Avaliação clínica; Avaliação laboratorial; Principais cuidados na abordagem

cirúrgica a pacientes com comprometimento sistêmico;

Antibioticoprofilaxia na infecção odontogênica oral;

Controle pós-operatório.

Informação mais importante O paciente pode com segurança realizar a

cirurgia? Existe alguma alteração sistêmica?

Anestésicos-----resposta pós-operatória

Avaliação pré-operatória

História Médica

Identificação Queixa principal e história da doença atual História médica passada História médica familiar e social Revisão dos sistemas Exame físico Exames de imagem/ radiográfico e de imagem.

Avaliação do Paciente Infectado pelo HIV

Formato padrão de registro da história e exame físico:

Queixa Principal:

Representa o motivo principal que levou o paciente à consulta;

Deve ser registrada com as próprias palavras do paciente;

História da doença atual:

História da queixa; Histórico completo e detalhado

da queixa apresentada em toda a sua evolução temporal e sintomatológica

História da doença atual:

Valorize Ordene Aprofunde as informações... Dor: início, intensidade, duração,

fatores desencadeantes, melhora ou piora...

A História Médica passada deve incluir:

Hospitalizações e cirurgias;Doenças atuais/recentes;Medicamentos em uso;Alergias;História de uso abusivo de drogas;Revisão dos sistemas;

Dados e resultados da última avaliação médica

Avaliação pré-operatória

Doenças que devem ser pesquisadas:

Angina; Infarto do miocárdio; arritmias; Hipertensão

Doença cardíaca reumática Alterações hematológicas; Uso de anticoagulantes; Asma; Doença pulmonar

obstrutiva crônica; tuberculose;

Doenças que devem ser pesquisadas:

Doenças sexualmente transmissíveis Hepatites Doença renal; Diabetes Uso de corticóides Alteração de comportamento Alergias, gestação e amamentação

Revisão dos Sistemas: de acordo com as respostas pertinentes da HMP

Sistema cardiovascular;Sistema respiratório;Sistema nervoso central;Sistema gastrintestinal;Sistema geniturinário;Sistema músculo esquelético;Sistema endócrino;Pele;Cabeça e pescoço.

Avaliação pré-operatória

Medicamentos

Liste todos os medicamentos em uso (naturais, homeopáticos, ervas, suplementos nutricionais.

Várias interações medicamentosas tem sido documentadas;

Avaliação do Paciente

Iniciar com a avaliação dos sinais vitaisRegistre pulso (60-100 bpm/min)e PA

(120/80 mmHg) na consulta inicial;Registre pulso e PA a cada visita do

paciente com hipertensão ou que esteja tomando medicamentos anti-hipertensivo;

Freqüência respiratória: 16-20 resp/min Temperatura: suspeita de infecção

Avaliação do Paciente Infectado pelo HIV

Exame físico:

EXAME FÍSICO OU OBJETIVO

Inspeção: é a avaliação visual sistemática do paciente submetido ao exame.

Palpação: Manobra que utiliza a sensibilidade tátil.

Percussão: Utiliza contato físico e audição.

Ex. Identificação de patologias pulpares e periodontais; identificação de cúspides e raízes fraturadas.

Auscultação: detectar sons

normais ou anormais produzidos pelo desempenho fisiológico de vários órgãos.

Olfação: identificação de odores típicos.Ex. Tumores malignos e paciente com diabetes descompensado.

EXAME FÍSICO OU OBJETIVO

EXAME FÍSICO EXTRA-ORAL

Observar: postura / trajar/ fáceis / biotipo / possíveis alterações de marcha / pele, etc.

Porquê? Face hiperêmica do paciente hipertenso / palidez do anêmico e doente crônico; tom amarelado do ictérico / exoftamia do paciente com hipertireoidismo/ face edemaciada do doente renal.

Semiologia da face: músculos / assimetria. Palpação de linfonodos.

Palpação de linfonodos:

Adenopatia: doença dos nódulos linfáticos.

Verificar: alteração de tamanho; forma; consistência; sensibilidade; aderência a planos profundos; supuração; evolução (aguda / crônica).

