B ö l üm Baş Ağrısı p a t i K · 2016-11-29 · Baş ağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken, ilk ya-pılması gereken bir sekonder baş ağrısı bozukluğunun dışlanmasıdır

Derman Tıbbi Yayıncılık 745

BAŞ AĞRISI İnsanları etkileyen ağrılı durumlardan en yaygın ola-nı baş ağrısıdır. Baş ağrısı nörolojik hastalıkların yanı sıra sistemik hastalıklara da eşlik edebilen bir semp-tomdur. Baş ağrısıyla hayatı boyunca tanışmamış in-san yok gibidir ve toplumda en sık görülen belirtiler-den bir tanesidir. Tanıyı kolaylaştırmak için ve etyolojik yaklaşımla baş ağrısını daha iyi ele almak için değişik baş ağrısı tip-lerini sınıflamak esastır. Baş ağrısının etyolojisi, sıklı-ğı, şiddeti ve yaşamsal sonuçları çok büyük farklılıklar gösterebilir ve başarılı bir tedavinin ilk basamağı doğ-ru ve özgün bir tanıdır. Uluslararası Baş Ağrısı Derne-ği (International Headache Society IHS) ilk olarak 1988 yılında baş ağrılarını ayrıntılı şekilde sınıflamaya yöne-lik bir çalışma yapmıştır. Baş ağrısı tanısında standart oluşturan ve özellikle klinik araştırmalarda kullanılması amaçlanan bu ilk sınıflama sistemi tüm dünyada yay-gın bir bilimsel kabul görmüş ve en son 2013 yılında üçüncü edisyonu yayımlanmıştır. IHS sınıflama siste-minde baş ağrıları başlıca iki geniş grupta ele alınmak-tadır: primer baş ağrıları ve sekonder baş ağrıları (Tab-lo 1A ve 1B).

Emin Uysal, Mehmet Yiğit, Özgür Söğüt

Baş AğrısıK

itap

Bölümü

DERM

AN

Derman Tıbbi Yayıncılık 1

DOI: 10.4328/DERMAN.4730Received: 28.06.2016 Accepted: 02.07.2016 Published Online: 12.07.2016Corresponding Author: Özgür Söğüt, Acil Tıp Kliniği, Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye. T.: +90 2123128456/2406 F.: +90 2123139615E-Mail: [email protected]

Derman Tıbbi Yayıncılık 746 Derman Tıbbi Yayıncılık 2

Primer baş ağrıları, merkezi sinir sisteminin veya di-ğer sistemlerin hastalıkları ile ilişkili olmaksızın, orta-ya çıkan baş ağrılarıdır. Baş ağrılı hastaların yaklaşık % 90’ının üzerindeki kısmını primer baş ağrıları oluş-turmaktadır.Sekonder baş ağrıları, sinir sistemini veya diğer sis-temleri tutan hastalıklarla ilişkili olarak ortaya çıkan baş ağrılarıdır. Sekonder baş ağrılarının kendine özgü bir tipi yoktur, her türlü primer baş ağrısını taklit ede-bilirler.Sekonder baş ağrılarında; yakın zamansal ilişki içinde ortaya çıkan, gösterilebilir bir nedene ait kanıtlar var-dır. Baş ağrısı, altta yatan bozukluğun başarılı tedavisi veya kendiliğinden düzelmesi sonrası 3 ay içinde büyük oranda azalır veya geçer.

PATOFİZYOLOJİBeyin parankimi büyük oranda ağrıya duyarsızdır. Ağrı büyük beyin damarlarından, proksimal intrakranial da-marlardan ve duramaterden kaynaklanabilir. Anterior

Tablo 1A. Uluslararası Baş Ağrısı Topluluğu (IHS) 2013 sınıflama sisteminde primer baş ağrısı bozuklukları

1. Migren

2. Gerilim tipi baş ağrısı

3. Trigeminal otonomik sefaljiler (TACs)

4. Diğer primer baş ağrısı bozuklukları

Tablo 1B. Uluslararası Baş Ağrısı Topluluğu (IHS) 2013 sınıflama sisteminde sekonder baş ağrısı bozuklukları

5. Baş ve/veya boyun travması ya da zedelenmesiyle ilişkili baş ağrısı

6. Kranial ya da servikal damarsal hastalıklarla ilişkili baş ağrısı

7. Damar dışı intrakranial hastalıklarla ilişkili baş ağrısı

8. Madde kullanımı veya yoksunluğu ile ilişkili baş ağrısı

9. İnfeksiyonla ilişkili baş ağrısı

10. Homeostaz bozukluğuyla ilişkili baş ağrısı

11. Kafatası, boyun, gözler, kulaklar, burun, sinüsler, dişler, ağız veya diğer yüz ve kafa yapılarıyla ilişkili baş ağrısı veya yüz ağrısı

12. Psikiyatrik hastalıklarla ilişkili baş ağrısı

Derman Tıbbi Yayıncılık 747Derman Tıbbi Yayıncılık 3

dolaşım trigeminal sinirin oftalmik dallarıyla innerve olurken, posterior fossanın bileşenleri C2 sinir kökleri-nin dalları tarafından innerve edilirler.

BAŞ AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIMBaş ağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken, ilk ya-pılması gereken bir sekonder baş ağrısı bozukluğunun dışlanmasıdır. Bu karar öyküye, genel tıbbi ve nörolojik muayenelere dayandırılır. Eğer kuşkulu özellikler mev-cutsa, tanı için bazı testlerin yapılması gerekli olabi-lir. Sekonder baş ağrısı bozuklukları dışlandığında, ya-pılması gereken primer baş ağrısı bozukluğunun doğru tanısının konmasıdır. Aynı hastada birden fazla baş ağ-rısı varsa, her biri ayrı ayrı tanı alır. Ülkemizde yapılan prevalans çalışmalarında migren için rastlanma sıklı-ğı %16,4 iken gerilim tipi baş ağrısının sıklığı %31,7 olarak belirlenmiştir. Bu denli sık görülen hastalıkla-ra rastlantısal olarak başka hastalıkların da eşlik etme olasılığı doğal olarak yüksektir. Bu nedenle, baş ağrısı tanımlayan bir hastada daha önceden tanı konmuş bir primer baş ağrısı olsa bile, yeni tanımladığı baş ağrısı hakkında, bu baş ağrısı özelliklerinin önceki ağrılarıyla uyumlu olup olmadığını anlamaya yönelik olarak tekrar bilgi almak ve hastayı muayene etmek gerekir.

ÖYKÜBaş ağrılı hastaların ele alınmasında ve tanısının ko-nulmasında en önemli olan baş ağrısı öyküsünün tam olarak alınmasıdır. Baş ağrısı hastalarının çoğunda tıb-bi ve nörolojik muayeneler normal bulunur. Bu neden-le, doğru tanı için elimizdeki en yararlı gereç ayrıntı-lı öyküdür.

