BAB 2 dmnd.docx

BAB 2

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien:

Nama : Ny. S

Nomor RM : 06.88.25

Tanggal MRS : 6 Februari 2016

Umur : 62 tahun

Alamat : Cluring RT 2 RW 1 Cluring Kalitengah Lamongan

Pendidikan terakhir : SMP

Suku : Jawa

Bangsa : Indonesia

Keluhan Utama : Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan dengan

keluhan sesak. Sesak dirasakan sudah sejak lama, kurang lebih satu tahun ini

hilang timbul namun memberat dalam lima hari ini. Memberat saat digunakan

beraktifitas dan berkurang saat digunakan istirahat, akhir-akhir ini pasien tidur

degan posisi duduk. Saat jalan pasien sering merasakn ngongsrong dan

ndrodog. Pasien juga mengeluhkan perut dan kaki bengkak satu bulan terakhir,

bengkak awalnya di bagian kaki, kemudian perut semakin lama semakin

membesar.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

- Hipertensi ± 5 tahun yang lalu, rutin minum obat

- DM sejak tahun 2006

- 1 bulan yang lalu MRS karena hipertensi dan ALO

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

o Hipertensi, diabetes mellitus dalam keluarga disangkal

Riwayat Sosial

o Tidak merokok, rutin kontrol dan minum obat HT dan OAD

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak lemah

GCS : 456

Kesadaran : Compos Mentis

BB : 80 Kg

TB : -

Vital sign : Tekanan Darah : 142/90 mmHg

Nadi : 113x/ menit

Suhu : 36 C

RR : 36 x/menit

Kepala/ leher :

Inspeksi : anemis +, ikterus -, sianosis -, dyspsneu +, mata cowong–

napas cuping hidung -

Palpasi : JVP meningkat +, pembesaran KGB -, deviasi trakea -

Auskultasi : bruit arteri temporalis -

Thorak :

Paru :

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi +, spider nevi-,

ginekomastia -

Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris, krepitasi -, stem

fremitus -

Perkusi : Sonor/sonor

Auskultasi : Suara nafas vesikuler/vesikuler, Rh +/+ basal basah halus, Wh

-/-

Jantung :

Inspeksi: ictus cordis (-), voussure cardiac (-)

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat, thrill/fremissment (-)

Perkusi: Batas jantung melebar

Auskultasi : S1S2 Tunggal, Murmur -, gallop –

Abdomen:

Inspeksi: cembung

Palpasi : Nyeri tekan epigastrium +, hepar membesar -, undulasi (+), acites

(+), shifting dullness -, ballotment test -

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU + N, meterosimus -

Extermitas: Hangat, kering, merah, edema -, eritema palmaris -

Pemeriksaan Laboratorium (5 Februari 2016)

1.Pemeriksaan Darah Lengkap

Leukosit : 20.6 (4.0 -11.0)

Neutropil : 83.6 (49.0 – 67.0) L

Limposit : 5.9 (25.0 - 33.0) H

Monosit : 5.8 (3.0 – 7.0) L

Eosinofil : 3.0 (1.0 – 2.0) H

Eritrosit : 2.72 (3.80 – 5.30) L

Hemoglobin : 7.8 (14.0 – 18.0) L

Hematokrit : 23.6 (40.0 – 54.0) L

MCV : 86.80 (87.00 – 100.00) L

MCH : 28.70 (28.00 – 36.00) L

MCHC : 33.30 (31.00 – 37.00)

RDW :13 (10 – 16.5)

Laju endap darah 1 jam : 52 (0 -1) H

Laju endap darah 2 jam : 76 (1-5) H

2. Faal Ginjal

Urea : 198 mg/dl (10 – 50) H

Serum Creatinin : 11.3 mg/dl (0.8 – 1.5) H

3. Faal Hepar

SGOT : 29 U/L (0-31)

SGPT : 21 U/L (0-31)

4. Elektrolit

Kalium serum : 4,9 mmol/L (3.6 -5.5) H

Natrium serum : 130 mmol/L (135 – 155) L

Clorida serum : 104 mmol/L (70 – 108)

5. Pemeriksaan tambahan

GDA: 242

6. Pemeriksaan Analisa Gas Darah

Kalium : 4.61 mmol/L (3.5-4.5)

