Avaliação dos Documentos Nacionais Contra

Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco

PMI

Elaborado por:

Patricia Gomez

Aimee Dickerson

Elaine Roman

O Grupo de Trabalho da PMI para a Malária na Gravidez contribui na concepção do relatório e

com avaliação crítica e feedback sobre o conteúdo.

Apoio às publicações:

Elizabeth Thompson

Renata Kepner

Tradução:

Sandra Tamele

O Programa Integrado de Saúde Materna e Infantil (MCHIP) é o Gabinete da Agência Norte-

americana para o Desenvolvimento Internacional (USAID) estandarte global do programa de

saúde materna, neonatal e infantil (SMNI). A MCHIP apoia programas de saúde materna,

neonatal e infantil, vacinação, planeamento familiar, malária, nutrição e HIV/SIDA, e encoraja

fortemente as oportunidades de integração. As áreas técnicas transversais incluem água,

saneamento, higiene, saúde urbana e fortalecimento dos sistemas de saúde.

O presente relatório foi possível graças ao generoso apoio do Povo Norte-americano através da

USAID ao abrigo dos termos do Acordo de Cooperação, Líder com Associados GHS-Ap-00-08-

00002-00. O conteúdo é da responsabilidade do projecto MCHIP, e não reflecte necessariamente

as opiniões da USAID ou do Governo dos Estados Unidos da América.

Publicado por:

Jhpiego

Brown’s Wharf

1615 Thames Street

Baltimore, Maryland 21231-3492, USA

www.jhpiego.org

© Jhpiego Corporation, 2012. Todos os direitos reservados

Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI iii

Índice

ACRÓNIMOS E ABREVIATURAS .............................................................................................................. iv

INTRODUÇÃO ................................................................................................................................................. 1

ANTECEDENTES............................................................................................................................................. 2

METODOLOGIA .............................................................................................................................................. 3

RESULTADOS GERAIS, RECOMENDAÇÕES E DISCUSSÃO ............................................................................. 4

Resultados e Recomendações ....................................................................................................................... 4

Discussão ......................................................................................................................................................... 9

RESULTADOS E RECOMENDAÇÕES NACIONAIS ESPECÍFICAS ...................................................................... 9

Moçambique ................................................................................................................................................. 10

ANEXO 1: ORIENTAÇÕES DA OMS PARA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA MALÁRIA NA

GRAVIDEZ ............................................................................................................................................ 13

ANEXO 2: MOÇAMBIQUE ..................................................................................................................... 16

iv Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI

Acrónimos e Abreviaturas

ACT Terapia Combinada com Artemisinina

AL Artemether-lumefantrine

AS-AQ Artesunate-amodiaquine

BEmONC Cuidados Básicos dos Cuidados Obstétricos e Neonatais de Emergência

BCC Comunicações para mudança de comportamento

CONEm Cuidados Obstétricos e Neonatais de Emergência

CPN Consulta Pré-Natal

DOMC Departamento para Controlo da Malária

DOT Tratamento Directamente Observado

DRH Departamento para Saúde Reprodutiva

EPI Programa Alargado de Vacinação

FANC Consulta pré-natal focalizada

GTT Grupo técnico de trabalho

HIV+ HIV positivo

IEC Informação, Educação e Comunicação

IPTp Tratamento periódico preventivo na gravidez

IV Endovenoso

LLINS Rede impregnada com insecticida de longa duração

M&A Monitoria e Avaliação

MCHIP Programa Integrado de Saúde Materna e Infantil

MDM Meta de Desenvolvimento do Milénio

MIDI Manejo Integrado de Doenças da Infância

MIP Malária na gravidez

MISAU Ministério da Saúde

MQ Melhoria da Qualidade

NMCP Programa Nacional de Controlo da Malária

OMS Organização Mundial da Saúde

PMI Iniciativa do Presidente dos EUA para a Malária (President‘s Malaria Initiative)

PTV Prevenção da Transmissão Vertical

RDT Testes de diagnóstico rápido

SMN Saúde materna e neonatal

SP Sulfadoxine-pyrimethamine

SR Saúde Reprodutiva

TB Tuberculose

Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI 1

Avaliação dos Documentos Nacionais Contra

Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco

PMI

INTRODUÇÃO

As consequências devastadoras da malária na gravidez (MIP) estão bem documentadas e

incluem taxas mais elevadas de anemia materna e bebés com baixo peso à nascença nas zonas

de transmissão estável da malária. Nas zonas de transmissão instável da malária, as mulheres

grávidas correm maior risco de malária severa, de morte e de o bebé nascer morto. A estratégia

para MIP da Iniciativa Presidencial para a Malária (PMI) apoia a abordagem tripla

recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para manejo da MIP. O que inclui a

promoção e distribuição de redes impregnadas com insecticida de acção prolongada (LLINs) 1

para as mulheres grávidas, tratamento preventivo periódico na gravidez (IPTp) com

sulfadoxine-pyrimethamine (SP), pronto diagnóstico e tratamento efectivo dos casos

confirmados de malária e prevenção e tratamento da anemia materna.2

Dentre os 19 países foco da PMI na África Subsariana, houve um progresso constante no alcance

da meta do PMI de 85% de cobertura com o uso de LLIN entre as mulheres grávidas; no

entanto, foram realizados progressos limitados no alcance da meta PMI de 85% de cobertura de

IPTp2 – duas doses de SP. Embora alguns países, incluindo a Zâmbia, Malawi e Senegal

tenham alcançado uma cobertura maior de aceitação do IPTp e, de certa forma, cobertura das

redes impregnadas com insecticida (ITN) entre mulheres grávidas, o uso destas intervenções na

África subsariana no geral é abismalmente reduzida.3 Alguns factores que contribuem para a

baixa cobertura incluem: procura tardia pela consulta pré-natal (CPN); coordenação insuficiente

de artigos levando a rupturas de estoque de SP nas unidades sanitárias; rotação

inadequadamente elevada dos funcionários nos serviços; má disseminação de directrizes entre

provedores e/ou orientações conflituosas ou pouco claras sobre IPTp; e recursos insuficientes

para apoio aos programas para MIP.4 Em Outubro de 2012, o Comité Consultivo da OMS para a

malária reviu as evidências mais recentes sobre a eficácia e efectividade do IPTp-SP à luz da

crescente resistência à SP nas crianças e potencial resistência à SP nas mulheres grávidas que

recebem IPTp-SP.Com base na revisão, o comité determinou que a dosagem frequente de IPTp-

SP é eficaz na redução das consequências da MIP. A nova recomendação da OMS afirma que o

IPTp-SP deve ser administrada o mais cedo possível no segundo trimestre e em cada consulta

CPN marcada daí em diante, com pelo menos um mês de intervalo.5

1 O presente relatório refere-se à 1) redes impregnadas com insecticida (ITNs), que são redes convencionais mergulhadas

em insecticidade e requerem novo tratamento depois de três lavagens ou depois de um ano de utilização; e 2) redes

impregnadas com insecticida de acção prolongada (LLINs), que são feitas de material de rede tratado na fábrica que

incorpora insecticida dentro ou preso em redor das fibras. Estas redes devem reter a sua eficácia sem novo tratamento por

pelo menos 20 lavagens e três anos de uso recomendado no campo. Em 2007, a orientação da OMS para os programas

nacionais e parceiros para controlo da malária passou para o uso das LLINs. Consistentes com a orientação da OMS, o

termo LLINs é usado nas recomendações do presente relatório. Neste relatório, o termo ITNs é usado onde os dados e

recursos citados especificam ITNs. 2 World Health Organization (WHO).Malaria in pregnancy.

http://www.who.int/malaria/high_risk_groups/pregnancy/en/index.html. 3 vanEijk, AM et al. 2001. Coverage of malaria protection in pregnant women in sub-Saharan Africa: a synthesis and

analysis of national survey data. Lancet Infect Dis. 11: 190–207. 4 MIP Program Updates: Accelerating Malaria in Pregnancy Programs to Achieve Country Scale-Up.

http://www.rollbackmalaria.org/mechanisms/mpwg.html. 5 WHO. Updated WHO Policy Recommendation (October 2012): Intermittent Preventive Treatment of malaria in pregnancy

using Sulfadoxine-Pyrimethamine (IPTp-SP).

http://www.who.int/malaria/iptp_sp_updated_policy_recommendation_en_102012.pdf.

