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Agustín Albillos
Hospital Universitario Ramón y Cajal
Universidad de Alcalá, Ciberehd
Madrid, Spain
“b-bloqueantes: indicaciones,
contraindicaciones y riesgos
en los pacientes con cirrosis”
RJ Groszmann et al. N Engl J Med 2005
100
80
60
40
20
0
Meses
% sin varices
p = ns
20 0 60 40 80 100
Timolol (n=108)
Placebo (n=105)
Más efectos adversos
(18% vs. 6%)
Los b-bloqueantes no previenen el
desarrollo de varices esofágicas en la cirrosis compensada
Supervivencia Predictores independientes de muerte
meses Hazard ratio
151 pacientes con cirrosis y ascitis refractaria
T Sersté et al. Hepatology 2010
Los beta-bloqueantes aumentan la mortalidad en
pacientes con cirrosis y ascitis refractaria
• No traslocación bacteriana
• No ↑ actividad sistema
nervioso simpático
• Reserva cardiaca
compensadora intacta
bB = supervivencia bB ↑ supervivencia: ↓ hemorragia variceal
↓ translocación bacteriana
bB ↓ supervivencia: ↓ reserva cardiaca compensadora
(→ ↓ perfusión tisular → SHR)
Reserva cardiaca
Ven
tan
a a
bie
rta
Ven
tan
a c
erra
da
Mortalidad
Cirrosis
precoz
Cirrosis descompensada (varices medianas-grandes)
Cirrosis terminal (ascitis refractaria)
Traslocación
bacteriana intestinal
Actividad sistemas renina-
aldosterona y nervioso simpático
Hipótesis de la ventana: b-bloqueantes mejoran la supervivencia
sólo durante un periodo de la cirrosis A Krag, R Wiest, A Albillos, L Gluud. Gut 2012
• ↑ riesgo traslocación bacteriana
• ↑ actividad sistema nervioso simpático
• Reserva cardiaca compensadora intacta:
presión arterial y perfusión tisular
protegidas
• ↑ riesgo traslocación bacteriana
• Estimulación máxima del sistema
nervioso simpático
• Daño en la reserva cardiaca
compensadora
• No traslocación bacteriana
• No ↑ actividad sistema
nervioso simpático
• Reserva cardiaca
compensadora intacta
bB = supervivencia bB ↑ supervivencia: ↓ hemorragia variceal
↓ translocación bacteriana
bB ↓ supervivencia: ↓ reserva cardiaca compensadora
(→ incapacidad de ↑ gasto cardiaco en
estrés → ↓ perfusión tisular)
Reserva cardiaca
Ven
tan
a a
bie
rta
Ven
tan
a c
erra
da
Mortalidad
Cirrosis
precoz
Cirrosis descompensada (varices medianas-grandes) Cirrosis terminal
(ascitis refractaria)
Actividad sistemas renina-
aldosterona y nervioso
simpático
• ↑ traslocación bacteriana
• ↑ actividad sistema nervioso simpático
• reserva cardiaca compensadora intacta:
presión arterial y perfusión tisular
protegidas
• ↑ traslocación bacteriana
• Estimulación máxima del sistema nervioso
simpático
• Daño en la reserva cardiaca compensadora
Hipótesis de la ventana: b-bloqueantes mejoran la supervivencia
sólo durante un periodo de la cirrosis A Krag, R Wiest, A Albillos, L Gluud. Gut 2012
Traslocación
bacteriana intestinal
Mecanismos del efecto beneficioso de los
b-bloqueantes en la cirrosis
Consecuencia: ↓ hemorragia y
mortalidad por hemorragia
• ↓ presión portal (por ↓ flujo sanguíneo esplácnico secundario a
vasoconstricción esplácnica y ↓ gasto cardíaco)
• ↓ flujo y presión variceal (por ↓ flujo sanguíneos esplácnico y
porto-colateral)
Consecuencia: ↓ PBE y
