AVALIAÇÃO DO GRAU DE CONTROLE DA ASMA

Dra. Ana Luisa Godoy FernandesProfa. Associada Livre-Docente de PneumologiaChefe da Disciplina de Pneumologia da Unifesp

Potencial conflito de interesseCFM nº 1.59/00 de 18/5/2000ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000

Nos últimos doze meses recebi apoio financeiro da indústria farmacêutica,de laboratórios clínicos ou de outras empresas

em forma de diárias, passagem ou apoio didático para participação em evento médico

Ache; AstraZeneca; Glaxo Smith Klein; Mantecorp; Novartis; Sanofi-Aventis

Sou funcionário de entidade governamentalProf Associada Livre-docente Unifesp/EPM

Chefe da Disciplina de Pneumologia

Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde Diretora de Ensino e Exercício Profissional da SBPT

IDENTIFICAÇÃO V.A.C. 66 anos,brasileira,solteiracostureira, natural de Jundiaí, procedente de São

Paulo

QD: crise de tosse, dispnéia, e chiado há 4 dias.

HPMA: crises de chiado desde a infância (antes dos 12 anos de idade), tratada com medicações “caseiras”.

25 - 35 anos :remissão completa dos sintomas

35 - 55 anos :sintomas leves e ocasionais

:nunca foi internada

:visitas ao PS esporádicas

Aos 55 anos, após a menopausa, os sintomas se intensificaram, com várias visitas à emergênciaInternações > 2x ano, cursos de corticosteróides orais e antibióticos.

Atualmente, 66 anos : tem sintomas frequentes com limitação das atividades diárias, acorda de 3 a 4 vezes por semana para fazer inalação, visitas à emergência a cada 2 meses e pulsos de corticóide sistêmico. Nunca fez tratamento regular.

AP: H.A.S.há 6 meses: faz uso de diurético alergias: pó, mofo

irritantes:cheiro forte, mudança de tempo. nega sintomas de vias aéreas superiores e gástricos.AF: pai asmático primos paternos com “bronquite”

EXAME FÍSICO

GERAL: BEG, dispneica +++/4 em repouso, acianótica, anictérica, uso de musculatura acessória com fala entrecortada.

Altura= 1,56 m Peso = 80 Kg , IMC= 33PA = 170 x 90 mmHg FC= 120, T= 36,8ºC SpO2= 94% f: 32 irpmOrofaringe:ndnPulmões: MV(+) bilateral c/ sibilos ins. e exp. Cardio-circulatório: BRNF s/s. Abdome: globoso, RHA +, sem viceromegalias.Extremidades: pulsos palpáveis, sem cianose, sem edemasPFE =120L/min (35%) Previsto: 340L/min

Com esse quadro você diria que essa paciente apresenta:

1. Asma grave de difícil controle2. Asma tardia grave3. Exacerbação de asma – grave4. Asma parcialmente controlada

Com esse quadro você diria que essa paciente apresenta:

1. Asma grave de difícil controle2. Asma tardia grave3. Exacerbação de asma – grave4. Asma parcialmente controlada

Classificação da Gravidade da Crise de Asma

• Crise leve a moderada– Estado geral e mental normal– Dispnéia ausente ou leve– FC < 110 bpm– Sibilos ausentes, localizados ou difusos– Pico de fluxo> 50% previsto

• Crise leve a moderada– Estado geral e mental normal– Dispnéia ausente ou leve– FC < 110 bpm– Sibilos ausentes, localizados ou difusos– Pico de fluxo> 50% previsto

IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

Classificação da Gravidade da Crise de Asma

• Crise grave– Estado geral e mental normal– Dispnéia moderada– FC > 110 bpm– Sibilos ausentes, localizados ou difusos– Pico de fluxo 30 - 50% previsto

• Crise grave– Estado geral e mental normal– Dispnéia moderada– FC > 110 bpm– Sibilos ausentes, localizados ou difusos– Pico de fluxo 30 - 50% previsto

IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

Classificação da Gravidade da Crise de Asma

• Crise muito grave:– Estado geral: cianose, exaustão,sudorese– Estado mental: agitação, confusão,

sonolência– Dispnéia intensa– FC > 140 bpm– Sibilos ausentes– Pico de fluxo < 30% previsto

• Crise muito grave:– Estado geral: cianose, exaustão,sudorese– Estado mental: agitação, confusão,

sonolência– Dispnéia intensa– FC > 140 bpm– Sibilos ausentes– Pico de fluxo < 30% previsto

IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

Beta2 de alívio via inalatória2 jatos a cada 10 minutos com espaçador, até reversão dos sintomas

Predinisona 40 mg v.o.