2 Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI

A PMI está interessada em avaliar o ponto de situação actual dos documentos nacionais para

MIP à luz das novas recomendações da política da OMS para IPTp e com a compreensão de que

os países terão que rever estes documentos para disseminar a nova política. É importante que os

programas de Saúde Reprodutiva (SR) e de controlo da malária harmonizem as políticas

nacionais e os materiais de formação às orientações mais recentes da OMS. A MIP é um

problema para a saúde materna e neonatal e requer uma forte parceria entre os programas

nacionais de SR, para gerir a implementação, e os programas nacionais para controlo da

malária, para prestarem supervisão técnica. A PMI crê que uma revisão dos documentos

nacionais para MIP aumentará a nossa compreensão da orientação existente para MIP que os

países estão a promover para trabalhadores de saúde; especificamente, a forma como estes

documentos reflectem as orientações da OMS e o quão consistentes são os documentos nacionais

para SR e controlo da malária. O que fornecerá uma percepção sobre como os países adoptam e

disseminam as novas recomendações da OMS para IPTp.

ANTECEDENTES

A PMI pediu ao Programa Integrado para Saúde Materna e Infantil (MCHIP) que realizasse

uma avaliação rápida aos documentos das políticas, orientações nacionais e materiais de

formação e supervisão entre os programas para malária e SR nos cinco países foco da PMI:

Quénia, Mali, Moçambique, Tanzânia e Uganda.

A Tabela 1 ilustra os dados dos cinco países incluídos nesta avaliação, um subgrupo de países

apoiados pelo PMI. (Fonte dos dados indicada entre parênteses).

Tabela 1. Dados sobre aceitação do IPTp2 e uso de ITN pelas mulheres grávidas

PAÍS ACEITAÇÃO DO IPTP2 USO DE ITN POR PARTE

DAS MULHERES GRÁVIDAS

ANO DE ADOPÇÃO DA

POLÍTICA PARA MIP

Quénia 15.1% (2008–2009 DHS*)

25.4% (2010 MIS**)

49% (2008–2009 DHS)

41.1% (2010 MIS)

2001

Mali 11.2% (2006 DHS)

36% (2011 HMIS***)

28.9% (2006 DHS)

55% (2010 MICS)

2003

Moçambique 18.6% (2011 DHS) 19.5% (2011 DHS) 2006

Tanzânia 27.2% (2010 DHS) 56.9% (2010 DHS) 2002

Uganda 26.7% (2011 DHS) 46.9% (2011 DHS) 2000

*Inquérito demográfico e de saúde

**Inquérito sobre Indicadores para malária

***Sistema de Informação para Gestão da Saúde

A avaliação rápida tem em vista:

1. Compreender aquilo que está incluído nos documentos nacionais para SR e malária, que são

disseminados aos trabalhadores de saúde nestes cinco países relativamente à prevenção e

tratamento da MIP;

2. Verificar se estes documentos são consistentes com as orientações da OMS; e

3. Determinar como os documentos de cada país são harmonizados entre as suas respectivas

secções de SR e para controlo da malária.

A revisão dos documentos de orientação nacional foi concluída em quatro países através de

contribuições documentais para que as questões de campo sobre a compreensão e uso das

orientações pelos provedores e acesso a medicamentos e artigos, tais como LLINs, possam ser

melhor compreendidas. Este relatório apresenta os resultados da avaliação rápida e oferece

recomendações específicas para harmonização das várias estratégias e orientações nacionais em

Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI 3

conformidade com as mais recentes orientações da OMS.A PMI vai colaborar com a MCHIP e

outros parceiros, incluindo o grupo de trabalho Roll Back Malaria MIP, para partilhar e

disseminar os resultados e recomendações desta avaliação, além da nova orientação da OMS

sobre IPTp, para os parceiros em cada país.

METODOLOGIA

Os documentos a nível nacional alvo desta avaliação em cada país incluem: a política para

malária, orientações para malária, política de RH, orientações para RH, materiais de formação

inicial e contínua e orientações para supervisão.

Foi elaborado um quadro para rever os documentos nacionais de cada país de acordo com a

actual orientação da OMS para MIP, que é resumida na Tabela 2.O anexo 1 inclui um resumo

mais detalhado da orientação da OMS. É importante notar que não esperávamos que nenhum

dos documentos nacionais contivesse a recomendação da política da OMS para o cronograma e

dosagem do IPTp emitida em Outubro de 2012, conforme ilustrado na Tabela 2 baixo. No

entanto, o cronograma e dosagem do IPTp foram revistos para compreender melhor as

orientações específicas que os países estão actualmente a promover e se a orientação está

harmonizada entre os documentos nacionais para SR e controlo da malária.

Tabela 2. Resumo da orientação da OMS para MIP

ÁREAS DE

ORIENTÁCÃO

MIP

ORIENTAÇÕES DA OMS FONTE OMS

Cronograma

e dosagem

do IPTp

As mulheres grávidas devem receber IPTp o mais cedo possível no

segundo trimestre da gravidez e em todas as consultas CPN

marcadas daí em diante, com um intervalo de pelo menos um mês.

Recomendação

actualizadas da

Política da OMS

para Uso do IPTp,

Outubro de 2012 Terapia de

observação

directa (DOT)

O IPTp deve ser administrado por DOT.

Ligações ao

HIV

O IPTp com SP está contra-indicado para as mulheres grávidas HIV

positivas (HIV+) que tomem cotrimoxazole.

Promoção e

distribuição

de LLINs

As ITNs devem ser oferecidas às mulheres o mais cedo possível

durante a gravidez no serviço CPN ou através de outras fontes no

sector público ou privado.

Um Quadro

Estratégico para

Prevenção e

Controlo da Malária

durante a Gravidez

em África, OMS

2004

O Programa Global da OMS para a malária recomenda a distribuição

de ITNs, mais especificamente as LLINs, para alcançar a cobertura

das populações em risco de malária. A melhor oportunidade para

expansão rápida da prevenção da malária é a distribuição gratuita

ou altamente subsidiada de LLINs através dos serviços públicos

(tanto de rotina ou campanhas).

Programa Global da

OMS para a

Malária: Declaração

da Posição sobre

ITNs, 2007

Diagnóstico Sempre que possível, recomenda-se o diagnóstico da MIP com

microscopia ou testes de diagnóstico rápido (RDTs).

Orientações para

Tratamento da

Malária, Segunda

Edição, OMS 2010

4 Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI

ÁREAS DE

ORIENTÁCÃO

MIP

ORIENTAÇÕES DA OMS FONTE OMS

Tratamento Malária não Complicada:

Primeiro trimestre: Quinino mais clindamicina a ser administrada

durante sete dias (indicado artesunate mais clindamycin durante

sete dias se este tratamento falhar). Uma terapia combinada

baseada em artemisinin (ACT) só é indicada se for o tratamento

imediatamente disponível, ou se o tratamento com quinino mais

clindamicina durante sete dias falhar, ou se houver incerteza sobre

se a utente vai cumprir o tratamento durante sete dias. Nota: Se não

houver clindamicina disponível ou acessível, então deve-se

administrar a monoterapia com quinino.

Segundo e Terceiro Trimestre: Sabe-se que a ACT é mais eficiente no

país/região ou artesunato mais clindamicina durante sete dias ou

quinino mais clindamicina por sete dias (com a excepção da DHA-

PPQ (dihydroartemisinin-piperaquine) para a qual não existe

informação suficiente para usar como terapia de primeira linha no

segundo e terceiro trimestre da gravidez).

