Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico-Vittorio ... · Report annuale 2010 Iniziative e ... Anche per l’anno 2010 è proseguita la raccolta di segnalazione di eventi

Azienda Ospedaliero-Universitaria

Policlinico-Vittorio Emanuele, Catania

REPORT

ANNUALE

2010 Iniziative e risultati

per il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente

Catania, 30 Dicembre 2010

INDICE

Premessa .............................................................................................. 3

1 raccolta segnalazioni di eventi avversi e near miss ............................................. 5

2 Attivazione flusso SIMES............................................................................. 6

3 Audit 2010............................................................................................. 7

4 Denunce dei sinistri.................................................................................15

5 Reclami ...............................................................................................16

6 rilevazione qualità percepita......................................................................18

7 Valutazione FMEA processo preparazione preoperatoria generale del paziente...........21

8 Autovalutazione applicazione degli standard JCI...............................................22

9 On site visit ..........................................................................................22

10 Certificazione ISO ...................................................................................23

11 Formazione rischio clinico .........................................................................23

12 Quaderni sicurezza e quick reference ...........................................................24

14 Estensione network referenti per la qualità ....................................................26

15 Bando auditor........................................................................................26

16 RCA eventi sentinella...............................................................................27

17 Istituzione della U.O. per la Qualità e Rischio clinico .........................................28

18 Indicazione referente funzione aziendale rischio clinico .....................................28

Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico-Vittorio Emanuele, Catania

Report annuale 2010

Iniziative e risultati per il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente

3

Premessa

Uno degli obiettivi delle organizzazioni sanitarie è quello di fornire,

rispondendo ai bisogni dell’utenza, cure di qualità appropriate e sicure

attuando tutte quelle misure che siano in grado di garantire alla

popolazione al massima protezione dai danni che talora possono derivare

dalla erogazione di prestazioni sanitarie.

Tale obiettivo è stato fatto proprio dall’Azienda Ospedaliera Universitaria

Policlinico-Vittorio Emanuele che oggi rappresenta una delle più

importanti realtà sanitarie del Paese in termini di dotazioni strutturali,

impiantistiche, tecnologiche e in termini di risorse umane e capacità

professionali.

Pertanto la Direzione Aziendale con la individuazione nell’atto aziendale

della Unità Operativa Semplice per la Qualità e il Rischio Clinico ha inteso

creare i presupposti perché la gestione del rischio clinico rientrasse nella

più complessa gestione della qualità, della quale rappresenta una delle

componenti, e fosse condotta attraverso un sistematico processo di

identificazione, valutazione e trattamento dei rischi.

L’anno 2010 per l’Azienda Policlinico- Vittorio Emanuele si è

caratterizzato pertanto per l’evolversi del processo di integrazione fa il

Policlinico Universitario e i Presidi Ospedalieri Vittorio Emanuele,

Ferrarotto e Santo Bambino, non solo da un punto di vista giuridico e

formale ma anche attraverso lo sviluppo e la definizione di percorsi

assistenziali comuni ed una più stretta collaborazione fra i professionisti

operanti nell’Azienda


Report annuale 2010


4

Il particolare nell’ambito della qualità e del controllo e gestione del

rischio clinico l’attività dell’azienda è stata contraddistinta da una serie

di iniziative, coordinate dall’Unità Operativa per la Qualità e il Rischio

Clinico, che hanno avuto l’obiettivo di estendere a tutti i Presidi

dell’azienda le procedure, i Percorsi Diagnostico – Terapeutici e le Buone

Pratiche sviluppate presso i singoli presidi..

Pertanto si è inteso ricondurre i diversi progetti intrapresi in Azienda,

dalla estensione a tutti presidi del sistema di gestione per la qualità, alla

certificazione ISO, all’applicazione dei requisiti Joint Commission definiti

dall’accordo fra la Regione Siciliana e JCI, alla realizzazione di PDT per i

processi assistenziali critici alla complessiva gestione del rischio clinico,

in un modello integrato, coordinato da un unico soggetto, in grado di

valorizzare le esperienze e le buone pratiche poste in essere nei presidi

ospedalieri che compongono la nuova Azienda “Policlinico-Vittorio

Emanuele”

A tal proposito pare opportuno rilevare come, in ragione dell’input

pervenuto dalla Direzione Aziendale e per ulteriormente favorire il

processo di integrazione, l’Unità Operativa per la Qualità e il Rischio

clinico oggi sia presente con una propria sede presso i Presidi Ospedalieri

Vittorio Emanuele e G. Rodolico.


