Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Az emésztôrendszer károsodásai
Lonovics János
id. Dubecz SándorErdôs LászlóJuhász FerencMisz Irén Irisz
17. fejezet
A fejezet az emésztôrendszer tartós károsodásai-
nak, a károsodások következtében kialakuló fo-
gyatékosságok, az átmeneti és a tartós munkaké-
pesség-változás minôsítésének elveit mutatja be.
A fejezet a tápcsatorna és a hasnyálmirigy káro-
sodásait tárgyalja. A szájüreg és a garat károsodá-
saival az orr-fül-gége fejezet foglalkozik. A máj,
az epehólyag és az epeutak betegségei külön fe-
jezet tárgyát képezik.
Az emésztôrendszer betegségeirôl pontos ha-
zai epidemiológiai adatok nem állnak rendelke-
zésünkre. Jelentôségüket érzékelteti, hogy a Be-
tegségek Nemzetközi Osztályozása szerinti
fôcsoportokon belül az emésztôrendszer beteg-
ségei, a szív és a keringési rendszer, a mentális és
a viselkedési zavarok, a daganatok és a csont–izom
rendszer és a kötôszövet betegségei után a ne-
gyedik helyet foglalják el a rokkantság okai kö-
zött. Magyarországon az emésztôrendszer beteg-
ségei miatt évente mintegy 2400–2500 beteget
véleményeznek 67%-ot meghaladó mértékben
munkaképesség-csökkentnek az orvosi bizottsá-
gok.
A hazai keresôképtelenségi statisztikában az
emésztôrendszer betegségei rendszeresen az ötö-
dik helyet foglalják el a vírusfertôzések, a kerin-
gési, a légzôszervi és a mozgásszervi betegségek
mögött. Ez évente mintegy 160 ezer esetet és
több mint 4,5 millió kiutalt napot jelent, melyek
táppénzes kihatása a 6,5–7 milliárd Ft-ot is eléri.
Az elmúlt évtizedek során a gasztroenteroló-
giai betegségek diagnosztikája és kezelése egya-
ránt gyökeresen megváltozott: pl. a peptikus
fekély kezelése a Helicobacter pylori eradikációjá-
val vagy az epemûtétek során alkalmazott en-
doszkópos technika olyan váltást hozott a gaszt-
roenterológiában, melyeknek jelentôs kihatásai
vannak az átmeneti és a tartós munkaképesség-
csökkenés alakulására.
A tápcsatorna felépítése,
mûködése
Lonovics János
A tápcsatorna részei a száj, a garat, a nyelôcsô, a
gyomor, a vékonybél, a vastagbél és a végbél.
Az emésztôrendszerhez tartoznak továbbá az
emésztônedveket termelô exokrin mirigyes
szervek – a nyálmirigyek, a máj, a hasnyálmirigy
– s ezek kivezetô rendszerei.
A tápcsatorna felépítése régiónként változik, az
általános szöveti felépítést a 17.1. ábra mutatja be.
Az emésztôrendszer általános funkciói a táp-
lálék felvétele, lebontása, a tápanyagok vérbe
juttatása és a salakanyagok eltávolítása. E fô fel-
adatokat az emésztôrendszer a motilitás, a szek-
réció, az emésztés, a felszívás és a szintézis révén
valósítja meg, melyek kapcsolódnak az emésztô-
rendszer specifikus funkciói – a hormonterme-
lés, s a különbözô immunológiai mechanizmu-
sok.
A gasztrointesztinális rendszer mûködésének
szabályozását hormonális és idegi mechanizmu-
sok biztosítják:
• A gasztrointesztinális rendszerben ter-
melôdô hormonhatású anyagokat a 17.1.
táblázat sorolja föl.
Általános rész
Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
• Az idegi szabályozást a szimpatikus és a pa-
raszimpatikus idegrendszer végzi (17.2. áb-
ra). A szenzoros beidegzést a bélfalban levô
mechano-, kemo-, nociceptív, a disztenziót
észlelô receptorok, s azok neuronjai valósít-
ják meg. A motoros pályát a szimpatikus ne-
uronok, a n. vagus neuronjai és más para-
szimpatikus neuronok, az izmokhoz, az
erekhez, a hámhoz, a mirigyekhez futó ros-
tok és a mozgató végkészülékek alkotják.
A tápcsatorna „saját” idegrendszerét a submuco-
sában elhelyezkedô plexus submucosus (Meiss-
ner-) és a két izomréteg között lévô plexus
myentericus (Auerbach-) alkotják (17.3. ábra).
A négy alapfunkció megvalósításában a táp-
csatorna különbözô területei más-más mûkö-
déseik révén vesznek részt.
822
17.1. ábra. A tápcsatorna általános felépítése
A hormont termelô Hormonendokrin sejtek elhelyezkedése
Gyomor gasztrin
szomatosztatin
Vékonybél szekretin
kolecisztokinin (CCK)
motilin
gasztrikus inhibitor peptid
(GIP)
szomatosztatin
Hasnyálmirigy-szigetek inzulin
glukagon
pancreas eredetû
polipeptid
szomatosztatin
Vékonybél, vastagbél enteroglükagon
peptid YY
neurotenzin
szomatosztatin
17.1. táblázat. Gasztrointesztinális hormonok
823Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
központiidegrendszer
17.2. ábra. A tápcsatorna autonóm beidegzése
17.3. ábra. A bélfal mûködésének idegi szabályozása
A tápcsatorna felsô szakaszának
funkciói
A tápcsatorna felsô szakaszának funkciói a táplá-
lék feldarabolása, nyállal való keverése és a nye-
lés. A rágás a szájban történik. A táplálék feldara-
bolása és nyállal történô keverése részben akarat-
lagos, részben reflexes folyamat. A nyálmirigyek
által termelt nyál mucint és amilázt tartalmaz.
A nyelés a tápláléknak a szájból a gyomorba
történô juttatása. Kezdeti fázisa akaratlagos, ezt
követôen azonban reflexes szabályozás alatt áll
(17.4. ábra). A faringeális fázisban, amikor a falat
(bolus) a garatba jut, a gégefedô reflexes mecha-
nizmus révén lezárja a tranchea bemenetét, s a
légzés leáll.
A táplálék gyomorba jutását, egyirányú moz-
gását a nyelôcsô aktív perisztaltikája, valamint a
felsô és az alsó nyelôcsôzáró-izom (sphincter)
biztosítja. Különösen nagy jelentôsége van az al-
só „sphincter”-nek, melynek elégtelensége ese-
tén a gyomortartalom visszajut a nyelôcsôbe
(gasztroözofageális reflux). A reflux gyomorégést,
szegycsont mögötti fájdalmat, nyelôcsôgyulla-
dást okozhat. Ha a nyelési folyamat bármelyik
fázisa károsodik, nyelészavar áll elô.
A gyomor funkciói
A gyomor tárolja, tovább aprózza és keveri a
táplálékot, tartalmát a duodenumba üríti. A
pylorus zárómechanizmusa akadályozza meg a
duodenumnedv visszajutását a gyomorba. A du-
odeum tartalmának refluxa esetén az epés tarta-
lom csökkenti a gyomornyálkahártya gyomor-
savval szembeni védekezôképességét.
A gyomor sósavat, pepszint, bikarbonátot,
nyákot és egyéb anyagokat tartalmazó gyomor-
nedvet termel. A nyáknak, a bikarbonátnak, s a
nyálkahártya sajátos szerkezetének (nyálkahártya-
barrier) köszönhetôen a gyomor fala ellenáll a sav
hatásának. A barrier károsodása esetén (epés re-
gurgitáció, gastritis, gyógyszerek stb.) fekélyek
keletkezhetnek. A gyomornedv-szekréciót idegi
(vagális) és humorális (gasztrin) mechanizmusok
szabályozzák (17.5. ábra). E mechanizmusok ká-
rosodását tették felelôssé a legutóbbi idôkig a
fekélyek kialakulásáért. Az utóbbi években bi-
zonyítást nyert, hogy a barrier károsodását a He-
licobacter pylori okozta gastritis eredményezi.
A gyomorban megkezdôdik az emésztés és
bizonyos anyagok (egyszerû cukrok, aminosa-
vak, vitaminok, gyógyszerek, alkohol, víz) fel-
szívódása.
A vékonybél funkciói
A tápcsatorna emésztô és abszorpciós funkciójá-
nak fô megvalósítója a vékonybél. Hosszúsága
mintegy 6 m, belsô felülete a lumenbe dombo-
rodó kiemelkedésekkel (Kerckring-redôk), a bél-
bolyhoknak (villi intestinales) és a bemélyedések-
nek (Lieberkühn-crypták) köszönhetôen a számít-
ható területnél jóval nagyobb.
A vékonybél falában jelentôs transzportme-
chanizmusok zajlanak; az abszorpció: a béltarta-
lom meghatározott alkotórészeinek felszívódása
824
17.4. ábra. A nyelési mechanizmus
17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
a vérbe, illetve a szekréció (exkréció): bizonyos
anyagok kiválasztása a bél lumenébe.
Emésztés – felszívás
Az emésztés enzimek segítségével, a felszívódás
diffúzió, carrierek (vivô) anyagok és endocytosis
útján történhet az emésztôtraktus sejtjeinek
membránjain keresztül. A különbözô anyagok
emésztése és felszívódása eltérô mechanizmusok
szerint zajlik.
A víz és az elektrolitok felszívódása. A
gasztrointesztinális folyadéknak (emésztônedv),
melybôl napi 5–8 l termelôdik a gasztrointeszti-
nális rendszerben, kb. 80%-a a vékonybélben
visszaszívódik, passzív, ozmotikus folyamat ré-
vén.
A víz- és elektrolit-felszívódás zavarait okoz-
hatják:
• az iontranszportrendszer elégtelensége,
• egyes tápanyagok abnormis felszívódása
(pl. szénhidrát-malabsorptio),
• a bél fokozott motilitása,
• a víz és az elektrolitok fokozott szekréciója
(pl. pankreatikus cholera).
A szénhidrátok emésztése és felszívódása.Az összetett szénhidrátok egyszerû cukrok (glü-
kóz, galaktóz, fruktóz) formájában szívódnak fel,
zömmel a jejunum felsô részében. A poliszachari-
dok bontása a diszacharidáz, az amiláz és más en-
zimek segítségével történik. A megfelelô enzimek
hiánya esetén malabszorpciós szindrómák alakulnak
ki. A felszívódás zavarai közé tartozik a lebontatlan
szénhidrátok (pl. maltóz) felszívódása vagy a bélben
bekövetkezô tejsavas erjedés (17.6. ábra).
A fehérjék emésztése és felszívódása. A fe-
hérjék emésztése a pepszin, a tripszin és az ami-
nopeptidázok segítségével történik, felszívódá-
suk tripeptidek, dipeptidek, aminosavak formá-
jában a vékonybélben, zömmel az ileumban zaj-
lik. Normális körülmények között az elfogyasz-
tott fehérjét a szervezet alkotóelemeire bontja,
az alkotóelemeket abszorbeálja.
A fehérjefelszívódás zavarai következtében
hypoproteinaemia lép fel, és aminosavak jelennek
meg a vizeletben (cystinuria, prolinuria).
A zsírok emésztése és felszívódása. A táplá-
lékban lévô triglicerideket, telített és telítetlen
zsírsavakat a hasnyálban levô lipolitikus enzimek
(lipáz, koleszterin-észteráz, foszfolipáz) bontják.
825Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
17.5. ábra. A gyomorszekréció fázisai és szabályozása
A zsírok emulgeálását az epesavak végzik. A fel-
szívódás zsírsavak, foszfolipidek, koleszterin és
monogliceridek formájában történik.
A zsírok emésztésének és felszívódásának za-
varai jóval gyakoribbak a szénhidrát- és a fehér-
jemalabsorptióknál. Oka leggyakrabban az epe-
savak hiánya és a hasnyálmirigy-elégtelenség. A
zsíremésztés zavarai klinikailag zsírszéklet (stea-
torrhoea) formájában jelentkezhetnek. A zsír-
emésztés és -felszívódás zavarai egyúttal a zsírban
oldódó vitaminok (A, D, E, K) felszívódási za-
varaival is járhatnak.
A zsírok, a zsírban oldódó vitaminok, a ko-
leszterin felszívódásához nélkülözhetetlenek a
zsírok emulgeálását megvalósító epesavak.
A vitaminok felszívódása. A B12-vitamin, a
folsav, a K-vitamin, a nikotinsav, a riboflavin stb.
felszívódásának zavarai anaemiát, neurológiai és
egyéb mûködési zavarokat, rendellenességeket
okoznak.
A vékonybél immunológiai funkciója
A táplálékkal sok antigén és baktérium jut a
szervezetbe, velük szemben a bél nyálkahártyája
védelmet nyújt. Ezt a feladatot az ún. nyálkahár-
tya-barrier látja el, elsôsorban a bél immunrend-
szere (Peyer-plakkok, immunsejtek, plazmasej-
tek, lymphocyták) segítségével. Az immunrend-
szer Ig-A-t termel, mely gátolja a baktériumok,
vírusok megtapadását és invázióját, leköti az an-
tigéneket.
A bélflóra állandóságának biztosítása
A vékonybéltartalom csak „relatíve” steril: a je-
junumban 103–104, az ileumban 106–107 baktéri-
um van a béltartalom 1 ml-ében. A vékonybél
flóráját Gram-pozitív baktériumok (streptococ-
826
17.6. ábra. A szénhidrátok lebontása és felszívódása
17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
cusok, staphylococcusok, lactobacillusok és
gombák alkotják). A flóra állandóságát a sósav
hatása, a motilitás, a baktériális interakciók, a
Bauchin-billentyû és az immunmechanizmusok
tartják fenn. A hipaciditás, a pangás, az im-
munmûködés zavarai a baktériumflóra „torzulá-
sát” (dysbacteriosis) eredményezik; ez a zsír- és fe-
hérjeemésztés és -felszívódás károsodását, vita-
minhiányt, anaemiát okozhat.
A vékonybél motilitása
A vékonybél motilitása biztosítja
• a béltartalom továbbítását a propulzív moz-
gásokkal, a perisztaltikával,
• a béltartalom keverését és tárolását a keverô
mozgásokkal.
A bélfal mozgását idegi [intraenterikus reflexek:
szimpatikus ganglion (bél-)] reflexek és humorá-
lis (kolecisztokinin, szekretin, gasztrikus inhibi-
tor hormon) mechanizmusok szabályozzák. A
motilitászavar hipermotilitásban és hipomotili-
tásban egyaránt megnyilvánulhat.
A vastagbél funkciói
A vastagbél az ileumtól az anusig terjed. Részei:
a coecum, a colon ascendens, a flexura hepatica,
a colon transversum, a flexura lienalis, a colon
descendens, a sigma, a rectum és az anális csator-
na.
A vastagbél funkciója a széklet kialakítása, to-
vábbítása, tárolása, kiürítése. Többek között itt
zajlik a víz és az elektrolitok, a zsírsavak, a vita-
minok felszívódása.
A vastagbél mikroflórájának egyensúlya a za-
vartalan mûködés feltétele. A szûkületek, a be-
sugárzás, a gyógyszerek a normális baktériumfló-
ra pusztulását, összetételének átalakulását okoz-
hatják.
A motilitás szabályozása az intramurális ideg-
hálózaton keresztül történik. Ezen idegképletek
hiánya esetén az adott bélszakasz motilitása káro-
sodik, s a fölötte lévô bélszakasz kórosan kitágul
(Hirschsprung-betegség).
A rectum és az anális csatorna sajátos funk-
ciója a széklet tárolása, tartása (continentia) és ürí-
tése (defecatio). A rectum telôdése reflexesen ki-
váltja a belsô anális sphincter relaxációját, vala-
mint a külsô sphincter összehúzódását (székelési
inger). A külsô sphincter akaratlagos megnyitása
esetén defecatio következik be (17.7. ábra). A
mûködés kulcsfontosságú eleme a sphincterme-
chanizmus, melynek momentumai:
• az anorectum, a rectum telôdésének érzéke-
lése a nyálkahártya receptormechanizmusai
által,
• a szenzoros és a motoros beidegzési pályák
és központok, valamint
• a sphincterizomzat mûködése.
A reflexes és az akaratlagos sphinctermechaniz-
mus károsodása esetén a széklet és a bélgázok
visszatartásának képessége csökken vagy meg-
szûnik (incontinentia).
827Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
17.7. ábra. A defekációs reflex felépítése
A hasnyálmirigy funkciói
A hasnyálmirigy külsô és belsô elválasztású mi-
rigy. A naponta kb. 1 liternyi mennyiségben ter-
melôdô pancreasnedv fô komponensei:
• víz és elektrolitok (Na+, K+, HCO-3 Cl-, Mg++,
Zn++ stb.);
• enzimek:
• fehérjebontó enzimek (proenzimek for-
májában): tripszinogén, kimotripszino-
gén, proelasztáz, prokaboxipeptidázok;
• szénhidrátbontó enzimek (amiláz);
• lipázok, zsírbontó észterázok;
• ribonukleázok, dezoxiribonukleázok;
• szabályozó molekulák (kolipáz, tripszininhibi-
tor stb.).
A proteolitikus enzimek inaktív formában (zi-
mogének) termelôdnek, s csak a duodeumban
aktiválódnak. A hasnyálmirigy exokrin tevé-
kenységét bonyolult neurohumorális mechaniz-
musok szabályozzák (17.8. ábra).
Az enzimeket az acinusok sejtjei termelik, s
azok az interkaláris, az interlobuláris ductusok,
majd a fô vezetéken, a ductus Wirsungianuson
át a Vater-papillában jutnak a duodenumba.
Anatómiai sajátosság, hogy az esetek egy részé-
ben (mintegy 1/3-ában) a ductus Wirsungianus
és az epevezeték közös szájadékot képez. A kö-
zös szájadék epekô általi elzáródása a pancreas-
nedv ürülését gátolva pancreatitis kialakulásához
vezethet (17.9. ábra).
Az emésztôrendszer tartós
károsodásai
Lonovics János
Az emésztôrendszer tartós károsodása a táplálék
felvételének, emésztésének, felszívódásának, il-
letve a salakanyagok kiválasztásának, kiürítésé-
828
17.8. ábra. A hasnyálmirigy szekréciójának szabályozása
17.9. ábra. A ductus Wirsungianus és a ductus choledochus közös csatornája beékelt epekôvel és epés refluxszal
17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
a vagusingerlésenzimeket szabadítfel az acinusokban
nek klinikailag bizonyított, objektíven meghatá-
rozható kóros eltérése.
A táplékfelvétel és az emésztés
orális fázisainak zavarai
A rágászavarok, a nyáltermelôdés zavarai stb. az
orr-fül-gégészeti fejezetben kerülnek tárgyalásra.
Nyelészavarok
A nyelészavarok közé tartozik a tápláléknak az
orrba, a légcsôbe jutása, a nyelés nehezítettsége
vagy képtelensége (dysphagia).
A primer nyelészavarok leggyakrabban az oe-
sophagus organikus betegségei (daganatok, szû-
kületek, diverticulumok) következtében jönnek
létre. Sajátos formájuk az achalasia, mely az alsó
nyelôcsôsphincter elégtelen nyitása esetén je-
lentkezik.
A nyelészavarok általában másodlagos károso-
dások, legtöbbször valamilyen neurológiai, neu-
romuszkuláris betegséghez társulnak. A nye-
lészavarokat súlyosságuk szerint az alábbi kate-
góriákba sorolhatjuk:
• Folyadék és pépes étel fogyasztásának képes-
sége.
• Kizárólag folyadék fogyasztásának képessé-
ge.
• Teljes nyelésképtelenség: a beteg semmilyen
táplálékot (a saját nyálát sem) képes lenyel-
ni.
Gasztroözofageális reflux
A nyelôcsô alsó zárómechanizmusának elégte-
lensége miatt a gyomortartalom a nyelôcsôbe re-
gurgitál, ahol gyulladást, retroszternális fájdal-
mat, égetô érzést, vérzést okozhat. A súlyos ref-
luxoesophagitis következménye lehet a nyelôcsô
alsó harmadának szûkülete.
Gastritis
A gyomornyálkahártya gyulladása, melyet a
Sydney osztályozási rendszer az alábbi kategóriák-
ba sorol:
• akut gastritis: leggyakrabban gyógyszerek,
toxinok, alkohol stb. okozzák;
• krónikus gastritis: pl. a Helicobacter pylori
okozta gastritis;
• specifikus gastritisek: Crohn-betegség, nem
szteroid gyulladásgátlók stb. okozta hurutos
megbetegedések.
A krónikus gastritisek kínzó diszpepsziás panaszo-
kat okoznak, a gyomorsavtermelés csökkenésé-
hez, fekélyképzôdéshez, a daganatképzôdés koc-
kázatához vezetnek. A krónikus, gastritisszel járó
csökkent gyomorsavtermelés következtében bak-
teriális túlburjánzás indulhat meg a tápcsatorná-
ban, zavart szenved az emésztés és a felszívódás. A
fedôsejtek pusztulásának (atrophiájának) követ-
keztében a kobalaminfelszívódás zavara alakulhat
ki, s ez anaemia perniciosához vezethet.
Peptikus fekély
A peptikus fekélyek a gyomornyálkahártya-bar-
rier károsodása következtében a gyomorban,
savtúltengés esetén a duodenumban, illetve a
tápcsatorna egyéb részein (nyelôcsô, vékonybél)
alakulnak ki. A fekélybetegség patogenezisében
a korábbi pszichoszomatikus, humorális, geneti-
kai okokat feltételezô elméletek mellett az utób-
bi években nagy jelentôséget tulajdonítanak a
Helicobacter pylori-fertôzésnek (17.10. ábra).
A jellegzetes tünetek (dyspepsia, fájdalom)
mellett a fekélybetegség szövôdményeinek (vér-
zés, perforáció, stenosis) van jelentôsége.
A gyomor ürülési zavarai
A pylorus vagy a gyomor egyéb részeinek szû-
külete, a gyomor formájának bizonyos megvál-
829Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
tozása (pl. „teáskannagyomor”) ürülési zavart
okoz, mely hányásban, fekélyképzôdésben nyil-
vánulhat meg (gasztrintúltermelés).
A gyomor ürülési zavarait leggyakrabban da-
ganatok, s a peptikus károsodások talaján kiala-
kuló hegesedések - pylorusstenosis, a gyomor
alakjának megváltozása – okozzák. A stenosis sú-
lyossága szerint
• szubklinikai,
• kompenzált,
• dekompenzált, illetve komplett formákat
különböztetünk meg.
A gyomortartalom szájon át történô expulzív ki-
áramlása a hányás (vomitus).
A savtermelés zavarai
A savtermelés az élettani szinthez képes lehet fo-
kozott (hiperaciditás), illetve csökkent mértékû
(hipaciditás, achlorhydria).
Malabszorpciós szindróma
A tápcsatorna emésztési és felszívódási zavaraival
járó tünetegyüttes. A primer malabsorptio veleszü-
letett formái örökletes rendellenességek, de
leggyakrabban pancreatitis, a pancreasvezeték
elzáródása vagy a mirigy sebészi eltávolítása kö-
vetkeztében fellépô elégtelen pancreasnedv-ter-
melés miatt alakul ki
A szekunder malabsorptiók kiterjedt vékony-
bél-resectiók, a gyomor teljes eltávolítása után, a
vékonybél súlyos dysbacteriosisában, illetve
passzázszavarok esetén fordulnak elô. Malab-
sorptiót eredményeznek az ún. fehérjevesztô ente-
ropathiák (17.2. táblázat).
A súlyos hypoproteinaemiához vezetô fehérje-
vesztés a csökkent fehérjeszintézis, a fokozott le-
bontás, s a bélfal általi „fehérjeszekréció” ered-
ményeként alakulhat ki. A malabszorpciós
szindrómát alkotó tünetegyüttes:
• gasztrointesztinális panaszok, tünetek (hasi
fájdalom, meteorismus, hasmenés, steator-
rhoea);
830
17.10. ábra. Helicobacter pylori-fertôzés okozta károsodások
A mezenteriális nyirokutak károsodásai
• lymphangiectasia
• pangásos szívelégtelenség
• retroperitoneális fibrosis
Gyulladásos bélbetegségek
• Crohn-betegség
• colitis ulcerosa
• erozív gastritis
• pszeudomembranózus enterocolitis
• irradiációs enteritis
Egyéb betegségek
• carcinoma
• polyposis
• adenoma villosum
• Zollinger–Ellison-szindróma
17.2. táblázat. A fehérjevesztô enteropathiák okai
17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
• fogyás;
• oedema (a hypoproteinaemia miatt);
• anaemia;
• osteomalacia, tetania stb.
Az emésztés és a felszívódás zavarai alultápláltsá-
got (malnutritio) okozhatnak. A malnutritio kö-
vetkezményei sokrétûek: fertôzéssel szembeni
csökkent ellenálló képesség, oedemakészség, co-
agulopathia, a szellemi mûködés lelassulása.
A vastagbél mûködésének zavarai
A vastagbél funkciójának károsodásai a széklet
megformálásának, továbbításának, tárolásának,
az abszorpciónak és – leggyakrabban – a motili-
tás zavarának formájában jelentkeznek.
Hasmenés. Akkor áll fenn, ha naponta 3-nál
többször ürül nagy mennyiségû, híg széklet. (A
hasmenést el kell különíteni a széklettartás zava-
rától, az incontinentiától.) A diarrhoea kialakulá-
sához vezethetnek:
• a vékonybél fertôzöttsége [dysbacteriosis, az
emésztés, illetve a felszívódás zavara (mal-
tózabsorptio, tejsavas erjedés stb.) következ-
tében nagy volumenû, nagy ozmolaritású
béltartalom kerül a vastagbélbe];
• a vastagbél gyulladásos megbetegedései;
• a vastagbélpasszázs organikus vagy funkcio-
nális károsodásai (tumorok, szûkületek, irri-
tábilis colon szindróma stb.).
A kialakulás mechanizmusa szerint megkülön-
böztetünk ozmotikus, szekretoros és exszudatív jel-
legû hasmenéseket.
A hasmenés jelentôs elektrolit- és folyadék-
veszteséget okozhat. A krónikus hasmenéses ál-
lapotok következményei lehetnek a fehérje-
vesztô enteropathiák. Akut és krónikus vérürítés
esetén anaemia alakulhat ki. A felsorolt jelensé-
gek eredényeképpen a betegnél alultápláltsághoz
vezetô malabszorpciós károsodás, kiszáradás, fo-
gyás, általános leromlás jön létre.
A súlyos hasmenést elôidézô állapotokat kü-
lönbözô intezitású hasi fájdalom, dyspepsia (me-
teorismus, hányinger, hányás stb.) és anális pana-
szok (tenesmus) kísérhetik.
Obstipatio (székrekedés). A vastagbél csök-
kent motilitása, a béltartalom lassú mozgása kö-
vetkeztében alakul ki. A széklet napokat „ké-
sik”, nagy mennyiségû, kemény.
A székrekedés hátterében általában életmód-
beli, táplálkozási okok, rostszegény étrend, elég-
telen folyadékfogyasztás, mozgáshiány, pszichés
instabilitás állnak. A hipomotilitást elôidézhetik
a tápcsatorna beidegzési zavarai, myopathiák,
társulhat szisztémás kötôszöveti, neurológiai
(Parkinson-kór), endokrin és egyéb betegségek-
hez. Obstipatio elôfordulhat bizonyos fémekkel
(pl. ólom) történô intoxikácó következtében is.
Passzázsakadályok, anatómiai eltérések (daga-
natok, adhaesiók, vak kacs stb.) esetén jellemzô
a hasmenéssel váltakozó obstipatio.
A plexus myentericus ganglionsejtjeinek hiá-
nya esetén az adott bélszakasz motilitása károso-
dik, a béltartalom továbbítására képtelen (Hirsch-
sprung-betegség). A károsodott szakasz felett a bél
extrém mértékben kitágul (megacolon).
A passzázszavar organikus háttér nélkül is mu-
tathat olyan súlyos képet, hogy a bélelzáródás
klinikai képét ölti (akut pszeudoobstrukciós szind-
róma). Gyakrabban fordul elô az ún. krónikus in-
tesztinális pszeudoobstrukciós szindróma, melyet az
obstipatio, dyspepsia, urogenitális panaszok,
egyéb neuropathiák, pszichés zavarok jellemez-
nek.
Funkcionális dyspepsia. Szervi vagy bioké-
miai rendellenességgel nem magyarázható, vi-
szonylag állandó, az életminôséget különbözô
fokban befolyásoló gasztrointesztinális panaszok,
tünetek összessége. A népesség 20–40%-ánál
rendszeresen elôfordul. A panaszok más-más
személyeknél különbözô kombinációkban for-
dulnak elô. A dyspepsiában dominálhatnak:
• a gasztroözofageális reflux tünetei (retro-
szternális fájdalom);
• a gyomor fekélyjellegû vagy ürülési zavarai
(fájdalom, teltségérzet, aerophagia);
831Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
• irritábilis vékony- és vastagbél szindróma
(hasmenés, székrekedés, meteorismus, flatu-
lentia);
• epehólyag-, epeút-dyskinesia.
Az anus károsodásai
Az anális károsodások a széklettartás (continentia)
és -ürítés (defecatio) zavarában, abnormis szenzá-
ciókban (tenesmus, fájdalom, viszketés stb.),
gyulladás (hólyag, fistula) formájában, valamint
egyéb (nodus, daganat) elváltozásokban nyilvá-
nulnak meg. A végbél záróizmának károsodása
esetén széklettartási képtelenség (incontinentia),
a székletürítés zavara lép fel.
