b 5.17.4.Cap 1 La Caja de Pandora

Cap.1. “La clasificación de los trastornos psiquiátricos” de La caja de Pandora, Cancrini. Paidos, Barcelona, 1997. Páginas de 42 a 63

EL PUNTO DE VISTA SISTÉMICO

En el curso de una investigación sobre la comunicación esquizofrénica G. Bateson y otros pusieron de

manifiesto, en los años sesenta, un fenómeno hasta aquel momento completamente desconocido.

Sumergidos en el contexto comunicativo del que provienen (su familia de origen), los pacientes que

pertenecen a esta categoría diagnóstica (precisamente los esquizofrénicos descritos por E. Bleuier)

hablan un lenguaje (Bateson y sus colegas lo llamaron «esquizofrenés») perfectamente congruente con el

que se habla habitualmente dentro de sus familias. La diferencia entre ellos y los otros miembros de ésta

existe sólo respecto al exterior, porque el paciente designado esquizofrénico está como forzado, al menos

en las fases de crisis, a usar también allí el mismo lenguaje. Sus modalidades atípicas de comunicación

se convierten en síntomas, pues, cuando se encuentra dentro de una situación que no está habituada a

comprenderle. Vuelven a ser partes coherentes de un discurso atípico si las comunicaciones son

reconducidas al circuito justo: convocando lo que se llamará, de ahora en adelante, una sesión de

«terapia familiar conjunta».23

Se han hecho muchos discursos y muchas hipótesis sobre las razones de las dificultades vividas por el

paciente designado en el momento en que las vicisitudes de la vida lo llevan a confrontarse con mundos

distintos de aquel en el que ha crecido. La más consistente desde el punto de vista téc nico, y la más útil

desde el punto de vista terapéutico, parece ser, aún en el día de hoy, la relacionada con la inconclusión

de sus procesos de individuación. En efecto, en la familia de transacción esquizofrénica lo que se verifica

habitualmente es una extendida incertidumbre sobre los confínes del yo, con intercambios continuos de

emociones, sentimientos, deseos y expectativas entre sus miembros, con lo que, por parte del que

considera su interacción global, recibe la impresión clínica de una fragmentación del yo individual en favor

de un gran yo colectivo.

Es mérito de Murray Bowen, uno de los padres de la terapia familiar, el haber realizado una búsqueda

sistemática sobre el significado de estas observaciones.24

En esta impostación psicoterapéutica, escribe Bowen:

____________________________________________________________________________________

23. Se puede encontrar una reconstrucción histórica y una amplia recopilación de ensayos publicados en estas primeras fases de

la investigación y en los años sucesivos en L. Cancri-ni (cornp.), Verso una teoría della schizofrenia, Turín, Boringhieri, 1977.

24. Citaremos ampliamente, en las páginas siguientes, el texto de M. Bowen, Dalla famí-glia all'individuo, Roma, Astrolabio, 1988

(hay versión castellana: De la familia al individuo, Barcelona, Paidós, 1991). Sin embargo, utilizaremos también en estos párrafos

interpolaciones explicativas.


“son tres los conceptos teóricos principales. El primero hace referencia al grado de «diferenciación del

se//» de una persona. Lo contrario de la diferenciación viene dado por el nivel de «no diferenciación», es

decir, de «fusión del yo». Hemos intentado clasificar todos los niveles de funcionamiento humano en un

único continuum.

En una parte de la escala está la máxima intensidad de la masa indiferenciada del yo familiar, en la que

predominan «indiferenciaciones» y «fusiones del yo» con escasa «diferenciación del self». La relación

simbiótica y el fenómeno de la/o/ie a deux son ejemplos de estados clínicos de intensa fusión del yo. En

la otra parte de la escala predomina la «diferenciación del self», con escasa evidencia de la fusión del yo.

Las personas que se encuentran en este extremo de la escala representan los niveles más altos de

funcionamiento humano. El segundo concepto hace referencia al sistema de relaciones dentro de la masa

del yo de la familia nuclear, y a las fuerzas emotivas externas, que provienen del sistema emotivo de la

familia extensa y de los sistemas emotivos del ambiente de trabajo o de las relaciones sociales que

influyen en el curso del proceso intrínseco de la masa del yo familiar. En esta concepción es importante el

«proceso de proyección de la familia», mediante el que los problemas de los padres se transmiten a los

hijos. Las modalidades de este proceso han sido incorporadas a un tercer concepto, que concierne a la

interdependencia multigeneracional de los campos emotivos y a la transmisión, por parte de los padres,

de distintos grados de «madurez» e «inmadurez» a través de más generaciones. En términos prácticos,

la expresión «masa del yo familiar» se refiere a la familia nuclear que incluye padre, madre e hijos de la

generación actual y de las futuras. El término «familia extensa» se refiere a toda la red de parientes vivos,

si bien en la acepción común hace referencia habitualmente a un sistema de tres generaciones que

incluye abuelos, padres e hijos. El término «campo emotivo» se refiere al proceso en acto en cada una de

estas áreas consideradas en su momento.”

Planteando el problema de esta manera, la medida base de este sistema teórico es el valor 100, que

corresponde, en una escala que parte de O, a una teórica «diferenciación total del self» o a una,

igualmente teórica, com pleta madurez emotiva. La clasificación prevé, en consecuencia, una subdivisión

en cuatro cuartas partes.

En la parte más baja de la escala, de O a 25, se colocan, según Bowen, las personas con un nivel

profundo de fusión del yo, «pedazos» de familia en los que la masa del yo familiar prevalece. Son

personas “incapaces de usar un «yo» diferenciado (yo soy - yo creo - yo haré - yo no haré) en sus

relaciones con los otros. Su uso del término «yo» está limitado a un narcisístico: quiero - me han herido -

exijo mis derechos. Crecen como apéndices dependientes de la masa del yo parental y en el curso de su

vida buscan otros vínculos de dependencia de los que tomar en préstamo la fuerza suficiente para poder

funcionar. Algunos son capaces de mantener un sistema de vínculos dedependencia tales que les

permitan funcionar sin síntomas durante toda su vida. Esto es posible para aquellos que se encuentran en

la parte más alta de este grupo”


Vistas con la mirada del clínico, las personas que entran en este grupo entran también en lo que

llamaremos más adelante área de la psicosis. En los niveles inferiores, de 10 para abajo, encontramos los

esquizofrénicos más graves (el tipo dos de esquizofrenia del que hablaremos más adelante), paccientes

designados cuyos padres superan difícilmente, según Bowen, el nivel 20 (véanse más adelante, al final

del próximo capítulo, las investigaciones de Wynne y Rycroff). En los niveles superiores se encuentran las

típicas estructuras de las situaciones límite», personas capaces de mantener un sistema de vínculos

independientes tales que les permitan funcionar sin síntomas durante toda su vida («a un no-self capaz

de complac er a su superior se le considera frecuentemente —advierte Bowen con agudeza— mejor tra-

bajador que al que posee un self) pero, en circunstancias menos afortunadas, presenta fácilmente crisis

más o menos importantes. En situaciones intermedias, las características básicas de la personalidad son

más o menos las mismas, pero los desequilibrios emotivos son más prolongados, más graves, y pueden

volverse estables-, la clínica puede ser como la de la esquizofrenia de tipo 1, y como la de los trastornos

cíclicos (véase más adelante).

