BAB II

BAB II RESUME TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 13 Agustus 2003 jam 08.30 WIB.

1. Biodata Pasien

Nama pasien : Sdr.S, umur 23 tahun, jenis kelamin : laki-laki, status : belum menikah, pendidikan : mahasiswa, agama : Islam, alamat : Pandeyan Jatisrono Wonogiri, No. Register : 158334, tanggal masuk : 11 Agustus 2003, ruang : bangsal Mawar, alasan masuk RS : kecelakaan lalu lintas. Diagnosa medis : cedera kepala ringan.

Biodata penanggung jawab :

Nama : Ny.S, umur : 48 tahun, jenis kelamin : perempuan, pekerjaan : tani, agama : Islam, hubungan dengan pasien : Ibu, alamat : Pandeyan Jatisrono Wonogiri.

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Pasien mengatakan nyeri pada kepala, dan pusing pada st mau duduk.b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan bahwa pada tanggal 11 Agustus 2003 mengalami kecelakaan lalu lintas. Saat itu pasien baru pulang dari kuliah dan mengendarai sepeda motor, pasien saat itu tidak pingsan / tidak sadar. Ia mengalami amnesia. Pasien sadar setelah sampai di RSUD Wonogiri da pasien merasa pusing, mual muntah, pasien mengalami lecet-lecet ekstremitas bawah kanan / kiri, lecet di dahi, hidung dan bibir. Pasien masuk IGD tanggal 11 Agustus 2003 jam 16.10 dan mendapatkan terapi infus asering 20 tetes / menit, injeksi viccilin 3 x 1 gr, injeksi notrophil 2 x 3 gr, injeksi tramadol 3 x 1 gr. Kemudian pasien dibawa ke bangsal Mawar untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.

3. Pola Fungsional

a. Pola eliminasi

Sebelum sakit : pasien mengatakan BAK 4-5 x / hari dan BAB 1 x / hari dan tidak mengalami gangguan.

Selama sakit : pasien mengatakan BAK 4-5 x / hari dan belum BAB selama 3 hari.

b. Aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : pasien mengatakan kegiatan dan aktivitas baik dan mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari tanpa bantuan orang lain, pasien beraktivitas ke kampus untuk kuliah setiap hari.

Selama sakit : pasien mengatakan tidak dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari karena bila bergerak sedikit kepalanya pusing dan terpasang infus asering 20 tetes / menit pada tangan kanan maka ia tidak mampu memenuhi kebutuhannya sendiri sehingga perlu bantuan dari keluarga.

c. Persepsi kognitif

Pasien mengatakan nyeri kepala dan pusing, skala nyeri 4 6 faktor yang mempengaruhi nyeri kepala bila pasien mau duduk pasien mengalihkan nyeri dengan napas dalam. Pasien tampak memegangi kepalanya. Nyeri kadang timbul kadang tidak.

Pasien mengatakan sakit pada lukanya. Terdapat luka pada siku + 4 cm, punggung tangan + 2 cm, metatarsal + 5 cm, dahi + 4 cm. Luka tidak ada pus.

d. Persepsi diri dan konsep diri

Body image

Pasien adalah berpenampilan sederhana, selalu bersih dan rapi tetapi selama sakitpun pasien masih berpenampilan bersih dan rapi. Identitas diri

Pasien adalah seorang mahasiswa, ia orangnya agak pendiam tetapi ia tetap ramah kepada orang lain, pasien masih tetap patuh pada orang tuanya, dan ingin beraktivitas lagi dan ia mempunyai tanggung jawab sebagai anak dalam keluarganya.

Harga diri

Pasien mengatakan dalam keluarganya selalu diajarkan tentang kesopanan, harga diri dan kewibawaan dan mempunyai hubungan yang baik dengan orang lain.

Peran

Pasien mengatakan bahwa dirinya anak ketiga dari 3 bersaudara dan ia sebagai mahasiswa serta sebagai warga masyarakat yang baik.

