Upload
ngohuong
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
1
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,
padat pakar dan padat modal.Kompleksitas ini muncul karena
pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan,
pendidikan dan penelitian serta mencangkup berbagai tingkatan
maupun jenis disiplin.Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah
sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di semua tingkatan.
Rumah Sakit Umum Kota Makassar sebagai badan pelaksana
teknis dari Dinas Kesehatan Kota Makassar yang memberikan
pelayanan kesehatan, oleh sebab itu RSUD Kota Makassar dituntut
untuk memberikan pelayanan yang lebih baik dan bermutu. Berkenaan
dengan hal tersebut sebagai tindak lanjut dari rangkaian kegiatan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Kota
MakassarTahun 2017 telah dilaksanakan kegiatan evaluasi umpan
balik kesehatan melalui evaluasi penilaian indikator mutu pelayanan
kesehatan.
Dari hasil evaluasi tersebut diharapkan dapat menunjang perbaikan
maupun sebagai masukan kepada pimpinan rumah sakit, menentukan
prioritas, kebijaksanaan, keputusan yang dilaksanakan untuk
memenuhi kebutuhan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Umum Kota Makassar.
B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Maksud dari penyusunan Evaluasi hasil penilaian indikator mutu
Klinis, Manajemen dan Internasional ini adalah sebagai umpan
yang telah diberikan kepada pasien dan keluarganya.
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
2
2. Tujuan
Tujuan penyusunan laporanini adalah sebagai masukan kepada
pimpinan Rumah Sakit Umum Kota Makassar untuk prioritas
kebijaksanaan dalam pelaksanaan perbaikan mutu pelayanan
kesehatan RSUD Kota Makassar.
C. Sasaran
Sasaran pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelayanan ini
adalah pelayanan tiap unit/ klinik/ instalasi RSUD Kota Makassar Tahun
2017sebagai berikut:
1. Pemantauan Indikator Klinis
a. Asessment Pasien
b. Pelayanan Laboratorium
c. Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imaging
d. Prosedur Bedah
e. Penggunaan Antibiotika dan obat lainnya
f. Kesalahan Medis (medication error) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC)
g. Anestesi dan Penggunaan Sedasi
h. Penggunaan darah dan produk darah
i. Ketersediaan, Isi Penggunaan Catatan Medis
j. Pencegahan dan Kontrol Infeksi, surveilans dan pelaporan
k. Riset klinik
2. Pemantauan Indikator Manajemen
a. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat Penting
untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien
b. Pelaporan Aktivitas yang Diwajibkan oleh Peraturan Perudang
- undangan
c. Manajemen Resiko
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
3
d. Manajemen Penggunaan Sumber Daya
e. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga
f. Harapan dan Kepuasan Staf
g. Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis
h. Manajemen Keuangan
i. Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang Dapat
Menimbulkan Masalah bagi Keselamatan Pasien, Keluarga
dan Staf
3. Pemantauan Keselamatan Pasien
Ada 6 sasaran keselamatan pasien:
a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Peningkatan komunikasi yang efektif
c. Peningkatan keamanan obat (High Alert Medication)
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi atau
tindakan
e. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f. Pengurangan resiko pasien cidera akibat jatuh
4. Indikator JCI's Library Of Meassure
a. Nursing Sensitive Care
b. Perinatal Care
c. Pneumonia
d. Acute Myocardial Infarction
e. Children's Asthma Care
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup laporan ini meliputi penilaian indikator mutu dan
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Kota Makassar pada
Tahun 2017.
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
4
E. Sistematika.
Sistematika penyusunan laporan ini adalah sebagai berikut :
I. Pendahuluan
II. Jadwal Pelaksanaan
III. Pelaksanaan Kegiatan
IV. Hasil Pelaksanaan Kegiatan
V. Analisa, plan, do, study, action
VI. Penutup
F. JADWAL KEGIATAN
Jadwal Kegiatan Pelaksanaan Evaluasi Kegiatan Peningkatan Mutu
No Kegiatan
Tahun 2017
Bulan
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
a. Rapat
b. Pengumpulan
Data
c. Penilaian/Evaluasi
Indikator
d. Analisa dan
Rekomendasi
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
5
BAB III PELAKSANAAN KEGIATAN
Pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan
No Kegiatan Indikator Pencapaian
a Pengumpulan data, analisa, tindak lanjut indikator mutu dari tiap unit kerja dan dilaporkan kepada kepala rumah sakit dan Kadiskesau
Semua unit terkait
melaporkan indikator mutu
rumah sakit
b Pembentukan tim ronde kendali mutu
Sprin dibuat tanggal 25 april
2017
c Melaksanakan validasi data 5 indikator mutu klinis, SKP
Hasil validasi semua
indikator mutu VALID
d Pelaksanaan rapat mutu (tim PMKP, Unit kerja)
Rapat mutu dipimpin Kepala
Rumah Sakit/ Ketua PMKP
dan dihadiri oleh setiap unit
kerja
e Melaksanakan monitoring dan evaluasi penilaian kinerja tenaga medis, keperawatan, keteknisian medis dan staf lainnya.
Sudah dilaksanakan
f Melaksanakan orientasi pegawai baru
Orientasi dan Sosialisasi
kepada pegawai baru sudah
dilaksanakan oleh
personalia
g Membuat program kerja PMKP tahun 2017
Sudah dilaksanakan
h Melaksanakan audit Clinic Pathway Sudah dilaksanakan
i Penetapan indikator mutu Sudah dilaksanakan
j Melaksanakan perbandingan data validasi dengan rumah sakit setingkat
Sudah dilaksanakan
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
6
BAB IV HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN
Hasil Laporan Indikator Area Klinis, Area Manajerial dan Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Kota Makassar selama tahun 2017 dapat dilihat pada tabel berikut :
a. INDIKATOR AREA KLINIS
No Indikator Kod
e
Indikator Penilaian
Mutu
Standar
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus
Sept Okt Nop Des PJ
1 Assesment
Pasien
IAK-
1
Presentase
kelengkapan
Assesment
awal medis
rawat inap
100%
78.41
%
78.19
%
74.60
%
71.2
4%
63.6
0%
76.3
6%
96.23
%
93.6
2%
92.76
%
96.67
%
95.79
%
96.25
%
Ka
Watnap
2 Pelayanan
Laboratorium
IAK-
2
Waktu tunggu
pelayanan
laboratorium
≤ 120
mnt
34.36
mnt
36.44
mnt
38.42
mnt
39.7
mnt
42.48
mnt
40.6
mnt
38.36
mnt
41.66
mnt
44.38
mnt
47.44
mnt
46.44
mnt
48.5
mnt
Ka Lab
Patologi
Klinik
3 Pelayanan
Radiologi
IAK-
3
Hasil foto yang
tidak dapat
terbaca dgn
jela
1.54
% 1.34% 1.45% 0% 0% 0% 0% 0%
0.25
% 0.16% 0.65 0 0
Ka
Radiologi
4
Prosedur-
prosedur
Bedah
IAK-
4
Kesesuaian
Diagnosa
Medik Pre dan
Post Operasi
100% 100% 100% 100% 95,74
%
93,26
%
95,53
% 100%
98,29
%
98,95
%
98,95
% 100% 100%
Ka
Kamar
Bedah
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
7
No Indikator Kod
e
Indikator Penilaian
Mutu
Standar
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus
Sept Okt Nop Des PJ
5
Penggunaan
antibiotik dan
pengobatan
lainnya
IAK-
5
Penulisan
resep obat
sesuai
formularium
oleh dokter
100% 97,20
%
87,61
% 89,41
90,12
%
99,80
%
99,91
% 99,91%
98,74
%
95,94
%
97.39
%
99.91
%
99.83
%
Ka
Instalasi
Farmasi
6
Kesalahan
medikasi dan
KNC
IAK-6
Kesalahan preparing obat
0% 1,27% 1,40% 0,59% 0,20%
0% 0% 0% 0% 0% 75.35
%
64.9
4%
78.9
8%
Ka Instalasi Farmasi
7
Penggunaan
anastesi dan
sedasi
IAK-
7
Kejadian de-
Saturasi O2
pada saat
durante
Anastesi
pasien dengan
General
Anastesi
0% 0,50% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Ka
Instalasi
Bedah
8
Penggunaan
darah dan
produk –
produk darah
IAK-
8
Kejadian
reaksi
transfusi pada
saat kegiatan
transfusi darah
0 % 27.02
% 7.31% 19.56%
2.37
%
1.62
%
4.21
% 0.00%
1,62
% 0.00% 2,32% 2.27 0.00
Bank
Darah
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
8
No Indikator Kod
e
Indikator Penilaian
Mutu
Standar
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus
Sept Okt Nop Des PJ
9
Ketersediaan, isi dan
penggunaan catatan tentang pasien
IAK-9
Kelengkapan pengisian
rekam medic 1 x 24 jam sejak setelah selesai
pelayanan rawat inap
100% 63.74
% 96% 63.53%
86.63
%
77.05
%
80.25
% 75.51%
75.13
%
94.06
% 99.55
% 98.04
% 99.89
%
Ka Rekam Medik
10
Pencegahan dan
pengendalian, pengawasan
serta pelaporan
infeksi
IAK-10
Angka kejadian HAIs
IADP
3,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
PPI
VAP
15,8
%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
IDO
2% 0% 0% 0%
0,79
% 0% 0% 0% 0% 1,35% 0.91%
0.00
%
0.00
%
ISK
4,7% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Plebiti
s 2% 1,44% 1,11% 0,84% 2% 2%
2,31
% 2,08%
2,09
% 2,01%
1.59
%
2.34
%
1.48
%
Decu
bitus
5%
0% 0% 0,26% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0.00
%
0.00
%
0.43
%
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
9
b. INDIKATOR AREA MANAJERIAL
No Indikator Kode Indikator
Penilaian Mutu Standar Jan Feb Mar April Mei Juni Juli
Agustus
Sept Okt Nop Des PJ
1
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting
untuk memenuhi kebutuhan
pasien
IAM-1 Ketersediaan
obat Essensial 80%
82,7
%
83,4
%
83,4
%
80,2
%
81,3
0%
80,3
5%
82,12
%
80,35
%
81,23
%
80.21
9%
80.21
9% 80.21
9% Ka
Instalasi Farmasi
2
Pelaporan aktivitas yang
diwajibkan oleh peraturan perundang – undangan.
