Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Academiejaar 2009 - 2010
Autotransplantatie van tanden: indicatie,
protocol en prognose
Wim Verhaeghe
Promotor: Dr. Mieke De Bruyne
Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot
TANDARTS
De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze Masterproef voor consultatie
beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik
valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de
verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze
Masterproef.
Datum
(handtekening student(en)) (handtekening promotor)
(Naam student) (Naam promotor)
Inhoudstafel
Voorwoord
Abstract
1.Inleiding, inleidende begrippen en geschiedenis
1.1. Definitie
1.2. Geschiedenis van tandtransplantatie
1.3. Dentale anatomie
2. Doelstelling
3. Materiaal en methodes
3.1. Onderzoeksvraag
3.2. Zoekstrategie
3.3. Selectiecriteria
3.4. Data extractie
4. Resultaten
4.1. Resultaten van zoekstrategie op pubmed/medline
4.2. Indicatie
4.2.1. Intra-alveolaire transplantatie
4.2.2. Intentionele transplantatie
4.2.3. Conventionele transplantatie
4.2.4. Autotransplantatie in de toekomst
4.2.5. Vergelijking implantaat en transplantaat
4.3. Protocol
4.3.1. Onderzoek en diagnose
4.3.2. Planning van de behandeling
4.3.3. Chirurgische ingreep
4.3.3.1. profylaxe
4.3.3.2. anesthesie
4.3.3.3. extractie van de tand waar later de donortand moet komen
4.3.3.4. preparatie van de recipiëntzone
4.3.3.5. extractie van de donortand
1
1
2
4
6
7
7
7
8
8
9
9
9
9
10
10
15
15
17
17
18
19
19
19
19
20
21
4.3.3.6. passen van de donortand en aanpassen van de alveole
4.3.3.7. aanpassen van de flap en weke weefsels, hechten van flap
4.3.3.8. stabilisatie van de donortand door hechtingen of spalk
4.3.3.9. controle van de occlusie en eventuele aanpassingen
4.3.3.10. controle radiografie
4.3.4. Instructies aan de patiënt
4.3.5. Wortelkanaalbehandeling
4.3.6. Reconstructieve therapie
4.3.7. Orthodontische behandeling
4.4. Genezing van weefsels na transplantatie
4.4.1. Genezing van het PDL
4.4.2. Genezing van de pulpale weefsels
4.4.3. Genezing van het alveolaire bot
4.4.4. Verdere wortelontwikkeling
4.4.5. Besluit
4.5. Postoperatieve parameters en follow-up
4.5.1. Klinisch onderzoek
4.5.2. Radiografisch onderzoek
4.5.3. Subjectieve vragenlijst
4.5.4. Tijdstippen van follow-up
4.6. Survival/succes rate
4.7. Prognose
4.7.1. Factoren afhankelijk van patiënt
4.7.2. Factoren afhankelijk van donortand
4.7.3. Factoren afhankelijk van transplantatiezone
4.7.4. Factoren afhankelijk van protocol
4.7.4.1. Peroperatieve factoren
4.7.4.2. Postoperatieve factoren
4.7.5. Bekwaamheid van behandelende tandarts
5. Discussie
6. Conclusie
Bijlagen
Referenties
21
23
24
25
26
26
26
27
27
28
28
30
31
31
32
33
33
34
36
36
37
39
39
40
42
45
45
47
48
49
50
Voorwoord
Deze masterproef kwam tot stand tijdens de eerste en tweede master tandheelkunde in de
academiejaren 2008-2009 en 2009-2010. Bij het verzamelen van informatie was ik verrast
door de vele mogelijkheden van tandtransplantatie en verwonderd over het feit dat de mens
reeds in het Oude Egypte zo inventief was om deze behandeling uit te proberen. Het werken
aan mijn thesis was bijgevolg aangenaam en interessant, maar ook soms stresserend en
frustrerend. Ik wil hier dan ook alle mensen vernoemen die me hebben geholpen en
aangemoedigd.
In de eerste plaats wens ik mijn promotor, Dr. Mieke De Bruyne, te bedanken voor de
aangename begeleiding, uitleg, nuttige suggesties en antwoorden wanneer ik met vragen zat.
Ook wil ik Dr. Hilde Browaeys bedanken om me te inspireren en steunen tijdens de opleiding
tandheelkunde, en Dr. Johan Panis voor de vele kritische vragen tijdens mijn opleiding, en
over tandtransplantatie in het bijzonder.
Daarnaast wil ik mijn vriendin en Jannes bedanken die me geholpen hebben met de
tekstverwerkingsproblemen en iedereen die mijn thesis heeft nagelezen.
In het bijzonder wil ik mijn ouders bedanken om het voor mij mogelijk te maken om zo lang
op de schoolbanken te zitten, en me altijd te blijven steunen.
Tenslotte wil ik mijn vriendin, mijn broer en al mijn vrienden bedanken om er te zijn.
Wim
1
Abstract
Inleiding Edentate zones komen voor op alle leeftijden. Vooral bij jonge patiënten is het niet
aangewezen de edentate zones te behandelen met behulp van definitieve prothetische
behandelingen. Daarnaast schrikt prothetische herstel vaak af door de kostprijs en
behandelingsduur. Tandtransplantatie zou in deze gevallen een alternatief kunnen zijn voor
prothetisch herstel. Deze behandeloptie wordt door het gebrek aan vertrouwen en inzicht in de
ingreep en het succes van implantaten vaak over het hoofd gezien.
Doelstelling In deze masterproef wordt na literatuurstudie getracht tot een overzichtelijke
samenvatting te komen waarin de verschillende mogelijkheden van autotransplantatie worden
benadrukt. Ook wordt het ideale protocol bij een dergelijke ingreep besproken, en de factoren
die een invloed hebben op een succesvolle uitkomst overlopen met als bedoeling het inzicht te
vergroten en de mogelijkheden te benadrukken.
Materiaal en methode In Pubmed en Medline werden relevante artikels gezocht over de
indicaties, het protocol en de prognose van autotransplantatie. Na toepassen van inclusie- en
exclusiecriteria werden de meest geschikte artikels gelezen. Ook in de gerelateerde artikels en
de referentielijsten werden relevante artikels gezocht. Deze bekomen informatie wordt
kritisch bekeken en met elkaar vergeleken om tot een overzichtelijke samenvatting te komen
Resultaten De mogelijkheden van autotransplantatie zijn talrijk. Edentate zones veroorzaakt
door onder andere agenesie, ontwikkelingsstoornissen, traumata, schisis, cariës,
endodontische en parodontale problemen kunnen worden behandeld met autotransplantatie.
De prognose van autotransplantatie is over het algemeen erg gunstig en vergelijkbaar met die
van implantaten. Transplantatie kan het best gebeuren met immature éénwortelige
donorelementen in stadium 3 en 4 zonder veel wortelkromming. Tijdens het transplanteren
wordt het element best vochtig gehouden en niet te veel gemanipuleerd. Daarom kan het
gebruik van een “dummy” nuttig zijn. Er wordt best flexibel gespalkt en gedurende een korte
periode. Over transplantatie van volgroeide elementen zijn veel minder gegevens terug te
vinden. Nochtans zijn ook bij deze donorelementen verschillende indicaties te bedenken.
Conclusie Autotransplantatie kan een effectief, goedkoop en minder tijdrovend alternatief
zijn voor implantaten, op voorwaarde dat een geschikt donorelement aanwezig is. In de
toekomst zou misschien door stamceltherapie en cryopreservatie een tandbank kunnen
worden aangelegd, waardoor voor iedereen bij tandverlies het geschikte donorelement voor
handen zou zijn om de edentate zone te behandelen.
1
1. Inleiding, inleidende begrippen en geschiedenis
Edentate zones, of ze nu ontstaan zijn door verlies van tanden of agenesie, komen voor
op alle leeftijden. Waar cariës en parodontale ziektes de hoofdoorzaken zijn van tandverlies
bij oudere patiënten, is trauma vaker de oorzaak van onherstelbare schade, zoals
wortelfracturen, bij jonge patiënten. Ook atopische eruptie en agenesie zijn problemen die
reeds op jonge leeftijd zichtbaar worden (5).
Bij deze jonge patiënten is het niet aangewezen de edentate zones te behandelen met
behulp van definitieve prothetische behandelingen, met inbegrip van het gebruik van
implantaten. Deze ingrepen zijn niet gewenst voordat de faciale en alveolaire groei
grotendeels zijn voltooid (1,2,3,18,26,29,36,53). De ontbrekende elementen zouden moeten
worden vervangen door tijdelijke protheses, met geregelde aanpassingen aan de
veranderingen in dentitie en groei. Bij oudere patiënten zijn de prothetische behandelingen
niet altijd toegankelijk wegens de kostprijs ervan (19).
Autotransplantatie van tanden zou in deze situaties een oplossing kunnen bieden. De
voorbije tientallen jaren werd reeds veel onderzoek gedaan rond autotransplantatie, met
wisselende succespercentages als uitkomst (10). Er is bijgevolg een gebrek aan vertrouwen en
inzicht in de procedure (7). Ook de toenemende populariteit van implantaten heeft ervoor
gezorgd dat autotransplantatie zelden als een behandelingsoptie wordt weerhouden. Nochtans
zijn er vele klinische en experimentele studies die aantonen dat autotransplantatie een
effectieve, weinig tijdrovende en goedkope behandeling zou kunnen zijn (10,11,53).
1.1. Definitie
Tandtransplantatie kan worden gedefinieerd als het chirurgisch verplaatsen van
geretineerde, geïmpacteerde of geërupteerde tanden vanuit de eigen alveole in de tandenboog
naar een andere positie in de mond. Deze andere positie kan enerzijds een extractie-alveole
zijn, waar tot voor kort een ander element aanwezig was of een chirurgisch geprepareerde
alveole. Deze laatste wordt door middel van boren geprepareerd op plaatsen waar geen
element aanwezig was, of waar het element reeds lang ervoor werd verwijderd, zodat de
extractieholte opnieuw werd ingenomen door bot (1,2,3). Zoals bij transplantatie van andere
weefsels maken we een onderscheid tussen autogene en allogene transplantatie. Bij autogene
transplantatie zijn donor en receptor hetzelfde individu, bij allogene transplantatie zijn donor
en receptor niet hetzelfde individu (2,3,4).
2
Tsukiboshi (10) ziet drie verschillende onderverdelingen. Autotransplantatie kan
volgens hem geclassificeerd worden in conventionele transplantatie, in intra-alveolaire
transplantatie en in intentionele replantatie.
1° conventionele transplantatie
conventionele transplantatie is het chirurgisch verplaatsen van tanden van een plaats naar een
andere plaats bij hetzelfde individu. Dit wordt door de meeste auteurs als autotransplantatie
gezien.
2° intra-alveolaire transplantatie
Bij intra-alveolaire transplantatie wordt het element binnen zijn eigen alveole verplaatst. Het
element kan onder andere chirurgisch worden opgericht, geextrudeerd of geroteerd.
3° intentionele transplantatie of replantatie
Deze techniek wordt toegepast wanneer een conventionele endodontische therapie bij een
bepaald element onmogelijk is. Hierbij wordt het element geëxtraheerd, wordt extra-oraal het
wortelkanaal retrograad afgesloten en wordt de tand teruggeplaatst in de eigen alveole.
1.2. Geschiedenis van tandtransplantatie
De eerste meldingen van tandtransplantaties dateren uit de tijd van het oude Egypte,
waar slaven hun tanden moesten afstaan aan hun farao (1).
De eerste gedetailleerde chirurgische beschrijving, gedaan rond 1100 door Abulcasis,
een Spaanse moor, betreft eerder tandreplantatie dan transplantatie (6). Het is wachten tot
rond 1562 op de eerste beschrijving van tandtransplantatie door Ambrose Pare. Hij verhaalde
over een nobele vrouw waarbij een tand meteen na de extractie, door een tand van een van
haar “meiden” werd vervangen. “Na enige tijd werd er door haar met deze nieuwe tand
gekauwd, als was het haar eigen tand” (11).
In het eerste Engelstalige handboek voor tandheelkunde, geschreven door Charles
Allen in York in 1685, werd tandtransplantatie beschouwd als gemeengoed, maar werd er
voor het eerst bezwaar tegen geuit omwille van morele redenen. Hij zag het als een
mensonwaardige, en bovendien geen echte restoratieve procedure, vermits het herstel gepaard
ging met het verlies bij iemand anders. Hij zag meer voordelen in het gebruik van tanden van
dieren die de menselijke tanden het dichtste benaderen, zoals honden, schapen en bavianen
(6,52).
3
In 1756 werd door Philipp Pfaff voor het eerst gewaarschuwd voor de overdracht van
scheurbuik en geslachtsziektes. Hij beklemtoonde ook dat er moest worden opgelet met het
parodontale membraan, en de noodzaak tot het verzegelen van het apicale foramen met was of
lood (6).
John Hunter was de eerste die zijn theorieën omtrent tandtransplantatie testte aan de
hand van experimenten. In 1778 beschreef hij in “ A practical treatise upon disease of teeth”
op basis van nauwkeurige observatie van anatomie en fysiologie van orale en dentale weefsels
verschillende praktische maatregelen die het succes van de transplantatie zouden vergroten
(11).
William Rae, een leerling van Hunter, stelde in 1782 dat enkel tanden met 1 wortel
konden worden gebruikt, omdat tanden met meerdere wortels niet zouden passen. Hij
beschreef dat deze ingreep met éénwortelige tanden vier op de vijf keer tot een goed einde
kon worden gebracht. Daarnaast beschreef hij dat er vaak lokale purulente ontstekingen
optraden na de ingreep, en dat bij eventuele extractie van het getransplanteerde element soms
honingraatachtige resorptie van de wortel kon worden opgemerkt (6).
Door de mogelijkheid op infectie en door het immorele van de procedure, bleef
transplantatie van tanden lange tijd controversieel, hoewel veel tandartsen rond 1800 een
grote voorraad van gezonde, niet gecarieerde tanden had. Dit was omdat er een steeds grotere
vraag was naar esthetisch herstel van beschadigde of verloren tanden. Die donortanden waren
afkomstig van criminelen die werden verhangen, van oorlogsslachtoffers, van kerkhoven of
gekocht van arme donors (6).
Nadat Nicholas Dubois de Chemant een minerale pasta ontdekte die als plastisch
vulmateriaal kon worden gebruikt, kwamen er rond 1840 veel porseleinen tanden in productie
en verminderde het gebruik van het recycleren van tanden van de ene mond naar de andere.
Er dient te worden vermeld dat in die tijd men nog geen idee had over afstotingverschijnselen.
Men vermoedde een gelijkaardig succes bij het transplanteren van tanden naar een ander
individu, als bij autotransplantatie (6).
Pas in 1954 werd door Hale een techniek van autologe tandtransplantatie beschreven.
Gecarieerde eerste molaren werden vervangen door immature derde molaren. In 1956
beschreef ook Miller autotransplantatie van molaren (3,5,7). Het succes bij het transplanteren
van premolaren en molaren naar het front werd beschreven door Natiella in 1970 (3,4).
Sindsdien werden een steeds groeiend aantal tanden getransplanteerd.
4
1.3. Dentale anatomie
Om het principe, de indicaties, het protocol en de eventuele complicaties van
autotransplantatie te kunnen begrijpen, is het nodig enige kennis te hebben van de opbouw
van het gebit, en de anatomie van een afzonderlijke tand. Hierna volgt dan ook een korte
beschrijving aan de hand van figuren, van de anatomie van het gebit (8).
Het menselijke gebit bestaat uit twee opeenvolgende fases. Het melkgebit bevat 20
elementen, waarvan er zich 10 bevinden in de bovenkaak of maxilla en 10 in de onderkaak of
mandibula. In het melkgebit kunnen we per kaak 4 melkmolaren, 4 melksnijtanden en 2
melkhoektanden onderscheiden (fig.1 in bijlage). Het definitief gebit daarentegen bevat 32
tanden, opnieuw gelijk verdeeld over de twee kaken, en bestaand uit 4 snijtanden, 2
hoektanden, 4 premolaren en 6 molaren per kaak (fig.1 in bijlage).
Vanaf een leeftijd van 6 maand beginnen bij een baby de melktanden door te breken.
Na 6 jaar beginnen die melktanden zich opeenvolgend te wisselen voor definitieve tanden.
Vaak is er na dit wisselingsproces geen plaats meer voor de derde molaren in de mond,
vermits deze het laatst doorbreken en het verst distaal te vinden zijn. Deze derde molaren die
ook vaak verstandskiezen worden genoemd, blijven in dit geval geretineerd en gaan niet
spontaan doorbreken, of op een plaats doorbreken die niet ideaal te noemen is. Ook andere
tanden kunnen tijdens de wisseling door plaatsgebrek in het bot blijven zitten. Dit gebeurt in
ongeveer 2 % bij de hoektanden boven. De reden hiervoor is dat in de bovenkaak de hoektand
de laatste is die wisselt en wanneer voorafgaand plaatsgebrek ontstond, blijft de hoektand
geïmpacteerd. Een andere reden voor het niet verschijnen van elementen die werden verwacht
tijdens de wisseling is agenesie. Dit komt voor wanneer de kiem van de definitieve tand bij de
ontwikkeling niet werd aangelegd.
Elke tand bestaat uit een kroon en een wortel. De kroon is het deel van de tand die in
de mond zichtbaar is, de wortel is het deel dat in het kaakbot vastzit en zorgt voor de stevige
verbinding met de kaak (fig.2 in bijlage).
Van buiten naar binnen is de kroon opgebouwd uit glazuur, dentine en pulpaholte
(fig.2 in bijlage). Het glazuur is het hardste tandweefsel en beschermt de rest van de tand. Het
dentine is iets minder gemineraliseerd en omvat de pulpaholte. De pulpaholte bevat het
pulpaweefsel dat is opgebouwd uit zenuwcellen, bloedvaten en bindweefselcellen. Dit weefsel
zorgt voor de gevoeligheid en de vitaliteit van de tand.
Ook de wortel bevat een centrale holte waarin dit pulpaweefsel te vinden is. Hier
noemen we de holtes kanalen, en afhankelijk van het type tand en het aantal wortels zijn er
5
een verschillend aantal kanalen per tand. Rond de kanalen is ook in de wortel dentine terug te
vinden, dat hier bedekt is met cement (fig.2 in bijlage).
Dit cement maakt onderdeel uit van een voor een succesvolle tandtransplantatie heel
belangrijk weefsel: het parodontium. Het parodontium bestaat uit drie delen: het cement, het
parodontaal ligament (=PDL) en de pars alveolaris van het kaakbot (fig.3 in bijlage) (8). Deze
drie soorten cellen ontstaan allen uit dezelfde soort voorlopercellen, en zorgen voor de
verbinding tussen tand en kaakbot. Na het transplanteren zorgt het herstel van dit weefsel dat
de getransplanteerde tand min of meer vast komt te staan op zijn nieuwe plaats.
Tussen de cellen van het parodontium kunnen we hier en daar epitheelresten van de
schede van Hertwig ( HERS= Hertwigs epithelial root sheath) terugvinden. Deze HERS is
vooral van belang bij immature tanden. Bij deze elementen vormt ze een continue wand van
epitheliale cellen en vormt ze de wortels (22). Ze is bijgevolg van groot belang wanneer
tanden getransplanteerd worden die hun volledige lengte nog niet hebben bereikt. Wanneer ze
tijdens de transplantatie wordt beschadigd zal de eventueel verwachte verdere wortelgroei niet
plaatsvinden (9). Wanneer een element volgroeid is kunnen resten van deze schede terug te
vinden zijn als groepjes cellen tussen de cellen van het PDL.
