B ö l üm Metabolik Kemik Hastalıkları p DERMAN a t i K ...• Elektrolit dengesizlikleri özellikle çocuklarda, kemiklerin epifiz bölgeleri kemikleş-mede çok aktif olduğundan,

Derman Tıbbi Yayıncılık 351Derman Tıbbi Yayıncılık 1

Özgür Baysal

Metabolik Kemik Hastalıkları

• Kemikmineralhemostazındakideğişikliklerebağlıolarakkemiğinşeklinde,gücün-deveiçeriğindemeydanagelenbozulmadır.• Vücuttakalsiyumfosfordengesininbozulmasısonucumeydanagelir.• Vücuttaelektrolitdengesininsağlanmasındahormonlar(parathormon,kalsitoninveDvitamini),iyonlar(Ca,P,Mg),dokular(deri,kemik,bağırsak,böbrek)roloynar.• Elektrolitdengesizlikleriözellikleçocuklarda,kemiklerinepifizbölgelerikemikleş-medeçokaktifolduğundan,hastalıkdurumlarındaepifizyalbölgelerdahafazlaetki-lenir.

1. Rikets (Raşitizm)• Büyüyençocuktahücredışıkalsiyum,fosforveyaherikisinineksikliğininbüyümeplağıgelişiminiveiskeletmineralizasyonunuetkileyerekklinikdeformitelereyolaç-masıdır.

Etyoloji;• VitaminDeksikliği(Nutrisyonel,yetersizgüneşışığımaruziyet)• VitaminDdirençlirikets(hipofosfatemikrikets,1-25dihidroksivitaminDüreti-mindeazalma,otojen1-25dihidroksivitaminD’yekarşıorganduyarsızlığı,Renaltü-bülerasidoz)• Gastrointestinalbozukluklar(gastrikraşitizm,hepatobiliyerraşitizm,enterikraşi-tizm)• Raşitizminnadirformları(yumuşakdoku-kemiktümörleriilebirlikte,fibrözdisp-laziilebirlikte,antikonvulzanilaçlarilebirlikte)• Renalosteodistrofi

Kit

ap B

ölümü

DERM

AN

DOI:10.4328/DERMAN.3522 Received:16.04.2015 Accepted:17.04.2015 PublishedOnline:30.04.2015CorrespondingAuthor:ÖzgürBaysal,OrtopediveTravmatolojiKliniği,Dr.LütfiKırdarKartalEğitimveAraştırmaHastanesi,34890Kartal,İstanbul,Türkiye.E-Mail:[email protected]:+902164413900-1421

352 Derman Tıbbi Yayıncılık

Metabolik Kemik Hastalıkları MetabolikKemikHastalıkları

Derman Tıbbi Yayıncılık 2

Klinik özellikler• Çocuklardahuzursuzluk,• Hareketlerdeyavaşlık,genelkasgüçsüzlüğü• Karınbombedir,• Oturma,ayağakalkmadaveyürümedegecikme• Erkenkemikbulgularıolarakayakbileği,elbileğivedizlerdehafifçekalınlaşma• Raşitiktespih,Harrisonoluğu• Pektuskarinatum• Kısaboy• Dişlerinçıkmasındageçikmevedişminelerindeetkilenme• Genuvalgum,coxavara

Radyolojik özellikler (Şekil 1)• Kemikteyaygınosteopeni,korteksincelmiştir• Büyümeplağındagenişleme• Fizekomşumetafizdedişfırçasıgörünümü• Metafizgenişlemiş,kadehşeklinialmışveyayvanlaşmıştır• Raşitizmdevamederseuzunkemiklerde,kotlarda,vertebralardavepelvistedefor-mitelergelişir.• Torakolomberkifoz;kedisırtıdeformitesi

Tedavi• VitaminDdesteği(tedavisüresi6-10haftadır).• Tedavibaşlangıcından2-4haftasonraradyolojikolarakmineralizasyondadüzel-me• EğerçocukvitaminDtedavisinecevapvermiyorsaaklaVitaminDdirençliriketsgelmelidir.