IAM-2
Ketepatan waktu pengiriman
laporan laporan bulanan ke
Kemenkes RI dan Dinkes
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
Ka Rekam Medis
3 Manajemen
Resiko IAM-3
peresepan obat di instalasi
farmasi
Ka Instalasi Farmasi
Dispensing 0% 0%
0,01
% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Blm dapat dinilai kembali (Perbaikan
SPO)
Preparing 0%
1,27
%
1,40
%
0,80
% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0.03
%
0.08
%
0.16
%
4 Manajemen penggunaan sumber daya
IAM-4 Utility
penggunaan ruangan VIP
80% 40,65
%
42,38
%
35,60
%
27,66
%
31,6
1%
24,6
6%
47,42
%
49,03
%
71,3
%
69.6
2%
79.4
4%
56.3
7%
Ka Ruangan
VIP
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
10
No Indikator Kode Indikator
Penilaian Mutu Standar Jan Feb Mar April Mei Juni Juli
Agustus
Sept Okt Nop Des PJ
5
Harapan dan kepuasan
pasien dan keluarga
IAM-5
Persentase kepuasan
pasien terhadap Unit Rawat Inap
90% 67% 77,54% 78,34% 81.26%
Kabid yanmas
6 Harapan dan kepuasan staf
IAM-6
Persentase kepuasan pegawai terhadap
keseluruhan kondisi
lingkungan kerja
90% 76,4% 76,9% 78,2% 79%
kepegawaian
7
Demografi pasien dan diagnosis
klinis
IAM-7 Penyakit Potensial Wabah
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Ka
Rekam Medik
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
11
No Indikator Kode Indikator
Penilaian Mutu Standar Jan Feb Mar April Mei Juni Juli
Agustus
Sept Okt Nop Des PJ
8 Manajemen Keuangan
IAM-8 Cost Recovery Tgl 10 27/2 4/4 29/5 21/6 15/7 27/8 8/9 26/9 10/10
28/10 28/11 Kabid
keuangan
9
Pencegahan dan
pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga
pasien dan staf
IAM-9
Respon time perbaikan
perangkat yang bermasalah
80% 92.7
7%
95.0
0%
97.6
3%
76.1
0%
70.4
5% LD
94.3
4%
67.8
0%
68.6
6% 91% 82% 92% IPSRS
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
12
c. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
No Indikator Kode
Indikator
Penilaian
Mutu
Standar Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agus
tus Sept Okt Nop Des PJ
1 Ketetapan identifikasi
pasien SKP-1
Persentase pelaksanaan
standar identifikasi
pasien pada pemberian identitas
pasien untuk pasien rawat
inap
100% 84.43
% 85.52% 83.78% 67.59% 96.00%
95.32
%
97.50
%
70.92
%
68.49
% 68.20
% 99.28
% 100%
Ka Watnap / Tim KPRS
2 Peningkatan komunikasi yang efektif
SKP-2 Sisem SBAR 100% 100% 94.91% 100% 88.43% 85.89%
86.41
%
94.36
%
93.00
%
90.51
%
92.27
% 95.56
% 96.52
%
Ka Watnap / Tim KPRS
3
Peningkatan keamanan obat yang
perlu diwaspadai
SKP-3
Kepatuhan pemberian
label obat high alert di
ruangan
100% 100% 100% 100% 88.33% 82.17% 81.36
%
83.43
%
90.58
%
88.54
% 98.40
% 100%
99.71 %
Ka Watnap / Tim KPRS
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
13
No Indikator Kode
Indikator
Penilaian
Mutu
Standar Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agus
tus Sept Okt Nop Des PJ
4
Kepastian tepat lokasi,
tepat prosedur,
tepat pasien operasi
SKP-4
Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang
akan dilakukan tindakan operasi
98,24% 100
%
71.42
% 100 %
46.32
%
50.70
%
54.54
%
57.
14 %
58.02
%
51.21
% 48.97
% 55.20
% 45.61
%
Ka Watnap / Tim KPRS
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
14
No Indikator Kode
Indikator
Penilaian
Mutu
Standar Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agus
tus Sept Okt Nop Des PJ
5
Pengurangan resiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan
SKP-5
Persentase kepatuhan petugas
kesehatan dalam
melakukan kebersihan
tangan dengan metode 6
langkah dan 5 momen di rawat inap
100% 53.27
%
62.78
%
67.56
%
83.92
%
90.77
%
83.13
%
86.75
%
89.52
%
89.63
% 98.76
% 98.81
% 99.27
%
Ka Watnap / Tim KPRS
6 Pengurangan resiko jatuh
SKP-6
Menurunkan angka insiden pasien jatuh
selama perawatan
rawat inap di rumah sakit
dgn penggunaan
gelang kuning
100% 53.73
%
48.32
%
87.78
%
86.22
%
48.96
%
69.15
%
97.60
%
95.60
%
94.55
% 98.64
% 97.92
% 97.49
%
Ka Watnap / Tim KPRS
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
15
d. INDIKATOR JCI's Library Of Meassure
No Indikator Kode
Indikator
Penilaian Mutu Standar Jan Feb Mar April Mei Juni Juli
Agust
us Sept Okt Nop Des PJ
1 Nursing
Sensitive Care
Angka Kejadian
Decubitus gr II/
lebih pada
pasien beresiko
Dekubitus
0% 0.00% 0.00% 0.26% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.43% Karu.
Rawat Inap
2 Perinatal Care
Pemberian ASI
Eksklusif Selama
Bayi Yang Baru
Lahir Dirawat Di
Rumah Sakit
100% 94.95 % 94.59
%
89,65
%
96.03
%
95.16
% 95.28 %
96.18
%
89.07
% 90.47 % 89.89 % 89.00 % 89.47 %
Karu.
Perinatologi
3 Pneumonia
Konseling
berhenti
merokok untuk
pasien yang
merokok dan
dirawat inap
karena
pneumonia
100% 0% 0% 0% 0% 40% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Karu.
Interna dan
Yanmas
4
Acute
Myocardial
Infarction
Pemberian
Aspirin dalam 24
jam pertama
pasien MRS
dengan Infark
Myokardium
Akut
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 66.66% 100% 100% Karu.
Interna
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
16
No Indikator Kode
Indikator
Penilaian Mutu Standar Jan Feb Mar April Mei Juni Juli
Agust
us Sept Okt Nop Des PJ
5 Children's
Asthma Care
Pengguanaan
Systemic
Corticosteroids
pada Anak rawat
inap penderita
Asma
100% 100% 100% 100% 0% 100% 0% 100% 100% 100% 100% 0% 0%
Karu.
Perawatan
Anak
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
17
BAB V ANALISA, REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT
A. ANALISA, REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT
Berdasarkanhasil evaluasi penilaian indicator klinis, manajerial dan
sasaran keselamatan pasien periode Tahun 2017 diperoleh sebagai
berikut :
1. INDIKATOR AREA KLINIS
IAK 1 : PRESENTASE KELENGKAPAN ASSESMEN AWAL MEDIS DI UNIT RAWAT INAP
Analisa :
Presentase kelengkapan assessment awal medis Tahun 2017 belum
mencapai target, akan tetapi terjadi kecenderungan peningkatan.
