22
BAB 4PEMBAHASAN
4.1 Faktor Predisposisi PPROMEtiologi dari PPROM bersifat
multifaktorial (Parry and Strauss, 1998). Mekanisme rupture dari
fetal membran intrapartum telah dihubungkan dengan melemahnya
membran secara menyeluruh akibat dari kontraksi dan peregangan yang
berulang.melambangkan titik awalpecahnya ketuban. Defisiensi
nutrisi juga menjadi faktor resiko ibu memiliki struktur kolagen
abnormal dan telah dihubungkan dengan peningkatan resiko PPROM.
Faktor lainnya adalah merokok, yang secara sendirian dapat
meningkatkan resiko terjadinya PPROM. Merokok memiliki hubungan
dengan menurunnya konsentrasi serum ascorbic acid. Selain itu,
Cadmium dalam tembakau telah terbukti meningkatkan metallothionein,
protein pengikat logam, dalam trophoblast yang dapat menyebabkan
sequestrasi dari tembaga (Parry and Strauss, 1998).Faktor resiko
lainnya adalah infeksi. Sebenarnya, telah lama diperdebatkan
infeksi intrauterin merupakan penyebab atau konsekuensi dari PPROM.
Mekanisme pecah selaput ketuban dengan infeksi intrauterin sebagai
faktor resiko melibatkan beberapa mekanisme, yang mana setiap
mekanisme menginduksi degradasi dari matriks ekstraseluler (Parry
and Strauss,1998)..Over distensi uterus akibat adanya
polihidramnion atau kehamilan multifetus menginduksi peregangan
selaput ketuban yang pada akhirnya meningkatkan resiko terjadinya
PPROM. Peregangan mekanik dari selaput ketuban menyebabkan
terjadinya up-regulation dari produksi beberapa faktor amnion,
termasuk prostaglandin E2 dan interleukin-8 (Parry and Strauss,
1998).Pada pasien ini, dari data anamnesis didapatkan bahwa pasien
mengeluh keputihan sejak 2 minggu yang lalu tetapi tidak berobat.
Pada usia kehamilan yang sama pasien juga mengeluhkan
anyang-anyangan, namun tidak disertai nyeri saat berkemih, maupun
tidak disertai darah. Hal ini dapat berhubungan dengan adanya
infeksi yang mungkin disebabkan hygiene pasien yang kurang baik.
Kemungkinan faktor predisposisi terjadinya PPROM pada pasien ini
adalah disebabkan adanya infeksi.4.2Diagnosis PPROMKetuban pecah
dini atau dikenal juga sebagai preterm premature rupture of
membrans (PPROM) adalah adanya ruptur dari membran fetus secara
spontan sebelum onset dari persalinan pada kehamilan preterm
(Saifuddin dkk., 2009). Penegakan diagnosis PPROM pada pasien ini
sudah sesuai dengan teori karena berdasarkan data anamnesis
didapatkan adanya cairan jernih keluar dari jalan lahir. Pada
pasien ini, dari hasil pemeriksaan inspekulo tampak cairan jernih
keluar dari Ostium Uretra Externa (OUE) genangan ketuban di fornix
posterior, selaput ketuban telah pecah, cairan bening di vagina,
pemeriksaan pH dengan menggunakan kertas lakmus (indikator
nitrazine) menunjukkan perubahan warna kertas lakmus menjadi warna
biru. Diagnosis pecahnya selaput ketuban didapatkan dengan adanya
cairan ketuban di vagina (Saifuddin dkk., 2009). Juga pada
pemeriksaan inspekulo, didiagnosa dengan ditemukannya genangan
cairan amnion pada fornix posterior atau adanya cairan bening yang
mengalir dari canalis servikalis. Pada pasien ini, dari hasil
pemeriksaan tampak cairan jernih keluar dari OUE bertumpuk di
fornix posterior.Meskipun terdapat beberapa tes diagnosis yang
direkomendasikan untuk mendeteksi pecah ketuban, tidak ada yang
sepenuhnya dapat diandalkan. Jika diagnosis tetap tidak dapat
dipastikan, terdapat metode lain yang melibatkan pengukuran pH dari
cairan vagina.Normalnya, pH dari sekresi vagina berkisar antara 4,5
sampai 5,5 sedangkan cairan amnion biasanya berkisar antara 7,0
sampai 7,5. Penggunaan indikator Nitrazine untuk mengidentifikasi
pecahnya ketuban merupakan metode yang sederhana dan cukup dapat
diandalkan. Kertas tes diimpregnasi dengan pewarna, dan warna hasil