Malária Severa:

Devem-se administrar doses completas de anti-palúdicos

parentéricos sem demora às mulheres grávidas com malária severa.

No segundo e terceiro trimestres dá-se preferência ao artesunato

parentérico ao quinino, porque o quinino está associado à

hipoglicemia recorrente. No primeiro trimestre, o risco de

hipoglicemia é menor e as incertezas sobre a segurança dos

derivados de artemisinina são maiores, portanto os dois

medicamentos são considerados equivalentes.

RESULTADOS GERAIS, RECOMENDAÇÕES E DISCUSSÃO

Esta é a primeira avaliação das políticas nacionais, orientações e materiais educativos e de

supervisão relativos à prevenção e tratamento da MIP nos departamentos para controlo da

malária e SR no Quénia, Mali, Moçambique, Tanzânia e Uganda. Os documentos consultados

apontaram problemas importantes em cada país, além de necessidades abrangentes na região

que devem ser consideradas e abordadas para melhorar o acesso das mulheres a prevenção e

tratamento da MIP suportado por evidências. A revisão não incluiu formalmente a avaliação de

como estes documentos nacionais afectam a implementação dos programas MIP. No entanto, a

retroinformação documental recebida de quatro dos cinco países aumenta a compreensão sobre

como as orientações nacionais são aplicadas e, em alguns casos, como os estrangulamentos estão

a ser resolvidos.

Resultados e Recomendações

Este capítulo do relatório apresenta os resultados e recomendações comuns nos cinco países.

Embora todos os países tenham documentos nacionais que promovem o IPTp, o uso de ITN e o

tratamento da MIP, as orientações da OMS suportadas por evidências nem sempre estão

reflectidas. Por exemplo, as orientações na Tanzânia promovem o uso do IPTp somente a partir

da 20ª semana de gestação e durante períodos fixos, o que pode impedir mulheres elegíveis de

receberem-no. Além disso, a consulta de documentos sobre SR e controlo da malária mostrou

que enquanto alguns países, tais como o Quénia, possuem orientações harmonizadas, outros

países, tais como Uganda e o Mali têm orientações inconsistentes ou pouco claras.

As políticas globais têm a finalidade de serem adaptadas à situação e contexto local de cada país

para ajudar a alcançar o maior nível de cobertura e melhores desfechos de saúde. A política do

Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI 5

Quénia de só promover o IPTp nas zonas de transmissão alta é um bom exemplo disto. Ao

mesmo tempo, é preocupante que vários países estejam a promover orientações desactualizadas

e discordantes nos programas de SR e de controlo da malária, conforme indicado no capítulo

deste relatório sobre resultados e recomendações nacionais específicas e resumido na Tabela 3.

Tabela 3. Problemas comuns com orientações desactualizadas e discordantes

PROBLEMAS COMUNS QUÊNIA MALI MOÇAMBIQUE TÂNZANIA UGANDA

Necessidade de interromper a toma

de ácido fólico depois de tomar a SP

nos países que usam doses elevadas

de ácido fólico (a dose reduzida de

ácido fólico é recomendada durante a

gravidez e é compatível com o uso da

SP)

X X X

Orientação pouco clara sobre o

cronograma e dosagem do IPTp-SP X X X X X

Designação do IPTp por intervalos

semanais específicos X X X X

Proibição do IPTp antes das 20

semanas X X

Proibição do IPTp depois das 36

semanas ou no último mês da

gravidez

X X

Orientação pouco clara relativa à DOT X

Orientação inconsistente sobre a

prevenção da malária para mulheres

HIV+

X X X X

Orientação pouco clara sobre quando

e como as mulheres grávidas devem

obter ITNs

X X X X X

Falta de orientação para o uso da

microscopia ou RDTs para diagnóstico X X X

Orientação incompleta ou confusa

sobre o tratamento da malária por

trimestre

X X X X

As orientações desactualizadas e discordantes confundem os planificadores de programas,

provedores e os esforços de monitoria e avaliação, e desperdiçam recursos financeiros e

humanos. O que pode resultar numa aceitação reduzida de intervenções vitais, tais como o

IPTp, uso de ITN entre mulheres grávidas e o diagnóstico e tratamento apropriado e atempado

da MIP.

Vide abaixo um resumo dos principais problemas evidenciados por esta avaliação, de acordo com

a área da MIP e recomendações gerais para consideração pelos decisores nacionais e parceiros

regionais e globais.

Cronograma e Dosagem do IPTp e DOT

Os documentos políticos e orientações frequentemente fornecem informação inconsistente e

conflituosa sobre o uso de IPTp-SP. Embora os programas para controlo da malária prestem

orientação técnica, a MIP é implementada pelos departamentos de SR através dos CPN. A falha

em oferecer orientação consistente para MIP nos documentos para malária e SR pode levar a

confusão entre os provedores. Assim, as mulheres grávidas ou não recebem serviços ou os

6 Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI

serviços são prestados incorrectamente. O que é complicado ainda mais pela ruptura nos

estoques de SP, conforme indicado nas contribuições documentais recebidas de alguns países.

Recomendações

Todos os países com políticas de IPTp devem dar prioridade à revisão, actualização e

disseminação das suas orientações nacionais e pacotes de formação para reflectir a

recomendação da OMS sobre a política de IPTp actualizada em Outubro de 2012.

Os departamentos do Ministério da Saúde (MISAU) para controlo da malária e SR devem

formar grupos de trabalho técnico (TWGs) para conceber orientações consistentes e

harmonizadas sobre todos os aspectos da MIP, que deveriam estar reflectidos em cada

documento proveniente do MISAU para os provedores da linha da frente em cada nível do

sistema de saúde, além dos programas de formação inicial e contínua. O papel do TWG é

descrito em maior pormenor mais adiante neste capítulo onde são abordadas questões

transversais.

Estes departamento do MISAU podem ponderar a identificação de “Promotores para

Malária na Gravidez” que podem promover o empenho político e fiscal a nível nacional para

alcance das metas MIP e ajudar a sensibilizar e revigorar aos colegas para formular

estratégias para torná-lo possível, incluindo garantir estoques adequados de SP nos CPN.

Prevenção da Anemia

Outra questão comum (encontrada em três dos cinco países) relativa à distribuição de IPTp é o

uso de doses diárias de 5 mg de ácido fólico na gravidez, o que requer a suspensão do ácido fólico

antes da administração do IPTp. Esta prática não é consistente com a recomendação da OMS de

doses diárias de 0,4 mg de ácido fólico, que é seguro oferecer juntamente com o IPTp. A dose

maior de 5 mg exige que as mulheres parem de tomar ácido fólico por pelo menos uma semana

antes da administração do IPTp. Estas interrupções podem provocar confusão sobre a retoma do

ácido fólico, que muitas vezes é combinado com ferro, levando ao tratamento inadequado da

anemia.

Recomendação

Os países devem rever as orientações da OMS para a administração de ácido fólico, que

recomenda a administração de ácido fólico a uma dose diária de 0,4 mg diariamente; esta

dose pode ser usada com segurança em conjunção com a SP. O ácido fólico a uma dose diária

igual ou acima de 5 mg e não devem ser administrados com SP uma vez que neutraliza a

eficácia da SP como anti-palúdico

Ligações para o HIV

Nos cinco países há orientações inconsistentes sobre a prevenção da malária para as mulheres

HIV+.As orientações para MIP e SR frequentemente não abordam a prevenção da malária para

as mulheres HIV+ e os provedores podem não ter conhecimento de que as mulheres que tomam

cotrimoxazole diariamente não devem receber IPTp-SP.

Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI 7

Recomendação

Os países devem rever e actualizar todos os documentos relativos à malária, SR e HIV para

garantir orientações actualizadas e consistentes sobre o uso do IPTp para as mulheres

HIV+; especificamente, as mulheres que tomam cotrimoxazole não devem receber SP.

