pogre{no tuma~enje da je

do{lo do pobolj{anja moè da bude kobno po dete - potrebno je hitno

prevo|enje deteta u bolnicu i primena intenzivne terapije.

Uvla~enje grudnog ko{a

Termin “uvla~enje grudnog ko{a” obuhvata uvla~enje donjih delova grudnog

ko{a (rebara i donjeg dela sternuma) prilikom inspirijuma.

Tokom normalnog disanja, prilikom udisaja grudni ko{ i abdomen se {ire.

Disanje se odvija uz minimalno naprezanje disajnih mi{i}a. Inflamacijske

promene u plu}ima smanjuju njihovu elasti~nost. Ventilacija je mogu}a jedi-

no uz pove}ani napor disajnih mi{i}a, pre svega dijafragme, i stvaranje ve}eg

negativnog pritiska u pleuralnim prostorima. Promenjena mehanika disanja

klini~ki se ispoljava uvla~enjem donjih delova grudnog ko{a. Uvla~enje

grudnog ko{a ima svoj zna~aj samo ako je stalno prisutno i lako uo~ljivo.

Ukoliko se uo~ava samo pri hranjenju deteta ili kada je dete uznemireno ili

pla~e, ne predstavlja znak pneumonije.



Smatra se da dete ima pneumoniju ako je broj udisaja u minutu:

· 60 ili vi{e (za decu uzrasta do dva meseca);

· 50 ili vi{e (za decu uzrasta izme|u 2 i 12 meseci) i

· 40 ili vi{e (za decu uzrasta izme|u 12 meseci i 5 godina).

Prisustvo ovog znaka ukazuje na teàk oblik pneumonije. Ova deca su toliko

iscrpljena da u njih ne mora da postoji ubrzano disanje.

Tuma~enje ovog klini~kog znaka je posebno oteàno u novoro|en~adi. U tom

uzrastu blago uvla~enje grudnog ko{a je normalno, jer je njihov grudni ko{

mekan. U ovom uzrastu postojano, duboko uvla~enje grudnog ko{a koje se

lako uo~ava predstavlja znak pneumonije.

Uvla~enje grudnog ko{a ispoljava se i u dece koja imaju opstrukciju u pro-

toku vazduha u disajnim putevima. Za razliku od dece sa pneumonijom, tada

je disanje ~ujno, bilo tokom inspirijuma (stridor) ili tokom ekspirijuma (vi-

zing).

Napomena: Pod terminom “uvla~enje grudnog ko{a” ne podrazumeva se

me|urebarno ili supraklavikularno uvla~enje mekih tkiva grudnog ko{a.

Prate}i klini~ki znaci i simptomi

Povi{ena telesna temperatura se skoro uvek javlja kod bakterijske pneumoni-

je, ali zbog svoje nespecifi~nosti (javlja se kod velikog broja drugih infekci-

ja) nije dobar prediktor pneumonije. Pored toga, u pothranjene dece i dece

koja su dobijala antipiretike ovaj znak moè da izostane. Sa druge strane,

odoj~ad mogu da reaguju na infekciju i sniàvanjem telesne temperature.

Osip. Razli~ite forme ospe se javljaju kao znak infekcije (npr. osipne

groznice), ili alergijske reakcije. Naro~ito je opasna hemoragi~na ospa, koja je

znak te{kog oboljenja.

Alarmantni klini~ki znaci i simptomi koji kada se jave ukazuju na prisustvo

te{ke bakterijske infekcije su:

• Konvulzije. Konvulzije su iznenadno besvesno stanje pra}eno pojavom

nekontrolisanih, gr~evitih trzaja. Naj~e{}i uzroci su povi{ena telesna tempe-

ratura, meningitis, hipoksija, epilepsija, sepsa, pneumonija.

• Neuobi~ajena pospanost ili te{ko bu|enje. Dijagnostikuje se kada su deca

pospana i u vreme kada su uobi~ajeno budna i ìvahna. Bolesno dete ~esto

ne gleda u majku ili zdravstvenog radnika tokom pregleda i razgovora.

Umesto reakcije, dete “gleda u prazno” i potpuno je nezainteresovano za

okolinu. Dete koje se ina~e normalno budi kada ~uje maj~in glas, ili kada

se pljesne rukama pored njegove glave, u slu~aju bolesti ne reaguje na ove



nadraàje. Ovaj klini~ki znak ukazuje da je infekcija zahvatila centralni

nervni sistem.

• Stridor u mirnog deteta. Stridor je hrapav, grub zvuk, ~ujan tokom inspi-

rijuma. Moè se ~uti kada se uho pribliì ustima deteta. Dete pri pregledu

mora da bude mirno. Javlja se usled otoka larinksa, traheje ili epiglotisa,

koji ometaju ulazak vazduha u plu}a. Moè da bude znak prete}e opstruk-

cije vazdu{nih puteva.

U odoj~adi mla|e od dva meseca infekcija je redak uzrok stridora - ~e{}e je prisustvo stra-

nog tela ili kongenitalne anomalije.

• Slabije sisanje ili slabije uzimanje obroka. Kada odoj~ad mla|a od dva

meseca uzimaju manje od polovine od uobi~ajenog obroka, i kada je taj

znak sigurno u vezi sa sada{njom bole{}u, radi se o simptomu veoma te{kog

oboljenja.

• Vizing. Vizing je muzikalan ton koji se ~uje pri ekspirijumu. Prate ga

produèn i oteàn ekspirijum. Moè da se ~uje kada se uho nasloni na usta

deteta. Nastaje usled suàvanja disajnih puteva u plu}ima.

Retko se javlja u odoj~adi mla|e od dva meseca, i tada ukazuje na hipoksiju.

• Dete ne moè da pije. Dete nije u stanju da unosi te~nost usled prisustva

infekcije (pneumonije, sepse, meningitisa, retrofaringealnog apscesa, bronhi-

olitisa, epiglotitisa).

• Stenjanje. To je kratak, isprekidani zvuk koji se javlja na po~etku ekspiraci-

je. Moè se javiti kao klini~ki znak te{kog oblika pneumonije u dece uzras-

ta do dva meseca.

• Cijanoza. Cijanoza je plavi~asta, purpurna ili siva prebojenost koè ili slu-

zokoè, uzrokovana hipoksijom. Utvr|ivanje cijanoze zahteva dobro osvet-

ljenje. Cijanoza jezika je znak centralne cijanoze (ne mora biti prisutna kod

te{kog oblika anemije). Periferna cijanoza je znak {oka.

• Distenzija abdomena. Distenzija abdomena ili napet trbuh je znak te{kog

oboljenja u odoj~adi uzrasta do dva meseca.

Izrazito pothranjena deca su u pove}anom riziku od razvoja te{kog oblika pneumonije iod umiranja. Tako|e, u ove dece klini~ki znaci i simptomi se ~esto ispoljavaju u svomatipi~nom obliku. Ukoliko je dete izrazito pothranjeno, to je uvek znak te{kog oboljenja.



Uzroci nastanka pomenutih znakova i simptoma su mnogobrojni. Osnovni

zadatak zdravstvenog radnika u primarnoj zdravstvenoj za{titi nije da utvrdi

mogu}e razloge, ve} da ih prepozna i da adekvatno zbrine dete.

Prilikom pregleda treba se dràti slede}eg principa: prvo se odre|uje frekven-

cija disanja i prisustvo uvla~enja grudnog ko{a (dete pri ovim pregledima

mora biti mirno), zatim se oslu{ne da li dete ima vizing, stridor, stenjanje ili

apneju. Posle toga zdravstveni radnik moè da dodiruje dete, da meri telesnu

temperaturu i da proveri ostale klini~ke znake bolesti.

Kriterijumi za procenu teìne bolesti kod deteta koje ka{lje i/ili oteàno di{e

dati su na tabeli 6.1.



Anamneza Pregled

Pitati: Proveriti da li postoji:

• Koji je uzrast deteta?

• Da li dete ka{lje i koliko dugo?

• Da li dete ima povi{enu temperaturu

i koliko dugo?

• Da li je dete imalo mi{i}ne trzajeve

(konvulzije)?

• Da li je dete prestajalo da di{e i/ili

plavilo?

• Da li je dete ~ujno disalo?

Odoj~e mla|e od dva meseca:• Da li slabije sisa ili slabije uzima

obroke (manje od polovine

uobi~ajenog obroka)?

Dete od dva meseca do pet godina:• Da li moè da unosi te~nost

(sisa/pije)?

• Ubrzano disanje

• Uvla~enje grudnog ko{a

• ûjno udisanje (stridor)

• ûjno izdisanje (vizing)

• Lepr{anje nozdrva

• Apneja ili zacenjivanje

• Cijanoza

• Neuobi~ajena pospanost ili te{ko bu|enje

• Pothranjenost

• Dehidracija

• Ospa

• Povi{ena telesna temperatura

Odoj~e mla|e od dva meseca:• Respiratorno stenjanje

• Distenzija abdomena

Tabela 6.1 Procena teìne bolesti

Klasifikacija pneumonija

Ispoljavanje klini~kih znakova i simptoma u velikoj meri zavisi od uzrasta,

zbog ~ega je pri klasifikaciji oboljenja napravljena osnovna podela na odoj~ad

uzrasta do dva meseca i decu uzrasta od dva meseca do 5 godina.

Pneumonija u odoj~adi mla|e od 2 meseca

U ovoj uzrasnoj grupi ispoljavanje pneumonije je sli~no sa ispoljavanjem

nekih drugih te{kih bakterijskih infekcija (sepsa, meningitis). Zajedni~ko

obele`je te{kih bakterijskih infekcija i pneumonije je brza progresija koja

moè da dovede do smrtnog ishoda.

Vrlo te{ko oboljenje (infekcija)

Klini~ki znaci: odbijanje hrane, konvulzije, neobi~na pospanost ili te{ko

bu|enje, stridor u mirnog deteta, vizing, epizode apneje, cijanoza, povi{ena ili

snièna telesna temperatura, distenzija abdomena.

Te{ka pneumonija

Najva`niji klini~ki znaci: ubrzano disanje (60 udisaja u minutu ili vi{e), izra-

zito uvla~enje grudnog ko{a, ka{alj, respiratorno stenjanje, povi{ena ili snièna

telesna temperatura.

Postupak: hitno uputiti odoj~e u bolnicu (uz odgovaraju}i transport).

Prehlada

Najva`niji klini~ki znaci: ka{alj, sekrecija iz nosa, nazalna opstrukcija. Nema

ubrzanog disanja i/ili izrazitog uvla~enja grudnog ko{a.

Postupak: ambulantno le~enje. Uputiti majku kako da neguje odoj~e. Antibi-otike ne treba davati.



Pneumonija u dece uzrasta od 2 meseca do 5 godina

Vrlo te{ko oboljenje (infekcija)

Najva`niji klini~ki znaci: ne moè da pije/sisa, konvulzije, neuobi~ajena

pospanost ili te{ko bu|enje, stridor u mirnog deteta, izrazita pothranjenost,

povi{ena telesna temperatura.

Te{ka pneumonija

Najva`niji klini~ki znaci: uvla~enje grudnog ko{a, ubrzano disanje, ka{alj, res-

piratorno stenjanje, cijanoza, povi{ena telesna temperatura.

Postupak: hitno uputiti dete u bolnicu (uz odgovaraju}i transport).

Pneumonija

Najva`niji klini~ki znaci: ubrzano disanje (odoj~e 2-12 meseci 50 respiraci-

ja/minut ili vi{e, dete od 12 meseci do 5 godina 40 respiracija/minut ili vi{e),

ka{alj, povi{ena telesna temperatura. Nema uvla~enja grudnog ko{a. Ako po-

stoji izrazita pothranjenost, klasifikovati kao te{ka pneumonija.

Postupak: nakon pregleda lekara i ordiniranja odgovaraju}e terapije (kojaobavezno uklju~uje i antibiotike), dete se le~i u ku}nim uslovima. Detaljnouputiti majku kako da neguje bolesno dete kod ku}e.

Prehlada

Najva`niji klini~ki znaci: ka{alj, sekrecija iz nosa, nazalna opstrukcija. Nema

ubrzanog disanja i/ili uvla~enja grudnog ko{a.

Postupak: ambulantno le~enje. Uputiti majku kako da neguje odoj~e. Antibi-otike ne treba davati.

Perzistentna pneumonija

Najva`niji klini~ki znaci: dugotrajni ka{alj, dugotrajna povi{ena telesna tem-

peratura (bez jasnog uzroka), ubrzano disanje, izostanak pobolj{anja i pored

le~enja pneumonije adekvatnim dozama odgovaraju}ih antibiotika tokom

10-14 dana.

Postupak: uputiti dete u bolnicu radi dodatnog ispitivanja.



Osnovni principi le~enja ARI

Le~enje uklju~uje:

• davanje antibiotika;

• sniàvanje povi{ene telesne temperature;

• davanje bronhodilatatora;

• pruànje saveta majci.

Primena antibiotika

Profilakti~ka upotreba antibiotika u dece sa virusnim infekcijama respiratornog

trakta (nasopharyngitis, laryngitis, bronchitis) doìvela je neuspeh. âk su neke

studije dokazale i pove}anu u~estalost bakterijskih infekcija nakon ovakve pro-

filakse, usled o{te}enja i poreme}aja normalne bakterijske flore, koja pred-

stavlja najbolju za{titu od razvoja bakterijske infekcije.

Sa druge strane, usled te{ko}a u etiolo{koj dijagnozi pneumonija, ustanovljen

je i prihva}en {irom sveta empirijski pristup primene antibiotske terapije u

le~enju zapaljenja plu}a. Klini~ko iskustvo i istraìvanja sprovedena u zemlja-

ma u razvoju pokazala su da rano le~enje antibioticima dovodi do opadanja

umiranja dece zbog pneumonija.

U inicijalnoj terapiji pneumonije koristi se jedan od slede}ih antibiotika:

• Amoxycillin (15 mg/kg na 8 sati p.o.)

• Bezylpenicillin + Procaine penicillin (50.000 i.j./kg dnevno i.m.)

• Erythromicin (12 mg/kg na 6 sati p.o.).

U terapiji te{ke pneumonije ili te{kih bakterijskih infekcija, pre upu}ivanja u

bolnicu, preporu~uje se davanje prve doze jednog od slede}ih antibiotika:

Ampicillin + Gentamicin, Benzylpenicillin + Gentamicin, Ceftriaxone + Ampi-

cillin, Ceftriaxone, Cefotaxime, Ampicillin + Chloramphenicol.

Pri sumnji na stafilokoknu bolest dodati i Cloxacillin.

Kada je odgovaraju}i transport i prijem deteta u najbliù bolnicu mogu} za

manje od 30 do 60 minuta (prema proceni lekara) uputiti dete bez primene

prve doze antibiotika.

Po prijemu u bolnicu, posle uzimanja materijala za bakteriolo{ku obradu, primeni}e se anti-

biotici.



Ukoliko se dete upu}uje na ku}no le~enje, zdravstveni radnik treba da demon-

strira majci kako da daje antibiotik. Pa`ljivo objasniti majci dozu, u~estalost

i na~in davanja antibiotika. Proveriti kako majka daje antibiotik na neki od

slede}ih na~ina:

• Zamoliti majku da ponovi instrukcije za davanje antibiotika.

• Zamoliti majku da demonstrira na koji na~in daje antibiotik detetu.

• Ukazati majci na eventualne probleme koji se mogu javiti prilikom dava-

nja antibiotika i uputiti je kako da reaguje (npr. ako dete ispljune ili povrati

antibiotik u roku od pola sata nakon davanja, dozu treba ponoviti; ukoliko

se javi ospa ili neki drugi znak nepodno{enja leka, prestati sa davanjem leka

i dovesti dete na kontrolni pregled).

Kod deteta koje dobija antibiotik, neophodan je ponovni pregled kroz 24-48

~asova:

• ako je temperatura nià, disanje sporije, a op{te stanje deteta bolje, nastaviti

sa primenom istog antibiotika jo{ pet do sedam dana;

• ukoliko dete pokazuje iste simptome i znake kao u prethodnom pregledu, a

op{te stanje nije pogor{ano - promeniti antibiotik. Ponoviti pregled za 24-

48 ~asova. Ukoliko se op{te stanje pogor{ava a simptomi i znaci pneu-

monije odràvaju, uputiti dete u bolnicu;

• ukoliko su ispoljeni znaci vrlo te{kog oboljenja ili te{kog oblika pneu-

monije, HITNO uputiti dete u bolnicu.

Sniàvanje povi{ene telesne temperature

Povi{ena telesna temperatura je uobi~ajena u dece sa ARI. Postupak za

sniàvanje povi{ene telesne temperature zavisi od njene visine:

• Ukoliko je telesna temperatura 38,5oC ili vi{e (mereno aksilarno):

Visoka temperatura pove}ava potro{nju kiseonika, ometa ishranu i moè biti

uzrok konvulzija. Najefikasniji lek za sniàvanje povi{ene telesne tempera-

ture je Paracetamol. On ima prednost nad aspirinom zbog manje ispoljenih

sporednih efekata a njegova primena, nasuprot aspirinu, nije pra}ena even-

tualnim razvojem syndroma Reye. Paracetamol treba davati u dozi od 10

do 15 mg/kg oralno, svakih 6 ~asova. Zbog mogu}ih {tetnih dejstava

Novalgetol je izba~en iz upotrebe.



• Ukoliko je telesna temperatura 37,5oC - 38,5oC:Umereno pove}anje telesne temperature podsti~e odbrambene mehanizme

protiv infekcije. Nije potrebno davati lek za sniàvanje telesne temperature.

Umesto toga, treba savetovati majku da daje detetu vi{e te~nosti, da lako

obla~i dete, i da neguje dete u toploj (22-25oC), dobro provetrenoj pros-

toriji. Frikcije mlakom ili hladnom vodom nisu preporu~ljive jer pove}avaju

potro{nju kiseonika i produkciju ugljen dioksida, {to moè da doprinese

razvoju respiratorne insuficijencije u dece sa te{kim oblikom pneumonije.

Uz to, frikcije hladnom vodom su neprijatne za dete.

Primena bronhodilatatora

U dece sa ispoljenim vizingom dati rastvor Salbutamola (0,1-0,15 mg/kg u 3

ml fiziolo{kog rastvora soli) preko raspr{iva~a. Proceniti efekat leka posle 15

minuta:

• Pobolj{anje (koje se odràva tokom 30 minuta) - dati Salbutamol svakih 6

sati, ne duè od 6 dana neprekidno.

• Nema pobolj{anja - ponoviti udisanje leka za 20 minuta. Ako se i posle

ponovljenog udisanja leka znaci bronhoopstrukcije odràvaju, dete uputiti u

bolnicu.

Primena kiseonika

Indikacije:

• centralna cijanoza;

• uznemirenost deteta;

• izrazito uvla~enje grudnog ko{a;

• respiratorno stenjanje (odoj~e mla|e od dva meseca);

• frekvencija disanja iznad 70/minut (dete od dva meseca do 5 godina);

• dete ne moè da pije.

Dati detetu ovlaèn kiseonik preko nazalne kanile (protok 1-2 L/minut) ili

maske (protok 6-8 L/minut).



Ukoliko i pored primene terapije povi{ena temperatura traje duè od

pet dana, uputiti dete u bolnicu.

Povi{ena telesna temperatura je znak te{kog oboljenja u odoj~adi

uzrasta do dva meseca.

Primena medikamenata za ublaàvanje ka{lja

Sirupe za ka{alj koji sadrè atropin, kodein, fenergan ili visoke doze drugih

antihistaminika ne treba davati. Oni mogu da deluju sedativno na dete i tako

ometaju hranjenje i suprimiraju refleks ka{ljanja, i na taj na~in poremete nor-

malne mehanizme uklanjanja sekreta iz disajnih puteva.

Ku}na nega dece sa akutnom respiratornom infekcijom

Kvalitetna ku}na nega je sastavni deo postupka sa detetom obolelim od ARI

(nekomplikovanog oblika pneumonije, bronhitisa, prehlade... i drugih ARI koji

se le~e u ku}nim uslovima). Osnovni principi ku}ne nege su:

• Hraniti dete tokom bolesti.

• Pove}ati unos te~nosti.

• Najva`nije - obratiti pa`nju na mogu}e znake pneumonije ili pogor{anja

bolesti.

Ishrana

Hraniti dete tokom bolesti. Gubitak apetita je ~esta pojava u toku ARI,

pa je unos hrane oteàn. Me|utim, ~estim malim obrocima mogu}e je

obezbediti unos potrebnog broja kalorija i spre~iti gubitak telesne mase.

Boljem uzimanju obroka doprinosi i sniàvanje jako povi{ene telesne tem-

perature. Ukoliko je odoj~e mla|e od 6 meseci i hrani se isklju~ivo

maj~inim mlekom, savetovati majku da podoji budu ~e{}i.

Preporu~uje se isti reìm ishrane kao i u dece obolele od dijareje.

Pove}ati unos hrane nakon preleàne bolesti. Ukoliko je posle preleàne

respiratorne infekcije do{lo do gubitka telesne mase, treba svakodnevno

dodati po jedan obrok tokom nedelju dana ili duè da bi se dostigla

telesna masa pre bolesti. Ova mera }e doprineti brèm oporavku deteta i

spre~iti pojavu pothranjenosti.

Pro~istiti nos. Oteàno disanje na nos, tako|e, oteàva ishranu deteta.

Ukoliko je nos manje prohodan staviti kapi fiziolo{kog rastvora soli u

nosne hodnike ili {tapi}em ovlaènim fiziolo{kim rastvorom razmek{ati

mukoznu sekreciju.



Ukoliko dete odbija da jede, i ukoliko kontinuirano gubi na teìni,

uputiti ga na kontrolni pregled.

Unos te~nosti

Dati detetu dodatne koli~ine te~nosti. Deca sa akutnom respiratornom

infekcijom gube vi{e te~nosti nego {to je uobi~ajeno, posebno kada imaju

i povi{enu temperaturu. êstim napajanjem deteta (voda, sok ili mleko)

spre~ava se dehidracija.

Majci treba pomo}i da napravi plan nege deteta i da prevazi|e sve eventu-

alne te{ko}e. Uvek kada je to izvodljivo, dati majci pismena uputstva o ku}noj

nezi.

Uputstva za le~enje uvek treba dati tako da majka zna {ta i kako treba da

uradi.

Prevencija ARI

Dojenje. Maj~ino mleko doprinosi za{titi od infekcije. Odoj~ad koja se

hrane na bo~icu u proseku se dva puta ~e{}e razbolevaju od upale plu}a

ili bronhiolitisa od odoj~adi koja sisaju.

Ishrana. Pravilna ishrana i spre~avanje pothranjenosti dece doprinosi

opadanju mortaliteta od ARI.

Imunizacija. Imunizacija protiv tuberkuloze, morbila i pertusisa u

zna~ajnoj meri smanjuje nastajanje ovih te{kih infekcija i razvoj njihovih

komplikacija, posebno u odoj~adi i male dece.



Najva`nije - obratiti pa`nju na mogu}e znake pneumonije ili

pogor{anja bolesti.

Podu~iti majku da posmatra dete i hitno ga odvede u bolnicu ako primeti

da:

• disanje postaje oteàno;

• disanje se ubrzava;

• dete ne moè da pije/sisa;

• stanje deteta se pogor{ava.

Pranje ruku i predmeta. Redovnim pranjem ruku i predmeta iz okoline

deteta prekida se lanac infekcije.

Faktori sredine. Izlaganje dece duvanskom dimu (“pasivno pu{enje”) je

zna~ajan ~inilac u razvoju ARI, tako da zabrana pu{enja u prostorijama

u kojima borave deca smanjuje u~estalost ARI. Na druge faktore sredine

(npr. pro{irenje ìvotnog prostora, smanjenje zaga|enosti ìvotne sredine)

je teè uticati.

Pobolj{anje nege deteta i zdravstvene informisanosti majki.



Literatura:

1. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Earache

& Otitis media. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck

Surgery, Alexandria, 1995.

2. Baker RC. Handbook of Pediatric Primary Care. Alabama Emergency

Room. Montgomery, 1996.

3. Beware of viral imposters when diagnosing group A strep pharyngitis.

Infectious diseases in children, September 1996.

4. Experts rewiew treatment, diagnosis for URIs. Infectious diseases in chil-

dren, January 1999.

5. Graef JW. Manual of Pediatric Therapeutics. Department of Medicine,

The Children’s Hospital, Boston, 1994.

6. Martinovi} J, [i}evi} S. Oboljenja respiratornog sistema. U: Pedijatrija.

Stojimirovi} E, Popovi}-Rolovi} M, Nedeljkovi} V. Ed. 487-506. Savre-

mena administracija, Beograd, 1993.

7. New guidelines recommended for group A streptoccocal pharyngitis.

Infectious diseases in children, December 1997.

8. Physicians have several choices for diagnosing and treating pneumonia.

Infectious diseases in children, January 1999.

9. Quayle KS, Fuchs S, Jaffe DM. Otitis and Pharyngitis in children. In

Emergency medicine - A Comprehensive Study Guide. Tintinalli JE. Ed.

Chapter 107. American College of Emergency Physicians.

10. Savi} J. Akutne respiratorne infekcije. U: Primarna zdravstvena za{tita

majke i deteta. Bani}evi} M. Ed. 206-222. Institut za zdravstvenu za{titu

majke i deteta Srbije, Beograd, 1997.

11. World Health Organization. Acute respiratory infection in children: Case

management in small hospitals in developing countries. Programme for

the Control of Acute Respiratory infections, World Health Organization,

Geneva, 1992.




A


Akutni dijarealni sindrom



Akutna dijareja je jedan od naj~e{}ih uzroka smrti u odoj~adi i male dece u

celom svetu. Svake godine u svetu od dijareje umre vi{e od tri miliona dece

mla|e od pet godina, uglavnom usled dehidracije.

Akutna dijareja je naj~e{}e uzrokovana infektivnim agensima. Tako|e, akutnu

dijareju mogu da prouzrokuju lekovi, toksini, hemoterapija, radioterapija,

smanjen unos hrane kod posta... U ovom tekstu, pod akutnom dijarejom

podrazumeva}e se akutna infektivna dijareja.

Definicija

Dijareja se moè definisati kao pojava vi{e od 3 te~ne ili vodenaste stolice utoku 24 ~asa. Me|utim, najva`nija odlika dijareje jeste sastav, a ne broj stolica.

êste, uobli~ene stolice ne mogu se smatrati dijarejom. Odoj~ad koja se

isklju~ivo doje ~esto imaju retke ili ka{aste stolice, {to tako|e nije proliv.

Etiologija

Naj~e{}i prouzrokova~i akutne dijareje su virusi (rotavirus), zatim bakterije

(Escherichia coli, shigella, salmonella, campylobacter jejuni) i paraziti (Enta-

moeba histolytica).

Epidemiologija

Infektivni agensi koji uzrokuju dijareju naj~e{}e se prenose fekalno-oralnim

putem, koji uklju~uje ingestiju zaga|ene hrane ili vode, i direktnim kontak-

tom (kaplji~nim putem, preko zaga|enih ruku ili predmeta, seksualnim kon-

taktom).

Rizi~no pona{anje u velikoj meri doprinosi preno{enju infektivnih prouzroko-

va~a dijareje. Pod rizi~nim pona{anjem podrazumeva se:

• Ve{ta~ka ishrana. Deca koja su na ve{ta~koj ishrani imaju mnogo ve}i rizik

od razvoja te{kog oblika dijareje i umiranja nego deca koja isklju~ivo sisaju.

• Neadekvatno rukovanje priborom za hranjenje deteta (upotreba fla{ica sa

cuclom...).


7.

• ûvanje pripremljene hrane na sobnoj temperaturi.• Upotreba zaga|ene vode za pi}e. Voda moè biti zaga|ena ili na samom

izvoru, odnosno ~esmi, ili do zaga|enja dolazi usled neadekvatnog ~uvanja

u ku}i. Do zaga|ivanja u ku}i naj~e{}e dolazi preko prljavih ruku ili usled

~uvanja vode u nepokrivenom sudu.

• Lo{a li~na higijena (izostanak pranja ruku posle defekacije, mokrenja ili pre

pripremanja hrane...).

• Nehigijensko odlaganje fekalija. êsto se veruje da su stolice odoj~adi

bezopasne, dok, naprotiv, one mogu da sadrè velike koli~ine patogenih

klica.

Oboljenje se ~e{}e, i u teèm obliku, javlja kod dece u prve dve godine ìvota.

Incidenca dijareje je najve}a u uzrastu 6-11 meseci. U tom uzrastu se uvodi

dopunska hrana, odoj~e po~inje da puzi i dodiruje predmete oko sebe, dok je

nivo antitela dobijenih od majke snièn.

U na{im uslovima, dijareja je naju~estalija tokom leta i rane jeseni.

Patogeneza

Prema mehanizmu nastanka, akutna dijareja moè biti sekretorna i osmotska.

Sekretorna dijareja

Ova dijareja nastaje usled prekomerne sekrecije vode i elektrolita u lumen

creva. Nastaje kada patogeni enteralni mikroorganizmi (svi virusi i neke bak-

terije), koji se uglavnom lokalizuju u proksimalnom delu tankog creva, o{tete

vilusne }elije. Usled toga dolazi do poja~ane sekrecije i gubitka digestivnih i

apsortivnih funkcija. Neke bakterije (vibrio kolere ili toksigena e{erihija koli)

produkuju toksine koji o{te}uju epitel i tako dovode do poja~ane sekrecije

vode i elektrolita.

Osmotska dijareja

Nerazgra|ene, osmotski aktivne supstance koje se slabo apsorbuju uzrokuju

osmotsku dijareju. Ukoliko se takve supstance unose kao izotoni~ni rastvori,

rastvor }e jednostavno pro}i du` lumena creva neapsorbovan, uzrokuju}i

dijareju (magnezijum sulfat kao purgativ deluje na tom principu). Ako se ove

supstance unose u vidu hipertoni~nih rastvora, voda }e zajedno sa nekim elek-

trolitima pre}i iz ekstra}elijske te~nosti u lumen, uzrokuju}i dijareju i

dehidraciju.



Klini~ka slika

Definisana su tri klini~ka sindroma dijareje:

• akutna vodenasta dijareja;

• dizenteri~ni sindrom, i

• perzistentna dijareja.