Report annuale 2010


5

1 raccolta segnalazioni di eventi avversi e near miss

Anche per l’anno 2010 è proseguita la raccolta di segnalazione di eventi

avversi già avviata dal 2007, presso i Presidi Ospedalieri Vittorio

Emanuele, Ferrarotto, S. Bambino e S. Marta, attraverso un sistema di

incidente reporting con l’ausilio di una scheda di segnalazione, compilata

su base riservata e volontaria dagli operatori sanitari.

Nel corso degli anni 2007-2010 sono state raccolte ed analizzate 443

segnalazioni.

Segnalazioni sono pervenute dalle UU.OO. di area chirurgica (59,3%), di

area medica (33,8%) e dal Dipartimento di Emergenza Urgenza (6,7%).

L’evento segnalato ha riguardato nell’89% le seguenti aree: la degenza

(48,1%), la sala operatoria (32,2%), gli ambulatori (11,2%); segnalazioni

sono anche pervenute per eventi accaduti nelle aree esterne e nel corso

del trasporto dei pazienti.

La gran parte delle segnalazioni hanno riguardato la somministrazione

della terapia ed eventi correlati all’intervento chirurgico (identificazione

del sito, assenza consenso informato, presenza di gioielli o monili all’atto

dell’intervento).


Report annuale 2010


6

classificazione degli eventi avversi/mancato incidente tipo di evento 2007-2010*

Tipo di evento n. casi

Correlati ai farmaci 237

Correlati all’intervento chirurgico 123

Cadute 37

Piaghe da decubito 14

Correlati trasferimenti 12

Correlati a procedure invasive 11

Prelievi ematici 9

Totale 443

* 30 giugno

L’analisi degli eventi avversi nell’ambito del processo di gestione della

terapia ha permesso di rilevare che la maggior parte delle segnalazioni

hanno riguardato problematiche collegate alla somministrazione e, in

particolare, alla identificazione del paziente.

2 Attivazione flusso SIMES

Dal settembre 2010 è stato attivato il flusso SIMES, che peraltro

costituisce obiettivo per l’anno 2010 del Direttore Generale, per la

segnalazione di eventi sentinella che hanno interessato problematiche

collegate a rilascio di corpo estranei di materiale all’interno chirurgico,

alla gestione di apparecchiature di sala operatoria, in particolare

dell’elettrobisturi, e aggressioni ad operatori in servizio presso le aree di


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7

emergenza.

Gli eventi sono già stati segnalati al Ministero della Salute ed

all’Assessorato Regionale della Salute ed è stata eseguita, con la

collaborazione degli operatori interessati, un analisi dei fattori che

possono aver contribuito al determinarsi dell’evento, al fine di

implementare le necessarie azioni di miglioramento.

L’analisi di tali eventi ha fatto emergere le seguenti criticità:

modalità di conta delle garze, di registrazione del conteggio e di double

check;

comunicazione medico-medico; medico-paziente.

3 Audit 2010

Anche per il 2010 è proseguita l’attività di audit avviata sin dal 2006

dalll’Unità Operativa per la Qualità ed il Rischio Clinico ; gli audit

periodici che hanno riguardano i processi di lavoro effettuati presso le

Unità Operative dell’azienda, e più in particolare dei Presidi Ospedalieri

Vittorio Emanuele, Ferrarotto, Santo Bambino.

L’attività di audit ha interessato i processi di gestione:

� della documentazione sanitaria (cartella clinica, registro operatorio,

cartella infermieristica, consenso informato, registri e refertazione

ambulatoriali),

� delle manutenzioni dei dispositivi medici,

� dei carrelli di terapia,

� degli armadi farmaceutici e dei farmaci che necessitano di


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8

particolare conservazione,

� del cloruro di potassio e farmaci ad alto livello di attenzione,

� dei carrelli di emergenza,

� della scheda unica di terapia,

� della profilassi antibiotica in chirurgia,

� della profilassi della TEV,

� delle modalità di identificazione del paziente e del lato del sito

chirurgico,

� della sterilizzazione.

Gli audit sono stati caratterizzati dalla verifica del rispetto dei requisiti

previsti normativa cogente, delle Raccomandazioni del Ministero della

Salute, dalla norma UNI EN ISO 9001:2008, degli standard di JCI adottati

dalla Regione Siciliana e, per le UU.OO. di chirurgia, la Carta della

Qualità in Chirurgia della Associazione Chirurghi Ospedalieri Italiana –

Cittadinanzattiva.

Relativamente alla gestione della cartella clinica, dall’analisi dei dati

(confronto 2006-2010) è emerso un complessivo miglioramento della

gestione della stessa, passando dal 55% dei requisiti JCI raggiunti all’84%,

anche se criticità si evidenziano nella gestione delle correzioni, sull’uso di

abbreviazioni, sulla valutazione del dolore, sulle modalità di prescrizione

della terapia e sull’ora di valutazione iniziale del paziente in reparto.