Baş ağrısı öyküsünde aşağıdaki çeşitli parametreler mutlaka sorulmalıdır:• Baş ağrısının tipi ve karakteri• Başlangıcı• Sıklığı• Yeri


• Şiddeti • Aura ve prodromal belirtilerin olup olmaması• Eşlik eden belirtiler olup olmaması (bulantı, kusma, foto-,fono-,osmofobi gibi)• Presipite eden faktörler olup olmaması• Uyku düzeni• Emosyonel faktörler• Aile öyküsü• Medikal, cerrahi veya doğum öyküsü• Alerji, taşıt tutması vb özgeçmiş öyküsü• Önceki medikasyonlar ve tedaviler İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bo-zukluğu olasılığını düşündürecek aşağıdaki “Baş ağrısı alarm belirtileri” gözden geçirmelidir (Tablo 2).• İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısı• Akut başlangıç • Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısı • Yeni başlayan baş ağrısı:o 10 yaş altında o Kanserli hastadao 50 yaş üzerindeo Kafa travmasının ardından• Egzersizle birlikte ortaya çıkan baş ağrısı (öksürük, efor, cinsel aktivite ile belirmesi)• Belirli bir şekle uymayan baş ağrısı• Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısı• Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısı• Hiç yer değiştirmeyen baş ağrısı• Alışılmadık, uzun süren veya sebat eden aura• Eski baş ağrısının özelliklerinde açıklanamayan deği-şiklik• Nörolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısı (ateş, ense sertliği, papilödem, görme kaybı, nöbet, lateralizasyon bulguları, şaşkınlık, uyku hali gibi)


Baş ağrılı hastaya yaklaşımda aşağıdaki özellikler ayrıntılı olarak ele alınmalıdır: 1-) Hastanın özellikleri: Baş ağrısının başlangıç yaşı tanı konulmasında önemli ipuçları verir. Primer baş ağ-rıları genellikle çocukluk veya genç erişkinlik yaşların-da ortaya çıkar, oysa 50 yaşından sonra başlayan baş ağrıları öncelikle bir kitle lezyonu veya temporal arterit gibi ciddi bir sorunu akla getirmelidir. Migren hastala-rının sadece %2’sinde ağrının başlangıcı 50 yaşın üze-rindedir. Küme tipi baş ağrısı 30–50 yaş civarında baş-lar. Gerilim tipi baş ağrısı ise genelde 20-40 yaşların-da ortaya çıkar. Gençlik yıllarında da görülebilen ama genelde 40 yaşların üzerinde rastlanan “ilaç aşırı kul-lanım baş ağrısı”, sık karşılaşılan bir baş ağrısı nedeni

Tablo 2. Baş ağrısının değerlendirilmesinde bazı alarm belirtileri ve bulgu-ları ile inceleme şemaları

Baş ağrısı Ayırıcı tanı Olası inceleme

50 yaşından sonra or-taya çıkan baş ağrısı

Temporal arterit, yer kaplayan lezyon (YKL)

Sedimentasyon, nöro-lojik görüntüleme

Ani başlayan baş ağrısı Subaraknoid kana-ma, hipofiz apopleksi-si, arteriovenöz mal-formasyon (AVM )ya da YKL’nin içine kanama

Nörolojik görüntüle-me yöntemleri, Lomber ponksiyon

Baş ağrısının giderek artan özellik göster-mesi

YKL, subdural hema-tom, ilaçların aşırı kul-lanımı

Nörolojik görüntüleme yöntemleri, İlaçların gözden geçirilmesi

Sistemik hastalıkla bir-likte baş ağrısı (ateş, ense sertliği, dökün-tüler)

Menenjit, ensefalit, sis-temik infeksiyon, kolla-jen vasküler hastalık


Kanser ya da HIV’li bir hastada yeni başlayan baş ağrısı

Menenjit (kronik ya da karsinomatozis), beyin abseleri (toksoplasma), metastazlar


Lateralizan nörolojik semptomlar

YKL, AVM, inme, kol-lajen vasküler hastalık (antifosfolipid antikor-ları içeren)

Nörolojik görüntüleme yöntemleriKollajen vasküler has-talıkların araştırılması

Papilödem YKL, idyopatik intrak-ranial hipertansiyon, menenjit

Nörolojik görüntüleme yöntemleriLomber ponksiyon


olarak hatırlanmalıdır. Yaşlılarda baş ağrısı daha sey-rek görülür, ancak genellikle önemli bir sorun oluşturur. Etyoloji yaşa göre farklılık gösterir, ayrıca tanı ve te-daviyi etkileyecek komorbid durumların bulunma olası-lığı yaşlıda daha fazladır. Hastanın cinsiyeti de önem taşıyabilir. Migren için kadınlarda erkeklere oranla 3 kat fazla bir sıklıktan söz edilebilirken, gerilim tipi baş ağrılarında böyle bir cinsiyet ayırımı söz konusu değil-dir. Küme baş ağrılarında ise erkek egemenliği çarpı-cıdır. Gebelikte ağrının kaybolması migrenlilerde sıktır veya tersine ağrının gebelikte ortaya çıkması (venöz tromboz gibi sekonder baş ağrıları açısından) önem-lidir. 2-) Baş ağrısının karakteri ve şiddeti: Hasta tara-fından zonklayıcı, sıkıştırıcı, basınç hissi, iğne batar gibi, patlayıcı, şimşek gibi, elektrik çarpar gibi, şek-linde farklı ifadelerle tanımlanabilir. Ağrının şiddeti de çok önemlidir. Migren baş ağrılarına kıyasla geri-lim tipi baş ağrıları çoğunlukla hafif şiddettedir. Mig-ren ağrısı pulsatil bir ağrıdır, hareketle artar, şiddetli-dir ve genelde hastayı günlük hayatını devam ettire-mez hale getirir. Hasta karanlık ve hareketsiz bir yer ister, ışık ve gürültüden kaçınır. Zonklayıcı veya basınç hissi oluşturan baş ağrıları migren için tipikken, sıkış-tırıcı baş ağrısı, en sık gerilim tipi baş ağrısında ifade edilir. Hastalar gerilim tipi baş ağrılarını sıklıkla bant gibi veya mengene gibi olarak tanımlarlar. Migren baş ağrısının küçük yaşlarda erişkinlerdekinden farklı ka-rakter taşıdığı da unutulmamalıdır. Çocukluk yaşların-da sıklıkla iki yanlı ve frontal yerleşimli ve yarım-bir saat gibi kısa süreler migren için tipiktir. Küme baş ağ-rısı ise derinden gelen can sıkıcı ve rahatsız edici bir ağrıdır. Hasta yatamaz ve sürekli gezinmek durumun-dadır. Trigeminal nevralji gibi nevraljik ağrılarda şim-şek vari veya elektrik çarpar gibi ağrı ifadesi kullanı-lır. Her tür ağrı tipi ve şiddeti sekonder nedenlere bağ-lı olarak da görülebilir. Beyin tümörünün ağrısı genel-de gerilim tipi baş ağrısını çağrıştırır. Bir anevrizma-


nın veya arterio-venöz malformasyonun kanaması sık-lıkla sürekli, şiddetli, künt veya zonklayıcı ağrı yaratır. 3-) Baş ağrısının başlangıcı: Tanı için ipuçları sağ-lar. Kafa travması ardından ortaya çıkan baş ağrısı bir ‘post-konküzyon’ baş ağrısı bozukluğunu veya kafa içi bir patolojik süreç olasılığını akla getirmelidir. Doğum öncesi veya sonrası dönemde ortaya çıkan baş ağrısı bir kortikal ven veya dural sinüs trombozunu akla ge-tirmelidir. Baş ağrısının ortaya çıkışının ateşle birlik-te olması infektif bir nedeni düşündürür. Efor (örneğin ağırlık kaldırma, spor sonrası), subaraknoid kanama-yı veya primer egzersiz baş ağrısını ortaya çıkarabilir.

