BAB I
BAB 8. GANGGUAN MEDULA SPINALISBASJIRUDDIN A
8.1. PENDAHULUANGangguan medula spinalis merupakan masalah yang
rumit dalam penatalaksanaannya, karena suatu lesi yang kecil dapat
mengakibatkan disabilitas dan kelumpuhan yang berat. Lesi kecil
dapat mengakibatkan kuadriplegia, paraplegia, dan defisit sensoris
yang jauh dari topik kerusakan. Lesi akan mengenai semua tempat,
karena medula spinalis mengandung seluruh input sensorik dan output
motorik.Oleh sebab itu, beberapa kondisi penyakit dapat menjadi
masalah kedaruratan dalam bidang neurologiPenyakit medula spinalis
diakibatkan oleh terdapatnya berbagai proses patologik, baik yang
timbul secara tunggal maupun multipel. Beberapa proses patologik
pada medula spinalis masih menjadi kontributor penting terhadap
tingkat mortalitas dan morbiditas dalam dunia kesehatan.
Penatalaksanaan kelainan medula spinalis dapat merupakan keadaan
kritis yang perlu perawatan neurointensif atau intervensi bedah.
Kelainan tersebut dapat berupa cedera , infeksi, dan tumor medula
spinalis.
8.2. EPIDEMIOLOGIDi Amerika Serikat, insiden cedera medula
spinalis terjadi pada 50 kasus per sejuta populasi, atau 10 ribu
hingga 14 ribu penderita tiap tahunnya. Lebih sering pada jenis
kelamin laki-laki dibandingkan wanita 2,5-3:1, usia terbanyak pada
penderita laki-laki adalah 18-25 tahun.. Sedangkan tumor
intraspinal sekitar 15% dari 8784 kasus tumor primer susunan saraf
pusat. Angka morbiditas infeksi medula spinalis sekitar 80-100
kasus, dengan tingkat mortalitas selama dua tahun terakhir 8-12%.
Pada tahun 2003 kasus infeksi pada anak-anak, dari 38 kasus,
tercatat 20% meninggal, 60% mengalami defisit neurologik residual,
dan hanya 20% kasus yang sembuh tanpa sekuele neurologis.
8.3. ANATOMI MEDULA SPINALISMedula spinalis merupakan bagian
dari sistem saraf pusat yang dikelilingi dan dilindungi oleh
kolumna vertebralis. Medula spinalis terletak di dalam kanalis
vertebralis yang fleksibel, yang dibentuk oleh 7 vertebrae
servikal, 12 vertebrae torakal, 5 vertebrae lumbal, dan 5 vertebrae
sakral. Pada sisi kolumna terdapat celah yang disebut foramen
intervertebralis. Medula spinalis sendiri berawal dari foramen
magnum dan berakhir di vertebrae lumbal 1 dan 2.Medula spinalis
terdiri dari 31 segmen : 8 segmen servikal, 12 torakal, 5 lumbal, 5
sakral, dan 1 koksigeal. Saraf-saraf spinal terdiri dari berkas
saraf sensorik dan motorik, yang memasuki dan keluar dari medula
spinalis setinggi vertebrae masing-masing. Saraf-saraf spinal
dinamai dan diberi nomor sesuai dengan tempat keluar dari kanalis
vertebralis. Saraf spinalis C1-C7 keluar diatas vertebraenya, C8
keluar diantara vertebrae servikal 7 dan torakal 1. Saraf- saraf
lainnya keluar di bawah vertebrae masing-masing.Susunan medula
spinalis dari luar ke dalam adalah dinding kanalis vertebralis
(terdiri atas vertebrae dan ligamen), lapisan jaringan lemak
(ekstradural) yang mengandung anyaman pembuluh darah vena,
duramater, arachnoid, ruangan subarachnoid, yang berisi cairan
serebrospinal, piamater, yang kaya dengan pembuluh darah dan
langsung melapisi permukaan luar medula spinalis
Gambar 2. Penampang Medula Spinalis
Pada permukaan medula spinalis dapat dijumpai sejumlah
cekungan-cekungan memanjang sebagai berikut:1. Fissura mediana
ventralis, merupakan cekungan yang dalam mencapai daerah komisura
grisea pada permukaan ventromedial medula spinalis2. Sulkus
medianus dorsalis, merupakan cekungan yang dangkal pada permukaan
dorsomedial medula spinalis. Dari dasar cekungan ini terbentang
septum medianum dorsal ke arah permukaan dorsal komisura grisea3.