Movimentos mandibulares

Avaliar: simetria de excursionamento

dos côndilos e percepção de

possíveis ruídos, sensibilidade e

tumefação da área.

Exame intrabucal

Deve ser: sistemático/ ordenado/ completo.

Boa iluminação Mesa clínica Avaliação do estado de saúde

bucal.

II- avaliação laboratorial-Exames complementares

Fornecem subsídios indispensáveis para o estabelecimento do diagnóstico definitivo

Importante para a elaboração do prognóstico, planejamento terapêutico e proservação do paciente.

Associação entre a clínica e o laboratório

Quais exames solicitar?

Procedimentos cirúrgicos no consultórioSob anestesia local

Procedimentos cirúrgicosNo hospital sob anestesia

Hemograma completo;

Avaliação da hemostasia;

HIV?

Quais exames solicitar?Procedimentos cirúrgicos no consultório sob anestesia local

Hemograma completo; Avaliação da

hemostasia; HIV? Hepatites A/B? Glicose Prova de função renal; Prova de função

hepática; EAS- Urina- elementos

anormais e sedimentos;

Radiografia de tórax- PA e perfil;

Eletrocardiograma e risco cirúrgico

Quais exames solicitar?Procedimentos cirúrgicos no hospital sob anestesia local e sedação venosa ou anestesia geral

Hemograma inclui:

Contagem de células brancas – leucócitos, vermelhas – hemácias;

Hemoglobina; Hematócrito; Plaquetas.

Avaliação do Paciente

Hemograma

Isto é importante porque: Detectar anemias e leucopenias Os resultados podem indicar

susceptibilidade a infecção e sangramento;

Avaliação do Paciente

Hemograma

●Série branca: leucócitosNeutrófilos / monócitos = fagocitoseLinfócitos e plasmócitos = anticorpoEosinófilos e basófilos = processos alérgicos

Série Branca Percentagem % Número por mm3

Total de leucócitos 5000 a 10000Neutrófilos 50 a 70 3000 - 7000-Metamielócitos 0 - 1 0 – 100-Bastonetes 3 – 6 150 – 600-Segmentados 40 – 63 2000 – 6300Eosinófilos 1 - 4 50 – 400Basófilos 0 – 0,5 0 – 50Linfócitos 20 – 30 1000 – 3000Monócitos 4 – 8 200 – 800Plasmócitos 0 0

Leucócitos

●Leucocitose

●Leucopenia

●Desvio á direita

●Desvio à esquerda

Neutropenia

Normal:neutrófilos-4.500–10.000 cels/mm3

Moderada: 2.500-4.500 cels/mm3

Severa: abaixo de 1.000 cels/mm3

Profilaxia: indicada com neutrófilos < 500 cels/mm3

Avaliação do Paciente

Hemácias

Anemia Diminuição de hemácias ou Hgb –

Normal = 4,5 – 5,5 x 10 6 cels/mm3

Avaliação do Paciente

Hemoglobina – carreia oxigênio nas hemácias

diminuição de Hgb significa menor capacidade para oxigenação.

Homens: 12 – 16 g/dlMulheres: 14 – 18 g/dlCausas para diminuição de Hgb:Diminuição da produção de hemácias;Produção dificultada.

Hemoglobina

Avaliação do Paciente

Hematócrito

É a percentagem de hemácias no volume de sangue total.

Normal – 37% - 54% Indicação de anemia e especialmente

deficiência de vitamina de B12. Cirurgia eletiva: 11 de hemoglobina e

3000 de hemácias

Avaliação do Paciente

Contagem de Plaquetas

Normal: 150,000 – 400,00 cels/mm3

Trombocitopenia:Diminuição da contagem de plaquetas;

100 – 140.000 cels/mm3;> 50- 60.000 cels/mm3 adequada para

tratamento dentário de rotina incluindo extrações simples;

< 20,000 sangramento espontâneo; Trombocitopenia está associada com

hematoma e petéquias em pele e mucosa.