Enquanto os programas nacionais para controlo da malária e de SR devem colaborar para

produzir orientações consistentes, também devem incluir os seus colegas da arena nacional

para o HIV/SIDA para que a prevenção e tratamento da MIP para todas as mulheres HIV+

esteja clara para todos os provedores.

Promoção e Distribuição de LLINs

Embora a maioria das políticas para malária e SR recomendem o uso de ITNs o mais cedo

possível na gravidez, frequentemente não existem orientações para os provedores sobre quando

e como as mulheres grávidas estão a obter ITNs. Embora alguns países ofereçam senhas para as

mulheres para subsidiarem a compra de ITNs, o processo não está claramente descrito nas

políticas e orientações. Nos países onde as mulheres têm que comprar ITNs sem as senhas, os

provedores precisam de orientação para informar correctamente as mulheres sobre a sua

compra. As contribuições documentais de muitos países indicam que a ruptura de estoques de

ITNs e são comuns nos CPN. Os sistemas para artigos não estão dinamizados; os motivos são

variados, tais como constrangimentos orçamentais, fraca previsão, falta de recursos para

logística de ITN e uso dos diferentes sistemas de abastecimento. Embora não seja o foco desta

avaliação, a aquisição de LLIN e acesso a LLINs para as mulheres grávidas são particularmente

cruciais reconhecendo a escassez de LLINs e exigências para a cobertura universal aliada à

vulnerabilidade das mulheres grávidas.

Recomendação

Em conformidade com as orientações da OMS, os países devem passar a usar LLINs em vez

de ITNs. Os países devem fazer recomendações consistentes sobre o aconselhamento de

mulheres sobre o uso de LLINs, além de como as redes são distribuídas. Idealmente, as

LLINs devem ser oferecidas a todas as mulheres gratuitamente, na primeira consulta CPN,

o que deve estar documentado no cartão e no registo CPN. Além disso, os países devem

garantir que as práticas efectivas de aquisição e gestão dão prioridade à reposição de LLINs

nos CPN para oferecer às mulheres grávidas acesso consistente e maiores oportunidades de

cobertura.

Diagnóstico

Os documentos de orientação não são consistentes na recomendação do diagnóstico da MIP com

RDTs ou microscopia antes do tratamento. Alguns países recomendaram o tratamento de todas

as mulheres grávidas com febre para malária presumida, que pode levar a sobre tratamento e

erro de diagnóstico de outros casos de doença febril.

Recomendação

Todas as políticas, orientações e materiais didácticos devem insistir na necessidade de

diagnóstico da MIP antes do tratamento.

Tratamento

Os documentos de orientação carecem de regimes de tratamento claramente definidos,

especificamente para MIP por trimestre.

8 Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI

Recomendação

Devem ser concebidos algoritmos claros – completos com medicamentos apropriados, doses e

cronograma por trimestre – e usados consistentemente em todos os documentos e materiais

didácticos. Devem ser concebidos meios de apoio que reflictam estes algoritmos para

distribuição alargada.

Transversais

Na maioria dos países, as mulheres não procuram os CPN até estarem bem avançadas no

segundo trimestre e portanto não recebem aconselhamento sobre o uso nem recebem LLIN, e

iniciam o IPTp-SP mais tarde do que recomendado. Entre os documentos de orientação revistos,

somente um país mencionou potenciais esforços comunitários para promoção do uso de ITNs e

do IPTp através de comunicações para mudança de comportamento (BCC)/informação, educação

e comunicação (IEC) ou até mesmo investigar a distribuição comunitária de SP como adjunto

aos CPN. Desde então, este país tomou a decisão de não avançar com a distribuição comunitária

de IPTp-SP. Embora a OMS agora considera a distribuição comunitária de SP como uma opção “

com monitoria e avaliação direccionada” 6 a PMI não apoia a distribuição de SP fora dos CPN

porque a gama completa de serviços CPN não é prestada na comunidade e existe a preocupação

de poder reduzir a procura pelos CPN. Fora a distribuição comunitária de SP, reconhecendo os

baixos níveis de uso dos CPN no primeiro trimestre, o envolvimento da comunidade é uma

componente importante de um programa abrangente para promoção da aceitação de IPTp, do

uso de LLIN e a busca imediata de tratamento para a febre.

Recomendação

Os países podem ponderar a promoção de uma abordagem dupla para chegar às mulheres

mais cedo nas gravidezes e aumentar a qualidade dos serviços CPN ao apoiar as

comunidades para distribuírem LLINs e a primeira dose de IPTp-SP, além de promover

cuidados na unidade sanitária para CPN continuados. Esta abordagem requer a garantia de

que a ponte entre os serviços comunitários e da unidade sanitária seja fortalecida para

garantir que os serviços comunitários não distraiam dos CPN abrangentes.

Política actualizada da OMS

A actualização da recomendação da OMS para IPTp (Outubro 2012), tratamento preventivo

periódico da malária na gravidez com Sulfadoxine-Pyrimethamine (IPTp-SP), dá aos países a

oportunidade de reverem as suas políticas e directrizes nacionais para malária e SR, além de

actualizarem todos os seus documentos de orientação de acordo com constatações suportadas

por evidências. A política recentemente actualizada também é uma oportunidade para os

programas nacionais, isto é, SR, malária e HIV, juntarem-se e promoverem as suas parcerias no

país.

6 WHO, 2012. WHO recommendations for optimizing health worker roles to improve access to key maternal and newborn

health interventions through task shifting.

http://www.who.int/workforcealliance/media/news/2012/whotaskshiftingrecom/en/index.html

Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI 9

Recomendação

Esta avaliação deve ser conseguida com a constituição de um TWG para MIP, constituído

por líderes dos departamentos de SR, malária e HIV. Outros membros chave devem

representar os departamentos responsáveis pelos laboratórios/diagnósticos, lojas médicas,

formação inicial e contínua, Sistema de Gestão de Informação de Saúde, monitoria e

avaliação e IEC comunitária. O TWG deve primeiro avaliar a recomendação da OMS para a

política e depois compará-la às políticas e directrizes existentes para SR, malária e outras

políticas associadas, e actualizá-las quando necessário. Ao mesmo tempo, o TWG terá que

identificar e responder a lacunas no sistema de saúde que excluam a aceitação de IPTp e de

LLINs. O TWG deverá depois garantir uma supervisão estrita de todos os documentos

revistos emanados do MISAU e dos seus parceiros para garantir consistência entre os

documentos. O esforço para actualizar e harmonizar todos os documentos da política

nacional, directrizes e documentos didácticos/de supervisão relativos à MIP, além de

disseminá-los aos trabalhadores na linha da frente e realizar o processo, exigirá um enorme

empenho pelo MISAU, membros do TWG e do seu pessoal de apoio. Mas, com o bem-estar de

tantas mães e bebés em risco, não existe outra alternativa.

Discussão

Embora esta avaliação esteja primariamente voltada para os actores a nível nacional, a

informação também é importante para os níveis regional e global. Por exemplo, quando

convocados pelos MISAUs, os assessores nacionais da UNICEF, FNUAP e da OMS pode usar os

resultados para agir como defensores da revisão de políticas e directrizes e fortalecimento do

sistema de saúde através do processo de TWG. O grupo de trabalho Roll Back Malaria MIP pode

continuar a apoiar a disseminação das melhores práticas e lições aprendidas, e colaborar com as

agências das Nações Unidas e outras organizações para promover a parceria entre os programas

de SR e para controlo da malária à medida que o TWG é constituído e torna-se funcional. A PMI

e outros doadores globais podem usar esta informação para compreender melhor os

estrangulamentos (por orientação desactualizada e discordante) e, em parceria com o TWG,

determinar qual assistência técnica será necessária para responder a estes. Por fim, as

organizações não-governamentais, organizações religiosas e doadores do sector privado a

trabalhar na primeira linha devem compreender como as novas políticas afectarão aos seus

programas. Eles devem estar preparados para trabalhar com o MISAU, que os convocará para

adoptarem e disseminarem rapidamente as políticas e orientações revistas a todos os níveis do

sistema de saúde e na comunidade.