mortalidad no relacionada con hemorragia
• ↓ traslocación bacteriana/PBE,
↓ estado inflamatorio (por mejoría de la integridad de la barrera
intestinal)
Efectos hemodinámicos Efectos no hemodinámicos
b-bloqueantes
Gasto
cardíaco
↓ Flujo → ↓ presión
porto-colaterales (varices)
Vasoconstricción
(resistencia arteriolar)
esplácnica
Vasoconstricción
colaterales porto-
sistémicas (varices)
Mecanismo de acción del efecto hemodinámico
de los b-bloqueantes en la cirrosis
Flujo sanguíneo
esplácnico
Presión portal
(GPVH)
bloqueo b-1 bloqueo b-2
El efecto beneficioso de los b-bloqueantes en la presión y en el
flujo variceal es mayor que su efecto reductor de la presión portal
GPVH Presión
variceal
Flujo vena
ázigos
F Feu et al. Hepatology 1993
Mecanismos del efecto beneficioso de los
b-bloqueantes en la cirrosis
Consecuencia: ↓ hemorragia y
mortalidad por hemorragia
• ↓ presión portal (por ↓ flujo sanguíneo esplácnico secundario a
vasoconstricción esplácnica y ↓ gasto cardíaco)
• ↓ flujo y presión variceal (por ↓ flujo sanguíneos esplácnico y
porto-colateral)
Consecuencia: ↓ PBE y
mortalidad no relacionada con hemorragia
• ↓ traslocación bacteriana/PBE,
↓ estado inflamatorio (por mejoría de la integridad de la barrera
intestinal)
Efectos hemodinámicos Efectos no hemodinámicos
Tránsito
intestinal
%
Cen
tro g
eom
étri
co
M Pérez-Páramo et al. Hepatology 2000
Sobrecrecimiento
bacteriano intestinal
Placebo Propranolol Placebo Propranolol
p<0.01 p<0.01
%
Traslocación
bacteriana a GLM
Placebo Propranolol
p<0.01
Propranolol acelera el tránsito intestinal y reduce el
sobrecrecimiento y la traslocación bacteriana en ratas con cirrosis
M Senzolo et al. Liver Int 2009
Meta-análisis de 3 RCTs y 3 estudios retrospectivos
644 pacientes
Favorece
propranolol
Favorece
control
0.42 (0.26-0.70)
0.41 (0.27-0.54)
↓ Riesgo
12% (IC 5.5-18)
Los b-bloqueantes protegen de la
PBE en la cirrosis
Modificado de U Thalheimer et al. Gastroenterology 2007
Efecto de b-bloqueantes Respondores No-respondedores
GPVH ↓ to >20% or <12 mmHg Sí No
↓ flujo sanguíneo vena ázigos Sí Sí
↓ presión variceal Sí Sí
↓ infección bacteriana Sí Sí
El efecto beneficioso de los b-bloqueantes
es superior a su efecto reductor de la presión portal Mecanismos fisiopatológicos
%
Untreated
controls
55-67%
↓ HVPG
<12 mmHg
13-16% 12-21%
16%
Median f-up 23.5 months
↓ HVPG
> 20%,
>12mmHg
↓ HVPG
> 20% or
< 12mmHg
Hemodynamic responders
Variceal rebleeding rate according to the
chronic HVPG response to b-blockers (Meta-analysis of 8 trials evaluating the hemodynamic response)
Lower variceal rebleeding rate in HVPG non-responders than in untreated controls
A Albillos et al. Am J Gastroenterol 2007
Hemodynamic
non-responders
37-55%
J Bosch et al. Lancet 2003
G D’Amico et al. Gastroenterology 2006
Rebleeding in non-responders 46%
31% → 22%
63% → 39% 20% → 13%
Propranolol en la prevención de la hemorragia en la cirrosis (Cheng et al, WJG 2003)
Hemorragia Muert
e Profilaxis primaria Profilaxis primaria
Profilaxis secundaria Profilaxis secundaria 31% → 20%
0
10
20
30
40
50
%
ControlControl
Hepatic functionHepatic function
