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FaculdadedeMedicinadaUniversidadedeLisboa
TrabalhoFinaldoMestradoIntegradoemMedicina
AVALIAÇÃODAQUALIDADEDEVIDAAOS3-5ANOSDECRIANÇASCOMENCEFALOPATIAHIPÓXICO-ISQUÉMICAPERINATAL
Aluna:MafaldaFerroTeixeira
Orientador:ProfessorDoutorAndréM.Graça
Lisboa2016
2
RESUMO
Introdução: A encefalopatia hipóxico-isquémica (EHI) está associada a um riscosignificativo de sequelas neurológicas. A hipotermia induzida (HT) é uma técnicaneuroprotectora segura e eficaz na redução do risco de morte ou sequelasneurológicasemrecém-nascidos (RN)de termocomEHImoderadaagrave, sendoconsideradao tratamentogold standard nospaísesdesenvolvidos.OsRNcomEHIligeiranãotêmindicaçãoparaHT,faceaoprognósticofavoráveleaosriscosdaHT.Objectivo: Avaliar a qualidade de vida (QV) aos 3-5 anos de crianças com EHI,comparando3grupos:tratadocomHT,nãotratadocomHTeumgrupocontrolodecriançassaudáveis.Métodos:Foramincluídas15criançascomEHI(10tratadase15nãotratadascomHT)e16criançassaudáveisdamesmaidade(3-5anos).AQVfoimedidaatravésdoquestionárioPeds-QL4.0,aplicadotelefonicamenteaosrespetivospais.AanáliseestatísticafoirealizadacomotestenãoparamétricodeKruskal-Wallis.Resultados: O grupo controlo obteve resultados significativamente superiores emtodososparâmetrospsicossociaisenoscore total,nãotendoatingidosignificânciaestatísticanosparâmetrosdesaúdefísica.Nãoseverificaramdiferençassignificativasnosdomíniosfísico,socialeescolarentreosoutrosgrupostratadoenãotratadocomHT.Apenasnodomínioemocionalseregistouumscoresignificativamentesuperiornogrupo tratado (p<0.05).Conclusões:O tratamentodaEHImoderada-gravecomHTpermite obter desempenhos comparáveis aos da EHI ligeira, não tratada comHT,apesardoseuprognósticomaisdesfavorávelapriori.
ABSTRACT
Introduction: Perinatal hypoxic ischaemic encephalopathy (HIE) is associated withlong-termneurodevelopmentsequelae.Inducedhypothermia(IH)hasproventobesafeandeffectiveinreducingdeathandneurologicdisabilityintermnewbornswithmoderatetosevereHIE.MildHIE,duetoitsfavourableprognosis,isnottreatedwithIH due to its risks. The aimof the study is to compare the quality of life (QoL) ofchildrendiagnosedwithHIEthathaveundergoneIH;childrendiagnosedwithHIEwhodidnotfulfilcriteriafor IHand,therefore,werenotsubmittedto IH;andacontrolgroup.Methods:Participantswere25preschoolerswithperinatalHIE(15treatedand10non-treatedwith IH)and16healthycontrolsof thesameage (3-5years).TheirparentscompletedthePeds-QL4.0questionnaireoverthetelephone,measuringQoL.Statistical significance was assessed using the Kruskal-Wallis nonparametric test.Results:Thecontrolgroupscoredhigherineverypsychosocialhealthscoresandtotalscore. However, statistically significant differenceswere not found in the physicalhealth scores. Therewere alsono significant differences between the treated andnon-treatedgroups,whereas in theemotional functioningscale, the treatedgroupscored significantly higher (p<0.05). Conclusions: Treatingmoderate to severe HIEwithIHallowscomparableperformancestonon-treatedmildHIE.
3
ÍNDICE
Introdução....................................................................................................................4
Métodos.....................................................................................................................10
Resultados..................................................................................................................13
Discussão....................................................................................................................17
ConsideraçõesFinais..................................................................................................24
Agradecimentos.........................................................................................................25
Referências.................................................................................................................26
Anexos........................................................................................................................28
4
INTRODUÇÃO
Aencefalopatianeonatalconsistenumsíndromacaracterizadopordisfunção
neurológicacominícionoprimeirodiadevida,quesemanifestapordificuldadeem
iniciaremanterarespiração,diminuiçãodotónusereflexos,depressãodoestadode
consciênciaeconvulsões.Otermoencefalopatiahipóxico-isquémica(EHI)dizrespeito
aoscasosdeencefalopatianeonatalqueresultamdeumeventohipóxico-isquémico
noperíodoperinatal,emboranemsempresejapossívelaidentificaçãodomesmo.
Aencefalopatiahipóxico-isquémica(EHI)secundáriaaasfixiaperinatalé,ainda
hoje,responsávelporumapercentagemconsideráveldecriançascomperturbações
doneurodesenvolvimento.Apesardamelhoriadoscuidadosdesaúdeperinataisnos
paísesdesenvolvidos,aEHImantémumaincidênciaestimadadeentreumadoiscasos
porcada1000nascimentos1,continuandoaserumacausaimportantedemorbilidade
emortalidade.
A fisiopatologia da lesão celular na EHI inclui umpadrão bifásico demorte
celular,sendoqueoperíodomaisrelevanteparaoestabelecimentodelesãoneuronal
ocorrenashorasoudiasapósotérminodo insultohipóxico2.Numaprimeira fase,
ocorre morte celular por falência energética, secundária a uma depleção de ATP
provocadapelahipóxia.Istocondicionaseveramenteafunçãomembranar,levandoà
acumulaçãointracelulardecálcio,sódioeágua,comconsequenteedemacitotóxicoe
morte celular primária. Com a reanimação, ocorre reperfusão e reoxigenação do
tecidocerebral,quedáinicioaumasériedeprocessosbioquímicoscomplexosque
podem originarmorte celular secundária, nomeadamente, a formação de radicais
livres, a libertação de neurotransmissores excitatórios, como o glutamato, e de
citocinas pró-inflamatórias, que condicionam disfunção microcirculatória cerebral,
lesão cerebral directa e estimulação da apoptose. Este processo de lesão celular
secundária inicia-se aproximadamente 6 horas após o insulto hipóxico inicial e
prolonga-se durante horas a dias, constituindo, assim, uma oportunidade de
intervençãoterapêutica.
5
No sentido de intervir sobre esta janela terapêutica, foram testadas, sem
sucesso, várias abordagens farmacológicas, nomeadamente, os inibidores da
produçãodexantinas,comooalopurinol3,osulfatodemagnésio4,osbloqueadores
doscanaisdecálcio5eosanticonvulsivantes6,entreoutros.Atécnicadehipotermia
induzida surge como possível abordagem terapêutica na sequência de estudos
realizados em modelos animais de isquémia cerebral7,8, que mostraram que a
diminuiçãodatemperaturadosistemanervosocentral(SNC)nestajaneladetempo
levaaumareduçãodaextensãoda lesãocerebral. Istoaconteceatravésdevários
mecanismosbioquímicoscomplexos(diminuiçãodometabolismocerebral;redução
doedemacerebralcitotóxicoedapressãointracraniana;inibiçãodaapoptose)que
sãocapazesdedeteramortecelularsecundáriaquepredominaapósotérminodo
insultohipóxico.
Em 2005 começaram a surgir os resultados dos grandes ensaios clínicos
aleatorizados(CoolCapTrial,NICHDTrial,TOBYTrial9,10,11)quepretendiamverificar
seahipotermiainduzida(HT)éumaterapêuticaneuroprotectora,seguraeeficaz,no
tratamentoderecém-nascidos(RN)determocomEHImoderadaagrave.Oscritérios
deinclusão(evidênciadeasfixiaperinatal,clínicadeencefalopatiamoderadaasevera
ealteraçõesdotraçadodebaseouconvulsõesnoaEEG)edeexclusão(incapacidade
de iniciar tratamento antes das 6h de vida,malformações congénitasmajor, RCIU
severa,necessidadedecirurgianosprimeiros3anosdevida)foramsimilaresentre
ensaios, apesar de, no estudo NICHD, as informações obtidas através do
electroencefalograma de amplitude integrada (aEEG) não terem feito parte dos
critériosdeinclusão.