reaksi strip kertas ini dengan cairan vagina diintepretasi dengan
bagan warna standar. Tes Lakmus, perubahan warna merah menjadi biru
(Saifuddin dkk., 2009). pH diatas 6,5 adalah konsisten dengan
ketuban pecah. Hasil tes positif palsu dapat terjadi dengan adanya
darah, semen, atau bacterial vaginosis pada saat yang bersamaan,
sedangkan hasil negatif palsu dapat terjadi bila cairan yang ada
terlalu sedikit (American Academy of Pediatrics and American
College of Obstetricians and Gynecologists, 2007). Penggunaan
antiseptic alkalin juga dapat menaikkan pH vagina (Saifuddin dkk.,
2009).4.3Penatalaksanaan PPROMBerdasarkan Pedoman Diagnosis
Fetomaternal RSSA (2008), tata laksana Preterm Premature Rupture of
the Membran (PPROM) adalah sebagai berikut:a. Induksi persalinan,
jika: 12 jam belum ada tanda-tanda inpartu FWB baik Terdapat tanda
infeksi intrauterin Tidak ada kontraindikasi untuk dilakukan
persalinan Bila PS > 5 dilakukan induksi dengan Oksitosin drip
Bila PS < 5 dilakukan ripening dengan Misoprostol 50 gram / 6
jam sampai PS > 5 dilanjutkan Oksitosin dripb. Berikan
antibiotik Gentamycin 2 x 80 mg (I.V) c. Pada infeksi intrauterin
diberikan kombinasi obat sampai 48 jam bebas demam, obat-obatan
tersebut antara lain: Ampicillin 3 x 1 gr Gentamycin 2 x 80 gr
Metronidazole 3 x 500 mgDari hasil pemeriksaan dalam pada tanggal 8
September 2014, didapatkan pembukaan sebesar 5 cm, eff 100%, Hodge
II, ketuban (-), jernih, presentasi bokong, denominator sacrum jam
1, UPD dalam batas normal, sedangkan His (+) 10.3.35/K, sehingga
perlu segera diterminasi mengingat pasien memiliki riwayat PPROM
sebelumnya dan air ketuban semakin sedikit. Dengan perawatan
konservatif saat MRS yang pertama keadaan pasien membaik setelah
diberikan perawatan. Pasien kembali MRS dikarenakan air ketubannya
kembali merembes dan juga adanya tanda-tanda inpartu (his adekuat,
pembukaan dan dilatasi serviks). Berdasarkan pemeriksaan dalam
didapakan letak sungsang yaitu terabanya sacrum arah jam 1
(presentasi bokong) dan pada pemeriksaan USG fetomaternal
didapatkan kelainan kongenital pada bayi. Maka dari itu, dipilih
prosedur SC CITO dengan alasan adanya riwayat PPROM, letak sungsang
dan adanya kongenital anomali yang beresikot tinggi ruptur uteri
bila dilahirkan per vaginam.4.4PrognosisPrognosis pasien pada kasus
ini baik tetapi kondisi bayi yang dilahirkan oleh pasien ini buruk
karena ditemukan multiple congenital anomaly.4.5Alat kontrasepsi
yang cocok digunakan untuk pasienKondisi kesehatan reproduksi
pasien ini harus selalu diperhatikan, baik pada saat pasca
persalinan maupun selanjutnya. Dari anamnesis diketahui bahwa
pasien terdapat riwayat mengalami keputihan sejak kehamilan 32
mnggu. Hal ini dapat berhubungan dengan adanya infeksi yang mungkin
disebabkan hygiene pasien yang kurang baik, sehingga diperlukan
edukasi tentang pentingnya hygiene pasien dan pemberian terapi di
saat keputihan terjadi agar tidak menimbulkan keluhan yang
berkepanjangan.Kontrasepsi merupakan usaha untuk mencegah
terjadinya kehamilan. Usaha-usaha tersebut dapat bersifat
sementara, dapat juga bersifat permanen. Kontrasepsi yang ideal
harus memenuhi syarat-syarat antara lain dapat dipercaya, tidak
menimbulkan efek yang mengganggu kesehatan, daya kerja dapat diatur
menurut kebutuhan, tidak menimbulkan gangguan sewaktu melakukan
koitus, tidak memerlukan motivasi terus-menerus, mudah
pelaksanaannya, murah, dan dapat diterima oleh pasangan yang
bersangkutan (Saifuddin,2008).Pasien ini merupakan wanita berusia
20 tahun, menikah satu kali selama 1 tahun, dan kehamilan ini
merupakan hamil yang pertama. Kontrasepsi yang dapat menjadi
pilihan dari segi keamanan dan efektifitas adalah pil hormonal
(membutuhkan keteraturan dalam penggunaannya) dan IUD.
21
