BAB 2

LAPORAN KASUS

Pasien dengan nama bayi A, jenis kelamin perempuan, umur 1 bulan 20

hari, dan berat badan 4,0 kg datang ke Instalasi Gawat Darurat RSML pada

tanggal 19 Desember 2012 pada pukul 06.00 wib setelah sebelumnya dirawat di

Puskesmas Baureno Bojonegoro selama 1 jam. Pasien dikeluhkan kesadarannya

menurun sejak 3 jam SMRS. Penurunan kesadaran terjadi segera setelah pasien

kejang dan sesak mendadak. Kejang terjadi 3 jam SMRS selama kurang lebih 5

menit dan hanya berlangsung 1 kali. Kejang pada pasien ini digambarkan oleh

orang tua pasien sebagai tangan dan kaki yang kaku serta mata yang melirik ke

atas dan pasien terlihat kesulitan bernafas. Sebelumnya pasien tidak mau menetek

sejak 12 jam SMRS (jam 6 sore). Ketika ibu pasien terus berusaha menyusui, ASI

yang sudah diminum keluar lagi, pasien tampak ‘gumoh’. Selain itu pasien juga

dikeluhkan sariawan 2 hari SMRS. Ibu pasien beranggapan bahwa sariawan

merupakan penyebab pasien tidak mau menyusu.

Pasien juga dikeluhkan batuk ‘grok-grok’ dan pilek sejak 1 hari SMRS,

panas badan tidak dikeluhkan. Batuk dan pilek ini belum diobati. Satu hari SMRS

pasien baru saja diantar neneknya ke tempat praktek bidan untuk diimunisasi

BCG. Bekas suntikan imunisasi BCG masih tampak jelas di lengan kanan pasien

berupa bintik merah keunguan. Tidak terdapat riwayat perdarahan spontan pada

pasien ini. Riwayat jatuh atau trauma juga tidak didapatkan. Namun BAB

dikeluhkan berwarna gelap kecoklatan. BAK dalam batas normal.

3

4

Sebelumnya pasien belum pernah mengalami gejala penyakit seperti yang

dialaminya sekarang ini. Riwayat bayi kuning disangkal. Keluarga pasien juga

tidak ada yang mengalami gejala penyakit seperti ini.

Menurut keterangan ibu, pasien lahir di bidan pada saat umur kehamilan 9

bulan (cukup bulan), tanpa kelainan, langsung menangis, dengan berat badan lahir

3100 gram. Namun panjang badan, lingkar kepala, dan lingkar dada tidak

diketahui. Orang tua pasien tidak mengetahui apakah pasien telah diberikan

suntikan vitamin K atau tidak. Selain itu riwayat meminum obat obatan saat hamil

disangkal oleh ibu dari pasien.

Air Susu Ibu merupakan nutrisi utama dan satu satunya yang diberikan pada

pasien ini. Pasien sempat diberikan susu formula, namun saat diberikan susu

formula pasien muntah lalu orang tua tidak pernah memberikannya lagi sampai

saat pasien datang ke Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan.

Pada usia 1 bulan 20 hari ini pasien sudah mendapatkan imunisasi berupa

hepatitis B, polio, dan terakhir adalah imunisasi BCG yang baru diberikan 1 hari

SMRS.

Keadaan umum pasien tampak lemah. Pasien tampak tidak sadar tetapi

masih dapat berespon terhadap rangsangan nyeri. Tanda vital yang didapatkan

pada saat pasien tiba di IGD RSML yaitu heart rate 160 kali per menit,

respiratory rate 40 kali per menit, dan suhu tubuh 36 derajat celcius, BB 4,0 kg,

dan PB 54 cm.

Pemeriksaan pada kepala dan leher didapatkan pasien dalam kondisi anemis

dan dyspneu, tetapi tidak didapatkan cyanosis dan nafas cuping hidung. Selain itu

didapatkan UUB yang cembung dan reflek cahaya positif.

5

Pemeriksaan thorax didapatkan pernapasan yang simetris dengan laju nafas

40 kali per menit. Suara nafas pada pasien ini vesikuler baik di hemithorax kanan

ataupun kiri. Terdapat suara nafas tambahan berupa ronki pada pasien ini. Pada

pemeriksaan cardiovascular didapatkan denyut jantung 160 kali per menit. Suara

jantung satu dan dua tunggal, serta tidak didapatkannya suara murmur.

Pemeriksaan abdomen didapatkan perut yang datar, palpasi soefl, perkusi timpani

dan auskultasi BU + normal. Pada pemeriksaan ekstrimitas didapatkan ekstrimitas

yang hangat, kering, pucat, dengan Capillary refill test kurang dari 2 detik.

Selain dari pemeriksaan fisik umum maka dilakukan juga pemeriksaan

neurologis yaitu berupa derajat kesadaran, pemeriksaan pupil, meningeal sign, dan

reflek patologis. Kondisi pasien saat ini GCS 111 yaitu pada kondisi unresponsive

unarousable. Pada pemeriksaan pupil didapatkan pupil bulat isokor, dengan

ukuran pupil sebesar 2 mm pada pupil kanan dan pupil kiri. Reflek cahaya pada

pasien ini positif. Pada pemeriksaan meningeal sign, reflek patologis, dan kaku

kuduk juga didapatkan hasil yang negatif.

Pada pasien ini telah dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang

diantaranya pemeriksaan laboratorium dan pencitraan dengan menggunakan CT-

SCAN tanpa kontras. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil yaitu

diffcount 0/0/57/36/7, hemoglobin 3,7, hematokrit 9,3, leukosit 19.400, trombosit

413.000, bilirubin direct 2,6, bilirubin total 4,44, kalium 4,6, natrium 135, clorida

serum 103, urea 32, serum creatinin 0,5, uric acid 9,1, HCO3 9,8, Ionized Calcium

1,36, O2 saturation 99%, pH 7,369, pO2 495,8, CRP 10,53, TCO2 10,3 dan GDA

185. Selain pemeriksaan laboratorium di atas dilakukan juga pencitraan dengan

6

menggunakan CT-SCAN tanpa kontras dengan kesimpulan yaitu SDH dan SAH.

Pada pasien ini juga dilakukan foto thorax, tetapi tidak didapatkan kelainan.

7

8

9

10

Bayi A saat di IGD

Bayi A saat di roudhoh.

11

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan ditunjang oleh

pemeriksaan penunjang, Bayi A didiagnosis sebagai Acquired Protrombin

Complex Defisiency. Pasien ini mendapatkan terapi berupa O2 NRM 8 lpm,

IVFD D10 0,18 NS 400 cc/24 jam, Inj. Bactesin 2x200 mg, Inj. Vitamin K 1 amp

3x, Transfusi PRC.

Pada akhirnya bayi A meninggal setelah 10 jam SMRS karena kondisi yang

semakin memburuk. Sehingga pada pasien ini tidak ditampilkan data obyektif

harian pada hari selanjutnya.