Estesensaiosincluíramumtotalde767RNcomEHImoderadaagraveque,
antesdas6horasdevida,foramaleatoriamentealocadosaumgrupocontrolo,que
recebeu cuidados intensivos standard, ou a um grupo de tratamento, que foi
submetidoahipotermia.Atécnicadehipotermiaconsistenareduçãodatemperatura
corporalparaumatemperaturaalvoentre33-34oCdurante72horas,seguidadeum
reaquecimentoprogressivo.Estatemperaturaalvofoideterminadatendocomobase
osresultadosdeváriosestudosrealizadosemmodelosanimaisdeisquémiacerebral
que mostraram que, a esta temperatura, não só se verificava uma redução da
6
extensãoda lesãocerebralprovocadapela isquémia,comoestanãoseencontrava
associadaaefeitosadversosmajor12.Ahipotermiadeveserinduzidanasprimeiras6
horasdevidadoRNeseguidadeumreaquecimentoprogressivo(aumentode0.4-
1oC/horaatéatingirumatemperaturaalvoentre36.5oCe37oC).Apesardoprotocolo
de indução da hipotermia não ter sido exactamente o mesmo nos três ensaios
(existiramdiferenças,porexemplo,nosmétodosutilizadosparaarrefecimentodos
RN–arrefecimentocorporaltotalversusarrefecimentocerebralselectivo–enolocal
ondeatemperaturacorporal foimedidaecontrolada– sondarectalversus sonda
esofágica),ooutcomeprimáriofoiomesmo:morteousequelasneurológicasseveras
aos 18-22mesesde idade (no grupoNICHD, contemplou-se sequelas neurológicas
moderadas a severas). Apesar dos três estudos multicêntricos terem chegado à
conclusãodequeahipotermiamelhoravaooutcomeneurológiconossobreviventes
tratados,apenasoNICHDTrialconseguiudemonstrarumareduçãosignificativado
riscodemorteousequelasneurológicasmoderadas-severasaos18-22meses.Não
foram documentados efeitos adversos clinicamente significativos em nenhum dos
ensaios.
Em2009,surgiuumameta-análiseondesereuniueanalisouosresultadosdos
10ensaiosclínicosrealizadosatéàdata.Concluiu-seque,emRNdetermocomEHI
moderada a severa, a hipotermia moderada está associada a uma redução
significativadoriscodemorteedesequelasneurológicasseverasaos18mesesde
idade13.
Comoobjectivodeperceberseasmelhoriasverificadasaos18-22mesesse
mantinhamaolongodotempo,foramnovamenteavaliadosoutcomesneurológicos
nas crianças que tinham participado em dois dos três principais ensaios clínicos
randomizadosrealizadosatéàdata(NICHDTrialeTOBYTrial).Ooutcomeprimáriodo
grupoNICHDtratava-sedeumendpointcombinadodemorteouQI<70aos6-7anos
deidade,tendoestechegadoàconclusãodequeoriscodemorteouQI<70aos6-7
anos era inferior no grupo tratado com hipotermia, mas as diferenças não eram
significativas14.Omesmogrupoverificoutambémqueamenortaxademortalidade
nogrupo tratado comhipotermianãoestava associadaaumaumentoda taxade
sequelasneurológicasnossobreviventestratados14.JáogrupoTOBYconcluiuquea
7
hipotermia induzida após um evento de asfixia perinatal resultava numamelhoria
estatisticamentesignificativadosoutcomesneurocognitivosaos6-7anosdeidade15.
Em 2013, uma meta-análise16 de 11 ensaios clínicos chegou a conclusões
similaresàsencontradasnameta-análisede200913,tendovindoreforçaraevidência
dequeaHTmoderadaéumaterapêuticaneuroprotectoraeeficaznaEHImoderada
aseveraemRNdetermoepré-termotardios(>36semanasgestacionais).Estameta-
análise confirmou novamente que o tratamento com HT resulta numa redução
significativadataxademorteedesequelasneurológicasseverasnestegrupodeRN,
sendoqueosbenefíciosdasuautilizaçãoclaramentecompensamosefeitosadversos
encontrados a curto prazo (bradicardia sinusal, trombocitopénia, hipertensão
pulmonarpersistente).Onúmeronecessárioparatratar(NNT)sugerequeporcada
seteRNcomEHImoderadaaseveraquesãotratadoscomHT,umvaibeneficiare
sobreviversemqualquertipodesequelaneurológica.
Assim,pelaprimeiravez,existiaumtratamentoeficazeseguroaoferecera
RNcomEHI,capazdereduziraocorrênciadeoutcomesadversos(morteesequelas
neurológicasseveras)edeaumentaronúmerodesobreviventessaudáveis.Comotal,
muitoshospitaisempaísesdesenvolvidosintroduziramahipotermiacomoostandard
ofcaredeRNdetermoquecumpriamoscritériosdeinclusãoutilizadosnosestudos
multicêntricosreferidosacima.
No seguimento dos doentes com EHI é crucial estabelecer um prognóstico
neurológico, que deve ser feito com recurso a várias técnicas, nomeadamente
métodos de avaliação neurológica padronizados como a escala de Thompson,
métodos de avaliação funcional contínua do SNC como o aEEG, e métodos
imagiológicoscomoaecografiacerebralcomDopplerearessonânciamagnética(RM).
A utilização em larga escala da técnica de hipotermia levantou novas questões,
nomeadamente, relacionadas coma possibilidadedaHT interferir na validadedos
elementosusadospreviamentenadefiniçãodoprognósticoneurológicodeumRN
comEHI17,18.DeacordocomtrabalhosdeThoresenetal.,otratamentocomHTaltera
ovalorprognósticodostatusneurológicoedasalteraçõesverificadasnoaEEG (os
mecanismosexactospelosquais istoacontecepoderãoserum importantealvode
8
investigaçãofutura)17.TalnãoacontececomaRM,queconstituiactualmenteoexame
dereferêncianadefiniçãodoprognósticoneurológiconaEHI,existindopadrõesde
lesãobemdefinidosecomelevadasensibilidadeeespecificidadenadeterminaçãodo
prognóstico.Pornorma,aRMérealizadanasegundasemanadevidadoRN,altura
emqueacriançaseencontrahabitualmentemaisestável,sendoporissoesteotiming
utilizadonamaioria dos estudos e na prática clínica. Antes da segunda semana, a
interpretaçãodassequênciasbásicasdeRMémaisdifícileainformaçãonoquediz
respeito ao prognóstico não é tão fidedigna, ainda que estejam descritas boas
correlações prognósticas entre achados em técnicas especiais como a difusão e a
espectroscopia.
Outra questão muito debatida nos últimos anos é a possibilidade de se
estarematratarmenosRNdoqueaquelesquepoderiameventualmentebeneficiar
daHT19,20.Comoexpostoanteriormente,oscritériosdeinclusãoeexclusãoutilizados
actualmente são osmesmos que foram utilizados nos estudosmulticêntricos que
determinaram a eficácia deste tratamento. Isto implica, entre outras coisas, que
apenassetratemRNdetermo(apartirdas36semanasdegestação),commenosde
6 horas de vida, que apresentem evidência neurológica, bioquímica e/ou
electroencefalográfica de asfixia perinatal, que não apresentem malformações
congénitasmajor,nemtenhamnecessidadedecirurgianosprimeiros3diasdevida.
TodososRNcomidadegestacionalinferiora36semanassãoexcluídosdotratamento,
assimcomotodososRNquesoframumepisódiodeasfixiaapósonascimento(como
éocasodosRNquesofremumaparagemcardiorrespiratória (PCR)algumashoras
apósoparto).Tendoemcontaqueactualmentejánãoexistemdúvidassobreoperfil
desegurançadahipotermiaemRNquecumpremoscritériosdeinclusãostandard,
chegou o momento de se investigar se outros grupos de RN poderão beneficiar
igualmentedaneuroprotecçãoconcedidapelotratamento,semodesenvolvimento
de efeitos adversos graves. Actualmente, considera-se adequado oferecer o
tratamentoaalgunsRNcomsituaçõesclínicasexcluídasduranteosensaios,comoa
paragemcardiorrespiratórianasprimeirashorasdevida,emboranestescasosseja
indispensáveloconsentimentoinformadoformalporpartedospaisdascrianças.
