Avvenire Medico 2011/08

Federazione Italiana Medicidi Medicina Generale,Medici di Famiglia,Medici Continuità Assistenziale,Medici Emergenza Sanitariae Medici Dirigenza Territoriale

Poste Italiane spa - Sped. in abb. postale D.L. 353/2003 (conv. in l. 27/02/2004 n. 46)

art. 1, comma 1, DCB Roma - Contiene IP

8-11N. 8 - 2011

MENSILE XLIX ANNO

AVVENIRE MEDICO

66° CONGRESSO NAZIONALE FIMMG-METIS, VILLASIMIUS 3-8 OTTOBRE 2011

IL PROGRAMMA, I TEMI DI AGGIORNAMENTO E DI DISCUSSIONE

ATTUALITÀ Con Confidi anche i medici di famiglia potranno ottenere un credito agevolato / 13

FARMACI Come cambia la Nota 13 per i farmaci ipolipemizzanti / 33

AVVENIRE MEDICO 8-2011 3

Giacomo MililloSegretario nazionaleFimmg L

asituazione di crisi, non soloeconomica, continua ad aggravarsi esi moltiplicano le incognite che ilfuturo ci presenta sia a breve che amedio termine.È certo ormai, ed è confermato dai

più qualificati analisti, che non ci troviamo difronte ad una congiuntura ma ad un cambioepocale, di portata molto superiore a quella,pur importante, determinata dalla caduta delmuro di Berlino.In questo momento lo strapotere del mercatoe della finanza condiziona a livello mondialeequilibri, politica e cultura: è questo unsegnale di forza o di decadenza?Non abbiamo la sfera di cristallo e forse oggile previsioni, anche quelle dei guru piùaccreditati, sono sostanzialmente numerigiocati al Lotto.Nelle situazioni di crisi però, è ormai chiaro atutti, si offrono anche le opportunità per icambiamenti e si misura la capacità deisoggetti e delle parti sociali di imboccare vienuove, che possono essere sia di progressoche di involuzione, fino anche alla estinzione.Piccola consolazione per Fimmg è di esserstata fra i primi, nel mondo medico, ad avercolto la necessità assoluta di un

cambiamento. Abbiamo cominciato aragionarci dal 2006, abbiamo convinto lamaggior parte della categoria, non sempresenza difficoltà.Il titolo del nostro Congresso, La medicinagenerale nel terzo millennio, intende propriotestimoniare la fiducia in un futuro diprogresso per la medicina generale,traguardo che non potrà essere raggiuntosenza sacrifici, ma che potrà assicurare aicolleghi attivi una maggiore soddisfazioneprofessionale e ai pensionati la giusta emeritata pensione.Le opportunità per una forte rivalutazionedelle cure primarie e della medicina generalenei prossimi anni ci sono tutte. Sta a noiindividuare gli strumenti e i percorsi innovativida promuovere e sostenere per offrire ciò cherealmente serve ed è apprezzato.La resistenza al cambiamento, la difesa rigidadelle posizioni del passato costano più diquanto possano produrre.I più vecchi offrano alla categoria il valoredelle proprie esperienze passate, aprendo aigiovani, i quali, con le proprie energie, leproprie capacità e la propria creatività hannole ragioni e la forza per aprire spazi reali dicrescita per il futuro. Sarà utile a tutti.

EDITORIALE

Lamedicina generalenel terzomillennio

LUNEDÌ 3 ottobre 2011

9.00Apertura del congressoGiacomo Milillo9.15Saluto delle autorità9.30Presentazione e aspettiorganizzativi del CongressoMalek Mediati9.45Di che cosa parliamo in questoCongressoDonatella Alesso

10.00 - 12.00PRIMA SESSIONESCENARI FUTURI10.00 - 10.25Evoluzione e variabilitàdella popolazione in ItaliaCarla Collicelli10.25 - 10.50L’assistenza sanitaria in relazione allefuture dinamiche economicheFederico Spandonaro10.50 - 11.15Il medico di famiglia:ritratto al futuroTommasa Maio11.15 - 11.40Nuove strategie e organizzazioniper la tutela della salutePaolo Misericordia

11.40 - 12.05Le prospettive fondamentalidella Medicina GeneraleGallieno Marri12.05 – 13.00Il futuro visto dagli occhidei giovani mediciIntroducono: Stefano Zingoni,Silvestro ScottiIntervengono: Floriana Bandera,Jacopo Cepparo13.00 – 13.30Discussione

WORKSHOPLUNEDÌ 3 ottobre 2011

14.30 – 16.30L’educazione terapeutica e l’aderenzaalla terapia: considerazioni sullagestione della terapia nelrischio cardiovascolareFurio ColivicchiAldo MaldonatoAndrea Pizzini14.30 – 16.30La gestione del conflittonella responsabilità sanitariaAmedeo BiancoMarco GuicciardiBeatrice LomaglioCon il contributo non condizionante diAssomedico

“La medicina generalenel terzo millennio”

66° Congresso nazionale Fimmg - Metis

CONGRESSO

4 AVVENIRE MEDICO 8-2011

16.30 – 18.30 WORKSHOPPaziente a rischio cardiovascolaree ruolo del MMGDonatella AlessoGiovanni Di MinnoClaudio FerriClaudio Rapezzi

Con il contributo non condizionantedi Sanofi Aventis

16.30 – 18.30Per non essere generici quandosi parla di aspetti medico legaliCarlo GargiuloPaola FerrariFrancesco ScaglioneLuigi SparanoAdriano Tagliabracci

Con il contributo non condizionantedi Pfizer

MARTEDI’ 4 ottobre 2011

9.00 – 11.30SECONDA SESSIONEMEDICINAGENERALE:L’EVOLUZIONE DELL’ATTIVITA’9.00 – 9.40Governare cronicità, fragilità,complessitàLorenza Bacchini, Stefano Ivis,Vincenzo Landro9.40 – 10.00Migliorare l’assistenza al pazientediabetico nella struttura del ServizioSanitario negli USA: una esperienzadella Mayo Clinic10.00 – 10.45Il futuro dell’organizzazionedell’assistenzaIntroducono: Donatella Alesso,Francesco LosurdoL’educazione terapeutica:filo conduttore nelle cure condiviseMaria Grazia Albano

A Villasimius, negli stessi giorni del Congresso Fimmg-Metis, si svolgerà anche il I Congresso della Siemg (So-cietà italiana di ecografia in Medicina Generale) con icorsi della Scuola nazionale di ecografia generalistaFimmg, diretta da Fabio Bono.

In particolare, si svolgeranno un corso teorico di base (3-5 ottobre), un corso teorico-pratico ecocolrdoppler (3 ot-tobre), un corso pratico in ecografia generalista (4-5 ot-tobre), un corso v-scan (5 ottobre) e un convegno dedi-cato all’ecografia muscolo-tendinea nello studio del me-dico di medicina generale (7 ottobre).Giovedì 6 ottobre è prevista inoltre una tavola rotondaper discutere presente e futuro dell’ecografia generali-sta in rapporto agli sviluppi della Medicina Generale.

SCUOLA NAZIONALE DI ECOGRAFIAGENERALISTA FIMMG

AVVENIRE MEDICO 8-2011

L’integrazione dell’assistenza:presentazione di una esperienzapositiva - Andrea Pizzini10.45 – 11.30Informazione del medico di medicinagenerale del terzo millennioIntroduce: Alessandro DabbeneIntervengono: Isabella Cecchini, SilviaBencivelli

Con il contributo non condizionantedi Anifa

WORKSHOPMARTEDI’ 4 ottobre 201111.30 – 13.30I progetti della Scuola Nazionaledegli Stili di vitaGallieno MarriDaniela LivadiottiAndrea PizziniDiego GirottoItalo Guido RicagniAmedeo Schipani

Con il contributo non condizionantedi Bruno farmaceutici

11.30 – 13.30ASMA e BPCO: le terapiefarmacologiche a disposizionedel medicoFulvio Braido, Massimo PistolesiMarzio Uberti

Con il contributonon condizionante di Menarini

11.30 – 13.30Stato di attuazione dei modelliinnovativi di assistenza primarianelle regioni italiane: qualeopportunità per la MedicinaGeneraleDomenico GrimaldiVittorio BoscheriniVincenzo LandroTommasa MaioPaolo MisericordiaGiuseppe Noto


15.30 – 17.30Web e medicina generale:come usare la rete senza finirein trappolaAlessandro Dabbene, Silvia BencivelliFrancesco Napoleone,Sergio Pillon

15.30 – 17.30La terapia del doloreepisodico intensoLorenza Bacchini, Giuliano Bono,Stevano Ivis

15.30 – 19.30IL BLS-DFabio Lucchetti, Isabella BartoliGiancarlo Del Gaudio,Francesco Marino

Prove di BLS-D su manichinie defibrillatori automatici.

17.30 – 19.30Interpretare il vissuto del pazientenon autosufficienteGuido Sanna, Marco Sorrentino

Con il contributo non condizionantedi Assomedico

17.30 – 19.30La Dieta on lineAntonio Verginelli, Renata Bracale,Amedeo SchipaniVideo educazionali ed esercitazionepratica

MERCOLEDÌ 5 ottobre 2011

9.00 – 13.00TERZASESSIONE - UNOSGUARDO SULLE TECNOLOGIEDEL FUTUROModeratori:Bruno Cristiano, Saverio La Bruzzo09.00 – 10.15Tecnologie diagnostiche innovativeal servizio della MedicinaGenerale:utilizzo, impatto sul lavoro, ruoloRoberto Giugliano

Dignostica strumentaleIntervengono:Guido Sanna, Fabio BonoDiagnostica di laboratorio in officeIntervengono: Keith AnthonyGrimaldi, Germano Orrù

10.15 – 11.10Farmaci tradizionali e farmacitecnologici: quale futuro perla medicina generale?Introduce: Walter MarroccoIntervengono: Mario Eandi,Roberto Venesia


11.10 – 11.30Il progetto “rischio e prevenzione”,una ricerca della medicinagenerale: risultati preliminariRoberto Marchioli

WORKSHOPMERCOLEDÌ 5 ottobre 2011

11.30 – 13.30La gotta nella vita reale:problemi e soluzioniMarco Amadeo Cimmino, Walter Grassi,Arrigo Lombardi

Con il contributonon condizionante di Menarini

11.30 – 13.30La percezione del rischio e la suagestione in MG come fondamentalepassaggio per gli interventisugli stili di vitaDaniele Campisi, Antonio PioD’Ingianna, Alfredo Grò, DanielaLivadiotti, Italo Guido Ricagni,Amedeo Schipani


15.30 – 17.30L’anziano fragile :La Complessità nel territorioMario Barbagallo, Domenico Maugeri,Giuseppe Carnazzo, Antonino Santangelo,Carmelo Scarpignato

