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DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA CLÍNICA DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA CLÍNICA –– APMAPM
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS PLAQUETOPENIASAVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS PLAQUETOPENIAS
Dr. João Carlos de Campos GuerraDr. João Carlos de Campos Guerra
TrombopoieseTrombopoiese
Enciclopédia Iberoamericana de Hematologia - Vol. III - Ed 1992 - pág. 69
TrombopoieseTrombopoiese
Enciclopédia Iberoamericana de Hematologia - Vol. III - Ed 1992 - pág. 71
Outras Causas
Transfusão MaciçaHiperesplenismo
Destruição↓ Produção
Deficiência da MO Eritropoiese Ineficaz Não Imunológica
ImunológicaAplasia
QT
RT
Infecção
Toxina
Drogas
Infiltração
Anemia Megaloblástica
CIVD
PTT
SHU
Vasculites
CEC
DrogasAlo
Imune
Auto Imune
P Neonatal
PPT
PTI
LES
LP
HIV
HCV
TROMBOCITOPENIATROMBOCITOPENIA
Fig. Causas da trombocitopenia: MO = medula óssea, QT = quimioterapia, RT = radioterapia, CIVD = coagulação intravascular dissemidada, PTT = púrpura trombocitopênica trombótica, SHU = síndrome hemolítico-urêmica, P Neonatal = púrpura neonatal, PTT = púrpura pós transfusional, PTI = púrpura trombocitopênica imunológica, LES = lúpus eritematoso sistêmico, LP = doenças linfoproliferativas, HIV = vírus da imunodefifiência adquirida, HCV = hepatite por vírus C,
Diagnóstico reais e artefatos em PlaquetopeniaDiagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia
ν Em 45.000 amostras analisadas,a prevalência de PTCP foi de 46 casos (0,1%). A avaliação microscópica do “ esfregaço a fresco” é útil para identificar a PTCP.
– Batels PC, et al: Screening for EDTA-dependnet deviations in platelet counts and abnormalities in platele distribution histogram in pseudothrombocytopenia. Scand J Clin Lab Invest 1997 Nov, 57(7): 629-36.
ν A pseudotrombocitopenia (PTCP) é um fenômeno de falsa baixa contagem de plaquetas (falsa plaquetopenia), ocasionado pela aglutinação “in vitro” das plaquetas na presença de auto-anticorpos plaquetários e anticoagulantes, sendo mais comum o EDTA. A falha no reconhecimento desta alteração pode resultar em diagnósticos errôneos e tratamentos inapropriados.
- Lombarts AJ, et al: Accurate platelet counting in an insidious case of pseudothrombocytopenia. Clin Chem Lab Med 1999 Nov-Dec, 37(11-12): 1063-6.
- Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of kanamycin; a case report. Korean J InternMed 2002 Mar, 17(1): 65-8.
- Schrezenmeier H, et al: Anticoagulant-induced pseudothrombocytopenia and pseudoleucocytosis. Thromb Haemost 1995 Mar; 73(3): 506-13.
Motivos de Encaminhamento de PacientesMotivos de Encaminhamento de Pacientes
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Motivo Encaminhamento Qtde %Anemia 5.074 52,5Leucopenia 1.567 16,2Outros 1.323 13,7Plaquetopenia 1.107 11,4Alteração da Coagulação 340 3,5Ganglios 130 1,3Leucemia 130 1,3TOTAL 9.671 100
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Motivos de Encaminhamento de PacientesCHSP Jan/1997 à Mar/2004
5074
1567 1323 1107340 130 130
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Anemia
Leucopenia
Outros
Plaquetopenia
Ganglio
s
Leucemia
Motivos
Qde
Cas
os
0
10
20
30
40
50
60%
Qtde%
Total de Casos: 9.671
Motivos de Encaminhamento de PacientesMotivos de Encaminhamento de Pacientes
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Motivos de Encaminhamento de PacientesCHSP Jan/1997 à Mar/2004
53%
16%
14%
11%4%
1%
1%
AnemiaLeucopeniaOutrosPlaquetopeniaAlteração da CoagulaçãoGangliosLeucemia
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Total de Casos: 9.671
Distribuição das Patologias Encontradas nos Pacientes Distribuição das Patologias Encontradas nos Pacientes Com PlaquetopeniaCom Plaquetopenia
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Patologias Encontradas Qde %D69.3 - Púrpura Trombocitopenica Idiopática 509 48,2D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária 548 51,8Total 1.057 100,0
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Patologias Encontradas nos Pacientes Com PlaquetopeniaCHSP Jan/1997 à Mar/2004
48%
52%
D69.3 - Púrpura Trombocitopenica Idiopática D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Total de Casos: 1.057
