Azienda Ospedaliero-Universitaria "Consorziale" Policlinico di Bari

Mini-­‐report  HTA  per  la  valutazione  delle  tecnologie      

Tecnologia    

ColonRing™  for  Colon  Surgery  -­‐  BioDynamix™  for  End-­‐to-­‐End  GI  Anastomosis-­‐NiTi  Surgical  Solutions  

Sintesi    

Car-­‐27  Colon  Ring  è  un  dispositivo  per  Anastomosi  a  Compressione  indicato  per  la  realizzazione  di  anastomosi  termino-­‐terminali,  termino-­‐laterali,  latero-­‐laterali,  sia  in  chirurgia  aperta  che  in  chirurgia  laparoscopica,  dopo  resezione  di  porzioni  del  tratto  alimentare  (colon  -­‐  retto).  Codice  Categoria  Device:  H9099  (Dispositivi  da  sutura  -­‐  Altro),  Classe  IIa.  I  principali  componenti  del  dispositivo  sono:  1)  Asta  dello  strumento  –  Grivory  (lunghezza  250  mm)  2)  Anello  di  Ninitol  (Lega  a  memoria  di  forma  che  viene  espulso  dal  corpo  attraverso  le  feci  quando  la  forza  del  tessuto  cicatrizzato  è  sufficiente  a  sostenere  l’anastomosi  stessa)  (diametro  27  mm)  3)  Anello  di  plastica  (resine  polietileniche)ne  rappresenta  l’incudine.  E’  un  device  monouso  che  viene  fornito  sterile  (metodo  EtO)  

 Background:  Patologia,  Procedure,  Tecnologia,  ed  Alternative    

Attualmente  le  due  metodologie  impiegate  per  la  creazioni  di  anastomosi  colorettali  sono:  (1)  sutura  chirurgica  manuale  e  (2)  mediante  suturatrici  meccaniche  circolari  (surgical  staple).  

 Il leakage delle anastomosi colorettali è una delle più temibili complicanze post

operatorie, in specie dopo che nella resezione anteriore del retto, la resezione addomino-perineale è stata sostituita dalla total mesorectal excisione (TME) con anastomosi primaria. La letteratura non riesce a dimostrare una superiorità delle stapler rispetto alle suture manuali, sebbene una maggiore incidenza di stenosi è appannaggio della tecnica più antica.  Benchè  queste  tecniche  siano  ancora  impiegate,  è  comunque  noto  che  esse  possano  determinare  serie  complicanze  (per  esempio  sanguinamenti  e  stenosi)  che,  seppur  non  frequenti,  richiederebbero  un  ulteriore  intervento  chirurgico  con  aumento  del  tasso  di  morbidità  e  mortalità.  In questa pubblicazione è stata effettuata una review delle varie tecniche alternative l’una a l’altra impiegate per il confezionamento delle anastomosi intestinali. Le anastomosi a compressione impiegano clips anastomotiche, anelli a compressione endoluminale, anelli a compressione biofragmentabili, o Magnamosis (nda: meccanismo rappresentato da due anelli connessi l’un l’altro attraverso forze di attrazione magnetica) tutti questi meccanismi ricorrono al principio di creare una anastomosi a sintesi termino-terminale senza impiego di materiale di sutura, ma attraverso la compressione l’uno all’altro di due segmenti terminali di intestino, in grado di determinare nel contempo (l’ischemia, che contribuisce all’emostasi della trancia), la necrosi e la guarigione del processo anastomotico con la saldatura e il ripristino della continuità tra i due lumi. L’approccio  più  nuovo  è  l’approccio  “NiTi”  per  le  anastomosi  per  compressione.  Quest’ultimo  si  basa  sull’utilizzo  di  clips  ed  anelli  di  ninitol  brevettati,  aventi  “memoria  di  forma”  per  unire  e  mantenere  insieme  le  due  estremità  del  tessuto  resecato.  La  compressione  applicata  blocca  il  flusso  di  sangue  verso  il  tessuto  catturato  all’interno  del  dispositivo  causando  la  morte  delle  cellule  tissutali  (necrosi).  In  due  settimane  circa,  si  genera  tessuto  sano  lungo  il  perimetro  esterno  del  tessuto  “pinzato”,  mentre  il  dispositivo  si  stacca  dal  tessuto  interno  e  viene  eliminato  dal  corpo  attraverso  il  tratto  digestivo.  Questo presidio anastomotico è un nuovo approccio che riduce gli inconvenienti dell’impiego di staple nella confezione di anastomosi colorettali:

• leakage,    

• sanguinamento,    

• mancato  funzionamento  (incepparsi)  della  suturatrice,    

• inadeguato  affrontamento  dei  tessuti.  

