Avances evaluacion sintomas negativos

l sndrome psictico aglutina un conjunto de enti-dades clnicas heterogneas que son considera-das un problema sanitario y social de primer

orden. Los trastornos del espectro psictico se encuentranentre una de las diez principales causas de discapacidaden el grupo de edad de 10 a 24 aos (Gore et al.,2011), representando el tercer brain disorder que mscostes genera en Europa (Olesen, Gustavsson, Svensson,Wittchen, y Jnsson, 2012). Este sndrome aparece ge-neralmente en la adolescencia y temprana adultez, yafecta al 2-3% de la poblacin (Perl et al., 2007). Enparticular, la prevalencia media estimada para la esqui-zofrenia es de 4 personas por cada 1000, mientras quela incidencia media es de 15,2 personas por cada100.000 (McGrath, Saha, Chant, y Welham, 2008).Ms all de estas cifras, el impacto que supone un episo-dio psictico para la vida de las personas y las familias

que lo sufren obliga, tanto a investigadores como clni-cos, a seguir dirigiendo todos los esfuerzos a investigareste conjunto de trastornos. Solo una comprensin mscabal de la naturaleza de la psicosis, considerando sucomplejidad y heterogeneidad, permitir una gestinms eficiente de los recursos sociales y/o sanitarios(Fonseca Pedrero, Paino, y Fraguas, 2013).El sndrome psictico abarca una amplia variedad de

dominios psicopatolgicos entre los que se encuentranlas dimensiones positiva, negativa, cognitiva, desorga-nizada y afectiva (van Os y Kapur, 2009). Los modelosclasificatorios actuales, como el DSM-5, tratan de cap-turar la estructura dimensional que subyace a la psico-sis, a travs de dominios, gradientes y dimensiones(Barch et al., 2013; Heckers et al., 2013). Los dominiosde psicopatologa que definen los trastornos psicticosson: alucinaciones, delirios, sntomas negativos, len-guaje desorganizado y comportamiento psicomotoranormal o desorganizado. Los gradientes de los snto-mas y signos definen la gravedad del trastorno en baseal nivel, el nmero y a la duracin, y se utilizan para

AVANCES EN LA EVALUACIN DE LOS SNTOMAS NEGATIVOS EN EL SNDROME PSICTICO

Eduardo Fonseca-Pedrero1,2, Felix Inchausti3, Javier Ortuo-Sierra1, Carmen Gutirrez4, Diane Gooding5 y Mercedes Paino2,6

1Universidad de La Rioja. 2Programa de prevencin en psicosis (P3). 3Centro Hospitalario Benito Menni de Elizondo.4Unidad de Salud Mental, Hospital San Pedro. 5Universidad de Wisconsin-Madison, EEUU. 6Universidad de Oviedo

El presente trabajo tiene como objeto acercar al profesional de la psicologa los ltimos avances desarrollados en el campo de laevaluacin de los sntomas psicticos negativos en los trastornos del espectro psictico y condiciones relacionadas. En un primer lu-gar, se comenta brevemente el desarrollo histrico de los sntomas negativos, su conceptualizacin, y su impacto en la prctica clni-ca y la investigacin. En segundo lugar, se mencionan los instrumentos disponibles para la evaluacin de los sntomas negativos. Sefocaliza el discurso en las herramientas de nueva construccin, y se mencionan sus caractersticas psicomtricas. Asimismo, se sea-lan diferentes instrumentos de medida para la evaluacin de los sntomas negativos como expresin de condicin de riesgo o de vul-nerabilidad a la psicosis, tanto dentro del paradigma de alto riesgo clnico como psicomtrico. En tercer lugar, y para finalizar, sediserta a modo de recapitulacin sobre algunas conclusiones, directrices y posibles desarrollos futuros en esta rea de estudio.Palabras clave: Psicosis, Evaluacin, Sntomas negativos, Anhedonia, Test

This paper aims at bringing the professional psychologist recent advances developed in the field of assessment of the negative symp-toms in the psychotic spectrum disorders and related conditions. At first, we briefly discuss the historical development of negativesymptoms, its conceptualization, and its impact on clinical practice and research. Second, the tools available for the assessment ofnegative symptoms are mentioned. Discourse focuses on the tools of new construction and the psychometric characteristics are men-tioned. Also, measuring instruments for the assessment of negative symptoms as an expression of risk or vulnerability to psychosis areshowed, both within the high clinical risk and psychometric paradigm of. Third, and finally, there is a proposal to recap on someconclusions, guidelines and possible future developments in this area of study.Key words: Psychosis, Assessment, negative symptoms, Anhedonia, Test

Correspondencia: Eduardo Fonseca-Pedrero. Departamento deciencias de la educacin. Universidad de La Rioja. C/ Luis deUlloa, s/n, Edificio VIVES. 26002 Logroo, La Rioja. Espaa. E-mail: [email protected]

A r t c u l o sPapeles del Psiclogo, 2015. Vol. 36(1), pp. 3-13http://www.papelesdelpsicologo.es

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delimitar y diferenciar los trastornos del espectro psic-tico entre s. Las dimensiones se refieren a la estructuradel cuadro clnico y se corresponden con los cinco do-minios antes mencionados ms la funcin cognitiva, ladepresin y la mana (Barch et al., 2013; Heckers etal., 2013). Cada dimensin se valora en una escala decinco puntos, donde el 0 se refiere a ausencia o nopresencia, y el 4 se refiere a presencia y gravedad. Losvalores superiores a 2 son de gravedad suficiente y sepodran considerar como umbral para el cumplimientode un criterio diagnstico. Esta visin del sndrome psictico propuesta desde el

