AZ EU-BAN 1 - Weborvos.hu · hozzájárulás stb.) 1,410 milliárd euró voltak. A betegbiztosítás kiadásai 11,516 milliárd eurót tettek ki. A betegbiztosítás legnagyobb kiadási

FÜGGELÉK

NEMZETKÖZI KITEKINTÉS – TÖBB-BIZTOSÍTÓS RENDSZEREK

AZ EU-BAN1

1 Forrás: Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet, Egészségügyi Rendszertudományi Iroda, 2007

2

Társadalombiztosítási rendszerek

Az EU tagállamok egészségügyi, jóléti rendszereit általában két típusba szokták sorolni. Az

egyik típus Bismarck német-porosz kancellár, a másik Beveridge brit közgazdász nevét viseli;

míg az elsı a társadalombiztosítási rendszereket, a második az állami egészségügyi ellátást

fémjelzi.

Bismarck szociális törvényei az 1800-as évek végén a társadalombiztosítás alapjait

teremtették meg. Ma a bismarcki rendszer azt jelenti, hogy egy ország majdnem minden

állampolgára biztosítási alap(ok) tagja, és a biztosítás finanszírozza az állampolgárok számára

3

szükséges egészségügyi ellátást. A biztosítás társadalmi szintő, az állampolgárnak kevés

kivételtıl eltekintve kötelezı részvétellel jár (pl. Németország meghatározott jövedelemhatár

felett keresı lakosai, vagy Ausztriában néhány foglalkozási kategória kiléphet a kötelezı

biztosításból és magánúton biztosíthatja magát).

A társadalombiztosítást a szolidaritás jellemzi, a kötelezı biztosításban való részvétel

járulékfizetéssel kísért. Az inaktívak, gyermekek, idısek, munkanélküliek szintén részesei a

kötelezı biztosításnak, többnyire az állam fizeti utánuk a járulékot. A biztosítottak ellátása

nem függ a befizetett járulék mértékétıl. Országoktól függıen változó mértékben a

biztosításba fizetett járulékon kívül az egészségügyi ellátás finanszírozásában részt vállal az

állam, az is az adóbevételeken keresztül, és hozzájárul az állampolgár is önkéntes

magánbiztosításával és „zsebbıl fizetett” önrészfizetésével.

A régi EU tagországok közül a kötelezı társadalombiztosítási rendszert mőködtetı országok

közé tartozik Németország, Ausztria, Franciaország, Belgium, Hollandia, Luxemburg,

valamint a 2004-ben és 2006-ban csatlakozott országok Málta és Ciprus kivételével. Az EGT

térséget tekintve Svájc sorolható még ebbe a csoportba.

Több biztosító a társadalombiztosításban

A régi EU (EGT) tagországok kötelezı társadalombiztosítási rendszereiben mindenütt

több biztosító mőködik, a 2004 után csatlakozott tagországokban Csehországban és

Szlovákiában van több-biztosítós rendszer.

A kötelezı társadalombiztosításban résztvevı biztosítók száma Németországban a

legmagasabb (2007-ben 241 biztosító). Jellemzı azonban a biztosítási alapok számának

csökkenése, ennek mértéke is Németországban a legmagasabb, az 1991-es 1209-rıl számuk

80%-kal csökkent. A járulékok a több-biztosítós rendszerekben is többnyire

szabályozottak, jövedelemfüggıek, Hollandiában nominális járulékkal egészülnek ki.

Mértékükre a biztosítottak egészségi állapota nem gyakorolhat befolyást. A járulékok

országosan, vagy foglalkozási csoportonként nagyjából egységesek, vagy a tervek szerint

(Németország) egységesítésre kerülnek.

A lakosok szabadon választhatnak a biztosítók között Belgiumban, Hollandiában,

Németországban, Svájcban, Csehországban és Szlovákiában.

4

A biztosítók a hozzájuk jelentkezıket szelekció nélkül kell, hogy elfogadják. A biztosítók

azon kockázatának mérséklésére, amely a hozzájuk tartozó lakosok eltérı egészségügyi

ellátás iránti igényeibıl fakad, a több-biztosítós rendszerek többségében kiegyenlítı

mechanizmusokat alkalmaznak. A kockázatkiigazítás módja a fejkvóta alkalmazása az

egészségügyi források elosztásánál, megtalálható azonban a fejkvóta szerinti forrásleosztás

egyes NHS típusú állami egészségügyi rendszerekben is (pl. Egyesült Királyság, Svédország)

a regionális alapon szervezett ellátásszervezık finanszírozására. A fejkvóta kialakításánál

általános a kor és többségében a nem, mint kockázati tényezı figyelembe vétele, amelyhez

számos helyi körülményekre szabott korrekciós tényezı, kiigazítási technika társul. Közöttük

elıfordul a lakóhely urbanizáltságának foka (Belgium, Hollandia), valamilyen költségadat

(táppénz – Németország, gyógyszerköltség – Hollandia), a biztosított társadalmi helyzetére

utaló jellemzı (Belgium). A betegség alapú kockázatkiigazítás inkább terv (Szlovákia,

Németország, Svájc), mint megvalósult technika.

Szabályozott és országosan, vagy regionálisan nagyjából egységes, központi vagy területi

(tartományi, megyei) törvényekben meghatározott a biztosítás fejében járó alap

szolgáltatáscsomag is, amelyhez a biztosítók plusz szolgáltatásokat rendelhetnek, az

alapcsomagból el nem vesznek.

5

Hollandiában és Szlovákiában az alapbiztosításban magánbiztosítók is részt

vállalhatnak. Ez a tendencia folytatódni látszik Csehországgal, ahol a cseh kormány által

jóváhagyott 2009-ig szóló reformtervezetben egységes szabályokat akarnak bevezetni az

egészségbiztosítók mőködésére. Minden biztosítót részvénytársasági formára alakítanak át, és

a biztosítók között verseny alakulhat ki a páciensekért, valamint magánbefektetıknek is

lehetıségük lesz belépni a szakmai egészségbiztosítók területére.

A több-biztosítós rendszerekben is szabályozott a piac. Az egészségügyi szolgáltatók

többsége nincs a biztosítók tulajdonában, tulajdonviszonyaikat tekintve lehetnek

magántulajdonban vagy állami, közösségi tulajdonban. A biztosítóknak mindenütt van arra

lehetıségük, hogy a szolgáltatókkal kötött szerzıdések tartalmában különbségeket tehessenek

az egyes szolgáltatók között. Néhány országban, így Hollandiában, Németországban,

Ausztriában (ez utóbbiban az alap és járóbeteg ellátásban) a biztosítók választhatnak a

szolgáltatók között is, ami a verseny útján a minıség, az eredmények javulását szolgálhatja.

A több-biztosítóval mőködı országokban nem jellemzık a várólisták, a várakoztatás az

adóalapú, állami egészségügyi szolgálatokat mőködtetı országok keresletszabályozó

jelensége.

Statisztikák szerint az állami és egybiztosítós rendszerek képesek lehetnek alacsonyabb

költségeken mőködni, a fogyasztóbarát jellemzıkben azonban - mint a betegek várakozási

ideje vagy a választás szabadsága - a több-biztosítós rendszerek bizonyulnak hatékonyabbnak.

A Health Consumer Powerhouse (HCP) független elemzı és kutatóintézet az európai

fogyasztói egészségügyi információ fı szolgáltatója. 2005 óta évenként készítik el az Euro

Health Consumer Indexet (Európai Egészségügyi Index), mely a fogyasztó szemszögébıl

rangsorolja az európai egészségügyi rendszereket.

A vizsgálatban 2007-ben a 27 indikátort alkalmaztak, amelyeket 5 fı csoportba soroltak:

beteginformáció és betegjogok, várakozási idık, teljesítmény, az egészségügyi rendszer

bıkezősége és a gyógyszerek. Nyilvános adatokból, betegszervezetek megkérdezésébıl és a

hivatalos szervezetek, minisztériumok információiból dolgoztak. Rangsorukban 2005-ben

Hollandia, 2006-ban Franciaország, 2007-ben Ausztria az elsı (ez évben 29 ország, a 27 EU

tagország valamint Norvégia és Svájc közül). Figyelemre méltó, hogy a bismarcki típusú,

társadalombiztosításon alapuló rendszerek, ahol jellemzıen több, az egészségügyi

ellátóktól független betegpénztár mőködik, az HCP felmérése alapján jobbnak

6

bizonyultak, mint a Beveridge-rendszerek, ahol a finanszírozás és ellátás részben vagy

teljes egészében egy rendszerben történik. Már a 2005-ben készített indexben is, ahol csupán

12 országot vizsgáltak, arra a következtetésre jutottak, hogy azok az országok, ahol a

finanszírozás és ellátás pluralitásának hosszú távra visszanyúló tradíciója van, és a betegnek

választási lehetısége van az ellátók között, akik nem diszkriminálnak a magán for-profit, non-

profit, illetve az állami ellátók között, közösen jó eredményeket mutatnak a mért indikátorok

többségében. Ez a pozitív értékelés a következı években is fennmaradt

Az index 2007, évi eredményeit tekintve fontos megállapítani, hogy az elsı 5 helyezést elért

bismarcki típusú rendszerrel jellemezhetı ország esetében az elsı (Ausztria) és az ötödik

helyezett (Németország) felmérésben kapott összpontszáma között alig több a különbség,

mint az 5. helyen álló Németország és az ıt követı Svédország között, amely a Beveridge-

rendszerek között a legjobb eredményt érte el.

A bismarcki modell nem minden szempontból, azaz nem minden egyes indikátor alapján

bizonyult jobbnak a Beveridge-rendszernél. Összességében azonban – az összes mutatót

figyelembe véve – a fogyasztók értékelése szerint messze lekörözi a

társadalombiztosításon alapuló modell az NHS-típusú egészségügyi rendszereket. Az

Egyesült Királyság rendszerét, amely egyébként pl. a lakosság, a betegek tájékoztatásában jó

eredményeket mutathat fel, a kutatók a 17., Olaszország szintén adóalapú állami

egészségügyét a 18. helyre tették.

7

Európai E

gészségügyi Index 2007

Ausztria

Hollandia

Franciao.

Svájc

Németo.

Svédország

Norvégia

Finnország

Dánia

Belgium

Rangsorb

an

elfoglalt hely

1 2

3 4

5 6

7 8

9 10

Luxem-burg

Észtország

Ciprus

Spanyolo.

Cseho.

Írország

Egyesült

Királyság

Olaszo.

Portugália

Málta

Rangsorb

an

elfoglalt

hely

11 12

13 14

15 16

17 18

19 20

Szlovénia

Görögo.

Szlovákia

Magyaro.

Románia

Litvánia

Lengyelo.

Bulgária

Lettország

Rangsorb

an

elfoglalt

hely

21 22

23 24

25 26

27 28

29

Forrás: http://w

ww

.healthpowerhouse.com

/

8

Részletek

AUSZTRIA

Egészségügyi rendszer, finanszírozás

A társadalombiztosításon alapuló egészségügyi rendszerben a hatáskörök megoszlanak a

szövetségi kormány és a kilenc tartományi hatóság között. A kormány felelıs az egészségügyi

ellátásért a törvényben rögzített kivételek mellett. A legfontosabb kivétel a kórházi szektor,

ahol a kormány felelıssége az alaptörvényre terjed ki, amely alkalmazása a tartományok

hatásköre. Szövetségi feladat a kórházi szektor egészségügyi szakmai felügyelete, ellenırzése.

Az állami és a magánszektor egyaránt részt vesz a szolgáltatásokban.

A társadalombiztosítás magában foglalja a betegbiztosítás, balesetbiztosítás és

nyugdíjbiztosítás szolgáltatásait, tágabb értelemben a munkanélküliek ellátását. Az ausztriai

társadalombiztosításnak a XIX. század második felében létrejött rendszere kezdettıl fogva az

önkormányzatiság elve alapján szervezıdik: a biztosítottak képviselıi és a munkaadók végzik

a társadalombiztosítással kapcsolatos ügyek intézését és az állam felügyeleti joggal bír. A

társadalombiztosítás alapelvei a szolidaritás, a kötelezı jelleg, nem létezik kockázati

mérlegelés, a társadalombiztosítás nem nyereségorientált.

Az egészségügyi kiadások a 90-es évek végétıl a GDP 9,4-9,6%-a körül mozogtak, 2004-ben

az egészségügyi kiadások a GDP 9,6%-át tették ki. Az EU-15 átlagát tekintve az osztrák

arány tehát magasabb (2003 EU-15: 9,21%). 2004-ben az egy fıre jutó egészségügyi kiadások

mértéke 2785 euró. Az összes kiadásból az állami kiadások aránya 70% körüli. Az állami

szektorban a társadalombiztosítás a legnagyobb finanszírozó, hozzájárulnak azonban a

kiadásokhoz adókból származó bevételeikbıl a tartományi és helyi önkormányzatok, valamint

a szövetségi kormány is. A 30%-os magánfinanszírozás nagyobbik része lakossági kifizetés.

A lakosok fizettek egyebek mellett a három hónapig érvényes betegkártyákért, 2006-tól

ehelyett az e-card-ot térítenek, amely az ellátás igénybevételének igazolására szolgál, fizetnek

a kórházi ellátásért naponként, a felírt gyógyszerekért receptdíjat, önrész vállalás kíséri a

9

gyógyfürdı szolgáltatások, a rehabilitációs szolgáltatások igénybevételét, a gyógyászati

segédeszköz felírásokat.

A finanszírozás alapvetı adatai (2004)

Millió

PPP$

(2004)

PPP$/fı

(2004)

% GDP

(2004)

1996-2000

átlagos éves

PPP$

növekedési

ráta(%)

2000-2004

átlagos éves

PPP$

növekedési

ráta(%)

Teljes egészségügyi

kiadás 25 537 3 124 9,6 3,6 4,2

Egészségügyi

közkiadás 18 046 2 207 6,8 4,3 4,5

Kormányzati

források 5 450 667 2,0 -4,2 5,6

Társadalombiztosítási

források 12 597 1 541 4,7 9,1 4,1

Egészségügyi

magánkiadás 7 491 916 2,8 2,2 3,5

Közvetlen kifizetések

(co-payment) 3 753 459 1,4 5,5 1,0

Magánbiztosítási

források 2 234 273 0,8 2,2 4,5

Egyéb

magánforrások* 1 504 184 0,6 -6,3 9,7

Forrás: OECD Health Data, 2006. okt. 06

*: Munka-egészségügyi kiadások, egyéb munkaadói egészségügyi juttatások, non-profit

szervezetek kiadásai, fennmaradó kiadások

10

A biztosítási rendszer

Ausztriában a kötelezı betegbiztosítás mintegy 8 millió lakosra (a népesség 97,6 százalékára),

a balesetbiztosítás (munkahelyi balesetek és foglalkozásból eredı betegségek eseteire) 5,7

millió fıre, a nyugdíjbiztosítás 5,2 millió emberre terjed ki. 2000-tıl néhány foglalkozási

kategória tagjai, mint pl. az orvosok, gyógyszerészek, ügyvédek stb. kiléphetnek a kötelezı

biztosításból, ha ezt választják, magánbiztosítással kell megoldaniuk egészségbiztosítási

fedezetüket. 2004-ben a betegbiztosítás bevételei (osztrák forrás) 11,263 milliárd eurót tettek

ki, ebbıl a biztosítottak és a munkáltatók által fizetett járulékok nagysága 9,438 milliárd euró,

receptdíjból származó bevételek 0,336 milliárd, az egyéb bevételek (állami költségvetési

hozzájárulás stb.) 1,410 milliárd euró voltak. A betegbiztosítás kiadásai 11,516 milliárd eurót

tettek ki. A betegbiztosítás legnagyobb kiadási tételei: a kórházi ellátás 3,2 milliárd euró, az

orvosi ellátás 2,9 milliárd euró és a gyógyszerek 2,4 milliárd euró. Az adminisztrációs

költségek mértéke 351 millió euró (a betegbiztosítás kiadásainak 3%-a).

A kötelezı biztosítást társadalombiztosítási járulékokból finanszírozzák. A járulékokat

törvény határozza meg, a jövedelemtıl függenek. A betegbiztosítási járulék együttes mértéke

(a biztosítottak mintegy 80%-a részére) 2007-ben a bruttó kereset 7,5%-át teszi ki. Az

alapjárulékon kívül2 térítendı további 0,5% kiegészítı járulék a kórház ellátás – megoszlása a

munkaadó és munkavállaló között egyenlı arányú –, valamint a munkavállaló részérıl

további 0,1%-os kiegészítı járulék a balesetekbıl eredı szolgáltatások finanszírozására. A

járulékalap felsı határa havi 3840 eurós jövedelem (2007).

A vállalkozók 9,1%-os járulékot térítenek (0,5% kiegészítı biztosítással együtt). A

járulékalap felsı határa az ı esetükben 4480 EUR.

Az egészségügy szolgáltatók finanszírozását többszereplıs modell jellemzi. Míg a kórházon

kívüli ellátás szereplıi a társadalombiztosítókkal szerzıdnek (a kereteket tárgyalásokon

meghatározva az Osztrák Társadalombiztosítás Fıszövetsége és az orvosi kamarák tartományi

szervezetei szabályozzák a honoráriumokra, a szolgáltatások mennyiségére és a szolgáltatók

számára vonatkozóan), a kórházak finanszírozása részben ún. tartományi alapokon keresztül

történik, amelyek a társadalombiztosítás forrásain kívül szövetségi, tartományi és helyi

önkormányzati pénzeszközöket is tartalmaznak. Ebben a formában a biztosítók által nyújtott

2 Foglalkozási csoportonként a járulék mértéke, megoszlása eltérı: mezıgazdasági dolgozók 6,9% (munkáltató és munkavállaló 3,45% hozzájárulás), bányászok 6,9% (munkáltató 3,3%, munkavállaló 3,6% hozzájárulás), alkalmazottak 6,8% (munkáltató és munkavállaló 3,4% hozzájárulás stb.)

11

finanszírozást a szövetségi kormány és a tartományok között kötött megállapodások

szabályozzák úgy az állami kórházak, mint az ellátásban résztvevı magánkórházak számára.

21 betegbiztosító foglakozik betegbiztosítással, közülük három és még egy csak arra

szakosodott biztosító balesetbiztosítást is kínál. A biztosítók területi alapon, illetve

foglalkozási csoportonként szervezıdnek. A biztosítók között nincs verseny, a lakosok

biztosítójukat nem választhatják meg szabadon. A törvény által elıírtak szerint a lakos

foglalkozás (pl. egy Alsó-Ausztriában lakó személy a Bécsi területi betegbiztosítónál kerül

biztosításra, ha a munkáltató telephelye Bécsben található, vagy a foglalkozás szerinti

kategóriájának biztosítójánál, ha ilyen létezik) és lakóhely szerint kerül besorolásra (pl.

nyugdíjasok az illetékes területi betegbiztosítóhoz) az illetékes biztosítóhoz.

A népesség körülbelül egyharmada kiegészítı magán betegbiztosítással rendelkezik, amely

elsısorban a jobb kórházi elhelyezést fedezi, és a szabad orvosválasztásra ad lehetıséget (az

alapellátásban a biztosítóval nem szerzıdött orvos választásakor a költségek 20%-át

magánbiztosítás hiányában a beteg viseli). A magánbiztosítás mértéke az egészségügyi

összkiadás százalékában 8,7%-ot tesz ki.