Ketidaklengkapan tersebut terjadi karena :
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nop Des
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 78.41% 78.19% 74.60% 71.24% 63.60% 76.36% 96.23% 93.62% 92.76% 96.67% 95.79% 96.25%
Benchmarking 92.02% 92.82% 96.39% 99.04% 99.04% 99.04%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Grafik 1Kelengkapan Assesment Awal Medis Pasien Rawat Inap
RSUD Kota Makassar Tahun 2017
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
18
- Petugas medis belum sepenuhnya memahami dan menyadari
mengenai pentingnya kelengkapan assessment awal medis 1x24 jam.
- DPJPyang tidak melakukan visite di hari pertama (24 jam pertama)
pasien dirawat sehingga tidak dapat melengkapi assessment awal
pasien masuk tepat waktu.
- Pasien yang masuk di hari sabtu siang sehingga assesmen medisnya
diisi di hari senin pagi (lewat dari 1x24jam)
- Masih ditemukan Assesmen Medis yang terisi akan tetapi tidak ditanda
tangani oleh dokter DPJP
- Tidak didapati SPO tentang pengisian lembar formulir assessment
medis di ruang-ruang perawatan.
- Belum optimalnya fungsi case manajer di dalam pengawasan
kelengkapan penulisan assesmen medis.
- Belum tersedia lembar assesmen awal medis untuk Obgyn.
- Masih terjadi kesalahan penempatan formulir assessment medis
(contoh: assesmen awal medis interna diletakkan di rekam medis anak).
Jika dibandingkan dengan hasil bencmarking di rumah sakit
sederajat didapatkan bahwa hasil dari rumah sakit yang dijadikan sebagai
pembanding sampai triwulan kedua hasilnya sudah hampir mencapai
target, jadi dalam hal ini diperlukan adanya komitmen yang lebih tinggi dari
petugas RSUD Kota Makassar untuk mengisi kelengkapan assesmen awal
medis.
Plan Do Study Action
1. Mengupayakan kelengkapan pencatatan assesmen awal
2. Mengupayakan capaian target untuk kelengkapan assesmen awal medis di unit rawat inap
Tim Mutu dan kepala instalasi serta kepala ruangan selalu mengingatkan untuk melengkapi assesmen awal medis 1x24 jam
- Target tahun 2017 belum tercapai, akan tetapi terjadi kecenderungan perbaikan.
- Masih ditemukan adanya assesmen medis yang
1. Peningkatan SDM unit rawat inap melalui inhouse training.
2. Kolaborasi dengan DPJP terus di tingkatkan untuk pengisian lembaran assesmen awal
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
19
Plan Do Study Action mencapai 100 %
setiap pasien baru masuk
diisi bukan oleh DPJP.
medis 1x24jam dan sosialisasi dalam rapat komite medik
3. Mengoptimalkan fungsi kepala ruangan sebagai case manager untuk mengevaluasi semua kelengkapan penulisan pengkajian awal medis
4. Sosialisasi kembali oleh pokja APK tentang pengisian SPO Assesmen awal pasien.
5. Pemberian teguran tertulis sampai dengan sangsi pada petugas yang masih tetap mengabaikan untuk mengisi assesmen awal medis.
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
20
IAK 2 : WAKTU TUNGGU PELAYANAN LABORATORIUM
Analisa :
Sepanjang tahun 2017 rerata waktu tunggu pasien untuk pelayanan
lab adalah 41.39 menit, angka ini berada di bawah 120 menit sesuai dengan
ketetapan dari Kemenkesyang artinya pelayanan laboratorium sepanjang
2017 dalam hal waktu tunggu sangat baik, diharapkan kodisi ini dapat
dipertahankan dan ditingkatkan. Dengan melihat hasil capaian ini maka,
untuk tahun 2018 diharapkan agar laboratorium membuat target indikator
area klinis yang baru untuk dianalisa.
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nop Des
Standar 120 120 120 120 120 120 120 120 120 120 120 120
Hasil 34 34 38 40 42 41 38 42 44 47.44 46.44 48.5
Benchmarking 40.54 36.85 36.85 45.67 45.67 45.67
0
20
40
60
80
100
120
140
/M
en
it
Grafik 2Waktu Tunggu Pelayanan Pemeriksaan Urin Rutin & Darah Rutin
Instalasi Laboratorium RSUD Kota Makassar Tahun 2017
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
21
IAK 3 : HASIL FOTO YANG TIDAK DAPAT TERBACA DENGAN JELAS
Analisa :
Dari seluruh hasil foto tahun 2017 ditemukan 0.003% yang tidak dapat
terbacadengan jelas yang terjadi di bulan Januari, Februari, Maret,
Agustus dan Oktober, Hal tersebut disebabkan oleh :
- Kondisi pasien yang tidak kooperatif/ banyak bergerak saat dilakukan
tindakan
- Adanya cahaya yang mengenai foto
- Keterampilan (SDM Radiographer)
- Faktor expose yang kurang maksimal
- Listrik yang padam saat dilakukan pencetakan foto.
Plan Do Study Action
Pembacaan hasil foto rontgen dapat semua terbaca dengan jelas
Kepala instalasi dan kepala ruangan terus memberikan arahan kepada staf dalam melakukan tehnik pengambilan foto
Pada Tahun 2017Target belum tercapai, akan tetapi terdapat kecenderungan perbaikan
- Penyediaan fasilitas kamar cuci foto yg memadai
- Kalibrasi,uji kesesuaian dan maintenance peralatan X-ray secara berkala
- Pelatihan petugas radiographer
- Mengoptimalkan genset rumah sakit
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nop Des
Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Hasil 1.34% 1.45% 0% 0% 0% 0% 0% 0.25% 0.16% 0.65% 0 0
0.00%
1.00%
2.00%
3.00%
4.00%
5.00%
Grafik 3Hasil Foto Yang Tidak Dapat Terbaca Dengan Jelas
Instalasi Radiology RSUD Kota MakassarTahun 2017
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
22
IAK 4 : KELENGKAPAN DOKUMEN PRA DAN PASCA BEDAH
Analisa : Standar kesesuaian diagnosis pre dan post operasi sepanjang tahun
2017dapat dicapai di bulan Januari, Februari, Maret, Juli, Nopember dan
Desember. Dari hasil analisa didapatkan bahwa ketidaksesuaian diagnosis
yang terjadi dikarenakan adanya kasus lain yang ditemukan pada saat
pembedahan yang tidak dapat terbaca/terlihat pada pemeriksaan
penunjang.
- Tenaga medis kurang memahami pentingnya pengisian dokumen
pra dan pasca bedah sehingga ditemukan rekam medis yang tidak
terisi diagnosa pre ataupun pasca pembedahan.
- Hasil pemeriksaan penunjang yang kurang memadai mengakibatkan
diagnosa sekunder ataupun comorbid tidak ditegakkan sebelum
pembedahan.
- Kurangnya pemahaman petugas dalam pengisian dokumen pra dan
pasca bedah.
- Keterbatasan tenaga.
- Jadwal operasi harus dijadwalkan 3 hari sebelumnya
Plan Do Study Action
Kelengkapan dokumen pra dan pasca bedah
Kepala instalasi dan kepala ruangan
Pada trimester kedua ditemukan
- Melakukan monitoring dan evaluasi oleh kepala ruangan
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nop Des
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 100% 100% 100% 95.74% 93.26% 95.53% 100% 98.29% 98.95% 98.95% 100% 100%
88%
90%
92%
94%
96%
98%
100%
102%
Grafik 4Kesesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi
RSUD Kota Makassar Tahun 2017
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
23
Plan Do Study Action diharapkan dapat diisi dengan lengkap
untuk terus mengawasi pengisian dokumen pra dan pasca bedah
adanya kekurangan pada pengisian dokumen pra dan pasca bedah
terhadap pengisian dokumen RM
- Pengadaan peralatan pemeriksaan penunjang.
- Analisa jumlah beban kerja & pertimbangan penambahan tenaga sesuai analisa di ruangan operasi
- Sosialisasikan dan optimalkan SPO pengisian dokumen rm kepada tenaga medis dan paramedic
- Peningkatan SDM tenaga administrasi di ruangan operasi
IAK 5 : PENULISAN RESEP OBAT SESUAI FORMULARIUM OLEH DOKTER
Jan Feb Mar April Mei Juni JuliAgustu
sSept Okt Nop Des
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 97.20% 87.61% 89.41% 90.12% 99.80% 99.91% 99.91% 98.74% 95.94% 97.39% 99.91% 99.83%
Benchmarking 91.03% 92.26% 91.68% 93.80% 96.10% 96.40%
80%
85%
90%
95%
100%
105%
Grafik 5Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium Oleh Dokter
RSUD Kota Makassar Tahun 2017
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
24
Analisa :
Meskipun terjadi perbaikan, dari data Tahun 2017 menunjukkan masih
adanya pemberian obat di luar formularium. Hal tersebut disebabkan:
- Terbatasnya obat yang tersedia di formularium dan adanya
kekosongan obat.
- Adanya perkembangan obat terbaru.
- Sosialisasi PFT khususnya tentang permintaan obat non
formularium belum optimal.