DMS-5 supone un giro en su conceptualizacin despla-zndose hacia un modelo mixto o hbrido que trata deintegrar los enfoques categorial y dimensional. Erannumerosas las voces que consideraban la necesidad deintroducir en la evaluacin y el diagnstico un modelodimensional ya que, entre otros aspectos, permite: a)una evaluacin ms especfica e individualizada de lospacientes (Barch et al., 2013); b) captar la heteroge-neidad clnica observada en la praxis clnica, tanto anivel interindividual como intraindividual; c) una mejorcomprensin de las elevadas tasas de comorbilidad ysolapamiento con otros trastornos (Buckley, Miller, Leh-rer, y Castle, 2009) y entre las dimensiones del propiosndrome; y d) incorporar los estudios sobre experien-cias psicticas atenuadas en poblacin general (Linscotty van Os, 2013). Una aproximacin dimensional con-sidera que los sntomas psicticos, por ejemplo los sn-tomas negativos, no son especficos de la psicosis, yque se pueden encontrar presentes en otros trastornos yenfermedades. Adems, dichos dominios se puedenhallar distribuidos normalmente en la poblacin gene-ral, como variacin de un proceso psicolgico, ponien-do de manifiesto, por un lado, que su expresinfenotpica vara en gradiente de gravedad, y por otro,la dificultad de delimitar la supuesta frontera de lanormalidad y el cuadro clnico. La inclusin del acer-camiento dimensional es posible que permita superaralgunas de las carencias de los sistemas nosolgicosactuales -concretamente el DSM-5-, as como mejorarlas estrategias de prevencin, tratamiento e interven-cin (Heckers et al., 2013).El estudio de la psicosis y condiciones clnicas relacio-

nadas pasa por comprender, entre otros aspectos, la for-ma en la que los clnicos e investigadores tratan decapturar y apresar este sndrome (o cualquiera de sus fa-cetas). La definicin recogida en las clasificaciones inter-nacionales, as como los modelos tericos imperantes en

psicologa clnica y psiquiatra determinan, en cierta me-dida, la forma de evaluacin y medicin de este cons-tructo (Lemos Giraldez, Paino, Fonseca Pedrero yVallina, en prensa). Por ello, en la actualidad, muchosde los instrumentos de evaluacin (p.ej., test, entrevistasestructuradas, escalas de apreciacin) que se utilizan enla praxis clnica, en los ensayos clnicos y en la investiga-cin, se continan fundamentando en criterios politticosde tipo clnico-descriptivo, y no de tipo etiopatognico(Obiols, Barrantes-Vidal, y Zaragoza Domingo, 2006).En este sentido, la compresin y anlisis de las dimensio-nes del fenotipo psictico se encuentra ntimamente liga-da a los instrumentos de medida utilizados, as como alpropio proceso de medicin, evaluacin e intervencin.Sin una evaluacin adecuada no sera posible realizarun diag nstico preciso, y sin un diagnstico acertado nose podr llevar a cabo una inter vencin eficaz. Esto es,si la evaluacin se realiza de forma deficiente es posibleque, tanto el proceso de diagnstico como el plan de tra-tamiento e intervencin, sean tambin errneos (Fonse-ca-Pedrero et al., 2011). El presente trabajo tiene como objeto acercar al pro-

fesional de la psicologa los ltimos avances desarrolla-dos en el campo de la evaluacin de los sntomaspsicticos negativos en los trastornos del espectro psi-ctico. No trata de ser una revisin exhaustiva, ni decubrir todas las reas, tcnicas e instrumentos conoci-dos, sino ms bien realizar una actualizacin selectivade los instrumentos de medida ms relevantes en estecampo de estudio. En un primer lugar, se comenta bre-vemente el desarrollo histrico de los sntomas negati-vos, su conceptualizacin, y su impacto en la prcticaclnica y la investigacin. En segundo lugar, se mencio-nan los instrumentos disponibles para la evaluacin delos sntomas negativos, focalizando el discurso en lasherramientas de nueva construccin. Concretamente, seexponen los nuevos desarrollos en su identificacin yevaluacin, y se mencionan sus caractersticas psico-mtricas. Asimismo, se sealan diferentes instrumentosde medida para la evaluacin de los sntomas negati-vos como expresin de condicin de riesgo o de vulne-rabilidad a la psicosis. En tercer lugar, y para finalizar,se diserta a modo de recapitulacin sobre algunas con-clusiones, directrices y posibles desarrollos futuros enesta rea de estudio. Aquellos lectores que deseen pro-fundizar de forma ms exhaustiva en la evaluacin dela psicosis y, concretamente de los sntomas negativospueden consultar trabajos previos (Fonseca-Pedrero,Gooding, Paino, Lemos-Girldez, y Muiz, 2014; Ho-

EVALUACIN DE LOS SNTOMAS NEGATIVOS

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ran, Kring, y Blanchard, 2006; Lindenmayer, Harvey,Khan, y Kirkpatrick, 2007; Marder y Kirkpatrick, 2014;Pratt y Mueser, 2010).

Los sntomas negativos en el sndrome psictico:desarrollo histrico y conceptualizacinCuando el psiquiatra suizo Paul Eugen Bleuler (1911) in-

trodujo por primera vez el concepto de esquizofrenia, des-tac que los sntomas ms caractersticos del trastorno noeran los delirios y las alucinaciones que presentan este ti-po de pacientes y que Bleuler consider sntomas acce-sorios, sino el marcado embotamiento afectivo, laincapacidad para relacionarse (autismo), la alteracin enla asociacin de ideas (alogia) y la ambivalencia afectiva.Esta definicin de la esquizofrenia puso de manifiesto quelas caractersticas ms llamativas del trastorno eran los d-ficits. El trmino dficit se ha empleado tradicionalmentepara describir una reduccin en una variedad de compor-tamientos con respecto a un perfil de comportamiento hi-potticamente normal, como son la expresin facial, elhabla, las actividades placenteras, y la actividad dirigidaa objetivos. A este conjunto de sntomas y comportamien-tos se les denomina sntomas negativos. Por su parte, lossntomas positivos, se refieren a un funcionamiento excesi-vo o distorsionado de un proceso normal. Curiosamente,en la prctica clnica y en los criterios taxonmicos, y re-cogiendo la tradicin de Schenider, se le suele otorgar unmayor peso a la valoracin de los sntomas positivos(p.ej., alucinaciones y delirios), tal vez en parte por su ma-yor facilidad en la identificacin y de cara a la precisindiagnstica. Este mismo aspecto se puede observar en lostratamientos psicolgicos, donde la gran mayora se foca-lizan en la intervencin de los sntomas de tinte positivo(Elis, Caponigro, y Kring, 2013).Los modelos factoriales llevados a cabo, as como la re-