4-) Baş ağrısının yerleşimi: Baş ağrısının lokalizasyo-nu nonspesifiktir ve tanı açısından güvenilir kabul edi-lemez. Genellikle migren baş ağrıları tek yanlı iken, ge-rilim tipi baş ağrısı ise tipik olarak iki yanlıdır. Baş ağ-rısı net bir biçimde göz çevresine sınırlı ise, göz has-talığı veya döküntü öncesi oftalmik zoster akla gelme-lidir. Trigeminal nevralji yüzde trigeminal sinirden in-nerve olan herhangi bir bölgede kendini gösterebilir. Beyin tümörü bulunan hastaların yarısından biraz faz-lası baş ağrısından yakınır; bunların da %80’inde ağrı tümörün bulunduğu taraftadır.

5-) Baş ağrısını tetikleyen nedenler: Akut baş ağrısı-nın birlikte olduğu presipitan faktör tanıya yardımcı ol-duğu gibi baş ağrısının önlenmesinde ve koruyucu te-davisinde de önemlidir. Migreni ortaya çıkaran sebep-ler arasında uykusuzluk, aşırı uyku, açlık, stres, stres sonrası rahatlama, özel bazı yiyecekler (en sık olarak çikolata, peynirler, alkollü içecekler, özellikle kırmızı şarap, turunçgiller, monosodyum glutamat, nitrat ve aspartat içeren yiyecekler), yorgunluk, menstrüasyon, hava durumu, yükseklik ve basınç değişiklikleri, fizik-sel bazı uyaranlar (parlak ışık, yüksek ses, parfüm, kim-yasallar), bazı ilaçlar (nitrogliserin, sildenafil, diprida-mol gibi) yer almaktadır. Küme baş ağrısında alkol akut


atağı ortaya çıkarır. Egzersizler genelde organik baş ağrılarını tetikler ama egzersizle tetiklenen primer baş ağrıları da vardır. Akut fakat yinelemeyen baş ağrısın-da tetikleyen neden özellikle önemlidir. Örneğin öksür-mek, ıkınmak gibi kafa içi basıncı arttıran veya güçlü bir efor ya da cinsel ilişki gibi etkinlikleri takiben geli-şen akut baş ağrısı akla ilk olarak parankimal veya su-baraknoid kanamayı getirmelidir Trigeminal nevralji, tetik noktaya dokunmakla ortaya çıkarılabilir. Bu nok-taların yemek yeme, konuşma, soğuğa maruz kalma, dişleri fırçalama, dokunma, tıraş olma veya yüz yıkama gibi hafif uyaranlarla uyarılması bir atağı tetikleyebi-lir. Baş ağrısını iyileştiren nedenler içinde uyumak, ka-ranlık ve sessiz ortam migren için çoğu kez iyileştirici bir role sahiptir. Küme baş ağrısında yüksek yoğunluk-lu oksijen soluma (15 lt/dakika) saniyeler veya dakika-lar içinde ağrıyı geçirebilir. 5-) Baş ağrısının sıklığı ve süresi: Tanıda önemli ipuçları verir ve tedavimizi yönlendirir. Organik hasta-lıklarda ortaya çıkan baş ağrısı genelde özel bir patern göstermez, sıklığı ve diğer özellikleri progresiftir. Mig-ren atakları belli bir düzende gelir, genelde ayda 2-8 kez olur. Bir gün içinde birden fazla atak alışılmış de-ğildir. Eğer ilaç aşırı kullanımı söz konusu değilse, gün-lük veya gün aşırı migren atağı oldukça seyrek karşıla-şılan bir durumdur. Küme baş ağrısı çoğunlukla 15 da-kika ile 3 saat arası bir süreye sahiptir, bununla birlik-te daha uzun sürmesi de tanıyı dışlamaz. İlk başlan-gıç günleri ve sonlanış günleri dışında, sıklığı iki günde birden; günde 8’e dek değişir. Trigeminal otonomik se-falljiler içinde en kısa süreli olanı ise SUNCT (konjunk-tival kızarıklık ve yaşarmalı, kısa süreli tek yanlı nev-raljiform baş ağrısı atakları) olup süresi 5 saniye ile 4 dakika arası değişir ve günde yüzlerce kez bile olabilir. Nevraljik ağrılar bundan da daha kısa sürelidir (saniye-lik), seyrek veya gün içinde çok sayıda olabilir.


6-) Baş ağrısına eşlik eden semptomlar: Migrende gastrointestinal semptomlar olarak bulantı ve kusma görülür. Ayrıca “dizziness”, fotofobi, fonofobi, tinnitus ve bulanık görme, hafif göz yaşarması, göz kanlanma-sı olabilir. Küme baş ağrısında ve diğer trigeminal oto-nomik sefalaljilerde ise göz yaşarması, yüz kızarma-sı, burun tıkanıklığı veya akıntısı gibi otonomik belir-tiler ve parsiyel Horner Sendromu tek yanlı ve belir-gin olarak görülür. Gerilim tipi baş ağrısına hemen hiç bir şey eşlik etmez. Sekonder baş ağrısı bozuklukları-na sıklıkla çift görme, epileptik nöbetler, tinnitus ve fo-kal nörolojik bulgular eşlik eder. Organik baş ağrıların-da, lezyonun yerleşimine göre sıklıkla nörolojik bulgu-lar mevcuttur. Kafa içi kitleleri hastaların yarısında bu-lantı ile veya bulantısız (projektil) kusma ile birlikte gö-rülür. Temporal arterit kafa derisinde sınırlı bir has-sasiyet, halsizlik, polimiyalji romatika, subfebril ateş veya başka bir sistemik belirti ile ya da görme kaybı veya inme ile ilişkili olabilir. Eğer mevcutsa çene klodi-kasyosu temporal arterit için patognomoniktir. Ateş ve ense sertliği menenjite işaret eder. 7-) Emosyon ve sosyal faktörler: Öykü alınırken has-taya aile, evlilik ve iş ilişkileri sorulmalı ve stres fak-törleri varsa ortaya çıkarılmalıdır. Ayrıca ilaç aşırı kul-lanım baş ağrısı hastalarının tedavisinde ve bazı özel durumlarda hastanın tedavisi sırasında aile desteği al-ması çok önemlidir. 8-) Özgeçmiş ve uyku paterni: Hekim hastanın geçir-miş olduğu tüm medikal ve cerrahi hastalıkları ve du-rumları (doğum, menapoz gibi) ve varsa kafa travma-sını bilmelidir. Herhangi yeni bir hastalık veya tedavi baş ağrısının nedeni olabilir, ya da tedavi stratejisin-de önem taşır. Küme baş ağrısı sık olarak, hipnik baş ağrısı ise tipik olarak her gece aynı zamanda uyandı-rır. Migren hastalarında baş ağrısı genellikle uyanık-ken başlar, migren ağrısı genelde uykuda düzelme eği-limindedir, ancak uzun ataklarda ertesi sabah da ağrı