Akutna vodenasta dijareja

Ova dijareja po~inje akutno, traje manje od 14 dana (naj~e{}e traje manje

od 7 dana) i manifestuje se u~estalim, ka{astim ili vodenastim stolica-

ma, bez vidljivih tragova krvi. Mogu se javiti nauzeja, povra}anje,

abdominalni bol i povi{ena temperatura.

Dizenteri~ni sindrom

To je dijareja sa vidljivim tragovima krvi u stolici. Uobi~ajeno su prisut-

ni i abdominalni gr~evi i bol u rektumu pri pra`njenju ili poku{aju

pra`njenja creva (tenesmus). Glavni uzro~nik dizenteri~nog sindroma je

Shigella.

Perzistentna dijarejaZa dijareju se kaè da je perzistentna ako traje dve nedelje ili duè.

Perzistentna dijareja se dovodi u vezu sa pove}anjem mortaliteta.

Perzistentnu dijareju ne treba me{ati sa hroni~nom dijarejom koja pred-

stavlja povratnu ili dugotrajnu dijareju, izazvanu uzro~nicima koji nisu

zarazni.

Naj~e{}e komplikacije

êsta i veoma ozbiljna komplikacija recidivantne dijareje je pothranjenost.

Nastaje usled: anoreksije, povra}anja, uskra}ivanja hrane za vreme trajanja

dijareje (stroga dijeta) i davanja hrane male hranljive vrednosti.

S druge strane, pothranjenost znatno pogor{ava dijareju. Kod pothranjene dece

dijareja je mnogo teà, duè traje i ~e{}e se javlja, tako da je rizik od smrt-

nosti znatno pove}an. Tako dijareja i pothranjenost obrazuju za~arani krug

koji, ako se ne prekine, moè da se zavr{i smr}u.

Ostale komplikacije su: nedostatak vitamina A, poreme}aj metabolizma elek-trolita (hipernatremija, hiponatremija i hipokalemija), konvulzije.



Dehidracija

Gubitak vode i soli iz organizma naziva se dehidracijom.

Dehidracija moè biti:

• “blaga dehidracija” - nema klini~ki vidljivih znakova dehidracije, ali po-

stoji gubitak telesne mase (gubitak telesne mase je manji od 5%, ili do 50

ml/kg);

• “umerena dehidracija” - manjak od 50 do 100 ml/kg (gubitak telesne mase

od 5 do 10%);

• “te{ka dehidracija” - manjak ve}i od 100 ml/kg (gubitak telesne mase ve}i

od 10%).

Pri utvr|ivanju stepena dehidracije treba proveriti:

• Op{te stanje deteta. Da li dete: izgleda dobro i ~ilo; izgleda lo{e, nemirno

je i razdra`ljivo; mlitavo je, letargi~no ili ima poreme}aje svesti; ima napade

konvulzija; veoma je pothranjeno.

• O~i. Pogledati da li su o~i: normalne, upale ili veoma suve i upale. Da li

je pla~ u deteta pra}en suzama?

• Usta i jezik. Pogledati da li su usta i jezik vla`ni, suvi ili veoma suvi.

• Disanje. Da li dete di{e normalno, brè nego normalno ili veoma ubrzano

i duboko?

• @e|. Ponuditi detetu vodu: da li pije normalno, èljno ili nije u stanju da

pije?

• Turgor koè. U{tinuti koù i videti da li se povla~i: brzo, sporo ili veoma

sporo (treba vi{e od 2 sekunde). Kod bebe treba u{tinuti koù abdomena ili

butine. Napomena: [tipanje koè moè da pruì varljive podatke ako je dete pothranjeno (koà

moè da se povrati sporo, iako dete nije dehidriralo), ili gojazno (koà moè da se povrati

brzo iako je dete dehidriralo).



Akutni vodenasti proliv izaziva dehidraciju. Smrt naj~e{}e nastupa usled

akutne dehidracije. Zbog toga, ispitivanjem treba najpre ustanoviti da li

je bolesnik dehidrirao, i utvrditi stepen dehidracije.

• Puls. Opipati puls i videti da li je: normalan, brì od normalnog, veoma

ubrzan ili slabo punjen.

• Stanje fontanele. Kod dece ~ija fontanela jo{ uvek nije zatvorena, opipati

da li je: normalna, ulegnuta ili veoma udubljena, napeta.

• Izmeriti telesnu masu. Izmeriti dete bez ode}e ili lako obu~eno. Uporediti

sada{nju telesnu masu deteta sa poslednjom zabeleènom. Gubitak te~nosti

izaziva gubitak telesne mase, pa je merenje teìne deteta korisno za

utvr|ivanje stepena dehidracije i procenu njegove potrebe za te~no{}u.

• Izmeriti telesnu temperaturu. Visoka temperatura je ponekad udruèna sa

te{kim oblikom dehidracije, a moè biti izazvana i nekim drugim

poreme}ajem.

Nutritivno stanje

Nakon odre|ivanja stepena dehidracije, treba uzeti anamnezu ishrane od

majke. Navike u ishrani mogu da ukaù na nutritivne poreme}aje i da otkri-

ju razlog pojave dijareje. Sa druge strane, pravilna ishrana za vreme dijareje

i posle preleàne bolesti je, uz pravilnu hidraciju, klju~ za smanjenje mor-

biditeta i mortaliteta od ove bolesti.

Ishrana pre bolesti

• Dojenje

- Da li dete sisa? Koliko ~esto?

- Da li mu se daju neka druga te~nost ili hrana?

Ako se daju:

- Koja vrsta te~nosti ili hrane se daje? Kako se pripremaju? Koja se koli~ina

daje i na koji na~in - da li se koristi bo~ica?

• Adaptirano ili kravlje mleko

- Da li se detetu daje jedno od ova dva? Ako se daju, kako se pripremaju?

- Da li se koristi prokuvana voda?

- Koja se koli~ina mleka ili hrane za bebe daje, na koji na~in - da li se

koristi bo~ica?

• ^vrsta hrana

- Koju hranu dete obi~no uzima?

- Da li se ulje dodaje u hranu?



- Koja se koli~ina hrane i koliko ~esto daje detetu?

- Da li se detetu daje hrana iz porodi~nog lonca?

Ishrana za vreme proliva

• Dojenje

- Da li se dete doji ~e{}e, kao i obi~no ili manje nego obi~no?

- Da li dete dobro sisa?

• Adaptirano ili kravlje mleko

- Da li se detetu daje ve}a, ista ili manja koli~ina od uobi~ajene?

- Da li se mleko ili hrana za bebe pripremaju sa ve}om koli~inom vode od

uobi~ajene?

• Druge te~nosti

- Da li su detetu davani voda ili neki drugi napici?

- Da li je detetu data ve}a, ista ili manja koli~ina od uobi~ajene?

• ^vrsta hrana

- Da li je detetu data ve}a, ista ili manja koli~ina od uobi~ajene?

- Koliko ~esto je detetu davana hrana?

- Koje vrste hrane je dete prihvatalo?

• Maj~ino mi{ljenje o ishrani za vreme trajanja proliva

- [ta misli o davanju maj~inog mleka, zamena za maj~ino mleko, drugih

te~nosti ili hrane za vreme trajanja proliva?

- Koje te~nosti ili hranu smatra prihvatljivim, a koje neprihvatljivim za vre-

me trajanja proliva?

Klasifikacija bolesnika

Na osnovu klini~ke procene, izvr{iti klasifikaciju u kategorije definisane prisu-

stvom razli~itih simptoma i stanja. Svaka kategorija se le~i prema odre|enom

protokolu le~enja.

Na tabeli “Kako klasifikovati slu~aj dijareje” se, na pregledan na~in, daje

kratak prikaz pitanja koja treba postaviti i znakova koje treba uo~iti, {to

olak{ava procenu stanja deteta i pomaè u odre|ivanju odgovaraju}e terapije.





Stepen dehidracije

Klini~ke

pojave:CBA

• broj te~nih stolica na dan

• povra}anje

• è|

• mokrenje

> 10

~esto

pije malo ili ne moè da pije

ne mokri poslednjih 6 sati

5 - 10

malo

èdno, pije èljno

malo

< 5

nema

pije uobi~ajeno, nije èdno

uobi~ajeno

• op{te stanje

• suze

• o~i

• jezik i usna duplja

• disanje

bez svesti, mlitavo, konvulzije

nedostaju

suve i upale

suvi i obloèni

ubrzano, duboko

pospano i/ili razdra`ljivo

nedostaju

upale

suvi

ubrzano

dobro, ìvahno

prisutne

uobi~ajene

vla`ni

uobi~ajeno

• turgor koè

• puls

• fontanela

veoma se sporo povla~i

slab ili se ne palpira

veoma ulegnuta

sporo se povla~i

ubrzan

ulegnnuta

brzo se povla~i

uobi~ajen

uobi~ajena

• gubitak u

telesnoj masivi{e od 100 grama

na kilogram

50 - 100 grama

na kilogram

manje od 50 grama

na kilogram

Zaklju~ak*: Blaga dehidracija

Postupak:

* Prisutne su najmanje dve klini~ke pojave teèg stepena dehidracije

Koristiti program CKoristiti program BKoristiti program A

Te{ka dehidracijaUmerena dehidracija

Tabela 7.1 Kako klasifikovati slu~aj dijareje

Le~enje

Tri osnovna pravila u le~enju dece koja imaju akutnu dijareju su:

I spre~iti razvoj dehidracije, ukoliko ve} nema znakova dehidracije;II le~iti dehidraciju, ako je prisutna;III hraniti dete za vreme trajanja i posle prestanka proliva da bi se spre~ili

nutritivni poreme}aji.

Gubitak te~nosti za vreme akutnog proliva moè se nadoknaditi oralno ili

intravenski.

Oralna rehidraciona terapija (ORT)

Kada se da uravnoteèn izotoni~ni rastvor glikoze i soli, dolazi do apsorpci-

je natrijuma vezano sa glikozom, {to je pra}eno apsorpcijom vode i drugih

elektrolita. Kod ve}ine pacijenata sa sekretornom dijarejom, nezavisno od

uzroka dijareje ili uzrasta pacijenta, ovaj proces moè da nadoknadi postoje}i

manjak vode i elektrolita.

Osnovni princip ORT je primena uravnoteène me{avine glikoze i elektrolita

koja se koristi u le~enju i prevenciji dehidracije, nedostatka kalijuma i baznog

deficita prouzrokovanog dijarejom. Da bi se postigla poslednja dva cilja, pored

natrijum-hlorida uklju~ene su kalijumske i limunske (ili bikarbonat) soli. Ova

me{avina soli i glikoze naziva se oralne rehidracione soli (ORS). Kada se

ORS rastvori u vodi, me{avina se naziva rastvor ORS.



ORT je oralno uno{enje te~nosti i elektrolita u obliku oralnog rehidra-

cionog rastvora, dopunjeno pove}anim uno{enjem drugih te~nosti i kon-

tinuiranom ishranom prilago|enom bolesnom detetu.

Sastav oralnih rehidracionih soli po preporuci SZO i UNICEF-a dat je u

slede}oj tabeli.

* Dozvoljeni rasponi koncentracija (mmol/L) su: Na 60-90; HCO3 25-35; Citrat 8-12; K 15-25 i

glikoza 80-140.

** Ili 2,5 g/L natrijum-bikarbonata (30 mmol/L bikarbonata).

Napomena: Uz ovaj rastvor ne treba ograni~avati unos te~nosti.

Rastvor ORS kori{}en je za le~enje miliona slu~ajeva dijareje razli~ite eti-

ologije kod pacijenata svih uzrasta i pokazao se kao veoma siguran i efikasan.

U vi{e od 95% slu~ajeva akutne dijareje, dehidracija se moè spre~iti ili

popraviti samo davanjem ORT. Me|utim, ORT ne odgovara za:

• po~etno le~enje te{kih oblika dehidracije sa {okom gde se izgubljena te~nost

mora nadoknaditi veoma brzo;

• kod pacijenata sa paraliti~kim ileusom ili izrazito nadutim abdomenom;

• kod pacijenata koji nisu u mogu}nosti da piju.

ORT je neefikasna kod pacijenata koji: gube velike koli~ine te~nosti stolicom

(> 15 ml/kg telesne mase na sat), ~esto povra}aju, i koji ne mogu da apsor-

buju glikozu.



Sastav

Tabela 7.2 Sastav oralnih rehidracionih soli

Koncentracija* (mmol/L)JoniKoli~ina (g/L)

Natrijum-

hlorid

60

60

NatrijumHlorid

3,5

Trinatrijumski

citrat, dihidrat

30

10

Natrijum

Citrat

2,9**

Kalijum-

hlorid

20

20

Kalijum

Hlorid

1,5

Glikoza

(bezvodna)

111Glikoza20,0

Intravenska terapija

Intravensko davanje te~nosti neophodno je isklju~ivo kod pacijenata s te{kim

oblikom dehidracije, kako bi se brzo nadoknadila izgubljena koli~ina te~nosti

u cirkulaciji i korigovao hipovolemijski {ok. U tu svrhu koristiti dostupne

rastvore - najbolje ~ist fiziolo{ki rastvor natrijum-hlorida ili Ringerov rastvor.

Rastvor ~iste glikoze (dekstrozu) ne bi trebalo koristiti jer on obezbe|uje samo

vodu i glikozu, ne sadrì elektrolite i ne nadokna|uje njihov gubitak, niti vr{i

korekciju acidoze.

U zavisnosti od stepena dehidracije, le~enje akutne dijareje se sprovodi po

Programu A, B ili C.

Program le~enja A: Ku}no le~enje dijarealnih oboljenja

Dijareja po~inje kod ku}e, a dete koje je posetilo dom zdravlja naj~e{}e i dalje

ima proliv kada se vrati ku}i. Zbog toga ku}no le~enje, zajedno sa prevenci-

jom i prepoznavanjem dehidracije, predstavlja nezaobilazan elemenat pravilnog

postupka u le~enju akutnog proliva.

Program za ku}no le~enje dijareje primenjuje se u dece koja su:

• pregledana u zdravstvenoj ustanovi i nisu pokazivala klini~ki vidljive znake

dehidracije;

• le~ena u zdravstvenoj ustanovi dok se nije korigovala dehidracija;

• nedavno dobila proliv i nisu posetila zdravstvenu ustanovu.

Koriste}i ovaj program, majku treba nau~iti kako da kod ku}e le~i sada{nje

epizode proliva kod svoga deteta i kako da na vreme prepozna i le~i budu}e

epizode proliva.

Tri osnovna pravila za ku}no le~enje glase:

1. Dati detetu vi{e te~nosti nego obi~no.

2. Dati detetu dosta kalori~ne hrane.

3. Odvesti dete kod lekara kada je neophodno.



Pravilo br. 1 Dati detetu vi{e te~nosti nego obi~no

Deca s prolivom treba da unose vi{e te~nosti nego obi~no da bi se nadokna-

dio gubitak te~nosti kroz dijarealne stolice i povra}anje. Ako se odgovaraju}e

te~nosti daju u dovoljnim koli~inama ubrzo posle pojave proliva, dehidracija

se moè izbe}i.

Treba koristiti slede}e vrste te~nosti:

• Dojenje. Odoj~adi koja se doje treba dozvoliti da nastave sisanje bez preki-

da.

• Voda. Voda se uvek preporu~uje. Ona je najpristupa~nija, univerzalno je

prihva}ena i brzo se apsorbuje iz creva. Pre upotrebe, vodu treba proku-

vati pa ohladiti. Najve}i efekat se postiè kada se voda daje s hranom koja

sadrì ne{to soli.

• Te~nost u ~ijoj je osnovi hrana. Ovde spadaju ka{e (pirin~ana voda ili

voda u kojoj su se kuvale druge ìtarice), supe i napici na bazi jogurta.

Supe mogu da sadrè mahune, ìtarice, krompir, meso ili ribu. Te~nosti

treba malo posoliti (oko 3 g/L - pola kafene ka{ike).

• Oralne rehidracione soli (ORS). ORS je najbolja te~nost za rehidraciju.

Preporu~uje se za le~enje dehidracije, a moè se koristiti i za prevenciju

dehidracije.

Te~nosti koje se pripremaju kod ku}e treba da budu pristupa~ne, bezbedne,

poznate, podesne za kori{}enje, podesne za davanje u ve}im koli~inama i

efikasne.

Op{te pravilo je da se daje onoliko te~nosti koliko dete èli i da se nastavi

sa primenom ORT dok se proliv ne zaustavi. Op{te uputstvo o koli~inama

te~nosti koje se daju posle svake retke stolice glasi:

• deca mla|a od 2 godine j 50-100 ml (ova deca ne mogu da traè da piju

i zato im se stalno mora nuditi te~nost kako bi se utvrdilo da li su èdna);

• deca uzrasta 2-10 godina j 100-200 ml;

• deca starija od 10 godina j koliko èle.



Ove koli~ine su dovoljne da se obezbedi 500 ml te~nosti dnevno za decu ispod

2 godine, 1 000 ml za uzrast 2-10 godina i 2 000 ml dnevno za decu preko

10 godina.

Pokazati majci kako da izmeri pribli`nu koli~inu te~nosti koju treba dati posle

svake te~ne stolice, koriste}i {olju ili neku posudu koju ima u ku}i. Deci

uzrasta do 2 godine majka treba da daje te~nost kafenom ka{i~icom u razma-

cima od 1 do 2 minuta. Ne bi trebalo koristiti fla{ice za bebe. Starija deca

treba da piju te~nost iz {olje u malim gutljajima. Ako se javi povra}anje,

majka treba da prekine davanje te~nosti 10 minuta i da potom nastavi, ali

malo sporije.

Ako postoji mogu}nost, majci dati pakovanja ORS, uz demonstraciju pripreme

i kori{}enja rastvora.

Pravilo br. 2 Dati detetu dosta hrane

Hrana se nikako ne sme uskra}ivati dok traje proliv. Ishrana treba da se nasta-

vi u toku dijareje i da se pove}a kad proliv prestane, da bi se spre~ile pothra-

njenost i dehidracija.

Izbor hrane koja se daje detetu zavisi od njegovog uzrasta, od toga koju hranu

vi{e voli i od navika u ishrani pre oboljenja. Po pravilu, hrana koju treba

davati detetu kada je zdravo odgovara i detetu s prolivom.

Preporu~uje se slede}a hrana:

• Maj~ino mleko. Odoj~adi koja se doje treba dozvoliti da nastave sisanje

bez prekida. Odoj~adi koja se ne doje treba davati uobi~ajeno mleko ili

hranu za bebe.

• Druga hrana. Ako dete ima 6 meseci ili ve} uzima ka{astu hranu, pored

mleka mu treba davati ìtarice, povr}e i drugu hranu. Ako ima mogu}nosti

detetu treba dati meso, ribu ili ùmance. Korisna je i hrana koja sadrì

kalijum, kao {to su banane, paradajz i sokovi od sveèg vo}a. Preporu~ena

hrana treba da bude prihvatljiva za majku, pristupa~na, visokokalori~na i

da sadrì sve hranljive sastojke.

Treba izbegavati hranu koja sadrì ve}e koli~ine {e}era jer moè da pogor{aproliv.



Hrana treba da je dobro skuvana i ispasirana ili samlevena kako bi bila lak{e

varljiva (fermentirana hrana se tako|e lako vari). Cerealije treba pome{ati sa

mahunarkama ili povr}em. Ako je mogu}e, svakom obroku treba dodati 5-10ml biljnog ulja (1-2 ka{i~ice suncokretovog ulja).

Detetu treba davati onoliko hrane koliko èli, a treba mu je ponuditi svaka 3-

4 sata (6 puta na dan). Manje koli~ine hrane koje se ~e{}e daju lak{e se pod-nose od obilatih obroka. Mnoga deca pate od anoreksije, pa ih treba ~e{}e

ponuditi da jedu.

Koli~ina hrane koja se daje odoj~etu do 6. meseca ìvota po jednom obroku

iznosi od 25 do 50 ml, a za stariju odoj~ad od 50 do 80 ml. Svakoga dana,

sa pobolj{anjem digestivne tolerancije, ovu koli~inu treba pove}avati do opti-

malnog, za uzrast odgovaraju}eg unosa. Odoj~adi koja ne sisaju ili su starija

od 6 meseci moè se dati adaptirano ili kravlje mleko, zavisno od uzrasta,

samo ili pome{ano sa lako svarljivom hranom od vo}a, povr}a ili pirin~a.

Kada se proliv zaustavi, detetu treba davati najmanje jedan obrok dnevno vi{e

od uobi~ajenog, svakog dana tokom dve nedelje. Ovaj obrok treba da sadrì

istu onu visokokalori~nu hranu koja mu je davana za vreme proliva. Ako je

dete pothranjeno, treba nastaviti s davanjem dodatnih obroka sve dok dete ne

povrati telesnu masu koja odgovara njegovom uzrastu.

Pravilo br. 3 Kada treba odvesti dete lekaru

Posavetovati majku da odvede dete u zdravstvenu ustanovu ako primeti jedan

od slede}ih simptoma:

• detetu nije bolje posle 24 ~asa;

• brojne vodenaste stolice;

• ~esto povra}anje;

• izrazita è|;

• dete slabo jede i pije;

• visoka temperatura;

• krv u stolici;

• poreme}aji svesti;

• konvulzije;

• ko`ni osip.



Program le~enja B: Le~enje dehidriranih pacijenata

Tri osnovna zadatka u le~enju dehidriranih pacijenata su:

1. Korekcija postoje}eg deficita vode i elektrolita (faza rehidracije).

2. Nadoknada trenutnih gubitaka vode i elektrolita (faza odràvanja).

3. Obezbe|ivanje normalnih dnevnih potreba za te~no{}u.

Rastvor ORS je terapija izbora kod pacijenata s umerenom dehidracijom. Pos-

toje}i deficit vode i elektrolita mora se korigovati odmah i na odgovaraju}i

na~in.

Glavni zadaci su:

• proceniti koli~inu rastvora ORS koju treba dati u prva 4 ~asa rehidracije;

• pokazati majci kako da daje rastvor ORS;

• nastaviti sa dojenjem i davati druge te~nosti koliko je potrebno;

• pratiti le~enje i periodi~no procenjivati stanje deteta dok se ne zavr{i

rehidracija;

• identifikovati pacijente koji se ne mogu le~iti rastvorom ORS na zadovo-

ljavaju}i na~in i pribe}i odgovaraju}em metodu le~enja;

• dati instrukcije za nastavak le~enja kod ku}e, nakon {to je rehidracija

zavr{ena.

Koli~ina rastvora se odre|uje time koliko je dete èdno i pra}enjem znakova

dehidracije. Kada postoje znaci “umerene dehidracije”, deficit vode je izme|u

50 i 100 ml na svaki kilogram telesne mase. Ako je poznat podatak o telesnoj

masi, treba ga koristiti za utvr|ivanje pribli`ne koli~ine potrebnog rastvora.

Na primer, ako je pribliàn deficit 75 ml/kg, pribli`na koli~ina rastvora ORS

moè se izra~unati mnoènjem ove cifre sa telesnom masom (u kg). Tako }e

detetu teìne 8 kg biti potrebno oko 600 ml (8 x 75) rastvora ORS. Ako

telesna masa deteta nije poznata, izabrati pribli`nu koli~inu prema njegovom

uzrastu.

Op{te pravilo glasi da pacijentu treba davati onoliko rastvora ORS koliko

moè da popije, istovremeno prate}i znake dehidracije kako bi se utvrdilo

pobolj{anje.



Uvek treba pokazati majci kako da daje rastvor ORS. Kod davanja rastvora

odoj~adi i mla|oj deci uvek treba koristiti ~istu {olju i ka{iku. Odoj~adi se

mogu davati male koli~ine rastvora u usta pomo}u pipete ili {prica. Ne davati

rastvor pomo}u cucle i fla{ice. Deci ispod 2 godine treba ponuditi kafenu

ka{iku rastvora u razmacima od 1 do 2 minuta; starija deca i odrasli mogu

da uzimaju rastvor u ~estim gutljajima direktno iz {olje.

U toku prvog sata davanja rastvora moè da se javi povra}anje, ali to obi~no

ne uti~e na uspeh oralne rehidracije. Ako pacijent povra}a, treba sa~ekati 5-

10 minuta, a onda ponovo po~eti sa davanjem rastvora ORS ali sporije, u

koli~ini od 3 do 5 ml/kg/sat (1/2-1 ka{i~ice) dok ne prestane povra}anje, a

zatim postepeno pove}avati dozu do optimalne koli~ine. Procenjenu koli~inu

rastvora ORS treba dati za 4 ~asa.

Najva`nije je biti uporan prilikom davanja ORS.

Ako su znaci dehidracije nestali, rehidracija je zavr{ena: dete se prevodi na

Program le~enja A.

Pacijente koji dobijaju rehidracionu terapiju treba pa`ljivo pratiti. Njihovo

stanje treba ponovo proceniti 1 sat posle po~etka terapije, a potom u razma-

cima od 1 do 2 sata kako biste bili sigurni da majka daje rastvor ORS na

odgovaraju}i na~in i da ga dete dobro prihvata.



Priprema ORS rastvora

Najpre treba oprati ruke vodom i sapunom. Zatim ceo sadràj jednog

pakovanja ORS usuti u ~istu posudu. Moè se koristiti bilo koji ~isti sud

koji je na raspolaganju, kao {to su tegla, ~inija ili boca. Odmeriti 1 litar

~iste vode (ili ta~nu koli~inu nazna~enu na pakovanju). Najbolje je da se

voda prokuva i prohladi pre upotrebe, ali ako to nije mogu}e, treba ko-

ristiti naj~istiju vodu za pi}e koja je dostupna. Sipati vodu u posudu.

Dobro prome{ati ~istom ka{ikom dok se prah potpuno ne rastvori. Pro-

bati rastvor da bi se osetio ukus. Svakog dana treba pripremati sve`

rastvor ORS u ~istoj posudi. Posudu treba dràti poklopljenu. Rastvor se

moè ~uvati i koristiti jedan dan (tokom 24 ~asa). Neutro{enu koli~inu

rastvora od prethodnog dana obavezno baciti.

Posebnu pa`nju treba obratiti na:

• broj i koli~inu stolica;

• u~estalost povra}anja;

• promene u znacima dehidracije.

Zabeleìte koli~inu rastvora koju je pacijent primio i broj stolica.

Posle 4-6 sati za odoj~ad i 3 sata za stariju decu i odrasle, ponovo treba

proceniti stanje pacijenta. Ako je rehidracija zavr{ena:

- turgor koè je normalan;

- è| se smanjila;

- mokrenje je ponovo uspostavljeno;

- dete je mirno (uglavnom zaspi).

Ako su znaci koji ukazuju na umerenu dehidraciju jo{ uvek prisutni, treba na-

staviti sa rehidracionom terapijom davanjem rastvora ORS u procenjenim

koli~inama prema Programu le~enja B. Tako|e treba po~eti sa davanjem hrane

i napitaka kao {to je opisano u Programu le~enja A.

Ukoliko dete ima ~este vodenaste stolice, a znaci dehidracije se pogor{aju,

treba privremeno obustaviti ORT i izvr{iti rehidraciju intravenski, kao {to je

opisano u Programu le~enja C.

Ako se pojave znaci preterane rehidracije, kao {to su edematozni o~ni kapci,

treba prestati sa davanjem rastvora ORS (ili IV te~nosti) i dati maj~ino mleko

ili obi~nu vodu. Kada se edem povu~e, nastaviti davanje rastvora ORS prema

Programu le~enja A.

Paralelno sa napredovanjem le~enja kojim se nadokna|uje postoje}i deficit

vode i elektrolita, moraju se podmiriti normalne dnevne potrebe deteta za

te~no{}u. Dojenje treba nastaviti ~ak i za vreme oralne rehidracije, onoliko

~esto koliko to odoj~e èli. Odoj~adi mla|oj od 6 meseci koja ne sisaju treba,

uz uobi~ajenu ishranu, dati 100-200 ml ~iste vode u toku 4 sata.

Ako majka ne moè da ostane u zdravstvenoj ustanovi treba:

• pokazati majci kako da kod ku}e priprema rastvor ORS i daje po~etnu te-

rapiju u prva 4 sata;

• dati majci dovoljno pakovanja ORS;

• objasniti majci kako da nastavi le~enje kod ku}e.



Program le~enja C: Le~enje pacijenata sa te{kom dehidracijom

Pacijente s te{kom dehidracijom pra}enom slabo{}u (koja ometa njihovu

sposobnost da piju), stuporom, komom ili nekontrolisanim povra}anjem, treba

rehidrisati intravenski prema Programu le~enja C. Ovu decu treba primiti u

bolnicu i le~iti odmah.

Te~nost se daje: intravenski, nazogastri~nom infuzijom i/ili oralno.

Za korekciju {oka u odoj~eta treba dati 30 ml/kg te~nosti za 30 minuta. U tu

svrhu koristiti dostupne rastvore. Postupak se moè ponoviti jo{ jednom ako

nije do{lo do pobolj{anja.

Celokupna faza nadoknade te~nosti kod odoj~eta traje 6 sati, a kod ve}e dece

i odraslih 3 sata.

IV terapiju moè da daje samo obu~ena osoba koja mora da upamti

slede}e:

• Igle, tube, boce i te~nost moraju da budu sterilni.

• IV terapija se daje u bilo koju pogodnu venu. Najpogodnije su vene ispred

lakta (kubitalna vena) ili, u odoj~eta, na poglavini. Kod hipovolemijskog

{oka, istovremena infuzija u dve vene moè da pomogne da se povrati

cirkulatorni volumen.

• Ukoliko se periferna vena ne moè na}i usled te{ke hipovolemije, igla se

moè uvu}i u femoralnu venu gde mora ~vrsto da stoji. Mesto infuzije treba

prebaciti na perifernu venu ~im postane vidljiva.

Deci koja mogu da piju treba davati rastvor ORS oralno dok infuzija kaplje.

Stanje deteta treba ponovo proceniti posle 30 minuta (stariji pacijenti) ili 60

minuta (odoj~ad) da bi se utvrdio kvalitet radijalnog pulsa. Novu procenu sta-

nja vr{iti u razmacima od 1 do 2 sata, da bi se videlo da li se hidracija

pobolj{ala. Posle 6 sati kod odoj~adi i 3 sata kod starije dece, kada je data

planirana koli~ina IV te~nosti, treba izvr{iti procenu punog statusa hidracije.