visin de la literatura previa, evidencian que los sntomasnegativos se aglutinan en las facetas de: aislamiento so-cial, anhedonia, avolicin, afecto aplanado y alogia(Blanchard y Cohen, 2006). Estas cinco facetas se agru-pan en dos dimensiones generales, a saber: a) Experien-cial o de involucracin del entorno (asociabilidad,anhedonia y avolicin), denominada generalmente Avo-licin; y b) Expresiva o Expresin emocional disminuida(aplanamiento afectivo y alogia) (vase Figura 1). En elDMS-5 se ha realizado una deconstruccin de los snto-mas negativos, al igual que del propio constructo de psi-cosis, siendo recomendable evaluar y considerar estosdos dominios de forma independiente. Asimismo, el inte-rs por el anlisis e identificacin de estas facetas ha si-

do desigual, destacando sin lugar a dudas el papel de laanhedonia (Horan et al., 2006). Los sntomas negativos son frecuentes en pacientes con

psicosis (aproximadamente el 60% presenta al menos unsntoma) (Bobes, Arango, Garcia-Garcia, Rejas, y CLA-MORS Study Collaborative Group, 2010), y en el 10-30% de los casos tienen una elevada magnitud ypersistencia (Buchanan, 2007), derivando en el sndro-me deficitario. Adems, estos sntomas producen un cla-ro impacto en el funcionamiento ocupacional, familiar ysocial, as como en los hbitos de vida y en la salud ge-neral del paciente (Garca-Portilla Gonzlez y Bobes,2013). Asimismo, se han mostrado resistentes al trata-miento farmacolgico con antipsicticos (Leucht et al.,2009). Al mismo tiempo, ms all de las fronteras clni-cas, la presencia de sntomas negativos y, ms concreta-mente, de anhedonia (o hipohedonia), tambin esconsiderada como un marcador de riesgo o como la ex-presin de vulnerabilidad latente a la psicosis (Dochertyy Sponheim, 2014; Meehl, 1962).

Evaluacin de los sntomas negativosEl inters por la evaluacin de la dimensin negativa

de la psicosis ha aumentado considerablemente en losltimos aos gracias al impulso del National Institute ofMental Health (NIMH) (Kirkpatrick, Fenton, Carpenter Jr,y Marder, 2006) y fruto de diversas necesidades clnicasy sociales. Hasta el momento la identificacin y evalua-cin de los sntomas negativos era un rea con grandeslimitaciones e insuficiencias. En la reunin del NIMH de2006, el grupo de trabajo para los sntomas negativos

EDUARDO FONSECA-PEDRERO, FELIX INCHAUSTI, JAVIER ORTUO-SIERRA, CARMEN GUTIRREZ, DIANE GOODING Y MERCEDES PAINO

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FIGURA 1DOMINIOS DE LOS SNTOMAS NEGATIVOS EN EL

SNDROME PSICTICO

Alog

ia

Aplanam

iento

afectivo

Asociabilidad Avolicin

Anhedonia

consensu una serie de directrices necesarias para mejo-rar su comprensin, identificacin y tratamiento. Una deesas lneas fue el desarrollo de nuevos instrumentos deevaluacin que permitieran apresar el constructo conmayores garantas cientficas. Adems, se consider in-teresante que las nuevas herramientas recogieran losavances en el campo de la neurociencia afectiva, que su-gieren la distincin entre placer anticipatorio (vinculadoms a la dopamina) y consumatorio (vinculado ms a laserotonina) (Berridge y Kringelbach, 2008; Gard, Kring,Gard, Horan, y Green, 2007). Existen diferentes herramientas para la evaluacin de los

sntomas negativos que se podran desglosar en dos gene-raciones (Kane, 2013; Marder y Kirkpatrick, 2014). LaPositive and Negative Syndrome Scale (PANSS) (Kay,Fiszbein, y Opler, 1987) y la Scale for the Assessment ofNegative Symptoms (SANS) (Andreasen, 1983) seraninstrumentos pertenecientes a la primera generacin. LaClinical Assessment Interview for Negative Symptoms(CAINS) (Kring, Gur, Blanchard, Horan, y Reise, 2013), laBrief Negative Symptom Scale (BNSS) (Kirkpatrick et al.,2011) y el Motivation and Pleasure Scale-Self-report(MAP-SR) (Llerena et al., 2013; Park et al., 2012) se co-rresponderan con la segunda generacin. La 16-item Ne-gative Symptom Assessment (NSA-16) (Axelrod,Goldman, y Alphs, 1993) sera una herramienta que seencuentra a medio camino entre ambas generaciones. Entrminos generales, los instrumentos de segunda genera-cin presentan un mayor rigor cientfico en cuanto al pro-ceso de construccin y validacin, siendo los estudios

psicomtricos realizados ms sofisticados y rigurosos. Enla Tabla 1 se presentan, de forma esquemtica, las princi-pales caractersticas de estos instrumentos de medida.

Instrumentos de evaluacin de los sntomasnegativos: primera generacinLa PANSS (Kay et al., 1987) es un instrumento herete-

roaplicado compuesto por 30 tems divididos en tres su-bescalas: Sntomas positivos, Sntomas negativos yPsicopatologa general. Concretamente, la subescala deSntomas negativos explora, a partir de 7 tems , las fa-cetas de aislamiento social, afectividad aplanada y amo-tivacin. Cada tem se punta sobre una escala tipoLikert de siete puntos, donde 1 equivale a ausencia delsntoma y el 7 a presencia con una gravedad extrema.La PANSS permite evaluar el sndrome esquizofrnico,tanto desde una perspectiva dimensional, como catego-rial. Estudios factoriales recientes han encontrado que unmodelo bifactorial compuesto por una dimensin generalde psicosis ms cinco dimensiones especficas (positiva,negativa, desorganizada, mana y depresin) es el msapropiado para explicar su estructura dimensional sub-yacente (Reininghaus, Priebe, y Bentall, 2013). En el tra-bajo de validacin espaola, Peralta y Cuesta (1994)encontraron que las puntuaciones de la PANNS presen-taban un adecuado comportamiento psicomtrico. Poste-riores estudios realizados en muestras clnicas hanencontrado resultados similares que apoyan el uso deesta herramienta en investigacin y en la prctica clnicaen poblacin espaola (Fonseca-Pedrero, Gooding, etal., 2014; Rodriguez-Jimenez et al., 2013).La SANS (Andreasen, 1983) es una entrevista diseada