9
Ahipotermiainduzidaé,emsíntese,umatécnicaneuroprotectora,segurae
eficaznareduçãodoriscodemorteousequelasneurológicasemRNdetermocom
EHI, sendo neste momento considerada o padrão terapêutico nos países
desenvolvidos.
Em Portugal, o primeiro programa de hipotermia induzida na EHI foi
implementadonaUnidadedeCuidados IntensivosNeonatais doHospital de Santa
Maria(UCIN-HSM)emNovembrode2009etem,desdeentão,permitidooacessodos
RNportuguesesàúnicaterapêuticaeficaznaEHI21.Oscritériosdeinclusãoeexclusão
utilizadosnoprogramaestãodeacordocomosutilizadosnosestudosmulticêntricos
quedeterminaramaeficáciadestetratamento.Actualmenteatécnicadehipotermia
induzidaencontra-se tambémdisponívelemmaisumhospitaldacidadedeLisboa
(MaternidadeAlfredodaCosta),bemcomonoPorto(HospitaldeSãoJoãoeCentro
Materno-InfantildoNorte)enoHospitalPediátricodeCoimbra.AUCIN-HSMéoúnico
centroqueutilizaoaEEGcomocritériofinaledefinitivoparaainclusãodeumRNno
tratamentocomHT.
Estetrabalhopretendecontribuirparaaanálisedosresultadosdoprograma
da UCIN-HSM, através da avaliação da qualidade de vida geral aos 3-5 anos das
criançasadmitidasnoServiçodeNeonatologiacomodiagnósticodeencefalopatia
hipóxico-isquémica,entreJaneirode2010eDezembrode2012.Oprincipalobjectivo
desteestudoéverificarseexistemdiferençassignificativasnaqualidadedevidaentre
ogrupodecriançasqueforamadmitidascomEHIetratadascomHTeogrupode
crianças que, apesar de terem sido diagnosticadas com EHI, não cumpriram os
critériosnecessáriosparaseremsubmetidasaHT.Comogrupocontrolofoiutilizado
umnúmerosemelhantedecriançasnascidasduranteomesmoperíododetempo,
masquenãosofreramintercorrênciasduranteoperíodoneonataleque,comotal,
foramseguidaspeloseumédicodefamílianoCentrodeSaúdedeSeteRios.
10
MÉTODOS
Ogrupodecriançastratadascomhipotermiafoiseleccionadoapartirdabase
de dados “Registo de Hipotermia” existente no Serviço de Neonatologia do HSM
desdeNovembrode2009,ondesãoregistadosdesdeentão,deformaprospectiva,
todososRNcomEHItratadoscomhipotermianaUCIN-HSM.EntreJaneirode2010e
Dezembrode2012foramsubmetidasahipotermia45criançascomEHI.Destas45
crianças,foramaleatoriamenteseleccionadasas15queconstituemogrupotratado.
Paraaselecçãodogruponãotratado,procedeu-seaumarevisãocasuística,
baseadanosregistosdosdoentesadmitidosnoServiçodeNeonatologiadoHSMcom
odiagnósticodeencefalopatiahipóxico-isquémicaentreJaneirode2010eDezembro
de2012.Forampesquisadasaspalavras-chave“encefalopatia”,“asfixia”,“hipotonia”,
“ressonância” e “acidose”, nos registos informáticos das Notas de Alta e de
TransferênciaemitidaspeloServiçodeNeonatologiadoHSMentre2010e2012,e
criadaumalistacomtodasascriançascujaNotadeAlta/Transferênciasurgiudurante
apesquisa.Paraalémdisto,foiaindaconsultadoolivroderegistodeadmissãodos
anos2010,2011e2012,tendosidocriadaoutralistacomtodasascriançasadmitidas
noServiçodeNeonatologiadoHSMcomodiagnósticodeEHI.Asduaslistasforam
cruzadas, dando origem a uma lista final de RN, cujos processos clínicos foram
revistos,umaum,paragarantirquesetratavamrealmentedecasosdeEHI.Após
exclusãodosRNcomEHImoderadaasevera(queforamtratadoscomhipotermiae,
por isso, incluídos no grupo tratado), sobraram as 15 crianças que constituíram
inicialmenteogruponãotratado.
A selecção do grupo controlo foi feita a partir de uma lista de 35 crianças
cedidapeloCentrodeSaúdedeSeteRiosemDezembrode2015.As criançasque
faziampartedestalistanasceramentreJaneirode2010eDezembrode2012etinham
sidoseguidaspelomédicodefamílianesteCentrodeSaúde.
Para a concretizaçãodeste estudo, foi necessário encontrar ummodelo de
questionário que avaliasse a qualidade de vida geral e que tivesse características
11
específicas de validade e adaptação para a língua portuguesa, fiabilidade e
reprodutibilidade.
Avaliaram-se vários modelos – Kiddy-KINDL, Health Utilities Index (HUI),
PediatricQualityofLifeInventory(PedsQL4.0)eChildHealthQuestionnaire(CHQ)–
tendoaescolharecaídosobreoPedsQL4.0(veranexos5e6),cujaescaladeavaliação
daqualidadedevidaseadequavamelhoraoestudo.Estequestionáriodequalidade
de vida geral assenta na avaliação de várias dimensões da vida da criança (física,
emocional,socialeescolar),foiutilizadoemváriosestudosemdiferentespartesdo
mundo,estávalidadoeadaptadoparaPortuguêsepermiteestudarcriançasdasfaixas
etáriasqueaquisepretendeanalisar(2-4e5-7anos).Porserdefácilcompreensãoe
rápidopreenchimento,podesercompletadopelospais/cuidadoresportelefone.
O PedsQL 4.0 (anexos 5 e 6) é composto por 23 questões divididas em 4
domínios: funcionamento físico (8 itens), funcionamento emocional (5 itens),
funcionamento social (5 itens) e funcionamento escolar (5 itens). As questões
referem-seàfrequênciadeumproblemanoúltimomês(30dias),sendopontuados
de0 (nuncaéproblema)a4 (quasesempreéproblema).Estapontuaçãoédepois
convertida numa escala de 0 a 100 (0=100, 1=75, 2=50, 3=25, 4=0), sendo que
pontuaçõesmaisaltassignificammelhorqualidadedevida.Porfim,somando-seos
itensdecadadimensão(naescalade0-100)edividindo-sepelonúmerodeitensque
a compõe, obtém-se o valor de qualidade de vida específica de cada dimensão.
Somando-se os valores das quatro dimensões e dividindo por quatro, obtém-se o
scoreTotal (TotalScore)dequalidadedevidageral.AindaépossívelobteroTotal
Psicossocial (Psychosocial Health Summary Score), somando-se as pontuações das
dimensõesemocional,socialeescolar,edividindoportrês,eoTotalfísico(Physical
HealthSummaryScore)quecorrespondeàdimensãofísica.Deressalvarque,semais
de50%dositensnãotiveremresposta,estaescalanãotemvalidade.
AautorizaçãoparaautilizaçãodoPedsQL4.0foipedidaaosautoresatravés
decorreioelectrónico,tendosidoconcedidaemOutubrode2015(veranexo7).
Antes de se iniciar a recolha de dados, o projecto foi submetido para
apreciaçãopelaComissãodeÉticadoCAMLepelaComissãodeÉticaparaaSaúdeda
12
ARSLVT,para seravaliadoeeventualmenteautorizadaa realizaçãodo trabalhode
investigaçãonoServiçodeNeonatologiadoHSMenoCentrodeSaúdedeSeteRios,
respectivamente.AsautorizaçõesforamconcedidasentreNovembroeDezembrode
2015(veranexos8e9).
Oconsentimentoinformadofoiobtidoporviatelefónicaaospais/cuidadores
dascriançasseleccionadasnostrêsgrupos(veranexos2,3e4).Namesmachamada
telefónicafoicombinadaadataderealizaçãodoquestionáriodequalidadedevidada
criança.Nadatapreviamenteagendada,ospais/cuidadoresdascriançasvoltarama
ser contactados e foi realizado o questionário, cujo preenchimento demorou, em
geral,5a10minutos(videProtocolo-anexo1).
