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Avaliação laboratorial do
paciente com Anemia
Hemolítica
Maria Stella Figueiredo
Disciplina de Hematologia e
Hemoterapia UNIFESP
Anemia Hemolítica
• Aumento do índice de destruição dos glóbulos
vermelhos
• Habilidade da medula óssea de responder ao
estímulo anêmico
• Várias etiologias
Eritropoese
↓ O2 no sangue
estímulo Epo
↑ transporte
de O2
Estímulo: hipóxia ↓ GV
↓ O2
↑ necessidade
Liberação
Epo
MO
↑ eritropoese
↑ GV
Eritropoese
Stem cell
Célula comprometida
BFU-E
CFU-E eritroblastos eritrócitos
Síntese de ribossomos
Acúmulo de Hb
Ejeção do núcleo
MO SP
Hipoxemia ⇩ Hemoglobina
Altitude
Tabagismo
Eritropoetina
Hiperplasia
Eritroblástica
Produção de Hemácias
Reticulocitose
Anemia Regenerativa
Ausência de Reticulocitose
Anemia Arregenerativa
Ausência de Resposta
Resposta à Anemia
Classificação Etiológica
• Comprometimento da produção
– Células primitivas
– Células diferenciadas
• Sobrevida eritrocitária diminuida
– Anormalidade extrínseca
– Anormalidade intrínseca
Classificação Morfológica
Microcítica
• Def. de globina
• Def. de Ferro
Deficiência de
síntese de Hb
Macrocítica
• Def. de Folato
• Def. de vit. B12
Redução da
síntese de DNA
Hemólise
Normocítica
Produção
insuficiente
Perda Aguda
de Sangue
Classificação Morfológica
Hemólise
Normocítica
Produção
insuficiente
Perda Aguda
de Sangue
Reticulócitos
⇧
Reticulócitos
⇩
Anormalidades Intrínsecas
HPN
• Doença falciforme; C, D, G...
• Hemoglobinas instáveis, metahemoglobinemia...
Hemoglobinopatias
• Deficiência de G6PD, Piruvatoquinase...
Enzimopatias
• Esferocitose, Eliptocitose, Estomatocitose, Piropoiquilocitose
Doenças da Membrana
Anormalidades extrínsecas
• Autoimunes e Aloimunes
Imunes
• Malária, Bartonela
Infecções
• Válvula, maratonista, CIVD, PTT, SHU
Agentes mecânicos
• Queimados, venenos
Agentes físicos
Etiologias Congênitas
Talassemias
• Doença falciforme; C, D, G...
• Hemoglobinas instáveis, metahemoglobinemia...
Hemoglobinopatias
• Deficiência de G6PD, Piruvatoquinase...
Enzimopatias
• Esferocitose, Eliptocitose, Estomatocitose, Piropoiquilocitose
Doenças da Membrana
Etiologias Adquiridas
• Autoimunes e Aloimunes
Imunes
• Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN)
Célula-tronco hematopoetica
• Válvula, maratonista, CIVD, PTT, SHU
Microangiopáticas
• Malária, venenos
2as a infecções e drogas
fígado célula RE
CO
Hb Fe transferrina
globina pool de aa
conjugação
rim
bilirrubina
Hemólise Extravascular
Fisiopatologia: Extravascular
• Anormalidades físicas intracelulares reduzindo a
deformabilidade do eritrócito ou alteração em
sua membrana:
– Anemias intrínsecas ao eritrócito;
– Anemias imunomediadas.
• Fagocitose pelos macrófagos
do sistema retículo-endotelial;
• Formação de esferócitos.
http://emedicine.medscape.com/article/201066-overview#aw2aab6b2b5aa
Macrófago
do SRE
Esferócitos Hemácias revestidas por
anticorpos ou complemento
Defeito na membrana
HEMÓLISE
EXTRA-
VASCULAR
Hemólise Intravascular
tetrâmero da Hb
Fe
metalbumina
globina
bilirrubina
hepatócito rim
heme
dímero da Hb metaHb
hemopexina haptoglobina
urobilinogênio fecal
hemossiderina Hb
meteHb
Fisiopatologia: Intravascular
• Ruptura do eritrócito dentro do vaso:
– Anemias por trauma mecânico / Microangiopáticas;
– Anemias associadas a drogas e infecções;
– HPN: fixação de complemento;
– AHAI.
• Liberação de hemoglobina livre no plasma;
• Consumo de haptoglobina;
• Formação de esquizócitos.
http://emedicine.medscape.com/article/201066-overview#aw2aab6b2b5aa
Lúmen vascular
Eritrócito Hemólise
Dímeros
de HB
Haptoglobina Macrófago
do SRE
CD163
Oxidação Ferro
heme
Hemo-
pexina
Excesso de
pigmento
Consumo de
haptoglobina
HEMÓLISE
INTRAVASCULAR
⇧ Urobirru-
binogênio
Degradação
hepática
⇧ Bilirrubina
indireta
Hemoglobinúria
Hemossiderúria
Rother et al: JAMA 293(13):1653; 2005
Manifestações Clínicas
Aparecimento abrupto
Agudo / agudização
• Sintomas
cardiovasculares
• Mal estar febril agudo
– Dor abdominal ou lombar;
– Cefaléia;
– Vômitos;
– Febre.