Jika dibandingkan dengan bencmarking di rumah sakit sederajat
didapatkan bahwa hasil dari rumah sakit yang dijadikan sebagai
pembanding sampai triwulan kedua hasilnya pemberian obat formularium
di RSUD Kota Makassartelah mencapai target, artinya kepatuhan DPJP
dalam menulis resep sesuai formularium sangat tinggi.
Plan Do Study Action
Mengoptimalkan
agar tenaga
medis
melakukan
penulisan resep
obat sesuai
dengan
formularium
Kepala instalasi
farmasi untuk
terus
memonitoring
dan evaluasi
penulisan resep
di apotik dan
depo farmasi
Capaian
kepatuhan
penulisan
resep yang
sesuai
formularium
sudah
semakin di
patuhi oleh
tenaga medis
- Kepala instalasi
terus
berkoordinasi
dengan komite
medik
- IFRS secara rutin
member informasi
ketersediaan obat
- IFRS member
informasi secara
rutin tentang
penyebab
kekosongan obat
yang ada di
formularium
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
25
IAK 6 : KESALAHAN PREPARING OBAT OLEH FARMASI
Analisa :
Dari data yang diperolehtahun 2017terlihat adanya lonjakan
kesalahan penulisan resep oleh tenaga medis di triwulan ke empat, dari
hasil penelusuran ditemukan bahwa kondisi ini terjadidikarenakan
perubahan cara penerapan SPO, dimana pada bulan Januari s/d Agustus,
petugas farmasi masih belum sepenuhnya menerapkan SPO, seperti
menganggap lengkap resep yang diterima meskipun salah satu item resep
ada yang tidak lengkap (ex. Tidak menuliskan nama dokter secara jelas).
Sejak bulan September 2017, telah dilakukan perubahan analisa
dimana setiap petugas diharuskan mengikuti tata cara kerja sesuai dengan
SPO dan didapatkan nilai ketepatan penulisan resep yang sangat berbeda
dengan bulan sebelumnya. Dari hasil analisa farmasi ditemukan bahwa
kesalahan yang paling sering terjadi adalah:
- Ketidaktelitian petugas medis dalam penulisan dosis obat
- Ketidaktelitian petugas dalampenulisan jumlah obat
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nop Des
Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Hasil 1.27% 1.40% 0.59% 0.20% 0.00% 0.00% 0% 0.00% 0.00% 75.35% 64.94% 78.98%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Grafik 6Angka Kesalahan Preparing Obat di Instalasi Farmasi
RSUD Kota Makassar Tahun 2017
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
26
- Ketidaktelitian dalam menulis etiket
- Tidak mencantumkan nama lengkap dokter
- Tidak mencantumkan rekam medis pasien
Plan Do Study Action
Pencapaian
target untuk
tidak
adanya
kesalahan
dalam
proses
penulisan
resep obat
Kepala instalasi
farmasi terus
mengawasi
secara ketat
penulisan resep
Terjadi
peningkatan
yang sangat
signifikan
kesalahan
(preparing)
penulisan resep
setiap bulannya
di bulan Okt s/d
Desember
tahun 2017
- Sosialisasi
penulisan resep
yang tepat sesuai
dengan SPO oleh
bidang farmasi;
- Melakukan
monitoring dan
evaluasi secara
berkala terhadap
penulisan resep
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
27
IAK 7 : KEJADIAN DE- SATURASI O2 PADA SAAT DURANTE ANASTESI PASIEN DENGAN GENERAL ANASTESI
Analisa :
Sepanjang Tahun 2017 angka kejadian De-Saturasi hanya ditemukan pada
bulan Januari. Kejadian ini tidak ditemukan lagi sepanjang bulan Februari
s/d Desember, maka dari itu sebaiknya kepala instalasi dan kepala ruangan
membuat indikator baru untuk mengukur mutu di Kamar Bedah. Adanya
kejadian De-Saturasipada bulan Januari dimungkinkan oleh :
- Adanya kelainan anatomi leher sehingga waktu memasukkan ETT lebih
lama
- Keterbatasan jumlah spesialis anastesi dan penataan anestesi
- Belum jelasnya pembagian tugas dan kewenangan dalam rencana
hariananastesi
IAK 8 : KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI PADA SAAT KEGIATAN TRANSFUSI DARAH
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nop Des
Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Hasil 0.50% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0.00%
1.00%
2.00%
3.00%
4.00%
5.00%
Grafik 7Kejadian De-Saturasi O2 Pada Saat Durante Anastesi Pasien General Anastesi
RSUD Kota Makassar Tahun 2017
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
28
Analisa :
Dari tabel di atas menunjukkan bahwa kejadian reaksi transfusi pada
awal tahun lebih sering dan angkanya berangsur menurun di bulan bulan
berikutnya. Reaksi transfusi yang terjadi pada tubuh pasien terhadap
produk darah yang ditransfusikan berbeda-beda, kejadian tersebut tidak
selamanya dimaknai secara negatif karena dikarenakan respon tubuh
terhadap produk darah memang tidak sama,
Jika dibandingkan dengan bencmarking di rumah sakit sederajat
didapatkan bahwa hasil dari rumah sakit yang dijadikan sebagai
pembanding sampai triwulan kedua hasilnya terlihat bahwa tidak pernah
terjadi reaksi transfusi dari kegiatan transfusi yang dilakukan di rumah sakit
tersebut.
Plan Do Study Action
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nop Des
Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Hasil 27.02% 7.31% 19.56% 2.37% 1.62% 4.21% 0.00% 0 0.00% 2.32% 2.27% 0.00%
Benchmarking 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Grafik 8Angka Kejadian Reaksi Transfusi Pada Saat Transfusi Darah
RSUD Kota Makassar Tahun 2017
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
29
Diharapkan
tidak terjadi
adanya
reaksi
tubuh pada
pemberian
transfusi
darah
Kepala
ruangan agar
mengawasi
tehnik
pemberian
transfuse
darah ke
pasien
Masih adanya
reaksi
transfusi yang
ditemukan
mulai pada
bulan april
sampai
September
2017
- Meningkatkan
pengetahuan dan
keterampilan melalui
peningkatan SDM
tentang pemberian
transfuse darah dan
penanganan kasus
dengan reaksi
transfusi darah.
- Mempertahankan
kualitas pelayanan
dengan tetap
berpedoman pada
SOP yang ada
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
30
IAK 9 : KELENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIK 1x24 JAM SEJAK SETELAH SELESAI PELAYANAN RAWAT INAP
Analisa :
Data pada tabel menunjukkan kelengkapan pengisian catatan medis
1x24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap belum mencapai standar
yang ditetapkan (100%). Rerata angka kelengkapan sepanjang tahun 2017
adalah 84,12%.Kelengkapan catatan medis pasien sangat berpengaruh
terhadap kecepatan klaim rumah sakit terhadap asuransi, secara langsung
juga berpengaruh terhadap angka cost recovery rate rumah sakit.
Masih terdapatnya catatan medis yang belum lengkap disebabkan
oleh:
- Tingkat kedisiplinan tenaga medis untuk melengkapi rekam medis
pasien masih kurang
- Kepedulian tentang fungsi RM sebagailegalitas, finansial, dokumentasi,
informasi, planning dan marketing yang masih sangat kurang.
- Tenaga di ruangan pelayanan terbatas/kurang.
- Tuntutan formulir yang harus dilengkapi sangat banyak.
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nop Des
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 63.74% 96% 63.53% 86.63% 77.05% 80.25% 75.51% 75.13% 94.06% 99.55% 98.04% 99.89%
Benchmarking 73.64% 74.03% 66.73% 69.49% 67.76% 60.76%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Grafik 9Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 1 x 24 Jam Sejak Setelah Selesai
Pelayanan Rawat Inap RSUD Kota Makassar Tahun 2017
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
31
Jika dibandingkan dengan bencmarking di rumah sakit sederajat
didapatkan bahwa hasil dari rumah sakit yang dijadikan sebagai
pembanding sampai triwulan kedua didapatkan bahwa pada triwulan I
kelengkapan pengisian catatan medis 1x24 jam setelah selesai pelayanan
lebih tinggi di RSUD Kota Makassar akan tetapi pada triwulan kedua terjadi
sebaliknya. Hal ini mengindikasikan penurunan kepatuhan petugas dalam
mengisi cacatan medis pasca 1x24 jam pasien pulang.
Plan Do Study Action
Pencapaian
kelengkapan
pengisian
catatan
medis 1x24
jam setelah
selesai
pelayanan
rawat inap
harus
mencapai
target
Kepala
ruangan
berkoordinasi
dengan
kepala
ruangan
rekam medic
untuk terus
memonitoring
pengisian
catatan medic
Ditemukan
adanya
penurunan
kepatuhan
pengisian
catatan
medis
lengkap pada
bulan april
sampai
September
2017akan
tetapi kembali
membaik
pada bulan
okrober 2017.
