BAB 2LAPORAN KASUS

2.1IdentitasIdentitas PasienNama: Tn. RJenis Kelamin : PriaUsia: 50 tahun Agama/Suku : Islam / JawaAlamat: KepanjenNo RM: 372236

2.2AnamnesisAutoanamnesis IGD RSUD Kanjuruhan Kepanjen 26/03/2015 pkl 20.45 Keluhan UtamaSesak Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh sesak sejak pukul 14.00 setelah pasien terjatuh dari pohon. Bagian yang terjatuh terlebih dahulu adalah lengan kanan. Pasien merasa sesaknya semakin lama semakin memberat. Kondisi pasien saat ini batuk (+), demam (-). Riwayat Penyakit TerdahuluPasien tidak memiliki riwayat masuk RS sebelumnya. Riwayat HT, DM, dan paru disangkal oleh pasien. Riwayat PengobatanPasien belum berobat sebelumnya. Riwayat SosialTidak ada keluarga atau teman pasien dengan keluhan yang sama. Merokok (+), tapi sudah berhenti 2 tahun yll.

2.3Pemeriksaan Fisik (IGD RSUD Kanjuruhan 26/03/2015) Keadaan umum: tampak sakit beratTanda Vital Kesadaran: compos mentis (GCS 456) Tekanan darah: 80/60 mmHg Denyut nadi: 108x/menit, regular Temp. Axilla : 37.2C Pernapasan: 40x/menit reguler

Kepala/Leher : Anemis -/-, ikterik -/-,JVP R + 3 cm H20, Pembesaran Lympha nodul (-)Thoraks : Pengembangan dada tidak simetris, dada kanan tertinggal. P/ HS/S A v/vRh -/-Wh -/- HS/S v/v -/- -/- HS/S v/v -/- -/-Jantung : Iktus terlihat, teraba pada MCL S ICS V S1S2 single, murmur (-).Abdomen : Flat, soefl, BS (+) N, Extremitas : Edema -/-

2.4Pemeriksaan PenunjangFoto Thorax

Gambar 2.1 Foto Thorax PA (26/03/20152.5ResumeTn.R/ Laki-laki/ 50 tahun/ No. RM : 372236ANAMNESIS Keluhan Utama : sesakPasien mengeluh sesak sejak pukul 14.00 setelah terjatuh dari pohon. Batuk Riw. DM disangkal, HT (-), kolesterol (-). Riw. Serangan jantung 3 th yll rutin kontrol ke dokter spesialis jantung. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran: compos mentis (GCS 456) Tekanan darah: 80/60 mmHg Denyut nadi: 108x/menit, regular Temp. Axilla : 37.2C Pernapasan: 40x/menit reguler Kepala/Leher : Anemis -/-, ikterik -/-,JVP R + 3 cm H20, Pembesaran Lympha nodul (-) Thoraks : Pengembangan dada tidak simetris, dada kanan tertinggal. P/ HS/S A v/vRh -/-Wh -/- HS/S v/v -/- -/- HS/S v/v -/- -/- Jantung : Iktus terlihat, teraba pada MCL S ICS V S1S2 single, murmur (-). Abdomen : Flat, soefl, BS (+) N, Extremitas : Edema -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto Thorax : - Hiperlusen hemithorax dextra - Fraktur costae IX posterior - Jantung terdorong ke sisi kiriKesimpulan : Tension pneumothorax D + Fraktur Costae IX posterior

2.6Working Diagnosis Tension Pneumothorax D + Fraktur Costae IX posterior

2.7Rencana Diagnosis -

2.8Rencana Terapi IVFD NS 20 tpm O2 n.c 4 lpm Needle thoracosintesis Konsul spesialis bedah pro pemasangan WSD segera

2.9Rencana Edukasi1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita oleh pasien, rencana pemeriksaan, dan rencana terapi yang akan dilakukan.2. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien3. Menjelaskan kemungkinan perkembangan penyakit dan pentingnya kerjasama pasien dan keluarga dalam pelaksanaan tindakan medis dan pengobatan.

3