Naro~itu pa`nju treba obratiti na:

• znake dehidracije;

• broj i izgled stolica;

• bilo kakve te{ko}e kod davanja te~nosti.



Ako su znaci te{ke dehidracije i dalje prisutni, treba ponoviti Program

le~enja C.

Ako se stanje deteta pobolj{ava ali jo{ uvek postoje znaci umerene

dehidracije, treba davati rastvor ORS tokom 4 sata, kao {to je odre|eno

Programom le~enja B.

Ako nema znakova dehidracije, treba nastaviti sa davanjem ORS prema

Programu le~enja A. Treba obu~iti majku kako da daje terapiju kod ku}e

i dati joj dovoljno pakovanja ORS za 2 dana.

Pre uklanjanja IV linije, treba poku{ati sa davanjem ORS u narednih sat vre-

mena, kako bi se uverili da li dete prihvata ORT. Ukoliko je mogu}e, decu

koja su imala teàk oblik dehidracije treba zadràti u bolnici dok dijareja ne

prestane. U suprotnom, ukoliko ova deca iz bilo kog razloga ne mogu ostati

u bolnici, treba pratiti stanje deteta najmanje 6 sati nakon rehidracije, kako bi

se uverili da je stanje stabilno i da majka moè odràvati hidraciju davanjem

ORS prema Programu le~enja A.

Upotreba lekova u terapiji dijareje

Oko 95% dece sa akutnom dijarejom mogu se uspe{no izle~iti samo dava-

njem ORT i kontinuiranom ishranom. U le~enju preostalih 5% obolele dece

moraju se davati odre|eni lekovi. Antimikrobna terapija je indikovana u

odoj~adi mla|e od {est meseci i ukoliko:

• postoji sumnja na bacilarnu dizenteriju, amebijazu, |iardijazu i koleru;

• postoje podaci o uro|enoj ili ste~enoj imunodeficijenciji;

• postoji proteinsko-energentska malnutricija;

• postoje simptomi i znaci sepse.

Postoje drugi lekovi koji se ~esto vezuju za le~enje proliva kod dece. Ve}ina

ovih lekova nisu indikovani u le~enju akutnog proliva kod dece. U kategori-

ju takozvanih “antidijarealnih” lekova spadaju: adsorbenti; antimotilitetni

lekovi; anti-sekretorni lekovi; kombinovani lekovi.

Ostali lekovi, kao {to su antiemetici (npr. prometazin i hlorpromazin), kar-

diotonici i vazoaktivni lekovi (npr. adrenalin, nikotinamid), krv ili plazma,

steroidi i purgativi nisu indikovani za le~enje akutnog proliva kod dece.



Evidencija

Dobar sistem evidencije i prijavljivanja slu~ajeva dijareje veoma je vaàn

za:

• pra}enje rada zdravstvene slu`be;

• utvr|ivanje nivoa zdravstvenog obrazovanja;

• planiranje potreba;

• uo~avanje razlika u pojedinim geografskim oblastima i identifikovanje

rizi~nih podru~ja;

• suzbijanje mogu}ih epidemija na samom po~etku.

Podaci o anamnezi, pregledu i terapiji svakog deteta obolelog od dijareje mogu

se uneti u poseban obrazac. Popunjen obrazac predstavlja va`nu evidenciju o

postupku sa obolelim detetom, a ujedno sluì kao podsetnik jer sadrì sve

korake koje treba preduzeti u proceni stanja pacijenta i terapiji.

Na osnovu informacija i podataka prikupljenih ovim putem, mogu se

pripremati mese~ni ili tromese~ni izve{taji o dijarealnim oboljenjima. Ovo }e

pobolj{ati postupak u le~enju dijarealnih oboljenja u datoj sredini.

Prijavljivanje slu~ajeva infektivnih bolesti koje izazivaju dijareju

Zarazne bolesti koje izazivaju dijareju moraju se tretirati u skladu sa

“Zakonom o za{titi stanovni{tva od zaraznih bolesti koje ugroàvaju celu

zemlju”. Pod zaraznim bolestima koje izazivaju dijareju, a koje ugroàvaju

celokupno stanovni{tvo u smislu ovog zakona podrazumevaju se: Dysenteria

bacillaris, Toxiinfectio alimentaris, Cholera asiatica, Salmonellosis, Enterocol-

itis, Amoebiasis i Typhus abdominalis.

Zdravstvena ustanova, odnosno zdravstveni radnik, du`ni su da prijave svaki

slu~aj oboljenja ili smrti od navedene zarazne bolesti, svaku infekciju, ili epi-

demiju zarazne bolesti. Prijavljivanje zaraznih bolesti vr{i se na osnovu

klini~ke dijagnoze, odnosno mikrobiolo{kog nalaza.

Svaka ambulanta poseduje prijavni list za zarazna oboljenja. Ako lekar utvr-

di zarazno oboljenje, mora da ispuni prijavni list, koji dalje {alje nadle`noj

higijensko-epidemiolo{koj slu`bi na nivou doma zdravlja. Higijensko-epidemi-

olo{ka slu`ba doma zdravlja dalje pro{iruje epidemiolo{ka istraìvanja na kon-

takte, puteve {irenja, laboratorijska i klini~ka ispitivanja. Dom zdravlja svakod-

nevno obave{tava nadle`ni okru`ni zavod za za{titu zdravlja o epidemiolo{koj

situaciji i {alje mu pojedina~ne prijavne listi}e. Okru`ni zavod za za{titu

zdravlja duàn je da prati i istraùje pojavu svake epidemije i da svakih sedam



dana obave{tava republi~ki Institut za za{titu zdravlja o epidemiolo{koj situaci-

ji i to slanjem pojedina~nih prijava i tabelarnih pregleda.

Prevencija

Ve}ina aktivnosti koje pomaù da se spre~i dijareja odvija se kod ku}e.

Zdravstveno obrazovanje o prevenciji dijareje mogu}e je organizovati na vi{e

mesta: u {koli, na radnom mestu, na sastancima lokalne zajednice i u

zdravstvenim ustanovama. Saveti koji se daju majci u trenutku kada joj je dete

bolesno smatraju se najefikasnijim: tada je majka veoma motivisana i zain-

teresovana da spre~i ponovno obolevanje deteta od iste bolesti. Pritom treba

voditi ra~una da se majka ne preoptereti informacijama, s obzirom da }e

istovremeno dobiti i uputstva za ku}no le~enje. Nastojati da saveti budu {to

konkretniji i prakti~niji, vode}i pritom ra~una o kulturnoj pripadnosti majke.

Razgovor sa majkom uvek treba da zvu~i kao podr{ka, a nikako kao kritika.

Cilj je da se pomogne majci da shvati va`nost svoje uloge u o~uvanju zdrav-

lja deteta. U toku razgovora treba:

• Imati u vidu verovanja i obi~aje lokalne zajednice u vezi sa dijarejom i

na~inima njenog le~enja. Povezati svoje savete sa lokalnim navikama i

koristiti re~i koje }e majka razumeti.

• Objasniti majci prirodu bolesti.

• Pokazati majci {ta da radi.

• Podsta}i majku da postavlja pitanja.

• Zamoliti majku da svojim re~ima kaè {ta je nau~ila.

Upoznavanje majke sa principima ku}nog le~enja

Proliv po~inje kod ku}e, a dete koje je posetilo zdravstvenu ustanovu naj~e{}e

i dalje ima proliv kada se vrati ku}i. Zbog toga je ku}no le~enje zna~ajan deo

pravilnog postupka u le~enju akutnog proliva. Da bi ovo le~enje bilo efikas-

no, majci treba dati detaljna obja{njenja. Potruditi se da majka shvati i ponovi

sva uputstva: nivo sloènosti poruke treba pa`ljivo uskladiti sa maj~inim

nivoom obrazovanja i kulturom. Sadràj razgovora treba da obuhvati prirodu

bolesti, upoznavanje sa znacima dehidracije i trima pravilima za le~enje dijare-

je kod ku}e. Majci objasniti {ta je rastvor ORS i demonstrirati njegovu

pripremu.



Upoznavanje majke sa merama za prevenciju dijareje

Poruka treba da sadrì slede}e ta~ke:

• dojenje;

• dohranjivanje;

• upotrebu vode za pi}e i higijenu;

• pranje ruku;

• kori{}enje nu`nika;

• ispravno odlaganje stolice dece mla|eg uzrasta;

• imunizaciju protiv malih boginja.

Dojenje

Dojenje je najbolji i najsigurniji na~in ishrane odoj~adi. Va`ne prednosti

dojenja su:

• isklju~ivo dojenje znatno smanjuje rizik od te{kog ili letalnog proliva;

• dojenje je ~isto, ne zahteva upotrebu bo~ica, cucli... koje se lako mogu

zaraziti;

• maj~ino mleko ima imunolo{ka svojstva (naro~ito antitela) koja {tite odoj~e

od infekcija, naro~ito crevnih;

• sastav maj~inog mleka je idealan za odoj~e; mleko u prahu ili kravlje

mleko se mogu previ{e ili nedovoljno razblaìti;

• maj~ino mleko sadrì sve neophodne hranljive sastojke i vodu koji su

zdravom odoj~etu potrebni tokom prvih 6 meseci ìvota;

• jeftino je i prirodno;

• neprihvatanje mleka se retko javlja kod odoj~adi koja isklju~ivo sisaju.

Zbog svega navedenog, u prvih 6 meseci ìvota, preporu~uje se isklju~ivo

dojenje odoj~adi. Ovo zna~i da zdrava beba treba da dobija samo maj~ino

mleko i nikakvu drugu te~nost ili hranu kao {to su voda, ~aj, sokovi ili

hrana za bebe.

Ohrabriti majku da:

• zapo~ne dojenje {to je ranije mogu}e posle poro|aja;

• isklju~ivo doji bebu;

• doji kada god to beba èli;

• izmlaza mleko ru~no kako bi se izbegla nabreklost dojki u periodima kada

je odvojena od bebe;

• nastavi dojenje u toku i posle bilo kakvog oboljenja kod bebe, naro~ito

proliva.



Dohranjivanje

Po~etak dohranjivanja je rizi~an period za mnogu odoj~ad zbog toga {to

dete mo`da ne}e dobiti odgovaraju}u hranljivu vrednost, a moè konzumi-

rati hranu i napitke koji su zaraèni mikroorganizmima.

Majku treba nau~iti kako da pravilno priprema, daje i ~uva hranu za odoj~e

(dete) i time rizik od zaga|ivanja hrane svede na minimum. Ovo podra-

zumeva:

• Pa`ljivo pranje ruku pre pripremanja hrane i pre davanja hrane odoj~etu.

• Pa`ljivo ispiranje ~istom vodom sveè hrane (vo}a, povr}a...) pre pripre-

manja.

• Pripremanje hrane u ~istoj prostoriji.

• Davanje dobro skuvane hrane.

• Ako je mogu}e, pripremanje hrane neposredno pre obroka.

• Pokrivanje hrane koja se ~uva. ûvanje hrane na hladnom mestu, ako je

mogu}e u friìderu.

• Ako je hrana pripremljena 2 sata pre upotrebe, treba je ponovo zagrejati

na visokoj temperaturi (a potom sa~ekati da se ohladi) pre nego {to se

da odoj~etu.

• Hranjenje odoj~eta ~istom ka{ikom, iz {olje, ili posebnom ka{ikom za

hranjenje. Ne treba koristiti fla{ice za hranjenje.

• Pranje sveè hrane u ~istoj vodi pre nego {to se da bebi.

Upotreba vode za higijenu i pi}e

Ve}ina infektivnih agenasa koji izazivaju proliv prenosi se fekalno-oralnim

putem i direktno prljavim rukama sa osobe na osobu. Majku savetovati da:

• Koristi vodu za odràvanje li~ne i ku}ne higijene. Ako postoji mogu}nost

da je voda zaga|ena, dràti je odvojeno od vode koja se koristi za pi}e

i pripremanje hrane.

• Sakuplja vodu za pi}e iz naj~istijih mogu}ih izvora.

• Za{titi izvore vode.

• Prikuplja i ~uva vodu za pi}e u ~istim posudama. Ne sme nikome

dozvoliti da pije tu vodu direktno iz posuda ili da je dira. Vodu treba

zahvatati samo kutla~om sa duga~kom dr{kom koja se koristi samo za

ovu svrhu. Posudu isprazniti i isprati svakog dana.

• Prokuva vodu koja }e se koristiti za pripremanje hrane i napitaka. Voda

treba da vri samo nekoliko sekundi. Dugotrajno prokuvavanje je nepotre-

bno i samo rasipa enegiju.



Pranje ruku

Pranje ruku moè da spre~i proliv kod dece, a naro~ito {irenje {igele.

Pravilno pranje ruku se vr{i sapunom i vodom, pa`ljivim pranjem svih delo-

va ruku. Obu~iti majku da:

• Uredi jedno mesto u ku}i za pranje ruku. Tu treba da stoje lavor, posu-

da za vodu i sapun.

• Svi ~lanovi porodice treba da peru ruke

- posle pranja deteta koje je imalo stolicu ili posle odstranjivanja stolice

deteta,

- posle velike nu`de,

- pre pripremanja hrane,

- pre jela,

- pre hranjenja deteta.

• Odrasli ili starija bra}a i sestre treba da peru ruke mla|oj deci.

Kori{}enje nu`nika

Ljudske fekalije ne smeju da do|u u dodir sa rukama, vodom ili hranom.

Ovo se najbolje postiè redovnim kori{}enjem dobro odràvanog nu`nika.

Porodice treba da imaju ~ist i funkcionalan nu`nik koji koriste svi ~lanovi

porodice koji su dovoljno odrasli. Higijenu nu`nika treba odràvati redov-

nim pranjem uprljanih povr{ina.

Ukoliko nema nu`nika, nu`du treba vr{iti dalje od ku}e i povr{ina na koji-

ma se deca igraju, najmanje 10 metara od izvora vode. Fekalije treba pokri-

ti zemljom. Deci se ne sme dozvoliti da sama odlaze na mesto vr{enja

nu`de.

Higijensko odstranjivanje stolice

U mnogim zajednicama stolica mla|e dece se smatra neinfektivnom.

Me|utim, ona je ~esto zaraèna patogenim agensima koji za druge mogu

biti izvor infekcije. Zbog toga, savetovati majku da:

• Brzo sakupi stolicu mla|eg deteta ili bebe, uvije je u veliki list novine i

stavi u nu`nik ili spali.

• Pomaè starijoj deci da vr{e veliku nu`du u no{u. Izmet odmah baciti u

nu`nik i oprati no{u.

• Pa`ljivo obri{e dete koje je vr{ilo nu`du. Potom da opere svoje i ruke

deteta sapunom i vodom.



Imunizacija protiv malih boginja

Kod dece koja obole od malih boginja postoji ve}i rizik da razviju teàk

ili fatalan proliv ili dizenteri~ni sindrom. Savetovati majku da u odgovara-

ju}em uzrastu odvede dete na imunizaciju protiv malih boginja.

Doprinos preventivnoj praksi u zajednici

Kori{}enje jasnih obrazovnih tehnika

Poruke o merama za prevenciju dijareje treba da budu kratke i da se odnose

na osobu ili grupu sa kojom se razgovara. Svaki put razgovarati samo o

nekoliko poruka. Dobre obrazovne tehnike }e na efikasniji na~in pomo}i

~lanovima zajednice da shvate zna~aj preventivnih navika.

Davanje dobrog primera

Uvek treba “raditi ono {to se propoveda” o prevenciji. Po{tovanjem princi-

pa prevencije u svojoj porodici i zdravstvenoj ustanovi, zdravstveni radnik

}e dati dobar primer zajednici.

U~e{}e u projektima za unapre|enje preventivne prakse u zajednici

U saradnji sa odgovaraju}im organizacijama i institucijama u zajednici

upotrebiti svoje znanje o merama za prevenciju dijareje kako bi se pomogli

korisni projekti. Neki od primera su:

• izgradnja vodovodne i kanalizacione mreè;

• izgradnja higijenskih nu`nika;

• promovisanje proizvodnje zdrave hrane.

Uklju~iti se u organizovano promovisanje preventivnih mera u zajednici, kao

{to su odgovaraju}e navike u prehranjivanju, imunizacija protiv malih bogi-

nja i ostalih bolesti, itd.



Podr{ka dojenju

Izgradnja i odràvanje nu`nika u zdravstvenom objektu

îst i funkcionalan nu`nik u zdravstvenom objektu sluì}e kao primer ljudi-

ma koji dolaze da traè zdravstvene usluge.

Objasniti ~lanovima zajednice kako da pobolj{aju postoje}e izvore vode

Neki od izvora vode u zajednici se verovatno mogu pobolj{ati preduzima-

njem jednostavnih mera kao {to su:

• izgradnja ograde ili zida oko izvora vode kako ìvotinje ne bi mogle da

pri|u;

• kopanje jaraka oko otvorenog bunara za odvo|enje ki{nice kako bi se

spre~ilo njeno uticanje u bunar;

• zabraniti umivanje i pranje na izvoru vode;

• ne dozvoliti deci da se igraju u i oko izvora vode;

• ne postavljati nu`nike na vi{im nivoima od izvora vode i na razdaljini

manjoj od 10 metara.



Literatura:

1. Filipovi} D, Popovi} D. Akutni gastroenteritis. U: Ishrana zdrave i bolesne

dece. Filipovi} D. Ed. 75-91. “Nauka”, Beograd, 1995.

2. Friedman SL, Isselbacher JK. Diarrhea and Constipation et Harrison's Prin-

ciples of Internal Medicine, 14th edition. The Mc Graw-Hill Companies,

1999.

3. Petrovi} O, Virgilio de G, Stojanov Lj. Dijareja - {ta svaki lekar treba da

zna. UNICEF, Beograd, 1996.

4. Stojanov Lj. Akutna dijarealna bolest. U: Primarna zdravstvena za{tita

majke i deteta. Bani}evi} M. Ed. 94-9. Institut za zdravstvenu za{titu majke

i deteta Srbije, Beograd, 1997.




SSindrom ste~enogdeficita

imuniteta

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje@ivotne poruke o zdravl ju majke i deteta • Priru~nik za zdravstvene radnike i rodi te l je

AIDS (Sindrom ste~enog nedostatka imuniteta)


Sindrom ste~enog deficita

imunitetaNovo oboljenje - AIDS ustanovljeno je 1981. u SAD me|u homoseksualci-

ma. Dve godine kasnije utvr|en je etiolo{ki agens, virus nazvan HIV (Humane

Imunodeficiency Virus).

Neophodno je razlikovati dva pojma: HIV infekciju i Sindrom ste~enog

nedostatka imuniteta - AIDS/SIDA. HIV infekcija je zaraàvanje virusom

HIV-a, sa ili bez klini~kih manifestacija bolesti. AIDS/SIDA je virusna zaraz-

na bolest koju izaziva virus HIV-a.

AIDS je u svetu izazvao tri povezane epidemije: prva epidemija, epidemija

HIV infekcije, zapo~ela je sedamdesetih godina ovog veka, da bi danas pre-

rasla u pandemiju. Druga epidemija je zapo~ela 1981. sa prvim prepoznatim

slu~ajem AIDS-a. Tre}a epidemija, intenzivna globalna reakcija na HIV i

AIDS, je u punom jeku. Strah i neznanje koji prate ovo oboljenje doveli su

do toga da je AIDS postao ozbiljna pretnja dru{tvenoj, ekonomskoj, i ~ak poli-

ti~koj stabilnosti.

Danas preko 30 miliona ljudi ìvi sa HIV infekcijom, uklju~uju}i i 1,1 mi-

lion dece mla|e od 15 godina. Preko 90% ovih osoba ìvi u zemljama u

razvoju, i ne zna da je zaraèno. Infekcija se ubrzano {iri - samo u 1997. oko

5,8 miliona ljudi je inficirano (590.000 dece). Od po~etka epidemije do danas

je umrlo 11,7 miliona ljudi.

Etiologija

Prouzrokova~ AIDS-a, HIV, SZO je definisala kao “prirodni retrovirus,

geografski nepoznatog porekla”.

Do sada su identifikovana dva serotipa, HIV-1 i HIV-2. Dominantan je HIV-1.

Oba virusa se prenose na isti na~in i daju istu klini~ku sliku. Jedine razlike

su {to je HIV-2 ne{to manje zarazan, i {to je period inkubacije kod ovog

virusa ne{to duì. HIV je veoma osetljiv virus, tako da ne moè dugo da

opstane u spolja{njoj sredini.


8.

Epidemiologija

Sredinom osamdesetih godina virus se pro{irio po celom svetu, dobijaju}i

razmere pandemije. Pandemija HIV-a se sastoji iz mno{tva odvojenih, speci-

fi~nih epidemija (~ak i u okviru jedne zemlje), koje se razlikuju kako po

rasprostranjenosti, tako i po zahvatanju razli~itih populacionih podgrupa.

HIV je izolovan iz gotovo svih telesnih te~nosti zaraènih osoba, uklju~uju}i

i suze i pljuva~ku - me|utim, samo krv, semena te~nost, vaginalni i cervikalni

sekret i maj~ino mleko mogu da u~estvuju u preno{enju infekcije.

Ulazna vrata infekcije su:

• mukozne membrane (epitel rektuma, vagine, uretre i usne duplje);

• o{te}ena koà - posekotine, abrazije, ubodi ili neke druge lezije (HIV ne

moè da u|e kroz neo{te}enu koù);

• o~i.

Epidemiolo{ke studije u svetu su pokazale da postoji samo tri na~ina {ire-

nja HIV infekcije:

• Putem polnog odnosa (sa inficirane osobe na seksualnog partnera – virus

se prenosi sa mu{karca na ènu, sa mu{karca na mu{karca, sa ène na

mu{karca, i vrlo retko sa ène na ènu) ili, {to je znatno re|e, donacijom

semene te~nosti. Naj~e{}a je heteroseksualna transmisija (izme|u mu{karca

i ène).

• Putem krvi i njenih produkata ili transplantacijom organa/tkiva. Do infek-

cije dolazi upotrebom kontaminiranih {priceva i igala, odnosno drugih

instrumenata koji prodiru kroz koù, i eventualno preko transfuzije zaraène

krvi, ako krv prethodno nije testirana.

• Perinatalna (vertikalna) transmisija - sa zaraène majke na fetus ili odoj~e,

tokom trudno}e, poro|aja ili laktacije.

Preno{enje infekcije putem polnih odnosa

Pod polnim odnosima podrazumevaju se vaginalni, analni i/ili oralni odnosi.

Ovo je naj~e{}i na~in preno{enja HIV-a, koji obuhvata oko 75% svih slu~ajeva

u svetu.

Faktori rizika za polno preno{enje HIV-a direktno su povezani sa pona{anjem

ljudi. Tu spadaju:

Sindrom ste~enog deficita imuniteta


Pona{anje partnera. HIV status je nemogu}e odrediti samo na osnovu

fizi~kog izgleda. Rizik da se osoba zarazi HIV-om je direktno povezan

sa verovatno}om da je partner zaraèn. Verovatno}a da je partner zaraèn

je uslovljena sredinom, populacionom podgrupom, i kre}e se od niske do

veoma visoke. Rizik da je partner zaraèn se pove}ava ukoliko:

• je intravenski narkoman;

• upra`njava neza{ti}ene seksualne odnose i sa drugim osobama, pogo-

tovo ako su u~estali (verovatno}a da }e se neka osoba zaraziti HIV-

om seksualnim putem proporcionalna je broju neza{ti}enih polnih

odnosa sa slu~ajnim partnerima tokom poslednjih godina);

• je njegova seksualna pro{lost nepoznata.

Broj partnera. Sa brojem partnera raste i rizik od zaraze.

Vrste seksualnog akta i pona{anja. Svi neza{ti}eni na~ini penetracije

(analna, vaginalna ili oralna) nose rizik od preno{enja HIV-a, jer dovode

seksualne sekrete u direktan kontakt sa mukoznim membranama. Ovaj

rizik je smanjen, iako ne i potpuno eliminisan, pravilnom upotrebom

kondoma. Najrizi~niji je analni odnos, zatim vaginalni. Povrede mukoz-

nih membrana doprinose brèm {irenju virusa, mada se virus moè

{iriti i preko neo{te}ene sluznice.

Prisustvo drugih polnih bolesti. Osobe sa genitalnim ulceracijama ili

drugim polnim bolestima imaju ve}i rizik od dobijanja i preno{enja HIV-a.

Pljuva~ka sadrì veoma malo HIV-a, tako da nije dokazano da se HIV prenosi

poljupcem. Ipak, postoji teoretski rizik {irenja HIV-a preko “vla`nog” poljup-

ca ukoliko je usled nekog o{te}enja krv prisutna u salivi.

Samozadovoljavanje (masturbacija) ne nosi rizik od infekcije. Teoretski, HIV

se moè preneti pri masturbaciji partnera, ako zaraèni seksualni sekreti do|u

u dodir sa o{te}enom koòm ili mukoznom membranom.

Preno{enje infekcije parenteralnim putem

Parenteralno {irenje infekcije se odvija upotrebom kontaminiranih igala, {price-

va i drugih instrumenata koji prodiru kroz koù i preko transfuzije zaraène

krvi i krvnih produkata.



Preno{enje zaraènim iglama, {pricevima i drugim instrumentima je po-

sebno zastupljeno me|u intravenskim narkomanima i u zdravstvenim usta-

novama u kojima se ne po{tuje procedura sterilizacije. U rizi~ne proce-

dure se ubraja davanje injekcija, zubarski tretman, akupunktura, tetovira-

nje, bu{enje u{iju...

Naro~ito je ugroèna populacija intravenskih narkomana. Pored toga {to

~esto koriste istu iglu i {pric, ove osobe ~esto odràvaju neza{ti}ene sek-

sualne odnose sa vi{e osoba, ili se ~ak bave prostitucijom. Posledica

ovakvog pona{anja je veoma brzo {irenje HIV-a unutar, ali ponekad i van

ove populacione podgrupe.

Preno{enje infekcije putem transfuzije krvi je zna~ajan problem u zem-

ljama i sredinama u kojima je prokuènost HIV-om velika i gde se ne

sprovodi testiranje dobrovoljnih davalaca krvi. Rizik od dobijanja infek-

cije nije povezan sa brojem i zapreminom datih transfuzija krvi i njenih

derivata: osobe koje prime samo jednu transfuziju zaraène krvi }e do-

slovno u 100% slu~ajeva biti zaraène.

Perinatalno preno{enje infekcije

Do vertikalne transmisije dolazi:

transplacentarno - rana infekcija (30-50% HIV pozitivne odoj~adi);

intrapartalno - kasna infekcija (50-70% HIV pozitivne odoj~adi);

putem dojenja - rizik od {irenja infekcije ovim putem je 16% u majki

koje su bile HIV pozitivne pre trudno}e i 26% u majki koje su primar-

nu infekciju razvile posle poro|aja.

Brojne studije su dokazale da se uobi~ajenim kontaktima, kao {to su dodiri-

vanje, grljenje ili ljubljenje sa osobom koja je inficirana HIV-om ili je obolela

od AIDS-a, ne moè preneti HIV infekcija. Tako|e, nema dokaza da se HIV

prenosi preko hrane, insekata, vode, znoja, suza, zajedni~kom upotrebom

kupatila, klozeta, bazena, telefona, ode}e...

HIV pozitivna deca ne predstavljaju rizik za ostalu decu u {koli ili u svom

okruènju. I pored toga, stigmatizacija ove dece je ~esta pojava.



Patogeneza

Ciljne }elije HIV-a su dve grupe }elija bele krvne loze - T4 (CD4+) limfo-

citi i monociti, odnosno makrofagi. U normalnim uslovima ove }elije pomaù

u prepoznavanju i uni{tavanju stranih antitela, uklju~uju}i i infektivne agense.

Kada HIV u|e u }eliju, kombinuje se sa njenim genetskim materijalom, i tu

moè da ostane neaktivan godinama. Rezultat je infekcija za koju se veruje

da je doìvotna. Zaraèna osoba je tako|e doìvotni prenosilac infekcije.

Posle odre|enog broja godina virus se aktivira, uzrokuju}i svoju pove}anu

reprodukciju, i na taj na~in uni{tava imunu }eliju, {to progresivno dovodi do

klini~ke pojave AIDS-a. Kako virus zahvata sve ve}u populaciju ovih }elija,

imuni sistem slabi i postaje neotporan na druge infektivne agense. Zaraèna

osoba tako postaje osetljiva na veliki broj banalnih, takozvanih “oportu-

nisti~kih” infekcija, kao i na neke vrste karcinoma (Kapo{ijev sarkom) koji se

ina~e retko javljaju u osoba sa o~uvanim imunim sistemom. HIV moè da

napadne i nervne }elije, uzrokuju}i neurolo{ke i psihijatrijske probleme.

Interval izme|u HIV infekcije i pojave klini~kih simptoma AIDS-a moè vari-

rati od 6 meseci do nekoliko godina, {to komplikuje kontrolu {irenja bolesti.

Oko 50% zaraènih osoba pokazuje znake bolesti unutar 10 godina od po~etne

infekcije. Nakon pojave simptoma, prose~no vreme preìvljavanja je 1-3

godine, {to je uslovljeno genetskim faktorima doma}ina sa jedne i sojevima

HIV-a sa druge strane.

Klini~ka slika

Klini~ki znaci i simptomi HIV infekcije su mnogobrojni i varijabilni; oni

uklju~uju oportunisti~ke infekcije, karcinome, kao i simptome direktno uzroko-

vane HIV-om.

Infekcija se klini~ki moè ispoljiti u nekoliko stadijuma.

Akutni oblik

U ovom obliku, bolest se javlja svega nekoliko nedelja nakon infekcije.

Tipi~na klini~ka slika se manifestuje povi{enom telesnom temperaturom, lim-

fadenopatijom, no}nim znojenjem, ospom, glavoboljom i ka{ljem.



I stadijum - perzistentna generalizovana limfadenopatija

Ovaj stadijum ili proti~e asimptomski, ili se manifestuje perzistentnom gene-

ralizovanom limfadenopatijom (PGL). Traje od nekoliko meseci do nekoliko

godina. PGL karakteri{u limfni ~vorovi promera ve}eg od 1 cm, lokalizovani

na dva ili vi{e mesta van ingvinalnog kanala, u trajanju najmanje 3 meseca,

uz odsustvo nekih drugih oboljenja koja mogu da uzrokuju uve}anje limfnih

`lezda. PGL moè polako da involuira.