Altri due presidi possono fornire un supporto anastomotico integrativo alle linee di sutura: un drenaggio colorettale e uno stent in poliestere, che può essere utilizzato nelle escissioni ultrabasse del retto ed evitare il confezionamento di una stomia protettiva. La doxacillina, per apposizione locale a ricoprire le suture, è stata usata per sopperire alle deficienze post operatorie secondarie ad un rapido degrado della matrice connettivale mediato dalle matrice-metallo-proteinasi. Il leakage si associa anche ad un maggiore indice di ripresa locale di malattia e una ridotta sopravvivenza a distanza. Ed anche i risultati funzionali a lungo termine possono essere negativamente influenzati dal leakage anastomotico. L’importanza della tecnica chirurgica è sottolineata da una ampia variabilità dell’indice di leakage anastomotico tra chirurghi. La frequenza di range nel leakage anastomotico è dal 1%

al 24%. Il tasso di leakage è generalmente considerato più alto per le anastomosi colorettali in elezione (12%-19%) che per le anastomosi coliche (11%). Una migliore conoscenza dei principi di guarigione intestinale guiderà ad una migliore adozione delle tecniche per superare i fattori di rischio legati alle deiscenze anastomotiche. L’ambiente per la guarigione delle comuni ferite è sostanzialmente differente da quello delle anastomosi, per la presenza di sollecitazioni sulla linea di sezione anastomotica (dovuto alla distensione del transito intraluminale e alla peristalsi), come pure alla presenza di batteri aerobi ed anaerobi, che creano un ambiente potenzialmente contaminante. Il processo di guarigione delle anastomosi intestinali può essere arbitrariamente diviso in una fase acuta infiammatoria (lag), una fase proliferativa ed in fine una di rimodellamento o maturazione. Il collageno è l’unica e più importante molecola atta a determinare la resistenza della parete intestinale, e il suo metabolismo svolge un ruolo di primaria importanza nella guarigione delle anastomosi. Dopo l’intervento, il degrado del collageno maturo, iniziato già nelle prime 24 ore, domina i successivi 4 giorni, per una sovraproduzione di matrice metalloproteinasi (MMPs), importante classe di enzimi coinvolti nel metabolismo del collageno. In vivo l’uso di inibitori della MMPs è in grado di incrementare la resistenza delle anastomosi intestinali finanche del 48% nei tre giorni post intervento, il che suggerisce che questi enzimi sono importanti nel determinare il rischio di leakage e potrebbero avere un ruolo preventivo l’uso dei loro inibitori. Dal 7 giorno postintervento la sintesi del collageno riprende, specialmente in prossimità dell’anastomosi. Dopo 5 - 6 settimane, non vi è alcun ulteriore incremento nella presenza di collageno in una ferita in guarigione o nella anastomosi, sebbene il ricambio, con sintesi (e riassorbimento) sono ancora evidenti. La forza (di tenuta) della cicatrice continua ad incrementarsi progressivamente nel tempo. L’orientamento e gli incroci tra le fibre di collageno determinano la forza tensile del tessuto. La pressione di scoppio è usata come misura quantitativa del grado di resistenza dell’anastomosi in vivo. Questa pressione è stato dimostrato incrementare rapidamente nel primo periodo postoperatorio, raggiungendo il 60% della resistenza del colon circostante dal terzo al quarto giorno ed il 100% al settimo giorno. Nel 1887, Halsted dimostrò che la sottomucosa è la lamina di tessuto che assicura nel tratto gastroenterico la maggior parte della forza di tensione. La maggior quantità del collagene è contenuto in questa lamina, insieme con i vasi sanguigni, linfatici e le fibre nervose. Il collagene tipo I predomina (68%), seguito dal tipo III (20%) e dal tipo V (12%). La sierosa è una sottile lamina di connettivo che ricopre la muscolaris propria. Quando creiamo una anastomosi con apposizione diretta di questa lamina minimizziamo il rischio di leakage. Durante il primo giorno post chirurgico, la tenuta dell’anastomosi è limitata, e al tempo stesso il rischio di cattiva tenuta della ferita è massimo, cui concorre la caduta della sintesi di collageno. La tenuta della anastomosi nelle fasi iniziali è pertanto legata alla capacità di tenuta della sutura o dello staple e alla quantità di collagene esistente al momento dell’intervento, fino a che una larga parte di nuovo collagene non è sintetizzato sia da fibroblasti che da cellule muscolari lisce. Nel postoperatorio, l’anastomosi rimarrà debole e vulnerabile per uno o due giorni fino a che questo non si realizza.

Una complicanza più tardiva del processo di guarigione delle anastomosi è rappresentata dalla stenosi che può essere di vario grado, fino a condizionare una reale difficoltà al transito intestinale e richiedere il reintervento. Insomma le varie tecniche e mezzi di sutura devono realizzare i presupposti per creare una anastomosi sicura ed essere in grado di:

• Superare  la  fase  infiammatoria  

• Incrementare  la  pressione  di  scoppio  dell’anastomosi  

• Ridurre  la  percentuale  di  leakage  

• Ridurre  il  sanguinamento  dell’anastomosi  

• Ridurre  le  stenosi.  