para evaluar la gravedad de los sntomas negativos en lapsicosis. Se compone de un total de 25 tems divididos encinco dominios, a saber: Aplanamiento afectivo, Alogia,Abulia-apata, Anhedonia-aislamiento social y Deteriorode atencin. Los tems se clasifican en una escala Likert deseis puntos (0 = ausente/no del todo; 5 = grave/extremo).Se puede obtener una puntuacin para cada tem y paracada grupo de sntomas, as como una puntuacin total degravedad para cada conjunto de sntomas. Las propieda-des psicomtricas de la SANS han sido tambin extensa-mente analizadas, encontrndose adecuados niveles defiabilidad, as como diferentes evidencias de validez (Fon-seca-Pedrero, Gooding, et al., 2014; Lindenmayer et al.,2007). Los anlisis factoriales realizados hasta la fecha in-dican que las puntuaciones de la SANS se agrupan endos dimensiones relativamente independientes, a saber:Expresin emocional disminuida y Anhedonia/Aislamien-


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TABLA 1COMPARACIN DE LOS INSTRUMENTOS DE MEDIDA PARA LA

EVALUACIN DE LOS SNTOMAS NEGATIVOS (TOMADO DE DANIEL, 2013)

SANS PANSS NSA-16 BNSS CAINS

tems 25 30 16 13 13

Formato de respuesta 0-5 1-7 1-6 0-6 0-4

Tiempo estimado (min.) 30 30-40 20-30 15 30

Entrevista estructurada S S S S S

Puntos de anclaje explcitos S S S S S

Informante No S No No No

Puntuacin global S No No No Nopor dominio

Puntuacin global S No S No No

Nota. SANS= Scale for the Assessment of Negative Symptoms; PANSS= Positive andNegative Syndrome Scale; NSA-16=16-item Negative Symptom Assessment; BNSS= BriefNegative Symptom Scale; CAINS= Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms.

to social. A pesar de sus limitaciones (p. ej., excesiva lon-gitud o incluir la faceta de atencin dentro de los sntomasnegativos), la SANS es una de las entrevistas recomenda-das por el grupo de trabajo NIMH, siendo de hecho unade las medidas ms conocidas. Se encuentra adaptada yvalidada en poblacin espaola (Obiols, Salvador, Hum-bert, y Obiols, 1985) y su rendimiento psicomtrico enmuestras clnicas es adecuado (Cascn y Garca Medina,1997).La NSA-16 (Axelrod et al., 1993) es una entrevista es-

tructurada formada por 16 tems diseada especficamen-te para la valoracin de los sntomas negativos en laesquizofrenia. El formato de respuesta de los tems es Li-kert de seis puntos (1 = no ausente o funcionamiento nor-mal y 6 = ausencia o interferencia en el funcionamiento).Las puntuaciones de la NSA-16 se agrupan en una estruc-tura pentafactorial: Comunicacin, Emocin/afecto, Impli-cacin social, Motivacin y Retardo. Existe una versinabreviada de la escala de 4 tems (Alphs, Morlock, Coon,van Willigenburg, y Panagides, 2010). Se ha usado endiversos trabajos internacionales como medicin estanda-rizada de los sntomas negativos en psicosis y con un ade-cuado rendimiento psicomtrico (Lindenmayer et al.,2007; Velligan, Alphs, Lancaster, Morlock, y Mintz,2009).

Instrumentos de evaluacin de los sntomasnegativos: segunda generacinLa CAINS (Forbes et al., 2010; Horan, Kring, Gur,

Reise, y Blanchard, 2011; Kring et al., 2013) es un ins-trumento de medida de reciente construccin desarro-l lado para la evaluacin de la gravedad de lossntomas negativos en pacientes. Aborda las limitacio-nes de las medidas previas existentes en la literatura,incorpora conocimientos actuales de la neurocienciaafectiva, y proporciona una cobertura ms extensa delos sntomas negativos. Concretamente, la CAINS esuna entrevista semiestructurada que valora las cinco di-mensiones de los sntomas propuestas por el grupo deconsenso de sntomas negativos antes comentado (Aso-ciabilidad, Anhedonia, Avolicin, Aplanamiento afecti-vo y Alogia); incluye extensas indicaciones y preguntasde seguimiento para cada tem con el fin de guiar a losentrevistadores en la administracin. Los 13 tems deCAINS se responden en una escala Likert de cinco pun-tos (0 = sin dficit y 4 = dficit grave), donde las pun-tuaciones ms altas reflejan mayor patologa; nuevetems valoran motivacin y placer y cuatro afecto apla-nado y alogia. Asimismo, los tems de la CAINS permi-

ten recoger informacin sobre las experiencias de pla-cer previas (7 das) a la evaluacin y tambin sobre lasexpectativas de placer en el futuro (7 das despus). Losestudios psicomtricos realizados hasta el momento,tanto desde la teora clsica de los tests como desde losmodelos de teora de respuesta a los tems, sugierenque puede ser un instrumento de medida prometedorpara la valoracin de los sntomas negativos en pa-cientes con psicosis (Forbes et al., 2010; Horan et al.,2011; Kring et al., 2013). Actualmente se est reali-zando su adaptacin y validacin al espaol. Asimis-mo, existen videos y manuales de entrenamientodisponibles en Internet que permiten el entrenamiento yla estandarizacin en su uso en contexto clnicos y deinvestigacin. [http://www.med.upenn.edu/bbl/downloads/CAINSVideos.shtml].La BNSS (Kirkpatrick et al., 2011) es otra herramienta