A széklet ürítését reflexes (ún. székelési ref-
lex) és akaratlagos mechanizmusok szabályozzák,
e reflex károsodásainak különbözô formái for-
dulhatnak elô:
• az intrinsic székletürítési reflex kiesik az
anus hámjának és saját idegelemeinek nagy-
fokú károsodása esetén, ez általában nagy,
destruktív folyamatok esetén fordul elô;
• a conus medullaris sérülése esetén a defeca-
tio mechanizmusának teljes bénulása követ-
kezik be (a rectum kiürítése külsô segítséget
igényel);
• a gerincvelô sérülése esetén a székletürítés
mechanizmusának akaratlagos mûködésû
elemei károsodnak (rendszeres, kis beönté-
sekkel biztosítható a rectum kiürítése).
A defecatio nehezítettsége elôfordulhat a rectum
és az anus organikus szûkületei miatt, illetve
pszichés megbetegedések esetén is.
Az anus károsodásait okozhatják gyulladásos
jellegû betegségek is. A tályog képzôdése általá-
ban az anális mirigyekbôl indul ki, s gyakran fis-
tula-képzôdéssel jár. Többszörös fistulaképzôdés
fordulhat elô Crohn-betegségben, s ez az állapot
tartós károsodást jelenthet.
A hasnyálmirigy külsô elválasztású
mûködésének károsodásai
A hasnyálmirigy külsô elválasztású funkciójának
károsodása megnyilvánulhat az enzimprodukció
általános csökkenésében, bizonyos enzimek hiá-
nyában (enzimdefektus) és a pancreasnedv üríté-
sének zavarában.
A hasnyálmirigy-funkció elégtelensége – a
súlyos emésztési és felszívódási zavarok egyik
leggyakoribb oka – súlyos malabsorptiót, malnutri-
ót eredményezhet.
A károsodást elôidézhetik veleszületett rend-
ellenességek, destruktív betegségek, daganatok,
gyulladás. A krónikus hasnyálmirigy-elégtelen-
ség gyakran fordul elô krónikus pancreatitis ese-
tén, ez a napi tevékenységet jelentôsen korláto-
zó hasi fájdalommal, diszpepsziás panaszokkal,
hányással, hányingerrel, bélmotilitás-zavarokkal
járhat. A felszívódási zavarok miatt a betegek le-
fogynak, általános védekezôképességük csökken.
A mirigy kivezetô csatornáinak – a Vater-pa-
pillát is beleértve – rendellenességei (szûkületek,
kövek stb.) egyrészt korábbi gyulladások követ-
kezményei, másrészt az elfolyási akadályok panc-
reatitis, exacerbatiók kialakulására hajlamosítanak.
A hasnyálmirigy endokrin funkciójának káro-
sodását az endokrinológiai fejezetben tárgyaljuk.
A gasztrointesztinális mûtétek
utáni állapotok
A mûtét utáni állapotok önmagukban nem je-
lentenek tartós, súlyos károsodást. Ellenkezôleg:
az eredményes kuratív vagy rehabilitációs jelle-
gû mûtétek a károsodások prevencióját jelentik.
A mûtétek ugyanakkor általában módosítják az
anatómiai struktúrákat, s ez önmagában enyhe fo-
kú károsodásnak ítélhetô.
Jelentôs, tartós károsodást okozhatnak azonban
a tápcsatornán végzett kiterjesztett mûtétek:
• a gyomor teljes egészének vagy jelentôs ré-
szének eltávolítása után fordulhat elô a mal-
832 17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
absorptióval, ürülészavarral, anaemiával járó
posztgasztrektómiás tünetegyüttes (döm-
ping-, afferens kacs, gyomorhiányos szind-
róma);
• a nagy kiterjedésû béleltávolítások felszívó-
dási zavart, malabsorptiót, súlyos tüneteket
okozhatnak (a tapasztalat szerint az 1 m-nél
hosszabb, illetve a bél hosszának több mint
40%-át érintô vékonybélszakasz-eltávolítás
súlyos következményekkel jár);
• a hasnyálmirigy szubtotális rezekciója vagy
teljes eltávolítása az emésztônedvek ter-
melôdésének elégtelenségét eredményezi, és
inzulindependens diabeteshez vezethet;
• extraanatómiás jellegû epemûtétek cholan-
gitishez, májkárosodáshoz vezethetnek;
• az anuskörnyéki mûtéti beavatkozások in-
continentiát eredményezhetnek.
Szorosan véve nem tartoznak az anális károsodá-
sok közé a béltartalom elvezetésére szolgáló
mesterséges hasi vendégnyílások (stomák). Az
ezeken át történô székletürítés lényegesen befo-
lyásolhatja az egyén életvitelét, tartós károsodás-
nak tekinthetô. A magasabb bélszakaszra nyíló
stomák mûködése nehezebben szabályozható,
több törôdést igényel (ileostoma, jejunostoma).
Lényegében ugyanez vonatkozik a spontán kia-
lakuló tápcsatornasipolyokra is.
Az emésztôrendszer
károsodásainak kimutatása,
funkcionális kapacitásának
vizsgálata
Lonovics János
Az anamnézis, a panaszok, s a tünetek értékelé-
se mellett az emésztôrendszer károsodásainak ki-
mutatásához nélkülözhetetlenek a különbözô
képalkotó eljárások, az endoszkópos, a szövettani
vizsgálatok, illetve a vér, a széklet és egyéb anya-
gok laboratóriumi vizsgálatai.
Az emésztési funkciók épsége, a tápláltság
megítélésére szolgálnak a különbözô funkcionális
terhelési vizsgálatok. Megjegyzendô, hogy egyes
képalkotó eljárások (pl. nyelési, passzázsvizsgála-
tok), laboratóriumi vizsgálatok (aciditás, emész-
tettség, vérvizsgálatok) is tájékoztatnak az
emésztôrendszer funkcióképességérôl; így tá-
gabb értelemben funkcionális vizsgálatnak te-
kintendôk.
Képalkotó eljárások
A hasi szervek vizsgálata az 1970-es évekig a
klasszikus kontrasztanyagos radiológai módsze-
rekkel történt. A hagyományos kontrasztanya-
gos vizsgálatokat (nyelés, gyomor-bél vizsgálat,
i.v. angiográfia) egyre inkább felváltják az en-
doszkópos és az endoszkópiához csatolt radioló-
giai vizsgálatok. A számítógépek fejlôdésének
köszönhetôen ultrahangos, CT-, MR-vizsgála-
tokkal bôvültek a képalkotó eljárások. Bárme-
lyik vizsgálati módszert alkalmazzuk is, a vele
szemben állított követelmény, hogy:
• szenzitív legyen,
• a képi ábrázolás közelítsen a makroszkópos
(anatómiai/patológiai) képhez,
• vizsgálat során nyert információ a lehetô
legjobban tükrözze a vizsgált szerv funkcio-
nális állapotát.
A fentiek alapján minden eddiginél pontosabb
diagnózis felállítása vált lehetôvé. A korszerû, a
pontos manipulációt is lehetôvé tevô diagnoszti-
kai eszközök birtokában új terápiás irányzat ala-
kult ki: ez az intervenciós terápia, mely egyre na-
gyobb szerepet kap a hasi szervek elváltozásainak
gyógyításában.
Hagyományos radiológiai vizsgálatok
A képalkotó eljárások közül még ma is hasznos
információkat nyújtanak a hagyományos radio-
lógiai vizsgálatok.
833Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
A mellkas és a has natív vizsgálata. A natív
vizsgálatok számos esetben a kivizsgálás elsô lé-
pését képezik, és önmagukban is hasznos infor-
mációt nyújthatnak a szervek állapotáról (anató-
miai viszonyok, a gyomor és a rekesz helyzete,
bélgázok, telítettségi állapot stb.).
Kontrasztanyaggal végzett vizsgálatok. A
vizsgálat báriumtartalmú vagy felszívódó kont-
rasztanyag tápcsatornába juttatásával (nyelés, be-
öntés stb.) történik.
Nyelésvizsgálat. Tájékoztatást nyújt a nyelési
funkciók állapotáról, a nyelôcsô alaki, méretbeli
és funkcionális változásáról.
A gyomor kontrasztanyagos vizsgálata. A
gyomor elhelyezkedésérôl, alakjáról, mozgásá-
ról, patológiás állapotáról, ürülésérôl, más szer-
vekhez való viszonyáról, mûtétet követô anató-
miájáról informál. Az endoszkópos vizsgálat
elôtt az eszközös behatolás lehetôségét segíti fel-
térképezni. A gyomor röntgenvizsgálatának
szerves részét képezi a duodenum vizsgálata.
Enterográfia, szelektív enterográfia. A kont-
rasztanyag mozgását, ürülését vizsgálja. A vé-
konybél állapotáról is tájékoztatást ad (entritis,
mûtét utáni státus). Az ileum–coecum átmenet
viszonyai is leképezhetôk a vizsgálattal. A vizs-
gálat kivitelezhetô a kontrasztanyag szondán át
történô bélbe juttatásával is, egyes vagy kettôs
kontrasztosan, ilyenkor a bél anatómiai viszo-
nyai térképezhetôk föl (szûkület, gyulladás, tu-
mor).
Irrigoszkópia, kettôs kontrasztú irrigo-szkópia. Feltöltés, kettôs kontrasztos eljárás so-
rán a sigmabél, a colon, a coecum anatómiája,
helyzete, redôzete, patológiás eltérései képezik a
diagnosztika alapját.
Defekográfia. A székelés és a székletvisszatar-
tás kontrasztanyaggal történô, dinamikus vizs-
gálata.
Ballonproktográfia. A puborektális (anorektá-
lis) szög vizsgálata kontrasztanyaggal töltött bal-
lon segítségével.
Az epeutak és az epehólyag radiológiaivizsgálata. Az epehólyag és az epeutak kont-
rasztanyaggal való feltöltése történhet katéren
keresztül, tûszúrásos (PTC: perkután transzhe-
patikus kolangiográfia) vagy endoszkópos
(ERCP: endoszkópos retrográd kolangiopank-
reatográfia) módszerrel. Tájékoztat az epehólyag
és az epeutak anatómiai viszonyairól, az azok ûr-
terében levô képzôdményekrôl (általában epe-
kövekrôl), az epeutak ürülési viszonyairól.
Az endoszkópos radiológiai vizsgálatok terá-
piás manipulációt is lehetôvé tesznek az epe-
utakban és a hasnyálmirigy vezetékrendszerében
(kôeltávolítás, papillotomia, stentbehelyezés
stb.). Az epehólyag rendellenességeit UH-vizs-
gálattal lehet kimutatni. Az epepasszázs legérzé-
kenyebb mutatója a koleszcintigráfia. Új mód-
szer a mágneses rezonanciás epeút-, epehólyag-
és pancreasvezeték-vizsgálat (MRCP), amely
során kontasztanyag adása nélkül, a vezetékek-
ben levô folyadékot jelenítik meg.
Angiográfia
A máj, a hasnyálmirigy, valamint a hasi érrend-
szer állapotáról, elváltozásairól nyújt hasznos in-
formációt.
Ultrahang- (UH-) vizsgálat
Az UH-készülék vizsgálófeje ultrahangokat bo-
csát a szervezetbe, a visszaverôdô ultrahangokat
felfogja, majd a csatlakoztatott számítógép az
adatokból képet generál. A módszer alkalmas a
máj, az epehólyag, a pancreas, a retroperitone-
um ábrázolására. A nagy hasi erek keringési vi-
szonyait speciális vizsgálófej segítségével ábrá-
zolja. Mûfogásokkal alkalmas a tápcsatorna vizs-
gálatára is.
834 17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
Komputertomográfiás (CT-) vizsgálat
A CT-vizsgálat lényege a testen áthaladó rönt-
gensugár változásának detektálása, csakúgy, mint
a hagyományos rtg-vizsgálat esetében. Míg a ha-
gyományos rtg-vizsgálatnál fényérzékeny filmen
szummálódik a vizsgált testrész teljes térfogata,
addig a CT-vizsgálat során nagyszámú érzékeny
sugárdetektor méri a test egy „szeletén” átjutott
sugarat, amibôl egy számítógép szummáció nél-
küli képet készít. A módszer alkalmas a máj, a
pancreas, a retroperitoneum és általában a has-
üreg vizsgálatára. Használható a szabad hasi le-
vegô, folyadék, ileus megállapítására is. A vé-
konybél – feltöltése után – CT-vel vizsgálható.
Megfelelô elôkészítés után a colon is vizsgálható
ezzel az eljárással. CT segítségével angiográfia is
készíthetô.
Mágneses rezonancia (MR-) vizsgálat
A szervezet erôs mágneses térbe helyezése után
a vizsgálandó területet rádióhullámokkal ger-
jesztjük, majd egy antennával felfogjuk a nyu-
galmi állapotba kerüléskor kibocsátott jeleket.
Ezekbôl a jelekbôl számítógép készít képet. A
módszer alkalmas a máj, a pancreas, a retroperi-
toneum és általában a hasüreg vizsgálatára. Van-
nak kórképek, melyekben többet nyújt, mint a
CT-vizsgálat, de olyanok is, ahol kevesebbet.
Speciális vizsgálati lehetôség az MRCP. Az eljá-
rás alkalmas angiográfiára is.
Szcintigráfiás vizsgálat
Az emésztôrendszer különbözô ábrázolására al-
kalmazott többféle izotópos módszer közös tu-
lajdonsága, hogy a vizsgálni kívánt területhez
speciálisan kötôdô anyagot sugárzó izotóppal je-
löli, a jelölt anyagot (radiofarmakon) a szerve-
zetbe juttatja. A „kötôdési idô” elteltével a vizs-
gált szerv sugárzását több irányból detektálja.
Ilyen módon vizsgálható a gyomor ürülési ideje,
a hepatocyták radiofarmakonkiválasztása, ez
epepasszázs az epeutakban, az epehólyag telôdé-
se vagy lezárt volta, az epehólyag ürülése. Meg-
jeleníthetô a máj Kupffer-sejtjeinek eloszlása,
vizsgálható a máj keringése, detektálhatók az
intrahepatikus kavernózus haemangiomák. Ki-
mutathatóak a lobgáttal körülvett hasi tályogok.
Segítségével felszívódási vizsgálatok is végez-
hetôek.
Endoszkópos vizsgálatok
A hagyományos, merev csövû endoszkópos
vizsgálatokat (özofagoszkópia, rektoszkópia) fel-
váltották a flexibilis, száloptikával ellátott eszkö-
zökkel végzett endoszkópos eljárások. Ezek az
eszközök gyakorlatilag módot adnak az
emésztôrendszer minden területének megtekin-
tésére, átvizsgálására, szövetminta vételére. Az
elmúlt évtizedekben olyan endoszkópos techni-
kák kerültek kidolgozásra, melyek a diagnoszti-
kai tevékenység mellett a terápiás beavatkozáso-
kat is lehetôvé teszik (kôeltávolítás, sphincter-
plasztika, idegentest-eltávolítás, tályogok, cysták
tartalmának lebocsátása, daganatok eltávolítása
stb.). A tápcsatorna egy-egy meghatározott ré-
giójának a vizsgálatára speciális endoszkópokat
alakítottak ki, s a vizsgálatot a régiónak megfe-
lelôen nevezik el (özofagoszkópia, gasztroduo-
denoszkópia, koledochoszkópia, panendoszkó-
pia, kolonoszkópia, rektoszigmoidoszkópia,
anoszkópia).
Szövettani vizsgálatok
A biopsziával nyert vagy a mûtéti preparátum
szövettani vizsgálatának értékelését a fejezet
részletes részében mutatjuk be.
835Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
Laboratóriumi vizsgálatok
Aciditási vizsgálatok
A gyomorsavszekréciós vizsgálatok értéke az elmúlt
években csökkent. A hagyományos próbaregge-
lit gyakorlatilag már nem is végezzük. A provo-
kált szekréciós vizsgálatoknak (pentagasztrinos,
hisztaminos) elsôsorban a gasztrintermelô tumo-
rok (Zollinger–Ellison-szindróma) és a sebészi
beavatkozás indikációjának, illetve módjának
meghatározásában van jelentôsége. A szekréciós
vizsgálatok során mérhetôk:
• az ún. bazális szekréció (BAO: basal acid out-
put, normálérték: 0–5 mol/h),
• a maximális szekréció (MAO: maximal acid
output, normálérték: 10–60 mol/h) és
• a csúcsaciditás (PAO: pick acid output, nor-
málérték: 10–40 mol/h) értékei. (A magas
BAO- és PAO-értékek Zollinger–Ellison-
szindróma gyanúját vetik fel.) Bizonyos ese-
tekben értékes információt szolgáltathat az
oesophagus pH-jának mérése.
Bakteriológiai vizsgálatok
A bakteriológiai vizsgálatok leggyakrabban szék-
letmintából történnek. Bizonyos bélfertôzések,
dysbacteriosisok kórokozói kimutatásának a
leggyakrabban alkalmazott módszerei. (A tünet-
mentes baktériumhordozás nyomon követésé-
nek közegészségügyi jelentôsége van.)
Az elmúlt években különös jelentôséget nyert
a krónikus gastritis, a fekélybetegség, a diszpep-
sziás, a rákelôzô állapotok elôidézésében fele-
lôsnek tartott Helicobacter pylori kimutatása. E
célra használatosak az invazív (biopsziás anyag
szövettani és tenyésztési vizsgálata) gyors ureáz-
teszt (RUT) és a nem invazív (szerológiai, urea-
kilégzési teszt és széklet-H. pylori-antigén,
HOSA) vizsgálatok. E vizsgálatok szenzitivitása
meghaladja a 90%-ot.
Székletvizsgálatok
A bakteriológiai vizsgálatok mellett ebbe a körbe
tartozik az okkult vérzés kimutatása, a széklet zsír-
és keményítôtartalmának kimutatása (emésztettségi
vizsgálatok). Ez utóbbiak tulajdonképpen a funk-
cionális vizsgálatok közé sorolhatók.
Vérvizsgálatok
A vércukor, az enzimek, a hormonok vérszint-
jének meghatározása direkt módon utalhat egy-
egy funkció károsodására.
Az emésztôrendszer funkcionális
vizsgálatai
A funkcionális vizsgálatokkal elsôsorban az
emésztés, a felszívódás és a motilitás állapotáról
kívánunk tájékozódni.
Az emésztési és a felszívódási funkciók megítélése
Az emésztés és a felszívódás funkciójának megíté-
lése valamilyen jelzett vagy jelöletlen, a tápcsator-
nába juttatott anyag (tesztanyag) vérben, vizelet-
ben mért koncentrációja, illetve a béltartalomban
vagy a szervezetben mért értéke alapján történik.
Ezek az ún. gasztroenterológiai terheléses vizsgálatok.
A szénhidrátok emésztésének és felszívó-dásának vizsgálata. A diszacharidázok hiánya
esetén a beadott diszacharidok lebomlásának aka-
dályozottsága miatt a vér glükózszintje nem
emelkedik. Ennek kimutatására szolgál az ún. di-
szacharóztolerancia-próba. A cukrok felszívódása
megítélhetô a szervezetben nem metabolizáló-
dó, de a bélbôl felszívódó D-xilóz-terhelés vize-
letértékei alapján. Normális felszívódás esetén a
xilóz 35–40%-a 5 órán belül megjelenik a vize-
letben.
836 17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
A zsírok emésztésének és felszívódásánakvizsgálata. Normális emésztés esetén a zsír
nagy része felszívódik a bélben. A beadott zsír
10%-át meghaladó mennyiségû zsír ürítése a
széklettel (steatorrhoea) emésztési zavarra utal. A
pancreas és a bél eredetû staetorrhoeát 131I-vel
jelölt triolein és olajsav adásával lehet megkü-
lönböztetni. A zsírok és az epesavak metaboliz-
musának vizsgálatára a 14C-vel történô vizsgála-
tok szolgálnak, melyek során a kilélegzett le-
vegôben mérjük az izotópot tartalmazó CO2
mennyiségét.
A fehérjevesztés kimutatása. Az aktív (sze-
cernált) fehérjevesztés is kimutatható az intravé-
násan adott izotóppal jelölt humán albuminok
székletbeli mennyiségének mérésével.
A vas felszívódásának vizsgálata. Ferrosók
(Fe2+) vagy izotóp vas adásával, és a szervezetben
vagy a székletben kimutatható koncentrációjá-
nak a mérésével történik.
A B12-vitamin felszívódásának vizsgálata.Jelölt B12-vitamin székletbeli vagy vizeletbeli
mennyiségének meghatározásával történik.
A krónikus pancreatitis kimutatása
A krónikus pancreatitis kimutatására szolgál a
szekretin–pankreozimin próba, amelynek során
szekretin vagy szekretin–pankreozimin kombi-
náció parenterális adása után duodeumszondával
gyûjtik a hasnyálat, és meghatározzák annak
mennyiségét, bikarbonát- és enzimtartalmát.
A Lundh-próba esetén a provokáló ágens a gyo-
morba juttatott tejpor, cukor és olaj keveréke.
A tápcsatorna motilitásának vizsgálata
A tápcsatorna motilitásának vizsgálatára is alkalmas
a hagyományos radiológiai vizsgálatok egy része
(ürülés-, passzázsvizsgálat stb.). A sphincterek mû-
ködésérôl adhatnak tájékoztatást a manometriás
vizsgálatok (özofago-, gasztro-, proktomanomet-
ria). Az anális sphincterek beidegzésérôl nyújthat
tájékoztatást az anus elektromiográfiás vizsgálata.
A tápláltsági állapot eltéréseinek értékelése
A tápláltsági állapot felmérése történhet tapaszta-
lati alapon és antropometriai adatokat felhaszná-
ló táblázatok segítségével. A tápláltság egyes té-
nyezôit meg lehet ítélni laboratóriumi adatok
alapján is. (Lásd A tápláltság zavarai c. fejezetet
is.)
A tapasztalati alapon történô megítélésnél a be-
tegség elôtti testsúlyt vesszük figyelembe, s ah-
hoz viszonyítjuk (százalékban kifejezve) a test-
súlyveszteséget.
A nem, a kor, a testmagasság testsúllyal való
összefüggéseit mutató táblázatok általános, popu-
lációs szinten kiválóan használhatóak, de nem
veszik figyelembe az egyéni konstitucionális,
életmódbeli és egyéb különbségeket.
Az antropometriai adatok a testzsír mérése
(bôrredôvastagság-méréssel, CT-vel, bioelektro-
mos impendancia analízissel), az izom tömegé-
nek becslése, az izomerô mérése.
A biokémiai vizsgálatok elsôsorban a fehérje-
anyagcserére vonatkozóan nyújtanak hasznos in-
formációt:
• a szérum összfehérje- és albuminszintje,
• a szérum kreatininszintje,
• a lymphocyták állapota (celluláris immuni-
tás) tekintetében.
A tápláltsági állapot komplex megítélésére kü-
lönbözô képleteket alkalmaznak. Ilyen pl. a
Mullen-index, mely a szérum albumin- és transz-
ferrinszintjét, a bôrredô vastagságát, s az immu-
nológiai reakció intenzitását veszi figyelembe.
837Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
A gyomor-bél rendszer és
a hasnyálmirigy károsodásainak
hatása a napi tevékenységre és
a szervezet funkcióképességére
Juhász Ferenc
Az emésztôrendszer tartós károsodásaihoz tar-
toznak a szervek anatómiai károsodásai – azok
teljes vagy részleges hiánya, strukturális eltérései.
A tartós károsodások nagy részét a funkcionális
károsodások – az emésztôrendszer különbözô
funkcióinak kiesése, csökkenése, fokozottá válá-
sa, torzulása – jelentik.
A károsodások értékelése során az egyik leg-
fontosabb szempont, hogy a rendellenességek
mennyire befolyásolják az egyén napi tevékenysé-
gét, milyen mértékben korlátozzák részvételét a
társadalom életében. Az emésztôrendszer funk-
cióinak, funkciózavarainak és azok következmé-
nyeinek összefüggéseit a 17.3. táblázat mutatja be.
Nagyfokú károsodások. Folyamatosan, tartó-
san és jelentôsen korlátozzák az önellátás (tisztál-
kodás, testápolás, toaletthasználat, öltözködés,
étkezés) képességét. E károsodás eseteiben kor-
látozódik a mozgás, a közlekedési eszközök
használatának a lehetôsége is. Az egyén képtelen
biztosítani létszükségletének alapvetô feltételeit,
társadalmi, interperszonális kapcsolatai beszûkül-
nek. Ezek a súlyosan károsodott személyek álta-
lában fogyatékosak, munkavégzésre, keresô te-
vékenységre alkalmatlanok.
Kevésbé súlyos károsodások. Eseteikben a
napi élettevékenységek folyamatosan, illetve
gyakran korlátozottak. Az ilyen károsodás által
érintett személy önellátó, bár az önellátás képes-
838
17.3. táblázat. Az emésztôrendszer funkciókárosodásainak hatása a tevékenységekre és a társadalmi részvételre
funkciók
rágás
nyelés
a táplálék
transzportja
szekréció
emésztés
felszívás
székletürítés
funkciókárosodások
rágászavar
nyelészavar
obstrukció, hányás,
obstipatio, diarrhoea
nyáltermelési zavar,
hiperaciditás
a B12-vitamin
felszívódásának
zavara
az exokrin pancreas
elégtelensége,
emésztési zavar
malabsorptio
a székletürítés
zavarai
következmények
alultápláltság
az elektrolit-
háztartás, a sav-
bázis egyensúly
zavara
anaemia
fehérjevesztés,
vitaminhiány
incontinentia
a munkavégzéskövetelményei
az egyes
munkakörök
feladatainak,
munkakörül-
ményeinek
megfelelôen
a napi tevékenységkövetelményei
tanulás,
gondolkodás,
kommunikáció,
mozgás
teheremelés,
mozgatás
járás,
közlekedési eszközök
használata
háztartási tevékenység,
interperszonális
kapcsolatok
sport
kulturális tevékenység,
az intim széfra zavarai
17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
sége bizonyos vonatkozásokban csökkenhet.
Tartós, folyamatos és jelentôs fizikai erôkifejtés-
re gyakran képtelen. Csak meghatározott mun-
katevékenységre alkalmas. Sok esetben csak a
funkcióképesség felmérése ad választ a foglal-
koztathatóság és a rehabilitálhatóság kérdéseire.
Enyhébb fokú károsodások. A tevékenysé-
gek korlátozottságai csak idônként, meghatáro-
zott körülmények között vagy speciális terhelé-
sek esetén jelentkeznek.
Minimális fokú károsodások. A strukturális és
a funkcionális károsodások ugyan kimutathatóak,
de azok nem okozzák a képességek számottevô
csökkenését, a tevékenységek korlátozottságát.
A károsodások értékelése során fontos szempont
a diéta, a gyógyszeres kezelés szükségessége, illetve
ezek eredményessége vagy eredménytelensége.
Enyhébb fokú károsodások esetén a betegek
gyógykezelést nem igényelnek, illetve a kezelés
a tüneteket, a panaszokat, a funkciózavarokat
megszünteti. Súlyos károsodás esetén a tünetek
és a panaszok gyógykezeléssel alig befolyásolha-
tók vagy befolyásolhatatlanok.
Hasonló elbírálás elá kerülnek a mûtétek indo-
koltságának, illetve eredményességének szem-
pontjai. Az elvégzett mûtétek önmagukban az
esetek nagy részében nem okoznak károsodást,
vagy ha igen, csak enyhe fokút. Más – ritkább –
esetekben a mûtétek következményei önma-
gukban is jelentôs és súlyos károsodásokat jelen-
tenek.
A mûvi vendégnyílások (stomák) jelentôsen be-
folyásolják az életminôséget, viselésük tényét a
károsodások értékelése során hangsúlyosan fi-
gyelembe kell venni.
Az emésztôrendszer alapvetô funkciója a táp-
lálékfelvétel, az emésztés, a szervezet tápanya-
gokkal történô ellátása. E folyamatok „szummá-
ciós” eredménye a szervezet tápláltsági állapotá-
ban nyilvánul meg. A tápláltság állapota – me-
lyet számos tényezô befolyásol – tehát az
emésztôrendszer mûködésére is érzékenyen utal.
A tápláltság állapotát a testsúlycsökkenés mérté-
kével, a testtömeg-index mutatóitól való lema-
radás fokával lehet jellemezni.
A gasztrointesztinális és a hasnyálmirigy-ká-
rosodásokat és azok értékelésének iránymutató
szabályait a 17.4. táblázat mutatja be. A rectum
és az anus károsodásainak értékelése során (17.5.
táblázat) figyelembe veendôk:
• A tünetek, melyek lehetnek, „lokálisak”
(hasi, gáttáji, medencetáji): fájdalom, tenes-
mus, vérzés, gyulladás, váladékozás, aranyér,
sipoly, fissura, fistula. A tünetek között kü-
lönös súllyal kell értékelni a széklettartási za-
vart (incotinentiát). Az általános tünetek kö-
zül a leggyakoribbak a láz, a fogyás, az anae-
mia, a pszichés zavarok.
• Az értékelés során figyelembe vesszük a pa-
naszok és a tünetek jellegét, tartósságát, sú-
lyosságát. Törekedni kell a hátterükben álló
elváltozások objektív vizsgálati módszerek-
kel (endoszkópia, szövettani, radiológiai
vizsgálatok, elektromiográfia, manometria
stb.) történô kimutatására.
• A károsodások értékelését alapvetôen az
szabja meg, hogy azok mennyire kortlátoz-
zák a napi tevékenységet, milyen hatással
vannak az élet minôségére. A személyi higi-
éné, az intim szféra, a közösségben való tar-
tózkodás, az önellátás, a munkavégzés, az
egyéb társadalmi tevékenységek (rekreáció,
sport, kulturális élet stb.) korlátozottságát,
nehézségeit, ezek kiküszöbölésének le-
hetôségeit, a rehabilitációs tennivalók szük-
ségességét milyenségét kell értékelni.
Fontos szempont a gyógykezelés szükségessége,
folyamatossága, eredményessége. Önmagában
sem a mûtét szükségessége, sem annak az anam-
nézisben való szereplése nem jelent tartós károso-
dást. Ez esetben is – csakúgy, mint a konzervatív
kezelés esetén – csak az eredményesség az értéke-
lendô szempont. A tartós gyógyászati-segédesz-
köz-használat (betét, pelenka, széklettartály stb.)
szükségessége a károsodás súlyossabb voltára utal.
