Avvenire Medico 2012/08

Federazione Italiana Medicidi Medicina Generale,

8-12MENSILEXLX ANNO

AVVENIRE MEDICO

Poste Italiane spa - Sped. in abb. postale D.L. 353/2003 (conv. in l. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, DCB Roma - Contiene IP

Il decretoBalduzzi è legge

Il decretoBalduzzi è legge

Editoriale Il cambiamento è necessario p.3Cronaca “Diritto alla cura. Diritto a curare”. La manifestazione del 27 ottobre p.10Centro Studi Fimmg Come cambia la domanda di salute in tempi di crisi p.16

AVVENIRE MEDICO 8-2012 3

Giacomo MililloSegretario nazionaleFimmg

In copertinaAlexej von Jawlensky(1865–1941),Large variation,olio su tela, 1914

EDITORIALE

Il cambiamentoè necessario

E D I T O R I A L E

Recessione economica, instabilità politica e istituzionale,sottofinanziamento del Ssn: stiamo toccando il fondodella crisi?

Quello che è certo è che non possiamo permetterci di pensareche non ci sarà un futuro, perché per quello dobbiamo evogliamo lavorare.Oggi solo un folle potrebbe pensare che, nelle condizioniattuali, si possano ottenere vantaggi per sé e per gli altrichiedendo di più e/o offrendo di meno. Questi sono i momentiin cui, per sopravvivere e costruire una prospettiva di sviluppo,è necessario mettere in campo idee e soluzioni nuove, visto chequelle vecchie hanno già abbondantemente dimostrato i lorolimiti.Da anni abbiamo previsto e temuto simili momenti e da annistiamo proponendo soluzioni innovative per la medicinagenerale, che ci consentissero di superarli.Finalmente il decreto Balduzzi costringe i protagonisti a sedersiintorno ad un tavolo per realizzare queste soluzioni.Non sarà facile, perché moltissimi sono gli ostacoli e ancoramolte sono le persone, nella categoria e nella parte pubblica,che non hanno ancora compreso la necessità del cambiamento.Ma dovranno farlo.

4 AVVENIRE MEDICO 8-2012

Èdiventato legge, con fiducia del-l’Aula di Palazzo Madama, ilDecreto che interviene su moltiaspetti della sanità. Cure prima-

rie, responsabilità professionale, Lea, ec-co come cambieranno.Il decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158,recante “Disposizioni urgenti per promuo-vere lo sviluppo del Paese mediante un piùalto livello di tutela della salute”, è entra-to ufficialmente in vigore dopo la sua pub-blicazione sulla Gazzetta Ufficiale n. 263del 10 novembre 2012.Molti i cambiamenti che toccano punti ne-vralgici della sanità e non solo: dalla rior-ganizzazione della medicina territoriale al-le norme per la nomina dei direttori gene-rali e dei primari, fino all’attività intramu-raria. Ma il provvedimento contiene anchetempi certi per l’aggiornamento dei Lea edelle malattie croniche e rare, nuove rego-le per prevenire la ludopatia e scoraggiareil gioco d’azzardo. Ed anche disposizioniin materia di emergenze veterinarie, far-maci e innovatività terapeutica; prontua-rio e altre norme su farmaci.Soddisfatto Giacomo Milillo segretario na-zionale della Fimmg: “Esprimiamo soddi-sfazione per la conversione in legge delDecreto, soprattutto per quanto riguarda lemodifiche dell’art. 8 della legge 502/91,nostro obiettivo dichiarato da vari anni eunica modalità per iniziare in maniera coe-rente il percorso di Ri-fondazione della me-dicina generale”.Tuttavia la Fimmg non abbassa la guardiasu un passaggio: “Rimaniamo attenti a im-pedire un uso mono direzionale e specula-tivo dei contenuti del comma 7 dell’art. 1circa la riduzione delle prerogative nego-ziali della medicina generale” ha avverti-to Milillo. “Auspichiamo che le Regioni

siano disponibili ad aprire al più presto ilconfronto politico e negoziale nell’interes-se comune di amplificare la capacità diazione delle cure territoriali anche comerisposta a un reale interesse di manteni-mento di un Ssn pubblico”.Di seguito la sintesi dei 16 articoli del prov-vedimento approvato.

Riforma delle cure primarie(Art. 1)AFT e UCCP, con medici di medicinagenerale, specialisti e infermieriLe Regioni organizzano l’assistenza pri-maria secondo modalità operative mono-professionali denominate Aggregazionifunzionali territoriali (Aft) e forme orga-nizzative multiprofessionali denominateUnità complesse di cure primarie (Uccp)che erogano prestazioni assistenziali tra-mite il coordinamento e l’integrazione deimedici, delle altre professionalità conven-zionate con il Ssn, degli infermieri, delleostetriche, delle tecniche, della riabilita-zione, della prevenzione e del sociale a ri-levanza sanitaria. Le unità complesse di

cure primarie sono costituite in reti di po-liambulatori territoriali dotati di strumen-tazione di base, aperti al pubblico per tut-to l’arco della giornata, nonché nei giorniprefestivi e festivi con idonea turnazione.Le unità complesse operano in coordina-mento e in collegamento telematico con lestrutture ospedaliere. Le Regioni, attraver-so sistemi informatici, assicurano l’adesio-ne obbligatoria dei medici all’assetto or-ganizzativo e al sistema informativo na-zionale, compresi gli aspetti relativi al si-stema della tessera sanitaria nonché la par-tecipazione attiva all’implementazione del-la ricetta elettronica.Le Aft e le Uccp erogano l’assistenza pri-maria attraverso personale convenzionatocon il Ssn. Le Regioni possono, senza nuo-vi o maggiori oneri per la finanza pubbli-ca, prevedere la presenza, nelle medesimestrutture sulla base della convenzione na-zionale, anche di personale dipendente delSsn in posizione di comando ove il sogget-to pubblico incaricato dell’assistenza ter-ritoriale sia diverso dalla struttura di ap-partenenza.

Per i medici di medicina generale arri-va il ruolo unicoIl personale convenzionato è costituito daimedici di medicina generale, dai pediatridi libera scelta e dagli specialisti ambula-toriali. Per i medici di medicina generaleè istituito il ruolo unico, disciplinato dallaconvenzione nazionale, fermi restando i li-velli retributivi specifici delle diverse fi-gure professionali. Le attività e le funzio-ni disciplinate dall’accordo collettivo na-zionale sono individuate tra quelle previ-ste nei Lea nei limiti delle disponibilità fi-nanziarie complessive del Ssn, fatto salvoquanto previsto dalle singole regioni con

Modifica dell’articolo 8, ruolo unico e aggregazioniprofessionali. Le nuove regole per la Medicina Generale

ATTUALITÀ

Il Decreto Balduzzi è legge


riguardo ai livelli di assistenza ed alla re-lativa copertura economica a carico del bi-lancio regionale.Nell’ambito del Patto della salute vengo-no definite modalità, criteri e procedureper valorizzare, ai fini della formazionespecifica in medicina generale, l’attivitàremunerata svolta dai medici in formazio-ne presso i servizi dell’azienda sanitaria edella medicina convenzionata.

Convenzioni da adeguareEntro 180 giorni dall’entrata in vigore del-la legge di conversione del Decreto devo-no essere adeguati gli Acn che disciplina-no i rapporti con i Mmg, Pls e gli specia-listi ambulatoriali. Entro i successivi 90giorni, senza ulteriori oneri per la finanzapubblica, sono stipulati i relativi accordiregionali attuativi. Decorso il termine ilministro della Salute di concerto con quel-lo dell’Economia, sentita la Conferenzadelle Regioni e i Sindacati emana le dispo-sizioni per l’attuazione in via transitoria.

Mobilità del personale delle aziendesanitarieLe Regioni per esigenze di riorganizzazio-ne della rete assistenziale possono attuare.previo confronto con le organizzazioni sin-dacali firmatarie dei Ccnl, processi di mo-bilità del personale dipendente dalle azien-de sanitarie con ricollocazione del perso-nale presso altre Aziende sanitarie dellaRegione anche al di fuori dell’ambito pro-vinciale.

Intramoenia (Art. 2)La realizzazione delle strutture per l’atti-vità intramuraria dovrà avvenire entro il31 dicembre 2014. La ricognizione deglispazi disponibili e la valutazione dei volu-mi delle prestazioni effettuate entro gli ul-timi due anni, dovrà essere realizzata en-tro il 31 dicembre 2012. Se necessario, èprevista la possibilità di acquistare e affit-tare, presso strutture sanitarie autorizzatenon accreditate e stipulare convenzioni conaltri soggetti pubblici, spazi ambulatoria-li esterni, aziendali e pluridisciplinari perl’Alpi sia istituzionale, sia ordinaria. È as-sicurata la tracciabilità delle prestazioni edei relativi pagamenti. Per assicurare tra-sparenza ai pazienti, sarà descritta voce per

voce nella ricevuta fiscale la composizio-ne degli importi corrisposti al medico.

Tariffe massime perla remunerazionedelle prestazioni (Art. 2 bis)Istituita una commissione per l’aggiorna-mento delle tariffe. Le aziende tratterran-no il 5% dei compensi degli operatori perprogrammi di prevenzione o riduzione del-le liste d’attesa.

Responsabilità professionalee rischio clinico (Art. 3)Se ci si è attenuti alle linee guida si rispon-derà dei danni solo in caso di dolo o colpagraveL’esercente delle professioni sanitarie chesi attiene a linee guida e a buone praticheaccreditate dalla comunità scientifica na-zionale e internazionale risponde dei dan-ni solo in caso di dolo o colpa grave.

Arriva il fondo ad hoc per la coperturaassicurativa del rischio professionaleDisciplinati entro il 30 giugno 2013 le pro-cedure e i requisiti minimi e uniformi perl’idoneità dei contratti assicurativi. Obbli-go di copertura assicurativa con un Fondoad hoc per alcune categorie a rischio pro-fessionale finanziato dal contributo dei pro-fessionisti che ne facciano espressa richie-sta e da un ulteriore contributo a carico del-le imprese assicuratrici. Cancellato inve-ce l’obbligo di assicurazione per respon-sabilità civile per le strutture sanitarie pub-bliche e private.Il danno biologico è risarcito sulla basedelle tabelle previste dalla legge 209/2005.

Gestione e monitoraggiodei rischi sanitari (Art. 3 Bis)Cassata la norma che prevedeva la costi-tuzione di unità di risk management nelleAsl. Ci si limita a generiche indicazioniper implementare l’attività di prevenzionee controllo dei rischi sanitari.