17.30 – 19.30Genomica – Il ruolo della geneticae dello stile di vita nellaprevenzioneDonatella Alesso, Keith Anthony Grimaldi,Antonio PaoliCon il contributo non condizionantedi Gianluca Mech Spa17.30 – 19.30Il ruolo del medico di medicinagenerale nella diagnosi precocedel diabete di tipo 2Domenico Grimaldi, Carlo Giorda,Maria Franca Mulas, Giuseppe Sanfilippo

Con il contributo non condizionantedi Takeda

�segue a pag.22

Spesso è difficile cogliere i cam-biamenti dell’ambiente e dellasocietà in cui si vive: si è im-mersi nel presente e si avverte

una sensazione di immobilismo, sen-za accorgersi del lento movimentodelle tendenze. Di qui la necessità peruna categoria di meditare sul futuro,anche non immediato, che può atten-dere i suoi membri e la società in cuisi muoveranno.Per questo il 66° Congresso naziona-le Fimmg Metis ha il titolo “La Me-dicina Generale nel terzo millennio”e si propone di riflettere sugli scena-ri futuri che attendono la medicina ge-nerale.C’è stato un periodo, in un passatonon troppo lontano, in cui il medicodi Medicina Generale è stato a seriorischio di scomparsa: figura cancel-lata in una sanità che tendeva versouna iperspecializzazione. Al contra-rio, negli ultimi anni, con il cresceredell’impegno economico e organiz-zativo legato alla cura delle malattiecroniche, in qualunque provvedimen-to di politica sanitaria si privilegia ilmomento preventivo e si sottolineal’importanza del medico generale nel-l’ambito dell’educazione sanitaria,della prevenzione e dell’assistenza.Il che non significa necessariamenteche siano state attuate misure che per-mettano la migliore esplicazione delruolo.Sta cambiando il contesto demogra-fico, sociale, economico e culturalein cui operiamo, e sta cambiando an-che la demografia dei medici di Me-dicina Generale: ci si troverà con una

Come cambierà laMedicina Generalenel terzo millennio?

I temi del 66° Congresso Fimmg - Metis

di Donatella Alesso, Malek Mediati e Guido Sanna

ATTUALITÀ


L’esercizio quotidiano dellaprofessione del mmg è profon-damente cambiata ma sta sem-pre in continuo divenire, incontatto con il progressivo au-mento e con la complessitàdelle problematiche che si pro-pongono ogni giorno.Pertanto la qualità dell’inter-vento professionale e l’offer-

ta di nuove tecnologie e me-todologie diagnostiche diret-tamente gestibili dal mmg peril cittadino assistito, in gradodi arrivare rapidamente ed inmodo attendibile ad una dia-gnosi certa, facilita enorme-mente un innovativo accessoalla diagnosi ed alla cura, ga-rantendo perciò anche un’ot-

tima prevenzione delle com-plicanze. La proposta innova-tiva del congresso parte dallenuove metodologie che riguar-dano la gestione e l’analisi cri-tica e prospettica del lavorodel mmg, l’uso ragionato delself-audit e degli indicatori; sicontinua con la presentazionedelle nuove tecnologie già di-

sponibili che potrebbero, in unprossimo futuro, essere gesti-te direttamente nello studio delmmg o al domicilio del pa-ziente con indubbi vantaggiqualitativi ed economici.Infatti la coloscopia robotica, ilV-scan e la gran parte dei testsnon invasivi sono una impor-tante occasione per il mmg diacquisire nuove conoscenze enuove competenze, per aggior-nare e ridefinire in modo mo-derno il proprio ruolo nel siste-ma sanitario italiano.

Tecnologie diagnostiche innovativeal servizio della Medicina Generale:utilizzo, impatto sul lavoro, ruolo

categoria più giovane, con una fortecomponente femminile e provenien-te da scuole specifiche per la Medici-na Generale. Come influenzerannotutti questi fattori il lavoro dei medi-ci di famiglia?Si sta lentamente facendo strada laconvinzione che il territorio è il luo-go dove si svolge l’assistenza alle ma-lattie croniche; questo implicherà lanecessità di una diversa organizzazio-ne delle cure primarie, da tempo au-spicata e mai realizzata. Sarà attuabi-le? La categoria saprà affrontare que-sta necessità?La tecnologia propone strumenti e testinnovativi che possono essere utiliz-zati dalla medicina di primo livello perdiagnosi e monitoraggio, e che potreb-bero cambiare i percorsi assistenzialidi diverse patologie. La Medicina Ge-nerale sarà capace di mettere in cam-po spirito di iniziativa e imprendito-rialità per candidarsi a gestire realmen-te queste patologie? E le istituzioni

avranno sufficiente lungimiranza perincoraggiare la nascita di una medici-na del territorio avanzata, o continue-ranno a sostenere l’innovazione solonel campo, pur importante, della bu-rocrazia?Analogamente la farmacologia, accan-to ai fondamentali farmaci tradiziona-li, sta sviluppando studio, produzionee sperimentazione di farmaci tecnolo-gici fortemente innovativi. Saranno de-stinati al solo uso ospedaliero con lacreazione di farmacopee di diversi li-velli? E come si potranno curare sulterritorio pazienti che utilizzano far-maci che il medico non conosce?La Medicina Generale dovrà esserepronta ad assumersi la gestione proat-


È possibile effettuare nell’ambulatorio del medico di Me-dicina generale il prelievo di saliva che consente l’analisigenetica, sulla cui base possono essere individuati sugge-rimenti dietetici adatti al profilo genetico.L’etiopatogenesi di molte delle più comuni patologie co-me quelle cardiovascolari, diabete, obesità e tumori è perlo più multifattoriale. Anche se gli esseri umani condivi-dono lo stesso patrimonio genetico, ogni individuo è uni-co in grazia di un 0.1% di variabilità causata essenzial-mente da modifiche di un singolo nucleotide (SNPs, sin-gle nucleotide polymorphisms).Ogni gene in media contiene circa 5 comuni SNPs (varian-ti presenti in >1% della popolazione) che possono averericadute importanti sulle proteine codificate da quel ge-ne. Ad esempio circa il 40% degli italiani hanno una va-

riazione nel gene che codifica l’enzima deputato al me-tabolismo dell’acido folico (MTHFR) che causa una ridu-zione del 65% della sua attività influenzando la sintesidel DNA e la metilazione così come i livelli di omocistei-na. La conoscenza di alcuni di questi SNPs permette di in-dividuare aree di rischio per il singolo soggetto e quindidi operare la specifica prevenzione. Nel caso del MTHFRavrà bisogno di un livello di assunzione di acido folico su-periore a quello raccomandato dai LARN per mantenerebassa l’omocisteinemia.Negli ultimi anni i miglioramenti della tecnologia hannopermesso di individuare, con la genotipizzazione, gli SNPsnei geni-chiave nel metabolismo della nutrizione così dapoter mettere in atto protocolli di prevenzione persona-lizzati.

TEST GENERICI IN OFFICE PER UNA PREVENZIONE MIRATA

tiva delle patologie croniche, e a uti-lizzare tecnologie innovative, mante-nendo e migliorando i tradizionali pun-ti di forza dell’approccio biopsicoso-ciale peculiare della medicina di fami-glia.Il Congresso di quest’anno si proponedi presentare alcune di queste tecno-logie innovative e di dibattere su que-sti punti. E si propone ancora essen-zialmente di comprendere quale puòessere all’interno dell’attività della Me-dicina Generale il ruolo delle innova-zioni tecnologiche, ovvero quali sa-ranno i problemi fondamentali che immg si troveranno ad affrontare neiprossimi cinquanta anni. Risulta mol-to probabile che il fulcro del lavorodel medico di famiglia sia ancora co-stituito dalla triade di cronicità, fra-gilità e complessità, in cui ci si muo-ve con il principale fine di migliora-re la qualità dell’esistenza di chi si af-fida alle nostre cure. E allora diven-ta prioritario imparare a valutare que-sti fattori, misurarli nel loro impattosulla vita dei pazienti e sul lavoro deimedici. Perché questo campo è lo spe-cifico della Medicina Generale, l’area

fondamentale di cui, nellasanità, solo il medico di fa-miglia si occupa.Il Congresso si propone disuscitare riflessioni e discus-sioni su questi argomenti, digettare il seme del dibattito,e trasformarsi quindi in unaoccasione di crescita non so-lo per i partecipanti e per ilmomento congressuale, maa cascata per tutti quanti noi.

LaMedicinaGenerale deve

affrontare le nuovesfide senza perdereil suo tradizionalepunto di forza:l’approcciobiopsicofisico


Gli avvenimenti degli ultimitempi, anzi degli ultimigiorni, con modifiche ser-rate alla possibilità della

contrattazione della categoria, pon-gono un grosso problema rispetto alruolo che deve svolgere un sindaca-to di professionisti.Già perché nella stessa definizione disindacato di professionisti vieneenunciata la differenza sostanziale frail nostro modo di agire, pensare equello delle altre organizzazioni sin-dacali.Ogni nostra azione, sin dai primi ten-tativi di unificare i vari tipi di assisten-za in Italia pur partendo da posizionirivendicative economiche, ha sempremirato ad una sorta di omogeneizza-zione degli interventi, spianando cosìla strada ad un Servizio sanitario na-zionale.Da allora sono passate riforme e con-troriforme, ma pur non abdicando al-la funzione primaria della difesa eco-nomica della categoria, ci siamo bat-tuti per qualcosa di più importante che

ci avrebbe permesso di essere attori diuna sanità del territorio senza suddi-tanze culturali o ideologiche nei con-fronti della medicina ospedaliera.Quindi nel tempo si è sviluppata la no-stra azione che ha permesso l’introdu-zione di nuove forme di lavoro (asso-ciazionismo in senso lato ecc..) e mo-dalità di formazione che ci hanno te-nuto al passo con l’evoluzione dellamedicina.Ad una evoluzione del nostro ruolo,che oggi è anomalo visto che siamouna categoria di convenzionati che ri-ceve indicazione ex lege sui propri mo-di di operare, il sindacato sta lavoran-do affinchè definitivamente si passi dauna serie di azioni individuali anchese di alto profilo, ad una azione cora-le e riproducibile nel campo della me-dicina del territorio.Cardine di questa azione è la ricercadi strumenti legislativi che una voltaper tutte ci tolgano da una specie dilimbo giuridico, con gli obblighi del-la dipendenza e senza i benefici dellalibera professione.