I primi 3 punti sono cruciali per prevenire il leakage anastomotico, rappresentano la fase, anche temporale di maggiore rischio di cedimento della anastomosi, qualsivoglia sia la tecnica impiegata.  Per  quanto  riguarda  la  tecnica  chirurgica,  quella  richiesta  da  NiTi  CAR  è  esattamente  la  stessa  procedura  eseguita  con  l’impiego  di  suturatrici  circolari  rutinariamente  utilizzate  (EEA  e  Proximate).  CAR27  viene    impiegato  nelle  stesse  indicazioni  e  per  la  stessa  popolazione  di  pazienti  delle  suturatrici  circolari.    

Obiettivi  della  valutazione  

QUALITY:  la  tecnologia  è  di  alta  qualità?  E’  riproducibile?    SAFETY:  la  tecnologia  è  sicura  per  il  paziente  e  per  l’operatore  sanitario?    EFFICACY  AND  EFFECTIVENESS:  la  tecnologia  funziona  nelle  condizioni  sperimentali?  Le   condizioni   sperimentali   riproducono   la   complessità   reale?  Nella   pratica   clinica,  come  si  posiziona  la  tecnologia?    VALUE  FOR  MONEY:   il   rapporto   costo/beneficio  è   confrontabile   con   le   alternative  disponibili?  

Metodi   La  presente  valutazione  è  stata  basata  sull’analisi  di  evidenze  scientifiche  ricercate  nel  database  di  MEDLINE  mediante  l’uso  di  idonei  motori  di  ricerca  (i.e.  pubmed,  google  scholar)  limitando  il  campo  alle  parole  chiave  “colon  resection;  anastomosis,  CAR-­‐27,  colon  ring”  utilizzate  sia  singolarmente  che  in  combinazione.  La  ricerca  è  stata  effettuata  nel  mese  di  luglio  2012.  Inoltre  è  stata  revisionata  la  letteratura  fornita  sul  sito  della  ditta  produttrice  NiTi  Surgical  Solutions  Ltd.  (Israel)  nonché  la  scheda  tecnica  del  suddetto  prodotto.  

Descrizione  dettagliata  delle  evidenze  in  letteratura  

 

La  debolezza  delle  fase  precoce  delle  anastomosi  con  stapler  può  mettere  a  rischio  la  stessa  anastomosi  in  occasione  dei  primi  movimenti  intestinali  con  la  generazione  di  pressioni  nel  retto  maggiori  di  50  –  60  mm  Hg  dal  momento  che  lo  sfintere  anale  è  in  grado  di  generare  pressioni  anche  di  140  mm  HG  durante  le  fasi  di  massima  spinta.  La  combinazione  della  peristalsi  colica  e  la  chiusura  dello  sfintere  anale  ha  un  effetto  non  noto  sulla  guarigione  dell’anastomosi  ma  può  certamente  contribuire  in  modo  significativo  alla  mancata  tenuta  della  anastomosi  durante  la  fase  iniziale  della  guarigione,  quando  la  forza  tensile  è  più  bassa.  Per  questa  ragione  un  incremento  della  tenuta  anastomotica  durante  la  fase  iniziale  del  processo  di  guarigione  può  rappresentare  un  reale  beneficio.  La  anastomosi  per  compressione  ha  questa  capacità  di  tenuta.  In  questo  lavoro  sono  state  testate  le  anastomosi  eseguite  con  tecnica  usuale,  impiegando  una  stapler  circolare  29  della  Ethicon  Endosurgery  CDH39,  e  quelle  eseguite  con  impiego  del  EndoCAR  27,  che  impiega  un  anello  fatto  da  una  lega  in  nickel  and  titanium  (NITI,  Netanya,  Israel)  con  una  forma  a  memoria  predeterminata,  dipendente  dalla  temperatura.  Le  anastomosi  così  eseguite  sono  state  sottoposte  a  una  tensione  fino  al  loro  cedimento  e  le  pressioni  a  cui  questo  evento  si  è  verificato  sono  state  registrate  e  poste  in  relazione  al  tipo  di  strumento  impiegato  al  tempo  0  e  dopo  14  giorni.  

   

   

Assai  significativa  è  la  resistenza  mostrata  dalle  anastomosi  a  compressione  rispetto  alle  meccaniche  nel  periodo  più  delicato  che  è  quello  subito  a  ridosso  del  confezionamento.  A  14  giorni  le  pressioni  di  scoppio  delle  anastomosi  sono  pressoché  sovrapponibili.  Anche  altri  parametri  in  questo  lavoro  non  mostrano  sostanziali  differenze  e  riguardano  il  contenuto  in  metalloproteasi  (MMP2  e  MMP9)  che  condiziona  il  riassorbimento  della  matrice  connettivale,  oltre  che  in  Desmosina  e  Idrossiprolina,  costituenti  della  matrice  stessa.  