Dirigenza sanitaria e governoclinico (Art. 4)

Arriva l’albo dei Direttori generaliI Dg delle aziende e degli enti del Ssr (pos-

sono accedere anche gli over 65) sono no-minati attingendo obbligatoriamente da unelenco regionale di idonei, o da analoghielenchi di altre Regioni. I criteri di costi-tuzione degli elenchi sono individuati dauna commissione costituita dalla Regione.Gli elenchi sono aggiornati almeno ognidue anni. Ai manager è richiesta, oltre al-la laurea anche un’esperienza dirigenzialealmeno quinquennale in campo sanitario osettennale in altro settore. Garantita attra-verso Internet pubblicità e trasparenza ditutte le procedure. I dirigenti medici e sa-nitari sono sottoposti a valutazione annua-le sulla base di linee guida.

Disposizioni in materiadi assunzioni nelle Regioni deipiani di rientro (Art. 4 Bis)Al fine di garantire i Lea, gli Enti del ser-vizio sanitario delle Regioni con piano dirientro sottoposte al blocco automatico delturn over dal 2012 possono procedere anuove assunzioni di personale a tempo in-determinato, nel limite massimo del 15%del personale cessato dal servizio, previaaccertamento del raggiungimento ancheparziale degli obiettivi previsti dal Pianodi rientro.

Aggiornamento dei Lea (Art. 5)Un decreto del presidente del Consiglio,da emanare entro il 31 dicembre 2012, ag-giornerà il Lea per le malattie croniche, perle malattie rare e la ludopatia. Sparisce ilfondo alimentato dalle entrate dei giochiche avrebbe finanziato i nuovi Lea per leludopatie.

Edilizia sanitaria (Art. 6)La procedura dei lavori di ristrutturazione,di adeguamento, di realizzazione di strut-ture ospedaliere da realizzarsi attraversocontratti di partenariato pubblico privatopuò prevedere la cessione all’aggiudicata-rio, come componente del corrispettivo, distrutture ospedaliere da dismettere, anchenel caso questo comporti il cambiamentodi destinazione d’uso.

Fumo, alcol, ludopatiae certificati sportivi (Art. 7)

Vietata la vendita di sigarette e alcol ai

ATTUALITÀ

ATTUALITÀ


minori, multe fino a 25mila euroÈ previsto inoltre il divieto su ogni tipo dimedia (giornali, riviste, tv, radio, teatro, ci-nema e internet) alle pubblicità che indu-cono al gioco dove è prevista vincita in de-naro a meno che: non siano ben presentiformule di avvertimento sul rischio.

Certificazione medica per attività spor-tiva non agonisticaAl fine di salvaguardare la salute dei cit-tadini che praticano un’attività sportiva nonagonistica o amatoriale la Salute, con de-creto, adottato di concerto con il Ministrodelegato al turismo e allo sport, disponedefinisce garanzie sanitarie mediante l’ob-bligo di idonea certificazione medica, e co-munque dal compimento dei 6 anni di vi-ta ad eccezione delle attività di educazio-ne fisica durante l’orario scolastico.

Più controlli sull’attività sportiva nonagonistica, ma niente fondo ad hoc per

nuovi defibrillatoriCon decreto della Salute si dispongono ga-ranzie sanitarie mediante l’obbligo di ido-nea certificazione medica, linee guida perl’effettuazione di controlli sanitari sui pra-ticanti e per la dotazione e l’impiego di de-fibrillatori semiautomatici e di eventuali al-tri dispositivi salvavita, da parte di societàsportive professionistiche e dilettantistiche.

Norme in materia di sicurezzaalimentare e di bevande (Art.8)Previste nuove disposizioni per la venditadi pesce e latte con sanzioni fino a 20.000euroNelle bevande analcoliche deve esserci al-meno il 20% di succo naturale.

Disposizioni in materiadi emergenze veterinarie (Art. 9)Previsti tempi più precisi per affrontare leemergenze in caso di malattie infettive delbestiame.

Farmaci e innovativitàterapeutica (Art. 10)

Autorizzazione per la produzionedi materia prima. Meno burocraziaLa produzione di una specifica materia pri-ma farmacologicamente attiva destinataesclusivamente alla produzione di medi-cinali sperimentali da utilizzare in speri-mentazioni cliniche di fase I non necessi-ta di specifica autorizzazione se, previanotifica all’Aifa da parte del titolare del-l’officina, è effettuata nel rispetto dellenorme di buona fabbricazione in un’offi-cina autorizzata.Entro il 31 dicembre 2014 l’Aifa trasmet-te al ministro della Salute e pubblica sulsuo sito internet una relazione sugli effet-ti di questa disposizione e sui possibili ef-fetti della estensione della disciplina aimedicinali sperimentali impiegati nellesperimentazioni cliniche di fase II.

ATTUALITÀ

“L’Accordo siglato in Toscana contiene già il 95% diquello che è previsto dalla legge Balduzzi”.VittorioBoscherini,segretario regionale della Fimmg in Tosca-na, sintetizza così i contenuti dell’Accordo firmato il4 dicembre scorso.Un Accordo preparato con un lungo lavoro, in una Re-gione che ha già lavorato molto sulla riorganizzazio-ne del proprio servizio sanitario regionale, a comin-ciare dalla chiusura dei piccoli ospedali.“La sopravvivenza del servizio sanitario toscano, e an-che quella del servizio sanitario nazionale – spiegaBoscherini – passa per uno spostamento di risorse dal-l’ospedale al territorio, ovviamente rafforzando e po-tenziando la sanità territoriale”. E, infatti, il prossimoPiano Sanitario regionale della Toscana, che sarà pre-sentato a breve, prevede il taglio di 2.000 posti lettoper acuti, nonostante la Regione abbia già raggiuntoi parametri previsti dalla”legge Balduzzi”, fissati in 3,7p.l. ogni mille abitanti. Questo consentirà, anche nel-la attuale difficile situazione economica, di recupera-re risorse da spendere sul territorio, a cominciare dal-la creazione di posti letto intermedi, da realizzarsi inparte in forma residenziale e in parte in forma domi-ciliare, per accogliere quei pazienti che non sono piùin una fase acuta della malattia, ma che per diverse

ragioni non possono essere semplicemente dimessi dal-l’ospedale e devono poter contare su una assistenzasanitaria che garantisca la loro gestione.“Il fulcro del nuovo Accordo – spiega ancora Bosche-rini – è nello sviluppo delle Aggregazioni funzionaliterritoriali (Aft) e delle Uccp (Unità di cure primarie),che attraverso equipe composte da medici dell’assi-stenza primaria e della Continuità assistenziale, affian-cati da infermieri, garantiscano sul territorio una ri-sposta ai bisogni sanitari dalle 8 del mattino alle 24,mentre dalle 24 alle 8 resta attivo solo il 118”. Già og-gi in Toscana il 40% dei medici di medicina generalelavora in situazioni di aggregazione, che prevedonoanche la presenza di infermieri, e l’accordo prevedeche questa quota cresca del 20% all’anno, raggiun-gendo il 100% entro i prossimi tre anni.In questo modo si potranno anche offrire risposte aibisogni di salute dei cittadini, capaci di alleggerire lapressione sui Pronto soccorso. L’analisi dei dati, infat-ti, mostra che, al di là delle emergenze imprevedibili,il ricorso al Pronto Soccorso ospedaliero derivante dapatologie croniche o da criticità moderate avviene pre-valentemente nelle ore diurne e quindi potrà trovarerisposte adeguate nelle 16 ore di apertura delle Aft enelle Uccp.

Laboratorio Toscana: il decreto è già realtà


Trasmissione dei dati di vendita dei far-maci. Abolite le sanzioni per chi trasgre-disceLe aziende titolari di Aic e le aziende re-sponsabili della commercializzazione deimedicinali sono tenute alla trasmissionedei dati di vendita secondo le modalità pre-viste dal decreto del ministro della Salute15 luglio 2004. Abrogata la previsione del-la sanzione amministrativa da 10 mila eu-ro a 60 euro per chi viola la norma.

Sospensione dell’AicPuò essere disposta quando siano anchedi lieve entità le irregolarità previste nonsolo dal comma 2, ma anche dal comma 3dell’articolo 141 del D.lgs 219/2006 e suc-cessive modificazioni.

Farmaci innovativi. La disponibilità sa-rà immediataIndipendentemente dall’inserimento neiprontuari terapeutici ospedalieri o regio-nali, le Regioni devono assicurare l’im-mediata disponibilità agli assistiti dei me-dicinali ad “innovatività terapeutica” co-sì come definito dell’Accordo Stato Re-gioni 18 novembre 2010 – secondo il giu-dizio della Commissione tecnico scienti-fica dell’Aifa - a carico del Ssn ed eroga-ti attraverso gli ospedali e le Asl.Le Regioni sono tenute ad aggiornare ognisei mesi i prontuari terapeutici ospedalie-ri e ogni altro strumento analogo regiona-le allo scopo di razionalizzare l’impiegodei farmaci da parte delle strutture pubbli-che, di consolidare prassi assistenziali edi guidare i clinici in percorsi diagnosti-co-terapeutici specifici. La copia dei pron-tuari aggiornati dovrà essere trasmessa al-l’Aifa.Presso l’Aifa è istituito un tavolo perma-nente di monitoraggio dei prontuari tera-peutici ospedalieri, al quale partecipano,a titolo gratuito, rappresentanti della stes-sa Agenzia, delle Regioni e del Ministerodella salute. Il tavolo discute eventuali cri-ticità nella gestione dei prontuari e forni-sce linee guida per l’armonizzazione el’aggiornamento degli stessi, anche attra-verso audizioni periodiche delle organiz-zazioni civiche di tutela del diritto alla sa-lute maggiormente rappresentative a livel-lo nazionale.

Prontuario e altre normesu farmaci e farmacie (Art. 11)

Revisione straordinaria del Prontuariofarmaceutico nazionaleEntro il 30 giugno 2013 l’Aifa, sulla basedelle valutazioni della Commissione con-sultiva tecnico-scientifica e del Comitatoprezzi e rimborso, provvede ad una revi-sione straordinaria del Prontuario farma-ceutico nazionale, collocando in Fascia Ci farmaci considerati terapeuticamente su-perati.I medicinali equivalenti ai medicinali dicui è in scadenza il brevetto o il certifica-to di protezione complementare non pos-sono essere classificati come farmaci a ca-rico del Ssn prima della data di scadenzadel brevetto o del certificato di protezionecomplementare, pubblicata dal Ministerodello sviluppo economico.Se un farmacoviene escluso dalla rimborsabilità, l’Aifapuò stabilire che venga ulteriormente di-spensato a carico del Ssn fino al comple-tamento della terapia in pazienti già in trat-tamento.