Avaliação do Paciente

Avaliação de Hemostasia

●Contagem de plaquetas

●Tempo de Sangramento

●Tempo de protrombina

●Tempo de tromboplastina parcial

Plaquetas

●Contagem de plaquetas: Avaliação quantitativa: 150.000 a 400.000 por mm3 de sangue

●Tempo de sangramento: 1 a 3 min.

Mede a função plaquetária em conjunção com a função dos pequenos vasos

Tempo de Protrombina

● Mede o mecanismo extrínseco da coagulação Protrombina é uma glicoproteina vitamina K-dependente produzida pelo fígado, necessária Para formação de coágulo de fibrina

Tempo de Protrombina

●Varia entre 12 a 14 segundos●Sistema extrínseco: fatores II, V, VII, X●É alterado por deficiência adquiridas ●Deficiência de vitamina K e doença hepática e uso de anticoagulante

Tempo de Protrombina

• Melhora a avaliação do TP no monitoramento dos pacientes que fazem uso de anticoagulante.

• O INR padroniza a taxa de TP por permitir que todos os reagentes de Trombolastina possa ser comparado a uma tromboplastina padrão fornecida pela Organização Mundial de Saúde. • TP > 30 segundos- risco de hemorragia• INR > 3.0 – reduzir a dose de anticoagulante para procedimentos cirúrgicos.

International Normalized Ratio (INR)-

Tempo de Tromboplastina Parcial

●Mede o mecanismo intrínseco

Tempo de Tromboplastina Parcial

●Deficiência dos fatores VII, IX, XI e XII●Terapia com heparina e uso de anticoag●Tempo normal: 45 – 60 seg Avalia deficiência congênita

Bioquímica Sangüínea

* Glicemia: * Teste de tolerância à glicose

* Proteínas totais* Provas de função hepática

•Provas de função renal•Cálcio

•Fósforo•Fosfatase alcalina

Quadro 2: Valores de glicose plasmática (em mg/dl) para diagnóstico de diabetes mellitus e

seus estágios pré-clínicos. Categorias Jejum* 2 h após 75g glicose Casual** Glicemia de jejum alterada > 110 e < 126 < 140 Tolerância à glicose

diminuída < 126 e >= 140 e < 200 Diabetes mellitus >= 126 ou > 200 ou >= 200

(com sintomas clássicos)***

O jejum é definido como a falta de ingestão calórica de no mínimo 8 horas. ** Glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a qualquer hora

do dia, sem observar o intervalo da última refeição. *** Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda

inexplicável de peso.

Consenso da Sociedade Brasileira de DiabetesConsenso da Sociedade Brasileira de Diabetes

Transaminases não-específicas, Freq. elevada na doença hepática aguda,Elevação acentuada pode indicar diminuição

da função hepática,Pacientes podem ter tendências a

hemorragia,O metabolismo das drogas pode estar

comprometido

Provas de função hepática: AST (aspartato transaminase) , ALT (Alanina transaminase)

Avaliação do Paciente

Provas de Função Hepática

•Transaminase glutâmico-oxalacética (TGO)(Aspartato aminotransferase/aspartato transa-minase) (8-20 U/L)●Transaminase glutâmico-pirúvica (TGP)(Alanina transaminase) M=4-35 e H=7-46 U/L●Bilirrubinas: produto da desintegração da hemoglobina Bilirrubinas totais: 0,2 a 1,0 mg/dl Bilirrubinas direta: 0,1 a 0,4 mg/dl Bilirrubinas indireta: 0,1 a 0,6 mg/dl

Significado das enzimas hepáticas

Lesão celular AST-TGO: doença hepática; infarto agudo

do miocárdio; pancreatite, infarto renal; ALT-TGP: especificidade aumentada para

lesão hepática Bilirrubina total: icterícia Bilirrubina indireta: doença hepatocelular Bilirrubina direta: obstrução do fluxo biliar

Provas de Função Renal● Nitrogênio ureico do sangue: 6-20mg/dl● Creatinina: valores normais: 0,7 a 1,4 mg/dl• Produtos do metabolismo protéico e muscular excretados pelos rins; • A elevação desses compostos indica uma severa diminuição da função glomerular ou tubular.• Uréia: valores normais: 20 a 45 mg/dl•Clearance de creatinina- exame mais sensível

Exame de urina (EAS)

Aponta a presença de infecções do aparelho urinário e presume o estado funcional dos rins;

Macroscópico Bioquímica Microscópico

Exame radiográfico de tórax e eletrocardiograma PA Perfil Permite evidenciar as patologias

torácicas capazes de interferir no bom andamento da anestesia e da cirurgia.