Aparecimento insidioso
Crônico
• Poucos sintomas
cardiovasculares
• Icterícia;
• Manifestação em surtos;
• Esplenomegalia;
• Colelitíase;
• Úlceras de membros
inferiores.
normais
crenadas
esferócitos
em alvo
em foice
Hb C-C
Hb S-C
drepanócitos
equinócitos
estomatócitos
ovalócitos
em capacete
triangulares
acantócitos
fragmentadas
em pêra
em lágrimas
“blister”
“folded”
“pinchered”
Morfologia Eritrocitária
Anemia Hemolítica
Destruição excessiva
• Aumento DHL
• Hiperbilirrubinemia
• Diminuição haptoglobina
• Hemoglobinúria
Eritropoese acelerada
• Reticulocitose
• Leucocitose
• Plaquetose
• MO: hiperplasia eritroide
Reticulocitose
• Dependente da gravidade da anemia e do
tempo de maturação reticulocitária.
• Contagem manual:
– Variabilidade: no esfregaço, na coloração, poucas
células analisadas, viés do observador…
Williams Hematology, 17 ed, 2006
Reticulócitos
• Contagem manual
– Coloração supravital
– Azul de cresil brilhante
• Valores
• Porcentagem:
– 0,5 a 2,0
• Valor absoluto:
– 30.000 – 110.000/mm3
– 3 x 1012/L – 11 x 1012/L
Reticulócitos
2 %
5 %
10 %
G V 1,3 x 1012/L
1.300.000/mm3
26.000
65.000
130.000
G V 3,0 x 1012/L
3.000.000/mm3
60.000
150.000
300.000
Reticulócitos
Reticulocitose
Eritroblastos/Reticulócitos MO
Hematócrito %
3,5 1
3,0
2,5
1,5
1,5
2
2,5
Reticulócitos no sangue
“Desvio”
45
35
25
15
HT = IPR
45 = 1
35 = 2-3
25 = 3-5
15 = 3-5
Anemia com IPR < 2 = Arregenerativa
Reticulócitos corrigidos:
Contagem reticulocitária x HB
15
Índice de produção reticulocitária (IPR):
Reticulócito corrigido
Tempo de maturação medular
Reticulocitose
• Contagem por fluorescência:
– 30-50.000 células;
– Classificação dos reticulócitos em relação à sua
imaturidade, a partir da quantidade de RNA
• Índice de Reticulócitos Imaturos (IRF)
Avalia resposta eritropoética medular:
– Recuperação pós-TMO;
– Recuperação pós-quimioterapia;
– Diagnóstico e acompanhamento de anemias.
Brugnara C. Int J Clin Lab Res.; 1998.
Anemia Hemolítica
Destruição excessiva
• Aumento DHL
• Hiperbilirrubinemia
• Diminuição haptoglobina
• Hemoglobinúria
Eritropoese acelerada
• Reticulocitose
• Leucocitose
• Plaquetose
• MO: hiperplasia eritroide
Classificação Clínico-Laboratorial
Tefferi A. Mayo Clin Proc.; 2003
Anemias hemolíticas
Teste Todas Intravascular Extravascular
Reticulócitos ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑
DHL ↑↑ ↑↑↑ ↑↑
Bilirrubina indireta ↑↑ ou N ↑↑ ↑↑ ou N
Haptoglobina ↓↓ ↓↓↓ ↓↓ ou ↓
Hemossiderinúria Pres ou Aus Presente Ausente
Alterações Laboratoriais
Anemia (Compensada?)
Marcadores de destruição celular:
LDH
Aumento do catabolismo de hemoglobina:
Bilirrubina indireta
Aumento da captação de hemoglobina livre:
Redução da haptoglobina
Esforço regenerativo da medula:
Reticulocitose
Sem
definição de
etiologia!
normais
crenadas
esferócitos
em alvo
em foice
Hb C-C
Hb S-C
drepanócitos
equinócitos
estomatócitos
ovalócitos
em capacete
triangulares
acantócitos
fragmentadas
em pêra
em lágrimas
“blister”
“folded”
“pinchered”
Morfologia Eritrocitária
Diagnóstico Laboratorial
• Anemias Hereditárias
– Dosagem de PK e G6PD
– Eletroforese de Hemoglobina
A2 F A S
Diagnóstico Laboratorial
• Anemias Hereditárias
– Dosagem de PK e G6PD
– Eletroforese de Hemoglobina
– Curva de fragilidade osmótica
Diminuída
Curva para a direita
NaCl g/dl
% L
ISE
20
40
60
80
100
0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9
Controle
Paciente
normais
crenadas
esferócitos
em alvo
em foice
Hb C-C
Hb S-C
drepanócitos
equinócitos
estomatócitos
ovalócitos
em capacete
triangulares
acantócitos
fragmentadas
em pêra
em lágrimas
“blister”
“folded”
“pinchered”
Morfologia Eritrocitária
Avaliação do sangue periférico
Esquizócitos
Sim
Presentes
Prótese valvar cardíaca
AH 2ária
Sim
Não
Rastrear
CIVD
Não
CIVD PTT? SHU?