de nueva construccin desarrollada especficamentepasa su uso en ensayos clnicos. El inters de su desa-rrollo fue generar un instrumento de medida breve, fia-ble y sensible que pudiera ser util izado para lamedicin del cambio de este conjunto de sntomas enensayos clnicos (asociados a los psicofrmacos) nacio-nales e internacionales. La BNSS es una entrevista se-miestructurada conformada por 13 tems organizadosen dos subescalas: Anhedonia/ asociabilidad/aboli-cin y Expresin emocional restringida. Todos los temsse califican en una escala Likert de siete puntos (0 =normal y 6 = extremadamente grave). La Escala Brevede Sntomas Negativos presenta varias ventajas, entrelas que destacan: a) est diseada para que un mdicoo un investigador puedan administrarla fcilmente; b)el tiempo de administracin es de aproximadamente15 minutos; c) su construccin se realiz en base a cri-terios empricos y considerando las cinco facetas men-cionadas anteriormente; y d) los estudios de validacinllevados a cabo indican que las puntuaciones de la es-cala presentan adecuadas propiedades psicomtricas.Los estudios de obtencin de evidencias de estructurainterna han encontrado una estructura bidimensional(Motivacin/placer y Expresividad emocional). Los ni-veles fiabilidad de las puntuaciones son satisfactorios(Kirkpatrick et al., 2011). Asimismo, aunque el instru-mento inicialmente fue diseado para su uso en ensa-yos clnicos, y debido a su alta fiabilidad test-retest,tambin se puede utilizar en evaluaciones repetidascon la finalidad de observar cambios clnicos en la se-veridad de los sntomas. La BNNS ha sido recientemen-


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te adaptada y validada en una muestra de 20 pacien-tes espaoles con psicosis, encontrndose adecuadosniveles de fiabilidad inter-observadores, consistenciainterna y estabilidad temporal, as como diferentes evi-dencias de validez (Man et al., 2014). Un tem deejemplo de la misma se presenta en la Tabla 2. La Escala-Autoinforme de Motivacin y Placer (MAP-

SR) (Llerena et al., 2013; Park et al., 2012) es un instru-mento de medida compuesto por 15 tems (escala Likertde cinco puntos) que ha sido desarrollado a partir de laCAINS. El objetivo de su construccin fue desarrollar unautoinforme que midiera de forma precisa y rigurosa lasfacetas de motivacin y placer asociados a los sntomasnegativos de tipo psictico. La versin preliminar de estaescala (denominada CAIN-SR) contena 30 tems dividi-dos en una subescala de motivacin/placer (abulia, an-hedonia, asociabil idad) y otra de expresividademocional (afecto aplanado, alogia). En esta versinprevia se incluyeron nueve tems que evaluaban la inten-sidad y la frecuencia de la experiencia de placer tantoconsumatorio como anticipatorio. Tambin se aadieronseis tems que medan asociabilidad. Los estudios psico-mtricos preliminares mostraron una elevada fiabilidadpara la puntuacin total, si bien la subescala de expresi-

vidad emocional present bajos niveles de consistenciainterna, por lo que los autores decidieron eliminar lostems. Los hallazgos encontrados con la versin final pa-recen indicar que la MAP-SR puede ser una herramientainteresante para la valoracin de los dficit auto-infor-mados de motivacin y placer en pacientes con psicosis;no obstante, es necesario llevar a cabo estudios que jus-tifiquen su uso, as como su utilidad. Por el momento nose dispone de estudios de adaptacin y validacin enpoblacin espaola.

Instrumentos de evaluacin de alto riesgo clnico ypsicomtricoUna de las lneas de investigacin ms prometedoras

en el campo de la psicosis es la identificacin tempranade personas de riesgo o con vulnerabilidad latente. Elleitmotiv de este acercamiento se fundamenta en la ca-pacidad de identificar, antes del debut del cuadro clni-co, a personas con riesgo o vulnerabilidad a desarrollarpsicosis, y poder as realizar intervenciones profilcticaspreventivas. La mera posibilidad de detectar un caso depsicosis en sus fases incipientes o antes de su aparicincomo trastorno clnico es alentadora. Estudios longitudi-nales indican que aquellos participantes que presentanun estado mental de alto riesgo (EMAR) tienen una ma-yor probabilidad de transitar hacia un trastorno de tipopsictico en el futuro (Fusar-Poli et al., 2012). Concreta-mente, diferentes autores han ensalzado el rol los snto-mas negativos atenuados a la hora de predecir latransicin a la psicosis dentro de este conjunto de parti-cipantes (Valmaggia et al., 2013). De hecho, los hallaz-gos derivados de diversos tipos de estudios sobre EMARsson uno de los principales motivos de la inclusin del sn-drome de psicosis atenuada en el DSM-5 (Fusar-Poli,Carpenter, Woods, y McGlashan, 2014). En la actuali-dad existe un elenco de herramientas que tratan de me-dir la vulnerabilidad o la condicin de riesgo a lapsicosis, donde todas ellas, en mayor o menor medida,consideran la dimensin negativa o algunos de sus com-ponentes (p.ej., anhedonia). Bsicamente, este conjuntode herramientas se encuadra en el paradigma de altoriesgo clnico o de ultra riesgo (p.ej., EMARs o prdro-mos) o en el paradigma de alto riesgo psicomtrico(p.ej., esquizotipia). Una revisin ms exhaustiva de esteconjunto de herramientas se puede encontrar en trabajosprevios (Addington, Stowkowy, y Weiser, 2014; Fonse-ca-Pedrero et al., 2011; Fonseca-Pedrero et al., 2008;Kline y Schiffman, 2014; Lemos Giraldez et al., en pren-sa; Obiols et al., 2006).


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TABLA 2TEM DE EJEMPLO DE LA ESCALA BREVE PARA SNTOMAS

NEGATIVOS (TOMADO DE MAN ET AL., 2014)

ITEM 4: MALESTAR

Preguntas de sondeo Qu te hizo sentir mal la semana pasada? Pas algo que no te gust?Hubo algo que te hizo sentir triste o deprimido? Preocupado o ansioso?Enfadado o irritado? Si no sucedi nada desagradable: Qu te ha sucedido en el pasado que tehaya hecho sentir mal? Cmo te sientes acerca de ello ahora?

