BAB 3LAPORAN KASUS
Seorang pasien, laki-laki, 54 tahun, datang ke RSUP Haji Adam
Malik dengan:KU: Nyeri pada rahang bawahTelaah: Hal ini dialami
pasien sejak 2 minggu sebelum masuk ke rumah sakit. Pasien jatuh
dari sepeda motor dan dagu terbanting pada batu. Riwayat pingsan
tidak dijumpai. Sesak nafas tidak dijumpai. Os mengeluhkan juga
terdapat pembengkakan pada bagian mulut bawah. Os merasakan bahwa
bentuk pada wajah tidak sama. Dijumpai nyeri saat membuka mulut dan
sulit membuka mulut sepenuhnya. Os mengeluhkan nafsu makan
berkurang dan susah menjaga kebersihan mulut karena nyeri. Riwayat
kejang (-). Riwayat muntah (-).
PRIMARY SURVEYSebelum dilakukan ABCDE, proteksi C- spine dengan
pemasangan collar brace.A: Look: Clear, See-saw breathing (-)
Listen: Gurgling (-), snoring (-), crowing (-) Feel: Hembusan napas
(+)B: Look: Jejas thorax (-), Spontaneous breathing (+), RR: 20x/i,
pergerakan dada simetris Listen: Sp: Vesikular, St: - , Ronki: (-),
wheezing: (-) Feel: Sonor pada kedua lapangan paruC: Look: Akral
hangat/ merah/ kering, perdarahan eksternal (-) Listen: TD: 120/80
mmHg Feel: Nadi teraba kuat dan regular, HR: 80x/iD : Sens: CM
(alert)E : Log roll dilakukan, Persediaan untuk Secondary
survey
SECONDARY SURVEYKepala: Mata: Konj. palp. inf pucat (-/-),
sklera ikterik (-/-) T/H/M: dbn/ dbn/ mulut: tidak bisa buka
sepenuhnya, nyeri (+) Wajah: tampak merah dan bengkak pada bagian
daguLeher: Dbn, pembesaran KGB (-)Thoraks: Look: Simetris
fusiformis Listen: A: SP: Vesikular, ST: - Feel: P: Sonor pada
kedua lapangan paruAbdomen: Look : Simetris, distensi (-), Listen:
Peristaltik (+) Normal Feel: Soepel, Defence muscular (-),
Genitalia: Laki- laki, Tidak dijumpai kelainanEkstremitas Superior:
Tidak dijumpai kelainanEkstremitas Inferior: Tidak dijumpai
kelainan
PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah rutin: Hb: 11,40 g/dL Ht: 33,70 %
RBC: 3.75 x106/mm3 Leu: 11,70 103/mm3 Trom: 375 000/mm3Ur/Cr:
13,50/ 1.01 mg/dLHST: PT: 11,80 (14,00) INR: 0, 84 APTT: 31,80
(33,7) TT: 14,3 (17,5)Elektrolit: Na: 136 mEq/ L K: 4.3 mEq/ L Cl:
108 mEq/ LAlbumin: 4,0KGD (Sewaktu): 187,10 mg/dl
FOTO THORAKS Dibacakan foto thoraks posisi AP Erect dari Unit
Radiologi RSUP HAM Kualitas foto baik, dapat dibedakan Hard tissue
dan soft tissue Trakea medial Bone intak, tidak ada fraktur
Cor/Jantung dalam batas normal Corakan bronkovaskuler sampai ke
perifer Sudut kostofrenikis dan kardiofrenikus lancip Diafragma
dalam batas normalKesan: Foto thoraks dalam batas normal
FOTO REVERSE WATERS
Tampak closed mandibular fracture
Pasien didiagnosa dengan:Fraktur Segmental MandibularTerapi: Bed
rest IVFD RL 20 gtt/i Inj. Ceftriaxone 1g/12 jam
FOLLOW UP2/4/2015S : Mulut tidak bisa bukaO : Sens: Compos
mentis, E4V5M6, TD: 140/80 mmHg, HR:80 x/menit, RR: 20 x/menit,
Temp: 36,7 C,Kepala: Konj. palp. Inf pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-)T/H/M: dbn/ dbn/ mulut: tidak bisa buka sepenuhnya, nyeri (+),
bengkak (+)Wajah: tampak merah dan bengkak pada bagian daguLeher:
dbn, Pembesaran KGB (-)Thoraks: dbnEkstremitas: tidak ada kelainanA
: Suspek Fraktur Segmental MandibulaP : Konsul BedahRencana: Foto
Thorax Foto Schedel Foto Mandibula
6/4/2015S : Mulut tidak bisa bukaO : Sens: Compos mentis,
E4V5M6, TD: 130/80 mmHg, HR:86 x/menit, RR: 18 x/menit, Temp: 36,8
C,Kepala: Konj. palp. Inf pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)T/H/M:
dbn/ dbn/ mulut: tidak bisa buka sepenuhnya, nyeri (+), bengkak