D vitamine dirençli rikets (Ailesel hipofosfatemik rikets)• DiyetleyeterliDvitaminialınmasınarağmen,kemiğinmineralizasyonundadefekt.• 4grupolsadaensıkgörülenX’ebağımlıdominanttip’dir.• Temelsorun;Renaltübülüslerdefosfattutulumundayetersizlik;fosfatdiyabetivehipofosfatemi

Şekil1.Kemiklerdeyaygınosteopeni,metafizlerdedişfırçasıgörünümü


Metabolik Kemik HastalıklarıMetabolikKemikHastalıkları


Klinik özellikler • Nutrisyonelraşitizmdenbirazdahaileriyaştagörülür.• Dahaçokkemikseldeformitelerönplandadır.• Geçyürümevealtextremitedeaçısaldeformiteler(genuvalgum),tibiadaantero-lateralbowingartmıştır.• Üstextremitelerdeaynıdeformitelergörülebilir,ancakağırlıkyüklenmesiolmadı-ğındandeformitelerdahadüşükderecedir.

Laboratuar Bulguları• KanCaseviyesinormalyadanormaleyakındır.• SerumDvitaminivePTHhormonnormaldir.• Serumfosfatdüzeyleridüşüktür.İdrardafosfatmiktarıartmıştır.• SerumALPartmıştır.Tedavi• Medikaltedavisi;pediatriknefrologlartarafındandüzenlenir.• YüksekdozOralFosforveDvitamini.• Tedavikomplikasyonuolarakböbrektaşlarıdikkatedilmelidir.

Ortopedik tedavi • Gelişendeformiteleriçinçokseviyeliosteotomilergereklidir.• Tespityöntemiolarakktelleri,external fiksatörler,plakyadaçivikullanılabilir.Tekrarlayandeformitelerosteotomininsıkgörülenkomplikasyonudur.• Bunedenleerkendönemdegörülendeformitelerhemendüzeltilmemelidir.

Prematürlerde raşitizm; • Nutrisyonelraşitizmgelişmesinderiskfaktörüdür.• Hepatobiliyerhastalıklar,totalparenteralbeslenme,diüretiktedavidiğerriskfak-törleridir

Klinik özelliklerBubebeklerdepatolojikkırıklargörülebilir.

Tedavi • Dvitaminireplasmanıyapılır.

Renal osteodistrofiEtyoloji • Alttayatanbirböbrekhastalığıvardır.• Glomerulerhasarnedeniylefosforatılımındakiyetersizlikle→HipofofatemiDvi-taminiüretiminidurdurur→HipokalsemiPTHüretiminiarttırır→Serumkalsiyumse-viyesininartmasıiçinkemiktendemineralizasyonolur.• Renalosteodistrofidekibulgularhemraşitizmhemdehiperparatiroidizmbelirtilergibidir.

Klinik özellikler• Raşitikçocuklarabenzer;kısaboyludurvekemiklerikırılgandır.• Extremitelerdedeformiteler(özelliklegenuvalgum)vekostokondralbileşkelerderaşitiktespihbulgusugörülebilir.




Tedavi • AlttayatanhastalığıdüzeltmekvevitaminDreplasmanıdır.• Gelişenhafif deformitelermedikal tedaviyle düzelebilirken,Ağır deformitelerdeosteotomiyeihtiyaçduyulabilir.

2. İdyopatik juvenil osteoporoz• Etyolojisibilinmemektedir.• Genetikgeçişyoktur.

Temel patoloji; • Kemikyapımveyıkımarasındakidengesizliktir.• Hastalıkgenellikle8-14yaşlarıarasındabaşlarve2-4yıliçerisindekendiliğindendüzelir.

Klinik özellikler• Çocuklardabelvebacakağrılarıgörülür.• Çocuklaryürümeyiistemezyadatopallayarakyavaşyürür.

Radyolojik özellikler • Tümvücuttaözellikleyüktaşıyankemiklerde(vertebralarvebacaklarda)yaygınosteoporozgörülür.