II stadijum

U ovom stadijumu se javljaju tipi~ne mukokutane lezije, kao {to je oralna

leukoplakija, ili infekcije, kao herpes zoster. êsto su izraèni i op{ti znaci

infekcije: umeren gubitak telesne mase, slabost, anoreksija, no}no znojenje.

Mogu se javiti i rekurentne infekcije gornjeg dela respiratornog trakta.

Vrsta oportunisti~ke infekcije zavisi od sada{nje i pre|a{nje izloènosti orga-

nizma infektivnim agensima, {to je i glavni razlog pojavi razli~itih infekcija

u razli~itim sredinama.

III stadijum - bolesti povezane sa AIDS-om

U ovom stadijumu se javljaju: oralna kandidijaza, leukoplakija, pulmonalna

tuberkuloza, labijalni ili genitalni herpes, izosporijaza, neke bakterijske infek-

cije (pneumonija), tumori (Kapo{ijev sarkom) koji su karakteristi~ni za HIV

infekciju, i jako izraèni op{ti simptomi (konstantna temperatura, dijareja,

gubitak vi{e od 10% telesne mase).

IV stadijum

Karakteristika ovog stadijuma je pojava mnogobrojnih oportunisti~kih infekci-

ja i nekih tumora, ~iji je tok zbog gubitka odbrambenih sposobnosti organiz-

ma posebno teàk. Vrsta infekcije u velikoj meri zavisi od pre|a{nje i sada{nje

izloènosti organizma razli~itim infektivnim uzro~nicima. Mogu se javiti i

te{ki oblici kaheksije i limfoma.

Neurolo{ka oboljenja

Naj~e{}e neurolo{ko o{te}enje je subakutna encefalopatija koju karakteri{u

progresivne promene u pona{anju povezane sa demencijom. Javlja se u oko



jedne tre}ine obolelih u poslednjem stadijumu bolesti. Uobi~ajeni rani znaci

oboljenja su tremor, usporenost i afazija.

Pored toga, ~esti su i periferna neuropatija i gubitak pam}enja. Ovo mogu biti

i prve manifestacije bolesti, iako se ~esto javljaju u atipi~nom obliku.

Klini~ke manifestacije u odoj~adi i male dece

U odoj~adi koja su zaraèna pre, za vreme ili ubrzo po poro|aju, simptomi

se obi~no ispoljavaju u uzrastu 6-12 meseci. Vreme preìvljavanja od pojave

prvih simptoma je oko 18 meseci. Klini~ki se ispoljava usporenim razvojem,

sa pojavom neurolo{kih o{te}enja. Gubitak telesne mase, dijareja, oralna ili

ezofagusna kandidijaza, pneumonija i povi{ena telesna temperatura su ~esti.

Kako su ovi poreme}aji i ina~e ~esti u ovom uzrastu, klini~ka dijagnoza je

oteàna. Neuspeh u uobi~ajenom le~enju ovih poreme}aja moè da pobudi

sumnju na postojanje HIV infekcije.

Dijagnoza

Dijagnoza HIV infekcije se postavlja na osnovu laboratorijskog testiranja.

Standardni test je baziran na utvr|ivanju antitela na HIV u serumu, a ne na

prisustvu samog virusa. Enzim-povezani imunoapsorbentni esej (ELISA),

imunofluorescentni esej i Western blot analiza su me|u naj~e{}e kori{}enim

tehnikama. Pozitivan test zna~i da su prona|ena antitela i da je osoba zaraèna

HIV-om. Negativni test zna~i da antitela nisu prona|ena, odnosno da osoba

nije zaraèna.

Test nije idealan - nisu sve zaraène osobe pozitivne na testu. Vreme koje je

potrebno da se razvije imuni odgovor i pojave antitela u serumu naziva se

“prozor” - u tom periodu, iako je osoba inficirana, test na antitela je negati-

van. Tako|e, test moè biti la`no pozitivan, usled ~ega se, ako je na primer

ELISA test pozitivan, rade dopunski testovi (imunofluorescentni esej ili West-

ern blot).



Imunizacija i HIV infekcija

Deca sa simptomima AIDS-a ne treba da prime BCG vakcinu. Preporu~uje

se redovna vakcinacija DiTePer, polio i MMR vakcinom.

Prilikom davanja vakcina, va`no je striktno po{tovati proceduru sterilizacije.

Seropozitivnost ozna~ava ne samo sada{nju infekciju, ve} i zaraznost.

Test na prisustvo HIV antitela dokazuje HIV infekciju, a ne AIDS. Ovaj test

ne moè da predvidi kada }e se AIDS pojaviti, ni koliko dugo je osoba infi-

cirana.

Tako|e je mogu}e direktno utvr|ivanje prisustva HIV antigena (virusa ili

virusnih proteina) u semenu. Ovi testovi se danas sve vi{e koriste u pra}enju

uspeha terapije.

Tuma~enje rezultata HIV testa u novoro|en~adi

Tokom trudno}e HIV antitela majke se pasivno prenose preko placente na

fetus. Kako se skrining test zasniva na detekciji ovih antitela, u dece ro|ene

od HIV pozitivnih majki test }e biti pozitivan bila ona zaraèna ili ne. U

ve}ini slu~ajeva, pasivna antitela nestaju oko 9. meseca trudno}e, mada mogu

da potraju i 18 meseci. Ovo stvara velike probleme i zdravstvenim radnicima

i deci. Zdravstveni radnici su pred dijagnosti~kom dilemom – koja terapija je

odgovaraju}a ukoliko odoj~e razvije neko od uobi~ajenih oboljenja za uzrast?

Ukoliko odoj~e nije zaraèno HIV-om, potrebna je samo simptomatska tera-

pija. Sa druge strane, ako je dete zaraèno virusom, banalno oboljenje moè

dovesti ~ak i do smrtnog ishoda ukoliko se dete ne hospitalizuje i ne pre-

duzmu intenzivne terapijske mere. Najve}a je emocionalna trauma koju doì-

vljava cela porodica dok se ne ustanovi da li je dete zaraèno ili nije.

Sa ovom odoj~adi treba postupati potpuno normalno, ali se moraju dràti pod

medicinskim nadzorom.



Prevencija

Primarna prevencija

Primarnom prevencijom su obuhva}ene rizi~ne osobe koje jo{ uvek nisu zara-

ène virusom HIV-a. Neke od ovih osoba prepoznaju svoje rizi~no pona{anje,

ve}ina ne.

Glavni ciljevi preventivnog rada su:

• identifikacija rizi~nog pona{anja pojedinaca i/ili grupe;

• upoznavanje ovih grupa/pojedinaca sa rizicima koje nosi njihovo pona{anje;

• rad sa ovim osobama na identifikaciji uzroka njihovog rizi~nog pona{anja;

• pomaganje u pronalaènju re{enja za promenu pona{anja;

• podr{ka i rad sa pojedincima u odràvanju promenjenog pona{anja.

U razli~itim sredinama, razli~ite grupe ljudi se mogu ubrojiti u rizi~ne: prosti-

tutke i njihovi klijenti, osobe koje odràvaju seksualne odnose sa velikim bro-

jem partnera, homoseksualci, hemofili~ari, intravenski narkomani. Tako|e,

neke profesije, koje podrazumevaju duù odvojenost od ku}e i porodice, nose

odre|eni rizik (vojnici, voza~i, gra|evinski radnici...).

U proceni rizi~nog pona{anja, treba razmotriti:

• U~estalost i vrstu seksualnih odnosa (posebno neza{ti}en seks sa prosti-

tutkama, vaginalne ili analne odnose bez upotrebe kondoma...);

• Osobe iz rizi~nih grupa (intravenski narkomani, prostitutke i njihovi klijen-

ti, homoseksualci i biseksualci...);

• Primaoce organa, transfuzije krvi...;

• Osobe izloène mogu}im nesterilnim procedurama, kao {to su tetoviranje,

bu{enje u{iju...

Osnovni cilj je da se ljudi informi{u i ohrabre da sami naprave pravilan izbor

pona{anja i da preuzmu odgovornost za svoje i za zdravlje drugih.

Sa osobama koje se rizi~no pona{aju treba razmotriti testiranje na HIV. Ovim

osobama treba pruìti informacije o tehni~kim aspektima testiranja, i mogu}im

medicinskim, socijalnim, psiholo{kim, zakonskim i ostalim implikacijama

eventualnog pozitivnog ili negativnog nalaza.



Preporuke za prevenciju seksualnog preno{enja HIV infekcije

Smanjenje rizika od prenosa HIV-a putem seksualnih odnosa podrazumeva:

• smanjenje broja seksualnih partnera ({to je ve}i broj partnera, rizik je ve}i);

• izbegavanje seksualnih odnosa sa osobama koje imaju veliki broj seksual-

nih partnera (kao prostitutke, na primer);

• upotrebu kondoma za sve vreme seksualnih odnosa koji podrazumevaju pe-

netraciju.

Najbezbednija je apstinencija.

Pravilna upotreba kondoma je vaàn deo prevencije polnog preno{enja HIV-a

(i drugih polnih bolesti). Pravilna upotreba podrazumeva:

• Kori{}enje kondoma pri svakom analnom, vaginalnom ili oralnom seksual-

nom odnosu.

• Pravilno postavljanje, skidanje i bacanje kondoma.

• Kondom se stavlja na vrh erektiranog penisa neposredno pre penetracije. Po

ejakulaciji, dok se izvla~i penis, treba pridràti kondom, kako sadràj ne bi

iscureo. Kondom treba pa`ljivo skinuti, tako da se ne prospe semena te~-

nost, a zatim ga baciti u kantu za |ubre.

• Isti kondom se upotrebljava samo jednom.

• Ukoliko je pakovanje o{te}eno, istekao rok upotrebe (ili je stariji od pet go-

dina), promenjena boja, isu{en, suv - kondom treba baciti.

• Kondom se ~uva na hladnom, suvom mestu. Toplota, svetlost i vlaga mogu

da ga o{tete.

Prevencija {irenja infekcije preko transfuzije krvi

Odgovaraju}a selekcija dobrovoljnih davalaca krvi, testiranje krvi i racionalno

kori{}enje krvi, zna~ajno smanjuju rizik od preno{enja infekcije.

Prevencija perinatalne transmisije

Prevencija perinatalne transmisije podrazumeva savetovali{ni rad sa trudnica-

ma i porodiljama, testiranje na HIV u toku trudno}e i preduzimanje op{tih

mera za{tite tokom poro|aja i prilikom sprovo|enja invazivnih procedura.



Pre testiranja na HIV, pri radu sa trudnicama, potrebno je:

• odrediti nivo znanja trudnice o HIV-u i AIDS-u;

• pruìti neophodne informacije o ovoj bolesti;

• ukazati na mogu}e posledice rezultata testiranja;

• objasniti postupak prilikom testiranja;

• proceniti reakciju na mogu}i pozitivni rezultat;

• uspostaviti odgovaraju}i odnos koji }e omogu}iti nastavak saradnje u slu~aju

da test bude pozitivan.

Dalji rad sa trudnicama zavisi od rezultata testiranja.

Ukoliko je rezultat negativan, trudnica verovatno nije inficirana HIV-om.

Me|utim, kako postoji “prazan period”, kod osoba sa rizi~nim pona{a-

njem testiranje treba ponoviti nakon 3 meseca. Ove osobe tako|e treba

uputiti u rizik koje njihovo pona{anje nosi i preporu~iti im odgovaraju}e

promene.

Ukoliko je test pozitivan, potrebno je:

• objasniti {ta zna~i pozitivan rezultat;

• prodiskutovati njena ose}anja;

• dati odgovaraju}u podr{ku;

• prodiskutovati o njenim planovima za budu}nost;

• uspostaviti saradnju, kao osnov za budu}i zajedni~ki rad;

• utvrditi raspored slede}ih poseta;

• razgovarati sa partnerom, ukoliko je mogu}e;

• prijaviti oboljenje odgovaraju}oj slu`bi.

Prevencija preno{enja HIV-a putem maj~inog mleka

Rizik od preno{enja HIV infekcije maj~inim mlekom je mali. Me|utim, ako

se majka zarazi u periodu laktacije, na primer preko transfuzije krvi, rizik

postaje zna~ajan. Tako|e, ukoliko majka ima simptome AIDS-a, infekcija je

verovatnija. Iz tih razloga, u svakom pojedina~nom slu~aju treba pa`ljivo raz-

motriti prednosti dojenja i rizike od mogu}e infekcije. Uvek imati na umu da

je dojenje sa nutritivnog, imunolo{kog i psiholo{kog stanovi{ta idealna hrana

za odoj~e i da su odoj~ad koja se ne doje u ve}oj meri izloèna riziku od

obolevanja od dijareje, respiratornih i drugih infektivnih bolesti. Ve} infici-

ranu odoj~ad maj~ino mleko moè da za{titi od infekcija koje mogu da ubrza-

ju progresiju oportunisti~kih infekcija. U situacijama kada nema vode, u

porodicama koje su siroma{ne, u porodicama koje ìve u lo{im higijenskim

uslovima, dojenje treba da bude izbor, nezavisno od zaraènosti HIV-om.



Sekundarna prevencija

Sekundarna prevencija se sprovodi sa HIV pozitivnim osobama. Potrebno je

da zaraèna osoba, kao i zdravstveni radnik zajedni~ki razmotre sve pojave

koje prate ovu infekciju: spre~avanje daljeg {irenja infekcije, stigmatizaciju,

hospitalizaciju, diskriminaciju od strane sredine ili porodice, prekid {kolova-

nja, finansijske probleme, fizi~ke aspekte bolesti, progresiju bolesti, gubitak

prijatelja, bes, usamljenost, depresiju...

Spre~avanje {irenja HIV infekcije u najve}oj meri zavisi od odgovornog

pona{anja. Osobama koje su inficirane HIV virusom treba pomo}i da se

uklju~e u dru{tvo i da shvate svoju odgovornost u spre~avanju {irenja infek-

cije drugim osobama. Sa ovim osobama treba razmotriti seksualno pona{anje

koje smanjuje rizik od infekcije - upotrebu kondoma, alternativne na~ine za

postizanje seksualnog zadovoljstva ili apstinenciju od seksa. Tako|e, razmotriti

potrebu da se informi{u sada{nji, kao i biv{i partneri o mogu}nosti HIV infek-

cije. HIV pozitivne osobe treba upozoriti da ne mogu biti dobrovoljni davao-

ci krvi, sperme, organa, kao i da ne smeju da dele igle i {priceve sa drugim

ljudima.

Ako je zaraèna osoba u drugom stanju, treba razmotriti mogu}nost prekida

trudno}e. Tako|e, treba razmotriti pitanje kontracepcije i budu}ih trudno}a.

Ukoliko se ugrozi poverljivost podataka i inficirane osobe izloè riziku od

diskriminacije i stigmatizacije, ne moè se o~ekivati saradnja ovih osoba.

Zdravstveno vaspitanje

Osnovni cilj zdravstveno-vaspitnih programa u prevenciji AIDS-a treba da

bude modifikacija rizi~nog pona{anja, smanjenje rizika izlaganju i {irenju

HIV-a, smanjenje stresa i podr{ka zaraènim osobama da se nose sa nastalom

situacijom. Da bi se ovo postiglo, treba edukovati sve, a naro~ito direktno

ugroène osobe, kao i osobe koje su u kontaktu (posebno seksualnom) sa

njima.



U razmatranju pruànja efikasnog zdravstvenog obrazovanja, treba imati u

vidu:

• najprihvatljivije na~ine promene rizi~nog pona{anja;

• individue/grupe pod rizikom;

• aktivnosti koje dovode pojedince/grupe u rizik;

• ograni~enja ili razloge koji oteàvaju traènje pomo}i od strane ugroènih,

rizi~nih grupa;

• razloge za nastavak rizi~nog pona{anja;

• forme odbijanja promene pona{anja;

• vrstu priznanja za pozitivne promene pona{anja;

• da li je realno o~ekivati da }e odre|ene osobe promeniti pona{anje;

• sve potencijalne resurse koji mogu da prenesu odgovaraju}e informacije o

prevenciji;

• akcije koje treba preduzeti po obolevanju - na~in pomo}i oboleloj osobi,

porodici i prijateljima;

• lokalne obi~aje koji mogu imati veze sa HIV infekcijom;

• iskustvo zajednice u no{enju sa ovim problemom;

• grupe ili lidere lokalne zajednice koji mogu da uti~u na promociju zdravog

i promenu rizi~nog pona{anja.

Efekti HIV epidemije na zdravstvene radnike

Epidemija uti~e na zdravstvene radnike u najmanju ruku dvojako – privatno i

profesionalno:

• Privatno, kod pojave epidemije svako je zabrinut i èli da za{titi i sebe i

svoju porodicu od mogu}e infekcije.

• Profesionalno, od zdravstvenih radnika se o~ekuje da pomognu inficiranim

i obolelim osobama, da budu u toku sa novim medicinskim dostignu}ima u

vezi ovog oboljenja, kao i da pruè odgovaraju}e zdravstvene informacije

stanovni{tvu.

Rizik od HIV infekcije za zdravstvene radnike

Neki od zdravstvenih radnika su preokupirani prvenstveno profesionalnim

rizikom od zaraze HIV-om. Iako mali, rizik od zaraze putem parenteralnog

davanja krvi ili krvnih produkata postoji. Rutinskom primenom postoje}ih

sterilnih procedura ovaj rizik se izbegava. Kada se zdravstveni radnici iz

razli~itih razloga (npr. nedostatak sterilne opreme) ne pridràvaju dogovorenih

procedura, ovaj rizik postaje visok.



Glavni rizici za zdravstvene radnike su:

• povreda kontaminiranom iglom ili instrumentom;

• prisustvo otvorene rane koja je izloèna kontaminiranoj krvi;

• kada zaraèna krv ili druge telesne te~nosti padnu na mukozne membrane

i/ili o~i.

Uslovno, u rizi~ne procedure mogu da se ubroje i davanje prve pomo}i disa-

njem usta na usta i zaustavljanje krvarenja. Iako je HIV izolovan iz pljuva~ke

u laboratorijskim uslovima, ne postoje dokazi zaraze putem disanja usta na

usta. Postoji teoretski rizik, ukoliko osoba kojoj je potrebna pomo} krvari iz

usta. U tom slu~aju osoba koja pruà pomo} treba prvo da odstrani krv iz

usne duplje povre|ene osobe i da, preko za{titne maske, pruì prvu pomo}.

Osobi koja krvari treba {to pre zaustaviti krvarenje, uz preduzimanje mera pre-

dostro`nosti da se izbegne kontakt sa zaraènom krvlju. Prvo treba osigurati

da nijedna otvorena rana ne do|e u kontakt sa krvlju. Posle ukazane prve

pomo}i pa`ljivo treba oprati ruke i ostale delove tela.

Mere za{tite zdravstvenih radnika

Jasno je da kontakt sa krvlju predstavlja najve}i rizik za {irenje infekcije me|u

zdravstvenim osobljem. Radi za{tite, preporu~uje se primena univerzalnih

mera, koje se zasnivaju na pretpostavci da je svaka krv infektivna, bez obzi-

ra od koga poti~e, i bez obzira na HIV status. Univerzalne mere za{tite

podrazumevaju primenu slede}ih postupaka:

• bezbedno rukovanje o{trim medicinskim instrumentima;

• bezbedna dekontaminacija instrumenata i opreme;

• pranje ruku;

• no{enje za{titne ode}e;

• bezbedno odlaganje otpada.

Bezbedno rukovanje o{trim medicinskim instrumentima

Davanje injekcija i druge intervencije u kojima se naru{ava integritet koè

mogu dovesti do HIV infekcije. Osnovne mere predostro`nosti su:

• Restrikcija davanja injekcija i ostalih procedura na neophodnu meru.

• [pricevi, igle i ostali instrumenti koji su namenjeni za jednokratnu upotre-

bu ne smeju se koristiti vi{e puta. Radi prevencije njihove ponovne

upotrebe, posle upotrebe ih treba uni{titi.



• Do povrede naj~e{}e dolazi pri pokrivanju upotrebljenih igala ili prilikom

njihovog bacanja. Zato se za pokrivanje igala odgovaraju}im poklopcem

preporu~uje metod “zahvatanja” koji se izvodi jednom rukom: poklopac za

iglu se stavlja na tvrdu, ravnu povr{inu; jednom rukom se drì {pric i vrh

igle sme{ta u poklopac; kada poklopac u potpunosti prekrije iglu, drugom

rukom u~vrstiti njegov poloàj. Za odlaganje upotrebljenih igala i o{trih

instrumenata preporu~uju se posebne posude, ~vrstih zidova, sme{tene u

blizini.

Ukoliko do|e do uboda, najpre ostaviti da iz rane istekne krv, a zatim oprati

ranu sapunom i vodom i za{tititi je zavojem.

Bezbedna dekontaminacija instrumenata i opreme

Kako se HIV moè preneti putem igala, {priceva i drugih kontaminiranih

instrumenata, pre ponovne upotrebe ove predmete treba dekontaminirati.

Metode dekontaminacije su sterilizacija, dezinfekcija i pranje (~i{}enje). Koji

}e se metod primeniti zavisi od na~ina primene ovih predmeta i od veli~ine

rizika prenosa HIV-a.

Sterilizacija i dezinfekcija

Na sre}u, HIV je jako osetljiv na toplotu tako da se lako ubija standardnim

metodama sterilizacije i dezinfekcije. Rutinska, standardna sterilizacija i dezin-

fekcija instrumenata, opreme i materijala je dovoljna da za{titi paci-

jente/lekare od HIV infekcije.

Sterilizaciju defini{emo kao uklanjanje (inaktivacija) svih mikroba, uklju~uju}i

i spore. Dezinfekcija predstavlja uklanjanje svih mikroba, osim spora.

Toplota je najefikasniji metod uklanjanja virusa HIV-a, tako da je sterilizaci-

ja ili dezinfekcija toplotom metoda izbora. Posebne preporuke:

• Sterilizacija parom (autoklav) je metod izbora za materijale koji se ponovo

koriste, ra~unaju}i i {priceve i igle. Potrebna je sterilizacija u trajanju od

najmanje 20 minuta, na temperaturi od 121oC, pod pritiskom od jedne

atmosfere.

• Sterilizacija suvom toplotom se moè koristiti, ali zahteva temperaturu od

170oC, u trajanju od dva sata (u tu svrhu se moè koristiti i obi~na elek-

tri~na rerna u doma}instvu).



• Najprostiji i ujedno pouzdan metod, u situaciji kada nema opreme za

izvo|enje sterilizacije, je kuvanje u trajanju od 20 minuta.

• Grejanje na plamenu do usijanja sterili{e metalne instrumente, kao {to su

noèvi.

• Hemijska dezinfekciona sredstva se ne smeju koristiti za sterilizaciju {price-

va i igala. Ova sredstva imaju i neke druge nedostatke: krv ili neke druge

organske materije ih mogu inaktivirati, moraju se pa`ljivo pripremati i mogu

izgubiti snagu tokom skladi{tenja.

Ova sredstva treba koristiti samo ukoliko sterilizacija ili visoka dezinfekcija

nisu mogu}e; ako se moè osigurati odgovaraju}a koncentracija i aktivnost ili

ako su instrumenti potpuno o~i{}eni. U tom slu~aju preporu~uje se upotreba

6% vodonik peroksida.

Pranje (~i{}enje)

Za rutinsko ~i{}enje i pranje podova, zidova, kreveta, rublja... dovoljni su

deterdènt i vru}a voda.

Prilikom uklanjanja krvnih mrlja i drugih telesnih te~nosti sa radnih povr{ina,

najpre treba ukloniti vidljivu krv pomo}u materijala koji dobro upija (npr.

papirni ubrus), a zatim to mesto treba dekontaminirati odgovaraju}im dezin-

fekcionim sredstvom. Preporu~uje se upotreba dezinfekcionih sredstava koja

sadrè hlor. Alkohol ne odgovara zbog brze evaporacije i slabe prodorne mo}i

usled brze koagulacije organskih materija. Tokom ~i{}enja i pranja nositi

rukavice.

Pranje ruku

Ukoliko su ruke ili neko drugo mesto zaga|eni krvlju, vaginalnim sekretom,

plodovom vodom ili telesnim te~nostima koje sadrè krv, to mesto treba

odmah oprati sapunom i vodom. Ova mera je posebno va`na kada je koà

izloèna velikoj koli~ini krvi ili kada je taj kontakt trajao dugo. Tako|e, po{to

na rukavicama ~esto postoje neprimetna o{te}enja, ruke treba prati i posle ski-

danja rukavica.

Zdravstveni radnici koji imaju posekotine, grizlice, otvorene rane ili dermati-

tis treba da te rane za{tite flasterom koji je otporan na vodu.



Primena za{titne ode}e

Kada se o~ekuje izlaganje znatnim koli~inama krvi, treba nositi za{titnu ode}u.

Izbor ode}e zavisi od procedure koja se izvodi i o~ekivanog rizika. U osnovnu

opremu se ubrajaju rukavice, uniforme i kecelje koje ne propu{taju te~nost i

maske i za{titne nao~are.

Bezbedno odlaganje otpada

Otpadni materijal kontaminiran telesnim te~nostima i laboratorijski patolo{ki

otpadni materijal treba smatrati infektivnim, i pre bacanja sterilisati ili spali-

ti, odnosno zakopati (u rupu koja je duboka oko 2 metra i udaljena desetak

metara od izvora vode).

Te~ne otpadne materije (krv, ekskreti, sekreti...) treba pa`ljivo otkloniti baca-

njem u kanalizaciju.

^vrste otpadne materije u ku}i (pelene, ulo{ci) treba smatrati infektivnim. Pre-

poru~uje se njihovo spaljivanje. Ukoliko to nije mogu}e, treba ih zakopati na

sigurno mesto ili baciti u kanalizaciju. Ostale ~vrste otpadne materije, kao {to

je feces, treba odstraniti na higijenski na~in u klozet ili kanalizaciju.

Treba izolovati infekciju, a ne pacijenta.

Le~enje

U ovom trenutku ne postoji odgovaraju}i lek za HIV infekciju, tako da pre-

vencija preno{enja bolesti ostaje jedini metod kontrole bolesti.



Literatura:

1. Cuci} V. Zajedno protiv SIDE. Jugoslovenska asocijacija za borbu protiv

SIDE/AIDS-a JAZAS, Beograd, 1997.

2. World Health Organization. AIDS and HIV Infection. WHO, Geneva,

1991.

3. World Health Organization. Guidelines for nursing management of people

infected with human immunodeficiency virus (HIV). World Health Orga-

nization. Geneva 1990.

4. World Health Organization. Preventing HIV transmission in Health Facili-

ties. WHO, Geneva, 1995.

5. UNHCR, WHO, UNAIDS. Guidelines for HIV Interventions in Emer-

gency Settings. UNAIDS, New York, 1996.



H


Higijena

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje@ivotne poruke o zdravl ju majke i deteta • Priru~nik za zdravstvene radnike i rodi te l je

OSNOVNI HIGIJENSKI PRINCIPI


Higijena

Higijena se bavi ~uvanjem i unapre|enjem zdravlja i uticajem sredine na

zdravlje ljudi. Osnovni zadaci higijene su obezbe|ivanje higijenski ispravne

vode za pi}e i hrane i uklanjanje otpadnih materija.

Lo{i higijenski uslovi, koji u prvom redu podrazumevaju upotrebu neadekvatne

vode za pi}e i neadekvatno otklanjanje otpadnih materija, su u najve}oj meri

odgovorni za visok morbiditet i mortalitet dece od zaraznih bolesti, posebno

od dijareje. Preko milijardu ljudi u svetu jo{ uvek nema pristup sigurnoj vodi

za pi}e, dok oko tri milijarde ljudi nema re{eno pitanje otklanjanja te~nih

otpadnih materija.

Izgradnja adekvatnih sistema za vodosnabdevanje, kanalizacije i higijena su

najva`nije barijere mnogim zaraznim bolestima. Pobolj{anjem koli~ine, kvalite-

ta i dostupnosti ispravne vode za pi}e i izgradnjom odgovaraju}e kanaliza-

cione mreè smanjuje se izlaganje infektivnim agensima i podiè barijera

mnogim zaraznim bolestima. Ipak, najve}i efekti na zdravlje ljudi se ostvaru-

ju kroz podizanje obrazovnog nivoa, odnosno nivoa li~ne higijene.

Higijena vode

Danas u svetu zbog upotrebe higijenski neispravne vode godi{nje oboli oko

500 miliona ljudi, a umre oko 10 miliona. Najsigurniji na~in obezbe|ivanja

higijenski ispravne vode za pi}e je preko gradskog, odnosno seoskog vodovo-

da, a gde to nije mogu}e, iz objekata za lokalno vodosnabdevanje (kopanih,

pobijenih i bu{enih bunara, sa izvora i cisterni).

Kontrolu ispravnosti vode za pi}e vr{i higijensko-epidemiolo{ka slu`ba ili

okru`ni Zavod za za{titu zdravlja. U slu~aju mikrobiolo{ke ili hemijske neis-

pravnosti vode za pi}e neophodna je asanacija vodnog objekta i sprovo|enje

mera za popravku kvaliteta vode.


9.

Higijena i dispozicija otpadnih materija

U otpadnim materijama iz doma}instva mogu da se na|u bakterije, virusi i

jaja crevnih parazita koji su prouzrokova~i raznih zaraznih bolesti (tifus, para-

tifus, dizenterija). Istraìvanja su pokazala da se samo pomo}u pravilnog

odstranjivanja ekskreta morbiditet od dijarealnog sindroma smanjuje za 36%.

Otpadne materije se dele na te~ne (otpadne vode) i ~vrste (otpad, sme}e).

Otpadne vode

Otpadne vode se dele na: fekalne otpadne vode (iz klozeta, pisoara, {tala...) i

otpadne vode kuhinje, kupatila, perionice. Uklanjaju se putem kanalizacije,

septi~kih jama ili poljskih nu`nika.

Higijena


Ukoliko voda za pi}e ne poti~e iz vodovoda, ili njena ispravnost nije si-

gurna, preporu~uje se:

• za{tita izvora vode;

• odràvanje ~isto}e sudova;

• prokuvavanje vode.

Za{tita izvora

Bunar, ili drugi izvor vode treba pokriti. Treba zabraniti uriniranje i

defeciranje u blizini izvora, kao i blizu vodnih tokova. @ivotinje dr-

àti dalje od izvora.