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Distribuição das Causas das PatologiasCHSP Jan/1997 à Mar/2004
548
175
77 69 56 65 39 15 130
100
200
300
400
500
600PT
I
Faix
a de
Norm
alid
ade
A E
scla
rece
r
HCV
Out
ras
Erro
Lab
orat
oria
l
Hipe
resp
leni
smo
Art
efat
o ED
TA HIV
Causas
Qde
Cas
os
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0%
Qde%
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo
Total de Casos: 1.057
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Percentual de Causas das PatologiasCHSP Jan/97 à Mar/2004
HCV7%
Artefato EDTA1%
HIV1%
PTI52%
Hiperesplenismo4%
Outras5% Erro Laboratorial
6%
Faixa de Normalidade
17%A Esclarecer
7%
Fonte: Centro de Hematologia de São PauloTotal de Casos: 1.057
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Diagnósticos EsclarecidosCHSP Jul/2002 à Mar/2004
7051
19
A Esclarecer - 2002 A Esclarecer - 2004 Esclarecidos
Causa Esclarecida QtdeFaixa de Normalidade 13HCV 2Erro Laboratorial 1Hiperesplenismo 1Outras - Anticoagulante circulante 1Outras - Causa mecânica 1TOTAL 19
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Distribuição de Pacientes em Função da Idade e da PatologiaCHSP Jan/1997 à Mar/2004
131
59
7764
5663
4355
48
69
100 101 9685
640
20
40
60
80
100
120
140
0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70
Faixa Etária (em anos)
Qde
Cas
os D69.3 - Púrpura Trombocitopênica IdiopáticaD69.4 - Outra Trombocitopenia Primária
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Total de Casos: 1.057
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Distribuição Percentual de Causas por SexoCHSP Jan/1997 à Mar/2004
16,8
6,52,8 2,8 1,3 2,5 2,1
0,5 0,8
35,0
10,0
4,4 3,7 4,0 3,71,6 0,9 0,5
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0PTI
Faixa
de Normali
dade
A Escla
rece
r
HCV
Outras
Erro
Labora
toria
lHipere
splenismo
Artefat
o EDTA HIV
Causas
Perc
entu
al
% Masc% Fem
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo
Total de Casos: 1.057
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Distribuição de Pacientes em Função da Idade e da PatologiaCHSP Jan/1997 à Mar/2004
131
59
7764
5663
4355
48
69
100 101 9685
640
20
40
60
80
100
120
140
0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70
Faixa Etária (em anos)
Qde
Cas
os D69.3 - Púrpura Trombocitopênica IdiopáticaD69.4 - Outra Trombocitopenia Primária
Fonte: Centro de Hematologia de São Total de Casos: 1.057
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Distribuição das Causas das Patologias por IdadeCHSP Jan/1997 à Mar/2004
0
20
40
60
80
100
120
140
0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70
Faixa Etária
Qtd
e
PTI Faixa de Normalidade A EsclarecerHCV Outras Erro LaboratorialHiperesplenismo Artefato EDTA HIV
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo
Total de Casos: 1.057
Distribuição das Causas das PatologiasDistribuição das Causas das Patologias
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Causa Qde %PTI 548 51,8Faixa de Normalidade 175 16,6A Esclarecer 77 7,3HCV 69 6,5Outras 56 5,3Erro Laboratorial 65 6,1Hiperesplenismo 39 3,7Artefato EDTA 15 1,4HIV 13 1,2TOTAL 1.057 100,0
Detalhamento das Outras CausasDetalhamento das Outras Causas
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Causa Original QdeOutras - Anticoagulante circulante 3Outras - Anticoagulante Lupico 4Outras - Bernard-Soulier 4Outras - CA 1Outras - Causa mecânica 1Outras - Dç reumatica 8Outras - DHA 10Outras - Hepatopatia 6Outras - Medicamento(AINH) 1Outras - medicamentos (cloranfenicol) 1Outras - PTT 7Outras - Sd.Antifosfolípides 2Outras - Virose 8TOTAL 56
PACIENTENome:_________________________FA:_____________Dr:_________________________Data:____/_____/_____Idade:______________
EXAME ALTERADO (FLUXOGRAMA)
PLAQUETOPENIA:____________________
EDTA:_________________
REPETIÇÃO: CITRATO:_________________
NORMAL: EDTA: __________ DIMINUÍDA: __________
CÂMARA : __________CITRATO : __________
FONIO : __________
T.T.P.A: _____ Seg . RT:______
REPETIR APÓS24h. A 4°CEDTA :________
DIMINUÍDA :____________
ARTEFACTO
PROLONGADOT:_____ Seg .RT:_____
PESQ. ANTICOAG. CIRC .0’:_________ Seg .
30’:_________ Seg .60’:_________ Seg .