En el segundo sector de la escala de Bowen se encuentran las personas que tienen:

“una fusión del yo menos intensa y un self poco definido o la capacidad [sólo] potencial de diferenciar el

propio se!f. Esto sólo se puede afirmar en general porque la persona que se encuentra en el nivel 30 tiene

muchas características en común con las personas que ocupan un puesto más bajo en la escala,

mienntras que las que se encuentran entre los niveles 40 y 50 tienen más características en común con

las que ocupan un puesto más alto. Esta escala nos suministra el modo de describir a las personas “se n-

sitivas”: personas que pueden entusiasmarse con las alabanzas y las aprobaciones o bien derrumbarse

con las criticas. Se utiliza demasiada energía vital en el “amar” o en el recibir amor y aprobación,

quedando poca para actividades autodeterrminadas, dirigidas a la consecución cíe objetivos precisos.

El éxito en los negocios o los reconocimientos profesionales dependen más del consenso de los

superiores y del sistema de relaciones que del valor intrínseco del trabajo desarrollado. Las personas que

pertenecen a este grupo tienen algún conocimiento de las opiniones y creencias que provienen del sis-

tema intelectual, pero su self embriónario está normalmente fundido de tal manera con la sensibilidad,

que se expresa con las maneras de un autoritarismo dogmático, de una complacencia de discípulo, o de

una rebelde oposición.”

Como es natural, los que se encuentran en el nivel inferior de este grupo presentan situaciones línicas

muy semejantes a las descritas a propósito de las “situaciones límite”. A éstas, como veremos, se las

llama así precisamente porque se encuentran en el límite entre la psicosis v la neurosis: es decir, a

ambos lados del límite entre los dos sectores.

l


Son aparentemente normales, en muchos casos, por su capacidad de adaptarse de manera dogmática a

una ideología predominante cuando el hecho de apoyarse en uña autoridad externa (religiosa, política,

cultural) sirve para sostener con la fuerza de esa autoridad la, incertidumbre de sus delineaciones del seif,

pero están expuestos .sin embargo a estados psicóticos temporales y a otros síntomas del tipo de paso al

acto», si el estrés es fuerte, por los más diversos motivos. En cambio, los problemas que se presentan en

la parte alta de este sector de la escala son de tipo característicamente neurótico.

Continuamos todavía con Bowen y con su descripción a propósito de las personas que se encuentran

entre los niveles 50 y 75 de la escala. Éstas alcanzan grados de diferenciación más altos y «tienen

opiniones bien definidas respecto a los temas esenciales, pero la presión hacia el conformismo es

grande, y cuando están bajo tensión pueden tomar decisiones emotivas para no disgustar a otros con sus

propias emociones. Pueden desarrollar, en estas_situaciones. trastornos emotivos o físicos bastante

graves, siempre de área neurótica-, sin embargo, habitualmente los síntomas son pasajeros y de más

fácil resolución", del tipo de la neurosis de transferencia (lo veremos más adelante).

Las personas que están en el último cuarto de la escala (entre 75 y 100), continúa Bowen, no se

encuentran en la práctica clínica y son también raras en las relaciones sociales y profesionales.

Considerando la escala en su globalidad es imposible encontrar todas las características asignadas al

nivel 100. Consideraré como representantes de este grupo todas las personas comprendidas entre la

franja 85-95 y que representan la mayor parte de las características de una persona «diferenciada».

Luchan por sus principios y alcanzan los objetivos prefijados, poseen muchas cualidades ~«orientadas

hacia el seis. Desde la infancia se han diferenciado poco a poco de sus padres en el proceso de

desarrollo. Están siempre seguros de sus propias opiniones y convicciones, pero nunca son dogmáticos o

rígidos en su modo de pensar, pueden mantener un self bien definido y al mismo tiempo tener una

intensa relación emotiva. Son libres de flexibilizar sus confines del yo por el placer de compartir «los

«self»en la relación sexual o en otras experiencias emotivas, sin reservas y con plena certeza de poder

alejarse de este tipo de fusión emotiva para continuar el camino autónomamente decidido.

Estas breves caracterizaciones de amplios segmentos de la escala, según Bowen, intentan dar una visión

global del sistema teórico, que concibe todos los modos del funcionamiento humano dentro de un mismo

continuum. La escala hace referencia a los niveles de base de la diferenciación. Otro aspecto importante

consiste en los niveles funcionales de la difefenciac ión; este aspecto está tan marcado en la mitad más

baja de la escala que vuelve confuso el concepto de niveles de base. Cuanto más intenso es el grado de

fusión del yo, más aumenta el «dar en préstamo» o el «tornar-en préstamo», el “dar” y el “compartir” el

self dentro de la masa del yo familiarro. Cuanto mayor es el decantamiemo dentro de la masa del vo. más

profundas serán probablemente las discrepancias entre los niveles, funcionales del self. .Los

desplazamientos breves y ocasionales a veces se producen de modo sorprendente. Uno de los ejemplos


más apropiados es el de un esquizofrénico con comportamientos muy regresivos que consigue un

funcionamiento adecuado cuando sus padres están enfermos, para recaer en la enfermedad sólo cuando

éstos se han curado. Otros desplazamientos son tan rígidos que la gente se sorprende de que un

cónyuge tan fuerte pueda haberse casado con otro tan débil. Un ejemplo sorprendente es el del marido

superadecuado que puede funcionar bien en el trabajo (quizás a nivel 55 de individuación) teniendo una

mujer con fobias, que bebe demasiado, afectada de artritis, con nivel de funcionamiento 15. En esta

situación, el nivel de base es 35. En la segunda mitad de la escala aparecen fluctuaciones, más o menos

marcadas, y es más fácil evaluar los niveles de base. En este sector las personas no presentan casi

ningún desplazamiento funcional. Otras características son aplicables a la escala completa. Cuanto más

abajo se encuentra una persona en la escala, más se adhiere a dogmas religiosos, a valores culturales, a

supersticiones y opiniones anticuadas, y menos capaz es de quitarse de encima estas ideas, rígidamente

preservadas. Cuanto más se convierte en un asunto de estado el rechazo, la falta de amor y la injusticia,

mayores son las recompensas pedidas por las heridas sufridas. Dicho sujeto piensa siempre en los otros

como los responsables de su self y de su felicidad. En esta franja de la escala las fusiones del yo son

más intensas y los mecanismos de distancia emotiva, aislamiento, conflicto, violencia y enfermedad

psíquica, puestos en acto para controlar las emociones de «excesiva intimidad', son extremos, porque la

incidencia del contacto con lo intrapsíquico del otro es más intensa en la esfera de fusión del yo. Es

también mayor la posibilidad de que dicha persona sepa intuitivamente lo que la otra piensa o siente.

