AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS PERDAS FETAIS DE REPETIÇÃO

AVALIAÇÃO LABORATORIAL AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS PERDAS FETAIS DE DAS PERDAS FETAIS DE

REPETIÇÃOREPETIÇÃO

Ricardo M. de Oliveira

ALOIMUNIDADEALOIMUNIDADE

HLA-G –HLA-G – HLA de Classe IbHLA de Classe Ib – estrutura com variabilidade– estrutura com variabilidade

pequena –pequena – expresso em trofoblasto extraviloso,expresso em trofoblasto extraviloso,

macrofágos placentários e vilo – coriônico.macrofágos placentários e vilo – coriônico.

Diminue ou previne ataque aloimune materno:Diminue ou previne ataque aloimune materno: --- Inibe a resposta antígeno-específica de linfócitos --- Inibe a resposta antígeno-específica de linfócitos

citotóxicos.citotóxicos.

--- Diminue a função de células NK.--- Diminue a função de células NK.

Le Boutellier et al, 1999Le Boutellier et al, 1999 O’Callaghanh and Bell, 1998O’Callaghanh and Bell, 1998

HLA-G –HLA-G – HLA de Classe IbHLA de Classe Ib – estrutura com variabilidade– estrutura com variabilidade

pequena –pequena – expresso em trofoblasto extraviloso,expresso em trofoblasto extraviloso,

macrofágos placentários e vilo – coriônico.macrofágos placentários e vilo – coriônico.

Diminue ou previne ataque aloimune materno:Diminue ou previne ataque aloimune materno: --- Inibe a resposta antígeno-específica de linfócitos --- Inibe a resposta antígeno-específica de linfócitos

citotóxicos.citotóxicos.

--- Diminue a função de células NK.--- Diminue a função de células NK.

Le Boutellier et al, 1999Le Boutellier et al, 1999 O’Callaghanh and Bell, 1998O’Callaghanh and Bell, 1998


Células NK maternas possuem receptores que Células NK maternas possuem receptores que

reconhecem o HLA-G.reconhecem o HLA-G.

-p49-p49 – Receptor humano inibitório killer (Grupo – Receptor humano inibitório killer (Grupo KIR)KIR) Reduz atividade de células NK.Reduz atividade de células NK.-LIR-1/ILT-2 e ILT-4-LIR-1/ILT-2 e ILT-4 – Família do receptor leucocitário – Família do receptor leucocitário Ig-like (LIR) ou Transcripto Ig-likeIg-like (LIR) ou Transcripto Ig-like (ILT): ambos inibem resposta NK.(ILT): ambos inibem resposta NK.

-Ativação ou inibição dos receptores pode iniciar resposta-Ativação ou inibição dos receptores pode iniciar resposta

Th1 ou Th2.Th1 ou Th2.

Lopez-Botet et al, Lopez-Botet et al, 19991999 Le Bouteiller e Blaschitz, 1999Le Bouteiller e Blaschitz, 1999

Células NK maternas possuem receptores que Células NK maternas possuem receptores que

reconhecem o HLA-G.reconhecem o HLA-G.

-p49-p49 – Receptor humano inibitório killer (Grupo – Receptor humano inibitório killer (Grupo KIR)KIR) Reduz atividade de células NK.Reduz atividade de células NK.-LIR-1/ILT-2 e ILT-4-LIR-1/ILT-2 e ILT-4 – Família do receptor leucocitário – Família do receptor leucocitário Ig-like (LIR) ou Transcripto Ig-likeIg-like (LIR) ou Transcripto Ig-like (ILT): ambos inibem resposta NK.(ILT): ambos inibem resposta NK.

-Ativação ou inibição dos receptores pode iniciar resposta-Ativação ou inibição dos receptores pode iniciar resposta

Th1 ou Th2.Th1 ou Th2.