GoodGood BadBad
p=0.001p=0.001 p=0.001p=0.001
BBBB ControlControl BBBB0
10
20
30
40
50
%ControlControl
AscitesAscites
PresentPresentAbsentAbsent
p=0.001p=0.001 p=0.001p=0.001
BBBB ControlControl BBBB0
10
20
30
40
50
%
ControlControl BBBB
GlobalGlobal
p=0.002p=0.002
b-bloqueantes en la profilaxis primaria
de la hemorragia variceal
Meta-análisis de datos individuales
589 pacientes, 4 ensayos
Seguimiento medio, 2 años
Global Función hepática Ascitis
Control bB Control Control Control Control bB bB bB bB
Buena Mala Presencia Ausencia
T Poynard et al. NEJM 1991
%
40
30
20
10 0
%
40
30
20
10 0
%
40
30
20
10 0
.1 .2 .5 2 5
Westaby (1986)
Jensen (1990)
Bertoni (1990)
Lundell (1990)
Gerunda (1990)
Kanazawa (1991)
Vinel (1992)
Avgerinos (1993)
Lo (1993)
Acharya (1993)
Villanueva (1994)
Vickers (1994)
Elsayed (1996)
Benedeto-Stojanov (2000)
Lo (2000)
Sollano (2001)
De la Peña (2005)
Jha (2007)
1
Global 0.68 (0.52-0.89)
Terapia combinada frente a
terapia endoscópica
R González, R Bañares & A Albillos. Ann Intern Med 2008
A favor de
terapia combinada
A favor de
terapia endoscópica
.1 .2 .5 2
O'Connor (1989)
Ink (1992)
Signorelli (1996)
Lo (2005)
García-Pagán (2006)
Global 0.71 (0.59-0.86)
1
A favor de
terapia combinada
A favor de
terapia farmacológica
Terapia combinada frente a
terapia farmacológica
25% 37%
Esc
lero
tera
pia
L
iga
du
ra
19% 28%
Superioridad del tratamiento combinado con
ligadura y b-bloqueantes en la prevención del resangrado Meta-análisis de 18 estudios
Autor, año Número
pacientes Fármacos
Seguimiento
(meses)
bB vs. EVL + bB
Ahmad, 2009 120 bB±ISMN 9.5/8.4
Garcia-Pagán, 2009 158 bB+ISMN 15.3/14.4
Lo, 2009 120 bB+ISMN 23/22
398
EVL vs. EVL + bB
Lo, 2000 121 bB+sucralfato 22/21
De la Peña, 2005 79 bB 17/15
Ahmad, 2009 80 bB±ISMN 9/8
Kumar, 2009 141 bB+ISMN 15/15
421
Abdel-Rahim, 2000:
abstract, no informa de resangrado .
Villanueva, 2001:
objetivo: tratamiento guiado por GPVH
vs. EVL+ BB
Ensayos incluidos Ensayos excluidos
Lo, 2001:
objetivo: incidencia de GHP, no informe
mortalidad .
Sollano, 2001:
abstract
Meta-análisis de datos individuale de Baveno en la prevención del resangrado por cualquier causa y mortalidad
Odds ratio
CI 95%
1
Child A
n=82 (44/38)
Favorece
combinación
Favorece
monoterapia
0 0.5 2 4
0.83 (0.55-1.26)
Child B-C
n=316 (174/142)
Global
n=398
P = 0.04
P = 0.9
P = 0.38
MOR heterogeneity= 1.4
Interaction= 0.006
Child A
n=105 (51/54)
0.43 (0.27-0.67)
Child B-C
n=316 (156/160)
Global
n=421
P = 0.04
P = 0.002
P = <0.001
MOR heterogeneity=1.2
Interaction= 0.3
EVL +
bB
EVL
50 Global
25
0
%
33%
17%
EVL
Child A
21%
5%
EVL
Child B-C
37%
21%
bB +
LEB
bB
50 Global
25
0
40%
37%
bB
Child A
48%
bB +
LEB
26%
bB
Child B-C
38%
bB +
LEB
39%
EVL +
bB
EVL +
bB
bB vs. LEB+ bB
LEB vs. LEB + bB
Studies: Ahmad09,
GPagan09, Lo09
Studies: Lo00, Peña05,
Ahmad09, Kumar09
Prevención del resangrado: Resangrado por cualquier causa
Relevancia del beta-bloqueante
1
Child A
n=82 (44/38)
Favorece
combinación
Favorece
monoterapia
0 0.5 2 4
1.09 (0.67-1.78)
Child B-C
n=316 (174/142)
Global
n=398
P = 0.14
P = 0.31
P = 0.71
MOR heterogeneity=1.0
Interaction= NS