Davanti a noi quindi abbiamo due pro-blemi specifici ed urgenti.Il primo è la definizione di un ruolocon una diversa definizione anche del-le funzioni di coloro che si occupanodelle questioni di politica sanitaria. In-fatti non è più proponibile né più pos-sibile esercitare correttamente questefunzioni se non si cambia la manieradi salvaguardia dei colleghi che si oc-cupano della nostra professione. In ter-mini più specifici: dobbiamo concor-dare un diverso modo di parametrarela definizione dell’impegno sindacalesalvaguardando il reddito professiona-le e la conservazione nel tempo dellostesso. Recenti episodi di contestazio-ne da parte di alcune aziende hanno di-mostrato la fragilità e la non ben defi-nita politica di distacco sindacale (for-ma di un piccolo ristoro che non copreappieno gli impegni e espone nel tem-po alla morte professionale).Il secondo è collegato in una qualchemaniera la primo: la nostra classe sin-dacale è anziana e il ricambio non èsemplice a tutti i livelli. Quindi il no-stro “Progetto Giovani”, che tende adare voce a chi ci dovrà sostituire nelmomento in cui hanno poche possibi-lità di intervenire, sarà sicuramente laprospettiva di ricambio più corretta alfine di creare una categoria di profes-sionisti preparati e motivati.In conclusione, in un settore dove fa-re sindacalismo non si traduce in pos-sibilità di carriera, ma che richiede unalto contenuto vocazionale, dobbiamoaprire al massimo le possibilità di com-partecipazione alle nuove generazioniche si annunciano per i prossimi cin-que anni come un’onda che sostituiràalmeno il 50% dei colleghi.La differenza fra noi e gli altri sinda-cati, fra noi e i colleghi non sindaca-lizzati che si sfogano in lamenti que-ruli, sta in questo: nello sforzo di com-prendere e prevedere quello che potràaccadere, nell’attenzione alla profes-sione che porta sempre al superamen-to dell’interesse personale in quellocollettivo.

*tesoriere nazionale Fimmg

I temi del 66° Congresso Fimmg - MetisATTUALITÀ

di Mauro Ucci*

Professione,professionalità,continuità

AVVENIRE MEDICO 6-7-2011 11


ATTUALITÀ

Anche i medici di famigliapotranno ottenereun credito agevolato

Uno strumento nuovo per la Medicina Generale

COSA È UN CONFIDI?Un Confidi è una Società Cooperativache è costituita ed opera ai sensi e pergli effetti dell’art 13 della Legge 326/03“Disciplina dell’Attività di garanzia col-lettiva dei Fidi”.La Cooperativa, basandosi sui principidella mutualità prevalente e senza finidi lucro, svolge la propria attività esclu-sivamente a favore dei soci della Coo-perativa stessa.Lo scopo primario è quello di supporta-

re le necessità di miglioramento e am-modernamento dei soci relativamentealla dotazione di strutture, tecnologia,organizzazione ecc. attraverso la presta-zione mutualistica ed imprenditoriale digaranzie collettive e prevede l’utilizza-zione di risorse provenienti in tutto o inparte dai soci, volte a favorire il finan-ziamento dei soci da parte delle banchee degli altri soggetti operanti nel setto-re finanziario.Subordinatamente il Confidi svolge at-

tività di servizio connessa o strumenta-le alla prestazione di garanzie collettivemediante attività di informazione, con-sulenza tecnico-finanziaria, consulenzaeconomica ed assistenza per l’individua-zione ed il migliore utilizzo delle fontifinanziarie con cui intraprendere opera-zioni di credito e finanziamento a favo-re dei soci stessi.In parole povere un Confidi supporta ilsocio nel ricercare ed ottenere – cosanon sempre scontata – un finanziamen-to e, offrendo garanzie in favore del so-cio, permette di ottenere dalla Banca (oaltra fonte di finanziamento) condizio-ni nettamente migliorative rispetto almercato.In pratica è un contratto a tre dove Fidi-prof fa da garante del professionista neiconfronti della banca.

LA STORIANell’attuale panorama di difficoltà perl’ottenimento del credito, tutte le asso-ciazioni di categorie (dall’artigianato alcommercio, dal turismo all’industria)hanno il loro confidi, che consente di su-perare la difficoltà delle banche a con-cedere prestiti e di facilitare il creditoagevolato ai propri iscritti. Dal 1956,quando vennero costituite le prime coo-perative di garanzia, si contano oggi cir-ca 400 organismi attivi, anche se quelliiscritti nell’apposito elenco della Bancad’Italia sono 620, espressione di oltre1,2 milioni di imprese, con un volumedi finanziamenti garantiti per quasi 50miliardi di euro.Solo il settore dei professionisti non po-teva, fino a ora, costituire consorzi persvolgere un’attività di garanzia colletti-va dei fidi e quindi utilizzare le risorsedei consorziati a garanzia dei finanzia-

� �Dal 13 luglio è entrata in vigorela legge n.106/2011, nota come“Decreto Sviluppo”, che contieneall’articolo 8 comma 12 bis lapossibilità per i professionisti dicostituire Confidi.Il 20 luglio – in soli sette giorni –

Confprofessioni è stata in grado dicostituire con atto notarile dueConfidi dei professionisti,denominati “Fidiprof”, uno per ilNord con sede legale aMilano eduno per il Centro-Sud con sedelegale a Napoli.

di Dario Grisillo


menti concessi dalle banche, nonostan-te i tentativi fatti nel tempo per com-prendere anche il mondo dei profes-sionisti in questo sistema di tutele e diagevolazioni. Una palese ingiustiziache discriminava, ancora una volta, iprofessionisti.Nel 2009 gli effetti della crisi finanzia-ria mondiale hanno cominciato a mo-strare i primi effetti sul mercato italianoe la stretta creditizia del nostro sistemabancario ha messo a dura prova la tenu-ta delle piccole e medie imprese, consempre più evidenti contraccolpi anchesul settore degli studi professionali, chenon avevano alcun “paracadute” controla crisi.Agli inizi del 2009 Confprofessioni –parte sociale che rappresenta tutti i pro-fessionisti e di cui anche Fimmg fa par-te come Parte Datoriale – ha allora mes-so in atto un articolato piano “anti-cri-si”, che coinvolgesse le istituzioni poli-tiche a sostegno delle attività intellettua-li e sensibilizzasse il sistema bancariosulle difficoltà finanziarie dei liberi pro-fessionistiAttraverso un’azione di lobbing chiarae trasparente, ma anche lunga e fatico-sa, Confprofessioni ha rappresentato al-la classe politica la necessità di rimuo-vere un ostacolo legislativo anacronisti-co che creava un grave pregiudizio ver-so i liberi professionisti, colpiti, al paridegli altri settori economici, dalla crisied ha illustrato al sistema creditizio lanecessità di superare la parcellizzazio-ne dell’intero settore e le difficoltà tec-niche per elaborare forme di finanzia-mento ad hoc per tutti i liberi professio-nistiUn tour de force che Confprofessioni haportato avanti in nome e per conto ditutti i professionisti italiani e che per-mette ora di salutare con vivo apprez-zamento il sì, prima della Camera e poidel Senato, al decreto sviluppo checontiene l’estensione dei confidi ai pro-fessionisti.In un momento di grande affanno poli-tico, il governo ha saputo cogliere, gra-zie all’opera di sensibilizzazione svoltada Confprofessioni, le istanze dei pro-fessionisti e la richiesta di eliminareun’ingiustizia che discriminava i pro-fessionisti da quasi 50 anni.

I VANTAGGI PER IPROFESSIONISTII vantaggi per i singoli liberi professio-nisti e le loro società associate sono in-

tuitivi: con una quota di adesione allasocietà cooperativa – Fidiprof nord o Fi-diprof centro sud – la cui entità minimastabilita per legge è di soli 250 euro, ilsingolo professionista potrà chiedere edottenere un mutuo o un finanziamentoagevolato per l’acquisto o la creazionedi uno studio, per l’ammodernamentotecnologico delle proprie infrastruttureo per l’adeguamento strumentale di cuiha bisogno ecc. Pensiamo alle necessi-tà di strumentazione di unmedico, ai si-stemi informativi del commercialista,del notaio o dello stesso medico; pen-siamo alla costituzione di società o dicooperative di professionisti ed alla col-legata necessità di spazi, infrastruttureed attrezzature.E in un momento in cui l’evolversi delmondo del lavoro impone a molte pro-fessioni di adeguarsi e svilupparsi, po-ter contare su un credito agevolato fa ladifferenza tra il riuscire o non riuscire aprogredire e rimanere competitivi.

IL RUOLO DI FIMMG E IVANTAGGI PER I MMGFimmg – che è parte estremamente pro-positiva in Confprofessioni – ha atti-vamente supportato il processo di crea-zione dei Confidi ed ha partecipato al-la fondazione degli stessi.Ci si potrebbe chiedere perché, datoche questo strumento potrebbe sem-brare utile al medico libero professio-nista ma lontano dalle necessità delmedico di medicina generale, che ope-ra in una modalità di “parasubordina-zione” nei riguardi del Ssn e che vedei costi dei suoi fattori di sostegno allaprofessione inseriti nell’onorario pro-fessionale, per cui paradossalmente aduna osservazione superficiale meno in-veste nella organizzazione dello stu-dio e più “guadagna” realmente.Al di là del fatto che molti mmg ope-rano anche come liberi professionisti,in realtà la medicina generale è pro-fondamente interessata ad uno stru-mento che consente un credito agevo-lato.Non dimentichiamoci che oggi stiamovivendo un momento critico della Sa-nità in cui la Medicina Generale è pro-fondamente coinvolta: non è più elu-dibile la necessità di riorganizzare com-plessivamente l’Area delle Cure pri-marie, di cui la Medicina Generale è ilcentro ed il fulcro, anche attraverso lariorganizzazione strutturale dei presi-di di cura, per far fronte ad un ospeda-

le che sempre più e sempre prima reim-mette sul territorio pazienti ancora cri-tici e ad alta necessità assistenziale, masoprattutto dobbiamo affrontare la sfi-da della gestione della domiciliarità edella cronicità e del controllo dei co-sti connessi.Queste sfide però diventano reali in unmomento in cui il Sistema Pubbliconon ha le risorse né per le nuove strut-ture né per l’ammodernamento tecno-logico e delle infrastrutture e forte èallora la tentazione di risparmiare af-fidando a terzi la realizzazione di que-sti livelli assistenziali.Per questo la Medicina Generale oggisi trova di fronte ad una situazione cri-tica ed ambivalente che è contempo-raneamente un possibile punto di par-tenza per un futuro in cui gestirà tuttoil territorio oppure il momento in cuiperderà progressivamente la sua utili-tà per il sistema.Il sistema sanitario in affanno infatticerca da un lato di “razionalizzare” icosti e dall’altro di quantificarli in unlogica simile ai DRG ospedalieri di cuiil primo esempio è rappresentato dal-la sperimentazione dei “CReG” dellaLombardia.In questa ottica la gestione del territo-rio viene messa all’asta al miglior of-ferente e, di grazia, alla medicina ge-nerale, per ora, viene dato un diritto diprelazione, a patto che sia in grado digarantire i costi più bassi.L’alternativa è di consegnare il territo-rio al privato, che poi non avrà biso-gno del medico di famiglia per l’ero-gazione delle singole prestazioni.C’è allora impellente la necessità di uncambiamento – che abbiamo già deli-neato nella Ri-fondazione – e di unariorganizzazione interna in cui non tan-to il singolo medico di medicina gene-rale ma piuttosto la Medicina Genera-le nel suo complesso – forme aggrega-tive e società di servizio a supporto –è chiamata a realizzare questo proces-so, sviluppando una mentalità impren-ditoriale, utilizzando gli strumenti del-l’impresa mentre resta libera profes-sione, per proporre soluzioni elabora-te dalla Medicina Generale per essererealizzate dalla Medicina Generaleavocando a sé il mandato di garantireal sistema questi livelli assistenziali.In questo disegno allora la realizzazio-ne di un confidi a disposizione dellamedicina generale si rivela un tasselloprezioso di un disegno complessivo.


