AUTRES « PRODUITS » QUE L ALCOOL - … · musculation (1980); usage festif et aphrodisiaque (1990) ... GHB et neurotransmission ü Composé endogène. Rôle non encore élucidé

AUTRES « PRODUITS » QUE L’ALCOOL

Docteur Bernard DOR

Bruxelles, le 14 octobre 2017

PLAN

1. Trends: rapport OEDT 2015

2. Ketamine

3. Cocaïne et XTC: complications somatiques…

4. Autres produits

5. Alcoolisme et toxicomanie

6. Ce qui ne sera pas abordé :

- Héroïne et autres opiacés

- Cannabis (THC)

- Les usagers ne savent pas ce qu’ils achètent…

- Les usagers ne savent pas ce qu’ils consomment …

- Les usagers connaissent mal celui à qui ils achètent…

- Il y a souvent plusieurs produits, l’alcool étant souvent présent…

- La ligne de démarcation entre « anciennes » drogues et « nouvelles » est de plus en plus floue

1. TRENDS : RAPPORT OEDT 2015

1.1. Concurrence - Pratiques de production

ü Teneur en THC herbe domestique é; teneur des résines en THC importée é

ü Idem MDMA (XTC)(ecstasy) -> problème de formes et logos. Arrivée MDMA en poudre (sniff) ou « cristal »(fumée) : stratégie délibérée. ( 3,4-méthylènedioxy-méthamphétamine)

ü compr. XTC : en fait parfois PMMA (paramethoxyamphetamine) ( parfois combiné avec MDMA)

ü MDMA : disponibilité des précurseurs -> méthode de synthèse chimique et capacités des sites de production

ü Laboratoires de confection d’héroïne en Europe

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1.2. Internet et applications web

ü Activité des consommateurs :des marchés physiques à aux marchés virtuels ( 693 sites web de vente en ligne de « legal highs » UE 2012)

ü Offre et commercialisation : drogues classiques et nouvelles substances ou « nouvelles drogues de synthèse »

ü Programmes de prévention migrent aussi vers le web

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1.3. Consommation de la cocaïne - ectasy dans l’ U.E.

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1.3. Consommation de la cocaïne - ectasy dans l’ U.E.

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1.4. Identification continue de nouvelles substances

« Early warning system » de l’UE

Exemple : en 2014 -> 101 nouvelles substances détectées pour la 1ère fois ( cannabinoïdes, stimulants, hallucinogènes, opiacés synthétiques); 6 évaluations

de risque menées en 2014

!!! imitations des substances existantes

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1.5. Produits du cannabis

ü L’herbe de cannabis (marijuana) et la résine de cannabis (haschisch).

ü Production intensive en Europe; plants à forte teneur en THC au Maroc.

ü Récente émergence des cannabinoïdes de synthèse: plus de 130 ces dernières années. Souvent < Chine. Sous forme de poudre, puis mélangée à des « plantes » >> « legal highs » ou « euphorisants légaux ».

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1.6. Cocaïne: amélioration de la pureté

ü Deux formes: cocaïne poudre (chlorhydrate); crack, fumable (freebase)(ajout d’une base pe ammoniac ou bicarbonate de Na)

ü Hausse de la pureté

ü Stabilité des prix: 52 à 70 euros/g

ü Saisies importantes en Belgique (top 5 UE);(62 tonnes en 2013 dans l’UE)

ü Le stimulant le plus consommé en Europe!