Op of dichtbij het uiteinde van de wortel kunnen we het foramen apicale waarnemen
(fig. 2 in bijlage). Het is de opening waarlangs de bezenuwing en de bevloeiing vanuit het
kaakbot de pulpaholte bereikt. Bij niet volgroeide tanden staat dit foramen wijd open.
Wanneer de wortels tijdens de ontwikkeling langer worden, verkleint het foramen apicale, om
bij een volledig volgroeid element bijna volledig afgesloten te zijn. Deze diameter is van
belang bij de revascularisatie van de pulpa na het transplanteren. Wanneer het foramen een
voldoende opening overhoudt is het mogelijk dat de pulpaholte opnieuw vitaal wordt.
6
2. Doelstelling
Zoals in de inleiding werd gesteld, is er de laatste jaren veel onderzoek gebeurd naar
de mogelijkheden van de toepassing van tandtransplantatie als therapie voor tandenloze
zones. Deze onderzoeken gaven vaak wisselende succespercentages als uitkomst (10),
waardoor tandtransplantatie als behandeloptie nog altijd vaak over het hoofd wordt gezien.
Tijdens de opleiding tandheelkunde kwamen we slechts zijdelings met dit onderwerp in
contact (51). Ook tijdens de klinische stages werd bij besprekingen van afzonderlijke
behandelplannen zelden autotransplantatie als optie voorgesteld, en nog uitzonderlijker werd
een ingreep door studenten gezien. Ook de mogelijkheden van intentionele transplantatie bij
endodontisch moeilijk te behandelen elementen werden zelden besproken. De medische
literatuur beschrijft nochtans verscheidene indicaties, zoals later wordt besproken. Vooral de
mogelijkheden bij niet volgroeide patiënten verdienen aandacht wegens de moeilijkheden bij
prothetisch herstel.
De doelstelling van deze masterproef bestaat er bijgevolg in om een overzicht te geven
van de verschillende situaties waarin het mogelijk is om autotransplantatie als therapie te
gebruiken om edentate zones te behandelen. Daarnaast wordt het protocol beschreven, en
vergeleken bij verschillende studies. Er wordt onderzocht of het protocol eventueel invloed
heeft op het succes van de ingreep. Ook de invloed van verschillende andere factoren op het
uiteindelijke resultaat wordt vergeleken tussen verschillende studies. Er wordt gezocht naar
factoren afhankelijk van de patiënt, van de donortand, van de zone waarnaar getransplanteerd
wordt, en van de chirurg. Uiteindelijk trachten we om tot een overzichtelijke samenvatting te
komen, waarin we de indicaties, het protocol en de prognose bespreken, met als bedoeling het
inzicht te vergroten en de mogelijkheden te benadrukken.
7
3. Materiaal en methodes
3.1. Onderzoeksvraag
Zoals hierboven reeds vermeld is de doelstelling van deze masterproef een
samenvatting te geven van de vele situaties waarin autotransplantatie nuttig kan zijn, en het
protocol en de prognose te bespreken. Hierdoor is het niet mogelijk om tot een eenvoudige
onderzoeksvraag te komen met de zogenaamde PICO-indeling zoals in de “evidence based
dentistry” is gedefinieerd (30,31). Daarom wordt elk onderdeel (indicaties, protocol en
prognose) apart onderzocht.
3.2. Zoekstrategie
Het zoeken naar relevante artikels werd uitgevoerd in 2009. Er werd gebruik gemaakt
van de elektronische databanken Pubmed en Medline. Om een zo breed mogelijke
samenvatting van de mogelijke indicaties te bekomen werd eerst gebruik gemaakt van de
algemene zoektermen “autotransplantation” AND “tooth” AND (“indications” OR
“possibilities”). Ook werden van de aan deze artikels “gerelateerde artikels” de titel en het
abstract gelezen. Van de artikels die deze zoekactie heeft opgebracht, werden de titels en
abstracts gelezen. De artikels die op basis van deze screening geschikt leken, werden
weerhouden. Voor het onderzoek naar het protocol van autotransplantatie werden de
zoektermen “autotransplantation” AND “tooth” AND (“protocol” OR “procedure”) gebruikt.
Opnieuw werden hierna de titels en abstracts gelezen en gezocht naar “gerelateerde artikels”.
Voor het onderzoek naar de prognose werden de termen “autotransplantation”, “prognosis”,
“succes”, “survival” en “complications” gecombineerd, waarna opnieuw de relevante werden
gekozen op basis van het overlopen van de titel en het abstract.
Ook werd soms in de referentielijst van een artikel een relevant artikel tegengekomen
dat verder werd gebruikt.
Na het lezen van verschillende artikels, werd in tweede instantie een extra
zoekopdracht gedaan naar de invloed van het stadium van de wortelontwikkeling, de genezing
van de pulpa na transplantatie en de endodontische therapie na transplantatie. Dit omdat de
eerste zoekopdracht weinig informatie in deze richting opleverde en geacht werd dat
informatie hieromtrent nuttig en nodig zou zijn in de onderdelen over protocol en prognose.
Hiervoor werden de zoektermen “stage of root development”, (“pulpal healing” OR “pulpal
8
regeneration”) en (“root-canal treatment” OR “endodontic therapy”), met
“autotransplantation” gecombineerd.
Ook werden de handboeken “Autotransplantation of teeth” van Mitsuhiro Tsukiboshi
(11) en het hoofdstuk over transplantaties in “Traumatic injuries to the teeth” van Andreasen
(53) gelezen en de uitleg over autotransplantatie op de website www.mondarts.be
geconsulteerd (32).
3.3. Selectiecriteria
Bij het selecteren uit deze bekomen artikels werd een onderscheid in selectiecriteria
gemaakt bij het onderdeel over de indicaties, en bij dat over het protocol en de prognose.
Om een zo breed mogelijke waaier aan indicaties weer te geven, werden bij het
onderzoek naar de indicaties minder strenge selectiecriteria toegepast. Hier waren de enige
exclusiecriteria het niet gebruiken van artikels van voor 1995 en het niet gebruiken van niet
Engelstalige artikels. Bij de inclusiecriteria werd elk studie-design (reviews, randomized
controlled trials (RCTs), controlled trials (CTs), klinische studies (KSs)) toegelaten en werden
ook case-reports opgenomen.
Bij het selecteren van de artikels bij het onderzoek naar protocol en prognose werden
strengere selectiecriteria toegepast. Er werden geen artikels opgenomen van voor 2000, en er
werden ook geen case reports gebruikt. De inclusiecriteria waren reviews, RCTs, CTs en KSs
die over autotransplantatie gingen en die de invloed van een bepaalde factor (of die nu bij de
patiënt, donortand, receptorzone of het protocol lagen) op de uitkomst (survival/succes ratio)
weergeven. Hierbij worden ook toegevoegd de studies die de invloed van een bepaalde factor
op de wortelontwikkeling en het behouden van de vitaliteit van de pulpa onderzoeken, vermits
bij vele auteurs een verdere wortelontwikkeling en een vitale pulpa na transplantatie gezien
worden als een teken van succes. Ook hier werden enkel Engelstalige artikels geselecteerd.
3.4. Data extractie
Uit deze artikels wordt voor het onderzoek naar protocol en prognose de factoren die
invloed hebben op de survival en/of succes ratio gehaald. Hierbij worden ook de resultaten
voor verdere wortelgroei en vitaliteit van de pulpa gevoegd. Bij de artikels die over de
indicaties gaan, worden die verschillende indicaties samengevat.
9
4. Resultaten
4.1. Resultaten van zoekstrategie op pubmed/medline
De zoekopdracht “autotransplantation” AND “tooth” AND (“indications” OR
“possibilities”) leverde 38 artikels op, de zoekopdracht “autotransplantation” AND “tooth”
AND (“protocol” OR “procedure”) 308. De combinatie “autotransplantation” AND “tooth”
met “prognosis” leverde 116 artikels, met “survival” 36, met “survival rate” 13, en met
“complications” 89 artikels. Daarnaast leverde de combinatie met “stage of root
development” 14, met (“pulpal healing” OR “pulpal regeneration”) 9, en met (“root canal
treatment” OR “endodontic therapy”) 85 artikels op. Nadat de inclusie- en exclusiecriteria
werden toegepast, en nadat de titels, abstracts, gerelateerde en gerefereerde artikels werden
bekeken, werden 28 artikels overgehouden.
4.2. Indicatie
Zoals in de inleiding reeds werd vermeld kan autotransplantatie volgens Tsukiboshi
(10) geclassificeerd worden in intra-alveolaire transplantatie, in intentionele replantatie en in
conventionele transplantatie.
4.2.1 Intra-alveolaire transplantatie
Bij intra-alveolaire transplantatie wordt het element binnen zijn eigen alveole
verplaatst. Het element kan onder andere opgericht, geëxtrudeerd of geroteerd worden. Deze
vorm van autotransplantatie wordt vooral toegepast bij geïmpacteerde tanden (1,3,18,29). De
maxillaire hoektand is het element dat het meest frequent geïmpacteerd is. De incidentie van
geïmpacteerde maxillaire hoektanden varieert van 1 % tot 3 % (39). In 8% van de gevallen is
de impactie bilateraal. Veelal wordt de diagnose van een geïmpacteerde hoektand slechts
gesteld wanneer bij controle opvalt dat de wisseling van de hoektand is uitgebleven (40).
Wanneer wordt verwacht dat spontane eruptie niet meer te verwachten is en een
orthodontische oplossing moeilijk of niet toereikend is, wordt intra-alveolaire transplantatie
toegepast waarbij het geïmpacteerde element wordt geëxtraheerd en in de gewenste positie in
de tandenboog ingezet (40). Kallu et al. (18) definiëren dezelfde ingreep als trans-alveolaire
transplantatie. Ook het chirurgisch verwijderen van horizontaal geïmpacteerde molaren, en
het positioneren in de normale, gewenste alignatie, binnen de eigen extractieholte, wordt
gezien als een vorm van intra-alveolaire transplantatie (7). Daarnaast wordt intra-alveolaire
10
transplantatie ook toegepast wanneer de biologische breedte in het gedrang komt,
bijvoorbeeld bij diepe cariës of bij fracturen (10). Ook hier moet worden beslist of het
verplaatsen van de tand binnen de eigen alveole orthodontisch dan wel chirurgisch zal worden
gedaan.
4.2.2. Intentionele transplantatie
Intentionele transplantatie wordt toegepast wanneer een conventionele of chirurgische
endodontische therapie bij een bepaald element moeilijk of onmogelijk is. Dit bijvoorbeeld
wanneer de inclinatie en de positie van het element ongunstig is om het wortelkanaalsysteem
gemakkelijk te bereiken. Ook wanneer een element is behandeld met een kroon die niet
eenvoudig te verwijderen is, is het soms beter om het wortelkanaal retrograad te behandelen.
Hierbij wordt het element geëxtraheerd, wordt extra-oraal het wortelkanaal retrograad
afgedicht en wordt de tand teruggeplaatst in zijn eigen alveole en op dezelfde positie als
voorheen. Deze ingreep heeft de beste resultaten wanneer ze wordt toegepast op tanden die
slechts één enkele wortel hebben en waar de kromming van de wortel beperkt is. Dit omwille
van het risico op fracturen of risico op beschadiging van het PDL bij extractie en de eventuele
daaruitvolgende complicaties bij replantatie (10,11).
4.2.3. Conventionele transplantatie
Tenslotte wordt conventionele transplantatie gedefinieerd als het chirurgisch
verplaatsen van tanden van één plaats naar een andere plaats bij hetzelfde individu. Dit wordt
door sommige auteurs als de enige vorm van autotransplantatie gezien.
De vorige twee vormen verschillen met deze vorm van autotransplantatie hierin dat
een donortand niet altijd voor de hand ligt. Waar in de vorige indicaties de donortand altijd
aanwezig is op de plaats waar de transplantatie zal gebeuren, is er bij de conventionele
transplantatie op die plaats geen donortand aanwezig. Bijgevolg moet elders in de mond naar
een geschikte donortand worden gezocht. Een vereiste hierbij is dat de donortand liefst
overbodig is, of op zijn minst van minder belang is dan de tand die wordt vervangen (3).
Ideaal hierbij zijn tanden die in een boog staan waar crowding aanwezig is, en die ook om
andere redenen beter worden verwijderd (3,28). Ook surnummeraire tanden zoals
supplementaire snijtanden (3) of supplementaire premolaren (29), kunnen dienst doen als
donortand. Het dient vermeld dat de prevalentie van supplementaire premolaren en snijtanden
(0,7%) laag is. Ook kunnen nog eventueel aanwezige melktanden dienst doen als donortand
(19,25). Vaak is de oplossing die deze transplantatie brengt maar tijdelijk vermits de lengte
van de wortel van de getransplanteerde melktand vaak beperkt is wegens de al opgetreden
resorptie door de opvolger. De tijdelijkheid van de oplossing belet echter niet dat ze niet in
11
overweging kan worden genomen. Bij de noodzaak van tandvervanging bij niet volgroeide
patiënten kan op die manier de groei van het kaakbot en de uitbouw van de processus
alveolaris verdergaan. Wanneer de patiënt volgroeid is kan op die plaats de melktand worden
vervangen door een implantaat. De melktand zorgde voor de nodige hoeveelheid bot, en hield
de plaats open voor het implantaat (19,25). De meest gebruikte donortand is ongetwijfeld de
derde molaar (1,12,13,23,27,29,38), omwille van zijn beperkte functie in de mond, en door de
veel voorkomende noodzaak om ze te verwijderen omwille van crowding, plaatstekort en
pericoronitis.
Bij de conventionele transplantatie is de reden van transplantatie in de eerste plaats het
vervangen van afwezige tanden, het behandelen van edentate zones of zones die dreigen
edentaat te worden wegens de slechte prognose van de aanwezige tanden. Daarnaast is de
transplantatie erg belangrijk voor het behoud van bot en van de weke weefsels (3,19,26,53).
De aanwezigheid van een natuurlijke tand en zijn PDL zorgt voor stimulatie, via de
botspiculae, van botopbouw. Wanneer een zone gedurende lange tijd edentaat blijft zal de
alveolaire kam in hoogte en breedte afnemen en zullen ook de weke weefsels met het bot mee
naar apicaal trekken.
De indicaties van conventionele transplantatie zijn in enkele groepen in te delen.
De meest voorkomende reden van conventionele transplantatie is het vervangen van
tanden die verloren zijn gegaan, of tanden waarvan verwacht wordt dat ze binnen afzienbare
tijd verloren zullen gaan, beiden omwille van carieuze, parodontale of endodontische redenen
(5,7,29,36). Binnen deze groep is de carieuze oorzaak de meest voorkomende (5). Vooral de
mandibulaire eerste molaar gaat vaak verloren als gevolg van carieuze processen. De oorzaak
hiervan is de vroege eruptie van desbetreffende tand, waardoor hij vroeger dan alle andere
tanden wordt blootgesteld aan de orale omgeving en de ongunstige anatomie van putten en
fissuren waardoor plaque en cariësgeassocieerde bacteriën moeilijker verwijderd kunnen
worden en waar de protectie door fluor minder gunstig kan inwerken dan op de gladde
oppervlakken (5,29). Ook de maxillaire eerste molaar en alle tweede molaren zijn om deze
redenen vaak aangetast door cariës (7). Bij het vervangen van deze door cariës verloren
gegane elementen wordt meestal beroep gedaan op de derde molaar als donortand
(1,5,7,13,15,23,27,36). Ook tanden die verloren zijn gegaan omwille van gelokaliseerde
vergevorderde parodontale laesies worden soms door middel van conventionele transplantatie
vervangen (5,36). Tanden kunnen ook verloren gaan door endodontische problemen. Grote
endodontische laesies, apicale periodontitis en interne wortelresorptie kunnen een indicatie
zijn voor conventionele transplantatie (5,36).
12
Ook het optreden van ankylose kan een extractie van een element noodzaken. Vooral
bij jongere, nog niet volledig volgroeide patiënten is er de noodzaak om de ankylose op te
lossen, omdat deze het verder uitgroeien van het bot verhindert (19). In deze gevallen is een
conventionele transplantatie zeker de voorkeursbehandeling omdat het PDL van de donortand
ervoor kan zorgen dat het bot normaal kan groeien (19).
Traumatische oorzaken van tandverlies zijn vooral bij jongere patiënten veel
voorkomend. Het tandtrauma kan een tandavulsie veroorzaken en wanneer de tand niet meer
kan worden gereplanteerd, is het trauma de oorzaak van onmiddellijk tandverlies. Ook
eventueel optredende wortelfracturen of gecombineerde kroon/wortelfracturen, die niet meer
te herstellen zijn, veroorzaken uiteindelijk tandverlies. Daarnaast kan een complicatie bij het
genezen na trauma, bijvoorbeeld het optreden van ankylose of resorptie, een laattijdige vorm
van tandverlies veroorzaken (41,53). De prevalentie van dentale traumata neemt toe over de
hele wereld (2). Ongeveer 1 op 10 jonge patiënten hebben ermee te maken en twee maal meer
jongens dan meisjes worden getroffen (41). De leeftijden waarop het trauma meest optreedt
zijn kinderen op de basisschool en adolescenten (2,41). De groeiende incidentie wordt
veroorzaakt door de toenemende deelname aan sport en ontspanningsmomenten. De
elementen die het meest getroffen zijn, zijn de maxillaire centrale incisieven. Deze orale
laesies veroorzaken dan ook esthetische, psychologische en sociale problemen (2,41).
Bijkomende moeilijkheid bij de therapie is ook dat op het moment van trauma het alveolaire
bot nog niet is volgroeid en dat de behandeling rekening moet houden met de verdere
alveolaire groei en veranderingen in de orale regio (2,3,53). Omwille van de voorheen
gemaakte opmerkingen over het verhinderen van de verdere groei bij implanteren en omwille
van de noodzaak voor een esthetische en fonetische oplossing, is conventionele transplantatie
een geschikte behandeling (1,2,3,5,15,18,19,25,29,36,53). De meest geschikte donortand om
een centrale, of laterale maxillaire incisief te vervangen is een mandibulaire eerste premolaar
(15,53). Soms kan om beter de vorm van de snijtand na te bootsen de tand gedraaid
geïmplanteerd worden zodat de bucco-linguale as, na de ingreep een mesio-distale as wordt
(2,53). Wanneer geen geschikte donortand is te vinden kunnen eventueel melkhoektanden
tijdelijk dienst doen als donortand.
13
Bij de aanleg, ontwikkeling en groei van de tandkiemen kunnen
ontwikkelingsstoornissen ervoor zorgen dat bepaalde elementen niet aanwezig zijn, of een
andere vorm en/of samenstelling en eventueel hierdoor een mindere kwaliteit hebben. Deze
ontwikkelingsstoornissen kunnen al dan niet genetisch zijn (42). Afwezigheid van tanden, ook
agenesie of anodontie genoemd komt onder andere voor bij de ontwikkelingsstoornis
ectodermale dysplasie (42). Bij deze genetisch bepaalde afwijking komen ook elementen voor
die misvormd of dysplastisch zijn. Ook bij amelogenesis imperfecta komen elementen voor
die dysplastisch of aplastisch zijn, waarbij het glazuur niet normaal is afgevormd, en
bijgevolg van mindere kwaliteit zijn. De elementen die congenitaal afwezig zijn kunnen met
behulp van conventionele transplantatie worden vervangen (1,3,16,18,37). Wel dient hierbij
getransplanteerd te worden naar een chirurgisch geprepareerde alveole, daar er op de plaats
waarnaar getransplanteerd wordt voorheen geen element aanwezig was, en dus ook geen
extractiealveole kan zijn. Ook de elementen die door een ontwikkelingsstoornis van mindere
kwaliteit zijn, kunnen omwille van hun slechte prognose vervangen worden door elementen
die niet zijn aangetast (1,3,12,13,23). Bij deze elementen bestaat de mogelijkheid wel om te
transplanteren naar extractiealveoles.
