Idegsebészeti/traumatológiai anesztézia

Dr. Molnár AnnaSZTE AITI

2014Szakorvosi szintentartó tanfolyam

Idegsebészeti anesztézia célja

• Alap tételek:– Optimális műtéti feltételek biztosítása

• „puha” agy, relatív „vérmentes”műtéti terület– CPP biztosítása– ICP csökkentés – Agyi oxigenizáció biztosítása– Mielőbbi vizsgálhatóság műtét után

Leno&Tomlinson; Current Anaesthesia and Critical Care, 1997Dinsmore ;Br J Anaesth 2007

Preoperatív megfontolások• Neurológiai deficit és ICP emelkedés

– GCS, góctünet, oldalkülönbség stb. rögzítése– CT/MRI képek ( elváltozás helye, nagysága, erekhez,

sinusokhoz való viszonya, középvonali áttolás, kamratágulat stb.)

• Alapbetegségek: (lehetőség szerinti) optimalizálás– Magasvérnyomás: CBF autoregulációs görbe jobbra tolódás

• Aktuális gyógyszeres kezelés– Diuretikum, szteroid, görcsgátlók.

• Laboratóriumi vizsgálatok: ionok, se osm. (só-vízháztartás eltérések!), vese,- májfunkció, VC, alvadás, vérkép

• Premedikáció: – rendszeresen szedett gyógyszerek– benzodiazepin ? (éber, szorongó betegnek igen)

• Idegsebésszel konzultálni– Fektetés, várható időtartam, vérzés, szövődmény stb.

Preoperatív megfontolások

Monitorozás

• Általános:– EKG, SpO2, IABP, EtCO2, hőmérséklet, diuresis, vérgáz

• ± bulbus juguli oxymetria, ICP mérés, NIRS,TCD• Speciális neuromonitoring:

– EEG– SSEP

Narkózis indukció

• Anesztetikumok (iv. és inhalációs is) és egyéb szerek hatása is elsősorban ép autoregulációjú, normál ICP-jű önkéntesekben/betegekben ismert!

• A „mit adjunk?” kérdéssel szemben fontosabb a hogyan adjuk : lassan, frakcionáltan.

• TIVA vs. iv. indukció (és balanszírozott anesztézia)

Narkózis fenntartás

• ICP kontroll• Haemodinamikai

stabilitás• Gyors, sima ébredés

<1,5 MAC: Isoflurane és Sevoflurane min. hatás ICP –re.Sevoflurane haemodinamikai stabilitás vs. Iso.

Korai postoperatív kognitív funkció visszatérés: propofol-remifentanyl .

Propofol-fentanyl vs. Sevo-fentanyl, Iso-Fentanyl: ICP alacsonyabb, CPP magasabb.

Remifentanyl: több posztoperatív fájdalomcsillapító igény, gyakoribb magas vérnyomás.N2O: (inkább) nem.

N2O

pro• Gyors ébredés.• Gyors vizsgálhatóság.• Analgetikus hatás.• Hemodinamikai stabilitás

(önállóan használva).• CO2 reaktivitás megmarad

(propofol vagy sevoflurane használata mellett).

con• CBF ↑• CMRO2 ↑• ICP (akár 26 Hgmm átlag ↑)• Autoregulációs zavar

Hancock, Anaesthesia 2004,59:313-317

Narkózis fenntartás

Narkózis fenntartás

2010

Egyéb intraoperatív szempontok• Fektetés:

– Háton, oldalt, félig ülő, (hason)– figyelni: vénás elfolyás, tubus rögzítés, fej biztos rögzítése; idegsérülés,

szemsérülés, felfekvés elkerülése, thrombózis megelőzés.

• Sebészi feltételek optimalizálása:– Dehidrálás, hyperventilláció, anesztézia mélyítés, liqour drainage (ICP

csökkentés)– Intraoperatív vérnyomáskiugrás megelőzése és kezelése (bólus technika-

propofol, Sevo; opioid adás, urapidil, esmolol…)

• Folyadékterápia: – Normovolaemia, izozmotikus oldatok

Ébresztés

• Durazárás előtt:– EtCO2 (PaCO2) és vérnyomás normalizálás

• Craniotomia zárás: gázok adagjának csökkentése (leállítás bőr záráskor, jó infiltráció mellett).