Sulkus dorsolateralis, merupakan cekungan pada permukaan
dorsolateral medula spinalis, tempat masuknya serat-serat radiks
dorsal saraf spinalis4. Sulkus intermedius dorsalis, hanya terdapat
pada segmen servikal bagian kranial, terletak di antara sulkus
medianus dorsalis dan sulkus dorsolateralis. Dari sulkus ini keluar
septum yang memisahkan fasciculus gracilis dan fasciculus cuneatus
di daerah servikalis5. Sulkus ventrolateralis, berupa cekungan yang
tidak begitu jelas, tempat keluarnya radiks ventral saraf spinalis.
Radiks ini tidak keluar pada permukaan ventrolateral medula
spinalis seperti radiks dorsalis Pada potongan melintang medula
spinalis, hampir pada setiap segmen mempunyai kemiripan. Pada
bagian sentral terdapat substansia grisea yang berwarna abu-abu
berbentuk seperti kupu-kupu atau seperti huruf H. substansia grisea
mengandung badan sel yang banyak beserta percabangan dendritnya,
dimana banyak serat-serat saraf terutama yang tidak bermielin.
Selain itu substansia grisea kaya akan pembuluh darah kapiler.
Banyaknya kapiler dan sedikitnya serat yang bermielin menyebabkan
bagian ini menjadi lebih gelap (abu-abu)..Substansia grisea terbagi
atas cornu posterior, daerah intermediat dengan cornu lateral, dan
cornu anterior. Potongan melintang substansia grisea terdiri dari
sejumlah lamina . Substansia alba mengandung sedikit serat-serat
saraf yang bermielin dan tidak bermielin, dengan arah paralel
dengan sumbu panjang medula spinalis. Pada substansia alba tidak
terdapat badan sel. Terdapatnya serat bermielin berwarna putih
menyebabkan substansia alba berwarna putih.Di setiap bagian tengah
medula spinalis, substansia alba tersusun atas tiga funikuli
(kolumna): funiculus posterior, terletak antara septum medianus
posterior dan cornu posterior; funiculus lateral, terletak antara
cornu posterior dan cornu anterior; dan funiculus anterior,
terletak antara cornu anterior dan fissura mediana anterior. Pada
segmen servikal dan torakal atas funikulus posterior terbagi
menjadi bagian medial, fasikulus grasilis, dan bagian lateral,
fasikulus kuneatus.
Gambar 3. Potongan melintang medula spinalis
8.4. Saraf-Saraf SpinalisHampir seluruh serat akar saraf
spinalis keluar dari sulkus posterolateral, dan sisanya keluar dari
sulkus anterolateral medula spinalis. Semua berkas ini kemudian
berkumpul membentuk radiks spinalis, dan akhirnya menjadi 31 pasang
saraf spinalis. Saraf spinalis melewati foramen intervertebralis
dan terdistribusi sesuai segmen tubuh yang dipersarafi, kecuali
segmen servikal pertama, yang keluar melewati antara os occipital
dan vertebrae servikal I. Saraf spinal servikal berjumlah 8 pasang,
thorakal 12 pasang, lumbal 5 pasang, sakral 5 pasang, dan koksigis
1 pasang.3 Tujuh pasang pertama saraf spinalis servikal dinamai
berdasarkan tulang dibawah tempat keluar saraf tersebut, sedangkan
saraf spinalis servikal 8 keluar melewati foramen intervertebralis
antara os servikal 7 dan thorakal 1. Masing-masing saraf spinalis
lainnya dinamai sesuai dengan vertebrae diatas tempat keluar saraf.