Tanı • Hastalığınözelliklepubertedenöncebaşlaması,• Yaygınvücutağrısı,• Vertebralardavealtextremitelerdeyaygınosteoporozvekompresyonkırıklarıdik-katçekicidir.• Hastalıkiskeletgelişiminitakibeniyileşir.

Ayırıcı tanı • Jeneralizeosteoporozanedenolabilecektümhastalıklar(osteogenezisimperfek-ta,malignhastalıklar,raşitizm,hipertiroidi,hiperparatiroidi….)dışlanmalıdır.

Tedavi • Vertebrakırıklarıiçinbreysuygulanabilirken,uzunkemikkırıklarıiçinuygunorto-pediktedavileruygulanır.• Uzunsüreliimmobilizasyondankaçınılmalıdır.

3. Osteopetrozis• Seyrekgörülenbirkemikdisplazisidir.• Osteoklastlarınişlevselyetersizliklerine(timusdadefekt?)bağlıolarakiskeletkor-tikalyapısındaartışavekemikiliğialanlarınıntıkanmasınanedenolur.• Kemiklerdeosteosklerozvekemikkırılganlığındaartışanedenolur.• Kemikiliğiyapısındakikayıp;hastalığınşiddetinegörekanhücrelerininüretimin-deazalamayaveanemidenpansitopeniyekadardeğişiktutulumlardakliniğeyansı-yabilirkenerişkinformdadahaçokkemikkırıklarıilekliniğeyansır.• Hastalığın3formuvardır;




İnfantilform(malign)-otozomalresesif,intermediateform,erişkinform(tarda)-otozomaldominant

İnfantil (malign) formda; • Doğumdaveyaerkenbebeklikdönemindeortayaçıkar.• Hastalığınilerleyişihızlıdır.• Yaygınkemik iliğitutulumuveyaygınsklerozabağlıolarakpansitopenitablosu;ağıranemiyevesepsisenedenolarakmortalitedebaşroloynar.Bunundışındakafakemiklerininbüyüyerekfontanellerinkapamasısağırlıkvekörlüklesonuçlanır.Ayrıcagelişenkemikkırıklarıdakliniğiiyicekötüleştirir.

Erişkin formda; • Kemikiliğitutulumudahahafiftir.Yaşambeklentilerinormalikenhastalardahafifanemi,patolojikkırık,erkenosteoartritklinikbulguverir.

Radyolojik özellikler (Şekil 2)• Kemiklerdeyaygınradyodensgörünüm(mermerkemikbulgusu),• Omurgadaragbijarsesigörünümü,• Proksimalhumerusvedistalfemurdaerlenmayerdeformitesi

Laboratuar • Nonspesifiktir.

Tedavi • İnfantilformdaerkendönemdekemikiliğinakligerekirken,Erişkinformdapalyatif tedaviuygulanmalıdır. İyileşmenormal iken iyileşmesüre-siuzamıştır.

4. Osteogenezis İmperfekta• Kemiklerdekırığanedenolangenetikgeçişlibirhastalıktır.• Esaspatoloji;tip1kollajenin(COL1A2gen)yapımındakidefekttenkaynaklanma-sıdır.• Hastalığınhafiftiplerindetip1kollajendeazalmavariken,ağırformlardatip1

Şekil2.Kemiklerdemedullarkanalkaybolmuş,kemiklerderadyodensgörünüm




kollajenyapısındadefektlervardır.• Tip1kollajen;kemik,deri,tendon,bağdokusu,kornea,sklera,dentinyapısındabu-lunanmajörbirproteindir• Hastalıkklinikolarak4tip’dir(SillenceSınıflandırılması)(Tablo1)

Klinik özellikler• Kemiklerdekırılganlık,kısaboy• Skolyoz• Dişdefektleri• İşitmedefektleri• Mavisklera• Ligamentözlaksite• Bazilerinvajinasyon• Hastalığınbaşlangıçyaşınekadarerkenisehastalıkokadarağırseyreder.• Hastalığınölümcülolmayantiplerinde(tip2,3,4)kemikkırıklarıönplandadır.Kı-rıklarvücudunherhangibirbölgesindeolabilir.Kırıklarnormalsüredeiyileşir.