A gasztroenterológiai károsodások megítélé-
séhez nyújt segítséget az orvosszakértôi vizsgála-
ti ûrlap (17.6. táblázat).
839Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
840
17.4. táblázat. A gasztrointesztinális és a hasnyálmirigy-károsodások értékelése*
A károsodás kritériumai Össz-szervezeti egészségkárosodás (%)
0–9 10–24 25–49 50–80
1. Objektív vizsgálatokkal kimutatható
gasztrointesztinális panaszok, tünetek, k i m u t a t h a t ó k
anatómiai rendellenességek
2. Napi tevékenység nem korlátozott idônként folyamatosan, folyamatosan,
korlátozott illetve gyakran tartósan,
korlátozott jelentôsen
korlátozott
és és és
3. Diéta, gyógyszeres kezelés folyamatosan tartós, eredményes, diéta a panaszok és
szükségessége, eredményessége nem szükséges diéta és gyógyszeres és a gyógyszeres tünetek diétával,
kezelés kezelés ellenére gyógyszeres
sem panasz- és kezeléssel nem
tünetmentes befolyásolhatók
és/vagy és/vagy és/vagy és/vagy
4. Mûtéti kezelés szükségessége, nem indokolt, nem indokolt, a mûtét után sem mûtéttel nem
eredményessége vagy mûtét vagy mûtét az panasz- és befolyásolható
az anamnézisben anamnézisben tünetmentes panaszok, tünetek
és és/vagy vagy vagy
5. Testsúlycsökkenés nincs 10%-ot nem 10–20%-os 20%-nál nagyobb
meghaladó súlyvesztés súlyvesztés
súlyvesztés
és/vagy és/vagy
6. Mûvi vendégnyílás colostomia ileostomia, jejunostomia,
gastrostomia
* A felszívódási zavarok okozta egyéb funkciózavarok (pl. anaemia) a megfelelô szervrendszernél értékelendõk, s a károsodás értékei a
gasztrointesztinális károsodások értékeivel kombinálandók.
17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
841Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
17.5. táblázat. A rectum és az anus károsodásainak értékelése
Személyi adatok
Munkakör Tanult foglalkozás
A betegség diagnózisa(i)
A károsodások
Táplálkozás
a) rágás: nem károsodott – károsodott
a károsodás foka: enyhe – közepes – súlyos
b) nyáltermelôdés: normális – fokozott – csökkent
c) nyelés: nem károsodott – károsodott
nyelészavarok: folyadék, pépes – darabos étel fogyasztása – aspiráció – teljesen nyelésképtelen
d) reflux: van – nincs
retroszternális fájdalom – oesophagitis – szûkület
e) gyakori hányás
17.6. táblázat. Gasztroenterológiai vizsgálati lap
Kritériumok Össz-szervezeti egészségkárosodás (%)
0–9 10–29 30–50
1. Objektív vizsgálatokkal
kimutatható helyi anatómiai kimutathatóak jelentôsek súlyosak
elváltozások, tünetek
és/vagy és/vagy
2. Általános tünetek nincsenek kimutathatóak jelentôsek
és/vagy és/vagy és/vagy
3. Incontinentia enyhe
(a gázok és a híg széklet részleges teljes, állandó
visszatartásának zavara)
és és és
4. A napi tevékenység idônkénti, néhány tartós, számos állandó, számos
korlátozottsága (az életminôség tevékenységben tevékenységben tevékenységben
romlása)
és és és
5. Gyógykezelés szükségessége, diéta, idônkénti diéta, eredményes tartós eredménytelen, gyógyászati
eredményessége konzervatív kezelés, konzervatív kezelés, v. segédeszköz-használat
eredménye mûtét mûtét, gyógyászati
segédeszköz használat
842
17.6 táblázat. Gasztroenterológiai vizsgálati lap (folytatás)
A tápcsatorna motilitásaa) hasmenés: naponta 4-szer – 4–6-szor – 6-nál többször
b) obstipatio: széklet 3 naponta – hetente – ritkábban
c) paralysis:
d) krónikus obstrukció: van – nincs
e) pylorusstenosis:
A gyomor szekretoros funkciója
a) aciditás: anaciditás – hipaciditás – hiperaciditás
b) gasztrin: Se-gasztrin:
c) pepszin:
A hasnyálmirigy exokrin funkciója
a) enzimhiány amiláz – tripszin – lipáz – egyéb
b) tápláléktolerancia:
érzékenység:
allergia:
intolerancia:
Malnutritio
a) fogyás: nincs – enyhe – mérsékelt – jelentôs
b) lemaradás a testsúlyindextôl: 0 – 10 – 20% – több
Székletürítés
a) continentia: incontinentia – folyékony – szilárd
b) székelési nehezítettség: nincs – enyhe – mérsékelt – jelentôs – súlyos
c) sipolyok: szoliter, multiplex
d) hasmenés:
Vendégnyílás
Mûvi sigmoidostomia – transversostoma – ileostoma – coecostoma – jejunostoma – gastrostoma – oesophagostoma
Spontán sipoly: lokalizáció
Epehólyag, epeutak
a) epehólyag-eltávolítás: volt – nem
b) choledochotomia: volt – nem
c) panaszok: fájdalom – dyspepsia
nincs – enyhe – mérsékelt – jelentôs – súlyos
d) icterus: sebi: direkt: indirekt:
e) cholangitis: nincs – enyhe – mérsékelt – jelentôs – súlyos
f) diéta, gyógyszeres kezelés:
nem szükséges – eredményes – változó eredmény – eredménytelen
Az össz-szervezeti egészségkárosodás százaléka
Munkaképességa) jelenlegi munkakörben: megtartott – csökkent
b) tanult foglalkozásokban: megtartott – csökkent
ha megtartott, a foglalkozás megnevezése:
c) milyen egyéb foglalkozás ajánlott
Orvosi rehabilitációa) az eddigi rehabilitáció eredményei
megfelelô – teljes értékû – hiányos – nem történt
b) további rehabilitációs teendôk
c) segédeszköz használat
Következô véleményezésnem szükséges — szükséges: javasolt idôpont
17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
Az emésztôrendszer károsodásai
és a munkavégzés
Juhász Ferenc
Átmeneti munkaképesség-
csökkenés (keresôképtelenség)
a tápcsatorna megbetegedéseiben
A nyelôcsô betegségei. Átmeneti munkaké-
pesség-csökkenést (keresôképtelenséget) a beteg-
ség akut fázisában (pl. korrozív oesophagitis), s a
napi életet, a teljesítôképességet jelentôsen befo-
lyásoló tünetek, szövôdmények esetén okoznak.
A táplálkozási zavarokat is elôidézô nyelési zavar,
a vérzô oesophagusvarix keresôképtelenséget
okoz. A kivizsgálás, a rendszeresen ismétlôdô te-
rápiás beavatkozások (ballonos tágítás) idôtarta-
mára néhány napos keresôképtelenség megítélése
indokolt.
A mûtétek utáni átmeneti munkaképesség-
csökkenés idôszaka függ a mûtéti beavatkozás
jellegétôl (pl. egy vagy két testüreg megnyitásá-
nak szükségessége), az esetleges szövôdmények-
tôl. Nyelôcsô-carcinoma esetén a keresôképte-
lenség általában – még kuratív mûtétek esetén is
– tartós. Palliatív mûtétek esetén a keresôképte-
lenség a tartós munkaképesség-csökkenés meg-
állapításáig tart. A keresôképtelenség idôtarta-
mára vonatkozó ajánlásokat a 17.7. táblázat mu-
tatja be.
A gyomor betegségei. Az akut megbetegedé-
sek, az exacerbációk, a mûtét utáni rekonvalesz-
cencia idején okoznak átmeneti munkaképes-
ség-csökkenést (keresôképtelenséget).
A szövôdmények kialakulása – exsiccosis, sú-
lyos anaemia, vérzés, táplálkozási képtelenség,
perforatio – általában fekvôbeteg-gyógyintézeti
ellátást, illetve tartós ambuláns kezelést igényel,
melynek idôtartama alatt a beteg keresôképte-
lennek minôsíthetô. Mindezeket és a más orszá-
gok hasonló adatait figyelembe véve a fôbb be-
tegségcsoportokban a keresôképtelenség idôtar-
tamára a 17.8. táblázat ajánlásai iránymutatók.
A vékonybél betegségei. Közülük elsôsorban
a baktériális és a különbözô fertôzô bélgyulladá-
sok, az enteritisek okoznak keresôképtelenséget.
A keresôképtelenség idôtartalmát az utóbbiak
esetében járványügyi, közegészségügyi okok is
befolyásolhatják.
A súlyos hasmenéssel, súlyos diszpepsziás pa-
naszokkal, hányással, folyadék- és elektrolitvesz-
téssel járó megbetegedések a panaszok fennállása
idején keresôképtelenséget eredményezhetnek.
Ugyanez vonatkozik a táplálkozási zavarokra, a
malabsorptiókra – az exacerbatiók idején, alul-
tápláltság, anaemia kialakulása esetén átmeneti
munkaképesség-csökkenést lehet megállapítani.
A vékonybél betegségei esetén keresôképte-
lenség véleményezhetô az akut állapotokban,
gyulladásos, váladékozó elváltozásoknál, akut,
szubakut széklettartási zavaroknál.
A bélcsatorna krónikus megbetegedései.Eseteikben szövôdmények, exacerbációk, általá-
nos tünetek (láz, táplálkozási zavar stb.) fennállá-
sakor keresôképtelenség véleményezhetô.
Daganatos megbetegedések. A beteg mun-
kaképtelen a kivizsgálás és a mûtét utáni rekon-
valeszcencia, s az onkológiai gyógykezelés
idôszakában. Palliatív kezelés esetén a betegek
általában keresôképtelenek. A vékonybél, az al-
só tápcsatorna, s a végbéltáji betegségek miatti
keresôképtelenség idôtartamára a 17.9. (844–
847. o.) és a 17.10. táblázat (847. o.) mutat be
ajánlásokat.
A hasnyálmirigy betegségei. A keresôképte-
lenség véleményezhetô a gyulladások akut fá-
zisaiban, a krónikus pancreatitis exacerbációi
esetén (hasi fájdalom, érzékenység, láz, meteo-
rismus stb.). A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás
esetén halmozódó hasi fájdalom, súlyos malab-
sorptio, kompressziós tünetek jelentkezésekor a
betegek ugyancsak keresôképtelenek (17.11.
táblázat).
843Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
844
17.8. táblázat. A keresôképtelenség idôtartama (napokban) a gyomor és a nyombél betegségeiben (ajánlás)
BNO Betegség Könnyû fizikai vagy Közepesen nehéz Nehéz fizikaiszellemi fizikai
munka
I85 Nyelôcsô-varicositas
vérzéssel
– endoszkópos
szkleroterápia 15 30 50
– portokavális shunt 50 180 360
I85.9 Nyelôcsô-varicositas
vérzés nélkül 0
K21 Gasztroözofageális
reflux
– refluxoesophagitis 0 0–3
– korrozív oesophagitis 12–14
K22.0 Achalasia,
cardiaspasmus
– konzervatív kezelés 4–6
– mûtéti kezelés 30–40
K22.2 Nyelôcsôszûkület
– tágítás 4–6
– mûtéti kezelés 30–40 30–50 50–60
K22.4 Nyelôcsô-dyskinesis
– konzervatív kezelés 0–6
– mûtéti kezelés 0–6
K22.5 Nyelôcsô-diverticulum
– konzervatív kezelés 0 0–6
– thoracotomia 30–40 30–50 50–60
C15 A nyelôcsô
rosszindulatú daganata
– oesophagectomia 180 360
– palliatív kezelés 360
17.7. táblázat. A keresôképtelenség idôtartama (napokban) a nyelôcsô különbözô betegségeiben (ajánlás)
BNO Betegség Szellemi vagy könnyû Közepesen nehéz Nehéz fizikaifizikai munka fizikai munka munka
K25.0 Gyomorfekély heveny
vérzéssel
– konzervatív kezelés 7–15 15–30 30–40
– mûtéti kezelés 20–30 30–40 40–50
K25.1 Gyomorfekély átfúródással
– mûtéti kezelés 20–30 30–40 40–50
K25.3 Gyomorfekély heveny,
vérzés vagy átfúródás
nélkül
– konzervatív kezelés 10–20 20–30
17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
845Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
BNO Betegség Szellemi vagy könnyû Közepesen nehéz Nehéz fizikaifizikai munka fizikai munka munka
K25.7 Gyomorfekély idült, vérzés
vagy átfúródás nélkül
– konzervatív kezelés 7–15 15–20
– mûtéti kezelés: vagotomia 7–15 15–20 20–30
– laparoszkópos eljárás,
vagotomia 20–30 20–30 20–40
– nyílt eljárás, rezekciós
típusú mûtétek 20–30 30–40 40–50
K26.0 Nyombélfekély heveny
vérzéssel
– konzervatív kezelés 7–15 15–30 30–40
– mûtéti kezelés 20–30 30–40 40–50
K26.1 Nyombélfekély heveny
átfúródással
– mûtéti kezelés 20–30 30–40 40–50
K26.3 Nyombélfekély heveny,
vérzés vagy átfúródás
nélkül
– konzervatív kezelés 15–20 20–30
K26.7 Nyombélfekély idült vérzés
vagy átfúródás nélkül
– konzervatív kezelés 7–15 15–20
– mûtéti kezelés: vagotomia 7–15 15–20 20–30
– laparoszkópos eljárás,
vagotomia 20–30 20–30 30–40
– nyílt eljárás, rezekciós
típusú mûtétek 30–40 40–50
K29.1 Heveny gastritis
– gyógyszeres kezelés 3–7 5–7 7–10
K29.5 Idült gastritis
– gyógyszeres kezelés 5–7 7–10
K29.9 Gastroduodenitis
– gyógyszeres kezelés 3–7 5–7 7–10
K30 Dyspepsia
– gyógyszeres kezelés 0–3 3–5
K31.5 Nyombélszûkület
– konzervatív kezelés 0–7 7–15 15–20
– mûtéti kezelés: vagotomia 7–15 15–20 20–30
– laparoszkópos eljárás,
vagotomia 20–30 20–30 30–40
– nyílt eljárás, rezekciós
típusú mûtétek 30–40 40–50
C16 A gyomor rosszindulatú
daganata
– mûtéti kezelés
– resectio 40–60 180–360
– gastrectomia 50–60 180 360
– palliatív kezelés 180–360 360
17.8. táblázat. A keresôképtelenség idôtartama (napokban) a gyomor és a nyombél betegségeiben (ajánlás)(folytatás)
846
BNO Betegség Szellemi vagy könnyû Közepesen nehéz Nehéz fizikai munkafizikai munka fizikai munka
K50 Crohn-betegség
(enteritis regionalis)
– konzervatív kezelés
akut fellobbanás esetén 20–30 20–40 30–50
– mûtéti kezelés:
ileostomia 30–45 50–120 180–360
– resectio-colectomia 40–180 360
K51 Colitis ulcerosa
– konzervatív kezelés 20–30 20–40 30–50
– mûtéti kezelés:
colectomia 40–180 360
K52 Egyéb nem fertôzéses
gastroenteritis és colitis
– gyógyszeres kezelés 5–7 7–10 10–14
C17 A vékonybél
rosszindulatú daganata
– mûtéti kezelés:
• resectio 20–30 20–30 40–60
• palliatio 30–360 180–360
K55.0 A belek heveny
vaszkuláris
rendellenességei
– mûtéti kezelés:
resectio 20–30 30–40 60–180
K55.1 A belek idült vaszkuláris
rendellenességei
– mûtéti kezelés:
endarteriectomia v.
bypass 30–40 45–60 60–180
K56 Bélhûdés és bélelzáródás
– mûtéti kezelés:
• adhaesiolysis 14–20 20–30 30–40
• resectio 20–30 30–40 40–60
K57 A belek diverticulosisa
(vastagbél diverticulosisa)
– konzervatív kezelés 20–30 40–60
– mûtéti kezelés:
resectio 30–40 40–60 0–180
K58 Irritábilis bél szindróma
– gyógyszeres kezelés 0–5 7–10 10–14
K59.3 Megacolon
– gyógyszeres kezelés 0–20 0–30 0–50
17.9. táblázat. A keresôképtelenség idôtartama (napokban) a vékonybél, a vastagbél és a féregnyúlvány betegségeiben (ajánlás)
Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
A mûtét utáni reconvalescentia, a hasnyálmi-
rigy rosszindulatú daganatai, intenzíven váladé-
kozó sipolyok esetén is véleményezhetô ke-
resôképtelenség.
Az emésztôrendszer
károsodásainak szerepe a tartós
munkaképesség-csökkenés
(rokkantság) kialakulásában.
A foglalkoztathatóság szempontjai
Az emésztôrendszeri megbetegedésekben a mun-
kaképesség alakulását számos tényezô befolyásol-
ja:
847Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
17.9. táblázat. A keresôképtelenség idôtartama (napokban) a vékonybél, a vastagbél és a féregnyúlvány betegségeiben (ajánlás) (folytatás)
BNO Betegség Szellemi vagy könnyû Közepesen nehéz Nehéz fizikai munkafizikai munka fizikai munka
C18 A vastagbél rosszindulatú
daganata
mûtéti kezelés:
– jobb v. bal oldali
hemicolectomia 40–60 60–180 180–360
– szegmentális resectio 30–40 30–50 60–180
• kétszakaszos mûtét
(Hartmann-eljárás) 180
– endoszkópos
polypectomia 0–3 0–5 3–5
– palliatív beavatkozások:
• colostomia, megkerülô
anastomosisok 60 60–180 180–360
• radiokemoterápia 60 180–360 360
K35.0 Heveny féregnyúlvány-
gyulladás, általános
hashártyagyulladással
– mûtéti kezelés
– laparoszkópos eljárás 7–10 0–14 14–20
– nyílt laparotomia 7–14 14–20 20–30
K35.1 Heveny féregnyúlvány-
gyulladás, hasüregi
tályoggal, periap-
pendikuláris absc.
– konzervatív kezelés 7–15 15–20 20–30
– mûtéti kezelés 15–20 20–30 20–30
K35.9 Heveny féregnyúlvány-
gyulladás k.m.n.
mûtéti kezelés:
– laparoszkópos eljárás 5–7 7–15
– nyílt laparotomia 7–10 15–20 15–25
A tápláltság állapota. Súlyos táplálkozási, emészté-
si-felszívódási zavarokkal, hasmenéssel, fehérje-
vesztéssel járó megbetegedésekben nehéz fizikai
munkával, hôterheléssel, vegyi expozícióval
vagy akár nagy szellemi megterheléssel járó
munkakörökben a betegek nem foglalkoztatha-
tóak. A nyelési zavarokat okozó nyelôcsôbeteg-
ségek, a malabsorptiót okozó krónikus gyulladá-
sos bélbetegségek, a krónikus pancreatitis, a kró-
nikus cholangitis, a tartós külsô sipolyok, a sú-
lyos posztgasztrektómiás tünetegyüttesek tartoz-
nak ebbe a csoportba.
A súlyos funkciókárosodással járó, nagy csonko-
ló mûtéteket igénylô, rossz prognózisú daganatos
megbetegedések – a nyelôcsô, az epehólyag, az
epeutak, a máj, a hasnyálmirigy rosszindulatú
daganatai – esetén a betegek munkaképessége
jelentôsen korlátozódik. Kompenzált stádium-
ban a könnyû fizikai, illetve a szellemi munka
végzése megengedhetô számukra. Ez vonatko-
zik a teljes gyomorkiirtás esetére is.
Az emésztôszervi betegek gyakran szigorú di-
étára kényszerülnek, ez esetben olyan munkakö-
rülményeket kell számukra biztosítani, ahol az
elôírt, rendszeres étkezés megvalósítható.
Gyakori székletürítéssel (hasmenéssel) járó
megbetegedésekben, sztómás betegeknél, vála-
dékozó sipolyok esetében megfelelô higiénés vi-
szonyok szükségesek; azokon a munkahelyeken,
ahol ez a lehetôség nem biztosított, a munka-
végzés lehetôségeknek akadályozottsága áll fenn.
Bizonyos károsodások esetén egyes munkahelyi
egészségkárosító kockázatok csökkentése vagy kerülé-
se indokolt. Így pl. krónikus gastritis vagy fekély-
848
BNO Betegség Szellemi vagy könnyû Közepesen nehéz Nehéz fizikai munkafizikai munka fizikai munka
I84 Aranyér (nodus
haemorrhoidalis)
– konzervatív kezelés:
• szklerotizáció 0–2 4–5 5–15
• gumiligáció 0–1 1–27
– mûtéti kezelés 5–7 7–10 7–20
K60,4 Fissura ani
– mûtéti kezelés:
• tágítás 0–1
• ectomia 5–7 7–10 7–15
K60,4 Fistula ani
– mûtéti kezelés 3–5 5–7 7–20
K61 Anus- és rectumtályogok
– mûtéti kezelés 7–10 14–20 20–30
C20 A végbél rosszindulatú
daganatai
– mûtéti kezelés:
• abdominoperineális
rectumexstirpáció 180 360
• resectio anterior sec.
• Dixon 180 180–360
– palliatív beavatkozások:
• krio-, lézer-,
elektrokoaguláció 180–360 360
• stoma 360
17.10. táblázat. A keresôképtelenség idôtartama (napokban) az anorectum betegségeiben (ajánlás)
17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
betegség esetén nem célszerû a gasztrotrop mér-
gekkel (Hg, P, Pb, As, Co, Cr, benzol és szárma-
zékai stb.) exponált munkaterületen történô foglal-
koztatás. A hôterheléssel járó munkavégzés ellenja-
vallt idült hasmenéses állapotok, krónikus pancrea-
titis esetén. A munkaegészségügy egyre nagyobb
jelentôséget tulajdonít a pszichés megterhelésnek, a
„stresszhelyzetek”-nek – a fekélybetegség, a disz-
pepsziás megbetegedések, a „bélirritációk” súlyo-
sabb eseteinél az ilyen körülmények között történô
foglalkoztatás mérlegelendô.
Gasztroenterológiai
rehabilitáció
Misz Irén Irisz
A gasztroenterológiai megbetegedések többnyi-
re idült formában zajlanak. A relapszusok és re-
missziók sorozatában, minden epizód után sú-
lyosbodó funkciózavar maradhat fenn, amely – a
természetes kompenzációs mechanizmusok ki-
merülésével – folyamatos funkcióvesztést ered-
ményezhet. A folyamatosan fennálló funkcióza-
var/funkcióvesztés a testi állapot leromlása, s az
ehhez csatlakozó pszichés károsodások a munka-
képesség csökkenéséhez, a napi életvitel és az
849Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
BNO Betegség Szellemi vagy könnyû Közepesen nehéz Nehéz fizikai munkafizikai munka fizikai munka
K85 Akut pancreatitis
– catarrhalis, konzervív
kezelés abscessus,
necrosis konzervatív
kezelés, 7–10 20–50 7–14
– mûtéti kezelés 20–50 30–70
K86 Pancreatitis chronica
– konzervatív kezelés 0–10 0–20 20–30
– plexus coeliacus
blokád 7–14 0–30
– pancreasresectio,
pancreatico-
jejunostomia 30–50 50–70
– totális
pancreatectomia 90–120 120–180
– Whipple-mûtét 180 120–360 360
K86.2 Pancreascysta:
– perkután drenázs 7–20 20–30
– mûtéti eltávolítás,
marsupialiatio 20–30 20–40
C25 Pancreascarcinoma:
– parciális
pancreatectomia 40–60 40–120
– teljes
pancreatectomia 180 180–360
– Whipple-mûtét 180 360
– palliatív mûtét 360
17.11. táblázat. A keresôképtelenség idôtartalma (napokban) a hasnyálmirigy betegségeiben (ajánlás)
életminôség negatív változásához vezethetnek; a
szomatikus és a következményes pszichés álla-
potromlás fogyatékosságot, rokkantságot idézhet
elô.
A gasztroenterológiai rehabilitáció célja a
funkciózavar/funkcióvesztés mértékének csök-
kentése, a fogyatékosság kialakulásának meg-
elôzése és a kiesett funkciók helyreállítása, pót-
lása.
A gasztroenterológiai betegek fogyatékossága
sok esetben nem jár olyan látványos külsô tüne-
tekkel és jelekkel, mint amilyeneket más típusú
(pl. mozgásszervi, neurológiai, légzôszervi stb.)
betegségekben észlelhetünk, azonban az élet-
minôség romlása – a munkaképesség csökkené-
se vagy az életkilátások tekintetében – akár
rosszabb prognózist is hordozhat.
A gasztroenterológiai rehabilitáció a rehabilitá-
ció általános módszereit alkalmazza, érvényesít-
ve annak bizonyos sajátosságait (17.12. táblázat).
Állapotfelmérés
Az állapot felmérése során elsôsorban a károso-
dások súlyosságát, s a hátterükben mutatkozó
funkcionális zavarokat mérjük fel. Gasztroente-
rológiai betegek esetén különös figyelmet kell
fordítani a beteg szociális helyzetére, élet- és
munkakörülményeire. Az állapot felmérésekor
elengedhetetlen az étkezési szokások megisme-
rése (étkezési anamnézis) és a táplálkozási zavar-
nak megfelelô tápanyagszükségletek meghatáro-
zása. A beteg pszichés státusát pszichiátriai, pszi-
chológiai vizsgálatokkal, interjúkkal, pszicholó-
giai tesztekkel, életminôség-indexek (GIQLI)
meghatározásával lehet felmérni.
850
1. Diéta
2. Életmód-tanácsadás
3. Mechanoterápia: • aktív: – speciális emésztôszervi gyógytorna
• passzív: – masszázsterápia (szegmentmasszázs, svédmasszázs, önmasszázs, aromaterápia)
– ultrahangkezelés
4. Elektroterápia: – kis-, közép-, nagyfrekvenciás elektromos kezelések
5. Balneoterápia: – ivókúra
– fürdôkúra
– iszapkezelés
6. Hidroterápia: – fürdô- és vízkezelések
7. Fototerápia: – helioterápia
– ultraibolya-terápia
– infravörös-terápia
– lézerterápia
8. Magnetoterápia
9. Klímaterápia
10. Pszichoterápia
11. Gyógyszeres terápia
17.12. táblázat. A gasztroenterológiai rehabilitációban leggyakrabban alkalmazott terápiás módszerek és eljárások
17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
Diéta
A táplálkozás módja és mikéntje minden egész-
séges vagy beteg ember életében meghatározó
jelentôségû. A táplálék nagyrészt meghatározza
szervezetünk mûködését, életünk minôségét;
vagyis a bevitel (input) ebben az esetben is meg-
határozza az eredményt (output).
Mivel az emésztôszervi betegségek komoly
zavarokat és megváltozott viszonyokat idézhet-
nek elô a táplálékok emésztési, lebontási, felszí-
vódási, hasznosulási, valamint a salakanyagok ki-
ürülési folyamatában, a gasztroenterológiai bete-
gek rehabilitációjában kulcsfontosságú a megfe-
lelô étrend, a diéta. Különösen igaz ez az évek óta
fennálló, irreverzíbilis elváltozásokat okozó,
krónikus gasztroenterológiai kórképekben vagy
a mûtéti megoldást igénylô, végleges anatómiai
defektushoz vezetô betegségekben. A gyomor
2/3-ának mûtéti eltávolítását követôen épp úgy
lehetetlen a korábbi táplálkozás folytatása, mint a
hosszabb bélszakasz eltávolítása után. Ezekben az
esetekben meg kell tanulni új módon táplálkoz-
ni és új módon élni. Ehhez nyújtanak segítséget
a táplálkozási szakemberek. A dietikusok tevé-
kenysége sokrétû – elkezdôdik az aktív ellátás-
ban és gyakorlatilag végigkíséri a beteget továb-
bi élete során:
• felmérik, nyomon követik a beteg táplálko-
zási szokásait, megismerik a táplálkozással
kapcsolatos laboratóriumi, az alkalmazott
étrendi változások hatásait;
• részt vesznek a beteg tápláltsági állapotának
meghatározásában, nyomon követésében;
• kialakítják az egyénre szabott étrendet;
• felvilágosítják a beteget a javasolt étrendi
változtatások szükségességérôl, hatásairól;
• segítséget nyújtanak az étrend összeállításá-
hoz, megismertetik a beteget (hozzátartozó-
ját) a diétát szolgáló ételkészítési technoló-
giákkal.
A különbözô megbetegedésekben más és más
étrendi elôírásokat kell alkalmazni.
A gaszroenterológiai rehabilitációban leggyakrab-
ban alkalmazott diétafajták:
• kolitiszes diéta
• ulkuszos diéta
• pancreaskímélô diéta
• cukorbeteg-diéta
• epekímélô diéta
• laktózmentes diéta
• lisztmentes diéta
• kalóriaszegény diéta
• roboráló diéta
• könnyû-vegyes diéta
• vegetáriánus diéta (többféle)
• egyéni diéta
• speciális diéták (AB0-vércsoport diéta, Hay-
diéta stb.).
Az étrend összeállításánál figyelemmel kell lenni
az esetleges egyéb megbetegedésekre, s azok
megelôzésére. Így pl. a gasztroenterológiai bete-
gek diétájának egyúttal kardioprotektívnek is
kell lennie. E követelménynek megfelelôen az
étrendet mindig egyénre szabottan kell összeállí-
tani.
Életmód-tanácsadás
Az emésztôszervi betegek életvezetése, élet-
módjuk átalakítása, új szokásrendszer kialakítása;
a gasztroenterológiai rehabilitáció kardinális kér-
dései. A hiteles életmód-tanácsadás nem keve-
sebbet jelent, mint életévekben mérhetô idôtar-
tamot és életminôséget.