Daarnaast zijn, zonder dat er sprake is van een ontwikkelingsstoornis, soms bepaalde
elementen niet aangelegd. Hier wordt gesproken van agenesie. De meest voorkomende
elementen die agenetisch zijn, zijn de derde molaren. Daarna zijn de premolaren het vaakst
niet aangelegd, met een incidentie van 7,9% (16), waarvan tweede premolaren in de
onderkaak het meest voorkomend. Ook de laterale incisieven ontbreken geregeld (2 tot 4%)
(42). Bij de afwezigheid van deze elementen kan conventionele transplantatie een oplossing
bieden (3,5,16,18,25,29,36) wanneer een orthodontisch sluiten van het diasteem niet de
voorkeursbehandeling is. Wanneer de laterale incisief afwezig is en wordt besloten
orthodontisch te behandelen, komt de hoektand op de plaats van de laterale incisief te staan.
Dit heeft enkele nadelen. De hoektand is nodig voor hoektandgeleiding bij de laterale
excursies van de mandibula. Ook de kleur, vorm en de gingivale contour van de hoektand is
anders dan die van de laterale incisief en om een esthetische oplossing te bieden zijn nadien
nog restauratieve behandelingen nodig om dit aan te passen (3).
Conventionele transplantatie wordt ook soms om orthodontische redenen uitgevoerd.
Zo kan een ruimtegebrek in de ene kaak en een ruimteoverschot in de andere worden opgelost
met behulp van transplantatie (20,28,53). Vaak is de orthodontische reden gecombineerd met
14
één of andere vorm van agenesie of tandverlies. Zelden wordt transplantatie toegepast enkel
en alleen om een orthodontisch probleem op te lossen. Zo kan bij een klasse 3 occlusie en een
agenesie van de maxillaire tweede premolaren, na extractie van de tweede melkmolaren, in
plaats van de ruimte te sluiten, die vrijgekomen ruimte worden opgevuld met een
transplantaat (26). Bij atopische eruptie van een bepaald element, meestal de hoektand, kan
eerder gekozen worden voor transplantatie in plaats van een orthodontische behandeling om
het element op zijn juiste positie in de tandboog te krijgen (5). Ook kan als een bepaald
element over een lange afstand verplaatst moet worden, eerder geopteerd worden om te
transplanteren in plaats van gedurende lange tijd orthodontische krachten te gebruiken. Dit
komt meestal voor bij oudere patiënten die vaak van orthodontische behandeling afzien
omwille van het langdurig dragen van het orthodontisch apparaat (3). Op die manier ontstaan
nieuwe orthodontische mogelijkheden. Tanden kunnen niet alleen verplaatst worden naar
verafgelegen gebieden en naar de contralaterale tandenboog; ook tandverplaatsing naar de
antagonistische boog behoort tot de mogelijkheden (20).
Autotransplantatie wordt ook gebruikt bij de dento-alveolaire rehabilitatie van
patiënten met schisis, waarbij ook de alveolaire kam een onderbreking vertoont. Na het
plaatsen van een botgreffe die het botdefekt herstelt, worden tanden naar die zone
getransplanteerd. Dit heeft twee voordelen. Enerzijds wordt de edentate zone bij de patiënten
weggewerkt. Anderzijds wordt het nieuwe getransplanteerde bot door functionele stimulatie
door de occlusale belasting tot botombouw aangezet en wordt atrofie van dit alveolaire bot
tegengegaan (1,3,43).
Ook kan na bottransplantatie, na een resectie van een deel van het mandibulaire of
maxillaire skelet omwille van tumorale processen, het edentate gebied ter hoogte van de
botgreffe worden gerestaureerd door middel van conventionele transplantatie. In het case
report van Lades et al. (34) werd omwille van een odontogeen myxoom een groot deel van de
mandibula gereseceerd en werd de continuïteit terug hersteld met behulp van een vrije iliacale
kamgreffe. Na genezing werden in de botgreffe 3 tanden getransplanteerd waarvan er 2
overleefden en na prothetisch herstel de occlusie herstelden (34).
15
4.2.4. Autotransplantatie in de toekomst
Het meest voor de hand liggende nadeel van autotransplantatie is de beperkte
hoeveelheid beschikbare donortanden. Hieraan kan in de toekomst misschien iets worden
gedaan met behulp van laboratoriumtechnieken als tissue engineering en cryopreservatie (7).
De mogelijkheid om bijkomende donortanden in cultuur te brengen in een
laboratorium met behulp van stamcellen wordt momenteel onderzocht. Een mesenchymale cel
uit het beenmerg zou misschien kunnen worden gebruikt om een nieuwe tand te gaan vormen.
Sinds 1972 is er onderzoek naar de cryopreservatie van tanden (7). Deze mogelijkheid
tot het bewaren van onder andere geëxtraheerde tanden, zonder dat de weefsels onherstelbare
schade oplopen, creëert nieuwe therapeutische mogelijkheden. Soms kan extractie van een
donortand niet langer worden uitgesteld omdat het ideale stadium van wortelafvorming is
bereikt. Wanneer echter eerst orthodontische therapie nodig is om plaats te maken voor het
transplantaat, moet de geëxtraheerde donortand bewaard kunnen worden tot de nodige ruimte
is gecreëerd. Temmerman et al. (22) onderzochten de herstelmogelijkheden van de
verschillende tandweefsels bij het transplanteren na een periode van cryopreservatie. Het
parodontaal weefsel ondervindt geen onherstelbare schade na een periode van
cryopreservatie. Ook de pulpa kan bij onvolgroeide tanden met nog open apices opnieuw
gerevasculariseerd worden. Voor de verdere wortelgroei na cryopreservatie is nog verder
onderzoek nodig. Afhankelijk van de schade aan de schede van Hertwig, kan de mogelijkheid
tot verdere wortelgroei beperkt zijn, maar dit is geenszins een reden om te stellen dat na een
periode van cryopreservatie geen autotransplantatie mogelijk is.
Door de mogelijkheden van stamceltherapie en cryopreservatie, is het aanleggen van
een tandbank niet veraf. Uit deze tandbank zou dan, voor elk individu, bij eventueel
tandverlies de gepaste donortand kunnen worden gehaald en het verloren element vervangen
(7).
4.2.5. Vergelijking implantaat en transplantaat
Omdat de indicaties voor autotransplantatie en implantaten in vele gevallen dezelfde
zijn (het herstel van een edentate zone) wordt hier dan ook een vergelijking gemaakt tussen
hun voor – en nadelen.
Het belangrijkste nadeel van transplantaten in vergelijking met het implantaat is de
noodzaak dat een geschikte donortand aanwezig is, waartegen implantaten voor iedereen (die
ze kan betalen) beschikbaar zijn. Verschillende studies tonen aan dat transplantatie minstens
even succesvol is als implantatie. De minst aanvaardbare succes ratio voor implantaten is 85%
na 5 jaar en 80% na 10 jaar (5). In het vervolg van deze masterproef in het hoofdstuk over
16
prognose zal aangetoond worden dat de succespercentages van autotransplantatie minstens
even hoog zijn. De belangrijkste verschillen in het voordeel van transplantatie zijn de
kostprijs en de mogelijkheid om verdere botgroei toe te laten (5,7,10,53). Dit laatste is vooral
van nut bij het behandelen van patiënten die nog niet volledig zijn volgroeid. Wanneer
implantaten zouden worden gebruikt bij deze patiënten zouden deze niet mee erupteren met
de buurelementen en zou een infra-occlusie het gevolg zijn. Dit zou functionele en esthetische
gevolgen hebben. Getransplanteerde tanden daarentegen erupteren op hetzelfde tempo van de
buurelementen en zorgen daarbij voor alveolaire opbouw en verder uitgroei van maxilla en
mandibula (5,10,53).
Daarnaast hebben, ook bij volwassen patiënten, transplantaten een voordeel op
implantaten op het vlak van functie, esthetiek en behandeltijd. Het transplantaat heeft een
eigen PDL waardoor ook proprioceptie mogelijk is. Transplantaten hebben een betere
esthetiek wegens de natuurlijke vorm van de kroon en het natuurlijke uitzicht van glazuur, in
vergelijking met de gefabriceerde kroon op implantaten. Ook de zachte weefsels rond de
kroon hebben meer kans op een betere esthetiek na de ingreep. De interdentale papillen
blijven behouden in vergelijking met een mogelijke verlaging hiervan bij implantaten (45).
Ook de totale behandeltijd bij autotransplantatie is over het algemeen veel korter. De extractie
en de transplantatie vinden plaats in dezelfde zittijd en de patiënt heeft op geen enkel ogenblik
een onderbreking in de tandboog. Bij implantatie zijn verschillende zittijden nodig afhankelijk
van het behandelprotocol. Tussen sommige van deze zittijden (de tijd tussen extractie en het
moment dat de osseointegratie voldoende is om een suprastructuur op te bouwen) heeft de
patiënt een edentate zone, met de hieraan gekoppelde sociale nadelen. Ook is er bij
implantatie soms de noodzaak om eventuele botdefecten aan te vullen met donorweefsel, wat
ook een extra kost en behandeltijd vraagt. Hiertegenover staat dat een transplantaat door de
aanwezigheid van het PDL osseoinductieve eigenschappen bezit waardoor deze extra
ingrepen minder vlug nodig zijn (5,10).
Uit dit alles blijken de superieure eigenschappen van autotransplantatie. Enige vereiste
is echter de aanwezigheid van een geschikte donortand. Hieraan wordt mogelijks tegemoet
gekomen door de ontwikkeling van extra donortanden in het laboratorium met behulp van
stamcellen.
17
4.3. Protocol
Zoals reeds eerder werd vermeld, voldeden slechts weinig artikels aan de inclusie- en
exclusiecriteria die werden gesteld voor het onderzoek naar het protocol bij autotransplantatie.
Van deze 12 geselecteerde artikels (2,7,12,13,16,17,18,23,26,27,28,33) zijn er slechts enkele
die op een gecontroleerde manier de invloed van bepaalde stappen en de manier van handelen
in het protocol op de efficiëntie en het succes van autotransplantatie onderzochten
(12,13,23,27,33). Bij de overige studies werd enkel het protocol beschreven en de
uiteindelijke uitkomst. In deze gevallen is het dus bijgevolg niet mogelijk om eventuele meer
gunstige resultaten ondubbelzinnig toe te schrijven aan een bepaalde stap in het protocol.
Wanneer wordt getransplanteerd naar een zone waar voorheen geen tand aanwezig was, zal de
ingreep er anders uitzien dan wanneer wordt getransplanteerd naar een plaats waar voor de
ingreep wel een tand stond. Ook de leeftijd van de patiënt zal het protocol beïnvloeden.
Bijgevolg zal hier een beschrijving volgen van de verschillende opeenvolgende stappen bij
het transplanteren, waarbij zoveel mogelijk gelijklopende stappen bij de verschillende studies
worden gezocht en waar deze van elkaar verschillen specifiek zal worden vermeld. Ook zal
bij de opeenvolgende stappen worden vermeld als er gegevens uit gecontroleerde studies
kunnen worden gehaald die wel aantonen dat een bepaalde stap of behandelwijze meer
wenselijk is dan een andere.
4.3.1. Onderzoek en diagnose
Vooraleer tot autotransplantatie over te gaan wordt de mogelijkheid ervan met behulp
van klinisch en radiografisch onderzoek bekeken. Hierdoor wordt enerzijds bepaald of
transplantatie geïndiceerd is, anderzijds komt daarbij belangrijke informatie naar boven die
van belang is tijdens de ingreep. Op die manier kan de toestand van de donortand worden
geëvalueerd naar wortelafvorming en stadium van wortelontwikkeling (7) en eventuele
ongunstige wortelkrommingen die bij extractie voor schade aan het PDL kunnen zorgen. Ook
wordt bij klinisch en radiografisch onderzoek duidelijk of de afmetingen van de donortand in
overeenstemming zijn met de afmetingen van de zone waar de tand terecht dient te komen
(16,17). Reich et al. maken een panoramische opname om de lokatie en de wortel-
ontwikkeling en –lengte van de donortanden te bekijken (7). Ook Tanaka et al. (28) maken
preoperatieve RX-opnames. Diaz et al. (2) nemen daarnaast ook intra-orale foto’s en
studiemodellen. Bij Kim et al. (17) vindt het onderzoek van de donortand en de recipiëntzone
plaats aan de hand van CT-scan. Op die manier wordt de hoogte en de breedte van de
donortand gemeten en gekeken of die afmetingen niet zullen interfereren met bepaalde
18
anatomische structuren ter hoogte van de receptorzone zoals bvb. de nervus alveolaris
inferior, of de sinus maxillaris. Met behulp van deze 3dimensionele informatie bekomen door
de CT-scan wordt een model van de donortand gefabriceerd met behulp van computer aided
rapid prototyping (CARP). Deze modeltand kan dan tijdens het creëren van de receptorzone
dienst doen als “dummy” om te kijken of de receptorzone reeds diep/wijd genoeg is. Ook kan
met behulp van CT-scan en CARP een model gemaakt worden van de structuren van de kaak
waarnaar getransplanteerd zal worden. Vervolgens kan de ingreep op dit model geoefend
worden vooraleer die bij de patiënt wordt uitgevoerd en kan worden onderzocht of de
donortand ter hoogte van deze zone ingepast zal kunnen worden en hoe de occlusie zal zijn
(17). Daartegenover staat dat bij Jonsson et al. (16) enkel met behulp van klinisch onderzoek
de ruimtelijke omstandigheden geëvalueerd werden.
4.3.2. Planning van de behandeling
Nadat met behulp van klinisch en radiografisch onderzoek de indicatie voor
transplantatie werd vastgesteld en donortand en receptorzone werden onderzocht dient een
planning voor de verschillende behandelstappen te worden opgesteld (10). Het meest ideale
moment voor extractie van het te transplanteren element wordt vastgelegd. Wanneer wordt
verwacht dat er bij onmiddellijk transplanteren na extractie onvoldoende gingivaal weefsel
aanwezig zal zijn om de ruimte rondom de donortand mooi te sluiten, wordt gekozen om de
extractie enkele weken voor de transplantatie te laten doorgaan. Dit bij voorkeur niet langer
dan 6 weken vroeger door het vlug optredende proces van botresorptie ter hoogte van de
plaats van extractie. Als uit het onderzoek blijkt dat de donortand zich in een vergevorderd
stadium van wortelontwikkeling bevindt, zal nadien ook een wortelkanaalbehandeling dienen
gepland te worden. Daarnaast zal ook een afspraak voor reconstructie van de kroon worden
vastgelegd wanneer verwacht wordt dat de donortand ter hoogte van de receptorzone
aanpassingen nodig zal hebben om esthetisch en functioneel te voldoen (10).
19
4.3.3. Chirurgische ingreep
4.3.3.1. Profylaxe
In de meeste artikels werd antibiotica toegediend enkele uren voor de ingreep. Deze
antibiotica-therapie wordt aangehouden variërend van enkele dagen tot 10 dagen na de
ingreep. Bij Reich et al. (7) werd 2 g penicilline V gegeven tot 5 dagen na de ingreep en bij
penicilline allergie 600 mg clindamycine. Bij Diaz et al. (2) werd 3 x 500 mg amoxicilline
gegeven voor 7 dagen, bij Bauss et al. (12) is dit 3 x 750 mg amoxicilline voor 7 dagen, bij
nog anderen (13,18,23,27) 4 x 500 mg amoxicilline voor 3 dagen, bij Kim et al. (17) ofwel
penicilline ofwel tetracycline voor 7 of 14 dagen. Bij Jonsson et al. (16) werd daarentegen
niet routinematig antibiotica toegediend.
Er werd nergens onderzocht of antibioticaprofylaxe het optreden van postoperatieve
infectie verhindert en of er een invloed op de langetermijnsuitkomst is.
4.3.3.2. Anesthesie
De meeste artikels vermelden dat de ingreep bij sommigen onder lokale en bij anderen
onder algemene anesthesie plaatsvond. Wanneer lokaal werd verdoofd, werd gebruik gemaakt
van 2% lidocaine met epinephrine 1/ 100 000 (2,7,16). Bij de algemene anesthesie werd
gebruik gemaakt van midazolam en fentanyl (7). Vermoed wordt dat de keuze tussen lokale
en algemene anesthesie en het type anestheticum alsook de concentratie epinephrine geen
invloed zal hebben op de uitkomst van de ingreep.
4.3.3.3 Extractie van de tand waar later de donortand moet komen
De tand die tijdens de transplantatie wordt vervangen door de donortand moet als
eerste worden geëxtraheerd omdat op die manier de tijd tussen de extractie van de donortand
en het plaatsen in zijn nieuwe alveole (= de extra- orale tijd) wordt beperkt (10). De reden
hiervoor wordt verder uiteengezet.
Wanneer de transplantatie plaats heeft naar een receptorzone waar voorheen geen tand
aanwezig was, bvb in geval van agenesie, of waar het verlies van het element reeds lang voor
de ingreep plaatsvond, is van extractie natuurlijk geen sprake en kan onmiddellijk naar de
volgende stap worden overgegaan.
20
4.3.3.4. Preparatie van de receptorzone
4.3.3.4. A. Wanneer er een vroegtijdig verlies van het element heeft plaatsgevonden
en de alveole reeds met nieuw bot werd opgevuld; en in gevallen van agenesie moet een
nieuwe alveole worden gecreëerd (12). Eerst wordt een kleine zone mucosa die over de
alveolaire kam ligt uitgesneden. Deze zone komt in doorsnede overeen met de te verwachten
doorsnede van de donortand (12). In de artikels van Jonsson et al.(16) en Kim et al. (17) is er
daarentegen sprake van het prepareren van een buccale en linguale mucoperiostflap ter hoogte
van de receptorzone. Hierna wordt met behulp van boortjes op deze plaats een nieuwe alveole
geboord. Dit boren gebeurt met een laag toerental en onder overvloedige zoutwaterspoeling.
Deze te boren caviteit wordt iets wijder geboord dan de radiografisch geschatte afmetingen
van de donortand (7). Bij Reich et al. (7) daarentegen wordt vermeld dat de caviteit door
middel van het boren met een hoog toerental tot stand komt. Hier wordt ook voldoende
spoeling tijdens het boren aangeraden. In nog andere artikels (13,17,26,27) wordt niet
vermeld of er met een traag of hoog toerental wordt geboord. We veronderstellen dat het beter
is om met een laag toerental te boren om het bot niet te oververhitten en bijgevolg het
regeneratiepotentieel van het bot niet te beschadigen.
Wanneer er een noodzaak bestaat om te transplanteren naar zones in de kaak die
atrofisch zijn geworden wegens de langdurige edentate toestand kan getracht worden
voldoende steun te geven aan de toekomstige donortand met behulp van botgreffes of
osteotomieëen (13). Wanneer de atrofie van de alveole vooral vertikaal is, wordt deze zone
opgehoogd door botgreffes genomen van de mandibulaire kaakhoek of de kinregio (13).
