AVALIAÇÃO CLÍNICA DAS

Universidade de São Paulo Escola de Enfermagem de

Ribeirão Preto

AVALIAÇÃO CLÍNICA

DAS

Profa. Dra. Adriana Inocenti Miasso

https://www.youtube.com/watch?v=EzDTHuo5oBs

Entrevista (condições) Informações: roteiro em mente - não questionário (EEE/contexto da anamnese)

- a partir da exposição do paciente

Observação – comportamento

Profissional: disfunção mental causa física/ farmacológica

Avaliação

EXAME CLÍNICO

EXAME PSÍQUICO Exame físico Anamnese

Conjunto: corpo-mente

Técnicas

Identificação

Nascimento/pré-natal

Desenvolvimento (infância/adolescência/adulto)

História doença atual

História clínica/psiquiátrica

Estrutura familiar, etc

Finalidade:

-  diagnóstico sindrômico

- avaliar a evolução do paciente em função da terapêutica instituída

TM x Orgânico - Prof. Saúde

Pré-natal

História Pregressa HDA

EEM

SINTOMAS

DIAGNÓSTICO

+ História Familiar

SOCIAL

PLANO TERAPÊUTICO

Exame Clínico

-  Escutar com atenção o que é dito

-  Refletir sobre o que não é dito

-  Atentar

Conteúdo:

Podem não ser congruentes

Processo: sentimentos, intuição e comportamentos

Importante

PROFISSIONAL (características – crenças, valores, sensibilidade, estado emocional // gesto, olhar, tom de voz, pergunta formulada) - Monitorar seus sentimentos e reações durante o EEM. - Permanecer calmo e refletir as observações para o paciente.

https://www.youtube.com/watch?v=S4J70C36RGU

Mundo Interno

FUNÇÕES CENTRAIS

Memória

Humor/Afeto

Pensamento

Funcionamento

Intelectual

Mundo Externo

Mundo Externo

FUNÇÕES AFERENTES

Atenção

Sensopercepção

Orientação

FUNÇÕES EFERENTES

Aparência geral

Linguagem

Psicomotricidade

CONSCIÊNCIA

Funções Mentais

§  Idade aparente; §  Modo de vestir-se; §  Asseio (condição da pele, cabelo, barba, unhas, dentes, etc);

§  Postura (curvado, cabisbaixo , tensa...);

§  Estado geral de saúde e nutrição; §  Defeitos e peculiaridades físicas (hereditários, congênitos e

adquiridos)

Obs: Avaliação já se inicia antes da entrevista

Exame do Estado Mental (EEM)

APARÊNCIA - Observar o paciente

globalmente

Exame do Estado Mental

PSICOMOTRICIDADE

Integração das funções motrizes e mentais sob o efeito da educação e do

desenvolvimento do sistema nervoso. Avaliar:

ü  Velocidade e intensidade da mobilidade geral na marcha, quando

sentado e na gesticulação.

ü  Agitação ou retardo

ü  Acatisia

ü  Maneirismos

ü  Tiques

ü  Presença de sinais de catatonia (obediência automática,

flexibilidade cérea).

Causas orgânicas de agitação psicomotora Drogas Alcool: intoxicação ou abstinência Anfetaminas Cocaína Sedativos-hipnóticos: intoxicação ou abstinência LSD (dietilamida do ácido lisérgico) Doenças Hipoglicemia Hipoxia Meningoencefalite Traumatismo crânio-encefálico Perturbação eletrolítica Demência Endocrinopatias Estados pós-ictais


AVALIAÇÃO DE FUNÇÕES PSICOFISIOLÓGICAS

ü  Sono: número de horas/dia, satisfação, sono diurno, insônia

(demora a ser iniciado, sono intercalado, período curto de sono),

hipersonia, etc.

ü  Apetite/ peso: avaliar:

Alimentação quantitativa e qualitativamente

Avaliar aumento ou diminuição de peso

ü Sexualidade: avaliar:

Diminuição ou aumento do desejo sexual;

Necessidade de obter informações sobre o

assunto, sexo seguro, planejamento

familiar, etc.

AVALIÇÃO DE FUNÇÕES PSICOFISIOLÓGICAS


COMPORTAMENTO

- NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

- EXPRESSÃO FACIAL

- DISCURSO

- HUMOR E AFETO

Modificações ou alterações da intensidade e nitidez da consciência VIGIL: abertura ocular espontânea, estado alerta e responsivo.