Az életmód-tanácsadás team-munka; a beteg
rehabilitációjában részt vevô összes szakember
összehangolt kommunikatív, felvilágosító, szak-
mai tudáson és tapasztalaton alapuló együttmû-
ködését igényli, amely meggyôzô segítségnyújtás
formájában kell, hogy megnyilvánuljon a beteg
számára, kiváltva motiváltságát, önkéntes tenni
akarását és felelôsségét saját egészsége érdeké-
ben.
A tanácsadás során a betegnek meg kell is-
mernie betegségét, annak fôbb tüneteit, lefolyá-
si lehetôségeit és prognózisát. Tisztában kell len-
nie a rehabilitáció esélyeivel és céljával, annak
várható eredményével, valamint azzal, hogy
851Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
életmódja a továbbiakban milyen mértékben és
milyen módon befolyásolja állapotát.
Meg kell tanítani a beteget a számára ajánlott
speciális gyógytornára, az önmaga által elvégez-
hetô masszázs fogásaira és alkalmazására, az eset-
leges ivókúrára, a diétás étrendre, az otthonában
elvégezhetô fizioterápiás módszerekre (pakolá-
sok, fürdôkezelések, fizioterápiás készülékek
használta), az alkalmazható gyógyszerek mellett
bizonyos gyógyhatású készítmények használha-
tóságára, relaxációs technikákra, illetve arra,
hogy a betegségével járó tünetek jelentkezése-
kor milyen módon segíthet magán és hol van az
a határ, amikor haladéktalanul orvoshoz kell for-
dulnia. Az életmód-tanácsadásnak – az általános
tudnivalók mellett – mindig individuálisnak,
egyénre szabottnak kell lennie!
A tanácsadás történhet csoportos formában,
de minden esetben szükséges az egyéni konzul-
táció és a gyakorlati tanácsadás is.
Mechanoterápia
A gasztroenterológiai rehabilitációban a mecha-
noterápia mindkét fajtáját; mind az aktív, mind a
passzív mechanoterápiát alkalmazzuk, és ide so-
roljuk az ultrahangkezelést is.
Aktív mechanoterápia (gyógytorna)
A speciális emésztôszervi gyógytorna kifejezet-
ten olyan tornagyakorlatokból áll, amelyek a
hasizmok és a medenceizmok igénybevétele ré-
vén a has állapotára, a perisztaltikára, a hasi szer-
vek keringésére, a harántcsíkolt és a simaizom-
zat tónusára, az emésztôszervek mûködésére
hatnak.
Eltérô jellegû tornagyakorlatok szükségesek
gyulladásos bélbetegségekben, a krónikus ulcus
tünetei esetén, diszpepsziás emésztési zavarok-
ban, puffadáskor vagy obstipatióban. Ugyancsak
más gyógytorna végzendô aktivizálódott tüne-
tek vagy krónikus szimptómák esetén. Külön fi-
gyelmet érdemel a mûtétek után – a korai reha-
bilitációban – végezhetô speciális emésztôszervi
gyógytorna.
A fekvô- és a járóbeteg-rehabilitációs intéze-
tek feladata, hogy a beteget megtanítsák a meg-
felelô gyógytornára és elfogadtassák vele, hogy
az adott tornagyakorlatok – a továbbiakban –
életének napi részévé váljanak.
Az emésztôszervi gyógytorna végezhetô szá-
razon vagy vízben, hidro- vagy balneoterápiával
egybekötve is.
Passzív mechanoterápia (masszázs)
A gasztroenterológiai rehabilitációban több
masszázsfajtát alkalmazunk. Legelterjedtebb a re-
gionális svéd masszázs, amely általában a test-
tájakra terjed ki, de lehet teljes testmasszázs is.
Általános hatása kiváló, azonban elsôdlegesen
nem az emésztôszervekre hat.
Szegmentmasszázs
A belsô szervek vizsgálatához és kezeléséhez
egyaránt jól felhasználhatók az ún. Head-zónák.
A belsô szervektôl távol esô területeken jelent-
kezô tünetek – fájdalom, bôrérzékenység, izom-
spasmus, nyomásérzékenység, olykor hyper-
aemia, oedema – oka, hogy a gerincvelô hátsó
szarvába befutó (a rami communicantes útján)
kóros viszcerogén ingerület facilitálja a bôr felôl
ugyanide érkezô szomatoszenzoros rostok inge-
rületét. Az emésztôszervi betegség által kiváltott
fokozott ingerlékenység – amely fiziológiás álla-
potban nem facilitálódik, vagy ha igen, csak kis-
mértékben és küszöb alatti ingereket hoz létre –
a betegség állapotában fájdalmat vált ki a megfe-
lelô gerincvelôi szegment által ellátott dermato-
mában.
A belsô szervhez tartozó viscerotom-, der-
matom-, myotom-, sclerotom-, neurotom terü-
leten izgalmi állapot jön létre, ami speciális vizs-
gálóeljárásokkal mind intenzitásában, mind ki-
terjedésében kimutatható. Ezen izgalmi állapot-
nak megfelelô tünetek – viszcerokután, kután-
852 17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
viszcerális, viszceroviszcerális és viszceromusz-
kuláris reflexek révén – terápiásan jól befolyásol-
hatók a különbözô fizioterápiás kezelésekkel.
A Head-zónákban alkalmazott szegment-
masszázs végzésével csökkenthetô vagy meg-
szüntethetô a zsigeri szervek fájdalma, enyhít-
hetôk vagy oldhatók a görcsök, javítható a köz-
érzet, megszüntethetô a puffadás, befolyásolható
a gyomorsav-termelôdés.
Az aromaterápia bôrön át felszívódó gyógyha-
tású aromás olajokkal történô masszázskezelés;
amely az olaj hatásának megfelelôen kiegészíti és
fokozza a masszázs hatását.
Elektroterápia
Napjainkban a legelterjedtebb fizioterápiás ke-
zelés az elektroterápia, azaz az áramkezelés. A
zsigeri szervek kezelése ez esetben is a Head-
zónákon keresztül történik, de a nagyfrekvenciás
kezeléseket olykor direkt módon is alkalmazzuk.
Elektromos egyenáram hatására a bôrön át
különbözô anyagok; sók, savak, lúgok és így
gyógyszerek juttathatók be a szervezetbe. A je-
lenséget elektroforézisnek, a kezelést iontoforé-
zisnek nevezzük. Az elektromos úton, bôrön át
alkalmazott gyógyszeres kezelés elônyei:
• Olyan anyagokat juttathatunk a szervezetbe
a bôrön át, amelyekkel szemben a bôr
egyébként impermeábilis.
• Olyan gyógyszerrel is végezhetjük a keze-
lést, melynek más módon (per os vagy in-
jekció) történô alkalmazása valamely okból
nem kívánatos. (Különösen fontos lehet ez a
gasztroenterológiai kórképekben, ahol a per
os gyógyszerszedés sok esetben problemati-
kus, illetve megoldhatatlan.)
• Nagy gyógyszer-koncentrációt érhetünk el
lokálisan, a hatás helyén. Az áram és a
gyógyszer hatása összeadódik.
A kis- és középfrekvenciás áramkezelések alkal-
mazására analgetikus és spazmolitikus hatásuk
miatt, leginkább heveny tünetek, fájdalmak,
görcsös, spasztikus, gyulladásos állapotok esetén,
illetve krónikus betegségek exacerbációjakor
kerül sor.
A nagyfrekvenciás rövidhullám- és mikro-
hullám-kezelések fellazítják a lobgátakat. Fô al-
kalmazási területük a gasztroenterológiai rehabi-
litációban a zsigeri szervek krónikus gyulladásos
elváltozásai, mûtét utáni hasi adhaesiók.
Balneoterápia
A balneoterápia alatt mindig gyógyvízzel – bizo-
nyítottan gyógyhatású vízzel – történô kezelés
értendô, azaz a balneoterápia gyógyvízkezelés. A
gyógyvizeket balneológiai felhasználásuk során
alkalmazhatjuk:
• belsôleg: ivókúra, beöntés, belégzés formájá-
ban és
• külsôleg: fürdôkúra során.
A gasztroenterológiai rehabilitációban elsôd-le-
gesen az ivókúrát használjuk. Az emésztôszervi
betegek kezelésében leginkább az alkáli-hidrogén-
karbonátos (alkalikus), a kalcium-magnézium-hidro-
génkarbonátos (földes-meszes), a szulfátos (keserû)
és a kénes vizeknek van szerepe.
A gyógyvizes ivókúrák hatását a gyógyvizek
különféle paraméterei együttesen szabják meg; az
elfogyasztásra kerülô víz hômérséklete, mennyi-
sége, összetétele, ásványianyag-tartalma, az elfo-
gyasztás módja és idôtartama egyaránt befolyásol-
ja a gyógyhatást. A semleges hômérsékletû víz –
a benne oldott ásványi anyagoktól függetlenül is
– mennyiségének megfelelôen, enyhe ingert
gyakorol a gyomor motilitására és szekréciós te-
vékenységére. A túl hideg és a túl meleg víz a
gyomor mozgásait, kiürülését egyaránt lassítja. A
hideg víz fokozza, a meleg víz csökkenti a bél-
mozgásokat, megnyugtatja a beleket.
Ha a gyógyvíz fogyasztása étkezés elôtt, köz-
ben vagy étkezés után történik, az eltérô módon
befolyásolja a táplálék felszívódását, illetve a sa-
lakanyag kiürítését. Az ivókúra lényegéhez tar-
tozik a legalább 4–8 hétig, naponta egyszer vagy
többször, szabályosan megismétlôdô, kellô
mennyiségû gyógyvíz fogyasztása.
853Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
A gasztroenterológiai rehabilitációban az ivó-
kúrák mellett olykor alkalmazzuk a balneológia
másik belsôleges módszerét, a gyógyvizes beöntést is.
A gasztroenterológiai rehabilitációban a für-
dôkezelésnek nincs olyan nagy jelentôsége, mint
egyéb rehabilitációs ágakban (pl. mozgásszervi
rehabilitáció), azonban relaxációs, áthangoló,
erônlétjavító, immunrendszert erôsítô hatását,
azaz általános hatásait eredményesen hasznosít-
hatjuk.
Az iszapkezeléseket a gasztroenterológiai re-
habilitációban elsôsorban krónikus gyulladások
esetén, valamint mûtétek utáni adhaesiók kiala-
kulásának megelôzésére, illetve tüneteinek eny-
hítésére használhatjuk jó eredménnyel.
Hidroterápia
A zsigeri szervekre a hidroterápia (vízgyógyá-
szat) a kután-viszcerális reflexmechanizmus út-
ján hat, a bôrt érô nyomások, erôhatások és hô-
hatások révén.
A zsigeri szervek falának izomzatát a tartós me-
leg lazítja, a mozgáskészséget, a perisztaltikát
csökkenti; különösen a nedves meleg borogatások
hatékonyak. A meleg fájdalomcsillapító hatása is
hozzájárul a görcsös állapotok enyhítéséhez. A
rövid, meleg helyi ingerek azonban élénkítik a pe-
risztaltikus mozgásokat és a mirigyek elválasztó-
tevékenységét. Petyhüdt, atóniás állapotok ese-
tén a rövid hidegingerek szintén élénkítôen hatnak.
Atonia esetén ezért alkalmaznak sok esetben rö-
vid meleg és hideg váltóborogatást vagy fürdôket.
Tartós hideg hatására – a meleghez hasonlóan –
az izomtónus és az izomaktivitás csökken. Has-
üregi vérzéseket, akut gyulladást emiatt gyakran
váltott hideggel vagy jégtömlôvel borogatunk. A
tartós hideg a bôr hôreceptorait bénítja, a mély-
ben a simaizom-mozgásokat és az összes szöveti
tevékenységet reflexesen gátolja. A mirigyek ki-
választó tevékenysége hasonlóan reagál.
A hidroterápia formái:
• fürdôkezelések (egész-, fél-, részfürdôk, hi-
deg-, meleg-, felmelegedô fürdôk, váltó-
fürdôk);
• hidromechanikai eljárásokkal kombinált fürdôk
(víz alatti kézi vagy eszközös masszázs, zu-
hanymasszázs, víz alatti aktív vagy passzív
gyógytorna, kimozgatás, asszisztált gyakorla-
tok);
• szubakvális bélfürdô;
• gyógyszeres fürdôk (szénsavas, konyhasós, ké-
nes, mustáros, extraktumos fürdôk);
• borogatások, göngyölések;
• gôzfürdô, hôlégfürdô a gasztroenterológiai re-
habilitációban eredményesen alkalmazhatók.
Fényterápia
A fényterápia legôsibb és legtermészetesebb
módja a napfényterápia. Alkalmazásakor figye-
lembe kell venni, hogy helioterápia alkalmával a
többi klimatikus tényezô hatása is érvényesül.
Napfénykezelés bárhol végezhetô; a gyógyhe-
lyek ezen célból napozókat alakítanak ki.
Az UV-sugárzás helyi (erythemakiváltás) és
általános hatásai (D-vitamin, hisztaminszerû
anyagok képzôdése, a vérképzô rendszerre gya-
korolt hatás stb.) alapján hasznosan alkalmazható
a gasztroenterológiai rehabilitációban is.
Az infravörös sugárzás terápiás hatását a fel-
melegedés adja, amely lokális, illetve távolhatás-
ként fájdalomcsillapítást eredményez. A bôr
Head-zónáinak besugárzása révén szûnik a belsô
szervek iszkémiás fájdalma.
A lézerterápia legfontosabb élettani hatásai: az
izomrelaxációs, görcsoldó, fájdalomcsillapító,
mikrocikulációjavító, gyulladáscsökkentô, revasz-
kularizáló, idegregenerációs, sebgyógyulást elôse-
gítô, antivirális hatások. A gasztroenterológiai re-
habilitációban a Head-zónák direkt besugárzása és
a pontról pontra haladó kezelés alkalmazható, az
akupunktúrás pontoknak megfelelôen.
Magnetoterápia
A magnetoterápia stabil vagy pulzáló elektro-
mágneses terek gyógyászati alkalmazását jelenti.
A kezelés célja a sejt megzavart, kóros vezér-
854 17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
lésének helyreállítása. Gyorsítja a sebgyógyulást,
a regenerációt, csillapítja a fájdalmat, a gyulladást,
javítja az emésztést, normalizálja a vegetatív ideg-
rendszer mûködését, melyek alapján az egyik
leghatékonyabb és leggyakrabban alkalmazható
terápiás eljárás, mind a korai, mind a prolongált
gasztroenterológiai rehabilitációban.
Klímaterápia
Az emésztôszervi betegek rehabilitációját több
évszázados tradíció és kialakult protokollok
szerint végzi a Parádfürdôi Állami Gyógyinté-
zet – mint közismert klimatikus gyógyhely – és
ugyancsak több évtizedes gyógyászati hagyomá-
nyokkal bír a gasztroenterológiai rehabilitáció
területén a Visegrádi Rehabilitációs Intézet is.
Pszichoterápia
A pszichoterápia mindennemû rehabilitációs fo-
lyamat fontos terápiás eszköze, és ma már két-
ségtelenül – akár minimumfeltételként – hozzá-
tartozik a betegek ilyen irányú kezeléséhez. Kü-
lönösen igaz ez a gasztroenterológiai rehabilitá-
cióban, hiszen a pszichoszomatikus kórképek
kialakításában és fenntartásában, illetve a tünetek
súlyosbításában bizonyítottan jelentôs szerepet
játszanak a pszichés mechanizmusok.
A rehabilitáció eredményességét döntheti el,
hogy a beteg milyen mértékben képes betegsé-
ge elfogadására, állapota súlyosságának valós
megítélésére, saját felelôsségének felismerésére
és vállalására, életmódja szükséges változtatásait
illetôen.
A tényfeltáró, a beteget partnernek tekintô
kommunikáció, a problémák közös explorálása,
az esetleges szekunder pszichés szimptómák
(szorongás, depressio) verifikálása és kezelése a
gasztroenterológiai rehabilitáció elengedhetetlen
része.
Gyógyszeres terápia
A gasztroenterológiai rehabilitációban – ellen-
tétben az aktív gasztroenterológiai ellátással – a
gyógyszeres terápia lényegesen kisebb súllyal
szerepel. Ez a törekvés teljesen tudatos és a mi-
nél kisebb mértékû gyógyszer-fogyasztás eléré-
sére irányul, tekintettel arra, hogy az alapbeteg-
ség éppen az emésztôcsatornát érinti, ahol a kü-
lönbözô kemikáliák felszívódása további nem
kívánatos reakciókat indíthat el. A rehabilitáció
a lehetô legkevesebb gyógyszer alkalmazásával,
illetve teljes gyógyszermentesség mellett, egyéb
– az elôbbiekben részletezett – terápiás módsze-
rekkel kíván eredményt elérni; elônyben része-
sítvén a fizioterápia nyújtotta természeti energi-
ák és a természetes gyógymódok felhasználásán
alapuló eljárásokat.
A gasztroenterológiai rehabilitáció
szervezeti-szakmai keretei
A cél, hogy mindazon gasztroenterológiai kór-
képekben szenvedô betegek számára biztosítsuk
a szükséges rehabilitációs ellátást, akiknél akut
vagy krónikus emésztôszervi megbetegedés vagy
mûtéti beavatkozás következtében tartós egész-
ségromlás, az életminôség átmeneti vagy végle-
ges megváltozása, a munkaképesség átmeneti,
tartós vagy végleges csökkenése, esetleg elveszí-
tése következett vagy következhet be.
A munkaképesség elveszítése azonban nem je-
lentheti egyben a rehabilitációs ellátás további in-
dokoltságának megszûnését. Az életminôség javítá-
sa és a fokozódó egészségromlás megelôzése, illet-
ve késleltetése – úgy is, mint szekunder prevenció
– változatlanul a rehabilitáció feladata marad.
A munkaképesség-csökkenés elbírálása elôtt,
valamennyi betegség esetén, feltétlenül szüksé-
ges, hogy a beteg a rehabilitáció megfelelô for-
májában részesüljön. A rokkantság tényérôl és
mértékérôl felelôsen nyilatkozni kizárólag a re-
habilitáció eredményének ismeretében lehet.
A gasztroenterológiai rehabilitáció – hasonló-
an a betegellátás és a rehabilitáció egyéb terüle-
855Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
teihez – járó- és fekvôbeteg-rehabilitáció formá-
jában végezhetô.
A járóbeteg-rehabilitációs ellátás
Rehabilitációs nappali kórház emésztôszer-vi betegek számára. Az intézeti ellátás kizáró-
lag a beteg orvosi rehabilitációjára vonatkozik –
szemben a fekvôbeteg-ellátással –, azaz sem a 24
órás hotelszolgáltatás, sem az étkeztetés nem tar-
tozik a nappali kórházi szolgáltatási körbe. Diag-
nosztikai tevékenységet nem vagy kizárólag a ke-
zelésekhez kapcsolódóan, kontrolljelleggel vé-
geznek. Kezelési idô: 4–6 óra/nap.
A „nappali kórház” járóbeteg- vagy fekvôbe-
teg-intézmény részegységeként egyaránt mû-
ködtethetô, de önálló intézetként is funkcionál-
hat.
Rehabilitációs szakrendelés emésztôszervibetegek számára. Rehabilitációs szakorvos irá-
nyításával, szakorvosi rendelôben végzendô járó-
beteg-ellátás, amely megfelelô szakmai környezet-
ben (dietetikus, gyógytornász, fizikoterapeuta stb.)
magas szintû rehabilitációt tesz lehetôvé.
A szükséges diagnosztikai és terápiás szolgál-
tatások nyújtására egyaránt alkalmas. Az idült
emésztôszervi betegségben szenvedôk prolon-
gált rehabilitációs ellátását túlnyomórészt ebben
a formában tanácsos végezni.
Rehabilitációs alapszintû ellátás-gondozásemésztôszervi betegek számára. Az intézeti
vagy szakrendelôi körben rehabilitációs ellátás-
ban részesített – „beállított” – beteg életmódbe-
li változtatásainak további segítése, szakmai és
pszichés támogatása, a megfelelô kontrollvizsgá-
latok idôszakos elvégzése, a beteghez napi szin-
ten közelálló orvos, a háziorvos feladata.
A fekvôbeteg-rehabilitációs ellátás
Az intézeti bentlakással, teljes ellátással járó
gyógykezelés a szervezett betegellátás legmaga-
sabb szintjét képviseli; a legszélesebb körû diag-
nosztikai és terápiás lehetôségekkel. A rehabili-
tációs betegellátásnak (is) következésképpen ez a
legköltségigényesebb formája.
A gasztroenterológiai rehabilitáció céljára
jelenleg Magyarországon összesen 221 ágy áll
rendelkezésre, ami az emésztôszervi betegek
több milliósra becsülhetô népes és egyre nö-
vekvô táborát tekintve elégtelennek mondha-
tó.
A gasztroenterológiai rehabilitáció szakmai formái és indikációi
Korai és prolongált gasztroenterológiai rehabili-
tációt különböztethetünk meg. Korai rehabilitá-
cióról beszélhetünk, ha a betegség diagnosztizálá-
sa és az aktív szak ellátása után a teljes gyógyulás
(restitutio ad integrum) nem következik be, és a
mielôbbi felépüléshez vagy az esetleges szö-
vôdmények megelôzéséhez, illetve a folyamat
idültté válásának megakadályozásához – az ere-
deti élettani helyzet és funkciók visszaállításához
– rehabilitációs ellátásra van szükség. Korai reha-
bilitáció alkalmazandó a frissen diagnosztizált
krónikus betegségek esetén (pl. diabetes melli-
tus, colitis ulcerosa, ételallergiák stb.), amikor az
életmód megváltoztatása és a változás lényegi
elemeinek elsajátítása feltétlenül szükséges, to-
vábbá egyes emésztôszervi mûtétek után, köz-
vetlenül a varratszedést követôen; az életfunk-
ciók mielôbbi visszarendezôdésének elôsegítése
érdekében, az esetleges szövôdmények megelô-
zése céljából.
Prolongált rehabilitációról beszélhetünk, amikor
idült betegség vagy a korábbiakban végzett mû-
tét következtében – átmenetileg vagy véglegesen
– anatómiai és/vagy funkcionális károsodás ala-
kult ki, melynek további szövôdményeit, illetve
súlyosbodását megelôzendô, bizonyos rendsze-
rességgel (pl. exacerbációk, relapszusok alkalmá-
val) ismételt kezelések végzendôk az életminôség
és a munkaképesség megôrzése érdekében.
856 Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
Rehabilitációs terv és terápiás protokollok a gasztroenterológiairehabilitációban
A gasztroenterológiai rehabilitáció során – ha-
sonlóan más rehabilitációfajtákhoz – minden
esetben ajánlatos rehabilitációs terv készítése;
amely tartalmazza a beteg tervezett rehabilitációs
ellátásának részletes leírását; az állapotfelméréstôl
az alkalmazandó terápiáig.
A rehabilitációs terv különleges fontosságát az
adja, hogy felhasználva az adott gyógyintézet
diagnosztikai és terápiás protokolljait, egyénre
szabott; a beteg aktuális állapotához, szomatikus
és pszichés személyiségéhez igazodó kezelés
nyújtását teszi lehetôvé.
A rehabilitációs terv egyben biztosíték arra,
hogy a legnagyobb szakmai és gazdaságossági
igényességgel összeállított szakmai protokollok
alkalmazása mellett is, az egyén – a beteg ember
– individuumként maradjon a gyógyítás közép-
pontjában. A rehabilitációs terv a beteg állapotá-
nak, toleranciájának, személyiségének megfe-
lelôen egyénre szabja és/vagy kiegészíti a proto-
kollokat. A 17.13. táblázat néhány, a gasztroen-
terológiai rehabilitációban alkalmazható terápiás
protokollt ismertet.
857Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
17.13. táblázat. Néhány gasztroenterológiai betegség rehabilitációs protokollja
Ulcus duodeni – ulcus ventriculi
Gyógyvizes ivókúra (2 x 2 dl a reggeli és a déli étkezés elôtt legalább fél órával, lassan, kortyonként fogyasztva;
parádi Csevice vagy bükkszéki Salvus)
Diéta (a betegség aktuális fázisától függôen)
Speciális emésztôszervi gyógytorna
Átmozgató, kondicionáló torna
Szegmentmasszázs
– a bal D5–D9 Head-zónának megfelelôen gyomorfekély esetén
– a jobb D6–D10 Head-zónában nyombélfekély esetén
Elektroterápia a fenti Head-zónákban
– relapszusban, fájdalom esetén: dionin iontoforézis és/vagy
diadinámiás kezelés
– remisszióban: interferenciakezelés (középfrekvenciás)
Magnetoterápia (egésztest- és Head-zóna)
Ultrahangos kezelés a Head-zónában (a remissziós fázisban!)
Lézer- vagy infravörös-sugárkezelés a szegmenteknek megfelelôen (a remissziós fázisban!)
Fürdô- és/vagy hidroterápiás kezelések
Életmód-tanácsadás
Pszichoterápia
Szükség esetén gyógyszeres kezelés
858
Colitis ulcerosa – Crohn-betegség
Gyógyteás ivókúra (kamilla, FONO-s keverék stb.)
Speciális colitisdiéta vagy egyéni diéta
Gyógyszeres kezelés
Speciális colitis-gyógytorna
Átmozgató, kondicionáló torna
Szegmentmasszázs a bal, illetve a jobb oldali D9–D12 Head-zónában
Elektroterápia a fenti szegmentekben
– szubakut tünetek esetén: dionin iontoforézis, diadinámiás kezelés
– remisszióban: interferenciakezelés (1–50 vagy 50–100 Hz)
Magnetoterápia egésztest- és szegmentális kezelés
Ultrahangkezelés a Head-zónában (a remissziós fázisban!)
Fürdô- vagy hidroterápiás kezelések; iszappakolás nadrágiszap formájában, 35–38 °C
Életmód-tanácsadás
Pszichoterápia
Krónikus pancreatitis
Gyógyteás/gyógyvizes ivókúra
Pancreaskímélô diéta
Speciális emésztôszervi gyógytorna
Átmozgató, kondicionáló torna
Szegmentmasszázs-kezelés a bal oldali D7–D9 Head-zónában
Magnetoterápia, egésztest- és szegmentális kezelés
Diadinámiás (CP, LP) és/vagy interferencia- (50–100 Hz) kezelés a Head-zónában
Fürdô- és/vagy hidroterápiás kezelések (a relapszus, remisszió figyelembe vételével!)
Életmód-tanácsadás
Pszichoterápia
Szükség esetén gyógyszeres kezelés
Gyomor-bél mûtétek utáni korai rehabilitáció
Egyéni diéta vagy mesterséges táplálás
Székletrendezés
Magnetoterápia a sebgyógyulás és a sejtanyagcsere elôsegítésére (továbbá thrombosisprofilaxis, fájdalomcsillapító,
regeneráló, relaxáló hatás)
Frissítô, keringésjavító általános és/vagy részmasszázs (thrombosisprofilaxis)
Hidroterápia (különbözô hôfokú lemosások)
17.13. táblázat. Néhány gasztroenterológiai betegség rehabilitációs protokollja (folytatás)
17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
A stomát viselôk rehabilitációja
id. Dubecz Sándor
A béltartalom és a vizelet természetellenes üríté-
sét biztosító stomák (ritkábban tartós sipolyok)
jelentôs mértékben korlátozzák viselôik napi te-
vékenységét, munkaképességét, életük minôsé-
gét. Ezen betegek számára alapvetô fontosságú a
társadalmi reintegrációt biztosító rehabilitáció
megvalósítása, az egészségügyi ellátás, a szûkebb
és a tágabb környezet segítô együttmûködése. A
becslések szerint a világon több mint 2 millióan
élnek stomával, Magyarországon számuk mint-
egy 15 ezerre tehetô.
A stomák formái
Az anális sphincter kiirtásának, a sphincterme-
chanizmus károsodásának bizonyos eseteiben a
vastagbél tartalmát „vendégnyíláson át”, a hasfa-
lon keresztül vezetjük ki (anus praeternaturalis,
hasfali stoma, hasfali vendégnyílás). A vastagbél-
re helyezett oldalsó sipoly a colostomia, a végál-
ló sipoly a colostoma (17.11. ábra). A hasi sto-
mák lehetnek átmenetiek és tartósak (véglege-
sek). A vendégnyílást el lehet helyezni a perine-
umban, a keresztcsonti tájékon is, ezek a megol-
dások azonban nem terjedtek el, mivel ápolásuk
nehézségekbe ütközik, s zavarják a beteget a kü-
lönbözô tevékenységekben.
A hasi stomák jól látható, tehát az ápolás szá-
mára hozzáférhetô helyen vannak, kevésbé aka-
dályozzák a mozgást, az öltözködést, s annak el-
lenére, hogy kezdetben lelkileg megviselik a be-
teget, a széklet kivezetésére a lehetô legjobb ter-
mészetellenes megoldást jelentik.
A stoma attól függôen kapja elnevezését,
hogy milyen bélszakaszon történt a kivezetés
(sigmabél: sigmoideostoma, colon descendens: des-
cendostoma, colon tansversum: transversostoma, coe-
cum: coecostoma, appendix: appendicostoma). Az
ileum kivezetése az ileostoma (17.12. ábra), me-
lyet általában a vastagbél teljes eltávolítása után
készítenek. Az ileostomán keresztül szinte folya-
matosan híg, enzimekben gazdag béltartalom
ürül, mely irritálja a környezô bôrt. A béltarta-
lom szakaszos ürülésének biztosítása céljából sa-
játos sphincterszerû megoldásokkal vagy tartály-
képzéssel (Kock-rezervoár) próbálkoznak.
859Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
17.13. táblázat. Néhány gasztroenterológiai betegség rehabilitációs protokollja (folytatás)
Egyéni átmozgató (passzív és aktív) gyógytorna, mobilizálás
Egyéni, speciális emésztôszervi gyógytorna (a perisztaltika, a motilitás, a digestio elôsegítésére)
Elektroterápia fájdalomcsillapítás, spazmolitikus hatás elérésére (dionin iontoforézis)
Életmód-tanácsadás
Pszichoterápia
Szükség szerinti gyógyszeres terápia
17.11. ábra. Egynyílású stoma (anus prae) a sigmabélen. a) stoma a hasfalhoz kivarrt sigmabélen; b) ugyanez sémás rajzon (a fehéren ábrázolt bélszakasz eltávolítva)
A stoma lehet egy- vagy többnyílású. Az egy-
nyílású stomák általában jobban kezelhetôek.
Azt szoktuk mondani, hogy minél disztálisabb
szakaszon történik a kivezetés, annál „természe-
tesebb”. A proximális tápcsatornaszakaszra fel-
helyezett stomák (stomiák: oesophagostomia, gast-
rostomia, enterostomia), leggyakrabban a mestersé-
ges táplálás céljait szolgálják.
A vizelet rendellenes elvezetését szolgálják az
urostomák. A kiszájadztatott vizeletelvezetô sza-
kasznak megfelelô nevük nephrostoma, pyelosto-
ma, urotherostoma, cystostoma. A vizelet elvezet-
hetô a tápcsatornába is, ez esetben a vizelet a
széklettel együtt ürül. A széklet és a vizelet kive-
zetését meg lehet oldania hasfalra kivezetett izo-
lált vékonybélkacs révén is (17.13. ábra).
A hasi stomák leggyakoribb szövôdményei a
stoma körüli bôr irritációja, gyulladása, kisebese-
dése. A nyálkahártya vérzései általában megfe-
lelô ápolással megszüntethetôek. A szájadék szû-
külete (stenosis) tágítással vagy mûtéti megoldás-
sal szüntethetô meg. Ugyancsak mûtéti megol-
dást igényelhet a stoma visszasüllyedése (retrac-
tio), elôesése (prolapsus) vagy a stoma körüli te-
rület herniatiója.
A stomával élôk rehabilitációjának alapvetô
elemei a táplálkozás, a székürítés szabályozása, a
stomák ellátása, s a mindennapi élettevékenység
korlátozottságainak felszámolása.
A stomával élôk táplálkozása
Az étrend összeállításánál kemény, formált szék-
letre és annak ritka ürülésére kell törekedni. Ke-
rülni kell a hasmenést, a székszorulást, a bélgá-
zok, a kellemetlen szagok képzôdését elôsegítô
ételeket.
Ileostoma esetén a széklettel nagy mennyiségû
folyadék és elektrolit is kiürül a szervezetbôl.
Ennek pótlására, s a megfelelô vizeletmennyiség
produkálása érdekében nagy mennyiségû folya-
dék- és sóbevitel szükséges. Emellett a napi táp-
láléknak tartalmaznia kell kb. 70–100 g fehérjét,
70–90 g zsírt, 400–450 g szénhidrátot, s összes-
ségében mintegy 2300–2500 kcal-nyi energiát
kell biztosítania.
A stomát viselô betegek étrendjében foko-
zottan kerülni kell az állati eredetû zsírok, az
erôsen cukrozott ételek (lekvár, gyümölcsíz), a
különbözô káposztafélék, a hüvelyesek, a spe-
nót, a paprika, a hagyma, a majonézes és a csípôs
ételek fogyasztását. Az italok közül kellemetlen
hatást válthatnak ki a cukorral édesített levek, a
szénsavas italok, a pezsgô és a sör.
860
17.12. ábra. Ileostoma.a) Stoma a hasfalhoz kivarrt csípôbélen;b) ugyanez sémás rajzon (a fehéren ábrázolt bélszakasz eltávolítva)
17.13. ábra. Urostoma.a) A húgyvezeték beszájaztatása a kiiktatott vékonybélszakaszba, b) a hasfalra kivezetett vékonybélszájadékon át ürül a vizelet
17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
Általában véve hasmenésre hajlamosítanak:
• a forralatlan tej, a savanyított tejtermékek,
• a fûszerezett és a hüvelyesekbôl készült le-
vesek,
• a nyers zöldségek-gyümölcsök, a hüvelye-
sek, a káposztafélék, a savanyúságok, a ma-
jonézes ételek,
• a zsíros, sült húsok, a sózott húsok, az állati
eredetû zsírok,
• az édes tésztafélék, sütemények,
• a szárított gyümölcsök, a dzsemek, lekvá-
rok,
• a fûszerezett ételek,
• a gyümölcslevesek, a savanyított zöldségfé-
lék, az alkoholos italok.
Lehetôleg kerülni kell a felfúvódást, puffadást, a
túlzott bélgázképzôdést okozó élelmiszereket: a
füstölt húsokat, a hüvelyeseket, a káposztafélé-
ket, a paradicsomot, a retket, az uborkát, a hagy-
mát. A friss kenyér, a kelt tészták, a csonthéjas
gyümölcsök, a szénsavas italok, a sör fogyasztása
fokozott gázképzôdést idézhet elô.
A stomát viselôk számára az egyik legna-
gyobb problémát a szagképzôdés jelenti. Ezt bi-
zonyos ételek (tejtermékek, tojás, egyes sajtok,
hüvelyesek, halak, vadak, fûszerek, alkohol) fo-
gyasztásának mellôzésével csökkenteni lehet. Az
emésztést elôsegítô szerek, valamint az aktív szén
csökkenthetik a szagképzôdést.
A stomával élôk székürítése
Minél disztálisabb bélszakaszra kerül a stomanyí-
lás, a széklet konzisztenciája és ürülésének rit-
musa annál inkább megközelíti a normális szék-
letürítést. Így a legkedvezôbb ürítési viszonyokat
a sigmoideostoma biztosítja, míg ileostoma ese-
tén szinte állandóan ürül a folyékony, nagy vo-
lumenû, irritatív széklet.
A székletürítés ritmusát a stomát viselôk ese-
tében is biztosítani lehet:
• a táplálékfelvétel szabályozásával, a rendsze-
res, napi öt-hatszori étkezéssel;
• az étrend helyes összeállításával;
• kivételesen a székletürítés gyógyszeres sza-
bályozásával (gyógyteák, gyógyhatású készt-
mények, gyógyvizek);
• testmozgással, tornával;
• a stomák rendszeres ürítését meg lehet olda-
ni a rendre ugyanazon idôben alkalmazott
beöntésekkel. A beöntést általában maguk a
stomát viselôk végzik a reggeli órákban.
A széklettartályok használata
A széklettartályok a széklet felfogását, összegyûj-
tését, a bôr izgató hatások elleni védelmét, a
szagvédelmet szolgálják. A megfelelô tartály
mindemellett könnyen cserélhetô, higiénikus,
könnyen tisztítható, nem akadályozza a testmoz-
gásokat, s lehetôvé teszi a megfelelô – akár diva-
tos – öltözködést is. Megkülönböztetünk öves,
öntapadós és kombinált rendszerû tartályokat.
Az elmúlt évtizedek fejlôdése nyomán gya-
korlatilag tökéletes székletfelfogó rendszereket
sikerült kialakítani, melyek biztosítják a megfe-
lelô szigetelést, a szagzárást és a bôr védelmét. A
beöntési módszer kiegészítéseként használatosak
különféle stomazacskók, minizacskók, illetve
zacskó nélküli stomazáró berendezések. Nehe-
zebb megoldani az ileostoma lezárását, erre még
ma sem rendelkezünk tökéletes eszközzel.
Urostoma esetén vizelettartályt kell alkalmaz-
ni, melynek feladata a szigetelés, a szagmentesség
biztosítása és a bôrvédelem. A vizeletfelfogó tar-
tály üríthetô.
A hasi stomák gondozása mind a beteg, mind
az egészségügyi személyzet számára fontos fel-
adat. Számos országban e feladat segítésére ún.
stomagondozókat (stomaterapeuták) foglalkoz-
tatnak.
A széklet és a vizelet rendellenes kivezetése (a
kellemetlen szag, a bélgázok hangos távozása
stb.) kedvezôtlenül befolyásolhatja a beteg társa-
dalmi kapcsolatainak alakulását. Ez a hátrányos
helyzet azonban fegyelmezett életvezetéssel, tar-
tályok alkalmazásával, személyi higiénével eny-
híthetô.
A normális mindennapi tevékenység megva-
861Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
lósításának fontos eleme a stomát viselô pszichés
felkészítése, támogatása. A rehabilitáció egyik
legfontosabb színtere a család: a családtagok
megértése, segítô közremûködése az egyik leg-
szilárdabb bázis, melyre a visszailleszkedés épít-
hetô. A család mellett a társaság nem szánakozó
attitûdje, befogadó készsége fontos eleme a re-
habilitációnak.
A stoma viselése a legtöbb munka viszonyla-
tában nem jelent korlátozást. A tapasztalat azt bi-
zonyítja, hogy ezekben az esetekben a nehéz fi-
zikai munka kivételével a legtöbb munka elvé-
gezhetô.
A stomaviselôk számos sporttevékenységre is
képesek, kivétel ez alól a nehézatlétika és a szo-
ros testi érintkezéssel járó sportok (birkózás,
cselgáncs). A rekreációs tevékenység gyakorlati-
lag nem korlátozott.
Gondot okozhat az intim szféra, a szexuális
élet. A stomát viselôket a hasi stoma, a hagyo-
mányosabb stomazáró-készülék visszatartja a ne-
mi érintkezéstôl. A korszerû stomazáró eszkö-
zök használata, a pszichoterápia, de minde-
nekelôtt a partnerek közötti bensôséges kapcso-
lat segítheti a probléma áthidalását.
A stomával élôk társadalmi rehabilitációjukat
megkönnyebbítendô civil szervezetekbe, az ún.
ILCO (ileostoma, colostoma) klubokba tömö-
rülnek. A hazai ILCO klubok több mint 3000
tagot számlálnak. E klubok jelentôs szerepet töl-
tenek be a pszichés támogatásban, az oktatásban,
a tájékoztatásban.
862 17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
A nyelôcsô
Lonovics János, Erdôs László
A nyelôcsô a tápcsatornának a garatot a gyomor-
ral összekötô szakasza. Falát belsô körkörös és
külsô hosszanti izomréteg alkotja; belsô felszínét
laphám borítja. Vérellátása szegmentális, nyirok-
érhálózata bôséges, különösen az izomrétegben.
Nyirokdrenázsa nem szegmentális, így távoli
metastasis kialakulhat anélkül, hogy helyi áttét
jelentkezne. Beidegzését a nervus vagus, illetve a
szimpatikus idegrendszer végzi.
A nyelôcsôbetegségek tünetei
A nyelôcsôbetegségek legfontosabb vezetô tü-
netei a gyomorégés, a savas regurgitáció, a fájdalmas
(odynophagia) és a nehezített nyelés (dysphagia).
Az utóbbi a refluxbetegség szövôdményeként,
motilitászavar (achalasia) és nyelôcsôdaganat kö-
vetkezményeként jelentkezhet. A mérsékelt,
enyhe nyelési zavar a késôbbiekben elvezethet a
nyelési, táplálkozási képtelenségig, amelyet a be-
teg nagymérvû fogyása és általános leromlása kí-
sér. A különbözô kóreredetû nyelôcsôbetegsé-
gek megkövetelik a pontos diagnózis felállítását.
A nyelôcsôbetegségek
diagnosztikája
Mellkasfelvétel. Információkkal szolgálhat a
mediastinumban és a tüdôben lezajló folyama-
tokról (pl. mediastinitis, pleurális folyadékgyü-
lem, tüdôtályog stb.), amelynek kiindulópontja
a nyelôcsô elváltozása.
Báriumkontrasztos röntgenvizsgálat. Felvi-
lágosítást ad a nyelôcsô motilitászavarairól, lu-
menbeli elváltozásairól (pl. diverticulumok, tu-
moros szûkületek, achalasia stb.). A finomabb
nyálkahártya-eltérések kimutatására a kettôs kont-
rasztos technikát alkalmazzák.
Endoszkópia. Nyelôcsôpanaszok esetén köte-
lezô vizsgálat. Kiegészítô diagnosztikai lehetôsé-
geket is nyújt (biopszia, citológiai vizsgálat, in-
travitális festés).
Endoszkópos ultrahangvizsgálat. A submu-
cosában elhelyezkedô daganatok kimutatásában
és a folyamat nyomon követésében, ellenôrzésé-
ben lényegesebb szerepet játszik, mint a tumor-
staging meghatározásában.
Manometria. A nyelôcsô lumenében méri a
nyomásváltozást. A motoros rendellenességek
kimutatására alkalmas eljárás, ha a diszfágiás pa-
nasz hátterében az endoszkópos vizsgálat nem
mutat kóros eltérést.
Izotópvizsgálatok. A tápláléknak a szájüreg-
bôl a gyomorba juttatásáig eltelt idôt lehet a se-
gítségével mérni. Segítséget nyújt a nyelôcsô-
motilitás rendellenességeinek korai felismerésé-
ben is.
CT- és MRI-vizsgálatok. A tumoros folyama-
tok kiterjedésérôl, a tumor stádiummeghatáro-
zásához (staging) szolgáltatnak ismereteket.
Részletes rész
A nyelôcsô betegségei
Achalasia cardiae
A nyelôcsô neuromuszkuláris mûködésének za-
vara, amelyet a disztális nyelôcsô falában elhe-
lyezkedô Auerbach-plexus hiánya vagy degene-
rációja okoz. Az alsó nyelôcsôsphincter ellazulá-
si képtelensége, mely megakadályozza a táplálék
gyomorba jutását. Prevalenciája az USA-ban és
Európában 1:100 000. Mindkét nemet érintheti
a 25–65. életév között.
Fô tünete a dysphagia. Elôrehaladott esetek-
ben nyelôcsôtágulatot, pangást, regurgitatiót, sôt
„aspirációs pneumoniát” okozhat.
A radiológiai vizsgálat a cardiánál szûk, fölötte
tágult, kanyargós, spasztikus, tölcsérszerûen szû-
kült nyelôcsövet mutat, megtartott nyálkahár-
tya-rajzolattal. A manometriás vizsgálat, ha az alsó
oesophagussphincter emelkedett nyomását és a
relaxáció inkomplett voltát mutatja, megerôsíti a
diagnózist.
Kezelés. A ballonos tágítás az esetek 80%-ában
eredményes: a dilatáció átmenetileg vagy végle-
gesen csökkenti a sphincter spasmusát. Az eljárás
a 40–45 év feletti betegeknél ad jó eredményt.
A sebészi megoldás a Heller-féle hosszanti myoto-
mia hagyományos vagy laparoszkópos techniká-
val, melyet mellkasi vagy hasi behatolásból lehet
elvégezni, az eredmény 70–85%-os. Némelyek
a fenti eljárást antireflux mûtéttel egészítik ki.
Ha a nyelôcsô zsákszerûen tágult, kanyargós, el-
vékonyodott falú, különbözô kiterjedésû nye-
lôcsô-rezekció jön szóba, mely az esetek 40–80%-
ában ad jó eredményt.
Gasztroözofageális reflux betegség
Gasztroözofageális reflux betegségrôl (GORB)
akkor beszélünk, ha az alsó oesophagussphincter
zárómechanizmusának elégtelensége következ-
tében savas vagy epével kevert gyomortartalom
regurgitál a nyelôcsôbe, és hosszabb idejû hatása
nyomán gyulladásos tünetek alakulnak ki.
Elôfordulási gyakorisága földrészenként és
népesség szerint is változik. Egy 1988-as Gallup-
felmérés szerint az USA-ban a felnôtt lakosság
44%-a érez havonta legalább egyszer gyomor-
égést, és a lakosság 7%-ának vannak nyelôcsô-
gyulladásra utaló tünetei. Hazai elôfordulási gya-
koriságát 18–27%-ra tehetjük, tehát hazánkban
is népbetegségnek tekinthetô. Jelentôségét jól
érzékeltetik az OEP Keresôképtelenséget Moni-
torozó Rendszerének 2001-es adatai, melyek
szerint a gasztroözofageális reflux miatt 5000 kö-
rüli volt a keresôképtelenségi esetek száma, át-
lagban 3–4 hetes idôtartammal. Ennek táppénz-
kiadási vonzata mintegy 225 m Ft volt.
A folyamatot elôidézô tényezôk:
• Az alsó oesophagussphincter mûködési za-
vara (pl. hiatus hernia).
• A nyelôcsô-nyálkahártya védekezô képessé-
gének károsodása.
• A gyomorürülés zavarai.
• A gyomortartalom agresszív hatása.
A GORB tünetei. Legtipikusabb az epigastri-
umban jelentkezô, retroszternálisan kisugárzó
égô érzés, melyhez idônként anginaszerû mell-
kasi, légzési panaszok is csatlakoznak. A nyelés
nehezítettsége már a szövôdmények megjelené-
sét jelzi. Számos más atípusos tünet (pl. éjszakai
köhögési roham, nyelési kényszer, reggeli re-
kedtség stb.) színezheti a refluxbetegség tünet-
tanát.
Diagnosztika. A laboratóriumi vizsgálatok, a
mellkas-rtg, az EKG, a hasi ultrahang után az
eszközös, radiológiai és egyéb speciális vizsgála-
tokat a betegek és a költségek kímélése érdeké-
ben megfelelô sorrendben kell alkalmazni:
Endoszkópos vizsgálat. Kimutatja az oesopha-
gitis fennállását, mely a GORB-ban 30–40%-os
gyakorisággal fordul elô. Biopsziás mintavétellel
kiegészítve a diagnózis pontosítását és egyéb
kórképek kizárását segítjük elô. A prognózis és a
terápiás terv felállításában, a kezelés hatásosságá-
nak követésében, a szövôdmények kimutatásá-
ban is elsôdleges szerepe van az endoszkópiának.
Az egységes értelmezés céljából a Savary–Miller-
864 Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
féle beosztást ajánlják: 1. hyperaemia, 2. eroziók,
fekély, 3. Barrett-metaplasia, 4. szûkület.
Röntgenvizsgálat. A GORB szövôdményei
(szûkület, fekély, Barrett-oesophagus), illetve a
hiatushernia kimutatásában van jelentôsége.
24 órás nyelôcsô-pH-monitorozás. Jelenleg a
legjobb módszer a reflux felismerésére. A beteg
a mérés idôtartalma alatt napi aktivitását fenn-
tarthatja, így az étkezés és a refluxos panaszok
kapcsolata megállapítható.
Manometria. A GORB diagnosztizálására nem
alkalmas, de mindenképpen elvégzendô a kon-
zervatív terápia hatástalansága esetén, a mûtéti
megoldások kiválasztására, illetve ha a klinikai
tünetek és a pH-monitorozás eredményei el-
lentmondásosak.
Szövôdmények. Strictura. Fôleg idôsebb kor-
ban (50–60 év), hosszabb ideje fennálló és nem
megfelelôen kezelt oesophagitis következtében
alakul ki. (Ezekben az esetekben a nyelôcsô
röntgenvizsgálata és a biopszia elvégzése szüksé-
ges, hogy a benignus stricturát elkülönítsük a
carcinomától.)
Ulcusvérzés. A ritkább szövôdmények közé
tartozik. Kizárandó az egyéb vérzésforrás (pl. a
nyelôcsôvarix-ruptura).
Barrett-metaplasia. A nyelôcsô disztális részé-
ben a laphám elpusztul, helyét metaplasztikus
hengerhám foglalja el, mely ellenállóbb a savas
refluxszal szemben, így a beteg panaszai enyhül-
hetnek, de az elváltozás talaján (1000-bôl 5 eset-
ben) adenocarcinoma alakulhat ki.
Terápia. A GORB kezelésének célja a tünetek
megszüntetése, az oesophagitis meggyógyítása, a
relapsusok, szövôdmények megelôzése. A kon-
zervatív kezelés diétás rendszabályokat és élet-
módbeli változtatásokat igényel. Ezek ered-
ménytelensége esetén alkalmazzuk a különbözô
gyógyszeres kezelést. Oesophagitisben a külön-
bözô savkötôk, antacidumok terápiás hatásossá-
ga ellentmondásos. Mivel a patogenezisben
döntô a savas gyomortartalom kontaktusa a nye-
lôcsô nyálkahártyájával, ezért a H2-receptor-
blokkolók és protonpumpa-gátlók adása képezi
a kezelés gerincét. A gyógyszeres kezelés elha-
gyása után az oesophagitis csaknem mindig reci-
divál.
Mûtéti megoldás az alábbi esetekben indokolt:
• A konzervatív terápiára nem reagáló esetek-
ben, gyakori recidivák esetén.
• Ha a refluxbetegség mellett hiatushernia
vagy egyéb sebészi megoldást indokló be-
tegség (pl. epekövesség) áll fenn.
• Barrett-oesophagus esetén.
Az utóbbi idôben elôtérbe kerültek a laparosz-
kópos mûtéti megoldások, mivel biztonságosak,
kevés szövôdménnyel járnak és költségkímélôk.
Nem elhanyagolható szempont a kórházi tartóz-
kodás idejének 2–3 napra való csökkenése sem.
A normális napi aktivitáshoz való visszatérés is
sokkal hamarabb történik. Amerikai adatok sze-
rint a keresôképtelenség ideje ebben az esetben
átlagosan 21,3 nap, ezzel szemben a nyílt mûté-
ten átesettek 38,2 napig keresôképtelenek. A la-
parotómiás mûtét költségei a kétszeresét teszik
ki a laparoszkóposénak. Laparotómiás fundopli-
catiót (Nissen-mûtétet) elsôsorban recidiva ese-
tén, gyomorrezekció után, tumorgyanú esetén
végeznek.
Nyelôcsô-varicositas
Oka: portális hypertensio. Rupturája súlyos vér-
zést okozhat, melynek mortalitása kb. 30%-os. A
betegség prevalenciája hazánkban 30–40:100 000.
A nyelôcsô-varicositáshoz vezetô portális hy-
pertensio okai:
• Prehepatikus blokk. A vénás keringés akadá-
lyozottsága a máj elôtt jön létre. Az összes
esetek 10–15%-át teszi ki.
• Intrahepatikus blokk. A májban támadt ke-
ringési zavart leggyakrabban az alkoholos
májcirrhosis okozza. A cirrhosisban szen-
vedô betegek felénél oesophagusvarix ala-
kul ki, ezen esetek 1/3-ában lép fel varix-
ruptura.
• Poszthepatikus blokk. Leggyakrabban a
Budd–Chiari-szindróma áll a háttérben.
865Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
Nyelôcsôvarix-ruptura. A vérzés leggyakrab-
ban friss, piros vér vagy kávéaljszerû hányadék
formájában jelentkezik, mely véres székürítéssel,
a keringés instabilitásával társul. Kórházi ellátást
igényel. Ilyenkor a teendôk:
• Urgens endoszkópia. Célja a varixvérzés té-
nyének és súlyosságának megállapítása, a
vérzés megszüntetése.
• Ballontamponád. Varixvérzés gyanúja esetén
lehet terápiás és diagnosztikus értékû.
• Endoszkópos szkleroterápia. A szkleroterápia
célja a varixok trombotizálása. Hátránya,
hogy ismételt eszközlevezetést igényel, és
aktív vérzés esetén nem alkalmazható.
• Gyógyszeres kezelés. A vazoaktív szerek adá-
sa és a volumenpótlás az eszközös beavatko-
zásokkal egy idôben történik.
• Akut sebészi beavatkozás. Ha a konzervatív,
szemikonzervatív kezelésre nem szûnik a
vérzés, oesophagustranssectiót vagy más, a
portális nyomást csökkentô eljárást kell al-
kalmazni. Ezek a beavatkozások magas mû-
téti mortalitással (40–60%) járnak.
• Transzvenózus intrahepatikus portoszisztémás
shunt (TIPS). Ezzel az invazív angiológiai
módszerrel a nyelôcsô eredetû aktív vérzés
az esetek jelentôs részében uralható.
A vérzés recidivájának valószínûsége 60–80%-os.
Az endoszkópos szkleroterápia, a gyûrûligatura
20–40%-kal csökkentheti a magas recidiva-
arányt. Gyógyszeres kezelések (β-blokkolók,
nitrátok) és a mûtéti (portoszisztémás shuntök,
TIPS-behelyezések) eljárások is szignifikánsan
csökkentik a vérzés recidiváját.
Jóindulatú nyelôcsôdaganatok
Az összes nyelôcsôdaganatok mintegy 10%-át
teszik ki a nyeles nyálkahártya-polypusok, illetve
az intramurálisan elhelyezkedô leiomyomák.
Leggyakrabban fiatal korban (20–50 év kö-
zött), férfiakban jelentkeznek, dysphagiát és
diszkomfortérzést okozva. Kimutatásukban je-
lentôs szerepe van az endoszkópos ultrahang-
vizsgálatnak. Kezelésük mûtéti: polypectomia,
enucleatio.
Rosszindulatú nyelôcsôdaganatok
A nyelôcsô malignus daganatainak száma az
utóbbi években növekedett. Többségük a 6–7.
életévtizedben fordul elô. A férfi–nô arány 9:1.
Elôfordulásukban jelentôsek a földrajzi különb-
ségek: az USA-ban 2–5:100 000, Észak-Kíná-
ban, Indiában, Észak-Iránban, a Kaszpi-tenger
környékén 100:100 000 az elôfordulás gyakori-
sága. Magyarországon évente 250–300 új esetet
regisztrálnak. Hazánkban a keresôképtelenségi
statisztika adatai alapján 2001-ben 384 beteget
tartottak nyelôcsôrákkal keresôképtelenségi be-
tegállományban, az összkiadás 27 millió Ft volt.
Észak-Amerikában és Európában a dohányzás
és az alkoholfogyasztás a legjelentôsebb kóroki
tényezô, de kialakulásában a vitaminok és az ás-
ványi anyagok hiánya, a helytelen táplálkozási
szokások és különbözô benignus nyelôcsô-elvál-
tozások (pl. achalasia, Barrett-oesophagus, kor-
rozív nyelôcsô-károsodás stb.) is szerepet játsza-
nak.
A nyelôcsôdaganatok túlnyomó többsége lap-
hámrák. Ezek prognózisa kedvezôtlen, az operált
esetekben az ötéves túlélés 15–20%-os. A mûté-
tet kiegészítô adjuváns kezelés sem javít lénye-
gesen a kórjóslaton.
Tünettan. Az esetek 80%-ában az elsô tünet a
dysphagia, valamint a jelentôs és gyors testsúly-
csökkenés. A jellegzetes tünetek ellenére is csak
10% körüli az esetek korai felfedezése.
Diagnosztika• Általános vizsgálatok (labor, EKG, mellkas-
rtg, hasi UH, CEA).
• Nyelési röntgenvizsgálat. A tumor elhelyezke-
désérôl, kiterjedésérôl és esetleges szövôd-
ményeirôl ad felvilágosítást.
• CT, MRI. A tumor helyi kiterjedésének és
regionális áttéteinek vizsgálatában van szere-
pük.
866 17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
• Endoszkópos vizsgálatok. Tájékoztatnak a tu-
mor elhelyezkedésérôl, lehetôvé teszik a
szövettani mintavételt, ha technikailag le-
hetséges USG-vizsgálattal kiegészítve meg-
mutatják a fali propagatiót.
Terápia. A rendelkezésre álló kezelési módsze-
rek közül jelenleg a legeredményesebb a tumor se-
bészi eltávolítása. A diagnózis felállításakor a tumor
azonban az esetek többségében túl van a korai
stádiumon. Így 60%-ban exploratio, 40%-ban
csak palliatív terápia jöhet szóba. A palliatív keze-
lés célja a nyelési képtelenség megelôzése és a táp-
lálás biztosítása. Módszerei: palliatív resectio vagy
bypass mûtétek, Celestin–Rüsch-tubus behelye-
zése, gastrostoma készítése.
A gyomor és a duodenum
Lonovics János, Erdôs László
Gyomor. Az emésztôcsatorna legtágabb része, a
nyelôcsô és a nyombél között helyezkedik el. Fô
részei a fundus, a corpus, az antrum. A gyomor
izomzata külsô hosszanti, középsô körkörös,
belsô ferde lefutású rostokból áll. Nyálkahártyá-
jának 60–70%-át a fundusmirigyek alkotják,
melyek a pepszinogén-, a sósav- és a mucinter-
melésben vesznek részt.
Nyombél. A pylorustól a Treitz-szalagig ter-
jedô, patkó alakú vékonybélszakasz. Vérellátását
a kis és a nagygörbületen páros artériák biztosít-
ják. Beidegzését posztganglionáris szimpatikus és
a n. vagus törzsébôl eredô paraszimpatikus ros-
tok látják el. Az utóbbiak élettani szerepe a gyo-
mor motilitásában és a savszekrécióban van.
A táplálékot a gyomor elôkészíti a bélben
történô emésztésre, homogenizálja, és a sósav,
pepszin hatása révén emésztését megkezdi, majd
adagonként (bolus) továbbítja a duodeum felé. A
duodenumban a táplálék összekeveredik a bél-
nedvekkel, s folytatódik az emésztés.
A gyomor és a duodeum
károsodásainak kimutatása
Endoszkópia. Indikáció:
• Fekélyes panaszok.
• Gasztrointesztinális vérzés gyanúja.
• Ismételt hányás, hányinger, passzázszavar.
• Indokolatlan fogyás, gyomortumor gyanúja.
• Nyelési zavarok.
• Retroszternális égô érzés, savas regurgitatio.
A talált elváltozás természetétôl függôen a vizs-
gálat kiegészülhet biopsziával, citológiai vizsgá-
lattal, intravitális festéssel, amelyekkel alap-
vetôen tisztázni lehet a betegség jellegét, annak
jó vagy rosszindulatú voltát, az esetleges recidi-
vát és a terápia hatásosságát. Az eljárás felhasznál-
ható némely kórképben terápiás célból is.