Puntuacin0. Normal: Habilidad normal para experimentar malestar y emociones desa-

gradables. 1. Cuestionable: Malestar menor que la mayora de la gente ante sucesos de-

sagradables, pero todava dentro del rango de la normalidad. 2. Leve: Ligero malestar menor de lo normal ante sucesos desagradables. 3. Moderado: Claramente malestar menor de lo normal ante sucesos desa-

gradables, aunque experimenta algn malestar. 4. Moderadamente grave: Puede experimentar malestar significativo, pero es

necesario un problema grave para generarlo. 5. Grave: Experimenta slo un malestar leve incluso ante un problema grave. 6. Extremadamente grave: No experimenta malestar, independientemente de

a qu problema se enfrente.

Nota. Este tem punta la experiencia del paciente de emociones desagradables o angus-tiosas de cualquier tipo: tristeza, depresin, ansiedad, afliccin, ira, etc. La fuente del ma-lestar no se considera; por ejemplo, las emociones desagradables asociadas a sntomaspsicticos no se consideran aqu.

Para la evaluacin de los sntomas negativos en los es-tados prodrmicos de psicosis o los EMARs se puedenutilizar la Structured Interview for Prodromal Syndromes(SIPS)/Scale of Prodromal Symptoms (SOPS) (Miller etal., 2003) o la Comprehensive Assessment of At RiskMental State (CAARMS) (Yung et al., 2005). Sin lugar adudas son los instrumentos ms utilizados. La SIPS esuna entrevista semiestructurada que incluye la SOPS. LaSOPS consta de 19 tems que estn organizados temti-camente en cuatro subescalas (sntomas positivos, nega-tivos, de desorganizacin y generales). Todos lossntomas reciben una puntuacin Likert que oscila entre 0y 6, que corresponden a los extremos de ausente ygrave y psictico/ extremo. La SIPS/SOPS ha mos-trado una alta fiabilidad inter-jueces y consistencia inter-na, as como una adecuada validez predictiva.Concretamente, las puntuaciones de la SOPS muestranuna sensibilidad del 100%, una especificidad del 74% yun valor predictivo positivo del 50% al cabo de un ao,y del 67% al cabo de dos aos (Miller et al., 2003). Enel estudio de validacin en poblacin espaola (Lemos etal., 2006), se obtuvieron tres factores de primer orden,siendo el ms homogneo y coincidente con investiga-ciones anteriores el que incluye los sntomas negativos.Se comprob que las subescalas de la SOPS presentaronexcelente valor predictivo positivo, siendo los sntomasnegativos los que mostraron mejores ndices de especifi-cidad (95,5%) y de sensibilidad (100%). La versin espa-ola de la SIPS/SOPS puede encontrarse en:http://www.p3-info.es/PDF/SIPS-4Espanol.pdf. Existen diferentes instrumentos interesantes para la va-

loracin de los sntomas negativos desde la ptica de laesquizotipia o la personalidad esquizotpica, conocin-dose comnmente esta perspectiva como estudios de altoriesgo psicomtrico. La esquizotipia se refiere a una or-ganizacin latente de la personalidad que predispone ala psicosis y a sus trastornos relacionados (Lenzenweger,2010). Dicha vulnerabilidad latente se puede encontrarpresente en la poblacin general (alrededor del 10%).Los participantes con puntuaciones elevadas en tests quevaloran esquizotipia presentan dficit similares a los en-contrados en pacientes con psicosis (Ettinger, Meyhfer,Steffens, Wagner, y Koutsouleris, 2014), as como unmayor riesgo terico a transitar hacia trastornos del es-pectro esquizofrnico (Gooding, Tallent, y Matts, 2005;Kwapil, Gross, Silvia, y Barrantes-Vidal, 2013). La de-teccin e identificacin de dicha vulnerabilidad se puederealizar mediante pruebas de laboratorio (p.ej.,pruebasde atencin sostenida) o mediante la seleccin de parti-

cipantes que presentan puntaciones elevadas en tests psi-comtricos (Lenzenweger, 2010). Dentro del paradigma de alto riesgo psicomtrico se en-

cuentran las Escalas de Propensin a la Psicosis (Kwapil,Barrantes Vidal, y Silvia, 2008) tambin conocidas comolas escalas de los Chapman. Dos de ellas son la PhysicalAnhedonia Scale (PAS) (Chapman, Chapman, y Raulin,1976) y la Revised Social Anhedonia Scale, (RSAS) (Eck-blad, Chapman, Chapman, y Mishlove, 1982). Son instru-mentos de medicin clsicos en este campo, consideradospor algunos como gold standard y que gozan de unagran difusin. La Escala de Anhedonia Fsica incluye 61tems que evalan la dificultad para sentir placer fsico yesttico a travs de los sentidos (p.ej., la belleza de laspuestas de sol est muy sobrevalorada). La Escala de An-hedonia Social Revisada se compone de 40 tems que mi-den el comportamiento asocial e indiferencia respecto alas relaciones interpersonales, as como la dificultad paraexperimentar placer en situaciones sociales (p.ej., hacernuevos amigos no compensa la energa que requiere).Esas herramientas se encuentran validadas en poblacinespaola y presentan adecuadas propiedades psicomtri-cas (Fonseca-Pedrero, Paino, Lemos-Girldez, Sierra-Bai-grie, y Muiz, 2010; Ros-Morente, Rodriguez-Hansen,Vilagr-Ruiz, Kwapil, y Barrantes-Vidal, 2010). Asimismo,se dispone de una versin abreviada de las escalas de an-hedonia, interesantes si se desea recabar informacin deeste constructo (Fonseca-Pedrero, Paino, Ortuo-Sierra,Lemos Giraldez, y Muiz, 2013). Adems, y como se co-ment anteriormente, la Anhedonia ha sido un foco de in-ters particular por parte de los terapeutas einvestigadores, posiblemente debido a su trayectoria hist-rica en psicopatologa o a los estudios realizados en fami-liares sanos de pacientes (Kendler, 1985; Tarbox yPogue-Geile, 2011). Concretamente, para la evaluacin especfica de la ca-