RESULTADOS E RECOMENDAÇÕES NACIONAIS ESPECÍFICAS

A versão completa deste relatório, incluindo resultados e recomendações dos cinco países, está

disponível em língua inglesa. Esta tradução portuguesa inclui os resultados e recomendações

específicas para Moçambique. A tabela 4 resume os tipos de documentos consultados por país.

Vide no Anexo 2 o quadro preenchido com os resultados detalhados para Moçambique.

Tabela 4. Documentos nacionais de orientação consultados

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Mali X X X X X X

Moçambique X X X X X X X

Tanzânia X X X X X

Uganda X X X X X

10 Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI

Moçambique

A tabela 4 ilustra os documentos consultados.

ÁREAS DE

ORIENTÁCÃO MIP

PRINCIPAIS CONCLUSÕES DE ORIENTAÇÃO DE

MOÇAMBIQUE

CONTRIBUIÇÕES

DOCUMENTAIS

Cronograma e

Dosagem do IPTp

A política contra malária e a política para SR

não mencionam o cronograma.

A política contra malária, orientações para

malária e pacotes de formação contínua de

dois dias para NMCP especificam pelo menos

duas doses de IPTp, enquanto as orientações

para SR, padrões de desempenho em saúde

materna e neonatal (SMN) e o curriculum de

enfermagem SMN mencionam três doses. O

pacote de formação contínua do MISAU não

especifica o número de doses.

Todos os documentos, excepto a política

contra malária, política para SR e manual de

supervisão do MISAU recomendam o IPTp a

partir da 20ª semana ou após os primeiros

movimentos fetais e com um intervalo de pelo

menos um mês.

O manual de supervisão do MISAU

recomenda revisão dos registos/arquivos

para determinar se o IPTp é correctamente

administrado, mas não oferece uma definição

daquilo que é “correcto” para a administração

do IPTp.

Somente as orientações de SR, o pacote de

do MISAU para formação contínua, padrões

de desempenho para SMN e curriculum de

enfermagem SMN especificam três

comprimidos de SP.

Ocorrem rupturas de

estoques de SP

maioritariamente a nível

local e levam ao uso

reduzido de até duas

doses de IPTp pelas

mulheres grávidas.

DOT Todos os documentos mencionam a

administração de SP por DOT, excepto a política

para SR e o manual de supervisão do MISAU.

Ligações para o HIV A política para malária, as directrizes para

malária, a política para SR, os padrões de

supervisão do MISAU e os padrões de

desempenho para SMN não mencionam o

uso de IPTp para as mulheres HIV+.

As directrizes para SR e o curriculum de

enfermagem SMN especificam três doses de

IPTp para as mulheres grávidas HIV+, a

menos que estejam em cotrimoxazole ou anti-

retrovirais; não está claro se as mulheres em

anti-retrovirais também recebem

cotrimoxazole.

O pacote de formação contínua de dois dias

do NMCP afirma que nas áreas onde a

prevalência do HIV entre as mulheres

grávidas é de >10% deve ser administrada

uma terceira dose de IPTp; não menciona a

contra-indicação para o cotrimoxazole.

O pacote do MISAU para formação contínua

menciona o uso de IPTp para as mulheres

HIV+, mas não menciona o número de doses

ou a contra-indicação para o cotrimoxazole.

Na prática, todas as

mulheres HIV+ tomam

cotrimoxazole, portanto

não são candidatas para

IPTp.

Aconselhamento e

testagem para o HIV

com recurso a testes

rápidos são rotina

durante a primeira CPN.

Quando falha na

primeira consulta, a

testagem é realizada na

consulta subsequente.

Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI 11

Promoção/distribuição

de LLIN

A promoção de ITN não é mencionada nas

orientações para a malária, na política para

SR, ferramentas de supervisão ou padrões de

desempenho.

A política contra a malária recomenda que

todas as mulheres grávidas recebam uma

LLIN gratuita durante a CPN; as orientações

para malária especificam a primeira CPN.

As directrizes para SR, o curriculum para

enfermagem SMN e os dois pacotes de

formação contínua recomendam a promoção

de ITNs.

Os meios de distribuição de ITN não são

mencionados nas políticas para malária e SR,

directrizes para SR, curriculum para

enfermagem SMN ou o pacote de formação

contínua de dois dias.

O manual de supervisão do MISAU requer a

revisão dos registos para certificar que as

ITNs são oferecidas durante as CPN. Os

padrões de desempenho para SMN incluem

um critério sobre o fornecimento de ITN na

primeira CPN e sobre o aconselhamento das

mulheres sobre ITNs.

Diagnóstico O único documento que não recomenda o

diagnóstico através de microscopia ou RDT

antes do tratamento é a política nacional para

SR.

Tratamento A política nacional contra a malária recomenda

o tratamento apropriado e gratuito a todos os

níveis.

As políticas nacionais para malária e SR não

incluem orientações para tratamento.

O manual de supervisão do MISAU menciona o

tratamento, mas encaminha o utente a outras

directrizes nacionais.

As orientações nacionais para malária e para

SR e os pacotes de formação contínua de dois

dias do NMCP e do MISAU recomendam

quinino oral no primeiro trimestre e ACTs no

segundo e terceiro trimestre para as mulheres

com malária não complicada e quinino EV para

as mulheres com malária severa no primeiro

trimestre e depois artesunato intramuscular

(IM)/EV no segundo e terceiro trimestre, em

conformidade com as orientações da OMS.

Os padrões de desempenho recomendam

quinino oral para as mulheres com malária não

complicada no primeiro trimestre, mas não foi

dada nenhuma informação sobre o tratamento

no segundo e terceiro trimestre. A referência

imediata é necessária para as mulheres com

malária severa. Os padrões de cuidados a nível

do hospital para a mulher com malária severa

no primeiro trimestre é quinino parentérico e

artesunato parentérico no segundo e terceiro

trimestre, em conformidade com os padrões

da OMS.

A clindamicina para

tratamento da malária

não complicada no

primeiro trimestre não é

exequível,

provavelmente devido

ao seu custo elevado.

Se a malária for

diagnosticada pelo

provedor da CPN, o

mesmo provedor deve

oferecer tratamento

para a mulher. Nas

unidades sanitárias

maiores, a mulher será

tratada nas urgências.

12 Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI

Transversais

Acontecem reuniões de

coordenação e revisões

das orientações a nível

nacional entre os

programas de SR e de

controlo da malária. As

formações também são

em colaboração (isto é,

as enfermeiras SMI são

incluídas nas formações

sobre malária).

Inconsistências entre as

orientações confundem

os provedores e

resultam no uso

indevido do IPTp.

O MISAU e os seus

parceiros para malária

começaram a rever os

materiais de formação

para MIP e as

orientações para a

prestação de serviços

para reflectirem as

recomendações

actualizadas da política

para IPTp.

Recomendações

1. Todas as orientações das divisões para malária e SR, juntamente com os pacotes de formação

contínua, devem ser revistos e actualizados, além de harmonizados, para reflectir as actuais

orientações da OMS para IPTp e promoção e distribuição de LLINs.

2. O uso do IPTp para mulheres HIV+ deve ser clarificado em todos os documentos.

3. A política nacional para SR deve mencionar a necessidade de diagnóstico da malária com microscopia

ou RDTs antes do tratamento.

4. A política nacional para SR deve fazer recomendações específicas sobre a disponibilidade de serviços

de prevenção e tratamento da MIP como parte dos cuidados obstétricos e neonatais de emergência

(EmONC). As orientações para SR devem oferecer orientações mais específicas para os provedores

sobre a integração de todos os aspectos da MIP nas CPN: prevenção, diagnóstico e tratamento.

5. As ferramentas de supervisão devem incluir critério de desempenho para medir a capacidade do

provedor para gerir todos os aspectos da MIP: IPTp, provisão de LLINs e manejo de casos.