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9

% item soddisfatti AUDIT CARTELLA CLINICA

1557 cartelle cliniche (2006-2010) 2006 2010

È identificabile il medico che ha redatto la cartella clinica (ha raccolto l’anamnesi, ha effettuato l’esame obiettivo,…) 43% 89%

La rivalutazione prima della dimissione descrive le condizioni del paziente al momento della dimissione 17% 89%

Se il paziente è stato sottoposto a intervento chirurgico, è presente il consenso informato all’anestesia/sedazione

82% 88%

Le procedure cui il paziente è stato sottoposto, sono riportate in cartella 23% 88%

È presente una copia della lettera di dimissione/trasferimento 7% 86%

Il diario clinico riporta tutte le giornate di degenza 81% 85%

In quante valutazioni giornaliere è riportata la firma del medico 45% 83%

Le prescrizioni terapeutiche riportano la via di somministrazione 55% 81%

È registrato l’esame obiettivo generale 73% 80%

È registrata l’anamnesi di eventuali allergie a farmaci e/o alimenti 69% 78%

È registrata la diagnosi d’ingresso 43% 76%

la gestione delle cancellature è corretta 77% 73%

la gestione delle abbreviazione è corretta 11% 71%

È valutato il dolore al momento del ricovero 44% 45%

È riportata l’ora della valutazione iniziale 16% 44%

TOTALE 55% 84%

Anche in relazione all’impiego del modello di consenso informato

utilizzato dall’Azienda e redatto secondo i criteri dettati dal Decreto

assessoriale del 13 settembre 2006, si è registrato un sostanziale

miglioramenti passando dal 30% dei requisiti rispettati nel corso dell’anno

2006 al 74% del 2010; criticità si registrano nella descrizione dell’atto

sanitario proposto, nella incompletezza della dichiarazione del paziente

di aver ottenuto informazioni chiare, comprensibili ed esaurienti, e sulla

incompletezza della sintesi relativa alle condizioni cliniche dei pazienti.


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10

% item soddisfatti CONSENSO INFORMATO


È presente la firma del paziente o dei genitori/rappresentante legale/tutore 81% 100%

Sono presenti i dati identificativi del paziente 88% 97%

È presente la data di compilazione del modulo 75% 87%

È presente la firma del medico che ha acquisto il consenso 38% 84%

È presente la data di in cui l’informativa è stata fornita 0 76%

È presente la dichiarazione di avvenuta informazione al paziente 21% 75%

È presente la data di approvazione ed il livello di revisione del modulo 0 75%

È presente la dichiarazione del paziente di voler revocare il consenso

0 75%

È presente la dichiarazione del paziente di essere a conoscenza della possibilità di revocare il consenso 0 75%

È presente la dichiarazione del paziente di accettare o non accettare liberamente, spontaneamente e in piena coscienza l'atto sanitario proposto

23% 75%

È presente la descrizione dell’atto sanitario proposto per cui si richiede il consenso informato 57% 71%

È presente la dichiarazione del paziente di aver ricevuto un'informazione comprensibile ed esauriente

0 70%

Sono presenti i dati identificativi della struttura sanitaria e dell'unità operativa 61% 69%

È presente uno spazio per eventuali osservazioni 0 75%

È presente la sintesi della situazione clinica del paziente 0 44%

TOTALE 30% 74%

Ottimo appare il rispetto dei requisiti circa la gestione del verbale

operatorio secondo i requisiti della circolare ministeriale del 1996 passati

dal 74% del 2006 al 89% del 2009; criticità si registrano nella

identificazione della sala operatoria in cui si è svolto l’intervento, nella

trascrizione del tipo di anestesia e dell’anestesista.


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11

% item soddisfatti VERBALE OPERATORIO


È trascritta l’anagrafica paziente 86% 100%

C’è la firma operatore 71% 100%

È trascritta la procedura eseguita 64% 100%

È trascritta la data 100% 100%

È descritta la procedura eseguita 93% 96%

È trascritta la composizione equipe 93% 96%

È trascritta l’ora di inizio ed ora di fine 64% 92%

È trascritto il nome dell’ anestesista 65% 83%

È trascritta il tipo di anestesia 72% 80%

È identificabile la sala operatoria 31% 38%

È trascritta l’anagrafica paziente 86% 100%

C’è la firma operatore 71% 100%

È trascritta la procedura eseguita 64% 100%

È trascritta la data 100% 100%

È descritta la procedura eseguita 93% 96%

TOTALE 74% 89%

Nella gestione della cartella infermieristica si è registrato un lieve

arretramento circa il rispetto dei requisiti di gestione della stessa,

passando dal 90% dei requisiti del 2006 al 82% del 2010; in particolare

criticità si sono registrate nella identificazione dell’infermiere che

somministra la terapia e che effettua la valutazione iniziale e

nell’anamnesi infermieristica.