devam edebilir. Ayrıca baş ağrısı ile eş zamanlı başlan-mış herhangi bir ilacın baş ağrısını tetiklemiş olma ola-sılığı akılda tutulmalıdır. Nitratlar, amantadin, sildena-fil, dipridamol, simetidin, reserpin, indometazin, hor-monal tedaviler, bazı antibiyotikler başta olmak üze-re çeşitli ilaçlar baş ağrısına neden olabilir. Kadınlar-da oral kontraseptif kullanımı veya postmenapozal hormon tedavisi ağrının şiddetini, sıklığını, süresini ve komplikasyonlarını arttırabilir. 9-) Aile öyküsü: Migren ailesel bir hastalıktır ve ailede genelde migrenli başka hastalar vardır. Özellikle auralı migren olgularında bu yatkınlık daha belirgindir, gene-tik kökeni ortaya ilk konan ciddi bir auralı migren for-mu olan ailesel hemiplejik migrende ailede etkilenmiş bir başka bireyin varlığı tanı için gereklidir. Baş ağrı-sıyla başvuran hastalara yakınlarında subaraknoid ka-nama geçiren olup olmadığı sorulmalıdır, çünkü birinci ve ikinci derece yakınları subaraknoid kanama geçiren-lerde intrakranial anevrizma rüptürü oranı genel popu-lasyona oranla dört kat artmıştır. Ailesel baş ağrıların-da ortak çevresel faktörler de rol oynayabilir, örneğin tüten bir baca varlığı bütün ailede karbon monoksit ze-hirlenmesine bağlı baş ağrısına yol açabilir. FİZİK MUAYENEBaş ağrılı hastanın muayenesinde ayrıntılı bir fizik mu-ayene yapmak temeldir. Değerlendirmede dikkat edil-mesi gereken bazı bulgular aşağıda sıralanmıştır• Ateş• Ense sertliği• Epileptik nöbet• Fokal nörolojik bulgu• Bilinç bozukluğu• Senkop• Göz dibi bulguları (papilödem, subhyaloid hemoraji)• Halsizlik• Kilo kaybı• Sistemik bir hastalığın varlığı


Ateş sistemik infeksiyonu gösterir. Ense sertliği var-sa menenjit düşünülür. Hipertansiyona bağlı baş ağ-rısında diastolik kan basıncı 110 mmHg ve üstüdür ve tedavi ile kontrol altına alınınca baş ağrısı da düzelir. Baş ağrısı hipertansiyon veya hipertansiyon nedeniyle kullanılan ilaçların yan etkisi olarak ortaya çıkabilece-ği gibi migren gibi baş ağrılı durumların atak sırasın-da sıklıkla kan basıncında geçici yükselmeye yol açabi-leceği de akılda tutulmalıdır. Temporal arterlerde be-lirginleşme, boğumlanma, genişleme ve hassasiyet bu-lunması klinik uyumluysa temporal arteriti düşündür-melidir. Küme tipi baş ağrısı için karakteristik özellik-ler: konjunktival kızarma, tek taraflı pitoz, kısmi Horner Sendromu gibi bulgulardır. Tonometri baş ağrılı olguda glokomu dışlamak için gereklidir. İntrakranial basınç artışında göz dibinde papilödem saptanır. Tetik nokta varlığı trigeminal nevralji için karakteristiktir.Öykü ve fizik muayeneden elde edilen veriler, baş ağ-rısının ACEP’in (American College of Emergency Physi-cians) gruplama sistemine göre sınıflanabilmesini sağ-lar (Tablo 3).

TANIBilgisayarlı tomografi (BT): Tanısal çalışmalar genel-likle kontrastsız tomografi ile başlar. Kontrast kullanı-mı süreyi, maliyeti ve yan etki riskini arttırır. Kontrast-sız tomografi önemli lezyonları ve acil girişim gerekti-ren kitle etkilerini dışlamakta başarılıdır. BT’nin nega-

Tablo 3. ACEP’e göre baş ağrısı kategorileri

Baş Ağrısı Kategorisi Örnekler

I Acil tanı ve tedavi gerektiren önemli

Subaraknoid kanama, menenjit,

ikincil nedenler intrakranial basıncın arttığı be-yin tümörü

II Acil tanı ve tedavi gerektirmeyen ikincil nedenler

İntrakranial basıncın artmadığı beyin tümörü

III Genellikle iyi gidişli ve geri dö-nüşlü ikincil nedenler

Sinüzit, hipertansiyon, LP, sonra-sı baş ağrısı

IV Birincil baş ağrısı semptomları Migren, gerilim tipi, küme tipi


tif olması tek başına subaraknoid kanamayı dışlamak için yeterli olmamasına rağmen, kontrastsız tomografi akut subaraknoid kanama tanısında en iyi nörogörün-tüleme yöntemidir.

Lomber ponksiyon (LP): Kafa içi infeksiyon ve suba-raknoid kanama tanılarını koymak amacıyla klinik şüp-he varsa ense sertliği ve ateş mevcudiyetinde yapıl-malıdır. LP sonrası baş ağrısı riski vardır. İntrakranial basınç artışı şüphesinde LP öncesinde BT çekilmelidir. Papilödemi bulunmaması, normal bilinç düzeyi ve nö-rolojik muayene bulgularının normal olması artmış int-rakranial basıncı dışlar.

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): MRG’nin ma-liyeti ve her yerde bulunabilirliğinin olmaması, baş ağ-rısının acil serviste araştırmasındaki kullanımını kısıt-lar. MRG diffüz aksonal hasar, küçük parankimal kon-tüzyonlar, izodens subdural kanamalar ve çoğu tümö-rün tanısında BT’ye göre daha duyarlıdır.

BAŞ AĞRISININ HAYATI TEHDİT EDEN NEDENLERİSubaraknoid kanama: Olgunun yaşamı boyunca his-settiği “ilk ve en şiddetli” ağrı tanımlaması tipiktir. Ağrı ani başlar kusma, bulantı, ense sertliği, geçici ya da kötüleşen bilinç değişikliği tabloya eşlik edebilir. Acil serviste subaraknoid kanama şüphesi ile ilgili çalışma-lar genellikle kontrastsız BT çekilmesiyle başlar. Çoğu otorite subaraknoid kanama şüphesinde BT’nin negatif çıkmasının ardından hastalara LP yapılması gerektiği-ni savunmaktadır. Subaraknoid kanama tanısında altın standart serebrospinal sıvı süpernatantında (santrifü-jasyon ve presipitasyondan sonra üstte kalan sıvı kı-sım) ksantokrominin görülmesidir.

Menenjit: Menenjitin tüm tipleri baş ağrısına yol aça-bilir. Viral veya bakteriyel menenjitte baş ağrısı daha ciddi ve hızlı başlangıçlı olabilir ve genellikle ateş ve meningismus belirtileri eşlik eder. Menenjit şüphesi


olan hastalara LP yapılmalıdır. Eğer bakteriyel menen-jitten şüpheleniliyorsa ve herhangi bir nedenden LP ya-pılması gecikilecekse, hastaya derhal antibiyotik uygu-lanmalıdır.

İntraparankimal kanama ve serebral iskemi: İnt-raparankimal kanama olan hastaların yaklaşık yarısı semptomlarının başlangıcında baş ağrısı tarif ederler. İskemik inme olan hastaların dörtte birinden azı, ayrı-ca geçici iskemik atak olan hastaların çok azı baş ağ-rısından yakınırlar.

Subdural hematom: Geçirilmiş travma öyküsü bulu-nan hastanın baş ağrısıyla başvurması, subakut veya kronik subdural hematomla ilgili şüphe uyandırmalıdır. Antikoagülan kullanımı, kronik alkolizm ve yaşlılık gibi yüksek riske sahip olan hastalarda, belirgin travma öy-küsü olmasa da tanısal araştırma eşiği düşük tutulma-lıdır.