Lopez-Botet et al, Lopez-Botet et al, 19991999 Le Bouteiller e Blaschitz, 1999Le Bouteiller e Blaschitz, 1999


““HLA-G expression in early embryos is a HLA-G expression in early embryos is a fundamentalfundamental pre-requisite for the obtainment of pregnancy.”pre-requisite for the obtainment of pregnancy.” Fuzzi et al, 2002Fuzzi et al, 2002 Scher et al, 2004Scher et al, 2004

““Secretion of HLA-G by human embryos is associated Secretion of HLA-G by human embryos is associated withwith a higher in vitro fertilization pregnancy rate”a higher in vitro fertilization pregnancy rate” Yie et al, 2005Yie et al, 2005

““HLA-G expression in early embryos is a HLA-G expression in early embryos is a fundamentalfundamental pre-requisite for the obtainment of pregnancy.”pre-requisite for the obtainment of pregnancy.” Fuzzi et al, 2002Fuzzi et al, 2002 Scher et al, 2004Scher et al, 2004

““Secretion of HLA-G by human embryos is associated Secretion of HLA-G by human embryos is associated withwith a higher in vitro fertilization pregnancy rate”a higher in vitro fertilization pregnancy rate” Yie et al, 2005Yie et al, 2005


Anticorpos anti-leucócitos paternosAnticorpos anti-leucócitos paternos (APLA):(APLA):

- Mascaram o HLA paterno do feto das células- Mascaram o HLA paterno do feto das células

imuno-efetoras maternas. imuno-efetoras maternas.

- Ausência de disparidade (loci DR e DQ) interfere com - Ausência de disparidade (loci DR e DQ) interfere com

a produção de aloanticorpos.a produção de aloanticorpos.

-Mulheres multíparas:-Mulheres multíparas: APLA circulante, mesmo na APLA circulante, mesmo na

ausênciaausência

de gestação.de gestação.

--Abortadoras habituais:Abortadoras habituais: APLA ausente ou em níveis APLA ausente ou em níveis

baixos.baixos.

Koyama et al, 1991Koyama et al, 1991

Anticorpos anti-leucócitos paternosAnticorpos anti-leucócitos paternos (APLA):(APLA):

- Mascaram o HLA paterno do feto das células- Mascaram o HLA paterno do feto das células

imuno-efetoras maternas. imuno-efetoras maternas.

- Ausência de disparidade (loci DR e DQ) interfere com - Ausência de disparidade (loci DR e DQ) interfere com

a produção de aloanticorpos.a produção de aloanticorpos.

-Mulheres multíparas:-Mulheres multíparas: APLA circulante, mesmo na APLA circulante, mesmo na

ausênciaausência

de gestação.de gestação.

--Abortadoras habituais:Abortadoras habituais: APLA ausente ou em níveis APLA ausente ou em níveis

baixos.baixos.

Koyama et al, 1991Koyama et al, 1991


-CITOMETRIA DE FLUXO (FCXM): CITOMETRIA DE FLUXO (FCXM): 68%68%-MICROLINFOCITOTOXICIDADE (MCX):MICROLINFOCITOTOXICIDADE (MCX): 36%36%

-““The MCX assay is neither sensitive or reliable The MCX assay is neither sensitive or reliable enough toenough to determine the need and/or to monitor the determine the need and/or to monitor the effectivenesseffectiveness ofof PLI.”PLI.”

Matzner et al, 1995.Matzner et al, 1995.

-““Two-color FCXM predicts subsequent pregnancy Two-color FCXM predicts subsequent pregnancy outcomeoutcome in patients undergoing immunotherapy.” in patients undergoing immunotherapy.”

Maruyama et al, Maruyama et al, 1993.1993.

-CITOMETRIA DE FLUXO (FCXM): CITOMETRIA DE FLUXO (FCXM): 68%68%-MICROLINFOCITOTOXICIDADE (MCX):MICROLINFOCITOTOXICIDADE (MCX): 36%36%

-““The MCX assay is neither sensitive or reliable The MCX assay is neither sensitive or reliable enough toenough to determine the need and/or to monitor the determine the need and/or to monitor the effectivenesseffectiveness ofof PLI.”PLI.”