Child A
n=105 (51/54)
0.46 (0.25-0.85)
Child B-C
n=316 (156/160)
Global
n=421
P = 0.9
P = 0.009
P = 0.013
MOR heterogeneity=2.03
Interaction= 0.3
30 Global
15
0
%
16%
8%
Child A
4% 4%
Child B-C
20%
10%
Odds ratio
CI 95%
bB +
LEB
bB
Global
20% 22%
bB
Child A
16%
bB +
LEB
5%
bB
Child B-C
21%
bB +
LEB
26%
30
15
0
%
LEB+
bB
LEB EVL EVL LEB+
bB
LEB+
bB
Estudios: Ahmad09,
GPagan09, Lo09
Estudios: Lo00, Peña05,
Ahmad09, Kumar09
bB vs. LEB + bB
LEB vs. LEB + bB
Prevención del resangrado: Mortalidad
Relevancia del beta-bloqueante
Beta-bloqueantes en cirrosis
Recomendaciones de la Conferencia de Consenso de Baveno VI
Prevención del resangrado (modificadas de Baveno V)
• Terapia de primera línea es la combinación de ligadura y
beta-bloqueantes (1a;A)
• No usar ligadura como monoterapia, excepto si
contraindicación/intolerancia beta-bloqueantes (1a;A)
• Usar beta-bloqueantes en pacientes que no pueden o no quieren tratarse con
ligadura (1a;A)
• Carvedilol no recomendado por no haberse testado en la prevención del
resangrado .
Profilaxis primaria (modificadas de Baveno V)
• Los beta-bloqueantes y el carvedilol son terapias de primera elección
• Carvedilol es más eficaz que los beta-bloqueantes reduciendo el GPVH,
pero no se ha comparado específicamente con los beta-bloqueantes
• No traslocación bacteriana
• No ↑ actividad sistema
nervioso simpático
• Reserva cardiaca
compensadora intacta
bB = supervivencia bB ↑ supervivencia: ↓ hemorragia variceal
↓ translocación bacteriana
bB ↓ supervivencia: ↓ reserva cardiaca compensadora
(→ incapacidad de ↑ gasto cardiaco en
estrés → ↓ perfusión tisular)
Reserva cardiaca
Ven
tan
a a
bie
rta
Ven
tan
a c
erra
da
Mortalidad
Cirrosis
precoz Cirrosis descompensada
(varices medianas-grandes)
Cirrosis terminal (ascitis refractaria)
Traslocación
bacteriana intestinal
Actividad sistemas renina-
aldosterona y nervioso simpático
• ↑ riesgo traslocación bacteriana
• ↑ actividad sistema nervioso simpático
• Reserva cardiaca compensadora intacta:
presión arterial y perfusión tisular protegidas
• ↑ riesgo traslocación bacteriana
• Estimulación máxima del sistema nervioso
simpático
• Daño en la reserva cardiaca compensadora
Hipótesis de la ventana: b-bloqueantes mejoran la supervivencia
sólo durante un periodo de la cirrosis A Krag, R Wiest, A Albillos, L Gluud. Gut 2012
• No traslocación bacteriana
• No ↑ actividad sistema
nervioso simpático
• Reserva cardiaca
compensadora intacta
bB = supervivencia bB ↑ supervivencia: ↓ hemorragia variceal
↓ translocación bacteriana
bB ↓ supervivencia: ↓ reserva cardiaca compensadora
(→ incapacidad de ↑ gasto cardiaco en
estrés → ↓ perfusión tisular)
Reserva cardiaca
Ven
tan
a a
bie
rta
Ven
tan
a c
erra
da
Mortalidad
Cirrosis
precoz Cirrosis descompensada
(varices medianas-grandes)
Cirrosis terminal (ascitis refractaria)
Traslocación
bacteriana intestinal
Actividad sistemas renina-
aldosterona y nervioso simpático
• ↑ riesgo traslocación bacteriana
• ↑ actividad sistema nervioso simpático
• Reserva cardiaca compensadora intacta:
presión arterial y perfusión tisular protegidas
• ↑ riesgo traslocación bacteriana