pacidad hednica (como medida indirecta de la anhedo-nia), se pueden encontrar herramientas de recienteconstruccin como la Temporal Experience of PleasureScale (TEPS) (Gard, Gard, Kring, y John, 2006) o la Anti-cipatory and Consummatory Interpersonal Pleasure Scale(ACIPS) (Gooding y Pflum, 2014). Estas herramientas es-tn siendo extensamente utilizadas en una amplia varie-dad de temticas, y se encuentran validadas tanto enmuestras clnicas como no clnicas. Los estudios psicomtri-cos respaldan su uso como indicadores de capacidad he-dnica (Gooding, Cohen, y Pflum, 2014). Nuestro grupode investigacin ha realizado el estudio de adaptacin alespaol de estas dos escalas en muestras de universitarios.


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Los resultados preliminares, an sin publicar, referidos alas propiedades psicomtricas, respaldan su uso en nues-tro contexto. En la Tabla 3 se puede observar una compa-racin entre los diferentes instrumentos de medida que seencuentran disponibles para la evaluacin de la anhedo-nia o la capacidad hednica.Es digno de mencin, que dentro del modelo dimensio-

nal de psicosis, muchos de los instrumentos que se utili-zan en poblacin general se pueden uti l izar enpoblacin clnica o de ultra alto riesgo. Por ejemplo, lasescalas de Anhedonia Fsica y Social, se administranfrecuentemente en pacientes con psicosis. En una partedel continuo la disminucin en la capacidad de experi-mentar placer podra ser vista como un marcador devulnerabilidad a la psicosis o como una experiencia psi-ctica atenuada (sin un claro significado psicopatolgi-co y clnico), mientras que en el polo opuesto podra serentendida como un sntoma clnico del trastorno. En laFigura 2 se representa esta estructura dimensional delfenotipo psictico. Como se puede observar, la expre-sin fenotpica de la psicosis se representa en un conti-nuo de gravedad, osci lando desde la supuestanormalidad hasta el cuadro clnico. A medida que seacerca al polo clnico existe un mayor riesgo terico detransicin a la psicosis u otra entidad clnica (p.ej. de-presin). Lgicamente la expresin clnica depende dela interaccin de los factores genticos (p.ej., familiarescon psicosis) y ambientales (p.ej., estrs, trauma, consu-mo de cannabis). Las fronteras para discriminar entrelos diferentes tipos de expresiones son borrosas, tantopara determinar el umbral clnico como para determi-nar el umbral subclnico. En funcin de cada una de las

manifestaciones de gravedad del fenotipo psictico(p.ej., malestar, bsqueda de tratamiento, duracin eintensidad) se pueden catalogar distintos tipos de po-blaciones. El profesional de la psicologa debera selec-cionar un determinado tipo de instrumento de medida,as como una estrategia de prevencin o intervencinespecfica en funcin del caso.Entre los instrumentos para la evaluacin de este construc-

to se encuentran el Oxford Liverpool Inventory of Feelingsand Experiencies (O-LIFE) (Mason, Claridge, y Jackson,1995), el Schizotypal Personality Questionnare (SPQ) (Rai-ne, 1991), o la Community Assessment of Psychic Expe-riences-42 (CAPE-42) (Stefanis et al., 2002). Todos ellos seencuentran validados en poblacin espaola (lvarez-L-pez, 2005; Fonseca-Pedrero, Fumero, et al., 2014; Fonse-ca-Pedrero, Paino, Lemos-Girldez, y Muiz, 2012;Obiols, Barragn, Vicens, y Navarro, 2008; Ros-Morente,Vilagra-Ruiz, Rodriguez-Hansen, Wigman, y Barrantes-Vi-dal, 2011). Tambin se dispone de instrumentos que inclu-yen la evaluacin de la dimensin Anhedonia de laesquizotipia en poblacin adolescente espaola. Un ejem-plo de ello es el Cuestionario Oviedo para la Evaluacin dela Esquizotipia (ESQUIZO-Q) (Fonseca-Pedrero, Muiz, Le-mos-Girldez, Paino, y Villazn-Garca, 2010). El ESQUI-ZO-Q es un autoinforme desarrollado para la evaluacinde los rasgos esquizotpicos que tambin puede ser utiliza-do con fines epidemiolgicos. El ESQUIZO-Q consta de untotal de 51 items, en formato Likert de 5 categoras en fun-cin del grado de adherencia, agrupados en 10 subesca-las y tres dimensiones generales de segundo orden:Distorsin de la realidad, Anhedonia y DesorganizacinInterpersonal. Las propiedades psicomtricas analizadas en


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TABLA 3COMPARACIN ENTRE LOS INSTRUMENTOS DE MEDIDA PARA

LA EVALUACIN DE LA ANHEDONIA (TOMADO DE GOODING ET AL., 2014)

SAS PAS TEPS ACIPS MAP-SR

Nmero de tems 40 61 18 17 15

Medida directa de S S No No Sanhedonia

Adecuada para pacientes S S S S S

Adecuada para muestras S S S S Nono clnicas

Brevedad No No S S S

Nota. SAS= revised Social Anhedonia Scale; PAS= revised Physical Anhedonia Scale;TEPS=Temporal Experience of Pleasure Scale; ACIPS= Anticipatory and ConsummatoryPleasure Scale; MAP-SR= Motivation and Pleasure Scale-Self Report

FIGURA 2. EXPRESIN DIMENSIONAL DEL FENOTIPO PSICTICO

muestras representativas de adolescentes respaldan su usopara la valoracin de la faceta Anhedonia de la esquizoti-pia (Fonseca-Pedrero, Muiz, et al., 2010).