INICIADO TRATAMENTO

EVOLUÇÃO

Melhora do padrão respiratório

PFE = 200L/min (58,8%)

SpO2 = 97%

FC = 90 bpm

Alguns sibilos expiratórios bilaterais

PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR APÓS TRATAMENTO DA CRISE

Com esses dados voce classificaa gravidade da asma como:

1. Asma intermitente2. Asma leve3. Asma moderada4. Asma grave

Com esses dados você classificaa gravidade da asma como:

1. Asma intermitente2. Asma leve3. Asma moderada4. Asma grave

Intermitente Leve Moderado Grave

Sintomas

diurnos

< 1x/sem > 1x/sem

< 1x /dia

diários diários

Sintomas

noturnos

< 2x/mes < 2x/mes > 1x/sem frequentes

VEF1

Vaiação do PFE

>80%prev

< 20% var

>80%prev

20-30% var

60-80%prev

>30% var

<60%prev

>30% var

Exacerbações Breves Afetam

atividade

e sono

Afetam

atividade

e sono

frequentes

Gravidade da ASMA

Dados clínicos antes do tratamento regular

IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

CONDUTA NA ALTA

Prednisona 40mg/d por 10 dias

Budesonida 400 mcg 2xdia

Formoterol 12 mcg 2xdia

Salbutamol aerosol 200 mcg s/n

Revista a técnica de uso do medicamento inalatório e recomendado higiene oral após o uso do C.I.

Evitar desencadeantes

Acompanhamento ambulatorial regular

Reforço que asma é doença crônica – atenção aos sintomas diurnos e noturnos

MEDICAÇÃO

MEDICAÇÃO

EDUCAÇÃO

EDUCAÇÃO

RETORNO: Após 30 dias, paciente em uso regular Bud

800mcg /For24mcg/dia melhorou bastante, nega despertar noturnos por asma, usou bombinha de alívio, 2 jatos, 3 a 4 vezes por semana. Tem dispnéia para subir escada. Sem outras intercorrências.

Exame Físico: BEG, eupneica, acianótica, FC= 88 bpm , PA = 150 x 80 mmHg , SpO2= 97%, f: 20 irpm.Orofaringe:ndnPulmões: MV(+) bilateral sem ruídos adventícios.Cardio-circulatório: BRNF s/s. Restante sem alterações relevantes

PFE =240L/min (70%) Previsto: 340L/minRadiograma de tórax n.d.n.

TCA = 18 pontos

No retorno essa paciente apresenta:

1. Asma grave de difícil controle2. Asma não controlada3. Exacerbação de asma – leve4. Asma parcialmente controlada

No retorno essa paciente apresenta:

1. Asma grave de difícil controle2. Asma não controlada3. Exacerbação de asma – leve4. Asma parcialmente controlada

Nível de controle do paciente com asma

Características ControladoParcialmente controlado

Não controlado

Sint diurnosNenhum ou

Min < 2x/sem>2 x/sem

3 ou mais parametros presentes

em qualquer semana

Lim de atividades nenhuma alguma

Desp noturnos nenhum pelo menos 1

Uso med alívio nenhum 2 ou + /sem

PFE ou VEF1nl

próxima ao nl

< 80 % prev ou MVR

(se conhecido)

Exacerbaçao nenhuma 1 ou mais por ano 1 em qq sem

IV Diretrizes Asma & GINA 2006IV Diretrizes Asma & GINA 2006

IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

Controle da asmaComponentes individuais e instrumentos de composição

Parametros NAEPP ACQ ATAQ TCA ACS

Diurnos Noturnos Limit atividd Med de alívio Função pulmonar VEF1 PFE VEF1 VEF1 PFE

Auto percepção Gravidd sintomas Marc inflamação %Eos esc

Tempo (último) sem /mês sem mês/ano 4 sem na

Acurácia do TCA - Pontos de Corte(ROC-Receiver Operating Characteristics Curve )

Acurácia do TCA - Pontos de Corte(ROC-Receiver Operating Characteristics Curve )

Ponto

de Corte

Sensibilidade

(%)

Especificidade

(%)

Valor preditivo

positivo (%)

Valorpreditivo

negativo (%)

% Classificação

correta Área

abaixo ROC

10 17.5 98.6 93.3 52.4 56.4 0.581 11 22.5 98.6 94.7 53.9 58.9 0.606 12 25.6 97.9 93.2 54.8 60.3 0.618 13 28.8 95.9 88.5 55.3 60.9 0.623 14 35.0 93.9 86.2 57.0 63.2 0.644 15 41.9 90.5 82.7 58.9 65.2 0.662 16 50.0 87.1 80.8 61.5 67.8 0.685 17 58.8 80.9 77.1 64.3 69.4 0.698 18 62.5 74.8 73.0 64.7 68.4 0.687 19 71.3 70.8 72.6 69.3 71.0 0.710 20 78.8 57.1 66.7 71.2 68.4 0.679 21 88.1 45.6 63.8 77.9 67.8 0.669 22 92.5 32.0 59.7 79.7 63.5 0.622 23 96.3 19.1 56.4 82.3 59.3 0.577 24 98.8 12.9 55.2 90.5 57.7 0.558