Karena saraf spinalis lebih pendek daripada kolumna vertebralis,
beberapa tingkatan daerah yang dipersarafi pada permukaan
(dermatom) biasanya akan berbeda dengan tingkat keluar saraf
spinalis dari kolumna vertebralis. Sebagai contoh, radiks saraf
servikal I keluar dari medula spinalis pada tingkat vertebrae
servikal pertama; radiks saraf thorakal I keluar pada tingkat
vertebrae servikal VII; radiks saraf lumbal keluar pada tingkat
vertebrae thorakal XII; dan seluruh radiks saraf sakral keluar dari
tingkat vertebrae lumbal I. Masing-masing saraf spinalis memiliki
radiks dorsal dan ventral. Radiks dorsal terdiri atas serat-serat
aferen atau sensorik yang dibentuk dari ganglion spinalis yang
terletak di dalam foramen intervertebralis. Ganglion spinalis ini
terdiri dari badan sel dari neuron-neuron sensorik. Radiks ventral
terdiri dari serat-serat eferen atau motorik, dimana badan selnya
terdapat di dalam substansia grisea medula spinalis.
8.5. Sirkulasi Medulla SpinalisARTERIa. Arteri Spinalis Anterior
Arteri ini dibentuk dari penggabungan sepasang cabang dari arteri
vertebralis . Arteri ini berjalan turun sepanjang permukaan ventral
medula spinalis servikal dan sedikit menyempit dekat T4.b. Arteri
Spinalis Medialis Anterior Arteri ini merupakan kelanjutan dari
arteri spinalis anterior di bawah T4c. Arteri Spinalis
Posterolateralis Arteri ini berasal dari arteri vertebralis dan
berjalan turun ke segmen servikal bawah dan torakal atas.d. Arteri
Radikularis Beberapa (tetapi tidak semua) arteri interkostalis dari
aorta memberikan cabang segmental (radikular) ke medula spinalis
dari T1 sampai L1; cabang yang terbesar, arteri radikularis
ventralis magna atau arteri Adamkiewicz, memasuki medula spinalis
di antara segmen T8 dan L4. Arteri ini biasanya timbul di sisi
kiri, dan pada kebanyakan orang, memberikan sebagian besar suplai
darah arteri untuk setengah dari bagian bawah medula spinalis.
Walaupun oklusi pada arteri ini terjadi, oklusi ini menyebabkan
defisit neurologi yang besar (misalnya, paraplegia, hilangnya rasa
pada tungkai, inkontinensia urin). e Arteri Spinalis Posterior
Sepasang arteri ini jauh lebih kecil daripada arteri spinalis
anterior besar yang tunggal; arteri ini bercabang-cabang pada
berbagai tingkat untuk membentuk pleksus arterialis
posterolateralis. Arteri spinalis posterior menyuplai kolumna putih
dorsalis dan bagian posterior dari kolumna kelabu dorsalis.f Arteri
Sulkalis Pada setiap segmen, cabang-cabang dari arteri radikular
yang memasuki foramen intervertebralis menyertai akar saraf
dorsalis dan ventralis. Cabang-cabang ini menyatu langsung dengan
arteri spinalis anterior dan posterior untuk membentuk cincin
arteri yang tidak beraturan (suatu korona arterialis) dengan
hubungan-hubungan vertikal. Arteri sulkalis anterior muncul di
berbagai tingkat sepanjang medula spinalis servikal dan torakal di
dalam sulkus ventralis; arteri ini menyuplai kolumna ventralis dan
lateralis di kedua sisi medula spinalis.
Gambar 4. Potongan melintang dari medula spinalis servikal.
Bagan memperlihatkan arteri spinalis anterior dan posterior dengan
cabang-cabang dan daerah alirannya. Terdapat sejumlah besar variasi
dalam suplai vaskular
Arteri spinalis anterior berjalan sepanjang medula spinalis dan
terdapat di sulkus ventralis anterior medula spinalis. Ujung
cranial arteri spinalis anterior naik dari bagian keempat dari
arteri vertebrae dan turun diatas permukaan ventral medula menuju
garis tengah untuk bergabung dengan arteri spinalis anterior dari
sisi berlawanan. Kedua pembuluh ini biasanya berukuran kecil tapi
memiliki kapasitas untuk hipertrofi dan merupakan sumber potensial
kolateral ke medula dan medula spinalis. Arteri spinalis anterior
dibantu oleh 3 anastomase arteri anterior pada daerah servikal.