RECAPITULACINLos dficit en la expresin afectiva constituyen un as-

pecto central de los trastornos del espectro psictico. Laevaluacin de los sntomas negativos es un temticacompleja e interesante que se encuentra en ebullicin;slo hace falta echar la vista atrs y otear los tremendosavances que han acontecido en los ltimos aos. Actual-mente, y aunque se dispone de pruebas y herramientasde diagnstico sumamente sofisticadas (p. ej., tcnicasde neuroimagen), la evaluacin del cuadro clnico siguebasndose, en lo fundamental, en la psicopatologa des-criptiva y en el uso de entrevistas y escalas clnicas. Noobstante, es igualmente cierto que existe un inters cre-ciente por evaluar los sntomas negativos (o algunos desus componentes) a travs de biomarcadores dentro deuna estrategia translacional (Wolf et al., 2014), conpruebas objetivas, como el anlisis del discurso o de lasexpresiones voclicas no verbales (Cohen, Mitchell, y El-vevg, 2014) o con procedimientos donde el individuotenga que informar sobre sus experiencias en el contextoreal (experience sampling method) (Oorschot, Kwapil,Delespaul, y Myin-Germeys, 2009). Por otro lado, algu-nas de las facetas de los sntomas negativos, como porejemplo la anhedonia, estn siendo objetivo de intensoanlisis, debate y reconceptualizacn (Ritsner, 2013;Strauss y Gold, 2012), lo cual est generando nuevasformas de medicin y evaluacin.Lgicamente el proceso de evaluacin de los sntomas

negativos se debe integrar dentro de una perspectivaholstica, donde se considere el sndrome psictico y laimplicacin de sus numerosos dominios psicopatolgi-cos. Adems, se deben contemplar diferentes niveles deanlisis (p.ej., gentico, biolgico, neuropsicolgico,psicolgico). Es necesario considerar mltiples infor-mantes, as como explorar tanto aspectos subjetivos co-mo objetivos (pruebas de rendimiento) del paciente. Laevaluacin de los sntomas negativos no slo se debefocalizar en las etapas agudas del trastorno, sino tam-bin en las etapas previas y posteriores. Adems, elprofesional de la psicologa debe de tener en cuentauna amplia variedad de factores asociados y las varia-bles moduladoras que interactan continuamente duran-te todo el proceso de evaluacin y tratamiento de lossntomas psicticos primarios y de los secundarios, co-mo por ejemplo, el nivel de conciencia de enfermedad,

el grado de adherencia al tratamiento, el contexto socialy familiar, o el nivel socioeconmico del paciente.Los avances en la conceptualizacin y evaluacin de

los sntomas psicticos negativos permiten ayudar al pro-fesional no slo en una evaluacin ms rigurosa de lasintomatologa, sino tambin en el diseo y planificacinde tratamientos de intervencin y de rehabilitacin. Esdigno de mencin que la evaluacin de este tipo de sin-tomatologa, en el contexto clnico, tiene que tener unobjetivo concreto: la rehabilitacin. Este aspecto es deespecial importancia en los pacientes con psicosis conpredominio de sntomas negativos, ms resistentes al tra-tamiento, ms estables y persistentes en el tiempo, y queimpactan negativamente en el funcionamiento psicoso-cial del paciente. En Espaa parece que, tras la reformapsiquitrica, las autoridades sanitarias se han olvidadode paliar o detener esta sintomatologa, antes llamabadefectual y de la que ahora se conoce mucho ms. Dehecho son escasos los programas y recursos dedicadospara este fin. Posiblemente en nuestro pas sea una asig-natura pendiente desde hace demasiados aos y, aun-que hay voces en esta lnea, son pocos los clnicos quehacen propuestas para trabajar estos aspectos del tras-torno. Seguramente se podran evitar recadas y por tan-to, nuevas hospitalizaciones, se garantizara unaadecuada toma de medicacin, disminuiran las conduc-tas de riesgo de los pacientes, etc. Todo ello tendra, sinlugar a dudas, repercusiones personales, familiares, so-ciales, sanitarias y econmicas. No cabe duda de queen este campo de trabajo (y en otros), el papel del psic-logo es fundamental.Los prometedores estudios de los paradigmas de alto

riesgo clnico y psicomtrico sugieren la cada vez menosremota posibilidad de que se logre anticipar el debut dela psicosis. Esto hallazgos deberan hacer reflexionar alos profesionales, las instituciones socio-sanitarias y losgobiernos que las gestionan de la necesidad de dirigirmayores esfuerzos en la prevencin e intervencin tem-prana en psicosis. Por ejemplo, en Espaa, donde laeducacin es obligatoria hasta los 16 aos, la deteccinde la poblacin de riesgo o ultra-alto riesgo en los cen-tros escolares es posible. Mayores esfuerzos en este sen-tido permitiran monitorizar, intervenir y hacer unseguimiento ms estrecho de aquellos adolescentes conmayor riesgo y, por qu no, que se pudiesen evitar lasposibles nefastas consecuencias de un primer episodiopsictico. Al menos, la evidencia cientfica sugiere queno slo es posible, sino que sera efectivo y eficaz.Los avances en la definicin del concepto de psicosis y


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de su evaluacin resultan evidentes. Aunque por el mo-mento no se disponga de marcadores patognomnicos,y el diagnstico se fundamente desde un nivel meramen-te descriptivo y fenomenolgico, se percibe una atmsfe-ra de cambio entre los profesionales de la salud mental.Los modelos categoriales empiezan a dejar paso a mo-delos hbridos, donde se consideran dimensiones psico-patolgicas. Los modelos basados en la curacincomienzan a dejar paso a modelos de tipo preventivo ya intervenciones especficas e individualizadas en fun-cin de estadios. Los modelos basados en la observacinclnica comienzan a dejar paso a abordajes fundamen-tados en la neurociencia que tratan de relacionar dimen-siones psicopatolgicas concretas con sustratosneurobiolgicos (p.ej., criterios RDoC). La evaluacin dela psicosis contribuye a todos estos cambios, siendo en smisma objeto de progreso y evolucin. Como se puedeotear, los cambios acontecidos en los ltimos aos en laevaluacin de la psicosis han sido considerables, si bienaquellos que estn por llegar lo sern an ms.

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Avances evaluacion sintomas negativos