Dosaggi e confezioni personalizzate. Vialibera alle sperimentazioniLe Regioni sono autorizzate a sperimenta-re sistemi di riconfezionamento, anche per-sonalizzato, e di distribuzione dei medici-nali agli assistiti in trattamento presso strut-ture ospedaliere e residenziali, al fine dieliminare sprechi di prodotti e rischi di er-rori e di consumi impropri. Le operazionidi sconfezionamento e riconfezionamentodei medicinali sono effettuate nel rispettodelle norme di buona fabbricazione con in-dicazione del numero di lotto di origine edella data di scadenza. L’Aifa, su richiestadella regione, autorizza l’allestimento e lafornitura alle strutture sanitarie che parte-cipano alla sperimentazione di macrocon-fezioni di medicinali in grado di agevola-re le operazioni predette.

Farmaci erogabilidal Ssn (Art. 12)

Domande e autorizzazioniLa domanda di classificazione di un me-dicinale fra i medicinali erogabili a caricodel Ssn è istruita dall’Aifa contestualmen-

te alla contrattazione del relativo prezzo.L’azienda farmaceutica interessata può pre-sentare all’Aifa la medesima richiesta sol-tanto dopo aver ottenuto l’autorizzazioneall’immissione in commercio del medici-nale. La domanda riguardante farmaci or-fani o altri farmaci di eccezionale rilevan-za terapeutica e sociale previsti in una spe-cifica deliberazione dell’Aifa o medicina-li utilizzabili esclusivamente in ambienteospedaliero o in strutture assimilabili puòessere presentata anteriormente al rilasciodell’autorizzazione all’immissione in com-mercio.I medicinali che ottengono un’autorizza-zione all’immissione in commercio comu-nitaria a norma dei regolamenti CE sonoautomaticamente collocati in apposita se-zione, dedicata ai farmaci non ancora va-lutati ai fini della rimborsabilità, della clas-se C. Ciascun medicinale che abbia le ca-ratteristiche di medicinale generico o dimedicinale biosimilare è automaticamen-te collocato, senza contrattazione del prez-zo, nella classe di rimborso a cui appartie-ne il medicinale di riferimento qualoral’azienda titolare proponga un prezzo divendita di evidente convenienza per il Ser-vizio sanitario nazionale.Quando è autorizzata una estensione del-le indicazioni terapeutiche di un medici-nale autorizzato all’immissione in com-mercio secondo la procedura prevista dairegolamenti comunitari e già classificatocome farmaco erogabile dal Ssn, il medi-cinale non può essere prescritto per le nuo-ve indicazioni con onere a carico del Ssnprima della conclusione della procedura dicontrattazione del prezzo e della correlataconferma della rimborsabilità del medici-nale medesimo, nonché della pubblicazio-ne, da parte dell’Aifa, del nuovo prezzo aisensi della normativa vigente. Quando èautorizzata una estensione delle indicazio-ni terapeutiche di un medicinale autoriz-zato all’immissione in commercio, e giàclassificato come farmaco erogabile dalServizio sanitario nazionale, il provvedi-mento che autorizza l’estensione delle in-dicazioni terapeutiche contiene, altresì, ilprezzo concordato in seguito alla nuovaprocedura di contrattazione del prezzo e diconferma della rimborsabilità del medici-nale.

ATTUALITÀ


Riorganizzazione dei Comitati eticiEntro il 30 giugno 2013 ciascuna delle Re-gioni provvede a riorganizzare i comitatietici del proprio territorio, attenendosi aiseguenti criteri:a) a ciascun comitato etico è attribuita unacompetenza territoriale di una o più pro-vince, in modo che sia rispettato il para-metro di un comitato per milione di abi-tanti, fatta salva la possibilità di prevede-re un ulteriore comitato etico, con compe-

tenza estesa a uno o più istituti di ricove-ro e cura a carattere scientifico;b) la scelta dei comitati da confermare tie-ne conto della numerosità dei pareri uniciper sperimentazione clinica di medicinaliemessi nel corso dell’ultimo triennio;c) la competenza di ciascun comitato puòriguardare, oltre alle sperimentazioni cli-niche dei medicinali, ogni altra questionesull’uso dei medicinali e dei dispositivimedici, sull’impiego di procedure chirur-

giche e cliniche o relativa allo studio sul-l’uomo di prodotti alimentari generalmen-te rimessa, per prassi internazionale, allevalutazioni dei comitati;d) è assicurata l’indipendenza di ciascuncomitato e l’assenza di rapporti gerarchi-ci fra diversi comitati.A partire dal 1° luglio 2013 la documen-tazione riguardante gli studi clinici sui me-dicinale in fase di sperimentazione clini-ca sarà gestita esclusivamente in modali-tà telematica.

Disposizioni su altri farmaci(Art. 13)

Procedure semplificate per i farmaciomeopaticiModifica l’art. 20 del dlgs 219/2006 pre-vedendo che i medicinali omeopatici pre-senti sul mercato italiano alla data del 6giugno 1995 siano soggetti alla procedu-ra semplificata di registrazione previstadallo stesso decreto. In alternativa alla do-cumentazione richiesta le aziende titolaripossono presentare una dichiarazione au-tocertificativa sottoscritta dal legale rap-presentante recante specifiche informazio-ni sulla sicurezza, i dati di vendita ed even-tuali segnalazioni di farmacovigilanza.L’autocertificazione non vale, però, per ifarmaci omeopatici di origine biologica opreparati per uso parenterale o con con-centrazione ponderale di ceppo omeopa-tico.

Razionalizzazionedi enti sanitari (Art. 14)Prevista la riorganizzazione dell’Agenziaper le erogazioni in agricoltura (Agea) edell’Istituto nazionale per la promozionedella salute delle popolazioni migranti edil contrasto delle malattie della povertà(Inmp) e dell’Onaosi.

Trasferimento delle funzioni diassistenza al personale navigan-te e altre norme sulle prestazio-ni rese dal ministero (Art. 15)L’assistenza sanitaria al personale navi-gante marittimo e dell’aviazione civile ele funzioni di PS aeroportuale, con alcu-ne eccezioni, passa alle Regioni.

L.C, S.S.

L’11 dicembre scorso, il ministro Re-nato Balduzzi ha presentato, allapresenza del Presidente della Re-pubblica Giorgio Napolitano, laRelazione 2011 sullo stato sanita-rio del Paese.Il documento, previsto con la leg-ge istitutiva del Ssn nel 1978, affi-da al ministro della Salute il com-pito di informare il Parlamento sul-le condizioni di salute della popo-lazione e soprattutto sullo statodell’arte delle diverse politiche sa-nitarie adottate a livello centralee locale dai diversi soggetti che in-teragiscono nella gestione della sa-nità. Si tratta quindi di un testomolto ampio, che può essere inte-gralmente visionato sul sito del mi-nistero della Salute, del quale rias-sumiamo solo i principali dati epi-demiologici.Gli ultimi dati Istat disponibili in-dicano che nel 2009 il numero deidecessi avvenuti in Italia ammon-ta a 588.438, di cui 286.619 maschi(48,7%) e 301.819 femmine(51,3%). L’analisi della mortalitàper causa conferma che le malat-tie del sistema circolatorio sono laprima causa di morte con 224.830decessi (il 38,2%), seguite dai tu-mori con 174.678 decessi (il 29,7%).Tra le donne, le malattie cardiova-scolari si confermano principalecausa di morte con 127.060 deces-si (il 42,1%), mentre i tumori rap-presentano la seconda causa con76.112 decessi (il 25,2%). Tra gli uo-

mini, la prima causa di morte èrappresentata invece dai tumoricon 98.566 decessi (il 34,4%), se-guita immediatamente dalle ma-lattie del sistema cardiocircolato-rio con 97.770 decessi (il 34,1%).Le malattie del sistema respirato-rio in Italia sono la terza causa dimorte, responsabili di 39.949 de-cessi (6,8%), di cui 22.329 tra gliuomini e 17.620 tra le donne.Sempre secondo i dati Istat, la pre-valenza del diabete mellito in Ita-lia è in regolare aumento nell’ul-timo decennio. Risulta diabetico il4,9% della popolazione (5,0% del-le donne, 4,7% degli uomini), pa-ri a circa 3 milioni di persone. Laprevalenza del diabete aumentacon l’età fino al 19,8% nelle per-sone con età uguale o superiore ai75 anni. Nelle fasce d’età tra 35 e64 anni la prevalenza è maggiorefra gli uomini, mentre oltre i 65 an-ni è più alta fra le donne ed è piùalta nel Sud e nelle Isole, con unvalore del 6,0%, seguita dal Cen-tro con il 5,1% e dal Nord con il4,0%.Si stima che siano attribuibili al fu-mo di tabacco dalle 70.000 alle83.000 morti l’anno, oltre il 25%di questi decessi è compreso tra i35 ed i 65 anni di età. Su 52 milio-ni di abitanti con età superiore ai14 anni, i fumatori sono circa 11,6milioni (22,3%) di cui 7,1 milioni diuomini (28.4%) e 4,5 milioni didonne (16.6%).

Presentata la Relazionesullo stato sanitario del Paese

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Unlungo corteo ha attraversato Roma il 27 ottobre scor-so. Oltre ventimila persone hanno infatti partecipatoalla manifestazione indetta da 24 sindacati medici conlo slogan “Diritto alla cura, diritto a curare”, per pro-

testare contro i tagli inflitti alla sanità nell’ultimo periodo. Le scel-te dei governi Berlusconi, prima, e ora del governo Monti si so-no infatti tradotte in una riduzione dei finanziamenti alla sanitàche complessivamente, dallo scorso anno al 2014, ammontano a

ATTUALITÀ

In ventimila per difendereil diritto a curare

di Lucia Conti

La manifestazione convocata il 27 ottobre scorso a Roma da 24sindacati medici ha avuto un grande successo e una larghissimapartecipazione. La cronaca e le foto del corteo, con tantebandiere gialle della Fimmg


31 miliardi. E questi tagli - che colpiscono ospedali, strutture ter-ritoriali, beni e servizi, personale - metteranno in ginocchio la sa-nità pubblica in tutte le Regioni italiane, compromettendo nei fat-ti il diritto alla salute. “Un sistema pubblico povero per i poveri –spiegava il “manifesto” di convocazione della manifestazione – èquello che si intravede in prospettiva. L’evoluzione regressiva delSsn, che non dipende solo da una insufficienza di risorse, ma an-che da sprechi, interessi illegali, improprie relazioni tra politica egestione, ipoteca anche un pezzo di futuro della nostra professio-ne, rallentando lo sviluppo della moderna medicina, della ricercatecnologica sanitaria, della innovazione, della formazione, dei mo-delli organizzativi”.Il corteo è partito da Piazza della Repubblica, nei pressi della sta-zione Termini e si è concluso al Colosseo, in una bellissima mat-tinata di sole che ha smentito le previsioni atmosferiche che an-nunciavano invece un forte temporale. Moltissime le delegazionidella Fimmg, provenienti da tutte le Regioni, che hanno sfilatocaratterizzzandosi con le tradizionali bandiere gialle e blu. “Sia-mo molto soddisfatti della larghissima adesione – ha commenta-to il segretario nazionale della Fimmg, Giacomo Milillo – e la no-stra presenza è stata numerosissima. Hanno raggiunto Roma rap-presentanti di tutte le province italiane”.