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1.7. Amphétamines

ü Amphétamine (speed) /méthamphétamine (« crystal meth »): stimulants de synthèse avec appellation générique « d’amphétamines »

ü Synthétisées en Europe: production d’amphétamines ++ en Belgique, P-B, Pologne, pays baltes. Métamphétamines< Europe centrale

ü La production de méthamph. selon disponibilité des précurseurs. Parmi les précurseurs: éphédrine, pseudoéphédrine

ü Per os(c. ou dilué dans boisson); sniff et fumé ; IV

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VIGNETTE CLINIQUE. CAPTAGON°• Dépendance « psychologique » « féroce »

• Amaigrissement… ( anorexigène +++)

• Insomnie…

• Hyperactivité

• Décompensation asthénique/ aboulique

• Coût++; délinquance associée; alcool

• Plusieurs médecins / pharmaciens…


1.8. MDMA / ECSTASY

ü Comprimés d’XTC

(MDMA – 3,4-méthylènedioxy-métamphétamine)

ü Grande disponibilité de c. XTC fortement dosés et d’autre part de MDMA en poudre (sniff) et sous forme « cristal »

ü La production en Europe semble concentrée au P-B et en Belgique! 5 à 10 euros/ comprimé.

ü Alerte EWS 2014: c. « XTC » à forte teneur en PMMA ( 4 –methoxyamphétamine); stimulant, hallucinogène. > hyperthermie>décès.

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1.9. Nouveaux stimulants/ marché illicite

ü Non réglementés par les législations sur les drogues. But: reproduire les effets des substances réglementées

ü Cathinones de synthèse telles méphédrone, pentédrone, MDPV (3,4-méthylènedioxypyrovalérone); même usage que MDMA, de façon « interchangeable »; poudre ou c. ;< Chine: « legal highs »; > 10.000 saisies en 2013.

ü Fournisseurs hors Europe; conditionné en Europe ;étiquette: « research chemicals »; « ce produit n’est pas destiné à la consommation humaine… »

ü En 2014: 101 nouvelles substances (cannabinoides et cathinones)

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1.10. Les précurseurs chimiques

ü Prévention du détournement des précurseurs des usages légitimes est un élément important de la lutte contre ces drogues illicites

ü Usages industriels légitimes: matières plastiques, cosmétiques, médicaments ( éphédrine, pseudoéphédrine..) : surveillance necéssaire des modes de production et de commercialisation.

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2. LA KETAMINE

2.1. Généralités

ü Ketalar° ( nom de la spécialité)

ü Famille : cycloalkylarylamines

ü Antagoniste des récepteurs NMDA (N-methyl-D-aspartate)

ü Biodisponibilité per os : 17%

intramusculaire : 93%

demi- vie : 2,5 à 3 heures

ü Utilisation en poudre cristalline soluble dans l’eau et alcool ; usage per os- sniff-IV-IM.

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2. LA KETAMINE

2.2. Usages

üAnesthésiant et antalgique : agent unique/inducteur/potentialisateur1ers usages : médecine vétérinaire (1962)

Vietnam (1968)

üPossibles en psychiatrie : épisode dépressif majeurélectroconvulsivothérapie

üMaintien du sevrage dans les thérapies alcool et opiacés

üUsage détourné

électroconvulsivothérapie 1

2. LA KETAMINE

2.3. Usage détourné

üDès années 80

üJeunes,milieu festif - souvent polydépendance

ü« Kéta », « poudre d’ange », Kéta, Ket, Kit kat, K, Ketty

üVoie nasale, infusion, intraveineuse

üHistoire du Rohypnol°…

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2. LA KETAMINE

2.3. Usage détourné

üEn cas d’intoxication aiguë :

overdose : phase de coma (10 à 40’) puis phase hallucinatoire (4 à 6H) 6H)

avec : ataxie, dissociation avec dépersonnalisation et déréalisation (expérience de sustentation hors propre corps..)

expérience de mort imminente (« K-hole ») . Dose quasi-létale. Hallucinations avec état dissociatif (dépersonnalisation, déréalisation). Amnésie antéro- et rétrograde.

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2. LA KETAMINE2.4. Complications

ü Altérations cognitives pouvant persister plusieurs mois; neurotoxicité?

ü Insuffisance rénale chronique .

üCystite aseptique > brûlure mictionnelle. Perte capacité vésicale. Réversibilité.