Beyin tümörü: Olguların %40’ını hastaneye getiren neden baş ağrısıdır. Kusma ve bulantı olguların yarı-sında görülür, valsalva manevrası ve öksürmekle ağrı kötüleşir. Ağrının tipi değişken nadiren zonklayıcıdır. Sabahları kötüleşen ve diffüz bir baş ağrısından bah-sedilebilir.

Serebral venöz tromboz: Hiperkoagulabiliteye bağlı gelişen ve infeksiyöz olmayan venöz oklüzyondur. Risk faktörleri arasında oral kontraseptif kullanımı, post-partum veya postoperatif durumlar, Faktör V Leiden mutasyonu gibi hiperkoagulabilite durumları, antit-rombin III eksikliği, protein S veya C eksikliği ve polisi-temi bulunur. Hastalığın klinik özellikleri arasında baş ağrısı, kusma ve nöbetler bulunur. Tanı için MR venog-rafi gereklidir.


PRİMER BAŞ AĞRILARI 1-) MigrenHipokrat’tan bu yana yarım baş ağrısı olarak tanımlan-mıştır. Değişik toplumlarda görülme sıklığı değişmek-le birlikte, her toplumda kadınlarda daha sık görülmek-tedir. Migren ağrıları beyin dokusunun bir tetikleyiciye karşı birincil cevabıdır. Bu tetikleyiciye karşı normalde duyusal girdileri ayarlayan beyin sapı yolaklarının işle-vi bozulur buna ikincil olarak da kan damarlarının akti-viteleri bozulur. Kadınların yaklaşık % 20’sinin, erkekle-rin ise % 8’inin migrenli olduğu bilinmektedir. Karakte-ristik özellikleri tekrarlayıcı olması, atağın ilaçsız ola-rak 4 saatten fazla sürmesi (ve 3 günden az), tek yanlı oluşu (%80 hastada), zonklayıcı olması, atak sırasında sıklıkla ışıktan ve sesten rahatsızlık, merdiven çıkma gibi fiziksel eylemlerle ağrıda artış, ağrıya sıklıkla bu-lantı veya kusmanın eşlik etmesi, ağrının orta şiddet-te veya şiddetli olmasıdır. Migren çoğu kez öncesinde bir nörolojik defisit olmaksızın ortaya çıkarken (aura-sız migren), migrenli hastaların %10–15 kadarında ağ-rıların hemen öncesinde 5–60 dakika arası süren, geçi-ci nörolojik belirtiler görülebilir (auralı migren). En sık görsel (hemianopsi, beyaz ışıklar görme, kırık çizgiler görme gibi) veya dilde-yüzde-kolda uyuşma, güçsüzlük, konuşmada bozulma gibi bulguların birkaçı veya ver-tigo gibi diğer arka sistem bulguları, hatta uyanıklık kusuru şeklinde aura olabilir. Hemen ardından veya 1 saat içinde ağrı ortaya çıkabilir ya da aurayı nadiren baş ağrısı izlemeyebilir. Migren tedavisiyle ilgili klinik pratik çok fazla olması-na rağmen, uygun tedaviyle ilgili bir konsensus yoktur. Buna göre, günümüzde uygulanan migren tedavilerinin hiçbirinin birbirine üstünlüğü yoktur. Migrende ilaç te-davisi ataklardan korunmaya yönelik “profilaktik” veya önleyici/koruyucu tedavi ve atağın ağrı, bulantı, kusma gibi yakınmalarının giderilmesine yönelik “atak (akut/ağrı) tedavisi” olarak iki şekilde yapılır. Migren ve ilgili baş ağrılarında acil ilaç uygulamaları verilmiştir (Tablo


4). Profilaktik ilaçlar düşük dozlarda başlanarak yavaş yavaş arttırılır ve etkinliği değerlendirebilmek için iki üç ay beklemek gerekir. Profilakside kullanılan ilaçlar çeşitli gruplardandır, örneğin hipertansiyon kontrolü amaçlı ilaçlar (Beta-Blokerler: propranolol, metoprolol, nebivolol veya verapamil gibi), epilepsi ilaçları (valpro-ik asid, topiramat, gabapentin gibi) depresyon ilaçla-rı (amitriptilin, venlafaksin, serotonin geri alım inhibi-törleri gibi), flunarizin ve pizotifen sayılabilir. Profilaksi altındaki bir hastanın kullandığı ilacın olası yan etkileri konusunda önceden bilgi sahibi olması ve hekim kont-rolünde kalması önemlidir.

Tablo 4. Migren ağrısında tedavi seçenekleri

Migren ağrısında tedavi seçenekleri

İlaç Kontrendikasyonlar (K), Uyarılar (U) ve Notlar

Dihidroergota-min

1 mg iv 3 dk üze-rinde; bulantı kus-ma için önce-den metoklopra-mid, klorpromazin veya proklorpera-zin ver

K:Gebelik, kontrolsüz hipertansiyon, koroner arter hastalığı, yakın dö-nemde sumatriptan kullanımı, he-miplejik veya baziller migrenU: Bulantı, kusma, daire ve karın ağ-rısına yol açabilir

Sumatriptan 6 mg subkutan K: Gebelik, kontrolsüz hipertansiyon, koroner arter hastalığı, son 24 saat-te ergot kullanımı, momoamin oksi-daz kullanımı, hemiplejik veya bazi-ler migrenU: minör yan etkiler; nadiren, koro-ner arter spasmı, myokard infarktu-sü, disritmiler

Ketorolak 30 mg iv veya 60 mg intramüsküler

K: Peptik ülser öyküsü (özellikle yaş-lılarda)U: Gebelik sınıfı B, üçüncü trimester-de kaçının

Klorpromazin H ipotans iyonu azaltmak için te-davi öncesi nor-mal salin bolusu ver;7.5 mg intra-venöz

K:Gebelik sınıfı C; hipotansiyona, uy-kuya eğilime, distonik reaksiyona neden olabilirNot: Etkili antiemetik

Proklorperazin 5-10 mg intra-venöz veya rek-tal yol

K:Gebelik sınıfı C; uykuya eğilime ve distonik reaksiyonlara neden olabilirNot: Etkili antiemetik


2-) Gerilim tipi baş ağrısıGeçmişte, ekstrakranial kaslardaki gerilimin, gerilim tipi baş ağrılarının nedenlerinden biri olduğu düşünü-lürdü. Bu ilişki günümüzde sorgulanmaktadır; kaslarda görülen gerilimin bir sebep mi yoksa sonuç mu olduğu hala belirlenememiştir. Çoğu nörolog tarafından mig-renin bir alt tipi olarak değerlendirilir, genellikle iki ta-raflı, sıkıştırıcı bir ağrıdır, kusma ve bulantı eşlik et-mez. Rutin fiziksel aktiviteyle artmaz. Perikranial kas-ların hassasiyeti, önemli bir bulgudur. Elektromiyog-rafik çalışmalar, migren ayırıcı tanısında yardımcıdır. Hafif baş ağrılarının tedavisinde basit analjezikler ve NSAİD’ler kullanılır. Ciddi gerilim tipi baş ağrıları ise iki durumu ayırt etmek güç olduğu için migren gibi te-davi edilirler.

