Upload
florentina-movila
View
246
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
int
Citation preview
BOALA INFLAMATORIE A INTESTINULUI
(Inflammatory bowel disease - IBD)
Este o denumire generic a dou entiti care au ca i caracteristic inflamaia peretelui intestinal, net distincte de celelalte boli entero-colonice, cu etiologie neprecizat i evoluie cronic. Este vorba de Rectocolita ulcero-hemoragic (RUH) i de boala Crohn (BC). n general sunt afeciuni distincte, dar n 10% din cazuri nu pot fi difereniate clinic, radiologic sau morfopatologic.
Epidemiologie
mai rspndite n rile dezvoltate, cu evident gradient nord - sud i vest - est (RUH: 4-10/100.000, BC:2-4/100.000 n Europa de Vest)n Romnia mai rare i forme mai puin grave, totui numrul de cazuri noi este n cretere lent i constant n ultimii 25 de aniEpidemiologie
sexul feminin ceva mai frecvent afectatvrsta predilect sub 35 de ani n RUH i sub 45 n BCfavorizate de stres, alimentaie mai puin natural, srac n cruditi, evitarea alptrii la snn SUA, mai frecvente la evrei, mai rare n populaia de culoareEtiopatogenie - neelucidat
(mozaic etiopatogenic)
Fiziopatologie
Mecanisme efectoare: factori imuni i neimuni.
Macrofagele, limfocitele, mastocitele elibereaz citokine proinflamatorii, imunoreglatoare, mediatori flogistici (histamina - vasodilataie i hiperpermeabilitate vascular; PGE2, LT - cresc secreia de mucus; TNFalfa, PAF, LTC4 - vasoconstricie cu necroza mucoasei; factori chemotactici - activarea neutrofilelor i eozinofilelor)
RUH - Definiie
Este o boal inflamatorie care afecteaz n principal mucoasa rectului i a colonului stng, caracterizat prin atacuri
recurente de diaree cu
mucus i snge, alternnd
cu perioade de acalmie.
RUH - Tablou clinic
Manifestri digestive:
- episoade de diaree cu snge, mucus i puroi asociate cu dureri abdominale, crampe, tenesme, durere la palpare pe traiectul colonului i n hipogastru
- n puseu, de obicei 3-10 scaune/zi, n formele severe numai emisii de snge, mucus i puroi
RUH - Tablou clinic
Manifestri extradigestive:
- febr, scdere ponderal,
- astenie, anemie
- artrit, uveit rar
- eritem nodos, pyoderma gangrenosum
- colangit sclerozant, amiloidoz secundar, spondilit anchilozant
RUH - Date paraclinice
Biologic: - sindrom inflamator (VSH, CRP, leucocitoz)- anemie de tip feripriv
- hipoalbuminemie
Endoscopic: - tipice afectarea rectului, caracterul continuu al leziunilor endoscopice.- n puseu mucoasa plnge snge, friabil, cu ulceraii superficiale, eritem difuz, pierderea desenului vascular, prezena de mucus i puroi.
- n remisiune mucoas cu desen vascular ters sau absent, sngernd la atingere, pseudopolipi
- n forme cronice - pseudopolipi
RUH - morfopatologie
Biopsia - indispensabil pentru diagnostic
- infiltrat inflamator cu polimorfonucleare limitat la nivelul mucoasei
- prezena abceselor criptice (caracteristice n faza acut)
- mucoas hiperemic, edemaiat, exulcerat
- n formele cronice, pseudopolipi inflamatori
RUH - Date imagistice
Radiologic (irigografie) - util n formele cronice, pentru evaluarea extinderii leziunilor- aspect granular al mucoasei, tergerea haustrelor (edem)
- spiculi marginali, aspect de buton de cma (ulceraii)
- pseudopolipi
- forme cronice - haustre disprute, calibru diminuat, distensibilitate redus, aspect de microcolie
Pseudopolipi
Ulceraii profunde i superficiale
RUH
Date imagistice
RUH - Forme clinice
Evolutive: - cronic intermitent- cronic continu (mai rar)
n funcie de severitate:- uoar: maximum 4 scaune/zi cu puin snge i mucus, stare general bun, fr febr, discret anemie
- moderat: 5-8 scaune/zi, subfebriliti, anemie
- sever: peste 8 scaune/zi, febr>38C, anemie i hipoalbuminemie, rectoragie important, stare general alterat
RUH FORME CLINICE
RectitRectosigmoiditColit stngPancolitRUH - Diagnostic
Diagnostic pozitiv: diaree cu mucus, snge i puroi, endoscopie, confirmat prin biopsieDiagnostic diferenial:- neoplasm rectal
- colita ischemic
- colita colagen
- colita limfocitar
- boala Crohn
- dizenteria bacterian sau de alte cauze infecioase
Pseudopolipi n RUH
RUH - Complicaii
Complicaii locale:- megacolonul toxic
(rar la noi) (1)
- stenoze intestinale
- sngerare masiv
cu anemie sever
- cancer de colon (2)
(de 30x mai frecv.)