Aospaisdascriançasquefaziampartedogrupocontrolo,antesdarealização
doquestionário, foramcolocadasas seguintesquestões: “Correu tudobemcomo
parto?Obebénasceubemou tevedeserassistidoporummédico?Quantosdias
permaneceram no hospital?”, “Depois do bebé nascer, este foi consigo
imediatamenteparaoquartooupassoualgumashoras/diasnoutraunidade?”,“Oseu
bebéfoidiagnosticadoànascençacomalgumadoençaousemprelhedisseramque
estavatudobem?”,“Duranteoprimeiromêsdevida,obebétevederegressarao
hospital? Se sim,porquê?”.Comestasperguntas iniciais pretendia-se garantir que
este grupo se tratava verdadeiramente de um grupo controlo e que nenhuma
intercorrêncianoperíodoneonatalpudesseinterferircomosresultadosdoestudo.
OsdadosobtidosforamtratadosnoMicrosoftOfficeExcel2008eanalisados
nosoftwareStatisticalPackageforSocialSciences®(SPSSversão19.0paraWindows).
Osdadosestãoapresentadoscomomédia±erropadrão.Asignificânciaestatísticafoi
aferidaatravésdotestenãoparamétricodeKruskal-Wallis.
13
RESULTADOS
Dasquinzecriançasquefaziampartedogrupotratado,foipossívelrealizaro
questionárioaospaisdetodasascriançasneleincluídasinicialmente.
Tal não aconteceu como grupo não tratado, em que apenas se conseguiu
estabelecercontactocomospaisdedezdasquinzecriançasquefaziaminicialmente
partedestegrupo.Arazãopara istoprendeu-sepresumivelmentecomofactodos
contactos disponíveis no processo clínico de cinco crianças já se encontrarem
desactualizados.Nãohavendooutra formade contactar os pais destas crianças, o
gruponãotratadopassouassimacontarapenascomdezcrianças.
Relativamente ao grupo controlo, da lista de trinta e cinco crianças que o
CentrodeSaúdedeSeteRiosdisponibilizou,obteve-serespostaporpartedospaisde
apenas dezassete dessas crianças.Novamente, a razão para isto ter-se-á prendido
comofactodeoscontactosjáseencontraremtambémdesactualizados.Nenhumdos
pais contactados se recusou a responder ao questionário. Das dezassete crianças
avaliadas,umadelastevedesereliminadaporterestadointernada,porhipoglicémia,
atéao7ºdiadevidanosCuidadosIntermédiosdoServiçodeNeonatologiadoHospital
ondenasceu.Deacordocomainformaçãofornecidapelospais,asrestantesdezasseis
criançasnãosofreramqualquerintercorrênciaduranteoperíodoneonatal,tendo,por
isso,sidointegradasnogrupocontrolo.
Foramincluídasnoestudoumtotalde41crianças:25criançasdiagnosticadas
comEHIneonatal,15dasquaistratadascomhipotermia.Vinteeumaeramdogénero
masculino(51.2%),sendoaidademedianade4anos.
Quantos aos domínios físico, emocional, social e escolar, o grupo tratado
obtevemédiasde81,74,87e54,ogruponãotratadode75,57,79e55eogrupo
controlode94,80,97e94,respectivamente.
14
Ogrupocontroloobteveresultadossignificativamentesuperioresemtodosos
domínios,exceptonodomíniofísico.Relativamenteaosgrupostratadoenãotratado,
nãoseverificaramdiferençassignificativasnosdomíniosfísico,socialeescolarentre
osdoisgrupos,exceptonodomínioemocional,quefoisignificativamentesuperiorno
grupo tratado (p<0.05). Emboraos resultadosobtidosapenas favoreçamde forma
Figura1.Scoresmédiosobtidospelostrêsgruposemestudonasdimensõesfísica,emocional,socialeescolardoquestionáriodequalidadedevidageralpediátricaPedsQL4.0.Osdadossãoapresentadoscomomédia±erropadrão.AsignificânciaestatísticafoiaferidaatravésdotestenãoparamétricoKruskal-Wallis;*p<0.05**p<0.01***p<0.001.
0
20
40
60
80
100
1
Physica
lFun
ctioning
0
20
40
60
80
100
1
EmotionalFun
ctioning
GRUPOHIPOTERMIAGRUPONÃOTRATADOGRUPOCONTROLO
0
20
40
60
80
100
1
Socia
lFun
ctioning
0
20
40
60
80
100
1
Scho
olFun
ctioning
*
***
* ***
***
15
significativa o grupo tratado no domínio emocional, existe uma tendência para
resultadosmaisbaixosnogruponãotratadonosrestantesdomínios.
OTotalPsicossocial (ouseja,oscorequecombinaosdomíniosemocional, sociale
escolar)foide72nogrupotratado,64nogruponãotratadoe90nogrupocontrolo.
OscoreTotalfoi74nogrupotratado,66nogruponãotratadoe91nogrupocontrolo.
Figura2.ResultadosobtidospelostrêsgruposemestudonosscorestotaisqueoquestionáriodequalidadedevidageralpediátricaPedsQL4.0permitecalcular:TotalPsicossocial(PsychosocialHealthSummaryScore),TotalFísico(PhysicalHealthSummaryScore)escoreTotal(Totalscore).Osdadossãoapresentadoscomomédia±erropadrão;*p<0.05**p<0.01***p<0.001.
0
20
40
60
80
100
1
Physica
lHealth
Sum
maryScore
0
20
40
60
80
100
1
Psycho
socia
lHealth
Sum
maryScore
GRUPOHIPOTERMIA
GRUPONÃOTRATADO
GRUPOCONTROLO
0
20
40
60
80
100
1
TotalScore
***
***
***
***
16
Novamente, o grupo controlo obteve resultados significativamente superiores em
todos os scores totais, excepto no Total Físico (Physical Health summary score).
Relativamente aos grupos tratado e não tratado, não se verificaram diferenças
significativasentreosgruposemnenhumdostrêsscores totaisqueoquestionário
PedsQL4.0permitecalcular.
17
DISCUSSÃO
Osresultadosmaiselevados foramobtidospelogrupocontroloqueparece
tratar-seefectivamentedeumgrupodecriançassaudáveis.Estegrupoobtevescores
significativamente superiores em todos os parâmetros psicossociais (domínios
emocional, social e escolar e Total Psicossocial), não tendo atingido significância
estatísticanosparâmetrosdesaúdefísica(domíniofísicoeTotalFísico).
Relativamenteaosoutrosdoisgrupos,esperar-se-iaquefossemobtidosscores
dequalidadedevidamaiselevadosnogruponãotratado,umavezqueestegrupoé
composto sobretudo por RN que, tendo sido referenciados paraHT, na admissão,
considerou-seteremquadrosdeEHIligeira,comprognósticomaisfavorávelequeà
partida não beneficiariam com a HT. Contudo, não se verificaram diferenças
significativasnaqualidadedevidaaos3-5anosemcriançascomEHItratadasenão
tratadascomHT,exceptonodomínioemocional,quefoisignificativamentesuperior
no grupo tratado. Embora os resultados obtidos apenas favoreçam de forma
significativaogrupotratadonodomínioemocional,observa-seumatendênciapara
valoresconsistentementemaisbaixosnogruponãotratadonamaioriadosdomínios
escorestotaisqueoquestionárioPedsQL4.0permitecalcular,comexcepçãoparao
domínioescolar.
A análise post hoc dos resultados revelou que, nos domínios emocional e
social, o grupo não tratado registou valores significativamente inferiores aos dois
outros grupos. Já no domínio escolar, os valores do grupo controlo foram
significativamente superiores aos dos outros dois grupos. O mesmo se concluiu
quandoforamavaliadosoTotalPsicossocial(PsychosocialHealthSummaryScore)eo
scoreTotal.
Estes resultados sugeremque o tratamento da EHImoderada a grave com
hipotermiapermiteobterdesempenhoscomparáveisaosdaEHIligeira,que,mesmo
semhipotermia,temhabitualmentebomprognóstico.