ü Hépatotoxicité

ü Apparition pharmacopsychoses ( chez patients sans antécédents); persécution. Latence? Durée? Flash-back, parfois plusieurs mois après….

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3. COCAINE et XTC: COMPLICATIONS SOMATIQUES

3.1. Cocaïne :généralités

ü Seconde drogue illicite la plus consommée après THC ;

ü Prévalence: 8,2%/vie ; 2,7% / année

üTrès addictogène: action directe sur circuit de la récompense combiné à la rapidité de survenue du pic plasmatique

ü Notamment les milieux festifs. Démocratisation de l’usage.

ü Descente dysphorique/ anxieuse: recours aux BZD, héroïne, alcool.

ü Cocaethylène ou éthylcocaïne

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3.2. Cocaïne mécanismes d’action / cinétique

ü Mécanisme d’action:

1) inhibiteur recapture NA, dopamine et sérotonine

=> stimulation sympathique (NA) > vasoconstriction, tachycardie, mydriase, hyperthermie.

2) la cocaïne bloque canaux Na et K : > troubles du rythme, épilepsie

ü Fumée (crack)…6 à 8 sec pour atteindre le cerveau. ½ vie très courte. Effets -> moins de 10’

ü IV : temps 2X. Sniffée: euphorie en 3 à 5 min. ½ vie: 45 à 90 minutes. Sniffée les effets persistent 60’

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3.3. Cocaïne : complications cardiaques

ü Complications nombreuses et dangereuses

ü Mécanisme : a)tachycardie + hypertension artérielle + contractilité ventricule gauche : é consommation O2 par myocarde.

b)Dans les 15 min post sniff il y a vasoconstriction coronaire (alfa-adrénergique)( coronaires saines ou athéromateuses) => diminution du débit d’apport.

c)Agrégabilité plaquettaire é : thrombus in situ.

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3.3. Cocaïne : complications cardiaques

ü Tout concourt au développement d’un accident coronaire> douleurs thoraciques. Délai ? quelques minimum jusqu’à 24 H. C’est un motif de recours urgences. Risque d’infarctus est x 24.

ü Dysfonctions systoliques et diastoliques non-ischémiques.

ü Troubles du rythme: tachycardie supra ventriculaire ( p.e fibrillation auriculaire) ou ventriculaire. > risque de mort subite. Torsades de pointe ( QT long).

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3.4. Cocaïne : complications pulmonaires (crack)

ü Symptômes: palpitations (56%), toux (44%) , douleur thoracique (38%), hémoptysies (6%); barotraumatismes > pneumothorax, pneumo-médiastin

ü Œdème pulmonaire: < dysfonction ventriculaire ou < lésionnel (pulmonaire)

ü Le « poumon du crack »: douleur thoracique, fièvre, hémoptysies, insuffisance respiratoire, infiltrats alvéolaires.

ü Pneumonies interstitielles (impuretés); asthme; sibilances.

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3.5. Cocaïne : complications neurologiques

ü Crises d’épilepsie focales ou généralisées.

ü Céphalées, soit lors de la prise (vasoconstriction) soit lors sevrage ( mécanisme sérotoninergique)

ü AVC ischémique ou hémorragique. Chez des sujets jeunes sans autre facteur de risque. Infarctus médullaires. Aussi bien avec le crack que lors de sniff.

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3.6. Cocaïne : autres complications.

ü Rhabdomyolyse .

üComplications digestives: ischémie ou thrombose mésentérique alfa-adrénergique.

ü Ulcérations gingivales, perforation cloison nasale, anosmie; complications grossesse (retard de croissance intra-utérine)

ü Cas des « porteurs de sachets »; risque de rupture…; la diffusion au travers de la membrane de latex est aussi possible…

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3.7. Cocaïne et sexualité

ü Stimulation avec sexualité compulsive (dopamine)

ü Dysfonctionnement érectile ( la cocaïne est un vasoconstricteur), éjaculation retardée, priapisme

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3.8. XTC- MDMA: formes, cinétique, mécanisme d’actionü MDMA ( 3,4-méthylène dioxy-méthamphétamine) = XTC. Mise à disposition en comprimés avec formes et logos « accrocheurs » , gélules, poudre ,liquide, buvard. Mélangé ou non avec caféine, BZD, AINS, cocaïne, kétamine…

ü Per os: pic au bout de 1 à 5 H. Effets jusqu’à 48 H.