Wanneer daarentegen de atrofie vooral een horizontale component heeft, wordt er een
splijtingsosteotomie toegepast. Hierbij wordt 1 saggitale snede in de alveolaire kam gemaakt
en 2 vertikale osteotomieen. Na het maken van de snedes wordt de buccale corticale plaat
naar buccaal gemobiliseerd, waarbij de mucoperiostale flap steeds blijft aangehecht (13).
4.3.3.4. B. Wanneer de receptorzone nog een element bevatte, wordt in deze fase,
nadat dit element werd geëxtraheerd, de extractie-alveole aangepast om ruimte te kunnen
bieden aan de donortand. In de meeste gevallen is het nodig om bij voordien aanwezige
meerwortelige elementen het interradiculair bot weg te nemen (7,13,16). Afhankelijk van het
stadium van wortelontwikkeling van de donortand is het noodzakelijk om extra ruimte te
maken door bot ter hoogte van de apex te verwijderen (7). Wanneer immature elementen
worden gebruikt als donorelement is deze aanpassing zelden nodig (12). Ook hierbij wordt
erop gelet dat er bij het boren overvloedig wordt gespoeld met zoutwateroplossing en dat de
buccale en de linguale corticale plaat intact blijven (13,16).
21
4.3.3.5. Extractie van de donortand
Bij de extractie van de donortand is het van het allergrootste belang om geen schade
toe te brengen aan het PDL en aan de worteluiteinden met HERS (7,17,26,28). Om dit te
bekomen is het nodig zo atraumatisch als mogelijk te werk te gaan. Een intra-creviculaire
incisie kan gemaakt worden alvorens te extraheren om zoveel mogelijk PDL te bewaren (10)
en het luxeren en extraheren dient traag te gebeuren. Na de extractie dient de wortel en de
worteluiteinden worden geïnspecteerd om te onderzoeken of de schade door extractie
toegebracht aan het PDL beperkt is en of er geen fracturen aan de worteluiteinden zijn
opgetreden. Wanneer dit het geval zou zijn, kan eventueel overwogen worden alsnog een
andere donortand te gebruiken, wanneer deze voorhanden is (7). Nu kan ook de
3dimensionale omvang van de wortels worden bekeken en wanneer op het zicht duidelijk is
dat de gecreëerde alveolaire caviteit niet voldoende groot is, kan dit worden aangepast
alvorens geprobeerd wordt de donortand er in te positioneren. Er dient opgelet te worden om
de donortand enkel bij de kroon vast te nemen met instrumenten en in geen geval het
worteloppervlak met PDL aan te raken (7).
4.3.3.6. Passen van de donortand en aanpassen van de alveole waar nodig
Bij het passen van de donortand in zijn nieuwe alveole dient erop gelet dat de
donortand zo weinig mogelijk wordt blootgesteld aan lucht of water en het optreden van
trauma zoveel mogelijk wordt belet. Om hieraan te voldoen wordt de donortand onmiddellijk
na extractie naar zijn nieuwe alveole overgebracht (12,16,17,26). Wanneer bij het inpassen
gemerkt wordt dat de nieuwe alveole nog moet worden aangepast, wordt de donortand
ondertussen bewaard tussen twee gaasjes die worden vochtig gemaakt met een zoutoplossing
op kamertemperatuur (7,12,17). In het artikel van Jonsson et al. (16) wordt de donortand
tijdens het aanpassen van de nieuwe alveole nooit extra-oraal bewaard. Ofwel bevindt de
donortand zich in de alveole waaruit hij werd losgemaakt, ofwel in de nieuwe alveole. Bij het
aanpassen van de nieuwe alveole dient hij bijgevolg onmiddellijk te worden teruggeplaatst in
zijn oorspronkelijke alveole en dit totdat de nieuwe alveole klaar is. Het vermijden de
donortand bloot te stellen aan lucht of water is vooral belangrijk om de cellen van het PDL
vitaal te houden. Wanneer deze cellen te lang worden blootgesteld aan lucht vermindert het
percentage vitale cellen (46). Bij het blootstellen aan water ontstaat schade aan deze cellen
door de hypotone eigenschappen (10). Daarom wordt tijdens het bewaren van de donortand
het element tussen 2 gaasjes vochtig gehouden met een fysiologisch oplossing. Bauss et al.
(12) geven dit ook aan en stellen dat een extra-orale periode van meer dan 30 minuten in een
droge omgeving meestal tot onherstelbare schade lijdt. Wanneer er zones van beschadiging
van PDL cellen op het worteloppervlak voorkomen, kan dit op die plaatsen
22
vervangingsresorptie veroorzaken (33,46). Kim et al. (17) stelden daarentegen in hun studie
vast dat er geen verschil te merken was in extra-orale tijd tussen donortanden die
vervangingsresorptie vertoonden en deze die dit niet vertoonden. Vermoed werd dat bij alle
transplantaties de extra-orale tijd zodanig beperkt was, dat de schade aan PDL cellen en de
daaruitvolgende resorptie, vooral veroorzaakt werd door de extractie en manipulatie van de
donortand (17). Om de eventuele schade aan de PDL cellen, die op deze manier kan
opgetreden zijn, te verminderen werden therapeutische tussenkomsten die het herstel van deze
cellen stimuleren, onderzocht. Vermits bij schade aan het PDL na transplantatie het herstel
plaatsvindt door een competitieve genezing tussen aan de ene kant intacte cellen van het PDL
die zich rond de beschadigde regio bevinden en aan de andere kant cellen van de alveolaire
wand, werd veronderstelt dat therapeutische producten die het herstel van PDL cellen
stimuleren, het ontstaan van vervangingsresorptie zou verminderen (33). Glazuur matrix
derivaten zoals Emdogain worden verondersteld bij avulsie en replantatie het herstel van PDL
cellen te promoten (33). Om het effect van deze producten op het succespercentage van
transplantatie te onderzoeken, werd door Wiegand en Attin ( 33) een review gemaakt. De
artikels die aan hun inclusie- en exclusiecriteria voldeden, vertoonden echter geen homogene
resultaten. Bij de studie van Iqbal et al. (47) waar er een split mouth onderzoeksconcept
plaatsvond, was het percentage vervangingsresorptie bij tanden die in Emdogain werd
bevochtigd voor replantatie, lager dan bij de groep waar niet werd bevochtigd met dit produkt.
Bij de studie van Molina et al. (48) daarentegen werd geen verschil in percentage
wortelresorptie gevonden tussen de twee groepen. Wel dient hierbij vermeld dat in deze studie
het PDL werd verwijderd. Vermits Emdogain het herstel van deze cellen promoot, heeft het
weinig zin dit product toe te passen wanneer eerst het PDL werd verwijderd. Deze studie kan
dus niet aangehaald worden om aan te tonen dat dit product niet effectief is. Ook wordt een
studie vermeld die het effect van Emdogain met natriumfluoride vergelijkt (49). Ook hier
werd geen statistisch significant verschil weerhouden tussen de twee groepen. Hier dient ook
vermeld dat voordat de producten werden aangebracht de tand eerst 6 uur werd droog
gehouden. De mogelijkheid bestaat dat door de lange droogperiode de schade reeds zo was
opgelopen dat herstel niet meer mogelijk was. Hierbij dient vermeld dat bij een transplantatie
de donortand nooit 6 uur droog wordt gehouden. We kunnen dus concluderen dat de studie
van Iqbal et al. (47) de meeste bewijskracht heeft, enerzijds door de “ split mouth” –opzet,
anderzijds doordat Emdogain werd toegepast bij tanden waar het PDL niet werd verwijderd,
en de droogperiode gelijkaardig is aan die we tijdens een ingreep mogen verwachten. Ook
dient gezegd dat de vermelde artikels gaan over dierexperimenten en dat vaak met replantatie
naast transplantatie werd gewerkt. We kunnen dus een positief effect verwachten van het
gebruik van Emdogain wanneer we tijdens het transplanteren vermoeden dat er schade aan het
23
PDL is opgetreden. Maar specifiek onderzoek van het effect bij transplantatie van menselijke
elementen dient nog gedaan te worden. Dit wordt ook duidelijk door het feit dat in geen enkel
ander artikel die het protocol van tandtransplantatie beschrijft, het gebruik van Emdogain
werd vermeld.
Nadat het overbrengen van de donortand naar zijn nieuwe bestemming zo zorgvuldig
mogelijk plaatsvond, kan het inpassen nu beginnen.
Het inpassen gebeurt door de donortand met lichte druk in de alveole te duwen, te
kijken waar er zich nog een obstakel bevindt en dit nadien te verwijderen. Op die manier moet
het uiteindelijk mogelijk worden om de donortand op de gewenste positie in de nieuwe
alveole te krijgen zonder dat er premature contacten optreden en de donortand zich met zijn
occlusaal vlak 1 tot 2 mm onder het occlusievlak bevindt (7,12,13,16,18,23,27). Door de
donorelementen in infra-occlusie te positioneren worden occlusale traumata vermeden tijdens
de genezing van het PDL en verdere eruptie toegelaten bij immature donortanden
(7,12,13,23,27). Ook wanneer mature donorelementen worden gebruikt, worden deze onder
het occlusievlak gepositioneerd (16,18). Waar nodig kan een Summers osteotomie worden
uitgevoerd wanneer de alveole onvoldoende kan verdiept worden wegens de aanwezigheid
van de maxillaire sinus. Door middel van deze osteotomie wordt lokaal de sinus gelift
waardoor er plaats wordt gecreëerd voor de worteltoppen en belet wordt dat er een perforatie
van het sinusmembraan zou optreden bij het prepareren van de gewenste alveolaire diepte (7).
Om het donorelement onder het occlusievlak te krijgen wordt enkel gebruik gemaakt van
aanpassing van de diepte van de alveole en wordt het occlusaal vlak niet aangepast (7). In de
studie van Kim et al. (17) gebeurt het inpassen van het donorelement en het aanpassen van de
alveole met behulp van de modeltand die werd gemaakt met de vroeger vermelde CARP-
methode. Op die manier kan manipulatie met de donortand worden vermeden en wordt
bijgevolg schade aan het PDL en de worteltoppen vermeden.
4.3.3.7. Aanpassen van de flap en weke weefsels, hechten van de flap
Nadat de donortand in de gewenste positie werd ingepast, wordt de gingiva zo dicht
mogelijk rond de kroon van de donortand gebracht. Hiervoor wordt de buccale en linguale
flap gehecht met nylon 4-0 hechtingen (16). Door de gingiva zo dicht mogelijk tegen de
tandkroon aan te brengen wordt de epitheliale aanhechting bevorderd en wordt de bacteriële
invasie van de bloedklonter tussen donortand en alveole, zo goed mogelijk tegengegaan (10).
Om deze nauwe aansluiting te verwezenlijken kan het nuttig zijn om de flap te hechten
vooraleer de tand definitief in zijn alveole wordt ingezet. Daarbij is het handig de opening in
de gingiva net iets kleiner te laten dan de diameter van de tand (10).
24
4.3.3.8. Stabilisatie van de donortand door hechtingen of spalk
4.3.3.8. A. Om de donortand in de nieuwe alveole te stabiliseren tijdens de genezing,
wordt er over het occlusale vlak een kruisvormige steek gezet die de tand belet om op en neer
te bewegen (7,12,13,16,18,23,27). De laterale bewegingen worden belet door de 4-wandige
alveole. Reich et al. (7) gebruiken ervoor een zijdedraad 3-0, Kallu et al. (18) Polyglactin 910,
Jonsson et al. (16) een nylondraad 4-0, Bauss et al. (13,23,27) een zijdedraad 2-0. Deze
hechtingen worden door Bauss et al. 7 dagen ter plaatse gelaten (12,13,23,27), door Jonsson
et al. (16) 10 tot 12 dagen, door Reich et al. (7) 14 dagen terwijl die door Kallu et al (18) 2 tot
3 weken blijven zitten. Door de grote verscheidenheid aan gebruikte hechtingsdraad en
tijdstip waarop de draadjes worden verwijderd, vermoeden we dat er geen voorkeur is om één
type hechtdraad te gebruiken en niet één tijdstip bestaat waarop de draadjes het best worden
verwijderd. De hechtdraad dient enkel om de tand te verhinderen te bewegen en als die voor
de periode dat hij zijn functie moet vervullen in de mond aanwezig blijft, doet het type er niet
toe. Wel vermoeden we dat hechtingen van het monofilamenttype minder plaqueretentief zijn
en dat het gebruik van een dunnere naald minder schade aan de gingiva teweegbrengt. Of dit
enig klinisch belang heeft, werd nergens gelezen.
Het voordeel om de donortand te stabiliseren met een hechting is dat er nog een
mogelijkheid bestaat tot fysiologische beweging van de donortand in zijn alveole. Deze
fysiologische beweging stimuleert de genezing van het PDL en belet het ontstaan van
ankylose, hetgeen meer wordt gezien bij langere periodes van rigide fixatie (50).
4.3.3.8. B. Wanneer na de fixatie met hechtingsdraad de stabiliteit van de donortand
niet voldoende blijkt te zijn, is fixatie met metaaldraad die bevestigd wordt door middel van
kunsthars aan de twee buurelementen noodzakelijk (13,17,27). Bauss et al. (27) stellen dat als
de mobiliteit meer dan 2 mm bedraagt, het nodig is om rigide te spalken. Sommige auteurs
kiezen ervoor om altijd te spalken met metaaldraad en composiet (2,18). De metaaldraad heeft
bij Bauss et al. (13,23,27) een afmeting van 0,5 op 2 mm. De gemiddelde tijd voor het spalken
bedroeg bij Diaz et al. (2) 26 dagen, bij Bauss et al. (13,23) 4 weken, bij Kim et al. (17) 2 tot
8 weken, terwijl bij de behandelaars van de KUL (18) de spalk 6 tot 8 weken ter plaatse
bleef. Hier dient nogmaals vermeld dat door een langdurige periode van rigide spalken, het
risico op het ontwikkelen van ankylose vergroot (50). Ook wordt door sommige auteurs
vermeld dat langdurige rigide fixatie de ingroei van nieuwe bloedvaten in de pulpa wordt
verminderd. Deze ingroei zou worden gestimuleerd door kleine bewegingen van de donortand
en bij rigide fixatie treden deze bewegingen niet op (23, 27). Ook de mondhygiëne wordt
bemoeilijkt na rigide fixatie. Ondanks motivatie en instructie van de mondhygiëne wordt
gezien dat de gingivale conditie niet optimaal is, met een gestegen plaque- en bloedings-
index tot gevolg (23). Dit kan een infectie van de bloedklonter tussen de donortand en de
25
nieuwe alveole veroorzaken (23). Wanneer het moeilijk is om na transplantatie het werkveld
droog en vrij van bloed te houden en er toch geacht wordt dat rigide spalken noodzakelijk is,
kan ervoor gekozen worden eerst enkele dagen met hechtingsdraad te fixeren en in tweede
instantie te spalken met metaaldraad.
4.3.3.9. Controle van de occlusie en eventuele aanpassingen
Nadat de donortand werd gefixeerd, wordt gecontroleerd of er geen interferentie met
de occlusie is opgetreden. Vermits de donortand onder het occlusievlak werd gepositioneerd
(7,12,13,16,18,23,27), zou deze interferentie slechts uitzonderlijk mogen voorkomen. Het is
aan te raden enkel aanpassingen uit te voeren wanneer het donorelement rigide werd
gefixeerd. Als het element met hechtdraad wordt gefixeerd is het beter om het occlusievlak
extra-oraal aan te passen (10). Hier dient opnieuw opgelet geen schade aan het PDL ligament
te veroorzaken. Wanneer vóór extractie van de donortand reeds kan voorspeld worden hoe het
occlusaal vlak moet aangepast worden, kan dit ook gebeuren vóór de extractie van dit element
(10). Reich et al. (7) vermelden nooit occlusale aanpassingen uit te voeren door de alveole de
gewenste diepte mee te geven, maar we veronderstellen dat dit niet steeds mogelijk is en dat
occlusale aanpassingen soms nodig zijn.
4.3.3.10. Controle radiografie
Na fixeren van de donortand wordt door Tsukiboshi (10,11) een radiografie genomen
om de positie in de nieuwe alveole te kunnen beoordelen. Bij de andere auteurs wordt niet
gesproken over een radiografie onmiddellijk na de ingreep, en wordt dit uitgesteld tot de
eerste follow-up afspraak (bij de meeste ongeveer een maand (12,13,16,17,23,27) na de
ingreep, bij Reich et al. een week na ingreep (2)). Het nemen van een controle radiografie na
de ingreep kan voordelen hebben om een referentie te hebben met de radiografieën tijdens de
follow-up. Op deze manier kan het eventuele optreden van complicaties eenvoudiger worden
opgevolgd en kan de evolutie van de wortellengte worden vergeleken.
26
4.3.4. Instructies aan de patiënt
-Chloorhexidine
Diaz et al. (2) raden de patiënten aan 2 keer per dag te spoelen met chloorhexidine.
Ook Bauss et al. (12,13,23) raden chloorhexidine 0,2% twee maal daags aan voor een periode
van 7 dagen als supplement op de normale dagelijkse orale hygiëne. Jonsson et al. (16) raden
aan deze chloorhexidine spoeling 14 dagen aan te houden. Kim et al. (17) raden daarentegen
het gebruik van 0,1% chloorhexidine aan voor 7 dagen.
-Voeding
Reich et al. (7) raden de patiënten aan de eerste 48 uur enkel vloeibare voeding te
gebruiken, daarna 2 weken over te schakelen op een gepureerd dieet, en tot 4 weken na
ingreep zachte voeding.
4.3.5. Wortelkanaalbehandeling
Wanneer donorelementen worden gebruikt die zich in een vergevorderd stadium van
wortelontwikkeling bevinden, is een wortelkanaalbehandeling noodzakelijk. Wanneer het
foramen apicale radiografisch een diameter van minder dan 2mm vertoont, is revascularisatie
van de pulpa niet meer te verwachten en is die behandeling noodzakelijk om necrose en de
daaruitvolgende complicaties te voorkomen (51). Diaz et al. (2) stellen dat dit optreedt
wanneer de radiografische foraminale apices minder dan 1 mm bedragen.
4.3.5. A. Bij donorelementen die reeds een gesloten apex vertonen, wordt eerst
gedurende een periode van 2 weken calciumhydroxide in het wortelkanaal gebracht, die erna
wordt vervangen door gutta-percha. Het meest geschikte tijdstip om de endodontische
therapie aan te vatten is 2 weken na transplantatie. Wanneer deze plaatsvindt vroeger dan 2
weken kan ze extra beschadiging aan het PDL veroorzaken, wanneer ze later dan na 2 weken
plaatsvindt kan reeds inflammatoire wortelresorptie zijn opgetreden (10). Diaz et al. (2)
spreken daarentegen over 3 weken als het ideale moment om wortelkanaalbehandeling aan te
vatten. Wanneer er bij de fixatie toch een noodzaak bestond om rigide te spalken, is het zeker
aan te raden deze behandeling in de spalkperiode uit te voeren. Het kan daarentegen ook
handig zijn om de wortelkanaalbehandeling op het donorelement uit te voeren vooraleer de
transplantatie plaatsvindt. Dit kan enkel wanneer dit element op zijn oorspronkelijke plaats
gemakkelijk te bereiken is en niet wanneer die geïmpacteerd is (10,17) .
