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Radiofármacos x
Infecção
Taxa anual de mortalidade por infecção - 35%Importante contribuição da Medicina Nuclear
• Gálio ?• Leucócitos ?• Anticorpos anti-granulócitos• IgG• Interleucinas• Peptídeos antimicrobianos• Antibióticos• PET?
Anátomo-fisiologia dos leucócitos
�������� formados pela medula óssea e pelos órgãos
linfóides
���� taxa normal (adultos): 7000/mm³
���� tempo de vida curto:
corrente sangüínea - 6 a 8 horas
tecidos - 2 a 3 dias
Fisiopatologia do processo inflamatório
lesão tecidual
resposta inflamatória
• reação da microcirculação
• aumento da permeabilidade
vascular
• movimento de líquidos e
leucócitos do sangue para os
tecidos extravasculares
(quimiotaxia)
Fisiopatologia do processo inflamatório
�������� Sinais clínicos locais:
eritema (rubor)
temperatura (calor)
inchaço (tumor)
dor (dolor)
perda da função
•Manifestação sistêmica: febre, principalmente quando a
inflamainflamaçção estão estáá associada a infecassociada a infecçção (bacteremia).ão (bacteremia).
agudos
crônicos
Propriedades de um radiofármaco ideal para detecção de infecção
• Fácil preparo
• Ampla disponibilidade
• Baixo custo (radionuclídio e fármaco)
• Baixa toxicidade
• Ausência de resposta imune ao composto
• Alta especificidade
• Ausência de acúmulo em:– sangue, fígado, baço, trato GI, ossos, medula óssea, rins ou músculos
• Rápida eliminação do órgão-alvo e BKG
• Rápida fixação em áreas de infecção
• Diferenciar infecções bacterianas de não-bacterianas
67Ga
• Fácil preparo
• Ampla disponibilidade
• Baixo custo (radionuclídio e fármaco)
• Baixa toxicidade
• Ausência de resposta imune ao composto
• Alta especificidade
• Ausência de acúmulo em:– sangue, fígado, baço, trato GI, ossos, medula óssea, rins ou músculos
• Rápida eliminação do órgão-alvo e BKG
• Rápida fixação em áreas de infecção
• Diferenciar infecções bacterianas de não-bacterianas
67Ga
Mecanismo de fixaMecanismo de fixaççãoão• Se liga a proteínas séricas ( transferrina )
• Concentração normal em fígado, baço,rins
intestino (por onde é excretado), esqueleto,
glândulas lacrimais, nariz e nasofaringe e
mamas quando estas se encontram sob
estímulos fisiológicos ( menarca ).
Indicações
• Detecção de tumores
• Estadiamento da doença de Hodgkin e
linfomas
• Procura de fontes de infecção(febre a
esclarecer).
• Acompanhamento da resposta tumoral a
terapia.
• Detectar recidivas tumorais
Imagens
• Dose: 0,08mCi/kg de peso do paciente
Ex.: 70kg = 5,6mCi de citrato de gálio
• Imagens : 48 e 72h podendo chegar a 120 h
- Varredura : lenta
- Estáticas :pelo menos 800kcout
- SPECT : 20s/frame e 3/3º
- OBS: em caso de infecção iniciar c/ 24h
Interpretação
• Aparecimento de captação intensa não
compatível com a distribuição normal.
Ex. mediastino e abdômen.
OBS:Administrar laxativos leves caso exista
acúmulo do material em alças intestinais
Desvantagens
•• InespecInespecííficofico:: Acumulam em abscessos
agudos, pneumonia, cicatrizes cirúrgicas,
tumores benignos, ginecomastia, Doença de
Paget, gastrite, infarto do miocárdio, etc.
•• Quimioterapia e radioterapia podem Quimioterapia e radioterapia podem reduzir sua captareduzir sua captaççãoão
Leucócitos Marcados
PrincPrincíípiopio• Capacidade dos leucócitos,
especialmente dos granulócitos , migrarem para focos de processos infecciosos e para alguns processos inflamatórios.
Indicações
• Detecção de infecções ativas de partes moles ou em tecido ósseo, especialmente quando hádificuldade da localização do processo por outros métodos.
• Pacientes com febre de origem indeterminada.
• Avaliação da atividade inflamatória de alças intestinais( colites inflamatórias ).
Marcador ideal
• Não perturbar o comportamento funcional dos leucócitos
• Deve permanecer marcando a célula até a sua morte natural
• Após liberado da célula morta não deve se reincorporar a outras células
• Deve se ligar a célula com rapidez
Marcador
• Radiofármaco: HMPAO-99mTc
• Dose : acima de 20mCi
• Propriedade: Substância lipossolúvel que tem afinidade por receptores de membrana dos granulócito promovendo uma ligação com a célula estável o que permite o estudo da cinética dos granulócitos nos processos inflamatórios infecciosos.
Marcação das células
• Retirar o sangue do paciente.
• Fazer a separação das células
• Marcar o HMPAO com 99mTc
• Fazer o teste de pureza radioquímica com
clorofórmio
• Adicionar o indicador radioativo aos leucócitos
• Reinjetar os leucócitos marcados no paciente
18102120�50
9516036-50
7334021-35
52530Até 20
Anti.coag(ml)
SANGUE(ml)
AMOSTRA (ml)
PESO(kg)
Coleta de Amostra de Sangue
VOLUME DE SANGUE COLETADO x PESO DO PACIENTE
Distribuição do sangue com anticoagulantenos tubos de ensaio de fundo cônico A, B, C e D. -20D
330C
330B
440A
PLASMASTERILOU HES
SANGUE (mL)
TUBOS
Separação dos Leucócitos
• Eficiência de marcação aceitável > 20%
• Eficiência < 20% avaliar imagens para possibilidade de nova marcação
• Causas de baixa eficiência de marcação por alteração da capacidade migratória dos leucócitos:– Doses elevadas de 99mTc (radiólise)– Manipulação inadequada do sangue
Marcação dos Leucócitos
A amostra com os leucócitos marcados deve ser reinjetada o mais rápido possível. Não utilizá-la após 3 a 4 horas da marcação.
