Az intradialitikus hipotenzió okai ésAz intradialitikus hipotenzió okai éskövetkezményei – újabb evidenciákkövetkezményei – újabb evidenciák

a nephrológiai ápolásban a nephrológiai ápolásban

B. Braun Avitum 4. sz. Dialízisközpont, Kaposvár

Csonka GyöngyiCsonka Gyöngyi

Az intradialitikus hipotenzió okai és Az intradialitikus hipotenzió okai és következményei – újabb evidenciák a nefrológiai következményei – újabb evidenciák a nefrológiai

ápolásban ápolásban

Csonka GyöngyiCsonka GyöngyiBBRAUN AVITUM HUGARY Zrt.BBRAUN AVITUM HUGARY Zrt.4.sz Dialízisközpont Kaposvár4.sz Dialízisközpont KaposvárDebrecen 2013.06.01.Debrecen 2013.06.01.

sl | Page

Intradialitikus hipotenzió Intradialitikus hipotenzió Definíció

Vérnyomáscsökkenés:• Szisztolés RR ↓ >20 Hgmm vagy

• Artériás középnyomás (szisztolés+2xdiasztolés/3) ↓ >10 Hgmm-el

Tünetek

Általában a kezelés későbbi szakaszában• nagy fokú gyengeség, szédülés

• verejtékezés• hasi diszkomfortérzés• hányinger – hányás

• izomgörcsök• nyugtalanság, zavartság

3

sl | Page

KezelésekKezelések 20-30%-ban fordul elő20-30%-ban fordul elő

Előfordulása gyakoribb

•magas UF – nagy interdialitikus súlynövekedés•idős kor

•szívelégtelenség•perikardiális folyadék

•Diabetes•alultápláltság

•súlyos vérszegénység

4

sl | Page

Hypotónia kiváltó okaiHypotónia kiváltó okaiHypovolémia

•Ideális súly (száraz súly)

•UF ráta•Hiponatrémia

Vasodilatatió

•Acetátos dialízis•Dial. oldat

hőmérséklete•Vérnyomáscsökkentők•Autonom neuropátia

Kardiális ok

•Szívelégtelenség•Bradikardia

Egyéb

•Haemolízis•Perikardiális

tamponád•Légembólia•Szepszis

5

sl | Page

AlacsonyAlacsony vérnyomás hatásaivérnyomás hatásai

6

sl | Page

Mi a teendő?Mi a teendő?

Megelőzés

Beteg oldal

Kezelési előírat

Egyénre szabott dialízis

7

sl | Page

Beteg oldal - MegelőzésBeteg oldal - Megelőzés

Együttműködő beteg

Folyamatos, következetes edukáció(team munka)

• Folyadék fogyasztásNapi fogyasztható folyadék kimérése, max. 1dl- es

pohár, jégkocka, citromos víz…

• Sószegény diétasó helyett zöldfűszer használata

• Kezelés alatti étkezés mellőzése

8

sl | Page

MegelőzésMegelőzés

Vérnyomás csökkentő gyógyszerek

1) Áttekintés (orvos) Beteg által szedett gyógyszerek dobozait behozatni (ápoló)

2) Felülvizsgálat (orvos)Minden osztályos bennfekvés után – zárójelentés alapján felülvizsgálat,

Háziorvossal kapcsolattartás

3) Reggeli vérnyomás csökkentők elhagyása kezelési napokon

9

sl | Page

Kezelési előírat - Megelőzés I.Kezelési előírat - Megelőzés I.

• Ideális szárazsúly meghatározása

• Szárazsúly folyamatos felülvizsgálata

szárazsúly változást idéz elő : interccurens betegségek, steroid ,évszakok,életmód váltás

• Max. UF meghatározása 10-13 ml/tskg/h

Ápoló felelőssége:• testsúly mérés - azonnali dokumentálás

Művégtagok,ruházat,csomagok… ülő vagy fekvő kocsis beteg mérése

• Max UF feletti súly esetén - Edukáció

10

sl | Page

Kezelési előírat - Megelőzés II.Kezelési előírat - Megelőzés II.

• A kezelés idejének vagy gyakoriságának növelése(4:00 ->4:30 vagy heti 3x kezelés helyett heti 4x)

• Dializáló oldat hőmérsékletének csökkentése 36,5°C (növeli a vénás tónust)

izotermiás kezelés 35°C

• Magasabb Ca tartalmú koncentrátum alkalmazása

1,25 mmol/l helyett 1,5mmol/l

11

sl | Page

Kezelési előírat - Megelőzés III.Kezelési előírat - Megelőzés III.