Eletrocardiograma: registro das atividades elétricas do coração que fornece informações significativas sobre o funcionamento cardíaco

O paciente pode suportar o procedimento?

Existe risco? Qual a gravidade?

Qual o preparo para minimizar ou eliminar os riscos?

Consultório ou hospital?

Risco cirúrgico. A quem solicitar?

Solicitação do risco cirúrgico: ao clínico e cardiologistaInformações necessárias: Identificação do paciente, descrição sucinta do procedimento cirúrgico, informando tempo aproximado de cirurgia, previsão de sangramento, e tipo de anestesia.

Abordagem cirúrgica de pacientes com comprometimento sistêmico

Classificação do estado de saúde do paciente (Sociedade de anestesiologia-ASA)

ASA I: Paciente saudável; ASA II: Paciente com doença sistêmica

moderada ou significante fator de risco; ASA III: Paciente com doença sistêmica

séria não incapacitante; ASA IV: Paciente com séria doença

sistêmica com risco de vida; ASA V: paciente moribundo; ASA VI: Paciente com morte cerebral

declarada cujo órgãos serão removidos para doação.

ASA/ GRAU

DESCRIÇÃO DO PACIENTE EXEMPLOS CLÍNICOS CONDUTA

I Paciente saudável. Nenhum distúrbio orgânico, psicológico,

ou psiquiátrico. O

tratamento é para uma desordem local

Cuidados de Rotina. Sem alterações.

II Paciente com doença sistêmica moderada e compensada

Hipertensão essencial compensada,

obesidade acentuada, distúrbio psiquiátrico

Cuidados de Rotina. Limitar o tempo do

procedimento. Controle da Ansiedade

III Paciente com doença sistêmica severa mas não incapacitante. O paciente está

compensado mas exige cuidados.

Diabetes Mellitus severa, Doença

cardíaca congestiva, Doença pulmonar

Obstrutiva Crônica.

Evitar procedimentos complexos e longos. Controle rigoroso da

Ansiedade.

IV Paciente com doença sistêmica severa com risco de vida

Infarto agudo do miocárdio recente,

insuficiência hepática, renal ou pulmonar

avançada

Cuidados apenas de Urgência e Emergência para o controle da dor

e/ou infecção. Tratamento em

ambiente hospitalar

V Paciente moribundo, onde é esperado o óbito em 24 horas, com ou sem

tratamento

Sangramento interno incontrolável,

progressão rápida da insuficiência cardíaca

com falência renal

Somente cuidados para a manutenção da vida.

De acordo com a classificação do estado físico (ASA) o dentista , junto com o médico do paciente, podem decidir se o tratamento necessário poderá ser realizado com segurança no consultório ou necessitará de ambiente hospitalar.

Profilaxia Atb

Indicada quando:Neutrófilos < 500 cels/mm3;De acordo com a AHA se o paciente

tem problemas cardíacos/válvulas;Pacientes usando cateter;Paciente em hemodiálise.

Avaliação do Paciente

Endocardite Bacteriana

Regime profilático para tratamento dentário:Situação Agente RegimeProfilaxia padrão Amoxicilina: Adultos: 2.0 g; crianças: 50mg/kg

via oral 1 h antes do procedimento

Pacientes intolerantesà medicação oral Ampicilina: Adultos: 2.0 g /Crianças: 50 mg/kg

IM ou EV 30 min. antes do procedimento.