   Questo  articolo  del  novembre  2011  riguarda  79  pazienti  (43  maschi,  con  una  età  media  di  64  aa),  sottoposti  ad  una  resezione  colica  sinistra  in  elezione,  su  cui  è  stata  eseguita  una  anastomosi  impiegando  CAR™  27.  La  colectomia  era  eseguita  con  tecnica  laparoscopica  in  70  pazienti,  in  due  di  essi  la  procedura  è  stata  convertita  in  open  (2.9%).  La  caratteristica  della  lega  di  nichel  titanio  e  che  a  basse  temperature  perde  le  sue  

caratteristiche  meccaniche  e  diviene  malleabile  (flessibile)  per  tornare  alla  sua  forma  originale  a  temperatura  ambiente.  Le  sottili  molle  superelastiche  della  lega  di  nichel  titanio  sono  usate  nel  NITI  CARTM  27  per  la  capacità  di  esercitare  una  pressione  costante  in  corrispondenza  dell’anastomosi  a  prescindere  dallo  spessore  dei  tessuti  serrati  nel  dispositivo  anastomotico.    In  rapporto  ad  altri  strumenti  clinici  la  caratteristica  precipua  del  Nitinol  in  teoria  è  quella  di  adattarsi  a  differenti  spessori  lungo  la  circonferenza  dell’anastomosi,  fornendo  una  costante,  continua  ed  uniforme  pressione  lungo  l’intero  perimetro  di  compressione.  Il  CAR™  27  è  approvato  dal  US  Food  and  Drug  Administration  (FDA)  per  l’impiego  in  anastomosi  intestinali  nell'Agosto  del  2006  and  by  the  Korea  FDA  nel  maggio  2009.  Questo  studio  è  il  primo  trial  muticentrico  nell’uomo,  ma  le  dimensioni  del  campione  sono  troppo  piccole  per  fornire  delle  conclusioni  definitive.  Tuttavia  è  lo  studio  al  momento  con  il  più  ampio  campione  di  sempre  presentato,  a  dimostrazione  della  sicurezza  clinica  assicurata  dal  CAR™  27  in  anastomosi  eseguite  sia  in  colectomie  sinistre  laparoscopiche  che  in  open.  Una  revisione  sitematica  (Cochrane  Database)  di  9  studi  coinvolgenti  1233  pazienti  (622  trattati  con  Stapled  e  611  con  suture  a  mano)  hanno  dimostrato  che  l’indice  totale  del  likage  clinico  era  del  6.3%  e  del  7.1  %  rispettivamente.  Il  ValtracTM  BAR  in  sostituzione  dello  staple  è  un  metodo  standardizzato  di  anastomosi  colica  intraperitoneale  in  chirurgia  open  che  nelle  mani  degli  autori  ha  minimizzato  le  stenosi  anastomotiche.  L’indice  di  anastomotic  leak  dopo  anastomosi  coliche  con  Valtrac  nella  nostra  serie  di  632  paz.  era  del  0.6%.  Paragonato  a  questi  risultati,  nello  studio  abbiamo  registrato  una  perdita  anastomotica  in  un  solo  paziente  (1.3%),  dimostrando  la  pari  efficacia  e  sicurezza  del  CAR™  27  rispetto  alle  anastomosi  manuali  e  con  staple.    In  più  vi  è  un  ulteriore  vantaggio  economico  nei  confronti  della  suturatrice  staple  End  to  End  ($324  vs  $360).  

 L’incidenza  totale  delle  stenosi  dopo  anastomosi  eseguite  con  staple  è  reputata  essere  circa  il  20%,  e  recenti  dati  indicano  che  l’incidenza  di  stenosi  anastomotiche  sintomatiche  dopo  sigmoidectomia  laparoscopica  per  malattia  diverticolare  era  pari  al  17.6%.  Come  alterntiva  al  dispositivo  staple  T-­‐T  circolare,  un  nuovo  ed  innovativo  anello  di  compresssione  anastomotica  (CAR™  27;  NiTi  Surgical  Solutions,  Netanya,  Israel)  è  stato  recentemente  introdotto.    Gli  elementi  di  compressione  sono  costituiti  un  anello-­‐incudine  di  polietilene  ed  uno  metallico,  costituito  da  molle  laminari  di  Nitinol  in  grado  di  riassumere  la  forma  originaria  in  funzione  della  temperatura,  ovvero  a  bassa  temperatura  possono  essere  particolarmente  duttili.    

 Dal  VI  al  XI  giorno,  il  dispositivo  insieme  con  il  tessuto  necrotizzato  serrato  all’interno  dei  due  anelli  si  stacca  ed  è  eliminato  dell’organismo  con  i  movimenti  intestinali,  lasciando  una  ampia  ed  evidente  anastomosi  termino  terminale  libera  da  sutura  e  quindi  senza  materiale  estraneo  intraparietale.  La  cui  persistenza,  attraverso  processi  di  flogosi  cronica,  induce  processi  di  cicatrizzazione  esuberanti  che  possono  esitare  in  stenosi.  Per  regola  è  sempre  meglio  che  in  seno  a  cicatrici  anastomotiche  non  permangano  materiali  di  sintesi.    