Szekvenciális UF kezelés elején

UF profil Folyadékeltávolítás gyorsabb a kezelés elején

Na profilNa eltávolítás főleg a kezelés második felében,kezelés elején magasabb,

majd csökkenő Na koncentrációDializáló oldat Na tartalma Ideális: 138 -142 mmol/lAlacsony veszélyei:hipotenzió

Magas veszélyei: szomjúság – vízretenció - magasabb UF – vérnyomás emelkedés – balszívfél

elégtelenség

UF és Na profil kombinálása12

sl | Page

VizsgálatVizsgálatMódszerek

  Összesen 10 dializált beteget (8 fő diabeteses) vizsgáltak (a kezelések több mint 75%-a során fellépett hipotónia)

Egyhetes alapkezelés (a szokásos dialízis protokoll, szárazsúly beállítása)

Utána

véletlen sorrendben 1-1 hétig módosítottak a kezelés előíratán• magasabb Na-tartalmú dializáló oldat alkalmazása

• Na-profilozás• dializáló oldat hőmérsékletének csökkentése (35°C)

• szekvenciális ultrafiltráció 1 óra - majd HD 3 óra

Elemezték a hypotensiv epizódok és a szükségessé vált intervenciók számát  .

Sunita Dheenan, William L Henrich Kidney Int 2001;59(3):1175-87.13

sl | Page

.

Vizsgálat eredményeVizsgálat eredménye   

• Az izolált szekvenciális ultrafiltráció ebben a vizsgálatban nem bizonyult hatékonynak

(technikailag bonyolultabbnak találták a többi eljárásnál)

• Dializátum Na-koncentrációjának emelése (144 mmol), a Na-profilozás nem vezetett a vizsgálat során tűrhetetlen szomjúsághoz, sem

a betegek interdialitikus tömeggyarapodásának növekedéséhez

Mindezek alapján a szerzők a hipotóniás epizódok gyakoriságának csökkentésében

elsőként választandó eljárásnak ajánlják:

Na-profilozás illetve

dializáló oldat hőmérsékletének csökkentése

Sunita Dheenan, William L Henrich Kidney Int 2001;59(3):1175-87.14

sl | Page

Kezelési előírat - Megelőzés IV.Kezelési előírat - Megelőzés IV.

Kezelés alatti folyamatos megfigyelés

Rendszeres és pontos vérnyomás mérés Rendszeres és pontos vérnyomás mérés

Automata vérnyomásmérő-opcióval ellátott dializáló gépekElőnyei

• Azonnali RR mérés lehetősége• Előre beállítható mérési ciklusok

• Egyéni riasztási határérték beállítás – riasztás hangjelzés• Mért értékek tárolása, határértéken kívüli érték színes megjelenítése, mért

értékek grafikus megjelenítése• Ápolók munkájának megkönnyítése

Beteg oldaláról kényelmetlen: kezelés alatt végig a karjukon lévő mandzsetta és

felébreszti a mérés

15

sl | Page

UF és RR értékek grafikus megjelenítéseUF és RR értékek grafikus megjelenítése

Automatikus vérnyomás stabilizálás opció vezérvonal eljárással

16

• Páciens kártyán rögzített 3 kezelés vérnyomás értékei és az aktuálisan mért adatból - UF vezérlési tervet készít.

• Ha RR esés lép fel: UF sebességet csökkenti és a RR mérést 5 percenként elvégzi amíg a beteg vérnyomása nem stabilizálódik – újratervez

Szisztolés RR érték

UF sebesség vezérvonal

Teljesített UF sebesség

sl | Page

ABPM - Ápolók munkájának megkönnyítéseABPM - Ápolók munkájának megkönnyítése

• 1 kezelés során min. 7x RR mérés kötelező:

Kezelés indítása előtt, közvetlen indítás után, óránként és zárás után

• 1 mérés min. 3 perc: 7 mérés x 3 perc = 21 perc/beteg

Naponta 8 beteg kezelésénél: 21 perc x 8 = 168 perc

2 óra 48 perc

Egy hónapban: 100 beteg kezelése során 2100 perc

35 óra17

EDUKÁCIÓ

sl | Page

Hipotenzió kezelése I.Hipotenzió kezelése I.

Trendelenburg pozíció

Pozíció gomb

Pozíció gomb Kezelőszék vezérlő egység18

sl | Page

Hipotenzió kezelése II.Hipotenzió kezelése II.

• UF leállítása – min.UF

• Pumpa fordulat csökkentése

• 100-200ml fiziológiás só oldat vagy

100 ml Mannisol (maradék vesefunkció esetén kerülendő)

• Dializáló oldat hőmérsékletének csökkentése

• Ca tartalmának 1,5 mmol/l –re emelése

19

sl | Page

Ha a beteg állapota nem javul Ha a beteg állapota nem javul

Kiváltó ok keresése

• Akut coronária betegség

• Szepszis

• Perikardiális tamponád

• Tüdőembólia

• Vérzés

• Hemolízis20

sl | Page

ÖsszefoglalóÖsszefoglaló

Dialízis hipotenzió egy nagyon fontos, multifaktoriális klinikai probléma.Melynek előfordulása gyakoribb idős és diabéteszes betegeknél.

A probléma megoldásában főszerepet kap a megelőzés

Betegoktatás: a túlzott interdialitikus súlygyarapodás elkerülése

Kezelési előírat, mely mindig egyénre szabott: szárazsúly , UF és Na profil, vérnyomás csökkentő gyógyszerek, dializátum Na tartalma és hőmérséklete

Fontos és elengedhetetlen a folyamatos betegmegfigyelés

21

sl | Page 22

Köszönöm a figyelmetKöszönöm a figyelmet