12

Kötelezı biztosítás finanszírozási folyamata

A betegbiztosítási járulékok átlagos együttes mértéke a bruttó kereset 7,5%-át teszi ki. Ez alapjárulékból, kórházi kiegészítı járulékból és baleseti kiegészítı járulékból tevıdik össze. Az alapjárulék mértéke, munkáltató és munkavállaló közti megoszlása foglalkozási csoportonként eltérı, de törvényileg rögzített. A kórházi ellátásra fizetendı kiegészítı járulék 0,5%, míg a balesetekbıl eredı szolgáltatások finanszírozására fizetett kiegészítı járulék 0,1%. A járulékalap felsı határa havi 3840 euró (2007).

A vállalkozók 9,1-os járulékot térítenek (0,5% kiegészítı biztosítással együtt). A járulékalap felsı határa az ı esetükben 4480 EUR.

Országos

21 biztosító foglakozik betegbiztosítással (9 regionális, 8 vállalati, 1 a hivatalnokoknak, 1 a vasúti és bányászati alkalmazottaknak, 1 az önfoglalkoztatóknak, 1 a mezıgazdasági dolgozóknak), közülük három balesetbiztosítást, 4 intézet pedig nyugdíjbiztosítást is kínál.

Ellátási terület: foglalkozás csoportonkénti vagy foglalkozási jelleg (pl.: bérjövedelembıl élık) szerinti, és régiók szerinti

Verseny: Nincs, mert foglalkozáscsoportonként/foglalkozási jelleg szerint vagy területileg elkülönülnek

Forrás-győjtés eszközei

Források csoportosítása (kockázatközösség)

Allokációs mechanizmus: a társadalombiztosítási alapok szedik be

Szolgáltatás vásárlók

50%-nyi járulékbevételek átadásából a biztosítóktól

50%-nyi adó a szövetségi, tartományi és helyi kormányzatoktól

Országos és tartományi

9 Tartományi Egészségügyi Alap

Ellátási terület: tartományi

Verseny: Nincs, mert területenként elkülönülnek

Nem kórházi ellátások biztosítása Kórházi ellátások biztosítása

Allokációs mech: a tartományi népességszám alapján osztják szét

Allokációs mechanizmus: Az összes bevétel kb. 4%-a, valamint a dohánytermékek jövedéki adója felett rendelkezı Kiegyenlítı Alap az egy fıre esı járulék-bevétel átlagtól való eltérése, a családtagokra és nyugdíjasokra költött kiadások, a „nagyváros-faktor”, a biztosító helye és likviditási helyzete alapján kompenzál

13

A hosszú távú ápolás finanszírozása hozzáadottérték-adóból történik, pénzbeli ellátás

nyújtásával. A munkahelyi balesetbiztosítást a munkáltatók finanszírozzák 1,4%-os béralapú

járulék megfizetésével. Az önfoglalkoztatók az átlagosan 7,3 euro/hó hozzájárulást maguk

fizetik meg.

Biztosítási csomag meghatározása, tartalma

A csomag meghatározásának és az új eljárások befogadásának rendje

Explicit csomag meghatározás az Egészségügyi Minisztériumon belül mőködı Orvosi

Tanácsadó Csoportban folyik, amely a DRG lista karbantartásáért felelıs.

A technológia értékelés még nem képezi szerves és rendszeres részét az egészségpolitikai

döntéshozatalnak. Technológia értékelést a Ludwig Boltzmann Intézet az Egészségügyi

Technológiaértékelésért végez, amely 2006 áprilisában alakult meg az ezt a feladatot 1990 óta

ellátó Technológiai Hatás-értékelı Intézet utódaként. A Ludwig Boltzmann Intézetet 60%-

ban a Ludwig Boltzmann Társaság, 60%-ban pedig a Minisztérium, a kórházi szövetségek és

a biztosítók finanszírozzák, amelyek meghatározzák az Intézet éves kutatási programját is.

Az intézet kérésre tudományos bizonyítékokat szolgáltat a Minisztérium Orvosi Tanácsadó

Csoportjának és Legfelsıbb Egészségügyi Tanácsnak, amely a miniszter tanácsadó testülete.

Ezen felül az intézet koordinálja az informális „Technológia-értékelés a kórházakban”

hálózatot, amely magas szintő kórházi döntéshozókat tömörít.

1. biztosítotti csoport

Leírás Foglalkoztatottak, önfoglalkoztatók

Megjegyzés:

Orvosok, gyógyszerészek, ügyvédek, építészmérnökök, könyvelık,

állatorvosok és közjegyzık kimaradhatnak a kötelezı biztosítás

rendszerébıl.

Jogosultság alapja Járulékfizetés

14


Jogosultak száma Lakosság 98%-a

Szolgáltatási csomag háziorvosi és szakorvosi ellátás az ambuláns szektorban,

pszichoterápiás, ergoterápiás, logopédiás, fizioterápiás kezelések,

klinikai pszichológus által végzett diagnosztikai szolgáltatások,

gyógymasszázs

gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, gyógyító eljárások

fogorvosi ellátás, fogpótlás

kórházi ellátás

otthoni betegápolás

táppénz

anyasági ellátás

rehabilitáció

gyógykúrák

prevenció és egészségfejlesztés

utazási hozzájárulás és szállítási költségek

A csomag konkrét tartalma biztosítónként változik.

Részben

finanszírozott

szolgáltatások esetén

co-payment

Az e-card szolgáltatás éves díja (10 euro).

kb.. 10 euro/fekvıbeteg ápolási nap (max. 28 napig; tartományonként

változó)

járóbeteg ellátás (20% a hivatalnokoknak és az önfoglalkoztatóknak,

14% a vasúti és bányászati alkalmazottaknak)

receptdíj (recepten található tételenként 4,6 euro) /2006/

gyógyászati segédeszközök (10-20%, minimum 22,40 euro /2004/)

látást javító eszközök minimum költségtérítés (72,6 euro) /2005/

A gyógykúra, üdülés (6,52-16,59 euró/nap)

15


Rehabilitációs szolgáltatások (6,52 EUR/nap, max. 28 napig)

Állkapocsortopédiai kezelés és kivehetı fogsor (25-50%)

Kivételek

Gyermekek és nyugdíjasok mentesek mindennemő önrészfizetés alól

A receptdíj, e-card díj (korábban ún. Krankenscheingebühr) és minden

egyéb önrészfizetési kötelezettség alól mentesek mindazok, akik havi

nettó jövedelme nem éri el a 663 EUR (egyedülálló személy) illetve

házaspárok esetén 1030 EUR. Krónikus betegek esetén ez a

jövedelemhatár 762 EUR illetve 1185 EUR. A jövedelemhatár minden

egyes gyermek esetén további 71 EUR-val nı

A kórházi ellátás során önrészfizetés kötelezettsége alól mentességet

élveznek a gyermekek és árvák, a sürgısségi esetek, a dializálásra

szoruló felnıttek, a kemoterápiás betegek, a várandósok, a szülı nık,

a szerv-, vér- és plazmadonorok

látást javító eszközök minimum költségtérítés a 15 év alatti

gyermekekre, a receptdíj fizetésére nem kötelezettekre és a

családtagként biztosított egyetemi illetve fıiskolai hallgatókra

vonatkozólag (23 euro)

Nem finanszírozott

szolgáltatások

n.a.

16

Jogok és kötelezettségek a kötelezı rendszerben

Jogai Kötelezettségei

Biztosítók ellátottakkal

szembeni…

A hozzájuk tartozó

biztosítottakkal

szerzıdéskötés


Törvénynek megfelelı

ellátások biztosítása

Ellátottak biztosítókkal

szembeni…

A betegeknek lehetıségük

van egy az

egészségbiztosítókkal nem

szerzıdött háziorvos

felkeresésére is. Ilyen esetben

a betegbiztosító a felmerülı

azon költségek 80%-át téríti,

amelyek egy szerzıdéses

háziorvosnál folytatott

kezelése során felmerültek

volna.

Biztosítók és Tartományi

Egészségügyi Alapok

ellátókkal szembeni…

Alapellátás és járóbeteg

ellátás esetében szabad

szerzıdéskötés és

finanszírozás az orvosi

kamarák és a biztosítók közti

évenkénti megállapodásnak

megfelelıen

A tartományonkénti kórházi

kapacitás tervben (ÖKAP)

szereplı kórházak esetében

szerzıdési és finanszírozási

kötelezettség

Ellátók biztosítókkal és

Tartományi Egészségügyi

Alapokkal szembeni…

17

Az önkéntes magánbiztosítás helye a rendszerben

Önkéntes magánbiztosítás legjellemzıbb tartalma:

1. Orvosválasztás

(A kötelezı betegbiztosítással rendelkezık számára lehetıség nyílik szerzıdéssel nem

rendelkezı orvos felkeresésére. Ilyen esetben a betegpénztár költségek 80%-át téríti,

melyek egy szerzıdéses orvos felkeresése esetén merültek volna fel)

2. Kórház választás

3. Magas komfortfokozatú hotel ellátás

4. Egész napos látogathatóság

5. Nem akut sebészeti beavatkozásnál a várakozási idı kiváltása

6. Gyermek kórházban tartózkodásánál szülıi tartózkodás biztosítása

7. Egy bizonyos összeg további fizetése a táppénz esedékességének lejárta után

8. Igazolt külföldi ambuláns vagy fekvıbeteg-ellátás bizonyos százalékának fedezete egy

bizonyos felsı határig

A népesség körülbelül egyharmada kiegészítı magán betegbiztosítással rendelkezik, amely

elsısorban a jobb kórházi elhelyezést fedezi és szabad orvosválasztásra ad lehetıséget.

Elterjedt a kórházi per diem biztosítás amely esetében a hospitalizáció minden egyes napjára

egy elıre meghatározott összeget kap a biztosított.

A magánbiztosításnak további teret nyújt, hogy 2000 óta az orvosok, gyógyszerészek,

ügyvédek, építészmérnökök, könyvelık, állatorvosok és közjegyzık kimaradhatnak a

kötelezı biztosítás rendszerébıl. Azonban, ha kilépnek, akkor a más módon megkötött

egészségbiztosításuknak majdnem azonos szolgáltatási lefedettséget kell nyújtania, mint a

kötelezı rendszer.

Jellemzı módon a magán egészségbiztosítást for-profit biztosító társaságok kínálják.

Források:

- WHO: http://www.euro.who.int/document/e89021g.pdf

- Tájékoztató Országtanulmány – Ausztria. ESKI Egészségügyi Rendszertudományi

Iroda 2007.

18

- Az önrészfizetés nemzetközi összehasonlítása – ESKI Egészségügyi

Rendszertudományi Iroda 2006.

- Kaposvári Csilla, Mihalicza Péter, Dr. Vitrai József, Dr. Vizi János.

EGÉSZSÉGÜGYI REFORM ELEKTRONIKUS FELMÉRÉS-KUTATÁSI

JELENTÉS. TÁRKI - Egészség Tudásközpont. 2006.

(http://www.tarki.hu/research/health/eureform_tanulmany.pdf)

- Help.gv.at: http://www.help.gv.at/Content.Node/289/Seite.2891400.html

- Ludwig Boltzmann Institute of Health Technology Assessment (http://hta.lbg.ac.at/)

CSEHORSZÁG


Csehország egészségügye az egészségbiztosításon alapul, amely több-biztosítós rendszerben

mőködik.

Az egészségügyi kiadások aránya a GDP-bıl 2004-ben 7,3% volt. Az összes egészségügyi

kiadás 89,2%-a közkiadás, 79,5%-a társadalombiztosításból származik. A magánkiadások

aránya az összes egészségügyi kiadásból 10,8%. A magánbiztosítás részesedése az összes

egészségügyi kiadásból mindössze 0,2% (OECD adatok alapján).

A kötelezı biztosítás rendszere

Az egészségügyi ellátás jelenlegi finanszírozási rendszerének jogi keretét a Cseh Nemzeti

Tanács által 1991-ben kiadott két törvény képezte: az általános egészségbiztosításról szóló

550/1991. sz.. törvény és az Általános Egészségbiztosítóról (VZP) szóló 551/1991. sz..

törvény. Az általános egészségbiztosításról szóló törvényt néhányszor módosították, és 1997-

ben felváltotta a 48/1997. sz. törvény.

19

Az általános egészségbiztosítás bevezetésének alapvetı indoklása volt a szolidaritás

megırzése, a lakosság motiválása saját egészségének védelme iránt és a szolgáltatók

ösztönzése a minél jobb és hatékonyabb egészségügyi ellátás biztosítására.

A külön törvény alapján 1992-ben hozták létre az Általános Egészségbiztosítót (VZP), amely

vezetı szerepet tölt be a lakosság egészségügyi ellátásában és az állampolgárok kétharmadát

tömöríti. Több mint 100 milliárd koronával gazdálkodik évente.

A konkurencia kialakítására való törekvés és az egy biztosító (VZP) monopolhelyzetének

megakadályozása vezetett a szakágazati egészségbiztosítókról szóló 280/1992. sz. törvény

bevezetéséhez. 1992-ban a törvény lehetıséget adott szakágazati egészségbiztosítók

létesítésére is, amely gyors ütemben haladt. Az ezt követı idıszakot növekvı egészségügyi

szolgáltatások és növekvı kiadások jellemezték.

A további egészségbiztosítók keletkezése után fokozatosan történtek áthelyezések a VZP-ból

más biztosítóhoz. Azonban a VZP-nek sikerült a források (biztosítottak, munkáltatók és az

állam járulékai) közel kétharmadát megtartani. A VZP különleges helyzetben van, mivel a

legnagyobb egészségbiztosító, a biztosítottak 65%-át biztosítja, és védıhálót jelent olyan

biztosítottak számára, akiket más biztosítók elutasítottak.

A szakágazati (munkáltatói) biztosítók tisztázatlan pénzügyi piaci viszonyok és hiányosan

elıkészített jogi feltételek mellett jöttek létre. Az ilyen egészségbiztosítók alapítóinak és

vezetı dolgozóinak elégtelen képességei és tapasztalatai negatív hatást gyakoroltak egyes

biztosítók mőködésére.

Az eredetileg létrejött 27 biztosító száma 1995-2000 között 9-re csökkent (egyes biztosítók

fuzionáltak, mások csıdbe mentek).

Az egészségbiztosítók fı tevékenysége az általános egészségbiztosítás nyújtása, ezen kívül

köthetnek kiegészítı biztosítást a 383/1999. sz. biztosítási törvény és az általános

kereskedelmi biztosítási elıírások alapján.

20

A biztosítottak átlagos száma Csehország egészségbiztosítóiban

Egészség-

Biztosító

Biztosítottak

száma, 2000

% Biztosítottak

száma, 2004

% Index

2004/2000

(%-ban)

VZP 7 449 569 71,9 6 728 495 65,3 91

Vojenská 544 322 5,3 574 685 5,6 106

Hutnická 293 675 2,8 333 379 3,2 114

OZP bank 357 533 3,4 591 801 5,7 166

Skoda 113 909 1,1 125 100 1,2 110

ZP MV CR 808 062 7,8 995 778 9,7 124

Revírní bratrská 255 913 2,5 340 814 3,3 134

ZP Metal Aliance 228 854 2,2 311 022 3,0 137

Ceská národní 315 894 3,0 307 571 3,0 98

Ágazati összesen 2 918 162 28,1 3 580 149 34,7 123

Mindösszesen 10 367 731 100,0 10 308 664 100,0 99

Forrás: Sborník IZPE c. 5/2005, 15.

A szlovák és a cseh egészségügy az utóbbi években eltérıen fejlıdött. Az egészségbiztosítók

szlovák minta szerinti átalakítását és a magántıke bevonását az elızı cseh kormány nem

tartotta járható útnak.

Csehország biztosítási rendszerét a közelmúltig a magas adósságok jellemezték (2005 év

végén az adósságok több mint 14 milliárd koronát tettek ki). Egészségügyi miniszternek

nehéz volt az egészségügy problémáira elfogadható megoldást kínálni, bárki volt is az elmúlt

idıszakban ebben a pozícióban.

Az Egészségügyi Minisztérium költségmegszorító intézkedéseket indított el az egészségügyi

rendszer stabilizálására és a költségvetés hiányainak pótlására. 2005 novemberében az

Egészségügyi Minisztérium elrendelte a VZP rendkívüli felülvizsgálatát. A vizsgálatot az

21

indokolta, hogy a VZP mőködése több éve veszteséges (kumulált deficitje 2005 ıszén 12

milliárd korona volt). Hibákat észleltek a VZP tevékenységében, a szerzıdéskötésekben és a

pénzalapok ésszerőtlen kezelésében. A vizsgálat célja az egészségbiztosító mőködésének

stabilizálása, a pazarlás megállítása volt. A vizsgálat elsı szakaszának lezárása után 2006

tavaszára a VZP adóssága 5-7 milliárd koronára csökkent, ám ebben szerepet játszott az

egyszeri jelentıs állami támogatás is (7 milliárd korona). 2006 májusában született döntés

arról, hogy az ellenırzéseket a júliusi választások után a többi biztosítóra is kiterjesztik.

A biztosítók financiális problémái sztrájkokhoz is vezettek. 2005-2006-ban több sztrájk során

tiltakoztak az orvosok és gyógyszerészek amiatt, hogy a biztosítók egyre nagyobb

késedelemmel fizetik ki a szolgáltatókat.

Kockázatkiigazítás

Csehországban az egészségbiztosítók kockázatkiigazítását szolgáló újraelosztási rendszernél

két mutatót vesznek figyelembe: az egyes egészségbiztosítók biztosítottjainak létszámát,

valamint korát. Az egészségbiztosítók között a beszedett havi járulék 100%-ra kerül

elosztásra.

Biztosítási csomag

Csehországban jelenleg nem áll rendelkezésre olyan biztosítási csomag, amely tartalmazná a

kötelezı biztosítás alapján térített szolgáltatások (betegségek, beavatkozások) jegyzékét.

Az egészségbiztosításról szóló 48/1997. sz. törvény meghatározza azt, hogy a kötelezı

egészségbiztosításból fedeznek minden olyan szolgáltatást, amely az egészség megırzését

vagy javítását szolgálja.

A gyógyszerek kategorizálását (támogatási csoportokba sorolását) az Egészségügyi

Minisztérium felügyelete alatt mőködı bizottság végzi, a jegyzéket negyedévente

aktualizálják.

22

Az aktuális reformtervek fontos részét képezi az általános egészségbiztosításról szóló

törvényjavaslat, amely meghatározza a biztosításból fedezett szolgáltatások csomagját, és

segítségével legalizálható lesz a standardon felüli ellátás térítése.

Reformintézkedések

A kormányprogram egyik alapvetı prioritása az egészségügyi ellátási rendszer gazdasági

stabilitása és az általános egészségbiztosításon alapuló továbbfejlesztése.

A reform alappillére lesz az általános egészségbiztosítás rendszerének fejlesztése, emellett az

egészségbiztosítók autonómiájának és versenyképességének megerısítése. Átfogó koncepció

készült a 2007-2009 évekre, amely elsısorban az egészségbiztosítók mőködésének, a

szolgáltatókkal való kapcsolatok javítására irányul a betegek igényeinek teljesítése érdekében.

A parlament 2007. augusztus 21-én jóváhagyta az államháztartási kiadások stabilizálásáról

szóló törvényt, amelynek részét képezik az egészségügy terén bevezetendı regulációs díjak

(co-payment). A hozzájárulási díjak bevezetésére 2008. január l-jén kerül sor a következık

szerint: vizitdíj 30, receptdíj 30, kórházi napidíj 60 és ügyeleti díj 90 korona.

A cseh kormány által jóváhagyott, 2007-2009 évekre szóló reformcsomag-tervezetben az

egészségbiztosítók átalakítását három alapelvben határozták meg:

- az egészségbiztosítók részvénytársaságokká alakítása,

- felügyeleti szerv létrehozása,

- az egészségügyi ellátás hozzáférhetıségének biztosítása.

