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luititodeschini
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Da Universidade Federal da Integração Latino-Americana
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Curso de Cinema e Audiovisualwww.unila.edu.br
AUTORIZAÇÃO PARA USO DE IMAGEM
Eu, ____________________________________________________ (nome completo),
______________________(nacionalidade), ______________ (estado civil),
_____________________(profissão), portador da carteira de identidade nº ___________, inscrito
no CPF/MF sob o nº ________________, residente e domiciliado em
______________________________________________, autorizo, através desta licença, a
utilização e a reprodução da minha imagem para o filme
______________________________________________________do Curso de Cinema da
UNILA), doravante denominado FILME, dirigido por _________________________, brasileiro,
solteiro, portador da carteira de identidade ___________________e inscrito no CPF/MF sob o
nº_____________________. Autorizo também a utilização da referida imagem nas reproduções do
FILME para o cinema, vídeo-cassete, DVD, CD, TV (aberta ou por assinatura), Internet e para
todas as modalidades atualmente existentes, além de todo e qualquer meio de veiculação destinado
à divulgação do FILME, tais como folders, propagandas impressas, cartazes, entre outros.
A presente autorização é irrevogável, irretratável, concedida a título gratuito, pelo prazo máximo
permitido pela legislação brasileira e tem validade no Brasil e no exterior.
Por esta expressão da minha vontade, declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a
ser reclamado a título de direitos relativos à minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente
autorização em 02 (duas) vias de igual teor na presença de 02 (duas) testemunhas.
______________________, _________ de ___________________ de 20_____.
_________________________________ (Assinatura do titular)
TESTEMUNHAS:
Nome:_________________________________CPF:____________________________
Nome:_________________________________ CPF:____________________________