Nella pratica sindacale capitasempre più spesso di doversiconfrontare con colleghi di con-tinuità assistenziale che si inter-

rogano angosciati sul loro futuro comemedici di medicina generale. Legittimeperplessità anche alla luce delle difficol-tà ad iniziare l’attività professionale conpochi assistiti, magari in un centro chenon si è conosciuto prima di allora o nelquale non si hanno radici e sufficienti co-noscenze tali da permettere di acquisirescelte. È chiaro che tutto ciò scoraggia i“giovani” colleghi ad intraprendere talepercorso professionale e ingenerano pro-fonde disillusioni e frustrazioni che se-gnano l’animo e non solo.A tale riguar-do voglio riporto, nel box in questa pa-gina, una delle tante email pervenute al-la mia attenzione e che, a mio modestoparere, rappresentano in modo eloquen-te la situazione.Questa email rappresenta una delle tan-te storie reali dei colleghi che, laureatesinegli anni ’80, hanno trovato una situa-

zione di ingresso nelle cure primarie didifficile gestione e che ha trovato e tro-va l’acme delle difficoltà nelle regionimeridionali dove per una serie di motividifferenti (emigrazione, stagnazione delmondo del lavoro, medici che continua-no l’attività fino a 70 anni etc. etc.) divie-ne un ostacolo non sormontabile in pocotempo. Certamente questa è una di quel-le tante storie (storie vere, concrete, rea-li di cui sono protagonisti uomini e don-ne e non numeri!) che hanno cercato ecercano di volersi creare un futuro comemedici di medicina generali affascinatida quel rapporto medico-paziente chehanno avuto modo di sperimentare ma-gari in qualche sostituzione, e che non sisono voluti (o potuti) avvalere delle atti-vità di plus-orario previste per la conti-nuità assistenziale. Personalmente com-prendo le ragioni e mi immedesimo nelloro stato d’animo e concordo con alcu-ne delle loro rimostranze. Purtroppo sia-mo nati in un periodo storico sbagliato,in uno di quei tanti periodi di transizione

in cui è ben difficile trovaremodelli pre-costituiti e dove bisogna quotidianamen-te inventarsi modalità capaci di adeguar-si alla realtà delle cose.Però, nonostante il pessimismo che per-vade questa fase, permettetemi alcuneconsiderazioni che per lo meno dannouna speranza per il futuro della nostraprofessione e della medicina generale inparticolare.1. L’impostazione globale del Ssn (e an-che delle cure primarie) risale agli an-ni ‘70 (la legge di riforma 833/78 è ap-punto del 1978) e venne elaborata inun periodo storico particolare (erava-mo in coda al boomeconomico e ime-dici dellamutua di allora venivano pa-gati “a notula”, mentre le quote capi-tarie Inps erano in media più di 2.000per ciascunmedico di medicina gene-rale puro, generando una situazione po-sitiva del tutto inimmaginabile ai no-stri giorni). Nonostante ciò l’effetto del-

ATTUALITÀ

di Paolo Giarrusso*

Le difficoltà d’inserimentodi un “giovane medico”

Spett. Fimmg Palermo,sono un collega quarantenne di Cefalù, titolare di Conti-nuità Assistenziale a San Mauro Castelverde e da due an-ni titolare di 145 scelte comemedico di medicina genera-le a Villabate. Non essendo del luogo fatico ad aumenta-re il numero di assistiti. Certamente il mio è un caso co-mune ed emblematico anche perché altri più giovani dime sono o saranno in un futuro prossimo venturo nellestesse condizioni. A causa dell’esiguità del compenso per-cepito e nella fiduciosa attesa dell’incremento degli assi-stiti, non potendo far fronte alle spese in maniera auto-noma chiesi ed ottenni un prestito alla banca. Lentamen-te, però, il prestito è stato eroso dalle spese, i compensidella Continuità Assistenziale e come Medico di Medici-na Generale non coprono il fabbisogno mensile e mi ri-trovo di nuovo in rosso, con in più l’aggravio delle spese

bancarie per rientrare in pareggio. In tutto questo la Aspdi competenza, legittimamente secondo l’attuale norma-tiva, ha emanato il bando per altri due posti vacanti dimedicina generale nel paese dove opero. Posti per cuiconcorre anche un collega originario del paese, con co-noscenze certamente superiori alle mie. Le mie speranzedi incrementare il numero degli assistiti si riducono ulte-riormente e forse svanisce , almeno per me, la possibilitàdi continuare ad essere medico di medicina generale .Mai mi sarei aspettato, appena laureato, 20 anni fa, unatale situazione! Una volta c’era l’orgoglio di essere medi-co o figlio di medico. Mio figlio, appena adolescente, ve-dendo che a casa non ci sono mai e che non posso per-mettermi neppure le vacanze, di una cosa è certo: nonvorrà mai fare il medico!

Salvatore Cavallaro, iscritto Fimmg Palermo

LA TESTIMONIANZA

�segue a pag.18


la riforma fu dirompente (introduzio-ne del rapporto ottimale, stop ai nuoviconvenzionamenti, introduzione delpediatra di libera scelta, introduzionedell’istituto dell’associazionismo peril rientro nei massimali per i tanti ul-tramassimalisti – c’erano medici cheavevano anche più di 3.000 scelte !! –,creazione della guardia medica cometemporaneo periodo di lavoro o pro-fessionale prima di assumere scelte etc)con resistenze e difformità di applica-zione nelle varie regioni italiane. Unariforma che andava prefigurando unanuova realtà delle cure primarie e chele successive leggi dimodifica e gliAc-cordi collettivi nazionali e regionali perla medicina generale hanno cercato diadattare il più possibile ai nuovi biso-gni che prepotentemente stavano af-facciandosi alla ribalta. Comunque, no-nostante queste continue rivisitazioni,l’impostazione generale delle cure pri-marie è rimasta la stessa fino ai nostri

giorni, malgrado il modo di esercitarela medicina generale sia notevolmen-te cambiato rispetto agli anni ‘70 (peresempio la medicina d’iniziativa nonsi sapeva cosa fosse, così come non eraprospettabile un’assistenza strutturaleper la cronicità o i nuovi compiti di te-nuta di dati informatizzati o il patientsummary etc). Tutto quanto sopra, nonpoteva passare inosservato ad una gran-de organizzazione professionale comela Fimmg che si è fatta promotrice diquesti nuovi bisogni espressi dai citta-dini e dalla professione in quel proget-to, la Ri-fondazione dellamedicina ge-nerale, che dovrebbe cambiare nel fu-turo le cure primarie. Progetto nel qua-le anche l’ingresso nel mondo dellaprofessione dovrebbe avere regole nuo-ve tali essere più confacenti alla realtàodierna.Ma per realizzare tale proget-to bisogna essere in due:medicina ge-nerale e parte pubblica e, quel che è piùimportante oggi come oggi, trovare lerisorse per gli investimenti necessari.

2. Il problema risorse è fondamentale, co-

me indica anche la testimonianza delcollega (ricorso al credito bancario pergli investimenti dello studio etc). Inmerito la politica della Fimmg è statalungimirante in questi ultimi anni; in-fatti l’adesione a ConfProfessioni (atale proposito sottolineo come oramainel nostro logo sia presente anche ta-le sigla) rappresenta quell’opportuni-tà in più chemediante il ricorso all’isti-tuto dei confidi può permettere ai me-dici di medicina generale aderenti diottenere le risorse necessarie a prezzidi gran lunga competitivi rispetto almondo bancario.

3. Infine, un auspicio: speriamo che ilcorrettivo (anche se recentementemo-dificato) del numero programmato pos-sa evitare le storture determinatesi nelrecente passato e che in un futuro pros-simo nessuno possa sentirsi umiliato esvilito (in termini economici) nell’eser-citare una nobile professione come lanostra.

* [email protected]

Sul Garda il XXIIICongresso Csermeg

Si svolgerà il 28 e 29 ottobre prossimi, aCosternano (Garda, VR), il XXIII Congres-so nazionale Csermeg, dedicato que-st’anno ad Acuzie e cronicità nelle cureprimarie: organizzazione, formazione ericerca.Obiettivo del Congresso, come si leggenella presentazione, è “identificare learee di acuzie e cronicità delle malattiedi competenza delle Cure Primarie, esa-minare i modelli di assistenza adatti allaloro gestione e condivisi con le altre fi-gure professionali che operano nelle Cu-re Primarie, aiutati da progetti di ricercapropri della Medicina Generale”.

La partecipazione al Convegno consentedi conseguire 15 crediti Ecm.

Per informazioni ed iscrizioni:CSeRMEG, tel. +39.335.6426816; fax039.2102034, www.csermeg.it

Elezioni del direttivoFimmgOristanoIl 25 giugno scorso si sono svolte le vota-zioni per il rinnovo degli incarichi dellasezione provinciale Fimmg di Oristano.Alessandro Usai è stato eletto segreta-rio provinciale, Franco Dessì, vicesegre-tario vicario, Giuseppino Canu eMariaLuiguia Fanari, vicesegretari, AntonioDelitala, tesoriere. Il Consiglio direttivocomprende inoltre Antonio Pinna (cheseguirà le problematiche Enpam), Fran-cesco Carta (addetto stampa), MarioEnnas (supplente Comitato aziendale),Gualtiero Atzei eGuido Aramu (segre-tario organizzativo.Eletto anche il Collegio dei revisori deiconti, di cui fanno parte Marina Sailis,Maria Antonietta Dessì, Salvatore Mi-lia e Stefano Siddì (supplente). Infinenel Collegio dei probiviri sono stati elet-

ti Marco Atzei, Augusto Cadeddu,Maria Grazia Carta, Antonio Deme-las, Marina Isoni, Adriana Muscas eMaria Piras.

L’innovazionenelle cure primarieSi terrà a Parma, il prossimo 21 ottobre,un Convegno di studio dedicato all’inno-vazione nelle cure primarie, promossodalla Regione Emilia Romagna.La ricerca di soluzioni innovative, la dif-fusione delle migliori pratiche già speri-mentate a livello locale, i nuovi modelliorganizzativi per la gestione delle cureprimarie e la presa in carico delle pato-logie croniche saranno tra i temi centra-li dell’incontro. Fra i relatori segnaliamola presenza di Elio Guzzanti e Giaco-mo Milillo, oltre all’assessore alle Poli-tiche per la Salute della Regione Emilia-Romagna, Carlo Lusenti, e il responsa-bile per il Servizio di Assistenza distret-tuale e Medicina Generale, AntonioBrambilla.