En los años sucesivos la terapia familiar conjunta ha tenido una evolución rápida y compleja. Desde el

punto de vista teórico la familia ha sido considerada, en sus modalidades de funcionamiento, como un

«sistema» coherente con las investigaciones de Von Bertalanffy sobre los sistemas abiertos, y, por otros

motivos semejantes, como una serie jerárquicamente ordenada de sistemas humanos. 25

Desde el punto de vista clínico, la realización de intervenciones sobre la familia se ha extendido a

situaciones muy distintas de sufrimiento psíquico o, poniendo a los investigadores y terapeutas frente a

tres observaciones fundamentales:

a) la relativa a la posibilidad de reconstruir el significado interpersonal del síntoma en el momento en que

se sitúa en el contexto comunicatívo que le corresponde.

b) la relativa a la posibilidad de utilizar terapéuticamente esta reconstrucción;

c) la relativa a la posibilidad de verific ar la correspondencia entre presencia de síntomas psiquiátricos' y

defecto de individuación de los miem bros del sistema: "á lo largo de una esc ala reconstruida por Bowen

en términos numéricos y sobre la que volveremos dentro de poco.

____________________________________________________________________________________

25 P WaizlawickJ. H. Beavin, D. D. Jackson (ed. orig. 1967), Pragmática dalla comunicazione umana. Roma.

Astrolablo, 1971 (hay versión castellana: Teoría de la comunicación humana, Barcelona, Herder, 1981).


En este momento puede ser interesante reflexionar sobre una ulterior correspondencia: la que se da entre

las investigaciones de los psicoanalistas sobre las fases del desarrollo y las de los terapeutas sistémic as

sobre los niveles de individuación. Estos últimos dependen, evidentemente, de aquéllas en la medida en

que la estructuración progresiva y la fuerza del yo se pueden considerar corno el presupuesto de la

individuación. Sin embargo, volviendo el discurso del revés, el punto de vista sistémico ayuda a entender

qué sucede en las situaciones en las que el desarrollo del yo encuentra dificultades: el problema hay que

buscarlo habitualmente, en la esfera de las constelaciones interpersonales en las que e! niño está

creciendo. Y es la dificultad de las figuras parentales en aceptar este crecimiento la que se refleja sobre

él, obstaculizando una individuación dolorosa sobre todo para ellos.

EJEMPLO 7

El toxicómano (de tipo C) según C. Olievenstein"

La infancia dlel toxicómano (explorada por Olievenstein mediante el relato directo y el análisis del modo

en que repite con su propio hijo las modalidades de relación con sus padres) plantea la idea de que el

lugar en que la fractura (emocional que le caracteriza) se empieza a gestar hace referencia al sistema

madre-niño. En una fase caracterizada por una dependencia completa de este último y por una mediación

omnicomprensiva de la primeratn la relación entre él y el mundo, el trauma pasa obligatoriamente a través

de la madre. Es ella la que lo sufre y se lo reenvía al niño. Es ella la que imposibilita, mediante la

repetición de esta operación, la estabilización y el refuerzo de las estructuras del yo.

Desde el registro de los hechos, las causas y el objeto de este trauma repetido son ciertamente diversos

y hay que considerarlos, de todos modos, en relación con la personalidad de la madre y con el dinamismo

específico de su relación con el padre. Entonces, resulta más fácil y más útil hacer referencia a los

mecanismos que son capaces de intervenir dentro del sistema del que nos estamos ocupando, citando

entre los ejemplos más significativos de la experiencia vivida por el futuro toxicómano «el desplazamiento

del niño, puesto en el lugar de un otro, como por ejemplo, de un hermano o de una hermana muertos» o

incluso, y con más frecuencia, «la petición de inversión del sexo»; más en general, la tendencia a hacer

encarnar al niño un deseo fallido. «En síntesis: el niño es vivido y se vive en el puesto de otro, nunca en

el propio. Todo intento demasiado reivindicativo suscitará, ipsofacto, la misma reacción, el mismo reenvío

a la no-identidad»: un mecanismo que quizás no es ajeno al desarrollo, frecuente en el futuro toxicómano,

de la problemática homosexual ya descrita por Glover.

«Es en esta cinética relacional —continúa Olievenstein— donde se ubica, o mejor no se ubica, el padre

[...]. Su intervención es negativa, porque no testimonia el propio deseo de dar un nombre al niño [...]. El

no-dicho de la tradición oral familiar lo presenta como impotente.»

Veremos más adelante cómo esta constelación familiar, el modo recíproco de comportarse de sus

miembros, «reconstruido» de esta manera, corresponde, de hecho, a la organización de la familia típica

del toxicómano mucho más allá de su infancia. En efecto, la «unidad sufriente y necesitada de ayuda»,

que sigue el desarrollo y la evolución de las toxicomanías en uno de sus miembros, manteniéndose


presente en torno y junto a él incluso cuando viene a menos el conjunto de sus relaciones con el mundo

de los otros, la describen los terapeutas familiares con palabras bastante semejantes a las usadas por

Olievenstein para describir la familia en que ha tenido origen su experiencia.*

La reflexión planteada por Olievenstein sobre la familia del «verdadero»26 toxicómano es importante

desde más de un punto de vista. Sin embargo, lo que aquí nos interesa subrayar es la flexibilidad de las

situaciones de las que nos estamos ocupando. Fuerza del yo, y, desde otra vertiente, niveles de

individuación, no son un patrimonio estable, adquirido de una vez por todas en el curso del desarrollo. En

cambio, hay que considerarlos como realidades dinámicas, modificables por las circunstancias. Una serie

de circunstancias afortunadas puede ayudar a padres inseguros y no perfectamente individuados a

sostener el desarrollo emotivo de su niño y a favorecer, sin dificultades especiales, su individuación. Al

contrario, una serie de circunstancias desafortunadas puede influir poderosamente sobre el equilibrio

emotivo de uno de ellos en fases que luego resultarán decisivas para el desarrollo de otro hijo. Para

darnos cuenta de esto, reflexionemos sobre las observaciones de Freud a propósito de la evolución de la

neurosis (ejemplo n. 16,-pág. 183) y sobre las reacciones en cadena que ésta provoca, en el momento en

que se determina, sobre los que están expuestos a ella en eventual posición de debilidad. Por ejemplo, si

una madre se deprime puede descuidar al niño en momentos delicados de su desarrollo. Las dificultades

de este niño seguramente pueden estimular sus sentimientos de inadecuación, alimentando su depresión

y sus dificultades de pareja, hasta que finalmente se establece uno de esos círculos viciosos con los que

tan frecuentemente nos encontramos en el curso del trabajo terapéutico, capaces de exasperar las

situaciones de sufrimiento hasta hacerlas parecer (y ser) graves-, sin que dicha gravedad haya que

referirla necesariamente (como muchos, sin embargo, tienden a hacer) a una razón de orden

estructural.27

Segunda digresión importante: el ciclo vital de la familia y de los grupos

Una lectura de los trastornos psiquiátricos basada en los conceptos de individuación y de sistema

interpersonal coloca naturalmente el origen de la patología en las fases de transición de ciclo vital . En

efecto, el equilibrio del sistema familiar no sólo se debe adaptar a las novedades relacionadas con la

llegada o la desaparición de un nuevo miembro, sino que también se tiene que reorganizar en torno a las

nuevas exigencias y a las nuevas tareas requeridas por la maduración de un individuo.