• Ideális ébredés: – Nincs köhögés, erőlködés

– Nincs vérnyomáskiugrás

– Korai neurológiai vizsgálhatóság

• Extubálás: éber, kooperáló beteg vs. mély szedáció, de jó spontán légzés.

• Halasztott ébresztés ITO-n: nagy vérzés, agyoedema esetén.

• Technikák:– „éber szedáció”: a beteg a műtét jelentős részében mélyen szedált,

amikor szükséges kooperál, beszél– AAA (asleep-awake-asleep) technika: LMA (ITT) kerül behelyezésre,

majd ébresztéskor a műtét alatt eltávolításra. Záráshoz ismét alszik a beteg.

• Gyógyszerek:– Propofol-remifentanyl (AAA)– Propofol-fentanyl/morfin– Midazolam-fentanyl/morfin– Dexmedetomidine±midazolam-fentanyl/morfin

Éber craniotomia

Éber craniotomia szövődmények

• Légút/légzés:• Légút elzáródás• Légzésdepresszió (pCO↑)• Aspiráció

• Kardiovaszkuláris:• Hipo/hipertenzió

• Neurológiai:• Görcsroham• Új neurol. eltérés

• Hányinger/hányás• LA toxicitás• Túlzott szedáció,

kooperáció hiány• Agyduzzadás• Fájdalom• GA

Mégis miért igen?

Sacko et al, Neurosurgery 68:1192-1199;2011

Konklúziók:1.Kritikus régiókat érintő beavatkozás: jobb neurológiai kimenetel és nagyobb tumor eltávolítás AC esetén2.Nem volt pszichésen megterhelő a betegeknek.3.Rövidebb kórházi tartózkodás.4.Jó alternatíva.

Sacko et al, Neurosurgery 68:1192-1199;2011

Funkcionális idegsebészet

“Neurosurgery intended to improve

or restore function by altering underlying physiology”

Funkcionális idegsebészet

Milyen betegségek kezelésében ?•Parkinson kór (egyéb kényszermozgásos betegségek)•Epilepsia•Fájdalom szindrómák•(Pszichiátriai betegségek)•Perifériás idegkárosodás

Funkcionális idegsebészet

• Idegsebészeti beavatkozások– Deep brain stimulator (DBS)=mély agyi stimulátor– Szelektív abláció– Agyideg /perifériás ideg stimulátor

• DBS beültetés: aneszteziológiai szempontok– Hosszú beavatkozás

– CT vezérelt sztereoataxiás beavatkozás (keret felhelyezés LA-ban)

– Elektrofiziológiai mérések alatt maximum szedáció (benzodiazepin nem!)

• Dexmedetomidine (1µg/ttkg bólus, majd 0,3-0,6 µg/ttkg/h általában elég)

• Propofol

Funkcionális idegsebészet

• DBS beültetés: tunelizálás , generátor behelyezés altatásban.

• DBS és optimális gyógyszeres terápia mellett életminőség javul, gyógyszer nélkül is javuló motoros tünetek.

Deuschl et al, NEJM, 355, 2006

Funkcionális idegsebészet

Hydrocephalus kezelés

• kamradrain behelyezés,• neuroendoszkópos beavatkozások (pl. III. kamra

ventriculostomia) • ventriculoperitonealis, ventriculoatrialis shunt

Anesztézia szempontjai előzőekben leírtaknak megfelelően!

Venticuloscopia-Ventriculostomia

• Szövődmények:– Ok:

• öblítő folyadék által okozott hirtelen ICP emelkedés,• hőmérséklet és ioneltérés• III. agykamra fenesztrációja

– Bradycardia/tachycardia, hypertonia, súlyos esetben syncope.