Per informazioni ed iscrizioni:Ausl di Parma, www.ausl.pr.it

LE NEWS LE NEWS LE NEWS

� segue da pag. 16

Un risultato positivo del lavo-ro compiuto da Fimmg inquesti mesi, presso l’Inps epresso il Ministero della Pub-

blica Amministrazione e dell’Innova-zione, per tutelare gli interessi dei me-dici nel passaggio alla forma digitaledella certificazione di malattia. “Finoal 13 settembre – ha spiegato Silve-stro Scotti, vicesegretario nazionaledella Fimmg – i datori di lavoro delsettore privato avevano la possibilitàdi richiedere copia cartacea dell’atte-stato di malattia inviato online dal me-dico. Questa fase si è conclusa, conti-nua Scotti, e i medici, per quanto ri-guarda i lavoratori del settore privato,non saranno più obbligati alla doppiacopia cartacea”.

Saranno attivati servizi utili ai datoridi lavoro pubblici e privati per il loroaccesso telematico alle attestazioni dimalattia dei propri dipendenti, sia di-rettamente che tramite intermediari daloro riconosciuti.Possibile anche per il datore di lavo-ro o per il suo intermediario, su regi-strazione, l’invio in automatico delleattestazioni dei propri dipendenti at-traverso posta certificata.Per il lavoratore saranno disponibilinelle prossime settimane anche servi-zi di invio diretto da sistema, a richie-sta, sulla propria email certificata siadel certificato che dell’attestazione dimalattia inviati online, mentre su emailnon certificata sarà possibile l'inviodel solo attestato. Attivato anche un

servizio di invio sms del protocollo diinvio sul numero telefonico del lavo-ratore.“La richiesta di Fimmg di massimocoinvolgimento informativo dei citta-dini attraverso la comunicazione isti-tuzionale – ha detto ancora Scotti al-la conclusione di un incontro operati-vo al Ministero della Pubblica Ammi-nistrazione e Innovazione – viene ri-solta con la preparazione da parte deiMinisteri competenti di una locandi-na informativa che descriva i cambia-menti in carico a cittadini, medici edatori di lavoro che sarà resa disponi-bile in tutte le sedi utili, sanitarie enon, alla diffusione di tale informa-zione”.“Fimmg è, quindi, soddisfatta– ha concluso Scotti – per la conclu-

sione del processo disemplificazione e dicoinvolgimento di tuttigli attori pubblici e pri-vati nella certificazionedi malattia. Il canale car-taceo in tale processo po-trà continuare limitata-mente e situazioni di cri-ticità dovute a problemitecnici, organizzativi eclinico assistenziali delmedico. Continuerà,inoltre, per alcune cate-gorie di lavoratori defi-nite normativamente(forze dell’ordine, magi-strati ecc.)”.

Entra a regimela certificazionedi malattia digitale

On line anche la copia per i datori di lavoro


� �Dal 13 settembre i medici nonsaranno più tenuti a compilare unacopia cartacea del certificato da

esibire al datore di lavoro. Perinformare i cittadini di queste novitàil ministero ha predisposto una

locandina che alleghiamo a questonumero diAvvenireMedico e chepotrà essere esposta nei nostri studi

• 89.971 utenti aziendali con PIN autorizzati alla consultazione attestati;• 2.463.567 consultazioni di attestati attraverso il servizio con PIN;• 244.726 consultazioni di attestati attraverso il servizio “open” (CF + n.prot. Certificato).

• 28.647 aziende hanno ricevuto 796.879 mail• 5.452Amministrazioni pubbliche hanno ricevuto 587.444 mail• 589 i cittadini hanno ricevuto 493 mail

La certificazione on line in cifre(dati Inps al 31 agosto 2011)

ATTUALITÀ


CONGRESSO

� segue da pag. 5

GIOVEDÌ 6 ottobre 2011

09.00 – 09.20Associazione Onlus Medici di famigliaper le emergenze: rinnovato impegno afianco della Protezione CivileDomenico Barbati09.20 – 9.40Garantire la continuità dellaassistenza sanitaria di base allapopolazione colpita da catastrofe:il progetto PASSFEnrico Generali9.40 -10.00Il ruolo del volontariato nel servizionazionale della Protezione CivileRoberto Giarola10.00 -13.00Il progetto della Medicina Generalee l’appartenenza a Confprofessioni:opportunità e strumentiModeratore: Angelo Castaldo10.00 – 10.30Confprofessioni: il mondo dei liberiprofessionisti Gaetano Stella10.30 – 11.00Il progetto della Medicina Generaleper il III° millennio. I vantaggidi appartenere a ConfprofessioniGiacomo Milillo10.30 - 11.30Il nuovo profilo professionale“Assistente di studio medicodi famiglia” Dario Grisillo11.30 – 12.00Il sistema dei confidiFrancesco Giacomin12.00 – 13.00Gli enti collegati di Confprofessioni• C.A.DI.PROF. Luca De Gregorio• Fondoprofessioni Massimo Magi• La bilateralità E.Bi.Pro Mario Canton13.00 – 14.30Pausa pranzo14.30 – 14.40Premio Mario Boni14.40 – 15.30Interventi di:Amedeo BiancoAlberto OlivetiGiuseppe PalumboLuca Coletto15.30 – 16.00Relazione del Segretario GeneraleNazionale FimmgGiacomo Milillo

16.00 – 16.30Intervento del Ministro della SaluteProf. Ferruccio Fazio16.30Intervento in videoconferenza delMinistrodel Lavoro e delle Politiche SocialiSen. Maurizio Sacconi21.00 – 23.00Il CdA Enpam incontra il CongressoFimmg: a domanda risponde

VENERDÌ 7 ottobre 2011

09.30 – 10.30Medicina Generale e Telemedicina:la risposta all’esigenza di salutedel terzo millennioSergio Pillon10.30 – 12.30Tavola Rotonda: La medicina generalenel III° millennio: la collaborazionecon l’AIFAModerano: Walter Marroccoe Andrea PancaniPartecipano: Guido Rasi, PaoloSiviero, Carlo Tomino, Pietro Gallo FolinoDiscussant: Roberto Venesia, MarcoCambielli, Ettore Saffi Giustini,Mario Eandi12.30 – 13.00L’Aifa incontra la MedicinaGenerale. Question timee discussione13.00 – 14.30Pausa pranzo14.30 – 15.00ll Medico e la previdenza: il CentroStudi della FIMMG elabora i dati diun’indagine ENPAM e li confrontacon quelli di una propria iniziativaPaolo MisericordiaModeratori: Stefano Zingoni, Alberto Oliveti15.00 – 16.30Informatica e Medicina generale: l’evo-luzione dei sistemi. Dal locale alle nuvoleModeratori: Silvestro Scotti, Fiorenzo CortiIntervengono: Roberto Tomassetti,Gabriele Ciaccia, Lidia Miotto,G. Moretti e Massimo Caprino16.30 – 18.00Il progetto della MedicinaGenerale nel III° millennio16.30 – 17.00Riorganizzazione della assistenzaprimaria. Le AFT e le sedi strutturalidella Medicina GeneraleDario Grisillo

17.00 – 17.30Cronicità e domiciliarità affidatealla Medicina Generale: il progettoPaolo Misericordia17.30 – 18.00La possibilità di partecipare allacostituzione e gestione di una retedi strutture sanitarie per laMedicina GeneraleMaurizio Pozzi18.00 – 19.00Modifiche statutarie

WORKSHOP

VENERDÌ 7 ottobre 2011

16.00 – 18.00 WORKSHOPLa pensione dei medici convenzionatie liberi professionistia cura di Franco Paganointroduce Alberto Oliveti

SABATO 8 ottobre 2010

09.30 – 10.00Medicina generale e dirigenza medicaaziendale: i problemi, le opportunitàMarco Patierno10.00 – 11.30La sperimentazione dei CREG inRegioneLombardia: parlano gli attoriModeratori: Guido Marinoni,Fiorenzo CortiIntervengono: Raffaele Contini, DavideLauri, Marino Lanfranconi, GabriellaLevato, Mario Sorlini11.30 – 12.00La comunicazione Fimmg: un annodi attivitàIntervengono: Fiorenzo Corti,Paolo Giarrusso, Stefano Nobili12.00 – 13.00Question time e discussione13.00 – 15.00Pausa pranzo15.00 –16.00Question time e discussione16.00 – 17.00Intervento del Segretario GeneraleNazionale FimmgGiacomo Milillo

17.00 – 18.00Chiusura del Congresso




Fimmg Calabriaproclama lo statodi agitazioneÈ naufragata la trattativa aperta perl’Accordo Integrativo Regionale in Ca-labria e la Fimmg regionale ha pro-clamato, il 31 agosto scorso, lo statodi agitazione della categoria.Al centro della trattativa il “pacchet-to informatico” che, si legge in un co-municato firmato da Giuseppe Var-rina, segretario regionale di FimmgCalabria, “non potrà avviarsi salvo unserio impegno, coinvolgendo tutte lecategorie interessate e recuperandorisorse per il territorio”. Le somme ini-

zialmente previste a questo scopo, nel-l’incontro svolto in Regione il 10 ago-sto scorso sono “svanite” e a ciò si ag-giungono, si legge ancora nel comu-nicato, “i forti ritardi delle varie Azien-de Sanitarie Calabresi nell’informatiz-zazione delle altre categorie interes-sate (medicina ospedaliera, specialisti-ca territoriale e Continuità Assisten-ziale) nell’acquisizione dell’hardwaree software utili ad un completo alli-neamento, necessario per una buonapratica prescrittiva”. Non avendo avu-to risposta alla richiesta di un incon-tro con il presidente della RegioneGiuseppe Scopelliti, i vertici regio-nali del sindacato non hanno potutoche rilevare come “in questo contestonessun medico di medicina generale

potrà essere obbligato ad inviare pervia telematica i dati della ricetta, finoa quando la Regione Calabria nonavrà ottemperato agli obblighi previ-sti dall’Accordo Collettivo nazionale”.“Proprio per le numerose criticità an-cora non superate (specialmente nel‘pacchetto informatico’) e consapevo-li delle difficoltà economiche in ambi-to sanitario presentate dalla nostraRegione – prosegue il comunicato –pur restando vigili e disponibili ad unapronta ripresa delle trattative sinda-cali, la Fimmg Calabria proclama lostato di agitazione della categoria, au-spicando un rapido e costruttivo in-contro con il presidente Scopelliti uti-le ad un chiarimento definitivo di tut-ti i problemi sul tappeto”.


Villaggio Globale?� � Riflettete su questo signifi-cativo racconto di An Ameri-can at breakfast (Un america-no a colazione), scritto dall’an-tropologo Robert Linton neglianni ’60.