   A  conferma  di  quanto  asserito  lo  studio  istologico  di  comparazione  del  processo  di  cicatrizzazione  tra  una  sutura  realizzata  con  stapler  e  una    realizzata  con  NITI  sono  assai  interessanti:      

 

   

Confrontare  gli  aspetti  istopatologici  inerenti  il  processo  di  guarigione  di  anastomosi  colorettali  eseguite  con  staple  e  dispositivi  a  compressione,  in  un  modello  porcino,  permette  di  concludere  che  le  anastomosi  eseguite  con  quest’ultimo  presidio  sono  associate  a  minore  flogosi,  ridotto  processo  cicatriziale  e  reazione  da  corpo  estraneo  rispetto  a  quelle  eseguite  con  staple.  

   

 Il  dispositivo  NiTi  ColonRing  è  particolarmente  importante  come  mezzo  efficace  per  la  riduzione  della  fase  lag  (infiammatoria)  del  processo  di  guarigione,  che  è  la  fase  più  a  rischio  del  processo  di  guarigione.    Il  nuovo  dispositivo  supera  le  precedenti  limitazioni  delle  tecnologie  di  compressione  che  avevano  un  qualche  problema  per  il  calibro  del  lume,  nell’inserimento  del  dispositivo,  per  la  sistemazione  di  sezioni  intestinali  a  spessore  variabile  e  per  l’utilizzo  nelle  anastomosi  ultra  basse  colorettali.      Quest’anno  a  San  Antonio  in  Texas  dal  1  al  5  giugno  si  è  tenuto  The  World  Congress  of  Compression  Anastomosis  (WCCA)    

 SAN  ANTONIO,   June   5,   2012   (GALAXYSTOCKS)  —  The  World   Congress   of   Compression  

Anastomosis  (WCCA)  announced  at  its  inaugural  meeting  held  June  1,  2012  in  San  Antonio,  Texas  its  founding  as  a  global  consortium  of  leading  colorectal  surgeons.  

The  WCCA  plans  to  serve  colorectal  surgeons  worldwide  with  a  forum  to  share  the  latest  clinical  data  and  best  practices  in  compression  anastomosis,  as  well  as  offering  professional  and  educational  activities  throughout  the  year.  

   Lo  studio  è  stato  disegnato  per  essere  prospettico,  multicentrico,  in  aperto,  non  randomizzato  dopo  commercializzazione  con  l’impiego  di  ColonRing  (NiTi  Surgical  Solutions  Ltd).  

   Tredici  centri  hanno  partecipato  allo  studio.  La  selezione  è  stata  condotta  su  soggetti  adulti,  candidati  a  uno  procedura  open  o  laparoscopica  per  la  confezione  di  una  anastomosi.  I  controlli  di  valutazione  erano  eseguiti  tutti  i  giorni  durante  la  fase  di  ricovero  con  un  controllo  post  chirurgico  dopo  un  mese.    L’arruolamento  è  stato  a  numero  condotto  per  assicurare  il  rapporto  di  equilibrio  tra  i  due  sessi  1:1.  Tra  il  settenbre  2009  ed  il  settembre  2011,  266  pazienti  hanno  completato  lo  studio  secondo  il  protocollo.    Assicurando  l’Endpoint  primario  –    leak  inferiore  al  7  %.  Addirittura  in  Low  Anterior  Resection  (LAR)  il  tasso  di  leak  era  del    

• 4%  (95%  C.I.  0.0%  -­‐  8.0%)  overall.  

• 1%  (95%  C.I.  0.0%  -­‐  3.0%)  correlata  al  dispositivo.  

Endpoints  secondari:    • I  parametri  di  ospedalizzazione  erano  indifferenti.  

• Il   tempo  medio  di  espulsione  dell’anello  era  di  12  gg.;   avvenuto  per   la  maggior  

parte  (79%)  in  maniera  inavvertita.  

• 49/50   pazienti   al   controllo   endoscopico   realizzato   dopo   un   mese   non   hanno  mostrato   stenosi,   un   solo   restringimento   che,   tuttavia,   non   ha   richiesto  dilatazione  alcuna.  