Tale risultato trova motivazioni diverse, in gran parte legate alla

riduzione oggettiva del personale infermieristico rispetto al

mantenimento dei volumi di attività ed il ricorso, maggiore che nel

passato, a personale interinale.

CARTELLA INFERMIERISTICA

1449 cartelle cliniche (2006-2010)

% item soddisfatti


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12

2006 2010

Completezza anagrafica 95% 100%

Il paziente è sottoposto a rivalutazione a intervalli adeguati in base alle sue condizioni, al piano di cura e alle esigenze individuali 90% 100%

Data somministrazione farmaci 91% 100%

Via di somministrazione farmaci 89% 100%

Posologia farmaci somministrati 89% 100%

Firma somministrazione farmaci 77% 69%

Anamnesi infermieristica 91% 58%

Identificazione dell’IP che ha effettuato la valutazione iniziale 95% 26%

Completezza anagrafica 95% 100%

TOTALE 90% 82%

Nella gestione dei farmaci è stato registrato un notevole miglioramento,

passando da un rispetto dei requisiti previsti dalle raccomandazioni del

Ministero della Salute e degli standard JCI del 48% nel 2006 al 75% del

2010, testimoniato dal dato del reperimento negli armadi farmaceutici di

498 confezioni di compresse e 189 confezioni di fiale scadute nel 2006

contro lo 0 del 2007; risultato mantenuto anche negli anni successivi.

In ogni caso la gestione dei farmaci presenta criticità sia nella tenuta di

una check list di registrazione dei farmaci stessi, sia nella gestione delle

soluzioni ipertoniche che nell’evidenziazione delle date di scadenza che

nella gestione di un modello di registrazione delle stesse.

% item soddisfatti Gestione dei farmaci

679 armadi farmaci (2006-2010) 2006 2010

L’armadio è pulito? 91% 91%

Ci sono blisters sono gestiti correttamente? 55% 79%

Esiste un modello di registrazione delle verifiche scadenza ? 27% 75%

Le confezioni dei farmaci/presidi riportano in evidenza la data di scadenza? 45% 75%


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% item soddisfatti Gestione dei farmaci

679 armadi farmaci (2006-2010) 2006 2010

Le fiale di soluzioni ipertoniche sono gestite correttamente? 64% 66%

Esiste una check list? 5% 65%

L’armadio è pulito? 91% 91%

Ci sono blisters sono gestiti correttamente? 55% 79%

Esiste un modello di registrazione delle verifiche scadenza ? 27% 75%

TOTALE 48% 75%

Relativamente alla gestione delle apparecchiature si è passati da un

rispetto dei requisiti proposti dal DA 890/2002 relativo all’accreditamento

istituzionale del 51% dell’anno 2006 al 73% dell’anno 2010. In tale ambito

le principali criticità, confermate anche dall’audit effettuato nel

novembre 2010 sono rappresentate dall’incompletezza dei rapporti

tecnici di manutenzione, dalla verifica delle tarature e dalla disponibilità

immediata dei manuali d’uso, in particolare delle apparecchiature più

datate.

% item soddisfatti Gestione delle apparecchiature

2011 apparecchiature (2006-2010) 2006 2010

Sono disponibili RTD relativi alle manutenzioni 100% 100%

È disponibile il manuale d’uso 93% 75%

È disponibile la scheda apparecchiature 64% 75%

È documentata l’esecuzione di prove sul funzionamento della apparecchiatura 3% 75%

La scheda apparecchiatura è correttamente compilata 17% 70%

È verificata, secondo le prescrizioni del fabbricante, la taratura 38% 65%

I RTD sono completi 29% 65%

I RTD sono facilmente rintracciabili 64% 62%

Sono disponibili RTD relativi alle manutenzioni 100% 100%

TOTALE 51% 73%


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14

Nel corso dell’anno 2010 sono stati inoltre eseguiti audit relativi:

- alla gestione della scheda unica di terapia,

- l’utilizzo della scheda unica di terapia

- la leggibilità delle prescrizioni

- la presenza della firma del medico nelle prescrizioni

- l’indicazione della posologia nella prescrizione

- l’indicazione della forma farmaceutica

- la presenza della firma dell’infermiere nelle somministrazioni.

Presso i presidi Vittorio Emanuele, Ferrarotto, S. Bambino, S. Marta, sono

state verificate 33 unità operative e 141 schede terapia.