A heveny emésztôszervi vérzések 2/3-át te-
szik ki a felsô gasztrointesztinális vérzések. Ezek
diagnosztikájában és a vérzés csillapításában az
endoszkópos eljárásnak kitüntetett szerepe van.
Az urgens endoszkópos vizsgálat 80–90%-os ta-
lálataránnyal mutatja ki a vérzés forrását, inten-
zitását. Az endoszkópos módszereknek lényeges
szerepük van a daganatok diagnózisában és keze-
lésében (polypectomia) is. Megfelelô eszközök
és technika alkalmazásával az endoszkópia útján
a gyomorba került idegentesteket is el lehet tá-
volítani.
Gyomor-röntgenvizsgálat. A peptikus feké-
lyek telôdési többletként és tapadó foltként, a
gyomor jóindulatú daganatai éles, sima kontúrú
képletként ábrázolódnak.
A gyomor rosszindulatú daganatainak gyanú-
ja esetén a redôkonvergencia és a redôamputatio
keresése vezethet eredményre. Kiegészítô en-
doszkópos vizsgálattal a találati arány tovább nö-
velhetô. Az eljárásnak a fejlôdési anomáliák és
diverticulomok igazolásában is fontos szerepe
van. Operált gyomor esetében a passzázs meg-
ítélése ma is radiológiai feladat.
867Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
A Helicobacter pylori kimutatása. Hazánk fel-
nôtt lakosságának 50–60%-ában mutatható ki
Helicobacter pylori, amely a gyomornyálkahártya
felszínén tapadó nyákban kolonizálódik, króni-
kus gastritist okozva, bonyolult patofiziológiai
folyamat útján segíti elô a nyombélfekély ki-
alakulását. A fejlôdô országok lakosságának
80–90%-a Helicobacter-fertôzött; ez a fertôzés
szocioökonómiai meghatározottságára utal.
A gyomor és a duodenum
fekélybetegségei
Peptikus fekélybetegség
A gasztrointesztinális kórképek közül elôfordu-
lási gyakorisága miatt a peptikus panaszok és a
fekélybetegség az egyik legjelentôsebb kórfor-
ma. Az Amerikai Egyesült Államokban a statisz-
tikai adatok alapján 4,5 millió ember szenved
fekélybetegségben. Az aktív gyomor- és nyom-
bélfekély prevalenciája az USA-ban hozzá-
vetôlegesen 1,8%. Hazánkban a felnôtt lakosság
mintegy 1–1,5%-a fekélyhordozó, és a fekélye-
sek mintegy felének panaszai és tünetei vannak.
Ez mintegy 35–50 ezer embert érint.
A kórházi kezelésre szoruló duodenális és
gasztrikus ulcusok száma – különösen a nem
szövôdményes fekélyeké – az 1970-es évektôl
kezdôdôen csökkenô tendenciát mutat. Ennek
megfelelôen harminc év alatt a duodenális ulcus
miatti orvosi ellátások száma is lényegesen csök-
kent. Kevésbé változott ugyanezen idôszak alatt
a perforált duodenális fekély és a gasztrointeszti-
nális vérzés miatt kórházba utaltak száma.
A halálozási arány a gasztrikus és a duodenális
fekélybetegségben 1976–1986 között jelentôsen
csökkent. Az 1962. évi 3,1–3,5:10 000 mortali-
tási ráta 1979-re 1:100 000-re csökkent. Az
Egyesült Államokban évente körülbelül 500 ezer
új peptikus fekélyt regisztrálnak, a fekélyrelapsu-
sok száma 4 millió, így kb. 4,5 millió ember
szenved fekélybetegségben. A felnôtt lakosság
mintegy 10%-át érinti ez a betegség élete során.
A peptikus fekélyek a duodenumban ötször
gyakoribbak, mint a gyomorban, a nyombél-
fekélyek a 30–55 év közöttieket, a gyomor-
fekélyek az 55–70 év közöttieket érintik elsôsor-
ban. Az alkohol és az étrendi tényezôk nem ját-
szanak lényeges szerepet kialakulásukban.
Az utóbbi 30 évben a nyombélfekélyek elô-
fordulásának gyakorisága drámaian csökkent,
míg a gyomorfekélyeké növekedni látszik, talán
a NSAID-ok kiterjedt alkalmazásának következ-
ményeként. A peptikus fekélyeknek mortalitása
az USA-ban 3–4%, Angliában 8–9%, Németor-
szágban 23%, Magyarországon az összes hálálo-
zás 0,7%-át teszik ki.
A peptikus fekélyek kialakulásában számos
kóroki tényezô játszik szerepet. Bizonyított, hogy
a H. pylori az egyik leggyakoribb és legfontosabb
patogenetikai faktor. A kórokozó eradikációja a
fekélyt szanálja, kiújulását megelôzi. Ha a fenntar-
tó kezelés abbamarad, a recidiva aránya elérheti a
60–80%-ot, míg az eradikációt követô fenntartó
kezelés a recidivaarányt 0–5%-ra csökkenti.
Mai felfogásunk szerint a fekély kialakulását
az agresszív és a defenzív faktorok közötti
nyálkahártya-barrier egyensúlyának megbomlása
okozza. Schwartz 1910-ben közzétett megállapí-
tása („sav nélkül nincs fekély”) ma is helytálló. A
H. pylori és a savszekréció etiológiai szerepét
hangsúlyozó teóriák nem egymást kizáró, ha-
nem egymást alátámasztó elméletek. A H. pylori-
fertôzés a duodenális ulcusok 80–90%-ában ki-
mutatható; a gasztrintermelés stimulálása révén
fokozza a gyomorsav-szekréciót, csökkenti a bi-
karbonát-szekréciót, ureázpozitivitása pedig di-
rekt toxikus hatású. A bonyolult patomechaniz-
musban a genetikai faktorok, a környezeti és az
életmódbeli tényezôk is jelentôséggel bírnak.
Nem szteroid gyulladásgátló (NSAID) általokozott fekély. Az NSAID a világon a leg-
gyakrabban szedett gyógyszercsoport. A tartós
NSAID-szedôk 20–30%-ában gasztrointesztiná-
lis szövôdmények (vérzés, perforatio) alakulnak
ki, amelyet a 65 év feletti kor, az anamnézisben
szereplô fekélybetegség vagy az egyidejûleg sze-
dett kortikoszteroidok potenciálnak.
868 17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
Stresszfekély, akut fekély és erosio. A hosz-
szan tartó betegségek, a politraumatizáció, az
égés, a szeptikus sokk, a multiplex szervelégte-
lenségek stb. folyamán fellépô stresszállapotok
multiplex erosiók és gyorsan kialakuló fekélyek
megjelenéséhez vezetnek. Klinikai manifesztáci-
ójuk általában a fájdalom nélkül jelentkezô kü-
lönbözô fokú gasztrointesztinális vérzés.
Kezelésük – s ez a megelôzés módszere is – a
gyomortartalom neutralizációjából áll, (H2-re-
ceptor-antagonisták, savközömbösítôk); ez a
gyomornyálkahártya-károsodást elôzi meg.
Zollinger–Ellison-szindrómához társulófekély. A kórkép hátterében a pancreas vagy a
duodenum gasztrintermelô tumora áll. Az ex-
cesszív gasztrinhatás következtében fellépô ext-
rém gyomorsav-túltermelés multiplex gasztro-
duodenális fekélyek kialakulásához vezet. Klini-
kai tünete a hasi fájdalom, a hiperaciditás és a
hasmenés. A savszekréciós vizsgálatoknál a
BAO-érték a 14–35 mol/h-t is eléri. Terápiája:
masszív savszekréció-gátló kezelés, a tumor eltá-
volítása, s gyakrabban a célszerv (gyomor) resec-
tiója.
A peptikus fekélybetegség tünettana
Legjellemzôbb tünete az epigasztriális fájdalom,
amely az étkezés után 2–3 órával lép fel. Gyako-
ri panasz a hányinger, a hányás. Az utóbbi eset-
ben legtöbbször tiszta savas gyomortartalmat
hány a beteg.
Fontos tudni, hogy a fekélybetegség fennállhat
típusos fekélyes panaszok nélkül is, ugyanakkor a
diszpepsziás betegek típusos fekélyes panaszokról
számolhatnak be a fekély fennállása nélkül is.
A gyomor- és a nyombélfekély klinikai képe
különbözô. Gyomorfekély esetén tompa, étke-
zés utáni fájdalom, gyakori hányinger, olykor
ételhányás és a diszpepsziás tünetek dominálnak.
Duodenális fekély esetén napszakos és évszakos
fájdalomperiodicitás, savhányás és ritkább disz-
pepsziás tünetek a jellemzôk.
A peptikus fekélybetegség szövôdményei
A peptikus ulcus okozta vérzések a felsô tápcsa-
torna vérzéseinek 15–25%-át adják. Kialakulásu-
kat elôsegítik a véralvadási zavarok, a portális
hypertonia, bizonyos gyógyszerek (NSAID) sze-
dése. Kórismézésében az endoszkópia játssza a
fôszerepet.
A peptikus fekély gyakori és súlyos szö-
vôdménye a perforatio. A fekélybetegek 5%-ában
alakul ki, incidenciája emelkedô tendenciát mu-
tat, különösen a nem szteroid gyulladáscsök-
kentôt szedôk körében. Kimutatása fizikális és
natív hasi rtg-vizsgálattal történik. Kezelése mû-
téti. Konzervatív kezelése csak fedett perforatio
esetében javallt. Hazánkban évente mintegy
2000 mûtétet végeznek perforatio miatt. A per-
foratión átesett betegek halálozása 5%.
A duodenális fekélyek okozta stenosisok
90–95%-a a pylorus környékén fejlôdik ki. Ke-
zelésük a kompenzált állapotban konzervatív,
egyébként sebészi megoldást igényelnek.
A peptikus fekélybetegség kezelése
A peptikus fekélybetegség kezelésében az utób-
bi évtizedek paradigmaváltást hoztak. A H2-re-
ceptor-antagonisták és protonpumpagátlók adá-
sa, a Helicobacter pylori eradikációs kezelése hát-
térbe szorította a különbözô sebészeti eljáráso-
kat; az ilyen jellegû beavatkozások száma 1/3-
ára csökkent. Ma már gyakorlatilag csak a fek-
élybetegség szövôdményeinek megoldására
(perforatio, vérzés, stenosis, a malignizáció gya-
núja) végeznek mûtétet. A konzervatív (belgyó-
gyászati) kezelés két fô pillére a diétás és a
gyógyszeres kezelés.
Diétás kezelés. Nem várható tôle a fekély gyó-
gyulása, de elôsegíti a tünetek enyhülését, a re-
lapszusok megakadályozását.
Gyógyszeres kezelés. Célja a fekélyt kialakító
agresszív faktorok hatásának csökkentése, a reci-
divák, szövôdmények megakadályozása, a mun-
869Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
kaképesség helyreállítása. Az antacidumok kö-
zömbösítik a gyomorsavat, csökkentik a pepti-
kus aktivitást, és elôsegítik a gyomornyálkahár-
tya regenerálódását. Az akut fájdalmat csökken-
tik, de a fekélyt nem gyógyítják be, ezért mono-
terápiában nem alkalmazzák. A H2-receptor-anta-
gonisták (hisztaminantagonisták) a savtermelô pa-
rietális sejtek H2-receptoraihoz kötôdve gátolják
a savszekréciót. A panaszmentesség rövid idôn
(kb. 2 héten) belül érhetô el, 6–8 hetes kezelés-
sel a duodenális fekélyek 85–90%-a meggyó-
gyítható. A gyomorfekély kezelését a gyógyulás
reményében 8 hétig kell folytatni. A protonpum-
pa-inhibitorok a savképzôdés intracelluláris me-
chanizmusára hatva gátolják a savszekréciót.
A Helicobacter pylori eradikációja. A fekélye-
sek 80%-a H. pylori-pozitív (ez hazánkban mint-
egy 30–40 ezer embert jelent). A H. pylori era-
dikációja a fekélyes panaszokat 90%-os ered-
ménnyel szünteti meg. Eredményes eradikációs
kezelés után fenntartó kezelés általában nem
szükséges. A panaszok perzisztálása esetén H2-
receptor-blokkolók adása ajánlható.
A gyomorfekélyt a kezelés után 6–8 héttel
gasztroszkópiával kell ellenôrizni, a malignisatio
veszélye miatt.
Sebészi kezelés. A fekélybetegségek esetén a
mûtéti megoldások a szövôdmények kezelésé-
ben játszanak szerepet. Néhány esetben a kon-
zervatív kezelés eredménytelensége, a malignitás
gyanúja, a compliance hiánya napjainkban is va-
lamilyen sebészi megoldást igényel. Rezekciós
típusú mûtétekre ma már csak elvétve kerül sor.
A különbözô, savszekréciót gátló mûtéteknél a
laparoszkópos technika kerül elôtérbe.
Gastritis és gastropathia
A gastritis a gyomornyálkahártya gyulladásos el-
változása, a gyulladás kifejezett szövettani jelei-
vel. A gastropathia gyulladás nélküli epithelium-
vagy endotheliumkárosodással járó állapot.
Gastritis erosiva, gastritis haemorrhagica
Az erozív gastritis általában tünetmentesen
fejlôdik ki, olykor étvágytalanság, epigasztriális
fájdalom, émelygés és hányás a bevezetô tünet.
Leggyakoribb klinikai megjelenési formája a
felsô tápcsatornai vérzés, amely különbözô sú-
lyosságú formákban léphet föl. Az endoszkópiás
vizsgálatot ajánlott az elsô 24 órában elvégezni,
ez a vérzés okát is kimutatja, és terápiás beavat-
kozásra is lehetôséget nyújt.
A kiváltó ok szerint megkülönböztetünk:
• stresszgastritist,
• NSAID-gastritist,
• alkoholos gastritist és
• portális hypertensióhoz társuló gastritist.
Krónikus, nem specifikus gastritis
Legjelentôsebb típusa a Helicobacter pylori által
okozott idült gyomornyálkahártya-gyulladás.
„Másodlagos” gastritisek
A gastritisek speciális formái; szekunder, más be-
tegségek (granulomatózisos gastritis, eosinophil
gastritis, hipertrófiás gastropathia) által okozott
elváltozások. A gyomornyálkahártya jellegzetes
szöveti elváltozásaival járnak. Kezelésük az alap-
betegség befolyásolására irányul.
A gyomor jóindulatú daganatai
A hiperplasztikus polypusok malignusan nem
transzformálódnak, de megfigyelésük szükséges.
Az adenomatózus polypusok esetében a malignizá-
ció veszélye 10–20%-os, ezért ezeket el kell tá-
volítani. A submucosa elváltozásai fakultatív
mûtéti indikációt képeznek.
870 17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
A gyomor rosszindulatú daganatai
Gyomorrák
A gyomor rosszindulatú daganatainak 95%-át a
gyomorrák adja. Incidenciája az életkorral nô,
jobbára 50–70. életév között fordul elô, a férfi-
nô arány 2:1. Az utóbbi években a gyomorrák
incidenciája csökken. (Magyarországon ez az
egyedüli tumor, melynek mortalitása az utóbbi
években csökkent.)
Kialakulását a környezeti faktorok, a táplál-
kozási szokások is befolyásolják. A H. pylori által
okozott krónikus gastritis a gyomorrák relatív
kockázatát 4–6-szorosára növeli. Kockázatfoko-
zó a kávéfogyasztás, a dohányzás, de nem lehet
kizárni a genetikai faktorok szerepét sem. Koc-
kázati tényezô az intesztinális metaplasiával járó
krónikus gastritis, az anaemia perniciosa és a ko-
rábbi gyomorresectio is. A gyomorrák makro-
szkópos típusainak Bormann-féle felosztását a
17.14. ábra mutatja be.
Tünetek. Korai stádiumban alig okoz panaszo-
kat, késôbb sem jellegzetesek a tünetei (dyspep-
sia, bizonytalan epigasztriális fájdalom, fogyás,
gyengeség). A hányás, a vérzés és a tapintható
epigasztriális rezisztencia a folyamat elôrehala-
dottságát jelzi.
Diagnosztika. Az endoszkópia az elsô és más-
sal nem pótolható vizsgálóeljárás, mind a diag-
nózis, mind a differenciáldiagnózis szempontjá-
ból. A diszpepsziás panaszok állandósulásakor
minden 45 év feletti betegnél elvégzendô az
endoszkópos vizsgálat. Japánban a szûrôvizsgá-
lat során felfedezett tumorok 40%-a korai car-
cinoma; 5 éves túlélés ezekben az esetekben
csaknem 90%-os.
Az endoszkópos vizsgálatot a biopszia és citoló-
gia egészítik ki; a diagnózis megbízhatósága a
98%-ot is eléri.
Terápia. A gyomorrák kezelése ma elsôsorban
sebészi. A mûtét lehet
• kuratív sebészi resectio (a disztális tumorokat
kivéve a gastrectomia a választandó eljárás;
korai carcinomák esetében, T1–T2 stádi-
umban szubtotális resectiót kell végezni);
• palliatív mûtét (irresecabilitas esetén –
871Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
17.14. ábra. Az elôrehaladott gyomorcarcinoma osztályozása Bormann szerint
Bormann I.:körülírt, polipózus carcinoma,jelentôs ulceratio nélkül
Bormann II.:körülírt, felhányt szélû,kifekélyesedô carcinoma
Bormann III.:diffúzan infiltráló,kifekélyesedô carcinoma
Bormann IV.:diffúzan infiltráló,carcinoma ulceratio nélkül,gyakran nyálkahártya-léziónélkül (linitis plastica)
amennyiben lehetséges – a passzázs biztosí-
tására kell törekedni);
• sugárterápiára a gyomorcarcinoma sugárre-
zisztens volta és a környezô szervek csekély
sugártoleranciája miatt gyakorlatilag nem
kerül sor. A kemoterápia csak az elôrehaladott
formák ellátásában jön szóba.
Prognózis. A gyomorcarcinoma hosszú távú
túlélése nem éri el a 15–20%-ot. Sikeres kuratív
mûtét esetében az 5 éves túlélés 45–53%, a ko-
rai rákok esetében 82–88%.
Malignus lymphomák
A primer extranodális lymphomák 20–25%-a a
gyomorra lokalizálódik. A nyálkahártya mellett a
nyirokszövet („mucosa associated lymphoid tis-
sue”) a MALT-lymphomák kiindulási helye. Di-
agnózisuk, kezelésük hasonló a gyomorcarcino-
máéhoz, az 5 éves túlélés esélye 40–60%-os.
A vékonybél
Lonovics János, Erdôs László
Felépítés, funkció
E fejezet a vékonybélnek a tápcsatorna Treitz-
szalagtól a Bauhin-billentyûig tartó, 5–6 m
hosszúságú szakaszát tárgyalja. Orális 2/5-e az
éhbél (jejunum), további 3/5-e a csípôbél (ileum).
Az artériás vérellátását az a. mesenterica superior
biztosítja, a vénás vér a mesenterica superioron
át a vena portae rendszerébe ömlik.
A vékonybél autonóm beidegzésû. A para-
szimpatikus rostok a motilitás és a szekréció
részserkentôi, a szimpatikus rostok – melyek
érzôingerületeket is vezetnek – a gátló beideg-
zést végzik.
A vékonybél funkciói: a táplálék továbbítása,
a szekréció, az emésztés és a felszívás. A lumen-
ben körkörösen futó Kerckring-redôk és a bél-
bolyhok jelentôsen növelik a felszívófelületet.
A szénhidrátok, fehérjék, zsírok az emésztés fo-
lyamatai által felszívódásra alkalmassá tett
„építôkövei” mellett itt zajlik az ásványi anya-
gok és a vitaminok nagy részének felszívódása is.
A fiziológiás folyamatok zavara vezet a malab-
szorpciós szindróma kialakulásához.
Jelentôs a vékonybél mucosájának immun-
funkciója, ez a szervezet többi immunmechaniz-
musával szoros kapcsolatban, azokkal összehan-
goltan mûködik. Az immunrendszer struktúráját
a vékonybél-nyálkahártyában található Peyer-
plakkok, az ôket fedô epithelium immunsejtjei
és az epiteliális sejtek közötti lymphocyták (int-
raepiteliális lymphocyták, ún. bélhez kapcsolódó
immunrendszer: gut associated lymphoid tissue;
GALT) alkotják. A bolyhok közötti cryptákban
szerotonint elválasztó argentaffin sejtek találha-
tók. E speciális sejtek részt vesznek a gyo-
mor–bél–pancreas rendszer hormonjainak (va-
zoaktív peptidek) kiválasztásában, illetve tárolá-
sában.
Diagnosztika
A vékonybél a közvetlen vizsgálatok számára
nehezen hozzáférhetô. Betegségeinek tünetei
nem jellegzetesek; ez is nehezíti felismerésüket.
A laboratóriumi vizsgálatok körzé tartoznak a
széklet kémiai, bakteriológiai vizsgálatai is. A
speciális módszerek közül a különbözô ellena-
nyagok szerológiai tesztekkel történô kimutatá-
sát kell kiemelni. Felszívódási zavar esetén az en-
doszkópos nyálkahártya-biopszia segíti a diagnózis
felállítását.
Radiológiai vizsgálat. A szakaszos vékonybél-
passzázs-vizsgálat a peristaltica megváltozását,
szûkületet, árnyékkiesést mutathat ki. Ektopiás
nyálkahártyaszigetek kimutatása – különösen
vékonybél eredetû vérzések esetében – izotóp-
technikával (technécium 99) lehetséges. Az an-
giográfia, az UH, a CT a vékonybélbetegségek
diagnosztikájában nem annyira megbízható,
mint más hasi szervek kóros állapotainak kóris-
mézésében. A vékonybél-motilitást vizsgáló mód-
szerek a béltranzit változását (lassulás, gyorsulás)
872 17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
mutatják ki, így közvetett módon utalnak moti-
litás zavarára. A bél kontrakciós tevékenységé-
nek manometriás vizsgálata direkt módon mutatja
ki a motilitás zavarát.
A vékonybél betegségei
Coeliakia
A primer malabsorptiók közé tartozik. Glutén-
intolerancia által okozott kórkép. Jellemzôje a
vékonybél proximális szakasza nyálkahártyájának
diffúz károsodása, mely a legtöbb tápanyag fel-
szívódásának zavarához vezet. Kialakulását gene-
tikai tényezôk és autoimmun mechanizmusok
idézik elô.
Gyermekkorban jelentkezik, komoly klinikai
tünetek azonban sokszor csak fiatal felnôtt kor-
ban (20–40. év) lépnek fel. A glutén (bizonyos
gabonafélékben: a búzában, a rozsban, az árpában
és a zabban található fehérje) étrendbôl való kiik-
tatásatása a panaszok megszûnését eredményezi.
Tünetek. Hasmenés, fogyás, flatulentia, zsíros
széklet. Az érintett vékonybél hosszától függe-
nek. A felszívódási zavarok következtében mal-
nutritio, anaemia alakul ki. A dermatitis herpe-
tiformisben szenvedô betegek 80–85%-ában
észlelhetôk a coeliakia jelei a nyálkahártya-biop-
szia során, ám az klinikailag nem minden eset-
ben manifesztálódik.
Diagnosztika. A coeliakia kimutatását célzó
speciális vizsgálatok:
• A széklet zsírtartalmának vizsgálata: 10 g/nap
zsír ürítése kóros.
• Szerológiai vizsgálat. A coelikai szûrésre hasz-
nálható. Az IgA-antitest 90% feletti specifi-
citása és szenzivitása miatt a kezeletlen ese-
tek kimutatásában a leghasznosabb eljárás;
IgG-vizsgálattal kiegészítve a találatarány
95% feletti.
• A nyálkahártya-biopszia a coeliakia kórismé-
zésének standard módszere. Negatív esetben
a kórkép kizárható.
A coeliakia elkülönítendô a malabsorptio egyéb
okaitól. A gluténmegvonást követô klinikai ja-
vulás jelei diagnosztikai jelentôséggel bírnak.
Terápia. Alapvetô módja a gluténtartalmú élel-
miszerek elhagyása az étrendbôl: Néhány hét
múlva a panaszok csökkenéséhez vezet. Fontos a
megfelelô energia- és fehérjebevitel, valamint a
vitaminok pótlása.
A kezelt betegek mindenfajta munkavégzésre
alkalmasak, a nôk szülhetnek. A gluténmentes
diétára refrakter esetekben az immunszupp-
resszív kezelés megkísérelhetô, ám ezek prognó-
zisa rossz.
Whipple-kór
Több szervet érintô, ritkán elôforduló, lázzal,
nyirokcsomó-megnagyobbodással, ízületi fájda-
lommal járó bakteriális (Tropheryma whippleii)
fertôzés okozta malabsorptio. Legtöbbször a
4–6. életévtizedben jelentkezik, fehér férfiak-
ban.
Tünetek. Migráló arthritis és a gasztrointeszti-
nális tünetek (hasmenés, hasi fájdalom, fogyás)
az esetek 75–80%-ában jelentkeznek. Nyirok-
csomó-megnagyobbodás a betegek felénél ész-
lelhetô. A betegek 10%-ánál idegrendszeri tüne-
tek lépnek fel. Gyakori a szemgyulladás (uveitis,
retinitis stb.).
Diagnosztika. A jellegzetes vékonybél-biop-
sziás kép alapján a Whipple-kór könnyen meg-
különböztethetô más felszívódási zavaroktól.
Terápia. Az antibiotikus kezelés gyors klinikai
javulást okoz, teljes remisszió 1–3 hónap alatt
érhetô el.
Prognózis. Replasus késôbbi években is elô-
fordul, ezért eredményes terápia után is szoros
észlelés ajánlott.
873Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
Bakteriális túlnövekedés
A szekunder felszívódási zavarok közé tartozik.
A vékonybélben kórosan felszaporodó baktériu-
mok többféle mechanizmus útján vezethetnek
felszívódási zavarhoz. Az epesavak bakteriális le-
bontása zsírfelszívódási zavart okoz, csökkenhet
a vitaminok, szénhidrátok felszívódása is. A bak-
tériumok közvetlen nyálkahártya-károsító hatása
tovább fokozza a fehérje- és szénhidrát-felszívó-
dási zavart. Okai:
• achlorhydria,
• a vékonybél pangásával járó anatómiai elté-
rések (Pl. afferens kacs szindróma, diverti-
culomok stb.),
• vékonybél-motilitási zavarok,
• gasztrokolikus fistula és egyéb betegségek.
Tünetek. Puffadás, fogyás, zsírszék vagy vízsze-
rû hasmenés. Gyakori a megaloblasztos anaemia
és a neurológiai tünetek fellépése.
Diagnosztika. D-xilóz-kilégzési teszttel, Shil-
ling-próbával, vékonybél-nyálkahártya-biop-
sziával történik. Fennállására bizonyítékot a bél
aspirációs váladékából végzett baktériumte-
nyésztés eredménye ad. Kóros a 105/ml feletti
baktériumszám.
Terápia. Ha lehetséges, a baktérium-túlnöve-
kedést okozó anatómiai rendellenességek korri-
gálása. Ha erre nincs mód, akkor széles spektru-
mú aerob és anaerobokra ható, 1–2 hétig tartó
antibiotikus kezelés, amely recidiva esetén meg-
ismételhetô.
Rövidbél-szindróma
Akkor jön létre, ha a vékonybél hossza nem ha-
ladhatja meg az 50–80 cm-t. Legtöbbször bélel-
halás miatt végzett mûtét után alakul ki, de bi-
zonyos betegségekben (pl. Crohn-betegség) is
létrejöhet.
Tünetek. Napi többszöri vizes, epés hasmenés.
A tápanyagok, víz, elektrolitok és vitaminok
szekunder felszívódási zavara, anaemia, jelentôs
testsúlyvesztés.
Terápia. Elementáris diéta, parenterális táplálás.
Szóba kerülhet a vékonybél-transzplantáció is. A
krónikus parenterális táplálásra szoruló betegek-
nél a fellépô szövôdmények miatt a mortalitás
2–5%. A vékonybél-transzplantáltak 5 éves túl-
élése 50–70%. E betegek hosszabb távú életben
maradásának esélye csekély. Sem szellemi, sem
fizikai munkát nem képesek folyamatosan vé-
gezni.
Laktázhiány
A laktózt glükózra és galaktózra bontó laktáz en-
zim deficienciája. Lehet veleszületett autoszomális
recesszív öröklésû vagy szerzett. Másodlagos
okai közé tartozik a Crohn-betegség, a coelia-
kia, a Whipple-kór, a rövidbél-szindróma stb.
Az Egyesült Államokban mintegy 50 millióra
tehetô a részleges vagy teljes laktózintoleranciá-
ban szenvedôk száma. Angliában a felnôtt lakos-
ság 5%-át érinti ez a betegség. Vannak népcso-
portok, melyekben elôfordulásának gyakorisága
akár 65–90%-os is lehet.
Tünetek. A meg nem emésztôdött laktóz le-
bontásának következtében alakulnak ki; puffa-
dás, hasi görcsök, hasmenés.
Diagnosztika. Hidrogénkilégzési teszt 50 g lak-
tóz elfogyasztása után. A laktózmentes diéta ered-
ményessége empírikusan utal a laktózhiányra.
Terápia. A laktózban gazdag ételek (pl. tejter-
mékek) kerülése, vagy a még elfogyasztható és
tünetet nem okozó mennyiség meghatározására.
Ø Megfelelô diétás kezelés esetén tartós károso-
dást nem okoz. A munkaképességet átmene-
tileg sem csökkenti.
874 17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
Gyulladásos bélbetegségek
A vékonybél gyulladásos megbetegedései (enteri-
tisek) lehetnek banális fertôzések vagy bizonyos
fertôzô betegségek (salmonella, dysenteria, has-
tífusz, paratífusz stb.) megjelenési formái. Ez
utóbbiak ismertetése a „Fertôzô betegségek” c.
fejezetben történik.