- Secara terus-menurut
dilakukan
Retrospective
Analisys agar
kelengkapan BRM
pasien pulang dapat
terpantau dalam 1x24
jam.
- Dilakukan Concurrent
Analysis oleh petugas
rekam medis yang
kompeten, sehingga
ketidak sesuaikan
pengisian rekam
medis dapat
diidentifikasi lebih
awal dan dilakukan
perbaikan.
- Terus mengingatkan
dokter dan tenaga
lainnya yang terkait
untuk mengisi berkas
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
32
Plan Do Study Action
rekam medis dengan
lengkap.
- Pengelolaan data
angka kelengkapan
pengisian rekam
medic 24 jam setelah
selesai pelayanan
oleh unit rekam medis
dan dilakukan report
dan sediminasi secara
berkala.
- Memberlakukan
sistem denda pada
petugas baik medis
ataupun profesi
lainnya, yg tidak
melengkapi BRM 24
jam pasien pulang
- Membudayakan
menuliskan setiap
tindakan yang akan
dan telah dilakukan di
berkas rekam medis
pasien.
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
33
IAK 10 : ANGKA KEJADIAN HAIs
Analisa :
Meskipun kejadian HAIS di Tahun 2017 masih ditemukan (Phlebitis, Decubitus dan Infesksi Daerah Operasi), akan tetapi angkanya sangatlah kecil dab nerada di bawah standar yang telah ditetapkan oleh Kemenkes RI. HAISdapat disebabkan oleh:
- Cairan yang diberikan terlalu pekat - Masih kurangnya kesadaran petugas dalam menggunakan Alat
Pelindung Diri (APD) - Tehnik desinpeksi kurang tepat
0.0%
2.0%
4.0%
6.0%
8.0%
10.0%
12.0%
14.0%
16.0%
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nop Des
standar IADP 3.5% 3.5% 3.5% 3.5% 3.5% 3.5% 3.5% 3.5% 3.5% 3.5% 3.5% 3.5%
hasil IADP 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Benchmarking 0% 0% 0% 0% 0% 0%
standar VAP 15.8% 15.8% 15.8% 15.8% 15.8% 15.8% 15.8% 15.8% 15.8% 15.8% 15.8% 15.8%
hasil VAP 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Benchmarking 0% 0% 0% 0% 0% 0%
standar IDO 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2%
hasil IDO 0.00% 0.00% 0.00% 0.79% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 1.35% 0.91% 0.00% 0.00%
Benchmarking 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
standar ISK 4.7% 4.7% 4.7% 4.7% 4.7% 4.7% 4.7% 4.7% 4.7% 4.7% 4.7% 4.7%
hasil ISK 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Benchmarking 0% 0% 0% 0% 0% 0%
standar Plebitis 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2%
hasil Plebitis 1.44% 1.11% 0.84% 2.25% 2.30% 2.31% 2.08% 2.09% 2.01% 1.59% 2.34% 1.48%
Benchmarking 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
standar Decubitus 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5%
hasil Decubitus 0.00% 0.00% 0.26% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.43%
Benchmarking 1.50% 1.43% 1.23% 1.23% 1.56% 1.09%
Grafik 10Angka Kejadian HAIs di RSUD Kota Makassar
Tahun 2017
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
34
2. INDIKATOR AREA MANAJERIAL
IAM 1 : PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN
Analisa :
Persentase pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk
memenuhi kebutuhan pasien dalam hal ini ketersediaan jumlah obat
esensial berada dalam kategori baik, karena angka peralatan dan obat
berada diatas 80% sepanjang tahun 2017.
Terjadi penurunan stok obat di akhir tahun dikarenakan pembayaran
obat yang tertunda pelunasannya, sehingga untuk tahun berikutnya
diharapkan perencanaan obat diperbaiki agar kondisi tersebut tidak
terulang.
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nop Des
Standar 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
Hasil 82.70% 83.40% 83.40% 80.20% 81.30% 80.35% 82.12% 80.35% 81.23% 81.23% 81.23% 81.23%
78%
79%
80%
81%
82%
83%
84%
Grafik 11Ketersediaan Obat Essensial RSUD Kota Makassar
Tahun 2017
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
35
IAM 2 : KETEPATAN WAKTU PENGIRIMAN LAPORAN
LAPORAN BULANAN KE KEMENKES RI DAN DINKES
Analisa :
Ketepatan waktu pengiriman laporan TB-DOTS bulanan sebelum tanggal 5
bulan berikutnya keKemenkes dan Dinkes pada bulan januari sampai
September 2017 tidak terdapat keterlambatan pengiriman dari standar yang
telah ditentukan. Diharapkan pencapaiannya dapat dipertahankan.
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nop Des
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Grafik 12Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan ke Kemenkes RI dan Dinkes
RSUD Kota Makassar Tahun 2017
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
36
IAM 3.1 : PERESEPAN OBAT DI INSTALASI FARMASI – DISPENSING
Analisa :
Dari data tahun 2017 ditemukan kesalahan dispending di instalasi farmasi
bulan Februari dan terjadi lost data pada triwulan keempat, hal ini
disebabkan oleh :
- Ruang dispensing belum memadai
- Kurangnya pemahaman petugas akan SPO
- Resep banyak, petugas kurang
- Kehilangan data pada triwulan terakhir terjadi karena instalasi
farmasi sedang berbenah dan melakukan analisa serta
penyempurnaan SPO dispensing obat di unit tersebut.
Plan Do Study Action
Ketepatan
pada
proses
dispensing
obat di
Pengawasan
oleh kepala
intalasi dan
kepala
ruangan
Mulai semester
kedua sampai
dengan
semester ketiga
sudah tidak
- Peningkatan
pengetahuan petugas
farmasi dengan
pelatihan
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nop Des
Standar 0.000% 0.000% 0.000% 0.000% 0.000% 0.000% 0.000% 0.000% 0.000% 0.000% 0.000% 0.000%
Hasil 0.000% 0.007% 0.000% 0.000% 0.000% 0.000% 0.000% 0.000% 0.000%
0.000%
0.001%
0.002%
0.003%
0.004%
0.005%
0.006%
0.007%
0.008%
Grafik 13Peresepan Obat (Dispensing) di Instalasi Farmasi
RSUD Kota Makassar Tahun 2017
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
37
farmasi
tidak boleh
ditemukan
adanya
kesalahan
farmasi
terhadap
proses
dispensing
obat
ditemukan lagi
adanya
keslaahan pada
saat proses
dispensing obat
- Pemanfaatan ruang
sesuai standar farmasi.
- Analisa beban kerja di
setiap unit kerja farmasi
rumah sakit untuk
mengetahui jumlah
kebutuhan tenaga
farmasi rumah sakit yang
seharusnya sehingga
tidak terjadi beban kerja
berlebih oleh petugas.
- Melakukan pengkajian
dan uji terhadap SPO
yang telah diperbaharui
IAM 3.2 : PERESEPAN OBAT DI INSTALASI FARMASI –
PREPARING
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nop Des
Standar 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
Hasil 1.27% 1.40% 0.80% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.034% 0.08% 0.163%
0.00%
0.20%
0.40%
0.60%
0.80%
1.00%
1.20%
1.40%
1.60%
Ax
is T
itle
Grafik 14Peresepan Obat (Preparing) di Instalasi Farmasi
RSUD Kota Makassar Tahun 2017
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
38
Analisa :
Terjadi ketidaktepatan preparing pada peresepan obat diinstalasi farmasi
pada triwulan pertama dan keempat, hal ini dimungkinkan oleh :
- Kurangnya petugas yang melakukan pelayanan di unit farmasi.
- Kurangnya pemahaman petugas akan SPO
- Tingkat kelalaian petugas yang semakin tinggi diakibatkan kelelahan
akibat beban kerja berlebih.
Plan Do Study Action
Diharapkan
tidak
ditemukannya
angka
kesalahan
proses
preparing
obat di
farmasi
Pengawasan
oleh kepala
intalasi dan
kepala
ruangan
farmasi
terhadap
proses
preparing
obat
Ditemukan
adanya
kesalahan
pada saat
proses
preparing
obat pada
triwulan I
dan IV
- Peningkatan
pengetahuan petugas
farmasi dengan
pelatihan
- Meningkatkan hasil yang
telah diperoleh
- Analisa beban kerja di
setiap unit pelayanan
farmasi rumah sakit
untuk mengetahui jumlah
kebutuhan tenaga
farmasi rumah sakit yang
seharusnya sehingga
tidak terjadi beban kerja
berlebih oleh petugas.
- Melakukan sosialisasi
SPO untuk
meningkatkan
pemahaman petugas
- Lakukan review
pelaksanaan kerja
secara berkala oleh
kepala instalasi farmasi.