I risultati sono rappresentati nella tabella successiva.

95% 90% 84%76%

61% 61%

5% 10% 16%24%

39% 39%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Le prescrizioni sono sempre leggibili?

La prescrizione riporta sempre la posologia?

La prescrizione riporta sempre la forma farmaceutica?

È presente la scheda unica di terapia ?

La prescrizione riporta sempre la firma del

medico?

Era presente sempre la firma dell’infermiere che

aveva effettuato la somministrazione?

Modalità di gestione della terapia33 Unità Operative - 141 schede terapia

%NO

%SI


Report annuale 2010


15

Nel corso dell’anno 2010 sono stati peraltro eseguiti audit relativi alla

gestione delle soluzioni di Cloruro di Potassio, che hanno registrato

positivi risultati rispetto al rispetto delle modalità di conservazione e

impiego del farmaco e di segnalazione della pericolosità dello stesso, e al

corretto utilizzo della Scheda Unica di Terapia ove criticità sono state

riscontrate nella identificazione del medico proscrittore, dell’infermiere

che somministra la terapia e della chiarezza della prescrizione.

Modalità di gestione delle soluzioni concentrate di K39 Unità Operative

audit 8 novembre 2010

28%

100% 93% 86%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

% UUOO che non conservano soluzioniconcentrate di K

% UUOO nelle quali i contenitori con ilK recano la segnalazione di allarme

% UUOO nelle quali il K non presentenel carrello terapia

% UUOO nelle quali i contenitori con ilK del carrello di emergenza recano la

segnalazione di allarme

4 Denunce dei sinistri

Così come per gli eventi sentinella nche per le denunce dei sinistri a

partire dal settembre 2010 è stato attivato l’apposito flusso SIMES con il

Sistema Informativo del Ministero della salute.

E’ stata eseguita un analisi delle denunce e dei sinistri relativi pervenuti

nel triennio 2007/2009dalle quali sono emerse richieste di risarcimento

collegate alla attività chirurgica (52%) e dell’area di medicina (28%), di

ostetricia e ginecologia (11%) e di emergenza (7%).


Report annuale 2010


16

Pare però importante sottolineare come, sui 95 casi analizzati,

provenienti dai presidi Vittorio Emanuele, Ferrarotto e S. Bambino, le

richieste di risarcimento talora sono da riferirsi ad eventi accaduti anche

molti anni prima rispetto alla richiesta stessa ed in particolare il 15 % dei

casi anche dopo 5 anni.

In relazione alla tipologia di prestazione erogata il 53% delle richieste di

risarcimenti era da riferirsi ad atti terapeutici mentre il 47% ad atti

diagnostici, nell’ambito di questi ultimi il 72% era da riferirsi alla diagnosi

strumentale ed il 38 % alla diagnosi clinica.

5 Reclami

Nel corso del periodo 2009-2010 sono stati registrati 556 fra segnalazioni

e reclami raccolti presso i Presidi Ospedalieri Vittorio Emanuele,

Ferrarotto, Santo bambino.

Tali reclami sono stati analizzati utilizzando la classificazione previsto

“dall’albero della Qualità” del DPCM 19 maggio 1995.

Da tale analisi si è rilevato che in prevalenza hanno interessato

problematiche collegate all’accesso ai servizi e al pronto soccorso, fra i

quali difficoltà di prenotazione delle visite, eccessivi tempi di attesa per

le prestazioni ambulatoriali, ma anche relative alla documentazione

sanitaria, alla gestione delle apparecchiature e alle problematiche

collegate al trasporto dei degenti, all’accesso al pronto soccorso.


Report annuale 2010


17

Presidio Vittorio Emanuele, Ferrarotto e S. Bambino Riepilogo reclami

556 casi (2009-2010)

Presidio Vittorio Emanuele, Ferrarotto e S. Bambino Riepilogo reclami: ambulatorio

323 casi (2009-2010)

151 72

58 18

15 9

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2009 2010

ACCESSIBILITA' PRESTAZIONE REFERTO

22499

12462

1517

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2009 2010

AMBULATORIO DEGENZA AREA ESTERNA


Report annuale 2010


18

Presidio Vittorio Emanuele, Ferrarotto e S. Bambino

Riepilogo reclami: degenza 197 casi

(2009-2010)

E’ da rilevarsi che un gruppo di lavoro aziendale, coordinato dall’Unità

Operativa per la Qualità e il Rischio Clinico, sta procedendo ad

uniformare le modalità di raccolta ed analisi dei reclami pervenuti presso

il P.O. G. Rodolico e i PP.OO. Vittorio Emanuele, Ferrarotto, Santo

Bambino

6 rilevazione qualità percepita

Già da numerosi anni l’Azienda raccoglie in maniera sistematica,

mediante appositi questionari anonimi somministrati alla dimissione, le

considerazioni espresse dall’utenza circa la qualità percepita dall’utenza

in relazioni alle prestazioni rese dalle Unità Operative dell’Azienda, e più

in particolare dell’accoglienza in reparto, del comportamento del

personale, del comfort alberghiero, della pulizia, del vitto e dell’alloggio.