6. Implementar o plano de acção definido na Actualização Nacional para MIP em Moçambique:

Aceleração dos Programas para Malária na Gravidez para Chegar à Cobertura Nacional, Maio 2012,

especificamente: melhor coordenação entre SR e o PNCM para aceleração dos programas de MIP,

melhoria da IEC e BCC através de organizações parceiras para sensibilizar o público sobre a frequência

atempada e consistente à CPN e melhor gestão da cadeia de suprimentos para redução da ruptura de

estoques de SP.

Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI 13

Anexo 1: Orientações da OMS para Prevenção e

Tratamento da Malária na Gravidez

Da Recomendação da Política Actualizada da OMS sobre o Uso do IPTp, Outubro de

2012

Nas áreas de transmissão da malária moderada a alta, recomenda-se o IPTp com SP para todas

as mulheres grávidas em todas as CPN marcadas. A OMS recomenda um calendário de quatro

CPN.

A primeira dose de IPTp-SP deve ser administrada o mais cedo possível durante o segundo

trimestre da gestação.

Cada dose de IPTp-SP deve ser administrada com pelo menos um mês de intervalo.

A última dose de IPTp-SP pode ser administrada até ao período do parto sem preocupações

com a segurança.

Idealmente, o IPTp deve ser administrado como terapia directamente observada (DOT).

A SP pode ser administrada de estômago vazio ou à refeição.

O ácido fólico a uma dose diária igual ou acima de 5 mg não deve ser administrado com SP

uma vez que neutraliza a eficácia da SP como anti-palúdico. A OMS recomenda a

suplementação diária com ferro e ácido fólico para as mulheres grávidas, numa dose de 30-

60 mg de ferro elementar e 0,4 mg de ácido fólico para reduzir o risco de recém-nascido com

baixo peso, anemia materna e deficiência de ferro no fim da gestação.

A SP não deve ser administrada às mulheres que recebam a profilaxia com cotrimoxazole.

Retirado de um Quadro Estratégico para Prevenção e Controlo da Malária durante a

Gravidez em África, OMS 2004

Deve-se oferecer às mulheres ITNs o mais cedo possível na gravidez, no serviço daCPN ou

através de outras fontes no sector público ou privado.

Deve-se garantir o manejo efectivo dos casos de doença por malária para todas as mulheres

grávidas nas zonas palúdicas.

A partir do Programa Mundial da OMS Contra a Malária: Declaração da Posição

sobre ITNs, 2007

O Programa Mundial da OMS contra a Malária recomenda a distribuição de ITNs, mais

especificamente LLINs, para alcançar a cobertura total das populações em risco de malária. A

melhor oportunidade para aumentar rapidamente a prevenção da malária é a distribuição

gratuita ou subsidiada de LLINs através dos serviços de saúde pública existentes (tanto de

rotina e campanhas).

A partir das Orientações para Tratamento da Malária, Segunda Edição, OMS 2010

Diagnóstico:

“Recomenda-se a confirmação parasitológica atempada por microscopia ou alternativamente

RDTs em todos os Utentes suspeitos de malária antes do início do tratamento.

O tratamento somente com base na suspeita clínica só deve ser considerado quando o

diagnóstico parasitológico não estiver acessível”.

14 Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI

Tratamento da malária não complicada: “ As mulheres grávidas no primeiro trimestre com

malária falciparum não complicada deve ser tratada com quinino mais clindamicina durante 7

dias (e monoterapia com quinino se a clindamicina não estiver disponível). O artesunato mais

clindamicina durante 7 dias está indicado se este tratamento falhar.” Especificamente:

Primeiro trimestre:

Quinino mais clindamicina a ser administrado durante 7 dias (artesunato mais clindamicina

durante 7 indicado para falência deste tratamento). Se a clindamicina estiver indisponível

ou inacessível, deve-se administrar a monoterapia com quinino.

Um ACT só estará indicado se for o único tratamento imediatamente disponível, ou se o

tratamento de 7 dias com quinino mais clindamicina falhar, ou se houver incerteza sobre se

o utente vai cumprir o tratamento de 7 dias.

Segundo e terceiro trimestres:

A ACT é conhecida como sendo eficaz no país/região, ou artesunato mais clindamicina a ser

administrada por 7 dias ou quinino mais clindamicina a serem administrados por 7 dias

(com a excepção de DHA-PPQ, para a qual existe informação insuficiente no segundo e

terceiro trimestres da gravidez para usar como terapia de primeira linha). Nota: Se a

clindamicina estiver indisponível ou inacessível, então deve-se administrar a monoterapia

com quinino.

Infecção pelo HIV:

Os doentes HIV+ que desenvolvam malária devem receber regimes de tratamento anti-

palúdico imediato e efectivo conforme recomendado nos capítulos relevantes destas

directrizes. O tratamento ou IPTp com SP devem ser administrados aos doentes HIV+ que

recebam profilaxia cotrimoxazole (trimethoprim mais sulfamethoxazole).

Tratamento da malária severa: As mulheres grávidas com malária severa devem receber

anti-palúdicos parentéricos sem demora em doses completas. Prefere-se o artesunato parental

ao quinino no segundo e terceiro trimestres porque o quinino está associado à hipoglicemia

recorrente. No primeiro trimestre, o risco de hipoglicemia é menor e as incertezas sobre

segurança dos derivados da artemisinina são maiores. No entanto, pesar estes riscos contra as

evidências de que o artesunato reduz o risco de morte por malária severa, tanto o artesunato e o

quinino podem ser consideradas opções até mais evidências ficarem disponíveis. O tratamento

não deve ser adiado; portanto se somente um destes medicamentos – artesunato, artemether ou

quinino – estiver disponível, então deve ser iniciado imediatamente.

Dosagens:

Artemether mais lumefantrine (AL): Está actualmente disponível como uma fórmula de

dose fixa com comprimidos efervescentes ou normais contendo 20 mg de artemether e 120 mg de

lumefrantine. O tratamento recomendado é um regime de 6 doses ao longo de um período de 3

dias. A dosagem baseia-se no número de medicamentos por dose de acordo com faixas de peso

pré-definidas (5-14 kg: 1 comprimido; 15-24 kg: 2 comprimidos; 25–34 kg: 3 comprimidos; e > 34

kg: 4 comprimidos) administrados duas vezes por dias durante 3 dias. O que extrapola para

1,7/12mg/kg peso corporal de artemether e lumefantrine, respectivamente, por dose,

administrados duas vezes por dia durante 3 dias, com uma variação da dose terapêutica de 1,4-4

mg/kg de artemether e 10-16 mg/kg de lemefantrine.

Artemisininas: A única mudança recente é a dose de manutenção mais elevada recomendada

de artesunato parentérico (2,4 mg/kg peso corporal) que se baseia em estudos farmacocinéticos e

farmacodinâmicos e por extrapolação dos estudos com artesunato oral.

Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI 15

O tratamento com quinino para malária severa foi determinado antes de os métodos

modernos de ensaios clínicos terem sido concebidos. diversos sais de quinino foram formulados

para uso parentérico, mas o dihidrocloreto é o mais usado. As concentrações máximas a seguir

ao quinino intramuscular na malária severa são similares àquelas a seguir à infusão

endovenosa. Estudos de modelagem farmacocinética sugerem que uma dose de carga de quinino

(isto é 20 mg sal/kg de peso corporal – o dobro da dose de manutenção) reduz o tempo necessário

para alcançar as concentrações terapêuticas no plasma. A dose de manutenção de quinino (10

mg de sal/kg de peso corporal) é administrada em intervalos de 8 horas, começando 8 horas

depois da primeira dose. A seguir ao tratamento parentérico inicial, assim que a doente puder

tolerar a terapia oral, é essencial continuar e completar o tratamento com um anti-palúdico oral

eficaz usando um curso completo de um ACT eficaz (artesunato mais amodiaquina, artemether

mais lumefantrine, ou dihidroartemisinina mais peperaquina) ou artesunato (mais clindamicina

ou doxiciclina) ou quinino (mais clindamicina ou doxiciclina).