Radyolojik Özellikler (Şekil 3)• Yaygınosteopeni,• Kortekslerincedir,• Geçirilmişkırıklarabağlıdeformiteler• Bifosfonattedavisinebağlıkortikalçizgilenmeler.

Tablo1.SillenceSınıflandırılması

Osteogenezisimperfekta

Tip Genetikgeçiş Sklera özellik

Tip1A,1B OD Mavi okulçağıöncesindebaşlar;işitmekaybı,dişitutulumu(tip1A)

Tip2 OR Mavi perinataldönemde,ölümcültip,ağırdeformitelerineşlikettiğiileriderecedekırılgankemikler

Tip3 OR Normal Neonatalkırıklarla,doğumsırasındaorta-ağırdeformiteler,şiddetli,ilerleyicideformiteoluşturur

Tip4A,4B OD Normal Ağırtip;hafifortaderecedekırılgankemiklerveuzunkemik-omur-gadeformiteleri

Şekil3.Kemiklerdekorteksincelmiş,yaygınosteopenivegeçirilmişkırıklarabağlıdeformiteBifosfonattedavisinebağlıkemiklerdeçizgilenmeler




Tedavi• Hastalığıtedaviedicibirmedikalyadagentedavisihenüzbulunamamıştır.• Hastalarakemiklerigüçlendirmeyeyönelikverilenkalsiyum,Cvitamini,Dvitami-ni,floris,kalsitonin,magnezyumtedavisininyararlarıtartışmalıdır.• Primeramaçhastayıkırıkgelişimindenkorumaktır.Kırıkgelişimindenkorunmakvehareketeizinvermekiçinortezlerkullanılabilir.• Kırıkgelişenhastalardaoluşankallusplastikbirözellikgösterir,hastaüzerinebas-tığındadeformitelermeydanagelir.• Deformitelerintedavisindesofieldosteotomiler(şişkebap)veintramedullarrod-larveyateleskopikrodlarkullanılabilir.• Bifosfonattedavisininkırıkgelişiminiazalttığıgösterilmiştir.Bununlabirlikteuzunsüreyüksekdozdakullanılanbisfosfanatlar;iatrojenikosteopetrozisenedenolabilir.• Osteogenezisimperfektalıhastalardakırığındışındaskolyozgelişimidiğertedavi-sizorbirdurumdur.Özelliklebreystedavisineyanıtvermez.Cerrahitedavitercihedi-lir.

5. Marfan sendromu• Otozomaldominantgeçişli,• 15.KromozomüzerindeFBN-1(fibrillin-1)genindekidefektinnedenolduğu,tipikbirfenotipikbirözellikgösterenbirhastalıktır.• Hastalığıntanısıklinikolarakkonur.

Klinik özellikler• İskeletanormallikleri(uzunextremiteler),• Kardiyovaskularpatolojiler,• Okülertutulumileilişkilibağdokuhastalığıolarakdatanımlanabilir.

Ortopedik tutulum • Araknodaktili,• Skolyoz(%50),• Protrusioasetabuli(%15-25),• Ligamentözlaksite,• Tekrarlayıcıçıkıklar(patella,omuz,parmaklar)

Diğer organ sistem tutulumları • Kardiyakanormallikler(aortdilatasyonu,aortdiseksiyonu,mitralkapakprolapsu-su),Okulertutulum(superiorlensdislokasyonu(%60),• Spontanpnomotoraks,pektusekskavatum,• Duralektazi(>%60),meningosel• Çoğuvakalardaasemptomatiktir,skolyozgenellikleilkbaşvurunedenidir.• Marfansendromutanısıkonanhastalarakardiyolojikonsültasyonuistenmelidir.

Fiziksel özellikler • Herikikollaryanadoğruaçıldığındaparmaklararasındak,mesafe,kişininboyun-dandahafazladır.• Araknodaktili• Ligamentözlaksite• Skolyoz




Radyolojik Özellikler • Omurgaskolyozgrafileriçekilebilir.• SkolyozsaptananhastalardaMRGçekilmeli;duralektaziaçısındanincelenmelidir.