Per esigenze di brevità, si è deciso di concludere la manifestazio-ne con un solo intervento, affidato a Costantino Troise (Anaao)in rappresentanza di tutte le organizzazioni sindacali aderenti.“Oggi – ha affermato Troise – dichiariamo la nostra intenzione asalvare il Ssn per farci carico della difesa di un sistema pubblicoe nazionale, della sua funzione di coesione sociale e di garantedella esigibilità del diritto alla salute, che è uno e indivisibile, enon può essere declinato in base al Codice di avviamento posta-le. Non so se questa manifestazione sarà in grado di cambiare ilcorso delle cose, ma so che certamente può cambiare noi stessi sesmettiamo di rassegnarci: chi si rassegna perde ogni giorno”.A nome dei cittadini è poi intervenuto Giuseppe Scaramuzza, co-ordinatore del Tribunale per i diritti del malato di Cittadinanzat-tiva. “Sono qui oggi a rappresentare i cittadini che quotidianamen-te usufruiscono dei servizi sanitari, o forse sarebbe meglio direciò che rimane del nostro Ssn di tipo universalistico. Un tempo –ha proseguito Scaramuzza – ci battevamo e denunciavamo bagnie lenzuola sporche negli ospedali, oggi ci battiamo per il diritto anon aspettare 10 mesi per una risonanza magnetica o per fare lachemioterapia in modo dignitoso. Il Governo – ha concluso – nonpuò pensare di salvare i conti e i bilanci dell’Italia distruggendogli italiani. Il Governo era partito con propositi di rigore, svilup-po ed equità. Oggi è rimasto il rigore, ma si è perso per strada losviluppo e, soprattutto, l’equità.


I conti non tornano.Nonostante l’ap-peal verso i medici di famiglia continui amantenere un trend in crescita tra i cittadi-ni e l’assistenza territoriale sia ormai con-siderato un tassello fondamentale per la so-stenibilità del Ssn, la figura del medico difamiglia è sotto assedio. Come non è anco-ra privo di ostacoli il percorso per la ri-fon-dazione della medicina generale, anche seil Decreto Balduzzi contiene molti passi inavanti. Per questo i professionisti dellaFimmg auspicano il sostegno di chi gover-na a quanti “lavorano con impegno e serie-tà e difendano la loro immagine e dignità”.I medici faranno la loro parte: sosterrannoil Ssn. Ma a patto che venga aperto un con-fronto franco e leale, per trovare soluzioniconcrete per la sanità e “non comode vie difuga”. Se tutto questo non sarà compreso eaccolto in questi termini, inizierà una sta-gione, pericolosa per tutti, di scontro fra leparti. È questo il messaggio lanciato da Gia-como Milillo, nella sua relazione al 67°Congresso nazionale Fimmg Metis a Vil-lasimius, dal titolo “Integrazione professio-nale: una scelta necessaria”. Una relazionedettagliata che ha toccato molti temi: dal-la reputazione della medicina generale, al-le soluzioni per il Ssn, dalla riforma del-l’assistenza territoriale all’assistenza far-maceutica.

Una categoria sotto assedio. No-nostante la fiducia dei cittadini verso i me-dici rimanga intatta, le criticità non man-cano. Gli interlocutori istituzionali, Regio-ni in primis, sempre più spesso ricorrono a

“imposizioni autoritarie” con leggi, diret-tive e interpretazioni arbitrarie delle nor-mative. Ma anche le leggi e le Aziende, innome dell’appropriatezza, fanno di tuttoper erodere il credito sulle capacità profes-sionali dei medici. Un esempio? Per acce-dere a farmaci innovativi, prestazioni inte-

grative ed eseguire indagini costose ricor-rono all’autorizzazione di uno specialistaconsiderando così i medici di famiglia “nep-pure all’altezza di formulare la diagnosi cheè necessaria al riconoscimento dell’esen-zione dal ticket”.A questo si aggiungono anche altri “attac-chi" che mettono in discussione la figuradei camici bianchi: “Pensiamo solo alle mi-gliaia di medici di famiglia indagati dai Naso dalla Guardia di Finanza e denunciati pri-ma del giudizio alla pubblica opinione peripotesi di reato che non erano neanche nel-la condizione materiale di poter commet-tere. Un esempio clamoroso è quello dellaLombardia nel 2006: 465 medici denuncia-ti per presunti danni erariali superiori a 25milioni di euro, ma 188 procedimenti furo-no archiviati nel 2007 e solo quattro sen-tenze sfavorevoli al 2012”.Le istituzioni devono quindi difendere lafigura dei medici di famiglia. “Ci aspettia-

67° Congresso nazionale Fimmg Metis, 1-5 ottobre 2012 Villasimius

ATTUALITÀ

Milillo: “Troviamo soluzioniconcrete per la sanità e noncomode vie di fuga”

di Ester Maragò

L’immagine e la dignità dei medici di famigliavanno difesi perché l’assistenza territoriale èun tassello indispensabile per la sostenibilitàdel Ssn. È questo il messaggio lanciato daGiacomo Milillo, segretario della Fimmg nellasua relazione congressuale, che chiede

soluzioni concrete per la sanità


mo – ha affermato Milillo – che chi gover-na a qualsiasi livello, se tiene al Ssn, difen-da nell’opinione pubblica l’immagine e ladignità dei professionisti che vi operano,non negando i problemi ma sostenendoquanti, e sono la maggioranza, lavorano conserietà nell’interesse dei loro assistiti, al-meno per quanto l’organizzazione dei ser-vizi lo consente”. Perché il futuro e la so-stenibilità del Ssn, “non dipendono solodall’entità dei finanziamenti, ma anche dal-la fiducia dei cittadini in chi vi opera ed inchi amministra”.

La leva del decreto Balduzzi e ilrinnovo della Convenzione. PerMilillo occorre invece realizzare realmen-te il giro di boa auspicato da anni per so-stenere il sistema, e senza l’assistenza ter-ritoriale questo non sarà possibile. Ancheperché tutte le soluzioni che potrebbero es-sere messe in campo – dalla definizione deiLea universali ed equi, all’individuazionedi livelli integrativi di assistenza sostenibi-li con fondi integrativi alimentati dai citta-dini direttamente o attraverso un welfarecontrattuale, fino ticket dimensionati in re-lazione al reddito – non potranno realizzar-si senza il potenziamento dell’assistenzaterritoriale.Ma finora poco, nei fatti, è stato realizza-to. Ora con il Decreto Balduzzi qualcosapotrebbe cambiare: ha, infatti, il coraggiodi ribadire con determinazione “l’esigenzadi mettere mano con urgenza al potenzia-mento dell’assistenza territoriale e introdu-

ce alcune novità nei principi che devonoispirare la stesura della prossima conven-zione”. Occorre però che subito dopo laconversione in legge del Decreto, debbanoiniziare le trattative per la definizione nor-mativa degli Acn, pur “nei limiti delle di-sponibilità finanziarie”. “L’obiettivo – haspiegato Milillo – è modificare la normati-va in modo che quando saranno disponibi-li stanziamenti aggiuntivi questi possanoalimentare il nuovo assetto della medicinagenerale e dell’assistenza territoriale e nonquello vecchio. Il rinnovo normativo del-l’Acn sarà anche l’occasione per mettereordine sulle competenze dei diversi livellidi contrattazione ed evitare controprodu-centi e confondenti interferenze”.

L’assistenza farmaceutica: nes-suna avversione preconcetta ver-so i generici. Quello della farmaceu-tica ha sostenuto Milillo è“un mondo af-follato di interessi contrapposti, dove, purdi giustificare i propri comportamenti, al-cuni non esitano a distorcere quanto daanni affermiamo coerentemente. Il medi-co di medicina generale è eticamente te-nuto a prescrivere quello che concreta-mente serve all’assistito, con il minor ri-schio possibile, al minor costo possibileper il Ssn e per l’assistito stesso”. Quin-di ha sottolineato: “Non ci sono avversio-ni preconcette nei confronti dei farmacigenerici, anche se consapevolmente riba-diamo che bioequivalenza, non solo se-condo noi, non significa identità, soprat-

tutto quando ad assumerli sono individuiche non sono identici e forse neppure bioe-quivalenti fra loro. I farmaci generici sonoun’opportunità. Quello che rigettiamo, per-ché lo riteniamo limitativo della nostra au-tonomia professionale e lesivo dell’interes-se dei pazienti, è la sostituibilità impostadei farmaci prescritti dai medici e tutte lerelative complicazioni burocratiche che ciòcomporta”. La Fimmg intende quindi se-riamente dibattere l’aspetto professionaledel problema. “Per questo motivo – ha ag-giunto – abbiamo realizzato sul problema

Non abbiamo avversionipreconcette nei

confronti dei farmacigenerici, anche seconsapevolmenteribadiamo che

bioequivalenza nonsignifica identità,

soprattutto quando adassumere i farmaci sonoindividui che non sonoidentici e forse neppurebioequivalenti fra loro


della sostituibilità un documento che pre-sentiamo nel nostro congresso e che invie-remo a diverse organizzazioni mediche nelmondo, chiedendo opinioni nel merito”.