Modificado de Tefferi, A: Mayo Clin Proc. 2003
Diagnóstico Laboratorial
• Anemias Adquiridas
– CIVD
– PTT /SHU
– SHU atípica
– Clínica + Coagulograma
– ADAMST 13 ⇩
– ADAMST 13 N
Avaliação do sangue periférico
Esquizócitos
Sim
Presentes
Prótese valvar cardíaca
AH 2ária
valva
Sim
Não
Rastrear
CIVD
Não
CIVD PTT? SHU?
Positivo
Ausentes
Teste de COOMBS Direto
AHAI
Modificado de Tefferi, A: Mayo Clin Proc. 2003
AHAI
• Teste da antiglobulina direto (TAD)
Hemácias
revestidas por
anticorpos
Reagente
antiglobulina
contendo anti-IgG e
anticomplemento
Aglutinação
Packman CH: Blood Reviews 22:17; 2008
Teste de Fragilidade Osmóstica
Positivo
Negativo
Esferocitose
Hereditária
Hb Köln, etc...
Rastrear hemoglobinas
instáveis: desnaturação
a quente, isopropanol
Negativo
Considerar G6PD
falso-negativo
durante crise
Teste de COOMBS Direto
Positivo
AHAI
CD falso-negativo??
2-5%
Modificado de Tefferi, A: Mayo Clin Proc. 2003
Avaliação do sangue periférico
Esquizócitos
Sim
Presentes
Prótese valvar cardíaca
AH 2ária
valva
Sim
Não
Rastrear
CIVD
Não
CIVD PTT? SHU?
Positivo
Ausentes
Teste de COOMBS Direto
AHAI
Negativo
Citometria HPN
Sim
HPN
Modificado de Tefferi, A: Mayo Clin Proc. 2003
HPN
• Ensaio: detecção de proteínas ancoradas pela
GPI; – Schubert et al: Br J Haematol. 1991;79:487-92.
– Richards et al: Cytometry. 2000;42:223-33.
– Hall & Rosse: Blood. 1996;87:5332-40.
• Screening: pelo menos 2 GPI-APs, para excluir
deficiência isolada de um único GPI-AP. – Yamashina et al: N Engl J Med. 1990;323:1184-89.
– Daniels G.: Vox Sang. 1989;56:205-11.
HPN
Análise em eritrócitos
M3- HPN III ausência de expressão
M2- HPN II
M1- HPN I expressão normal
M3 M1 M2
distribuição trimodal
HPN
Análise em Granulócitos
• HPN não altera sua vida média.
– Roose WF: Blood 1971; 37:556-62.
• Sua proporção reflete o tamanho do clone com
mais exatidão.
– Brubaker LH et al: Blood. 1977;50:657-62.
• Não se altera com hemotransfusões.
Avaliação do sangue periférico
Esquizócitos
Sim
Presentes
Prótese valvar cardíaca
AH 2ária
valva
Sim
Não
Rastrear
CIVD
Não
CIVD PTT? SHU?
Positivo
Ausentes
Teste de COOMBS Direto
AHAI
Negativo
Citometria HPN
Sim
HPN
Não
Donath-Landsteiner
HPF
Positivo
Wilson?
Negativo
Ceruloplasmina Modificado de Tefferi, A: Mayo Clin Proc. 2003
Conclusões
• Anemias hemolíticas
– Destruição eritrocitária + Resposta Medular
• Diversas etiologias
• Investigação
– História + manifestações clínicas
– Exames Laboratoriais
• Gerais
– Análise do esfregaço / reticulócitos
• Específicos
Referências Bibliográficas
• Brugnara C. Use of reticulocyte cellular indices in the diagnosis and
treatment of hematological disorders. Int J Clin Lab Res. 1998; 28:1-11.
• Kelly R, et al. The pathophysiology of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
and treatment with eculizumab. Ther Clin Risk Manag. 2009;5:911-21.
• Packman CH. Hemolytic anemia due to warm autoantibodies. Blood
Rev. 2008; 22:17-31.
• Rother RP, et al. The clinical sequelae of intravascular hemolysis and
extracellular plasma hemoglobin: a novel mechanism of human disease.
JAMA. 2005; 293:1653-62.
• Tefferi A. Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis. Mayo
Clin Proc. 2003; 78:1274-80.