Matzner et al, 1995.Matzner et al, 1995.

-““Two-color FCXM predicts subsequent pregnancy Two-color FCXM predicts subsequent pregnancy outcomeoutcome in patients undergoing immunotherapy.” in patients undergoing immunotherapy.”

Maruyama et al, Maruyama et al, 1993.1993.


-”Positive FCXM is closely associated with successful-”Positive FCXM is closely associated with successful pregnancy outcome following immunotherapy.”pregnancy outcome following immunotherapy.” Matsubayashi et al, 2000.Matsubayashi et al, 2000.

-”Adverse influence of numbers of previous miscarriages -”Adverse influence of numbers of previous miscarriages onon results of paternal lymphocyte immunization in results of paternal lymphocyte immunization in patientspatients with recurrent spontaneous abortions.”with recurrent spontaneous abortions.” Katano et al, 2000.Katano et al, 2000.

-”Positive FCXM is closely associated with successful-”Positive FCXM is closely associated with successful pregnancy outcome following immunotherapy.”pregnancy outcome following immunotherapy.” Matsubayashi et al, 2000.Matsubayashi et al, 2000.

-”Adverse influence of numbers of previous miscarriages -”Adverse influence of numbers of previous miscarriages onon results of paternal lymphocyte immunization in results of paternal lymphocyte immunization in patientspatients with recurrent spontaneous abortions.”with recurrent spontaneous abortions.” Katano et al, 2000.Katano et al, 2000.

Cross – Match

negativo

Cross – Match

positivo

TROMBOFILIASTROMBOFILIAS


GESTAÇÃO: Estado adquirido de hipercoagubilidade

Aumento do Risco Trombótico (até 10X), causando sequelas adversas para a mãe e feto.

Perda fetal, Pré-eclampsia, DPP, Restrição de crescimento intrauterino e morte fetal.


GESTAÇÃO: Estado adquirido de hipercoagubilidade

-Resist. à Prot. C ativada aumenta no 2º e 3º trimestre

-Atividade de Prot. S diminue (induzida por Estrógeno)

-Fibrinogênio e Fatores II, VII, VIII, X e XII aumentados

-Atividade de TAFI, PAI-1 e PAI-2 (inibidores fibrinolíticos)

aumentadas.


-Mutação do Fator V ( Leiden) -Mutação do Fator II ( Protrombina ) -Mutação da MTHFR ( Homocisteína ) Cistationa Beta-Sintase -Polimorfismo gen PAI-1 -Deficiência de AT, Prot. S, Prot. C e anticorpos a Prot. S


TROMBOSE PODE OCORRER NO SITEMA VENOS0 MATERNO, FETAL E/OU PLACENTÁRIO.

TROMBOSE ARTERIAL É RARA

TROMBOFILIASTROMBOFILIASMETA-ANÁLISE META-ANÁLISE ( Rey et al, 2003)( Rey et al, 2003)

-Mutação A506G do Fator V (Leiden):-Mutação A506G do Fator V (Leiden): Perda fetalPerda fetal recorrente (precoce e tardia) e perda fetal recorrente (precoce e tardia) e perda fetal tardiatardia não recorrente.não recorrente.

-Mutação G20210A do Fator II (Protrombina) ou-Mutação G20210A do Fator II (Protrombina) ou deficiência de Proteína S:deficiência de Proteína S: Perda fetal precocePerda fetal precoce recorrente e tardia não recorrente.recorrente e tardia não recorrente.

-Mutação C677T da MTHFR, Proteína C e AT-III:-Mutação C677T da MTHFR, Proteína C e AT-III: não estão associadas significativamente comnão estão associadas significativamente com perdas fetais.perdas fetais.