Il questionario è strutturato su 19 domande chiuse divise per tre aree

22%

7%

31%

40%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

ACCESSO-PRONTO SOCCORSO ACCETTAZIONE DEGENZA DIMISSIONE


Report annuale 2010


19

tematiche, area accoglienza, aspetti alberghieri, assistenza medica ed

infermieristica, e quattro livelli di risposta (1= pessimo, 2= sufficiente, 3=

buono, 4= ottimo).

In relazione al giudizio espresso dagli utenti criticità sono state registrate

relativamente al comfort ed in particolare alla qualità del vitto, alla

pulizia delle camere di degenza e dei servizi igienici, agli arredi delle

camere, mentre complessivamente buono risultava il giudizio verso

l’assistenza erogata, con criticità segnalate riguardo alle informazioni

fornite alle dimissioni.

E’ da rilevarsi che un gruppo di lavoro aziendale, coordinato dall’Unità

Operativa per la Qualità e il Rischio Clinico, sta procedendo ad

uniformare, sulla base delle nuove indicazioni regionali, le modalità di

valutazione ed analisi della cutomer satisfaction.


Report annuale 2010


20

Presidio Vittorio Emanuele, Ferrarotto, S. Bambino Questionari qualità percepita

1735 questionari Gennaio-Giugno 2010

3,25

3,12

2,66

2,80

2,91

2,84

2,61

2,28

2,49

2,532,572,94

3,26

3,21

3,22

3,19

3,18

3,24

2,97

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4 CORTESIA, DISPONIBILITA’, AL MOMENTO DELL’ACCOGLIE NZA

INFORMAZIONI RICEVUTE AL MOMENTO DELL’ACCOGLIENZA

PULIZIA DELLA CAMERA

TEMPERATURA DELLA CAMERA

CONDIZIONI DI AEREAZIONE-ILLUMINAZIONE DELLA CAMERA

SILENZIOSITA’ DELLA CAMERA

ARREDO DELLA CAMERA

QUALITA’ DEL CIBO

POSSIBILITA’ DI CONSUMARE IL PASTO CALDO IN UNA FAS CIA ORARIA CHE CONSENTE IL RISPETTO DELLE ESIGENZEPERSONALI

PULIZIA ED ILCOMFORT DEI SERVIZI IGIENICISTATO DI MANUTENZIONE DEI SERVIZI IGIENICI

DURANTE IL RICOVERO ERA INFORMATO DELLE PERSONE A C UI FAR RIFERIMENTO PER I SUOI PROBLEMI

GIUDIZIO PERSONALE DIURNO

GIUDIZIO PERSONALE NOTTURNO

INFORMAZIONI RICEVUTE

RISPETTO DELLA RISERVATEZZA

FREQUENZA DELLE VISITE CLINICHE

TEMPESTIVITA’ DI RISPOSTA ALLA CHIAMATA

INDICAZIONI FORNITE SU COME COMPORTARSI DOPO LA DIM ISSIONE


Report annuale 2010


21

7 Valutazione FMEA processo preparazione preoperatoria

generale del paziente

Anche nel corso del 2010 è stata eseguita un analisi secondo la metodologia

FMEA, che ha riguardato il triennio 2008-2010, per valutare l’indice di rischio

nella preparazione del paziente da sottoporre ad intervento chirurgico.

Sono stati valutati 2242 interventi chirurgici in anestesia generale.

Nel corso del triennio si è registrato un costante e progressivo miglioramento

dell’indice di rischio come evidenziato nella tabella sottostante.

Presidio Vittorio Emanuele, Ferrarotto, S. Bambino valutazione FMEA indice di rischio preparazione

generale paziente da operare 2742 interventi chirurgici

2008- 2009-2010*

0

100

200

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400

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2008 2009 2010

* luglio 2010


Report annuale 2010


22

8 Autovalutazione applicazione degli standard JCI

Anche per l’anno 2010 il referenti di Presidio, dr. Cunsolo per l’ospedale

Vittorio Emanuele – Ferrarotto, dr. Mangano per l’ospedale Santo Bambino e

dr.ssa Quattrocchi per l’ospedale G. Rodolico, in collaborazione con l’U.O.

per la Qualità e il Rischio Clinico, hanno provveduto ad eseguire

l’autovalutazione circa l’applicazione degli standard di gestione del rischio

clinico previsti dall’accordo di collaborazione fra la Regione Siciliana e JCI.