Az egészségbiztosítók felügyeletére törvényben elıírt, független állami szervet hoznak létre.

Az általános egészségbiztosításról szóló törvényjavaslat pontosan meghatározza a

biztosításból fedezett szolgáltatások csomagját, valamint a teljesítés határidejét. Az

állampolgárok igényeinek teljesítéséért az egészségbiztosítók lesznek felelısek, a módosított

törvény lehetıséget ad biztosítási tervek kínálatára és legalizálja a standardon felüli ellátás

térítését a betegek általi hozzáfizetéssel. A páciensek törvényes lehetıséget szereznek arra,

hogy a garantált szint feletti szolgáltatások igénybevételéért legálisam fizethessenek.

23

Az egészségbiztosítókról szóló törvényjavaslat egységes státuszt, jogokat és kötelességeket

teremt az összes (általános és szakágazati) egészségbiztosító számára. Az Egészségügyi

Minisztérium egységes szabályokat akar bevezetni az egészségbiztosítók mőködésére

vonatkozóan, jelenleg ugyanis külön törvény érvényes az általános és külön a nyolc ágazati,

illetve szakmai egészségbiztosítóra. Változik az egészségbiztosítók mőködésére fordítható

keret, amely eddig 3,5% volt, a terv szerint a jövıben 1%-kal emelkedne.

Minden biztosítót részvénytársasági formára alakítanak át, és a biztosítók között verseny

alakulhat ki a páciensekért. Magánbefektetıknek is lehetıségük lesz belépni a szakmai

egészségbiztosítók területére.

Az erre vonatkozó konkrét szabályzat még nem áll rendelkezésre. Annyi nyilvánvaló, hogy az

Általános Egészségbiztosító az állam, az ágazati (belügyi és honvédségi) egészségbiztosítók

pedig az illetékes minisztériumok tulajdonában maradnak. Bonyolultabb a szakmai

egészségbiztosítók helyzete, mivel ezeket a különbözı vállalatok vagy munkáltatói

szövetségek alakították és fejlesztették, ezért ezeket nem lehet kihagyni. A minisztérium

szakértıi szerint a pontos modell kialakítása meglehetısen összetett feladat. Céljuk az, hogy

megfelelıen motivált és hatékonyan gazdálkodó menedzserek irányítsák és finanszírozzák az

egészségügyi ellátást, amelynek hozzáférhetıségét mindenki számára egyenlıen biztosítani

kell.

Az egészségügyi reform iránt növekszik a befektetık érdeklıdése. Csehország majdnem

minden megyéjében részvénytársságokká alakították a kórházak nagy részét. Mivel 2009-tıl a

tervek szerint az egészségbiztosítók részvénytársaságokként fognak mőködni, itt is várható

érdeklıdés.

2006-ban az egészségbiztosítók az eddig legsikeresebb évüket zárták, és nemcsak a

szakágazati, hanem a VZP is, amely hosszú évek után végre megszabadult a veszteségtıl. Az

eredményt az állami támogatás és az elızı kormány által bevezetett restrikciók segítették elı,

amivel hozzájárultak az egészségbiztosítók tervezett részvénytársasággá alakulásának

magalapozásához is. Az utóbbit erısíti a foglalkoztatottság pozitív fejlıdése és a

magánszektorban elért reálbér-növekedés is.

24

Forrás:

- http://www.mzcr.cz/

- EURO, 2007. 07. 16.

- http://www.zdrav.cz – aktualne.cz, 2007. 09.10.

- Právo, Zdravotnícke noviny, Hospodárske noviny - 2007

- CTK, DNES – 2007.

FRANCIAORSZÁG


Franciaország egészségügye országos egészségbiztosítási rendszeren alapul, melyet a CSG

(Általános Társadalmi Hozzájárulás), az adóalapú finanszírozás bizonyos elemei és a

kiegészítı biztosítási formák tesznek teljessé. Az egészségügyre fordított kiadások GDP-hez

viszonyított aránya a 90-es évek második felében 9,3%-on stagnált, majd 2004-re meghaladta

a 10 %-ot. Az egészségügy mőködtetése – nemzetközi összehasonlításban is – igen költséges

Franciaországban. Az egészségügyi rendszer irányításában az állam és a kötelezı

egészségbiztosítás meghatározó szerepet játszik.

Millió

PPP$

(2004)

PPP$/fı

(2004)

% GDP

(2004)

1996-2000 átlagos

éves PPP$

növekedési ráta(%)

2000-2004

átlagos éves

PPP$

növekedési

ráta(%)


kiadás 190 154 3 159 10,5 4,4 7,1

Egészségügyi közkiadás 149 017 2 475 8,3 4,3 8,0

25

Millió

PPP$

(2004)

PPP$/fı

(2004)

% GDP

(2004)

1996-2000 átlagos

éves PPP$

növekedési ráta(%)

2000-2004

átlagos éves

PPP$

növekedési

ráta(%)

Kormányzati források 6 370 106 0,3 6,0 14,7


források 142 647 2 370 7,9 4,3 7,7

Egészségügyi

magánkiadás 41 138 683 2,3 4,8 4,2

Közvetlen kifizetések (co-

payment) 14 362 239 0,8 4,4 -1,4

Magánbiztosítási források 23 574 392 1,3 5,0 6,6

Egyéb magánforrások* 3 201 53 0,2 5,5 20,7



szervezetek kiadásai , fennmaradó kiadások


Franciaország jelenlegi társadalombiztosítási rendszerét 1945-ben alakították ki. A francia

lakosságot átfogó kötelezı egészségbiztosítás jelenleg három szervezet irányítása alatt áll.

2005-ben a rendszeres jövedelemben részesülı dolgozók fedezetét ellátó CNAMTS és az

önálló vállalkozókat biztosító CANAM voltak az 1945-ös célkitőzéshez legközelebb álló

országos biztosítók. Ezek állami intézmények, a finanszírozóik - a munkáltatók és

munkavállalókat képviselı szakszervezetek - irányítása alatt állnak. A legnagyobb biztosító, a

CNAMTS felügyeli a hozzá tartozó 16 regionális és 128 helyi biztosító által folytatott effektív

költségtérítést.

26

A harmadik szintén országos hátterő biztosító a mezıgazdasági és vidéki dolgozókat átfogó

MSA, a magánszektorhoz tartozik. A három biztosító tevékenységét a 2004-ben megalakult

országos biztosítóegyesület, az UNCAM koordinálja. Az egészségbiztosítási rendszerek a

Társadalombiztosítási Igazgatóság felügyelete alatt állnak.

Az átfogó kötelezı egészségbiztosítás struktúrája tehát három fıbb részre oszlik:

- a dolgozók általános biztosítása (CNAMTS) a lakosság mintegy 84%-ára, a

kereskedelemben és az iparban dolgozókra és családtagjaikra terjed ki, de ide

tartoznak a hátrányos anyagi helyzetben lévı állampolgárok is (1,6% 2001-ben),

- a mezıgazdasági dolgozók és családtagjaik biztosítása (MSA) a lakosság 7,2%-ának

nyújt egészségbiztosítási fedezetet,

- az önálló vállalkozók és családtagjaik biztosítása (CANAM) a lakosság körülbelül

5%-át érinti.

Néhány kisebb biztosítási alap egyes foglalkozási kategóriák számára nyitott (pl. bányászok,

vasutasok, tengerészek stb.). Ezek különálló mőködésük révén számos kedvezményben

részesítik tagjaikat.

Jelentıs reformot jelentett az ország egészségbiztosításában a Teljeskörő Egészségügyi

Fedezetre (couverture médicale universelle = CMU) vonatkozó Törvény, mely 2000. január

1-jén lépett hatályba.

2000 óta Franciaország állandó lakosai átfogó egészségügyi fedezetet élveznek. A kötelezı

biztosítás így ma a lakosság 99,9%-ának nyújt védelmet. A Teljeskörő Egészségügyi Fedezet

az egészségügyi ellátáshoz való egyenlı hozzáférés céljait szolgálja azzal, hogy állampolgári

jogon nyújt lehetıséget a kötelezı biztosításra (az addigi foglalkozás, alkalmazotti státusz

szerinti biztosítási fedezetet kiegészítve). Azok számára, akiknek a jövedelme nem ér el egy

bizonyos szintet, a fedezet ingyenes. 2004-ben pl. az önmagukat ellátni nem tudó idıs

emberek számára nyílt a CMU keretében speciális biztosítás.

Hagyományosan a kötelezı biztosítás bevételeit a munkáltatók és a munkavállalók által

fizetett járulékok képezték, amelyeket a bruttó bérekre vetítettek. A 90-es évek elejéig a

járulékok növekedése volt tapasztalható, 1992-1997 között a járulékok a munkáltatók

esetében 12,8%, munkavállalók esetében 6,8%-ban stabilizálódtak.

27

1998-tól, a társadalombiztosítási rendszer anyagi hátterét megerısítı intézkedések hatásának

tulajdoníthatóan, a bruttó kereseten alapuló biztosítási járulékok munkavállalókat terhelı

mértéke 6,8%-ról 0,75%-ra esett vissza. A hozzájárulásokat ettıl az idıtıl kezdve a teljes

jövedelmet figyelembe vevı Általános Társadalmi Hozzájárulás (CSG) egészíti ki, így a

járulék bértıl való függése csökkent. A CSG-ráta a jövedelemforrástól függıen változik. A

Társadalombiztosítás Finanszírozására vonatkozó 2001-es Törvény a CSG-t a keresetek

5,25%-ában állapította meg, de emellett további forrásokat is kijelölt, mint a

szerencsejátékokból származó jövedelmeket és a tıkejövedelmeket, a CSG mértéke itt is

5,25%, valamint a nyugdíjakat és különféle juttatásokat, ahol a mérték 3,95%. Jóllehet ez a

változtatás kiterjesztette az egészségbiztosítás anyagi erıforrásainak körét, nem idézett elı

növekedést a begyőjtött forrásösszegben.

A forrásgyőjtés eszközei jelenleg tehát: a bruttó bér után a munkáltatók járuléka 12,8%,

munkavállalók által fizetendı járulék 0,75%, bruttó jövedelem 5,25%-át kitevı CSG

(Általános Társadalmi Hozzájárulás), keresetekbıl, szerencsejátékokból származó

jövedelmek, tıkejövedelmek 5,25%-a, nyugdíjak 3,95%-a.

2000-ben a kötelezı egészségbiztosítás anyagi erıforrásai a következıképpen oszlottak meg:

munkáltatók: 51,1%, munkavállalók: 3,4%, CSG: 34,6%, gyógyszeripar reklámadója: 0,8%,

állami támogatások és a dohánytermékekre , illetve alkoholfogyasztásra elkülönített

adóbevételek: 10,1%. Az elızı idık biztosításának finanszírozásával szemben mutatkozó

szembeszökı eltérés a munkavállalók járulékainak többségében CSG-vel történı

helyettesítése.

1. biztosítotti

csoport

2. biztosítotti

csoport

3. biztosítotti

csoport

4. biztosítotti

csoport

Biztosítási

rendszer

CNAMTS

Munkavállalók

Országos

egészségbiztosítás

a

MSA

Mezıgazdasági

dolgozók Országos

Egészségbiztosítása

CANAM

Önálló vállalkozók

Országos

Egészségbiztosítása

Kisebb

biztosítási

alapok

28

Leírás A dolgozók és

családtagjaik,

hátrányos

helyzető

állampolgárok

általános

biztosítása

Mezıgazdasági

dolgozók és

családtagjaik

Önálló vállalkozók

és családtagjaik

Bányászok

vasutasok,

tengerészek

(számos

kedvezmény)

Jogosultság

alapja

Általános társadalmi hozzájárulás, járulékfizetés

Jogosultak

számaránya

84% 7,2% 5%

29

Szolgáltatás-

csomag

A kötelezı egészségbiztosítás fedezetet nyújt az egész lakosság részére

számos egészségügyi szolgáltatás és segédeszköz igénybevételéhez, de a

költségeknek mindössze ¾-ét állja.

A térítésre vonatkozó általános irányelvek:

� Az egészségbiztosítási rendszer lehetıvé teszi, hogy az állampolgárok

választhassanak a regisztrált szakemberek közül,

� Általában nincs mennyiségi korlát a térített javakra és szolgáltatásokra,

� Az orvosok jelentıs szabadsággal rendelkeznek a receptfelírás terén,

jóllehet igazodniuk kell a gyakorlati útmutatást nyújtó irányelvekhez.

Azok a diagnosztikai szolgáltatások, kezelések, gyógyszerek és protézisek

téríthetıek,

- melyeket orvos, fogorvos vagy szülésznı írt fel, és a kötelezı

biztosítás nyilvántartásában szereplı szakemberek vagy

létesítmények szolgáltattak ki,

- az érvényben lévı pozitív listán szerepelnek.

A kötelezı biztosítás által térítendı összeget a megállapodás alapján számított

költségek százalékarányában fejezik ki.

Térítettek: a gyógykezelést, rehabilitációt vagy fizioterápiát nyújtó kórházi

ellátás állami vagy privát létesítményben,

Általános orvosok, szakorvosok, fogorvosok vagy szülésznık által nyújtott

járóbeteg-ellátás,

Laboratóriumok vagy paramedikális dolgozók által, orvosi rendeletre nyújtott

diagnosztikai szolgáltatások,

Pozitív listán szereplı, receptre felírt gyógyszerek, orvosi segédeszközök és

protézisek,

Egészségügyi ellátás igénybevételéhez elıírt betegszállítás.

30

Részben

finanszíro-

zott

szolgáltatá-

sok vagy co-

payment

A kötelezı biztosítás által térített minden szolgáltatásra elıre megállapított

ráta érvényes. Ez szolgál kiindulási alapul a betegnek fizetendı térítés

összegének kalkulálásához. A kötelezı egészségbiztosítás alapelve, hogy a

kezelés teljes költségébıl az egészségbiztosítási alap visszatart bizonyos

hányadot. Ezt a részt kell a betegnek co-payment formájában kifizetnie. A co-

payment függ a kezelés típusától, és magasabb a járóbeteg-ellátás és a

gyógyszerek költségei esetén, mint a kórházi kezelések finanszírozása során.

• Kórházi nap 15 EUR

• Konzultációnként 30%-os co-payment+1EUR vizitdíj

• Gyógyszer: 65, ill, 35%-os térítés

Kivételek

(életkor,

jövedelmi

helyzet,

egészségi

állapot,

egész-

ségmagatar-

tás, lakóhely,

stb. szerint)

Közgyógyellátottak, a fogyatékkal élık, munkahelyi balesetet szenvedett

állampolgárok, 18 éven aluliak

Teljeskörő Egészségügyi Fedezet két csomaggal segíti a rászorulókat: az

alapcsomag a kötelezı biztosítás által fedezett visszatérítést nyújtja, a

kiegészítı csomag a kiegészítı biztosítás helyett finanszíroz, jövedelemtıl

függıen akár 100%-ig.

Nem

finanszíro-

zott

szolgáltatá-

sok

Esztétikai mőtétek, fogászati ellátás, szemészeti ellátás, gyógyászati

segédeszközök, gyógyfürdıkezelések

31

A kötelezı biztosítás finanszírozási folyamata

URCAM: Egészségbiztosítók Regionális Egyesületei

A három fıbb egészségbiztosító mindegyike országos egészségbiztosítási alappal rendelkezik,

és helyi struktúrái követik az egészségügy földrajzi felosztását.

CNAMTS

Helyi alap 128 Feliratkozók fogadása, költségtérítés

Regionális alap 16 Munkahelyi balesetek és ellátásuk ellenırzése

Országos alap 1 Munkavállalók biztosítása

A CNAMTS felügyeletet gyakorol a regionális és a helyi alapok felett, jóllehet az utóbbiak

saját igazgatótestülettel rendelkeznek.

Kormány

Éves megállapodás a célokról és irányításról

Országos alapok

Megállapodás az irányításról

URCAM

Koordinálja a helyi alapok mőködését

Kiadási célok néhány szakmára

Tárgyalás

Helyi alapok

32

CANAM

Regionális alapok

Professzionális alapok 31 Szabadon választható

biztosítók, járulékok

begyőjtése, kezelések térítése

MSA

Megyék pénzalapkezelı hivatalai Magánszektor részeként tevékenykednek

Az egészségbiztosítási alapok regionális egyesületei (URCAMs) fogják át a három fı

egészségbiztosítási rendszert regionális szinten.

Az alap- és járóbeteg-ellátásban 2006-ban általános orvosi vagy szakorvosi konzultáció,

valamint a radiológiai vizsgálatok után a betegek általában a díj 30%-át és 1 eurós vizitdíjat

fizetnek. Ez a gyakorlatban általános orvosi konzultációnként 21 EUR összeget jelent,

melybıl 13,7 EUR-t visszatérít a biztosító. A szakorvosi konzultációk tarifája ennél

magasabb, de a visszatérítés aránya betegúton belül mindenütt 70%, beutaló nélkül pedig

60%. A hozzájárulás évente személyenként 50 EUR-ban van maximálva, és nem érinti a 18

évnél fiatalabbakat, az elırehaladott állapotban lévı terhes anyákat és a CMU kiegészítı

csomagjában részesülıket. A kórházi ellátás esetén a napi térítési összeg 15 EUR.

A kórházból távozó beteg az ellátása során felmerült és a napidíjat is tartalmazó költségek

20%-át köteles téríteni, de elızetes megállapodás alapján a kiegészítı biztosítás erre is

fedezetet nyújthat.

A fekvıbeteg-ellátás 100%-os térítésére a következı esetekben kerül sor: 91 EUR-t

meghaladó díjtételő beavatkozások, 30 napot meghaladó kórházi tartózkodás, a terhesség

utolsó 4 hónapjában és a szülés utáni 12 napban az anya részére, a szülés utáni 30 napban a

csecsemı részére nyújtott ellátás, munkahelyi baleset vagy munkaköri ártalom kezelése,

krónikus betegség, kiskorún elkövetett nemi erıszak.

33


Franciaországban az alapbiztosítók közötti anyagi kompenzáció az 1974. december 24-i

társadalombiztosítási törvény óta van érvényben. A kompenzációk a biztosítók közötti

demográfiai eltéréseket kívánják kiegyenlíteni (aktív/inaktív lakosok,

járulékfizetık/közmunkára kötelezettek). A biztosítók demográfiai struktúrája kedvezıtlen

változásokon ment át: fıként a speciális biztosítók (bányászok, vasutasok biztosítása) és a

mezıgazdasági biztosító aktív dolgozói kerültek át az általános biztosításba.

A biztosítók között kétféle anyagi kompenzáció alakult ki: a kétoldalú kompenzáció és az

általános érvényő kompenzáció.

A kétoldalú kompenzáció az általános biztosítás (CNAMTS) és 6 speciális biztosító között

jött létre az egészségbiztosítás és az anyasági támogatás természetbeni juttatásaira. A

kompenzációk kalkulálásához becsléseket végeznek a biztosítók szaldójára vonatkozóan,

feltételezve, hogy ugyanazokat a járulékokat és visszatérítéseket alkalmazzák, mint az

általános biztosítás (a speciális biztosítók általában kedvezıbb feltételeket biztosítanak

tagjaiknak, mint az általános rendszer). Ha a becslések pozitív szaldót mutatnak, ez

visszaszáll az általános biztosításra, ellenkezı esetben az általános biztosítás nyújt

kompenzációt a speciális biztosítónak. Ez a mechanizmus a 6 speciális biztosító részleges

integrálódását jelenti az általános rendszer keretei között.

Az általános rendszer a kompenzáció legfıbb finanszírozója. Kedvezményezettje fıként a

bányászok, vasutasok és tengerészek biztosítása.