Ideal diri

Pasien berharap supaya lekas sembuh dari penyakitnya dan dapat berkumpul lagi dengan keluarganya. Pasien selalu menanyakan mengenai penyakitnya dan pasien tampak gelisah.

4. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang.

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 110/60 mmHg

Nadi : 80 x / menit

Suhu : 37 0 C

Respirasi : 20 x / menit

Kesadaran : composmentis

Dengan nilai GCS : 15 M6 E4 V5

Pemeriksaan / tes saraf kranial

SarafJenisHasil Pemeriksaan

I.Olfaktorius SensorikHidung pasien mampu mencium dan membedakan bau-bauan.

II.OptikusSensorikFungsi penglihatan pasien baik

III.OkulomotoriusMotorikPasien mampu menggerakkan mata ke atas, konstruksi pupul ada.

IV.TrolelearisMotorikPasien mampu menggerakkan mata ke bawah dan datar.

V.TrigeminusMotorik

SensorikFungsi mengunyah baik.

VI.AbducensMotorikPasien mampu menggerakkan mata ke samping.

VII.FacialisMotorik

SensorikWajah pasien pergerakkannya simetris.Kekuatan otot baik, pasien mampu memebedakan rasa manis, asin.

VIII.AkustikusSensorikPendengaran pasien berfungsi baik.

IX.GlosofaringeusMotorikPasien dapat menelan dengan baik

X.VagusMotorikSensorikFungsi menelan baik.Pasien dapat berbicara dengan jelas.

XI.AsesoriusMotorikPasien dapat menggerakan kepala, bahu kanan dan kiri walau terbatas.

XII.HipoglosusMotorikPasien mampu menggerakkan lidah dan berbeicara dengan jelas.

Kepala : bentuk simetris, terdapat nyeri kepala, kepala pusing, terdapat luka di dahi kanand an kiri, hidung atas.Mata : akomodasi baik, sklera an ikterik, konjungtiva an anemis, reflek pupil terhadap cahaya baik, ukuran pupil sama besar (diameter 2 mm).

Hidung : terdapat luka, tidak ada perdarahan / peradangan.

Fungsi penciuman baik.

Telinga : bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu dengar, kebersihan cukup.

Mulut : terdapat luka pada bibir atas, tidak ada stomatitis.

Gigi : tidak ada caries.

Lidah : kebersihan cukup.

Leher : tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Dada : bentuk simetris.

Paru-paru :

Inspeksi : pengembangan paru-paru kanan kiri sama.Palpasi : suara vokal fremitus

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler

Jantung :

Inspeksi : tidak tampak ictus cordis

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi : Pekak

Auskultasi : BJ I dan II terdengar tidak ada suara tambahan.

Abdomen

Inspeksi : bentuk datar

Auskultasi : peristaltik usus 4 x / menit

Palpasi : teraba adanya massa pada kuadran kiri bawah

Perkusi : timpani.

Ekstrimitas :

Atas terpasang infus asering 20 tetes / menit pada tangan kanan terdapat luka di siku (+ 4 cm) dan punggung tangan lebar + 2 cm.

Bawah : tidak ada edema, terdapat luka di metatarsal + 5 cm rentang gerak normal.

Data Penunjang

Tanggal 11 Agustus 2003

Therapi : Infus asering 20 tetes / menit.

Injeksi vicillin 3 x 1 gr

Injeksi notrophil 2 x 3 gr

Injeksi tramadol 3 x 1 gr.