Pembuluh-pembuluh ini berasal dari arteri vertebrae, arteri
servikalis profunda, dan arteri costoservikal atau arteri servikal
pada asenden dan biasanya bergabung dengan arteri spinalis anterior
pada pada tingkat C3, C6, dan C8. Pembuluh ini mendapat darah dari
aorta melalui arteri intercostal atau lumbal. Dalam perjalanannya
melewati cauda ekuina, arteri anterior bergabung dengan cabang dari
arteri lumbal, illiolumbal, arteri sakral medial, dan
lateral.Arteri spinalis anterior bukan merupakan pembuluh darah
yang berkelanjutan. Bahkan bisa dikatakan arteri ini sebagai sistem
anastomase serial yang didarahi oleh arteri-arteri anastomase
seperti juga arteri Adamkiewicz.
VENA Pleksus venosus eksternus yang tidak beraturan terletak di
dalam ruang epidural dan berhubungan dengan vena-vena segmental,
vena vertebralis dari kolumna vertebralis, pleksus basilaris di
kepala, dan melalui vena pedikularis, pleksus venosus internus yang
lebih kecil yang terletak di dalam ruang subaraknoid. Seluruh
drainase darah vena berakhir ke dalam vena kava.
Drainase vena medula spinalisDrainase intrinsik medula spinalis
terjadi melalui sistem vena sentral dan sekelompok vena radial.Vena
sentralis medula spinalis menuju ke fissura median anterior dan
memasuki vena spinal median anterior. Vena radial melewati
permukaan medula spinalis dimana terbentuk plexus. Plexus ini
drainasenya adalah ke vena spinalis median anterior.Sepertiga
posterior medula spinalis didrainase oleh satu serial vena radial
ke plexus posterior. Darah dari vena spinalis medial anterior dan
dari vena plexus posterior memasuki sekelompok vena anastomose,
yang menembus dura dan memasuki plexus vertebralis internal dan
external. Sistem ini meluas sepanjang canalis spinalis dan
beranastomase dengan vena cava, sistem azigos dan hemiazigos.
Pengaturan seperti ini memungkinkan darah dialirkan ke plexus
pelvic vena dan masuk ke sinus dural dan vena serebral melalui
foramen magnum.
8.6. FISIOLOGI MEDULA SPINALIS
8.6.1. FISIOLOGI MOTORIKMedula spinalis tidak hanya merupakan
penyalur untuk sinyal sensorik ke otak atau untuk sinyal motorik
dari otak kembali ke perifer. Kenyataannya, tanpa lingkaran
neuronal khusus pada medula, bahkan sistem pengatur motorik yang
paling kompleks sekalipun dalam otak tidak dapat menghasilkan
gerakan otot dengan tujuan-tujuan tertentu. Sebagai contoh, tidak
ada lingkaran neuronal di mana pun dalam otak yang menghasilkan
gerakan spesifik kaki ke depan dan ke belakang yang diperlukan pada
waktu berjalan. Malah lingkaran untuk pergerakan ini ada di dalam
medula, dan otak secara sederhana mengirimkan sinyal perintah untuk
merangkai proses gerakan berjalanSetiap segmen medula spinalis
antara satu saraf spinal dan saraf berikutnya mempunyai beberapa
juta neuron dalam substansia griseanya. Neuron-neuron ini terdapat
dalam dua tipe, yakni neuron motorik anterior dan interneuron.
8.6.2. Fisiologi SensorikPerasaan tubuh dapat dibagi dalam tiga
golongan; perasaan kulit atau perasaan permukaan, perasaan sendi
otot dan tendon termasuk perasaan dalam, perasaan visera dan
perasaan alat-alat dalam. Perasaan kulit misalnya; perasaan nyeri,
raba dan suhu.Perasaan sendi, otot, tendon, perasaan dalam,
menyebabkan kita dapat mengetahui bahwa bagian tubuh sedang
bergerak, arah bergeraknya dan sikapnya.
8.6.3. Fisiologi OtonomSaraf otonom ialah saraf yang
menginervasi alat-alat dalam tubuh seperti kelenjar-kelenjar,
pembuluh darah, paru-paru, lambung, usus, ginjal dan lain-lain.