NORMAL
P.T.I. HIV
HEPATITE CBernard Soulier
Contagem em câmara
Hemograma com Bicitopenia
Eletroforese de Proteína(Cirrose/ Hiperesplenismo )
ANTI LÚPICO :_________T.T.I.:__________
N.:_________P.:_________
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Jul/2002)
Aminoglycosides prevent and dissociate theaggregation of platelets in patients with EDTA-dependent pseudothrombocytopenia.
Susumi Sakurai, Ichiro Shiojima, Takeshi Tanigawa and Kazuhiko Nakahara Department of Central Laboratory, Tokyo University Hospital, Tokyo, ThirdDepartment of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Tokyo, andInstitute of Community Medicine, University of Tsukuba, Ibaraki, Japan.
Pseudotrombocitopenia induzida pelo anticoagulante EDTA
Como evitar ?
British Journal of Haematology, 1997, 99, 817-823
Fig.3 - Effects of kanamycin pre-treatment on complete blood counts. Complete blood counts were measured in blood smaples pre-treated withkanamycin (n=19). Relative index (%) of blood cell count was calculated as cell counts after 150 min of incubation/cell counts immediately after bloodwithdrawal x 100. Closed circles represent kanamycin-treated samples andopen circles represent untreated samples, respectively. ***P<0.001 versus untreated samples.
150
125
100
75
50
25W
BC
RB
C
Hb
Hct
PLT
*** NS NS NS
***
With kanamycin
Without kanamycinRel
ativ
ein
dex
(%)
Susumu Sakurai et al
© 1997 Blackwell Science Ltd, British Journal of Haematology 99: 817-823
© 1997 Blackwell Science Ltd, British Journal of Haematology 99: 817-823
Fig.6-The effects of kanamycin supplementation in the time course of platelet countin a patient with EDTA-PTCP. Kanamycin was supplemented to the EDTA-anticoagulated blood from na EDTA-PTCP patient at 15, 30 and 90 min after samplewithdrawal. Arrows indicate the supplementation of kanamycin. (n=74)
with kanamycinwithout kanamycin
0 30 90 150
40
30
20
Plat
elet
coun
ts(X
101
0 /L)
Time after blood withdrawal (minutes)
Susumu Sakurai et al
ν Discussão:
ν Este estudo demonstra que a pré-suplementação do aminoglicosídeo ao anticoagulante EDTA previne a aglutinação das plaquetas e a suplementação de aminoglicosídeo a amostra com EDTA induz a dissociação dos agregados plaquetários nas amostras de sangue de pacientes com pseudotrombocitopenia induzida pelo EDTA.
– Sakurai S, et al: Aminoglycosides prevent and dissociate the aggregation of platelets in patientswith EDTA-dependent pseudothrmbocytopenia. Br J Haematol 1997 Dec, 99(4): 817-23.
– Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of kanamycin; a case report. Korean J Intern Med 2002 Mar, 17(1): 65-8.
Diagnóstico reais e artefatos em PlaquetopeniaDiagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia
Anticorpo antiAnticorpo anti--plaquetasplaquetas
Método por imunofluorescência indiretaMétodo por imunofluorescência indireta
Método Direto por Citometria de FluxoMétodo Direto por Citometria de Fluxo
Anticorpo antiAnticorpo anti--plaquetasplaquetas
Método por imunofluorescência indiretaMétodo por imunofluorescência indireta
Método Direto por Citometria de FluxoMétodo Direto por Citometria de Fluxo
Anticorpo antiAnticorpo anti--plaquetasplaquetas
Método por Método por imunofluorecênciaimunofluorecência indiretaindireta
Método Direto por Citometria de FluxoMétodo Direto por Citometria de Fluxo
Pesquisa de Anticorpo AntiPesquisa de Anticorpo Anti--plaquetas plaquetas (Método Direto)(Método Direto)
Total de casos 115 pacientes com plaquetopenia.
Amostra: 10 ml de sangue em EDTA
Equipamento: Citômetro de Fluxo – EPICS XL-MCL da Beckman Coulter.
Material:
- Anti-Human IgG FITC conjugate SIGMA (F-1641)
- CD41 ou CD61 PE Immunotech (PN – IM1416)
- Tampão PBS-EDTA
Método:
As Plaquetas separadas do sangue total coletada em EDTA, são lavadas e marcadas com CD41PE e IgG FITC e analisadas no Citômetro de Fluxo.
Controle Negativo
Plaquetas – 375.000/mm³
0.114
1.47
CSM – 20 Anos (Masc.)
Plaquetas – 65.000/mm³
CSM
2.58
5.95
AVS – 31 Anos (Fem.)
Plaquetas – 16.000/mm³
AVS
Distribuição por Resultado ObtidoDistribuição por Resultado Obtido
C H S P /H IA E Jan /1997 à Ju l/2002
55%40%
5%
N egativo
P ositivo
D uvidoso
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo
Hospital Israelita Albert Einstein Total: 115 casos
Anticorpo antiAnticorpo anti--plaquetasplaquetas
Distribuição por Diagnóstico e ResultadoDistribuição por Diagnóstico e ResultadoCHSP/HIAECHSP/HIAE Jan/1997 à Jul/2002Jan/1997 à Jul/2002
Fonte: Centro de Hematologia de São PauloHospital Israelita Albert Einstein
D iagnóstico N egativo Positivo D uvidoso Total
P T I 1 2 (2 3 ,1 % ) 4 0 (7 6 ,9 % ) 0 5 2
À e s cla re ce r 2 2 (7 8 ,6 % ) 3 (1 0 ,7 % ) 3 (1 0 ,7 % ) 2 8
F a ixa d e n o rm a lid a d e 1 5 (8 3 ,3 % ) 1 (5 .6 % ) 2 (1 1 ,1 % ) 1 8
H C V 4 0 0 4
H e p a to p a tia 4 0 0 4
A rte fa to E D T A 0 1 1 2
H ip e re s p le n is m o 2 0 0 2
D ç H e m a t. A s s o c. 1 1 0 2
D ç R e u m . A s s o c. 1 0 0 1
H e p a tite B 1 0 0 1
H IV 1 0 0 1
Total 63 (54,8% ) 46 (40% ) 6 (5,2% ) 115
Distribuição Percentual Por Diagnóstico e ResultadoCHSP/HIAE Jan/1997 à Jul/2002
0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0
100,0
PTI
À escla
recer
Faixa
de no
rmalid
ade
HCVHep
atopa
tiaArte
fato E
DTAHipe
resple
nismo
Dç Hem
at. A
ssoc
.Dç R
eum. A
ssoc
.Hep
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B HIV
Qua
ntid
ade
NegativoPositivoDuvidoso
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo
Hospital Israelita Albert Einstein
Anticorpo antiAnticorpo anti--plaquetasplaquetas
Distribuição percentual por Diagnóstico e ResultadoDistribuição percentual por Diagnóstico e Resultado
Distribuição Por Faixa Etária e ResultadoDistribuição Por Faixa Etária e Resultado
C H S P /H IA E Ja n/1 997 à Ju l/200 2
0
2
4
6
8
1 0
1 2
1 4
1 - 1 0 1 1 - 2 0 2 1 - 3 0 3 1 - 4 0 4 1 - 5 0 5 1 - 6 0 6 1 - 7 0 > 7 0
Faix a Etária
Quantidade
N eg ativo
P ositivo
D uvidoso
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo
Hospital Israelita Albert Einstein
Anticorpo antiAnticorpo anti--plaquetasplaquetas
A plaquetopenia é uma achado laboratorial freqüente.
A PTI é a causa mais comum de plaquetopenia, com maior
frequência no sexo Feminino , em crianças entre 1 a 10
anos e adultos jovens entre 15 a 40 anos, conforme dados
da literatura.
Neste trabalho, a faixa de normalidade foi responsável por
16,6% dos casos (segunda maior causa); o que nos faz
questionar os valores de normalidade para contagem de
plaquetas utilizados na maioria dos laboratórios.
ConclusãoConclusão
A análise microscópica do “esfregaço à fresco” é importante
na identificação de pseudotrombocitopenia, macroplaquetas
e alterações morfológicas das linhagens hematopoiéticas.
O anticorpo anti-plaquetas é um exame útil, quando positivo,
para confirmar PTI e importante, quando negativo, para
descartar diagnósticos errôneos de plaquetopenias (faixa de
normalidade).
ConclusãoConclusão
BibliografiaBibliografia
1- Lee RG; Foerster J; Lukens J; Paraskevas F; Greer JP; Rodgers GM et al : Wintrobe´s Clinical
Hematology , 10 ed, chapter 61:1579-82, 1999. Williams & Wilkins.
2- Lombarts AJ, et al: Accurate platelet counting in an insidious case of
pseudothrombocytopenia. Clin Chem Lab Med 1999 Nov-Dec, 37(11-12): 1063-6.
3- Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of
kanamycin; a case report. Korean J Intern Med 2002 Mar, 17(1): 65-8.
4- Schrezenmeier H, et al: Anticoagulant-induced pseudothrombocytopenia and
pseudoleucocytosis. Thromb Haemost 1995 Mar; 73(3): 506-13.
5- Mc Millan R: The Pathogenesis of Chronic Immune (idiopathic) Trombocytopenic Purpura.
Seminars in Hematology, Vol 37,No 1, Suppl (January), 2000: pp 5-9.