____________________________________________________________________________________

*El fragmento corresponde j L. Cancrini, Quei lamerán sulie maccbine eatanli, Roma, La Nueva lialia .identifica, 1982

(hay versión castellana: Los temerarios en las máquinas voladoras. Buenos Aires, Nueva Visión, 1991). El trabajo de

Olievtnstein al que se hace re ferencia es «Infancia del tossicomane-, en Arcb. ai Pscol. Neurol. e Psich. XL11

(1981), pdgs. 201-227.


En este sentido es fácil entender, por ejemplo, cómo es profundamente distinto para los padres ocuparse

de un niño muy pequeño o de un chico que crece. En los dos casos entran en juego partes distintas de su

personalidad. Pero, ante todo, la que tiene que crecer con el hijo es, su capacidad (de los padres) de

aceptar la separación: una capacidad estrecharnente vinculada con sus niveles de individuación y con el

modo en que su relación de pareja y el conjunto de sus relaciones interpersonales en curso influyen, en

aquella fase sobre dichos niveles: empujándolos hacia la regresión o favoreciendo su desarrollo.

En efecto, una de las observaciones más interesantes suministradas por el estudio longitudinal de la

familia consiste precisamente en esto: en la posibilidad de reagrupar las manifestaciones de los

trastornos psíquicos en torno a los cambios de fase del ciclo vital de una familia, puesto que es en estos

momentos de transición cuando se evidencian los defectos de individuación o las fragilidades del yo. Es

debido a la posibilidad de de cruzar el dato longitudinal, relacionado con el ciclo de la familia, con el

horizontal, estudiado en terminos de nivel de individuación, que se nos presenta la ocasión de efectuar un

discurso integrado .sobre la clasificación de los trastornos que interesan a la psiquiatría.

DE NUEVO SOBRE LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS: LAS CUATRO

ÁREAS MÁS UNA DE JASPERS

La variedad de puntos de vista con que hemos afrontado el problema de la nosología de los trastornos

psiquiátricos nos consiente ahora comprobar cómo hay un consenso respecto a algunos puntos de

referencia fundamentales. El primero de todos ellos es que la distinción entre neurosis y psicosis ha sido

confirmada, explícita o implícitamente, por todos los investigadores. Decir que una persona habla

«esquizofrenés», moviéndose como un pez fuera del agua cuando entra en contacto con personas que

no forman parte de su familia, como afirma Jay Haley, dentro de un discurso en el que se rechaza la idea

de que el esquizofrénico esté «enfermo», significa ciertamente proponer una idea profundamente

innovadora sobre la etiología y la patogénesis de los síntomas esquizofrénicos descritos por E. Bleuler.

Sin embargo, su descripción sigue siendo válida, y esta persona sigue siendo distinta de las otras que

sufren o no otros trastornos.

Por otra parte, las observaciones sobre el ciclo vital, los mecanismos y la fuerza del yo, no están

destinadas solamente a una integración natural. Abren también el camino, un camino significativamente

común, a la consideración, sobre las vertientes de las psicosis y de las neurosis, de cuadros clínicos

asimilables a los sintomáticos y, sin embargo, carentes de síntomas. Formas atípicas de evolución las

habían llamado los psiquiatras clínicos, describiendo la «esquizofrenia simpíex» o la «psicastenia». Y

ahora los psicoterapeutas que trabajan con ellas utilizando el punto de vista del dinamismo psíquico

individual las llaman personalidades marcadas por rasgos del carácter o por limitaciones del

comportamiento ligados a la acción de defensas de nivel neurótico o psicótico; mientras, los sistémicos

demuestran (con mayor o menor elegancia y conocimiento) la continuidad substancial que existe, en el


plano del análisis comunicac ional, entre los comportamientos locos y los incompletos, entre las

limitaciones debidas al trastorno del carácter y de la personalidad y las eflorescencias sintomáticas.

Lo que vuelve a aparecer lentamente, pero con imprevista seguridad, de entre todo este conjunto de

observaciones es un núcleo de distinciones simples entre trastornos que pertenecen a distintas áreas de

dificultad emocional. Así, el sueño de Kraepelin se realiza parcialmente en el momento en que,

abandonada la idea de enfermedad, la clínica psiquiátrica trabaja sobre las situaciones y los cursos

típicos, o al menos, recurrentes, aceptando la necesidad de dar un relieve esencial a la dimensión

longitudinal de la historia y a la horizontal de la organización global de la personalidad, y encontrando

correspondencias útiles en este modo de entender la importancia real del síntoma: en efecto, colocado en

el contexto que le es característico, es decir, en la historia y en la geografía de quien lo manifiesta, toma

de nuevo un significado importante, permitiendo que, de modo no ilusorio, dicho síntoma se pueda volver

a referir, mediante hipótesis a verificar sobre el terreno, a estructuras personales e impersonales que

probablemente enlacen con él. Puede llegar a parecer paradójico, pero este tipo de trabajo acaba por

corregir sólo de forma marginal la hipótesis de clasificación propuesta por un filósofo alemán, K. Jaspers,

al término de su breve incursión en el campo de la psiquiatría.28

Éste había descrito, en efecto, con precisión y claridad, cuatro situaciones recurrentes de la

psicopatología, a la que nosotros añadiremos aquí, por motivos que serán discutidos ampliamente, la

quinta, la de las «situaciones límite». Presentaremos una primera descripción, en absoluto exhaustiva

(sobre la que habrá que volver con atención al final del libro, después de una profunda discusión de cada

una de ellas y de las historias clínicas destinadas a ilustrarlas), mediante un esquema (esquema 2)

basado en la confrontación entre las distinciones propuestas en la Psicopatología general, de Jaspers, en

el Diccionario de psicoanálisis, de Laplanche y Pontalis, en los trabajos de Bergeret y de Kernberg, y en

la clasificación de Bowen basada en los niveles de diferenciación del yo en la familia.

La primera de las áreas descritas_por Jaspers es la de las reacciones caracterizadas por la evidente

relación, tanto en el plano de los contenidos expresados a través del síntoma como en el de la cronología,

entre un acontecimiento externo y la presentación de un trastorno psíquico como sucede habitualmente,

en la depresión reactiva, donde dicha depresión sigue al duelo y éste tiene una parte determinante en el

contenido mismo del síntoma (rumiación del acontecimiento traumático, repetidas pesadillas).

____________________________________________________________________________________

28. K. Jaspers (ed. orig. 1913) Psicopatologia genérale, Roma. II Pensicro Scientiñco, 196-4 (hay versión castellana:

Psicopatología general. Buenos Aires, Beta, 1946). La breve «incursión» duró un año: Jaspers la efectuó en la

clínica de un famoso neurólogo y neuropatologo de aquel tiempo: Nissl.


ESQUEMA 2. Áreas de la psic opa 10 logia según la clasificación fenomenológica de K. Jaspers. según la

psicodinámica clasica, según la clasific ación de Bowen, y según la perspectiva de Bergeret y Kernberg.