ü Hyperthermie…pf maligne et fatale : effort physique + sensation de fatigueê , + vasoconstriction cutanée >> thermolyse ê , + déshydratation. >> convulsions, trouble rythme, rhabdomyolyse, IRA

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3.9. XTC- MDMA: effets

ü Effets recherchés: ouverture d’esprit, euphorie, empathie, confiance en soi …

ü Effets « secondaires »: trismus, tachycardie, bruxisme, sécheresse bouche, nausées-vomissements ,anorexie, tremblement, myalgie, dépression

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3.10. XTC- MDMA: Complications

ü Perte de connaissance, palpitations, vertiges, faiblesse, coma

ü Complications plus graves: arrêt cardiaque, hyperthermie, rhabdomyolyse, CIVD, insuffisance rénale et hépatique, convulsions

ü Complications neuro: AVC ischémique., convulsions

ü Complications cardiovasculaires: tachycardie, HTA, trouble rythme > décès, infarctus myocarde

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Et le labo?

• 11-OH-THC: urines 2 à 7 jours; pf 28 jours…

• Cocaïne sang: +/- 1 H. Urines: benzoylecnogine : 2 à 3 j.

• Amphétamines sang : 12 à 24 H. Urines: 1 à 3 J.

• MDMA: sang 6 à 12 H ; urines : 1 à 3 jours

4 . GHB, GBL, 1,4BD• GHB ( acide gamma hydroxy butyrique), GBL (gamma-butyrolactone), 1,4BD ( 1,4 butanediol).

• Usage thérapeutique / usage détourné

• Milieu festif homosexuel, bisexuel

• Initialement agent anesthésique(1960); mésusage dans le monde de la musculation (1980); usage festif et aphrodisiaque (1990)

• Agent de soumission chimique: « drogue du viol »

• Potentiel addictif important; syndrome de sevrage sévère.

• Usage thérapeutique: narcolepsie, alcoolodépendance (Italie 1991, Autriche 1999; Alcover)

4. GHB, GBL, 1,4BD

4.1. GHB et neurotransmission

ü Composé endogène. Rôle non encore élucidé au niveau SNC. Possède ses propres récepteurs. Interaction complexe avec autres neurotransmetteurs (dopamine, NA, sérotonine, opioïdes)

ü Administration exogène agit surtout sur les GABA-B; diminue la libération de GABA entrainant une désinhibition dopaminergique ce qui explique le comportement addictif

ü Le GHB est interdit de vente; ses précurseurs… non (dissolvant de peinture, produit décapant: contrôle dès lors difficile)

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4. GHB, GBL, 1,4BD

4.2. Disponibilité

ü Le GHB est acheté sous forme liquide: dose habituelle: 1 ml…; achat via marché noir (internet) ou espaces festifs

ü Les précurseurs: commerces spécialisés, internet. Légal. Peu coûteux.

ü Le GBL donnera du GHB par synthèse chimique (kits) ou par transformation enzymatique in vivo! (conversion rapide)

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4. GHB, GBL, 1,4BD

4.3. Données cliniques

ü Effets 15 ‘ après ingestion. Durée: 3 à 4 heures. ½ vie 20 à 30 ‘.

ü Euphorisant, énergisant, socialisation, désinhibition et stimulation sexuelle , abandon de soi, sommeil

ü OD: altération progressive, voire brutale du niveau de conscience et du tonus musculaire.