Odràvanje ~isto}e sudova

Sudove za zahvatanje i ~uvanje vode treba redovno prati i odràvati

u ~istom stanju. Vodu treba zahvatati kutla~om ili ~a{om sa dr{kom,

vode}i ra~una da ruka ne dodirne vodu. Zabranjeno je da se pije di-

rektno iz posude u kojoj se voda ~uva. Sud se prekriva ~istom krpom

ili poklopcem.

Prokuvavanje vode

Najsigurnije je otklanjanje otpadnih voda putem kanalizacije.

Ako u nekom doma}instvu ne postoji nijedna od navedenih mogu}nosti,

~lanovi doma}instva treba da vr{e nu`du na dovoljnoj udaljenosti od ku}a,

puteva, zaliha vode i mesta na kojima se deca igraju. Posle vr{enja nu`de

izmet treba zakopati. Suprotno ustaljenom mi{ljenju, izmet beba i male dece

je veoma opasan i sa njim treba postupati kao i sa izmetom odraslih.

Higijena


Neadekvatno uklanjanje otpadnih materija putem septi~kih jama ili

nu`nika moè biti potencijalni izvor zaga|enja, tako da se predlaù

slede}e mere za{tite:

Izgradnja na pogodnom mestu. Nu`nik (i septi~ka jama) se izgra|uju

nizvodno od stambenog objekta (15-20 m) i 20-50 m od objekta za

snabdevanje vodom.

Pravilna izgradnja. Septi~ke jame, kao i nu`nici, mogu biti vodone-

propusne ili propusne. Daleko je pogodnija gradnja vodonepropusnih

jama (grade se od betona i prazne se po punjenju) i nu`nika (dvoko-

morna jama). U na{im uslovima septi~ke jame i nu`nici u velikoj

meri se grade tako da propu{taju otpadne materije u okolinu, {to

ugroàva bezbednost i okoline i stanovni{tva koje na taj na~in otkla-

nja otpadne materije. Kontrola ispravnosti, podobnosti i redovnosti

otklanjanja njihovog sadràja ne postoji.

Odràvanje ~isto}e nu`nika (ili redovno pra`njenje septi~ke jame).

Odràvanje li~ne higijene. Po obavljenoj nu`di, redovno prati ruke.

^vrste otpadne materije

Sme}e je naro~ito pogodno za razvoj muva i glodara koji su prenosioci

mnogih zaraznih bolesti. U doma}instvu sme}e se drì u odgovaraju}im

sudovima sa poklopcem (zbog neprijatnog mirisa i radi za{tite od insekata) ili

u zatvorenim plasti~nim vre}ama, na posebnom, samo za tu svrhu odre|enom

mestu. Po punjenju ovih sudova (vre}a), sme}e se iznosi i prazni u sudove

koji su postavljeni u dvori{tu ili na ulici, a potom organizovano odnosi na

deponiju. Na selu otpad jednog doma}instva treba da se sakuplja na jednom

mestu, na vodonepropusnoj natkrivenoj jami, u kojoj bi se sme}e spaljivalo

ili zakopavalo, ili odakle bi se sme}e odnosilo na seosku deponiju.

Higijena hrane

Pod namirnicama se podrazumeva sve {to se upotrebljava za hranu ili pi}e, u

prera|enom ili neprera|enom obliku.

Higijenski neispravne su sve namirnice koje su zaga|ene bakterijama, para-

zitima, hemijskim materijama (pesticidi, metali, antibiotici, hormoni, konzer-

vansi), otrovnim materijama biljnog (gljive) ili ìvotinjskog (neke ribe,

{koljke...) porekla, ako su im sastav, ukus, miris i izgled izmenjeni i ako su

ozra~eni iznad dozvoljene granice. Neispravne su i sve namirnice kojima je

istekao rok trajanja, i ne smeju se koristiti u ishrani pre ponovne kontrole

kvaliteta.

Higijena


Prilikom odlaganja ~vrstih otpadnih materija preporu~uju se slede}e mere

za{tite:

Odràvanje higijene sudova.

Redovno i pravilno pra`njenje.

Pranje ruku po manipulaciji sa sme}em.

Higijena


Za o~uvanje zdravstvene ispravnosti namirnica predlaù se slede}e mere:

• Pravilan transport i skladi{tenje hrane.

• Pravilna priprema hrane.

• Redovna kontrola ispravnosti.

Pravilan transport i skladi{tenje hrane

• Pri transportu namirnica treba voditi ra~una o ~isto}i, i eventualno o

preporu~enoj temperaturi.

• Namirnice se ~uvaju na ~istom mestu, pokrivene radi za{tite od muva,

insekata i glodara. Kada je to mogu}e, koristiti hermeti~ki zatvorene

posude, friìdere i zamrziva~e.

Ostavu i druga mesta za skladi{tenje namirnica treba za{titi od inse-

kata, glodara i drugih ìvotinja.

Temperatura u skladi{tu ne sme da pre|e 15oC, prostorija ne sme da

bude vla`na i treba je redovno provetravati.

• Ku}na dezinfekciona sredstva, insekticide, konzervanse, varikinu,

esenciju, lekove i druga hemijska sredstva treba ~uvati daleko od

hrane i na mestu koje je nedostupno deci.

Pravilna priprema hrane

• Pre i posle rukovanja hranom treba oprati ruke.

• Sirovu hranu treba pre upotrebe dobro oprati.

• Hranu kao {to su meso, ìvina, treba potpuno skuvati (npr. kuvanjem

na 100oC u trajanju od dva sata), vode}i ra~una da se hranjivi sas-

tojci sa~uvaju. Nakon kuvanja, hranu treba pojesti {to pre, jer toplota

pogoduje razmnoàvanju infektivnih agenasa. Ako skuvana hrana tre-

ba da se ~uva duè od 5 sati, treba je dràti ili na visokoj (preko

60oC) ili niskoj (-10oC) temperaturi. Ranije skuvanu hranu pre upo-

trebe treba podgrejati na visokoj temperaturi do pojave mehuri}a.

• Radne povr{ine na kojima se hrana priprema treba redovno dezinfiko-

vati.

Redovna kontrola ispravnosti

U doma}instvu treba redovno kontrolisati rok trajanja, izgled, miris i

ukus uskladi{tene hrane. Neispravne namirnice treba odmah odstraniti.

Na~in preno{enja poruka

U promociji pobolj{anja higijenskih navika, mnogi zdravstveni programi se

usredsre|uju na podizanje nivoa znanja, misle}i da }e ljudi, kada se upozna-

ju sa na~inom preno{enja bolesti, prestati sa {tetnim navikama i usvojiti nove.

Me|utim, to se ne doga|a uvek. Konvencionalne zdravstvene poruke, koje se

prenose na jednosmeran na~in - putem predavanja u zdravstvenoj ustanovi,

sastanaka, ili preko mas-medija, novina, letaka, govore ljudima {ta treba da

urade, ostavljaju}i ih bez {anse da na ove poruke nadoveù svoje sopstveno

iskustvo. Sa druge strane, poruke su ~esto nerealne i nekompletne. Tipi~an

primer je poruka: “Prokuvati vodu pre upotrebe”. Iako opravdana sa stru~ne

strane gledi{ta, treba imati u vidu i drugu stranu medalje: kuvanje zahteva

dosta vremena, posedovanje odre|enih sredstava ({poret, gorivo, odnosno stru-

ja) i ~isto posu|e. Tek u slu~aju da su svi ovi preduslovi ispunjeni, ova poru-

ka je efikasna (i pored toga, ova mera je manje va`na od pranja ruku sapunom

i vodom).

Na ovaj na~in prenete informacije ljudi tuma~e kroz prizmu sopstvenih

razmi{ljanja, iskustava, obrazovnog nivoa i kulturolo{kih navika. Ukoliko im

se ne ukaè {ansa da razmisle o novoj informaciji, da popri~aju o njoj, da je

poveù sa mogu}im preprekama, male su {anse da }e informaciju upamtiti, a

jo{ manje da }e je primeniti u praksi (znanje ne podrazumeva akciju).

Pri preno{enju zdravstvenih poruka i edukaciji treba tako|e voditi ra~una i o

predube|enjima ljudi. Nisu svi podjednako spremni za promene. Izno{enje

konkretnih informacija je efikasno kada ljudi zaklju~e da postoji problem i

kada su zainteresovani da u~ine ne{to povodom njega. Osobama koje ne pri-

znaju da problem uop{te postoji, onima koji misle da nije na njima da taj

problem re{avaju, ili osobama koje misle da }e ih re{avanje problema ugro-

ziti, nema svrhe davati informacije o problemu. Ovim osobama treba pomo}u

raznih edukativnih tehnika (raznih igara na primer) pomo}i da uvide problem,

a zatim ukazati na mogu}nosti njegovog re{avanja.

Higijena


Najva`nija i ujedno najjednostavnija mera li~ne higijene u spre~avanju

{irenja bolesti je pranje ruku. Ruke treba prati sapunom i vodom pre i

posle rukovanja hranom, pre i posle prepovijanja deteta, pre i posle

vr{enja nu`de, nakon bacanja stolice deteta, nakon dodirivanja ìvotinja.

Promena postoje}e, i uvo|enje nove higijenske prakse, moè da se sprovede

delovanjem na pojedince ili preko ve}e grupe ljudi, odnosno zajednice.

Individualne promene

Svaka novina nailazi na odre|eni odgovor. Osobe koje predstavljaju ciljnu

grupu zdravstvenih programa ve} poseduju odre|ena predznanja, verovanja i

sopstveni sistem vrednosti, koji proizilaze ne samo iz sopstvenih iskustava,

ve} i iz dru{tvenih uticaja (preko takozvanih dru{tvenih kanala: prijatelja,

{kole, roditelja). Iz tih razloga, pre nego {to usvoje promenu neke postoje}e

navike, ljudi se prvo upitaju kako se ta praksa uklapa u njihove ideje i kako

}e uticati na postoje}i na~in ìvljenja. Osoba }e prihvatiti promenu kada se

uveri da je korisna. Pozitivni ili negativni stav okoline prema ovim promena-

ma }e tako|e uticati na ovu odluku. Da bi se promena zaista usvojila potre-

bna su i sredstva, a da bi se ukorenila treba da protekne odre|eno vreme.

Promene na nivou grupe, odnosno zajednice

Da bi individualne promene imale uticaja na zdravlje populacije u celini, treba

da obuhvate veliki deo populacije. Tako su neka istraìvanja pokazala da, na

primer, za smanjenje dijarealnog sindroma, najmanje 75% populacije treba da

usvoji novo pona{anje. Takva promena zahteva velike napore i dugoro~ne pro-

grame. Osim toga, za neke promene nisu dovoljni individualni napori, ve}

zahtevaju usredsre|enu akciju grupe ljudi. Efikasniji je rad sa zajednicom,

odnosno grupama ljudi. Promena pona{anja u zajednici je mogu}a samo ako

~lanovi zajednice prepoznaju problem i zajedni~ki preduzmu akciju za njego-

vo re{avanje. Akciju tada treba zapo~eti sa ljudima koji su upoznati sa prob-

lemom i koji imaju mogu}nost za njegovo re{avanje. Sa tom grupom ljudi

treba doneti zajedni~ku odluku o realnim promenama, i o na~inu na koji se

te promene mogu izvesti.

Higijena


Literatura:

1. Christine van W, Tineke M. Motivating Better Hygiene Behavior: Impor-

tance for Public Health Mechanisms of Change, UNICEF, New York,

1995.

2. Simi} M, Osnovni higijenski principi. U: Primarna zdravstvena za{tita

majke i deteta. Bani}evi} M. Ed. 41-47. Institut za zdravstvenu za{titu

majke i deteta Srbije, Beograd, 1997.

3. Petrovi} O, Popovi} D. Pra}enje napretka ka ostvarivanju ciljeva Svetskog

samita za decu. UNICEF, Beograd, 1997.

Higijena


@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

P


Psihomotornirazvoj u detinjstvu

MODUL 10 - PSIHOMOTORNI RAZVOJ U DETINJSTVU


Psihomotornirazvoj

u detinjstvuRast i razvoj deteta od ro|enja do tre}e godine je izuzetna pri~a o stvaranju

ljudskog bi}a. To je najburniji period u razvoju deteta, kada se postavlja osno-

va psihi~kog razvoja, sti~u se prva iskustva, uspostavljaju sposobnosti speci-

fi~ne za ljudsku vrstu: uspravan hod, govor, ljudska inteligencija, ose}anja...

Po ro|enju novoro|en~e je bespomo}no. Njegov razvoj do odrasle jedinke je

sporiji od razvoja svih ostalih ìvih bi}a na svetu. Me|utim, dete je tako|e

bi}e koje najbrè u~i na svetu, i na kraju postaje sloènije i razvijenije od

svih ostalih stvorenja. Osobina po kojoj se dete razlikuje od svih ostalih vrsta

je u~enje - sposobnost u~enja, brzina i potreba za u~enjem. Tokom prve tri

godine ìvota dete prevali veliki put, najve}i u svom ìvotu. Od bespomo}ne

bebe nau~i da hoda, govori, da razume okruènje u kome se nalazi i da uti~e

na nju, da je prilagodi svojim potrebama.

Glavni “zadatak” detinjstva je saznavanje. Osnovno sredstvo u~enja je igra.

Osnovne potrebe deteta su ljubav, ne`nost i prihva}enost sa jedne i istraìva-

nje, aktivnost i izraàvanje sopstvene autonomije, sa druge strane. Ove potrebe

se obi~no zadovoljavaju u porodici.

Da bi pomogli deci da rastu i da se razvijaju, odrasli treba {to vi{e da nau~e

o ovom procesu. Decu treba pa`ljivo posmatrati i prou~avati, kako bi bili u

mogu}nosti da im pomognemo na pravilan na~in.

Razvoj deteta je odre|en biolo{kim ~iniocima koji se prepli}u sa dru{tvenim,

kulturolo{kim i istorijskim uticajima sredine.

Biolo{ki (nasledni) ~inioci se ispoljavaju kroz individualne karakteristike

razvoja, kao {to su brzina razvoja i osobenosti pona{anja (temperament).

Biolo{ki razvoj nikada nije tako brz kao u ovom periodu, {to se ispoljava stal-

nim i brzim promenama pona{anja dece. Zna~ajno je da se razvoj odvija po

odre|enom redosledu, koji se moè spoznati i predvideti, i samim tim uzeti u

obzir pri radu sa decom.


10.

Sa druge strane razvoj je odre|en dru{tvenim i kulturolo{kim okruènjem dete-

ta (kvalitetom i brojem osoba iz socijalnog okruènja deteta, kvalitetom poro-

di~nog ìvota, ili ìvota u ustanovi...), kao i samom sredinom (selo-grad,

tehnolo{ka razvijenost, okruènje...) u kojoj dete ìvi. Za razliku od biolo{kih,

socijalni faktori su podlo`ni promenama, {to omogu}ava rad na optimalnom

razvoju deteta, u okviru njegovog biolo{kog potencijala.

Razvoj se naj~e{}e opisuje kao “normalan” i “nezadovoljavaju}i”.

Normalan razvoj je uobi~ajeni, o~ekivani razvoj za uzrast deteta, bez

prisutnih abnormalnosti.

Nezadovoljavaju}i razvoj se defini{e terminima: “usporen razvoj”, “retar-

dacija” i “disharmoni~an razvoj”.

• Usporen razvoj je sporiji razvoj od o~ekivanog. Ova deca imaju

mogu}nost da nadoknade zaostajanje u razvoju.

• Retardacija ozna~ava zna~ajno niì nivo razvoja od o~ekivanog.

Umesto termina “retardacija”, sve vi{e se koristi termin “te{ko}e u

u~enju”. Male su {anse da ova deca dostignu normalni razvoj.

• Disharmoni~an razvoj ozna~ava zastoj ili neuobi~ajeni razvoj pojedi-

nih struktura li~nosti deteta, dok su ostale funkcije normalne. Tu spa-

daju te{ko}e vezane za razvoj govora, psihomotorike i smetnje u saz-

najnoj i ose}ajnoj oblasti.

Razvoj dece se odvija po odre|enim zakonitostima:

• Fizi~ki i psihi~ki razvoj su povezani - psihi~ki razvoj zavisi od fizi~kog, iobrnuto. To prakti~no zna~i da sve mere zdravstvene za{tite uti~u na

psihi~ki razvoj, i da sa druge strane, neke komponente psihi~kog razvoja,

kao, na primer, emocionalna komunikacija sa odraslima, mogu u velikoj

meri da uti~u na fizi~ki razvoj deteta.

• Intenzivno biolo{ko sazrevanje deteta pruà ogromne mogu}nosti zapromene putem socijalnih uticaja. Tako, na primer, osmeh ili vokalizacija

deteta mogu da se razviju ili zamru u zavisnosti od pona{anja odraslih.

• Ve}ina funkcija se uspostavlja po nepromenljivom redosledu pojavljivanja.Na primer, proces hodanja se uvek uspostavlja na slede}i na~in: dete sedi

bez pridràvanja, stoji uz pomo}, hoda uz pridràvanje i na kraju samostal-

no hoda. Poznavanje zakonitosti redosleda omogu}ava pravovremeno uo~a-

vanje eventualnih poreme}aja i prilago|avanje aktivnosti prema funkcijama

koje su u razvoju u datom uzrastu.

Psihomotorni razvoj u detinjstvu


• U toku razvoja, dete prolazi kroz kvalitativno razli~ite stadijume. U svakom

od ovih stadijuma dete prima spolja{nje uticaje ne onakve kakvi su oni,

nego kako mu sopstvene mogu}nosti u toj fazi dopu{taju. Na primer, dete

koje govori samo dvo~lane re~enice pri ponavljanju vi{e~lanih re~enica

odraslih, svodi ih na dvo~lane. To zna~i da se u~enje novih ve{tina i

sposobnosti ne moè uvoditi pre nego {to je dete spremno za njih. Zato je

neophodno poznavanje etapa razvoja i razumevanje sposobnosti koje odgo-

varaju odre|enom dobu.

Vaspitni postupak moè imati smisla samo ako se uskladi sa osobenostima

razvojne faze u kojoj se dete nalazi.

• Redosled pojavljivanja pojedinih razvojnih faza je u ve}ini slu~ajeva isti,ali su uzrast na kojem se ove faze javljaju, kao i brzina razvoja, razli~iti.Pored razlike u ritmu razvoja, u istim uzrasnim grupama prisutne su i druge

zna~ajne individualne razlike. Ova osobenost ritma razvoja, kao i individu-

alne razlike, moraju se po{tovati.

• Postoje velike razlike u uspostavljanju i razvoju pojedinih funkcija i sposob-nosti dece. Neke zna~ajne funkcije, va`ne zbog svoje uloge u me|usobnom

odnosu dece i odraslih, se veoma rano uspostavljaju. Na primer socijalne i

emocionalne komponente pona{anja - sposobnost razlikovanja likova,

opaànja emocionalnih izraza, neverbalna komunikacija.

• Dete je aktivan u~esnik sopstvenog razvoja. Ova osobina se pre svega

iskazuje kroz selektivnost deteta - ono vrlo rado prihvata uticaje iz okoline

koji odgovaraju njegovim razvojnim i li~nim potrebama, a u isto vreme,

zatvoreno je za one uticaje koji ne odgovaraju njegovim mo}ima i intere-

sima. Dete je autonomno i na svakoj etapi inicira sopstveni razvoj.

• Razvoj je kao spirala koja ide u krug, ali usmerena navi{e. Tempo razvo-

ja i visina spirale odre|eni su “povratnom spregom” izme|u deteta i

odraslog. Svaka radnja deteta izaziva odgovor odraslog, {to sada postaje

novi podsticaj za dete. To je pozitivna povratna sprega, koja dovodi do

brzog i visokog penjanja spirale. Me|utim, kada dete dobija kratak ili

nikakav odgovor, kada odrasli nemaju vremena za interakciju sa detetom,

povratna sprega postaje negativna, a razvojna spirala se veoma sporo kre}e.

• Psihi~ki razvoj i pona{anje deteta se razvijaju putem razli~itih aktivnosti.Aktivnosti mogu biti zajedni~ke (u toku nege, svakodnevnih poslova, igre

sa ili bez igra~aka) i samostalne (igre deteta sa igra~kama, sa drugom de-

com). Za sve te aktivnosti dete ima sna`nu motivaciju i razvijene sposob-

nosti, tako da se glavno vaspitno delovanje odvija u okviru i oblikovanjem



tih aktivnosti. Zadatak odraslih je da pa`ljivo posmatraju aktivnosti same

dece, i da se povremeno uklju~e, svojim nenametljivim podsticajima.

• U toku razvoja deteta postoje neke posebne razvojne faze u toku kojih sede{avaju krupne novine i u kojima se mogu}nosti dece menjaju. Na primer:

prelazak na ~vrstu hranu, prohodavanje, pojava govora... Pravilno vaspita-

nje i podizanje dece podrazumeva poznavanje tih razvojnih promena.

• Uslovi razvoja u ranom detinjstvu imaju neposredne i dugoro~ne posledice.Nepovoljni uslovi suàvaju mogu}nosti i usporavaju razvoj deteta, dok sti-

mulativna sredina ostvaruje veoma pozitivne efekte na razvoj.

Razvojem mozga stvara se osnova za razvoj mentalnih sposobnosti. Razvoj i

umnoàvanje nervnih }elija, koje zapo~inje u ranim mesecima trudno}e a traje

do kraja prve godine ìvota, razvoj potpornih }elija i puteva izme|u njih,

najintenzivniji su do kraja tre}e godine.

Radi boljeg razumevanja, korisno je razmatrati svaki vid razvoja odvojeno, ali

uvek treba imati u vidu da su svi oni me|usobno povezani.

Razvoj ~ulne osetljivosti i opaànja

Gotovo sva ~ula su na ro|enju vrlo razvijena, ali osim u izuzetnim slu~ajevi-

ma, nisu aktivna. Prvih nekoliko meseci po ro|enju dovr{ava se organski

razvoj ~ula i pod uticajem specifi~nih draì odvija se proces njihovog

funkcionalnog osposobljavanja. ûlna stimulacija detetove sredine uti~e na

strukturu i funkcionisanje nervnih puteva. [to su ti putevi bolje razvijeni, dete

je sposobnije da odgovara na podsticaje.

Ve} u prvim mesecima odoj~e ~ulno razlikuje veliki broj draì. Razvijeni su:

~ulo dodira, mirisa, ukusa, bola, kinesteti~ka osetljivost (osetljivost na

promene poloàja sopstvenog tela). ûlo vida nije razvijeno u dovoljnoj meri:

u prvim mesecima dete razlikuje svetlost i tamu; sa 3-4 meseca vizuelno raz-

likuje osnovne oblike (krug, trougao...), veli~inu i boje, a izme|u 4 i 6 mese-

ci dubinu. Tek sa 6 meseci o{trina vida je razvijena u dovoljnoj meri. Dete

u prvim mesecima jasno razlikuje promene zvuka u pogledu ja~ine, boje i tra-

janja, a izme|u 4. i 6. meseca moè i da lokalizuje izvor zvuka. Na jake i

na iznenadne zvuke odoj~e pokazuje jasne znakove straha. Ve} od prvog, dru-

gog meseca odoj~e je posebno zainteresovano za ljudski lik - od svih vizuel-

nih draì ljudski lik najduè privla~i njegovu pa`nju. Do 5. meseca odoj~e

osmehom do~ekuje bilo koji izraz lica, kasnije razlikuje izraze lica, a od 7.

meseca osmehuje se samo poznatim licima.



Odoj~e uzrasta 8-9 meseci razlikuje sve finije nijanse boja, zvukova, oblika,

mirisa i drugih draì. Zna~ajno se pove}ava brzina prerade ovih draì, i odoj~e

se brè zasiti predmetima iz svoje okoline.

U drugoj godini se nastavlja kvantitativni razvoj: percepcija u svim oblastima

postaje efikasnija, brà. Perceptivne funkcije se sve vi{e koriste pri re{avanju

prakti~nih i saznajnih problema, povezuju se sa razvojem inteligencije i prak-

ti~nog pona{anja.

U tre}oj godini ìvota javljaju se sloèniji, aktivni vidovi opaànja: dete

po~inje sistematski da istraùje predmete - ne samo {to vidi, ve} gleda i po-

smatra, ne samo {to ~uje, ve} slu{a i oslu{kuje, ne samo {to dodiruje, ve} i

opipava. Ipak, opaànje je jo{ uvek podlo`no prvom utisku i dete je nespo-

sobno da ra{~lanjuje i izdvaja pojedine osobine predmeta.

Preporuke za podsticanje razvoja ~ulne osetljivosti i zapaànja:

• Za normalan razvoj ~ulne osetljivosti i opaànja potrebna je oboga}ena i

stimulativna fizi~ka sredina i socijalna okolina koja pokazuje interesovanje

za dete, koja reaguje na podsticaje koji dolaze od deteta i koja ostvaruje

kontakt sa njim.

• Treba koristiti svaki trenutak za boga}enje de~jeg opaànja i doìvljavanja

- bilo da je to hranjenje, nega, bu|enje. Sve te aktivnosti, odrasli treba da

prate re~ima, obja{njenjima.

• Za podsticanje razvoja opaànja zna~ajno je da dete ìvi u perceptivno

bogatoj okolini. Prostorija u kojoj dete boravi treba da bude bogata bojama

i oblicima, a sam prostor treba osmisliti tako da podsti~e decu na aktivnost

(ostaviti igra~ke na dostupnim mestima...). Raspored treba povremeno me-

njati.

• Manipulacija predmetima ima veliki zna~aj za podsticanje ~ulnog razvoja.

Na taj na~in deca prakti~no upoznaju nova svojstva - oblik, veli~inu, materi-

jal, teìnu, zvu~nost. Decu sa njima treba verbalno upoznati, ali im i prak-

ti~no ukazati na njihovu namenu i na~in kori{}enja. Detetu treba nuditi

igra~ke od razli~itog materijala, boje, teìne, oblika... U zajedni~koj igri,

koju treba propratiti re~ima, detetu treba ukazati na funkciju tih predmeta,

odnosno igra~ki i omogu}iti im da samostalno manipuli{u sa njima. Za pod-

sticanje slu{ne osetljivosti treba obezbediti igra~ke koje proizvode zvuk. Svi

predmeti treba da budu ~isti i bezbedni.



• Teì{te razvoja opaàjnih sposobnosti je u re{avanju malih prakti~nih prob-

lema (u drugoj godini ìvota).

• Svakodnevne aktivnosti i proces nege treba koristiti da se deca osamostalju-

ju u sticanju novih iskustava. Njihove samostalne poku{aje treba podràti.

• Poslovi koje odrasli rade privla~e detetovu pa`nju, treba im omogu}iti da

posmatraju taj rad.

• Kontakt sa prirodom bogati doìvljaje i omogu}ava sticanje novih iskusta-

va. Ovom boga}enju svakako doprinosi i kontakt sa ìvotinjama.

• Dobro sredstvo za boga}enje de~jeg zapaànja su televizija, filmovi i

slikovnice.

• Sa uzrastom deteta, treba razvijati sve sloènije i izazovnije aktivnosti, koje

pove}avaju iskustvo deteta.

Razvoj motorike

Motori~ki razvoj, ili razvoj kontrole nad mi{i}nim funkcijama je jedan od

glavnih zadataka deteta u prvoj godini ìvota.

Tek ro|eno dete ima neke specifi~ne reflekse i spontane, uglavnom nekoor-

dinirane pokrete razli~itih delova tela. Sa razvojne ta~ke gledi{ta razlikujemo

tri grupe refleksa:

I grupa su refleksi koji ostaju nepromenjeni tokom ìvota (kijanje, ka{ljanje...);

II grupa su refleksi koji nestaju (refleks hvatanja, hodanja...);

III grupa su refleksi iz kojih se razvijaju drugi oblici aktivnosti (npr. refleks

sisanja).

U prakti~nom radu od zna~aja su Moroo refleks, refleks trzanja, sisanja ihvatanja. Moroo refleks postoji kod novoro|en~eta, po~inje da slabi u tre}em, a gubi

se u petom mesecu. Zasniva se na principu da pri gubitku podloge, ili promeni

poloàja, nagloj promeni temperature ili jakom zvuku, dete u~ini nagli pokret

izbacivanja ruku u stranu i onda naglo pribliì ruke jednu drugoj (kao nagli

pokret grljenja). Refleks trzanja, kada se dete trgne na jak zvuk, u po~etku se

jedva prime}uje i nalikuje Moroo refleksu. Vremenom se sve jasnije ispolja-

va, da bi krajem prve godine bio kao kod odrasle osobe. Ova dva refleksa su

zna~ajna jer se na njihovim osnovama izgra|uju razli~iti oblici strahova. Na



primer, ako dete vi{e puta isklizne iz ruku prilikom kupanja, moè da razvi-

je strah od kupanja i od vode. Ose}anje straha koje se razvija moè da se

prenese i na nove situacije, draì ili osobe. Refleks sisanja je prisutan na

ro|enju, sastoji se u pronalaènju i hvatanju bradavice, izvla~enju i gutanju

mleka, uz uskla|ivanje gutanja i disanja. Sisanje se uvek prekida kada u

okolini postoji nova i jaka dra`. Sisanje palca je mogu}e i kod fetusa, mada

se uglavnom javlja oko tre}eg meseca, i produàva se i posle prve godine.

Predstavlja normalnu pojavu.

Za razliku od refleksa, voljna kontrola pokreta se uspostavlja postepeno, i

povezana je sa sazrevanjem nervnog sistema. Razvoj kontrolisanih i koordini-

ranih pokreta se uspostavlja od glave ka donjim udovima i od sredine ka peri-

feriji tela: dete prvo uspostavlja kontrolu mi{i}a vrata i odràva poloàj glave,

zatim mi{i}a trupa {to omogu}ava sedenje, a kasnije i stajanje i hodanje.

Razvoj fine motorike (hvatanje, manipulacija rukama) odvija se u medio-late-ralnom pravcu: dete prvo ovladava pokretima iz velikih zglobova ramena,

zatim lakta, i najzad, prstiju. Za uspe{an razvoj finih motornih funkcija

neophodan je i neometan razvoj vida i koordinacija izme|u ovih funkcija.

