*

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETIFacultatea de Medicin General

Avortul

*Definiie: ntrerupera sarcinii nainte ca produsul de concepie s fi atins un grad de maturitate suficient, care s i permit dezvoltarea autonom- sub 28 spt (6 luni, 180 zile), 1000 g, 35 cm- sub 20 spt, 500 g.Clasificare:Avortul spontan ntreruperea sarcinii printr-o cauz naturalAvortul provocat1. Cu indicaie medical2. La cerere3. Ilegal (criminal) prin manevre abortive.n raport cu vrsta sarcinii la care survine, avortul poate fi:Ovular n primele 4 spt de sarcinEmbrionar n spt 5-12. Primele 2 categorii = avort precoceTardiv din spt 13.

AVORTUL SPONTAN- 15-20 % din sarcinile dg pe parcursul primelor spt se soldeaz cu avort spontan- din totalul avorturilor, cca 15% sunt tardiveCauze: se pot stabili n cca o treime din cazuriOvulare, embrio-fetale i anexiale 50-60% din avorturile spontaneMaterne cca 15 %Mixte mpreun cu cazurile n care nu se poate stabili cauza = 25-30%

*Avortul geneticmodalitate natural prin care sunt eliminate oule purttoare ale unor anomalii genetice sau cromozomiale severe anomaliile genetice cauzale sunt consecina bagajului genetic al gameilor sau al zigotului. Mult mai rar sunt transmise de la genitori anomaliile cromozomilae pot fi:numerice aneuploidii trisomii, tetraploidii, monosomiistructurale translocaii, deleii. Translocaiile reciproce (robertsoniene) ale genitorilor pot fi transmise oului i s induc avortul. Pot fi cauz i de avort repetat.Obs: exista anomalii genetice care se soldeaz sistematic cu avortul triploidii, tetraploidii, monosomii autozomale sau gonozomale - de tip 45 XO - mola parial se asociaz mai frecvent cu triploidiileFactori de risc:vrsta naintat a mamei trisomii 13, 21vrsta naintat a tatlui trisomii 16 i 18vrsta foarte tnr a mamei trisomia 16, monosomia 45iradierileaciunile unor ageni virali mozaicanomaliile spermaticeantecedente sugestive n familie

*Cauzele anexiale rare, se ntlnesc mai ales n trim. II inseria joas a oului placentite inflamaii ale placentei patologie de cordon noduri adevrate sau circulare strnse hidramniosul precoce corioamniotitaCauzele maternea. Generale- boli infecioase acute pneumonia, febra tifoid viroze: rubeola, citomegalia, herpesul, teoretic gripa, rujeola. Este afectat produsul de concepie. Primele 2 sunt cel mai frecvent implicate n inducerea de malformaii. parazitoze: Toxoplasmoza induce malformaii i avortul, dac boala apare n primele 4 luni de sarcin alte infecii materne: Sifilisul (n avorturi tardive, dup luna 5); Mycoplasma i Ureaplasma, Listeria, Rickettsia implicate n avortul habitualOBS: TBC, infecia HIV nu crete riscul de avort boli cronice materne: HTA, boli renale, anemiile severe, boli consumptive avorturi tardive boli endocrine: hipertiroidia, hipotiroidia, hiperandrogeniile avitaminoze grave: B, C, E, carena de acid folic izoimunizarea n sistem ABO i Rh n avortul tardiv alcoolul, tutunul intoxicaia cu Pb, As, benzen, formaldehid, oxid de etilen, adm de citostatice traumatisme contuzii abdominale, trepidaii, electrocutare factori psihogeni

*Cauze locale se pot afla la originea avorului repetat i habitual1.Anomalii uterine: uter infantil, hipoplazic, malformaiile uterine2.Sinechiile uterine, fibroamele (cele mari, submucoase, multiple), retroversia uterin RAR3. Anomaliile colului uterin Beana colului (incompetena, incontinena) produce avort repetat, tardiv, debutul prin ruperea membranelor. Cauza: colul beant nu poate proteja oul dpv mecanic, chimic, bacteriologic.Alte cauze ocazionale:-laparotomii practicate pt chist ovarian, fibrom, apendicit, peritonite-producia sczut de steroizi sexuali, pe parcursul primelor sptmni de sarcin (deficit de progesteron)Avorturile de cauz imunologicftul este un non-self pt organismul matern, de aceea n sarcin apare o imunosupresie, care permite continuarea sarcinii i tolerarea ei de ctre organismul matern. Lipsa imunosupresiei ---- toleran imunologic insuficient----avortul. Exemplu consangvinitatea (lipsesc celulele supresoare T)