SONOLÊNCIA: lentificação dos processos ideacionais

OBNUBILAÇÃO: rebaixamento geral da capacidade de perceber o ambiente

TORPOR: em sono, exceto quando estimulado (estímulo forte - resposta leve)

COMA


NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

“O todo psíquico momentâneo”

Determina e facilita as demais

Velocidade: taquilalia, bradilalia, hesitante, latência para iniciar respostas.

Volume (hiperfonia/hipofonia)

Quantidade: mutismo, monossilábico, prolixo, etc

Características


DISCURSO

FALA – Janela para dentro de sua mente

É o modo de se comunicar. Envolve linguagem verbal, gestos, olhar,

expressão facial e escrita.

A linguagem falada é o principal ponto de observação.

HUMOR – estado emocional de longa duração, interno – sintoma relatado. É como está se sentindo.

AFETO – manifestação externa da resposta emocional do paciente a eventos – sinal observável (imediato/quase sempre episódico). É a maneira como aparece para os outros. (Ligações afetivas)

Avaliação: linguagem corporal, expressão facial e perguntas

diretas: “Como se sente hoje?” “Como costuma sentir-se?”.


AFETO E HUMOR

ü Dissociação ideoafetiva: discrepância entre o conteúdo do

pensamento e o afeto exteriorizado

ü  Qualidade do afeto: tristeza,

culpa, alegria, vergonha, etc.

ü  M o d u l a ç ã o d o a f e t o :

hipermodulação, hipomodulação


AFETO E HUMOR

https://www.youtube.com/watch?v=JtcLKe0T5YA

Questionário: 21 grupos de afirmações.

A pessoa deve fazer um círculo em torno do número (0, 1, 2 ou 3)

diante da afirmação, em cada grupo, que descreve melhor a maneira

como a mesma “tem se sentido nesta semana, incluindo hoje”.

(Gorestein e Andrade, 1998)

- Mede a intensidade da depressão

- Monitora a resposta ao tratamento

- O próprio cliente contabiliza os sintomas, como concentração ruim,

pensamentos suicidas e sentimentos de culpa

- Avalia tanto sintomas cognitivos como físicos


INVENTÁRIO DE DEPRESSÃO DE BECK

1.  0 Não me sinto triste. 1 Eu me sinto triste. 2 Estou sempre triste e não consigo sair disso. 3 Estou tão triste ou infeliz que não consigo suportar.

2. 0 Não estou especialmente desanimado quanto ao futuro.

1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro. 2 Acho que nada tenho a esperar. 3 Acho o futuro sem esperança e tenho a impressão de que as coisas não podem melhorar.

Achados anormais - Contagem de 10 a 18: depressão leve - Contagem de 19 a 29: depressão moderada a grave - Contagem de 30 a 63: depressão grave

Avaliar risco de suicídio!



FUNÇÕES COGNITIVAS

- ORIENTAÇÃO

- ATENÇÃO

- MEMÓRIA

- CAPACIDADE DE JULGAMENTO

Capacidade de sabermos quem somos, onde estamos, até significado filosófico da vida.

Indicador sensível de patologia mental, geralmente de natureza orgânica.


ORIENTAÇÃO

É possível avaliar a orientação pela evolução da entrevista ou por pergunta direta. Avalie: "   Tempo "   Local "   Pessoa Ordem de perda de orientação

https://www.youtube.com/watch?v=oa0wMZOpClc

Capacidade de concentrarmos nossa atividade psíquica

sobre os estímulos que a solicitam, sejam estes internos ou

externos.


ATENÇÃO

Atenção espontânea: É passiva, involuntária, automática, instintiva ou

reflexa.

Atenção voluntária: É ativa.

Tenacidade (capacidade de manter-se em uma tarefa específica)

Distraibilidade: facilmente desviável - estímulos insignificantes

Grau de atenção prejudicado: pessoas ansiosas, cansadas, intoxicadas por drogas...

Série de dígitos (pelo menos cinco dígitos na ordem dada e

quatro na ordem inversa)

Séries de 3 (Normalmente uma pessoa consegue completar as

séries em um minuto e meio, com menos de quatro erros)

Soletrar ao Inverso: M-U-N-D-O

Dizer meses do ano e dias da semana em ordem inversa


TESTES DE ATENÇÃO


MEMÓRIA

Memória remota: desde os primeiros anos de vida: que possam ser

verificados (onde e como nasceu, nome das escolas que frequentou,

data do casamento, idade dos membros da família ...)

Memória recente: engloba os últimos dias (o que comeu, a que horas

chegou ao local).

Capacidade de registrar, fixar ou

reter, evocar e reconhecer objetos,

pessoas, experiências ou estímulos

sensoriais.

Relacionada à

atenção

Teste das quatro palavras não-relacionadas. Altamente sensível e válido.

