AUTORIZACION PARA LA DOMICILIACION

BANCARIA DE RECIBOS

Don, ................................................................................................................ con D.N.I………………………………………….. y con domicilio en la calle ….................................................................................................................... Código Postal……………………, Población …………………………………… Provincia......................................................................... AUTORIZA AL C.D.E. GRUPO ATLETICO FUTBOL BASE CON C.I.F. G-45817236 desde la fecha presente y con carácter indefinido hasta nuevo aviso y previa comunicación por escrito al C.D.E. Grupo Atlético Futbol Base de mi voluntad de rescindir la presente autorización, a que presente con cargo a mis cuentas los recibos correspondientes a las cuotas de asociación a la Escuela Deportiva C.D.E. Grupo Atlético Futbol Base. Los cobros se efectuaran mediante recibo bancario a la cuenta bancaria especificada en la presente autorización, según lo exige la Ley de Servicios de Pagos 16/2009. DATOS DE LA ENTIDAD BANCARIA ........................................................................................................................ (Nombre de la entidad bancaria) ........................................................................................................................ (Domicilio de la entidad bancaria)

ENTIDAD OFICINA DC NUMERO DE CUENTA

En Toledo a …………. de ……………………………………… de 2.014. FIRMA Y D.N.I