Levantam,também,questõespertinentessobrearestritividadedoscritérios
standard de inclusão e exclusão para o tratamento com hipotermia. Os critérios
18
utilizadoshojeemdiasãoosmesmosqueforamutilizadosnosestudosmulticêntricos
quedeterminaramaeficáciadestetratamento,sendoqueoprimeirodatade2005.9
Istoimplicaque,porexemplo,todososRNcomEHIligeira(Sarnat1)sejamexcluídos
dotratamentocomHT.Noentanto,apesardoprognósticodestesRNserfavorávelna
maioriadoscasose,porisso,poderconsiderar-sedesnecessáriaaexposiçãodestas
crianças à HT e aos seus riscos, isto pode não ser verdade para todos os RN
diagnosticadoscomEHIligeira.
NoensaioclínicodogrupoCoolCap,todososRNcomEHIconsideradaligeira,
ougrau1,eramàpartidaexcluídosdoestudo,noentantoumapequenaproporção
dosRNincluídos(~5%)foramclassificadoscomotendoEHIligeirae1/3destascrianças
não se desenvolveunormalmente9.Omesmo foi observadonumestudodo grupo
ThoresenetalsobreovalorpreditivodoaEEGemRNtratadoscomhipotermia,que
verificouque1/3dosRNcomEHIligeiranãosedesenvolveramnormalmente17.Num
estudoemqueforamavaliadascriançascom10anosdeidade,diagnosticadascom
EHInoperíodoneonatal,verificou-sequeaquelasquetinhamsidodiagnosticadascom
EHIligeira(Sarnat1)nãotinhamqualquersequelamotoramasapresentavamscores
cognitivos e de memória inferiores aos do grupo controlo22. Recentemente foi
tambémdemonstradoqueexisteumarelaçãoentreoíndicedeApgarno1ºminutoe
oQIaos18anos23.
EstesresultadosparecemsugerirqueosRNcomEHIligeira,apesardeterem
bomprognóstico,podemeventualmentebeneficiardaneuroprotecçãoconferidapela
hipotermiaumavezque,apesardeumdesenvolvimentomotornormal,apresentam
umneurodesenvolvimentoinferioraodosRNsaudáveis.Distinguir,deentretodosos
RN com EHI ligeira, aqueles que podem beneficiar particularmente da técnica de
hipotermiaseráoutroalvoimportantedainvestigaçãoquetemdeserfeitanestaárea.
TambémosRNpré-termo(<36semanasdegestação)comEHIsãoexcluídos
do tratamento com hipotermia. Um estudo piloto submeteu a hipotermia RN
prematuros(idadegestacionalmediana:27semanas)comenterocolitenecrotizante
duranteeapósareparaçãodeumaperfuraçãointestinalporlaparotomia,everificou
que não ocorreram efeitos adversos quando comparados com RN normotérmicos
19
submetidosaomesmoprocedimentocirúrgico24.Maisestudossãonecessáriosnesta
área,demodoapermitirarealizaçãodeensaiosclínicosrandomizadosqueincluam
RNpré-termocomEHIperinatal.
PelofactodeumdoscritériosdeinclusãoserumÍndicedeApgarinferiorou
igual a 5 aos 10 minutos de vida, também todos os RN que sofreram paragem
cardiorrespiratória (PCR) pós-natal estão à partida excluídos do tratamento com
hipotermia.
Noentanto,naUCIN-HSMeoutrasUCIN,foramjásubmetidosahipotermia
alguns RN admitidos nesta situação. As recomendações para a utilização da
hipotermiainduzidaaconselhamautilizaçãodeprotocolossimilaresaosdosestudos
clínicos.Aindaassim,oConsensoNacionaldeHipotermiaInduzidanoTratamentoda
EHI Neonatal (Janeiro de 2012) recomenda que todas as situações que à partida
constituem critérios de exclusão devam ser consideradas para tratamento após
discussãocomaunidadedetratamento.Aaplicaçãodestatécnicaforadosprotocolos
publicadosé,assim,aceitável,masrequeraobtençãodeconsentimentoinformadoe
o esclarecimento dos pais acerca da ausência de evidência clara da eficácia da
terapêuticanaquelecontexto.
Em2014,surgiuoprimeiroestudoobservacionalprospectivo25queavalioua
experiênciadeumcentrodereferênciaterciário(StMichael’sHospital,Bristol,Reino
Unido) no tratamento de RN com EHI moderada a severa que não cumpriam os
critérios standard parahipotermia.Oestudoanalisaosdadosobtidosduranteum
períodode6anos(Dezembrode2006aDezembrode2012)duranteoqualforam
tratados,entreoutros,RNquecumpriamcritériosdeexclusãoouquenãocumpriam
os critérios de inclusão para hipotermia (nomeadamente, RN que iniciaram
hipotermiadepoisdas6horasdevida,comidadegestacionalinferiora36semanas,
compatologiacardíacaoucirúrgicaecomhemorragiaintracranianamajor).Todasas
criançasforamseguidasatéaos2anosdeidade,tendosidorealizadaumaavaliação
formaldoneurodesenvolvimento(BayleyScalesofInfantandToddlerDevelopment)
aos18-20mesesdeidade.
20
Deentre165RNqueforamsubmetidosahipotermiaduranteoperíodode
tempoacimareferido,36(21.8%)nãocumpriamoscritériosdeinclusãousadosnos
ensaiosclínicosCoolCapeTOBY.DestestrintaeseisRN,onzeforamarrefecidoscom
maisde6horasdevida,dezsofreramumaPCRpós-natal,seiseramRNpré-termo
(idade gestacional mediana: 34 semanas e 6 dias), cinco tinham uma hemorragia
intracranianamajor,doistinhamsidodiagnosticadosnoperíodopré-natalcomuma
malformaçãocardíacaedoiscomumapatologiacirúrgica.Comoesperado,osRNque
sofreramumaPCRpós-natalapresentavamumíndicedeApgarnormalaos10minutos
devida,noentanto,opHeodéficedebasesnaprimeirahorapós-PCRestavamde
acordo com os critérios de inclusão para hipotermia, o que sugere que as
consequênciasmetabólicasdaPCRsãosimilaresàsdesencadeadaspeloepisódiode
asfixiadoqual resultaaEHI.Umoutcomeadversofoidefinidocomomorteouum
índicededesenvolvimentomentale/ouíndicededesenvolvimentomotorinferiora
70aos18-20mesesdeidade.
Tendoem contaque actualmente já não existemdúvidas sobreo perfil de
segurança da técnica de hipotermia em RN que cumprem os critérios de inclusão
standard,énecessárioinvestigarseestesoutrosgruposdeRN(commaisde6horas
de vida, idade gestacional inferior a 36 semanas, patologia cardíaca ou cirúrgica,
hemorragia intracranianamajor) podem beneficiar igualmente da neuroprotecção
concedidapelotratamentosemodesenvolvimentodeefeitosadversosgraves.Como
tal,comparou-seataxadecomplicaçõesentreogrupodeRNtratadoquecumpria
critériosdeinclusãoeogrupodeRNtratadoquecumpriacritériosdeexclusãoounão
cumpria critérios de inclusão para hipotermia, não se tendo verificado diferenças
significativasentreosdoisgrupos.
Quandoataxadecomplicaçõesfoicomparadaentreosdiferentessubgrupos
deRNquecumpriacritériosdeexclusãoounãocumpriacritériosdeinclusãoeogrupo
deRNtratadoquecumpriacritériosdeinclusãoparahipotermia,verificou-sequea
coagulopatia foi significativamente mais prevalente no subgrupo de RN com
hemorragiaintracranianamajor.DoscincoRNqueconstituíamestesubgrupo,quatro
tinhamumahemorragiasubgaleal(associadaaumafracturadosossosdoscrânioem
dois)eumtinhaumahemorragiaintraventricularbilateral,detectadanumaecografia
21
cerebral.Este subgrupo teve tambémopioroutcomede todosos subgrupos, com
duasmortesporfalênciamultiorgânica(aindaquerelacionadacomaasfixiaperinatal
graveecomochoquehemorrágico)ecomdoisdostrêssobreviventesaapresentar
umíndicededesenvolvimentomentale/ouíndicededesenvolvimentomotorinferior
a70aos18-20mesesdeidade.ApenasoRNcomhemorragiaintraventricularbilateral
apresentouumneurodesenvolvimentonormal.