Alat-alat ini mendapat dua jenis persarafan otonom yang fungsinya
bertentangan. Bila yang satu merangsang, yang lainnya menghambat,
dan sebaliknya. Kedua jenis susunan saraf otonom ini, yang satu
berupa susunan saraf simpatis (ortosimpatis ) dan yang lainnya
disebut parasimpatisPusat bagian perifer susunan saraf simpatis
terletak di kornu lateralis medula spinalis mulai dari segmen
servikal VIII hingga lumbal I. Pusat perifer susunan saraf
parasimpatis sebagian terletak di dalam kornu lateralis medula
spinalis segmen sakral II hingga IV.
8.7. Lesi Medulla SpinalisMedula spinalis dari bawah medula
oblongata sampai LI-II, ujungnya conus medularis, dilanjutkan cauda
equina.Dibungkus selaput duramater, arahnoid, dan piamater. Dari
medula spinalis keluar 8 saraf spinal servikal, 12 torakal, 5
lumbal, 5 sakral dan coccige 1 pasang Lesi bisa langsung, atau
akibat lesi organ sekitarnya. Secara umum lesi organ neurologi
disebabkan oleh infeksi , trauma , tumor, metabolic , dan
degeneratifJenis lesi pada medula spinalis berupa hemilesi,
transversal, dissesminata, dan diffusa
8.7.1. Hemilesi (sindroma Brown Seguard)Etiologi : (a) trauma
tajam, peluru, fragmen (pecahan tlg vertebre), (b) Radang dan (c)
tumor Gejala klinis 1. Karena ada jaras yang menyilang dan yang
tidak, maka gejala klinis ada yang ipsilateral dan yang
kontralateral. Umpama lesi diseparoh medula spinalis thorakal x
berupa gejala motorik (lemah) dari pusat ke bawah ipsi lateral,
gejala sensorik (anestesi) kontra lateral2. Lumbal punksi
tergantung etiologi
8.7.2. Lesi transversalis Etiologi : Infeksi (seperti myelitis,
spondilitis), trauma, tumor, dan vaskulerGejala klinis: mengenai
semua jaras, 1. Motorik : kelemahan sesuai dermatom 2. Sensorik :
dari dermatom lesi yang bersangkutan, ke bawah (berbatas tegas)3.
Otonom : neurogenic bladder 4. Lumbal punksi : tergantung
etiologiDiagnosis : gejala klinik, rongen foto vertebra, myelografi
, CT scan vertebra dan MRI
8.7.3. Lesi DiseminataEtiologi : infeksi , degeneratif, dan
tumorGejala klinik : sesuai fokal lesi, menyebar tidak simetris1.
Motorik, parese UMN tidak simetris2. Sensorik terganggu tidak
simetrisDiagnosis gejala klinis dan lumbal pungsi, rongen foto
vertebra, CT Scan vertebra, dan MRI
8.7.4. Lesi Dissfusa Etiologi bisanya virus, toksis Gejala
seperti lesi transversa tapi lebih berat
8.8. Infeksi Medula Spinalis
8.8.1. MyelitisMyelitis transversalis akut sering di torakal dan
lumbal
Gejala klinis:1. Muncul paraparese/plegi akut tipe UMN, reflex
fisiologi reflex patologik positif2. Gangguan sensibilitas sesuai
dermatom.3. Otonom: gangguan sekresi keringat, neurogenik
bladder
Bisa terjadi fase shock spinal paraplegi (UMN), reflex patologi
negatif, reflex fisiologi menghilang dan gangguan sensibilitas
berbatas tegas, sekresi keringatDiagnosis : Gejala klinis LP : sel
dan protein meninggi
Terapi : istirahat, antibiotik, atasi neurogenik bladder, obat
anti edema dan obat suportif serta rehabilitasi
8.9. Trauma Medula SpinalisDisebabkan sentakan tiba-tiba pada
leher (whiplash), trauma berat sepanjang tulang punggung,
dislokasi, fraktur dll.
Akibat trauma :1. ringan: komosio medule : gejala sementara,
bila di cervical tetra parese spastik, membaik tanpa kelainan
anatomi, lumbal punksi CSS normal2. berat :kontusio medule :
gejalanya sesuai lesi transversal spt kelainan motorik, sensorik.
Reflex fisiologis meningkat, reflex patologis positif berdarah.
Pada fase akut bisa muncul fase spinal shock
Terapi : bedrest total, nyeri karena spastisitas (baklofen,
diazepam) atasi neurogenic bladder, dan rehabilitasi.