16

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do

3 c

om

pri

mid

os

de

SP

SP

, d

ose

nã

o

esp

ecif

ica

da

SP

, 3

co

mp

rim

ido

s a

inte

rva

los d

e 4

se

ma

na

s

Co

nsu

lta

ao

s

regis

tos/livro

pa

ra d

ete

rmin

ar

se

o IP

Tp

é

co

rre

cta

me

nte

ad

min

istr

ad

o.

3 c

om

pri

mid

os

de

SP

SP

, 3

co

mp

rim

ido

s

DO

T

Sim

S

im

Nã

o f

oi

me

ncio

na

do

Sim

S

im,

reco

me

nd

ad

o

Sim

,

reco

me

nd

ad

o

Nã

o f

oi

me

ncio

na

do

Sim

R

eco

me

nd

ad

o

Lig

açõ

es p

ara

o

HIV

:

O q

ue

os

do

cu

me

nto

s

so

bre

SR

e

ma

lári

a

pro

mo

ve

m p

ara

o

HIV

na

gra

vid

ez?

Nã

o f

oi

me

ncio

na

do

Nã

o f

oi

me

ncio

na

do

Nã

o f

oi

me

ncio

na

do

As m

ulh

ere

s

HIV

+ q

ue

nã

o

rece

be

m

co

trim

oxa

zole

de

ve

m t

er

3

do

se

s d

e IP

Tp

;

se

esti

ve

rem

so

b

co

trim

oxa

zole

nã

o r

ece

be

m

SP

; se

esti

ve

rem

em

AR

Vs n

ão

rece

be

m I

PTp

.

Na

s á

rea

s o

nd

e

a p

reva

lên

cia

do

HIV

é >

10

%

de

ve

se

r

ad

min

istr

ad

a

um

a t

erc

eir

a

do

se

de

SP

. N

ão

me

ncio

na

o u

so

do

IP

Tp

se

a

mu

lhe

r e

sti

ve

r

so

b

co

trim

oxa

zole

.

O m

ód

ulo

HIV

no

pa

co

te

me

ncio

na

o u

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de

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Tp

, m

as o

nú

me

ro d

e

do

se

s o

u

cro

no

gra

ma

nã

o

é m

en

cio

na

do

;

ne

nh

um

a

me

nçã

o a

o

co

trim

oxa

zole

du

ran

te a

gra

vid

ez.

Nã

o f

oi

me

ncio

na

do

Nã

o f

oi

me

ncio

na

do

Ad

min

istr

ar

3

do

se

s d

e IP

Tp

às

mu

lhe

res H

IV+

a

me

no

s q

ue

este

jam

a t

om

ar

AR

Vs o

u

co

trim

oxa

zole

.

Pro

mo

çã

o d

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LLIN

To

da

s a

s

mu

lhe

res

grá

vid

as

de

ve

ria

m

rece

be

r u

ma

LLIN

gra

tuit

a n

a

CP

N.

Nã

o f

oi

me

ncio

na

do

Nã

o f

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me

ncio

na

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Me

ncio

na

da

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imp

ort

ân

cia

Me

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na

da

co

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um

a

me

did

a

pre

ve

nti

va

imp

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an

te.

Me

ncio

na

da

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cia

;

reco

me

nd

ad

a.

Nã

o f

oi

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ncio

na

do

Pa

drã

o p

ara

aco

nse

lha

me

nto

e f

orn

ecim

en

to

de

ITN

na

pri

me

ira

CP

N.

Re

co

me

nd

a o

se

u u

so

Dis

trib

uiç

ão

de

LLIN

Nã

o f

oi

me

ncio

na

do

Dis

trib

uiç

ão

gra

tuit

a d

e

LLIN

s a

to

da

s a

s

mu

lhe

res

grá

vid

as n

a

pri

me

ira

CP

N.

Nã

o f

oi

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ncio

na

do

Nã

o f

oi

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ncio

na

do

Nã

o f

oi

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ncio

na

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O u

so

de

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é

de

scri

to e

reco

me

nd

ad

o.

Re

vis

ão

de

regis

tos p

ara

de

term

ina

r q

ue

as I

TN

s s

ão

ofe

recid

as n

as

CP

N.

Pa

drã

o p

ara

aco

nse

lha

me

nto

e f

orn

ecim

en

to

de

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na

pri

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ira

CP

N.

Nã

o e

sp

ecif

ica

qu

an

do

ou

co

mo

sã

o o

bti

da

s.

18

A

va

lia

çã

o d

os D

ocu

me

nto

s N

acio

na

is C

on

tra

Ma

lári

a n

a G

ravid

ez

no

s C

inco

Pa

íse

s d

e F

oco

PM

I

ÁR

EA

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E

OR

IEN

TÁ

CÃ

O

MIP

PO

LÍT

ICA

NA

CIO

NA

L

CO

NTR

A A

MA

LÁ

RIA

DIR

EC

TR

IZE

S

NA

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NA

IS

CO

NTR

A A

MA

LÁ

RIA

PO

LÍT

ICA

NA

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NA

L P

AR

A

SR

DIR

EC

TR

IZE

S

NA

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NA

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RA

SR

MA

TE

RIA

IS P

AR

A

FO

RM

AÇ

ÃO

CO

NTÍN

UA

–

MA

NE

JO D

E

CA

SO

S

MA

TE

RIA

IS D

E

FO

RM

AÇ

ÃO

CO

NTÍN

UA

-

SM

N

MA

TE

RIA

IS D

E

SU

PE

RV

ISÃ

O

PA

DR

ÕE

S D

E

DE

SE

MP

EN

HO

SM

N

CU

RR

ICU

LU

M

PA

RA

FO

RM

AÇ

ÃO

INIC

IAL

Dia

gn

ósti

co

da

Ma

lári

a

To

da

s a

s

pe

sso

as

su

sp

eit

as d

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tere

m m

alá

ria

terã

o t

esta

ge

m

de

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nfi

rma

çã

o

atr

avé

s d

e

mic

rosco

pia

ou

RD

T

De

ve

-se

fa

zer

mic

rosco

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ou

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T a

nte

s d

o

tra

tam

en

to d

a

ma

lári

a.

Nã

o f

oi

me

ncio

na

do

Co

nfi

rma

r o

dia

gn

ósti

co

da

ma

lári

a c

om

mic

rosco

pia

ou

RD

T.

Pre

feri

ve

lme

nte

dia

gn

ósti

co

da

ma

lári

a p

or

mic

rosco

pia

ou

co

m R

DT

ne

ce

ssá

rio

an

tes d

o

tra

tam

en

to.

Uso

da

mic

rosco

pia

ou

RD

Ts p

ara

co

nfi

rma

r o

dia

gn

ósti

co

.

Co

nsu

lta

do

s

regis

tos p

ara

de

term

ina

r q

ue

o R

DT f

oi u

sa

do

pa

ra

dia

gn

osti

ca

r a

ma

lári

a n

os

CP

N;

ob

se

rva

çã

o

dir

ecta

da

mic

rosco

pia

e

técn

ica

s R

DT.

Ob

tém

RD

T s

e a

mu

lhe

r

ap

rese

nta

r

sin

ais

/sin

tom

as

de

ma

lári

a.

Re

co

me

nd

a-s

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rosco

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an

tes d

o in

ício

do

tra

tam

en

to.

Tra

tam

en

to:

Ma

lári

a n

ão

Co

mp

lica

da

O t

rata

me

nto

ap

rop

ria

do

pa

ra

a m

alá

ria

esta

rá

dis

po

nív

el

gra

tuit

am

en

te a

tod

os o

s n

íve

is

do

sis

tem

a d

e

cu

ida

do

s d

e

sa

úd

e;

nã

o s

ão

me

ncio

na

do

s

me

dic

am

en

tos

esp

ecíf

ico

s

1º

trim

estr

e:

Qu

inin

o o

ral,

60

0 m

g d

e 8

em

8 h

ora

s d

ura

nte

7 d

ias

2º

e 3

º

trim

estr

es:

4C

om

pri

mid

os

AL 2

0/1

20

de

12

em

12

ho

ras

du

ran

te 3

dia

s.