27
4.3.5. B. Ook bij zich nog ontwikkelende donorelementen kan pulpanecrose optreden
en ook in deze gevallen dient endodontische therapie te gebeuren (2,10). Bij de immature
donortanden wordt tijdens de follow-up opgevolgd of er zich geen tekenen voordoen die op
necrose kunnen wijzen (periodontitis apicalis, inflammatoire wortelresorptie, het uitblijven
van wortelkanaalobliteratie) (16). Wanneer dit het geval is, begint de endodontische
behandeling met een apexificatie procedure om een apicale stop te creëren waartegen later
gutta-percha kan worden gecondenseerd. Deze apexificatie kan enerzijds bekomen worden
door middel van langdurige calciumhydroxidebehandeling, of op korte termijn met behulp
van MTA. Nadat de apicale stop is gemaakt kan op de gebruikelijke manier met gutta-percha
worden gevuld (50).
4.3.6. Reconstructieve therapie
Bij de reconstructie van de kroon van het donorelement, wordt ervoor gezorgd dat het
element gaat voldoen aan de functionele en esthetische eisen. Wanneer een geïmpacteerde
hoektand tijdens een intra-alveolaire transplantatie naar de gewenste positie wordt geplaatst is
zelden aanpassing nodig. Wanneer daarentegen premolaren naar de anterieure regio worden
verplaatst, is correctie met behulp van composietvulling nodig (18). De esthetische resultaten
hiervan worden beoordeeld door te vergelijken met de kroon van het buurelement (18). Bij
deze reconstructie dient erop gelet de extra belasting voor de pulpa zoveel mogelijk te
beperken. Zo wordt aangeraden om de preparatie die voorafgaat aan de composietopbouw uit
te voeren met zachte bewegingen, voldoende waterkoeling en lichte druk van de boor (2). Er
werd gemerkt dat wanneer de kroon van donorelementen uitgebreid moest worden aangepast
(bvb wanneer van premolaren centrale incisieven werden gemaakt), de kans op overleving
van de pulpa veel lager lag (2,28).
4.3.7. Orthodontische behandeling
Wanneer na transplantatie een orthodontische verplaatsing is gewenst, kan die 1
maand na transplantatie bij mature tanden worden gestart (10). Ook in het artikel van Jonsson
et al. (16) wordt aangeraden om pas na 4 weken orthodontische krachten te laten plaatsgrijpen
op de donortand. Deze orthodontische therapie kan op conventionele wijze plaatsvinden met
verplaatsingen in laterale en axiale richting en rotaties (16).
28
4.4. Genezing van weefsels na transplantatie
Alvorens de prognose te bespreken is het nuttig om de onderliggende biologische
processen van de genezing beter te begrijpen.
In het verleden ging tandtransplantatie vaak gepaard met mislukkingen, frustratie en
pessimisme. Dit had vooral zijn oorzaak in het transplanteren van tanden zonder veel
aandacht voor enkele onderliggende biologische principes (10). Van belang is rekening te
houden met de mechanismen van genezing van de “wonde” toegebracht door de ingreep. Het
herstel na transplantatie van enkele belangrijke weefsels wordt hier uiteengedaan.
Achtereenvolgens wordt het genezingsproces van het PDL, de pulpa en het bot bekeken. Ook
wordt de verdere wortelontwikkeling na transplantatie besproken.
4.4.1. Genezing van het PDL
Andreasen definieerde parodontale genezing als het ontstaan na transplantatie van een
nieuw gevormde parodontale, ligamentaire ruimte rond de volledige omtrek van het
worteloppervlak (15,53).
De mate van genezing van het PDL na transplantatie hangt af van de hoeveelheid
vitale cellen die bewaard zijn op de worteloppervlakte. Deze cellen worden zowel mechanisch
als bio-chemisch beschadigd tijdens de ingreep. De mechanische schade wordt toegebracht
tijdens de extractie en tijdens het opnieuw inpassen van het element ter hoogte van de
receptorplaats. De bio-chemische schade ontstaat door de verschillende extra-orale
omstandigheden. Naast dehydratatie van deze cellen tijdens de extra-orale periode, zijn ook
een verschillende pH en osmotische druk verantwoordelijk voor celschade (10). De minste
schade en bijgevolg de beste genezing treedt op wanneer het donorelement atraumatisch
wordt geëxtraheerd en onmiddellijk op de receptorplaats kan worden ingezet. Dit is het geval
bij het terugplaatsen na avulsie, waar het element in zijn eigen, goede passende alveole
onmiddellijk kan worden teruggeplaatst. Na 2 weken is er opnieuw verbinding tussen de
parodontale bindweefsels van worteloppervlak en alveolaire wand (10). Ook bij het
transplanteren van een element naar een verse, andere dan de eigen, extractie-alveole is er een
erg vlotte genezing en ontstaat de “re-attachment” in korte tijd (10). Wanneer echter
getransplanteerd wordt naar een chirurgisch geprepareerde alveole is de genezing minder vlot
en de prognose minder gunstig in vergelijking met de 2 hierboven vermelde situaties. Dit
verschil in prognose geeft aan dat, naast het belang van het overleven van de parodontale
cellen op het worteloppervlak, ook de progenitorcellen op de wand van de extractie-alveole
belangrijk zijn voor een vlotte genezing van het PDL (10,11). Deze 3 situaties van genezing
van het PDL wordt schematisch weergegeven in fig. 4 in bijlage.
29
Wanneer tijdens extractie, of tijdens het inpassen in de nieuwe alveole, de schade aan
het PDL in die mate uitgebreid is dat geen onmiddellijke “re-attachment” heeft
plaatsgevonden, zal er één of andere vorm van resorptie optreden (10). Ook bij schade aan
pre-cement, cementoblasten en epitheelresten van Mallasez, met een ontbloot
worteloppervlak tot gevolg, zal resorptie optreden (10, 14). Dit oppervlak staat dan bloot aan
resorberende cellen. De initiële reactie na trauma is steeds acute inflammatie. Wanneer er
geen verdere stimulus aanwezig is die deze inflammatie verderzet, zal genezing optreden. Het
soort genezing dat zal optreden is afhankelijk van de uitgebreidheid van de schade aan het
worteloppervlak.
4.4.1. A. Wanneer het beschadigde oppervak beperkt is zullen gezonde cellen aan de
rand, met de mogelijkheid om nieuw cement en/of PDL te vormen, het beschadigde
worteloppervlak bedekken. Dit type genezing wordt oppervakteresorptie of cementale
genezing genoemd (10) (fig.5 in bijlage). Op radiografische opnames wordt een beperkte
komvormige inkeping op het worteloppervlak gezien met behoud van een parodontale
radiolucente ligamentaire ruimte die iets kan zijn toegenomen en een intacte lamina dura (20)
(fig.6 in bijlage).
4.4.1. B. Wanneer een grotere oppervakte is beschadigd treedt een competitieve
genezing op tussen cellen uit de alveolaire wand (die bot afzetten) en cellen uit het
nabijgelegen PDL (14). Wanneer de PDL cellen er niet in slagen dit oppervlak opnieuw
volledig te bedekken, gaan cellen die geprogrammeerd zijn om bot te vormen zich op het
worteloppervlak afzetten. Er ontstaat een benige verbinding tussen tand en alveole en het
element verliest op die plaatsen zijn parodontale spleet. Dit wordt ankylose genoemd. Hierna
gaan deze “botcellen” door met hun fysiologische botomzetting zoals die plaats heeft in het
gehele lichaam. Materiaal wordt geresorbeerd en nieuw bot wordt afgezet. Op deze manier
wordt het worteloppervlak en uiteindelijk de volledige wortel, geresorbeerd en vervangen
door bot. Dit wordt vervangingsresorptie genoemd (10,14) (fig.5 in bijlage). De snelheid
waarmee de resorptie vordert is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt: hoe jonger de
patiënt, hoe sneller deze processen plaatsvinden. Op radiografische opname wordt dit
opgemerkt door komvormige onderbrekingen op het worteloppervlak met verlies van de
radiolucente parodontale spleet (20) (fig.6 in bijlage). Klinisch vertoont een geankyloseerd
element een typisch metaalachtige klank bij percussie en verlies van fysiologische mobiliteit.
4.4.1. C. Wanneer door trauma en initiële acute inflammatie op bepaalde plaatsen het
cement is verdwenen van het worteloppervlak en daarnaast ook het pulpaweefsel is
geïnfecteerd, zullen de bacteriën van hieruit, door de open dentinetubuli, zorgen voor een
constante stimulus die de inflammatie doet voortduren. De genezingsfase zal in dit geval niet
worden bereikt en de resorptie zal verdergaan totdat de bacteriële stimulus wordt
30
uitgeschakeld. Ook hier gaat dit proces sneller bij jonge patiënten, omdat in deze groep de
dentinetubuli wijd openstaan en de irriterende stoffen en micro-organismen vlot naar de
worteloppervlakte raken. Aan de irriterende stimulus vanuit de pulpaholte kan een einde
worden gebracht door endodontische therapie van het wortelkanaalsysteem. Deze vorm van
resorptie wordt inflammatoire resorptie genoemd (10,14) (fig.5 in bijlage). Wanneer de
endodontische therapie tijdig gebeurt, worden de geresorbeerde zones nadien bedekt met
normaal PDL weefsel, of bot, afhankelijk van het aanwezige weefsel in de omringende
gebieden (14). Radiografisch is inflammatoire resorptie te herkennen aan dieper komvormig
radiolucent verlies van tandwortelweefsel en ermee geassocieerd gelijkaardige
resorptiecaviteiten van het alveolair bot (20) (fig.6 in bijlage).
4.4.2. Genezing van de pulpale weefsels
Zoals reeds vermeld bij de dentale anatomie, is genezing van de pulpa slechts
mogelijk wanneer het foramen apicale een voldoende grote diameter heeft, zodat het mogelijk
is dat capillairen en bindweefselcellen vanuit het PDL door deze opening de pulpaholte
opnieuw gaan vullen. Dit gebeurt wanneer de diameter van dit foramen apicale radiografisch
breder is dan 1 mm (10,16). Hoe groter de opening, hoe beter de re-innervatie (18). Bijgevolg
kunnen we pulpale genezing enkel verwachten bij immature tanden, waarbij de
wortelvorming nog niet volledig is afgewerkt. Bij deze getransplanteerde elementen
invaderen capillairen de pulpaholte en zorgen voor de aanvoer van nutriënten voor de
bindweefselcellen die de volledige pulpa gaan vullen. Deze nieuwe capillairen kunnen op 2
manieren voor de voeding van de pulpa zorgen. Enerzijds maken ze anastomosen met de
voorheen reeds aanwezige bloedvaten. Dit komt voor wanneer na de transplantatie de pulpa
niet necrotisch is geworden en de vroegere bloedvaten de transplantatie overleefden.
Anderzijds ontstaan er volledig nieuwe capillairen die de pulpaholte gaan innemen, wanneer
het pulpaweefsel necrotisch werd (15). Dat de anastomosen van minder belang zijn wordt
aangetoond door een studie die de revascularisatie van de pulpa onderzocht na wegname van
de oorspronkelijke pulpa. Er werd geen verschil gemerkt met elementen waar de pulpa vóór
transplantatie niet werd verwijderd (15). De bindweefselcellen die in de pulpaholte ingroeien,
afkomstig van het PDL, gaan differentiëren in cellen van normaal functionerend pulpaweefsel
(16). Omdat deze cellen afkomstig zijn uit bindweefselcellen en histologisch niet gelijk zijn
aan oorspronkelijke pulpaweefselcellen, gaan ze tertiair dentine, radiodens materiaal, afzetten
aan de randen van de pulpaholte en daardoor zorgen voor obliteratie van de pulpa. Dit is een
gunstig teken van genezing daar het aantoont dat de nieuw geïnvadeerde cellen weefsel
afzetten en dus vitaal zijn. Hun vitaliteit is belangrijk opdat er geen pathologische processen,
31
zowel parodontaal als periapicaal, zouden plaatsvinden (16). Meestal herwinnen deze
elementen sensitiviteit na 6 maand (10).
Ook bestaat de mogelijkheid om bij volgroeide donorelementen met gesloten apex
tijdens de transplantatie de wortelpunten te verwijderen, ook apicectomie genaamd (15). Bij
deze ingreep wordt een nieuw foramen gecreëerd waardoor opnieuw revascularisatie kan
optreden (15).
Niet bij alle immature tanden, met een wijd openstaand foramen apicale, treedt pulpale
genezing op (2). Zoals vermeld in 4.3.5. dient bij het optreden van necrose na transplantatie
endodontisch opgetreden te worden (3,10,16,17).
De genezing van de pulpa kan klinisch worden nagegaan door sensitiviteitstesten.
Deze hebben meestal een positief resultaat na 6 maand. Radiografisch wordt genezing
vastgesteld wanneer er obliteratie van de pulpa optreedt (10,11,53).
4.4.3. Genezing van het alveolaire bot
De PDL cellen aanwezig op het oppervlak van getransplanteerde tanden kunnen
zorgen voor botgenezing. Deze cellen kunnen differentiëren in 3 andere celsoorten:
fibroblasten, cementoblasten en osteoblasten. De gedifferentieerde osteoblast kan op de
receptorplaats instaan voor de formatie van nieuw bot rond het transplantaat. Dit kan
radiografisch worden waargenomen door snelle botregeneratie (10,53). Enkel wanneer de
wortels van het transplantaat niet worden omvat door bot (bijvoorbeeld bij een te nauwe
alveolaire kam, of bij een perforatie doorheen een botdehiscentie), zal op deze plaats geen
nieuw bot worden gevormd (10,13). De mogelijkheid om door tandtransplantatie via de
donortand de opbouw van de processus alveolaris te stimuleren, is een belangrijk voordeel in
vergelijking met implantaten. Dit voordeel is van bijzonder belang bij kinderen waarbij de
groei nog niet is voltooid. Hier zal een transplant meegroeien met de omringende tanden en in
gelijke mate zorgen voor groei van het bot (19).
4.4.4. Verdere wortelontwikkeling
De wortelontwikkeling werd door Morree ingedeeld in 7 chronologische stadia,
gaande van fase 1 waarbij nog geen wortelontwikkeling zichtbaar is tot fase 7 waarbij de
wortel op volledige lengte is en de apex afgevormd (11) (fig.7 in bijlage).
Zoals aangegeven bij de dentale anatomie is verdere wortelontwikkeling na
transplantatie op de receptorplaats mogelijk omdat bij een immature tand HERS is bewaard.
Deze verdere wortelontwikkeling kan echter niet worden voorspeld en soms treedt na
transplantatie geen verdere groei meer op hoewel dit wel kon worden verwacht (10). De
verdere wortelontwikkeling na transplantatie is afhankelijk van het overleven van HERS na
32
de ingreep. Deze schede kan op verschillende manieren worden beschadigd. Tijdens de
extractie kan de schede worden afgescheurd en achterblijven op de donorplaats. Dit
veroorzaakt dan niet een verdere groei van de wortel op de receptorplaats, maar het ontstaan
van een wortelpuntje op de plaats waar de tand vroeger stond (20). Ook kan HERS
beschadigd zijn door bio-chemische factoren (bijvoorbeeld door uitdroging door een te lange
extra-orale tijd, door contact met een medium met ongunstige pH, osmotische druk). Ook
mechanische factoren tijdens het inpassen in de nieuwe alveole kunnen HERS schade
toebrengen (12). Dit zal eerder optreden bij elementen die zich reeds in een vergevorderd
stadium van ontwikkeling bevinden; daar bij deze donorelementen extractie en inpassen op de
receptorplaats moeilijker atraumatisch kan gebeuren.
Tenslotte kan ook een vertraagde revascularisatie (en dus een initieel insufficiënte
voeding) van de schede na transplantatie de vitaliteit van die schede beïnvloeden. Voordat er
een revascularisatie van de pulpa door ingroei van nieuwe capillairen optreedt, is de schede
voor zijn voeding afhankelijk van diffusie vanuit de omgevende gebieden. Deze diffusie
verloopt minder vlot wanneer de wortels van het donorelement niet in nauw contact komen
met de omliggende alveolaire wand. Dit treedt eerder op bij het transplanteren naar
chirurgisch geprepareerde alveoles en bij donortanden die reeds een verder stadium van
wortelontwikkeling vertonen. Door de langere wortel is een nauw inpassen in de nieuwe
alveole moeilijker (12).
Omdat er moet van uitgegaan worden dat de mogelijkheid bestaat dat er geen verdere
wortelontwikkeling optreedt, is het beter enkel donortanden te gebruiken die reeds een
wortellengte hebben die voldoende is om te voorzien in de stabiliteit van de donortand. Ideaal
zou zijn om tanden te gebruiken die reeds hun volledige lengte hebben, maar hier komt dan de
revascularisatie van de pulpa in gedrang. Daarnaast is het moeilijk om tanden met dergelijke
lange wortel zonder trauma te extraheren en in te passen op de receptorplaats (10).
4.4.5. Besluit
De meest geschikte fase van wortelontwikkeling van de donortand bij transplantatie is
Morrees stadium 3 tot 4. Dit is wanneer de wortellengte tussen 2/3 en ¾ van de definitieve
wortellengte heeft bereikt en het apicale foramen nog wijd open staat. Dit is het beste
compromis om een succesvolle genezing te krijgen van enerzijds HERS, de pulpale en PDL
weefsels, en anderzijds een voldoende wortellengte na transplantatie te bekomen om de
nodige stabiliteit te bewerkstelligen (2,10,13,20,23). (zie figuur 8)
33
4.5. Postoperatieve parameters en follow-up
Alvorens de prognose te bespreken is het naast kennis te hebben van de
genezingsprocessen, ook nodig te weten hoe deze processen kunnen worden opgevolgd en
geëvalueerd. Om de afloop van een transplantatie te kunnen evalueren moet een positieve van
een negatieve uitkomst kunnen worden onderscheiden. Over wat nu wel of niet een positieve
uitkomst is, zijn niet alle auteurs het eens. Dit wordt in het volgende hoofdstuk besproken.
Om de evolutie na de transplantatie, de genezing van de betrokken weefsels, te kunnen
nagaan, dient de patiënt en het transplantaat na de ingreep geregeld te worden teruggezien en
kunnen verschillende onderzoeken de genezing van die weefsels evalueren. Deze follow-up
bestaat meestal uit een klinisch en een radiografisch onderzoek (2,13,16,18,23,25,26,27,53).
4.5.1. Klinisch onderzoek.
- 4.5.1.1. Testen die de genezing van het PDL weefsel onderzoeken.
De toestand van het parodontium na de transplantatie kan nagegaan worden met
mobiliteitstesten, met de percussietest en door middel van het sonderen van pockets rond het
transplantaat. De mobiliteit kan nagegaan worden met behulp van de achterzijde van 2
instrumenten. Door afwisselend van buccaal en linguaal/palataal druk uit te oefenen kan de
beweging worden gescoord. Door occlusaal druk uit te oefenen kan ook de mobiliteit in
vertikale zin worden onderzocht. Zo kan een score van 0 tot 3 worden toegekend, waarbij 0
een fysiologische mobiliteit, 1 een horizontale beweging van minder dan 1mm, 2 een
horizontale beweging van meer dan 1mm en 3 een abnormale horizontale mobiliteit van meer
dan 1mm in combinatie met een axiale mobiliteit (24,27). Ook kan mobiliteit worden
nagegaan met behulp van de periotest. De periotest is een niet-invasief, elektronisch toestel
die de reactie van het PDL meet wanneer een gekalibreerde kracht thv de kroon van een
element wordt toegepast. Wanneer de reactie hoger is dan wat normaal zou worden verwacht
kan men het transplantaat als mobiel beschouwen, wanneer de score lager is dan verwacht,
gaat men ankylose vermoeden. De periotest dient toegepast te worden met de tanden uit
occlusie. Op ankylose kan worden getest dmv percussietesten. Het percuteren is het zacht
tikken met een metalen instrument met als doel het geproduceerde geluid te beoordelen.