ÉimportantereferirquenosubgrupodeRNqueapresentavammalformações
cardíacas(transposiçãodosgrandesvasos;defeitoventricularseptalecoartaçãoda
aorta)eoutraspatologiascomnecessidadecirúrgica(hérniadiafragmáticaesquerda;
atrésia esofágica com fístula traqueo-esofágica), não se verificaram problemas ao
níveldacicatrizaçãodasferidascirúrgicasouquaisquercomplicaçõespós-operatórias
imediatas, não tendo havido necessidade de adiar nenhuma das cirurgias ou de
interromperahipotermiaemnenhumadassituações.
NogrupodeRN tratadoque cumpria critériosdeexclusãoounão cumpria
critériosdeinclusãoparahipotermia,44%dosRNmorreramouobtiveramumíndice
dedesenvolvimentomentale/ouíndicededesenvolvimentomotorinferiora70aos
18-20mesesdeidade.NogrupodeRNtratadoquecumpriacritériosdeinclusão,a
taxadeRNqueobtiveramumoutcomeadversofoide45%.
Assim, na ausência de ensaios clínicos randomizados, este estudo
observacional parece constituir evidência de que também podem beneficiar do
tratamentocomhipotermiaosRNcomEHImoderadaaseveraquenãocumpremos
critérios standard usados nos principais estudos multicêntricos randomizados. O
outcome a curto e a longo prazo de RN com EHI após PCR pós-natal, com idade
gestacionalinferiora36semanasecommalformaçõescardíacaseoutraspatologias
cirúrgicas foi similar ao dos RN com EHI que cumpriam os critérios de inclusão
standardparahipotermia.
Noentanto, tendoemcontaqueseverificouumadiferençasignificativana
taxa de complicações, nomeadamente de coagulopatia, nos RN com hemorragia
subgaleal,Smitetal.nãoaconselhamahipotermianestegrupodedoentes,referindo,
22
inclusivamente, que RN submetidos a hipotermia nos quais é diagnosticada uma
coagulopatiadevemserreaquecidosatéaos35.5oC.
Nãoéclaro,porém,queahipotermialeveaumaumentodaprevalênciade
coagulopatiasemRNcomhemorragiaintracranianamajor.Numameta-análise16de
seteensaiosclínicos,quecomparounormotermiacomhipotermia,verificou-seque
354 de 1188 RN com enterocolite necrotizante desenvolveram coagulopatia, sem
diferenças significativas entre o grupo submetido a hipotermia e o grupo que
permaneceuemnormotermia.Namesmameta-análise,arevisãodequatroensaios
clínicos não mostrou nenhum efeito da hipotermia no desenvolvimento da
coagulopatia,queresultasseemtrombosemajorouhemorragia.
Estes resultados aparentemente contraditórios sublinham a necessidade
urgentedarealizaçãodemaisestudos,comamostrasmaiores,quepossamesclarecer
questõescomoesta.
Existem actualmente vários ensaios clínicos a decorrer com o objectivo de
perceber se o protocolo do tratamento com hipotermia pode ser modificado,
nomeadamentenosentidodepassaraaceitarumajanelaterapêuticasuperiora6
horas(ClinicalTrialsIdentifierNCT00614744)eRNcomidadegestacionalinferiora36
semanas(ClinicalTrialsIdentifierNCT01793129).Osresultadosdestesensaiosclínicos
poderãoalterarasrecomendaçõesparaalgunsdoscritériosde inclusãoeexclusão
utilizadoshojeemdia.
Apesardasváriasvantagensdahipotermia,40%dosRNdiagnosticadoscom
EHI moderada a grave e tratados com esta técnica morre ou sofre sequelas
neurológicas severas. Assim, importa também investigar possíveis abordagens
terapêuticas neuroprotectoras adjuvantes, que consigam, a par da hipotermia,
melhoraraindamaisooutcomeneurológicodeRNcomEHI.Sãováriososensaios
clínicos a decorrer actualmente com o objectivo de avaliar o desempenho de
terapêuticascomofármacosantiepilépticos,eritropoietina,melatoninaexénon.
Entre as limitações deste trabalho, salientam-se a reduzida dimensão da
amostra;ofactodesetratardeumestudotransversal,emqueaqualidadedevida
23
geral é avaliada num momento único, não sendo feita uma avaliação contínua,
nomeadamente, nosmomentos-chavedodesenvolvimentopsicomotorda criança;
nãoteremsidoestudadasvariáveisdecontroloadicionaisquepossamterenviesado
os resultados,nomeadamente,aexistênciadeoutras intercorrênciasoucondições
patológicasque, sendo independentesdo factodestas crianças teremounão sido
tratadascomhipotermia,possamestaracondicionarresultadosmenospositivosna
qualidadedevidageral;oquestionárioutilizadorefere-seaosúltimos30diasdevida
dacriança,fazendocomquesetratedeumaavaliaçãopontualdaqualidadedevida.
24
CONSIDERAÇÕESFINAIS
A EHI continua, apesar da melhoria dos cuidados perinatais verificada nas
últimas décadas, a ser uma causa importante de morte e problemas no
desenvolvimentopsicomotor.Ahipotermiainduzidademonstrouserseguraeeficaz
notratamentodaEHI,sendohojeemdiaconsideradaaterapêuticadeeleiçãopara
todososRNcomEHImoderadaagrave.Estarecomendaçãobaseia-senaevidência
obtida em meta-análises de estudos aleatorizados de elevada qualidade, que
mostraramdeformaconsistenteareduçãodamortalidadeedesequelasneurológicas
graves,bemcomoumaumentoconsideráveldasobrevivênciasemsequelasnosRN
tratadoscomhipotermia,paraalémdeumperfildesegurançatranquilizador.
Este trabalho avaliou e comparou a qualidade de vida geral na idade pré-
escolardetrêsgruposdecrianças:criançascomEHIsubmetidasahipotermia,crianças
com EHI não submetidas a hipotermia, e crianças saudáveis (grupo controlo). Os
resultadosmais elevados foramobtidos pelo grupo controlo, que parece tratar-se
efectivamente de um grupo de crianças saudáveis. Relativamente aos outros dois
grupos,nãohouvediferençasignificativanaqualidadedevidageralaos3-5anosde
criançascomEHItratadasenãotratadascomHT,exceptonodomínioemocional,que
foi significativamente superior no grupo tratado. Embora os resultados obtidos
apenasfavoreçamdeformasignificativaogrupotratadonodomínioemocional,existe
uma tendência para resultadosmais elevados neste grupo também nos restantes
domínios,comexcepçãododomínioescolar.
Estes dados sugerem que o tratamento da EHImoderada a grave com HT
permiteobterdesempenhoscomparáveisaosdaEHIligeiraque,habitualmente,tem
bomprognósticomesmosemhipotermiainduzida.Estesresultadospodemreflectir
nãosóumaelevadaeficáciadotratamento,mastambémqueainclusãodeRNcom
EHIligeirapoderáestarindicadanofuturo.São,assim,necessáriosmaisestudosque
averiguemaeficáciaeoperfildesegurançadatécnicadehipotermiaemRNcomEHI
ligeira eoutros gruposdeRNnãoabrangidospelos critériosde inclusãoutilizados
actualmente.
25
AGRADECIMENTOS
AoProfessorDoutorAndréM.Graça,pelasugestãodeumtrabalhotãooriginaleportoda a orientação, disponibilidade, tempo dispendido, apoio, suporte e ajuda nodesenvolvimentodesteprojecto.
ÀDra.JoanaOliveira,porterestabelecidoocontactocomoCentrodeSaúdedeSeteRios,porterajudadonarealizaçãodosquestionáriosaospaisdascriançasdogrupocontroloeportodaaajudacomaapresentaçãodestetrabalhonasXXIIJornadasdaPediatria.
Atodosospais,queaceitaramcolaborareresponderaoquestionáriodequalidadedevidasobreassuascrianças.
AosmeusPaiseIrmãos,omeuprofundoagradecimento,portodooapoio,esforçoeincentivo ao longo de todo o meu percurso pessoal e académico. Ao Luís peloscomentárioserevisãodotexto.