§  Instrua a pessoa: “Vou dizer quatro palavras e quero que se lembre

delas. Em alguns minutos, pedirei que as repita para mim”.

§  4 palavras distintas do ponto de vista semântico e fonético:

Marrom Alegria Cenoura Lealdade §  Duração da memória: repita em 5, 10 e 30 minutos.

Resposta normal para pessoas com menos de 60 anos: lembrança

precisa de 3 ou 4 palavras após 5, 10 e 30 minutos.

Anormalidades: pessoas com Alzheimer têm pontuações de 0 ou 1

Dificuldade: na ansiedade e na depressão.


Memória imediata: minutos precedentes

https://www.youtube.com/watch?v=B2ROD5yIx94

incapacidade parcial ou total de evocar experiências passadas.

A. Retrógrada: perda da memória relativa aos acontecimentos anteriores ao marco temporal.

A. Anterógrada: para fatos posteriores.


AMNÉSIA


MEMÓRIA

Observe o que a pessoa tem a dizer sobre seus projetos profissionais, obrigações sociais e familiares e planos para o futuro.

Capacidade do paciente de compreender a natureza de seu problema ou doença. §  O que o paciente pensa sobre sua situação atual? §  “Qual seria o seu problema?”

Ocorrem no retardo mental, na esquizofrenia, na doença organocerebral, etc


CAPACIDADE DE JULGAMENTO


PROCESSOS DE PENSAMENTO E PERCEPÇÕES

Capacidade de organizar ideias de forma, curso e conteúdo harmônico com as necessidades individuais e

circunstanciais.

"   Pensamento normal: apresenta constância, organização e

continuidade.

"   Só podemos conhecer a produção do pensamento através da linguagem.

"   Em geral o pensamento determina a fala.

Se tem nexo. Se há relação de coisas ou idéias entre si.

Lógico

Ilógico

Coerente

Incoerente


FORMA

PROCESSOS DE PENSAMENTO

ANORMALIDADES DO PROCESSO DE PENSAMENTO

Tipo de processo Exemplo clínico Bloqueio “Esqueci o que ia dizer” Neologismo “Já liguei meu pensamento” Circunlocução O paciente diz “a coisa que abre a porta” em

lugar de “chave” Circunstancialidade “Quando foi minha operação? Bom, eu tinha 28

anos, morava com minha tia, aquela com psoríase, ela tinha tido um ano ruim por causa do calor, que foi pior até do que aquele do verão de 82...”

Ecolalia Enfermeira: “Quero que você tome o remédio” O paciente: “Tome o remédio. Tome o remédio”

https://www.youtube.com/watch?v=ro8rjszYLXI https://www.youtube.com/watch?v=rLIOgcLifuw

ALTERAÇÕES DO CONTEÚDO IDEATIVO Delírios Crenças pessoais, falsas e fixas, que não são

compartilhas por outros membros do ambiente cultural da pessoa. Ex: Delírios persecutórios Delírios de grandeza Delírios de referência Delírios de controle Delírios de irradiação Causa: insuficiência hepática aguda, vasculite cerebral aguda, intoxicação por atropina, etc.

CONTEÚDO: neste item investiga-se os conceitos emitidos pelo paciente e sua relação com a realidade.

Sistematizado: Bem construído,

numa lógica interna. Relacionado

a um único tema.

Não sistematizado: Envolve

v á r i o s t e m a s , é m a i s

d e s o r g a n i z a d o e p o u c o

convincente.

Delírio


PENSAMENTO

https://www.youtube.com/watch?v=c7RgsHXk2DA https://www.youtube.com/watch?v=f_HxO4CMx-Q https://www.youtube.com/watch?v=52YU8pMjUyY

Consciência dos objetos por meio de qualquer um dos cinco

sentidos.

Alterações perceptivas nos sistemas sensórios


PERCEPÇÕES

Alucinações: Ocorrem quando há percepção

sensorial na ausência de estímulo externo

(percepção sem objeto).

Estar atento a sinais sugestivos de alucinações, mesmo

quando o cliente as nega.

Ilusões: Ocorrem quando os estímulos sensoriais reais são

confundidos ou interpretados erroneamente.

https://www.youtube.com/watch?v=TVnMELIgxsQ


ü  Visuais

ü  Auditivas

ü  Táteis

ü  Gustativas

ü  Olfativas

ü  Alucinações cinestésicas: (movimento muscular

e posição dos membros)

ü  Alucinações cenestésicas: (sensibilidade interna)

ü  Alucinações hipnagógicas: minutos que antecedem o

sono.