Wanneer dit een metaalachtige klank, in plaats van een doffe tik, voortbrengt wijst dit op
ankylose (24). Het sonderen van pockets rond het transplantaat dient om de mate van
parodontale aanhechting te onderzoeken (16). Tijdens het sonderen wordt een gekalibreerde
parodontale sonde met lichte druk in de pocket op verschillende plaatsen rond het element
(mesiaal, distaal, buccaal en palataal/linguaal) gebracht. Dit sonderen gebeurt evenwijdig aan
de wortel van het element. De diepte wordt afgelezen op de sonde. Een pocket dieper dan
34
3mm wordt als pathologisch gezien en kan wijzen op een onvoldoende genezing van het PDL
op die plaats (24).
- 4.5.1.2. Testen die de genezing van het pulpale weefsel onderzoeken.
Na de transplantatie van immature tanden, waarbij normaal gezien geen endodontische
therapie wordt toegepast, wordt de genezing van de pulpale weefsels nauwlettend in het oog
gehouden. Wanneer dit weefsel necrotisch wordt is er gevaar voor inflammatoire resorptie,
wat absoluut vermeden moet worden. Bij het eerste teken van het niet herwinnen van vitaliteit
na transplantatie, zal alsnog worden overgegaan tot endodontische therapie. De vitaliteit en
sensitiviteit van de pulpa kan worden nagegaan door middel van vitaliteits- en
sensitiviteitstesten. Ook de kleur dient goed in de gaten te worden gehouden. Bij
vitaliteitstesten wordt de vascularisatie van de pulpa nagegaan. Door middel van laser doppler
flowmetrie (LDF), kan de perfusie van het pulpaweefsel worden onderzocht. De probe van
het lasertoestel wordt stevig tegen het tandoppervlak gehouden, ongeveer 3 mm verwijderd
van de gingiva om interferentie met de perfusie aldaar tegen te gaan. Wanneer de pulpa vitaal
is, dient een stevig signaal te kunnen worden afgelezen. Sensitiviteitstesten gaan daarentegen
de innervatie van de pulpa onderzoeken. Er bestaan elektrische pulpatesten en
koude/warmtetesten. Bij de elektrische pulpatest stimuleert het toestel de intrapulpaire
zenuwvezels. Dit kan door de patiënt worden waargenomen als lichte pijnprikkels. Wanneer
de patiënt deze pijnprikkels kan waarnemen, veronderstellen we dat de innervatie van de
pulpa intact is. Bij de koude- en warmtetesten wordt respectievelijk koude en warmte op het
gedroogde tandoppervlak gepresenteerd. Wanneer de patiënt deze koude- en warmtestimulus
kan gewaarworden, wordt de pulpa als sensitief beoordeeld. Wanneer na transplantatie de
kleur van het transplantaat verandert naar een meer grijs/blauwe kleur, moet necrose van het
pulpaweefsel worden vermoed. Daarom is het belangrijk de kleur van getransplanteerde
elementen in de gaten te houden.
4.5.2. Radiografisch onderzoek
Ook op de radiografieën die tijdens de follow-up worden genomen kan de genezing
van de verschillende weefsels worden opgevolgd.
- 4.5.2.1. beoordeling van het parodontium
Ankylose kan op de radiografie worden opgemerkt door het verdwijnen van de
radiolucente zone tussen wortel en alveolaire wand. Ook resorptie kan worden waargenomen
op RX. De typische radiografische beelden van de verschillende soorten wortelresorptie
35
(oppervlakte-, vervangings-, en inflammatoire resorptie) werden beschreven in het hoofdstuk
over genezing van de weefsels.
- 4.5.2.2. beoordeling van de pulpale weefsels
De op radiografie op te merken obliteratie van de pulpale holte na transplantatie is,
zoals vroeger reeds beschreven, een gunstig teken van genezing. Wanneer daarentegen een
apicale radiolucentie is waar te nemen, is dit een teken van apicale inflammatie. Dit wijst op
het feit dat ontstekingsfactoren vanuit de pulpa, doorheen het foramen apicale, een ontsteking
veroorzaken in het peri-radiculair bot. Het bot wordt lokaal door de ontsteking opgelost. Dit is
een teken van een ongunstige genezing, daar het wijst op infectie van het pulpale weefsel; en
een endodontische therapie dringt zich op.
- 4.5.2.3. beoordeling van genezing van het bot rond het transplantaat
Op RX kan botgenezing worden waargenomen door het denser worden van de zone
rond de wortel van het transplantaat, waar voorheen de radiolucentie van de extractie- of
preparatiealveole (met bloed/bloedklonter) was te zien. Een gunstig teken van genezing van
het alveolaire bot is het ontstaan van de lamina dura. Dit is een radiodense rand, die de
radiolucente zone van het parodontium aflijnt. Deze lamina dura bevindt zich rondom de
volledige oppervlakte van de wortels van het transplantaat.
- 4.5.2.4. beoordeling van verdere wortelontwikkeling na transplantatie
Op de opeenvolgende radiografieën kan worden nagegaan of de wortels van het
transplantaat in lengte toenemen en worden afgevormd. Dit kan worden gedaan door de
wortellengte te meten volgens de methode van Kristerson (27). Bij deze methode wordt de
wortellengte bepaald door de afstand tussen de middens van 2 lijnstukken. Die 2 lijnstukken
zijn enerzijds de verbinding tussen de 2 glazuurcementovergangen en anderzijds de
verbinding tussen de 2 meest apicale punten van de wortels wanneer 2 wortels zichtbaar zijn
op RX (zie fig. 9 in bijlage). De eventuele verkorting/verlenging die optreedt door een
verschillende invalshoek van röntgenstralen kan worden in rekening gebracht door de
gemeten lengte te bekijken in verhouding met een andere, niet veranderende lengte, de
kroonlengte (de afstand tussen de verbindingslijn tussen de 2 knobbels en het lijnstuk dat de
cement-glazuurgrenzen verbindt) (zie fig. 9 in bijlage). Op die manier kan op opeenvolgende
radiografieën de evolutie van de wortellengte worden nagegaan. Dit wordt de
kroon/wortelverhouding genoemd.
Door de beoordeling van de diameter van het apicale foramen op opeenvolgende
radiografieën, kan het afvormen van de wortel worden beoordeelt.
36
4.5.3. Subjectieve vragenlijst
Bij enkele onderzoeken (17,26) worden ook subjectieve klachten en opmerkingen
betrokken in de follow-up. De studie van Kim et al (17) betrekt subjectieve klachten, zoals
pijn bij het kauwen, bij de criteria van succesvolle transplantatie. Czochrowska et al. (26)
gingen na hoe de ingreep is overgekomen bij de patiënt en wat ze er zich van herinnerden. Er
werd gevraagd een subjectieve vragenlijst te scoren op een visueel analoge schaal. De meeste
patiënten vonden de ingreep pijnlijk, maar in lichte mate, wisten goed welke tanden werden
getransplanteerd en merkten na zekere tijd geen verschil tussen de getransplanteerde tand en
hun andere tanden.
4.5.4. Tijdstippen van follow-up
Ook het tijdstip van de follow-uponderzoeken is van belang; om tijdig te kunnen
ingrijpen wanneer het mis aan het lopen is. Tsukiboshi (10) laat het klinisch en radiografisch
onderzoek maandelijks plaatsvinden voor de eerste drie maand, daarna op 6 en 12 maand en
daarna jaarlijks. De eerste maandelijkse onderzoeken dienen om ontsteking van de pulpa na te
gaan en dus wordt vooral gekeken naar apicale ontsteking en inflammatoire resorptie. De
follow-up na 6 maand wordt vooral gedaan om de wortelontwikkeling en de
pulpakanaalobliteratie op te volgen (10). Kim et al. gaven gelijkaardige tijdstippen en
interessegebieden aan (17). Ze onderzochten na 1, 3 en 6 maanden en daarna om de 6 maand.
De eerste 3 maanden werd vooral de genezing van de zachte weefsels opgevolgd. Daarna, tot
een posttransplantatieperiode van 1 jaar, werd de genezing van de harde weefsels opgevolgd,
terwijl daarna vooral werd gelet op het ontstaan van late complicaties zoals resorpties.
Jonsson et al (16) hielden het bij controles na 1, 3, 6, 12 en 60 maand terwijl nog anderen
(13,23,27) controleerden na 1, 3, 6, 9, 12 maand. Het lijkt ons het meest logisch om de eerste
follow-up afspraak na 1 maand te plannen, omdat inflammatoire wortelresorptie reeds vroeg
op RX kan worden gediagnosticeerd en vroege behandeling veel problemen kan voorkomen.
Een tweede en derde controle na 3 en 6 maanden lijkt ons ook nuttig om dezelfde reden. Na 6
maanden kan bij pulpaherstel reeds kanaalobliteratie worden waargenomen en is het optreden
van inflammatoire resorptie minder waarschijnlijk. Deze eerste controles zijn voor
endodontisch behandelde tanden van minder belang, wegens de kleinere kans op
inflammatoire resorptie. Toch is het ook voor deze elementen nuttig om ze op te volgen om
eventuele infecties en vervangingsresorptie te ontdekken. Nadien is een controle na 1 jaar
zeker aan te raden om de verdere wortelafvorming op te volgen en om het ontstaan van
vervangingsresorptie te onderkennen. Wanneer dit zich zou voordoen kan therapeutisch
weinig worden gedaan, en dus dient controle verder zeker niet meer driemaandelijks te
gebeuren.
37
4.6. Survival/succes rate
Om de prognose van transplantaten te bespreken worden meestal de termen “survival
rate” en “succes rate” gebruikt.
De “survival rate” wordt bekomen door in een onderzoeksgroep, op een bepaald
tijdstip na de transplantatie (bvb 5 jaar na de ingreep), de nog in de mond aanwezige
transplantaten te delen door het totale aantal getransplanteerde elementen. Op die manier
wordt een percentage bekomen dat de overlevingsprognose voor die bepaalde tijdsduur
weergeeft. Dit percentage zegt echter niets over de kwaliteit en functionaliteit van de
getransplanteerde elementen. De transplantaten zitten er nog, meer niet.
Om beter te kunnen scoren naar kwaliteit en functionaliteit wordt de “succes rate”
berekend. Dit wordt gedefinieerd als de verhouding van het aantal transplantaten die op een
bepaald tijdstip na de ingreep klinisch succesvol zijn, op het aantal getransplanteerde
elementen. Ook hier is dit percentage afhankelijk van de tijdsduur na de ingreep. Over wat het
“ klinisch succesvol-zijn” van een transplantaat is, zijn er verschillende meningen. Daarom is
het moeilijk verschillende studies en prognoses met elkaar te vergelijken. Er wordt niet steeds
vermeld of er gewerkt wordt met de “survival rate” of de “succes rate”. Zelfs wanneer “succes
rates” met elkaar worden vergeleken, wordt niet steeds hetzelfde bedoeld en verschillen de
tijdstippen waarop het percentage werd berekend. Ook wordt niet in elk artikel weergegeven
wat er precies onder klinisch succes wordt gezien. Daarnaast is er veel verschil in
onderzoeksgroepen in bvb type donortand, receptorplaats,…
Meestal wordt gunstige genezing van de hierboven vermelde weefsels gezien als
klinisch succesvol en het optreden van complicaties bij die genezing als klinisch falen. Over
genezing van het PDL zijn de meeste studies het eens. Er wordt vermeld dat, om als klinisch
succesvol te worden gezien, er geen ankylose of enige vorm van resorptie mag opgetreden
zijn (1,2,3,7,13,16,17,19,23,26,28,29).
Over de verdere wortelontwikkeling na transplantatie bij immature donorelementen
als bepalende factor voor klinisch succes wordt niet altijd iets geschreven
(2,7,13,16,17,19,23). Wanneer dit wel gebeurt hebben sommigen het over de
kroon/wortelverhouding, anderen over het feit of er enige groei is opgetreden. Tanaka et al.
(28) spreken al over een succes als de verhouding kroon/wortel 1 is, terwijl anderen slechts
van een klinisch succes spreken als de verhouding kleiner dan 1 is (18,26,29). Mendes et al.
(1) en Thomas et al. (3) verwachten dat de lengte van de wortels op opeenvolgende
radiografieën toeneemt om van klinisch succes te spreken.
38
Ook over de genezing van de pulpale weefsels zijn tegenstellingen op te merken.
Bepaalde auteurs zien het optreden van pulpale necrose en de daaropvolgende noodzakelijke
endodontische behandeling als klinisch falen (1,3,7,26,29), terwijl anderen enkel het optreden
van inflammatoire resorptie als gevolg van de pulpale necrose als reden voor het klinisch
falen beschouwen (13,18,19,23). Bij nog anderen worden eventuele pulpale complicaties niet
vermeld als reden voor klinisch mislukken (2,16,18,28).
Ook het voorkomen van inflammatie van de gingiva op de plaats van het transplantaat
wordt door sommigen als faling beschouwd (2,13,16,18), terwijl voor anderen het vertonen
van pathologisch verdiepte pockets van meer dan 3 mm een klinisch succes in de weg staan
(13,17,23). Bij Reich et al. (7) werd het vertonen van subjectieve klachten als faling gezien.
Daarnaast werden bij Kim et al. (17) de resultaten in vier groepen ingedeeld. Complete
genezing, niet complete genezing, onzekere genezing en tenslotte faling. Bij faling is het
transplantaat verdwenen, of moet verwijderd worden. Bij onzekere genezing zijn vooral
subjectieve klachten van belang, terwijl bij niet complete genezing er radiografisch en
klinisch onvoldoende genezing van het PDL wordt vermoed, hoewel er geen subjectieve
klachten zijn.
39
4.7. Prognose
De prognose van tandtransplantatie wordt uitgedrukt in “survival-” of “succes”-
percentages.
Wegens de heterogene aard van de studies is het moeilijk de vermelde resultaten te
vergelijken. De gerapporteerde “survival rate” is doorgaans in de orde van 74-100% (10),
terwijl voor de “succes rate” percentages van 82% worden opgegeven (10). De meeste van
deze percentages zijn korte termijnpercentages. Slechts weinige studies hebben het resultaat
op lange termijn onderzocht. Zo worden bij Czochrowska et al. (26), na een gemiddelde
follow-up van 26 jaar, survival- en succespercentages van respectievelijk 90 en 79%
geregistreerd.
De meest kritieke factoren voor een succesvolle uitkomst zijn de overleving van het
PDL en de pulpale weefsels (10,53). Herstel van de pulpa kan echter niet worden verwacht
voor mature tanden (10). Daarnaast is ook een verdere ontwikkeling van de wortel bij
transplantatie van immature donortanden gewenst voor een succesvolle uitkomst (1,3).
Het herstel van PDL cellen, pulpale weefsels en verdere wortelgroei worden door
verschillende factoren beïnvloed, die onder te verdelen zijn in factoren afhankelijk van de
patiënt, de donortand, de receptorzone, het protocol en de ervaring en expertise van de
behandelaar.
4.7.1. Factoren afhankelijk van patiënt
-leeftijd
Vanaf de leeftijd waarop de apex is afgesloten, verlaagt het succespercentage van
transplantatie (7,26). Bij een volledig afgevormde wortel stijgt de kans op schade aan het
worteloppervlak van de donortand tijdens de ingreep, wat een verhoogde incidentie van
wortelresorptie met zich meebrengt (7). Reich et al (7) vonden geen verschil in
succespercentage bij verschillende leeftijden, maar er dient gemeld te worden dat de oudste
patiënt 25 was. Toch is op 25 jarige leeftijd te verwachten dat de wortels reeds zijn afgevormd
en gelet op de hiervoor geponeerde stelling, zou een verschil in percentage kunnen verwacht
worden met jongere patiënten. Tsukiboshi (10,11) meldt dat hoe jonger de patiënt, hoe groter
het succes percentage is. Hij spreekt over succespercentages van ongeveer 90% als de patiënt
jonger is dan 40 jaar (11). Wanneer er echter toch vervangingsresorptie gaat opgetreden, gaat
de getransplanteerde tand veel sneller verloren bij jonge patiënten dan bij oudere. Oorzaak
hiervan is de veel hogere bot-turnover bij jongere patiënten (10,26).
40
-geslacht
Reich et al. (7) vonden geen verschil in succespercentage tussen mannelijke en
vrouwelijke patiënten. In andere studies werd geen opdeling gemaakt tussen mannelijke en
vrouwelijke patiënten. We vermoeden dat het geslacht geen invloed heeft op de prognose van
tandtransplantatie.
-mondhygiëne en “compliance”
Om tot de succespercentages te komen die doorgaans worden beschreven in de
literatuur, is medewerking van de patiënt van groot belang. De patiënten moeten na de ingreep
de post-operatieve instructies opvolgen en een zeker niveau van orale hygiëne is
noodzakelijk. Daarnaast is aanwezigheid tijdens de follow-up onderzoeken nodig om
complicaties tijdig op te merken (5).
4.7.2. Factoren afhankelijk van donortand
-type donortand
Er is een statistisch significant verband tussen een succesvolle transplantatie en het
type donortand (18). Hoektanden vertonen met een percentage van 34,9% meer resorptie dan
eender welk type tand, waar een gemiddeld percentage van 21,3% is waar te nemen (18). Ook
ankylose treedt vaker op bij hoektanden als donorelement met een percentage van 33,3% in
vergelijking met bijvoorbeeld 8,9% bij molaren. In dit retrospectief onderzoek zag men een
statistisch significant verschil in succes na transplantatie afhankelijk van het type donortand.
Het succespercentage voor premolaren was 86,8%, voor molaren 71,1% en voor hoektanden
51%. De reden hiervoor wordt gezocht in de moeilijkere bereikbaarheid voor molaren en
moeilijkere extractie van hoektanden als donorelementen. Bij de extractie van moeilijk
bereikbare molaren, en hoektanden met langere wortels, is de kans op beschadiging van het
PDL of HERS groter, wat meer complicaties als ankylose, resorptie en gestopte
wortelontwikkeling veroorzaakt en dus een lager succespercentage. In het bijzonder geldt dit
voor geïmpacteerde hoektanden, waar extractie nog moeilijker zal zijn.
-anatomie van donortand
Donorelementen met afwijkende vorm van wortelanatomie zullen om dezelfde reden
als hierboven aangegeven een lager succespercentage hebben. De extractie zal doorgaans
moeilijker zijn en schade tijdens de extractie zal eerder optreden. Ook de opmerking van de
incongruentie tussen de wortels van het donorelement en de receptor alveole kunnen hier van
toepassing zijn. Wanneer de wortels in die mate afwijkend zijn, is een mooi inpassen moeilijk
en kan de doorbloeding met behulp van diffusie onvoldoende zijn.
41
-stadium van wortelontwikkeling
De verschillende manieren waarop het stadium van wortelontwikkeling invloed heeft
op het uiteindelijke succespercentage werden beschreven in 4.4.4 en 4.4.5. Hier werd besloten
dat Morrees stadium 3 en 4 het meest geschikte zijn.