Medici pronti a fare la loro par-te. “I medici di medicina generale sonoconsapevoli della difficoltà che la crisi eco-nomica comporta per il Paese e per la suasanità – ha ricordato Milillo – responsabil-mente sono disponibili a dialogare, nel ri-spetto di un sistema maturo di relazioni,con tutte le Istituzioni nazionali e regiona-li per contribuire al superamento delle dif-ficoltà”. La sostenibilità del Ssn è da con-siderata dai medici di famiglia come un tra-guardo che chiama da un’alleanza tra tuttii principali attori della sanità.“Siamo pronti a offrire il nostro contribu-to – ha quindi aggiunto Milillo – aperti aun confronto, purché sia franco e leale, fi-nalizzato alla ricerca di soluzioni concretee organiche, rispettose della dignità di tut-ti i soggetti interessati, nell’interesse prio-ritario dei cittadini, ma soprattutto che im-pegnino chi le condivide a realizzarle”. Chesiano assunzioni di responsabilità vere e“non comode vie di fuga per lasciare alle

future generazioni problemi incancrenitidalla progettazione fine a se stessa, assur-ta a metodo di programmare e amministra-re”. Se questa disponibilità non sarà com-presa e accolta in questi termini, ha chio-sato Milillo “la categoria, consapevole che

non è in gioco un aumento di stipendio, mala sua stessa esistenza, sarà presto costret-ta a utilizzare tutte le armi di tutela tradi-zionali e innovative che potrà immaginare,aprendo una stagione, pericolosa per tutti,di scontro fra le parti”.

A causa di impegni istituzionali il ministro Balduz-zi non ha potuto partecipare, come promesso alcongresso, ma ha offerto il proprio sostegno allamedicina generale grazie ad un videomessaggioproiettato a Villasimius.“Stiamo facendo insieme un importante tratto distrada per la medicina generale e il congresso, in-centrato sui temi della rete e dell’integrazione, èun pezzo non secondario di questo percorso – hadetto Balduzzi – gli acronimi (Utap, Creg…), leesperienze e le buone pratiche in Italia non man-cano. Forse oggi il tempo è maturo per arrivare auna generalizzazioni e a un rafforzamento di tut-te queste esperienze in cui molti di voi sono giàcoinvolti”.Riprendendo il tema portante del CongressoFimmg, il ministro ha poi ricordato ai medici di fa-miglia che il filo conduttore dei provvedimentidel Governo in sanità sta proprio nella nozione di

rete e integrazione. Che la spending review, perla parte sanitaria, si incentra sulla necessità di rior-ganizzare la rete ospedaliera, e il Decreto leggeSalute e Sviluppo trova, non a caso, nell’articolo1 proprio l’attenzione alla riorganizzazione del-la rete territoriale. “Riorganizzando queste duereti – ha sostenuto Balduzzi – i decisori regionaliriusciranno anche a riorganizzare e a migliorareanche la rete di emergenza e urgenza in una si-nergia virtuosa, che vede una triangolazione, chedeve essere altrettanto virtuosa, tra il decisore na-zionale, il decisore regionale e il mondo delle pro-fessioni”. E ancora, Balduzzi ha infine ricordatocome accanto ad una popolazione che invecchiac’è anche una classe medica sempre più anziana:“Circa il 60% dei medici iscritti al fondo Enpamhanno tra i 50 e i 59 anni di età ed il 15,7% ha piùdi sessanta anni”. Per questo il ministro invita adaprirsi maggiormente alle giovani generazioni.

Balduzzi: “Le buone pratiche nella medicina generale nonmancano. È tempo di generalizzare e rafforzare tutte questeesperienze”


Enpam: trasparenzasui compensi agliamministratori.E per il 2013 èprevisto il saldopositivo di oltre unmiliardo

L'Enpam pubblicherà sul proprio sitointernet (www.enpam.it) i compensiagli amministratori e ai componenti de-gli organi collegiali e la stessa opera-zione trasparenza verrà attuata per lasocietà Enpam Real Estate srl, che ge-stisce il patrimonio immobiliare dell’En-te. Già da anni le indennità di carica ei gettoni di presenza corrisposti dallaFondazione Enpam sono liberamenteconsultabili sul sito internet della Cor-te dei Conti, dove tuttavia i dati nonsono aggiornati da tempo.“Con la pubblicazione di dati aggior-nati gli iscritti potranno rendersi con-to dei tagli che volontariamente l'En-pam ha fatto sui compensi agli ammi-nistratori” ha dichiarato Alberto Olive-ti, presidente della Fondazione Enpam,aggiungendo la propria personale di-sponibilità in direzione della massimatrasparenza: “La mia dichiarazione deiredditi – ha dichiarato infatti Olivetti –è a disposizione di ogni medico e odon-toiatra che voglia venire a consultarlae confrontarla con la propria”.La Fondazione Enpam ha approvato il1° dicembre scorso il bilancio di previ-sione 2013, che per il prossimo anno

prevede un avanzo di gestione stima-to in 1,021 miliardi di euro: nel 2013,infatti, Enpam pagherà prestazioni pre-videnziali e assistenziali per 1,324 mi-liardi di euro, a fronte di entrate con-tributive per 2,148 miliardi.

Corso Fad per i mmgsu farmaci brandeded equivalenti

Ad alcuni mesi dalla introduzione del-l’obbligatorietà di indicazione in ricet-ta del principio attivo (fatte salve le te-rapie croniche o casi da giustificare conbrevi relazioni), tra i medici si continuaa registrare incertezza e disagio al mo-mento della prescrizione di un nuovofarmaco.Fermo restando l’obbligo indiscutibiledi osservare le leggi dello Stato, il me-dico ha il fondamentale dovere di tu-telare la salute del paziente, cercandodi evitare ogni danno o inconvenien-te prevedibile. La scelta di un farmaco,soprattutto per una patologia cronica,implica una profonda conoscenza delpaziente, dal punto di vista sanitario eanche psicologico e socio- economicoe richiede una solida cultura di tipo far-macologico, che consenta di operarescelte sicure e sostenibili. Inoltre il me-dico deve sempre agire con prudenza,usando farmaci che conosce bene (nona caso vengono regolarmente conse-gnate le schede tecniche all’atto del-l’informazione scientifica).Con l’obiettivo di migliorare e soste-nere le conoscenze in campo farmaco-logico, dei medici di medicina genera-le, Fimmg Metis propone un corso diFormazione a Distanza dal titolo “Far-maci branded e farmaci equivalenti: ri-flessione dopo un decennio di uso”,che affronta gli aspetti farmacologici,farmacoeconomici e giuridici correlatial tema. Questo corso, realizzato conil supporto non condizionante di Me-narini, è attualmente attivo e distribui-to mediante un kit didattico a 30.000mmg.Il capitolo relativo ad “Aspetti di Far-macologia” è curato da Renato Bernar-dini, Professore Ordinario di Farmaco-logia, Dipartimento di Biomedicina Cli-

nica e Molecolare, Università di Cata-nia. In questa parte, oltre ad approfon-dire i concetti di biodisponibilità ebioequivalenza, si chiariscono anchequelli di: formulazione chimica, formafarmaceutica, salificazione, eccipientie le influenze che hanno sulla bioequi-valenza, sulla efficacia e sulla tollera-bilità dei diversi farmaci equivalenti. Inbase alle normative vigenti in Italia, ifarmaci “generici” sono per definizio-ne “essenzialmente simili” al prodot-to di marca originale, ma non perfet-tamente uguali.Il medico, pur conoscendo all’atto pra-tico il farmaco che usa, non sempre hal’attenzione a tutti gli aspetti farma-cologici. Tuttavia un richiamo sinteti-co e un approfondimento su alcuniaspetti che a volte non si consideranopossono aiutare a compiere scelte te-rapeutiche motivate e sostenibili (an-che di fronte ad opinioni contrarie) conla forza della conoscenza e della con-sapevolezza.Il corso è disponibile sul sitowww.fimmg.org ed ha l’accreditamen-to Ecm presso il Ministero della Salutecon 15 ore di attività formativa e 15crediti Ecm erogati ai partecipanti.

LE NEWS


Neiprimi mesi del 2012 il Centro Studi della Fimmg hacondotto una ricerca per indagare gli effetti della crisieconomica sulla salute della popolazione. L’indagine èstata realizzata attraverso un questionario indirizzato ai

medici di medicina generale iscritti alla Fimmg, assumendo che ilmedico, oltre a conoscere lo stato di benessere psico-fisico dei pro-pri assistiti, sia fonte informativa privilegiata per comprendere fe-nomeni complessi come quelli che riguardano gli aspetti socio-eco-nomici della vita delle persone.Che le crisi economiche possano avere significative ripercussionisulle condizioni sanitarie dei cittadini è cosa ampiamente documen-tata in letteratura. La stessa Unione Europea, attraverso il program-ma Eurobarometro, utilizzando una serie di questionari, ha cercatodi esplorare queste relazioni: per i Paesi membri è emerso, ad esem-pio, un peggioramento della accessibilità alle cure, anche nelle na-zioni, come l’Italia, dotate di sistemi sanitari “universalistici” chedovrebbero garantire a tutti elevati livelli di assistenza.L’obiettivo dell’indagine del Centro Studi è stato quello di racco-gliere dati per conoscere le conseguenze della crisi che organi distampa, media, policy maker e forze sociali hanno stimato forte-mente negativi rispetto allo stato di benessere della popolazione.Benessere inteso in una molteplicità di profili tra cui quelli del la-voro, dell’occupazione, dei redditi e della povertà, della stabilità so-ciale e delle famiglie, della salute collettiva e individuale, delle ma-lattie e della loro cura.Lo studio inoltre ha voluto esplorare gli effetti della crisi sulla atti-vità del mmg e sul suo vissuto più personale, per capire quali po-tessero essere le possibili conseguenze sul suo ruolo professionalee sulle sue funzioni di centralità assistenziale.

Le caratteristiche della ricercaHa partecipato all’indagine un campione di 1.050 mmg, reso omo-geneo all'universo dei mmg dell'archivio Enpam attraverso una pro-

cedura di post-stratificazione in base al genere, alla classe di età eall'area geografica di appartenenza. Il questionario proposto al me-dico è stato articolato su più aspetti: sul suo profilo personale e pro-fessionale, sulla caratterizzazione sociale ed economica del territo-rio, sulla valutazione dello stato di salute e di benessere psicofisi-co generale dei pazienti e della domanda di servizi sanitari, suglieffetti della crisi sul lavoro del medico e sulle sue prospettive pro-fessionali.