Deca po~inju da sede sa 6 -7 meseci, sa 8 meseci mogu aktivno da zauzmu

sede}i poloàj, da u ovom poloàju izvode pokrete napred-nazad (9. mesec),da se naginju u stranu (10. mesec). Dete se postepeno uspravlja: sa osam meseci moè nakratko da stoji, sa devetmeseci stoji uz pridràvanje. Sa deset meseci dete samo moè da se izvu~e u

kle~e}i poloàj, a kada napuni godinu dana i u stoje}i, da stoji na jednoj nozi,

da se spusti u sede}i poloàj, i da hoda uz pridràvanje. Deca ovog uzrasta

nisu sposobna za samostalno hodanje, ali su pomo}u puzanja jako pokretna u

prostoru. U ovom uzrastu dovr{ava se period dosezanja i hvatanja.

Na kraju prve godine ìvota pokreti su precizniji, mi{i}i su oja~ali, koordi-

nacija je bolja.

U drugoj godini nastavlja se intenzivni razvoj motornih, naro~ito manipula-

tivnih ve{tina i sposobnost koordinacije akcija deteta. Uve`bavanjem, ove

aktivnosti postaju sve preciznije i omogu}avaju da dete aktivno istraùje svoju

okolinu - {to ono i ~ini sa velikim interesovanjem i zadovoljstvom.

U uzrastu 12-18 meseci uspostavljaju se obrasci motornog pona{anja koji

karakteri{u ~oveka: stajanje i uspravan hod. Na uzrastu od dvanaest meseci

dete moè samostalno da se izvu~e u stoje}i poloàj, sa petnaest meseci moè

samo samostalno da stoji. Prose~an uzrast u kojem deca prohodaju je 12-14



meseci. Ovo nije trenutna pojava ve} duì proces. Kod dece koja samostalno

hodaju, to je glavni oblik aktivnosti. Do kraja ovog perioda dete sti~e sigu-

rnost i ravnoteù, tako da moè da hoda na razli~ite na~ine: unazad, preko

prepreka. Kontrola pokreta tela nastavlja da se razvija od ose tela ka perife-

riji. Usavr{avaju se pokreti dohvatanja i fini pokreti hvatanja vrhovima prsti-

ju. Dozrevanje motorike ruke, prstiju i {ake pro{iruje mogu}nosti deteta. Pred

kraj ovog perioda po~inje da se ispoljava sklonost da radije upotrebljavaju

jednu ili drugu stranu tela (ruku, nogu, uvo, oko).

U uzrastu 18-24 meseci nastavlja se razvoj kontrole uspravnog poloàja. Sta-

janje je ve} automatizovano, hodanje je usavr{eno. Pojavljuje se brzo hoda-

nje, po~inje tr~anje, skakanje. Motorika {ake i prstiju dalje napreduje, tako da

dete spretnije izvodi razli~ite pokrete. Prete`na upotreba jedne strane tela je

izraènija.

U uzrastu 24-36 meseci dalje se usavr{ava kontrola stajanja, hodanja i radnji

koje se izvode rukama. Ravnoteà u stoje}em poloàju je usavr{ena, kao i

lokomocija (moè da ide po pravoj liniji, unatra{ke, da se naglo zaustavi, da

sko~i...). Radnje koje se izvode rukama su tako|e znatno usavr{ene. Prete`na

upotreba jedne strane tela je izraèna kod ve}ine dece.

Preporuke za podsticanje motornog razvoja:

• Voljna kontrola pokreta se uspostavlja postepeno i zavisi od sazrevanja

nervnog sistema, tako da je neophodno uskladiti aktivnosti za razvoj

motorike prema razvojnim mogu}nostima deteta. Ove aktivnosti treba uskla-

diti sa individualnim mogu}nostima deteta. Veoma je va`no da one ne traju

dugo, kako ne bi do{lo do nepotrebnog optere}enja.

• Potrebu deteta da se stalno kre}e treba podràti odgovaraju}im rasporedom

name{taja (ostaviti puno slobodnog prostora, name{taj rasporediti tako da

dete moè da se kre}e du` njega).

• Razne vrste igara (“`murke”, “hvatanja”, “sakrivanja”, igre loptom...), kao

i igre sa igra~kama, jako su korisne za izvo|enje razli~itih pokreta.

• Treba podsticati èlju deteta za samostalnim u~estvovanjem u procesu hra-

njenja, obla~enja i drugim svakodnevnim aktivnostima.



Emocionalno-socijalni razvoj

Pored osnovnih fiziolo{kih potreba dete ima specifi~ne socijalne i emocionalne

potrebe koje su tako|e bazi~ne i koje se moraju zadovoljiti. Zadovoljenje ovih

potreba stvara kod deteta dobro raspoloènje, {to se pozitivno odraàva na

ukupni psihofizi~ki razvoj deteta.

Dete se ra|a sa uro|enom sposobno{}u za interakciju sa drugima. Interakci-

jom sa sredinom, i sa drugim ljudima, dete postaje svesno sebe i u~i da se

prilago|ava drugima. Kroz ovaj proces razvija se li~nost deteta.

Ve} u drugom mesecu dete iskazuje posebnu zainteresovanost za sve {to

dolazi iz socijalne sredine: ljudsko lice, glas, dodir. Na te socijalne draì dete

ima karakteristi~ne reakcije: umiri se, ustremi ka toj osobi, osmehuje se, gu~e.

Dete najja~e reaguje na govor. U tim socijalnim kontaktima dete je aktivan

u~esnik koji pla~em, osmehom, gukanjem nastoji da privu~e odraslog, da ga

zadrì i da komunicira sa njim. Ove socijalne reakcije dete u po~etku pokazu-

je prema svima bez razlike. Od petog meseca pozitivne socijalne reakcije

izaziva samo ljudski lik, i u to vreme pozitivno reaguje na lica koja izraàvaju

pozitivna ose}anja, dok na druge moè da zapla~e. U 7. i 8. mesecu izraèno

je pozitivno reagovanje samo na poznata lica. Uporedo sa tim moè da se javi

strah od nepoznatih osoba. Ove reakcije predstavljaju znak da se dete emo-

cionalno vezuje za druge osobe. Naj~e{}e se dete vezuje za osobu koja se

njime najvi{e bavi, a to je obi~no majka. Po pravilu, dete se vezuje za osobu

koja najta~nije tuma~i signale koje ono upu}uje. Do kraja prve godine ìvotadete uspostavlja stabilne emocionalne veze sa osobama iz svoje okoline. Tu

vezanost dete pokazuje ispoljavanjem znakova radosti u prisustvu tih osoba, i

obratno, pri odlasku osobe za koju je vezano, dete pla~e. Neka deca to

nezadovoljstvo ispoljavaju tako sna`no, da se govori o strahu od odvajanja.

Ovaj strah dostiè vrhunac izme|u trinaest i osamnaest meseci, posle ~ega

znatno slabi. Kod neke dece moè paralelno da se javi i strah od nepoznatih

lica. U socijalno stimulativnoj sredini, gde dete upoznaje veliki broj osoba,

ovaj strah je manje izraèn.

U drugoj godini ìvota emocionalna vezanost za jednu ili vi{e osoba je i dalje

vrlo jaka. Intenzivno se odvija proces psiholo{kog odvajanja (separacije) dete-

ta od majke i osamostaljivanja. Uskla|ivanje ova dva procesa i ovladavanje

autonomijom je ~esto buran proces. Kod dece koja su imala strah od odva-

janja, on je i dalje prisutan i poja~ava se, kao i strah od nepoznatih lica i sre-



dine. Dete pokazuje interesovanje za svoje vr{njake. Interakcija se odvija u

vidu saradnje ili sukoba. Javljaju se izraèni znaci ljubomore. Dete svojom

posesivno{}u pokazuje sve ve}u svest o sebi. Imenuje igra~ke i predmete kao

“moje” stvari. Neverbalno razumevanje deteta i odraslog je vrlo razvijeno.

Dete se vrlo pozitivno odaziva na inicijative odraslog, a i samo ~esto daje ini-

cijativu. Krajem druge godine strah od odvajanja i od stranih lica polako

opada. Socijalna interakcija i neverbalno sporazumevanje se uslo`njavaju, i sve

vi{e se uvodi sporazumevanje pomo}u govora. Novina je i sve ~e{}a igra pred-

stavljanja u koju dete nastoji da uvu~e i odraslu osobu. Zainteresovanost za

vr{njake je u porastu.

U tre}oj godini ìvota deteta jo{ uvek va`nu ulogu igra detetova emocionalna

vezanost za neke odrasle osobe, koja se ispoljava u potrebi da odrasli bude

bar prisutan. Dete povremeno ima potrebu da ga dodirne, da ga odrasli

pomiluje ili poljubi. Strah od odvajanja i stranih lica je manji, ali postoji.

Jedan od na~ina ispoljavanja vezanosti je i jako izraèna ljubomora. Dete dosta

vremena provodi u pobuni (faza prkosa). Problemi nastaju usled èlje odraslih

da dete podvrgnu socijalnim normama, koje dete, zbog razvojnih osobenosti

ne moè u potpunosti da prihvati. Najpre, dete neke od zahteva ne moè da

razume, pogotovo ako odrasli nije dosledan u njima (za{to neke predmete sme

da dira a neke ne, za{to ne{to sme da radi, a drugo ne...). Osim toga, dete

ovog uzrasta karakteri{e impulsivnost, odnosno èlja da svoje potrebe ostvari

sada i ovde. Naj~e{}i problemi oko kojih se razvijaju sukobi su: kontrola

pra`njenja creva i be{ike, izgra|ivanje higijenskih navika, podvrgavanje spa-

vanja i hranjenja socijalnim normama, po{tovanje zabrane odraslog... Tek

nakon osvojene autonomije dete ulazi u mirniju fazu razvoja, postaje dru{tveno

i spremno za saradnju. Zna~ajan je i me|usobni uticaj dece ovog uzrasta. Ova

interakcija nije intenzivna (paralelne igre). Povremeno dolazi do pravih inter-

akcija (deca razmenjuju igra~ke, drè se za ruke, pla~u zajedno...). Ipak, ~e{}i

su sukobi, koji naj~e{}e izbijaju oko vlasni{tva (nad igra~kama) i oko

takmi~enja u zadobijanju simpatija.

Preporuke za ja~anje emocionalno-socijalnog razvoja:

• Svaku situaciju i svaki kontakt sa detetom treba koristiti za uspostavljanje

i razvoj emocionalnog kontakta (kupanje, hranjenje...), putem samog pri-

sustva roditelja, maènja, milovanja, blagim glasom, prijatnim izrazom lica.

• Dete je sposobno da po izrazu lica odraslih raspozna njihove emocije, i na

taj na~in u~i kako da se pona{a. Ono ìvo reaguje na podsticanje odraslih,

pokazuju}i samoinicijativu.



• U u~enju socijalnog pona{anja apsolutno treba izbegavati metode ka`nja-

vanja i prisile, nervozne grdnje deteta. Umesto toga, prednost se daje po-

zitivnim metodama podsticanja, pokazivanju zainteresovanosti, ali ne pre-

nagla{ene. Ispoljavanje besa i ka`njavanje moè kod deteta da stvori sna`no

ose}anje straha i strepnje, nesigurnosti, moè se formirati ose}aj krivice,

stida i bespomo}nosti. Znaci koji ukazuju na ove poreme}aje su: poreme}aj

sna, hranjenja, no}ni strahovi, lo{ija kontrola pra`njenja... Ako odrasli delu-

ju pozitivno, daju mu dobre uzore pona{anja koje ono ponavlja u svojim

imitacijama i identifikacijama, ako zabrane isti~u na smiren, ali kategori~an

na~in, ako su usmereni na pozitivna detetova dostignu}a i vi{e hvale ono

{to treba nego {to ka`njavaju ono {to ne valja - dete }e biti sna`no potpo-

mognuto u u~enju socijalnog pona{anja.

• Su{tina je da u svim aktivnostima roditelj bude partner deteta, razumeva-

ju}i sve njegove gestove, pokrete, re~i, verbalne i neverbalne signale i po-

stupaju}i na pravi na~in i u pravo vreme.

• Socio-emotivni odnosi su odraz atmosfere u porodici, ali im osnovni ton

daje pona{anje roditelja, njihovi postupci, reakcije, glas, izgled. U svim

aktivnostima zna~ajno je da postoji saglasnost i doslednost postupaka

izme|u roditelja, kao i drugih odraslih koji se bave decom, a potom da

saradnja sa detetom bude ujedna~ena, smirena, dosledna i prilago|ena dete-

tu.

• U drugoj godini, zna~ajan deo socijalizacije se odvija u okviru zadovolja-

vanja fiziolo{kih potreba, jer odrasli nastoje da te potrebe podvrgnu soci-

jalnim normama. Zbog izraènog straha od odvajanja koji se javlja krajem

druge godine ìvota, takve situacije treba izbegavati, i u isto vreme pa`ljivo

postupati u odnosu na sve {to je detetu nepoznato.

• U tre}oj godini ìvota dete vi{e ne reaguje burno na odvajanje tako da je

mogu}e, ~ak i poèljno, da se dete povremeno ostavlja kod bake, deke,

ro|aka ili prijatelja. Dete je sada sposobno i da se samo zaigra. Prisustvo

odraslog jeste potrebno, ali on ne mora da bude aktivan, ve} moè i da

posmatra {ta dete radi, i da ga ohrabruje i podràva.

• Sukobe me|u decom ovog uzrasta treba prepustiti samoj deci da re{avaju,

odrasli mogu da se ume{aju samo ako je neko dete ozbiljnije ugroèno.



Razvoj saznajnih funkcija

Intelektualne aktivnosti

Razvoj inteligencije je osnov za u~enje i za razvoj govora. U prvim meseci-ma jo{ se ne ispoljava inteligencija deteta u pravom smislu. Za~eci inteligen-

cije pojavljuju se u obliku pona{anja pomo}u kojih dete nastoji da izazove

doga|aje koji mu se svi|aju. Dete po~inje da ispoljava interesovanja za objek-

te iz okoline. U 7. i/ili 8. mesecu pojavljuje se ograni~ena mo} opona{anja.

Posle 8. meseca, po~inje da se ispoljava prakti~na inteligencija (npr. dete

povla~i uzicu za koju je zaka~en predmet koji èli da dohvati). Najpre se

ispoljava u pojedinim postupcima kada dete koristi izvesna sredstva za posti-

zanje odre|enih ciljeva. Javljaju se i za~eci samosaznanja. Najvi{i domet

intelektualnih radnji ovog uzrasta je uvi|anje da predmet postoji i kada se

sakrije, u kori{}enju oru|a za re{avanje problema, uvi|anje veze izme|u uzro-

ka i posledice, i na kraju imenovanje nekih predmeta.

Po~etkom druge godine prakti~na inteligencija doìvljava buran razvoj.

Sposobnost u~enja se kvantitativno veoma uve}ava. Dete je potpuno usmereno

ka okolini i predmetima koji ga okruùju. Motori~ke sposobnosti mu

omogu}avaju bolju manipulaciju predmetima. Dete se pona{a istraìva~ki -

posebno ga privla~e novine i razlike me|u predmetima. Sada postaje sposo-

bno i za re{avanje novih problema.

Sa godinu i po dana zavr{ava se razvoj senzomotorne ili prakti~ne inteligen-

cije i zapo~inje razvoj inteligencije koja se sluì simbolima, pre svega go-

vorom. Inteligencija se ispoljava u visokoj zainteresovanosti za upoznavanje

okoline, {to se najjasnije ispoljava u aktivnostima istraìvanja predmeta. Dete

sada moè da re{ava sloènije probleme. Razvija se novi tip pona{anja - oblik

imitativne igre (dete kao hrani sebe ili druge, uspavljuje lutku...). Ovaj oblik

pona{anja najavljuje velike promene u razvoju deteta, i otvara velike i do sada

odsutne oblike menjanja pona{anja dece. Deca po~inju da pokazuju prve znake

izgra|ivanja sopstvene li~nosti i identiteta.

U tre}oj godini ìvota dolazi do zna~ajnih promena u razvoju inteligencije, jer

se javlja sposobnost re{avanja problema i uz pomo} predstava (unutra{njih ili

mentalnih slika) i uz oslanjanje na govor. Glavni napredak je i dalje u oblasti

prakti~nog mi{ljenja, odnosno u re{avanju malih prakti~nih problema putem

aktivnog isprobavanja - upoznavanje svojstava predmeta putem aktivnog



eksperimentisanja. Detetova sposobnost oslanjanja na predstave (na unutra{nje

zami{ljanje) intenzivno se razvija. Ta sposobnost se ispoljava tako {to dete

moè da govori i da razmi{lja i o onome {to je trenutno odsutno, ili se rani-

je desilo. To postepeno dovodi do organizacije vremena, tako da dete po~inje

da koristi re~i za ozna~avanje vremena (sada, pre, posle). Razvija se i izves-

na sposobnost za apstrakciju (izdvajanje pojedinih svojstava predmeta) i gene-

ralizaciju (uvi|anje sli~nosti me|u razli~itim predmetima). Na toj osnovi razvi-

ja se sposobnost da se izdvoje i imenuju pojedina svojstva (veliko, malo,

crveno...) ili odnosi me|u predmetima. Dete postaje sposobno da shvati jed-

nostavne kvantitativne odnose.

Podsticanje intelektualnih funkcija

• Osnovni oblik u~enja u periodu odoj~eta jeste u~enje pomo}u uslovljava-

nja, klasi~nog i instrumentalnog. Klasi~no uslovljavanje je vezivanje posto-

je}ih pona{anja za nove draì. Instrumentalno (operantno) uslovljavanje se

pojavljuje kasnije (od tre}eg meseca) - dete spontano izvodi neka pona{anja,

i u zavisnosti od podr{ke odraslog, ta pona{anja se ili gube ili se javljaju

u~estalije (na primer kori{}enje pla~a za dozivanje odrasle osobe). To otvara

mogu}nost oblikovanja pona{anja deteta.

- Odoj~e se moè podsticati na vi{e na~ina: upra`njavanjem prigodnih mo-tornih radnji; igrama ponavljanja poznatih radnji i utisaka, istraìva-njem novih predmeta, stalnim uno{enjem izmena u njegovoj okolini.

• U drugoj godini ìvota, nova iskustva se sti~u na osnovu klasi~nog i opera-

ntnog (instrumentalnog) uslovljavanja, koji se usavr{avaju, i novih oblika

u~enja - asocijativnog u~enja i u~enja pomo}u modela (u~enje putem po-

smatranja). Asocijativno u~enje je povezivanje dve pojave (doga|aja, osoba,

predmeta) na osnovu njihovog vremenskog ili prostornog dodira, na osnovu

~ega dete po~inje da anticipira doga|aje.

- Sve vrste igara su vrlo podsticajne za razvoj inteligencije: eksplorativneigre sa predmetima; igre skrivanja, kombinovanja predmeta... Korisne su i aktivnosti u kojima se koristi neko oru|e za dostizanje cilja. Deci su interesantne sve aktivnosti u kojima postoji veza izme|u uzroka i posle-dice: pritiskom prekida~a pali se svetlo... Deci u tim aktivnostima ne treba nuditi re{enja, ve} ih treba podsticati da sama tragaju za re{enji-ma.

- Izuzetno su zna~ajne zajedni~ke aktivnosti sa predmetima odraslog i dete-ta. Imitiranje odraslog je jedan od izvora novina u pona{anju deteta.



- Istraìvanje predmeta i okoline podsti~e detetov intelektualni razvoj.

- Sposobnost deteta da koristi re~i i znakove treba podsticati igrama ime-novanja predmeta i slika.

• U tre}oj godini ìvota klasi~no i operantno uslovljavanje i dalje igraju

veliku ulogu u sticanju novih iskustava i navika. Asocijativno u~enje,

povezivanje naziva predmeta i imena osoba, ima veliku ulogu u u~enju

novih re~i. U~enje putem posmatranja, koje se posebno ispoljava u igrama

predstavljanja u kojima deca imitiraju pojedina pona{anja i osobe iz svoje

okoline, podsti~e novi oblik mi{ljenja koji se oslanja na predstave, znake i

re~i. Pri kraju ovog perioda pojavljuju se po~etni oblici identifikacije (poi-

stove}enje, igranje uloge neke osobe). Ovo su vode}i oblici u~enja za soci-

jalna, emocionalna i govorna pona{anja. Direktno verbalno podu~avanje

deteta u vidu verbalnih naloga, uputstava i zabrana je povremeno mogu}e,

ali jo{ uvek vrlo neefikasno.

- Istraìvanje predmeta ima svoju vrednost za podsticanje intelektualnograzvoja. To vaì i za aktivnosti kombinovanja predmeta: uvla~enja ~a{a jednu u drugu, uvla~enje kockica, igre sa peskom, re|anje lego kockica, slagalica...

- Sve aktivnosti upotrebe oru|a privla~ne su i podsticajne za decu ovoguzrasta. Novine su {to dete sada moè, kada na primer ima vi{e ponu-|enih re{enja, da prona|e ono pravo. Zadaci upore|ivanja predmeta su interesantni i podsticajni.

- Za podsticanje sposobnosti koje se sluè predstavama, znacima i re~imamogu se organizovati razli~ite aktivnosti: kombinovanje predmeta, upotre-ba oru|a i igre slagalica.

- U toku svakodnevnih razgovora sa detetom bogati se njihov re~nik, kojimse imenuju i grupe predmeta ili izdvojena svojstva pojedinih predmeta, ili se iskazuju odnosi me|u predmetima.

Razvoj govora

Vokalizacija, odnosno izgovaranje odre|enih samoglasnika ili suglasnika

po~inje u 3-4. mesecu, a od 6-8. meseca po~inje udvajanje glasova (ma-ma...).

U uzrastu 8-12 meseci dete po~inje da razume govor. Veoma je va`no da se

govor pojavi uz odre|ene postupke i situacije koje dete razume, tako da bi

moglo da ih dovede u vezu. Na primer, dete po~inje da shvata da je neka re~



naziv za neki predmet samo ako jasno razlikuje taj predmet, i ako se on

imenuje vi{e puta. Govor deteta ovog uzrasta sastoji se u vokalizaciji, dupli-

ranju glasova i slogova, i u “brbljanju” koje po intonaciji li~i na govor. Akti-

van govor deteta u ovom uzrastu uglavnom se svodi na gukanje, stvaranje

glasova, vokalizaciju. Najvi{i domet je pojava prvih re~i. Prve re~i nastaju iz

vokalizacije, naj~e{}e se svode na po~etni slog prave re~i, i veoma je zna~ajno

da se zapaze. Njihova pojava ozna~ava da je dete “progovorilo”. Te re~i su

glasovno nesavr{ene, sastoje se samo iz jednog sloga, i zna~enje im je neo-

dre|eno i {iroko, njima deca naj~e{}e izraàvaju neke èlje.

U uzrastu 12-18 meseci, vokalizacija je razvijena, javlja se karakteristi~an

“àrgon”, odnosno dete imitira zvu~nu stranu govora (ritam, intonaciju), tako

da se ~ini kao da dete govori smisleno. Na po~etku ovog perioda javljaju se

prve re~i koje imaju smisla. Naj~e{}e se odnose na bliske osobe, predmete,

osnovne èlje ili delove tela... Paralelno se odvija razvoj gestova koji sluè

za komunikaciju (odmahivanje glavom, pokazivanje prstom...). Dakle i u ovom

periodu je osnova za razvoj govora i dalje u sklopu zajedni~kih prakti~nih

aktivnosti, gde se sporazumevanje odvija uz pomo} izraza lica, poloàja tela,

gestova i re~i.

Razvoj inteligencije omogu}ava zna~ajne korake u razvoju govora. Dete uve-

liko razume govor koji se odnosi na situacije i aktivnosti koje se oko njega

odvijaju.

U uzrastu 18-24 meseca u razvoju govora nastaju krupne promene u govo-

rnom razvoju i u pogledu neverbalnih sredstava kojima se dete sluì. Re~nik

se naglo pove}ava, mada su individualne varijacije velike. Uporedo sa razvo-

jem govora putem re~i, razvija se i govor gestova, koji je iste vrednosti kao

i upotreba re~i. Neka deca ~ak radije pribegavaju gestovnom govoru. Ovakav

govor bez re~i uvek sluì detetu da saop{ti ne{to {to mu je jako va`no, tako

da predstavlja temelj i za razvijanje svake druge komunikacije. Neverbalno

sporazumevanje se odvija i pomo}u prakti~nih radnji i igrovnih radnji. Od

velike je va`nosti “govor ose}anja”, koje dete neprekidno saop{tava: pla~e

kada je samo, ispu{ta neke glasove kada ne{to traì, prigrli dragu osobu kada

je upla{eno... Razvojni zna~aj ovakvog pona{anja je ogroman i ono predstavlja

pravi novi jezik koji uve}ava detetovu sposobnost sporazumevanja. Novo

dostignu}e u ovom periodu je pojava prvih, dvo~lanih re~enica. Izraàvanje

putem re~enica se brzo razvija, tako da dete do kraja ovog perioda izgovara

i tro~lane re~enice. Celokupni govor je jo{ uvek povezan sa prakti~nim situaci-

jama. Razumevanje je jo{ uvek povezano sa situacijom i onim {to je govorom

iskazano. Uz pomo} vanjezi~kih elemenata dete razume daleko ve}i broj re~i



nego {to ih aktivno koristi. Za razvoj govora deteta izuzetno je va`no da

odrasli jasno izgovaraju re~i, da nedvosmisleno pokaù predmet koji imenuju,

da ponove iskazano, da re~enica bude kratka. Aktivni govor sastoji se od poje-

dina~nih re~i, dvo~lanih re~enica, a pri kraju ovog uzrasta javljaju se i

vi{e~lani iskazi. Detetova sposobnost sporazumevanja se zna~ajno pove}ava

(koristi mnoìnu, pro{lo vreme, zamenice, upitne re~enice).

U tre}oj godini govor se razvija i u kvantitativnom, i u kvalitativnom smis-

lu. Razumevanje govora je i dalje tesno zavisno od situacije u kojoj se go-

vori i u kojoj dete u~estvuje, uz oslanjanje i na neverbalne elemente. U ovom

periodu javlja se i po~etna sposobnost deteta da shvati male jednostavne pri~e.

Re~nik deteta se dalje uve}ava, tako da sa tri godine iznosi oko 800-900 re~i.

Re~nik se razvija i kvalitativno: javljaju se predlozi (u; na; ispod...), oznake

za pojedina svojstva (veliki, mali), oznake za vreme (sada, pa, posle). Duìna

re~enice se pove}ava na 2-3 re~i krajem druge godine. Pove}anje govorne

sposobnosti omogu}ava da govor po~ne da se koristi na nov na~in: da se

saop{ti ne{to o onome {to je odsutno iz situacije, o onome {to se zbilo u

bliskoj pro{losti, da se ispri~a kratka pri~a, ili da se kaè ne{to o sebi, ili da

se govor pojavi kao oslonac za pam}enje ili mi{ljenje. Govor po~inje da se

pojavljuje kao delimi~no osamostaljeno sredstvo komuniciranja, i u po~etnom

vidu kao sredstvo mi{ljenja. Izgovor je u ovom periodu znatno bolji, tako da

dete mogu da razumeju i osobe koje nisu iz neposredne okoline deteta.

Preporuke za podsticanje razvoja govora:

• Uspostavljanje govora i komunikacije se ostvaruje pomo}u op{teg dobrog

kontakta sa detetom.

• U prvim mesecima ìvota dete ima poku{aje vokalizacije. Ove poku{aje

treba pratiti, reagovati na njih i uzvra}ati govorom i imitiranjem onoga {to

je dete izgovorilo.

• Razvijanje komunikacije pomo}u neverbalnih emocionalnih sredstava

(osmeh, dodir, gestikulacija...) predstavlja pripremu deteta za kasniji razvoj

govora. Iako u prvim mesecima ìvota dete ne razume govor, sve aktivno-

sti nege treba pratiti govorom, jer je on najsna`nija dra` za pozitivne soci-

jalne reakcije deteta. U uzrastu 8-12 meseci nov oblik neverbalne komu-

nikacije je komunikacija u toku zajedni~kih aktivnosti.

- Komunikacija se izvodi pomo}u samih radnji: odrasli izvedu jednu rad-nju, na primer uzmu cipelu, a dete izvede drugu radnju (pruì nogu). To sada nije samo emocionalna ve} i intelektualna komunikacija. Razvojem



detetove inteligencije, ovaj vid komunikacije se usavr{ava - dete po~inje darazume tek zapo~etu radnju, radnje se postepeno pretvaraju u gestove, {tose na kraju pretvara u jednu vrstu govora pomo}u radnji i gestova. Ovak-va praksa ima odlu~uju}u ulogu u razvoju razumevanja i aktivne upotrebegovora. Odrasli u sve ove komunikacije uklju~uju i govor, tako da detemoè da odgonetne {ta izgovorene re~i zna~e. To je razlog za{to sve {to seradi treba da bude pra}eno jasnim iskazom i govorom.

- Pri kraju ovog uzrasta, kada dete ima sposobnosti da razume imenovanje,treba razgovarati sa detetom i razgovetno imenovati odre|ene predmete iliosobe, ili delove tela.

- Dete razvija spontane govorne igre koje treba podràti. Dete je i dalje vrloprijem~ivo za emocionalni govor.

• U drugoj godini dolazi do zna~ajnih promena u razvoju govora i neverbal-

nih sredstava komunikacije. Odrasli treba da prepoznaju ove promene i da

odgovore na pravi na~in.

- Sam govor je u za~etku, i treba ga podsticati tako {to treba da budetesno povezan sa situacijom u kojoj se govori, i da bude upleten u tok aktivnosti deteta ili zajedni~kih aktivnosti.

- Govor odraslih treba prilagoditi mogu}nostima deteta: predmete trebavi{e puta imenovati, re~enica mora da bude kratka, jasna i povezana sa zna~enjem, treba pratiti reakciju deteta i videti da li je shvatilo...

- Vokalizaciju, “govor ose}anja”, govor pomo}u radnji, gestova i imitaci-ja treba razumeti i podràti.

- De~je govorne igre ovog uzrasta su “~avrljanja” - veselo brbljanje kojenalikuje na govor, ali nema pravog zna~enja. Ove igre su pravo zado-voljstvo za dete, i treba ih podsticati, najbolje putem me|usobnog imiti-ranja.

• I u tre}oj godini se govor i komunikacija uspostavljaju pomo}u op{teg

dobrog kontakta sa detetom.