Jaspers

Laplanche y

Ponlalis

Bergeret-Kernbérg

Bowen

Nosotros

Reacciones

Neurosis

traumáticas

—

—

Área de las

reacciones

Neurosis

Psico neurosis de

transferencia

Área de las

neurosis

(mecanismo

predominante, la

proyección)

50-60

Área de las neurosis

Trastorno de la

personalidad

Trastorno grave

del carácter y de la

personalidad,

situación límite y

neurosis de

carácter

Área del

trastorno límite

(mecanismo

predominante, la

identificación

proyectiva sin

pérdida del

contacto con la

realidad)

25-35

20-25

Área de las

situaciones límite

Psicosis

Psicosis

Área de las

psicosis

(mecanismo

predominante, la

identificación

0-20

Área de las psicosis


proyectiva más la

pérdida del

contacto con la

realidad)

Área del

desarrollo

sociopático.

paranoico,

dcfcctual

Área del desarrollo

sociopitico

(Fenichel) o de las

neurosis

— •

20-35 con

desarrollo de

patologías i

ritersistémica

s

Área de los

desarrollos o de las

patologías

intersistcmicas

a band orneas

{Bowlby, G, Gucu\)

y de la

paranoia

En la descripción original de Freud, la «neurosis traumática» difiere, en efecto, del duelo norma!, por

razones de índole esencialmente cuantitativa. En términos sistémicos, esto no presupone alteraciones

reconocibles del pro-ce.so de individuación. En términos de psicodinámica individual, tiene estrecha

relación con una dificultad en la elaboración del duelo, frecuentemente relacionada con una situación de

soledad emotiva que vuelve difícil la comunicación de las propias experiencias. Estudiada en términos de

nivel de individuación o de ciclo vital, la depresión reactiva de la neurosis traumática no ofrece datos de

particular relieve. Sin embargo, resulta interesante com probar que las condiciones de soledad emotiva

que la hacen más probable son las que se dan con frecuencia después de la separación o en el anciano.

En lo referente al proyecto terapéutico, como veremos, lo más necesario es la constitución de un a

relación basada en la cercanía, en la discreción y en la capacidad de apoyo.


La secunda área es la dejas neurosis. Desde el punto de vista clínico, incluye los cuadros, sobre los que

volveremos, a, continuación, de las neurosis de angustia (Histérica o fóbica), de la neurosis depresiva y

del carácter neurótico. Desde el punto de vista psicodinámico los mecanismos de defensa se centran

predominantemente en torno a la represión, mientras la libido aparece ante todo fijada en la fase anal

tardía o en la fase fálica.

Desde el punto de vista sistémico, los procesos de individuación son incompletos, pero realizados al

menos en forma, suficiente 3 5-60 %, según las indicaciones de Bowen. En el árnbito del proyecto

terapéutico la indicación fundamental es de orden psicoterapéutico evitando mientras sea posible los

fármacos, maniobras de sugestión e intervenciones centradas sólo en el apoyo, por la gran tendencia del

individuo que utiliza mecanismos de este tipo a introducir también estas intervenciones dentro del

dinamismo de su organización defensiva.

La tercera área es la de las estructuras límite o de las situaciones límite. Estas condiciones de sufrimiento

se definieron inicialmente de esta manera porque estaban situadas entre la neurosis y la psicosis, pero

hoy se las considera lo bastante autónomas como para merecer una descripción aparte. Se presentan

habitualmente en forma de trastornos de personalidad con síntomas fugaces e inconstantes de tipo

diverso (neurótico ó psicótico), aunque un cierto número de autores (entre los que me encuentro yo

mismo) tiende a incluir en esta categoría algunas formas insistentes y graves de neurosis obsesiva que

se verifican en torno a la fase de separación. Desde el punto de vista sistémico, se encuentran incluidos

en ella personas y grupos familiares insuficientemente individuados (20-35 %, según las indicaciones de

Bowen ) así como una serie de comportamientos bastante comunes entre los padres de pacientes

designados esquizofrenicos . Desde el punto de vista del dinamismo individual, predomina el uso_de los

mecanismos de negación y de identificación proyectiva y la tfijación de la libido en la fase oral tardía o

anal precoz. Desde el punto de vista de la intervención la indicación predominante es de nuevo, la

intervención psicoterapéutica.

La cuarta área es la de las psicosis. La clínica es la de las esquizofrenias 1 y 2, y la de los trastornos

maníacos y depresivos: trastornos siempre graves cuya distribución a lo largo de un continuum de

profundidad discutiremos más adelante. Los niveles de individuación estudiados desde el punto de vista

sistémico son muy bajos (0-20 %, según las indicaciones de Bowen), con una dificultad siem pre notable,

para el paciente designado, de saljr efectivamente (desvinculacion ) de su familia. En lo relativo ai

proyecto terapéutico hay aquí espacio para una utilización discreta de fármacos en los periodos crisis. Sin

embargo el trabajo más importante" sigue siendo como veremos, el de poner en pie una estrategia

psicológica eficaz.


La última área, la quinta, es la de los desarrollos. Hay que diferenciarlos en en sociopáticos, paranoicos v

defectuales. Son el resultado de un proceso basado en el refuerzo recíproco entre ciertos

comportamientos individuales relacionados conuno de los problemas individuados con anterioridad y las

respuestas típicas y repetidas de organizaciones sociales (institucionales) externas a la familia De ello

hablaremos ampliamente en los sucesivos. Aquí nos basta con hacer notar que hablamos de problemas

«intersistémicos» difíciles de tratar y de modificar con intervenciones que no tengan en cuenta esta

peculiaridad.

UNA DEFINICIÓN OPERATIVA DE LA CUESTIÓN DIAGNÓSTICA

Me parece claro, en base a todas estas observaciones, que una definición operativa del problema

presentado al psicoterapeuta por una persona y/o un grupo debería desarrollarse teniendo en cuenta el

área de pertinencia del trastorno, estudiado desde el punto de vista de su emergencia subjetiva, así como

de la fase del ciclo vital al que hace referencia. La experiencia y el trabajo de los terapeutas sistémicos

encuentran aquí un punto útil de intersección con los de los terapeutas de orientación y formación

psicodinámica y psicoanalítica, con consecuencias importantes, como veremos, sobre las indicaciones

relativas a los distintos tipos de tratamiento.

Por lo que se refiere al ciclo vital. nos podemos encontrar frente a cinco tipos de situación:

— la situación de la familia durante la adolescencia;

— [a situación de la des vinculación;

— la situación del joven adulto en fase de organización;

— la situación propia de la familia con un niño pequeño;

— |a situación de la tercera edad.

Si razonamos sobre la emergencia subjetiva en términos d e “ área», podemos encontrarnos igualmente

frente a cinco tipos de problemas, que se desarrollan en cinco áreas distintas: la de las -reacciones»: la

de las –represiones-o de los comportamientos neuróticos: la de los trastornos de carácter y de la

personalidad característicos de las situaciones límite la de la pérdida de los confines del self y del juicio

de realidad, o de los trastornos psicóticos; y finalmentoe, la de los desarrollos.