Il flusso informativo semestrale, collegato all’autovalutazione è stato

regolarmente trasmesso agli Enti Sovraordinati.

Le criticità emerse dal processo di autovalutazione, fra le quali la gestione

dei trasporti secondari, dei criteri di ammissione alle terapie intensive, del

monitoraggio dei pazienti sono divenute oggetto di Piani di Miglioramento ed

in particolare obiettivi del Piano “Qualità, Gestione del rischio clinico e

della sicurezza dei pazienti anno 2001”.

9 On site visit

Nel corso dell’anno 2010 l’azienda ha collaborato con gli esperti di Joint

Commission International nell’ambito delle on site visit effettuate dagli

stessi presso i Presidi Ospedalieri aziendali.

Le osservazioni ed i suggerimenti rilasciate dai valutatori JCI sono di venute

oggetto di Piani di Miglioramento ed in particolare obiettivi del Piano

“Qualità, Gestione del rischio clinico e della sicurezza dei pazienti anno

2001”.


Report annuale 2010


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10 Certificazione ISO

Nel corso dell’anno 2010, a seguito della verifica ispettiva condotta

dell’Ente di Cerificazione CERMET è stato riconfermato il mantenimento

della certificazione ISO 9001:2008 delle Unità Operative di area chirurgica

dei Presidi Ospedalieri Vittorio Emanuele, Ferrarotto, Santa Marta, della

Medicina d’urgenza del P.O. Vittorio Emanuele, della Radiologia del P.O.

Santo Bambino, delle DMPO, del centro ECM, del Centro Servizi Multimediale

del laboratorio analisi, dell’Unità Operativa per la Qualità e della Unità

Operativa di Gastroenterologia del P.O. Gaspare Rodolico

Sempre nel corso dell’anno 2010 l’ente di certificazione Certiquality ha

confermato la certificazione del laboratorio analisi del P.O. Santo Bambino e

del Servizio Trasfusionale del P.O. Vittorio emanuele.

11 Formazione rischio clinico

È proseguita, con il supporto organizzativo del centro ECM dell’azienda,

l’attività di formazione nei confronti degli operatori aziendali, medici,

infermieri, tecnici, relativa al rischio clinico.

L’attività, caratterizzata da 5 edizioni di un corso di formazione in house

accreditato ECM, ha raggiunto 197 operatori di cui 29 medici, 67 infermieri ,

1 psicologo, 2 tecnici di laboratorio, 4 fisioterapisti, 2 biologico, 2

farmacisti, 1 dietista e 2 tecnici di radiologia ed ha in atto erogato

complessivamente 300 crediti formativi

Il programma del corso di formazione fra l’altro si è caratterizzato, oltre che

per i classici temi riguardanti il rischio clinico e le metodiche per gestirlo,

anche per la diffusione delle procedure aziendale, per una parte

contrassegnata da esercitazioni pratiche relative ad analisi di eventi


Report annuale 2010


24

sentinella e di casi clinici e alle tecniche di comunicazione fra operatori,

fonte principale di errori in condizioni critiche.

12 Quaderni sicurezza e quick reference

Nel corso dell’anno 2010 sono state sottoposte a revisione alcune procedure

ed istruzioni operative adottate dalle Unità operative dell’Azienda, anche al

fine di estenderle al Presidio Gaspare Rodolico.

A seguito della revisione delle procedure sono stati realizzati 16 quaderni

per la qualità e la sicurezza del paziente :

� Prevenire gli errori di comunicazione :l’informazione e i consenso

� Prevenire gli errori di comunicazione :la cartella clinica

� Prevenire gli errori nella gestione della tecnologia: l’elettrobisturi

� Prevenire gli errori nella gestione dei farmaci e della terapia

� Prevenire il rischio di caduta del paziente in ospedale

� Prevenire gli errori trasfusionali: modalità di identificazione del paziente

prima della somministrazione di sangue per la prevenzione della reazione

avversa da incompatibilità AB0

� Prevenire gli errori trasfusionali: modalità di esecuzione della trasfusione

di sangue, plasma e piastrine in degenza

� Prevenire gli errori nel posizionamento del paziente sul letto operatorio

� Prevenire il rischio di errori nel prelievo venoso

� Prevenire gli errori di comunicazione :il registro operatorio

� Prevenire il rischio infettivo: le modalità di sanificazione della sala


Report annuale 2010


25

operatoria

� Prevenire gli errori nella gestione della tecnologia: le apparecchiature e

gli impianti di sala operatoria

� Prevenire gli errori di comunicazione :modalità di identificazione del

paziente

� Prevenire gli errori di preparazione all’intervento chirurgico: le misure

preoperatorie generali

� Prevenire gli errori di comunicazione: l’identificazione del lato del sito

chirurgico

� Prevenire gli errori di comunicazione: il metodo SBAR

e 10 quick reference:

� Prevenire gli errori di comunicazione :l’informazione e i consenso

� Prevenire gli errori di comunicazione :la cartella clinica

� Prevenire gli errori nella gestione della tecnologia: l’elettrobisturi

� Prevenire gli errori nella gestione dei farmaci e della terapia

� Prevenire il rischio di caduta del paziente in ospedale

� Prevenire gli errori trasfusionali: modalità di identificazione del paziente

prima della somministrazione di sangue per la prevenzione della reazione

avversa da incompatibilità AB0

� Prevenire gli errori trasfusionali: modalità di esecuzione della trasfusione

di sangue, plasma e piastrine in degenza

� Prevenire gli errori nel posizionamento del paziente sul letto operatorio


Report annuale 2010


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� Prevenire il rischio di errori nel prelievo venoso

� Prevenire gli errori di comunicazione :il registro operatorio

Tale materiale è stato presentato presso lo stand della Regione Siciliana al V

Forum sul Risk Management, riscuotendo particolare interesse da parte degli

operatori delle aziende sanitarie nazionali intervenuti al Forum

13 Estensione network referenti per la qualità

Si è provveduto nel corso dell’anno 2010 ad estendere la rete dei referenti

per la qualità anche alle Unità Operative del Presidio G.Rodolico, a

completamento del network già attivo presso i Presidi Ospedalieri Vittorio

Emanuele, Ferrarotto, Santo Bambino.

La richiesta è stata avanzata con nota del direttore Generale dell’azienda ai

Direttori delle Unità Operative che hanno provveduto ad individuare i

referenti del reparto.

14 Bando auditor

Nell’ambito dell’ulteriore sviluppo del Sistema Qualità Aziendale e del

monitoraggio delle attività ad esso collegate l’Unità Operativa per la

Qualità ha programmato per l’anno 2011 una estensione dell’attività di audit

alla quale non si riesce a più fare fronte con il personale precedentemente

formato.

Pertanto al fine di rafforzare il nucleo impegnato nelle attività di verifica,


Report annuale 2010


27

delle quali si sottolinea l’importanza ai fini dell’analisi dei processi di lavoro

e del miglioramento della qualità, nel mese di novembre 2010 è stato

emanato un Bando di selezione per Auditor interni, predisposto dall’Unità

operativa per la Qualità e il Rischi Clinico e promulgato dal Direttore

Generale dell’Azienda.

Al bando la cui scadenza era fissata per il 15.12.2010 hanno risposto 70

operatori dell’azienda fra personale medico, infermieristico, tecnico che si

aggiungeranno ai 35 auditor formati in precedenza.

E’ stata già individuata una commissione esterna, composta da personale

qualificato proveniente da altre aziende che provvederà a selezionare, fra

quelli che hanno aderito al bando, gli operatori che parteciperanno ad un

corso di formazione già programmato per l’anno 2011, per il quale è già

stato richiesto l’accreditamento ECM

15 RCA eventi sentinella

Nel corso del 2010, in data antecedente alla attivazione del flusso SIMES,

sono state eseguite, a seguito di eventi sentinella verificatisi presso Unità

Operative dell’Azienda , due sessioni di RCA, coordinate dalla Unità

Operativa per la Qualità e il Rischio Clinico, che hanno visto la fattiva

partecipazione degli operatori coinvolti e che hanno consentito una

approfondita analisi delle cause collegate agli eventi oltre alla possibilità di

rispondere alle richieste provenienti dagli Enti sovraordinati


Report annuale 2010


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16 Istituzione della U.O. per la Qualità e Rischio clinico

Nell’atto aziendale relativo alla Azienda Ospedaliera Universitaria

Policlinico - Vittorio Emanuele di Catania è stata specificatamente istituita,

fra le funzioni di staff, l’U.O.S. Qualità e Rischio Clinico

17 Indicazione referente funzione aziendale rischio clinico

Nell’ambito della Unità Operativa per la Qualità è stata individuata la

finzione aziendale per il rischio clinico, in atto affidata al dr. Giuseppe

Saglimbeni tel 095 7435456 mail : [email protected]

unità

oper

ativ

ape

r la

qualità

Via Plebiscito n. 628 Tel 095 743 5251 e-mail [email protected]

Responsabile: Dott. Vincenzo Parrinello

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