Prima di recarsi a fare la primacolazione, si ferma a comprareun giornale e paga con dellamoneta, un’antica invenzionelidia. Al ristorante si trova difronte a una nuova serie di ele-menti presi in prestito. Il suopiatto è di un tipo di ceramicainventata in Cina. Il coltello èd’acciaio, una lega per la primavolta ottenuta nell’India meri-dionale, la forchetta è una in-venzione italiana che risale alMedioevo e il cucchiaio è copiadi un originale romano. Inizia lacolazione con un’arancia, dalMediterraneo orientale, un me-lone cantalupo dalla Persia, oforse una fetta di anguria dal-l’Africa. Con la frutta beve il caf-fè, una pianta abissina, conpanna e zucchero. Sia la dome-sticazione delle mucche, che

l’idea di mungerle, ha avuto ori-gine nel Vicino Oriente, mentrelo zucchero fu prodotto per laprima volta in India. Dopo lafrutta e il caffè continua con iwaffles, un tipo di focaccinecroccanti fatte secondo una tec-nica scandinava con frumentodomesticato in Asia Minore. So-pra vi versa sciroppo d’acero,inventato dagli indiani delle zo-ne boschive orientali. Può an-che decidere di mangiare le uo-va di una specie di uccello, do-mesticato in Indocina, o sottilistriscioline della carne di un ani-male domesticato nell’Asiaorientale, che sono state salatee affumicate secondo un pro-cedimento sviluppato in Euro-pa settentrionale...Quando il nostro amico ha fini-to di mangiare, decide di fuma-re – un’antica abitudine degliindiani d’America, il tabacco diuna pianta domesticata in Bra-sile con una pipa, originaria de-gli indiani della Virginia, oppu-re una sigaretta, originaria delMessico. Se si sente in forma,può perfino decidere di fuma-

re un sigaro, arrivato fino a noidalle Antille, attraverso la Spa-gna. Mentre fuma legge le no-tizie del giorno, stampate in ca-ratteri inventati dagli antichi Se-miti, su un materiale inventatoin Cina, secondo una tecnica in-ventata in Germania. Mentrelegge il resoconto dei problemiinternazionali, da bravo cittadi-no conservatore, ringrazierà, inuna lingua indoeuropea, una di-vinità ebraica, di essere al cen-to per cento americano1.

L’umanità è sempre stata inter-connessa, ma ne era quasi sem-pre inconsapevole. Oggi siamointerconnessi non solo da stru-menti, simboli e prodotti che si

diffondono attraverso i confinidella civiltà, ma anche attraver-so il nostro contatto immedia-to con persone di tutte le cul-ture grazie a te www.Vuoi dire quindi che le cose so-no sempre esistite e sempre esi-steranno ed è tutto una que-stione spazio-temporale? Ovve-ro le cose che prima si intercon-nettevano dopo centinaia di an-ni, ora con te si interconnetto-no in pochi secondi? E quindise l’uomo trovasse le scorciato-ie del tempo, come il maggiorcosmologo vivente StephanHawking sostiene nella teoriadelle corde, scorciatoie che cifarebbero passare in breve tem-po da una galassia ad un’altrapotremmo….? Sta all’uomo tro-varle o per dirla con Einstein:“Tutti sanno che una cosa è im-possibile da realizzare, finchéarriva uno sprovveduto che nonlo sa e la realizza”.

a cura di Bruno [email protected]

1) R. Linton, lo studio

dell’uomo, Bologna 1973

Sine ira et studio - Senza ira népregiudizi


La strada sarà ancora lunga, maquella intrapresa da ricercatoridell’Albert Einstein College ofMedicine presso la Yeshiva Uni-

versity di NewYork sembra la direzio-ne giusta e dopo anni di ricerca il piùdelle volte infruttuosa potrebbe esse-re più vicino un vaccino realmente ef-ficace contro la tubercolosi.Il gruppo, in una serie di esperimentiillustrati su Nature Medicine, è infattiriuscito a creare in laboratorio un bat-terio ibrido simile al Mycobacteriumtubercolosis in grado di stimolare la ri-sposta immunitaria nei topi riuscendocosì a scardinare uno degli ostacoliprincipali alla messa a punto di un vac-cino: la capacità del batterio responsa-bile della Tbc di eludere la prima ag-gressione del sistema immunitario.La realizzazione di un vaccino effica-ce contro la Tbc è considerata da tem-po una priorità sanitaria globale. Se-condo le stime dell’Organizzazionemondiale della sanità, il bacillo di Kochinfetta una persona al secondo tantoche un terzo della popolazione mon-diale vi è entrata in contatto. È veroche la gran parte delle persone infetta-te non presenterà mai i sintomi dellamalattia, ma la tubercolosi causa ogni

anno tra i 2 e i 3 milioni di morti nelmondo. E anche l’Italia non ne è esen-te: nel 2006 si sono registrati circa 400decessi secondo il ministero della Sa-lute.Attualmente il bacillo di Calmette-Guérin (BCG), un ceppo attenuato diMycobacterium bovis, è l’unica formadi vaccinazione disponibile. Tuttaviaè di limitata efficacia. E intanto avan-zano ceppi resistenti di Tbc, che com-plicano ulteriormente il quadro. Nonstupisce dunque il forte impegno inquesto campo, in cui istituzioni pub-bliche, enti no-profit e aziende stannoinvestendo risorse cospicue.Ora, la ricerca americana, apre un nuo-vo spiraglio.In una prima fase dello studio il teamsi è concentrato su un gruppo di genidenominato “esx-3” noto per il suoruolo nel proteggere il batterio dellatubercolosi dal sistema immunitariodell’organismo ospitante. L’ipotesi deiricercatori era che eliminando questogruppo di geni, il batterio potesse di-ventare vulnerabile ed essere debella-to. L’esperimento effettuato su topi dalaboratorio è stato un successo: dopoaver ingegnerizzato un batterio moltosimile al M. Tubercolosis (il Mycobac-

terium smegmatis che colpisce i topi)eliminando il gruppo esx-3, il team hainfettato i topi con alte dosi del micror-ganismo, ma il sistema immunitariodei roditori è stato in grado di rispon-dere all’infezione.Nell’uomo, tuttavia, l’esperimento èstato una disfatta: il M. Tubercolosis,se privato del gruppo di geni esx-3 nonsopravvive.Tuttavia, quasi per caso, i ricercatorisono giunti comunque alla messa apunto di un vaccino potenzialmente ef-ficace nell’uomo. Hanno infatti crea-to un ulteriore batterio, definito IKE-PLUS, “ricucendo” nel Dna del My-cobacterium smegmatis (il batterio deitopi) il gruppo di geni esx-3 estrattodal Mycobacterium tubercolosis.Il nuovo batterio nelle intenzioni deiricercatori avrebbe dovuto recuperarela capacità di sfuggire al sistema im-munitario. Ma così non è stato: il nuo-vo ceppo era vulnerabile al sistema im-munitario e produceva immunizzazio-ne nei confronti del Mycobacteriumtubercolosis, come hanno dimostratogli esperimenti successivi.Il gruppo ha vaccinato 5 topi con IKE-PLUS, infettandoli di seguito con ilMycobacterium tubercolosis. I risulta-ti sono stati entusiasmanti: tutti i topisono vissuti per più di 40 giorni, dueper 90 giorni, uno addirittura per 343giorni. I cinque topi di controllo, nonvaccinati, sono morti invece 5 giornidopo l’infezione. Esperimenti con nu-meri più alti di topi hanno dato gli stes-si risultati. Inoltre, i tessuti estratti datopi immunizzati con IKEPLUS e cheerano sopravvissuti per più di 200 gior-ni dopo l’esposizione al batterio, han-no evidenziato che il batterio era sta-to completamente eliminato dal fega-to dell’animale. “È qualcosa che nes-suno aveva visto prima. Lo abbiamosognato per anni”, ha commentato ilcoordinatore dello studio William Ja-cobs che tuttavia invita alla cautela:“solo il 20 per cento dei topi soprav-vive a lungo”. Inoltre - cosa ben piùimportante - "non sappiamo se il vac-cino funzionerà sull’uomo. Nonostan-te ciò, IKEPLUS è diverso da ogni al-tro vaccino individuato finora e [lostudio] è un passo significativo nellosforzo di creare un vaccino migliorecontro la Tbc”, ha concluso il ricer-catore.

Un passo avantiverso un nuovovaccino contro la TBC

SCIENZA

� �Uno studio pubblicatosuNatureMedicine offre una nuovaprospettiva nella prevenzione dellatubercolosi. Un batterio

geneticamentemodificatoè in grado di indurrel’immunizzazione in topida laboratorio


Apixaban più efficacedi warfarin nellaprevenzione dell’ictusSono stati presentati in contempora-nea sul New England Journal of Me-dicine e nel corso del congresso del-l’European Society of Cardiology(ESC) i risultati del clinico di Fase IIIAristotle, che ha valutato apixabanin uno studio di confronto con war-farin nella prevenzione dell'ictus edell'embolia sistemica in 18.201 pa-zienti affetti da fibrillazione atriale econ almeno un fattore di rischio perictus. Il nuovo farmaco ha dimostratola capacità di ridurre il rischio di ictused embolia sistemica del 21 per cen-to, di sanguinamento maggiore del31 per cento e di morte dell'11 percento rispetto a warfarin.

Artrite idiopaticagiovanile sistemica: l’Ueautorizza tocilizumabRoche ha annunciato che la Commis-sione Europea ha approvato l’uso ditocilizumab per il trattamento del-l’artrite idiopatica giovanile sistemi-ca nei pazienti dai due anni di età

che non hanno risposto adeguata-mente a precedenti terapie a base diantinfiammatori non steroidei e cor-ticosteroidi sistemici. Tocilizumab puòessere somministrato da solo o incombinazione con metotrexato. Ladecisione delle autorità europee si è

basata sui dati positivi ottenuti inuno studio clinico di fase III (Tender)da cui è emerso che l’85 per centodei bambini che ha ricevuto il farma-co ottiene un miglioramento del 30per cento dei segni e sintomi dellapatologia oltre all’assenza di febbre,dopo 12 settimane di terapia, in con-fronto al 24 per cento dei bambiniche ha ricevuto placebo.

Okdell’Uea linagliptinper il diabetedi tipo2La Commissione Europea ha conces-so l’autorizzazione all’immissione incommercio di linagliptin (compresserivestite da 5 mg) per il trattamentodi pazienti adulti con diabete di tipo2. Il farmaco è approvato per l’utiliz-zo in combinazione con la sola met-formina, con metformina e sulfani-lurea o in monoterapia in quei pa-zienti che non riescono a raggiun-gere un adeguato controllo dellaglicemia solo con la dieta e l’attivi-tà fisica e che non possono assume-re metformina in quanto non tolle-rata o controindicata per la presen-za di compromissione renale. Lina-gliptin 5 mg ha ottenuto l’approva-zione sulla base dei risultati di unprogramma di studi clinici che hacoinvolto circa 6.000 pazienti adul-ti con diabete di tipo 2 e in cui hadimostrato la superiorità rispetto aplacebo e la non inferiorità rispettoa glimepiride.