 

 

     [Prospective  study  on  the  use  of  nickel-­‐titanium  temperaturedependent  memory-­‐shape  device  (CAR27)  for  anastomosis  after  colorectal  surgery].  Zhonghua  Wei  Chang  Wai  Ke  Za  Zhi.  2011  May;14(5):330-­‐2.  (2)  L’obiettivo  dello  studio  mira  a  valutare  la  sicurezza  e  l’efficacia  del  device  CAR-­‐27.  Metodi:  60  pazienti  affetti  da  cancro  al  colon-­‐retto  sono  sta  stati  assegnati  mediante    randomizzazione  o  alla  procedura  standard  con  suturatrice  meccanica  o  con  CAR-­‐27.  Gli  

outcome  considerati  prospetticamente  sono  stati:  il  verificarsi  di  complicanze  post-­‐intervento,  funzionalità  intestinale  di  ritorno,  estrusione  dell’anello  di  anastomosi.  Risultati:  in  entrambi  i  bracci  si  sono  verificati  un  unico  caso  di  leakage  dell’anastomosi,  nessuna  complicazione.  La  durata  della  procedura  è  stata  11.2±2.1  min  e  10.1±1.2  min  rispettivamente.  Le  differenze  tra  i  due  gruppi  non  sono  risultate  statisticamente  significative  (P>0.05).  L’anello  CAR  veniva  espulso  tra  7  e  16  giorni.  I  due  gruppi  sono  confrontabili  in  termini  di  tempi  operatori  e  tempo  di  ripristino  delle  funzioni  fisiologiche.  Conclusioni:  il  dispositico  CAR  è  risulato  sicuro  e  indicato  nelle  anastomosi  del  colon-­‐retto.  Anastomosis  by  use  of  compression  anastomosis  ring  (CAR™  27)  in  laparoscopic  surgery  for  left-­‐sided  colonic  tumor.  (3)  Koo  EJ,  Choi  HJ,  Woo  JH,  Park  KJ,  Roh  YH,  Kim  KH,  Lee  HY.  Int  J  Colorectal  Dis.  2011  Sep  10.  [Epub  ahead  of  print]  La  sicurezza  e  l’efficacia  dell’anello  per  anastomosi  a  compressione  (CAR  27)  sono  state  dimostrate  in  modelli  animali.  Questo  studio  è  stato  disegnato  per  misurare  la  validità  clinica  dello  stesso  dispositivo  quando  impiegato  in  pazineti  affetti  da  tumore  del  lato  sinistro  del  colon  trattati  con  chirurgia  laparoscopica.  Metodi:  Il  gruppo  trattato  con  il  device  CAR  era  costituito  da  66  pazienti  (35  uomini  e  31  donne  con  età  media  di  64,5  anni).  I  risultati  a  breve  termine  sono  stati  comparati  con  quelli  ottenuti  in  116  pazienti  (70  uomini,  46  donne;  età  media  64  anni)  operati  con  doppi  punti  di  suturatrice      meccanica  circolare  Tra  i  due  gruppi  non  c’erano  differenze  statisticamente  significative  in  termini  di  sesso,  età  e  distribuzione  delle  lesioni  patologiche.  Le  procedure      laparoscopiche,  lo  stadio  patologico,  la  durata  dell’operazione  e  della  degenza  nel  periodo  post-­‐operatorio  erano  confrontabili  e  in  nessuno  dei    due  gruppi  si  è  verificato  la  morte  di  alcun  paziente  né  si  sono  verificate  complicazioni  relative  al  device,  tuttavia  un  solo  paziente  nel  gruppo  di  CAR  ha  avuto  perdita  dell’anastomosi.  Nel  gruppo  di  CAR-­‐27  solo  il  3%dei  pazienti  ha  richiesto  la  conversione  ad  un  intrvento  chirurgico  non  laparoscopico,  cosa  che  invece  è  successo  nel  6%  dei  pazienti  del  gruppo  di  confronto.  Si  sono  verificate  ostruzioni  intestinali  in  due  pazienti,  uno  dei  quali  ha  necessitato  di  un  secondo  intervento.  Conclusioni:  la  tecnica  a  compressione  è  risultata  sicura  e  valida  alternativa  alla  suturatrice  meccanica.  Early  experience  of  the  compression  anastomosis  ring  (CAR™  27)  in  left-­‐sided  colon  resection.  Lee  JY,  Woo  JH,  Choi  HJ,  Park  KJ,  Roh  YH,  Kim  KH,  Lee  HY.  World  J  Gastroenterol.  2011  Nov  21;17(43):4787-­‐92.  (4)  L’obiettivo  dello  studio  è  stato  quello  di  verificare  la  sicurezza  e  l’efficacia  clinica  del  device.  Metodi:  tra  novembre  2009  e  Gennaio  2011  è  stato  condotto  uno  studio  prospettico  non  randomizzato  su  pazienti  che  andavano  incontro  alla  resezione  della  parte  sinistra  del  colon.  I  suddetti  pazienti  successivamente  erano  candidati  ad  eseguire  un’anastomosi  utilizzando  il  device  CAR-­‐27.  I  criteri  di  elegibilità  erano  la  necessità  di  anastomosi  tra  il  colon  e  il  retto  intraperitoneale.  Oggetto  di  osservazione  sono  stati  gli  end-­‐point  primari  a  breve  termine  (rottura  dell’anastomosi)  e  gli  altri  outcome  clinici  (tra  cui  le  complicanze  intra-­‐  e  post-­‐operatorie,  la  durata  dell’intervento,  la  durata  della  degenza  in  ospedale  e  il  tempo  di  eliminazione  dell’anello).  I  pazienti  osservati  sono  stati  in  totale  79  (43  uomini,  età  media  64  anni).  La  colectomia  è  stata  condotta  con  tecnica  laparoscopica  in  70  pazienti,  dei  quali  però  2  pazienti  sono  poi  stati  convertiti  come  candidati  all’intervento  a  cuore  aperto.  Non  ci  sono  stati  casi  di  morte,  tuttavia  una  complicazione  intraoperatoria  ha  determinato  la  rottura  dell’anastomosi  a  causa  di  una  tensione  forzata  sul  segmento  prossimale.  Un  unico  paziente  con  tumore  al  sigma  è  andato  in  contro  a  rottura  dell’anastomosi  dopo  6  giorni  dall’intervento.  Il  giorno  esatto  dell’espulsione  dell’anello  non  è  stato  possibile  stabilirlo  per  tutti  i  pazienti.  Non  ci  sono  state  nessun  tipo  di  sintomi  clinici  negativi  postintervento  né  stenosi  aortica.  Conclusioni:  una  valutazione  a  breve  termine  del  dispositivo  è  indicato  in  quei  pazienti  candidati  ad  una  colectomia  sinistra,  essendo  efficace  ed  una  valida  alternativa  alle  tecniche  standard.IGI    

