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7/23/2019 Avances en Rehabilitacion de Columna 2015
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BIOMECANICA DE LA COLUMNA LUMB
REHABILITACION EN COLUMNA POR H
MR2 Andres Avila Bautista
Medicina Ocupacional y Medio Ambiente
HNERM
2015
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Funcin de soporte. Soporta el 60% del peso
corporal: Cabeza, tronco y ee.ss
Movimiento. Marcha, alcance, carga,
etc. Proteccin mdula
espinal y racesnerviosas.
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Anillo fibroso. Disposicin de las fibras en direccione
alternas. Buena resistencia al cizallamiento, ma
a la traccin y a la torsin.Ncleo pulposo. 70-90% es agual, el resto
mucopolisacridos. Se comporta como un fluido,
aumentando su resistencia con lapresin.Platillo cartilaginoso. Es lo primero en fisurarse, a nivel
central, con la compresin. Origenhernias de Schmorl.
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Columna anterior: Soporte y amortiguacin.
Columna posterior: Proteccin neural y gua de
los movimientos: Apfisis articulares soportan
en bipedestancin un 18% delas fuerzas de compresin.Esta funcin desaparece conla flexin (por ejemplosentarse sin respaldo).
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Las estructurasligamentariasresisten fuerzastensionales pero sedoblan con la torsin.
Funciones: Fijan actitudes posturalcon el consiguiente
ahorro energtico. Restringen motilidad
protegiendo a la mdulaespinal y al resto deestructuras vertebrales.
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Presin intradiscal. Encajamiento de las
carillas articulares post. Tensin
capsuloligamentosa.
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Musculatura. Presin
intraabdominal.
Fascia dorsolumbar. Reflejo
fibroneuromuscular.
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El disco puede ser comprimido oestirado en un 20% de su alturainicial.
El movimiento est guiado porapfisis articulares y limitado por laextensin de cpsulas articulares.
Lig. Vertebral.Comn Posterior y Lig.
Interespinoso limita la flexin. Lig. Vertebral Comn Anterior limita
la extensin. 25% de la flexin lumbar es a nivel
L4-L5 y el 20% a nivel L5-S1.
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La flexin lateral es mayor a nivelde charnela toracolumbar ydisminuye en sentido caudal.
La inclinacin lateral no es pura
pues viene acompaada de unarotacin axial hacia el lado de laconcavidad.
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La rotacin axial decolumna vertebral esmayor en lossegmentos torcicossuperiores.
Disminuye enniveles superioresde columna lumbar.
Vuelve a aumentar anivel lumbosacro.
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MOVILIDAD GLOBAL DEL RAQUISFLEXIN.
Los primeros 50-60 deflexin se producen encolumna lumbar. Participan: Flexin anterior pelvis. Psoas y abdominales.
A partir de este momentointerviene el peso del troncoy la velocidad es controladapor los msculos erectoreshasta la flexin mxima, eneste momento laestabilizacin depende delaparato ligamentario.
Los msculos posteriores dla cadera actan controlandla bscula plvica.
Al pasar de flexin mximapostura erecta la secuenciase invierte: Pelvis se bascula hacia
atrs. La extensin depende de
msculos erectores. El control del movimiento
depende de la musculaturabdominal.
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MOVILIDAD GLOBAL.FLEXIN (2).
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DEFINICION HERNIA DENUCLEO PULPOSO
Salida del ncleo pulposo
al canal raqudeo
- Dolor- Cuadro clnico de una
lumbociatalgia
Compresin e irritacinde las races nerviosas
- Degeneracin- Desgaste- Sobre esfuerzo osobrecarga
Es forzado a travs de unaparte debilitada del disco
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FISURA
DISCAL
Desgarrodel anillofibrosodel disco.