Reinjeção Da Amostra
Procedimento
• Colimador baixa energia/alta resolução• Tempos:
– imediato(0-2h)
– mediato(4-8h)
– tardio (16-24h)
• Imagens: - varredura
- Estática : 800Kcout ou 10 min
- SPECT : 20s/frame e 3/3º
Fusão com imagens morfológicas (TC)
Interpretação
•• CaptaCaptaçção fisiolão fisiolóógica:gica:
-- Medula óssea, fígado, baço, vias urinárias,
intestino nas imagens após 4 h e pulmões
nos estudos precoces.
•• CaptaCaptaçção anômala :ão anômala :
-- Qualquer hiperatividade fora as Qualquer hiperatividade fora as ááreas citadas reas citadas
acima e hipoatividade vista no tecido acima e hipoatividade vista no tecido óósseo, sseo,
indicando processo inicial.indicando processo inicial.
Tempos de estudo e interpretação das imagens
em função da suspeita clínica.
Se as imagens imediatas forem (-) ou
suspeitas
4 – 8 hPode não haver
localização suficienteOsteomielite
Se as imagens
imediatas forem (-)4 – 8h
A atividade fisiológica
pulmonar pode
interferir
Infecção tóraco-
pulmonar
Usualmente não é
indicado, devido a atividade fisiológica
intestinal estar
presente
Seqüenciais ao
longo de 4h; a atividade intestinal
fisiológica pode
interferir nas
imagens tardias
0,5 – 1h (adultos)
20–40 min.(crianças)
Inflamação ou isquemia intestinal
Raro, se imagens imediatas forem (-)
Seqüenciais até 4h0,5 – 1h (adultos)
20–40 min.(crianças)
Abcessoabdominal
Imagens tardias16 – 24 horas
Imagens mediatas4 – 8 horas
Imagens imediatas< 1 hora
Suspeita clínica
• Sensibilidade – 88-97,7%
• Especificidade – 81-96,8%
• > Sensibilidade c/ semi-quantificação*
Cintilografia com Leucócitos Marcados
*Pelosi E,JNM 2004;45:438-444
Vantagens
Vorne, M., I. Soini, et al. (1989). "Technetium-99m HM-
PAO-labeled leukocytes in detection of inflammatorylesions: comparison with gallium-67 citrate." J Nucl Med30(8): 1332-6.
• The sensitivity, specificity, and accuracy values with
99mTc leukocytes were 92%, 100%, and 95%, and with
[67Ga]citrate 96%, 63%, and 81%.
• Technetium-99m leukocyte scintigraphy has a promisingfuture in comparison with [67Ga]citrate because of theready availability of [99mTc]HM-PAO, the good imagequality, more rapid results (within few hours), and the lowerradiation exposure to the patient with 99mTc leukocytes.
FDG-F18
• Fácil preparo
• Ampla disponibilidade???
• Baixo custo (radionuclídio e fármaco)
• Baixa toxicidade
• Ausência de resposta imune ao composto
• Alta especificidade
• Ausência de acúmulo em:– sangue, fígado, baço, trato GI, ossos, medula óssea, rins ou músculos
• Rápida eliminação do órgão-alvo e BKG
• Rápida fixação em áreas de infecção
• Diferenciar infecções bacterianas de não-bacterianas
PET/CT
Vos, F. J., C. P. Bleeker-Rovers, et al. (2006).
"FDG-PET for imaging of non-osseous infection
and inflammation." Q J Nucl Med Mol Imaging
50(2): 121-30.
• FDG-PET is emerging as a promising imaging
technique in non-osseous infectious and
inflammatory diseases, as an increasing number of
reports are appearing in literature. In general,
sensitivity of FDG-PET in diagnosing non-osseous
infections compares favorably to other diagnostic
modalities.
Princípio
Koort, J. K., T. J. Makinen, et al. (2004).
"Comparative 18F-FDG PET of experimental Staphylococcus aureus osteomyelitis and normal bone healing." J Nucl Med 45(8): 1406-11.
• PET using (18)F-FDG is a promising imagingmodality for bone infections, based on intensiveconsumption of glucose by mononuclear cells andgranulocytes.
Aplicação
Keidar, Z., D. Militianu, et al. (2005). "The diabetic foot: initial
experience with 18F-FDG PET/CT." J Nucl Med 46(3): 444-9.
• 18F-FDG PET can be used for diagnosis of diabetes-relatedinfection. The precise anatomic localization of increased 18F-FDG uptake provided by PET/CT enables accuratedifferentiation between osteomyelitis and soft-tissue infection.
Vantagens
Gemmel, F., N. Dumarey, et al. (2006). "Radionuclide imagingof spinal infections." Eur J Nucl Med Mol Imaging 33(10): 1226-37.
• [18F]Fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) PET is a promisingtechnique for diagnosing spinal infection, and has severalpotential advantages over conventional radionuclide tests.
• The specificity of FDG-PET may also be superior to that ofconventional tracers because degenerative bone disease andfractures usually do not produce intense FDG uptake; moreover, spinal implants do not affect FDG imaging.
• CONCLUSION: In the future, PET-CT will likely provide more precise localisation of abnormalities. FDG-PET may prove to beuseful for monitoring response to treatment in patients withspinal osteomyelitis.