Natrium : 129.6 mmol/L (138-148)

Be : -16.1

Beecf : -17.8

cHCO3 : 9.2

Clorida : 100.8 mmol/H (98-107)

PCO2 : 20.5 mmHg (35-45)

pH : 7.269 (7.35-7.45)

PO2 : 87.3 mmHg (80-100)

SO2 : 94.1% (75-99)

Pemeriksaan Radiologi:

Foto thorax AP

Pemeriksaan: Cor : Ukuran dan bentuk kesan membesar

Pulmo : Tak nampak fibroinfiltrat

Kedua sinus phrenicocostalis tajam, tulang dan soft tissue

tak nampak kelainan

Kesan : Cardiomegali

SOAP

06-02-

16

- Sesak +

- Bengkak

pada kaki

dan perut

- Tidak

nafsu

TD: 167/98

N: 112x

T: 36

RR: 20x

KU: lemah

GCS: 456

DM type II +

ND stage V +

anemia +

asidosis

metabolik +

HT

Inf. PZ 500 cc/hari

Inj. Fosular 2x1 iv

Inj. Ranitidin 2x1 iv

Inj Tomit 3x1 iv

Inj Levofloxacin 1x500mg

Pump. Lasix 10mg/jam

makan GDA: 188 Pro PRC 1 bag, premed

lasix 1 amp/bag

P.O:

Nabic tab 3x1

Aminefron (asam amino)

3x2

09-02-

16

- Badan

masih

terasa

lemas

- Batuk dan

sesak (+)

TD: 134/82

N: 93x

T: 36

RR: 32 x

GDA: 155

Leukosit 15.6

Hb:7,4 g/dl

Kalium 3.5

mmol/L

Natrium 132

mmol/L

Clorida

serum 103

mmol/L

Serum

creatinin: 8,3

mg/dl

DM type II +

ND stage V +

anemia +

asidosis

metabolik +

HT

Inf. PZ 500 cc/hari

Inj. Fosular 2x1 iv


Inj Tomit 3x1 iv prn



Pro PRC 1 bag, premed

lasix 2 amp pre dan post

transfusi

P.O:

Nabic tab 3x1


3x2

Fluimucil 3x1

10-02-

16

- Badan TD: 140/84 DM type II + Inf. PZ 500 cc/hari

masih terasa

lemah

-Sesak

semakin

bertambah

t: 37,2

N: 115

RR: 34 x

GDA: 222

Leukosit:

11.700/uL

Hb: 11.3

g/dL

Creatinin: 5.3

mg/dl

ND stage V +

anemia +

asidosis

metabolik +

HT + Oedem

Paru

Daftar HD Cito Oedem

pulmo

Inj. Fosular 2x1 iv







transfusi

P.O:

Nabic tab 3x1


3x2

Fluimucil 3x1

Nuzym 1x1

Injeksi novrapid 3x4 unit

12-02-

16

- Post HD

cito

- Sesak sudah

berkurang

TD: 127/75

N: 85

T: 36,6

RR: 24x

GDA: 187

Kalium 4.1

mmol/L

DM type II +

ND stage V +

anemia +

asidosis

metabolik +

HT

Inf. PZ 500cc/ hari

Inj. Fosular 2x1 iv




(stop)


Natrium 134

mmol/L

Clorida 105

mmol/L

Ureum 146

mg/dl

Creatinin

10.2 mg/dl



transfusi

P.O:

Nabic tab 3x1


3x2

Fluimucil 3x1

Nuzym 1x1


15-02-

167

Sesak sudah

berkurang

TD: 117/65

N: 75

T: 37

RR: 24x

Hb: 8.4g/dL

Ureum 69

mg/dl

Creatinin 6.0

mg/dl

DM type II +

ND stage V +

anemia +

asidosis

metabolik +

HT

Inf. PZ 500cc/ hari

Inj. Fosular 2x1 iv




(stop)




transfusi

P.O:

Nabic tab 3x1


3x2

Fluimucil 3x1

Nuzym 1x1


Rencana KRS besok

Pro HD Reguler.

Documents

BAB 2 dmnd.docx