Az egészségi kockázatok általános kompenzációja nem jelent financiális integrációt, mivel

csupán segítséget kíván nyújtani a demográfiai egyensúly megteremtéséhez (számos speciális

biztosító nyújt fedezetet nagyobb létszámú nyugdíjasnak, mint aktív dolgozónak). A

kockázatkiegyenlítés az összes alkalmazott biztosítási formái és a fizetésben nem részesülı

lakosok biztosításai között jön létre. Kiszámításához, egy fiktív biztosítót vesznek alapul,

mely kedvezményezetteinek a betegségre alkalmazott legalacsonyabb költségő

referenciaszolgáltatást finanszírozza. Ezek után meghatározzák az aktív dolgozókra jutó

átlagos járulékmértéket az összes biztosítóból álló biztosítás egyensúlyának megteremtéséhez.

2001-ben az egészségi kockázatok általános kompenzációját 97%-ban két biztosító

finanszírozta: az általános biztosítás és a CANAM, melynek biztosítottai között nem

34

szerepelnek sem közalkalmazottak, sem mezıgazdasági dolgozók. Ez a kompenzációs

rendszer nemcsak a különbözı biztosítók közötti, hanem a biztosítókon belüli

kockázatkiegyenlítést is szolgálja.


A CMU bevezetése óta a kötelezı biztosítás mellett felmerülı költségek térítésére szolgáló

biztosítás ingyenes az alacsony jövedelmőek számára. 2005. január 1-jétıl azon személyek,

akiknek a jövedelme 15%-kal nem haladja meg a CMU-t kiegészítı csomagra való

jogosultsághoz elıírt jövedelemküszöböt, segélyben részesülnek a kiegészítı biztosítás

igénybevételéhez, de további tervek vannak a küszöb túllépés arányának 20%-ra emelésére is.

(A CMU két csomaggal segíti a rászorulókat. Az alapcsomag a kötelezı biztosítás által

fedezett visszatérítést nyújtja, a kiegészítı csomag a kiegészítı biztosítás helyett finanszíroz,

jövedelemtıl függıen akár 100%-ig, a költségek beteg általi megelılegezése nélkül).

Az Egészségbiztosításra vonatkozó 2004. augusztus 13-án hozott Törvény hatályba lépése óta

a francia Egészségbiztosítók Egyesülete (UNCAM), mely a három legnagyobb

egészségbiztosítót is képviseli, határozza meg az eljárások, gyógyszerek és gyógyászati

ellátások pozitív listáit.

Az erre vonatkozó döntések meghozatalában két tanácsadó szervezet – a Magasszintő

Egészségügyi Hatóság és a Kiegészítı Biztosítók Egyesülete- mőködik közre.

A Magasszintő Egészségügyi Hatóság Szaktevékenységek Értékelését végzı Szolgálata

folytatja az egészségügyi szakemberek által alkalmazott eljárások és az egészségügyi

berendezések, felszerelések értékelését.

Az Egészségügyi Termékbiztonságot felügyelı Francia Hivatal feladatai kiterjednek az

egészségügyi termékek teljes körére. A hivatal vizsgálataiban kiemelt helyet foglal el a

hatékonyság, minıség és a megfelelı alkalmazás. A kormány az ezen a fórumon készített

véleményezés alapján állapítja meg a térítés alá esı termékek listáját, és határozza meg a

térítés mértékét.

35


Alkalmazotti státusztól függı rendszer. A CNAMTS és a CANAM állami intézmények,

finanszírozóikat – a munkáltatókat és a munkavállalókat – képviselı szakszervezetek

irányítása alatt állnak. Az egészségbiztosítási rendszereket a Társadalombiztosítási

Igazgatóság felügyeli.

Az egészségügyi költségeket a kötelezı biztosítás általában részlegesen vagy a biztosított,

vagy a szolgáltató számára téríti. Az egészségbiztosítás kiadásait - az egészségügyi költségek

térítésén felül – az anyasági juttatások, a táppénz, a munkahelyi balesetek kompenzálása és a

rokkantnyugdíjak képezik.

A betegek általában közvetlenül fizetnek a szolgáltatóknak, és a továbbiakban terjesztik be

részleges vagy teljes visszatérítés iránti igényüket a biztosítónak. A kórházaknak közvetlenül

a biztosító fizet, és a CMU kedvezményezettei is mentesülnek az általános szabály alól. Az

egészségbiztosító általi közvetlen térítés egyre elterjedtebbé válik a járóbeteg-ellátásban,

különösen a gyógyszerészet és a laboratóriumi ellátás terén.


Míg 1945-ben elegendınek tőnt a kötelezı biztosítás által nyújtott fedezet, az elvárások

növekedése a kiegészítı biztosítás igénybevételét tette szükségessé. Míg 1960-ban csupán a

franciák 30%-a rendelkezett kiegészítı biztosítással, addig ez az arány 2000-re 85%, 2005-re

pedig 95%-ra növekedett.

Franciaországban az önkéntes magánbiztosítás a kötelezı biztosítás kiegészítésére szolgál,

mivel fıként a co-payment-et téríti, és az állami fedezetben kevésbé részesülı területeket

fogja át, így például a fogászati és a szemészeti ellátást, valamint a gyógyászati

segédeszközöket. Nem jár kötelezı térítés a plasztikai mőtétekre és a gyógyfürdıkezelések

többségére sem, ez is a magánbiztosítás hatáskörébe tartozik.

A kiegészítı biztosítás jelentıs térhódítása figyelhetı meg az utóbbi idıben, jóllehet a

mutuelle-k között a biztosítótársaságok hatásköre viszonylag gyengül az állam által nyújtott

egészségbiztosítási fedezethez viszonyítva.

36

Bár a kiegészítı biztosítókat általában „mutuelle”-nek nevezik, valójában ezek a

kölcsönösségi alapon mőködı szervezetek a magánbiztosítók három kategóriájának csupán

egyikét képezik:

- Mutuelle: a tagok szolidaritására épülı non-profit szervezet, tagdíjakon alapuló anyagi

háttérrel; állami felügyelet mellett folytatott tevékenységét a Mutualité

jogszabálygyőjtemény határozza meg.

- Gondoskodást nyújtó egyesület: a Társadalombiztosítási Kódex által szabályozott non-

profit szervezet, melynek irányítása a munkáltatók és a munkavállalók hatáskörébe

tartozik

- Biztosítótársaság: a Biztosítási Kódex által vezérelt profit-orientált vállalkozás

A mutuelle-k aránya a biztosítási piacon 60%-os, a további 40%-ot a másik két

magánbiztosítási forma teszi ki.

A mutuelle-k és a gondoskodást nyújtó egyesületek csak a biztosítottak bizonyos körének

nyújtanak fedezetet, a biztosítótársaságok viszont minden jelentkezıt fogadnak. Ez utóbbiak

hatásköre az utóbbi idıben gyengül az állam által nyújtott fedezethez viszonyítva, a mutuelle-

k viszont egyre nagyobb befolyásra tesznek szert a költségtérítésben, viszonylag egyszerő

költségtérítési eljárásaik révén.

A gyakorlatban történelmi jogaiknál fogva, mutuelle-kkel rendelkezı befolyásos testületek is

jogosultak részt venni a kötelezı biztosításban. A köztisztviselık, valamint számos állami

vállalat alkalmazottai a CNAM fedezete alá tartoznak, de irataik kezelése nem itt történik,

hanem olyan mutuelle-knél, melyek engedéllyel rendelkeznek a CNAM helyében való

eljárásra.

Ezek a szervezetek olyan biztosítási szerzıdéseket kínálnak, melyek a CNAM által nyújtott

kötelezı egészségbiztosítást egészítik ki. A gyakorlatban a biztosítottaknak így csak a

mutuelle-jükkel kell felvenniük a kapcsolatot, ami jelentıs könnyítést jelent számukra, és

komoly elıny az állami szektorban tevékenykedı mutuelle-knek. A kiegészítı járulékok és a

szolgáltatások fizetésének egyszerre történı leemelése a fizetésbıl kedvezı a biztosítottak

többsége számára. Amennyiben a tagoknak egyazon mutuelle választását javasolják, nem

érinti ıket különösebben, hogy a fedezet, amiben részesülnek a kötelezı, a kiegészítı vagy a

mutuelle-t irányító szakszervezet révén jár-e számukra.

37

A magánbiztosítók helye a rendszerben

1500 kiegészítı biztosító

Kölcsönösségi alapon

mőködı szervezetek

(mutuelles)

Gondoskodást nyújtó

egyesületek

Biztosítótársaságok

Non-profit Profit-orientált

Franciaországban a magánbiztosítás kiegészítı jellegő. Elsısorban a co-payment-et, valamint

a kötelezı biztosítás fedezetében nem részesülı szolgáltatások költségeit téríti. 2005-ben a

franciák 95%-a rendelkezett magánbiztosítással. A CMU bevezetése óta a kiegészítı

biztosítás ingyenes a bizonyos jövedelemküszöb alatt élı állampolgárok számára.

Kiegészítı biztosítást az állampolgárok szabadon köthetnek, de biztosítási szerzıdésük csak 6

hónapra érvényes, ez után meg kell újítani.

Források:

- Le Haut Comité de la Santé Publique

- http://hcsp.ensp.fr/hcspi/explore.cgi/hcsp?ae=hcsp&clef=6&menu=0678

- Rapport du Haut Comité de la Santé Publique à la Conférence nationale de santé 2000

sur

"Le panier de biens et services de santé"

- http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/panier/preambule.htm

- Portail Internet de la Haute Autorité de Santé

- http://www.anaes.fr/portail/display.jsp?id=c_408961

- Health Care Systems in Transition, France, 2004

- http://www.who.dk/document/e83126.pdf

- L’Assurance Maladie en ligne

- http://www.ameli.fr/261/DOC/1841/fiche.html?page=5

38

- Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie, Avis sur la protection sociale

complémentaire

- http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/hcaam/avis_240205.htm

- Rapport du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie, juillet 2006

- Recent reforms affecting private health insurance in France

- http://www.euro.who.int/document/Obs/EuroObserver6_1.pdf

HOLLANDIA


Az egészségügyi rendszer 2006. január 1-tıl kötelezı egészségbiztosításon alapul. Fı irányító

szerve az Egészségügyi, Népjóléti és Sport Minisztérium (Ministry of Health, Welfare and

Sport). Az egészségügyi ellátásért a minisztérium és az önkormányzatok felelısek. A

Szociális és Munkaügyi Minisztérium az Egészségügyi Minisztériummal közösen alakítja ki a

munkaügyi és társadalombiztosítási irányelveket. A holland egészségügyi rendszer bonyolult

és állandóan változó rendszer. Kiváló alapellátási struktúrával bír, és a betegelégedettség a

legmagasabbak között van Európában.

1980 óta az egészségügyi kiadások megháromszorozódtak – 2004-ben az összes egészségügyi

kiadás a GDP 9,2%-a volt. Ebbıl a közfinanszírozás 61%, mely aránylag alacsony értéket

képvisel európai viszonylatban.

39


Millió

PPP$

(2004)

PPP$/fı

(2004)

% GDP

(2004)

1996-2000

átlagos éves

PPP$ növekedési

ráta(%)

2000-2004

átlagos éves

PPP$

növekedési

ráta(%)


kiadás 49 517 3 041 9,2 5,3 8,3


Kormányzati források 1 464 90 0,3 3,3 1,3


források 29 370 1 804 5,5 4,1 8,4

Egészségügyi

magánkiadás 18 625 1 144 3,5 7,7 8,8


(co-payment) 3 872 238 0,7 4,7

Magánbiztosítási

források 9 440 580 1,8 13,4

Egyéb magánforrások 2 986 183 0,6 3,9

Forrás: OECD Health Data, 2006; Eurostat


2006. január 1-tıl az új egészségbiztosítási törvény értelmében Hollandia minden adófizetı

állampolgára köteles biztosítót választani. Büntetésben részesítik azokat, akik elmulasztják a

biztosítás kötését. Két csoport számára nem kötelezı az egészségbiztosítás: az aktív katonai

szolgálatot teljesítı és a biztosítást lelkiismereti okokból elutasító személyek számára.

40

Az új egészségbiztosítási törvény meghatároz egy standard csomagot, melyet a korábbi

szociális egészségbiztosítási törvény (ZFW) és az egészségbiztosításhoz való hozzáférésrıl

szóló törvény (WTZ) szabályoz az új törvény érvénybe lépésekor. A krónikus ellátást vagy a

költséges kezeléseket fedezı kivételes orvosi költségek (AWBZ törvény) elemei 2006-ban az

új standard csomagba kerültek át.

A mintegy 30 biztosítótársaság az egész országra kiterjedıen mőködik, és csak a 850.000

tagnál kevesebb esetben korlátozhatják tevékenységüket egy területre. A biztosítótársaságok

kötelesek egy adott terület minden lakosát elfogadni. Az egészségbiztosítási rendszert magán

biztosítótársaságok mőködtetik, akik profit alapon tevékenykedhetnek. A

biztosítótársaságoknak be kell tartaniuk az egészségbiztosítási törvényben leírt feltételeket. A

biztosított személyek szabadon választhatnak a biztosítók közül.

Az új rendszerben a nominális díj továbbra is megmarad, vagyis a biztosítók kötelesek

minden szolgáltatási csomagra fix díjat meghatározni. 2006-ban ennek összege átlagosan évi

1038 euró volt. Tiltott a díjak kor, nem és kockázat szerinti változtatása. A 18 év alatti

lakosok egészségbiztosítási díjait az állam fizeti. Az alacsony-jövedelmő csoportok

jövedelemarányos támogatásban részesülnek az államtól a biztosítás vásárlására. A nominális

díjon felül minden alkalmazásban álló személy 6,5% járulékot fizet jövedelme után évi 30

ezer euróig, mely kb. 2000 eurót tesz ki. A vállalkozók, nyugdíjasok és más specifikus

csoportok járulékát 4,4%-ban állapították meg. A 6,5% járulékot a munkaadó köteles

visszatéríteni a munkavállalónak, ezért a pénzügyi folyamatábrán a jövedelem-függı járulékot

a munkáltatónál tüntettük fel.

41

*No-claim refund: ha a biztosított évi € 255-nál kevesebbet használ fel egészségügyre, a fix

biztosítási díjának egy részét visszatérítik (GP viziteket nem tartalmazza).

Personal excess: többletfizetéssel járó biztosítási opció, ahol egy bizonyos összegig a

biztosított fizeti az ellátás költségeit. Ennek ellenében a biztosító kedvezményt ad a fix

biztosítási díjra. Jelenleg öt szintje van: €100, €200, €300, €400 és €500.


Kockázatkiegyenlítést 1993 óta végeznek Hollandiában. A biztosítók fizetésben részesülnek

az Egészségbiztosítási Alapból a veszteségek kompenzálására. Az Alap forrásait a

munkáltatók jövedelemarányos járulékai és az állam befizetései képezik. Kezdetben csak

koron, nemen és az urbanizáltság fokán alapuló kockázatkiegyenlítési rendszert alkalmaztak.

2000 óta a következı kockázati tényezık kerültek a rendszerbe: gyógyszertár alapú költség

csoportok (PCGs), diagnosztikai csoportok (DCGs) és vállalkozói státusz.

Munkáltató

Egészség-

biztosító (30 versenyben lévı

magánbiztosító)

Szolgáltató

Állam

Biztosított

Engedmények

Állam részesedése (5%)

Jövedelemarányos járulék 6,5% (50%) Egészség-

biztosítási

Alap

rizikó kompenzációja

Kockázat-kiegyenlítés

Nominális biztosítási díj, átlagosan 1038 euro/fı/év (45%)

Költségtérítés – no-claim, personal excess*

Egészségügyi szolgáltatások kifizetése

(A GP-ket fejkvóta alapján, a szakorvosokat 2005-tıl a kórházi finanszírozáshoz hasonlóan DRG típusú rendszer alapján fizetik.)

42

2005 ıszén az árverseny intenzívvé vált, ez növelte a biztosítók ösztönzését a

kockázatszelekcióra. 2005 ıszétıl megfigyelhetı még a csoportbiztosítás általi szelekció. Az

egészségbiztosítási törvény szerint a biztosítók engedményben részesíthetik a csoportokat

10% értékig. A szelekció abban nyilvánul meg, hogy a biztosítók inkább adnak kedvezményt

sportklubok tagjainak vagy vállalkozóknak, mint krónikus betegcsoportoknak.


- Az új eljárások befogadásának rendje

- Az új technológiák befogadását és terjesztését érintı határozatokat az

Egészségügyi Tanács hozza. Az Egészségügyi Tanács a holland kormány

tudományos tanácsadó testülete az egészségügy, az orvostudomány, a

népegészségügy és a környezetvédelem területén. A Tanács 160 független

szakértıbıl áll, akik ad hoc bizottságokat hoznak létre. Egyidejőleg 40-50

bizottság mőködik átlag 10 fıvel. Ez a testület dönt a felöl, hogy milyen

eljárásokat térítenek az állami biztosítási programokon keresztül. A legtöbb

értékelés az orvostudományi egyetemi karok és az egyetemi kórházak által végzett

kutatáson nyugszik, ebbe gyakran a kutatóintézetek is besegítenek.

- Az új gyógyszerek, orvosi eljárások, oltóanyagok alkalmasságának és

hatékonyságának meghatározásakor a hangsúly leginkább a klinikai próbákra

kerül. A késıbbiek folyamán az új technológiák etikai, jogi és társadalmi

aspektusai is bekerülnek az értékelésbe. Ezeket a tanulmányokat az Egészségügyi

Minisztérium, az Oktatási Minisztérium és az Egészségbiztosítási Tanács

finanszírozza egy újonnan létrehozott pénztáron keresztül (Országos

Orvostudományi Kutatási Alap). A kutatási javaslatok kiválasztását egy szakértı

bizottság végzi, mely az orvostudomány, egészségügyi gazdaságtan, orvosi etika,

egészségügyi törvényhozás és egészségügyi irányítás szakterületeit öleli fel.

- Bár az 1990-es években az Országos Orvostudományi Kutatási Alap sok

egészségügyi technológiai kezdeményezésben bizonyult hajtóerınek, kritika is

érte, amiért inkább az új orvosi technológiákra koncentrált és akadémiai

érdeklıdést tükrözött. Ezen hiányosság kiküszöbölése érdekében az Alap vezetése

a projektek kiválasztásának más módszerét választotta (a fölülrıl-lefelé vagy a

43

„top-down” megközelítést), és a magas prioritású témakörök vizsgálatára tett

javaslatokat. 1993-ban a fennálló prioritási listából három projekt választottak ki:

az inkontinencia kezelése, a pszichogeriátriai problémák kezelése, valamint a

diagnosztikai tesztelés. 2004-ig két projektet valósítottak meg és még négy volt

elıkészület alatt. A top-down program hatásosságát túl korai megítélni, az viszont

már világos, hogy igen idıigényes és alapos elıkészületeket igényel.

- Biztosítási csomag meghatározása

- A holland kormány 2006. január 1-tıl összevonta a különbözı típusú

biztosításokat egy széles körben meghatározott standard biztosítási csomagba,

mely az egész lakosságra kiterjed. Az alapvetı egészségügyi ellátást nyújtó

alapcsomagot az állam határozza meg, s ez többé-kevésbé megegyezik az elızıleg

fennálló kötelezı biztosítás tartalmával. A krónikus ellátást vagy a költséges

kezeléseket fedezı kivételes orvosi költségek (AWBZ törvény) elemei 2006-ban

az új standard csomagba kerülnek át. A standard szolgáltatáscsomag a

következıket tartalmazza:

- Az orvosi ellátás magába foglalja a háziorvosok, szakorvosok, klinikai

pszichológusok és szülésznık által nyújtott szolgáltatásokat, beleértve a

kapcsolódó laboratóriumi teszteket és az ápolást. Tartalmazza még az öröklött

betegségeket érintı tanácsadást, a nem klinikai hemodialízist, a krónikus

légzıszervi betegségek kezelését és a trombózis megelızést. A biztosított

személytıl 2006-ban még megkövetelhetik, hogy önrészt fizessen a

pszichoterápiás kezelésért. A mentális egészségügyet csak 2007. január 1-tıl

finanszírozzák az új egészségbiztosítási törvény értelmében.