I risultatiCome la crisi sta impattando violentemente sulla popolazione è giàevidente dall’ampia percentuale (49,1%) dei medici che ritengonoche siano stati molti o moltissimi i propri assistiti che hanno persoil lavoro in questo periodo (Fig. 1), o che riferiscono (43,1%) che

ATTUALITÀ

Fare i conti con la salute.Le conseguenze della crisisul benessere psico-fisicodella popolazione

La ricerca annuale del Centro Studi della Fimmg

Paolo Misericordia*


sono abbastanza i pazienti che non hanno soldi per ar-rivare alla fine del mese (Fig. 2).I dati riferiti dai medici sembrano affidabili perché,oltre a corrispondere a quanto emerso in altre similiindagini, sono riportati da una figura estremamenteinserita nel contesto sociale e territoriale in cui opera;sono infatti molteplici gli elementi che attribuisconorelazioni di assoluta familiarità, confidenza ed aper-tura tra medico ed assistiti. È del 43,4% la percentua-le dei medici che riferisce che sia capitato spesso (qual-che volta nel 51,8% dei casi), nell’ultimo periodo, chei propri pazienti abbiano richiesto aiuto o indicazioniper la ricerca di un lavoro, e di oltre il 90% quella cheriporta di essere stata oggetto, spesso o qualche vol-ta, di richiesta di intervento per risolvere problemi fa-miliari.Da parte dei medici vi è una larga convergenza nel ri-tenere che lo stato di salute dei propri assistiti sia com-plessivamente peggiorato (48,6% del campione) ri-spetto a prima che iniziasse la crisi economica, rife-rendo anche, con giudizio costante ed ampio, che lavalutazione del peggioramento è correlata con le ca-ratteristiche in genere meno positive del territorio:

56,8% dei medici nel sud e nelle isole, 55,3% e il 56,6% nelle areeindustriali ed agricole, 57,7% nei comuni con degrado urbano, 56,3%nei comuni con maggior delinquenza , 62,6% nelleAsl ove è dimi-nuita l’occupazione, 63,2% nelle Asl a maggior malessere sociale.In particolare emerge che l’89% dei medici riferisce che i pazientiin questo periodo sono più stressati, con prevalenze più elevate, co-me per le altre osservazioni, nei contesti più deboli (territori conmaggior disoccupazione, criminalità, malessere sociale).

La crisi si fa sentire: pazientipiù attenti alla rimborsabilitàTra gli effetti della crisi sulla popolazione vanno segnalati quelli re-lativi alla modificazione dei comportamenti nella gestione del be-ne salute e della domanda in ambito sanitario. Vi è ampia conver-

genza tra i medici nel riferire che i pazienti, più di prima, si infor-mano circa la erogabilità da parte del Ssn dei farmaci (90,6%), ma-nifestano disappunto per dover sostenere la spesa per i vari ticketsanitari (92,1%), seguono regimi alimentari di minore qualità(56,2%), mantengono l’ambiente domestico con temperature ina-deguate (45,0%).

Tra gli effetti della crisi sullapopolazione vanno segnalati quellirelativi alla modificazione deicomportamenti nella gestionedel bene salute e della domanda

in ambito sanitario

Tabella 1

Tabella 2

Il 67,6% dei medici del campione ritiene che molti dei propri pa-zienti, in questo periodo, abbiano avuto difficoltà ad andare dal den-tista per le ristrettezze economiche (Fig. 3); il 64,7% che alcuni pa-zienti abbiano rinunciato ad assentarsi dal lavoro per andare dal me-dico o fare accertamenti per timore di mettersi in cattiva luce conil datore di lavoro; il 55,9% che alcuni pazienti abbiano rinunciatoad andare dal medico o fare accertamenti per risolvere problemi e/opotersi dedicare ad altre incombenze ritenute al momento più im-portanti della salute.In linea con quanto descritto in letteratura emerge chiaramente chela crisi ha un impatto sulla domanda e sui consumi sanitari in ter-mini quantitativi e qualitativi e soprattutto che, in corso di difficol-tà economiche, cambia profondamente la scala delle priorità dellagente, assumendo il lavoro ed il suo mantenimento, rilievo maggio-re rispetto alle esigenze di cura e di salute.

I medici e la crisiL’effetto della crisi è serio, pesante e coinvolge tutte le sfere dellavita anche per i medici.Spiccano per importanza le conseguenze negative sulla fiducia nelfuturo (per il 70,6% del campione), sulla propensione a investire(71,2%) e, soprattutto, sulle aspettative nei confronti della pensio-ne (per l’88,7% destinata a ridursi nel suo ammontare, e per l’84,5%addirittura a rischio di poter essere percepita). I medici riferisconotimore che la penalizzazione economica della categoria e della suapotenzialità organizzativa, in relazione al prolungato blocco dei con-tratti, possa comportare un rallentamento dei processi di innovazio-ne tecnologica (93,4%), un aumento degli accessi al pronto soccor-so (72,3%), un aumento dei ricoveri ospedalieri (61,6%).Avendo prodotto l’indagine una notevole quantità di dati, per cer-care di costruire un modello interpretativo globale di carattere sin-tetico, sono stati individuati alcuni indici complessi che potevanoricomprendere le singole domande del questionario: l’indice di di-sagio socioeconomico, di fragilità e richiesta di aiuto, di disagio psi-chico e stress, di bisogno assistenziale, di disappunto per il costodell’assistenza, di rinuncia all’assistenza, di dilazione dell’assisten-za. I coefficienti di correlazione più elevati sono emersi tra l’indi-ce di disagio socio-economico e quello di rinuncia alle prestazionisanitarie (indice di correlazione di Pearson: 0,57) , tra il primo el’indice di disagio psichico e stress (0,51), e tra quest’ultimo e quel-lo di bisogno assistenziale (0,46).

ConclusioniI risultati della ricerca dimostrano che la crisi incide sul destino del-la salute della popolazione, aumenta le diseguaglianze accentuan-do la divaricazione dei contesti sociali, è in grado di condizionareil lavoro e la funzione del medico di medicina generale.In particolare appare preoccupante il fenomeno di rinuncia consa-pevole ad accedere a prestazioni sanitarie anche quando prescritteo comunque necessarie: si tratta certamente di un elemento in gra-do di condizionare negativamente alcuni item finali di salute, i cuicosti, adesso non ponderabili, saranno chiari solo in momenti suc-cessivi.Altro aspetto marcatamente evidente riguarda il maggiore impatto

che le conseguenze della crisi hanno su specifiche aree del paese. Idati raccolti convergono nell’affermare che il Sud e le Isole sonole aree maggiormente penalizzate, a conferma di consapevolezzegià diffuse ma anche ad ulteriore dimostrazione che le differenzenote su indicatori di benessere e di salute, sulla possibilità di ac-cesso a prestazioni sanitarie di qualità, sono esasperate dalla cri-si economica.Il mmg, in quanto porta di primo accesso al sistema delle cure, èchiamato intanto a rispondere, prima di altri, rispetto ai disagi su-biti dall’utenza per la maggior richiesta di partecipazione alla spe-sa e per la costante riduzione del finanziamento del sistema sanita-rio; in questo contesto aumenta il disagio e l’insoddisfazione neiconfronti del proprio ruolo professionale esposto a continue diffi-coltà e intimamente minacciato nel rapporto fiduciario verso i pro-pri assistiti.

*responsabile del Centro Studi della Fimmg

ATTUALITÀ

I risultati della ricercadimostrano che la crisi incidesul destino della salute dellapopolazione, aumenta le

diseguaglianze accentuandola divaricazione dei contesti

sociali, è in grado di condizionareil lavoro e la funzione del medico

di medicina generale


Tabella 3


Un vero e proprio prontuario ga-lenico contenente, per ogni pre-parazione, tutte le informazio-ni per una corretta realizzazio-

ne e utilizzazione del medicinale. Fornen-do al farmacista gli strumenti per suppor-tare le esigenze dello specialista e del pa-ziente, che ricercano nella galenica solu-zioni da integrare a terapie farmacologi-che prodotte dall’industria, il libro costi-tuisce un valido supporto professionaleanche per tutti gli operatori sanitari e unulteriore dispositivo per la salute dei cit-tadini. Frutto delle competenze e delle co-noscenze di una rete di farmacisti ospe-dalieri esperti nel settore, di Società Scien-tifiche, quali Sifap e Sifo, di importanticentri di dermatologia come l’Istituto Der-mopatico dell’Immacolata, Irccs di Ro-ma (Idi), nonché di Federfarma in rappre-sentanza delle farmacie di comunità, ilvolume è focalizzato sui preparati topicinon sterili di comune utilizzo, sia per usoumano sia per uso veterinario, non prepa-rati dall’industria farmaceutica.In particolare, questo prontuario di gale-nica raccoglie formulazioni a uso topico,selezionate in funzione del concetto dinon reperibilità in commercio di analoghiprodotti industriali e nel rispetto della nor-mativa vigente. La raccolta dei preparatiè stata coordinata a livello nazionale coin-volgendo farmacie specializzate in pre-parazioni galeniche.La metodologia utilizzata per la scritturadel testo conferma che l’attività galenica,pur vedendo il farmacista in prima lineaper le specifiche responsabilità professio-nali, non può prescindere dal coinvolge-

re, in team medici, veterinari e altre spe-cifiche categorie sanitarie.Questa pubblicazione nasce con lo scopodi rendere disponibili le informazioni ne-cessarie all’allestimento di preparati to-pici di tradizionale uso ospedaliero a tut-ti i professionisti coinvolti nella gestionedel medicinale. Tutte le preparazioni der-matologiche presenti nel manuale sonostate accuratamente selezionate nel rispet-to dell’art. 5 della Legge 8 aprile 1998, n.94, nota come “Legge Di Bella”; inoltreè stata verificata la mancanza di analoghiprodotti registrati presenti nel mercato ita-liano. Tutto ciò al fine di rispettare il con-cetto di ricorrere all’allestimento dei me-dicinali in farmacia solo nei casi in cuinon sia possibile trattare il paziente conprodotti di origine industriale. Le formu-lazioni presenti, elaborate dai professio-nisti che hanno preso parte a questo pro-getto, offrono una vasta panoramica del-le esigenze cliniche dermatologiche, na-te per lo più in ambito ospedaliero, mache sempre più spesso sono richieste al-le farmacie territoriali per l’uso domici-liare. I contenuti del libro sono suddivisiin due parti: preparazioni galeniche peruso umano e preparazioni galeniche peruso veterinario.Ogni preparazione è presentata attraver-so una scheda tecnica contenente la de-nominazione del medicinale, la sua com-posizione, le indicazioni per il confezio-namento e la preparazione, l’attività tera-peutica, le controindicazioni ecc.Le preparazioni galeniche sono classifi-cate in due categorie, magistrale e offici-nale, a seconda che vengano realizzate su

prescrizione del medico o in base alle in-dicazioni di una farmacopea dell’UnioneEuropea. In entrambi i casi, la qualità, l’ef-ficacia e la sicurezza dei medicinali pre-parati dal farmacista non dipendono sol-tanto dalla sua professionalità, dalla suacompetenza scientifica e dalla continuainterazione con il medico prescrittore econ il paziente, ma anche dall’accurataorganizzazione e dal costante controlloche il farmacista dedica al lavoro di pre-parazione del medicinale in tutte le fasi.