8.10. Tumor Medula SpinalisAda 2 tipe tumor:1. Intra meduler
(10%) 2. Ekstra meduler (90%): intra dural atau ekstra dural Gejala
: Defisit neurologi pelan-pelan,progresif, mulanya tidak simetris
sesuai lesi meluas, akhirnya lesi transversal :parese spastis rasa
diikat setinggi lesikelainan sensibilitas setinggi lesi
kebawahkelainan otonom
Pemeriksaan :gejala klinisLP: CSS xantrokhrom, protein meninggi,
sel normal, blok partial atau total (quecken stedt test)Radiologi :
x foto, CT Scan, MRITerapi : - konservatif (analgesik,kortiko
steroid,simtomatis) - operatif, - radioterapi
8.11. Lesi Konus MedularisLesi setinggi L1 mengenai konus
medularis lesi konus kaudaEtiologi : trauma, tumor, infeksiGejala
klinis : yang khas : saddle anestesi, paraparese inferior LMN,
refleks fisiologis menurun , otonomic bladder, ereksi
menurunDiagnosis : pemeriksaan klinis, radiologi, kaudografi, LP :
sesuai etiologiTerapi : konservatif, sesuai etiologi, kalau perlu
operasi8.12. Spondilitis (tbc)Merupakan penyakit sekunder, pada
segala usia sering umur 15-35 th , mengenai kolumna vertebra
collaps (terlihat pada x foto) membentuk gibbus (Pott`s
disease)Kuman tbc membentuk abses dingin, menjalar
kebawahKomplikasi medular:Kolumna vertebrae bisa pecah menimbulkan
, squester menggangu dan melukai jaringan sekitarGibbus : kolumna
vertebra.menekuk pada lesi meduler
Gejala klinis : Kolumna vertebra yang rusak menyebabkan rasa
nyeri gerak, hingga terfiksasi, abses paravertebre dapat menjalar
kebawah, membengkak Gejala meduler kronis progresif : Gangguan
traktus Piramidalis (tak simetris) Kemudian gangguan
sensibilitasPemeriksaan : cari infeksi primer, klinis neurol, LP, x
foto, LP, CT scan kol. vertTerapi Sebelum gejala meduler : kurangi
mobilsasi kolumna verterbae, medika mentosa anti tbc dan
simptomatisBila ada gejala meduler : konsultasi bedah saraf /
ortopedi
DAFTAR PUSTAKA1. Hauser SL, Ropper AH. Diseases of the spinal
cord. In: Hauser SL, Josephson SA, English JD (eds). Harrisons
neurology in clinical medicine. New York: McGraw Hill
Companies,2006:349-52.2. Ropper AH, Brown RH. Diseases of the
spinal cord. In: Adams and victors principles of neurology. 8th ed.
New York: McGraw Hill Companies,2005:1049-54.3. Guyton AC, Hall JE.
The nervous system:A. General principles and sensory physiology.
In: Textbook of medical physiology. 11th ed. Philadelphia: Elsevier
Saunders Company,2006:558-609.4. Sherwood L. The spinal cord. In:
Human anatomy and physiology. New York: McGraw Hill Companies,
2001:116-24..5. Drislane FW, Benatar M, Chang BS et al. Disorder of
the Spinal Cord. In: Blueprints neurology 2th edition.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006:150-2.6. Guyton
AC, Hall JE. The nervous system: C.Motor and integrative
neurophysiology. Motor functions of the spinal cord; the cord
reflexes. In: Textbook of medical physiology. 11th ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders Company,2006:673-84.7. Aminoff MJ,
Greenberg DA, Simon RP. Spinal cord disorders. In: Clinical
neurology. 6th ed. New York: Lange Medical Books/McGraw Hill
Companies,2005:163-4.8. Crossman AR, Neary D. Neuroanatomy, an
illustrated colour text. Philadelphia:Lippincott Williams and
Wilkins, 2002: 70-88.9. Kahle W. Nervous system and sensory organs.
In: Colour atlas and textbook of human anatomy, Volume 3. New York:
McGraw Hill companies, 2002: 42-91.10. Duus P. Topical diagnosis in
neurology: anatomy, physiology, signs, symptoms. Jakarta:EGC, 2001:
1-37.
15
11