Condroitin solfatoefficace contro l’artrosidellamanoUno studio, pubblicato su Arthritis &Rheumatism, si aggiunge alla nume-rosa messe di dati che hanno talvol-ta confermato e talvolta smentitol’efficacia del condroitin solfato.La ricerca - definita Facts, Finger oste-oArthritis Chondroitin Treatment Stu-dy - ha coinvolto 162 pazienti chehanno ricevuto una volta al giornoper sei mesi 800 mg al giorno di con-droitin solfato o placebo. I risultati

hanno mostrato che i pazienti in trat-tamento presentavano una significa-tiva riduzione del dolore (8,7 puntiin meno sulla scala Vas). Significati-vo anche il miglioramento funziona-le della mano (2 punti sulla scala Fi-hoa) così come la riduzione della ri-gidità mattutina.“Il nostro studio mostra che il con-droitin solfato è un trattamento ef-ficace e sicuro per i pazienti con ar-trosi della mano”, ha ha commenta-to la prima firmataria della ricercaCem Gabay. “Le terapie alternative,come i Fans, forniscono un simile ef-fetto sul dolore, ma con effetti col-laterali significativamente maggiorinel lungo termine”.

Rischiodi abortoraddoppiatoper chiprendeFans ingravidanzaIl rischio di aborto spontaneo è duevolte e mezzo più alto per le donneche nel primo periodo della gravi-danza assumono ogni tipo di Fans(esclusa l’aspirina) a qualunque do-saggio. È l’allarme lanciato da unostudio condotto da ricercatori del-l’University of Montreal e pubblica-to sul Canadian Medical AssociationJournal.I ricercatori canadesi hanno confron-tato i dati relativi all’assunzione diFans in un gruppo di 4705 donne cheavevano subito un aborto spontaneocon quelli di un gruppo di controllodi quasi 50 mila donne che avevanoportato a termine con successo lagravidanza. Il rischio più elevato èstato osservato nei casi di assunzio-ne di diclofenac, mentre quello piùbasso con il rofecoxib. Inoltre, il do-saggio non sembra influire sull’au-mento di rischio.“Dato che l’uso dei Fans in gravidan-za è già stato associato all’aumentodel rischio di malformazioni conge-nite e che ora il nostro studio eviden-zia un effetto di classe sul rischio diaborto spontaneo, questa classe difarmaci dovrebbe essere usata conmolta cautela in gravidanza”, han-no concluso gli autori.



IL CASOLa paziente, originaria del sud est asia-tico, ha 46 anni e viene visitata per laprima volta dal suo medico curante inoccasione del suo trasferimento in Ita-lia. All’anamnesi, la donna è affetta daMalattia di Takayasu, diagnosticata a23 anni. Presenta inoltre da tempo al-cune delle complicanze tipiche dellamalattia: ipertrofia ventricolare sini-stra, stenoinsufficienza aortica di gra-do lieve ed è stata ricoverata nel pas-sato al suo paese d’origine per due epi-sodi di scompenso cardiaco dovuto afibrillazione atriale parossistica poi ri-solta farmacologicamente. Ancora al-l’anamnesi, si segnala intervento perasportazione di basalioma sottoclavea-re sinistro e allergia all’ASA. Dal re-ferto dell’ultimo ricovero pressol’ospedale del suo paese di provenien-za risulta una terapia con captopril25mg x 2, furosemide 25mg, digossi-na 0.125mg, ticlopidina 250mg x 2 die.All’esame obiettivo la pressione arte-riosa al braccio sinistro è di 160/75 inclinostatismo e 140/70 in ortostatismo.Al braccio destro i valori sono di 130-70 in clinostatismo e 120-65 in orto-statismo. Cuore: tc aritmici con soffiodi 3/6 olosistolico sull’area aortica conirradiazione carotidea. I polsi arterio-si periferici sono presenti all’arto su-periore sinistro e iposfigmici al destro.Sono presenti inoltre soffi carotidei bi-laterali e su aorta addominale, arterieiliache e femorali. Obiettività toracicae addominale (in riferimento agli or-gani splancnici) negative.Poiché la paziente non presenta refer-ti recenti riguardanti una valutazionespecialistica, viene prescritta visita car-diologica ed esami ematochimici e uri-nari generali, tra i quali indici infiam-matori, elettroliti, funzionalità epaticae renale, digossinemia, quadro lipidi-co (VES 22, PCR 1, alcune emazie nelsedimento, nella norma gli altri).

L’ECG mostra un quadro di fibrilla-zione atriale a risposta ventricolare di78bpm, segni di ipertrofia ventricola-re sinistra e alterazione aspecifica deltratto ST. RX del torace: aumento del-l’ombra cardiaca, calcificazione del-l’arco aortico e dell’aorta toracica. Iper-trasparenza dei campi polmonari alti.Ecocardiografia doppler: FE 55%, qua-dro di stenoinsufficienza aortica lieve-moderata, ipertrofia ventricolare sini-stra, lieve aumento dimensioni atrio si-nistro. Holter: fibrillazione atriale a ri-sposta ventricolare media nelle 24 oredi 78bpm con frequenza massima di148 e minima di 48bpm. Rarissimi bat-titi ectopici ventricolari isolati. Altera-zione persistente del tratto ST. Sogget-to asintomatico. Ecocolordoppler deiTronchi sovraortici: aumento della re-sistenza periferica vasale. Diffusi ispes-simenti della parete delle arterie caro-tidi comuni (0.9mm) e riduzione dellume con stenosi emodinamicamentesignificativa del 60%. Placca stenosan-te (50%) all’origine della carotide in-terna destra, ispessimenti diffusi a si-nistra. La carotide esterna destra pre-senta una stenosi alla sua origine emo-dinamicamente significativa del 60%.Arterie vertebrali pervie. Arteria suc-clavia destra con stenosi prossimaledel 60%; arteria succlavia sinistra conplacca stenosante al 30%. Ecografiaaorta e vasi iliaci: aorta addominalesottorenale con diametro trasverso di35mm a pareti marcatamente calcifi-che; arterie renali con presenza di cal-cificazioni non stenosanti; assi iliacicon calibro regolare e pareti calcifiche.Visita oculistica e fundus oculi: nor-movisus; restringimento e sclerosi deivasi arteriosi retinici. Visita reumato-logica: visto il quadro strumentale,l’obiettività con una sostanziale sinto-maticità soggettiva, conferma la dia-gnosi di Malattia di Takayasu in fasedi modesta attività.

TERAPIASi sospende la digossina, si modifical’ace inibitore con l’introduzione di ra-mipril 5mg, si introduce Warfarin secINR, prednisone inizialmente 25mgpoi graduale diminuzione fino a 5mgdie, IPP per protezione gastrica; simantiene furosemide 25mg die. In re-lazione alle discrete condizioni dellapaziente si programma controllo ini-zialmente a 3 mesi poi ogni 6 mesi peresami ematochimici e cardiologici evascolari (ECG; Ecocardio, EcoTSAe vasi aortici) oltre alla valutazione pe-riodica dell’INR.A9 mesi dalla primavisita il quadro è sostanzialmente in-variato.

COMMENTONel 1905 il medico giapponese Miki-to Takayasu descrisse le alterazioni re-tiniche della malattia che prende il suonome. Può essere definita come ma-lattia infiammatoria sistemica dei gros-si vasi, di origine sconosciuta (malat-tia idiopatica autoimmune). In Giap-pone sono registrati circa 100-200 nuo-vi casi di malattia l’anno, con una so-pravvivenza del 90% a 10 anni in fa-se di stabilizzazione di patologia e pro-gnosi peggiore in presenza di compli-canze quali malattia valvolare cardia-ca, stroke, scompenso cc, retinopatiae ipertensione. Il sesso femminile è piùinteressato con un’insorgenza che va-ria dall’età infantile fino a quella adul-ta. Circa il 10% dei pazienti sono asin-tomatici. I criteri per la diagnosi di M.di Takayasu risalgono alla classifica-zione dell’American College of Rheu-matology del 1990 (Arend WP et al,Arthr Rheum,Aug 1990; 33(8): 1129-34) e comprendono 3 o più dei seguen-ti: 1) inizio della malattia ad un’età di40 anni o meno; 2) claudicatio agli ar-ti inferiori; 3) polsi arteriosi arti supe-riori (mono o bilateralmente) iposfig-mici; 4) differenza di almeno10mm/Hg di pressione arteriosa tra gliarti superiori; 5) soffio succlavio (mo-no-bilaterale) o all’aorta addominale;6) diminuzione del calibro o occlusio-ne dell’aorta, delle branche principalio delle arterie di grosso calibro, secon-do arteriografia. I sintomi sistemici, inestrema sintesi, interessano l’appara-to cardiovascolare, neurologico, der-matologico. Gli esami ematologici del-la fase acuta (VES) non sono necessa-riamente elevati. La diagnostica stru-

Malattia di Takayasudi Stefano Nobili*

CASO CLINICO

AVVENIRE MEDICO 6-7-2011 31

mentale prevede tutte le metodiche dibase riguardanti l’ambito cardiaco evascolare fino a TC, RM, angiografiae PET. Nelle situazioni ove i criteri cli-nici non sono sufficienti si ricorre an-che all’esame istopatologico. La tera-pia prevede l’utilizzo di corticosteroi-di e, a secondo dei quadri, agenti cito-tossici quali methotrexate, azatioprina

e ciclofosfamide, fino ai prodotti anti-TNF, oltre alle terapie specifiche (nelcaso specifico anticoagulanti, ipoten-sivi) (Maksimowicz-McKinnon K etal,Arth Rheum. Mar 2007;56(3):1000-9). La chirurgia è prevista nei casi se-lezionati. Da sottolineare in questo ca-so come la valutazione collegiale haescluso al momento azioni interventi-

stiche anche in relazione alla lettera-tura dove l’eventuale angioplastica habuoni risultati nelle piccole lesioni,mentre più controverso lo stent inquanto a risultati. Rimane da ultimo ilbypass che sembra la procedura con imigliori outcomes.

mmg, Fimmg [email protected]

Disturbi neurologicie psichiatrici per uneuropeo su treOgni anno più di 160 milioni di per-sone in Europa, il 38 per cento dellapopolazione, soffre di un qualche di-sturbo psichiatrico o neurologico.Nonostante ciò, meno di un terzo diessi riceve un trattamento.A lanciare l’allarme è un report rea-lizzato dall’European Brain Councile dall’European College of Neurop-sychopharmacology.Lo studio, durato tre anni e condot-

to nei 27 Stati dell’Ue oltre che inSvizzera, Norvegia e Islanda, ha evi-

denziato che i disturbi più comunisono ansia, insonnia e depressioneche incidono rispettivamente per il14, 7 e 6,9 per cento sul totale dei ca-si registrati.Esorbitanti i costi economici e socia-li di queste patologie.Soltanto la depressione, la demenzasenile, i disordini correlati all’abusodi alcol e l’ictus, insieme, comporta-no più di 10 milioni di anni di vita insalute persi.Quanto ai costi, un report pubblica-to lo scorso ottobre dallo stesso grup-po di ricercatori, stimava in 277 mi-liardi di euro i costi delle malattie psi-chiatriche in Europa.