““Factor V Leiden and prothrombin G20210A Factor V Leiden and prothrombin G20210A polymorphisms as risk factors for miscarriage polymorphisms as risk factors for miscarriage during a first intended pregnancy: the matched during a first intended pregnancy: the matched case-control “NOHA first” study”.case-control “NOHA first” study”. Lissalde-Lavigne et al, 2005Lissalde-Lavigne et al, 2005

-Mutations are associated with a significant risk of spontaneous -Mutations are associated with a significant risk of spontaneous abortion wich clinical signs occur from the 10th week of the first abortion wich clinical signs occur from the 10th week of the first intended pregnancy.intended pregnancy.

TROMBOFILIASTROMBOFILIASANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES (aPL)ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES (aPL)

--TROMBOSE VASCULAR PLACENTÁRIA, TROMBOSE VASCULAR PLACENTÁRIA, VASCULOPATIAVASCULOPATIA DECIDUAL, DEPOSIÇÃO DE FIBRINA INTERVILOSA E DECIDUAL, DEPOSIÇÃO DE FIBRINA INTERVILOSA E INFARTO PLACENTÁRIO.INFARTO PLACENTÁRIO.

-FALHAS DE IMPLANTAÇÃO, ABORTOS DE -FALHAS DE IMPLANTAÇÃO, ABORTOS DE REPETIÇÃO,REPETIÇÃO, PERDAS FETAIS DE 2º e 3º TRIMESTRE, PERDAS FETAIS DE 2º e 3º TRIMESTRE, TROMBOSE,TROMBOSE, PRÉ-ECLAMPSIA, RETARDO DE CRESCIMENTO PRÉ-ECLAMPSIA, RETARDO DE CRESCIMENTO INTRA- INTRA- -UTERINO E DPP.-UTERINO E DPP.


-- Anexina V liga-se a PL aniônicos tornando-os não Anexina V liga-se a PL aniônicos tornando-os não trombogênicos.trombogênicos.-aPL reduzem os níveis de anexina V no trofoblasto, -aPL reduzem os níveis de anexina V no trofoblasto, causando trombose de vilo placentário.causando trombose de vilo placentário.

Mulheres com altos níveis de aPL possuem Mulheres com altos níveis de aPL possuem concentração diminuída de Anexina V trofoblástica.concentração diminuída de Anexina V trofoblástica.


-Inibição de atividade anti-coagulante endotelial :-Inibição de atividade anti-coagulante endotelial : Trombomodulina, Proteínas C e S e AT III.Trombomodulina, Proteínas C e S e AT III.-Reatividade cruzada com PL de plaquetas (adesividade aum.)-Reatividade cruzada com PL de plaquetas (adesividade aum.)-Produção aumentada de pró-coagulantes por Monócitos-Produção aumentada de pró-coagulantes por Monócitos-Inibição de GRH-Inibição de GRH-Fibrinólise prejudicada-Fibrinólise prejudicada-Aumento da produção endotelial de multimeros do Fator vW-Aumento da produção endotelial de multimeros do Fator vW-Inibição da função anticoagulante da B2GPI-Inibição da função anticoagulante da B2GPI-Fixação de C’ com dano placentário-Fixação de C’ com dano placentário-Apoptose placentária (invasão trofoblástica prejudicada)-Apoptose placentária (invasão trofoblástica prejudicada)


anti-Cardiolipina (aCL)anti-Cardiolipina (aCL)anti-Fosfatidil-etanolamina (aPE)anti-Fosfatidil-etanolamina (aPE)anti-Fosfatidil-glicerol (aPG)anti-Fosfatidil-glicerol (aPG)anti-Fosfatidil-inositol (aPI)anti-Fosfatidil-inositol (aPI)anti-Ácido fosfatídico (aPA)anti-Ácido fosfatídico (aPA)anti-Fosfatidil-serina (aPS)anti-Fosfatidil-serina (aPS)

10-20% (aumenta 15% em cada perda)10-20% (aumenta 15% em cada perda)

ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDESANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES

352 pacientes com 2 ou mais perdas (59,1%)352 pacientes com 2 ou mais perdas (59,1%)anti-Cardiolipina (aCL)..................anti-Cardiolipina (aCL)..................16,4%16,4%anti-Fosfatidil-etanolamina (aPE)......anti-Fosfatidil-etanolamina (aPE)......19,1%19,1%anti-Fosfatidil-glicerol (aPG)...........anti-Fosfatidil-glicerol (aPG)...........16,2%16,2%anti-Fosfatidil-inositol (aPI)........... anti-Fosfatidil-inositol (aPI)........... 9,1%9,1%anti-Ácido fosfatídico (aPA)............anti-Ácido fosfatídico (aPA)............18,7%18,7%anti-Fosfatidil-serina (aPS).............anti-Fosfatidil-serina (aPS).............20,5%20,5%

““aCL ISOLADAMENTE É UM MARCADORaCL ISOLADAMENTE É UM MARCADOR INADEQUDO DE PERDAS INADEQUDO DE PERDAS RECORRENTES.”RECORRENTES.”


anti-Fosfatidil-Serina (aPS)anti-Fosfatidil-Serina (aPS)

reatividade:reatividade: Sinciciotrofoblasto (1º- 3º trim.)Sinciciotrofoblasto (1º- 3º trim.) Trofoblasto extra-vilosoTrofoblasto extra-viloso Cels. CoriônicasCels. Coriônicas Cels. AmnióticasCels. Amnióticas

ação trofoblástica:ação trofoblástica: Fusão intertrofobl. - Fusão intertrofobl. - bloqueio bloqueio totaltotal Invasão trofobl. - Invasão trofobl. - bloqueio totalbloqueio total Produção trofoblástica de hCG e PLProdução trofoblástica de hCG e PL - - redução em 50%redução em 50%


““NÓS PRECISAMOS DIMINUIR O NOSSO FOCONÓS PRECISAMOS DIMINUIR O NOSSO FOCO

NOS ANTICORPOS ANTI - CARDIOLIPINA ENOS ANTICORPOS ANTI - CARDIOLIPINA E

CONCENTRAR NOSSA ATENÇÃO EMCONCENTRAR NOSSA ATENÇÃO EM

ANTI - FOSFOLÍPIDES QUE REALMENTEANTI - FOSFOLÍPIDES QUE REALMENTE

INTERFEREM COM O TROFOBLASTO AO NÍVELINTERFEREM COM O TROFOBLASTO AO NÍVEL

CELULAR.”CELULAR.”

ANTICORPOS ANTINUCLEARES ANTICORPOS ANTINUCLEARES (AAN)(AAN)

22% das perdas22% das perdas

50% dos casos de infertilidade e 50% dos casos de infertilidade e falhas de FIVfalhas de FIV

PROCESSO INFLAMATÓRIO AO NÍVELPROCESSO INFLAMATÓRIO AO NÍVEL PLACENTÁRIO E/OU FETALPLACENTÁRIO E/OU FETAL..

ANTICORPOS ANTI-TIROGLOBULINA ANTICORPOS ANTI-TIROGLOBULINA EE

ANTI-TIROPEROXIDASEANTI-TIROPEROXIDASE

ALTERA METABOLISMO DURANTE A GESTAÇÃO.ALTERA METABOLISMO DURANTE A GESTAÇÃO.

PREDISPOSIÇÃO À AUTO-IMUNIDADE.PREDISPOSIÇÃO À AUTO-IMUNIDADE.

ASSOCIAÇÃO COM OUTROS AUTO-ANTICORPOS.ASSOCIAÇÃO COM OUTROS AUTO-ANTICORPOS.

CD3- 16+ 56+ (NK)CD3- 16+ 56+ (NK)

Normal: 2 a 12%Normal: 2 a 12%

Citotoxicidade maior que 15% no ensaio Citotoxicidade maior que 15% no ensaio NK.NK.

Produção aumentada de Citocinas (TNF).Produção aumentada de Citocinas (TNF).