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
39
IAM 4 : UTILITY PENGGUNAAN RUANGAN VIP
Analisa
Utility penggunaan ruangan VIP selama tahun 2017 masih berada dibawah standar rata-rata BOR yang ditentukan oleh Permenkes yaitu 60-80% kondisi ini disebabkan karena pada bulan maret sampai bulan juli dilakukan perbaikan di ruangan VIP sehingga penggunaan tempat tidur sangat sedikit.
Setelah perbaikan, penggunaan tempat tidur kembali membaik dan mencapai target di bulan September Oktober & Nopember. Pada bulan Desember kembali terjadi penurunan dikarenakan adanya penambahan tempat tidur serta perubahan jenis pasien yang dilayani, dimana sebagian ruang VIP dialihfungsikan sebagai ruang rawat kelas I dan II
Secara umum utility VIP tidak dapat dinilai dengan objektif dikarenakan tidak tersedia data pembanding dengan ruang rawatan laindalam range waktu yang sama.
Plan Do Study Action
Pencapaian nilai BOR untuk penggunaan tempat tidur di ruangan VIP harus sesuai standar Permenkes 60-80%
Kepala ruangan VIP memantau penggunaa tempat tidur serta hari rawat untuk pasien yang dirawat di bagian VIP
Ditemukan bahwa pengunaan tempat tidur pada bulan januari sampai agustus belum mencapai target
- Monitoring dan evaluasi penggunaan ruangan VIP oleh bidang keperawatan dengan menggunakan data indikator yang diolah oleh unit rekam medis.
- Pelaporan data pasien setiap bulan ke bidang keperawatan
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
40
IAM 5 : PERSENTASE KEPUASAN PASIEN TERHADAP UNIT
RAWAT INAP
Analisa :
Berdasarkan data survey di tahun 2017 terlihat trend peningkatan perbaikan atas pelaksanaan pelayanan publik di RSUD Kota Makassar, terlihat bahwa pada triwulan keempathasil survey kepuasan pasien mencapai nilai 81.26%, dengan demikian dapat disimpulkan bahwa kinerja unit pelayanan pasien di triwulan terakhir “sangat baik”.
Plan Do Study Action
Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di rumah sakit harus meningkat
Mengoptimalkan survey setiap tiga bulan oleh bidang pelayanan masyarakat
Ditemukan adanya penigkatan kepuasan pelayanan
Mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan dan berupaya meningkatkannya.
Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV
Standar 90% 90% 90% 90%
Hasil 67.00% 77.54% 78.34% 81.26%
Benchmarking 94.30% 95.27%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
/Tri
wu
lan
Grafik 16Persentase Kepuasan Pasien Terhadap Unit Rawat Inap
RSUD Kota Makassar Tahun 2017
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
41
IAM 6 : PERSENTASE KEPUASAN PEGAWAI TERHADAP KESELURUHAN KONDISI LINGKUNGAN KERJA
Analisa
Presentase kepuasan pegawai terhadap keseluruhan kondisi
lingkungan kerjapada trimester 1 sampai trimester 4 yang dilakukan dengan
menggunakan lembar pengisian survey kepuasan di dapatkan bahwa rata-
rata kepuasan pegawai masih berkisar 70%, hal ini masih dianggap dalam
batas kewajaran dimana bisa disebabkan karena pada dasarnya kepuasan
merupakan hal yang bersifat individual, setiap individu akan memiliki tingkat
kepuasan yang berbeda-beda sesuai dengan sistem nilai-nilai yang berlaku
pada dirinya.
Plan Do Study Action
Mengupayakan
agar tingkat
kepuasan pada
staf semakin
meningkat
Melakukan
survey
secara rutin
setiap 3
bulan sekali
Kepuasan
staf masih
berkisar
70%
- Tingkatkan
kepuasan di
kalangan staf
- Diskusikan apa saja
faktor ketidak
puasan yang yang
berada di lingkungan
kerja.
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
42
IAM 7 : PENYAKIT POTENSI WABAH
Analisa :
Dari laporan survailans penyakit yang berpotensi menimbulkan wabah
Tahun 2017 tidak didapatkan peningkatan kasus dengan potensi wabah.
Merujuk pada analisa data tersebut maka, diharapkan surveylance dapat
mengevaluasi kembali indikator yang akan dicapai pada tahun 2018 dan
melakukan analisa terhadap data capaian pada tahun 2017 sebagai
pembanding.
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nop Des
Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Hasil 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Grafik 18
Penyakit Potensial WabahRSUD Kota Makassar
Tahun 2017
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
43
IAM 8 : COST RECOVERY
Analisa :
Dari grafik terlihat bahwa terjadi keterlambatan di dalam penagihan
systemklaim ke BPJS setiap bulannya bahkan penagihan untuk bulan 12
Tahun 2017 belum dilakukan. Hal tersebut di sebabkan oleh:
- Petugas penginput klaim belum sepenuhnya memahami system
pengimputan data klaim
- Belum ada verifikator internal rumah sakit
- Server bermasalah akibat system online yang berubah
19-Jun
18-Aug
17-Oct
16-Dec
14-Feb
15-Apr
14-Jun
13-Aug
12-Oct
11-Dec
9-Feb
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nop Des
Standar 10-Jan 10-Feb 10-Mar 10-Apr 10-May 10-Jun 10-Jul 10-Aug 10-Sep 10-Oct 10-Nov 10-Dec
Hasil 27-Feb 4-Apr 29-May 21-Jun 15-Jul 27-Aug 9-Aug 26-Sep 10-Oct 28-Oct 28-Jan
27-Feb
4-Apr
29-May
21-Jun
15-Jul
27-Aug9-Aug
26-Sep10-Oct
28-Oct
28-Jan
/T
an
gg
al
10
Cost Recovery Rate RSUD Kota Makassar Tahun 2017
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
44
- Keterlambatan pengisian resume oleh dokter
- Petugas penginput dan coder belum satu atap sehingga koordinasi
resume medis yang masih bermasalah agak terhambat.
- Untuk bulan 11 dan 12 tahun 2017 penagihan sangat terlambat
dilakukan karena adanya perubahan sistem termasuk verifikasi
berkas oleh BPJS.
Plan Do Study Action
Ketepatan
claim rumah
sakit ke
BPJS harus
tepat waktu
sesuai
dengan
waktu yang
telah
ditentukan
Bagian
keuangan
serta
koordinator
pengelola
BPJS terus
memonitoring
system
peginputan
data
Dari hasil
capaian
terlihat
bahwa claim
yang di
ajukan oleh
rumah sakit
selalu
terlambat.
- Melakukan concurrent
analysis berkas rekam
medis oleh petugas
rekam medis yang
kompeten.
- Penunjukan petugas
yang memiliki
kompetensi koding dan
memahami Permenkes
serta aturan lainnya
yang berkaitan dan
bertugas full time
sebagai verifikator
internal
- Penunjukan koder yang
bertugas full time dalam
menyelesaikan
kodefikasi penyakit dan
tindakan serta
melakukan perbaikan
dengan segera saat
terjadi kesalahan.
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
45
Plan Do Study Action
- Inhouse training petugas
pengimput data, koder,
dokter, perawat, bidan
dan tenaga kesehatan
lainnya yang terkait agar
memiki pengetahuan
tentang Permenkes,
system BPJS dan
aturan lain yang terkait.
- Membudayakan menulis
perencanaan, tindakan
dan monitoring evaluasi
tindakan terhadap
pasien di berkas rekam
medis pasien.
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
46
IAM 9 : RESPON TIME PEBAIKAN PERANGKAT YANG
BERMASALAH
Analisis
Rerata waktu respon time perangkat yang bermasalah sepanjang tahun
2017 tercapai sebanyak 84.34% nilai ini menunjukkan bahwa target sudah
tercapai dan selama 3 bulan berturut turut, yaitu Oktober s/d Desember
respon time berada diatas 80%, hal tersebut berarti IPSRS perlu dibuatkan
indikator baru.
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nop Des
Standar 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
Hasil 92.77% 95.00% 97.63% 76.10% 70.45% 94.34% 67.80% 68.66% 91% 82% 92%
Benchmarking
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Grafik 20Respon Time Perbaikan Perangkat Yang Bermasalah
RSUD Kota Makassar Tahun 2017
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
47
3. INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN
SKP 1 : PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN UNTUK PASIEN RAWAT INAP
Analisa : Persentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap selama tahun 2017 belum sepenuhnya terpenuhi. Hal ini disebabkan karena : - Gelang yang tersedia utk bayi baru lahir dgn berat badan rendah tdk
bisa terpasang gelang - Stok gelang identitas habis Jika dibandingkan dengan bencmarking di rumah sakit sederajat didapatkan bahwa hasil dari rumah sakit yang dijadikan sebagai pembanding hampir sama,.