La utilización de estos dos parámetros permite formular una clasificación ágil y eficaz de los trastornos

descritos en psiquiatría y en psicoterapia. De ella nos ocuparemos ahora, a lo largo de los próximos

capítulos, subrayando que:

a) las situaciones de sufrimiento psíquico se pueden diferenciar y tipificar/desde el punto de vista

sistémico, utilizando conceptos que hacen referencia al ciclo vital de la familia;

b) las formas de producción de síntomas (lo que se llama emergencia subjetiva), que hacen referencia a

situaciones tan distintas, se pueden a su vez diferenciar y tipificar a partir de conceptos que conciernen a

la nosografía psiquiátrica y a los criterios psicoanalíticos de fuerza del yo y de elección de los

mecanismos de defensa predominantes;


c) existen correspondencias significativas entre los resultados obtenidos a partir de los dos sistemas de

organización de los datos;

d)) la diferenciación a la que se llega al término de dicho trabajo es relevante desde el punto de vista de la

indicac ión y de la propuesta psicoterapéutica.

Los datos obtenidos con este trabajo se ordenarán en tablas basadas en la construcción de

correspondencias. Pero antes debo proceder a la indicación de los conceptos que nos permiten clasificar

las manifestaciones de dificultad, de las que nos ocupamos en psicoterapia. En consecuencia, desde este

momento aclaramos que el modelo gráfico usado en la representación de las correspondencias es

arbitrario: poner en la columna de la izquierda las fases del ciclo vital no quiere decir que las emergencias

subjetivas situadas a su derecha dependen de ellas-, la relación de correspondencia, en efec to, no debe

concebirse en términos de relación causal, sino en términos de manifestaciones detectadas en una

misma realidad psíquica, utilizando distintos puntos de vista: del mismo modo que la parte emergente de

un iceberg no está causada por la sumergida, sino que amb'is configuran un mismo cuerpo para formar,

precisamente, el iceberg.

El modelo usado en la presentación de la correspondencia es útil, desde el punto de vista práctico, si

hacemos referencia a la psicología individual más caracterizante de la situación: por ejemplo, la familia de

la que se dice que es «de transacción esquizofrénica" presenta habitualmente la manifestación visible de

un trastorno esquizofrénico (o, al menos, de uno cada vez). Sin embargo, la distribución de roles, entre

los que entra el de paciente designado (atentos de nuevo a no considerar este nexo de correspondencia

como un nexo causal, en un sentido o en el otro), no se Relaciona en modo mecánico con un tipo —ni

con un solo tipo— de emergencia subjetiva: el hermano de un paciente designado psicótico, por ejemplo,

podría parecerse mucho, por lo que se refiere a la emergencia subjetiva, a un miembro de una familia sin

problemas de esquizofrenia. El cicjo vital de la familia tendrá una pauta de cinco fases, siguiendo con

algunas modificaciones el esquema propuesto por Milton Erikson:

— la fase de la individuación del hijo adolescente;

— la fase de la desvinculación;

— la del joven adulto en fase de organización;

— la fase de la familia nuclear centrada en el crecimiento del niño;

— por último, la fase de la adaptación a los problemas de la tercera edad.

Como veremos, el ciclo vital de la familia, para que sea completo, hay que integrarlo con todas las

situaciones psicopatológicas que se desarrollan dentro de otros sistemas interpersonales.

LA TERAPIA: UN ESQUEMA DE REFERENCIA

La inclusión de la psiquiatría dentro de la medicina ha coincidido con un empeño muy vasto, y muy

diversificado también, en el campo de las terapias. Muchas de las teorías presentadas o discutidas a lo

largo de este capítulo contienen indicaciones implícitas y explícitas sobre este punto: es evidente, por


ejemplo, que el método psicoanalítico lo instituyó Freud con intenciones y expectativas terapéuticas, y

que el discurso de Bowen sobre la familia presupone un modelo de terapia basado en la mejora de la

comunicación y en la consiguiente diferenciación progresiva de los miembros de un sistema. Sin

embargo, lo que más nos interesa resaltar aquí es que eljgam -po de las terapias psiquiátricas propone

dos grandes tipos_de intervención:

a)el de las terapias que se centran en las emergencias sintom áticas características de las fases visibles

(o de descompensación) de la enfermedad;

b)el de las terapias que se centran en el intento de producir una modificación profunda y estable de la

organización personal, haciendo inútiles o menos importantes las defensas extremas y vistosas de la

enfermedad y las menos vistosas y extremas de las fases de equilibrio.

Esta distinción, bastante esquemática, hay que considerarla con una gran flexibilidad. Un fármaco que

disminuye la presión de las emergencias sintomáticas y/o de los mecanismos de defensa más

constrictivos puede conducir a encuentros afortunados o pasajes útiles desde el punto de vista terapéu-

tico. Por ejemplo, en la literatura psicoterapéutica y psicoanalítica reciente, la utilización de los

neurolépticos (véase Apéndice) se considera «normal» y con frecuencia de mucha utilidad29 precisamente

porque protege el tratamiento en fases que podrían ser, de otro modo, bastante difíciles de controlar. Sin

embargo, el punto sobre el que hay que mantener esta distinción con claridad es el que hace referencia a

la filosofía de la intervención. Hay quien sostiene todavía hoy, en la psiquiatría, que el tratamiento de los

trastornos psíquicos graves se puede basar en la acción de los fármacos y que la ayuda psicológica

necesaria consiste esencialmente en la práctica de la palmadita en la espalda del pobre «enfermo» para

animarle, y hay quien afirma, en cambio, que el discurso terapéutico es sobre todo reconstrucción y

reactivación de un recorrido individual y de grupo familiar con la eventual ayuda (y siempre sintomática)

de fármacos capaces de facilitar o proteger d propio trabajo. Dos concepciones de hecho no compatibles

una con otra, y respecto a las cuales los autores de este manual se decantan manifiestamente por la

segunda. No afrontaremos aquí una discusión en profundidad sobre el porqué de una elección, que

debería resultar clara para quien nos lee a partir de un examen de todo el texto. Nos limitaremos en

cambio a: ____________________________________________________________________________________________

29. Una reflexión importante sobre este punto es la de P. A. Lambert, Psycbanalyse et psycbopharmacologie (París, Masson,

1990). Sobre el uso de psicofármacos durante el curso de las terapias psicoanalíticas, véase J. L. Terra, Psycbanalyse

etpsycboses au long cours, Resultáis d'un etiquete, Actas del Congreso Colloque sur les aspects actuéis du suivi des psycho-ses

au longs cours, Lyon, 22-23 de abril de 1988. En cambio, la idea de quien retiene que el suministro prolongado de neurolépticos

(en los pacientes con trastornos esquizofrénicos), o de litio o tricíclicos (en los pacientes con trastornos cíclicos), sea útil como

prevención, no está demostrada por las investigaciones realizadas hasta ahora; para bibiografía véase L. R. Mos-her, L. Burti,

Psicbiatria territoriale, Milán, Feltrinelli, 1991, cap. V.


a) subrayar la escasez de estudios fiables sobre la evolución de los trastornos psíquicos y sobre la

eficacia en el tiempo de las intervenciones terapéuticas, en general, y de las de los psiquiatras que basan

su actividad en intervenciones de orden genuinamente médico, en particular: un dato que evidencia él

solo, y del modo más claro, el carácter sintomático de las mejorías obtenidas con esta clase de medios;30

b) suministrar algunas indicaciones simples sobre las reglas de trabajo terapéutico que está basado, más

allá de las escuelas y de las distintas técincas, en instrumentos de orden psicológico: indicaciones que,

entre otras cosas, son necesarias para una correcta interpretación de los casos clínicos referidos en el

texto.

c) suministrar noticias esenciales sobre los distintos métodos psicoterapéuticos, sobre los psicofármacos

y sobre otros procedimientos utilizados correctamente en psiquiatría.