• Estimulación máxima del sistema nervioso
simpático
• Daño en la reserva cardiaca compensadora
Hipótesis de la ventana: b-bloqueantes mejoran la supervivencia
sólo durante un periodo de la cirrosis A Krag, R Wiest, A Albillos, L Gluud. Gut 2012
GPVH 6-10 mmHg
GPVH >10 mmHg GPVH >10 mmHg
GPVH >10 mmHg
0
-20
-15
% de cambio
GPVH <10 mmHg
Menor efecto reductor del propranolol en el gradiente de presión
venosa hepática en pacientes sin hipertensión portal significativa (GPVH <10 mmHg)
0
-3
-1.5
mmHg de cambio
P<0.01
P<0.01
Grupo
GPVH
<10
(n = 50)
Grupo
GPVH ≥10
sin varices
(n = 79)
Grupo
GPVH ≥10
con varices
pequeñas
(n = 114)
Presión arterial
media (mmHg) 94 ± 12 97 ± 12 96 ± 12
Índice cardiaco
(L/min.m2) 2.8 ± 0.5 3.1 ± 0.8* 3.4 ± 1.0*
Resistencia vascular
sistémica (dyn.s.cm-5) 1475 ± 358 1508 ± 451 1248 ± 395 #
C Villanueva et al. Hepatology 2015
RJ Groszmann et al. N Engl J Med 2005
100
80
60
40
20
0
Meses
% sin varices
p = ns
20 0 60 40 80 100
Timolol (n=108)
Placebo (n=105)
Más efectos adversos
(18% vs. 6%)
Los b-bloqueantes no previenen el
desarrollo de varices esofágicas en la cirrosis compensada
• No traslocación bacteriana
• No ↑ actividad sistema
nervioso simpático
• Reserva cardiaca
compensadora intacta
bB = supervivencia bB ↑ supervivencia: ↓ hemorragia variceal
↓ translocación bacteriana
bB ↓ supervivencia: ↓ reserva cardiaca compensadora
(→ ↓ perfusión tisular → SHR)
Reserva cardiaca
Ven
tan
a a
bie
rta
Ven
tan
a c
erra
da
Mortalidad
Cirrosis
precoz
Cirrosis descompensada (varices medianas-grandes)
Cirrosis terminal (ascitis refractaria)
Actividad sistemas renina-
aldosterona y nervioso simpático
• ↑ riesgo traslocación bacteriana
• ↑ actividad sistema nervioso simpático
• Reserva cardiaca compensadora intacta:
presión arterial y perfusión tisular protegidas
• ↑ riesgo traslocación bacteriana
• Estimulación máxima del sistema
nervioso simpático
• Daño en la reserva cardiaca
compensadora
Hipótesis de la ventana: b-bloqueantes mejoran la supervivencia
sólo durante un periodo de la cirrosis A Krag, R Wiest, A Albillos, L Gluud. Gut 2012
Traslocación
bacteriana intestinal
Índice cardiaco Presión arterial media
sup
erv
iven
cia
meses meses
sup
erv
iven
cia
El índice cardiaco bajo predice el desarrollo de síndrome
hepatorrenal y muerte en pacientes con cirrosis con ascitis
A Krag et al. Gut 2010
Supervivencia Predictores independientes de muerte
meses Hazard ratio
151 pacientes con cirrosis y ascitis refractaria
T Sersté et al. Hepatology 2010
Los b-bloqueantes aumentan la mortalidad en
pacientes con cirrosis y ascitis refractaria
Serste
Hepatology
2010
Mandorfer
Gastro
2014
Robbins
Hepatology
2014
Leithead
Gut
2014
Kimer
Scand J
Gastro
2015
Bossen
J Hepatol
2015
BB No
BB BB No BB BB No BB BB No BB BB No BB BB
No
BB
Pacientes 77 74 245 362 36 78 159 163 23 38 562 636
Población Ascitis
refractaria
Ascitis ±
PBE
Ascitis resistente
a diuréticos
Ascitis en lista
espera TH
Ascitis
refractaria
(>1 paracent/a)
3 RCT
Satavaptán
en ascitis
Ascitis
refractaria (%) 100 100 ? ? 35 37 100 100 46 53
Varices (%) 100 4 90 62 100 54 ? 95 46 ? ?