ü  Alucinações hipnopômpicas: logo ao acordar.

Simples: conteúdo pouco definido (ruídos)

Complexas: conteúdo bem definido (palavras, frases, diálogos) Alucinações

https://www.youtube.com/watch?v=6nKFOCkVW_I

Despersonalização: alteração na percepção de si próprio, manifestada

por sentimentos de estranheza ou irrealidade.

Desrealização: alteração na percepção do meio ambiente.


- Envolve 30 perguntas ou comandos relacionados, valendo um ponto cada.

- Avalia: orientação, memória imediata e de evocação, concentração, cálculo, linguagem e domínio espacial


MINE EXAME DO ESTADO MENTAL

Folstein et al., 1975

“Qual é a data completa de hoje?” Pergunte sobre os aspectos omitidos de forma específica: ano, estação, data, dia, mês. (5)

Subtraia 1 de cada aspecto não fornecido

“Onde você se encontra?” Pergunte sobre os aspectos omitidos de forma específica: país, estado, cidade, hospital, andar. (5)

Subtraia 1 para cada item não fornecido

Nomeie três objetos de forma bem lenta e clara, e peça que o paciente repita tal ação (3) Subtraia 1 de cada item não registrado Peça ao paciente que elabore uma série de 7. Pare após cinco respostas. Uma alternativa seria solicitar ao paciente que soletrasse MUNDO de trás para frente (5)

Subtraia 1 para cada número errado ou letra fora de ordem.

Pergunte o nome de três objetos designados na tarefa anterior (3) Subtraia 1 para cada nome de objeto esquecido Mostre o seu relógio ao paciente e peça que diga o seu nome. Repita com um lápis (2) Subtraia 1 para cada item designado de forma incorreta Peça ao paciente que repita “Sem ti sou só” (1) Subtraia 0 ou 1 na primeira tentativa Ofereça ao paciente um pedaço de papel em branco e diga: “Pegue este papel com a sua mão direita, dobre-o em dois e coloque-o no chão” (3)

Subtraia 1 para cada uma das três ações não realizadas

Mostre ao paciente uma folha de papel onde esteja escrito FECHE OS SEUS OLHOS em letras garrafais. Peça ao paciente que leia e realize o que está escrito (1)

Subtraia 1 se o paciente não fechar os olhos

Peça ao paciente que escreva uma frase de sua autoria (1) Subtraia 1 se não houver sujeito, verbo ou significado sensato. Subtraia 1 se houver menos de 10 ângulos ou duas linhas interligadas. Peça ao paciente que copie um par de pentágonos interligados numa folha de papel (1)

Avaliação


MINE EXAME DO ESTADO MENTAL

Teste: 30 pontos Ajustes: idade e grau de escolaridade. Analfabetos: considera-se o corte de 19 pontos. 1 a 3 anos de escolaridade - 23 pontos. 4 a 7 anos - 24 pontos. Acima de 7 anos de instrução - 28 pontos. Valores iguais ou acima do ponto de corte: considerados normais cognitivamente. Valores abaixo do ponto de corte: apresentam provável déficit cognitivo, sendo necessários outros testes diagnósticos.

Cuidado com as informações...

TMC – ATENÇÃO PRIMÁRIA – Self-Reporting Questionnaire (SRQ-20)

MEDICALIZAÇÃO DA VIDA/SOCIAL -  Condições próprias da existência humana – passíveis de diagnóstico. – alívio imediato de sintomas sem compreender origem do sofrimento.

SOFRIMENTO MENTAL = TRANSTORNO MENTAL????

https://www.youtube.com/watch?v=c2Vf1MbO2BU

É necessário tratamento??? Quando???

https://www.youtube.com/watch?v=W4-G-itMgjI

DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos

mentais. 2ª Ed. Porto Alegre: Artmed, 2008, 440p.

SADOCK, B.J.; SADOCK, V.A. Compêndio de psiquiatria: ciência do

comportamento e psiquiatria clínica. 9ªed. Porto Alegre (RS): Artemd;

2007.

STUART, G.W.; LARAIA, M.T. Enfermagem Psiquiátrica – princípios e

práticas. Porto Alegre, Artemed Editora, 2001.

TABORDA, J. G. V; Rotinas em Psiquiatria. Ed. ARTMED (Biomedicina).

ZUARDI, A. W.; LOUREIRO, S. R.; Semiologia Psiquiátrica. Medicina,

Ribeirão Preto. 29: 44-53. Jan/mar. 1996.

SUGESTÃO DE LEITURAS

Uma relação se estabelece e

cresce quando existem

significados compartilhados

(Oliveira et al., 2000)

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