Azienda Ospedaliera Integrata con l’Università OO.RR. “ S. Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona”

I LEZIONE - II SEMESTRE 3° ANNO 2013/2014

vitoraggiox@alice.it

Corso integrato di Tomografia 3 (Rm) Docente: Dott. Vito TOMMASINI

QUESTIONARIO CLINICO

Interventi chirurgici alla pelvi o a parti anatomiche limitrofe?

Traumi?

Gravidanze?

Tracce di sangue nelle urine? Nelle feci?

Periodo del ciclo?

Qual'è il motivo specifico per cui viene eseguito l'esame?

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

Il paziente deve essere a digiuno da 4 ore (in relazione all'eventuale iniezione di mdc). Vescica piena: non è consigliabile cercare di raggiungere il massimo riempimento perché il paziente potrebbe essere costretto ad evacuare durante l'esame con i relativi problemi tecnici che ne conseguirebbero.Nel caso si voglia distendere la cavità vaginale può essere utile introdurre30-40cc di gel per ecografia.E' consigliabile predisporre un accesso venoso da utilizzare al momento dell'eventuale somministrazione di mdc.Il paziente deve essere messo al corrente che (salvo indicazioni differenti come ad esempio l esecuzione delle apnee, manovre di Valsalva, movimenti dinamici ecc...) durante tutto il corso dell'esame dovrà cercare mantenere una respirazione leggera (deve cercare di espandere soprattutto la gabbia toracica e il meno possibile la parte pelvica).

BOBINE UTILIZZATE

La bobina Body viene utilizzata solo nei casi in cui non si hanno a disposizione bobine dedicate, caso ormai raro perché tutte le apparecchiature moderne sfruttano i vantaggi delle bobine dedicate.La scelta di queste ultime deve essere fatta in relazione all'estensione della zona che si vuole esaminare, e deve essere fatta prima dell'inizio dell'indagine. Nel caso si conosca la patologia da studiare, bisogna valutare quale potrebbe essere la sua estensione.Per la maggior parte degli esami vengono utilizzate bobine dedicate a largo campo di vista (fino a 480mm) che permettono di studiare l'intero bacino fino alla cute. La scelta d bobine dedicate con campo di vista più limitato (fino a 300mm) può essere fatta nel caso interessi solamente lo scavo pelvico e per poter sfruttare le loro maggiori performance su zone di studio più piccole (sono sconsigliate nello studio di pazienti di grosse dimensioni).Studi specifici della parete vaginale e delle strutture limitrofe (cervice, parete posteriore della vescica, parete anteriore del retto) possono essere effettuate con la bobina endovaginale. Analogamente, uno studio specifico della parete del retto e delle strutture limitrofe può essere effettuato con bobina endorettale.

Esempio:

-Studio della pelvi in un paziente con dolori addominali diffusi o sospetta massa addominale non ancora descritta da altri esami: è preferibile utilizzare una bobina dedicata a largo campo di vista.

-Studio della pelvi in paziente con miomi uterini: preferibile utilizzare una bobina dedicata con campo di vista limitato allo scavo pelvico.

-Studio della pelvi in paziente con sospetta patologia della cervice uterina (non rilevata da altre indagini diagnostiche): preferibile utilizzare una bobina endovaginale.

POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE

Supino. Head first o Feet first a seconda delle proprie preferenze e delle caratteristiche della bobina dell'apparecchiatura. Nel caso si prevede l'esecuzione di sequenze con trigger respiratorio è necessario posizionare il detettore dedicato.Per il posizionamento della bobina vedere le specifiche tecnica della propria apparecchiatura.Centratura: generalmente al centro della bobina o a livello delle teste femorali.

PIANI DI SCANSIONE

Per uno studio generico della pelvi si possono utilizzare dei piani standard, che decorrono per i 3 principali piani mediani.Le scansioni assiali devono coprire da alcuni cm sopra le creste iliache ad alcuni cm sotto la sinfisi pubica. Sull’immagine di riferimento coronale: controllare l’obliquità tale che sia simmetrica rispetto alle strutture ossee, il centro del pacchetto si trova sul piano sagittale mediano. Sull’immagine di riferimento sagittale: le scansioni perpendicolari al piano coronale mediano, centro del pacchetto posizionato al centro della dimensione AP del paziente. Sull’immagine di riferimento assiale: verificare che la rappresentazione della scansione in programmazione corrisponda all’area che interessa studiare.