(+)Wajah: tampak merah dan bengkak pada bagian daguLeher: dbn,
Pembesaran KGB (-)Thoraks: dbnEkstremitas: tidak ada kelainanA :
Suspek Fraktur Segmental MandibulaP : -Jawaban Konsul Bedah: Pasien
didiagnosa dengan Fraktur Segmental Mandibula dan direncanakan
ORIFHasil Foto Thorax: Tidak tampak kelainan pada cor dan
pulmonalHasil Foto Schedel: Tampak fraktur segmental mandibulaHasil
Foto Reverse Waters: Tampak fraktur segmental mandibularRencana:
Cek Lab DL Spirometri
7/4/2015S : Mulut tidak bisa bukaO : Sens: Compos mentis,
E4V5M6, TD: 130/90 mmHg, HR:88x/menit, RR: 20 x/menit, Temp: 37,2
C,Kepala: Konj. palp. Inf pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)T/H/M:
dbn/ dbn/ mulut: tidak bisa buka sepenuhnya, nyeri (+), bengkak
(+)Wajah: tampak merah dan bengkak pada bagian daguLeher: dbn,
Pembesaran KGB (-)Thoraks: dbnEkstremitas: tidak ada kelainanA :
Fraktur Segmental MandibulaP : - Rencana: Konsul Paru Konsul
Anestesi
8/4/2015S : Mulut tidak bisa bukaO : Sens: Compos mentis,
E4V5M6, TD: 120/80 mmHg, HR:86x/menit, RR: 20 x/menit, Temp: 37,0
C,Kepala: Konj. palp. Inf pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)T/H/M:
dbn/ dbn/ mulut: tidak bisa buka sepenuhnya, nyeri (+), bengkak
(+)Wajah: tampak merah dan bengkak pada bagian daguLeher: dbn,
Pembesaran KGB (-)Thoraks: dbnEkstremitas: tidak ada kelainanA :
Fraktur Segmental MandibulaP : - Jawaban Hasil Konsul Paru: FEV1 :
80 FVC: > 80% FVC : 68 FVC: > 45% FEV1 /FVC: 90,6Kesan:
Restriksi ringan Toleransi operasi Low Risk
Jawaban Konsul Anestesi: Pada prinsipnya setuju tindakan
anestesi pada pasien ini.
Hasil Laboratorium: Darah rutin: Hb: 11,40 g/dL Ht: 33,70 % RBC:
3.75 x106/mm3 Leu: 11,70 103/mm3 Trom: 375 000/mm3Ur/Cr: 13,50/
1.01 mg/dLHST: PT: 11,80 (14,00) INR: 0, 84 APTT: 31,80 (33,7) TT:
14,3 (17,5)Elektrolit: Na: 136 mEq/ L K: 4.3 mEq/ L Cl: 108 mEq/
LAlbumin: 4,0KGD (Sewaktu): 187,10 mg/dl
10/4/2015S : Mulut tidak bisa bukaO : Sens: Compos mentis,
E4V5M6, TD: 10/80 mmHg, HR:84x/menit, RR: 20 x/menit, Temp: 37,0
C,Kepala: Konj. palp. Inf pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)T/H/M:
dbn/ dbn/ mulut: tidak bisa buka sepenuhnya, nyeri (+), bengkak
(+)Wajah: tampak merah dan bengkak pada bagian daguLeher: dbn,
Pembesaran KGB (-)Thoraks: dbnEkstremitas: tidak ada kelainanA :
Fraktur Segmental MandibulaP : -Rencana: Rawat Inap
12/4/2015
S : Mulut tidak bisa bukaO : Sens: Compos mentis, E4V5 M6, TD:
130/80 mmHg, HR:82 x/menit, RR: 20 x/menit, Temp: 36,7 0C,Kepala:
Konj. palp. Inf pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)T/H/M: dbn/ dbn/
mulut: tidak bisa buka sepenuhnya, nyeri (+)Wajah: tampak merah dan
bengkak pada bagian daguLeher: dbn, Pembesaran KGB (-)Thoraks:
dbnEkstremitas: tidak ada kelainanA : Fraktur Segmental MandibulaP
: Persiapan OperasiRencana: ORIF
14/4/2015
S : Nyeri luka operasiO : Sens: Compos mentis, E4V5 M6, TD:
120/80 mmHg, HR:80 x/menit, RR: 18 x/menit, Temp: 36,9 0C,Kepala:
Konj. palp. Inf pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)T/H/M: dbn/ dbn/
mulut: tidak dapat tutup dengan sepenuhnyaWajah: tampak luka
operasi pada bagian daguLeher: dbn, Pembesaran KGB (-)Thoraks:
dbnEkstremitas: tidak ada kelainanA : Post ORIF Mandibula (H1)P :
Bed rest-IVFD RL 20 gtt/i-Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam-Inj.
Ranitidine 50gr/12 jam-Inj. Ketorolac 30mg/8 jamHasil
laboratorium:Hb/Ht/Leu/Tr: 11,70/34,00/19.640/298.000Albumin: 3,7
g/dLNa/ K/ Cl: 136/ 4,3/ 1,04Rencana: PBJ