3-) Trigeminal otonomik sefaljiler

a-) Küme baş ağrısıKüme baş ağrısı, gerilim ve migren baş ağrısından son-ra en sık görülen primer baş ağrılarındandır. Her yaş-ta rastlanmakla birlikte daha yaygın olarak 20-40 yaş arası ortaya çıkmaktadır. Erkeklerde ve sigara daha içenlerde sıktır. Ağrının tipik özellikleri tek taraflı, çok

Metoklopramid 10 mg intravenöz K:Gebelik sınıfı B; uykuya eğilime ve distonik reaksiyonlara neden olabilirNot: Etkili antiemetik

Droperidol 2.5 mg intrave-nöz yavaş veya 2.5 mg intramüs-küler

K:QT intervali uzaması ve torsades de pointes ile ilgili vakalar bildirmiş

Olanzapin 10 mg intramüs-küler

QT intervali uzaması

M a g n e z y u m Sülfat

2 gr intravenöz 30 dk üzerinde

Not: Onaylanmamış ama fayda-lı olabilir

Metilprenizolon 125 mg intrave-nöz veya intra-müsküler

Not: Onaylanmamış ama kurtarı-cı olabilir

Deksametazon 10 mg intravenöz Not: Ek tedavi olarak verildiğinde baş ağrısı sıklığında azalma


şiddetli ve kısa süreli olmasıdır. Orbital, supraorbital, temporal tek taraflı, 15-180 da-kika süren ve gün aşırı bir kez ile günde 8 defaya ka-dar ortaya çıkan şiddetli ataklardır. Çoğu hasta atak sırasında huzursuz ya da ajitedir. Ataklara aşağıdaki-lerden biri ya da daha fazlası tümü aynı tarafta olarak eşlik edebilir:

• Parsiyel Horner Sendromu (miyoz, pitoz)• Burun tıkanıklığı veya akıntısı• Göz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağ-lı olarak)• Konjuktival kanlanma• Alın ve yüzde terlemede artış (nadir)• Ateş basması (nadir)• Yüzü ve göz kapağını içeren ödem (çok seyrek)• Supraorbital ‘cold spot’ (termografi ile saptanmış)

Sistemik belirtiler• Bradikardi• Hipertansiyon• Gastrik salgı üretiminde artış

Akut atakta 5-8 litre/dakika oksijen inhalasyonu %70 oranında başarılı olmaktadır. Medikal tedavi olarak intramusküler dihidroergotamin, triptanlar ve akut atakta kortikosteroidler kullanılabilir. Küme baş ağrı-sının tipik özelliği analjezik ilaçlara ve migrenin tipik profilaksisine çoğu kez yanıtsızlıklarıdır. Verapamil, lit-yum ve steroidlerle profilaksiye yanıt verirler.

b-) Paroksismal hemikraniya Tanı konan ve bildirilen olgu sayısı artmakla birlik-te çok seyrek görülen bir primer baş ağrısı formudur. Başlama yaşı tüm diğer primer baş ağrılarında olduğu gibi 25-40 yaş arasıdır. Ağrı kesinlikle hep aynı tarafta ve de karşı tarafa yayılım göstermez. Ağrı en sık ola-rak sırasıyla oküler, temporal, maksiler ve frontal böl-gede hissedilir. Atipik farklı yerleşimler (oksipital, ret-


roorbital, otalji şeklinde) bildirilmişse de çok seyrektir. Ağrı şiddetli olup birden ortaya çıkar ve kişi hemen bir yere oturma ya da yatma ihtiyacı duyar. Ağrının karak-teri zonklayıcı, damar atar gibi, oyucu, delici olarak ta-nımlanmıştır. İlk ve tek seçilecek ajan indometazindir. Hatta tanı koydurucu değere sahiptir.

c-) Sunct sendromu (Short-lasting Unilateral Neu-ralgiform Headache Attacks with Conjunctival In-jection and Tearing) Göz yaşarması ve kızarmasının eşlik ettiği kısa süre-li tek taraflı nevraljiform baş ağrısı ataklarıdır. Pri-mer baş ağrılarının en seyrek görülenlerinden olmak-la birlikte en dramatik ve değişken kliniğe sahiptir. Di-ğer primer baş ağrılarından farklı olarak daha ileri yaş-larda ortaya çıkma eğilimindedir. Ortalama görülme yaşı 50’dir. Yine erkeklerde daha sık görülmektedir. Bu sendromun en önemli klinik özelliği gün içinde çok kısa ağrı ataklarının sık olarak tekrarlamasıdır. Ağrının sü-resi saniyelerle sınırlıdır. Genel olarak 5 ile 120 sn sür-mektedir. Ortalama 50 sn sürer. Ağrı şiddetli, yakıcı, oyucu, ‘elektrik çarpmış gibi’ karakterdedir. Genellikle tek taraflı göz çevresinde, alında ve temporal bölgede lokalizedir. Bu sendromun tedavisi de güçtür. Migren, küme baş ağrısında olduğu gibi kalsiyum kanal anto-gonistleri, antiepileptikler ve kortikosteroidler denen-miş sadece karbamazepine kısmi yanıt elde edilmiştir.

4-) Diğer primer baş ağrısı bozukluklarıBu bölümde çok seyrek görülen bazı primer baş ağrı-larından söz edilecektir. Genel pratikte tanınmaları ko-lay değildir. Tedavi yaklaşımları diğer primer baş ağrı-larından farklı olduğundan tanınmaları çok önemlidir.

a-) Primer saplanma baş ağrısı: Altta yatan organik bir neden olmaksızın başın değişik yerlerinde ortaya çı-kan, tekrarlayıcı, anlık, 3-5 sn süren batmalar, saplan-malar tarzındadır. Gün içinde sık tekrarlayabilir. Teda-vide indometazin tartışmasız ilk seçenektir. İndometa-


zine yanıtsızlarda antiepileptikler ve antidepresanlar denenebilir.

b-) Primer öksürük baş ağrısı: Öksürme veya valsal-va manevrası sonrası aniden ortaya çıkan ve genellik-le 15-30 dakika süren baş ağrısıdır. Genellikle 40 yaş üstü kişilerde ortaya çıkar ve bilateral yerleşimli künt bir ağrıdır. İndometazin bu tip ağrıda da ilk tercih edi-lecek ilaçtır.

c-) Primer egzersiz baş ağrısı: Genellikle aşırı bir eg-zersiz sonrası ortaya çıkan 5 dakika ile 48 saat ara-sı sürebilen zonklayıcı tipte baş ağrısıdır. Özellikle sı-cak havada ve yüksek ortamda daha kolay ortaya çı-kar. Yeni ağırlık kaldıranlarda daha sık görüldüğü bildi-rilmiştir. İndometazin birçok olguda yararlı olmaktadır.

d-) Primer seksüel aktiviteyle ilişkili baş ağrısı: Sek-süel eylem sırasında başlar ve genellikle bilateraldir. Künt bir ağrının, orgazmla birlikte patlayıcı bir şekilde şiddetlenmesi ve zonklayıcı bir hal alması tipiktir. Bir-den ortaya çıkması nedeniyle özellikle ilk ortaya çık-tığında mutlaka subaraknoid kanama dışlanmalıdır. Seksüel aktivite öncesinde nonsteroid antienflamatu-ar alınması çözüm olabilir.

e-) Hipnik baş ağrısı: Ağrı genellikle bilateral ve zonk-layıcı karakterdedir. Ağrıya herhangi bir otonom bul-gu eşlik etmemektedir. Genellikle 15 ile 60 dakika sür-mektedir. Genellikle uykuda hızlı göz küresi hareket-lerinin görüldüğü (REM) dönemde ortaya çıkmakta ve kişiyi uyandırmaktadır. Ortalama görülme yaşı 65’tir. Ağrı birden başlar, genellikle tüm başa yayılır ve zonk-layıcıdır. Yine genellikle kendiliğinden 15 ile 180 dakika içinde geçer. Tedavide lityum karbonatın etkinliği he-men hemen tüm olgularda bildirilmiştir.