26
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27
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28
ANEXOS
Anexo1-Protocolo:
1.Setembro2015:Selecçãodosdoisprincipaisgruposdecriançasemestudo:Revisão
casuística baseada nos registos dos doentes admitidos com o diagnóstico de
encefalopatia hipóxico-isquémica entre Janeiro de 2010 e Dezembro de 2012, de
forma a seleccionar as crianças cujos pais/cuidadores devem ser contactados.
SelecçãodogrupocontrolocombasenumalistadecriançasnascidasentreJaneirode
2010eDezembrode2012,cedidapeloCentrodeSaúdedeSeteRios.
2. Outubro 2015: Primeiro contacto telefónico: obtenção do consentimento
informado(anexos2,3e4)emarcaçãodeumadataparaarealizaçãodoquestionário
dequalidadedevida(anexo5)
3. Novembro-Dezembro 2015: Segundo contacto telefónico: realização do
questionário de qualidade de vida aos pais/cuidadores das crianças previamente
seleccionadas.
29
Anexos 2, 3 e 4: Formulários de consentimento informado para o grupo dos
pais/cuidadores cujas crianças foram tratadas com HT, para o grupo dos
pais/cuidadores cujas crianças foram diagnosticadas com EHI mas que não foram
tratadas com HT, e para o grupo de pais/cuidadores cujas crianças foram
acompanhadasnoCentrodeSaúdedeSeteRios.
Anexo5:QuestionáriodequalidadedevidaPeds-QL4.0-RelatórioparaosPaisde
CriançasMuitoPequenas(idades2-4)
Anexo6:QuestionáriodequalidadedevidaPeds-QL4.0-RelatórioparaosPaisde
CriançasPequenas(idades5-7)
Anexo7:AutorizaçãoparautilizaçãodoquestionáriodequalidadedevidaPeds-QL
4.0
Anexo8:ParecerdaComissãodeÉticadoCentroAcadémicodeMedicinadeLisboa(CAML)
Anexo9:ParecerdaComissãodeÉticaparaaSaúdedaAdministraçãoRegionaldeSaúdedeLisboaeValedoTejo(ARSLVT)
Anexo 2
FormuláriodeConsentimentoInformado
InvestigaçãonoâmbitodoTrabalhoFinaldoMestradoIntegradoemMedicina
Autora:MafaldaFerroTeixeira(AlunadoúltimoanodoMestradoIntegradoemMedicina)
Oactual trabalhode investigação, intitulado“Avaliaçãodaqualidadedevida
aos3-5anosdecriançascomencefalopatiahipóxico-isquémicanoperíodoneonatal”insere-senumestudoquedecorrenoâmbitodoTrabalhoFinaldoMestradoIntegradoemMedicina e tem como principal objectivo avaliar a qualidade de vida actual dascrianças tratadas com hipotermia no Serviço de Neonatologia do Hospital de SantaMaria,entreJaneirode2010eDezembrode2012.
Pretendemoscontribuirparaummelhorconhecimentosobreestetema,sendo
necessário,paratal,incluirnesteestudoaparticipaçãodetodosospaisoucuidadoresdascriançastratadascomhipotermianoServiçodeNeonatologiadoHospitaldeSantaMariaentreJaneirode2010eDezembrode2012.Éporissoqueasuacolaboracãoé́fundamental.
Oresultadodainvestigação,orientadapeloProfessorDoutorAndréM.Graça,
seráapresentadonaFaculdadedeMedicinadeLisboano finalde2015podendo, sedesejar,contactarasuaautoraparaseinteirardosresultadosobtidos.
Esteestudonãolhetraránenhumadespesaourisco.Asinformaçõesrecolhidasserãoefectuadasatravésdeumquestionáriofeitopelotelefone.
Qualquer informação será confidencial e não será revelada a terceiros, nempublicada.
Asuaparticipaçãonesteestudoévoluntáriaepoderetirar-seaqualqueraltura,ourecusarparticipar,semquetalfactotenhaconsequênciasparasi.Depois de ouvir as explicações acima referidas, declaro que aceito participar nestainvestigação.Sim Não
Data:___________Hora:__________
Anexo 3
FormuláriodeConsentimentoInformado
InvestigaçãonoâmbitodoTrabalhoFinaldoMestradoIntegradoemMedicina
Autora:MafaldaFerroTeixeira(AlunadoúltimoanodoMestradoIntegradoemMedicina)
Oactual trabalhode investigação, intitulado“Avaliaçãodaqualidadedevida
aos3-5anosdecriançascomencefalopatiahipóxico-isquémicanoperíodoneonatal”,insere-senumestudoquedecorrenoâmbitodoTrabalhoFinaldoMestradoIntegradoemMedicina e tem como principal objectivo avaliar a qualidade de vida actual dascriançasadmitidascomestapatologianoServiçodeNeonatologiadoHospitaldeSantaMaria,entreJaneirode2010eDezembrode2012.
Pretendemoscontribuirparaummelhorconhecimentosobreestetema,sendo
necessário,paratal,incluirnesteestudoaparticipaçãodetodosospaisoucuidadoresdas crianças diagnosticadas com encefalopatia hipóxico-isquémica no Serviço deNeonatologiadoHospitaldeSantaMariaentreJaneirode2010eDezembrode2012.Éporissoqueasuacolaboracãoé́fundamental.
Oresultadodainvestigação,orientadapeloProfessorDoutorAndréM.Graça,
seráapresentadonaFaculdadedeMedicinadeLisboano finalde2015podendo, sedesejar,contactarasuaautoraparaseinteirardosresultadosobtidos.
Esteestudonãolhetraránenhumadespesaourisco.Asinformaçõesrecolhidasserãoefectuadasatravésdeumquestionáriofeitopelotelefone.
Qualquer informação será confidencial e não será revelada a terceiros, nempublicada.
Asuaparticipaçãonesteestudoévoluntáriaepoderetirar-seaqualqueraltura,ourecusarparticipar,semquetalfactotenhaconsequênciasparasi.Depois de ouvir as explicações acima referidas, declaro que aceito participar nestainvestigação.Sim Não
Data:_____________Hora:___________
Anexo 4
FormuláriodeConsentimentoInformado
InvestigaçãonoâmbitodoTrabalhoFinaldoMestradoIntegradoemMedicina
Autora:MafaldaFerroTeixeira(AlunadoúltimoanodoMestradoIntegradoemMedicina)
Oactual trabalhode investigação, intitulado“Avaliaçãodaqualidadedevida
aos3-5anosdecriançascomencefalopatiahipóxico-isquémicanoperíodoneonatal”insere-senumestudoquedecorrenoâmbitodoTrabalhoFinaldoMestradoIntegradoemMedicina e tem como principal objectivo avaliar a qualidade de vida actual decriançasinternadascomestapatologianoServiçodeNeonatologiadoHospitaldeSantaMaria,entreJaneirode2010eDezembrode2012.
Pretendemoscontribuirparaummelhorconhecimentosobreestetema,sendo
necessário,paratal, incluirnesteestudoaparticipaçãodeumgrupodecriançasquenãoapresentouintercorrênciasduranteoperíodoneonatalequefoiacompanhadanoCentrodeSaúde.Éporissoqueasuacolaboracãoé́fundamental.
Oresultadodainvestigação,orientadapeloProfessorDoutorAndréM.Graça,
seráapresentadonaFaculdadedeMedicinadeLisboano finalde2015podendo, sedesejar,contactarasuaautoraparaseinteirardosresultadosobtidos.
Esteestudonãolhetraránenhumadespesaourisco.Asinformaçõesrecolhidasserãoefectuadasatravésdeumquestionáriofeitopelotelefone.
Qualquer informação será confidencial e não será revelada a terceiros, nempublicada.