Scenario  ed  analisi  dei  costi    

La  richiesta  di  acquisto  giunta  all’attenzione  della  Direzione  Medica  di  questa  A.O.  perviene  dall’U.O.  Chirurgia  Generale  Ospedaliera.  La  stessa  U.O.  ha  proposto  più  volte,  a  partire  da  Luglio  2010,  l’acquisto  del  dispositivo  in  oggetto,  motivando  tale  richiesta  con  le  caratteristiche  di  unicità  ed  infungibilità  del  suddetto  Dispositivo.  Ciò  che  viene  sottolineata  è  la  possibilità  di  ridurre  a  livello  anastomotico  gli  effetti  flogogeni  da  corpo  estraneo,  di  ridurre  il  rischio  di  sanguinamento  endoluminale,  di  stenosi  e  del  trauma  al  momento  della  rimozione  della  suturatrice.      La  presente  richiesta  si  riferisce  all’acquisto  di  10  device  monouso.  Il  prezzo  offerto  dalla  Ditta  fornitrice  (Interhospital  -­‐  Taranto)  è  di  520,00€  per  pezzo.  I  pezzi  sono  vendibili  singolarmente  o  in  confezioni  di  3  pezzi  benchè  il  prezzo  di  quest’ultima  non  vari  in  termini  di  convenienza  rispetto  al  prezzo  dell’acquisto  singolo.      Tenendo  presente  i  codici  di  procedura  e  di  diagnosi  ICD-­‐9  CM  per  l’identificazione  delle  tariffe  di  rimborso  applicate  presso  la  Regione  Puglia  per  i  ricoveri  che  avrebbero  accesso  all’impianto  del  dispositivo  in  oggetto,  sono  stati  identificati  i  codici  DRG  a  cui  ci  si  sarebbe  riferiti.    DRG 146 (Resezione rettale senza CC) importo 8.355,24* euro; INCREMENTO PRODIE: 214,33 DRG 147 (Resezione rettale senza CC) importo 5.835,96* euro; INCREMENTO PRODIE: 196,25 DRG 149 (Interventi maggiori su intestino tenue e crasso senza CC) importo 5.137,7*; INCREMENTO PRODIE: 148,74 Il DRG 148 (Interventi maggiori su intestino tenue e crasso con CC) importo 8.788,55*; INCREMENTO PRODIE: 438,09.    *[NB:Tariffe da verificare con il Dr. Soldano rispetto alle seguenti: DRG 146 importo 9.190 euro Resezione rettale con CC DRG 147 importo 6.419 euro Resezione rettale senza CC DRG 149 importo 5.651 euro Interventi maggiori su intestino tenue e crasso senza CC]  

Costi     Un  acquisto  di  10  pezzi  così  come  richiesto  comporterebbe  per  la  nostra  A.O.  una  spesa  totale  massima  di  5.200  €.    In  tale  contesto  va  considerato  che  un  paziente  con  una  degenza  media  di  15  giorni  determina  per  l’ospedale  una  spesa  approssimativo  di  8.700  euro,  senza  considerare  i  costi  della  sala  operatoria  e  della  procedura  chirurgica.      Alla  luce  della  potenzialità  di  ridurre  i  tempi  di  degenza  e  considerando  che  ogni  giorno  di  degenza  costa  in  media  all’Azienda  incirca  500€  per  paziente  (la  media  nazionale  è  674€  al  giorno),  se  Colon  ring  permettesse  l’abbreviamento  dei  tempi  operatori  anche  solo  di  un  giorno  per  ciascuno  dei  pazienti  su  cui  trova  impiego,  il  suo  costo  d’acquisto  sarebbe  già  pareggiato  dalla  minor  spesa  sanitaria,  considerando  pure  la  riduzione  di  complicanze  post  intervento  questo  bilancio  costo/utilità  sarebbe  complessivamente  più  che  conveniente.  