Bij transplantatie van een immatuur element is de kans op het optreden van
wortelresorptie slechts 8% terwijl dit voor volgroeide elementen met gesloten apex 48%
bedraagt (2). De reden hiervoor wordt geweten aan de meer eenvoudige extractie bij
immature elementen, waardoor minder kans op schade aan de PDLcellen is. Ook Kallu et al.
(18) vermelden dat een volgroeide wortel het meest kans op wortelresorptie geeft (41%),
terwijl dit voor elementen met minder dan 1/2de
wortellengte 21,4%, voor elementen tussen
1/2de
en 3/4de
15,7% en tussen 3/4de
en volledige wortellengte 26,2% bedraagt. Het minste
kans op resorptie treedt dus op bij elementen tussen 1/2de
en 3/4de
van volledige wortellengte
(18). Ook de kans op het optreden van ankylose is het laagst in dit stadium van ontwikkeling
(9,0%), in vergelijking met een percentage van 21,4% bij een wortellengte van minder dan
1/2de
en een percentage van 35,9% bij volledige wortellengte (18). Deze verschillen zijn
statistische significantie voor ankylose en resorptie, in het voordeel van een stadium tussen
1/2de
en 3/4de
wortellengte (18). Wel moet rekening gehouden worden met het risico dat de
wortelontwikkeling wordt onderbroken en dat in dat geval de stabiliteit van de
getransplanteerde tand in het gedrang komt (7). In bijna alle gevallen van transplantatie van
donorelementen waarbij de wortel nog niet volledig is afgevormd, wordt de volledige
wortellengte na de ingreep nooit bereikt (18). De belangrijkste factor die bepaalt wat de
verdere wortelgroei zal zijn, is de wortellengte op het ogenblik van transplantatie (2). In
sommige gevallen van transplantatie, uitgevoerd op een vroeg stadium in de
wortelontwikkeling, is er een aanzienlijke reductie in uiteindelijke wortellengte te zien (2).
Ook Jonsson et al. (16) hebben gemeten dat de uiteindelijke wortellengte kleiner is wanneer
in een vroeg stadium (2 of 3) wordt getransplanteerd in vergelijking met een later stadium (4
of 5). Het optimale moment om elementen te transplanteren lijkt dus wanneer ze een
wortellengte van 2/3de
tot 3/4de
van de volledige wortellengte (2,16) vertonen.
-open of gesloten apex
Wanneer de apex gesloten is mag geen revascularisatie worden verwacht en is
endodontische therapie steeds noodzakelijk (51). Ook bij een open apex mag revascularisatie
niet altijd worden verwacht. Tsukiboshi (10,11) stelt wel dat bij immature donortanden herstel
van de pulpa optreedt, maar in de studie van Diaz et al. (2) was dit niet steeds het geval.
Slechts bij 6 van de 10 premolaren met open apex die werden getransplanteerd werd een
herstel van de pulpa gezien. Er wordt vermoed dat de necrose is opgetreden als gevolg van de
42
esthetische ingrepen na transplantatie. Ook bij Tanaka et al. (28) wordt slechts een
revascularisatie van de pulpa bij 60,7% van de donorelementen met een open apex gezien.
Ook hier wordt vermeld dat de esthetische correctie van de kroon de oorzaak kan zijn. Er
werden verschillende premolaren omgebouwd tot maxillaire incisieven en hoektanden,
hetgeen telkens een grote correctie noodzaakte. Hetzelfde percentage zien we terugkomen bij
Jonsson et al. (16). Opnieuw waren bij de donorelementen met open of half-open apex maar
66% die nadien geen endodontische therapie nodig hadden. Deze donorelementen waren
premolaren die naar andere premolaarregio’s werden getransplanteerd, dus de uitleg over de
esthetische ombouw als oorzaak voor necrose gaat in dit geval niet op. Wel dient vermeld dat
de transplantatie kaderde in een orthodontische behandeling en dat bijna alle (87,5%)
donorelementen nadien werden belast met krachten. Wat de noodzakelijke diameter van het
foramen apicale betreft, wordt door sommigen gesteld dat de radiografische apex minstens 1
mm diameter moet vertonen om revascularisatie mogelijk te maken (2,10,16); door anderen
wordt de grens op 2 mm gelegd (51). Het is dus noodzakelijk een goede opvolging te
voorzien om inflammatoire resorptie te voorkomen of tijdig op te merken. Afhankelijk van de
definitie van succesvolle transplantatie zullen deze elementen die alsnog een
wortelkanaalbehandeling nodig hebben gezien worden als faling of als succes.
4.7.3. Factoren afhankelijk van transplantatiezone
-regio waarnaar getransplanteerd wordt
Kallu et al. (18) vonden een significant verband tussen de regio waarnaar werd
getransplanteerd en het succespercentage. Dit percentage was hoger bij premolaarregio’s. Dit
kan omwille van de betere bereikbaarheid van deze regio’s voor de ingreep. Ook worden naar
deze regio’s enkel premolaren als donorelementen getransplanteerd. Vermits deze op zich een
beter succespercentage hebben als donorelement en premolaren beter inpassen in een
premolaaralveole, kan dit het hoger percentage voor deze regio als receptorzone deels
verklaren. In vergelijking worden naar een snijtandregio zelden snijtanden getransplanteerd,
hetgeen een minder goede overeenkomst qua pasvorm met zich meebrengt en dus een minder
hoge kans op succes (18). Ook Bauss et al. (23) vonden een verschil in succespercentage
afhankelijk van de zone waarnaar werd getransplanteerd.
43
-type alveole waarnaar getransplanteerd wordt
De donortand kan getransplanteerd worden naar een extractie-alveole of naar een
chirurgisch geprepareerde alveole (12,13). Deze geprepareerde alveole kan eenvoudig worden
geboord wanneer voldoende bot aanwezig is, of noodzaakt een splijtingsosteotomie of een
botgreffe wanneer reeds verregaande resorptie is opgetreden (13). Zoals vermeld in 4.4.1 zijn
geen PDL cellen terug te vinden op de wanden van de chirurgisch geprepareerd alveole (zie
fig. 4 in bijlage) en worden hierbij lagere succespercentages verwacht.
Bauss et al. (12) vergeleken de verdere wortelontwikkeling tussen tanden die werden
getransplanteerd naar extractie-alveoles en chirurgisch geprepareerde alveoles. De
donortanden werden in twee groepen onderverdeeld naar het stadium van wortelontwikkeling.
Bij stadium 3 werd geen verschil waargenomen in verdere wortelontwikkeling, bij stadium 4
werd gemerkt dat er bij de chirurgisch geprepareerde alveoles een significant mindere
wortelontwikkeling was opgetreden. Een mogelijke verklaring hiervoor zou schade aan HERS
kunnen zijn, opgelopen tijdens de verschillende pogingen om de donortand in de nieuwe
alveole te passen. Door de langere wortel bij stadium 4 donorelementen, werd een langere
extra-orale tijd waargenomen en een verhoogd aantal pogingen van inpassen, hetgeen beide
voor schade aan de wortel kunnen zorgen. Er dient ook vermeld dat de opgetreden schade niet
enkel moet gezien worden als mechanische schade. Zoals reeds vermeld bij de genezing van
de pulpale weefsels en het overleven van HERS, is de nutritie en dus het overleven van de
epitheliale cellen van HERS gedurende enkele dagen na de ingreep afhankelijk van diffusie,
totdat de meest apicale regio van de pulpale weefsels opnieuw wordt gerevasculariseerd. Bij
donorelementen in stadium 4 van wortelontwikkeling is het moeilijker de langere wortel in te
passen in dicht contact met de geprepareerde alveole, met de gekende gevolgen voor verdere
wortelontwikkeling na transplantatie. In een ander artikel van Bauss et al. (13) daarentegen
werd geen verschil opgemerkt in succespercentage tussen donorelementen die werden
getransplanteerd naar een extractie-alveole en naar een nieuw geprepareerde alveole. Beiden
haalden een succespercentage van 94%. Hoewel obliteratie van de pulpa, als teken van herstel
van de pulpale weefsels, optrad in 88% van de gevallen bij transplantatie naar een
geprepareerde alveole tegenover 97% naar een extractie-alveole, was dit verschil niet
significant. Hetzelfde geldt voor het percentage inflammatoire wortelresorptie en verdere
wortelontwikkeling. Er dient vermeld dat in deze studie te weinig getransplanteerde
elementen werden onderzocht (17 naar geprepareerde alveoles en 33 naar extractiealveoles)
om een significant verschil in complicaties op te leveren. In deze studie (13) werden ook
donorelementen in stadium 3 en 4 van de wortelontwikkeling gebruikt. Hier werden de twee
stadia echter niet opgedeeld om te vergelijken of het succespercentage en/of verdere
wortelgroei tussen deze groepen verschillend is.
44
De hoge succespercentages van transplantatie naar een extractie-alveole en een
geprepareerde alveole worden niet gehaald wanneer de receptorzone een horizontaal en/of
vertikaal botdefect vertoont (13). Wanneer wordt getransplanteerd naar een zone met vertikaal
botdefect waar ook een botgreffe nodig was, is het succespercentage slechts 84%. Een nog
slechtere prognose wordt opgemerkt wanneer een splijtingsosteotomie nodig is. In dat geval
was het succespercentage slechts 63%. De incidentie van complicaties zoals inflammatoire
resorptie, pulpanecrose en gestopte wortelontwikkeling zijn enkel significant hoger wanneer
transplantatie gecombineerd wordt met een splijtingsosteotomie (31% inflammatoire
wortelresorptie, 31% pulpanecrose ondanks immature donorelementen en 37,5% onderbroken
wortelontwikkeling). De oorzaak van deze slechtere resultaten zijn onder andere een
onvoldoende doorbloeding ter hoogte van de splijtingsregio en een te kleine, niet goed
aansluitende alveole waardoor de voeding door diffusie in het gedrang komt, met de gekende
gevolgen voor pulpaherstel en wortelontwikkeling. Daarnaast is ook de grotere noodzaak om
rigide te spalken bij deze ingrepen groter en zoals verder kan worden gelezen, heeft dit op zijn
beurt een negatief effect op pulpa en verdere wortelgroei (13). Door het lage succespercentage
dient een splijtingsosteotomie als behandeling voor een atrofische receptorregio slechts in
uitzonderlijke gevallen uitgevoerd te worden en dient eerst naar alternatieven te worden
gezocht zoals primaire botaugmentatie of regeneratieve botprocedures.
45
4.7.4. Factoren afhankelijk van protocol
4.7.4.1. Peroperatieve factoren
-duur van extra-orale tijd (en aantal pogingen bij inpassen)
De vitaliteit van de cellen aanwezig op het worteloppervlak van het donorelement
wordt onder andere beïnvloed door de extra-orale periode en het medium waarin het element
wordt bewaard tijdens de ingreep. Wanneer het element meer dan een half uur droog wordt
bewaard treedt meestal irreversibele schade op (12). Bauss et al. (12) merkten op dat de extra-
orale tijd langer was wanneer donorelementen in stadium 4 werden ingepast in nieuw
geprepareerde alveoles in vergelijking met transplantatie naar een extractie-alveole. De
verdere wortelontwikkeling na transplantatie was minder bij die elementen. Er werd
gesuggereerd dat het moeilijker inpassen van de reeds langere wortel voor een langere extra-
orale tijd kon zorgen. Dit kan schade aan HERS veroorzaken en dus een verminderde
wortelontwikkeling na transplantatie. Ook dient vermeld dat die langere wortel een groter
aantal pogingen bij inpassen veroorzaakt, wat op zijn beurt ook voor extra schade kan zorgen.
Een gelijkaardige stijging in duur van extra-orale tijd wordt gezien wanneer wordt
getransplanteerd naar zones die reeds atrofisch zijn geworden. Om de maxillaire sinus of het
mandibulair kanaal van de n. alveolaris inferior te vermijden wordt voorzichtiger en in
kleinere stappen een nieuwe alveole geprepareerd, wat een verhoogde extra-orale tijd en
verhoogd aantal pogingen bij inpassen met zich meebrengen (12). Kim et al. (17) konden
geen verband aantonen tussen de extra-orale tijd en het percentage van wortelresorptie en
ankylose. In deze studie werd de extra-orale tijd die nodig is om de donortand in te passen
beperkt door het gebruik van een modeltand gefabriceerd door middel van CARP (computer
aided rapid prototyping) (maximaal 25 min.). Wel dient vermeld dat in deze studie de ingreep
vooraf werd geoefend op model, waardoor de in vivo ingreep waarschijnlijk vlotter kon
plaatsvinden. Op die manier werd een succespercentage van 95,5% bekomen.
-soort product waarin donortand wordt bewaard
Zoals hiervoor reeds vermeld, wordt de vitaliteit van de cellen aanwezig op het
worteloppervlak van het donorelement onder andere beïnvloed door de extra-orale periode en
het medium waarin het element wordt bewaard tijdens de ingreep. Wanneer het element meer
dan een half uur droog wordt bewaard treedt meestal irreversibele schade op (12). In de
meeste studies wordt het donorelement bewaard in een fysiologische zoutoplossing en slechts
gedurende een korte tijd (zelden meer dan 15 minuten (12)). Studies die de invloed van
verschillende bewaarmiddelen op de vitaliteit van PDL cellen onderzochten werden niet
46
gevonden. Wel werden in het verleden dergelijke studies uitgevoerd bij replantatie
(54,55,56,57). Verschillende van deze studies gaven aan dat “Hank’s balanced salt solution”
(=HBSS) de vitaliteit van PDL cellen beter bewaart dan andere middelen, waaronder
fysiologische zoutoplossing (55,57). Martin et al. (54) stellen daarentegen dat “Propolis” een
nog gunstiger effect heeft op de vitaliteit van PDL cellen in vergelijking met HBSS, melk en
fysiologische zoutoplossing. Of deze resultaten ook bij transplantatie van toepassing zijn dient
nog verder onderzocht te worden, maar een gelijkaardig resultaat valt te verwachten.
-behandeling met glazuurmatrixderivaten zoals Emdogain
Zoals vermeld in 4.3.3.5 is er tot op heden geen eenduidigheid over de invloed van het
gebruik van glazuur matrix derivaten zoals Emdogain op het succespercentage (33). Iqbal et
al. ( 47) vonden statistisch significant verschillende percentages van vervanginsresorptie van
4,5 en 14,9 voor respectievelijk behandeling met en zonder Emdogain. Molina et al. (48)
vonden daarentegen percentages van 4,9 en 6,3, hetgeen geen statistische significantie
opleverde. Wanneer bij een trauma met tandavulsie, de tanden worden gereplanteerd, worden
vaak andere middelen zoals tetracycline, amoxycilline en natriumfluoride (doordat
natriumfluoride het minder oplosbare fluorappatiet maakt) gebruikt om de tand mee te
behandelen alvorens te replanteren. Bij het gebruik van deze producten is het percentage
vervangings- en inflammatoire resorptie significant lager dan wanneer deze niet worden
toegepast (46). Vermoed wordt dat dit ook bij tandtransplantatie effectief zou kunnen zijn.
Ook hier is dus verder onderzoek aangewezen.
-gebruik van een dummy
Bij het inpassen van het donorelement kan schade optreden aan de cellen op het
worteloppervlak (12). Vooral bij donortanden in een verder gevorderd stadium en bij
transplantatie naar regio’s die een zorgvuldige preparatie noodzaken, zoals nabijheid van
sinus of zenuw, is een groter aantal pogingen van inpassen vaak nodig. In deze gevallen kan
het gebruik van een dummy handig zijn. Hiermee kan de ontvangende regio volledig worden
geprepareerd en uitgetest zonder dat het donorelement moet worden gebruikt. Naast het
voordeel dat dit met zich meebrengt op het vlak van beperking van schade door het niet
telkens te moeten inpassen van de donortand, brengt dit ook een daling van de extra-orale tijd
van het donorelement met zich mee en bijgevolg een daling van het extra risico op
wortelresorptie en ankylose. Ook kan een model van de kaak waarnaar getransplanteerd
wordt, worden gemaakt door CARP (17). Op deze manier kan de ingreep vooraf worden
geënsceneerd op model, waardoor de in vivo ingreep waarschijnlijk vlotter kan doorgaan, wat
een voordelig effect op de uiteindelijke prognose kan hebben.
47
4.7.4.2. Postoperatieve factoren
-spalken
Wanneer na transplantatie onvoldoende stabiliteit van de donortand is bekomen, is
spalken noodzakelijk. Er werd reeds vermeld dat bij het langdurig rigide spalken er een
verhoogde kans bestaat op vervangingsresorptie, ankylose en pulpanecrose.
Bauss et al. (23) onderzochten de invloed van de spalkingsmethode en de spalkduur op
het succespercentage. Het gebruik van hechtingsdraad gedurende 1 week werd vergeleken
met het rigide spalken met een metalen spalk bevestigd met composiet voor 4 weken. Het
type spalk dat werd toegepast in een individueel geval, was afhankelijk van de initiële
stabiliteit van de donortand. De succespercentages waren 92,9 en 73,5 voor respectievelijk de
groep met flexibele fixatie en rigide fixatie. Dit verschil was statistisch significant. De
oorzaken van dit verschil zijn de hogere incidentie van complicaties zoals ankylose en
pulpanecrose in de groep met rigide fixatie. Zo trad in de rigide fixatie groep in 17,6% van de
gevallen pulpanecrose op binnen de 6 maanden, terwijl dit in de flexibele groep slechts 2,4%
was. Ankylose trad op in 11,8% bij rigide fixatie en werd niet gezien bij flexibele fixatie.
In een andere studie van Bauss et al. (27) werd de invloed op de verdere wortelgroei
van het type spalk en de spalkduur onderzocht. De onderzoeksopzet was dezelfde als hiervoor
(23) . Het werd duidelijk dat bij rigide spalken, er minder wortelgroei na de ingreep optrad en
dat de uiteindelijke wortellengte korter was dan bij spalken met hechtingsdraad. Dit effect
was sterker wanneer het donorelement nog in een vroeger stadium van wortelontwikkeling
was. De auteurs wijten dit aan een gebrekkige revascularisatie door spalken is. Deze gedaalde
revascularisatie met meer kans op pulpanecrose, zou een voedingsstoornis in HERS
veroorzaken waardoor verdere wortelgroei negatief zou worden beïnvloed (27). Bij rigide
fixatie is er minder beweging van het transplantaat en dus minder promotie van de ingroei van
nieuwe bloedvaten (27). Het grotere effekt in een vroeg stadium van wortelontwikkeling zou
te maken hebben met de hoogte van rigide fixatie. Bij het spalken met metaaldraad zou het
donorelement zich meer superficiaal bevinden in vergelijking met de fixatie met chirurgische
hechtdraad. Dit omdat de metaalspalk zou interfereren met de gingiva. Door deze meer
oppervlakkige positie bevinden de wortels zich in een minder dichte relatie met de basis van
de alveole, waardoor voeding door diffusie moeilijker wordt. Bij elementen in een vroeg
stadium van wortelontwikkeling zijn de wortels nog korter waardoor voorgenoemde afstand
nog groter is en dus de voeding verre van optimaal is. Bij Iqbal et al. (47) werd daarentegen
geen statistisch significant verschil tussen beide groepen gevonden. Er dient opgemerkt dat
hier slechts gedurende een week werd gespalkt. We vermoeden dan ook dat niet enkel het
type fixatie van belang is, maar ook voor een groot deel de fixatieduur. Wanneer toch een
48
noodzaak bestaat om rigide te spalken dient te worden aangeraden dit zo kort mogelijk te
doen, vermits dit spalken niet alleen een nadelig effect heeft op de pulpa en het parodontaal
ligament (23), maar ook op de verdere wortelgroei (27). Ook kan worden aangeraden dit
spalken uit te voeren met een flexibele metaaldraadspalk vastgemaakt met composiet. Dit
geeft aan het transplantaat de nodige stabiliteit en belet aspiratie, maar zorgt ook voor de
gewenste kleine bewegingen (27). Ook een meer langdurige fixatie met behulp van
hechtdraad, of chirurgie in 2 fasen kan een oplossing zijn (23). Hierbij wordt eerst de
alveolaire kam uitgebouwd door middel van botaugmentatie. Dit zorgt daarna voor meer
stabiliteit voor de donortand en een mindere noodzaak tot rigide fixatie (23).