1
2
2
RUH - Complicaii
Complicaii generale:- artrita, spondilita anchilozant
- eritem nodos
- uveit, irit, episclerit
- pyoderma gangrenosum
- stomatita aftoas
Irit
RUH - Tratament
Igieno - dietetic: de cruare digestiv cu evitarea lactatelor, a fructelor i legumelor crude, a dulciurilor concentrateMedicamentos:1. Forme severe
- reechilibrare hidroelectolitic, alimentaie parenteral
- corticoterapie (Hidrocortizon i.v. 100-200mg/zi, apoi Prednison p.o. 1 mg/kg/zi
- n forme toxico-septice i antibioterapie
RUH - Tratament
2. Forme medii:
- Prednison p.o. 60 mg/zi, cu scderea progresiv a dozelor (cu 10 mg/spt a.. n 4-6 spt. s se ajung la doza de ntreinere de 10mg/zi, care se continu pn la 6 luni sau
- Mesalazin p.o. 1,5-2 g/zi sau
- Salazopirin p.o. 3-4 g/zi
3. Forme distale (rectosigmoidiene):
- microclisme sau supozitoare cu Salazopirin, Mesalazin sau Budesonid (corticoid topic)
RUH - Tratament
4. Forme uoare:
- Mesalazin p.o. 1,5-2 g/zi sau
- Salazopirin p.o. 3-4 g/zi
5. Form cronic continu: tratament indefinit cu 1-1,5g/zi Mesalazin p.o. sau 2-3g/zi Salazopirin
Tratamentul medicamentos se face sub supraveghere clinic i endoscopic
Tratament chirurgical, numai n megacolonul toxic, n sngerarea necontrolat terapeutic sau neoplazieBoala Crohn (BC) - Definiie
Este o afeciune inflamatorie nespecific a tubului digestiv, care poate afecta orice segment al acestuia, interesnd peretele n toat grosimea sa, i a crui marc morfopatologic este constituit de granulomul epitelio-giganto-celular.Localizare:- ileonul terminal - 30%
- ileo-colonic, > 50%
- colonic
- orice segment al tubului digestiv (inclusiv esofag, stomac, duoden, apendic)
BC - Tablou clinic
Semne clinice tipice:- digestive: diaree cronic, fr snge, dureri abdominale, malabsorbie, leziuni perianale (fisuri, fistule)
- extradigestive: febr sau subfebriliti, astenie, pierdere ponderal, artrit, eritem nodos, uveit
Context clinic sugestiv: diaree cronic (2-4 scaune/zi), subfebriliti, astenie, leziuni perianale.Examen clinic: abdomen difuz dureros la palpare, eventual mas n fosa iliac dreapt, fistule cutanateBC - Date paraclinice
Biologic: - sindrom inflamator (VSH, CRP, leucocitoz)- anemie de tip feripriv
- hipoalbuminemie
Endoscopie: esenial pentru diagnostic- leziuni aftoide, ulceraii adnci, liniare
- aspect de piatr de pavaj
- prezena unor zone de stenoz inflamatorie
- prezena fistulelor
- leziunile pot fi localizate n ileonul terminal, colon, dar i n esofag sau duoden unice sau multiple
BC - Morfopatologie
- afectarea peretelui digestiv n profunzime
- ulceraii profunde, fistule
- ntre ulceraii mucoas indemn
sau cu leziuni cicatriceale
- aspect inflamator transmural
- prezena foliculilor de celule epiteloide i gigante Langhans, care constituie granulomul caracteristic, numai n 40-60% din cazuri, predominant n cele cu localizare distal
BC - Date imagistice
Radiologia: (mult mai puin fidel dect endoscopia)sunt utile irigografia cu reflux ileal, enteroclisma,Ba pasaj cu urmrire la 1,2,3 i 4 ore
- aspect de pietre de pavaj
- ngustarea lumenului,
- zone de stenoz,
- pseudodiverticuli
- prezena fistulelor
- ulceraii liniare
BC - Date imagistice
Ecografia:- ngroarea peretelui intestinal
- zone de stenoz sau dilatare
- perforaia sau fistule
BC clasificare ALB Viena 1998
A (age of diagnosis) A1 < 40 ani
- A2 > 40 ani
L (location) L1 ileonul terminal
- L2 colon
- L3 ileo-colon concomitent
- L4 tractul digestiv superior
B (behavior) B1 forma nestenoznat, nepenetrant
- B2 forma stenozant
- B3 forma penetrant fistulizant
BC - Stadializare
CDAI (Crohns Disease Activity Index) - Indice Best:
Nr. scaune lichide/foarte moi/spt.x2Suma durerilor abd. din 7 zile (0=fr, 3=severe)x5Suma strii gen. din 7 zile (0=bun, 4=rea)x7Nr. simptome asociate (artic., anale, febr)x20Folosirea de antidiareicex30Mas abdominal (0=abs., 5=prez.)x10Scderea Ht (BC- Diagnostic diferenial
Diagnostic diferenial:- colita ischemic
- colita de iradiere
- RUH
- neoplasmul de colon
- apendicita acut
Colit de iradiere
Neoplasm de colon
BC- Complicaii
Complicaiile constituie oregul a bolii, adesea determin diagnosticul (stenoze cu ocluzie, fistule interne sau externe, perforaia, abcese, starea septic)
BC fistul ileo-sigmoidian
BC - Tratament
- Prednison p.o. 60 mg/zi, (eventual HHC i.v.) cu scderea progresiv a dozelor (cu 10 mg/spt a.. n 6 spt. s se ajung la doza de ntreinere de 15-10mg/zi, care se continu la 6 luni dac exist remisiune clinic, eventual nc 6 luni 5-10 mg la 2 zile
- n localizrile enterale i Mesalazin p.o. 1,5-2 g/zi
n caz de insucces cu Prednison se adaug Imuran 2-3 mg/kg/zi minimum 3 luni, sau Metronidazol 0,5-1g/zi, maximum o lun (n localizrile colonice i ano-rectale)Budesonid 9 mg/zi, cu reducerea progresiv a dozei- Infliximab (Remicade)
- Controlul diareei cu Imodium sau Codein
- Tratament chirurgical: complicaii i forme nonresponsive