ü Synergie GHB-alcool: rôle dans les OD. Décès suite à arrêt cardio-respiratoire et fausse-route

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4. GHB, GBL, 1,4BD

4.4 Agent de soumission chimique

ü Effets désinhibiteurs et amnésiants; l’amnésie serait plutôt liée à la perte de connaissance.

ü Ajout à une boisson alcoolisée ou non

ü N’est pas anecdotique

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4. GHB, GBL, 1,4BD

4.5 Potentiel addictif. Sevrage

ü Fort potentiel addictif ( système dopaminergique!)

ü Donc conduit à un usage nocif, voire avec dépendance . Tolérance.

ü L’usage « autothérapeutique » est un facteur de risque

ü Le sevrage: symptômes similaires au sevrage alcool ou BZD; 4 à 7 h après dernière prise GHB; après 72 h après la dernière prise GBL

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5. ALCOOLISME ET TOXICOMANIE

5.1. Le changement de comptoir

ü Alcool et tabac

ü Alcool…puis jeu pathologique

ü Cocaïne…puis jeu pathologique

ü Pas d’héroïne? Plus d’alcool!

ü Pas d’alcool ? Une bonne rasée de BZD…

ü C1


5.2. Epidémiologie

ü Black-Mun et al., en 2003, repèrent 30% de dépendance à l’alcool chez des patients en maintenance méthadone.

ü 50% des toxicomanes présenteront un abus / une dépendance à l’alcool…; 25 % des « méthadonés » développeraient une dépendance à l’alcool…

ü Aux USA, 20% à 30 % des alcoolodépendants ont consommé de la cocaïne…; 40% à 90 % des consommateurs de cocaïne ont eu une dépendance à l’alcool

ü Séquence biographique: alcool > opiacés > alcool

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5.3. Effets de l’alcool

ü Renforcement positif des effets de la cocaïne par l’alcool et diminution de certains effets neurovégétatifs pénibles; l’alcool dans la descente de la coke…

ü L’alcool booste l’effet de la méthadone

ü L’alcool diminue les tr. du sommeil induits par les opiacés…

ü Induction enzymatique MEOS par l’alcool : métabolisme de la plupart des substances psychoactives accru, durée de vie abaissées, tolérance accrue.

ü L’alcool contribue redoutablement aux overdose

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5.4. Effets de l’alcool sur un traitement substitutif

ü L’alcool > induction enzymatique: pic de la méthadone après 3 et 4 heures; dosages plasmatiques résiduels faibles à 24 h. (« courbe en cloche ») ( Laqueille 1998)

ü L’alcool est un facteur d’échec des cures de méthadone. Compliance réduite.

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5.5. Aspects thérapeutiques

ü La naltrexone ( Revia°; Nalorex°) est efficace sur les alcoolisations importantes des héroïnomanes sevrés.

ü Le disulfiram (Antabuse°) « apaise » le craving de cocaïne et on décrit un usage clinique favorable. Des doses < 250 mg/j ne semblent pas efficaces.

ü C 1

BIBLIOGRAPHIE

ü Pitchot W, Scantamburlo G, Pinto E, Karila L. Addiction à la cocaïne. Revue Médicale de Liège. 2013; 68 (5-6): 294-297.

ü Ballon N, Lacoste J, Charles-Nicolas A. In: Traité d’Addictologie. Paris: Flammarion Médecine Sciences; 2006. p.598-604.

ü Delimbeuf N, Petit A, Karila L, Lejoyeux M. La Kétamine: indications en psychiatrie et usages détournés. Revue Médicale de Liège. 2014; 69 (7-8):434-440.

ü Rapport européen sur les drogues, 2015, 2016. Observatoire Européen des Drogues et Toxicomanies.

ü Karila L, Novarin J, Megarbane Br, Cottencin O, Dally S, Lowenstein W, Reynaud M. Acide gamma-hydroxy-butyrique (GHB): plus qu’un agent de soumission chimique, une véritable source d’addiction. La Presse Médicale. 2009;38: 1526-1538.

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