EL TRABAJO TERAPEUTICO NO SINTOMATICO EN PSIQUIATRIA: ESTRUCTURA, LIMITES,

REGLAS.

El trabajo terapéutico no sintomático en psiquiatría se basa esencialmente en la reformulación (por parte

del operador) de la petición de ayuda planteada por el usuario, y en la elaboración sucesiva, por parte del

mismo usuario, de la petición reformulada de esta manera. Es un proceso qaue llevan adelante

terapeutas de distinta orientación con líneas y contenidos distintos. Sin embargo, dicho proceso se basa

inevitablemente en la búsqueda de las conexiones que existen entre vicisitudes significativas, personales

e interpersonales y en el desarrollo de los trastornos (sintomáticos o no) que la persona está

experimentando. Y todo esto, dentro de una “reconstrucción” más o menos orgánica de la historia familiar

e individual que nos permita reformular las percepciones, las expectativas, los comportamientos

espontáneos y las visiones del mundo, atribuyéndoles significados nuevos y frecuentemente imprevistos.

Suministraremos ejemplos concretos de este trabajo en los párrafos dedicados a los casos clínicos. Sin

embargo, para profundizar en esta reflexión hay que remitir al lector a otros textos y, sobre todo, a otras

experiencias de estudio y de búsqueda, dentro de una dimensión como la que es característica de la

formación psicoanalítica. Aquí insistiremos, por su importancia, en dos observaciones de orden clínico.

Antes que nada, desde un punto de vista muy general, lo que es necesario destacar desde un manual de

psiquiatría es que la posibilidad de tratar los trastornos de los que aquí hablamos , utilizando la propia

fuerza de las reformulaciones que unen las experiencias sintomáticas con los hechos de la vida, ha sido

ya reconocida con claridad dentro de la psicopatología tradicional. _______________________________________________________________________________________________________

30. Sobre más de 16.000 trabajos publicados entre 1980 y 1990 en las revistas más importantes de psiquiatría publicadas en

Europa y en los Estados Unidos, un grupo de jóvenes inves tigadores dirigido por De Torna ha encontrado que sólo 35 de ellos

están en condiciones de suministrar datos Fiables sobre la evolución de los trastornos psiquiátricos tratados. Todavía es más

bajo el número de trabajos fiables publicados sobre la evolución a medio y largo plazo en la literatura psicoterapéutica y

psicoanaiítica: no teniendo en cuenta, por motivos obvios, los trabajos que tratan la historia de un único caso. El trabajo de De

Toma se encuentra en curso de impresión: entre tanto, ha dado lugar a una tesis de licenciatura (Dorotea Ricca, //


En el estudio de Jaspers ya citado (y que es uno de los fundamentos reconocidos de la psiquiatría médica

europea) el concepto de “deducibilidad psicológica” de la manifestación sintomática a partir de la

experiencia vivida por la persona constituye, de hecho, el separador entre los trastornos que pueden

tratarse psicológicamente y los trastornos para los que es necesario presuponer un origen orgánico, dado

que no son deducibles (ni tratables) psicológicamente.51

Sin embargo, en tiempos de Jaspers los conocimientos sobre las psicosis y sobre la deducibilidad

psicológica de las experiencias que se viven en su interior eran mucho menores que los que tenemos

hoy. En principio, la posibilidad de entender mejor lo que sucede en la vida de un paciente con problemas

de nivel psicótico debería darnos la posibilidad de ampliar mucho los confines del trabajo

psicoterapéutico. Sin embargo, como tendremos ocasión de constatar, las dificultades relacionadas con

este tipo de opción son notables en todas las situaciones psicóticas, y casi insuperables, por ahora, en al

menos un tipo de situación (véanse, más adelante, las esquizofrenias de tipo 1 y 2). Sin embargo, sin

salimos de estos límites, un hecho sobre el que habría que convenir hoy es que basar la terapia en

intentar reconstruir y reformular las experiencias personales constituye, de todos modos, un elemento

clave de la terapia psiquiátrica: permitiendo, entre otras cosas, un uso inteligente, con un máximo nivel de

utilidad, de procedimientos farmacológicos y rehabilita ti vos indispensables en fases distintas y parti-

culares del curso de la enfermedad.

En términos menos generales, es importante advertir que la reformulación de la que estarnos hablando

hay que desarrollarla respetando algunas reglas. La totalidad de estas reglas sugiere, en efecto, la

existencia de una sintaxis verdadera y propia de la psicoterapia: una sintaxis que, si el análisis viene

desarropado en un plano suficientemente abstracto, es la_misma para terapeutas que trabajan con una

relación dual o con un grupo familiar y que utilizan conceptos de derivación psicoanalítica, interpersonal,

cognitiva o sistémicá. Un conjunto de reglas cuyo aprendizaje teórico es relativamente simple, pero cuya

aplicación viene obstaculizada, con frecuencia, por las resistencias emocionales que suscita en el

terapeuta el encuentro con la situaciones de dificultad. Y esto es un hecho que explica concretamente el

porqué de tantos errores y tantos fracasos terapéuticos en este tipo de trabajo. Un hecho que nos permite

entender, además, desde otro punto de vista la necesidad de aprender dicha sintaxis:

a) estudiando (pero sobre todo practicando), en situaciones formativas protegidas, un trabajo terapéutico

de buen nivel de calidad;

b) manteniendo abierta la duda sobre el propio trabajo durante el resto de nuestra vida profesional

__________________________________________________________________________________

31. Jaspers, l'sicopalolagia genérale, op. cu.

32. Uno de nosotros ha razonado en profundidad sobre esic cnnj unto de problemas en otra libro: véase L. Cancrini,

La psicoterapia-, gramática y sintaxis, op. cit.; en cambio, para las -escuelas' de psicoterapia véase d Apéntlice al

final del presente volumen.


Parece claro, en base a estas observaciones, el valor limitado y sólo ejern plificador que se debe atribuir a

los breves párrafos dedicados a la sintaxis terapéutica en los casos clínicos que se referirán a lo largo de

este libro In seriarlos en la historia no es ciertamente un modo de enseñar «cómo se hace» para intervenir.

Es, mucho más sencillamente, el intento de completar una visión de conjunto sobre la que es, en nuestra

opinión, la práctica real del trabajo terapéutico en la psiquiatría moderna.- a doscientos años de las ob

servaciones revolucionarias de Pinel; a cien años de distancia de los primeros estudios de Kraepelin

sobre la nosografía y de los de Freud sobre los mecanismos de defensa.

Área de las reacciones: la señora Anna

Hemos introducido un caso clínico del área de las reacciones al final de este capítulo porque no

hablaremos posteriormente sobre dicha área a lo largo del libro. Un caso semejante, que se puede

comparar con éste, se cita en el capítulo 6, página 236.