Asuaparticipaçãonesteestudoévoluntáriaepoderetirar-seaqualqueraltura,ourecusarparticipar,semquetalfactotenhaconsequênciasparasi.Depois de ouvir as explicações acima referidas, declaro que aceito participar nestainvestigação.Sim Não
Data:___________Hora:__________
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Direitos de Autor © 1998 JW Varni, Ph.D. Todos os direitos reservados
Não se pode reproduzir sem autorização prévia
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QQuuaalliiddaaddee ddee VViiddaa PPeeddiiááttrriiccaa
Versão 4.0 – Português
RELATÓRIO para os PAIS de CRIANÇAS MUITO PEQUENAS (idades 2-4)
INSTRUÇÕES
Na página que se segue está uma lista de actividades que podem ser um problema para a sua criança. Por favor diga-nos, até que ponto cada uma delas, foi para a sua criança, um problema durante o ÚLTIMO MÊS, fazendo um círculo:
0 se nunca é um problema 1 se quase nunca é um problema 2 se algumas vezes é um problema 3 se é muitas vezes um problema 4 se é quase sempre um problema
Não há respostas certas ou erradas. Se não perceber uma pergunta, por favor, peça ajuda.
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No ÚLTIMO MÊS, até que ponto a sua criança teve problemas com … ACTIVIDADE FÍSICA (problemas com…) Nunca Quase
Nunca Algumas
Vezes Muitas Vezes
Quase Sempre
1. Andar 0 1 2 3 4 2. Correr 0 1 2 3 4 3. Participar em jogos activos ou exercícios 0 1 2 3 4 4. Levantar uma coisa pesada 0 1 2 3 4 5. Tomar banho 0 1 2 3 4 6. Ajudar a apanhar os seus brinquedos 0 1 2 3 4 7. Sentir dores 0 1 2 3 4 8. Sentir-se com poucas forças 0 1 2 3 4
ACTIVIDADE EMOCIONAL (problemas com…) Nunca Quase Nunca
Algumas Vezes
Muitas Vezes
Quase Sempre
1. Sentir-se assustado(a) ou com medo 0 1 2 3 4 2. Sentir-se triste 0 1 2 3 4 3. Sentir-se zangado(a)
0 1 2 3 4 4. Ter dificuldade em dormir 0 1 2 3 4 5. Sentir-se preocupado(a) 0 1 2 3 4
ACTIVIDADE SOCIAL (problemas com…) Nunca Quase Nunca
Algumas Vezes
Muitas Vezes
Quase Sempre
1. Brincar com outras crianças 0 1 2 3 4 2. As outras crianças não quererem brincar com ele(ela) 0 1 2 3 4
3. As outras crianças fazerem troça dele(a) 0 1 2 3 4 4. Ser incapaz de fazer coisas que as outras crianças da sua idade conseguem fazer 0 1 2 3 4
5. Acompanhar as outras crianças quando estão a brincar 0 1 2 3 4
*Por favor complete esta secção se a sua criança frequenta a escola ou o infantário ACTIVIDADE ESCOLAR (problemas com…) Nunca Quase
Nunca Algumas
Vezes Muitas Vezes
Quase Sempre
1. Fazer as mesmas actividades escolares que os seus colegas
0 1 2 3 4
2. Faltar à escola/ao infantário por não se sentir bem 0 1 2 3 4 3. Faltar à escola/ao infantário para ir ao médico ou ao hospital
0 1 2 3 4
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RELATÓRIO para os PAIS de CRIANÇAS PEQUENAS (idades 5-7)
INSTRUÇÕES
Na página que se segue está uma lista de coisas que podem ser um problema para a sua criança. Por favor diga-nos, até que ponto cada uma delas, foi para a sua criança, um problema durante o ÚLTIMO MÊS, fazendo um círculo:
0 se nunca é um problema 1 se quase nunca é um problema 2 se algumas vezes é um problema 3 se é muitas vezes um problema 4 se é quase sempre um problema
Não há respostas certas ou erradas. Se não perceber uma pergunta, por favor, peça ajuda.
Nº identificação:________________ Data:_________________________
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No ÚLTIMO MÊS até que ponto a sua criança teve problemas com …
FUNCIONAMENTO FÍSICO (problemas com…) Nunca Quase Nunca
Algumas Vezes
Muitas Vezes
Quase Sempre
1. Andar mais que um quarteirão 0 1 2 3 4
2. Correr 0 1 2 3 4
3. Participar em actividades desportivas ou exercícios 0 1 2 3 4
4. Levantar uma coisa pesada 0 1 2 3 4
5. Tomar banho ou duche sozinho(a) 0 1 2 3 4
6. Ajudar em casa (como apanhar os brinquedos) 0 1 2 3 4
7. Sentir dores 0 1 2 3 4
8. Sentir-se com poucas forças 0 1 2 3 4
FUNCIONAMENTO EMOCIONAL (problemas com…) Nunca Quase
Nunca Algumas
Vezes Muitas Vezes
Quase Sempre
1. Sentir-se com medo ou assustado(a) 0 1 2 3 4
2. Sentir-se triste 0 1 2 3 4
3. Sentir-se zangado(a) 0 1 2 3 4
4. Ter dificuldade em dormir 0 1 2 3 4
5. Sentir-se preocupado(a) com o que lhe irá acontecer
0 1 2 3 4
FUNCIONAMENTO SOCIAL (problemas com…) Nunca Quase
Nunca Algumas
Vezes Muitas Vezes
Quase Sempre
1. Dar-se com as outras crianças 0 1 2 3 4
2. As outras crianças não quererem ser seu(sua) amigo (a) 0 1 2 3 4
3. As outras crianças fazerem troça dele(a) 0 1 2 3 4
4. Ser incapaz de fazer coisas que as crianças da sua idade conseguem fazer
0 1 2 3 4
5. Acompanhar as outras crianças quando estão a brincar
0 1 2 3 4
FUNCIONAMENTO ESCOLAR (problemas com…) Nunca Quase
Nunca Algumas
Vezes Muitas Vezes
Quase Sempre
1. Prestar atenção na aula 0 1 2 3 4
2. Esquecer-se das coisas 0 1 2 3 4
3. Dificuldade em acompanhar as actividades escolares
0 1 2 3 4
4. Faltar à escola por não se sentir bem 0 1 2 3 4
5. Faltar à escola para ir ao médico ou ao hospital 0 1 2 3 4
Mafalda Teixeira <[email protected]>
Requirement for questionnaires2 mensagens
Mafalda Teixeira <[email protected]> 28 de outubro de 2015 às 13:16Para: [email protected]
My name is Mafalda Ferro Teixeira and I am a 6th year medical student in the Faculty of Medicine of theUniversity of Lisbon. As part of my final project I plan to study the quality of life in the pediatric population whohas undergone Mild Hypothermia in the Neonatal Intensive Care Unit of Santa Maria's Hospital, in Lisbon.This is a personal and unfunded project with a target population of 45 children.Regarding this, I would like to order the Portuguese version of the Toddler (2-4) Generic core questionnaire(Standard form) - Parent report form.
I hope to hear from you in a near future, Yours sincerely,
Mafalda Ferro Teixeira
-- Mafalda Ferro Teixeira
Aluna do Mestrado Integrado em MedicinaFaculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
PROinformation TRUST.ORG <[email protected]> 29 de outubro de 2015 às 14:01Para: Mafalda Teixeira <[email protected]>
Dear Mafalda,
Thank you for your message.
The conditions of access for this questionnaire can be found here: www.proqolid.org
For non-funded academic studies you can download the questionnaires directly from PROQOLID.
Instructions to download the questionnaire:
· Go to PROQOLID (www.proqolid.org)
· Use the Search on the homepage to find the questionnaire you need,
· Once questionnaire found, click on the name of the questionnaire,
· Click on the ‘Conditions of Use’ tab,
· Scroll down to the bottom of the page,
· Click on “download”,
· Complete the user-agreement online (click on “Next” at the end of each page)
· After previewing the user-agreement, check/tick the box that will appear, to certify that you intendto use the questionnaire in non-funded academic studies, individual clinical practice only.
· Follow the next instructions to download the questionnaire (a new screen will appear and you willbe able to download the questionnaires by clicking on each link highlighted in orange)
· Once downloaded, you can start using the questionnaires.
If you have any trouble with the download process please consult our FAQs, or contact us [email protected] if you have additional questions or in case you need language versions thatare not available online.
I hope this helps. Do not hesitate to contact me should you need any information.
Best regards,
Flore Arnoux
Administrative Assistant
Mapi Research Trust
27 rue de la Villette | 69003 LYON | FRANCE
Tel.: +33 (0)4 27 44 58 63 (Direct Line) | Fax: +33 (0)4 72 13 55 73 [email protected]
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