- Naziv predmeta i zna~enje re~enica dete }e razumeti ako govor prati oneaktivnosti u kojima dete i samo aktivno u~estvuje.

- Boga}enje re~nika se razvija povremenim traènjem od deteta da imenu-je na sebi ili slici delove tela, da imenuje slike koje mu prikazujemo.

- Boga}enju zna~enja doprinosi igra parova re~i suprotnog po zna~enju(otvoreno-zatvoreno, veliko-malo...).



- Razumevanju re~enica doprinosi verbalizovanje jednostavnih radnji kojedete vidi “de~ak baca loptu”... Korisne su i igre davanja naloga.

- Aktivna upotreba govora razvija se u spontanim razgovorima izme|u dete-ta i odraslog. Decu treba podsticati da ispri~aju ono {to se dogodilo.

- Jezi~ke igre same dece razvijaju se u vidu glasovnih igara, u vidu ska-ndiranja i ponavljanja nekih re~i i slogova.

- Ispravljanje “bebskog govora”, mada neophodno, treba izvoditi u viduigara me|usobnog imitiranja i fonetskih igara.

Ispitivanje i procena psihomotornog razvoja

Ispitivanje i procena psihomotornog razvoja odoj~eta

Rano otkrivanje odstupanja od normalnog razvoja omogu}ava primenu ade-

kvatnih mera za spre~avanje ili zaustavljanje razvoja poreme}aja. Zbog toga

je procena psihomotornog razvoja od posebnog zna~aja u prvoj godini ìvota.

Posebnu pa`nju treba obratiti na prisustvo svih faktora rizika (biolo{kih, psi-

holo{kih i socijalnih). Decu sa prisutnim rizi~nim faktorima treba posebno

pratiti.

• Biolo{ki faktori rizika su: nedonesenost; prenesenost; perinatalna asfiksija;

intrakranijalno krvarenje ili edem; hiperbilirubinemija; nizak Apgar skor (5

ili manje); hipoglikemija; konvulzije, apnoi~ne ili cijanoti~ne krize; neona-

talna sepsa, meningoencefalitis; dijabetes mellitus majke; PIH; intrauteralne

infekcije ploda; genetska oboljenja; senzomotorni hendikep uo~en u prvoj

godini ìvota (gluvo}a, slepilo, motorni ili mentalni hendikep).

• Psiholo{ki faktori rizika su: mentalna oboljenja u porodici ({izofrenija,

mani~no-depresivna psihoza, puerperalna psihoza, postpartalna depresija);

poreme}aji li~nosti ili pona{anja u porodici (alkoholizam, narkomanija,

delinkvencija, prostitucija, agresivno pona{anje); prekid ili li{avanje ranih

emocionalnih odnosa (smrt u porodici, ~esta rana odvajanja, zlostavljana ili

zanemarivana i napu{tena deca).

• Porodi~ni i socijalni faktori rizika su: samohrana majka; razvod roditelja;

usvojena deca; te{ka oboljenja roditelja; lo{i socio-ekonomski uslovi ìvota;

kulturna deprivacija porodice (nepismenost, imigracija); elementarne i od

ljudi izazvane katastrofe (zemljotres, poplava, rat, izbegli{tvo).



Nalazi koji pobu|uju sumnju na patolo{ki razvoj su:

• prevelika uznemirenost majke;

• zna~ajno odstupanje obima glave od normi za uzrast;

• abnormalni poloàj i pokreti ekstremiteta, asimetri~nost tonusa, izraèna

hipotonija ili hipertonija;

• zaostajanje u funkcijama vida, nistagmus, katarakta, strabizam;

• izostanak reakcije na zvuk, smanjena vokalizacija;

• odsustvo socijalne komunikacije (sme{ak, kontakt o~i u o~i) ili neuobi~ajena

komunikacija (stereotipija);

• te{ka socijalna deprivacija.

Decu pod rizikom za razvoj i decu sa blagim zaostajanjem u razvoju treba

uputiti u nadle`no Razvojno savetovali{te, a ukoliko takvo savetovali{te ne

postoji u nadle`nu pedijatrijsku ustanovu.

Kao orijentaciona metoda za otkrivanje poreme}aja psihomotornog razvoja

dece u 2. i 3. godini ìvota moè se koristiti slede}a shema.

Zahtevi za decu uzrasta 2 godine su:

• tr~i, penje se i silazi niz stepenice uz pridràvanje;

• gradi “kulu” od 4-5 kocaka i “voz” od 2-3 kocke;

• drì olovku, {kraba;

• ume da pokaè svoj nos, usta, o~i;

• ume samo da pije iz {olje;

• govori kratke re~enice.

Zahtevi za decu uzrasta 3 godine su:

• penje se i silazi niz stepenice;

• precrtava krug;

• gradi “most” od 3 kocke;

• zna svoje ime i pol;

• samostalno obla~i neke delove ode}e, cipele;

• koristi mnoìnu i zamenice u govoru.

Ispitivanje treba dopuniti ispitivanjem vida, sluha, i zabeleìti pona{anje i

izgovor deteta.

Decu koja ne zadovoljavaju 2 ili vi{e od postavljenih zahteva treba uputiti na

detaljni pregled i procenu nadle`nom stru~njaku (defektolog, psiholog).



Cilj i zadaci vaspitanja dece ranog uzrasta

Osnovni zadatak vaspitnog rada sa decom ranog uzrasta je da se podrì i pod-

stakne spontano pona{anje deteta, da se po{tuje njegova osobenost u otkri-

vanju i menjanju okolnog sveta.

Posebni zadaci obuhvataju:

• Fizi~ko-senzorni razvoj (ja~anje fizi~kog zdravlja; ovladavanje motorikom;

podsticanje senzornog i perceptivnog razvoja; razvijanje navika: higijena,

uzimanje hrane, spavanje...).

• Emocionalno-socijalni razvoj (o~uvanje spontanosti i iskrenosti deteta; nego-

vanje otvorenosti deteta; sticanje samostalnosti; usvajanje osnovnih normi

pona{anja; formiranje zadovoljnog i radosnog deteta).

• Saznajni razvoj (podsticanje i negovanje prirodne radoznalosti deteta; pod-

sticanje re{avanja problema senzo-motorne inteligencije; podràvanje go-

vorne komunikacije deteta; stvaranje povoljnih uslova za formiranje

po~etnih saznajnih pojmova kroz prakti~ne aktivnosti).

Igra

Igra je izuzetno zna~ajna i za fizi~ki i za psihi~ki razvoj. Detetu treba

omogu}iti spontanu i slobodnu igru. Kroz igru dete otkriva i u~i da razume

svet oko sebe, da deluje na njega, da sara|uje i da stvara “zajedni~ki svet”

sa drugima. Na taj na~in dete usvaja odnose, pona{anja i neke karakteristi~ne

osobine vezane za razli~ite ìvotne situacije.

U prvoj godini ìvota dominantan je poseban oblik igre - funkcionalna igra.

To je igra sa novim funkcijama koje kod deteta sazrevaju. Pona{anje koje se

razvija se angaùje putem vi{estrukog ponavljanja. Krajem prve godine, sazre-

vanjem novih motori~kih funkcija razvijaju se manipulativne igre predmetima.

Razvijaju se i razli~ite socijalne igre: sakrivanje i otkrivanje lica, pronalaènje

predmeta sakrivenog u {aci odraslog, uzajamna imitacija odraslog i deteta,

opona{anje radnji odraslog.

U drugoj godini ìvota teì{te u funkcionalnim igrama je oko funkcija koje u

ovom periodu sazrevaju: uspravljanje i hodanje, hvatanje vrhovima prstiju uz

opoziciju palca. Razvija se i vid igre usmerene ka predmetima - eksperimen-

talne igre sa predmetima. Javljaju se simboli~ke igre (igre predstavljanja).



Naj~e{}e su “hranjenje” sebe ili drugih, “spremanje” jela, ljuljanje lutke...

êste su i druge zajedni~ke igre sa odraslima: uzajamno imitiranje, sakriva-

nje, glasovno-govorne igre, davanje i uzimanje i sloène igre predmetima i

igra~kama. U uzrastu 18-24 meseca po~inju igre sa perceptivnim funkcijama:

razvrstavanje predmeta po nekim obele`jima, umetanje predmeta u odgovara-

ju}e otvore, ponavljanje zvukova... Ovakve igre predstavljaju po~etak didak-

ti~kih igara, odnosno takvih aktivnosti dece gde se kroz oblik igre kod dete-

ta formiraju neke sposobnosti ili u kojima dete sti~e odre|ena znanja. êste

su i funkcionalne govorne igre: dete samoinicijativno proba da ta~no izgovori

neku re~, isprobava spajanje re~i u re~enice, melodi~no ponavlja ili skandira

re~i... Neke vrste igara, u kojima je osnovno kombinovanje predmeta, pred-

stavljaju za~etke konstruktivnih igara. Igre predstavljanja (simboli~ke igre)

postaju ~e{}e i sloènije. Pojavljuju se za~eci dramskih igara, odnosno povezi-

vanje nekoliko osnovnih radnji u doga|aj, malu pri~u.

U tre}oj godini ìvota funkcionalne igre se odvijaju oko sloènijih motori~kih

funkcija: odràvanje ravnoteè (balansiranje na maloj podlozi, stajanje na jed-

noj nozi), sloèni oblici hodanja i tr~anja, i sloènije radnje uz pomo} ruku.

Eksplorativne igre su i dalje vrlo ~este i zanimljive za decu. Posebno su

interesantne igre ispitivanja mogu}nosti kombinovanja predmeta. Te igre

postaju prave konstruktivne igre, igre gra|enja. Naj~e{}e su: gra|enje pomo}u

kocki, igre plastelinom, peskom i vodom, hartijom... Deca rado izvode dida-

kti~ke igre: nizanje perli razli~itih boja, umetanje predmeta razli~itih oblika u

odgovaraju}e otvore, re|anje slagalica, igre sa sli~icama... Igre predstavljanja

(simboli~ke igre) su sada u punom zamahu. Ove igre, u kojima se ispoljava

samostalnost, u kojima se razvija mi{ljenje i gde se ispoljava detetovo stva-

rala{tvo, treba maksimalno podsticati.

Igra je zna~ajna i kao dijagnosti~ko i terapijsko sredstvo u detinjstvu. Kroz

igru dete izraàva ali istovremeno i razre{ava svoje strahove, ljutnje, skrivene

èlje.

Raspored dnevnog ìvljenja

Pravilan raspored dnevnog ìvljenja ima trajne pozitivne efekte u kasnijem

pona{anju. Pravilan ritam ìvota ima va`nu ulogu u optimalnom fizi~kom i

psihi~kom razvoju i usvajanju odgovaraju}ih navika. Usvajanje pravilnog ra-

sporeda zahteva doslednost u formiranju navika i zadovoljenja potreba. Ova

doslednost iziskuje i izvesnu fleksibilnost - zna~ajno na~elo za postavljanje

rasporeda ìvljenja je po{tovanje individualnog ritma ìvljenja. Polaze}i od



ovih potreba, vremenom ih treba usaglasiti sa neophodnim zdravstveno-fizio-

lo{kim zahtevima. Na~elo doslednosti je tako|e va`no jer garantuje postavlja-

nje osnova za normalni celokupni razvoj deteta. Na~elo fleksibilnosti treba

shvatiti kao komplementarno prethodnom.

Nega deteta

Vaspitanje i nega deteta su jedinstveni.

U novoro|ena~kom periodu, kada dete po~inje da uspostavlja telesne funkci-

je i postepeno se adaptira na novu sredinu, najva`nija je nega deteta. Pruànje

nege budi pozitivnu motivisanost deteta za uspe{no uspostavljanje kontakta

dete-odrasli. Sa druge strane, ako je nega nedovoljna, odoj~e izraàva svoje

nezadovoljstvo pla~em. Nega u ovom periodu podrazumeva sve postupke oko

li~ne higijene odoj~eta: kupanje, nega koè, presvla~enje, {iroko povijanje,

zadovoljavanje potreba za snom, hranom, boravak na vazduhu, higijenu sre-

dine (posteljine, ode}e, prostora...). Kupanje, koje treba sprovoditi svako-

dnevno, neguje koù, povoljno uti~e na cirkulaciju i disanje, rad nervnih }elija

i zdravlje u celini. Ruke deteta treba prati toplom vodom i sapunom, pre

obeda, pre i posle vr{enja nu`de, i kad god su prljave. Po pojavi prvih zuba,

potrebno je odràvati higijenu usne duplje ~etkicom za zube. Predmete sa koji-

ma se dete igra treba povremeno prati. Ode}a treba da ispunjava slede}e

zahteve: da bude jednostavna; prijatna; udobna, komotna, da ~uva telesnu

toplotu, da je napravljena od prirodnih materijala. Temperatura prostora u

kojem dete boravi treba da bude 20-22°C (izmerena na visini deteta - tempe-

ratura vazduha blizu poda je za 3-4°C nià). Dete treba izvoditi na sve` vaz-

duh, bez obzira na doba godine. Na taj na~in pobolj{ava se op{te stanje,

izgled, apetit, san, raspoloènje, pove}ava se otpornost prema infekcijama. San

spada u osnovne fiziolo{ke potrebe. Veoma je va`no da se utvrdi pravilan

ritam dnevnih aktivnosti i sna deteta. Potrebe za snom se menjaju u zavis-

nosti od uzrasta. Dok novororo|en~e spava oko 20 ~asova, odoj~e pri kraju

prve godine ìvota spava 15-16 sati, od toga oko 11 sati u toku no}i, a u

toku dana tri, odnosno dva puta po 1-11/2 sata. Prostorija za spavanje treba

da bude za{ti}ena od spoljnih nepovoljnih uticaja (buke, jake svetlosti,

zaga|enog vazduha), dobro provetrena i odgovaraju}e temperature (18-20°C).

U drugoj godini ìvota dete postaje pokretljivije, tako da prioritet treba datili~noj higijeni lica, ruku i genitalija. Pri odevanju treba insistirati na saradnji

i aktivnom u~e{}u deteta. Ukoliko dete moè da najavi vr{enje nu`de, pelene

se mogu zameniti ga}icama. Mogu}nost povre|ivanja je pove}ana, tako da



treba obratiti pa`nju na dete. Dete provodi u snu oko 14 ~asova (sa dva dnev-

na odmora). Ritam ìvljenja je sli~an kao i u prethodnom periodu. Ako po-

stoje uslovi, sve aktivnosti deteta treba organizovati na otvorenom prostoru.

Leti se preporu~uje postepeno izlaganje koè deteta sun~evim zracima i

sun~anje. Pri kraju druge godine potreba za snom se neznatno smanjuje (no}u

10-11 ~asova i jedan odmor u toku dana od 2-3 ~asa).

U tre}oj godini ìvota dete ispoljava ve}u samostalnost. Dete je sada sposob-

no da samo zadovoljava neke svoje potrebe. Odràvanje li~ne higijene je i

dalje jako va`no: redovno pranje ruku, nega usne duplje, koè, kontrola sfink-

tera. Ode}a treba da bude komotna, napravljena od prirodnih materijala i pri-

lago|ena klimatskim uslovima. Preporu~uje se duboka cipela, odnosno patika,

radi fiksacije sko~nog zgloba. Kada je mogu}e deci treba omogu}iti da hoda-

ju bosih nogu po {ljunku i pesku, radi prevencije ravnih tabana. Dete treba

{to vi{e vremena da provodi napolju. Ovaj boravak treba da bude osmi{ljen.

Preporu~uje se pravilno i sistematsko sun~anje. Potrebe za snom iznose oko

12,5 ~asova.



Precizno utvr|ena pravila u postupanju sa decom ne postoje - menjaju se

zavisno od uzrasta, navika, osobenosti deteta, njegovog razvoja,

zdravstvenog stanja... Odnos dete-odrasli je u centru vaspitanja dece.

Odrasli treba prema detetu da se odnose kao prema bi}u koje ose}a,

opaà, razume, sti~e iskustva. Dete signalizira svoje potrebe i u~i da

komunicira sa okolinom. Zadatak odraslih je da razumeju upu}ene signale

i da odgovore na njih. Povoljna emocionalno-socijalna klima u porodici

pruà izuzetno dragocenu emocionalnu sigurnost, neophodnu za dalji

razvoj.

Literatura:

1. Ivi} I. Vaspitanje dece ranog uzrasta. Zavod za ud`benike i nastavna sred-

stva, Beograd, 1994.

2. I{panovi}-Radojkovi} V, Psihomotorni i psihosocijalni razvoj u detinjstvu.

U: Primarna zdravstvena za{tita majke i deteta. Bani}evi} M. Ed. 78-86.

Institut za zdravstvenu za{titu majke i deteta Srbije, Beograd, 1997.

3. Svaminatin M. Rast i razvoj. U: Prve tri godine deteta. Svaminatin M. Ed.

Unesco-Unicef-Mostovi, Beograd, 1997.

4. [ain M, Markovi} M, Kova~evi} I. Korak po korak. Kreativni centar,

Beograd, 1996.



@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

S


Stres i psihosocijalnaprva pomo}


Stres i psihosocijalnaprva pomo}

Za optimalni razvoj deteta va`na je sigurnost, emocionalna stabilnost i pred-

vidljiv tok ìvota.

Me|utim, nesre}e se de{avaju. Nastaju naglo, nepredvidivo, ru{e ose}anje

topline i sigurnosti, unose nemir u de~ji svet.

Brojni specifi~ni odbrambeni mehanizmi {tite unutra{nju harmoniju, odnosno

ravnoteù organizma od neprekidnog i raznovrsnog delovanja razli~itih stimu-

lusa iz spolja{nje sredine. Kada ti stimulusi postanu nepoèljni, zamaraju}i,

kada ih ima previ{e, organizam je primoran da uklju~i sve svoje adaptivne,

odnosno odbrambene sposobnosti, ne bi li savladao novonastalu situaciju. Taj

doga|aj ili ta situacija mogu da ugroze zdravlje, odnosno da dovedu do stre-

sa.

Stres, kriza i trauma su termini koji se ~esto koriste kao sinonimi, mada usu{tini predstavljaju tri razli~ita, ali me|usobno povezana fenomena.

Stres

Engleska re~ “stress” ozna~ava veliki pritisak, naprezanje, napor.

Stres je proces u kojem odre|eni doga|aj ili situacija, vi|eni kroz prizmu sub-jektivne procene, dovode do izmena u psiholo{kom i fiziolo{kom funkcio-nisanju osobe.

Stres nije bolest, ali ako se ne prepozna i ne savlada na vreme moè da dove-

de do sloènih biolo{kih, psiholo{kih i sociolo{kih poreme}aja, pa i bolesti.

înioci koji dovode do promene unutra{nje ravnoteè (homeostaze) u orga-

nizmu i izazivaju stres nazivaju se stresori. Stresor, stresni doga|aj ili stresna

situacija se naj~e{}e opisuju kao novi, poja~ani ili produèni pritisak, koji

zahteva poja~ani napor osobe da se na tu situaciju prilagodi.

Stresori mogu biti biolo{ke, psiholo{ke i socijalne prirode.


11.

Prema duìni trajanja i intenzitetu mogu se podeliti na: traumatski doga|aj,

ìvotni doga|aj, hroni~no optere}enje i dnevne mikrostresore.

Uticaj najve}eg broja stresogenih doga|aja moè se shvatiti ako se razmotre

dve njihove bitne dimenzije: jedni predstavljaju pretnju, odnosno ugroàvaju

telesni, psihi~ki ili socijalni integritet, menjaju ìvot, ali ne uklju~uju opasnost

po njega. To su takozvani ìvotni doga|aji. Drugi prete odre|enim gubitkom

ili dovode do njega (smrt bliske osobe, gubitak posla, imovine). To su trau-

matski doga|aji.

Razli~iti su tipovi stresora: bra~ni, radni, finansijski, zakonski, somatski... U

stresore se ubrajaju prirodne i druge nesre}e, sve ono {to ozbiljno ugroàva

ìvot, materijalnu egzistenciju, ~ast ili ugled ~oveka. Tu se ubrajaju i teì

problemi na emotivnom planu, sukobi izme|u supru`nika, izme|u roditelja i

dece i sukobi sa drugim osobama, te{ke socijalno-ekonomske prilike, i bezbroj

drugih situacija u normalnim i vanrednim prilikama.

Posebno stresogeno deluju izloènost mu~enju i torturi, silovanju, tero-

risti~kom ili razbojni~kom napadu. Isto se odnosi i na prisustvovanje nasilnoj

smrti drugoga, u~estvovanje u borbi i dr.

Stresogeno moè da deluje i predvi|anje neprijatnih doga|aja (prete}i rat,

bombardovanje, operacije...). âk i iracionalna strahovanja, ako su intenzivna,

mogu da deluju stresogeno. Najzad, i nedoga|anje moè da deluje kao stre-

sor (deca ili mladi ljudi bez ljubavi i pa`nje...).

Kada su u pitanju deca, posebno stresogeno deluju hladni i neprijateljskiodnosi, preterani zahtevi, zloupotreba dece, konfliktni i konfuzni odnosi uporodici, somatske i mentalne bolesti ~lanova porodice, kao i nedostatakroditeljskog vo|enja i savetovanja, odnosno nedosledno ili suvi{e strogo vaspi-tanje. Stresogeno mogu delovati nedovoljne, preterane ili konfuzne socijalnestimulacije, suvi{e sloèni ili nedosledni obi~aji koji vladaju u porodici ilidru{tvenoj zajednici. Posebno je pove}ana osetljivost na delovanje stresorakod dece koja odrastaju kao usvojenici ili u instituciji, i koja su pretrpelagubitak nekog od ~lanova porodice.

Brojne karakteristike stresora uslovljavaju intenzitet i ishod stresne reakcije.

Izrazito nepovoljno deluje ono {to ranije nije doìvljeno, kao i ono {to je

neo~ekivano. Posebno stresogeno deluju one situacije ~iju je evoluciju i tra-

Stres i psihosocijalna prva pomo}


janje nemogu}e predvideti, zato {to demorali{u osobu. Intenzitet i ishod

stresne reakcije ~esto zavise i od toga da li je mogu}e delovanje na stresni

faktor.

Nije uvek ni preporu~ljivo izbegavanje stresogenih situacija. Uspe{no kon-

frontiranje sa stresnom situacijom osposobljava jedinku za nove sli~ne situaci-

je koje se tokom ìvota ~esto javljaju. Sti~u se odre|ene ve{tine, kao i

samopouzdanje koje je neretko od bitnog zna~aja za izbor primerenog reago-

vanja. Stalno izbegavanje stresogenih situacija, kao i preterana za{ti}enost od

njih, ne pruàju mogu}nost da se steknu ova korisna iskustva. Osim toga,

izbegavanjem jedne stresogene situacije moè se upasti u drugu, jo{ teù.

Stresori deluju nekad pojedina~no, nekad udruèno. Istovremeno delovanje

vi{e stresora, {to je u praksi ~est slu~aj, brè iscrpljuje odbrambene snage

organizma dovode}i do teìh posledica.

Ponovljena delovanja odre|enih stresora mogu imati i negativan i pozitivan uticaj na sposo-

bnost osobe da se konfrontira sa njima. Kako }e uticati akumulacija stresogenih doga|aja za-

visi pre svega od prirode i zna~aja tih doìvljaja za odre|enu osobu, kao i od njihovog inten-

ziteta. êsto je od velikog zna~aja da li su i sa kakvim uspehom te situacije ranije razre{a-

vane. Akumulacija stresogenih doga|aja moè da dovede do porasta tolerancije, ublaàvanja

nivoa straha i lak{e adaptacije. Sa druge strane, ponavljano delovanje stresora, a naro~ito reak-

tivacija ranije doìvljene traume, moè da dovede do pove}ane osetljivosti u kasnijem ìvotu.

Reakcija dece na stres

Deca razli~ito reaguju na stresne doga|aje. Reakcija zavisi od karakteristika

deteta (temperamenta, prilagodljivosti, samopo{tovanja, socijalne prilago|eno-

sti...), snage li~nosti, prethodnih iskustava i uzrasta. Reakciju odre|uju i kara-

kteristike samog doga|aja. Najozbiljnije efekte ima produèni stres kod dece

mla|eg uzrasta.

Klju~nu ulogu u suo~avanju deteta sa stresnim situacijama ima reakcijaroditelja, odnosno detetova percepcija tih reakcija. Najugroènija su deca uranom uzrastu - suo~ena sa stresogenom situacijom, ona o~ekuju za{titu ipodr{ku od roditelja.

Naj~e{}e reakcije su pla~, uznemirenost, izraèna èlja za blizinom roditelja,

lo{ san. Mogu}e su i teè reakcije u vidu privremenog gubitka govora, odbi-

janja hrane. Neka deca mogu reagovati mirno, odaju}i utisak kao da ih ni{ta

nije pogodilo. Me|utim, kroz igru, crte`, imitaciju, ova deca }e iskazati trau-

matski doìvljaj. Mogu se javiti i regresivni oblici pona{anja - vra}anje na

ranije oblike pona{anja i govora ili gubitak novoste~enih ve{tina.



Terapija stresa

Terapiji stresa treba pristupiti aktivno. Pre svega, trijaòm treba izdvojiti decu

kojoj je neophodna terapija. Strategija intervencije je usmerena na ja~anje

sposobnosti deteta i porodice u prevazilaènju situacije, mobilisanje

unutra{njih snaga i kori{}enje pomo}i sa strane. Najva`nija je stabilizacija

porodice. Porodica je prva barijera prema spolja{njem, ugroàvaju}em svetu.

Zato i pre nastanka poreme}aja, roditelji moraju biti u potpunosti pripremljeni

i osposobljeni za pravilno reagovanje. Pona{anje roditelja, koje se u prvom

redu manifestuje u vidu adekvatne kontrole nad situacijom, pomaè deci u pre-

vazilaènju poststresnih reakcija.

Kriza

Krizne situacije se razlikuju od stresnih. Stresne situacije nastaju iznenadnim

i drasti~nim delovanjem ~inilaca koji naru{avaju psihobiolo{ku ravnoteù i

zahtevaju da jedinka pokrene sve svoje odbrambene mehanizme i snage da bi

savladala tu situaciju. Krizne situacije su one posebne situacije u ìvotu, kada

je usled delovanja psihosocijalnih i biolo{kih ~inilaca samo do izvesne mere

naru{ena dotada{nja ravnoteà jedinke. U kriznim situacijama, koje dobrim

delom spadaju u ono {to prati normalan ìvot, jedinka koristi specifi~ne,

ograni~ene adaptivne mehanizme, i njima kriznu situaciju re{ava bez nekih

ve}ih posledica. Me|utim, ako je kriza ozbiljna ili ako iz bilo kog razloga

duè traje, adaptivne snage slabe, te moè do}i do njihovog sloma. Strategi-

je prevladavanja nisu vi{e dovoljne da se nadvlada stresogena situacija i da

se uspostavi novo ose}anje ravnoteè. Posledice su u velikoj meri sli~ne ili

mogu biti istovetne onima koje se vide kod stresa.

Svaka kriza je i jedna prilika za promenu.

Intervencije u kriznim stanjima

Svaka osoba ima sopstvene usvojene obrasce za prevladavanje krize, koji se

formiraju u najranijem detinjstvu, pri suo~avanju sa kriznim i stresnim situaci-

jama. Ukoliko oni nisu efikasni i dovoljni, zadatak stru~ne osobe je da ukaè

i na druge mogu}e obrasce prevladavanja krize.

Intervencije u krizi imaju za cilj da smanje intenzitet postoje}e i da spre~e nastanak budu}ih

kriza. Najva`niji cilj je re{avanje problema koji je krizu izazvao, a zatim obnavljanje psi-

hosocijalne adaptacije na okolinu. Posle toga, treba analizirati sredinske faktore koji su doveli



do krize i pomo}i detetu da kroz usvajanje odre|enih znanja i postupaka prevlada krizu u

budu}im sli~nim situacijama.

Osnovna na~ela u re{avanju problema

Re{avanje problema prolazi kroz slede}e faze: definicija problema, analiza, traènje mogu}ih

re{enja, vrednovanje re{enja, izbor odgovaraju}eg re{enja i njegova provera u praksi. Osnovni

principi rada su:

• Radi se na sada{njem, a ne na problemu iz pro{losti.

• Re{ava se jedan po jedan problem.

• Va`no je uspostaviti pozitivan pristup, sa èljom i ube|enjem da problem moè da se re{i.

• Pri re{avanju problema u obzir se uzimaju potrebe i stavovi i drugih osoba koje su

uklju~ene u situaciju.

Psiholo{ka trauma

Razlika izme|u traumatskog i stresnog doìvljaja je u intenzitetu i prirodi.

Zbog svoje prirode (doga|aj izvan ìvotnog iskustva) i ja~ine, traumatski do-

ga|aj izaziva patnju kod sve izloène dece.

Psiholo{ku traumu izazivaju iznenadni, intenzivni doga|aji, izvan granicauobi~ajenog ljudskog iskustva, koje doti~na osoba ne moè da savlada. Odsamog doga|aja, va`nije je subjektivno iskustvo o doga|aju. Psiholo{ka trau-ma je uvek gubitak. Najteè efekte imaju ponavljana i vi{estruka traumatskaiskustva.

Traumatska iskustva u dece mogu izazvati:

• katastrofe (zemljotresi, poplave, poàri);

• nesre}e (saobra}ajne, telesne povrede);

• nasilje (izvan i unutar porodice), zanemarivanje i zlostavljanje;

• te{ka oboljenja.

Posttraumatske reakcije

Neposredna reakcija na traumatsko iskustvo je akutna kriza sa slede}im faza-

ma: {ok, negiranje, neverica, sumnja i depresivnost.

Dalji tok moè da te~e u dva pravca: moè do}i do prihvatanja nove situaci-

je, smirivanja simptoma i potpunog oporavka ili se formiraju neke sloène

reakcije, razli~ite po vrsti i intenzitetu.



U zavisnosti od vrste traumatskog doga|aja, izdvajaju se ~etiri osnovne kate-

gorije posttraumatskih reakcija:

• reakcija àljenja (tipi~na kod gubitka bliske osobe);

• reakcija intenzivne brige za drugoga (ispoljava se simptomima anksiozno-

sti, uznemirenosti, ili pak o~ajanja i depresivnosti);

• reaktivacija ranijeg traumatskog doìvljaja i njegovih posledica;• i ukoliko je traumatski doga|aj veoma jak (opasnost po ìvot, prisustvo

nasilnoj smrti, ranjavanje...) - posttraumatski stresni poreme}aj (PTSP).