Preparati galenici topicinon commercializzati

A cura di Fausto Bartolini,Arturo Cavaliere

e Alessandro D’ArpinoPresentazione di Laura Fabrizio

Prefazione di Annarosa RaccaPremessa di Sifap

192 pagine

RECENSIONE

I farmaci in farmacia:conoscere meglio i preparatigalenici topici


1- Device urologici: mercato in crescitaUna recente indagine ha ipotizzato che il mercato per i devices urologici salirà a 8.6 miliardi di dollari entro il2022. Il dato per il 2011 era di 4.4 miliardi di dollari. Tale aumento di previsione, secondo i ricercatori di Vi-siogain, è legato a fattori demografici e nella ricerca e sviluppo di tecnologie chirurgiche minimamente inva-sive o non invasive nel campo urologico. Il mercato dei devices urologici comprende l’incontinenza urinaria,il cancro prostatico, l’ipb e la nefrolitiasi.Newswire - London 5, Nov 2012

cinque notizie cinque righe

2- Sei stressato: ecco l’orologio che te lo diceNegli Usa è stato sviluppato un orologio che informa il suo utilizzatore del grado di stress in mododa consigliare di rallentare il ritmo. Pensato e costruito da un neuroscienziato e da un ingegnere,l’orologio (si chiama Bandu ®) misura il sistema nervoso autonomo attraverso la conduttanza cuta-nea, i movimenti e la temperatura. Quando il soggetto che porta Bandu raggiunge un certo livello distress, il device gli suggerisce di fermarsi.Techcrunch.com/2012/10/05

a cura di Stefano Nobiliper

3- ASA per la prevenzione della trombosi venosa e arteriosaSi è sempre discusso dell’utilizzo diASAnella prevenzione della trombosi venosa. Due recenti studi, il WAR-FASA e l’ASPIRE sono stati messi a confronto nel merito. Il suggerimento degli esperti è il seguente: primadi considerare la prescrizione di ASA per pazienti che hanno avuto una tromboembolia venosa (TEV), il pa-ziente deve essere trattato almeno 3 mesi con un anticoagulante. Dopo questo tempo il passaggio a 100mg diASA diminuisce di un terzo il rischio di TEV.T.E. Warkentin, Nov 4, 2012/NEJM

4- I ragazzi hanno bisogno di almeno 7 minuti di attività fisica sostenuta al giornoSecondo una ricerca dell’Università diAlberta in Canada, la quantità di tempo trascorsa dai ragazzi a guar-dare la televisione o leggere fumetti o comics necessita di contro di una quantità di tempo che va dai 5 ai 10minuti al giorno dedicata ad una vigorosa attività fisica. Questo tempo calcolato con modelli matematici èfondamentale per prevenire sedentarietà, aumento di peso, obesità e le conseguenze negative sulla salute.ScienceDaily (Nov. 9, 2012)

5- Infezioni e malattie autoimmuniI ricercatori del Sydney’s Garvan Institute of Medical Research hanno confermato il link che esiste tra le in-fezioni e lo scatenamento della risposta autoimmunitaria, processo ancor oggi non del tutto chiaro. La proba-bile spiegazione deriva dal fatto che quando un antigene target è localizzato in un tessuto o in un organo lon-tano da un centro germinale linfatico, i linfociti B reagiscono contro l’antigene producendo autoanticorpi.ScienceDaily (Nov. 9, 2012)

Ogni settimana 5 notizie X 5 righe è su:


La storia remotaPaziente di sesso femminile di 80 anni.In anamnesi da almeno trent’anni: di-spepsia cronica, gastrite, sindrome an-sioso depressiva, in terapia con amisul-piride, IPP, sucralfato e diazepam gt AB.Tutto sommato, a parte l’essere una “fre-quent attender” dello studio del suo me-dico di famiglia, la paziente è in buonecondizioni di salute, vive con la figlia,gioca a carte ed è di “buona forchetta”.È anche vero che ha riacutizzazioni di-speptiche, ma racconta che questi epi-sodi sono in relazione a forme d’ansia eanche a qualche piccolo “abuso” alimen-tare che si lascia scappare quando sta

particolarmente bene, per poi pagare ilprezzo il giorno dopo. Ha eseguito unpaio di gastroscopie negli ultimi 10 an-ni (diverticolo esofageo) e sempre inquesto lasso di tempo alcune ecografiedell’addome completo che non hanno ri-levato nulla di particolare salvo un fe-gato steatosico di grado moderato.

La storia recenteLa paziente ha sofferto nell’ultimo an-no di ricorrenti episodi di pirosi retro-sternale (per l’ultimo si è recata in PSnel sospetto di angor, risultato negativo)risolti con terapia a base di sucralfato eIPP. Ha eseguito, un paio di mesi fa

un’ulteriore esofagogastroduodenosco-pia che ha mostrato un “diverticolo eso-fageo al terzo inferiore, cardias ipocon-tinente, normalità della muscosa esofa-gea, gastrica e duodenale”. Il suo medi-co le ha inoltre prescritto un’ecografiaaddominale che ha confermato il qua-dro di “steatosi epatica moderata, nondilatazioni delle vie biliari intra ed ex-traepatiche, colecisti normoconformata,non calcoli, pancreas ndp, milza nei li-miti, presenza di cisti renale semplicedestra di 7cm”. Sono stati eseguiti an-che i principali esami ematochimici (nor-mali salvo VES 22 con PCR normale).La paziente ha voluto eseguire privata-

SCIENZA

Un calcolo nascostoStefano Nobili*, Martina Amini**

Janssen, azienda farmaceutica del Gruppo Johnson& Johnson, ha annunciato la volontà di rinunciarea far valere i propri diritti brevettuali dell’antire-trovirale darunavir, a condizione che il farmaco ge-nerico corrispondente dia tutte le garanzie di sicu-rezza ed efficacia e venga impiegato esclusivamen-te in contesti in cui le risorse economiche siano li-mitate.L’annuncio è volto a rassicurare i produttori di ge-nerici di darunavir di alta qualità dell’Africa Sub-Sahariana e dei Paesi meno sviluppati circa il rischiodi essere accusati da Janssen di violazione dei pro-pri diritti brevettuali su darunavir.“Questa nuova politica – spiega l’azienda – antici-pa un futuro aumento della necessità di genericidi darunavir a prezzi accessibili per il trattamentodi pazienti sieropositivi in contesti difficili, ed è inlinea con l’attenzione che l’azienda dedica all’ac-cesso ai farmaci in quei Paesi che hanno le più al-te percentuali di infezione da Hiv e sono economi-camente fragili”.“Siamo lieti di compiere questo passo importante

che avrà sicuramente un impatto positivo sulla sa-lute di coloro che convivono con l’Hiv e si trovanoin condizioni di necessità, aumentando l’accesso ainostri farmaci”, ha dichiarato Paul Stoffels, diret-tore scientifico e presidente mondiale per le atti-vità farmaceutiche di Johnson & Johnson. “Nel-l’ambito di questo impegno, riteniamo che unastrategia di effettivo accesso alle terapie compren-da la gestione responsabile dei diritti di proprietàintellettuale, senza che questi debbano costituireuna barriera a un’offerta sostenibile dei genericidi alta qualità di darunavir nei paesi più poveri delmondo”.L’azienda ricorda che permane la responsabilità deiproduttori dei generici di alta qualità di ottenerele necessarie autorizzazioni dagli altri titolari dibrevetti su darunavir e dalle Autorità Sanitarie, overichieste. Janssen conclude spiegando che conti-nuerà ad assicurare la disponibilità e l’uso adegua-to del proprio farmaco darunavir nell’Africa Sub-Sahariana e nei Paesi Meno Sviluppati tramite gliaccordi di licenza e le partnership in essere.

Janssen non farà valere nei Paesi poveri i dirittisul brevetto di un farmaco anti Hiv


mente una visita cardiologica con ECGed Ecocardiogramma, il tutto assoluta-mente normale.

La storia recentissimaUna mattina la figlia della paziente chia-ma il suo medico di fiducia riferendoche la madre lamentava da un paio d’oredolori addominali abbastanza forti inipocondrio e fianco destro, irradiati al-l’epigastrio e posteriormente. Non di-spnea o vomito, non chiusura dell’alvoa feci o gas. Ben istruita sul da farsi, gra-zie ai suggerimenti del suo medico, ave-va anche misurato la temperatura ascel-lare e rettale dalla quale era risultata unadifferenziale di 0.8° (37°ascellare,37.8°rettale). La sera precedente la pa-ziente aveva assunto un pasto leggero.Il medico suggerisce un antispastico erimanda il da farsi alla visita domicilia-re alcune ore dopo. All’EO, PA 150-90,fc 84r, torace ndp, SAT 98%, addomedolente sui quadranti destri specie inipocondrio, Murphy positivo (!) e Blum-berg dubbio. Temperatura differenzialeaumentata a 1°, dolore riferito su scalaVAS=7. Il medico è perplesso sul segnodi Murphy positivo (in assenza di cal-coli della colecisti, secondo l’ultima eco-grafia addominale), ma, notando in ap-parenza anche un sospetto lieve itteroscleral, propende per ricoverarla in PS.

In pronto soccorsoAl triage (codice giallo) la paziente pre-senta leucocitosi GB 10800), PCR 5.6,LDH 1200, GOT 380, GPT 1000, Bili-rubina tot 3, diretta 2. L’ecografia ad-dominale eseguita in PS è sovrapponi-bile a quella di un paio di mesi prima(colecisti apparentemente alitiasica, nondilatazione delle vie biliari). Torace,ECG, ecocardiogramma ndp.