Ne

ce

ssid

ad

e d

e

fort

ale

ce

r a

ca

pa

cid

ad

e d

e

Em

ON

C

me

ncio

na

da

,

ma

s n

ão

a M

IP

esp

ecif

ica

me

nte

1º

trim

estr

e:

Qu

inin

o o

ral,

10

mg/k

g (

60

0

mg)

de

8 e

m 8

ho

ras d

ura

nte

7

dia

s

2º

e 3

º

trim

estr

es:

4C

om

pri

mid

os

AL d

e 1

2 e

m 1

2

ho

ras d

ura

nte

3

dia

s.

1º

trim

estr

e:

Qu

inin

o o

ral.

2º

e 3

º

trim

estr

es:

AL

1º

trim

estr

e:

Qu

inin

o o

ral d

e

aco

rdo

co

m a

s

dir

ectr

ize

s

na

cio

na

is.

2º

e 3

º

trim

estr

es:

AC

Ts—

AL,

de

aco

rdo

co

m a

s

dir

ectr

ize

s

na

cio

na

is.

Co

nsu

lta

ao

s

regis

tos/a

rqu

ivo

pa

ra d

ete

rmin

ar

se

a M

IP n

ão

co

mp

lica

da

fo

i

tra

tad

a d

e

aco

rdo

co

m a

s

no

rma

s d

o

PN

CM

.

Pa

drõ

es n

os

se

rviç

os C

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pa

ra p

rese

nça

de

RD

Ts,

SP

,

qu

inin

o e

Co

art

em

no

s

ce

ntr

os d

e

sa

úd

e p

ara

pre

ve

nir

,

dia

gn

osti

ca

r e

tra

tar

as

mu

lhe

res

grá

vid

as c

om

ma

lári

a.

Ma

lári

a n

ão

co

mp

lica

da

:

1º

trim

estr

e:

Uso

de

qu

inin

o o

ral

60

0 m

g d

e 8

em

8 h

ora

s d

ura

nte

7 d

ias;

refe

rên

cia

pa

ra

a m

alá

ria

co

mp

lica

da

2º

e 3

º

trim

estr

es:

Se

m

ou

tra

info

rma

çã

o.

Tri

me

str

es n

ão

esp

ecif

ica

do

s.

Ma

lári

a n

ão

co

mp

lica

da

:

Qu

inin

o o

ral,

60

0 m

g d

e 8

em

8 h

ora

s d

ura

nte

7 d

ias

19

A

va

lia

çã

o d

os D

ocu

me

nto

s N

acio

na

is C

on

tra

Ma

lári

a n

a G

ravid

ez

no

s C

inco

Pa

íse

s d

e F

oco

PM

I

ÁR

EA

S D

E

OR

IEN

TÁ

CÃ

O

MIP

PO

LÍT

ICA

NA

CIO

NA

L

CO

NTR

A A

MA

LÁ

RIA

DIR

EC

TR

IZE

S

NA

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NA

IS

CO

NTR

A A

MA

LÁ

RIA

PO

LÍT

ICA

NA

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NA

L P

AR

A

SR

DIR

EC

TR

IZE

S

NA

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NA

IS

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RA

SR

MA

TE

RIA

IS P

AR

A

FO

RM

AÇ

ÃO

CO

NTÍN

UA

–

MA

NE

JO D

E

CA

SO

S

MA

TE

RIA

IS D

E

FO

RM

AÇ

ÃO

CO

NTÍN

UA

-

SM

N

MA

TE

RIA

IS D

E

SU

PE

RV

ISÃ

O

PA

DR

ÕE

S D

E

DE

SE

MP

EN

HO

SM

N

CU

RR

ICU

LU

M

PA

RA

FO

RM

AÇ

ÃO

INIC

IAL

Tra

tam

en

to:

Ma

lári

a s

eve

ra

1

º tr

ime

str

e:

Qu

inin

o E

V,

10

mg/k

g d

e 8

em

8 h

ora

s a

té q

ue

a m

ed

ica

çã

o

ora

l se

ja

tole

rad

a,

de

po

is

qu

inin

o o

ral 1

0

mg/k

g d

e 8

em

8 h

ora

s p

ara

co

mp

leta

r 7

dia

s

(21

do

se

s)

de

tra

tam

en

to.

2º

e 3

º

trim

estr

es:

Art

esu

na

to 2

,4

mg/k

g IM

ou

EV

às 0

, 1

2 e

24

ho

ras,

de

po

is

dia

ria

me

nte

até

a m

ed

ica

çã

o

ora

l se

r

tole

rad

a,

co

mp

leta

r co

m

qu

inin

o o

ral o

u

AL.

1

º tr

ime

str

e:

Qu

inin

o

pa

ren

téri

co

10

mg/k

g d

e 8

em

8 h

ora

s a

té

a d

oe

nte

po

de

r

inic

iar

o

tra

tam

en

to o

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de

po

is c

on

tin

ua

r

co

mo

pa

ra a

ma

lári

a n

ão

co

mp

lica

da

.

2º

e 3

º

trim

estr

es:

Art

esu

na

to 2

,4

mg/k

g E

V o

u IM

de

12

em

12

ho

ras p

ara

3

do

se

s,

de

po

is

inic

iar

a

me

dic

açã

o o

ral

assim

qu

e

pu

de

r.

1º

trim

estr

e:

qu

inin

o E

V.

2º

e 3

º

trim

estr

es:

Art

esu

na

to

pa

ren

téri

co

(2

,4

mg/k

g à

s 0

, 1

2

e 2

4 h

ora

s

du

ran

te 7

dia

s,

pa

ssa

nd

o p

ara

ora

l q

ua

nd

o

po

ssív

el)

e

qu

inin

o (

do

se

de

ca

rga

1.2

00

mg,

de

po

is 6

00

mg

de

8 e

m 8

ho

ras,

red

uzi

nd

o

pa

ra 3

00

mg

de

po

is d

e 4

8

ho

ras).

1º

trim

estr

e

qu

inin

o

pa

ren

téri

co

.

2º

e 3

º

trim

estr

es:

Art

esu

na

to

pa

ren

téri

co

; o

u

qu

inin

o;

qu

an

do

ca

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cit

ad

o,

ad

min

istr

ar

a

do

se

de

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de

me

dic

açã

o

de

aco

rdo

co

m

as d

ire

ctr

ize

s

na

cio

na

is e

refe

rir

ime

dia

tam

en

te.

P

ad

rõe

s p

ara

cu

ida

do

s p

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co

mp

lica

çõ

es

po

r m

alá

ria

se

ve

ra n

o

tra

ba

lho

de

pa

rto

e p

art

o n

o:

1º

trim

estr

e:

Qu

inin

o.

2º

e 3

º

trim

estr

es:

Usa

r

art

esu

na

to

co

mo

tra

tam

en

to d

e

pri

me

ira

lin

ha

e

qu

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o c

om

o

se

gu

nd

a.

Art

esu

na

to

EV

/IM

2,4

mg/k

g à

s 0

, 1

2

e 2

4 h

ora

s e

de

po

is

dia

ria

me

nte

po

r

7 d

ias.

60

0 m

g d

e

qu

inin

o

pa

ren

téri

co

de

8

em

8 h

ora

s a

té

me

lho

ria

clín

ica

,

de

po

is q

uin

ino

ora

l a

té

co

mp

leta

r 7

dia

s

de

tra

tam

en

to.

Se

esti

ve

r n

um

a

un

ida

de

de

nív

el

infe

rio

r,

tra

nsfe

rir

a

mu

lhe

r p

ara

cu

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do

s

esp

ecia

liza

do

s,

ma

s a

dm

inis

tra

r

a p

rim

eir

a d

ose

de

qu

inin

o.