- A paramedikális ellátás magában foglalja a fizioterápiát, a felépülésre irányuló

terápiát, logopédiát, foglalkozási terápiát és étrendi tanácsadást.

- Az anya és a csecsemı szülés utáni tíz napig történı ellátása.

- A gyógyszeres ellátás gyógyászati célokból nyújtott gyógyszerekbıl és

élelmiszerekbıl áll. A biztosítás által fedezett gyógyszerek azonos hatóanyagú

csoportokra osztottak. A maximális térítés a csoportban levı gyógyszerek átlagos

ára szerint megszabott. A biztosított személy, aki ennél költségesebb gyógyszert

választ, köteles kifizetni a különbözetet.

44

- A biztosítás által fedezett orvostechnikai eszközök többnyire azokra terjednek ki,

amelyeket a betegek otthon alkalmaznak. Ezek lehetnek személyes gondoskodást

célzó eszközök (inkontinencia eszközök, diabetes teszt szalagok), vagy

hallókészülékek és ortopéd cipık. A biztosított személyektıl nem követelik meg,

hogy elızetes engedélyt kérjenek a biztosítótól vagy egy szakembertıl, hogy

hozzájussanak orvostechnikai eszközökhöz.

- A fogászati ellátást illetıen a 18 éves kor alatt a fiatalok rendszeres

fogellenırzésre, évi két fluorid kezelésre, fogtömésre és periodontális kezelésre

jogosultak. 18 év felett a fogászati ellátás szájsebészetre, az ahhoz kapcsolódó

röntgenezésre, és mőfogsor készítésére korlátozódik. Különleges fogászati

rendellenességben szenvedı betegek, a rokkantak és a mentálisan betegek speciális

feltételek mellett teljes fogászati ellátásra jogosultak.

- A csomag meghatározásának elvei

- Az alapcsomagot rendszeresen tesztelni és módosítani fogják a hatásosság, a

költséghatékonyság és a kollektív finanszírozás szükségének kritériumai szerint.

Az alap juttatási csomag az ellátás funkciói szerint meghatározott. Vagyis a törvény az ellátás

természetét, tartalmát és terjedelmét szabja meg, míg a biztosítási szerzıdés dönti el ki, hol és

milyen feltételekkel nyújtja az ellátást. Így a biztosítók és a fogyasztók nagy mozgástérrel

rendelkeznek a konkrét jogosultságok eldöntésére. Lehetıség nyílik az elınyben részesített

ellátói biztosítási megegyezésekre is, ahol a biztosítók szelektíven szerzıdhetnek bármilyen

ellátóval. Létrejött egy új egészségügyi hatóság (Dutch Health Care Authority), amely az

ellátók és a biztosítók közötti verseny irányításáért felelıs.

45




szembeni…

• jogosultság a kockázat-

kiegyenlítésre (kor, nem,

gyógyszerfogyasztás és a

fıbb diagnosztikai

csoportok szerinti

igazítással) a kockázat-

kiegyenlítési pénztártól a

kockázatszelekció

megakadályozására

• a biztosítóknak el kell

fogadniuk minden

jelentkezıt


szembeni…

• a fogyasztók szabadon

választhatnak a biztosítók

és a csomagok között

• évenként egyszer

válthatnak

biztosítótársaságot

• valamennyi lakos köteles

alapcsomagot vásárolni

Biztosítók ellátókkal

szembeni…

• a piaci verseny lehetıvé

teszi az

egészségbiztosítók

számára, hogy kedvezı

szerzıdéseket kössenek

az ellátókkal

• nem kötelesek minden

ellátóval szerzıdésbe

lépni

• a biztosítók az ár és a

volumen mellett az ellátás

minısége alapján

tárgyalnak a

szolgáltatókkal

46


Ellátók biztosítókkal

szembeni…

• • a piaci verseny miatt az

ellátó szervezeteknek el

kell fogadniuk, hogy a

biztosítók nagyobb

befolyással bírnak a

tárgyalások során


Igény esetén a kötelezı egészségbiztosítás mellett lehet kötni kiegészítı biztosítást is. A

kiegészítı biztosítás önkéntes magánbiztosítás és nem áll semmilyen kapcsolatban az

univerzális egészségbiztosítással. Az állam sem szólhat bele mőködésébe, azon felül, hogy a

Holland Központi Bank általános felügyeleti szerepet gyakorol a biztosítási ipar egészére. Így

az önkéntes biztosító nincs kötelezve arra, hogy elfogadjon bárkit is a biztosításra. A

kiegészítı fedezet tartalmát, feltételeit és a díjak szintjét magán biztosítótársaságok

határozzák meg. Az Egészségbiztosítási Törvény azonban kiköti, hogy ha valaki

egészségbiztosítót vált a kötelezı rendszerben, a biztosító nem törölheti a meglevı kiegészítı

biztosítását. Az önkéntes kiegészítı biztosítás azokat a szolgáltatásokat fedezi, amelyeket

kötelezı biztosítás kizár, pl. fogászati ellátás, mőfogsor, szemüveg, hallókészülék, jobb

minıségő kórházi ellátás, alternatív medicina, külföldön történı ellátás. A legtöbb biztosító

kiegészítı fedezetre is lehetıséget nyújt. A lakosság 90%-a rendelkezik önkéntes

magánbiztosítással. 2004-ben a kiegészítı biztosítás az egészségügyi kiadások 19%-át tette ki

Hollandiában.

Források

- Health care systems in transition, Netherlands 2004

- http://www.euro.who.int/observatory/Hits/20041022_3

- Health insurance system

- http://www.minvws.nl/en/themes/health-insurance-system/default.asp

47

- The new care system in the Netherlands

- http://www.minvws.nl/images/boekje-zorgstelsel--engels_tcm20-107938.pdf

- Health insurance reform in the Netherlands

- http://www.euro.who.int/Document/Obs/Eurohealth12_2.pdf

NÉMETORSZÁG


A német egészségügyi ellátás szervezete a szövetségi államrendhez alkalmazkodik. Az

irányítás felelıssége a szövetségi és a tartományi kormányok között, valamint a helyi

egészségügyi hatóságok és szervezetek között oszlik meg. A 2005 végén történt változások

következtében egyes minisztériumok feladatköre megváltozott. Ezek közé tartozik a korábbi

Egészség- és Szociálisügyi Minisztérium is, melynek feladatai a jelenlegi Egészségügyi

Minisztérium és az újonnan létrehozott Munka- és Szociálisügyi Minisztérium között kerültek

megosztásra. A Szövetségi Egészségügyi Minisztérium felügyelete alatt maradt a kötelezı

egészségbiztosítás és ápolásbiztosítás. A társadalombiztosítás további részeinek felügyeletét a

Munka- és Szociálisügyi Minisztérium vette át. A kötelezı egészségbiztosítás egyrészt a

tartományi fennhatóság alatt álló, de pénzalapjukkal önállóan gazdálkodó biztosítókon,

másrészt a Szövetségi Biztosító Hivatal alá tartozó, szövetségi szintő, azaz az egész

lakosságot átfogó kötelezı biztosítókon alapul. A tartományok maguk rendelkeznek

egészségügyi ellátásuk biztosítók általi finanszírozásáról. Az egészségügyi ellátás állami

feladat, de a szövetségi, tartományi szolgáltatókon kívül számos non-profit és profitorientált

szervezet is részt vesz benne.

2004-ben az egészségügyi kiadások az ország GDP-jének 10,6%-át tették ki. Németország az

egyike azoknak az Európai Unióhoz tartozó tagországoknak, ahol a GDP egészségügyre

fordított hányada igen jelentıs. Az állami költségvetés egyik leggyorsabban növekvı tételérıl

van szó, melynek fı okai a demográfiai változások és a magasabb minıséget biztosító, de

ezzel együtt drágább orvosi technika alkalmazása.

48

Az egészségügyi ellátás anyagi hátterét, - melyet túlnyomórészt az állam biztosít (2004-ban az

állami és magán költségviselés megoszlása 78,1%, illetve 21,9%) - az állami szektor részérıl

fıként a kötelezı betegbiztosítás járulékaiból (50% felett), az 1996-óta egyre jelentısebbé

való ápolásbiztosításból (közel 10%), illetve az adókból (mintegy 10%) befolyt bevételek, a

magánszektor részérıl a magánbiztosítási díjakból (közel 10%) és a privát kiadásokból

származó bevételek képezik.


Millió

PPP$

(2004)

PPP$/fı

(2004)

%

GDP

(2004)

1996-2000

átlagos éves

PPP$

növekedési

ráta(%)

2000-2004

átlagos éves

PPP$

növekedési

ráta(%)


kiadás 251 033 3 043 10,6 2,9 3,8


Kormányzati források 25 119 305 1,1 -3,3 3,6


források 168 008 2 037 7,1 3,0 2,8

Egészségügyi

magánkiadás 57 906 702 2,4 6,3 7,1


(co-payment) 33 271 403 1,4 7,2 8,3

Magánbiztosítási

források 22 650 275 1,0 5,5 6,0

Egyéb magánforrások* 1 985 24 0,1 2,8 2,5

49



szervezetek kiadásai, fennmaradó kiadások


Németországban a lakosság körülbelül 90%-a részesül a szolidáris alapú kötelezı

egészségbiztosításban és közel 10%-ot tesz ki a magán egészségbiztosítókkal szerzıdöttek

aránya. A magán biztosítókkal szerzıdık körébe a vállalkozók, köztisztviselık és a bizonyos

jövedelmi szintet meghaladó (3975 euró/hó 2007) lakosok tartoznak. (A magánbiztosításnál

kormányzati szabályozás korlátozza a kockázati besorolást.) Jelenleg Németországban

mintegy 300 ezerre tehetı azoknak a száma, akik nem rendelkeznek betegségbiztosítással. A

tervek szerint a jövıben senki sem marad biztosítási védelem nélkül, és azok számára, akik

valamilyen okból kikerültek a betegbiztosítási rendszerbıl, lehetıvé teszik a korábbi

biztosítási rendszerbe való kötelezı felvétel révén – legyen az magán, vagy kötelezı – a

visszatérést.

Az egészségügy finanszírozása nagyrészt a betegbiztosítási rendszer feladata. A kötelezı

biztosításban résztvevı elsıdleges [Primärkassen: Regionális Általános Biztosítók (AOK),

Vállalati Betegbiztosítók (BKK), Ipartestületi Betegbiztosítók (IKK)] és kiegészítı

[Ersatzkassen: közalkalmazottak és fizikai állományú dolgozók részére] pénztárak száma

2006-ban 251 volt (jellemzı a pénztárak számának további csökkenése elsısorban fúziók,

illetve azok megszőnése révén). A betegpénztárak felügyeletét a Szövetségi Biztosító Hivatal

és a tartományok végzik. 2002 óta a biztosítottaknak újra lehetısége van a szabad biztosító

választásra. A biztosító váltást követıen azonban 18 hónapon belül újabb biztosító váltásra

nem kerülhet sor (kivétel: önkéntesen biztosítottak, akik háromhavonta válthatnak biztosítót).

A biztosító váltás legfıbb oka – melynek gyakorisága az utóbbi években rendkívüli módon

megnıtt (1998-ban a biztosítottak 9,3% váltott biztosítót, 2003-ban 23,4%; 2004-ben az AOK

tagjainak 16% vesztette el) – a biztosítók járulékának eltérése.

A német betegbiztosítás két kategóriára osztható. A kötelezı betegbiztosításban vesznek részt

azok a munkavállalók, akik bruttó jövedelme nem éri el a 3975 euró/hó szintet (2007). Az

egészség- és ápolásbiztosítás terén a járulék megállapításának jövedelmi határa 2007-ben

3562,50 euró/hó-ra (42.750 EUR/év), azaz változatlan maradt 2006-hoz viszonyítva. A

50

kötelezı fedezet anyagi erıforrásai a biztosított munkavállalók és a munkáltatók járulékából

tevıdnek össze, melyet 2005. július elsejéig a munkavállalók és a munkáltatók fele-fele

arányban térítettek. A fizetendı járulék mértéke betegpénztáranként eltérı (12,7% és 15,8%

között alakul – 2007. januári adat). 2005. július 01-tıl a kötelezı betegbiztosítással

rendelkezık számára egy ún. 0,9%-os kiegészítı járulék bevezetésére került sor (0,4%

fogpótlás, 0,5% táppénz), melyet egyedül a munkavállaló köteles viselni, azaz a kiegészítı

járulék bevezetésének köszönhetıen a munkaadók terhei 0,45%-kal csökkentek, a

munkavállalók tényleges terhei pedig ugyanennyivel nıttek. A bevezetéssel egy idıben a

kötelezı betegbiztosítókat törvény kötelezte járulékaik 0,9%-kal való csökkentésére3.

A fenti határértéket meghaladó jövedelemmel rendelkezık a kötelezı biztosítás helyett, illetve

kiegészítésként a magánbiztosítók valamelyikének szolgáltatásait választhatják.

3 14,1%-os betegbiztosítási járulék esetén tehát a megoszlás: munkaadó 6,6%, munkavállaló 7,5%

51

A fizetendı járulék mértéke betegpénztáranként eltérı (12,7% és 15,8% között alakult (2007. január)) 3975 euró/hó jövedelem alatt; a nyugdíjasok járulékát a nyugdíj alapok, a munkanélküliek járulékát Szövetségi Foglalkoztatási Ügynökség fizeti be. Fix költségvetési térítés az adóbevételbıl az anyasági ellátások, a táppénz a gyereküket ápoló szülıknek, az in-vitro fertilizáció, a sterilizáció és a 20 év alattiak fogamzásgátlásának finanszírozására

Országos

Jogállás: 251 kötelezı betegpénztár (magántulajdon, de állami felelısségek), non-profit betegpénztár; ebbıl 16 általános helyi betegpénztár (AOK), 10 helyettesítı pénztár, 198 vállalati betegbiztosító, 16 ipartestületi biztosító (a fentiekbe bárki jelentkezhet), 9 mezıgazdászok egészségbiztosítója, 1 bányász-és 1 tengerészek-biztosítója (ezek kizárólagosak) (2006-os adatok);

Ellátási terület: Regionális vagy országos

Verseny: Van. A nem kizárólagos biztosítók mind a járulékmérték megállapításában, mind az alapszolgáltatásokon felül kínált szolgáltatások tekintetében versenyeznek


Források csoportosítása (kockázatközösség)

Allokációs mechanizmus: a betegpénztárak szedik be közvetlenül

Allokációs mechanizmus: Kor, nem alapján számolt kiadási átlagok alapján történı kiegyenlítés. A kiadási átlag alapján történı számítás biztosítja, hogy a jövedelmi különbségek és az eltartottak száma is kompenzációra kerül (2009-tıl betegségstruktúra alapján történı kiegyenlítés).


Ápolásbiztosítás: 0,85-0,85% munkáltatói illetve munkavállalói járulék a havi

jövedelem után.

Baleset-biztosítás: munkaadói járulékból, ennek átlagos mértéke 2005-ben 1,31%

(számítás alapja: biztosítottak bére, ágazatok különbözı kockázati osztályba

történı besorolása)

Nyugdíj-biztosításon belül (munkavállaló és munkaadó 9,75%-9,75%): rehabilitáció

Hosszú távú ápolás: alapok szerint

Hosszú-távú ápolási alapok

Baleset-biztosítók: munkabalesetekre;

Nyugdíj-biztosítók: rehabilitációs szolgáltatásokra;

Kötelezı egészségbiztosítás Egyéb egészséghez köthetı kötelezı

52

2004 óta a betegpénztáraknak lehetısége van közvetlenül a szolgáltatást nyújtókkal szerzıdni.

Ilyen esetben a betegpénztár – a Pénztári Orvosok Egyesületének bekapcsolódása nélkül – a

szolgáltatást nyújtót közvetlen módon díjazza. Ezek a közvetlen szerzıdések, melyek a

háziorvosi rendszerben, az integrált ellátás keretében, ill. a kórházakban nyújtott ambuláns

ellátás esetén köthetıek – a verseny fokozását szolgálják.

A kórházak finanszírozása az 1972-es kórházfinanszírozási törvény hatályba lépése óta duális

jellegő. A kórházak finanszírozása mintegy 93%-ban a kötelezı és a magánbiztosítók által

rendelkezésre bocsátott anyagi erıforrásokból, valamint az önrészfizetésbıl befolyt

összegekbıl történik, 7%-ban pedig a kormány által a beruházási költségekre szánt adókból.

A német kórházszektor 1993 és 2004 között jelentıs változásokon ment keresztül. A

legjelentısebb változás az aktív kórházakban nyújtott szolgáltatások elszámolása terén a 2004

óta kötelezı fokozatos átállás a DRG esetátalány rendszerre. Az eredetileg erre a rendszerre

való teljes átállást 2008-ig tervezték befejezni, de jelenlegi úgy tőnik, hogy a teljes átállás

csupán 2009-ig valósul meg

A 2004-es változtatások között szerepelt a betegek önrészfizetési kötelezettségének növelése,

nevezetesen az elsı orvosi konzultációért negyedévente fizetendı vizitdíj, kórházi ellátásban

napi térítési díj bevezetése, valamint gyógyszervásárlás esetén fizetendı kötelezı

önrészesedés.

A kockázatkiigazítás rendszere

Pénztárak közötti rizikó kompenzációs rendszer (RSA) bevezetése 1994-ben történt. A

végrehajtásért a Szövetségi Biztosítási Hivatal felelıs. A kockázatkiegyenlítés a morbiditási

kockázatok különbözı megoszlását, a járulékmentesen biztosított családtagok eltérı arányait,

valamint a járulékköteles jövedelmek eltérésébıl adódó egyenlıtlenségeket hivatott

megszüntetni. A rendszer keretében nem a betegpénztárak tényleges költségeit veszik

figyelembe, hanem az átlagos szolgáltatási költségeket (ún. standardizált szolgáltatási

költségek).

A rendszerben részt vevı pénztárak:

- regionális általános biztosítók,

53

- vállalati betegbiztosítók,

- bányászok pénztára,

- tengerészek pénztára,

- kiegészítı alapok,

- ipartestületi betegbiztosítók.

Nem vesznek részt:

- mezıgazdasági munkások pénztárai.

Az RSA-ban a kockázat meghatározásakor a következı faktorok mérvadóak:

- Kor

- Nem

- A tagok járulékköteles jövedelmének eltérései

- Táppénzre való igény (nem igényelt, igény 6 hét után, igény kevesebb, mint 6 hét

után)

- A járulékmentesen biztosított családtagok száma

- Rokkantsági nyugdíj (Erwerbsminderungsrente) (=kockázati csoport)

- Krónikus betegek számára kialakított strukturált kezelési programban való részvétel

(Disease-Management programok)

(Megjegyzés:

1995-tıl a nyugdíjasok betegbiztosítására is kiterjed az RSA.

2003-tól kiemelten támogatottak a disease-management-programban résztvevı krónikus

betegeket ellátó pénztárak

Az adókból történı finanszírozás egy része befolyik az RSA-ba.)