-orthodontie
Vaak is er na de transplantatie een noodzaak om de donorelementen te verplaatsen met
behulp van orthodontische krachten (16,18,26,28). Bij Jonsson et al. (16) werden premolaren
getransplanteerd in het kader van een orthodontische behandeling en bijna alle
donorelementen (87,5%) werden nadien belast met krachten. Hierbij waren bij de
donorelementen met open of half-open apex maar 66% die nadien geen endodontische
therapie nodig hadden. De auteurs geven als mogelijke verklaring het ingrijpen van de
mechanische orthodontische krachten. Wel werd in deze studie geen enkel geval van ankylose
of vervangingsresorptie opgemerkt. Paulsen et al. (20) zagen daarentegen wel apicale
oppervlakteresorptie van de donorelementen na orthodontische therapie. De elementen
werden gemiddeld 1.2 mm korter in vergelijking met elementen waar geen orthodontische
krachten op aangrepen. Daarnaast zagen ze ook late pulpa necrose optreden bij 2 van de 11
donorelementen na orthodontische rotatie. De auteurs raden aan om orthodontische rotatie te
laten aangrijpen na herstel van het PDL, maar voordat het pulpakanaal geoblitereerd is. Dit
komt neer op een periode tussen 3 en 9 maanden na de ingreep (10,20). Daarnaast werd
nergens een negatieve invloed vermeld van translatie krachten op het uiteindelijke succes van
transplantatie, maar wordt aangeraden te wachten tot 3-6 maanden na de ingreep om deze
krachten te laten aangrijpen (53).
4.7.5. Bekwaamheid van behandelende tandarts
Het percentage van succesvolle transplantatie is naast de chirurgische techniek ook
afhankelijk van de vaardigheden, aandacht en ervaring van de chirurg (18,53). Ook Kim et al.
(17) beschreven een verband tussen de graad van aanpassing tussen donortand en alveole en
de chirurgische vaardigheden van de behandelaar, met de gekende positieve invloed op
succespercentage.
49
5. Discussie
Het overgrote deel van de discussie werd reeds gevoerd bij de verschillende
onderdelen van de resultaten. Zo werden onder andere besproken dat niet iedere auteur
dezelfde definitie voor succesvolle uitkomst heeft, wat het meest geschikte moment voor
transplantatie is, welk type receptoralveole het beste resultaat geeft, hoe het donorelement
best wordt bewaard tijdens de ingreep, hoe het herstel van het PDL kan worden gestimuleerd,
hoe het transplantaat best wordt gefixeerd, wat de meest nuttige follow-uptijden zijn, wat de
voordelen t.o.v. implantaten zijn, de mogelijkheden van stamceltherapie in de toekomst,…
Het belangrijkste om hier kort te herhalen is dat doordat getracht wordt een overzicht
van alle mogelijkheden te geven, de patiëntendoelgroep bijgevolg erg breed is. Reden
hiervoor is vooral het beklemtonen van de vele mogelijkheden en het vergroten van het
inzicht in plaats van het onderzoeken van één situatie, waarbij enkel de prognose in één
bepaalde situatie voor één bepaalde patiëntendoelgroep wordt onderzocht. Een gevolg hiervan
echter is dat de gebruikte studies erg heterogeen zijn (verschillend qua opzet, onderzocht
eindresultaat, definitie van succesvolle uitkomst, patiëntenselectie, ontwikkelingsstadium van
donortand, type donortand). Door de verschillen in onderzoeksopzet kan ook het protocol
verschillend zijn. Ook het tijdstip wanneer wordt geëvalueerd verschilt in elk onderzoek.
Bepaalde criteria evolueren in de tijd. Zo kan na 1 jaar de genezing van bvb. het PDL nog als
positief worden gezien, terwijl daarna bvb vervangingsresorptie kan optreden die pas 2 jaar na
transplantatie wordt opgemerkt. Het is duidelijk dat in dit geval het succespercentage verschilt
na 1 of na 2 jaar.
Door al deze factoren kan er moeilijker worden vergeleken tussen de studies onderling
en kunnen resultaten dus niet zomaar naast elkaar worden gezet. Daardoor is het niet duidelijk
welke factor precies het verschil in succespercentage en bijgevolg de prognose veroorzaakt.
Hiervoor zijn gerandomiseerde gecontroleerde studies nodig die de invloed van 1 bepaalde
factor op het succespercentage onderzoeken. Slechts enkele gevonden studies zijn wel van het
gecontroleerde type, hoewel er nergens sprake is van een bepaalde randomisatie
(12,13,23,27,33) en beperkte inclusie- en exclusiecriteria voor patiënten en/of donortanden
worden vermeld (12,27,33). Dit alles zorgt ervoor dat de kwaliteit van de gevonden en
gebruikte studies niet optimaal te noemen is en de hieruit afgeleide conclusies met de nodige
voorzichtigheid dienen te worden gesteld.
De meeste studies handelen over de transplantatie van immature tanden. Behandeling
van o.a. ontwikkelingsstoornissen, agenesie, schisis, trauma en orthodontische problemen
vindt plaats op jonge leeftijd, waarbij nog immature donortanden te gebruiken zijn. Over de
50
mogelijkheden om bij volwassenen mature tanden te gebruiken als donortand, wordt slechts
weinig vermeld (16,18,53). Evenmin werd veel informatie gevonden over de gevolgen van
een apicectomie op het herstel van de pulpale weefsels. Meer onderzoek over de transplantatie
van mature elementen zou gewenst zijn onder andere wegens de mogelijkheden tot vervangen
van verloren elementen bij volwassenen, de mogelijkheden van intentionele replantatie en
intra-alveolaire transplantatie bij volwassenen. Ondanks de hogere kans op schade aan het
PDL tijdens extractie wegens de langere wortel vermoeden we ook hier veel mogelijkheden.
Mits een endodontische behandeling na transplantatie, of een apicectomie tijdens de ingreep,
zou een transplantaat een goedkoper en efficiënter alternatief kunnen zijn voor een implantaat
bij volwassenen, op voorwaarde dat een potentiële donortand aanwezig is.
6. Conclusie
Edentate zones komen voor op alle leeftijden. Vooral bij jonge patiënten is het niet
aangewezen de edentate zones te behandelen met behulp van definitieve prothetische
behandelingen. Autotransplantatie kan hier een oplossing bieden. Daarnaast zijn er nog
verschillende indicaties voor deze ingreep.
Het protocol van deze ingrepen is in grote lijnen dezelfde bij de verschillende
indicaties en auteurs. Op enkele vlakken zou verder onderzoek nuttig zijn, zoals naar de
invloed van bewaarmiddelen voor de donortand tijdens de ingreep, naar het toepassen van
bepaalde producten om het herstel van het PDL te stimuleren, naar de invloed van spalken
met flexibele metaaldraad en vooral naar de gevolgen van apicectomie voor het herstel van de
pulpale weefsels. Dit laatste zou vooral nuttig zijn omdat het de mogelijkheden van
transplantatie van mature donorelementen; en dus bij volwassen patiënten, onderzoekt.
De prognose van autotransplantatie varieert in de verschillende studies, afhankelijk
van verschillende factoren, maar is over het algemeen erg gunstig en vergelijkbaar met die
van implantaten. Transplantatie kan het best gebeuren met immature éénwortelige
donorelementen in stadium 3 en 4 zonder veel wortelkromming. Tijdens het transplanteren
wordt het element best vochtig gehouden en niet te veel gemanipuleerd. Daarom kan het
gebruik van een “dummy” nuttig zijn. Er wordt best flexibel gespalkt en gedurende een korte
periode.
Autotransplantatie kan bijgevolg een effectief, goedkoop en minder tijdrovend
alternatief zijn voor implantaten.
In de toekomst zou eventueel door stamceltherapie en cryopreservatie een tandbank
kunnen worden aangelegd, waardoor voor iedereen bij tandverlies het geschikte donorelement
voor handen zou zijn om de edentate zone te behandelen.
51
Referenties
1 MENDES R. A., ROCHA G.. Mandibular third molar autotransplantation- literature review
with clinical cases. J Can Dent Assoc 2004 ; 70(11) : 761-766
2 DIAZ J. A., ALMEIDA A. M., BENAVENTE A. A.. Tooth transplantation after dental
injury sequelae in children. Dental Traumatology 2008; 24:320-327
3 THOMAS S., TURNER S. R., SANDY J. R.. Autotansplantation of teeth : is there a role ?
British Journal of Orthodontics 1998 ; 25 : 275-282
4 NATIELLA J.R., ARMITAGE J.E., GREENE G.W. The replantation and transplantation
of teeth. Oral Surgery; 29: 397-419
5 CAMERON M.L. CLOKIE, DEIRDRE M. YAU, LAURA CHANO. Autogenous tooth
transplantation: an alternative to dental implant placement. J Can Dent Assoc 2001; 67:92-6
6 NOBLE H. W. Tooth transplantation: a controversial story; a shortened version of a lecture
given to the scottish society for the history of medicine on june 15,2002
7 REICH P. P. Autogenous transplantation of maxillary and mandibular molars. J Oral
Maxillofac Surg 2008; 66:2314-2317
8 cursus parodontologie, 3de
bachelor tandheelkunde, 2007, prof. De Bruyn
9 cursus embryologie, prof. De Coster
10 TSUKIBOSHI M. Autotransplantation of teeth: requirements for predictable succes.
Dental Traumatology 2002; 18:157-180
11 TSUKIBOSHI M. Autotransplantation of teeth. 2001, Chicago: Quintessence
12 BAUSS O., ZONIOS I., RAHMAN A.. Root development of immature third molars
transplanted to surgically created sockets. J Oral Maxillofacial Surg 2008; 66: 1200-1211
13 BAUSS O., ENGELKE W., FENSKE C., SCHILKE R., SCHWESTKA-POLLY R.
Autotransplantation of immature third molars into edentulous and atrophied jaw sections. Int.
J. Oral Maxillofac. Surg. 2004; 33: 558-563
14 FINUCANE D., KINIRONS M. J. External inflammatory and replacement resorption of
luxated, and avulsed replanted permanent incisors : a review and case presentation. Dental
Traumatology 2003 ; 19 : 170-174
15 CLAUS I., LAUREYS W., CORNELISSEN R., DERMAUT L. Histologic analysis of
pulpal revascularization of autotransplanted immature teeth after removal of the original pulp
tissue. Am J Ortod Dentofacial Orthop 2004; 125: 93-99
16 JONSSON T., SIGURDSSON T.J. Autotransplantation of premolars to premolar sites. A
long-term follow-up study of 40 consecutive patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004 ;
125 : 668-675
52
17 KIM E., JUNG J.-Y., CHA I.- H., KUM K.- Y., LEE S. –J. Evaluation of the prognosis
and causes of failure in 182 cases of autogenous tooth transplantation. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005 ; 100 : 112-119
18 KALLU R., VINCKIER F., POLITIS C., MWALILI S., WILLEMS G. Tooth
transplantations: a descriptive retrospective study. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2005; 34:
745-755
19 POHL Y., GEIST P., FILIPPI A. Transplantation of primary canines after loss or ankylosis
of upper permanent incisors. A prospective case series study on healing and survival. Dental
Traumatology 2008; 24:388-403
20 PAULSEN H. U., ANDREASEN J. O., SCHWARTZ O. Pulp and periodontal healing,
root development and root resorption subsequent to transplantation and orthodontic rotation :
A long-term study of autotransplanted premolars. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995 ; 108
: 630-640
21 SIERS M.L., WILLEMSEN W.L., GULABIVALA K. Monitoring pulp vitality after
transplantation of teeth with mature roots: a case report. Int. Endod J, 2002. 35(3): p 289-294
22 TEMMERMAN L., DE PAUW G. A., BEELE H., DERMAUT L. R.. Tooth
transplantation and cryopreservation: state of the art. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006 ;
129 : 691-695
23 BAUSS O., SCHILKE R., FENSKE C., ENGELKE W., KILIARIDIS S.
Autotransplantation of immature third molars : influence of different splinting methods and
fixation periods. Dent Traumatology 2002 ; 18 : 322-328
24 cursus parodontologie, 1ste
master tandheelkunde, 2008, prof De Bruyn
25 PAULSEN H. U., ANDREASEN J. O. Eruption of premolars subsequent to
autotransplantation. A longitudinal radiographic study. European Journal of Orthodontics
1998 ; 20 : 45-55
26 CZOCHROWSKA E. M., STENVIK A., BJERCKE B., ZACHRISSON B. U. Outcome
of tooth transplantation : survival and succes rates 17-41 years posttreatment. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2002 ; 121 : 110-119
27 BAUSS O., SCHWESTKA-POLLY R., SCHILKE R., KILIARIDIS S. Effect of different
splinting methods and fixation periods on root development of autotransplanted immature
third molars. J. Oral Maxillofac. Surg. 2005; 63: 304-310
28 TANAKA T., DEGUCHI T., KAGEYAMA T. ET AL. Autotransplantation of 28
premolar donor teeth in 24 orthodontic patients. Angle Orthodontist 2008; 78: 12-19
29 CHO S., LEE C.. Autotransplantation of a supplemental premolar : a case report. JCDA
2007 ; 73 : 425-429
53
30 FAGGION C.M., TU Y.K. Evidence based dentistry: a model for clinical practice. J Dent
Educ 2007; 71: 825-31
31 HUANG X, LIN J., DEMNER-FUSHMAN D. Evaluation of PICO as a knowledge
representation for clinical questions. AMIA Annu Symp Proc 2006: 359- 63
32 www.mondarts.be
33 WIEGAND A., ATTIN T. Efficacy of enamel matrix derivatives ( Emdogain) in treatment
of replanted teeth- a systematic review based on animal studies. Dental Traumatology 2008;
24: 498-502
34 LANDES C. A., GLASL B., LUDWIG B. ET AL. Tooth autotransplantation in a free
iliac crest graft for prosthetic reconstruction. Journal of craniofacial surgery 2008; 19, number
5: 1281-1286
35 SONMEZ D., DALCI K., SEN TUNC E. Treatment of an avulsed maxillary permanent
central incisor by autotransplantation of a primary canine tooth. International Endodontic
Journal 2008; 41: 623-632
36 TEIXERA C. S., PASTERNAK B. JR., VANSAN L. P., SOUSA-NETO M. D.
Autogenous transplantation of teeth with complete root formation : two case reports.
International Endodontic Journal 2006 ; 39 : 977-985
37 FIORENTINO G., VECCHIONE P. Multiple congenitally missing teeth : Treatment
outcome with autologous transplantation and orthodontic space closure. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2007 ; 132 : 693-703
38 TSURUMACHI T., KAKEHASHI Y. Autotransplantation of a maxillary third molar to
replace a maxillary premolar with vertical root fracture. International Endodontic Journal
2007 ; 40 : 970-978
39 CHAUSHU S.G., BECKER A. The use of panoramic radiographs to localize displaced
maxillary canines. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999. 88 (4): p. 511-
516.
40 cursus orthodontie, 2008, prof. De Pauw
41 cursus traumato, 2008, prof Martens,
42 cursus prof Martens, 2008, kindertandheelkunde
43 HAMAMOTO N., HAMAMOTO Y., KOBAYASHI T. Tooth transplantation into the
bone grafted alveolar cleft: report of two cases with histologic findings. J Oral Maxillofac
Surg 1998; 56 (12): 1451-1456
44 VRIENDS J.P., FREIHOFER H.P. Autogenous transplantation of third molars in
irradiated jaws – a preliminary report. J Craniomaxillofac Surg 1994; 22 (5): 297- 300
45 cursus implantologie, 2009, Prof De Bruyn
54
46 cursus traumatologie, 2009, Prof Martens en Prof De Moor
47 IQBAL M.K., BAMAAS N. Effekt of enamel matrix derivatives (EMDOGAIN) upon
periodontal healing after replantation of incisors in beagle dogs. Dent Traumatol 2001; 17:
36– 45
48 MOLINA G.O., BRENTEGANI L.G. Use of enamel matrix protein derivative before
dental reimplantation: a histometric analysis. Implant Dent 2005; 14: 267- 73
49 POI W.R., CARVALHO R.M., PANZARINI S.R., SONADA C.K.,MANFRIN T.M.,
RODRIGUES. Influence of enamel matrix derivative ( Emdogain) and sodium fluoride on the
healing process in delayed tooth replantation: histologic and histometric analysis in rats. Dent
Traumatol 2007; 23: 35-41
50 cursus traumatologie, Prof Martens en Prof De Moor, 2009
51 cursus orale chirurgie, 2009, Dr. H. Browaeys,
52 GUERINI V., LEA & FEBIGER. A History of dentistry, New York, 1909
53 ANDREASEN J.O., ANDREASEN F.M., ANDERSSON L. Traumatic Injuries to the
teeth 4th edition, Copenhagen, 2007
54 MARTIN M. P., PILEGGI R. A quantitative analysis of Propolis: a promising new
storage media following avulsion. Dent. Traumatol. 2004 Apr.; 20(2): 85-9
55 ASHKENAZI M., SARNAT H., KEILA S. In vitro viability, mitogenicity and clonogenic
capacity of periodontal ligament cells after storage in six different media. Dent. Traumatol.
2001 Feb.; 17(1): 27-35
56 LAGUY M.L., BARRETT E.J., KENNY D.J. Interim storage of avulsed permanent teeth.
J. Can. Dent. Assoc. 1998 May; 64 (5): 357-63, 365-9
57 KRATCHMAN S. Intentional replantation. Dent. Clin. North Am. 1997 Jul.; 41(3): 603-
17
55
1
Bijlagen
Fig. 1: figuur van volledig melkgebit met 20 tanden en volledig definitief gebit met 32 tanden
Fig 2: figuur van doorsnede door tand en alveole Fig 3: figuur van parodontium, met cement, parodontaal ligament en alveolair bot
2
Fig. 4.: genezing van PDL in geval van avulsie, transplantatie naar extractie-alveole, transplantatie naar chirurgisch
geprepareerde alveole ( naar Tsukiboshi ( 11)).
Fig 5. : soorten genezing na schade aan het worteloppervlak:, vervangingsresorptie (a), inflammatoire resorptie (b) en
oppervlakte- resorptie (c) ( naar Tsukiboshi (11))
Fig 6. : radiografische opname van oppervlakteresorptie, vervangingsresorptie en inflammatoire resorptie.
3
Figuur 7: ontwikkelingsfases van wortels
naar Morree ( 11)
Fig. 8: kans op een succesvolle genezing afhankelijk van stadium van
wortelontwikkeling, schema met optimale wortellengte, parodontaal
ligament en pulpagenezing. ( Paulsen et al. (20) ).
Figuur 9: het meten van wortel- en kroonlengte,naar Kristerson, uit Bauss et al. (27)