Pacientes com pontuação do TCA de 19 ou menos não estão controlados e o tratamento

deve ser revisto

NATHAN. et al. J Allergy Clin Immunol 2004

Sua conduta nesse caso:

1. Manter Budesonida 800 mcg+ Formoterol 24 mcg /d

2. Aumentar a dose da Budesonida para 1200mcg/dia

3. Trocar Fluticasona 500/salmeterol 50 mcg 12/12 hs

4. Acrescentar antileucotrieno ou teofilina

Sua conduta nesse caso:

1. Manter Budesonida 800 mcg+ Formoterol 24 mcg /d

2. Aumentar a dose da Budesonida para 1200mcg/dia

3. Trocar Fluticasona 500/salmeterol 50 mcg 12/12 hs

4. Acrescentar antileucotrieno ou teofilina

Manejo baseado no controlecrianças>5 anos, adolecentes e adultos

Nível de controle Conduta

CONTROLADOManter e encontrar a mínima

dose suficiente para o controle

PARCIALMENTE

CONTROLADOConsiderar o aumento de uma

etapa para obtenção do controle

NÃO CONTROLADO Subir uma etapa para o controle

EXACERBADO Tratar como exacerbação

red

uçã

oau

men

to

IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

ETAPAS DO TRATAMENTO

aumento

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5

Educação e Higiene ambiental

β 2 curta s/n

Medicamentomanutenção

Selecione

um

Selecione

um

Adicione

1 ou maisAdicione 1 ou ambos

1a opçãoCI baixa

doseCI baixa

dose+LABA

CI media alta dose +LABA

Corticoide

Oral

Outras opções

Anti-LT CI media Anti-LT Anti-IgE

CI baixa +Anti-LT

Teofilina

CI baixa +Teofilina

redução

FÁRMACO Dose baixa

(mcg/d) Dose média

(mcg/d)Dose elevada

(mcg/d)

Adultos

Beclometasona 200-500 500-1000 > 1000

Budesonida 200-400 400-800 > 800

Ciclesonida 80- 160 160-320 > 320

Fluticasone 100-250 250-500 > 500

Crianças      

Beclometasona 100-400 400-800 >800

Budesonida 100-200 200-400 >400

Bud nebulização 250-500 500-1000 >1000

Fluticasona 100-200 200-500 >500

Ciclesonida > 4 anos 80 a 160 mcg/dia

IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

Estudo longitudinal 120 pacientes do PAPA - UFMA

COSTA MRR et al. J of Asthma 45:579-582, 2008.

Curva de Kaplan-Meier de tempo, em meses, necessário para o paciente atingir o controle da asma, estratificado pelo PFE na inclusão no programa

Programa Estruturado de EducaçãoPrograma Estruturado de Educação

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

0 1 2 3 4 5 6

Meses

Pro

po

rção

de

pac

ien

tes

bem

co

ntr

ola

do

s

PFE > 80%

50%>PFE>80%

< 50%

p=0.03

PFE =180L/min (39%) Previsto: 340L/min

Uso comum dos termos “Gravidade” e “Controle”

indicando pontos em comum e distinguindo achados

Taylor et al . Eur Respir J 2008;32:545-554

Caracteristicas Gravidade Controle

Sintomas Intensidade Frequencia

Exacerbação Rapidez da instalação

Ocorrência de IRpA

Frequencia e gravidade

das exacerbações

Medicação Quantidade de med. necessária para cessar os sintomas

Frequencia do uso de SABA ou pulsos de C.O.

Função Pulmonar O grau de perda ao longo do tempo

A variabilidade em um curto período de tempo

HRB O grau de resposta a Metacolina Como situações tais como exercício provocam sintomas

Inflamação O grau de inflamação qdo não tratado

O grau de inflamação quando em tratamento

Relação entre fenótipo da asma, gravidade e controle.

Controle resulta da interação do fenótipo, ambiente e resposta ao tratamento

Taylor et al . Eur Respir J 2008;32:545-554

Asma – síndrome heterogênea – variabilidade dos sintomas e sinais

Definição – 2 domínios : sintomas e variação de obstrução da via aérea e mais 2 domínios adicionais inflamação da via aérea e hiperreatividade menos acessíveis na prática clínica. ATS/ERS/SBPT desde 2004 – padronizaram medidas para acessar controle, gravidade e exacerbação.

Uma nova perspectiva nos conceitos deGravidade e Controle da Asma

Taylor et al . Eur Respir J 2008;32:545-554

Sintomas mínimos durante o dia e a noite

Necessidade reduzida de medicação de alívio dos sintomas

Exacerbações infreqüentes

Ausência de limitação das atividades físicas

Função pulmonar normal

Definição do Controle da AsmaDefinição do Controle da Asma

IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006