Pacientes alérgicosà penicilina Clindamicina : Adultos: 600 mg;

ou Crianças: 50mg/kg via oral 1 h antes do procedimento

Cefalexina/cefadroxil: Adultos: 2.0 g; crianças: 50mg/kg ou via oral 1 h antes do procedimento

Azitromicina/Claritromicina : Adultos: 500 mg; crianças: 15 mg/kg

via oral 1 h antes do procedimento

Endocardite Bacteriana

Regime profilático para tratamento dentário:

Situação Agente Regime

Pacientes alérgicos Clindamicina : Adultos: 600 mg; à penicilina e Crianças: 20mg/kg **intolerantes à medicação EV 30 minutos antes do procedimentoPor via oral:

ou Cefazolin * Adultos: 1.0 g Crianças: 25 mg/kg IM ou EV 30 minutos antes do

procedimento

* Cefalosporina não deve ser usada em indivíduos com reação de hipersensibilidade do tipo imediata (urticária/ angioedema, ou anafilaxia) à penicilina.

** A dose total para criança não deve exceder a dose de adulto. IM= intramuscular EV= endovenosa

Controle pós-operatório:

Instruções pós-operatórias

Instruções oralmente e por escrito

Para o paciente e acompanhante

Problemas mais comuns e seu controle

Linguagem clara e simples

Telefone para contato

Controle do sangramento

1º passo – Compressão com gaze úmida

Previsão de sangramento por 24

horas

Controle do sangramento

Não fumar por 12 horas

Não sugar líquidos de canudo

Não ficar cuspindo

Cabeça em plano mais elevado que o corpo

(Adverter sobre sangramento noturno)

Em caso de persistência ou retorno

morder gaze novamente por 1 hora

Controle do sangramentoEvitar esforço físico – 24 horas

Evitar conversação por 3 ou 4 horas

Orientar sobre possíveis

ocorrências (equimose/hematoma, saliva

sanguinolenta...)

Sangramento prolongado

Sangramento vermelho brilhante

Formação de coágulos grandes

Retornar para atendimento

Pico em 48 a 72 horas

Início da regressão entre o 3º e 4º dia

Persistência do edema e sinais flogísticos

– indicativo de infecção pós-operatória

Edema

Gelo local – 20 minutos com e 20 sem

gelo

A partir do 3º dia – aplicar calor

Observar variação postural durante o dia

Edema X Infecção

TrismoInflamação envolvendo os músculos da

mastigação

TrismoExodontia de terceiros molares

(difusão do edema pelos músculos)

TrismoMúltiplas injeções anestésicas

(pterigoideo medial – bloqueio da n. alveolar inferior)

Dieta

Líquida hipercalórica fria/gelada e de

grande volume – 12/24 horas*

(*Mais dias dependendo da extensão do

trauma)

Dieta normal assim que possível

Receio de dor = “jejum”

Prevenir o aparecimento da dor

Dieta

Pacientes diabéticos – terapia insulínica e

dieta normal mais precoce

Procedimentos menores e

menos traumáticos

Higiene bucal

Higiene adequada

Melhor cicatrização

Evitar trauma local risco de sangramento e dor

Associar outros recursos à escovação

(Bochechos delicados)

Dor pós-exodôntica

Geralmente leve a moderada

Pico nas primeiras 24 horas

Persistência por cerca de 2 dias

1ª dose antes do término do efeito

anestésico

Controle do desconforto e da dor pós-operatória

Ver expectativa de dor do paciente

Instruções sobre o uso de

analgésicos

Controle da dor ‡ eliminação do

incômodo doloroso

Prescrição clara

Seguir os princípios de cirurgia

Avaliar alterações sistêmicas

(diabetes, imunossupressão....)

Optar em fazer profilaxia antibiótica *

Avaliar necessidade de manutenção

no pós-operatório

Controle da infecção

1 semana

Retornar antes caso necessário

Complicações mais comuns

Acompanhamento pós-

operatório

Persistência da dor

Sangramento / Hemorragia

Alveolite

Infecção

Profissional acessível

Orientações claras

Prevenção e a resolução

de praticamente todos os

problemas