A vékonybél daganatai
A vékonybél jó- és rosszindulatú daganatai rit-
kák (1–5%).
Jóindulatú daganatok. Az ileum alsó és a je-
junum felsô, ún. fixált szakaszán 4–5%-os gya-
korisággal fordulnak elô, jelenlétüket legtöbb-
ször valamilyen szövôdmény (ileus, invaginatio,
vérzés) árulja el.
Rosszindulatú daganatok. A vékonybél rossz-
indulatú daganatai rendkívül ritkák. Legtöbbször
vérzéssel, elzáródással vagy áttétes betegség for-
májában jelentkeznek, leggyakorabban az 50–60
év közötti férfiaknál.
A kialakulásukat elôsegítô tényezôk: Crohn-
betegség, villózus polypus, immunhiányos álla-
pot (pl. AIDS), posztirradiációs enteritis stb.
Leggyakoribb az adenocarcinoma, mely a vékony-
bélrákok 30–40%-át képezi. Ezen agresszív lefo-
lyású daganatok 80%-a felfedezése idôpontjában
már áttétes. A lymphomák kialakulhatnak elsôdle-
gesen a tápcsatornában, vagy másodlagosan érin-
tik azt. A vékonybél rosszindulatú daganatainak
1/3-át alkotják. Kezelésük komplex: sebészi,
kemoterápia és esetleg besugárzás is.
A carcinoid daganatok jó- és rosszindulatú for-
mái fordulnak elô, a vékonybél-malignomák
20–40%-át alkotják. Carcinoid szindróma az
esetek 10%-ában alakul ki, amikor már máj-
metastasisok alakulnak ki, a betegek 70%-a
azonban tünetmentes.
Tünetek. A jóindulatú daganatoknak csak
mintegy fele okoz tüneteket. A rosszindulatú
daganatok eseteiben a tünetek jelentkezése és a
dianózis felállítása között átlagosan több mint fél
év telik el. Felismerésük idôpontjában 50%-ban
már metastasis észlelhetô. Az általuk okozott
komplikációk (bélelzáródás, vérzés, perforáció)
terelik rájuk a figyelmet.
Diagnosztika. A frakcionált, kettôs kontrasztos
vékonybélpasszázs-vizsgálat az esetek 75%-ában
kimutatja a tumort, ezért ez az elsô választandó
vizsgálati eljárás. Az endoszkópia, a felsô sza-
kaszt érintô lokalizációk esetében segíthet. Sze-
lektív angiográfia: vérzô tumorok esetében, ami-
kor a passzázsvizsgálat negatív eredménnyel zá-
rul. Carcinoid tumor gyanúja esetén a vizelet
5-HIAA- és a szérum szerotoninszintjének
meghatározása segíthet a diagnózis felállításá-
ban.
Terápia. Mûtéti: a tumor által érintett bélszakasz
szegmentális resectiója a hozzá tartozó mesente-
riumgyökkel. Inoperábilis esetekben a passzázst
megkerülô anastomosissal állítjuk helyre. A
lymphomák eseteiben a staging és a szöveti
klasszifikáció szabja meg a kiegészítô kemo-, il-
letve radioterápiát.
Prognózis. Carcinoid esetében a daganat sebé-
szi eltávolítása után az 5 éves túlélés 80–85%-os,
még májmetastasisok esetén is lehet az átlagos
túlélés 3 év. A hormontermelô daganatok eseté-
ben a szomatosztatinanalóg kortikoszteroidkeze-
lés javasolt; ez a beteget átlagban egy évre pa-
nasz- és tünetmentessé tesz. Inoperábilis májme-
tastasisok esetén az a. hepatica embolizációja és a
kemoterápia a panaszok csökkenéséhez vezethet.
Ø A sebészileg kezelhetô esetekben az átmene-
ti munkaképesség-változás (keresôképtelen-
ség) 4–6 hetes lehet. Az elôrehaladott esetek-
ben tartós károsodás, fogyatékosság, rok-
kantság alakul ki.
875Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
A vékonybél ritkán elôforduló betegségei
Meckel-diverticulum. A ductus omphalo-
entericus ébrényi maradványa. Az emberek 2%-
ban található meg, gyakrabban a férfiakban. Rit-
kán okoz panaszt. Klinikai jelentôségét az akut
szövôdmények 30–40%-a adja. A leggyakoribb a
gyulladás, melynek appendicitistôl való elkülö-
nítése alig lehetséges. Kongenitális szalagjai akut
bélelzáródást okozhatnak. Az esetek 16%-ában
elôforduló heterotop gyomornyálkahártya-szi-
getekben peptikus fekély, perforáció, vérzés ke-
letkezhet.
Vékonybélsipolyok. Leggyakrabban mûtét
után alakulnak ki. Laparotomiák után elôfordu-
lási arányuk 1–3/1000. Az állapot – az entero-
kután sipolyokhoz hasonlóan – malabsorptiót,
szeptikus állapotot eredményezhet. Lokalizálásuk
fisztulográfiával történhet. Kezelésük kezdetben
konzervatív: teljes carentia és totális parenterális
táplálás, antibiotikus terápiával kiegészítve. Se-
bészi kezelés a 6–8 hét után is perszisztáló fistu-
lák esetében jön szóba; a letalitás ma is jelentôs
(20–25%).
A mezenteriális erek akut elzáródása. Hasi
katasztrófa képében jelentkezik, akut hasi tüne-
teket okoz. Megoldása sebészi.
Krónikus keringési zavar. A mezenteriális
erek arteriosclerosis által okozott fokozatos be-
szûkülése, mely abdominális angina tüneteivel
jelentkezik. Jellemzôje a posztprandiális elhúzó-
dó hasi fájdalom, a malabsorptio. Kezelése kon-
zervatív (diéta, gyógyszer). Elôrehaladott esetek-
ben érsebészeti megoldás (endarteriectomia vagy
bypass-mûtét) jöhet szóba.
Vékonybélileus
Az akut hasi katasztrófák 20%-át ileus okozza, az
ileusok 80%-a vékonybélileus. Az ileus a kiváltó
ok szerint lehet:
• mechanikus ileus: a béltartalom továbbhaladá-
sát mechanikus akadály gátolja;
• destrukciós ileus esetén a bélfal különbözô fo-
kú vérellátási zavara lép fel, amely hamar
bélnecrosishoz vezet;
• funkcionális ileus: lehet paralitikus és spasztikus
ileus; a paralitikus ileus legtöbbször reflektori-
kusan, mûtét után alakul ki. A spasztikus for-
mát valamilyen toxikus noxa okozza. Ilyen-
kor mechanikus akadály nincs, azonban hi-
ányzik a bélfal propulziós tevékenysége.
Tünetek. Görcsös hasi fájdalom, hányás. Szék-
let, szelek nem távoznak, meteorismus alakul ki.
A tünetek intenzitását az elôidézô ok, illetve az
elzáródás magassága jelentôsen befolyásolja.
Terápia. A mechanikus vékonybélileusok ke-
zelése mûtéti, melynek célja a bélelzáródásra ve-
zetô ok megszüntetése. A nyitott mûtétek mel-
lett egyre gyakrabban alkalmazzák napjainkban
az endoszkópos technikát. Halálozása 0–5%-os.
A funkcionális ileusok esetében a kiváltó ok
megszüntetése az elsôdleges cél, vaszkuláris ere-
detûeknél pedig a véráramlás helyreállítása.
Ø A keresôképtelenség tartalma általában a
mûtét után 4–6 hét, a beteg munkakörétôl
függôen. Tartós károsodás a malignus tu-
morok esetében jöhet létre.
Appendicitis
A féregnyúlvány-gyulladás elôfordulásának gya-
korisága az utóbbi évtizedekben csökkent. En-
nek ellenére mégis ma is ez az egyik leggyako-
ribb oka a sürgôs mûtétet igénylô hasi katasztró-
fáknak. Hazánkban évente több mint 10 000 ap-
pendectomia történik. Letalitása az országos sta-
tisztikák szerint 0,1–0,5% közötti. Perforáció
esetén a halálozás 3–5%-ra emelkedik, a meghal-
tak 60–70%-a 65 évesnél idôsebb.
Terápia. A féregnyúlvány mûtéti eltávolítása, az
appendectomia az egyetlen biztos lehetôség az
876 17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
appendicitis gyógyítására és szövôdményeinek
megelôzésére. Az appendectoma ma már lapa-
roszkópos eljárással is elvégezhetô. Szövôdmé-
nyei közül leggyakoribb a perforáció (20%-a). A
periappendikuláris infiltrátum esetében az ún. „a
froid” stádiumban 23 hónap múlva drenázsmû-
tétet vagy UH-vezérelt tályogpunctiót és dre-
názst végeznek.
Ø A féregnyúlvány betegségei tartós károso-
dást, rokkantságot nem okoznak. A ke-
resôképtelenség szövôdménymentes ap-
pendectomiák után 1–2 hét, a laparoszkó-
pos megoldás ezt az idôt akár a felére
csökkentheti. Szövôdményes esetekben
2–6 hétig is tarthat a keresôképtelenségi
állapot.
A vastagbél és a végbél
Lonovics János, Erdôs László
Felépítés, mûködés
A vastagbél a valvula ileocoecalistól az anusig
terjed. Klinikai szempontból jobb és bal colon-
felet különböztethetünk meg.
• Vérellátás. A jobb colonfél vérellátását az a.
mesenterica superiorból kapja, a bal colon-
felet a rectum felsô harmadáig az a. mesen-
terica inferior, a rectum alsó kétharmadát az
a. iliaca interna látja el.
• Nyirokerek, nyirokcsomók. Az artériák lefutá-
sát követik, kialakítva a parakolikus-inter-
medier-centrális nyirokcsomócsoportokat.
A tumor limfogén terjedésében van je-
lentôségük, ezt a daganat sebészi kezelésé-
ben figyelembe kell venni.
• Beidegzés. Mind a szimpatikus, mind a para-
szimpatikus rendszer részt vesz a vastagbél
beidegzésében, az elôbbi a gátló, az utóbbi a
serkentô. A vastagbél falában mienterikus és
szubmukózus idegfonatok találhatók.
A vastagbél fiziológiás mûködése biztosítja a bél-
tartalom felszívódását, formálását, továbbítását és
a kiürüléshez való elôkészítését.
Felszívódás. A víz és az elektrolitok reszorp-
ciója a vastagbélben történik. A híg vékonybél-
tartalom – napi 1–1,5 liternyi – mintegy tizedé-
re sûrûsödik a vastagbélben, többnyire a jobb
colonfélben. Lényeges a vastagbél szerepe az
epesavak enterohepatikus körforgásában is.
A vastagbélben az anaerob baktériumok túl-
súlyban vannak az aerob baktériumtörzsekkel
szemben. Az utóbbiak közül E. coli, az Enterococ-
cus és a lactobacillusok a legfontosabbak. A bél-
flóra szintetizál bizonyos vitaminokat. A szak-
szerûtlen antibiotikus kezelés a rezisztens pato-
gén törzsek túlburjánzásához vezet, mely súlyos
klinikai állapotot idéz elô.
A vastagbél károsodásai
Diverticulosis
A valódi diverticulumok a colon falának zsákszerû
kiöblösödései; a bélfal valamennyi rétegét tartal-
mazzák. Az áldiverticulumok az élet folyamán
szerzett elváltozások: a serosával fedett nyálka-
hártya az erek eredésének megfelelô helyeken az
izomrétegen keresztül kitüremkedik.
Gyakorisága az ún. „civilizált” országokban a
40 év körüliek körében 5–10%-os, a 60 év fel-
ettiekben 30–40%-os, a 80 évesnél idôsebbek
korcsoportjában 65% feletti. Közel azonos
arányban érinti a férfiakat és a nôket. Kialakulá-
sában a megemelkedett luminális nyomás, a kó-
ros motilitás és az örökletes tényezôk mellett a
rostszegény táplálkozás is döntô szerepet játszik.
A diverticulumok közel 2/3-a a sigmabélen,
1/3-a a colon proximális részén alakul ki. A be-
tegek többsége sohasem szerez tudomást diver-
ticulumairól.
Szövôdmények• Diverticulitis. A klinikai képet láz, bal alhasi
fájdalom és tapintható rezisztencia alkotja.
877Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
Antibiotikumokra, jegelésre és diétára a fo-
lyamat rendszerint gyógyul.
• Perforáció. A gyulladás következtében kiala-
kuló vérellátási zavar perforációhoz vezet.
Következmény a súlyos peritonitis stercora-
lis. Mûtéti beavatkozást igényel.
• Tályog- és sipolyképzôdés. Ha a perforációt a
szervezet a környezô belekkel és cseplesszel
lezárja, abscessus, ha a folyamat a környezô
szervekre is rátör, belsô sipoly alakul ki.
• Ileus. A diverticulitis beszûkítheti a vastagbél
lumenét és annak részleges vagy teljes elzá-
ródását okozhatja.
• Vérzés. Az enyhe vérzés a betegség egyik
leggyakoribb tünete, a masszív vérzés sze-
rencsére ritka. A diverticulumokból szárma-
zó vérzések mintegy 90%-a spontán szûnik,
további kezelést nem igényel.
A diverticulumok szövôdményeit a 17.15. ábra
mutatja be.
Terápia. Az akut diverticulitis és egyéb szö-
vôdmények kezelése folytán mintegy 20–30%-
ban kerül sor sebészi beavatkozásra. Sürgôsségi se-
bészi beavatkozás javallata a diffúz peritonitis, a
tályog, az ileus, míg a sipolyok, stricturák elektív
sebészi beavatkozást igényelnek.
Ø Konzervatív kezelés esetén 7–14 napi ke-
resôképtelenség állapítható meg. Mûtéti
beavatkozást igénylô esetekben, mivel a
kétszakaszos mûtéti megoldás a gyakori, a
keresôképtelenség idôszaka hosszabb. Vég-
leges munkaképesség-csökkenést nem
okoz.
Megacolon
A vastagbél különbözô okból bekövetkezô kró-
nikus kitágulását megacolonnak nevezzük. Le-
het veleszületett (Hirschsprung-kór), idiopátiás
vagy diffúz gasztrointesztinális motilitászavar.
Veleszületett megacolon (Hirschprung-kór). Oka a bélfal valamely területe (általában
sigma–rectum) idegelemeinek veleszületett hiá-
nya. Az aganglionáris szakasz motilitása hiányos
vagy csökkent, a bélszakasz állandóan kontrahált,
míg a károsodás feletti bélszakaszok tágultak.
A motilitáshiány passzázszavart, obstipatiót,
hasi fájdalmakat, elôrehaladott esetekben a bél
extrém mérvû kitágulását, alultápláltságot okoz.
A dignózist a ganglionhiány szövettani kimuta-
tásával lehet felállítani.
Szerzett megacolon. A vastagbél krónikus ki-
tágulása hátterében nem lehet kimutatni vele-
született, aganglionáris elváltozást. Ide tartozik a
Chagas-kór, a vastagbél pszeudoobstrukciója
(Ogilvie-szindróma), s a puffadásos bélbetegségek
következtében kialkuló toxikus megacolon.
Gyulladásos bélbetegségek
A gyulladásos bélbetegségek (IBD: inflammatory
bowel diseases) csoportjába soroljuk a colitis ulce-
rosát és a Crohn-betegséget, melynek vastagbélre
lokalizált formáját colitis granulomatosának nevez-
zük. Etiológiájuk ismeretlen, jellemzôjük a kró-
878
17.15. ábra. A sigmadiverticulumok fôbb szövôdményei
17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
nikus lefolyás. Kialakulásukban felmerül a gene-
tikai faktorok szerepe, valamint a környezeti ha-
tásokra (fertôzés, táplálkozási) adott patológiás
immunválasz lehetôsége. A két betegség szövet-
tanilag elkülöníthetô egymástól, azonban a vas-
tagbélre lokalizált kórformák esetében ez nem
mindig sikerül. Elkülönítésük azért elengedhe-
tetlen, mert kezelésük eltérô (17.14. táblázat).
A gyulladásos bélbetegségek fehérjevesztô ente-
ropathiát okozhatnak, az elváltozások következté-
ben súlyos folyadék- és elektrolit-háztartási za-
var, alultáplálság, anaemia alakulhat ki.
Enteritis regionalis (ileitis terminalis,
Crohn-betegség), colitis granulomatosa
1932-ben Crohn és munkatársai a tápcsatorna is-
meretlen eredetû, akut fellángolásokkal és re-
missziókkal tarkított, leggyakrabban a terminális
ileumra lokalizált krónikus szkelerotizáló gyulla-
dását írták le. Mai ismereteink szerint ez az egész
gasztrointesztinális traktust érintô elváltozás az
úgynevezett gyulladásos bélbetegségek (IBD)
közé tartozó kórkép. Gyakran jár szövôdmé-
nyekkel és nagy a recidivahajlama.
Elôfordulás és etiológia. A fiatal felnôttek be-
tegsége. Incidenciája 3–7:100 000. Eredete is-
meretlen. Kialakulásában számos tényezô (pl.
genetikai faktorok, fertôzések, immunológiai té-
nyezôk) játszhat szerepet.
A bélfal jellemzô patológiai elváltozásai, me-
lyek egyúttal az elváltozások jelentkezésének
egymásutániságát, fokozatát is jelentik: crypta-
tályog → granuloma → nyálkahártya-oedema
→ aphták, fekélyek → transzmurális gyulladás
→ stenosis → összetapadás a szomszédos szer-
vekkel → konglomerátumok, fistulák képzôdé-
se. Az érintett bélszakaszon a bélfal megvastago-
879Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
17.14. táblázat. A colitis ulcerosa és a colitis granulomatosa (Crohn-betegség) jellemzôinek összevetése
Jellemzôk Colitis ulcerosa Colitis granulomatosa
Tünet, szövôdmény
- hasmenés kifejezett kevésbé súlyos
- súlyos vérzés jellegzetes ritka
- perianális sipoly ritka gyakori
- átfúródás szabad perforáció fedett perforáció
Röntgenjelek diffúz, összefüggô koncentrikus éppel váltakozó
elváltozások excentrikus elváltozások
- belsô sipoly ritka gyakori
- lokalizáció inkább a bal oldalon inkább a jobb oldalon (+ileum!)
Patológia összefüggô elváltozás szegmentális elváltozás
- pseudopolypusok a rectum érintett a rectum gyakrabban nem érintett
- fekélyek jellegzetesek felületes fekélyek nem jellegzetesek
- bélfal vastagsága nem vastagabb nagy, mély fekélyek, vastag bélfal
Mikroszkóposan mucosa-submucosa érintett valamennyi réteg érintett
- fibrosis nincs vagy
- granuloma ritka gyakori
Lefolyás fellobbanások, akár fulmináns, lassú, folyamatos
halálos lefolyás
Gyógyszeres kezelésre válasz jó hatás (80–90%-ban) hosszabb ideig ritkán van jó hatás
Sebészeti megoldás colectomia totalis, részleges vagy teljes colectomia;
és eredménye ileostoma vagy ileoanalis anastomosis; a rectum sokszor megtartható;
nem újul ki gyakori kiújulás
dik, ödémássá, merevvé, csôszerûvé válik. A se-
rosa rôtvörös színû, a mesenteriumban a nyirok-
csomók megnagyobbodnak. Makroszkóposan
ép és kóros szakaszok változnak (skip area). A
nyálkahártyán a vérzô aftoid fekélyek és a bél fa-
lában mélyre terjedô fissurák ún. utcakôrajzolatot
(cobble stones) hoznak létre. A gyulladásos
összenövések között tályogok, fistulák, stenosi-
sok alakulnak ki. A tápcsatorna különbözô terü-
leteinek érintettsége a következôképpen alakul:
• vékonybél: 30–40%,
• vékonybél és vastagbél együttesen: 40–55%,
• vastagbél: 15–20%.
Tünetek. Az érintett bélszakasz anatómiai loka-
lizációja és az elváltozás kiterjedése meghatározó
jellegû. Jellemzô a görcsös hasi fájdalom, hasme-
nés, jelentôs testsúlyvesztés, hôemelkedés, láz. A
késôbbiekben kialakult rezisztenciát, belsô vagy
külsô sipolyokat extraintesztinális manifesztációk
(arthritis, iridocyclitis, erythema nodosum stb.)
kísérhetik. A gyulladásos összenövések, stenosi-
sok bélelzáródást okozhatnak. Nem ritka az ap-
pendicitisszel kezdôdô klinikai kép. Ilyenkor a
mûtét során derül fény az alapbetegségre. A
masszív bélvérzés és a szabad perforáció ritka
szövôdmény.
Diagnosztika. A vékonybél és a vastagbél
passzázsvizsgálata kimutatja a nyálkahártyafeké-
lyeket, a sipolyokat, a bélfal merevségét (Cantor-
tünet) és a lumen beszûkülését. Endoszkópos vizs-
gálattal és az ennek során végzett multiplex bi-
opszia révén közelíthetünk a kórképhez, és ezt
mint differenciáldiagnosztikai lehetôséget – a
colitis ulcerosától való elkülönítésben – is fel-
használhatjuk.
Terápia. A szövôdménymentes esetekben a be-
tegeket konzervatív terápiában részesítjük. Fehér-
je- és vitamindús, rostszegény diéta javasolható.
A kezelést gyulladáscsökkentôk, metronidazol,
szteroidok adásával egészítjük ki. A hosszú távú
terápia hatékony formája az immunszuppresszív
kezelés. Ha malabsorptio alakult ki, ún. elemen-
táris diéta, parenterális táplálás jön szóba.
A sebészi kezelés lényegében a szövôdmények
megoldására szolgál. Abszolút javallat: akut hasi
katasztrófát okozó szabad perforáció, peritonitis,
bélelzáródás, masszív vérzés és szeptikus
szövôdmények. Relatív mûtéti javallat a króni-
kus ileus, a tumorgyanú.
Ø A betegség természetébôl adódó kórlefolyás
miatt gyakoriak a rövidebb-hosszabb, át-
meneti munkaképtelenséggel járó állapo-
tok. A keresôképtelenségi adatok alapján
hazánkban egy év alatt mintegy 1200 beteg
volt átlagosan 47 napig keresôképtelen állo-
mányban, ez 90 m Ft táppénzkiadással járt.
Szövôdmények esetén súlyos tartós károso-
dás alakulhat ki, mely fogyatékosságot, rok-
kantságot okozhat.
Colitis ulcerosa
A colitis ulcerosa elsôdlegesen a rectum–sigma
(50%) és a bal colonfél nyálkahártyájára lokalizá-
lódik. Prevalenciája a fejlett országokban
2–10:100 000. Az érintettek életkormegoszlása
két csúcsot mutat: 15–25 év és 55–65 év.
Tünetek. Korai tünet a véres, nyákos széklet
ürítése, de ezek a tünetek akár éveken át fenn-
állhatnak. A hasi fájdalmat hôemelkedés, láz,
esetleg extraintesztinális tünetek (ízület, szem,
bôr) kisérhetik. Lefolyásában aktív és nyugalmi
periódusok váltakozhatnak, az aktív periódusban
az enyhe colitistôl egészen a súlyos, fulmináns
lefolyású colitisig terjedhet a kórkép súlyossága.
A colitis ulcerosa lefolyása lehet:
• intermittáló: évente 1–2-szer jelentkeznek a
tünetek;
• krónikus, intermittáló: évente többször jelent-
keznek a tünetek, illetve
• krónikus, állandó.
A betegség súlyossági osztályozására leginkább a
Truelove és Wils által ajánlott séma használatos:
• Enyhe forma. Naponta négynél kevesebb
hasmenés, enyhe általános tünetek.
880 17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
• Közepesen súlyos forma. Naponta 4–6 hasme-
néses széklet, mérsékelten kifejezett, válta-
kozó általános tünetekkel.
• Súlyos forma. Naponta 6-nál több véres-nyá-
kos széklet, szubfebrilitás, láz, tachycardia,
anaemia, folyadék- és elektrolit-háztartási
zavarok, malabsorptio.
Diagnosztika. Kimutatása endoszkópos vizsgá-
lattal történik, melyet biopszia egészíthet ki. El-
különítendô az egyéb hasmenéssel járó kórfor-
máktól, mint pl. fertôzéses eredetû hasmenések,
Crohn-colitis, iszkémiás colitis stb.
Szövôdmények• Toxikus megacolon. Az összes colitisek
1–3%-ban fordul elô. Aktív, agresszív kon-
zervatív kezelés mellett is az esetek több
mint felében elkerülhetetlen a proctocolec-
tomia.
• Perforáció. Az estek 3%-ában fordul elô, kü-
lönösen súlyos az elsô manifesztáció idején,
és 50%-os feletti halálozással jár.
• Vérzés. A betegek 4%-ánál alakul ki.
Rendszerint konzervatív terápiával gyó-
gyítható.
• Szûkületek. A betegek 10%-ánál jönnek lét-
re.
• Rosszindulatú elfajulás. Függ a betegség
fennállásának idejétôl, a betegség folyama-
tos klinikai aktivitásától és a betegség kiter-
jedésétôl. 10 évnél hosszabb fennállás ese-
tén számolni kell a kialakulásával. A colitis
ulcerosával kapcsolatos összes halálozás egy-
harmada coloncarcinoma eredménye. A co-
loncarcinoma kialakulásának kumulatív
kockázata 25 évig tartó betegség után eléri
a 9%-ot.
Terápia. Az enyhe esetekben szulfaszalazin, kö-
zépsúlyos, súlyos esetekben szteroid adása – an-
tibiotikumokkal kiegészítve – szükséges.
• fulmináns colitis,
• toxikus megacolon,
• perforáció, masszív vérzés és elzáródás ese-
tén.
Elektív mûtét végzendô
• eredménytelen gyógyszeres kezelés,
• a malignus elfajulás veszélye,
• súlyos extraintesztinális tünetek esetén.
A totális proctocolectomia ileostomával a beteg-
ség végleges gyógyulását eredményezi. Ileoanális
anastomosissal a végleges sztomák kialakítása el-
kerülhetôvé válik.
Ø Az IBD csoportba tartozó betegségek akut
fellángolása idején a munkakörtôl függôen
7–21 nap keresôképtelenség állapítható meg.
A sebészeti beavatkozások általában 30–60
napos keresôképtelenséget okoznak. Súlyos
esetekben, ismételt mûtétek után végleges
munkaképtelenség/rokkantság alakulhat ki.
A vastagbél ritkábban elôfordulógyulladásai
Iszkémiás colitis. A keringési rendszer beteg-
ségei számának növekedésével egyre nagyobb
jelentôséget kapnak a vastagbél vérellátási zava-
rából adódó funkciókárosodások, ezeket össze-
foglaló néven „iszkémiás colitis”-nek nevezzük.
A vérellátási zavar (ischaemia) lehet akut – ez
esetben akut hasi katasztrófa alakul ki a követ-
kezményes peritonitisszel. A fokozatosan kiala-
kuló, parciális keringési zavar krónikus ischaemiát
idéz elô, mely során a nyálkahártya atrofizálódik,
hegesedik, a bél motilitása csökken, szûkület ala-
kul ki. A krónikus keringési zavarok jelentkez-
hetnek kólikaszerû rohamok formájában. A
gasztrointesztinális traktus krónikus keringési za-
varainak az egyik legsúlyosabb következménye
lehet a malabsorptio és a malnutritio.
A keringési zavar kimutatására az angiográfiás
vizsgálatok alkalmasak. A gyógykezelés lényege a
revascularisatio sebészi vagy gyógyszeres eszkö-
zökkel történô biztosítása.
Posztirradiációs colitis. A kismedencei szer-
vek sugárterápiájának késôi szövôdménye.
Gyakran sipolyképzôdéssel jár. Eredménytelen
881Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
konzervatív kezelés (gyulladáscsökkentôk, szte-
roidok) esetén mûtét szükséges. Olykor elkerül-
hetetlen a stoma kialakítása.
Antibiotikus kezelés nyomán kialakuló co-litis. Legtöbbször Clostridium difficile-fertôzésnek
tulajdonítható. Tünetei rendszerint enyhék és
maguktól megszûnnek. Súlyosabb esetekben to-
xikus megacolon kialakulásához, átfúródáshoz és
halálhoz vezethetnek.
Ø Ezen ritka esetek kivételével átmeneti ke-
resôképtelenséget (14–28 nap) okozhat.
Fertôzéses eredetû colitisek. Tünetei: láz,
hasi fájdalom, vérzés, nyálkás hasmenéses szék-
let, tenesmus. Legfontosabb formái: bakteriális
coloitisek, salmonellosis, patogén E. coli-fertôzé-
sek, virális colitisek, parazitás colitisek; ezeket a
„Fertôzô betegségek” c. fejezet tárgyalja.
Irritábilis bél szindróma. A gasztrointesztiná-
lis traktus azon funkcionális tüneteinek összesé-
ge, melyek hátterében organikus elváltozásokat
nem lehet kimutatni. A bélmûködéssel kapcso-
latos panaszok „civilizációs” ártalmak (a neuro-
sishoz, a pánikbetegséghez, a vegetatív dystoni-
ához hasonlóan), melyek jelentôsen terhelik az
egészségügyi és társadalombiztosítási ellátásokat,
s számottevô munkaerôkiesést okoznak.
A leggyakrabban elôforduló funkcionális za-
varok:
• különbözô lokalizációjú hasi fájdalom,
• puffadás, meteorismus, flatulentia,
• gyomorégés, teltségérzés, hányinger,
• rendezetlen bélmûködés, székelési zavar,
tenesmus.
E betegeknél a gasztrointesztinális panaszokon
kívül gyakran megfigyelhetôk egyéb tünetek is
(szorongás, alvászavar, szívpanaszok, urogenitális
panaszok stb.). A funkcionális bélbetegség bizonyí-
tása nehéz, hiszen ki kell zárni az esetleges orga-
nikus megbetegedéseket.
Nem kevésbé nehéz feladat ezen állapotok
kezelése sem. Az esetek egy részében a gasztro-
enterológiai kezelés mellett pszichés, pszicholó-
giai kezelést is kell folytatni.