Hangsúlyos pontok a súlyos sérült ellátásban:

•„resuscitation continuum”, „lethal triad” (coagulopathia, hypothermia,acidosis) korrekció

•Trauma Központok

•„damage control”

•„hypotensive resuscitation” (SBP: 80-90-(100) Hgmm)

•masszív transzfúzió

•kiegészítő gyógyszeres kezelésTobin et al: Update in Trauma Anesthesiology; 2012

www.anesthesia-analgesia.org

Traumatológiai anesztézia

Hangsúlyos pontok a súlyos sérült ellátásban:•Trauma Központok: direkt szállítás vagy súlyos sérült azonnali életveszélyt jelentő sérülések ellátása és állapotstabilizálás után-jobb kimenetel.

– DE: mindenütt prioritási elvek alapján történő ellátás legyen pl. ATLS (Advanced Trauma Life Support) irányelvek szerint.

Traumatológiai anesztézia

Concepts of Initial Assessment

Definitive Care

Reevaluation

Adjuncts

Adjuncts

Primary Survey

Resuscitation

Reevaluation

DetailedSecondary Survey

Primary Survey

Airway with c-spine protection

Breathing with adequate oxygenation

Circulation with hemorrhage control

Disability

Exposure / Environment

Traumatológiai anesztézia

Hangsúlyos pontok a súlyos sérült ellátásban:•Masszív transzfúzió: helyes arány?

– >1:2: FFP:vvt concentrátum, masszív transzfúzión átesett betegnél, 30 napos túlélés javul

Holcomb et al., Ann Surg 2008

– 1:1 FFP:vvt arány, csak súlyos coagulopathiánálDavenport et al., J Trauma 2011

Hangsúlyos pontok a súlyos sérült ellátásban:

• Kiegészítő gyógyszeres kezelés:– Tranexánsav

– Calcium

– PCC

– NaHCO3

– Vasopressin

Traumatológiai anesztézia

Maegele M Transfusion 2013;53:28S-37S.

Hipokoaguláció

Antikoaguláció

Hiperfibrinolízis

Regionális anesztézia:

• Problémás lehet akut helyzetben,mert:– Sérült,deformált végtag: anatómiai képletek helyzete?

• Idegstimulátor és UH használat!

– Hypovolaemiás beteg

– Coagulopathia (gyógyszererek/trauma hatása)

– Sebészi ellenállás

– Általános anesztézia biztonságossága nőtt

Traumatológiai anesztézia

Regionális anesztézia:

•DE jó lehet,mert:– Csökkent stressz reakció

– Posztoperatív időszakra is kiterjed

– Kevesebb iv. fájdalomcsillapító kell, kevesebb mellékhatás.

– Éber, jobban kooperáló beteg.

Traumatológiai anesztézia

EGYÉNI ELBÍRÁLÁS!

Regionális anesztézia:

• Használat:

1.Thoracoabdominalis sérülés:1. EDA

2. Paravertebralis blokk

3. Intercostalis blokk

4. TAP blokk

Traumatológiai anesztézia

Regionális anesztézia:

Használat:

2. Végtag sérülés:1. Felső végtag: pl. brachialis, perifériás idegblokád, IVRA

2. Alsó végtag: EDA,SPA, plexus blokád, compartment blokk (FICB pl.),perifériás idegblokád

Traumatológiai anesztézia

Table 15

TABLE 15. Neuraxial* Anesthesia in the Patient Receiving Thromboprophylaxis

Copyright © 2014 Regional Anesthesia and Pain Medicine. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 40

Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition)Horlocker, Terese T.; Wedel, Denise J.; Rowlingson, John C.; Enneking, F. Kayser; Kopp, Sandra L.; Benzon, Honorio T.; Brown, David L.; Heit, John A.; Mulroy, Michael F.; Rosenquist, Richard W.; Tryba, Michael; Yuan, Chun-SuRegional Anesthesia and Pain Medicine. 35(1):64-101, January/February 2010.doi: 10.1097/AAP.0b013e3181c15c70

•

What is Functional Neurosurgery?

“Neurosurgery intended to improve

or restore function by altering underlying physiology”

What is Functional Neurosurgery?

“Neurosurgery intended to improve

or restore function by altering underlying physiology”