Tedavi• Skolyoz;breysleme,cerrahitedavi• Asetabulerprotrusio;gözlem,semptomatikolursacerrahi

6. Ehlers-Danlos Sendrom• Hiperelastik/kırılgancilt,eklemhipermobilitevedislokasyon,jeneralizeligamen-tözlaksite,zayıfyaraiyileşmesi,erkenbaşlangıçlıartritilekarakterizebağdokusuhastalığıdır.• Bunaekolarakyumuşakdokuvekemikfrajilite,yumuşakdokukalsifikasyonu,mit-ralvalfprolapsusu,aortikdilatasyon,gelişimselkalçadisplazisi,düztabanlık,skolyoz,pesekinovarusgörülebilir.• COL5A1veyaCOL5A2mutasyonları%40-50

Fiziksel özellikler • Beighton-Horanskalasıileeklemhipermobilitesideğerlendirilir.• Herbirküçükparmağınhiperekstansiyonu,herbirbaşparmağınpasifabduksiyo-nu,dizhiperekstansiyonu,herbirbileğinhiperekstansiyonu,gövdeönefleksiyonusı-rasındadizlerhiperekstansiyondaavuçiçiyeredeğdirilmesideğerlendirilir.

Radyolojik özellikler• Eklemçıkıklarıyadasubluksasyonları,kifoskolyozdeğerlendirilir.• EKO;Aortikdilatasyon

Tedavi• Konservatif,fiziktedavi,ortez,palyatiftedavi• İlerleyiciskolyoz(kifoskolyoz)durumundacerrahi• Hipermobileklemlerkonservatiftedavileredirençliiseartrodeztercihedilir

7. Juvenil idyopatik artrit (juvenil romatoid artrit)• 16yaşöncesibaşlayan,eklemtutulumileseyredeninflamatuarartrittir.• Eklemtutulumu>6haftauzunseyreder.• Ensıktutulaneklem;diz,el/elbileği,ayakbileği,kalça,vertebra• GenetikolarakHLADR4(poliartikuler),HLADR8,DR5(pauciartikuler)• RFseropozitifliği<%15

Klinik Özellikler• Eklemtutulumunaekolarakdöküntü,iridosiklit,servikalspinaltutulum(atlantoak-siyalsubluksasyon),perikardit,tenosinovit,aralıklıateş,sabahtutukluğuolabilir.• Enfeksiyonmutlakadışlanmalıdır.• Hastaların%50’sisekelsiziyileşirken%25’ihafifsekel,%25’indeciddiartrit,kör-lükleseyredebilir.• Eniyiprognozpauciartikulertip,enkötüprognozsistemiktip(Stillhastalığı)




Juvenil Romatoid Artrit sınıflandırılması• Poliartikulertip;>5küçükeklemtutulumvesistemikbulgular,el/elbilektutulumsıklıktadır.• Pauciartikuler(oligoartikuler);<5eklemtutulum,büyükeklemtutulum,ensıkgö-rülentip,iridosiklitvekroniküveittutulum• Sistemik tip;Still hastalığıdadenir, sistemik semptomlarönplandadır.en kötüprognoz

Radyolojik özellikler• Geneldebulguyoktur.Hastalığınilerievrelerindeeklemlerdeosteopeniveartrit• Atlantoaksiyelsubluksasyonutespitetmekiçinstresgrafileri

Tedavi• İmmunmodulatörilaçlar(DMARDs),yüksekdozsalisilatlar,oralaltınpreparatları,intraartikulerstreroiduygulamaları• Cerrahiolarak;sinovektomi,düzelticiosteotomiler,artrodez,artroplastiler• Unutulmamasıgerekenbuhastalardasıkgözmuayenelerigerekmektedir.Tedavi-sizkalaniridosiklitkörlüklesonuçlanabilir.

