Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Servicio de Cirugía General y Digestiva.

Jefe de Departamento de Cirugía: Profesor Pascual ParrillaFEM, Molina del Segura, 23 de Octubre de 2014

Avances en cirugía hepática. Experiencia del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca

Prof. Ricardo RoblesJefe de Sección de Cirugía

• La cirugía hepática entraña grandes dificultades debido a que es un órgano muy vascularizado (recibe 2 l / min):– 80% por la vena porta– 20% por la arteria hepática

Características de la cirugía hepática actual

Se caracteriza por abarcar desde la cirugía minimamente invasiva o laparoscopia hasta la extrema o muy agresiva

Evolución de la cirugía hepática

• Probablemente sea el órgano donde más se ha desarrollado la cirugía en los últimos 50 años debido a:

1.- Mejor conocimiento de la anatomía quirúrgica del hígado2.- Desarrollo de las técnicas quirúrgicas3.- Desarrollo de otras disciplinas: anestesia, reanimación, radiología, oncología,

etc.4.- Desarrollo de la tecnología:

- Métodos de estudio preoperatorios (TAC, RM, etc)- Ecografía intraoperatoria- Métodos de sección del parénquima- Métodos para conseguir la hemostasia

Objetivos conseguidos• Se han conseguido 2 objetivos importantes: 1.- Disminuir la mortalidad postoperatoria de la cirugía, pasando

del 30-40% a menos del 5%2.- Aumentar la supervivencia de los pacientes con tumores

tratados con cirugía hepática.

Supervivencia 1970 Supervivencia 2000Mama 50% 70%Esófago 10% 10%Estómago 30% 40%Colo-rectal 30% 60%Páncreas 10% 10%Hepatocarcinoma 10% 30%Metástasis hepáticas 5% 50%

¿Como se ha logrado disminuir la mortalidad postoperatoria y aumentar

la supervivencia?

I.- DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

II.- DESARROLLO DE LOS MEDIOS TÉCNICOS: - Apoyo de la Ingeniería

III.- DESARROLLO DE OTRAS DISCIPLINAS:- Técnica anestésica y de reanimación- Infecciosas: antibióticos- Tratamientos oncológicos, etc.

I.- DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

PRIMERA ÉPOCA (hasta 1957). Cirugía como aventura

• Francis Glisson (1597–1677)• Anatomia hepatis (Amsterdam, 1659)

Siglo XIX1827 – 1912

Lister

1819 – 1868

Morton

1830-1898

Pean

Carl Langenbuch (1846 – 1881).Pringle 1908

SEGUNDA ÉPOCA.-

Línea de Rex1888

1897

•I.- DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

Claude Couinaud (1957) (Francia).Le Foie: Études anatomiques et chirurgicales

Segmentación hepática

• Jean - Louis Lortat - Jacob , París. En 1954 realizó la primera hepatectomía derecha tras la descripción de Couinaud

• PACK AND BAKER, primera hepatectomía derecha en USA en el Memorial Cancer Center, New York, 3-12-1954

CIRUGIA HEPATICA EXTREMA

FORTNER, 1974

Características de la segunda época. La cirugía ya no es una aventura, pero tiene una mortalidad elevada (≈ 30%) y una morbilidad ≈ 60%, debido a:- Poco desarrollo aún del Trasplante (1963)- Hemorragia intra y postoperatoria- Insuficiencia hepática postoperatoria- Peores resultados en hígado cirrótico- Manejo anestésico intraoperatorio poco desarrollado

TERCERA ÉPOCA (a partir de la década de los años 80-90).

Aceptación definitiva del trasplante hepático en 1983.

I.- DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

TERCERA ÉPOCA (a partir de la década de los años 80-90).

Profilaxis de la hemorragia. 1.- Catéter de grueso calibre en VCS. Monitorizar PVC , TA, vigileo.2.- Sangre, plasma, crioprecipitados y plaquetas.3.- RIS.4.- Salvador de células.5.- Autotransfusión6.- Monitorizar Tª y calentadores eléctricos. 7.- By-pass venovenoso en exclusiones vasculares totales8.- Minimizar pérdidas hemáticas: PVC inferior a + 4 con perfusión de

nitroglicerina (1 µg/Kg/min) durante la transección.