Ø Az irritábilis bél szindróma csak akkor érté-
kelhetô tartós károsodásként, ha a minden-
napi élet, a munkavégzés tartós korlátozott-
ságát okozza.
A vastagbél daganatai
Jóindulatú vastagbéldaganatok
A jóindulatú vastagbéldaganatok közé tartoznak
az adenomák és a különbözô dysplasiák, melyeket
prekancerózus állapotokként szoktunk jelölni.
Adenoma. Hasi eredetû, benignus daganat,
amely leggyakrabban a bél lumenébe elôdom-
borodva, polypusként jelenik meg (polypus ade-
nomatosus).
A vastagbél-polypusok fontosabb formáit a
17.15. táblázat mutatja be.
A vastagbél-polypusok jelentôségét a malig-
nus elfajulására való hajlam, bizonyos speciális
tünetek, s a szövôdmények kialakulásának le-
hetôségei jelentik.
A klinikai tapasztalt azt mutatja, hogy a mul-
tiplex polypus, valamint az adenomák bizonyos
típusaiban a malignizáció veszélye szignifikánsan
nagyobb. Ilyenek:
• az 1 cm-nél nagyobb szesszilis, villózus
szerkezetû adenomák;
• a juvenilis polyposis;
• a multiplex familiáris polyposis esetén a car-
cinoma kialakulása szinte törvényszerû, a
malignus elfajulás kockázata a polypus szá-
mával arányosan nô;
• az ún. „flat” adenomák a mucosa lapos kép-
letei, gyakorlatilag a vastagbél-carcinomák
prekancerózos stádiumai;
• a villózus adenomák 40–50%-ában lehet ki-
mutatni invazív carcinomát.
Az adenomatózus polypusok és a vastagbél-car-
cinoma közötti összefüggést számos tény bizo-
882 17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
nyítja (azonos lokalizáció, epidemiológiai ada-
tok, karcinómás gócok az adenomákban, szink-
ron adenomák, carcinomák, kimutatható ade-
nomák a carcinomák mellett a polypusok számá-
nak arányos malignizációs kockázat stb.).
A villózus adenomák elektrolitokban és fehér-
jében gazdag nyákot ürítenek, s ennek fokozó-
dása esetén a kálium- és fehérjevesztés következ-
tében hypokalaemia, hypoproteinaemia alakul-
hat ki.
A vastagbél-polypusok leggyakoribb szövôd-
ménye a gasztrointesztinális vérzés, mely gyakran
masszív haemorrhagiák formájában is elôfordul-
hat. További szövôdményként lehetséges a kü-
lönbözô fokú és jellegû passzázszavar. Súlyos
esetekben ileus, illetve annak sajátos formája, az
intussusceptio is kialakulhat.
A súlyos, életet veszélyeztetô szövôdmények
(ileus, gasztrointesztinális vérzés) mellett a mul-
tiplex, adenomatózus polypusok malignizációs
hajlama határozza meg a kezelés stratégiáját.
Familiáris adenomatózus polyposis. A bete-
geket és vér szerinti családtagjaikat szoros el-
lenôrzés alatt kell tartani. A rendszeresen végzett
endoszkópos vizsgálatok során a malignitásra
gyanús polypusokat el kell távolítani, illetve bi-
zonyos életkor után, a polypusok nagy száma
vagy a malignus elfajulás esetén az érintett vas-
tagbélszakaszt el kell távolítani. Az egész vastag-
bélre terjedô polyposis esetén proctocolectomiát,
korlátozottabb kiterjedés esetén szubtotális co-
lectomiát kell végezni.
Ha a folyamat disztális kiterjedése miatt szük-
ségessé válik az anális sphincter kiirtása, a széklet
elvezetése hasi vendégnyílással – colostomiával
vagy ileostomiával – oldható meg.
Rosszindulatú vastagbéldaganatok
Az Egyesült Államokban 1997-es becsült adatok
alapján évente mintegy 131 200 új vastagbélrák-
megbetegedés és 57 000 haláleset fordul elô, így
a daganatos halálokok között a vastagbélrák a
második helyet foglalja el. A Cancer Statistics
1997-es, 48 ország összesített adatait tartalmazó
kimutatásában Magyarország a kolorektális rá-
kok gyakorisága tekintetében a világon a máso-
dik helyen áll. A hazai rákhalálozáson belül szin-
tén ez a második leggyakoribb daganatos halá-
lok. Elôfordulása a 40. életév után meredeken
emelkedik, a 60. életévig 5 évenként megkét-
szerezôdik, de egyre gyakrabban találkozunk ez-
zel a daganattípussal a fiatalabb korosztályokban
is. Az elmúlt évtizedekben az iparosodott orszá-
gokban a vastagbélrákok gyakorisága jelentôsen
megnôtt. Magyarországon az elmúlt 30 év során
883Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
Szoliter Multiplex
Hamartomák juvenilis polypus juvenilis polyposis;
familiáris juvenilis polyposis;
Peutz–Jeghers-szindróma;
multiplex hamartoma szindróma
Hiperplasztikus polypus sporadikus pseudopolyposis
Polypus adenomatosus tubuláris adenoma familiáris adenomatózus polyposis;
villózus adenoma „flat” adenoma szindróma
tubulovillózus adenoma
Egyéb jóidulatú daganatok lymphoma limfomatózus polyposis
lipoma
neurinoma
fibroid polypus
17.15. táblázat. Vastagbélpolypusok
a kolorektális carcinomák miatti halálozás csak-
nem megháromszorozódott.
A vastagbélrákok kialakulásában jelentôs sze-
repet lehet tulajdonítani a környezeti, az élet-
módbeli, s fôleg a táplálkozási okoknak. Az álla-
ti eredetû zsírok, fehérjék túlsúlya a magasabb
rosttartalmú táplálékokkal szemben, a káros szo-
kások (dohányzás, sörfogyasztás stb.), a tápanya-
gokban lévô adalékanyagok lehetnek azok a té-
nyezôk, melyek a vastagbéltumorok számának
növekedéséhez vezethetnek. Bizonyított a gyul-
ladásos vastagbélbetegségek, a polypus szerepe a
carcinomák kialakulásában.
A vastagbélrákok döntô többsége hám erede-
tû adenocarcinoma, melynek különbözô differen-
ciáltsági fokai (egészen az anaplasztikus folyama-
tokig) ismeretesek.
Prognózis. A vastagbélrákok prognózisa a ta-
pasztalatok szerint függ a bélfal inváziójának fo-
kától és a nyirokcsomók érintettségétôl. Ezen
alapszik a kolerektális carcinomák Dukes-szerin-
ti, s valójában a TNM stádiumbeosztása is.
Dukes-féle stádiumbeosztásA stádium: felszínes nyálkahártya-folya-
mat, nyirokcsomó-érintettség
nélkül;
B1 stádium: a muscularis mucosaet áttörô
folyamat, nyirokcsomó-érin-
tettség nélkül;
B2 stádium: a serosát áttörô folyamat,
nyirokcsomó-érintettség nél-
kül;
C1 stádium: a bélfalat involváló folyamat,
pararektális nyirokcsomó-
érintettséggel;
C2 stádium: a bélfalat involváló folyamat,
regionális nyirokcsomó-érin-
tettséggel;
D stádium: az elôzôek, távoli metastasis-
sal.
TNM-stádiumbeosztásA bélfal érintettsége:
T1 (tumor): a muscularis mucosae
felett
T2: a muscularis mucosaet áttöri
T3: a serosát áttöri
Nyirokcsomó-érintettség:
N0 (nodus): nincs
N1: pararektális nyirokcsomó
N2: regionális nyirokcsomó
Távoli metastasis:
M0 (metastasis): nincs
M1: van
A TNM-stádiumokat ezen mutatók kombiná-
ciója adja:
T1N0M0 – T2N1M1 – T3N2M1 stb.
Tünetek. A vastagbélrák tünetei két fô csoport-
ba oszthatók. A különbözô fokú passzázszava-
rokból, a helyi propagatióból, a széklet kóros
változásaiból adódnak az ún. lokális tünetek:
• hasi fájdalom, meteorismus;
• akut vagy krónikus bélelzáródás tünetei;
• véres széklet.
Kezdetben a has puffadása, a széklet habitusának
megváltozása, székrekedés és hasmenés váltako-
zó elôfordulása jellemzô mint klinikai tünet. A
jobb colonfél tumorai gyakran véreznek és vas-
hiányos anaemiát okoznak, amely fáradékony-
ságban és gyengeségben nyilvánulhat meg. A bal
colonfélben gyakoribbak a sztenotizáló tumo-
rok, ezért jellemzô tünetük a széklethabitus-vál-
tozás, a paradox hasmenés, amely fokozódó
passzázszavart okozva vastagbél-elzáródáshoz
vezethet. A végbélrák esetén a tenesmus, a pa-
rancsoló székelési inger, a véres székletürítés a
legjellemzôbb klinikai tünetek.
Az általános tünetek a távoli metastasiok és a
karcinomás intoxikáció eredményei.
884 17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
Diagnosztika. A hagyományos laboratóriumi és
radiológiai vizsgálatok mellett jelenleg kiemelt je-
lentôsége van a szövettani vizsgálatot is lehetôvé
tevô endoszkópos vizsgálatoknak.
Az ultrahang, a CT-, az MR-vizsgálatoknak a
folyamat propagációja, a stádiumok megállapítá-
sa szempontjából van jelentôsége. A tumormarke-
rek (karcinoembrionális antigén: CEA) a szûrés-
ben és a recidivák kimutatásában nyújtanak se-
gítséget.
Terápia. A vastagbélrák diagnózisa mûtéti indi-
kációt jelent. A mûtéti eljárások megválasztását
az határozza meg, hogy akut vagy elektív mûtét
történik-e.
Sürgôsségi beavatkozások: bélelzáródás, vérzés,
perforáció esetén mindenképpen törekedni kell
a tumor eltávolítására. Igyekezni kell a resectiót
és a folytonosság helyreállítását egy ülésben elvé-
gezni. Ha ennek feltételei nincsenek meg, akkor
a folytonosságot második ülésben kell helyreállí-
tani (pl. Hartman-mûtét).
Elektív mûtétek:
• a jobb oldali colonfél tumora esetében vég-
zendô beavatkozások kétszakaszos mûtét
(Hartman-eljárás) vagy kiterjesztett jobb ol-
dali hemicolectomia primer anastomosis
képzésével;
• szegmentális resectiók;
• rectumtumorok esetében a záróizomzat
megtartásával járó resectiót a modern var-
rógépek alkalmazása jelentôsen meg-
könnyítik. Típusos mûtétnek a Dixon sze-
rint végzett resectio tekinthetô. Abdomi-
noperineális exstirpatiót végzünk, ha a re-
sectio feltételei nincsenek meg, vagy ha a
daganat alacsony differenciáltságú. Ez eset-
ben hasi vendégnyílást készítünk.
Az adjuváns módszerek közül
• a sugárterápiát elsôsorban rectumcarcinomá-
nál alkalmazunk;
• a kemoterápia a túlélés kilátásait javítja; az
esetek 20%-ában lassítja a progressziót és
enyhíti a panaszokat. (általában Dukes C–D
stádiumban alkalmazzuk).
A palliatív beavatkozások célja az inoperábilis da-
ganat életet veszélyeztetô szövôdményeinek el-
hárítása és az életminôség javítása. Ide tartoznak
a megkerülô anastomosisok vagy a végleges co-
lostoma. A szoliter máj- és tüdômetastasisok se-
bészi eltávolítása lehetséges. Multiplex máj-
metastasisok esetén májperfúziós citosztatikus
kezelés kísérelhetô meg.
A betegeket tervezetten ellenôrizni kell. Cél-
ja a recidivák, a metastasisok, metakron tumo-
rok még tünetmentes stádiumban történô felfe-
dése. A daganatos folyamat kontrolljának leg-
fontosabb eszköze a CEA-vizsgálat, amelyet esz-
közös vizsgálatok egészítenek ki.
A vastagbéltumoros betegek 30–50% a mûté-
tet követô 5 éven belül meghal. A Dukes A–B
csoportba tartózók ötéves túlélésének kilátásai a
legjobbak (70–90%).
A vastagbéldaganatok prevenciója. A vas-
tagbélrák megelôzése a betegség gyakorisága és
súlyos következményei miatt népegészségügyi
szintû feladat.
A primer prevenció keretében össztársadalmi
szinten is szükséges figyelmet fordítani a környe-
zeti tényezôk, a táplálkozási szokások alakítására.
Egyes országokban kísérleteznek az élelmisze-
rekhez adagolt, a vastagbélrák keletkezését meg-
akadályozó anyagokkal. A primer prevencióhoz
tartozik a rákelôtti állapotok (gyulladásos beteg-
ségek, polyposisok) gyógyítása.
A szekunder prevenció célja a már kialakult, de
korai rosszindulatú folyamat kimutatása és ered-
ményes gyógykezelése. Ezt a feladatot valósítja
meg a szûrés. Ide tartoznak az okkult vérzés ki-
mutatása, valamint az endoszkópiás vizsgálatok.
A rectumdaganatok esetén az egyik legeredmé-
nyesebb „szûrômódszer” a digitális vizsgálat, mely-
lyel az elváltozások 2/3-át lehet észlelni.
885Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
Anorectum
Lonovics János, Erdôs László
Felépítés, mûködés
Az anorectum feladata a béltartalom megfelelô
idôben, helyen történô ürítése (defecatio), illetve
a béltartalom ürítésének megakadályozása (conti-
nentia). E bonyolult funkció megvalósítását az
anorectum szenzoros és motoros mechanizmusai
valósítják meg. Az anorectum felépítésének váz-
latát a 17.16. ábra mutatja be.
A rendszer kulcsfontosságú része a sphincter-
mechanizmus, melynek alkotóelemei:
• az anorectum, a rectum telôdésének kont-
rollásása a nyálkahártya receptormechaniz-
musai által,
• a szenzoros és a motoros pályák, valamint a
központok,
• a sphincterizomzat.
A fenti struktúrák összehangolt mûködése való-
sítja meg a sphincter zárómechanizmusát, a vas-
tagbél széklettároló funkcióját, az anális csatorna
szenzoros, s az ahhoz kapcsolódó reflexes tevé-
kenységét. A rendszer elemeinek izolált vagy
együttes károsodása az anorektális funkció kü-
lönbözô fokú és jellegû károsodásait eredmé-
nyezi.
Az anorectum károsodásainak
vizsgálata
A hagyományos vizsgálati módszerek mellett a
funkcionális károsodások megítélése szempont-
jából a speciális continentiavizsgálatoknak van je-
lentôsége.
Anális manometria. E célra különbözô (folya-
dékáramlásos, ballonos stb.) módszerek használ-
hatóak. A vizsgálat során különbözô paraméte-
886
17.16. ábra. Az anorectum anatómiája
17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
reket (az anális csatorna, a rectum nyugalmi
nyomása, maximális szorítási nyomás, a rectum
dystensiója, rektoanális reflex stb.) mérési ered-
ményei alapján következtetünk a károsodásra.
Így pl:
• ha az alapnyomás gyengül, a beteg a híg
székletet nem tudja visszatartani,
• ha a szorítási nyomás is csökken, a szilárd
széklet visszatartása is károsodott,
• proctitisben csökken a rectum befogadó
kapacitása,
• Hirschpung-kórban hiányzik a rektoanális
reflex,
• az aranyérbetegségre jellemzô a magas alap-
nyomás.
Defekográfia. A székelés és a székletvisszatartás
krónikus, kontrasztanyagos vizsgálata.
Ballonproktográfia. A puborektális (anorektá-
lis) szög vizsgálata kontrasztanyaggal töltött bal-
lon segítségével.
Elektromiográfia. Felületi vagy tûelektródok
segítségével el lehet különíteni a direkt izomká-
rosodásokat az idegi károsodásoktól.
Az anorectum betegségei
Aranyérbetegség
Az aranyérbetegség az anorectum submucosájá-
ban, illetve subcutisában elhelyezkedô vaszkulá-
ris plexusok tágulata. Belsô aranyeres csomókról
beszélünk, ha azok a linea dentata fölött, a vég-
bélnyálkahártya alatt helyezkednek el. A külsô
aranyeres csomókat a linea dentata alatt, a subcu-
tisban találjuk. A plexusokat odavezetô artéria
táplálja és elvezetô véna drenálja.
Az aranyérbetegség kialakulását konstitucio-
nális tényezôkön kívül elôsegíti a vénás visszafo-
lyás akadályozottsága:
• tartós ülés, guggolás,
• terhesség,
• obstipatio,
• obesitas,
• a v. portae redszerében uralkodó túlnyomás
(szekunder nodus).
Tünetek. A csomó elôboltosulása, elôesése, fáj-
dalom, viszketés és vérzés. A vérzés és a csomó
prolapsusa alapján az aranyérbetegségeket sú-
lyossági stádiumokra osztják:
I. stádium: vérzékeny csomó, elôesés nélkül;
II. stádium:vérzô, székeléskor elôesô csomó;
III. stádium: spontán elôesô, de visszahelyez-
hetô, vérzô, váladékozó csomó;
IV. stádium: u.a. mint elôzôekben, de a cso-
mó nem visszahelyezhetô.
Az aranyérbetegség szövôdménye az aranyér ki-
záródása, a csomók vérzése és thrombosisa.
Terápia. A betegség kezelése a folyamat súlyos-
ságától függôen diétával, gyógyszerrel, sebészi
úton történhet. Az utóbbi idôben kevésbé inva-
zív kezelési módok (szkleroterápia, gumigyûrû-
zés, lézeres és elektrokoaguláció) terjedtek el.
Fissura ani
A linea dentata alatt jelentkezô fájdalmas, hossz-
anti berepedés, fekély. Általában a hátsó, ritkáb-
ban az elsô commissurában alakulnak ki.
Periproktális tályog
Az anális crypta gyulladása, traumás sérülés, ide-
gentest-perforáció okozza.
Elhelyezkedése szerint lehet:
• perianális,
• szubmukózus,
• intramuszkuláris,
• ischiorektális és
• pelvirektális tályog.
Kezelés: sebészi feltárás.
887Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
Prognózis. A spontán megnyíló vagy a sebészi-
leg drenált tályogok gyakran fistulaképzôdéssel
járnak.
Fistula ani
A rectum és a bôr felszíne között, az anus körül
elhelyezkedô járat. Általában periproktális tályog
következtében alakul ki. Gyakran fordul elô
Crohn-betegségben. A fistula belsô nyílása vala-
mely Morgagni-crypta mélyén nyílik, az ún.
Goodsall-szabály szerint: az anus oldalirányú kö-
zéptengelyétôl hátra nyíló sipolyok belsô nyílása
a hátsó commissurában van, a tengelytôl elôl el-
helyezkedô sipolyok belsô nyílása a legközeleb-
bi cryptában van. A végbélsipolyok kezelése se-
bészi úton történik.
Vastagbélileus
A heveny vastagbél-elzáródás az utóbbi években
jelentôsen megszaporodott, és jelenleg is nö-
vekvô tendenciát mutat. Hazánkban becsült
adatok alapján évi 1500–1800 esetrôl van szó.
Az esetek 75–80%-áért a kolorektális tumorok
felelôsek, ezt követi gyakoriságban a diverticuli-
tis és az egyéb vastagbélbetegségek által okozott
mechanikus ileus.
Tünetek. Görcsös hasi intermittaló fájdalom, a
hányás, a széklet és a szelek távozásának megszû-
nése.
Diagnosztika. Az álló helyzetben elvégzett ap.
irányú röntgenfelvétel kórjelzô. Az akut rekto-
szigmoideoszkópia és irrigoszkópia az elzáródás
magasságát mutatja meg, a pontos preoperatív
diagnózist biztosítva.
Terápia. A mûtéti kezelésnél többféle megoldás
lehetséges, amely függ a kiváltó betegségtôl, az
ileuszos bél állapotától, az elzáródás helyétôl, va-
lamint a beteg általános állapotától. Daganatos
elzáródás esetén törekedni kell az egy ülésben
végzett, a tumort is eltávolító mûtétre (primer
resectio). A kétüléses, Hartman-típusú mûtét
malignitás esetén is eredményezhet megfelelô
radikalitást. A háromszakaszos mûtéti eljárás a
magas morbiditás és mortalitás miatt háttérbe
szorult.
Hasnyálmirigy
Lonovics János, Erdôs László
A hasnyálmirigy károsodásainak
kimutatása
A hasnyálmirigy exokrin mûködésének elégte-
lenségét direkt és indirekt módszerekkel vizsgál-
hatjuk. Direkt vizsgáltatok a szekretinstimulá-
ciós próba, indirekt eljárások a pancreasenzim
pótlására adott válasz. Az elôbbi eljárás szenziti-
vitása és specificitása magasabb (98%), mint a
terheléses vizsgálatoké, de munka- és költség-
igényesek.
A hasnyálmirigy betegségei
A hasnyálmirigy gyulladásai
Az 1984-es marseille-i osztályozás heveny és
idült formát különített el. A heveny forma fel-
léphet egyszer vagy ismételten. A kiváltó ok
megszüntetése után a mirigyállomány teljes res-
tituciója jön létre vagy ritkán átmehet krónikus
formába. A krónikus gyulladás a pancreas állo-
mányának fibrosisához, calcifikációjához, exok-
rin és endokrin mûködésének zavarához vezet.
Pancreatitis acuta
A pancreatitis acuta kóroktanában számos kivál-
tó tényezôt ismerünk. Az epe és az epeutak
megbetegedései, az alkoholabusus együttesen
80%-ban felelôsek a heveny gyulladás kialakulá-
888 17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai
sáért. Ritka okok mint a különbözô gyógysze-
rek (szteroidok, diuretikumok, ösztrogének),
trauma, anyagcsere-eltérések, infekciók, heredi-
ter idiopátiás elváltozások az esetek 20%-át ad-
ják. Elôfordulási gyakorisága 10–12:100 000 la-
kosra.
Klinikailag enyhe, jóindulatú, súlyos és rossz-
indulatú formáját különítik el.
Terápia. A súlyos lefolyású, különbözô szö-
vôdményekkel járó esetek 20–30%-ában sebészi
beavatkozás válik szükségessé a konzervatív
alapkezelés mellett. Sikeres komplex terápiának
köszönhetôen a nekrotikus pancreatitis magas
(35–80%-os) mortalitását az utóbbi években
15–20%-ra sikerült csökkenteni.
Pancreatitis chronica
Az idült hasnyálmirigy-gyulladás leggyakoribb
oka a krónikus alkoholizmus, melynek követ-
kezménye a szerv fibrosisa, az exokrin és az en-
dokrin mûködés zavara. A férfiak körében
5–10-szer gyakoribb, mint a nôknél; a betegség
általában a 35–40. életév körül veszi kezdetét.
Lényegében egy önmagát fenntartó kórfolya-
mat, melynek klinikai manifesztációja az egyre
ismétlôdô súlyos, görcsös hasi fájdalom és a ma-
labsorptio. Gyakori az étványtalanság, a hány-
inger, a hányás, és jelentôs a súlyvesztés. A fájda-
lom végül szinte állandóvá válhat, kialakul a ste-
atorrhoea, a májcirrhosis és az endokrin funkció
elégtelenségének jeleként a diabetes mellitus. A
krónikus pancreatitis ereményezte enzimhiány a
malabsorptio egyik leggyakoribb oka.
A krónikus pancreatitis egyik leggyakoribb
szövôdménye a cystaképzôdés. 75%-ban álcysták,
25%-ban hámbéléssel rendelkezô valódi cysták.
Az elôbbiek kialakulásához a mirigyállomány he-
veny vagy idült gyulladása vezet. Létrejöttéhez
egy zárt peritoneális üreg, a duktális rendszer sé-
rülése, aktív szekréció és a pancreasnedv-elfolyás
akadályozottsága szükséges. Általában az akut
szak lezajlása után 4–6 héttel alakulnak ki. Kimu-
tatása hasi UH- és CT-vizsgálattal történik.
Diagnosztika. Laborvizsgálatok. A rohamok so-
rán a pancreasenzimek (pl. az amiláz) és a biliru-
bin szintje emelkedhet. Glycosuria állhat fenn. A
széklet kémiai vizsgálata fokozott zsírtartalmat
mutathat ki.
Képalkotó eljárások. A natív hasi felvételek a
betegek mintegy 1/3-ban mutatnak ki calcifica-
tiót. Ultrahangvizsgálat a parenchymaeltérés
mellett esetleg a társuló megbetegedések (máj,
epe) tisztázásához szükséges. Komputertomo-
gráfiás vizsgálatra a vezetéktágulat, valamint a
mirigy-inhomogenitás kimutatása mellett tu-
morgyanú esetén van szükség. Endoszkópos ret-
rográd kolangiopankreatográfia (ERCP) a vá-
lasztott diagagnosztikus vizsgálat a krónikus
pancreatitisben. Duktális eltérések (dilatatio,
strictura, kô stb.) kimutatásában és a tumor elkü-
lönítésében döntô jelentôsége van. Specificitása
90–100%-os. Az MRI a parenchymát és a veze-
tékrendszert együttesen ábrázolja, így az esetek
többségében a funkcionális vizsgálatokat elke-
rülhetôvé teheti.
Terápia. A konzervatív kezelés célja a fájdalom, a
recidivák, a szövôdmények megszüntetése, a
progresszió megállítása és a regeneráció elôsegí-
tése. Teljes alkoholabsztinenciára, megfelelô di-
étára, szubsztitúciós kezelésekre a fájdalom csök-
ken, a progresszió lelassul, a diabetes ritkábban
alakul ki és a steatorrhoea is megszûnik. A fájda-
lomcsillapítók szedése nyomán azonban nem rit-
ka a gyógyszerfüggôség kialakulása.
A betegség mûtéti kezelését az állandósult fáj-
dalom, a szomszédos szervek sztenotikus tüne-
tei, pseudocysta, vezetékkövesség és tumorgya-
nú teszi szükségessé.
Mûtéti megoldások:
• Dekompressziós mûtétek. Lényegük, hogy a
nagy nyomású, tágult Wirsung-rendszerbôl
a pangó hasnyál részére szabad elfolyást biz-
tosítanak úgy, hogy a duktális rendszert be-
szájadztatják a gyomorba vagy a vékonybél-
be.
• Rezekciós mûtétek. A pancreatoduodenecto-
miának az utóbbi években az ún. szerv-
megtartó változatai kerültek elôtérbe. Leta-
889Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET
litásuk 2–6%, a késôbbi prognózis függ a
kialakult cirrhosistól és a diabetes mellitus-
tól. A kezelés eredménye az esetek 60%-
ában tartósnak és jónak mondható, 20%
közepes eredményt ad és az összes esetek
20%-ban a mûtét nem hoz javulást: a pana-
szok perzisztálnak.
Pancreascarcinoma
A pancreascarcinoma a leggyakoribb hasnyál-
mirigy-daganat, és gyakorisága növekszik. A
WHO-statisztikák szerint az összes rosszindulatú
daganatok között az 5–6. helyet foglalja el. Eti-
ológiája nem ismert, de elôfordulása gyakoribb a
dohányosoknál, a diabetes mellitusban szen-
vedôknél, és a nagy mennyiségû zsír- vagy kávé-
fogyasztás is elôsegítô tényezô lehet.
A leginkább érintettek a 60–75 év közötti
férfiak, a férfi–nô arány 2:1.
Tünetek. A leggyakoribb a hasi fájdalom, a
súlyvesztés és az étvágytalanság. A beteg rövid
idô alatt leromlik, cachexiássá válik. A fájdalom
kínzó jellegû, olykor elviselhetetlen intenzitású,
övszerû és hátba sugárzó. A görcs nélkül kiala-
kult elzáródásos sárgaság, tapintható epehólyag-
gal (Courvoisier-tünet) kórjelzô. Diabéteszes
anyagcserezavar kialakulása a betegségre utalhat.
Az ascites megjelenése legtöbbször a peritoneális
szórás klinikai jele. Mindezen panaszok jelent-
kezésekor a daganatok 80–85%-a a már inoperá-
bilis stádiumban van.
Diagnosztika. Ultrahangvizsgálat. Elsô tájéko-
zódó jellegû vizsgálat. Általában a 2 cm-nél na-
gyobb tumorok kimutatására, esetleg a perkután
tûbiopszia vezérlésére alkalmas eljárás. Találati
biztonsága 80% körüli.
CT-vizsgálat. Finomabb felbontóképessége
folytán a kisméretû daganatok kimutatása mel-
lett a duktális rendszer eltéréseit, a tumor kiter-
jedését (staging), tûbiopszia és citológiai viszgá-
lat elvégzését segíti elô. Szenzitivitása 80%-os,
specificitása 95%-os. Jól használható az operabi-
litás eldöntésében is.
MR-vizsgálat. Érzékenyebb a CT-nél, fôleg
az érpropagációk kimutatásában. A staging meg-
állapításában, a kisebb elváltozások kimutatásával
a tûbiopszia vezérlésében van lényeges szerepe.
Endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia
(ERCP). Kimutatja a vezetékrendszeren a daga-
nat által okozott szûkületeket, elzáródásokat.
Szenzivitása 95%-os, specificitása 85%-os.
Invazív eljárások. A PTC-vizsgálat pozitív
esetben diagnosztikai értékû. A negatív lehet
nem zárja ki a rosszindulatú folyamat lehetôségét.
Terápia. Sebészi, esetleg kiegészítve kombinált
citosztatikus kezeléssel vagy lokoregionális be-
sugárzással (immunokemoradioterápia).
A betegség prognózisa rossz: alacsony a reze-
kabilitás (10–30%), magas a mûtét utáni letalitás
(5–15%), szerény (5–30%) az 5 éves túlélés.
Ø A hasnyálmirigy-carcinoma gyakorlatilag
tartós, teljes munkaképtelenséget eredmé-
nyez.
890 17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai