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Manual Axónico – Historia Clínica Internados
Axónico
Manual de Uso
HISTORIA CLINICA INTERNADOS
MODULO II
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Manual Axónico – Historia Clínica Internados
INDICE
MODULO I:
GENERALIDADES________________3 DIAGNOSTICOS _________________5
INDICACIONES MÉDICAS__________8
MODULO II:
EVOLUCIONES __________________3 HOJA DE ENFERMERIA____________5
SOLICITUDES____________________12
MODULO III
DIETA _________________________3
EVALUACIONES _________________5 RESULTADOS DE ESTUDIOS________9
LABORATORIO __________________11 EPICRISIS_______________________15
MODULO IV
ALERGIAS/RECORDATORIOS _______3 ANTECEDENTES__________________5
OTRAS INTERNACIONES ___________8 EVOLUCIONES AMBULATORIAS _____8
IMPRESIÓN DE FORMULARIOS ______9
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EVOLUCIONES
Desde esta pestaña el Profesional puede ver el Historial de Evoluciones del paciente (además de poder filtrar la búsqueda por fecha, especialidad o diagnostico) así como también realizar una Nueva Evolución. Para realizar una nueva evolución, dentro del recuadro de la pantalla hacemos Click Derecho > Insertar
Accederemos a la siguiente pantalla:
Primero elegimos la especialidad relacionada con la evolución (por default el sistema presetea la
especialidad del profesional actuante), luego en el cuadro superior izquierdo el profesional escribe la
correspondiente evolución en texto libre, finalmente, en el cuadro derecho puede elegirse vincular la
evolución a alguno de los diagnósticos activos o no.
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Presionamos Guardar.
Y la evolución entonces quedará guardada y aparecerá en el historial de evoluciones.
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HOJA DE ENFERMERIA
a) Controles En la primer sub-pestaña dentro de la Hoja de Enfermería, puede dejarse asentado una serie de controles a lo largo del día. El primero de ellos es el de Signo Vitales; como vemos en la imagen de ejemplo, hay una fila para cada hora del día y una columna para cada variable.
Haciendo Doble Click sobre alguna de las filas se nos abrirá el siguiente cuadro donde podremos
completar valores:
(Valores no ilustrativos usados para probar el funcionamiento del módulo)
Una vez completado los valores de cada variable en control presionamos Guardar.
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El control de Signos Vitales ofrece la funcionalidad de Graficar la evolución de las distintas variables, para esto presionamos el botón correspondiente en la parte superior derecha del módulo.
Una vez dentro de la ventana del grafico deberemos seleccionar el rango de fechas y las variables que
queremos aparezcan en el gráfico. A Cada cambio que realicemos en los criterios que deseamos graficar
deberemos recordar volver a presionar el botón de gráficos para actualizar el mismo.
Los subsiguientes controles (Score de Glasgow y Monitoreo de A.R.M) funcionan exactamente de la misma forma:
b) Hoja de Balance
En esta sencilla pestaña podremos llevar un control de los Ingresos y egresos de líquido que tenga el paciente.
Para ingresar una nueva medición, dentro del recuadro de la pestaña hacemos Click Derecho > Insertar
Accederemos al siguiente cuadro:
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En el margen izquierdo ingresaremos en cm3 cada
entrada de líquido en su correspondiente tipo de
entrada, y exactamente igual haremos con las salidas
ubicadas en el margen derecho. Al final se sumarizan
las entradas y las salidas y finalmente el sistema
calcula la diferencia en el campo “Balance”.
También puede agregarse alguna observación.
Presionamos Guardar
Queda registrada la medición con todas sus variables, resaltando en el centro de la pantalla la diferencia entre ingresos y egresos (Balance).
c) Pedido de Medicamentos:
Desde esta pestaña enfermería puede realizar pedidos de medicamentos a farmacia central relacionados con el paciente es cuestión. Para realizar un pedido a farmacia hacemos Click Derecho > Nuevo Pedido o Click Derecho > Pedido Sobre indicaciones médicas del día…/…/…” (En cuyo caso ya tendremos precargados los medicamentos prescriptos que previamente realizo el profesional en el módulo indicaciones médicas)
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En el primer caso, Ingresaremos a la siguiente pantalla: Haciendo nuevamente Click Derecho > Insertar, accederemos al buscador de medicamentos:
Una vez elegido el medicamento a solicitar a Farmacia, hacemos click en Aceptar.
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Por ultimo definimos la cantidad a solicitar y hacemos click en Guardar.
Nos aparecerá el pedido como PENDIENTE DE CONFORMAR hasta que Farmacia lo conforme y realice el envío a Enfermería.
d) Pedido de No Medicamentos:
Esta pestaña funciona de igual manera que la anterior, pero está reserva para que Enfermería realice el pedido de insumos que no sean medicamentos.
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e) Grilla de Suministros:
En esta pestaña el enfermero visualizará todas las prescripciones de medicamentos indicadas por el
profesional que debe suministrar el paciente, el stock que posee de dicho medicamento y los horarios en
que debe suministrar la medicación, y así como también poder dejar asentado el efectivo suministro
En el ejemplo de la imagen, el paciente tiene indicado una toma a las 12hs, (por ello la celda de las 12hs aparece resaltada en color) sin embargo en este caso de ejemplo nosotros quisimos registrar el suministro a las 08hs. Ingresamos a la siguiente pantalla:
Determinamos la cantidad. Por último, cabe destacar que si bien hicimos Doble Click sobre la celda de las 08hs (y hay una celda cada 2hs), podemos marcar una hora diferente editando el campo fecha donde se
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encuentra la hora al final, por ejemplo, por si se diera el caso que hay que suministrar la medicación a las 06:30hs o a las 07hs, por ejemplo.
Presionamos Guardar.
Vemos que quedo registrado el suministro al paciente y que se vio disminuido en dos unidades el stock de la medicación.
f) Indicaciones Médicas:
En esta sub-pestaña enfermería podrá consultar las distintas indicaciones que previamente haya realizado
el profesional, como vimos anteriormente en la pestaña de Indicaciones Médicas > Indicaciones Medicas
G) Aviso de Alta:
Esta es exactamente la misma pestaña que ya vimos anteriormente en la pestaña de Indicaciones Médicas
> Aviso de Alta, donde puede establecerse una fecha estipulada de alta, junto con algún comentario.
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SOLICITUDES
Desde la pestaña solicitudes el profesional puede realizar solicitudes a los distintos servicios (ejemplo estudios para el paciente)
Presionamos el botón Insertar
Visualizaremos la siguiente pantalla:
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Lo primero que debemos definir el Servicio correspondiente a la prestación que queremos solicitar, ingresando el numero o haciendo click en el cuadro de búsqueda.
Una vez elegido un servicio, elegimos una Especialidad, luego a la derecha aparecerán las Prestaciones correspondientes. Hacemos doble click en la que prestación requerida.
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Una vez que tenemos la prestación que requerimos en el recuadro superior izquierdo. Hacemos click en Guardar.
Ahora la solicitud de la prestación se ve reflejada en la pestaña “Enviadas” como “Pendiente”. Esto se verá
afectado posteriormente cuando el paciente al presentarse a la prestación se le genere un comprobante
por la misma.
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