BAZI SEKONDER BAŞ AĞRILARI

1.Dev hücreli arteritle ilişkili baş ağrısıÖnceden temporal arteritle ilişkili baş ağrısı olarak ad-landırılırdı. Başlıca orta boy arterleri etkileyen bir sis-temik vaskülittir. Belirti ve bulguları arasında baş ağ-rısı dışında, görme kaybı, halsizlik, kilo kaybı ve miyal-jiler yer alır. 50 yaşından önce görülmesi çok nadirdir, kadınlarda erkeklere göre üç kat daha sık görülür. En belirgin bulgusu olan baş ağrısı, olguların %70-90’ında mevcuttur ve üçte birinde de ilk belirtidir. Aralıklı veya sürekli olabilir; tipik olarak şakaklarda lokalize, zonkla-yıcı bir ağrıdır. Sıklıkla beraberinde kafa derisi hassa-siyeti ve tutulan damarların üzerinde cilt hassasiyeti bulunur. Etkilenen temporal arterde nabız alınmayabi-lir, hassasiyet olabilir veya nabız azalmış olarak hisse-dilebilir. En ciddi komplikasyon genellikle iskemik op-tik nörite bağlı olan görme kaybıdır. Kas ağrısı ve ek-lem katılığı gibi belirtileri olan ‘polimiyalji romatika’ ateş, kilo kaybı, gece terlemeleri, çene (masseter) klo-dikasyosu (özellikle çiğnerken), amorozis fugaks (has-taların yarısında iki yanlı olabilir), kalıcı körlük (sıklıkla herhangi bir uyarı olmaksızın) veya kısmi görme kaybı (sıklıkla anterior iskemik optik nöropatiye bağlı olarak) görülebilir. En tutarlı laboratuvar bulgusu eritrosit se-dimentasyon hızındaki artıştır. Temporal arter biyopsi-si tanıda altın standarttır ve mümkünse steroid tedavi-sinin başlanmasından sonra en geç 48 saat içinde ya-pılmalıdır. Tipik bulgular ve eritrosit sedimentasyon hı-zında artış görülen bir hastada, temporal arter biyop-si sonucu beklenirken hemen tedaviye başlanmalıdır. Tedavinin başlıca hedefi ani gelişen ve geri dönüşüm-süz görme kaybının önlenmesidir. Başlangıçtaki pred-nizon dozu günlük 60-80 mg’dır; bazı uzmanlar ilk doz-ları intravenöz yolla vermeyi tercih etmektedir. Baş ağ-rısı ve sistemik belirtiler tipik olarak steroid başlandık-tan kısa bir süre sonra düzelme gösterir.


2.Göz Hastalıkları ile ilişkili baş ağrısıAkut glokom baş ağrısıyla başvurabilir; iritis veya op-tik nörit gibi gözle ilgili diğer bozukluklarda bazı hasta-lar göz veya suprasilier bölgedeki ağrılarını baş ağrısı olarak tarif edebilirler. Bu durumlar genellikle dikkatli alınan bir öykü ve intraokuler basıncında ölçüldüğü bir göz muayenesiyle birbirinden ayrılabilir.

3.Hipertansif ensefalopatiyle ilişkili baş ağrısıAkut hipertansiyon da akut baş ağrısında çok önemli bir ayırıcı tanı olasılığıdır. MRG‘ye dek birçok ileri ince-leme ve çok sayıda tedavi uygulaması ile kontrol edi-lemeyen bir baş ağrısının nedeni hipertansiyon olabi-lir, bu nedenle her hastada mutlaka arteriyel tansiyon ölçülmelidir. Göz dibi bozukluğu, nöbetler, mental de-ğişiklik tabloya eşlik edebilir. Yeni başlayan hipertan-siyon veya malign hipertansiyonun dekompansasyon-ları bu tabloya neden olabilir. Ancak hipertansiyonun tanısı konmuş ve tedavisi düzenlenmiş olduğu durum-larda baş ağrısını hipertansiyona bağlamak yanlış bir yaklaşımdır 4.Burun ve paranazal sinüslerle ilişkili baş ağrısıSeyrek görülen bir baş ağrısı nedeni olan akut sinüzit genellikle nazal yollarda pürülan akıntı ve infeksiyon bölgesine göre değişen bir ağrı profili ile karakterize-dir. En sık karşılaşılan tip olan maksiler sinüzit baş ağ-rısından çok yüzün ön kesiminde ağrıya neden olur. Di-ğer sinüslerin de infekte olması baş ağrısına yol açar: Frontal sinüzit alın bölgesinde, ethmoid sinüzit gözle-rin arkasında ve arasında, sfenoid sinüzit ise diffüz baş ağrısına yol açar. Baş ağrısı sıklıkla başın pozisyonun-da etkilenir. Sinüsler üzerindeki ağrının mutlaka sinüzi-te bağlı olması gerektiği şeklindeki yanlış inanç nedeni ile baş ağrısı nedeni olarak sinüzit tanısı aşırı sık kon-maktadır. Sfenoid sinüzit hem klinik özellikler hem te-davi açısından farklılıklar gösterir ve sık atlanır. Bütün sinüzit olgularının sadece %3’ünü oluşturmasına kar-şın, yaşamı tehdit edebilen bir durum olması nedeniyle


önem taşımaktadır. 5.Madde kullanımı veya yoksunluğu ile ilişkili baş ağrısıBu sınıfta yer alan baş ağrısı nedeni olarak; bir veya bir grup madde maruziyeti ya da kullanımı söz konusu olabildiği gibi bazı madde veya maddelerin yoksunluğu da olabilir. Nitrik oksit, karbonmonoksit, fosfodieste-raz inhibitörleri, monosodyum glutamat, alkol, kokain, histamin, kafein, monoamin oksidaz inhibitörleri, ekso-jen hormonlar bu grupta sayılabilirler. İlaç aşırı kullanım baş ağrısı da bu sınıfa girmektedir. Ergotamin, triptan, basit analjezikler (parasetamol, asit salisilik asit), NSAİ ilaçlar, opiyatlar ve kombine analjezik aşırı kullanımına bağlı baş ağrısı gelişebilir.

6.İdiopatik intrakranial hipertansiyonla ilişkili baş ağrısı (Pseudotümör serebri)İntrakranial yapısal hastalık olmaksızın artmış BOS basıncıyla karakterize bir baş ağrısı sendromudur. Ya-kınmalar postural nitelik taşır, pulsatil tinnitus, kus-ma, bulantı ve progresif görme kaybı izlenir. Hastalı-ğın kesin sebebi bilinmese de, hastalıkla tiroid bozuk-lukları, oral kontraseptif, A vitamini ve tetrasiklin kul-lanımı arasında bağ olduğu düşünülmektedir. Olguların %90’ında papilödem vardır, tanı görüntülemede int-rakranial kitlenin dışlanması ve BOS basıncının yük-sek ölçülmesi ile konur. Başlangıç tedavisinde genellik-le asetazolamid (günde 2 kez 250mg) bulunur.

