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AVCI NA FASE AGUDA Tratamento clínico pós-trombólise
Antonio Cezar Ribeiro Galvão
Hospital Nove de Julho
AVCI: suporte clínico inicial
• Assegurar ventilação adequada (S/N: intubar + VM) • Hidratação adequada • Exames gerais • ECG • Correção dos distúrbios metabólicos (principalmente hipo e
hiperglicemia) • Controle pressórico: PA rigorosamente < 180 X 110 mmHg ( S/N: nitroprussiato ou labetalol) • Jejum nas primeiras 24 hrs • Profilaxia de TVP e TEP • Fisioterapia motora e respiratória precoce.
Recomendações após a trombólise • Transferir paciente do Pronto-atendimento para a UTI.
• Não utilizar antiagregante ou anticoagulante nas primeiras 24 hrs.
• Não realizar cateterização arterial ou punção venosa profunda nas primeiras 24 hrs.
• Não passar sonda vesical até 30 minutos do término do r-TPA; se possível não sondar nas primeiras 24 hrs.
• Evitar SNG ou SNE nas primeiras 24 hrs.
• Realizar TC de crânio, Hb, Ht, TP e TTPA entre 12-24 hrs para controle evolutivo.
• Controle da pressão arterial
• Controle temperatura axilar: cada 2 horas; evitar hipertermia.
• Controle da glicemia 4/4 hrs ► S/N: protocolo de Insulina.
• Profilaxia de TVP/ TEP: compressão pneumática, meias elásticas.
Primeiras 2 horas: cada 15 minutos De 2 a 6 horas: cada 30 minutos De 6 a 24 horas: cada hora Manter níveis < 180 X 105 e evitar PAS < 140
Manejo das complicações após a trombólise
Infusão de cristaloides S/N: uso de drogas vasoativas
Petequial (HT1= margem do infarto; HT2 = na área do infarto s/ efeito de massa)
Intraparenquimatosa (HP1 = < 30% da área infartada; HP2 = > 30% com efeito de massa)
Ocorrendo piora neurológica = aumento de 4 ptos do INH: -Suspender infusão r-TPA
-TC de crânio urgente -Colher coagulograma completo
-Infundir crioprecipitado, plasma fresco, plaquetas - Convocar NC para cogitar cirurgia
HIPOTENSÃO ARTERIAL
HEMORRAGIA CEREBRAL
REOCLUSÃO ARTERIAL Trombólise intra-arterial ???
AVCI: investigação específica após atendimento de urgência
• Ressonância magnética
• Ecocardiograma (transesofágico se for o caso)
• Doppler de carótidas
• Doppler transcraniano
• Angiografia ( por RNM, Angio-CT ou digital)
• Líquor
• Pesquisa de trombofilia e vasculites
AVCI : investigação etiológica (classificação TOAST)
Aterosclerose de grandes artérias
(êmbolo artério-arterial quase sempre)
Doença de pequenos vasos
(infarto lacunar, HAS grave, DM)
Cardioembólico
Dissecção arterial cervical
Trombofilias
Vasculites
Indeterminado
AVCI: profilaxia secundária ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS
ANTICOAGULANTES
Aspirina: benéfica nas primeiras 48 hrs (325 a 500 mg/ dia) Clopidrogel: efeito demora alguns dias (dose de ataque? 300mg) Outros antiagregantes (Cilostazol, Triflusal, Dipiridamol) : sem estudos)
Heparina endovenosa e heparinas de baixo peso molecular: - pouco eficazes na fase aguda. - uso reservado para: ICTs de repetição, Trombose basilar, AVCI em progressão. AVCIs embólicos: heparina de baixo peso Warfarina. Novos anticoagulantes ( Dabigatrana, Rivaroxaban, Apixaban): - aprovados apenas para FA crônica não valvar.
AVCI: complicações na fase aguda
Ocorrem em 10% dos casos Sem indicação de tratamento profilático
Geralmente no território da CM ou no cerebelo
Máximo do 2º ao 5º dia Tratamento:
-hiperventilação, diuréticos osmóticos, NaCl hipertônico
- barbitúricos (eficácia discutível) - hipotermia (poucos estudos) -corticoides (não funcionam)
-- craniectomia descompressiva ; DVP (hidrocefalia)
Convulsões
Edema cerebral
(infartos extensos = AVCI “maligno”
Transformação hemorrágica
Achado frequente quando visualizada RNM Minoria é sintomática
Aumento de incidência após a trombólise Grandes hematomas : cirurgia depende do quadro
clínico
CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA NO AVCI AGUDO
Muito eficaz nos AVCIs cerebelares.
Em AVCIs supratentoriais extensos:
(território da cerebral média)
- envolvimento de > 50% do território da CM.
- sinais de herniação na neuroimagem.
- idade < 65 anos (????).
- volume ≥ 145 cm3 visto à RNM.
- extensão: 12 cm ou mais.