Fisura
radial
Desgasteperpendi-cular delas fibras
PROTRUSION
DISCAL Deformacin
del anillofibrosoproducidapor lapresin delncleopulposo
hacia fuera
Producidopor esfuerzosde lacolumna
HERN
IA
DISCAL
El anillofibrosollega arompersey el ncleosale
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Degeneracin articular porformacin de osteofitos
Microtraumatismos
Continua presin sobre el disco
Mecanismos repetitivos de flexiny extensin del tronco
Efecto de cizallamiento pormovimientos de rotacincontinuos
Exceso de peso y volumencorporal
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MECANISMOS DE
PRODUCCION
TRACCIONANTERIOR
PRESION EN LAPORCION ANTERIOR
DESGARROCONCENTRICO D
BORDE POSTERI
SALIDA DEL NUCLEPULPOSO ATRAVES
ANILLO
CONTACTO CON EL LIGAMLONGITUDINAL POSTER
LA EXTENSION DE LACOLUMNA CON AUMENTO DE
PESO AUMENTA LA PRESIONDISCAL
FISURA DISCAL
PROTRUSION DISCALHERNIA DISCAL
C S C C O
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CLASIFICACION PROLAPSO CENTRALES Comprime la porcin central
LATERALES comprime una raz aislada
LOCALIZACION CERVICAL C5 C6, C6 C7
DORSAL (rara)
LUMBAR L4 L5, L5, L5 S1, S1
PARCIAL
MEDIAL
MASIVA POSTEROLATERAL
FORAMIDAL
CANTIDAD DE
DISCO HERNIADO
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CUADRO CLINICODOLOR
DERMATOGENO
ESCLERATOGENO
Protrusin discal secomprime una raz
- Dolor irradiado,delimitado ycontinuo
- No cambia con lapostura , el clima
Ruptura de las estruc.Post.
- Dolor profundo ysordo
- Localizacinimprecisa
- Se modifica con lapostura y el clima
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CARACTERSTICAS DEL DOLOR
Dolor irradiado en el trayecto del n. citico
Contractura muscular refleja
Impotencia funcional en movimientos vertebrales
Parestesias o disestesias
Reflejos osteotendinosos disminuidos o abolidos
DEFICIENCIAS NEUROLGICAS
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DEFICIENCIAS NEUROLGICASALTERACIONES
SENSITIVASALTERACIONES
MOTORAS
DEFICIENCIAS
NEUROLOGI-CAS
DOLOR
CIATICO
Por compresin de la raznerviosaNo se calma con el reposo
Postura antalgica c/
cadera y rodillas
flexionadas
Alteracin de la
sensibilidad
Atrofia muscular
CLAUDICACION
INTERMITENTE
Se produce por unaestenosis del canal por una
protrusin
Dolor en la cara posterior
del muslo y la pantorrilla
Aumenta con el ejercicio o
la marcha
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MANEJO
DISMINUIREL DOLOR
ELECTROTERAPIA
TERMOTERAPIARELAJAR LAMUSCULATURACONTRACTURADA TERAPIA
KINESICAPREVENIR
ALTERACIONESDE TEJIDOBLANDO
ESTIRAMIENTOS
MANTENER LAFUNCIONALIDAD
RUTINA DEEJERCICIOS
HIGIENEPERSONAL REDUCACION
POSTURAL
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ELECTROTERAPIA
TENS bifsico asimtrico c
una frecuencia portadora d
4000, frecuencia de 80 Hz,
durante 15 min., para
provocar analgesia.
EDUCACION
POSTURAL
NORMASDE
CUIDADOSBASICOS
DESPLAZA-MIENTOSMOVIMIENTOS ENBLOQUE
PREPARA-
CIONPARA LAETAPAPOST
OPERATORIA
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TERMOTERAPIA
CALOR LOCAL SECOIR 15 MIN, ANALGESICO
Y RELAJANTE
TERAPIA
KINESICA
AUMENTO LACIRC. SANGUINELASTICIDADLA PIELCOMUNICAC
NEURAL
AMASAMIENTOSMASAJEDESCONTRACTURANTETRANSV. PROF. CYRIAXDIGITO PRESION
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Sistema nerviosos es un sistemamecnico que determina la calidad yamplitud de movimientos del aparatolocomotor
Puede sufrir procesos patolgicos queafectan su elasticidad y amplitud demovimiento.
En HNP el nervio citico estacomprimido por el musculo piramidal
Por lo que se beneficia de lasmovilizaciones y elongaciones,manipulaciones neurales
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Disminuir el dolor y relajar la musculatura contracturaday retrada.
A tolerancia del paciente
Si la intensidad del dolor es limitante no se realizara y seoptara por un reposo relativo.
Reposo prolongado en cama supone una prdida defuerza y un aumento de la dificultad para la rehabilitacinposterior.