Dijagnoza PTSP podrazumeva izloènost traumatskom doga|aju i prisustvo

nekih od slede}ih simptoma:

• Simptomi neèljenog ponovnog proìvljavanja traumatskog doìvljaja

(nametnuta se}anja, traumatski snovi, repetitivna igra...);

• Simptomi izbegavanja svega {to podse}a na traumu, psiholo{ka zaravnjenost

(izbegavanje misli vezanih za traumu, otu|enost, usamljenost...);

• Simptomi prenadraènosti (razdra`ljivost, hipervigilnost...).

Deca na traumatsko iskustvo mogu da reaguju }utanjem, {to moè da dovede

do pogre{nog zaklju~ka da dete nije svesno doga|aja. Pogre{no je i tuma~enje

da svi koji su bili izloèni istom traumatskom iskustvu imaju iste doìvljaje i

iste reakcije. Ovo tuma~enje je neta~no i {tetno. Roditelji nemaju uvek uvid

u traumatsko iskustvo deteta. Zato je va`no da se podaci uzimaju od samog

deteta i bez prisustva roditelja.

Reakcija i uzrast

Mala deca reaguju kroz reakciju roditelja, tako da je na pred{kolskom uzra-

stu najbitnije kako reaguju roditelji.

Deca u osnovnoj {koli imaju vi{e kapacitete razumevanja zna~enja doga|aja.

Kod njih je izrazitije ose}anje krivice. Ova deca reaguju naglom promenom u

pona{anju, {to odgovara pozivu u pomo} odraslima oko njih.

Adolescenti su vezani za grupu vr{njaka i u njoj se odvija najve}i deo reak-

cije. Kod njih je izraèn jak ose}aj odgovornosti i kriti~ko prosu|ivanje sop-

stvenog u~e{}a u traumatskom de{avanju. Moè se javiti “sindrom krivice

preìvelog”. Skloni su da preuzimaju ulogu odraslog.



Terapija kod posttraumatskih stanja

Su{tina uspostavljanja psiholo{ke ravnoteè i oporavka traumatizovanih osoba

sastoji se u smanjivanju nesklada izme|u spolja{njih doga|aja i unutra{njih

kapaciteta li~nosti da se suo~i sa tim iskustvom.

U tom procesu postoje li~ne strategije kojima dete savla|uje i obra|uje traumatske doga|aje,

ali su od izuzetnog zna~aja i “pomaga~i” koji ~ine mreù socijalne podr{ke. Pomaga~i su

kako porodica, tako i stru~njaci iz sistema dru{tvene brige za decu i porodicu i stru~njaci iz

sistema mentalnog zdravlja.

Osnovni postulat u radu sa osobama koje su bile izloène traumatskimdoga|ajima je da su one imale normalnu reakciju na nenormalni doga|aj.

Su{tina terapije je u uspostavljanju ravnoteè kod osobe suo~ene sa

novonastalom situacijom gubitka. Da bi to postigli potrebni su prihvatanje,

razumevanje, poznavanje i primena strategije prevladavanja i kori{}enje sop-

stvenih kapaciteta i socijalne mreè podr{ke.

Li~ne strategije prevladavanja su na~ini na koje dete obra|uje traumatski doga|aj i emocije

koje su vezane za njega. Prevladavanje stresa omogu}avaju i olak{avaju neke osobine deteta

(temperament, samopouzdanje...), podr{ka od strane porodice i podr{ka pred{kolske ustanove

ili {kole, te od {ire socijalne zajednice. U vrlo malom broju slu~ajeva za oporavak je potreb-

na pomo} stru~njaka za mentalno zdravlje, kada su u pitanju te{ki poreme}aji koji dugo traju.

Stru~nu pomo} i intervenciju treba u prvom redu usmeriti na porodicu, kako bi se pomogli

napori porodice da pomogne detetu u krizi. Pomo} porodici da adekvatno odgovori na potrebe

deteta pomaè i odraslim ~lanovima porodice da prevazi|u traumatsko iskustvo. Pri radu sa

roditeljima prvo ih treba upoznati i zadobiti njihovo poverenje. Treba saznati koliko su i oni

sami ugroèni, kako doìvljavaju pote{ko}e svog deteta, na koji na~in poku{avaju da mu

pomognu. Va`no je da se izbegne zamka - ne treba raditi umesto roditelja, nego sa njima.

Roditeljima treba pomo}i u pronalaènju odgovora na naj~e{}e dileme: {ta re}i, a {ta pre}utati

deci? Kako pomo}i deci? Kako sami roditelji da prevladaju gubitak i stres?

Pored roditelja, podr{ku i stru~no usavr{avanje treba ponuditi i ostalim osobama koje se bave

decom (u~iteljima, vaspita~ima, zdravstvenom osoblju...).

U {irem dru{tvenom okruènju deteta od zna~aja mogu da budu tradicionalni obi~aji, organi-

zovanje grupa samopomo}i, mreà postoje}ih odgovaraju}ih ustanova i vaninstitucionalnih

oblika pomo}i.

Tradicionalni obi~aji, rituali, svojom uhodanom strukturom u velikoj meri olak{avaju

razumevanje i prihvatanje nekog traumatskog doga|aja.

Grupe samopomo}i su neformalna udruènja osoba sa sli~nim iskustvima, odnosno nevolja-

ma, koje se me|usobno pomaù i podsti~u svoje ~lanove u savladavanju li~nih iskustava.



Stres i psiholo{ka prva pomo}

Razne vrste stresova i patnji su neophodni sastavni deo iskustva svakog dete-

ta. Dete ne moè da bude po{te|eno od ovakvih iskustava, tako da treba da

bude pripremljeno za njih.

Preventivne aktivnosti se usmeravaju na sam stres, dete, porodicu i okruùju}u

sredinu i mogu se sprovoditi pre, za vreme i posle stresnog (traumati~nog)

doga|aja.

Cilj prevencije pre nastanka traumati~nog doga|aja jeste minimiziranje

izloènosti traumi. Decu treba za{tititi od nepotrebnog izlaganja prizorima

razaranja, ranjavanja i smrti, kako u realnosti, tako i na televiziji.

Psiholo{ka prva pomo} je analogna medicinskoj prvoj pomo}i. Njen cilj je

pruànje neposredne i brze intervencije ugroènom detetu. Pravovremena psi-

holo{ka prva pomo} detetu koje je izloèno nekom stresogenom (traumatskom)

iskustvu omogu}ava brz oporavak i spre~ava nastanak negativnih reakcija i

komplikacija.

Va`ne poruke:

• U nemirnim i te{kim vremenima dete ne treba da se odvaja od roditelja.

Roditelj je primarni izvor ljubavi i sigurnosti za dete i stoga, kad god je to

mogu}e, deca treba da ostanu sa roditeljima. Ako iz bilo kog razloga mora-

ju da se odvoje od roditelja, onda je poèljno da u novoj sredini sa njima

bude neko koga deca znaju i ko im je blizak.

Ljudi koji se brinu o deci treba da im pruè {to vi{e ljubavi i sigurnosti,

da kod dece podsti~u se}anje na roditelje i da im omogu}e {to ~e{}e kon-

takte sa njima.

• Dete treba informisati o doga|ajima koji remete uobi~ajene tokove ìvota.

Sve {to je nejasno i nepoznato izaziva strah i neizvesnost i poja~ava

nelagodnost. Pravovremene informacije smanjuju strah od nepoznatog i

olak{avaju da se napravi, bar donekle, smisao i red u haoti~nim zbivanji-

ma. Informacije treba davati jezikom deteta, uz proveru da li je dete i kako

razumelo obja{njenje. Deca vole da ponavljaju pitanja, pa je potrebno strp-

ljivo ponoviti odgovor, i to bez odstupanja od prethodnih verzija. Decu treba

blagovremeno upoznati sa eventualnim te{ko}ama i nikada ih ne treba lagati.



• Veoma je va`no da deca razumeju {ta se desilo.

Razumevanje se najjednostavnije moè posti}i kroz razgovor. Osnova

uspe{ne komunikacije je aktivno slu{anje i stvaranje atmosfere koja

omogu}ava detetu da slobodno izrazi svoja ose}anja.

Pokazivanje interesovanja za iskazano, odraàvanje onoga {to je osoba rekla

i rezimiranje omogu}avaju razja{njavanje primljenih poruka, uspostavljanje

poverenja i ulivaju samopouzdanje i spremnost za akciju. Neophodno je

po{tovati detetovu spremnost na razgovor. Tokom razgovora, detetu treba

ostaviti vremena da se vrati na temu kada je spremno. Time se detetu

prepu{ta inicijativa i neka vrsta kontrole.

Dete treba rasteretiti od ose}aja straha i krivice. Treba ga uveriti da su nje-

gova ose}anja normalna, da i druga deca sa sli~nim iskustvima imaju sli~ne

doìvljaje. U svemu tome ne treba se postaviti kao sudija, ve} dete treba

da oseti da su njegovi strah i tuga prihvatljive ljudske reakcije.

Mala deca, umesto govora, traumatski doga|aj obra|uju kroz igre i sim-

boli~ke radnje, crtanje, igranje uloga.

• Detetu treba povratiti naru{eno ose}anje sigurnosti i za{tititi ga koliko godje mogu}e.

Detetove sopstvene snage i ve{tine su nedovoljne da bi se ono samostalno

brinulo o sebi. Potrebna mu je svestrana briga odraslih. Ose}anje da je vo-

ljeno, sigurno i za{ti}eno je neophodno za pravilan razvoj. Kad odrasli ne

mogu da pruè detetu ose}anje sigurnosti i za{tite, usled poreme}enih uslo-

va ìvota, dete postaje preplavljeno izrazitim ose}ajem bespomo}nosti.

• Detetu treba objasniti svoja lo{a ose}anja, uvek zajedno sa mogu}im dobrimishodom.

Dete svet vidi kroz roditeljsku perspektivu, kroz o~i roditelja. Roditeljski

doìvljaj realnosti i njihove reakcije }e u velikoj meri da odrede intenzitet

detetovih reakcija. Roditelji preplavljeni negativnim emocijama, koji se

prepu{taju o~aju i bezna|u, koji su blokirani od straha, poja~avaju deteto-

vo ose}anje neizvesnosti i straha.

U mnogim situacijama nemogu}e je da se dete u potpunosti po{tedi stresne

situacije, ali je zato mogu}e da se ista situacija sagleda i sa mogu}im

dobrim re{enjem.



• Deci treba odgovoriti na pitanja o smrti, vode}i ra~una o njihovom uzras-tu.

Po{to su u periodu kad èle da saznaju sve o svetu u kome ìve, deca imaju

potrebu da objasne i smrt. Za njih tema umiranja i smrti nije tema koja

treba da se izbegava kao {to odrasli u na{oj sredini ~esto poku{avaju. Odbi-

janje da se govori o smrti stvara kod deteta nedoumice i pravi od teme

smrti “tabu” temu - ne{to o ~emu ne treba da se govori, ne{to puno nepoz-

natog i zastra{uju}eg.

Informacije treba da se prilagode detetovom uzrastu. Dete pred{kolskog

uzrasta ne moè u potpunosti da razume smrt, ne moè da shvati kona~nost

i definitivnost smrti, ali zato èli da sazna mnoge konkretne detalje o pro-

cesu umiranja i ritualima vezanim za smrt i sahranjivanje.

• Deci treba da se kaè ako je ozbiljnije bolestan ili umro neko od ~lanovauè porodice.

Smrt roditelja ili detetu bliske osobe moè da izazove razli~ite poreme}aje. Na~in na koji

}e dete reagovati zavisi od uzrasta, shvatanja smrti, odnosa sa umrlom osobom, priprem-

ljenosti za tu situaciju i reakcije roditelja. Deca pred{kolskog uzrasta ne mogu da shvate

nepovratnost smrti, ona je za njih reverzibilna. Ukoliko se smrt adekvatno ne objasni, dete

moè smrt da shvati kao napu{tanje, pri ~emu dete ostaje prepu{teno sna`nom ose}anju

krivice. Ravnodu{no pona{anje deteta moè da zavara roditelja da gubitak nije imao ve}eg

uticaja na dete. Razvojni kapacitet mla|e dece im ne dozvoljava da u sebi dugo nose ose}aj

tuge. Sa uzrastom i zrelo{}u raste i kapacitet deteta da podnese tugu, kao i de~ja sposo-

bnost da pravilno tuma~i neprijatne emocije vezane za gubitak. Dete ima neprestanu potre-

bu da neko brine o njemu. Deca koja su izgubila jednog roditelja, intenzivno strahuju da

}e izgubiti i drugog. Zbog toga ona intenzivno prate i posmatraju preìvelog roditelja. Deca

~esto reaguju regresijom na niè oblike pona{anja i raznim fizi~kim simptomima. Prila-

go|avanje deteta na gubitak zavisi i od reakcije roditelja. Izmenjeno pona{anje roditelja

moè da se pogre{no protuma~i kao bolest, ili kao da ga taj roditelj vi{e ne voli.

Dete, uvek kada je to mogu}e, treba pripremiti na gubitak (u slu~aju duge,

hroni~ne, neizle~ive bolesti). Uskra}ivanje ta~nih informacija o bolesti i smrti

bliskih osoba ru{i detetovo poverenje u odrasle i jo{ vi{e oteàva detetovo

emocionalno stanje. Dozvola da u~estvuje u svim doga|ajima koji poga|aju

porodicu, pa i onim najteìm, oja~ava detetovo ose}anje pripadnosti i lojalnosti.

Pa`ljivo, ali otvoreno informisati dete o gubitku. U zavisnosti od uzrasta, deca

}e biti spremna na razli~ita obja{njenja. Informaciju treba saop{titi odmah,

direktno, od strane osobe koja je detetu poznata, uz razja{njenje svih detalja

oko smrti, jezikom samog deteta, uz emocionalnu podr{ku prikladnu za dete i

uz prihvatanje de~je reakcije (odbijanje, bes, ljutnja, tuga). Dete treba podsta}i

na razgovor o toj temi, da postavi pitanja, da se razjasne sve nedoumice, ali

kada ono samo èli da o tome razgovara. Dete treba da u~estvuje u svim ri-

tualima oko smrti, àljenja, sahrane.



• Deci treba dozvoliti da àle, da slobodno iskaù svoju tugu.

Vrlo je va`no da se detetu dozvoli i pomogne da pro|e kroz proces tuge i

àljenja posle gubitka bliske osobe. Ispoljavanje svojih tu`nih ose}anja kroz

pla~, razgovor o umrlom, kroz crtanje, igru, u~estvovanje u ritualima veza-

nim za sahranu i pomen umrlom pomaù detetu da obradi gubitak, da

gubitak prihvati kao realnost, i da se tako vremenom smanji psihi~ki bol.

Poruke koje nalaù da se tuga ne iskazuje, da se se}anja na gubitak bliske

osobe potiskuju, da ne treba da se pla{e, da treba biti “hrabar” i “jak”, samo

produàvaju proces àljenja i prihvatanja gubitka.

Dete treba pripremiti za produèni proces tugovanja. Detetu treba pomo}i

da razume svoje iskustvo. Ukazati mu na mogu}e reakcije i mogu}nost da

u posebnim prilikama àlost moè biti ja~a. Detetu treba ponuditi dodatnu

emocionalnu podr{ku i sau~estvovati sa njim u se}anjima na umrlog.

• Promena pona{anja i ispoljavanje znakova stresa je prirodna reakcija ute{kim situacijama.

Deca koja doìve stresogena i traumatska iskustva mogu da postanu

povu~ena, zapla{ena, da izgube volju da se igraju, jedu, da im se poremeti

san, da ponovo sisaju prst, grizu nokte, ili da ponovo mokre u krevet.

Neka deca pokazuju i ja~e reakcije na stres i traumu, kao {to su nagla

prise}anja ranije doìvljenog, neprijatnog doga|aja, pote{ko}e u mi{ljenju i

koncentraciji, jaka uznemirenost, te{ki snovi i no}ne more, dugotrajna

obuzetost jednom temom ili jednom vrstom igre.

Sve su to normalne reakcije na nenormalna doga|anja kojima je dete bilo

izloèno. Takvi znaci i tako promenjeno pona{anje ne zna~e da je dete

psihi~ki obolelo. Ukoliko se ovakvi simptomi zadrè duè od nekoliko

meseci, dete treba odvesti kod stru~njaka.

• Omogu}iti deci da slobodnije iznose sve {to ose}aju kroz igru, crtanje, ra-zgovor. Posvetiti im {to vi{e vremena i dati im priliku da podele sa drugi-ma ono {to su doìveli.

Vrlo je va`no da se nagomilana negativna se}anja ne potiskuju, ve} da se

{to pre iskaù i podele sa ostalima. Dete se ponekad pona{a kao da ne pati

mnogo, nastavljaju}i svoje uobi~ajene aktivnosti i igru, {to moè da stvori

kod odraslih pogre{an utisak da dete ne doìvljava tugu. Tako|e, treba imati

na umu da dete uvek ima sopstveno vi|enje jedne situacije ili doga|aja koje

moè da bude druga~ije od doìvljaja odraslog.



Detetu treba pruìti priliku i dati mu dovoljno vremena da iskaè svoj sop-

stveni doìvljaj i svoja ose}anja neverbalno, kroz igru, crte`, pokret, sim-

boli~kim pona{anjem.

• Decu treba podsticati na uobi~ajene de~je aktivnosti, igru i druènje savr{njacima.

Posle naglih, neprijatnih i uznemiruju}ih doga|anja neophodno je da se

detetu {to pre obezbedi kontinuitet uobi~ajenih aktivnosti, igra i druènje sa

vr{njacima. Podsticanje tipi~nih, svakodnevnih, uobi~ajenih aktivnosti vra}a

detetu ose}anje normalnosti i sre|enosti. Pruà mu mogu}nost da ìvi ìvot

tipi~an za svoj uzrast, daje mu mogu}nost da podeli sa vr{njacima svoje

iskustvo. Kroz igru dete saznaje svet oko sebe, ovladava neophodnim

ve{tinama i ima mogu}nost da iskaè svoja ose}anja. Uobi~ajene svakod-

nevne aktivnosti ~ine strukturu na koju se dete oslanja u svome razvoju.

Zlostavljanje i zanemarivanje dece

Zloupotrebu dece sa~injava sve ono {to pojedinci, institucije ili procesi ~ine

ili ne ~ine, a {to direktno ili indirektno {kodi deci ili o{te}uje njihove izglede

za bezbedan i zdrav razvoj ka odraslom dobu.

Do zloupotrebe dece dolazi unutar porodice (u oko 70-90%). Izvan porodice zloupotrebe se

naj~e{}e de{avaju u institucijama, na poslu, na ulici i u ratnim zonama.

Posledice zlostavljanja i zanemarivanja u detinjstvu se mogu ispoljiti rano, u

periodu detinjstva i mladosti, i kasno, u odraslom dobu.

Rane posledice mogu biti:

• Fizi~ke (smrtni ishod ili trajni fizi~ki hendikep/somatski poreme}aj);

• Emocionalne smetnje i izmenjen doìvljaj sebe (depresivnost, strah, strepnja, agresivnost,

bes, neprijateljstvo, nisko samopo{tovanje, krivica, stid, PTSP);

• Kognitivne smetnje (zastoj u razvoju kognitivnih funkcija - retardacija ili razvojna dishar-

monija, intelektualna inhibicija i te{ko}e koncentracije), i

• Poreme}aji socijalnog funkcionisanja (antisocijalno - kriminalno pona{anje, zloupotreba

alkohola i droga, maloletni~ka trudno}a, `rtva nove zloupotrebe).

Posledice u odraslom dobu mogu biti depresija, grani~na organizacija li~nosti i zlostavljanje

(“transgeneracijsko preno{enje”).

Neke osobine zlostavljane dece i njihovih porodica pove}avaju rizik od

zlostavljanja.

Naj~e{}i faktori rizika uo~eni kod zlostavljanog deteta su: neèljena trudno}a, neèljeno dete

u porodici, mala teìna novoro|en~eta, odvajanje od majke u neonatalnom periodu, mentalni



ili fizi~ki hendikep deteta, nemirno dete, ne spava ili neprekidno pla~e, fizi~ki neprivla~no dete.

Faktori rizika kod roditelja su: samohrani roditelj, mladi roditelji, roditelji zlostavljani kao

deca, nisko samopo{tovanje, nerealna o~ekivanja od deteta i njegovog razvoja, nekonzistent-

na ili disciplina usmerena na kaznu.

Faktor rizika su i nepovoljne socijalne prilike: niski prihodi ili nezaposlenost, socijalna izo-

lacija, velika porodica.

Razlikuju se slede}e vrste zloupotrebe dece:

• Fizi~ko zlostavljanje;

• Seksualna zloupotreba;

• Psiholo{ko (emocionalno) zlostavljanje, i

• Zanemarivanje.

Fizi~ka zloupotreba

Pod fizi~kom zloupotrebom podrazumeva se namerno nano{enje povreda detetu.

Specifi~ni pokazatelji koji ukazuju na fizi~ku zloupotrebu su:• intrakranijalno krvarenje u odsustvu dokumentovane te{ke povrede;

• intraabdominalna trauma u odsustvu dokumentovane te{ke povrede;

• izmenjena svest i retinalna hemoragija kod dece mla|e od 3 godine;

• prelomi kod dece koja nisu prohodala;

• opekotine - naro~ito od cigareta ili opekotine ~iji oblik ukazuje na upotrebljen predmet;

• prelom rebara kod dece mla|e od 3 godine;

• modrice kod dece mla|e od 9 meseci;

• modrice prepoznatljivih oblika;

• Münchausen-ov sindrom;

• izjava deteta da je zlostavljano, i

• vezivanje i zatvaranje deteta.

Pri proceni voditi ra~una o nivou razvoja deteta (potreban je izvestan nivo

razvoja da bi se dete samo povredilo).

Seksualna zloupotreba

Seksualna zloupotreba podrazumeva svaku seksualnu aktivnost sa detetom bez

pristanka deteta ili ~ak uz njegov pristanak ako je mla|e od 14 godina. Sek-

sualna zloupotreba uklju~uje seksualni kontakt uz primenu sile ili pretnju

silom, bez obzira na uzrast deteta. Ovde spada i seksualni kontakt izme|u tine-

jdèra i mla|eg deteta, ukoliko postoji znatna razlika u uzrastu. Seksualna

aktivnost uklju~uje penetraciju, seksualno dodirivanje ili ne-kontaktne seksu-

alne aktivnosti, kao {to su izlaganje pogledu ili voajerizam.

Specifi~ni pokazatelji koji ukazuju na fizi~ku zloupotrebu su:• nalaz koji ukazuje na povredu (krvarenje, trauma);

• bolesti koje se prenose seksualnim putem (osim kongenitalnog sifilisa);



• nalaz koji ukazuje na povredu drugih delova tela (grudi, abdomen, bedra);

• prisustvo sperme;

• trudno}a;

• istorija seksualnog napada (silovanja), i

• izjava deteta koja ukazuje na zlostavljanje.

Napomena: Znaci seksualne aktivnosti nisu automatski pokazatelji seksualne

zloupotrebe, ve} ih treba dalje ispitivati. De~aci tako|e mogu biti `rtve sek-

sualne zloupotrebe.

Zanemarivanje

Aktivnost, izostanak aktivnosti ili na~in roditeljske (starateljske) brige koji ne

zadovoljava detetove osnovne fizi~ke potrebe1 i {teti detetu ili ga izlaè riziku

od o{te}enja su osnovne karakteristike zanemarivanja dece.

Specifi~ni pokazatelji uklju~uju:• “Zdravstveno zanemarivanje” - Roditelj ili staratelj ne obezbe|uje detetu zdravstvenu

za{titu neophodnu za spre~avanje ili le~enje te{kih fizi~kih ili psiholo{kih povreda ili

oboljenja.

• “Nezgode” poput gutanja raznih supstanci i gu{enja, zastoj u rastu odoj~eta ili malog dete-

ta, ili napu{tanje deteta.

Napomena: Zanemarivanje moè biti namerno ili nenamerno. Zanemarivanje

moè biti smrtonosno.

Psiholo{ko zlostavljanje (emocionalna zloupotreba)

Psiholo{ko zlostavljanje je aktivnost ili izostanak aktivnosti od strane osoba

od kojih dete zavisi, koje nanose psiholo{ku povredu detetu i koje ga ~ine

ranjivim.

Specifi~ni pokazatelji uklju~uju:• zaostajanje u razvoju;

• neorganski zastoj rasta;

• enurezu/enkopezu;

• poreme}aje navika (udaranje glavom, ujedanje);

• poreme}aje spavanja;

• neuobi~ajene emocionalne reakcije (fobije, hipohondrija, opsesivnost);

• ekstremna pona{anja;

• pla{ljivost (strah od fizi~kog kontakta ili hipervigilnost);

• neprimereno “starmalo” ili infantilno pona{anje;

• iznenadne promene;

• iznenadne promene uspeha u {koli ili izgleda deteta;

• poku{aj samoubistva;

• napu{tanje deteta, i

• izjave deteta ili svedoka zlostavljanja deteta.



1Osnovne fizi~ke potrebe su hrana, krov nad glavom, ode}a, zdravstvena briga, za{tita i higijena.

Napomena: Emocionalno zlostavljanje obuhvata ponavljanje oblika pona{anja

koji su naro~ito {tetni za dete (kumulativni efekat).

Procena rizika za zlostavljanje ili zanemarivanje deteta se donosi u odnosu na

aktuelnu situaciju deteta - koliki je rizik da se zloupotreba deteta ponovi ili

nastavi kroz procenu pona{anja roditelja ili staratelja u porodici u kojoj dete

ìvi ili boravi.

U proceni rizika se uzimaju u obzir: karakteristike deteta, teìna zlostavljanja

(zanemarivanja), hronicitet (u~estalost, trajanje, aktuelnost), karakteristike

roditelja, staratelja, pruàlaca nege i njihov pristup zlostavljanju (zanemari-

vanju), njihovo socijalno-ekonomsko stanje i odnos prema detetu.

Rizik se ocenjuje kao visok, umeren i nizak, a odsustvo rizika predstavlja

porodi~nu snagu.

Prisustvo faktora visokog rizika zahteva hitno preduzimanje neposredne za{tite

deteta.

Za{tita dece zahteva timski rad stru~njaka vi{e profila i iz vi{e delatnosti:

zdravstva, socijalnog rada, pred{kolskih, {kolskih ustanova, sudstva, policije i

drugih. Izuzetno je zna~ajno stvaranje multidisciplinarnih timova za za{titu

dece od zlostavljanja i zanemarivanja na nivou ustanova i u lokalnoj zajedni-

ci, i njihova koordinacija i povezivanje u mreù.

Pomo} i pomaga~i

Lekari, medicinske sestre, psiholozi, socijalni radnici... obrazovani su za

pruànje pomo}i ljudima u nevolji. To su “profesionalni pomaga~i”, koji su

svakodnevno izloèni patnjama bolesnih i ~lanova njihovih porodica. U

takvom radu je prisutno sna`no saose}anje i intenzivni odnos sa osobom kojoj

se pomaè. Svoj posao “pomaga~i” zapo~inju i rade sa puno elana i èljom

da pruè pomo} onima kojima je potrebna. U toku rada izloèni su raznim

stresnim reakcijama: neposrednoj traumatizaciji, koja se javlja kao reakcija na

stresne situacije u njihovom li~nom ìvotu i posrednoj traumatizaciji, koja

proizilazi iz rada sa traumatizovanim pacijentima. Vremenom, pomaga~ gubi

volju za poslom, postaje nezainteresovan za one kojima je do ju~e pomagao.

Gubi se entuzijazam, energija i smisao vlastitog rada. Stalni pove}ani pritisak,

hroni~ni stres, doveo je do razvoja ~itavog niza fiziolo{kih i patolo{kih reak-

cija, koje se jednim imenom nazivaju “izgaranjem” ili sindromom “sagore-


vanja” na poslu. Posebno su ranjivi i podlo`ni razvoju ovog sindroma oni koji

rade sa decom, jer se de~ja patnja te{ko podnosi.

Sindrom izgaranja se manifestuje razli~itim fizi~kim i emocionalnim simpto-

mima. Tipi~ni su hroni~an umor, glavobolja, ose}anje beznade`nosti i bespo-

mo}nosti, tuga, depresivnost ili u~estali izlivi ljutnje i besa, gubitak sao-

se}anja. Mogu se javiti i psihosomatske smetnje.

Karakteristi~na je i promena pona{anja. êsti su izraàvanje nezadovoljstva

poslom, nesposobnost za dono{enje odluke, stereotipno procenjivanje, oteàna

koncentracija i komunikacija, i cinizam. Sopstvena li~nost se negativno vred-

nuje, preovla|uje ose}anje bezvrednosti. Radna efikasnost i produktivnost je

smanjena.

Pomaga~ vi{e nije u stanju da brine ni o sebi, ni o drugima.

Prevencija sindroma izgaranja

Brinu}i o drugima, ne sme se zapustiti rad na samom sebi. Treba odvojiti vre-

mena za sebe i svoje potrebe, za relaksaciju, opu{tanje, odmor, fizi~ko

ve`banje. Prevencija podrazumeva i primenu stru~nih saveta na sebi i svojoj

porodici. Nastojati da se {to vi{e pro{iri mreà “socijalne podr{ke”, kao i

unapredi njen kvalitet. Vaàn je i profesionalni sistem podr{ke, dobri odnosi

sa kolegama, organizovanje i povezivanje u tim koji }e zajedni~ki lak{e ost-

variti krajnji cilj - pomo} onima kojima je ona zaista neophodna.

Literatura:

1. Kapor-Stanulovi} N. Susret sa patnjom, Kako pomo}i deci u krizi. Kance-

larija UNICEF-a u Beogradu. Novi Sad, 1999.

2. Popovi} D. Pomozite sebi i drugima. International Rescue Committee.

Beograd, 1993.

3. Stres i psiholo{ka prva pomo}. @ivotne poruke. UNICEF Beograd.

Beograd, 1995.

4. Stresovi rata. Grupa autora, Institut za mentalno zdravlje Beograd 1993.


Documents

Autori: Dr Oliver Petrovi} Dr Dragoslav Popovi} - unicef.rs · Biolo{ka kontraceptivna sredstva Hormonske metode Hormonska kontracepcija se zasniva na