2001 novemberében a német parlament jóváhagyta a társadalombiztosítás

kockázatkiigazításáról szóló törvényt, amely a kockázatkiegyenlítési rendszer három fı

reformjáról rendelkezik:

2002-ben bevezették a „magas költségő közös alapot” a szolidaritás növelésére és a nagyon

költséges esetek elleni szelekció ösztönzésének csökkentésére. Ebbıl az alapból 2002-ben az

egy biztosított személyre esı 20450 eurós küszöbérték feletti kiadások 60%-át kompenzálták.

A kockázatkiegyenlítı fizetéseket a betegpénztárak új pénzügyi kockázatához igazítják. 2004-

54

ben a magas költségő közös alap 4,6 milliárd eurót finanszírozott a 126 milliárd eurós

kockázatkiegyenlítési rendszer kiadásaiból.

A kockázatkiigazítók köre 2003-ban kibıvült a „önkéntes jelentkezés egy akkreditált betegség

menedzsment program” tényezıvel. Ennek érveként a méltányosságot és a minıséget hozzák

fel – vagyis a kevés és a sok krónikus beteggel bíró betegpénztárak közötti pénzügyi

egyenlıtlenségeket csökkenteni kell, és a krónikus betegek ellátását a kezelési irányelvek

megvalósításával kell javítani. A kormány idáig négy betegséget jelölt meg a betegség

menedzsment programra, melyeket figyelembe vehetnek a kockázatkiigazítás rendszerben:

diabetes mellitus, mellrák, asztma/idült obstruktív tüdıbetegség, vértolulásos

szívelégtelenség.

A szelekció még problémát jelent Németországban. Az árverseny miatt 2002-ben és 2003-ban

több betegpénztár tétovázott járulékaik emelésében és jogellenesen veszteséget termeltek.

2004 óta a betegpénztáraknak megengedték, hogy a magán biztosítótársaságok értékesítési

ügynökei legyenek kiegészítı biztosítás árusításában. Egyelıre nem létezik valós bizonyíték

arra nézve, hogy ezt a szelekció eszközeként használnák, bár vannak feltételezések, hogy a

vonzó kiegészítı biztosítási csomagok hatással vannak a biztosítóváltásra. Ezek

kockázatprofiljai azonban nem ismertek.

A betegség menedzsment programok a betegpénztárak jelentıs tevékenységévé váltak, mivel

az ilyen programra való jelentkezés 2003-tól egy új kockázatkiigazítónak számít. A 2004-es

reformban pénzügyi ösztönzıkben részesítették az ellátókat a betegpénztárakkal kötött

integrált ellátási szerzıdésekért. A legtöbb ilyen szerzıdés azonban elhanyagolható változást

jelent az egészségügyi ellátás menedzselésében.

A kockázatkiigazítás módszere:

Az egészségpénztárak egyenlı arányban, jövedelmük 12,75%-ában (2004: ebbıl 0,48% a

risikopoolba került befizetésre) járulnak hozzá a kockázatkiegyenlítési alaphoz, mely

újraosztja a forrásokat a biztosítottak kockázat struktúrája szerint.

Meghatározásra kerül a járulékszükséglet (Beitragsbedarf) és ezt összehasonlítják a

rendelkezésre álló pénzügyi forrásokkal (Finanzkraft). A számítás a kötelezı betegbiztosítás

55

biztosítotti szerkezetének átlagával történik. Meghatározásra kerül, hogy ezek alapján mely

pénztárak jogosultak a kiegyenlítésre és melyek kötelesek az RSA-ba befizetni.

2009. január 1-tıl vezetik be a betegségstruktúra alapú kockázatkiegyenlítés rendszerét, ami

50-80 betegség-csoporton alapul.

A biztosítási csomag meghatározása, tartalma a kötelezı biztosításban

- A csomag meghatározásának és az új eljárások befogadásának rendje

- A biztosítási csomagról a Szövetségi Közös Bizottság (továbbiakban SZKB) dönt,

melyben a betegpénztárak és az ellátók képviselıi ülnek. Ezt a döntést az

Egészségügyi minisztériumnak kell jóváhagynia. A Szövetségi Bizottság döntéseit

az Egészségügyi Minisztérium eljárási hibák szempontjából vizsgálja. A pozitív

munkavállaló munkaadó állam

Gesundheitsfonds

(Egészségbiztosítási Alap)

Betegpénztár

A kockázati kiigazítás változása a 2009-ben

tervezett Gesundheitsfonds bevezetésével

Járulék Járulék és a 0,9%-os kiegészítı járulék

Visszatérítés, ha a Gesundheitsfonds által jutatott átalány

magasabb, mint a költségek

Kiegészítı járulék (% vagy nominális)

ha a pénztár költségei magasabbak,

mint a Fonds által jutatott

Adókból történı finanszírozás

Biztosítottankénti átalány plusz

a kockázati kiigazítás

Forrás: AOK

56

döntést követıen a finanszírozásról egy újabb albizottság, az Értékelı Bizottság

dönt a SZKB-n belül.

- A SZKB szintén meghatározza a technológiával kapcsolatos

minimumkövetelményeket, minıségi elvárásokat és az alkalmazható indikációkat.

A bizottság ad ki ezen kívül irányelveket a technológiaértékelésre vonatkozóan is.

A szakmai munkát a Minıségért és Hatékonyságért Intézet segíti.

- A járóbeteg ellátásban alkalmazott eljárások technológia értékelését az SZKB

Orvosi eljárások albizottsága végzi. Az albizottság nyilvánosan közzéteszi az

értékelendı technológiák listáját és a benyújtó által szolgáltatott bizonyítékokat.

Az orvosi szervezetek és egyéni szakértık minden technológia esetében

benyújthatnak bizonyítékokat. Az albizottság ezek után az összes így

rendelkezésére álló bizonyítékot és a saját maga által végzett kutatás eredményeit

mérlegelve tesz javaslatot a befogadásra vonatkozóan. Újraértékelésre akkor

kerülhet sor, ha a statisztikai adatok alul- vagy túlhasználatot jeleznek.

- A kórházi ellátások technológia értékelését az SZKB Kórházi ellátások

albizottsága végzi, ám ellentétben a járóbeteg ellátással, itt a döntés csak a

csomagból való kivételre vonatkozhat, új eljárás felvételére nem. Ebbıl

következıen az újítások DRG finanszírozása az intézmények és a betegpénztárak

közötti alku függvénye. A megközelítés módja is más a két szektorban, hiszen,

míg a járóbeteg technológiák esetében az alkalmasságot, a fekvıbeteg

technológiák esetében az alkalmatlanságot kell bizonyítani.

- Minden esetben a végsı befogadási döntést, az albizottságok javaslatait

figyelembe véve, az SZKB plenáris ülése hozza meg.

- Elvek: hatékonyság, megfelelıség, orvosi szükségesség, haszon

Társadalombiztosítási Törvénykönyv 3. fejezet szabályozza

1. biztosítotti csoport 2. biztosítotti csoport

Leírás Azok a munkavállalók, akik jövedelme nem éri el a

3937,50 EUR/hó szintet, és ezek közvetlen, nem

keresı hozzátartozói

Katonaság,

rendırség,

határırség,

fogvatartottak,

menekültek

57


Jogosultság

alapja

Munkáltatói és munkavállalói járulékfizetés Ingyenes,

adófinanszírozott

kormányzati csomag

Jogosultak

száma

70,5 millió

Szolgáltatási

csomag

• betegségek megelızése, munkahelyi

egészségvédelem,

• betegségek korai felismerése,

• betegségek kezelése: ambuláns orvosi-ellátás,

fogászati kezelés, kórházi kezelés, gyógyszerek

és gyógyászati segédeszközök, otthonápolás, az

orvosi rehabilitáció egyes területei,

• sürgısségi ellátás, mentés, bizonyos egészségi

állapot esetén betegszállítás,

• és néhány egyéb esetben például

betegtájékoztatás.

• táppénz

Részben

finanszírozott

szolgáltatások

esetén co-

payment

• Gyógyszer: A költségek 10 %-ának megfelelı

díj, minimum 5 euró és maximum 10 euró, ill. az

önrész a tényleges költségnél nem lehet

magasabb. Amennyiben bizonyos

gyógyszereknél van maximált ár, akkor ezt kell

figyelembe venni. Ahol a felírt gyógyszer ára

meghaladja a maximált árat az önrész mellett a

beteg az árkülönbözetet is téríti.

• 10 euro/ápolási nap a fekvıbeteg

intézményekben (max. 28 napig)

• 10 euro/negyedév az elsı orvos-beteg

találkozásra

• Otthoni segítségnyújtás: a költségek 10

százalékának megfelelı díj fizetése, naponta

Az állami csomag a

kiadások minimum

50%-át fedezi. A

maradékot

magánbiztosítás

fedezi.

58


minimum 5, maximum 10 euró.

Útiköltség (Alapvetıen orvosi indokoltság esetén jár

a kórházi kezeléssel és a kórházi kezelés elkerülése

érdekében végzett kórházi elı- vagy utókezeléssel,

betegszállítással összefüggésben):

Kivételek

Elızetes betegpénztári engedély kell:

• Megelızı gyógyfürdı szolgáltatáshoz

• Rehabilitációhoz

• Rövid-idejő otthonápoláshoz

Nem fizetnek co-paymentet:

• 18 év alattiak

• Terhes nık

Ha a co-paymentre kifizetett összeg meghaladja a

háztartás éves jövedelmének 2%-át, akkor mentesül

a további fizetés alól.

Krónikus betegek a háztartás éves jövedelme 1%-

ának meghaladása után mentesülnek a co-payment

fizetés alól.

Nem

finanszírozott

szolgáltatások

• Fogkorona, mőfogsor

• Negatív gyógyszer lista (OTC, triviális

betegségek, nem hatékony stb.)

59


A Társadalombiztosítási Törvénykönyv szabályozza.



szembeni…

• Járulékmérték

meghatározása, de állami

beleegyezés szükséges

• Szerzıdéskötés (kivéve a

kizárólagos tagságúakat)

• Járulékok beszedése

• Kiadások fedezése


szembeni…

• Választás szabadsága, de

váltást követıen 18

hónapig nem lehet

• Tagság a biztosítók

közgyőlésében

Biztosítók ellátókkal

szembeni…

• Ár, mennyiségi és

minıségi tárgyalások a

kórházakkal, és az ellátói

szövetségekkel

• Elvileg szerzıdéskötési

szabadság, de a

tartományi kormány

mondja ki a végsı szót

Ellátók biztosítókkal

szembeni…

• Kollektív szerzıdések

kötése az ellátói

szövetségeken keresztül

• A törvényeknek és a

szerzıdésnek megfelelı

ellátás nyújtása

A szövetségi szinten mőködı betegpénztárakat a Szövetségi Biztosítási Hatóság felügyeli, a

tartományi fennhatóság alatt álló biztosítók a tartományi minisztériumok felügyelete alatt

állnak

60


2004-ben 49 magánbiztosító mőködött. Közülük 30 papírjai a tızsdén is forogtak.

Ezek egyrészt helyettesítı biztosítást nyújtanak a 3937,50 EUR/hó jövedelem felettieknek, a

részleges állami biztosítással rendelkezı közalkalmazottaknak és az önfoglalkoztatóknak,

másrészt kiegészítı (supplementary) és pótló (complementary) biztosításokat nyújtanak. Míg

az elsı két kategória természetbeni ellátásokat nyújtanak, addig a pótló biztosítás a csak

részlegesen fedezett szolgáltatásokhoz hiányzó összegeket, a co-paymentet, illetve a nem

biztosítottak kiesett jövedelmét biztosítja. Teljeskörő helyettesítı biztosítással nagyjából 7,7

millió ember, kiegészítı biztosítással 7,5 millió ember, míg pótló biztosítással nagyjából 4

millió ember rendelkezik.

Míg a kötelezı biztosítás felosztó-kirovó elven mőködik, addig a helyettesítı magánbiztosítás

tıkefedezeti elvő. Ez a biztosítási forma különösen népszerő az egyedülállók és a kettıs-

keresı párok körében, mert a családtagok biztosítási prémiumát nem tartalmazza a fizetendı

összeg.

Jogok és kötelezettségek az önkéntes magánbiztosítási rendszerben



szembeni…

• Prémium meghatározása

• Biztosítási csomag

meghatározása

• Fiatal biztosított esetén a

prémium egy részét félre

kell rakni, az idıskori

kiadások fedezetére

• Az egyszeri

kockázatfelmérés után

megkötött szerzıdés nem

vonható vissza


szembeni…

• Szabad választás, de

váltás után 2 hónapig nem

lehet újra változtatni

61

Reformok, várható változások

Teljes lakosságra kiterjedı biztosítási védelem

Jelenleg Németországban mintegy 300 ezerre tehetı azoknak a száma, akik nem rendelkeznek

betegségbiztosítással. A tervek szerint a jövıben senki sem marad biztosítási védelem nélkül,

és azok számára, akik valamilyen okból kikerültek a betegbiztosítási rendszerbıl, lehetıvé

teszik a korábbi biztosítási rendszerbe való kötelezı felvétel révén – legyen az magán vagy

kötelezı – a visszatérést. Azok, akik eddig nem rendelkeztek betegbiztosítással,

foglalkozásuk szerint kerülnek besorolásra a megfelelı rendszerbe. Így például aki

alkalmazotti státuszban dolgozik vagy dolgozott a kötelezı betegbiztosításban biztosíthatja

majd magát, a biztosítási védelemmel nem rendelkezı vállalkozók pedig alaptarifán a

magánbiztosításban. A külföldrıl hazatérı személyek szintén foglalkozási csoport alapján

kerülnek besorolásra. A kötelezı betegbiztosításban a biztosított hozzátartozóinak

(házastárs/bejegyzett élettárs és gyerekek) járulékmentessége nem változik.

A kötelezı betegbiztosítás szolgáltatásainak bıvülı köre

Németországban szolgáltatáskatalógus alatt (GKV-Leistungskatalog) a kötelezı

betegbiztosítás által nyújtott szolgáltatások összességét értik. Valódi katalógus azonban lista

formájában nincs. A szolgáltatások katalógusa a Társadalombiztosítás V. (SGB V.)

törvénykönyvében csupán mint jogi keret definiált. A törvény kimondja, hogy a

biztosítottaknak joguk van orvosi, fogorvosi, pszichoterápiás kezelésre, gyógyszerekkel,

kötszerekkel, gyógyászati segédeszközökkel való ellátásra, otthonápolásra, kórházi ápolásra,

valamint rehabilitációs és egyéb szolgáltatások igénybevételére. A szolgáltatásoknak minden

esetben elégségesnek, célszerőnek és gazdaságosnak kell lenniük ill. a szükségesnél nem

lehetnek nagyobb mértékőek. A Gemeinsamer Bundesausschuss (Országos Szövetségi

Tanács) konkretizálja az ehhez szükséges keretfeltételeket. Az egyes szolgáltatási területeken

irányelveket dolgoznak ki, melyek az érintett betegbiztosítók, szolgáltatást nyújtók és

biztosítottak részére kötelezı érvényőek. A reformnak köszönhetıen ott, ahol szükséges,

bıvül a kötelezı betegbiztosítás által nyújtott szolgáltatások köre. Ez a következı területeket

érinti:

Palliatív ellátás: külön hangsúlyt fektet az idıs, haldokló betegek ellátásának javítására a

reform, ezért a jövıben a kötelezı betegbiztosítás tagjai igényt tarthatnak speciális ambuláns

palliatív ellátásra. Orvosi és ápolói személyzetbıl álló úgynevezett „palliatív care teams”

62

hivatott a jövıben a méltóságteljes és kevés fájdalommal járó halált biztosítani olyan

esetekben, melyekben a normál ambuláns orvosi ellátás nem elégséges. Az ambuláns palliatív

ellátás kiépítésével a súlyos betegek esetében biztosítottá válik tehát az otthonápolás. A

gyermek hospice keretfeltételei javulnak. Az ilyen intézmények eddigi 10%-os költségterhe

5%-ra csökken.

Rehabilitáció: az idıs személyek számára nyújtott rehabilitációs szolgáltatások javulnak. Az

ellátás lakóhely közelivé válik vagy azt ún. mobil Reha-teamek végzik, így sok esetben

elkerülhetı az ápolási otthonba való beutalás. Javítani kívánják az aktív ellátás, rehabilitáció

és ápolás közötti koordinációt (a szükségtelen várakozási idı megszüntetetése, a kezelési

folyamat folytonosságának biztosítása érdekében). Fontos cél, hogy az idıskorúak ne

kerüljenek át a hosszú távú ápolásba, hanem a geriátriai rehabilitációnak köszönhetıen az

önálló életvitelre való képesség helyreálljon. Ezért a reform során a rehabilitációs

intézeteknek minıségi tanúsítási eljárásban kell részt venniük. Bıvül a betegek választási

szabadsága is, mert a jövıben az engedélyezett és tanúsított prevenciós és rehabilitációs

intézetek közül maguk választhatnak.

A rehabilitációs szolgáltatások körébe a következık tartoznak: orvosi rehabilitáció,

foglalkozási rehabilitáció és szociális rehabilitáció. A rehabilitációs szolgáltatások biztosítása

a beteg-, nyugdíj- és balesetbiztosítók feladatköréhez tartozik.

Otthonápolás: azok a (túlnyomóan idıs) személyek, akik lakóközösségekben vagy más új

formában élnek, megkapják a jogot az otthoni betegápolásra.

Oltások: az Állandó Oltási Bizottság (STIKO) által ajánlott oltások bekerülnek a kötelezı

betegbiztosítás szolgáltatásainak körébe és a jövıben azokat a betegpénztárak térítik.

Anya-/apa-gyermek kúra: a gyermekes családok részére ajánlott prevenciós és rehabilitációs

szolgáltatások is kötelezı biztosítási szolgáltatássá válnak.

A reformnak köszönhetıen tovább erısödik a prevenció, a munkahelyi egészségfejlesztés,

fokozódik a munkahelyi balesetek csökkentésére irányuló intézkedés, amihez szükség van a

betegpénztárak egymás közötti, illetve a betegbiztosítás és a balesetbiztosítás közötti

együttmőködés javítására. Nı a biztosítottak saját felelıssége. Szépészeti beavatkozások vagy

a piercing következtében kialakuló betegségek esetében a biztosítottaknak a kezelési

költségekhez hozzá kell járulniuk.

63

Krónikus betegekre vonatkozó szabályozások

Továbbra is az éves bruttó jövedelem 1%-a marad a krónikus betegek esetében az

önrészfizetés alóli mentesség határa. Minden más személy esetében ez 2% marad.

Bonuszok: csökken az önrészfizetési határ abban az esetben, ha a beteg rendszeresen részt

vesz prevenciós vizsgálatokon és ezt igazolni tudja (Igazolás nélkül is élhetnek a

mentességgel 1972. április 01. után születettek, akik rendszeresen részt vesznek általános

egészségügyi felülvizsgálaton. 1987. április 01. után (férfiak 1962.04.01.) született rákban

szenvedık, akik az ajánlott elıszőrı vizsgálaton részt vettek, igénybe vehetik a csökkentett

mentességi határt. 1972 elıtt születettek részére, akik a késıbbi életszakaszban válnak

krónikus beteggé, szintén az 1%-os önrészfizetési határ a mérvadó), hiszen jelenleg a

próbálkozások ellenére is alacsony azoknak a száma, akik ezzel a lehetıségekkel élnek. A

krónikus betegség meglétérıl szóló igazolást az orvos csak abban az esetben állíthatja ki, ha a

biztosított betartja a terápiás elıírásokat, ami például egy krónikus betegek számára indított

betegség-menedzsment programon – disease management program - való részvétel kell, hogy

legyen.