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Control del dolor Disminuir el tiempo de recuperacion
Mejorar su capacidad fsica y funcional
Retorno a su actividad social y/o laboral
*Excercise therapy for treatment of non-specificlow back pain. Cochrane Database Syst Rev.2011
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Tipo de ciruga realizada y antecedentes
quirrgicos previos del raquis. Edad
Factores predictivos preoperatorios
Comorbilidad
Factores psicosociales
Valoracin clnica y funcional
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Tcnicas mnimamente invasivas:microdiscectoma, implantes interespinosos
Descompresin: discectoma, laminotomalaminectoma, flavectoma (uno o ms niveles)
Descompresin con fusin mediante injerto seo
Estabilizacion instrumentada rgida: tornillos pedicu+ placa, trans facetarios, transarticulares, cajas en
espacio discal. Estabilizacin preservando movimiento: estabilizaci
instrumentada dinmica, prtesis discal
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Sobre la ciruga: tipo de ciruga, posiblescomplicaciones, nivel/es, fecha
Cors posquirrgico/fajas: indicacin, tiempo
Antecedentes de ciruga previas: causa delfallo, valorar otros cambios biomecnicos, nivelde la ciruga previa, tiempo transcurrido
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Infiltracin epidural lumbar
Esteroides intradiscales Quimionucleolisis
Infiltracin de puntos dolorosos y trigger
Infiltraciones facetarias diagnsticas y teraputicas
Infiltraciones facetarias con cido hialurnico
Infiltraciones de sacroiliacas
Infiltraciones de proloterapia Infiltraciones con toxina botulnica
Neurotoma por radiofrecuencia, Neurotoma y rizotoma facetaria
Adhesiolisis
Lesin por radiofrecuencia de ganglios dorsales radiculares
Terapia electrotrmica intradiscal
Termocoagulacin radiofrecuencia intradiscal percutnea
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Tipo de ciruga realizada y antecedentes
quirrgicos previos del raquis Edad
Factores predictivos preoperatorios
Comorbilidad
Factores psicosociales
Valoracin clnica y funcional
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Edad menor es factor pronstico favorable
para reincorporacin laboral
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Tipo de ciruga realizada y antecedentes
quirrgicos previos del raquis Edad
Factores predictivos preoperatorios
Comorbilidad
Factores psicosociales
Valoracin clnica y funcional
Aalto el al.Preofor Postoperatin Lumbar spinaSpine 2006;31:
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Mejor pronstico: mejor capacidad de marcha previa,
baja comorbilidad, mejor calidad de vida subjetiva,
mayor grado de estenosis.
Peor pronstico: depresin, comorbilidad cardiovascular,
alteraciones de la marcha, escoliosis a mayor grado. Hasta 90% xito si citica y hernia discal
topogrficamente correlacionable.
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Tipo de ciruga realizada y antecedentes
quirrgicos previos del raquis Edad
Factores predictivos preoperatorios
Comorbilidad
Factores psicosociales
Valoracin clnica y funcional
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Edad Factores predictivos preoperatorios
Comorbilidad
Factores psicosociales Situacin laboral y tipo de
trabajo. Expectativas de mejora. Miedo al dolor.
Valoracin clnica y funcional
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Tipo de ciruga realizada y antecedentes
quirrgicos previos del raquis Edad
Factores predictivos preoperatorios
Grado de disfuncin previa
Comorbilidad
Factores psicosociales
Valoracin clnica y funcional
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Inicial y final
Clave para evaluar el resultado de larehabilitacinHistoria clnica
Cambios clnicos : dolor lumbar o radicular (EVA), necesidad danalgesia, evolucin de dficits neurolgicos: motor, sensitivo complicaciones
Funcional: marcha, tolerancia a posturas yactividades mediantescalas (Oswestry)
Calidad de vida y satisfaccin (SF36/12)
Pruebas complementarias
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2008
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Hay que tratar a todos los pacientes
intervenidos? Tratamos a todos? Cundo iniciar el tratamiento?
Qu tratamiento?
Intensidad? Duracin?
Seguimiento?National audit of post-operative
management in spinal surgery
McGregor el al. BMC musculoeskeletal Disorders 2006,7:47
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los programas de ejercicios iniciados a las4-6 semanas tras la ciruga logran unadisminucin ms rpida del dolor y de ladiscapacidad que no hacer tratamiento.
Los programas de ejercicios de altaintensidad parecen lograr un descenso msrpido del dolor y la discapacidad
Rehabilitation after lumbar disc surgery (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2010
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No hay evidencia de que los programas de
rhb activos aumenten las tasa dereintervencin
Rehabilitation after lumbar disc surgery (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009
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Erdogmus et al. Physiotherapy-BasedRehabilitation Following Disc Herniation
Operation. Results of a Randomized Clinicaltrial.Spine 2007;32:2041-2049
inicio 1- 3 semanas
un total de 20 s en 12 semanas. ProgramaEducacin : ergonoma ,estilo de vida yreentrenamiento con ejercicios.
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Inicio tto a los 2 meses. Previo slo el mensaje de mantenerseactivos.
Un grupo control y 2 grupos de tto fisioterpico, uno s/t de ejercestabilizadores de columna y el otro: variable dependiendo delfisioterapeuta en sesiones 2 x 30 a la semana durante 12 semanaNo hay diferencias en dolor y discapacidad a 2 aos.
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Fase estabilizacin de la CirugaCambios clnicos : dolor lumbar o radicular,
necesidad de analgesia, evolucin de dficitsneurolgicos: motor, sensitivo o biencomplicaciones
Funcional: marcha, tolerancia a posturas y
actividadesCalidad de vida y satisfaccin
Rehabilitacin y dolor de espalda porciruga fallida
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Consejos posturales, mantener la actividad y/o aumentarlasegn evolucin desde la ciruga. Inicio de ejercicios: 4-6 semanas, incluso antes. Tabla de ejercicios Supervisados vs domiciliarios? Tipo? De
fortalecimiento, estabilizacin y estiramientos. ACTIVOS.Duracin: 8 semanas
Otros: Tratamiento del dolor.
Ejercicios domiciliarios de mantenimiento.
Escuela de Espalda donde se combine todo lo anterior, 2 das /sde 1 hora durante 8 semanas, en grupos a poder ser de pacienteintervenidos.
Rehabilitation After Lumbar Disc Surgery
An Update Cochrane Review. Spine 2011
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Empleo de ortesis: depende del cirujanoReeducacin de la marchaEducacin: AVD, actividades en domicilio,
pautas de sedestacin, aumento progresivo deactividad aerbica (ej. andar).
Ejercicios: isomtricos con/sin cors de
contraccin abdominal y musculatura espinal,ejercicios glteos, estiramientos de psoas eisquiotibiales. Hidroterapia.
Tratamiento analgsico, con medidas fsicas siprecisa.
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Desacondicionamiento mayor por el tiempo transcurrido.Ejercicios: potenciar paravertebrales y extensores decadera , estabilizadores lumbares,propioceptivos,,mantener rango de flexoextensin.Evitar rotaciones durante 6 meses.Tiempo de rehabilitacin: 12 semanas. Menor si
estabilizacin dinmica o prtesis.
Inicio a las 8 semanas. Escuela de Espalda conejercicios 2-3dias /semana de 1 hora durante12 semanas.
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Tipo de ciruga realizada yantecedentes quirrgicosprevios del raquis.
Edad
Factores predictivospreoperatorios Comorbilidad Factores psicosociales
Cambios clnicos : dolorlumbar o radicular, necesidadde analgesia,evolucin dedficits neurolgicos: motorsensitivo o complicaciones
Funcional: marcha, toleranciaa posturas y actividades
Calidad de vida y satisfacci
Evolucin
Alta cuando sepa cuidar su espalda y mantenga el grado de actividadadecuado en su mbito normal, social y laboral si es posible
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Un nmero significativo de pacientes sufren sntomas
recidivantes o persistentes
10 -40% (Q discal.Cochrane. RS2008)
4 -15 % 2 ciruga (50% mejoran, 20% empeoran)
Descartar complicaciones. Signos de alarma
Causas: iniciales (errores diagnsticos, tcnicas o malaseleccin de paciente); semanas (infeccin); meses
(reherniacin, fibrosis, aracnoiditis); largo plazo
(inestabilidad, estenosis)
Tratamiento
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Sin signos de alarma, tratamiento conservador:
analgesia, rehabilitacin, tcnicas intervencionistas,
programas de Rehabilitacin Multidisciplinaria
intensiva (mejora dolor y funcionalidad)
No hay estudios de calidad que orienten en su
manejo. Parece que la actividad fsica y los
ejercicios pueden dar mejor resultado.
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Beneficio de la actividad y el ejercicio
postoperatorio. La Rhb posQx a las 4 semanas:> funcionalidad No hay protocolos homogneos ni consenso en el
diseo de un programa especfico de ejercicios,supervisin/domicilio o Multidisciplinario
valorar y medir = eficiencia en Rehabilitacin
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Identificar las caractersticas de los pacientes con may
posibilidad de beneficiarse de los programas de Rhb. Determinar los tipos de ttos ideales para
cada grupo de pacientes.
Identificar factores como tiempo ptimo deinicio, duracin e intensidad de la Rhb.
Determinar adecuadamentela efectividad de los ttos pmejorar la funcionalidad.
Medir, mediante escalas los progresos en Rhb
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