Hemorragia
previa (%) ? ? 18 15 69 32 40 25 ? ? 30 13
Muerte (%) 82 46
Ascitis
38
50 25 19 22 29 65 68 24 27
Después PBE
53
34
Conclusión Nocivos
Beneficiosos
en ascitis Neutra
Beneficiosos,
incluso en ascitis
refractaria
Neutra Neutra Nocivos en
PBE
Efecto de los b-bloqueantes en la cirrosis con ascitis
A Albillos et al. Hepatology 2015
M Mandorfer et al. Gastroenterology 2014
Los b-bloqueantes aumentan el riesgo de síndrome hepatorenal y muerte
en pacientes con cirrosis y peritonitis bacteriana espontánea
Efecto de los bB en la supervivencia
según estatus de PBE
↓mortalidad 25% ↑mortalidad 58%
Influencia de los bB en SHR y AKI 90 d
después del episodio de PBE
Efecto de los bB en la presión arterial después de la
primera paracentesis o el primer episodio de PBE
Serste
Hepatology
2010
Mandorfer
Gastro
2014
Robbins
Hepatology
2014
Leithead
Gut
2014
Kimer
Scand J
Gastro
2015
Bossen
J Hepatol
2015
BB No
BB BB No BB BB No BB BB No BB BB No BB BB
No
BB
Pacientes 77 74 245 362 36 78 159 163 23 38 562 636
Población Ascitis
refractaria
Ascitis ±
PBE
Ascitis resistente
a diuréticos
Ascitis en
lista espera TH
Ascitis
refractaria
(>1 paracent/a)
3 RCT
Satavaptán
en ascitis
Ascitis
refractaria (%) 100 100 ? ? 35 37 100 100 46 53
Varices (%) 100 4 90 62 100 54 ? 95 46 ? ?
Hemorragia
previa (%) ? ? 18 15 69 32 40 25 ? ? 30 13
Muerte (%) 82 46
Ascitis
38
50 25 19 22 29 65 68 24 27
Después PBE
53
34
Conclusión Nocivos
Beneficiosos
en ascitis Neutra
Beneficiosos,
incluso en
ascitis refractaria
Neutra Neutra Nocivos en
PBE
Efecto de los b-bloqueantes en la cirrosis con ascitis
A Albillos et al. Hepatology 2015
Incidencia acumulada de muerte en pacientes con ascitis en lista de
trasplante hepático subdivididos por el fármaco b-bloqueante
Propranolol
No BB
Carvedilol
Leithead et al. Gut 2014
Serste
Hepatology
2010
Mandorfer
Gastro
2014
Robbins
Hepatology
2014
Leithead
Gut
2014
Kimer
Scand J
Gastro
2015
Bossen
J Hepatol
2015
BB No
BB BB No BB BB No BB BB No BB BB No BB BB
No
BB
Pacientes 77 74 245 362 36 78 159 163 23 38 562 636
Población Ascitis
refractaria
Ascitis ±
PBE
Ascitis resistente
a diuréticos
Ascitis en lista
espera TH
Ascitis
refractaria
(>1 paracent/a)
3 RCT
Satavaptán
en ascitis
Ascitis
refractaria (%) 100 100 ? ? 35 37 100 100 46 53
Varices (%) 100 4 90 62 100 54 ? 95 46 ? ?