Raccomand   NON  UTILIZZABILE  PER  PAZIENTI  CON  ALLERGIA  AL  NICHEL!  

azioni   !IL   DISPOSITIVO   È   ETICHETTATO   IN   ACCORDO   CON   IL   PERIODO   DI   DURATA  VALIDATO   DI   36  MESI   CON   RIFERIMENTO   AL   PRODOTTO   IN   CONFEZIONAMENTO  INTEGRO!  

Altre  Note   Approvazione  FDA  anno  2010.    

Raccomanda-­‐zioni  

In  base  ai  risultati  degli  studi  fino  a  questo  momento  condotti  il  dispositivo,  unico  nell’ambito  degli  anelli  per  anastomosi  a  compressione  risulta  avere  un  adeguato  profilo  di  sicurezza  ed  efficacia  e  non  presenta  evidenti  problemi  di  restrizioni  d’impiego.  

Finanziamento  della  ricerca  

Indipendent  

Dichiarazione  dei  conflitti  di  interesse  

Non  declared      

 Bibliografia  

• Techniques  for  colorectal  anastomosis.  Yik-Hong Ho, Mohamed Ahmed Tawfik Ashour World J Gastroenterol 2010 April 7; 16(13): 1610-1621

• Prospective  study  on  the  use  of  nickel-­‐titanium      temperaturedependent  memory-­‐shape  device  (CAR27)  for  anastomosis  after  colorectal  surgery].  Zhonghua  Wei  Chang  Wai  Ke  Za  Zhi  2011  May;14(5):330-­‐2.  

• Anastomosis      use  of  compression  anastomosis  ring  (CAR™  27)  in  laparoscopic  surgery  for  left-­‐sided  colonic  tumor.  Koo  EJ,  Choi  HJ,  Woo  JH,  Park  KJ,  Roh  YH,  Kim  KH,  Lee  HY.  Int  J  Colorectal  Dis.  2011  Sep  10.  

• Early  experience  of  the  compression  anastomosis  ring  (CAR™  27)  in  left-­‐sided  colon  resection.  Lee  JY,  Woo  JH,  Choi  HJ,  Par  KJ,  Roh  YH,  Kim  KH,  Lee  HY.  World  J  Gastroenterol.  2011    Nov  21;17(43):4787-­‐92.GINAL  ARTICLE  

Autori   P.  Nitti,  R.  Giuliani,  M.Lattarulo,  S.  Soldano.  A.O.U.  Consorziale  Policlinico  Bari    Versione  e  Data  

 Versione  IV  del  27/03/2013  

Tabella Riassuntiva Studi: Study   N. pt   Intervention   Comparator   Out

comes  Omogeneità Riproducubilità  

Adeguatezza gruppo di controllo  

Effect size  

COMPRES Final Results: Nitinol Compression Anastomosis Results in a Much Lower Than Expected Rate of Anastomotic Leak in Low Anterior Resection (LAR) D’Hoore A1a, Cohen S2a,

266  arruolati  in  13  diversi  centri  internazionali  

 

tipo  di  studio:  prospettico,  multicentrico,  in  aperto,  non  randomizzato.  Per  valuatre  lincidenza  del  leakage  nell'uso  del  Car-­‐27  Colon  Ring  nelle  resezioni  

confronto  con  lindice  di  leakage  osservato  in  letteratura  per  gli  altri  dispoisitivi  utilizzati  cutoff  minimo  del  7%.    

risultati  dello  studio:  tasso  di  leakage:  

-­‐  4%  totale  

-­‐  1%  correlato  al  dispositivo  

3   3   3  

Albert M3a, Herbst F4a, Senagore A5, Stamos MJ6, Pahlman L7b, Wexner SD.8b  

               

Scala di riferimento valori:

Omogeneità/ Riproducubilità   Similarità dei risultati rispetto agli altri studi (un punteggio alto sta ad indicare la coerenza dei risultati trovati con quelli delle altre evidenze scientifiche).  

1-3  

Adeguatezza del gruppo di controllo   Misura della rappresentatività del gruppo di controllo rispetto agli standard effettivi di cura nella pratica clinica (bassa rappresentatività=1; parziale rappresentatività=2; standard di cura attuale=3)  

1-3  

Effect size   Quantificazione dell’effetto calcolato sulla riduzione della mortalità o sugli altri outcomes considerati (un alto score corrisponde ad un grande effetto)  

1-3