Le scansioni coronali devono coprire dalla parete addominale anteriore alla parte posteriore dell’osso sacro.Sull’immagine di riferimento coronale: verificare che la rappresentazione della scansione in programmazione corrisponda all’area che interessa studiare. Sull’immagine di riferimento assiale: scansioni parallele al piano coronale mediano, il centro del pacchetto posizionato al centro della dimensione RL del paziente. Sull’immagine di riferimento sagittale: scansioni parallele al piano coronale mediano e verificare che la dimensione del pacchetto copra lo spazio compreso tra la vertebra L5 e la sinfisi pubica.

Le scansioni sagittali devono coprire lo spazio compreso tra i margini mediani delle teste femorali.Sull’immagine di riferimento assiale: scansioni parallele al piano sagittale mediano e verificare che la dimensione AP del pacchetto copra lo spazio compreso tra la parete addominale anteriore alla parte posteriore dell’osso sacro.Sull’immagine di riferimento coronale: scansioni parallele al piano sagittale mediano , verificare che la dimensione SI del pacchetto copra lo spazio compreso tra le creste iliache e il perineo.Sull’immagine di riferimento sagittale: verificare che la rappresentazione della scansione in programmazione corrisponda all’area che interessa studiare.Per lo studio specifico dell’utero e della vagina è necessario utilizzare delle obliquità che seguano l’orientamento di queste strutture. Spesso infatti l’asse principale dell’utero può essere pendente e anche ruotato sul proprio asse.In questi casi quindi l’obliquità dei piani sagittali deve seguire l’asse sagittale mediano dell’utero.

CARATTERISTICHE DELLE SEQUENZE:

SE o TSE T1: Vantaggi: ottima definizione sullo stato del grasso che separa i vari organi (molto sensibile in caso di infiltrazione neoplastica). Utile per effettuare valutazione comparativa pre e post contrasto. Ottima valutazione delle strutture ossee.

Svantaggi: basso contrasto dei parenchimi. Difficile valutazione della vescica dopo mdc, a causa dell’artefatto da eccessiva concentrazione del mdc.SE o TSE T1 con soppressione del grasso

Vantaggi: ottima per la valutazione dopo mdc. Fondamentale se eseguita pre-mdc per il riconoscimento di eventuali aree di endometriosi.Svantaggi: spesso a causa dell’aria presente nel tubo digestivo si possono avere degli spot iperintensi a livello delle pareti intestinali, che possono simulare aree endometriosiche.

TSE T2Vantaggi: è la migliore nello studio dell’utero e della vagina. E’ l unica che permette la distinzione della stratificazione miometrio-zona giunzionale-endometrio. Molto utile nello studio della parete vescicale (alto contrasto grasso-mucosa e urina-mucosa).Svantaggi: poco utile per la valutazione delle strutture ossee e dei pannicoli grassosi.

GRE T1:Vantaggi: tempo di acquisizione molto breve, possibile acquisizione in apnea.Svantaggi: minore contrasto intrinseco, sia a livello osseo che parenchimale. Non eseguibile in respirazione libera.

GRE T2*Vantaggi: alta sensibilità per sanguinamenti e calcificazioni.Svantaggi: molto sensibile agli artefatti da respirazione.

STIR T2 (vedi anche TSE T2 con soppressione del grasso)

Vantaggi: ottima definizione sullo stato del grasso che separa i vari organi (molto sensibile in caso di infiltrazione neoplastica). Ottima valutazione delle strutture ossee.

Svantaggi: molto soggetta ad artefatti da peristalsi intestinale e pulsazione sanguigna.

Single Shot T2: utili nello studio dinamico del pavimento pelvico.

B-ffe T2: utili soprattutto per lo studio dei vasi. Utili anche nello studio dinamico del pavimento pelvico.

Fgre T1 3d con soppressione del grasso (o water-excitation): molto utili per lo studio in fase arteriosa-portale della parete vescicale e per avere una valutazione delle strutture arteriose e venose senza artefatti da pulsazione..

PROTOCOLLI DI STUDIO

Studio della pelvi senza nessuna indicazione clinica particolare:SAG TSE T2AX TSE T1AX TSE T2COR STIR

Somministrazione di mdcAX TSE T1 FSSAG (o COR) TSE T1 FSCon spessori di strato che possono varare dai 4 ai 6mm, e risoluzione del pixel di 0,9x0,9mm .

Studio della pelvi per sospetta o conosciuta patologia uterina o vaginale:SAG TSE T2AX TSE T2 perpendicolare all’asse lungo della vaginaCOR TSE T2 parallelo all’asse lungo della vaginaAX TSE T1Somministrazione di mdc (non assolutamente necessaria in caso di studio di fibromi)AX+SAG+COR TSE T1 FSCon spessori di strato che possono varare dai 3 ai 4, e risoluzione del pixel di 0,7x0,7mm