Plan Do Study Action
Semua pasien yang masuk kerumah sakit harus terpasang gelang identitas
Kepala instalasi dan kepala ruangan berkoordinasi dengan bidang terkait utk memonitoring pemasangan gelang identitas
Dari data masih terlihat bahwa masih ada pasien yang dirawat belum terpasang gelang identitas
- Pengawasan secara rutin terhadap semua pasien yang baru masuk
- Stok gelang identitas harus selalu tersedia di ruang SO
- Disetiap unit harus ada persiapan gelang identitas
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nop Des
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 84.43% 85.52% 83.78% 67.59% 96.00% 95.32% 97.50% 70.92% 68.49% 68.20% 99.28% 100%
Benchmarking 98.81% 99.12% 100.00% 99.92% 99.81% 100.00%
0.00%
20.00%
40.00%
60.00%
80.00%
100.00%
120.00%
Grafik 21Persentase Pelaksanaan Standar Identifikasi Pasien Pada Pemberian Identitas
Pasien Untuk Pasien Rawat Inap
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
48
SKP 2 : SISTEM SBAR
Analisa : Kepatuhan prosedur komunikasi efektif dengan system SBAR dari petugas
rawat inap kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam belum
mencapai target, Hal ini disebabkan karena:
- DPJP menandatangani lembaran SBAR lewat dari 24 jam
- Adanya DPJP yang tidak melakukan visite berkala
- Petugas medis, perawat dan bidan belum sepenuhnya mengetahui
pentingnya bukti komunikasi yang telah dilakukan
- Adanya petugas yang belum mengetahui tata cara pengisian lembar
SBAR
Plan Do Study Action
Kepatuhan prosedur komunikasi efektif dengan system SBAR harus mencapai target
Monitoring harus selaludilakukan oleh kepala ruangan berkoordinasi dengan bidang keperawatan
Dari hasil data yang diperoleh bahwa pembuktian komunikasi efektif antara DPJP dan perawat masih sangat rendah
- Sosialiasai SPO tentang kominikasi efektif melalui tehnik SBARkepada perawat, bidan dan dokter
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nop Des
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 100% 94.91% 100% 88.43% 85.89% 86.41% 94.36% 93.00% 90.51% 92.27% 95.56% 96.52%
75%
80%
85%
90%
95%
100%
105%
Grafik 22Sisem SBAR RSUD Kota Makassar
Tahun 2017
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
49
SKP 3 : KEPATUHAN PEMBERIAN LABEL HIGH ALERT DI GUDANG FARMASI
Analisa :
Kepatuhan pemberian high alert oleh farmasi di gudang obat farmasi pada
Tahun 2017 pada awal tahun sangat baik, akan tetapi terjadi penurunan
dimulai pada bulan April. Dari survey lapangan diketahui bahwa kondisi ini
terjadi dikarenakan adanya obat dengan merk tertentu tidak pernah diberi
label high alert, hal ini dimungkinkan terjadi karena:
- Petugas yang kurang memahami jenis obat yang harus diberi label
high alert
- Petugas kurang memahami SPO pemberian label high alert.
- Beban kerja petugas yang terlalu tinggi sehingga lalai dalam
melakukan pelabelan.
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nop Des
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 100% 100% 100% 88.33% 82.17% 81.36% 83.43% 90.58% 88.54% 98.40% 100% 99.71%
Benchmarking 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Grafik 23Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert di Ruangan
RSUD Kota Makassar Tahun 2017
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
50
Plan Do Study Action
Kepatuhan
pemberian
label high
alert oleh
farmasi
harus
100%
Melakukan
monev oleh
kepala instalasi
farmasi dan
semua karu
rawat inap
mengenai
pemasangan
label obat high
alert
dari hasil
data
didapatkan
bahwa
kepatuhan
pemberian
label high
alert mulai
bulan mei
sudah
mencapai
target
- Pertahankan hasil
yang sudah
diperoleh
- Tetap melakukan
monev oleh kepala
instalasi farmasi
- Inhouse training
petugas
- Sosialisasi SPO.
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
51
SKP 4 : KEPATUHAN PELAKSANAAN PROSEDUR SITE
MARKING PADA PASIEN YANG AKAN DILAKUKAN TINDAKAN
OPERASI
Analisa :
Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi pada tahun 2017 sangat rendah, Hal ini dikarenakan karna : - Ketidakpatuhan DPJD dalam menerapkan SPO akan keselamatan
pasien. - Adanya DPJP yang tidak melaukan visite sebelum operasi dilakukan.
Plan Do Study Action
Kepatuhan pelaksaan site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi harus 100%
Monitoring semua pasien yang akan dilakukan tindakan operasi oleh kepala ruangan
Mulai bulan mei ditemukan adanya ketidakpatuhan pemberian site marking pada pasien yang akan dliaukan tindakan operasi
- Monitoring evaluasi dan pemberian sanksi terhadap pelanggaran pelaksanaan site marking operasi
- Sosialisasikan kembali SPO site marking operasi
- Tingkatkan kepatuhan petugas terhadap SPO terkait
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nop Des
Standar 98% 98% 98% 98% 98% 98% 98% 98% 98% 98% 98% 98%
Hasil 100% 71.42% 100% 46.32% 50.70% 54.54% 57.14% 58.02% 51.21% 48.97% 55.20% 45.61%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Grafik 24Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking Pada Pasien Yang Akan Dilakukan
Tindakan Operasi Pada Ruang Rawat InapRSUD Kota Makassar Tahun 2017
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
52
IAKP 5 : PERSENTASE KEPATUHAN PETUGAS KESEHATAN DALAMMELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN DENGAN METODE 6 LANGKAHDAN 5 MOMEN DI RAWAT INAP
Analisa :
Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode 5 moment pada Tahun 2017 belum mencapai standar yang diharapkan , hal ini disebabkan: - kurangnya kepatuhan petugas dalam mencuci tangan dalam 6 langkah
dan 5 moment - kuranganya pengawasan dari IPCN rumah sakit - ketersediaan BHP untuk cuci tangan harus disiapkan
Plan Do Study Action
Persentasi kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan cuci tangan 6 langkah dan 5 moment harus 100%
Monitoring dan evaluasi oleh petugas IPCN rumah sakit berkoordinasi dengan kepala ruangan rwat inap
Dari data titemukan bahwa petugas belum patuh dalam melaksanakan kepatuhan cuci tangan dengan metode 6 langkah dan 5 moment
- Sosialisasi kembali tentang melukan kebersihan tangan dengan meode 6 langkah dan 5 moment kepada petugas yang ada di rumah sakit
- Monitoring dan evaluasi kepatuhan cuci tangan petugas secara continue oleh IPCN
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nop Des
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 53.27% 62.78% 67.56% 83.92% 90.77% 83.13% 86.75% 89.52% 89.63% 98.76% 98.81% 99.27%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Grafik 25Persentase Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan Kebersihan Tangan Dengan
Metode 6 Langkah dan 5 Momen di Rawat InapRSUD Kota Makassar Tahun 2017
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
53
IAKP 6 : MENURUNKAN ANGKA INSIDEN PASIEN JATUH SELAMA PERAWATAN RAWAT INAP DIRUMAH SAKIT DENGAN PENGGUNAANGELANG KUNING
Analisa : Angka penurunan insiden pasien jatuh selama perawatan dengan
menggunakan gelang kuning Tahun 2017 belum mencapai target tetapi
terjadi peningkatan perbaikan, Hal ini disebabkan karena :
- Adanya tempat tidur pasien yang belum mempunyai pagar
pengaman
- Belum semua petugas memahami pasien resiko jatuh
- Belum maksimalnya pengawasan pasien resiko jatuh
- Ketersediaan gelang penanda.
Plan Do Study Action
Penurunan angka insiden pasien jatuh selama perawatan dengan pemasangan gelang kuning pada pasien dengan resiko jatuh harus 100%
Kepala ruangan harus memonitoring semua pasien yang beresiko untuk jatuh agar dipasangi gelang kuning
Dari data terlihat bahwa masih banyak pasien resiko jatuh yang tidak menggunakan gelang kuning
- Sosialisasi SOP tentang monitoring pasien jatuh
- Peningkatan monitoring tentang pasien resiko jatuh
- Pengisian assessment pasien yang beresiko jatuh
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nop Des
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 53.73% 48.32% 87.78% 86.22% 48.96% 69.15% 97.60% 95.60% 94.55% 98.64% 97.92% 97.49%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Grafik 26Menurunkan Angka Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap
Dengan Penggunaan Gelang Kuning RSUD Kota Makassar Tahun 2017
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
54
4. INDIKATOR JCI's Library Of Meassure
JCI's 1 ANGKA KEJADIAN DECUBITUS GR II/ LEBIH PADA PASIEN BERESIKO DEKUBITUS
Analisa :
Dari data diperoleh, masih ditemukan pasien dengan resiko decubitus yang
merupakan pasien yang menderita decubitus grade II/lebih pada tahun
2017 dalam angka yang sangat kecil, meskipun demikian sangat penting
untuk tetap waspada, karena seharusnya angka decubitus pada pasien
ditargetkan adalah 0 pasien.Kejadian decubitus terjadi di rumah sakit bisa
di sebabkan karena :
- Tingkat kepedulian tenaga medis yang masih kurang dalam
memberikan penyuluhan dan pengawasan kepada pasien – pasien
yang beresiko decubitus
- Kurangnya kepedulian perawat dalam penanganan pasien dengan
risiko decubitus.