7.İntrakranial arterlerin diseksiyonu ile ilişkili baş ağrısıNadirdir, sıklıkla minör travmayla birliktedir, ani baş-langıçlı baş ağrısı belirgindir. Boyun ağrısı ve fokal is-kemik bulgular izlenebilir. Ağrının yeri ve odaklanışı karotid ya da vertabrobasiller sistemdeki diseksiyonu ayırt ettirir. Karotid sistemindeki diseksiyonda ağrı ön-dedir. Tek gözü ilgilendiren bulgular, Horner Sendromu ve diğer fokal bulgular eşlik edebilir. Posterior sirkülas-


yondaki diseksiyonda oksipital ağrı ve beyin sapı bul-guları baskındır.

8.Post-dural ponksiyon baş ağrısıEskiden post-lumbar ponksiyon baş ağrısı olarak ta-nımlanırdı. Lomber ponksiyon (LP) ve diğer dural gi-rişimler sonrası görülebilir. LP yapılan hastaların %10-36’sında dura’dan dirençli serebrospinal sıvı ka-çağına bağlı olarak 24-48 saat boyunca baş ağrısı gö-rülebilir. Baş ağrısı dik oturma pozisyonunda kötüleşir-ken, yatar pozisyonda azalır. Tedavide basit analjezik-ler, iv sıvılar ve iv kafein kullanılabilir.

9.Baş ve/veya boyun travması ya da zedelenmesiy-le ilişkili baş ağrısıTravma ve/veya zedelenme sonrası baş ağrısı ilk 3 ayda meydana gelmişse akut, 3 aydan sonra devam ediyorsa kalıcı (persistent) olarak tanımlanır. En sık se-konder baş ağrısı nedenidir. Tanı büyük ölçüde baş ve/veya boyun travması ya da zedelenmesiyle baş ağrısı arasındaki yakın zamansal ilişkiye bağlıdır. Bilinç kay-bının 30 dakikadan uzun sürdüğü, glaskow koma skala skorunun < 13’ün altında olduğu, 24 saatten uzun sü-ren amnezinin bulunduğu, 24 saatten uzun süren bi-linç değişikliği olan ve görüntülemede intrakranial he-moraji, beyin kontüzyonu v.b. gibi kanıtlardan herhan-gi birine sahip hastalar; başın orta ve ciddi travmatik zedelenmesiyle ilgili akut baş ağrısı tanım kriterlerini oluştururlar.

10.İnsan bağışıklık yetmezlik virüsü (HİV) infeksiyo-nu ile ilişkili baş ağrısıHİV infeksiyonu olan hastalarda ortaya çıkan baş ağ-rısı fırsatçı enfeksiyonlara bağlı olmalıdır. Aşırı ilaç kullanımı ve diğer sebepler ekarte edilmelidir. Edinil-miş bağışıklık eksikliği sendromu (AİDS) olgularında santral sinir sistemi tutulumu oranı %75-90’dır. Sant-ral sinir sistemi enfeksiyonları (tüberküloz, toksoplaz-ma, CMV, v.b.) olguların %60’ında iki aydan fazla sürer.


Lenfoma ve kaposi sarkomu olguları baş ağrısı yakın-masıyla acil servise gelebilir.

11.Temporamandibular bozukluklarla ilişkili baş ağ-rısıTemporamandibular eklem, çevresindeki kaslar ve li-gamentlerin disfonksiyonuna bağlı gelişen dirençli ra-hatsızlıktır. Semptomlar arasında temporamandibu-lar eklem hareketi sırasında ses veya ağrı oluşması, çene hareketlerinde kısıtlılık, açılma sırasında çene ki-litlenmesi, bruksizm, dil, dudak veya yanak ısırma yer alır. Ağrı çoğunlukla akuttur ve çene hareketiyle iliş-kilidir. Başlangıç tedavisi olarak basit analjezikler ve NSAID’ler verilebilir.

12.Diyaliz baş ağrısıBaş ağrısının karakteristik özellikleri diğer baş ağrısı nedenlerine uymayan ve diyaliz sonrası gelişen baş ağ-rısıdır. En önemli özelliği hiçbir tedaviye ihtiyaç duy-madan 72 saat içerisinde geçmesidir. Diyaliz sonrası baş ağrısı tekrarlayan hastalarda diyaliz parametrele-rinin değiştirilmesi çoğunlukla baş ağrısının tekrar ge-lişmesini önler.

13.Ağrılı kranial nöropatiler, diğer yüz ağrıları ve diğer baş ağrıları a)Trigeminal nevraljiTrigeminal nevralji tek taraflı, kısa şimşek vari ağrı-lar ile karakterize, ani başlayıp ani sonlanan ve trige-minal sinirin ikinci veya üçüncü dalının dağılım alanı ile sınırlı (birinci dalda %5) bir durumdur. Ağrı genelde yüz yıkama, traş olma, sigara içme, konuşma ve/veya diş fırçalama (tetik faktörler) gibi uyaranlarla ortaya çıkabildiği gibi, sıklıkla spontan da olabilir. Nazolabi-al oluk ve/veya çenedeki küçük alanlar (tetik alanları) ağrının tetiklenmesine eğilimli bölgelerdir. Ağrı asla karşıya geçmez, bilateral görüldüğünde multipl skleroz gibi bir tablodan kuşkulanılmalıdır. Ağrı sırasında o ta-raf yüz kaslarında spazm gelişebilir (ağrılı tik). Teda-


vide analjezikler etkisizdir, altın standart olarak kabul gören karbamazepin (200-1200 mg) veya benzer et-kide olduğu bildirilen okskarbazepin ilk seçenek ilaç-lardır. Gabapentin, pregabalin gibi diğer bazı epilep-si ilaçları da yanıtsız olgularda veya yan etki varlığın-da ek olarak kullanılır. Çok az sayıda dirençli olguda si-nirin sıkıştığı bölgeyi rahatlatmaya yönelik cerrahi gi-rişim yapılabilir.

b)Diğer baş ağrısı bozukluklarıBaş ağrısının karakteristik özellikleri hiç bir sınıflama-ya girmeyen ağrılardır. Ağrının karakteristik özelliği-nin değişim olasılığı, yeni tanımlamalara olanak sağ-layabilmesi ve hasta konforu açısından tedavi ve taki-bi önemlidir.

Kaynaklar1. Headache Classification Committee of the International Headache Soci-ety (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013;33(9):629-808.2. Baykan B, Ertas M, Karli N, Akat-Aktas S, Uzunkaya O, Zarifoglu M, et al. The burden of headache in neurology outpatient clinics in Turkey. Pain Pract 2007;7(4):313-323. 3. Ducros A, Tournier-Lasserve E, Bousser MG. The genetics of migraine. Lan-cet Neurol 2002;1(5):285-293.4. Bigal ME, Rapoport AM, Sheftell FD, Tepper SJ, Lipton RB. The Internatio-nal Classification of Headache Disorders revised criteria for chronic migraine field testing in a headache specialty clinic. Cephalalgia 2007;27(3):230-234.

Documents

B ö l üm Baş Ağrısı p a t i K · 2016-11-29 · Baş ağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken, ilk ya-pılması gereken bir sekonder baş ağrısı bozukluğunun dışlanmasıdır