I.- DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

MANEJO HEMODINÁMICO EN LA CIRUGÍA HEPÁTICA

MANEJO HEMODINÁMICO EN LA CIRUGÍA HEPÁTICA

Profilaxis de la hemorragiaPlanificar la intervención: exploraciones

preoperatorias y ecografía intraoperatoria.

• Medios intraoperatorios disponibles:

Cirugía abierta: ecografía, cavitrón y bisturí de argón.Cirugía laparoscópica: ecografía, cavitrón, Ligasure, Tissuelink.

Profilaxis de la hemorragia

Profilaxis de la hemorragiaDisección cuidadosa y reglada siguiendo las

cisuras anatómicas.

Profilaxis de la hemorragia

- Control de los pedículos vasculares durante la sección del parénquima.

- Sutura de pedículos portal y suprahepáticos.- Maniobra de Pringle (tiempo de clampaje)- Exclusión vascular total- Instrumental.- Conocer las variaciones anatómicas del hígado

“Mejor profilaxis: técnica quirúrgica correcta”

¿Qué cantidad de hígado podemos extirpar?

- Podemos extirpar el 75% del hígado SANO con seguridad.

- En hígado cirrótico la cantidad de hígado que podemos extirpar es inferior.

Profilaxis de la insuficiencia hepática

REGENERACIÓN HEPÁTICA

La leyenda de Prometeo(750-700 aC)

• VOLUMETRIA HEPATICA POR TAC

• Embolización portal preoperatoria en Rx (regeneración) (Makuuchi, 1994)

Profilaxis de la insuficiencia hepática

Embolización portal preoperatoria

Plazo de hipertrofia 6 semanas

Embolización portal preoperatoria

Rx 1 operación

1ª intervención: quitar metástasis del lobulo izquierdo + ligadura portal

Cirugía en 2 operaciones con ligadura portal

2ª intervención7-8 semanas

Cirugía en 2 operaciones con ligadura portal

II.- DESARROLLO DE LA TECNOLOGÍA

• Estudios preoperatorios• Métodos de sección del hígado• Métodos para conseguir la hemostasia• Nuevas formas de tratamiento menos

agresivas: – CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA– RADIOFRECUENCIA

Radiofrecuencia

III.- DESARROLLO DE OTRAS DISCIPLINAS:

- Técnica anestésica y de reanimación- Infecciosas-antibióticos- Tratamientos oncológicos, etc.

T. benignos (103 resecciones)

Experiencia del HCUVA (n=1167)

Hemangioma: 29 casos Adenoma: 19 casos Litiasis intrahepática: 8 casos HNF: 10 casos Otros: 37

* Se excluyeron las resecciones hepáticas traumáticas

MHCCR……………………………………. 748 casosMHnoCCR…………………………………. 86 casos Hepatocarcinoma……………………………. 113 casos hígado sano: 57 casos hígado cirrótico: 56 casos

T. Vía biliar………………………………….. 113 casosKlatskin….. 37 Periférico… 38 Cáncer de vesícula …..38

Cistoadenocarcinoma……………………….. …4 casos

T. malignos (1064 resecciones hepáticas)

Indicación quirúrgica (n=1167)

EXPERIENCIA DEL HCUVA (n=1167)

CIRUGÍA HEPÁTICA EXTREMA……………………………….. 12(protesis VCI 7 e injerto vena renal izquierda 5)TRISECTIONECTOMÍA DERECHA......................................... 40HEPATECTOMÍA DERECHA................................................. 200HEPATECTOMÍA IZQUIERDA................................... ……. .. 190RESECCIONES SEGMENTARIAS Y ATÍPICAS................ …725- Seccionectomía lateral izquierda - Hepatectomía central - Resecciones de 3 segmentos - Resecciones de 2 segmentos - Resecciones de 1 segmento - Resecciones atípicas

- 170 se realizaron por CIRUGIA HEPATICA LAPAROSCÓPICA- 99 necesitaron TECNICAS DE REGENERACIÓN HEPÁTICA

PACIENTES Y METODO

Edad media: 59 ± 0.6 (rango 6 meses- 88 años)

Sexo: V 59.5% / M 40.5%

679 pacientes recibieron 1 RH 132 pacientes recibieron 2 RH 30 pacientes recibieron 3 RH 6 pacientes recibieron 4 RH 2 pacientes recibieron 5 RH

Cirugía hepática extrema

1.- Con quimioterapia neoadyuvante(CCR tasas de respuesta del 70%).