Ha a biztosított a betegpénztára által ajánlott betegség-menedzsment programban vesz részt,

de a megelızı programokat elszalasztotta, ilyen esetben az 1%-os önrészfizetési határ a

mérvadó.

Választható tarifák

A reformnak köszönhetıen a pénztáraknak 2007. április elsejétıl lehetısége nyílik

biztosítottaik részére választható tarifákat kínálni. 2009. január elsejével a tarifacsomag

rendszer további két választható tarifával bıvül.

1. A betegpénztárak által kötelezıen felkínálandó tarifák

Tarifa csomagok a speciális ellátási formákban való részvétel esetén: A betegpénztár azon

biztosítottak számára, akik speciális ellátási formákban vesznek részt – háziorvos központú

ellátás, integrált ellátás, disease management programok, speciálsi ambuláns orvosi ellátás,

modellprojektek – azoknak megfelelı tarifákat kell kínálniuk, amik közül a biztosítottak

szabadon választhatnak. A pénztár a tarifacsomagokat prémium fizetéssel vagy önrészfizetési

kedvezménnyel kombinálhatja. Ebben az esetben nem érvényes a három éves hőségidı.

64

2. Szabadon felkínálható tarifák

A kötelezı betegbiztosítás rendszerében az eddig csak önkéntes tagok számára kínált

lehetıség, azaz kedvezıbb tarifa térítése mellett a kezelési költségek egy meghatározott

szintig (az önrész mértéke jövedelemtıl függıen kerül megállapításra) történı átvállalása (ún.

Selbstbehalt) a mostani reformnak köszönhetıen minden tag számára elérhetıvé vált és az

nincs többé a költségtérítés feltételéhez sem kötve. A tagok illetve azok hozzátartozói tehát a

kezelési költségeket egy meghatározott szintig – amit eltérı esetben a betegpénztárnak kell

átvállalnja – maguk vállalják fel és azt saját zsebbıl finanszírozzák, aminek ellenében egy

megállapodás szerinti prémiumot kapnak. Ezzel kapcsolatban a pénztárak alapszabálya kell,

hogy rendelkezzék.

A biztosítottak számára a választható tarifák melletti döntés elınye tehát abban rejlik, hogy

ilyen esetben alacsonyabb összegő biztosítási járulékot kell téríteniük a kezelési költség egy

részének átvállalása mellett.

A kötelezı betegbiztosítottak eddig csak csekély érdeklıdést mutattak az új választható

tarifák iránt. Ez derült ki egy a legnagyobb kötelezı betegbiztosítók körében végzett júliusi

felmérésbıl. A felmérés szerint a 2007-es egészségügyi reform áprilisi hatályba lépése óta

csupán mintegy 15000 biztosított érdeklıdött ilyen jellegő ajánlat iránt az Általános Helyi

Betegpénztáraknál (AOK), 1500 személy a Barmer Kiegészítı Pénztárnál (Barmer

Ersatzkasse) és néhány száz a Német Alkalmazottak Betegpénztáránál (Deutsche Angestellten

Krankenkasse).

Az alacsony érdeklıdés a tarifacsomagok iránt minden bizonnyal azzal magyarázható, hogy a

választható tarifák igénybe vétele esetén a biztosítottak 3 évig nem léphetnek ki e rendszerbıl.

A választható tarifák maximális bonuszával kapcsolatban egyes pénztárak igen kecsegtetı

ajánlatokra készek. A Techniker Krankenkasse a tervek szerint 960 eurós önrész befizetése

esetén maximálisan 600 euró, a KKH és az AOK Bayern maximálisan 500 euró bonuszt

térítene. A Barmer Ersatzkasse ennél – fıként kötelezı betegbiztosítottai részére – már

visszafogottabb és maximálisan 200 euró bonusz kifizetését garantálja, amit azonban további

feltételekhez köt, mint például az egészségtudatos magatartás.

A pénztárak már jóval visszafogottabbak a tekintetben, hogy az alternatív medicina (például

homeopathia) területérıl magasabb számban finanszírozzanak szolgáltatásokat, amennyiben a

biztosított tag ezért kiegészítı járulékot fizet. Elsısorban a nehézkes számítás miatt alig akad

65

olyan pénztár, amely már áprilistól ilyen tarifát bevezetne. Egyes pénztáraknál még az

áprilistól elıírt háziorvos modell is csupán késıbb kerül bevezetésre.

Amennyiben nem vesz igénybe a biztosított szolgáltatásokat: az adott naptári évben

fizetett járulékok tizenketted részéig történik a prémiumfizetés. A prevenciós szolgáltatások

és a 18 év alatti személyek által igénybe vett szolgáltatások nem számítanak bele.

Költségtérítéshez kötött tarifák: a pénztárak különbözı költségtérítéses tarifákat

határozhatnak meg az alapszabályzatukban. Ezek közzé tartozik az a kötelezı

betegbiztosítottak részére meghatározott tarifa is, amit azok olyan esetekben térítenek, ha a

szolgáltatásokat mint privátbeteg kívánják igénybe venni. A költségtérítés választása

korlátozódhat egy-egy választott ellátási területre is, mint például az ambuláns, fekvıbeteg

vagy fogorvosi szolgáltatásokra. A költségtérítés választása esetében a nyújtott szolgáltatások

magasabb díjszabással kerülnek kiszámlázásra, amit a biztosított elıször maga térít meg és

csak azt követıen kaphat költségtérítést pénztárától a nyújtott szolgáltatásokról bemutatott

eredeti számlák ellenében A költségtérítéses tarifák választása esetén magasabb térítésrıl is

köthetı megállapodás, mint amit rendszerint a kötelezı betegbiztosítás átvállal. A

biztosítottnak ezért minden esetben egy ezeknek a feltételeknek megfelelı prémiumot –

aminek maximuma korlátozásra kerül a visszaélések megakadályozása érdekében – kell

téríteniük. Aki a betegpénztára költségtérítéses tarifacsomagját választja három évig nem

léphet ki a választott rendszerbıl. Ez az opció egyértelmően fokozza a magánbiztosítással

szembeni versenyt.

A 2009-es tarifacsomag rendszer:

Választható tarifák egyéni táppénzigénnyel: a pénztáraknak ezt a tarifát kell azon biztosítottak

számára felkínálniuk, akiknek nincs vagy korlátozott a táppénzigénye. A pénztár ezért a

biztosítottól bizonyos prémium térítését várja el.

Választható tarifák korlátozott szolgáltatási körrel azon személyek számára, akik a

részköltségtérítést választották: a részköltségtérítés az annak megfelelıen csökkentett

járulékfizetéssel csak korlátozottan vehetı igénybe. Ezt a tarifát csak betegpénztári

alkalmazottak, illetve a szolgálati rendnek megfelelıen alkalmazottak (DO-Angestellte)

vehetik igénybe.

66

A pénztáraknak a tarifákat a bevételeikbıl, megtakarításaikból, illetve a hatékonyság

növelésével kell tudniuk finanszírozni, ami ezen intézkedések révén elérhetı. A pénztárak

megtakarításaikról legalább háromévente beszámolási kötelezettséggel tartoznak felügyeleti

szervük felé. A választható tarifák kapcsán a pénztárak a különleges méltányossági esetekre

való tekintettel egy speciális felmondási jogot kell, hogy alapszabályzatukba foglaljanak.

A kötelezı járulékfizetési rendszer

A betegbiztosítás finanszírozásának egyik legjelentısebb változtatása, hogy a munkaadók és

munkavállalók részarányosan fizetendı, 2009. január elsejétıl minden betegpénztár esetében

egyenlı mértékő – törvényi úton meghatározott – járulékát nem közvetlenül a betegpénztárak

kapnák, hanem a befizetések a tervezett Egészségügyi Alaphoz folynának be. Erre azért

kerülne az addig tartó konvergenciafázis végén sor, hogy elkerüljék az alap bevezetésébıl

adódó aránytalan regionális terheket, és addigra tehermentesítsék a forráshiánnyal küzdı

biztosítókat. A jogalkotók szándéka szerint amennyiben a pénztárak kiadásai meghaladnák a

járulékból származó bevételeiket, kiegészítı járulékot szedhetnének tagjaiktól, ám ebben az

esetben automatikusan fel kell ajánlaniuk tagjaik számára a pénztárváltás lehetıségét. A

kiegészítı díj mértéke nem haladhatná meg a járulékköteles jövedelem 1%-át. A törvény

lehetıséget adna arra is, hogy a pénztár – kereset vizsgálat nélkül – a járulékköteles

jövedelemhatárhoz kötött kiegészítı díj helyett fix vagy százalékos, legfeljebb havi nyolc

eurónyi hozzájárulást szedjen tagjaitól. A kiegészítı díjat a szociális segélyre jogosultak vagy

az alapbiztosításban részesülık esetében az állam fizetné meg a pénztárak számára. A

munkanélküli segélybıl élıket arra kényszerítenék, hogy olyan pénztárhoz jelentkezzenek át,

ahol nem kerül sor a kiegészítı járulék kivetésére. Azokban az esetek, ha valamelyik

betegpénztár hatékony mőködése révén (választható tarifák, háziorvosi modell, integrált

ellátás lehetıségeinek kiaknázásával) eredményesen gazdálkodik, tagjainak a befizetett

járulék egy részét visszajutathatja. Ezáltal a tagok megbizonyosodhatnak arról, hogy

pénztáruk jól gazdálkodik-e, ami az átláthatóságot és a verseny további fokozódását szolgálja.

Változások a járulékbeszedési rendszerben

2011-tıl januárjától a munkaadók számára lehetıség nyílik a csoportos beszedés választására.

Az betegpénztárak szövetségének új csúcsszerve (Spitzenverband Bund der Krankenkassen)

67

továbbítaná az ilyen formában beszedett járulékokat a társadalombiztosítók felé. A

betegpénztárak jelenlegi 7 (pénztárfajtánként) pénztári szövetségét váltaná le ez a szerv,

amely tovább csökkentené a rendszeren belüli bürokráciát. E szerv képviselné szövetségi

szinten a kötelezı betegbiztosítást és szabályozná a gazdaságosságét és minıségért folyó

verseny keretfeltételeit.

Magánbiztosítás rendszerében végbemenı változások

A magán betegbiztosítás területén is fokozódó verseny várható. Itt jelenleg az ekvivalencia

elve az alkalmazott. A biztosítási járulék az egyéni kockázati tényezıkkel (életkor belépéskor,

nem, kórtörténet) ekvivalens módon és az önrésznek megfelelıen kerül meghatározásra. A

biztosító a költségtérítés elve szerint nyújtja az ellátásokat, oly módon, hogy a biztosított

elızetesen kifizeti a költségeket. A járulékok mértéke a kockázatokkal arányosan kerül

meghatározásra. A jövıben az egyéni betegségkockázattól függetlenül köthetı majd

magánbiztosítás. Ehhez 2008. január 1-tıl belépési kortól és nemtıl függı alaptarifa (ami nem

haladhatja meg a kötelezı betegbiztosítás rendszerében fizetendı legmagasabb járulékot, és

rászorultság esetén csökkenthetı) bevezetése várható. A magán betegpénztárak alaptarifája

olyan munkanélküliek számára kerülne bevezetésre, akik korábban magánbiztosítással

rendelkeztek, vagy vállalkozóként nem voltak biztosítva. Az elképzelések szerint az alaptarifa

nem lehetne magasabb, mint a kötelezı betegbiztosítás legmagasabb tarifája, azaz 500 euró

(amennyiben a házastárs vagy élettárs is ebben a csomagban vannak a térítendı legmagasabb

tarifa 750 euróban lett maximalizálva). Amennyiben például munkanélküliek ezt az összeget

nem tudnák fedezni, mert azzal megélhetésük kerülne veszélybe, a térítendı díjat

csökkentenék. Könnyebbé válna a betegpénztárak közötti váltás is. Habár a magán

betegbiztosításon belül megvan a jogi lehetıség a biztosítóváltásra, a pénztárakhoz kötött,

idıskorra vonatkozó elıtakarékosság (Altersrückstellung), aminek célja az egyre növekvı

járulékterhek csökkentése, nem tette lehetıvé.

Adókból történı finanszírozás fokozása

Megállapodás született az egészségügyi rendszer 2008-tól adókból történı – fıként a

gyermekek továbbiakban is ingyenes ellátása érdekében – részleges finanszírozásának

fokozásáról is. E változtatás révén 2008-ban mintegy 1,5 milliárd, 2009-ben 3 milliárd euró

68

forrásnövekedést várnak a betegbiztosítók körében. Ezt követıen a támogatás további

növekedése prognosztizált.

Pénztári fúziók

1991 és 2007 között a betegpénztárak száma jelentısen – 1209-rıl 241-re – csökkent.

2007. április 1-tıl a törvény lehetıvé teszi a pénztárak számára a különbözı pénztártípusok

közötti fúziót, azaz ettıl az idıponttól már például a Vállalati Betegbiztosítók és az

Ipartestületi Betegbiztosítók is fuzionálhatnak.

Forrás:

- Tájékoztató Országtanulmány – Németország ESKI Egészségügyi Rendszertudományi

Iroda 2007.

- Bundesversicherungsamt: http://www.bva.de/

- Bundesministerium für Gesundheit:

- http://www.die-gesundheitsreform.de

- http://db03.bmgs.de/Gesetze/sgb05x266.htm

- http://www.die-gesundheitsreform.de/glossar/risikostrukturausgleich.html

- AOK Bundesverband: http://www.aok-bv.de

- http://www.aok-

bv.de/imperia/md/content/aokbundesverband/dokumente/pdf/service/gug_0706_welle

r.pdf

- http://www.morbi-

rsa.de/imperia/md/content/aokbundesverband/dokumente/pdf/service/rsa_gug.pdf

- Wynand P.M.M. van de Vena et al.: Risk adjustment and risk selection in Europe: 6

years later. Health Policy, Volume 83, Issues 2-3, October 2007

- ESKI: http://www.eski.hu/new3/politika/kovesi/kovesi_listaz.php?id=3852

- Ärzteblatt: http://www.aerzteblatt.de/v4/news/news.asp?id=27864

http://www.aerzteblatt.de/v4/news/news.asp?id=29317

69

SZLOVÁKIA


Szlovákia egészségügyi rendszere egészségbiztosításon alapul, amely több-biztosítós

rendszerben mőködik. Az egészségügyi ellátásért az Egészségügyi Minisztérium a felelıs. Az

egészségügyi rendszer mőködését a 2004-ben kiadott hat reformtörvény szabályozza - az

egészségügyi ellátásra, az egészségbiztosításra, az egészségbiztosítókra és az egészségügyi

felügyeletre, az általános egészségbiztosításból fedezett egészségügyi ellátásra, az

egészségügyi ellátás szolgáltatóira és a szakmai szervezetekre, valamint a mentıszolgálatra

vonatkozóan.

Az egészségbiztosításról szóló törvény szerint a rendszer szolidáris és univerzális, az

egészségbiztosítást közpénzekbıl fedezik, melyeket kötelezı járulékként szedne be. Az állami

egészségbiztosításban való részvétel kötelezı jellegő az egész lakosság számára. Mindenki

szabadon választhat egészségbiztosítót.

Az egészségügyi kiadások a GDP-hez viszonyítva 2004-ben 5,9%-ot tettek ki. Az egy fıre

jutó egészségügyi kiadás az EU átlagos mutatójának egyharmad része.

Az egészségügyi kiadások finanszírozása 2004-ben 88%-ban állami erıforrásokból történt

(jóval az OECD átlag fölött áll). Az állami egészségügyi fedezet legnagyobb részét 86%-át a

társadalombiztosítás képezi. A magán kiadásokat 2003-ig az out-of-pocket kiadások

jelentették, ezek aránya 11,7%-ot tett ki. A co-payment bevezetése után a lakosság

egészségügyi magánkiadásai növekedtek, így 2004-ben 17,9%-ot tettek ki.

70


Millió PPP$

(2004)

PPP$/fı

(2004)

% GDP

(2004)

2000-2004

átlagos éves

PPP$

növekedési

ráta(%)

Teljes egészségügyi kiadás 4 181 777 5,9 9,2

Egészségügyi közkiadás 3 693 687 5,2 8,7

Kormányzati források 239 44 0,3 14,1

Társadalombiztosítási források 3 453 642 4,9 8,4

Egészségügyi magánkiadás 488 91 0,7 12,7

Közvetlen kifizetések (co-

payment) 488 91 0,7 12,7

Magánbiztosítási források 0 0 0,0 0,0

Egyéb magánforrások 0 0 0,0 0,0

Forrás: OECD Health Data

Az egészségbiztosítók helyzete

A több-biztosítós rendszer bevezetése 1994-ban egy egészséges verseny kialakulását, a

hatékonyság és költségtudatosság növelését célozta, azonban a gyakorlatban számos

problémát vetett fel. A gyengébb és kisebb biztosítók néhány év múlva – elsısorban a

biztosítók közötti gyenge koordináció, az állam által rendelkezésre bocsátott források rossz

elosztása, valamint az adósságok felhalmozása következtében - csıdbe mentek.

2005-ben 5 egészségbiztosító mőködött, ezek közül kettı állami és három magántulajdonú. A

legnagyobb az Általános Egészségbiztosító, mely a lakosság kétharmadát biztosítja. Ez a

biztosító az örököse a régebbi egyetlen társadalombiztosítónak, amelynek tagjai közül

71

megmaradtak azok, akik nem léptek át az újak valamelyikébe. A másik állami tulajdonú a

Közös Egészségbiztosító, amely a belügyi, a vasúti és a honvédségi biztosítók egyesítésével

jött létre és a biztosítottak 13%-át tömörítette. A három magánbiztosító (VZP Dovera, Apollo,

Sideria) mindegyike a lakosság 7-7%-át biztosította. 2006. június 30-i dátummal két új

egészségbiztosító (Europska és Union) kapta meg a mőködési engedélyt, másik kettı

egyesült. Így jelenleg két állami és négy magán egészségbiztosító mőködik az országban.

Az egészségbiztosítókról és az egészségügyi felügyeletrıl szóló 2004. évi törvény elıírja az

egészségbiztosítók részvénytársasággá alakulását. Ez a folyamat 2005-ben zökkenımentesen

befejezıdött, a meglevı két állami és a négy magán egészségbiztosító részvénytársasággá

alakult. A két legnagyobb állami intézmény, az Általános Egészségbiztosító és a Közös

Egészségbiztosító 100%-ban állami tulajdonban maradt. A kormányváltás után az új

egészségügyi vezetés megkezdte az egészségbiztosítással és az egészségbiztosítók

mőködésével kapcsolatos törvények módosító javaslatainak kidolgozását. 2007. január l-én

életbe lépett a törvénymódosítás, amely szerint az egészségbiztosítók számára meghatározzák

a mőködési költségek felsı határát, amely a beszedett járulékok 4%-át jelenti.

Az egészségbiztosítókról szóló törvény áttekinthetı pénzügyi kapcsolatokat és piaci

szabályokat vezetett be az egészségbiztosítók gyakorlatában. Az egészségbiztosítók a

szükséges engedélyek megszerzése után mőködhetnek, nem vállalkozhatnak, nem

létesíthetnek saját egészségügyi intézményeket, nem végezhetnek gyógyszerforgalmazást.

Amennyiben az egészségbiztosító nyereséget ér el, azt az érvényes jogszabályok szerint

használhatja fel, mint minden más vállalkozás. Elıtte azonban ki kell elégítenie valamennyi

biztosítottja és szerzıdéses partnere igényét. Mindenkinek meg kell kapnia a szükséges

ellátást, vagyis a nyereséget a várólistán szereplı betegek kezelésének térítésére köteles

felhasználni, továbbá a szolgáltatókkal szembeni tartozásait is ki kell egyenlítenie.