Hemorragia
previa (%) ? ? 18 15 69 32 40 25 ? ? 30 13
Muerte (%) 82 46
Ascitis
38
50 25 19 22 29 65 68 24 27
Después PBE
53
34
Conclusión Nocivos
Beneficiosos
en ascitis Neutra
Beneficiosos,
incluso en ascitis
refractaria
Neutra Neutra Nocivos en
PBE
Efecto de los b-bloqueantes en la cirrosis con ascitis
A Albillos et al. Hepatology 2015
Included studies:
• Serste, Hepatology 2010
• Mandorfer, Gastroenterology 2014
• Bernardi and Vitale, observaciones no publicadas
Evolución de los pacientes con ascitis tratados con b-bloqueantes:
Baveno meta-análisis de datos inviduales
0 Y1 Y2 Y3 Y4 Y50
20
40
60
80
100
Follow-up [Years]
Perc
en
t su
rviv
al
Transplant-free survivalOverall cohort (n=797)
no NSBB
NSBB
log-rank P= 0.152
0 Y1 Y2 Y3 Y4 Y50
20
40
60
80
100
Follow-up [Years]
Perc
en
t su
rviv
al
Overall Cohort (Ascites including RA)and High-Risk Varices (n=310)
no NSBB
NSBB
log-rank P= 0.836
0 Y1 Y2 Y3 Y4 Y50
20
40
60
80
100
Follow-up [Years]
Perc
en
t su
rviv
al
Overall Cohort (Ascites including RA)and Previous Variceal Bleeding (n=116)
no NSBB
NSBB
log-rank P= 0.623
0 Y1 Y2 Y3 Y4 Y50
20
40
60
80
100
Follow-up [Years]
Perc
en
t su
rviv
al
Transplant-free survivalRefractory Ascites (n=374)
no NSBB
NSBB
log-rank P<0.001
Evolución de los pacientes con ascitis tratados con b-bloqueantes:
Baveno meta-análisis de datos inviduales
0 Y1 Y2 Y3 Y4 Y50
20
40
60
80
100
Follow-up [Years]
Perc
en
t su
rviv
al
Transplant-free survival ascites cohortSerum Sodium <130 mmol/L
no NSBB
NSBB
log-rank P=0.039
0 Y1 Y2 Y3 Y4 Y50
20
40
60
80
100
Follow Up [Years]
Tra
nsp
lan
t-fr
ee S
urv
ival
Ascites and SAP <90 mmHg
NSBB
no NSBB
log-rank P=0.007
Evolución de los pacientes con ascitis tratados con b-bloqueantes:
Baveno meta-análisis de datos inviduales
b-bloqueantes en la cirrosis Recomendaciones de la Conferencia de Consenso de Baveno VI
Prevención del resangrado (modificadas de Baveno V) .
• Usar los b-bloqueantes con cuidado en pacientes con cirrosis y ascitis
refractaria, con control estrecho de la presión arterial y el sodio y la
creatinina séricas (2b;B) .
• Hasta disponer de ensayos aleatorizados, suspender/reducir la dosis
de b-bloqueantes en pacientes con ascitis refractaria (ascitis?) que
desarrollen (5;D):
- presión arterial sistólica <90 mmHg
- daño renal agudo (AKI)
- hiponatremia (<130 mEq/l)
Prevención del resangrado (modificadas de Baveno V) .
• Si se identifica un precipitante de estos eventos, reiniciar los
beta-bloqueantes una vez que los parámetros se hayan normalizado (5;D)
• Re-titular al reiniciar comenzando por la dosis más baja (5;D) .
• Cuidado con los fármacos que causen hipotensión arterial
(nitratos, carvedilol)
Evidencia escasa para recomendar carvedilol en la prevención
del resangrado
b-bloqueantes en la cirrosis Recomendaciones de la Conferencia de Consenso de Baveno VI
Mensajes finales
• Los bB mejoran la supervivencia en la cirrosis por mecanismos
hemodinámicos (hemorragia) y no hemodinámicos (PBE), por lo que su
beneficio se extiende más allá la reducción de la presión portal (GPVH)
• El efecto de los bB para reducir la presión portal en la cirrosis requiere
del desarrollo de hipertensión portal significativa (GPVH >10 mmHg) y
de circulación hiperdinámica
• La combinación de bB y ligadura es el estándar de tratamiento para
prevenir el resangrado. No es aconsejable prescindir de los bB y la
monoterapia con ligadura es un tratamiento subóptimo
• Usar los bB con precaución en pacientes con ascitis y disfunción
circulatoria (hipotensión, hiponatremia, insuficiencia renal)
• No usar carvedilol en pacientes con ascitis o en la prevención
del resangrado