2.- Con Cirugía más radiofrecuencia intraoperatoria, QME, etc.3.- Con técnicas de oclusión portal:

Embolización portal preoperatoria.Cirugía hepática en 2 tiempos.Técnicas de regeneración rápida: bipartición hepática o torniquete.

4.- Con Cirugía hepática extrema

Situación extremaRescate de pacientes para cirugía

Oclusión standard (Fortner)in situ in vivo

Cirugía hepática extrema (12 casos)Edad, sexo Diagnóstico Técnica Tipo de injerto Complicaciones Supervivencia

52, mujer MHCCR (1 ; 12 cm) Trisectionectomía derecha VCI (two stage) Colestasis (15 mg) Recidiva pulmón 3años

57, mujer MHCCR (2, 8 cms) Hepatectomía izda +VII-VIII

Vena renal izda No Sí 50 meses libre

60, mujer MHCCR (1 ; 12 cm) I+IV+V+VIII + Vena renal izquierda

No Si 52 meses libre

71, hombre MHCCR (1 ; 15 cm)

Hepatectomía izquierda + VII+VIII

Vena renal izquierda

No Si 44 meses libre

51, hombre Hipernefroma (3 ; 10 cm)

Trisectionectomía derecha VCI (Two-stage) Colección infectada Si, 24 meses libre

46, mujer Ca mama (2; 6 cm) Hepatectomía izda +VII-VIII

Vena renal izquierda

Neumotórax Sí, 23 meses libre

54. hombre MHCCR, difuso Hepatectomía izquierda + VII-VIII

Vena renal izquierda

No Si, 22 meses

46, hombre CHC (1; 20 cm) Trisectionectomía derecha VCI (Two-stage) No Si, 24 meses libre

71, hombre CHC (1, 15 cm) Triseccionectomía derecha VCI (two-stage) quilotorax Si, 20 meses libre

60, mujer CCC (1, 14 cm) Triseccionectomía derecha VCI (two-stage) quilotorax Si, 20 meses libre

58, mujer CCC (1, 14 cm) Triseccionectomía derecha VCI (two-stage) + porta

Estenosis H-Y Sepsis, exitus

61, mujer CCC (1, 14 cm) Triseccionectomía derecha VCI (two-stage) No Si, 16 meses libre

CIRUGÍA HEPATICA LAPAROSCÓPICA(158 CASOS)

Robles R. CIR ESP. 2009;85(4):214-221.Laparoscopic resection of the left segments of the liver: the “ideal technique” in experienced centres?

Cirugía laparoscópicaEnero de 2003

Vía de abordaje (n = 158)HALLS117 casos

CTL41 casos

Control hemorragia por laparoscopiaen Hepatocarcinoma (n=30)

En la CIRROSIS HEPÁTICA:

El sangrado es más difícil de cohibir ya que perdemos la palpación

RESULTADOS Mortalidad postoperatoria: 0% Morbilidad: 6 pacientes (4%)

3 Abscesos (drenaje radiológico) 1 Sepsis por absceso 1 Fístula biliar 1 Derrame pleural con pleur-evac

Transfusión: 7 pacientes (4,6%) Tiempo quirúrgico: 155 min (60-360) Estancia: 4,5 días (2-30 días)

Superviv. 1 año

Superviv. 3 años

Superviv.5 años

Log-Rank Significación

CA 92% 82% 62% 0.95 n.s.

CHL 100% 80% 54%

0102030405060708090

100

0 12meses

24meses

36meses

60meses

laparoscopiaabierta

Estudio comparativo entre Cirugía laparoscópica (n=85) vs Cirugía abierta (n= 85)

Experiencia en técnicas de regeneración hepática (99 casos)

Criterios de VFR insuficiente:– < del 25% en el caso de hígado sano– <35-40% cuando ha recibido quimioterapia– VFR se incrementa en hígado cirrótico.

Embolización portal percutánea(n= 19 casos)

Tumores unilobares grandes con VHR insuficiente

Nuevo TC a las 4 semanas

1ª intervención: extirpamos las metástasis del LHI

Con ligagura portal io

Resecciones hepáticas en 2 tiempos con TOP clásicas (n= 41 casos)

2ª intervención (6 SEMANAS):hepatectomía derecha

Resecciones hepáticas en 2 tiempos con TOP

Inconvenientes de TOP clásicas

1.- Hipertrofia prolongada en 6-8 semanas. Se relaciona con la existencia de colaterales intrahepáticas entre lóbulo izquierdo y derecho.

3.- Progresión tumoral. En el lóbulo embolizado (por isquemia) como en el contralateral (asociada a la regeneración)

Schnitzbauer A et al, Ann Surg 2012ALPPS

• Multicéntrico alemán: 25 pacientes en 5 centros;• Tiempo espera 9 días (5-28 días). • Incremento de volumen del 74%

En Abril 2011: una nueva técnica ultrarápida de regeneración hepática

NUESTRA EXPERIENCIA (N=39)• ALPPS…………….. 1 CASO• ALTPS……………..38 CASOS

• ALTPS: nuevo método original para conseguir una rápida regeneración hepática.

– Primera intervención: colocación de un torniquete en la línea de sección hepática y ligadura portal derecha

– Segunda intervención: resección hepática mayor (hepatectomía derecha o trisectoriectomía derecha)

• Tiempo medio entre ambas 11 días (rango 9-24 días)

Preoperatorio Al 7º día postoperatorio

• IVFR en 11 días: 71% (rango 33-189%).• Morbilidad: 21 pacientes (%).• Mortalidad. 3/38 (%).• Estancia media: 15días (12-28 días)

ALTPS RESULTADOS (n=38)

RESULTADOS GLOBALES1167 CASOS

16 pacientes fallecieron postoperatorio inmediato (1.37%).230 pacientes presentaron complicaciones (19%)

Se han conseguido 2 objetivos importantes: 1.- Disminuir la mortalidad postoperatoria de la cirugía, pasando del 30-40%

a menos del 5%

2.- Aumentar la supervivencia de los pacientes con tumores tratados con cirugía hepática.

CUARTA ÉPOCA: HACIA LA MORTALIDAD CERO

1 año 3 años 5 años

Superv 89% 67% 53%

ILE 63% 32% 23%

Supervivencia e ILE postmetástasis

meses

1009080706050403020100

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

ILE

SUP

Supervivencia e ILE

ILE

SUPERVIVENCIA GLOBAL Y LIBRE DE ENFERMEDAD

Metástasis hepáticas de carcinoma colorectalMHCCR: 748 RH en 540 pacientes.

66 pacientes recibieron 78 resecciones

pulmonares por metástasis pulmonares

Metástasis no colorrectales86 casos

La supervivencia global fue del 76%, 62% y 42%

42 %

Peor pronóstico las metástasis de carcinoma de esofago, estomago y páncreas.

Mejor las metástasis de mama, GIST, leiomiosarcomas, TNE.

Supervivencia global : 91%, 63%, y 41%

Hepatocarcinoma113 casos

Colangiocarcinoma75 casos

RH 38%

TOH 40%

Conclusiones1.- La experiencia permite aumentar las indicaciones de cirugía,

siendo más agresivos para conseguir resección completa y con una mortalidad inferior al 2%.

2.- Estas patologías de deben concentrar en la Unidades Funcionales, único medio para mejorar los resultados postoperatorios y la supervivencia a 5 años

3.- La cirugía laparoscópica tiene un lugar importante en el hígado, siendo el 20% de nuestros pacientes intervenidos por esta vía de abordaje, especialmente tumores benignos.

4.- La supervivencia a 5 años, en pacientes con estadio IV, está próxima al 50% a 5 años, pacientes que antes solo tenían una supervivencia del 5-10%.