Az egészségbiztosítók szabályos mőködésének, valamint a szolgáltatók tevékenységének

felügyeletére és ellenırzésére létrehozták a Felügyeleti Hivatalt. A hivatal felügyel a

biztosítás standard színvonalának betartására és a biztosítók folyamatos fizetıképességének

megtartására. Ehhez megkapja a szükséges jogköröket, a parlament ellenırzése alatt (a hivatal

elnökét és igazgatási tanácsát a kormány, ellenırzési tanácsát pedig a parlament hagyja jóvá).

A hivatal fenntartásához szükséges anyagi forrásokat az egészségbiztosítók finanszírozzák a

72

kötelezı befizetésekbıl. A Felügyeleti Hivatal a reformtörvény alapján jelentıs felelısséggel

és hatáskörrel rendelkezik az egészségügyi ellátás és az egészségbiztosítás megítélésében,

elsısorban a rendszer pénzügyi stabilitásának megırzése szempontjából, továbbá az

egészségügyi szolgáltatások piaci szabályozása, valamint a betegek jogainak védelme.

A Felügyeli Hivatal 2006. év végi összesítése szerint 2007. január l-jétıl több mint 700 ezer

biztosított váltott biztosítót.

A két állami egészségbiztosító veszített az állományból – az Általános Egészségbiztosító 437

ezer biztosítottat, a Közös Egészségbiztosító 82 ezret. A legnagyobb magánbiztosító a Dovera

lett, amely 89 ezer biztosítottat nyert. 2007. január 1-jétıl egyesült a Sideria

magánbiztosítóval, amely 79 ezer biztosítottat veszített. Az egyesített Dovera taglétszáma

mintegy 757 ezer lett. Az Apollo magánbiztosító 27 ezer biztosítottat veszített, így

taglétszáma 445 ezer fı. A két új magánbiztosító közül az Európska (EZP) 74 ezer, az Union

pedig 462 ezer biztosítottal rendelkezik.

2006-ban felerısödött a toborzás, fıleg a két új biztosító (Európska, Union) részérıl. A

Felügyeleti Hivatal 2006. november 26-ig 1373 bejelentést kapott az egészségbiztosítók

közötti verseny, illetve kampány során elıforduló problémák miatt. Ezek közül legtöbb, 1084

az Union-ra vonatkozott. A bejelentések nagyobb része megoldódott, a többi még

folyamatban van.

73

A Felügyeleti Hivatal elızetes adatai szerint a biztosítottak törzsállományának megoszlása

2007. január 1-jétıl a következıképpen alakul:

Állami biztosítók:

- Általános Egészségbiztosító - 2 967 187 fı (55,9%)

- Közös Egészségbiztosító - 599 022 fı (11,3%)

Magánbiztosítók:

- Dovera (Sideria-val együtt) - 757 879 fı (14,3%)

- Apollo - 445 558 fı (8,4%)

- Európska (EZP) - 74 598 fı (1,4%)

- Union - 462 075 fı (8,4%)



Biztosítók

ellátottakkal

szembeni…

Az egészségbiztosítóknak joguk

van kiegészítı szolgáltatásokat is

kínálni ügyfeleiknek, abban az

esetben, ha garantálják azok

teljesítését.

• Minden biztosítótársaság a

szolgáltatások azonos körét

kínálja a hozzá feliratkozók

számára.

• A biztosítók nem válogathatnak

a jelentkezık közül aszerint,

hogy kisebb vagy nagyobb

kockázatot jelent biztosításuk.

• Kötelesek a biztosítottjaik

egészségügyi ellátását

megtéríteni a törvényben

meghatározott mértékben.

• Az egészségbiztosítók alapvetı

feladata az egészségügyi

szolgáltatások megrendelése a

biztosítottjaik számára a

különbözı szolgáltatóktól, és

ezekkel szerzıdést kötni.

74


Ellátottak

biztosítókkal

szembeni…

• Az állampolgárok szabadon

választhatnak biztosítót

• A biztosítottak csak egy

biztosítóhoz jelentkezhetnek be,

amelyet évente egyszer

változtathatnak meg. Az új

biztosítóhoz szeptember 30-ig

kell benyújtani a felvételi

kérelmet, amely alapján a

jelentkezı biztosítottá a

következı év januárjától válhat.

Az állami egészségbiztosításban

való részvétel kötelezı jellegő az

egész lakosság számára.

Biztosítók

ellátókkal

szembeni…

• Minden egészségbiztosító

köteles minden alapellátást

nyújtó szolgáltatóval szerzıdést

kötni, akihez a biztosított

bejelentkezett (szerzıdést kell

kötni olyan orvossal is, akihez

csak egy beteg iratkozott fel).

• Minden biztosító köteles

minimálisan annyi

intézménnyel szerzıdést kötni,

amellyel teljesítheti a minimális

hálózat *

• Az egészségbiztosító köteles

közzétenni azoknak az

intézményeknek a listáját,

amelyekkel szerzıdést kötött,

valamint minıségi értékelést is

adni.

* Új fogalom volt a törvényben az ún. minimális hálózat, amely az állam által meghatározott

optimális hálózatot jelenti. Minden régió biztosítottjai számára meghatározzák szakterületek

75

szerint az egészségügyi intézmények minimálisan szükséges számát. Minden biztosító köteles

minimálisan annyi intézménnyel szerzıdést kötni, amellyel teljesítheti a minimális hálózat

feltételeit.

A kötelezı biztosítás finanszírozási folyamata

A jövedelemarányos járulék alkalmazottak esetén 14%. Ebbıl 10%-ot a munkáltatók, 4%-ot a munkavállalók fizetnek.

Az önálló tevékenységet folytató személyek biztosítási járuléka a kivetési alap 14%-a.

Inaktívak (gyermekek, tanulók, munkanélküliek, szociális rászorult személyek, gyesen levık, fogyatékossággal élık, nyugdíjasok) után az állam az átlagbér 4%-át fizeti.

Országos kockázat-közösség

Hat egészségbiztosító, két állami és négy magán. A legnagyobb (állami) az Általános Egészségbiztosító (VsZP). A másik állami a Közös Egészségbiztosító (Spolocna, belügyi, vasúti és honvédségi biztosítók biztosítottjaiból). Az eddigi magánbiztosítók (Dovera, Apollo, Sideria) mellett 2006-ban két új magán egészségbiztosító létesült (Európska és Union). A Sideria és a Dovera magánbiztosítók integrált menedzsmentet vezettek be, engedélyt kaptak az egyesülésre, 2007-tıl Dovera néven mőködnek. 2007-tıl hat egészségbiztosító mőködik, két állami és négy magán.


Források csoportosítása

A járulékokat a biztosítók szedik be

Allokációs mech.: biztosítók bevételeinek 85%-a újrafelosztás tárgya demográfiai – életkor és nemek szerinti – korrekció mellett.


76


Szlovákiában a biztosítók kockázatkiigazítását szolgáló újraelosztási rendszer két demográfiai

mutatót vesz figyelembe, a biztosítottak korát és nemét.

Az egészségbiztosítók között a beszedett havi járulék 85%-a kerül újraelosztásra, a

biztosítottak száma alapján, korrigálva az egyes korcsoportok biztosítottjai egészségügyi

ellátásának költségkockázati indexével (biztosítottak kor és nem szerint – a születéstıl 80

éves korig ötéves, valamint a 80 éven felüliek korcsoportja szerinti csoportokban).

A havi újraelosztás alapja a beszedett járulék, ezen kívül utólagos éves járulék-elszámolást

végeznek, amelynek alapja a kötelezıen elıírt járulék.

Szlovákiának 5,3 millió biztosítottja van. Minden biztosított besorolást nyer kor és nem

szerint valamelyik csoportba (34 csoport van összesen, 17 a férfiak és 17 a nık részére). A

csoport elızı évi kiadásai alapján kiszámolják a csoport költségkockázati indexét. A

befizetett járulékok (85%-ának) egységnyi mértéke ezekkel az indexekkel korrigálva kerül a

biztosítókhoz. (Valójában az újraelosztási alap virtuálisan kezeli a járulékokat, és a

számítások után a biztosítók megkapják az egymás közötti transzferek mértékére vonatkozó

iránymutatást. Az átutalások tehát a biztosítóknál lévı biztosítottak költségkockázati

összetétele alapján a biztosítók között bonyolódnak. Az újraelosztásban hagyományosan a

legnagyobb kedvezményezett az Általános Egészségbiztosító (VSZP), mivel a

biztosítottjainak kockázati indexe magasabb az átlagos kockázati indexnél.

Bár a jelenlegi újraelosztási rendszer figyelembe veszi a demográfiai paramétereket, ezek

azonban nem fedik megfelelı mértékben a kockázati tényezıket, és nagyrészt a biztosítottak

számával jutnak érvényre. Az újraelosztási modell javítására Szlovákiában szakemberek

javasolják a „hihg risk pool” jellegő, magasköltségő kockázati alap, valamint a specifikus

betegségcsoportok (fıként krónikus betegségek) alapján történı korrekció bevezetését.

A high risk pool-t illetıen az egészségügyi kormányprogramban foglaltak szerint is tervezik

egy alap létrehozását a magasköltségő egészségügyi ellátás (például transzplantáció)

finanszírozására. Egy olyan határ megjelölése szükséges, amely felett a biztosító kiadásait

kompenzálják Egyes tervek szerint az alapot a biztosítók hozzájárulásaiból, más források

szerint állami támogatásból, minisztériumi költségvetésbıl mőködtethetnék. Az alap

tényleges szabályozása még folyamatban van, nincs elfogadott döntés.

77

Biztosítási csomag meghatározása, tartalma a kötelezı biztosításban

Az általános egészségbiztosításból fedezett egészségügyi ellátás mértékérıl szóló 2004-es

törvény és végrehajtási utasításai határozzák meg azokat a szolgáltatásokat, amelyek

finanszírozása teljes mértékben vagy részben közfinanszírozásból történik.

A BNO 10. revíziója szerinti körülbelül 11 ezer betegségbıl leválogatták azt a 6600-6700

betegséget, melynek gyógyítása a kötelezı egészségbiztosítás keretében ingyenes (ezeket a

reformtörvény közel 200 oldalas mellékleteként közzétették) – ezt nevezik Prioritási Listának.

A Prioritási Lista összeállításának fı szempontja az volt, hogy a drága, de ritkább betegségek

gyógyítása továbbra is ingyenes maradjon.

A biztosítási csomagról, a betegségek és a gyógyszerek fedezetérıl, annak mértékérıl az

Egészségügyi Minisztérium dönt. A törvény elıírja a kategorizálási bizottságok létrehozását,

amelyek a minisztérium tanácsadó szerveiként mőködnek. A kategorizálási bizottságok 11

tagból állnak, akiket a miniszter nevez ki, három tagot a minisztérium, öt tagot az

egészségbiztosítók és három tagot a Szlovák Orvosi Kamara javaslata alapján. A

kategorizálási bizottságok szervezeti szabályzat alapján mőködnek, amelyet az egészségügyi

miniszter hagy jóvá.

A 2004. évi egészségügyi reformtörvények elıírják egy olyan katalógus összeállítását, amely

leírja a betegségek megelızéséhez, diagnosztizálásához és gyógyításához szükséges

eljárásokat. Ennek alapján kellett volna, hogy elkészüljön az a jegyzék, amely mellérendeli a

fedezet mértékét. A törvény elıírása szerint a betegség „komolysága” mellett a beteg

életkorára és az indikációra is tekintettel kell lenni (a több lehetséges indikáció közül melyik

áll fenn). Bár már összeállítottak egy katalógust, ennek folytatását egyelıre az új kormány

megszakította. Így jelenleg a 2004. december l5-én kiadott kormányrendelet érvényes. A

mintegy 3700 betegségbıl álló jegyzékben 40 olyan betegség szerepel, amelyek esetén

hozzájárulást kell fizetniük a betegeknek. Az eddigi gyakorlathoz képest ez nem jelent nagy

változást, mivel nagyrészt olyan diagnózisokról van szó, amelyeknél a betegek elızıleg is

fizettek hozzájárulást (pl. plasztikai mőtét, hivatalos célra történı vizsgálatok stb.).

Az alapcsomag részének tekinthetık a prevenciós és/vagy szőrıvizsgálatok, amelyek

meghatározott számban ingyenesek (ezeket részletezi a törvény és melléklete). A prevenció a

fogorvosi ellátás esetén kapcsolódik össze a kezelési költséggel: aki volt prevenciós

78

vizsgálaton, az a következı évben nem fizet a fogkezelésért. Ingyenes a betegségek

diagnosztizálása.

A szlovák reform során erıteljesen hangsúlyozták, hogy meg kell különböztetni az

egészségügyi ellátást és az egészségügyi ellátással kapcsolatos szolgáltatásokat. Így például a

kórházi szállást és étkezést nem tekintik az egészségügyi ellátás (nem az alapcsomag)

részének.

A gyógyszerek kategorizálási jegyzékét az Egészségügyi Minisztérium adja ki utasításban, a

jegyzéket évente legalább egyszer aktualizálják.


Leírás Foglalkoztatottak, vállalkozók

Inaktívak (gyermekek,

tanulók, munkanélküliek,

szociális rászorult

személyek, gyesen levık,

fogyatékossággal élık,

nyugdíjasok)

Jogosultság alapja

• A járulékrendszer lineáris, a

kivetési összeg alsó határa a

minimálbér, felsı határa az

átlagbér háromszorosa.

• A járulékokat jövedelemarányosan

állapítják meg, mértékük

alkalmazottak esetén 14%. Ebbıl

10%-ot a munkáltatók, 4%-ot a

munkavállalók fizetnek.

• Az önálló tevékenységet folytató

személyek biztosítási járuléka a

kivetési alap 14%-a.

• Egészségkárosult foglalkoztatottak

jövedelmük 2-%-át, munkáltatóik

7%-át fizetik.

• Az állam az átlagbér

4%-át fizeti a fenti

személyek után.

• Az új kormány 2006

szeptemberében

jóváhagyta az

egészségbiztosításról

szóló törvény

módosítását, mely

szerint 2007. év elsı

négy hónapjára az

átlagbér 5%-át fizeti

saját biztosítottjai után.

79


• Egészségkárosult önálló

tevékenységet folytató személy a

kivetési alap 7%-át fizeti.

Jogosultak száma Kb.2,4 millió fı Kb. 3 millió fı

Szolgáltatáscsomag

Az általános biztosításból teljes

mértékben térítik a szőrıvizsgálatokat,

a sürgısségi ellátást, a betegségek

diagnosztizálását, a betegségek

gyógyítását, a kórházi kezelés

keretében alkalmazott gyógyszereket.

Teljes vagy részleges térítés jellemzi

az ambuláns ellátásban használt

gyógyszereket, gyógyászati

segédeszközöket, gyógyfürdıellátást,

betegszállítást.

Ugyanaz

Részben

finanszírozott

szolgáltatások vagy

co-payment

Gyógyszer, gyógyászati segédeszköz,

60 koronás ügyeleti díj, gyógyfürdıi

kezeléssel, betegszállítással

kapcsolatos díjak, 5 koronás receptdíj*

Kivételek

Ügyeleti díj és receptdíj fizetése alól

mentességet élveznek a sorkatonai

vagy civil szolgálatot teljesítık,

betegszállítás díja alól a krónikus

betegek, dialízis és transzplantációs

programban résztvevık, onkológiai,

kardiológiai kezelés alatt állók és

súlyos fogyatékosok

Co-payment esetében

egyes csoportok

csökkentett díjakat fizetnek

vagy mentességet

élveznek.

Nem finanszírozott

szolgáltatások

40 tétel (pl. plasztikai mőtét, hivatalos

célra történı vizsgálatok stb.)

80

*2003. június 1-tıl került sor a biztosítottak hozzájárulásának bevezetésére.


Az egészségbiztosítók rendszerét alapvetıen megváltoztatják a 2004. októberében

jóváhagyott reformtörvények. Az egészségbiztosításról szóló törvény két biztosítási típust

vezet be. Az általános kötelezı egészségbiztosítás mellett, amely mindenki számára fedezi a

törvény által megszabott egészségügyi ellátást, elıírja a kiegészítı önkéntes biztosítás

lehetıségét is, amely a kötelezı biztosításon felüli szolgáltatások igénybevételét téríti.

Az individuális önkéntes kiegészítı biztosítás alapján standardon felüli szolgáltatásokat

nyújtanak a biztosítottnak. A biztosítás díját az egészségbiztosító szabja meg.

Az Union biztosító rendelkezik ismerhetı kiegészítı csomaggal.

Új rendeletek, további törvényjavaslatok

Az egészségbiztosítók mőködési költségeinek szabályozása

A parlament 2006. szeptember 6-án jóváhagyta az egészségbiztosítókról szóló

törvénymódosító javaslatot, amely az egészségbiztosítók számára a mőködési költségek felsı

határát a beszedett járulékok 4%-ában határozza meg. A törvénymódosítás 2007. január 1-jén

lépett életbe. Célja az állami forrásokkal való hatékonyabb gazdálkodás elérése.

A szolgáltatói katalógus felfüggesztése

A kormány 2006. szeptember 13-i tárgyalásán megszüntette az új szolgáltatói katalógus

bevezetésérıl szóló 2006. június 7-én jóváhagyott kormányrendeletet, amely a volt vezetés

utolsó reformlépései közé tartozott és 2007. január l-jén lépett volna életbe. Az új katalógus

csak a szolgáltatói eljárások felsorolását és jellemzését tartalmazza, mint alap a részletes

szolgáltatói katalógus összeállításához. Az Egészségügyi Minisztérium a rendelet

megszüntetését azzal indokolta, hogy nincs összhangban az új kormányprogrammal és 2007.

január 1-ig nincs elegendı idı az egészségügyi törvényben elıírt katalógus elkészítésére.

81

Ezért egyelıre az eredeti Szolgáltatói Katalógusról szóló 776/2004. sz. kormányrendelet

marad érvényben.

Intézkedések az egészségügy állami forrásból történı támogatására

A kormány 2006. szeptember 28-án jóváhagyta az egészségbiztosításról szóló törvény

módosító javaslatát, amely szerint az állam 2007. január 1-tıl április 3o-ig terjedı idıszakra

1%-kal emeli a saját biztosítottjai után fizetett járulékok összegét az átlagbér 4%-áról 5%-ra.

Ez 2,1 milliárd koronával több bevételt jelent az egészségügyi ágazat számára, amelyet

elsısorban az orvosok és az ápolónık bérének emelésére szánnak fordítani. A

kormányprogram alapján felterjesztett ésszerősítési intézkedésektıl függ a további támogatás

megítélése.

Források:

- Egészségügyi reformok Szlovákiában, ESKI, 2006. június

- A szlovák egészségügy a kormányprogram

tükrében:http://www.eski.hu/hol/cikkh.cgi?id=866

- Zdravotné poistenie, Nové pravidlá platné od 1.1.2006.:

- http://www.novezdravotnictvo.sk/buxus/generate_page.php?page_id=248

- A szlovák Egészségügyi Minisztérium web oldala: http://www.health.gov.sk

- Zdravotnícke noviny, PRAVDA, SME, Hospodárske noviny, Nové zdravotníctvo

számai, HPI honlapjai, TASR hírek

- Egészségügyi reformok Szlovákiában, ESKI, 2006. június

- A szlovák egészségügy a kormányprogram tükrében:

http://www.eski.hu/hol/cikkh.cgi?id=866

Documents

AZ EU-BAN 1 - Weborvos.hu · hozzájárulás stb.) 1,410 milliárd euró voltak. A betegbiztosítás kiadásai 11,516 milliárd eurót tettek ki. A betegbiztosítás legnagyobb kiadási