32 AVVENIRE MEDICO 6-7-2011

La nuova formulazione della No-ta 13 ha superato i limiti ed eli-minato le incertezze della prece-dente versione (soprattutto rela-

tivi alla ipercolesterolemia poligeni-ca) chiarendo che l’ipercolesterolemiacostituisce l’elemento necessario perl’ammissione al trattamento rimbor-sabile mentre la scelta del farmaco daprescrivere è stata modulata in funzio-ne del livello di rischio e del relativotarget terapeutico.La nuova Nota 13, che disciplina l’ap-propriatezza prescrittiva dei farmaciipolipemizzanti, è stata rilasciata sul-la base degli indirizzi della Commis-sione Tecnico Scientifica dell’Aifa,che ha recepito la base di una propo-sta pervenuta dal Gruppo di Lavorodelle Note. Il testo è stato sottopostoanche a una verifica di applicazionepratica da parte dei rappresentanti deimedici di Medicina Generale ed è sta-ta redatta superando la tradizionalesuddivisione in due parti separate(l’una comprendente i contenuti vin-colanti e l’altra esplicativa della pri-ma) a favore di una impostazione uni-taria con una sezione, ben evidenzia-ta, contenente in sintesi le indicazio-ni fondamentali per l’appropriatezzaprescrittiva ed una parte descrittiva re-cante il necessario complemento scien-tifico e pratico per la corretta applica-zione della Nota.

COSA PREVEDELA NUOVA NOTAIl testo è stato redatto riprendendo i

criteri delle Linee Guida dellaAHA/ACCe (American Heart Asso-ciation) e dell’ESC/EASD (EuropeanSociety of Cardiology) per il tratta-mento della dislipidemia e i maggio-ri fattori di rischio elencati nell’AdultTreatment Panel III, di recente pub-blicazione.I criteri di accesso alla terapia antidi-slipidemica prevedono una individua-zione del Livello di Rischio in: Mode-rato,Alto, MoltoAlto; secondo il rispet-to dei criteri presenti nelle Linee Gui-da della AHA/ACCe dell’ESC/EASDper il trattamento della dislipidemia e imaggiori fattori di rischio elencati nel-l’Adult Treatment Panel III. I maggio-ri fattori individuali di rischio consi-derati nella linea guida interessate, se-condo le indicazioni Adult TreatmentPanel III per il trattamento della disli-pidemia, sono:• età > 50 anni nei maschi e > 60 nel-le femmine,

• abitudine al fumo,

• pressione arteriosa sistolica > 135 ediastolica > 85, o trattamento anti-pertensivo in atto,

• bassi valori di colesterolo HDL (<di 40 mg/dl nei maschi e < di 50mg/dl nelle femmine),

• storia familiare di cardiopatia ische-mica prematura in un familiare di 1°grado (prima di 55 anni nei maschie prima di 65 anni nelle femmine).

La scelta dei farmaci antidislipidemi-ci viene invece guidata da una integra-zione del livello di rischio e dal Tar-get terapeutico del Colesterolo LDLin mg/dl sempre indicato nelle LLGG.Come è a tutti noto, la precedente No-ta 13, si basava sulle Carte del RischioItaliane, cui si è collegialmente deci-so di derogare in favore delle recentiLLGG citate; è sicuramente una scel-ta importante specialmente perché, do-po una certa avversione da parte dimolti medici, primi fra tutti i mmg, laCategoria si è in qualche modo adat-tata all’uso quotidiano delle Carte odel corrispondente Algoritmo.In sintesi, ne risulta che la valorizza-zione dei singoli fattori di rischio (inpratica cinque, prevalentemente clini-ci e rispondenti alla nostra pratica quo-tidiana) è sicuramente più immediataed intuitiva, anche se la stima del ri-schio potrebbe essere meno accurata;mentre la scelta iniziale dei farmaciintegra il livello di rischio e l’obietti-vo terapeutico in termini di Coleste-rolo LDL. Inoltre, la possibile esten-sione della rimborsabilità ai pazientia “rischio moderato” offre un’oppor-tunità in più per il medico, cui spettala decisione finale di chi meriti la te-rapia o più correttamente la sua rim-borsabilità. È bene ricordare, infatti,

Come cambiala Nota 13

FARMACI

� �A fondamento delle indicazioninon più le Carte del RischioCardiovascolare, ma cinque fattori di

rischio, tutti riscontrabili nellapratica clinica del medico diMedicina Generale

Nuove indicazioni dell’Aifa per laprescrivibilità dei farmaci ipolipemizzanti

Di Walter Marrocco*

• Le Note Aifa limitano la prescrivi-bilità/rimborsabilità di alcuni pro-dotti ad alcune diagnosi precise.

• In ogni caso il contenuto delle No-te Aifa non modifica, né può mo-dificare, le informazioni contenu-te nella scheda tecnica delle singo-le specialità medicinali.

• Le Note non sono Linee Guida, maad esse e ad altri documenti della

Letteratura Scientifica si rifanno.• Le note Aifa non hanno valore re-troattivo e quindi non incidono suitrattamenti iniziati precedente-mente e fino al successivo control-lo da parte del medico o dellastruttura specialistica.

*mmg Fimmg, membro della Com-missione Tecnico Scientifica Aifa

I PRINCÌPI DELLE NOTE AIFA


come una Nota disciplini in fin deiconti le condizioni di rimborsabilitàdi un farmaco prima ancora del suouso clinico.La gradazione dei farmaci (1° e 2° li-vello) ed il rispettivo uso in funzionedel livello di rischio, consente la rim-borsabilità delle statine di 2° livellosin dall’inizio della terapia nel rischiomolto alto (malattia coronarica cui siaggiunga una delle seguenti condizio-ni: multipli fattori di rischio; fattori dirischio scarsamente controllati; sin-drome metabolica; diabete mellito; sin-drome coronarica acuta). La rimbor-sabilità nel rischio alto o moderato pre-vede invece un primo passaggio attra-verso statine di 1° livello prima di unapproccio al 2° livello; questa sceltaè in linea con i target di LDL da rag-giungere, e con la rispettiva “forza”

delle statine disponibili.Lì dove la dose di statine considerataottimale non consente di raggiungereil target terapeutico atteso o nei pazien-ti che siano ad essa intolleranti c’è lapossibilità di aggiungere l’Ezetimibe.

CONTRIBUIRE ALLA“MANUTENZIONE”DELLE NOTEComunque, come sempre accade, stan-no arrivando una serie di Quesiti, daparte di cittadini, medici (singoli o inAssociazione) per avere alcuni chia-rimenti o proporre alcune modifiche.Come per circostanze precedenti, l’Ai-fa ritiene di raccogliere i quesiti e disottoporli alla valutazione del Grup-po di lavoro delle Note per elaborarerisposte ed eventuali correzioni, in unasorta di manutenzione continua cui tut-

ti sono chiamati a partecipare.In sintesi, premesso che il contenutodi una Nota esprime il meglio di unaserie di motivazioni di cui l’organi-smo decisorio deve tener conto, vor-rei proporre all’Aifa, la cosa che cre-do più importante: valutare nel tempol’impatto e i risultati che questa Nota,come altre sue decisioni, può averesulla salute dei pazienti dislipidemici,sulle responsabilità cliniche dei medi-ci e sulla sostenibilità del Ssn. In pra-tica, realizzare un grosso studio valu-tativo, nell’ambito dei programmi del-la Ricerca Indipendente gestita dal-l’Aifa, in cui la Medicina Generalepossa divenire vera protagonista delsistema.

*membro della CommissioneTecnico Scientifica Aifa

Mensile della Fimmgpiazza G.Marconi 25 00144 Roma

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Direttore ResponsabileMichele Olivetti

Comitato di redazioneEsecutivo nazionale Fimmg

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Hanno collaboratoDonatellaAlesso, LuciaConti,

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Progetto graficoGiancarlo D’Orsi

Ufficio graficoDaniele Lucia, Barbara Rizzuti

FotoFabio Ruggiero

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nel mese di settembre 2011Registrazione

al Tribunale di Bolognan. 7381 del 19/11/2003

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AVVENIRE MEDICOTestatavolontariamentesottopostaacertificazionedi tiraturaediffusione inconformitàalRegolamentoCSSTCertificazioneEditoriaSpecializzataeTecnica

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I cambiamenti climaticifarannoaumentaredel10%i casidi asmaNel prossimo decennio, i cambiamen-ti climatici potrebbero portare a undrastico aumento delle visite in pron-to soccorso per problemi connessi al-l’asma e le vittime principali potrebbe-ro essere i bambini. Lo segnala uno stu-dio condotto da ricercatori dellaMountSinai School of Medicine di New Yorkche ha messo in relazione modelli deicambiamenti climatici e dell’evoluzio-ne della qualità dell’aria con le visite inpronto soccorso per asmanell’areame-tropolitana di New York.In particolare, l’incremento dei livellidi ozono potrebbe portare a un au-mento del 7,3 per cento del ricorso aiservizi di emergenza nei ragazzi al di

sotto dei 17 anni. Lo studio è stato pub-blicato nel numero di settembre del-l’American Journal of Preventive Me-dicine.

Paura sangue infettoinUsa. I Cdc: siamovulnerabili allaBabesiaLa Babesia, un parassita dei globuli ros-si, si sta trasmettendo attraverso tra-sfusioni di sangue infetto negli Usa. Losostiene uno studio coordinato dai Cen-ters for Disease Control and Preventionche ha analizzato i dati relativi ai casidi babesiosi (o piroplasmosi) insorti aseguito di trasfusione negli ultimi 30anni. Lo studio, pubblicato sugli Annalsof InternalMedicine ha registrato 159casi tra il 1979 e il 2009, lamaggior par-te dei quali (il 77 per cento) verificati-

si dopo il 2000.In assenza di dispositivi di screening, iCdc fanno affidamento suimedici ame-ricani: “Vogliamo che imedici siano piùattenti alla babesiosi e che tenganoconto della piccolissima possibilità chepossa essere trasmessa attraverso le tra-sfusioni”, ha allertato Barbara Her-waldt, epidemiologa dei Cdc e primafirmataria dello studio. “Se un pazien-te sviluppa una febbre senza spiega-zioni apparenti o un’anemia emoliti-ca, la babesiosi deve essere considera-ta una possibile causa”.


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Avvenire Medico 2011/08