In repartoPoche ore dopo viene trasferita in repar-to. Gli esami della sera mostrano GB14000, bilirubina tot 4.8, diretta 3, GOT300, GPT 380, ALP 230, GGT 1200,LDH 790, PCR 12, HBsAg e HCV neg.Procalcitonina 33 (!) (2). La pazienteviene messa in terapia con ciprofloxa-cina e ceftriaxone.Durante la degenza, la paziente presen-ta sempre sintomatologia dispeptica edepigastralgia. Viene quindi rieseguitaecografia addominale (idem come leprecedenti), valutazione cardiologica(ndp) e TC addominale cmdc che mo-stra lieve ectasia del coledoco. La pa-ziente viene quindi esaminata con Co-langio RM che mostra: coledoco di 1cm;al 3’ distale difetto di riempimento di14x7mm per formazione litiasica endo-

coledocica (1). Collateralmente si se-gnala adenomioma del fondo della co-lecisti di 3mm. Il pancreas presenta lie-ve dilatazione dei dotti pancreatici co-me da pancreatite cronica e cisti dellatesta pancreatica di 16x14mm.Viene quindi eseguita ERCP: vie biliarileggermente dilatate con difetto di riem-pimento nel coledoco distale per calco-lo. Si esegue sfinterotomia e passaggiocon Fogarty con fuoruscita di calcolo,poi di sludge quindi di bile limpida.La paziente migliora rapidamente e al-la dimissione dopo alcuni giorni gli esa-mi sono: PCR 0.5, GOT 40, GPT 75,ALP 230, GGT 700, Bilirubina tot 1,3,diretta 0,6.La terapia suggerita è: pantoprazolo20mg prima di colazione, domperidone10mg prima dei pasti, diazepam gt AB,acido ursodesossicolico 300mg ai duepasti principali, amoxixillina+ac. cla-vulanico 1x2 per 10gg. Dieta priva digrassi; evitare insaccati, formaggi, frit-ti, condimenti e alcolici.A 30gg dalla dimissione gli esami dicontrollo sono sostanzialmente norma-li e la sintomatologia è decisamente mi-gliorata. La paziente segue terapia indi-cata. I controlli ematochimici ed eco-grafici del follow up sono normali.

Breve commento1) Secondo quanto riportato da Medsca-pe.com, viene sottolineata la quasi to-tale asintomaticità della coledoco li-tiasi. Nel 7% i calcoli sono ritrovatiaccidentalmente durante una coleci-stectomia e nell’1% delle autopsie neisoggetti con più di 60 anni. La sinto-matologia dipende dal livello di ostru-zione e dalla presenza o assenza di in-fezione biliare. In questi casi è con-troversa la colecistectomia per questipazienti, sebbene alcuni chirurghi lasuggeriscano.

2) La procalcitonina è un peptide sinte-tizzato dal fegato. Aumenta nelle infe-zioni batteriche ed è dotato di alta sen-sibilità e di economicità di costo. Puòessere considerato un marker di infe-zione acuta (Luzzani et al, Cr CareMed: June 2003 - Vol 31 - pp 1737-1741. Elefsiniotis et al, Eur J of Ga-stroenterology & Hepatology: May2006 – Vol 18 - pp 525-530).

*mmg, Fimmg Milano**medico in formazione

Paziente di sesso femminile di 80 anni.In anamnesi da almeno trent’anni: dispepsia

cronica, gastrite, sindrome ansiosodepressiva, in terapia con amisulpiride, IPP,

sucralfato e diazepam gt AB


Gliover 65 rappresentano circa il 20,1% della popola-zione italiana ed il 50% di essi presenta un normope-so (Rapporto Osservasalute 2010). Il 2-16% tra quel-li che vivono al proprio domicilio presenta uno stato

di malnutrizione, che sale al 35-55% per quelli ospedalizzati efino al 70% per quelli istituzionalizzati. La piramide per genereed età, in Italia, sembra più una anfora, mentre la distribuzioneregionale degli over 65 vede al 1° posto la Liguria. La loro ali-mentazione corretta, secondo le linee guida dell’INRAN 2011,che danno anche importanti consigli e raccomandazioni, non dif-ferisce qualitativamente da quella del giovane adulto, mentre ilfabbisogno calorico giornaliero, in mancanza di una particolareattività motoria, tra i 60-74 anni, si attesta tra le 1900-2250 Kcal.per l’uomo e le 1600-1900 Kcal. per la donna.Gli strumenti di cui disponiamo per la valutazione nutrizionalesono: l’anamnesi generale e alimentare; la valutazione clinica; lostudio della composizione corporea (BIA; DEXA; TAC; misure

antropometriche); i test funzionali ed i parametri bioumorali.Prima di passare, però, ad una vera valutazione nutrizionale, pos-siamo fare uno screening, usando particolari test, come il M.U.S.T.(Malnutrition Universal Screening Tool) o il M.N.A. (Mini Nu-tritionalAssessment) che è anche test valutativo e specifico per glianziani. Tali test, tengono conto essenzialmente del BMI e del ca-lo ponderale negli ultimi 3-6 mesi, indagando anche sulla presen-za o meno di patologie acute e sulla perdita di appetito e della mo-bilità, esprimendo un punteggio (score) che permette di distingue-re il paziente anziano a rischio di malnutrizione dagli altri.Una valutazione del rischio di malnutrizione si può fare ancheutilizzando il Protocollo Scales, che tiene conto soprattutto del-la presenza o meno di depressione nel soggetto, attraverso il Ye-savage Geriatric Depression Scale, e della sua autonomia nel pre-pararsi e mangiare i cibi, e di alcuni parametri bioumorali, indi-cativi di malnutrizione (albuminemia e colesterolemia).La tabella successiva mostra i parametri suggeriti dalla SINPE

DAL I° CONGRESSO NAZIONALE DELLA SIMPESV, 1-5 OTTOBRE 2012 VILLASIMIUS

Gli indicatori di malnutrizioneed il protocollo Scales.L’alimentazione orale

Antonio Pio D’Ingianna*

Per una rapida stima del fabbisogno calorico si puòutilizzare la formula:Peso ideale x 25 = XXXX Kcal.(si può anche moltiplicare per 35 o 45, a secondadella condizione di stress “metabolico” che si pre-sume abbia o debba sopportare il nostro pazienteche si alimenta per via orale; ricordo che in caso dinutrizione artificiale viene consigliato di non su-perare le 35 Kcal x peso ideale).Come prescrivere la opportuna dieta?Se il nostro paziente anziano riesce ad alimentar-si normalmente per via orale, allora possiamo uti-lizzare il nostro programma esperto Fimmg

(http://alimentazione.fimmg.org/dieta_online.html),partendo da quello che dovrebbe essere il suo pe-so ideale o desiderabile e moltiplicandolo per 25o 35 o 45. Il valore ottenuto ci permette di adotta-re una dieta ben “equilibrata” per il nostro pazien-te, suggerendo, poi, tutte le raccomandazioni chel’INRAN prescrive per l’anziano (come cucinare; co-me rendere più gustoso il pranzo; etc.)Se così facendo, il nostro paziente, per vari moti-vi, non riesce ad introitare, per via orale, un appor-to alimentare > 50% del suo fabbisogno giornalie-ro, allora bisogna passare alla Nutrizione Artificia-le Domiciliare.

Come indicare una dieta adeguata


AVVENIRE MEDICO

Mensile della Fimmgpiazza G. Marconi 25 00144 Roma

Telefono 06.54896625Telefax 06.54896645

Fondato nel 1963da Giovanni Turziani

e Alberto Rigattieri

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Direttore ResponsabileMichele Olivetti

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EditoreEdizioni Health Communication

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Coordinatore editorialeEva Antoniotti

Hanno collaboratoMartina Amini, Laura Berardi,

Lucia Conti, Fiorenzo Corti,Bruno Cristiano,

Antonio Pio D’Ingianna,Paolo Giarrusso,

Walter Marrocco,Ester Maragò,Stefano Nobili,

Giovanni Rodriquez

Progetto graficoGiancarlo D’Orsi

Ufficio graficoDaniele Lucia, Barbara Rizzuti

StampaUnion Printing - Viterbo

Finito di stamparenel mese di dicembre 2012

Registrazioneal Tribunale di Bologna

n. 7381 del 19/11/2003Costo a copia 2,50 €

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(Società Italiana di NutrizioneArtificiale e Metabolismo) per unavalutazione nutrizionale, con la precisazione che “nessuno deiparametri utilizzati per la valutazione dello stato di nutrizionee/o dei suoi cambiamenti nel tempo, è di per sé un indicatore pu-ro dello stato di nutrizione, potendo i valori di questi parametriessere influenzati da una serie di variabili non nutrizionali”.Per il peso corporeo, che di per sé non fornisce informazioni sul-la variazione dei vari componenti corporei (grasso, muscolo, ac-

qua), bisogna conoscere quello “ricordato” o abituale del pazien-te nell’ultimo mese, quindi misurare o calcolare il peso attuale ecomparare il peso attuale con quello “abituale” o quello “idea-le” per il nostro paziente anziano.Se il soggetto sta in piedi non avremo problemi ad usare uno sta-timetro ed una bilancia, mentre se è allettato, possiamo usare del-le formule per la stima del peso e dell’altezza, che tengono con-to dell’età; della misura della circonferenza del braccio e del pol-paccio (che valutano la distribuzione del tessuto adiposo); del-l’altezza del ginocchio; delle pliche (sottoscapolare e tricipitale,

che valutano lo spessore del tessuto adiposo); del demispan, cherappresenta la lunghezza, espressa in centimetri, dell’arto supe-riore dx portato in orizzontale, misurando con un metro a nastrola distanza tra la base del dito medio e anulare e il punto mediodell’incavo sternale.La sensibilità dei vari parametri antropometrici è diversa e au-menta passando dalla plicometria, alla misurazione della circon-ferenza degli arti ed al BMI, alla BIA (impedenziometria), fino

ad arrivare alla DEXA ed al-la TAC che risultano esamidi sensibilità assai elevata maanche di alto costo e, quindi,non facilmente utilizzabiliper questi scopi.Allo stesso modo i parame-tri bioumorali considerati intabella, hanno un grado disensibilità medio-alto, anchese non sono indici specificidello stato di nutrizione, po-tendo essere modificate dal-la patologia di base o da sva-riate situazioni cliniche. Ta-li proteine plasmatiche, beninterpretate, possono essereutilizzate per quantificare ilgrado di malnutrizione o mo-nitorarne l’evoluzione in cor-so di trattamento nutriziona-le, anche per il loro costo noneccessivo. Hanno un turno-ver diverso, tra loro, e quin-di possono monitorare unamalnutrizione e la sua even-

tuale terapia nel breve periodo (transferrina; pre-albumina) o nelmedio periodo (albumina).Dopo la valutazione nutrizionale passeremo a fare una valuta-zione del bilancio energetico del nostro paziente anziano e pre-cisamente, effettueremo prima una valutazione dell’introito ca-lorico, con l’anamnesi o il diario alimentare, servendoci di per-sonale esperto, quindi una valutazione del dispendio energetico.

*Simpesv (Società italiana di Medicinadi Prevenzione e degli Stili di Vita)

Parametri per la valutazione nutrizionale

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Avvenire Medico 2012/08