8. Ankilozan Spondilit• Primerolarakaksiyeliskeleti(omurgavesakroiliakeklem)etkileyen,kronik,oto-immun,sistemikspondiloartropatidir.• HLA-B27(+)%90,RF(-)• E/K:4• İnflamasyon,bağvetendonlarınkemiğeyapışmayerindebaşlardahasonraiyi-leşmedönemindeinflamasyonunyerinikemikdokusualır.Böylecehareketkısıtlılığıbaşlar.• Entezis;bağlarınvetendonlarınkemiğeyapışmayerlerinininflamasyonu• Sindesmofit;intervertebraldiskbölgesindekianulusfibrosusossifikasyonu

Tanı kriterleri; • Bilateralsakroileit,+/-üveit,HLAB27+• Sistemikbulgular;akutanteriorüveit/iritis• Kalptutulum(kalpiletiproblemleri),Çıkanaorttutulum• Pulmonerfibrozis• Renalamiloidoz

Şekil4:Herikieldeyaygınosteoartrit




Ortopedik tutulum; • Bilateralsakroileitis,• Progresifspinalkifotikdeformite,• Servikalvertebrakırık,• Büyükeklemartriti(kalçaveomuz)

Klinik özellikler• Adolesanerkekleritutar.• Hastalıkgenellikleergenlikdönemininsonlarınadoğru,yirmiliyaşlardaortayaçı-kar.11yaşınaltındahastalığınbaşlamasıpekbeklenmez.• Çocuklardatipikolaraketkileneneklemlerdiz,bilek,ayakvekalçaeklemleridir.• Nadirensırtağrısıbulunur.

Radyolojik özellikler • Bilateralsimetriksakroiliakerozyon(Şekil5),eklemdedaralma,ankiloz,bambuka-mışıvertebra(Şekil6).

Tedavi• NSAİvefiziktedavi

Kaynaklar1.ReviewofOrthopaedics,6thEdition,MarkD.MillerMD,StephenR.ThompsonMBBSMEdFRCSC,JenniferHartMPAS

Şekil5.Sakroiliakeklemlerdedaralma,ankiloz

Şekil6.Vertebralardabambukamışı




PA-CATC,animprintofElsevier,Philadelphia,Copyright20122.AAOSComprehensiveOrthopaedicReview,JayR.Leiberman.PublishedbyAmericanAcademyofOrthopaedicSurge-ons,RosemontIL.Copyright20093.OrthopaedicKnowledgeUpdate10,JohnMFlyn.PublishedbyAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,Rose-montIL.Copyright20114.Tachdjian’sPediatricOrthopaedics.4.Basım,2007.JohnHerring5.5.ÇocukOrtopedisi.2012.EmreÇullu.BayçınarTıbbiYayıncılık6.AbelMF(ed):OrthopaedicKnowledgeUpdate:Pediatrics3.AAOS.pp47-557.LandaJ,N.MargolisandP.DiCesare,Orthopaedicmanagementofthepatientwithosteopetrosis.JAmAcadOrthopSurg,2007.15(11):p.654-6628.Shirley,E.D.andP.D.Sponseller,Marfansyndrome.JAmAcadOrthopSurg,2009.17(9):p.572-581.9.Mankin,H.J.andC.J.Mankin,Metabolicbonedisease:areviewandupdate.InstrCourseLect,2008.57:p.575-593.10.KubiakEN,MoskovichR,ErricoTJ,DiCesarePE.Orthopaedicmanagementofankylosingspondylitis.JAmAcadOrt-hopSurg,2005.13(4):p.267-278.11.Kahn,P.,Juvenileidiopathicarthritis--currentandfuturetherapies.BullNYUHospJtDis,2009.67(3):p.291-302.12.Cole,W.G.,TheNicholasAndryAward-1996.Themolecularpathologyofosteogenesisimperfecta.ClinOrthopRe-latRes,1997(343):p.235-248.

Documents

B ö l üm Metabolik Kemik Hastalıkları p DERMAN a t i K ...• Elektrolit dengesizlikleri özellikle çocuklarda, kemiklerin epifiz bölgeleri kemikleş-mede çok aktif olduğundan,