En el momento del primer coloquio la señora Anna tenía 55 años y estaba casada desde hacía 30 con un

hombre de 58. La pareja tiene dos hijos: la primera es una joven de 29 años, casada y con un niño de 2, y

el segundo es un joven de 26 años que está por obtener la licenciatura de ingeniería. El motivo de la

petición de terapia era la presencia de un cambio del tono del humor en sentido depresivo sucedido

durante los dos últimos años. La vida de la señora Anna, como ella misma cuenta, había transcurrido

aparentemente sin dificultades hasta hacía dos años. En aquel período dos acontecimientos, ambos de

notable importancia, habían modificado fuertemente su situación: la muerte imprevista de su madre por

trombosis cerebral, y el diagnóstico, dos meses más tarde, de un nódulo mamario, que había comportado

una posterior intervención quirúrgica de masectomía.

El tercer acontecimiento (éste positivo) había sido el nacimiento del nietecito, esperado con alegría, pero

al que no se había podido dedicar como habría querido.

La señora Anna venía de una familia de empleados, era la primogénita, y tenía dos hermanas algunos

años más jóvenes. Cuenta que durante toda su infancia y adolescencia había hecho siempre de hermana

mayor y había sido siempre la persona «más fuerte», que daba «buen ejemplo».

La relación con los padres, según sus recuerdos, había sido más bien buena, así como su infancia y

adolescencia. El rol de persona fuerte lo había desempeñado bien incluso en su vida matrimonial, en la

que, como mujer y como madre, se había dedicado a su marido y a sus hijos, siendo siempre, con éxito,

el «centro de la familia» y el «hombro sobre el que poder apoyarse».

El marido, empleado de banca, había estructurado con ella una buena relación de colaboración, tanto en

la gestión de la vida familiar como en la crianza de los hijos, según un estilo de reparto de roles donde él

refiere haber secundado, sin dificultad, las ideas y deseos de su mujer.

La paciente refiere que la muerte de su madre había causado en ella un gran dolor, que había afrontado y

combatido con energía, reaccionando posteriormente del mismo modo ante la enfermedad del seno y la

sucesiva intervención quirúrgica.


A su vuelta del hospital había tenido una convalecencia difícil, que le había hecho sufrir mucho porque

quería restablecerse lo antes posible. La sensación de no ser nunca más «la de antes», después de las

dos desgracias, se asociaba a un gradual empeoramiento de su humor en sentido depresivo, a la pérdida

de interés en todas sus ocupaciones habituales, a una sensación profunda de cansancio, llanto

incontrolable que intentaba ocultar a sus familiares, sentimientos de autodesvalorización, claro

adelgazamiento, insomnio, ansiedad, falta de energía, sensación de inutilidad personal respecto a sus

familiares y particularmente respecto a su hija; a esto se añadía un miedo constante a las enfermedades

y a la muerte.

La reacción del marido ante esta situación, cada vez más grave, había sido de profundo desconcierto e

incapacidad personal: la mujer le decía que «no tenía nada», que «pronto se recuperaría», y que «la

dejase tranquila», porque se sentía culpable de no ser ya más la mujer que se había ocupado siempre de

todo; y él, que la había secundado siempre, respetaba sus peticiones.

Toda esta situación había empezado también a repercutir en los hijos: la hija presentaba problemas

respecto al cuidado del recién nacido, mientras que el hijo mostraba ansiedad y dificultades de

concentración en el estudio.

Emergencia subjetiva. Nos encontramos frente a una de las situaciones más típicas de los problemas

psiquiátricos: una reacción de duelo. En este caso, la leve depresión que se jiabría podido verificar de

modo menos ostensible y en un período posterior, en relación con el ciclo vital, en concomitancia con la

reducción de las capacidades físicas y de trabajo, se acentúa y acelera, en cambio, por el duelo relativo a

los dos acontecimientos de pérdida imprevistos: la pérdida de la madre y la pérdida de la salud.

El sentirse de repente frágil por la edad y la enfermedad, junto con la pérdida de significado del rol

materno, que había sido muy importante para la paciente, por la proximidad de la separación verificada ya

del todo por parte de los dos hijos, comportaba para la señora Anna y para su marido un ulterior duelo, de

difícil elaboración por no haberlo explicitado ni entre ellos como pareja ni en su propio interior.

Vemos, pues, aquí un mecanismo defensivo de represión respecto a una serie de angustias, difíciles de

tolerar cuando se presentan todas al mismo tiempo.

Desde un punto de vista diagnóstico, los síntomas planteados satisfacen los criterios del DSM III para el

episodio depresivo mayor; en estos casos, el manual prevé la posibilidad de que un episodio depresivo

complique una reacción de duelo.33

Sintaxis terapéutica34 Esquemáticamente, la sintaxis terapéutica puede resumirse de esta manera.-

33. American Psychiatric Association: DSM III R, Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Milán,

Masson, 1988 (hay versión castellana: DSM IIIR Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales,

Barcelona, Masson, 1988). Se trata de una reciente clasificación de los trastornos mentales, que utiliza una

estructura predominantemente descriptiva sobre varios ejes de evaluación clínica. La importancia de este manual

está relacionada con la posibilidad de utilizar un lenguaje común en el diagnóstico de las enfermedades menta les, :\

pesar de los límites que dichas reducciones conllevan.

34. Véase el Apéndice al final del volumen.


a) todo anduvo bien hasta el momento en que dos acontecimientos traumáticos, el duelo y la enfermedad,

modificaron la situación;

b) aparentemente incomprensibles, los síntomas:

— son útiles para la señora Anna porque le permiten no afrontar una realidad interna y externa difícil de

elaborar;

— son útiles para toda la familia porque les evita afrontar una nueva realidad externa, para la que no

están preparados;

c) el terapeuta, al que se le ha puesto en condiciones de entender el significado de los síntomas,

reconoce su naturaleza positiva y opta por la nueva vía: aprender a llorar juntos, y después aprender a

comenzar de nuevo.

Desarrollo de la terapia. La señora Anna viene acompañada por el marido, que se muestra bastante

preocupado por su mujer y ofrece, al ser interpelado, su disponibilidad para afrontar la. situación en

pareja.

La terapia se desarrolla siguiendo dos líneas: la primera, que conduce a la identificación y elaboración de

la situación de duelo de la mujer a través de la legitimación de las vivencias depresivas y de la posibilidad

de explici-tarlas: en particular, se prescribe a la pareja que busquen un espacio de tiempo definido, dentro

del cual ambos deberían enumerar y contarse el uno al otro los temores respecto a la enfermedad de la

mujer, temores que asaltaban también al cónyuge, pero de los que ninguno de los dos hablaba. La

segunda línea consiste en utilizar sucesivamente el espacio terapéutico y los espacios elegidos por la

pareja, para la renegociación de su relación en términos de ayuda recíproca, elecciones alternativas, en

relación también a la futura separación del segundo hijo.

La posibilidad de que la mujer sea frágil y el marido fuerte no había sido explorada por ninguno de los

dos, dentro de una recíproca protección y un mantenimiento de los equilibrios.

Los síntomas de la mujer disminuyeron gradualmente y, después de seis meses, se dio por finalizada la

terapia.

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b 5.17.4.Cap 1 La Caja de Pandora