*Clinica avortuluiA.Ameninarea de avort-dureri lombo-abdominale, nu foarte intense, metroragie redus, uneori secreie sero-sangvinolent-colul este nchis sau orificiul extern este ntredeschisPosibiliti de evoluie:1.ncetarea contraciilor i a pierderilor de snge, echivaleaz cu continuarea sarcinii2.Contraciile devin mai intense i mai frecvente, metroragia mai abundent, colul se deschide avortul devine iminentB. Avortul n curs de efectuare- dilatarea colului, inclusiv a orificiului intern, metroragii abundente, ruperea membranelor- n trim II, dac s-au rupt membranele, avortul devine inevitabil, chiar dac nu s-au instalat contraciile dureroase i colul nu s-a dilatatTimpii de efectuare ai avortului:1. ntr-un singur timp n primele 2 luni de sarcin, oul este expulzat n bloc2. n 2 timpi n lunile 3-4 de sarcin, nti este expulzat ftul, apoi placenta = Natere n miniatur. Cel mai frecvent, ns, placenta este reinut parial sau total, n interiorul cavitii uterine.Obs: avorturile foarte precoce, menstruale, de regul de cauz genetic, sunt avorturi completeFragmentele rmase n uter ntrein hemoragia i sunt punct de plecare pt infecii.

*Sarcina oprit n evoluie-n primele 2 luni Ou clar embrionul se resoarbe, oul se transform ntr-o pung cu coninut lichid. n 75% din cazuri au la baz o triploidie sau tetraploidie. -n trim II corespunde morii fetale. Dispar semnele neurovegetative de sarcin, are loc detumescena snilor, uneori apare o secreie lactat. nceteaz creterea n nlime a uterului, dispar micrile active fetale i nu se mai percep BCF. Poate s apar o secreie maronie sau rozat, redus cantitativ. Laborator: niveluri anormal de mici ale hCG, estrogeni, progesteron, hormon lactogen placentarEchografia cele mai fiabile elemente de diagnostic-absena creterii sacului ovular, absena embrionului dup 6-7 sptmni, absena MAF i BCFAvortul spontan repetat i habitual-succesiunea de 3 avorturi spontane, neintercalate cu nateri avort habitual. 1/200 femei-dac se intercaleaz nateri avort repetat-Boal abortiv: include avorturile repetate i habitualeCauze:-existena unei translocaii echilibrate la unul din genitori-infecii cronice materne latente: Mycoplasma, Ureaplasma, Listeria, Rickettsia-boli cronice materne: HTA, GNC, DZ tip I, hipertiroidie, hipercorticism-malformaii uterine, beana de col-incompatibiliti sangvine

*

Complicaiile avortului spontan

A.Imediate hemoragia i infecia-leziuni traumatice ale esuturilor moi (col, vagin, perineu) n avorturile tardive de trim II-accidente ale controlului instrumental n avortul incomplet rupturi de col, perforaia uterin, leziuni viscerale B.Tardive-tulb menstruale, sterilitate, sindroame algice pelvine, tulb psiho-afective-creterea incidenei sarcinilor ectopice i a anomaliilor de inserie a placentei la sarcinile ulterioare (praevia, accreta)

*Tratamentul avortuluiA.Ameninarea de avort-stabilirea vitalitii sarcinii echografie, dozare beta-hCG-repaus fizic i sexual-spitalizarea dac durerile se intensific sau apar pierderi de snge-antispastice Scobutil, No-Spa-progestative gestagene Utrogestan, Duphaston, Alilestrenol, Orgametril etcB.Avortul n curs, avortul incomplet efectuat-evacuarea, prin curetaj instrumental, al cavitii uterine-n hemoragiile mari, curetajul capt caracter de urgen, se instituie concomitent msuri de corecie a hipovolemieiC.Avortul inevitabil peste 14-16 spt, cu membrane rupte1.dilatarea extemporanee a colului cu dilatatoare Hegar, urmat de evacuarea sarcinii2.dac n 12-24 de ore nu se instaleaz CUD i nu se produce dilataia colului adm de prostaglandine pt inducerea dinamicii uterine i/sau dilatarea colului cu laminarii sau balonaeD.Avortul habitual-tratamentul este profilactic,se adreseaz cauzei-n malf uterine-corecie chirurgical, n beana de col-cerclaj, tratarea bolilor infecioase materne, echilibrarea bolilor cronice materne de tip HTA, DZ, n hipoplaziile uterine-trat hormonal

**