- Previne implantação- Previne implantação - Necrose decidual e danos no S. - Necrose decidual e danos no S. embrionárioembrionário - Tardiamente: bradicardia, SE e LA - Tardiamente: bradicardia, SE e LA diminuídosdiminuídos - Hemorragia sub-coriônica- Hemorragia sub-coriônica

TESTES LABORATORIAISTESTES LABORATORIAIS

aPL (aCL e aPS)aPL (aCL e aPS)AANAANAcs. Anti-Tiróide (TPO e TG)Acs. Anti-Tiróide (TPO e TG)Células NKCélulas NKIgAIgA

Cross-Match(quant.-Citometria de Cross-Match(quant.-Citometria de Fluxo)Fluxo) Mutações: Fator II (Protrombina)Mutações: Fator II (Protrombina) Fator V (Leiden)Fator V (Leiden) HomocisteínaHomocisteína *Cariótipo*Cariótipo

TESTES LABORATORIAISTESTES LABORATORIAIS

IL-2, IL-4, IL-6, IL-10,IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, TNFalfa, IFNgamaTNFalfa, IFNgama

Cytometric Bead ArrayCytometric Bead Array System - System - CBACBA

( Citometria de fluxo)( Citometria de fluxo)

HIPERATIVIDADE DE TH1

- Infliximabe......REMICADE 3 mg/kg EV / mês - Etanercepte.....ENBREL 25 mg SC 2x /

semana - Adalimumabe....HUMIRA 40 mg SC / 2

sem.

FALHAS DE FIVFALHAS DE FIV

PACIENTES: 62aCL:..................................30,6%

aFS:...................................30,6%

aTiróide.............................17,7%

FAN...................................17,7%

NK.....................................32,3%

TOTAL................83,6%

PERDAS DE REPETIÇÃOPERDAS DE REPETIÇÃO

PACIENTES: 40aCL:..................................35,0%

aFS:...................................55,0%

aTiróide.............................17,5%

FAN...................................25,0%

NK.....................................47,5%

TOTAL................97,5%

INFERTILIDADEINFERTILIDADE

PACIENTES: 102

36,4% (12/33) aCL+ e aFS- 53,7% (22/41) aPS + e aCL-

ALTERAÇÕES: 89,2%

de Oliveira et al, 2004

TESTE DE ESTRUTURA DA TESTE DE ESTRUTURA DA CROMATINA ESPERMÁTICA (TECE)CROMATINA ESPERMÁTICA (TECE)

-Análise da fragmentação do DNA espermático através de Citometria de Fluxo (acridine orange)


-Índice de Fragmentação do DNA (IFD):

(porcentagem de esperma com níveis altos e moderados de DNA fragmentado)

-Coloração de DNA Alta (CDA): (porcentagem de esperma com cromatina imatura)


CDA= 8,7% IFD=31,2%


-IFD: até 15% = fertilidade alta 15 a 30% = fertilidade moderada acima de 30% = fertilidade baixa

-CDA: até 15% de espermatozóides imaturos


-Aproximadamente 20-30% dos homens em casais com ISCA.

-Infertilidade sem causa aparente ou persistente-Baixa taxa de fertilização e/ou qualidade embrionária-Falhas de implantação-Perdas de repetição-Exposição a agentes tóxicos-Idade acima de 50 anos

NOVOS EXAMESNOVOS EXAMESHLA-G solúvelINIBINAS ( A e B)Hormônio anti-MüllerianoGLICODELINA-A e IGFBP-1PAPP-A e beta HCG-livreCITOCINAS TH1 / TH2Acs anti-ANEXINA V e

PROTROMBINATECE

““Parachute use to prevent Parachute use to prevent death and major trauma death and major trauma related to gravitational related to gravitational

challenge: systematic review challenge: systematic review of randomised controlled of randomised controlled

trials”trials”

Gordon C S Smith and Jill P Pell

BMJ 2003;327;1459-1461

Documents

AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS PERDAS FETAIS DE REPETIÇÃO