- Kurangnya edukasi dan koordinasi dengan keluarga pasien dalam
penanganan pasien dengan risiko decubitus agar tidak terjadi
decubitus.
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus Sept Ok Nop Des
Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Hasil 0.00% 0.00% 0.26% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.43%
Bechmarking
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
10%
Grafik 27Angka Kejadian Decubitus Gr II/ Lebih Pada Pasien Beresiko Dekubitus di
Rawat Inap RSUD Kota MakassarTahun 2017
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
55
- Belum dilakukan penanganan secara intensif terhadap setiap pasien
dengan risiko decubitus di rumah sakit (contohnya, belum semua
pasien dengan risiko decubitus menggunakan kasur anti decubitus)
Plan Do Study Action
Kejadian angka decubitus grade II diharapkan tidak terjadi pada pasien dengan resiko menderita decubitus
Pengawasan secara rutin pasien yang beresiko decubitus yang dirawat di rumah sakit
Dari data di peroleh bahwa penderita decubitus yang di rawat di rumah sakit sdh mulai menurun
- Petugas harus melakukan perawatan sesuai dengan SOP pada penderita dengan resiko decubitus
- Petugas harus melakukan edukasi kepada keluarga tentang decubitus dan cara pencegahannya.
- Petugas melakukan pengawasan lebih terhadap pasien dengan risiko decubitus
- Semua pasien dengan risiko decubitus disarankan untuk menggunakan kasur anti decubitus.
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
56
JCI's 2 PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF SELAMA BAYI YANG BARU LAHIR DIRAWAT DI RUMAH SAKIT
Analisa :
Data tahun 2017 pemberian asi esklusive pada bayi baru lahir yang di rawat
di rumah sakit belum semua bayi yg dapat di berikan asi esklusive hal ini di
sebabkan oleh :
- Kondisi ibu yang belum bisa menghasilkan asi
- Kurangnya pemahaman ibu tentang pentingnya pemberian asi
esklusive pada bayi baru lahir
- Kurangnya motivasi yang di berikan oleh tenaga kesehatan kepada
ibu untuk segera menyusui bayinya
Plan Do Study Action
Diharapkan semua bayi baru lahir yang di rawat di rumah sakit di berikan asi esklusive
Monev yang dilakukan oleh kepala ruangan bersalin dan nifas
Belum semuanya bayi yang baru lahir di berikan asi esklusive.
- Lakukan konseling menyusui kepada ibu-ibu mulai pada saat ANC
- Tingkatkan terus kepedulian tenaga kesehatan yang terkait utk memotivasi ibu
- Lakukan IMD yang benar di kamar bersalin
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nop Des
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 94.95% 94.59% 89.65% 96.03% 95.16% 95.28% 96.18% 89.07% 90.47% 89.89% 89.00% 89.47%
82%
84%
86%
88%
90%
92%
94%
96%
98%
100%
Grafik 28Pemberian ASI Eksklusif Selama Bayi Yang Baru Lahir Dirawat
Di RSUD Kota Makassar Tahun 2017
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
57
JCI's 3 KONSELING BERHENTI MEROKOK UNTUK PASIEN YANG MEROKOK DAN DIRAWAT INAP KARENA PNEUMONIA
Analisa :
Dari datadi perolehtahun 2017konseling pneumonia masih sangat rendah,
pencatatan tentang pasien dewasa dengan diagnosa pneumonia masih
kurang, dari wawancara ditemukan perawat sebagiantidak mengetahui
bahwa pasien pneumonia yang merokok perlu dilakukan konseling, hal ini
terjadi karena karena :
- Kurang optimalnya sosialisasi tentang konseling berhenti merokok
pada pasien pneumonia oleh Tim PKRS
- Kurangnya pemahaman tenaga kesehatan terkait tentang
pentingnya konseling berhenti merokok pada pasien pneumoni
- Kurangnya koordinasi antara pemberi pelayanan dengan bagian
yang terkait dengan konseling
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nop Des
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 0% 0% 0% 0% 40% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Grafik 29Konseling Berhenti Merokok Untuk Pasien Yang Merokok dan Dirawat Inap
Karena Pneumonia di RSUD Kota Makassar Tahun 2017
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
58
Plan Do Study Action
Semua pasien
pneumoni yang
di rawat di
rumah sakit
harus di berikan
konseling
berhenti
merokok
Kepala
ruangan
dan bidang
terkait
melakukan
konseling
secara rutin
Hanya
pada bulan
mei
kegiatan
konseling
dilakukan
- Aktifkan kembali
program konseling
di rumah sakit
- Tingkatkan
kepedulian dan
pemahaman tenaga
kesehatan tentang
pentingnya
konseling tersebut
JCI's 4 PEMBERIAN ASPIRIN DALAM 24 JAM PERTAMA PASIEN
MRS DENGAN INFARK MYOKARDIUM AKUT
Analisa :
- IMA adalah kematian otot jantung akibat gangguan aliran darah ke otot
jantung sehingga sel-sel myocardium kekurangan oksigen yang
berkepanjangan. Pemberian apirin menurunkan risiko kematian dan
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nop Des
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 66.66% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Grafik 30Pemberian Aspirin Dalam 24 Jam Pertama Pasien MRS Dengan Infark Myokardium Akut
RSUD Kota MakassarTahun 2017
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
59
IMA fatal dan non fatal sebesar 51-72% pada penderita angina tidak
stabil
(Sumber: The Veteran Administration Cooperative Study)
- Dari grafik ditemukan bahwa pemberian aspirin dalam 24 jam pertama
pasien yang masuk rumah sakit dengan IMA Januari s/d September
semua pasien telah diberikan aspirin
Plan Do Study Action
Penderita
dengan IMA
yang masuk
kerumah
sakit di
berikan
Aspirin
dalam 24
jam pertama
Monitoring dan
pencatatan
semua pasien
yang masuk
dengan IMA
yang masuk
melalui UGD
Pasien yang
masuk
dengan IMA
semuanya
telah di
berikan
aspirin
dalam 24
jam pertama
Pertahankan pemberian
aspirin pada semua
pasien IMA yang baru
masuk di 24 jam
pertama.
JCI's 5 PENGGUANAAN SYSTEMIC CORTICOSTEROIDS PADA ANAK RAWAT INAP PENDERITA ASMA
Jan Feb Mar April Mei Juni JuliAgustu
sSept Ok Nop Des
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Grafik 31Pengguanaan Systemic Corticosteroids Pada Anak Rawat Inap
Penderita Asma di RSUD Kota Makassar Tahun 2017
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
60
Analisa : - Asthama merupakan penyakit yang disebabkan adanya inflamasi atau
peradangan kronis pada saluran pernafasan dengan ciciri seperti
serangan akut secar berkala. Sesak nafas, mudah tersengal sengal
disertai batuk dan hypersekresi dahak. Asthma dapat terjadi karena
meningkatnya kepekaan otot polos disekitar saluran nafas seseorang.
Bisa dipicu oleh perubahan suhu, dingin, polusi udara (asap rokok)
reaksi alergi dll.
- Kortikosteroid bekerja dengan menghambat pembentukan mediator
peradangan selain itu berfungsi mengurangi sekresi mukus dan
menghambat proses peradangan.
- Dari dasar inilah maka pemberian kortikosteroid pada penderita asthma
anak diharapkan dapat mengurangi gejala pada pasien yang masuk
rumah sakit dengan gejala yang telah disebutkan diatas.
- Dari grafik dapat ditemukan bahwa penderita asthma yang diberikan
systemic corticosteroid pada rawat inap anak tercatat 100% artinya
bahwa semua pasien yang masuh dengan diagnosa asthma telah
diberikan kortikosteroid. Adapun pada bulan april dan Juni tidak ada nilai
dikarenakan pada bulan tersebut tidak tercatat adanya pasien asthma
anak.
Laporan KMKP RSUD Kota Makassar Tahun 2017
61
BAB VI
PENUTUP
10. Penutup
Demikian Laporan Evaluasi hasil penilaian indikator mutu Klinis,
Manajemen dan Sasaran Keselamatan Pasien ini dibuat sebagai bahan
pertanggung jawaban dalam penyelenggaraan kegiatan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien selama tahun 2017di Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Kota Makassar
Sepanjang tahun2017 ditemukan 5 indikator yang telah terpenuhi
kriterianya, sehingga diharapkan pada tahun 2018 digantikan ataupun
dilakukan penambahan indikator yang baru (file terlampir)
Kami juga mengucapkan terima kasih yang sangat besar kepada
setiap unit kerja yang ada atas partisipasinya menyediakan dan melengkapi
data yang dibutuhkan baik pada SIM Mutu RSUD Kota Makassar ataupun
secara manual.