Diit : Nasi

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 11 Agustus 2003

WBC : 9,8 THSN / CU MM

HGB : 17,2 GRAMS / DL

HCT : 47,3 %

PLT : 347 THSN / CU MM

Eosinofil : 0 % N 1 4

Basofil : 0 % N 0 1

Neutrofil batang : 1 % N 2 5

Neutrofil segmen : 52 % N 36 66

Limfosit : 47 % N 22 40

Monosit : 0 % N 4 8

Golongan darah : B

Gluk darah sewaktu : 127,1 mg dl N 76 120

SGOT : 32 U/L N 0 25

SGPT : 25 U/L N 0 29

Ureum : 34,0 mg / dl N 10 50

Kreatinin : 1,08 mg / dl N 0,5 1,3

Pada tanggal 13 14 Agustus 2003 muncul 5 diagnosa yaitu, gangguan rasa nyaman nyeri : pusing berhubungan dengan peningkatan tekanan intra kranial yang ditandai dengan data subyektif : pasien mengatakan nyeri kepala / pusing pada kepalanya, data obyektif : keadaan umum sedang, pasien tampak memegangi kepalanya, skala nyeri 4 6, nyeri timbul bila pasien mau duduk, mengalihkan nyeri dengan napas dalam, TD : 110 / 60 mmHg, S : 379 C, N : 88 x / menit, RR : 20 x / menit. Tujuan : kebutuhan rasa nyaman terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, dengan kriteria hasil : pasien mengatakan pusing berkurang atau hilang, pasien tenang, skala nyri 1 2. Pada tanggal 13 Agustus 2003 jam 08.30 mengkaji tingkat nyeri pasien dan mengobservasi keadaan umum pasien, dengan respon tindakan dan pasien : pasien mengatakan pusing pada kepalanya, skala nyeri 4 6, nyeri timbul bila pasien mau duduk, pasien tampak memegangi kepalanya. Pada jam 09.00 memonitor tanda-tanda vital dan memonitor status neurologik dengan GCS, respon tindakan dan pasien : pasien kooperatif, hasil : TD : 110 / 60 mm Hg, S : 370 C, N : 88 x / menit, RR : 20 x / menit, GCS 15 (M6 E4 V5). Sedangkan implementasi yang dilaksanakan tanggal 14 Agustus 2003, jam 09.00 mengkaji ulang KU pasien, respon tindakan dan pasien : pasien mengatakan agak sedikit pusing, skala nyeri 3 4, bila mau duduk terasa agak pusing tapi kemudian hilang, jam 09.15 memonitor tanda-tanda vital, respon tindakan dan pasien : pasien kooperatif, hasil : TD : 120 / 70 mmHg, N ; 86 x / menit, S : 36 5 0 C, RR : 20 x / menit. Jam 10.10, melakukan injeksi forgesic 1 ampul melalui slang infus, respon tindakan dan pasien : pasien kooperatif, pasien mengatakan tidak sakit saat obat masuk, obat dapat masuk semua, tidak terjadi tanda-tanda alergi. Sehingga setelah dilakukan tindakan keperawatan didapatkan evaluasi S : pasien mengatakan sedikit pusing. O : Skala nyeri 3 4, nyeri timbul bila pasien mau duduk tapi kemudian hilang, mengalihkan nyeri dengan napas dalam, TD : 120/70 mmHg, N ; 86 x / menit, S : 36 5 0 C, RR : 20 x / menit. A : masalah teratasi sebagian. P : Intervensi dilanjutkan : lakukan program terapi dokter dalam pemberian analgetik, anjurkan untuk relaksasi.Diagnosa gangguan pemenuhan aktivitas dan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan kelemahan fisik yang ditandai dengan data subyektif : pasien mengatakan tidak dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari. Data obyektif : keadaan umum sedang, aktivitas dan kebutuhan sehari-hari dibantu oleh keluarga, pasien terpadang infus asering 20 tetes / menit pada tangan kanan. tujuan : kebutuhan dan aktivitas terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam dengan kriteria hasil : keadaan umum baik, aktivitas tidak dibantu orang lain. Pada tanggal 13 Agustus 2003 jam 09.50, mengobservasi dan mengkaji tingkat aktivitas pasien, respon tindakan dan pasien : pasien mengatakan tidak dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari, aktivitas dan kebutuhan sehari-hari dibantu oleh keluarga, pasien terpasang infus asering 20 tetes / menit pada tangan kanan. Jam 10.00 menganjurkan keluarga pasien untuk ikut membantu melatih dan memotivasi pasien, respon tindakan dan pasien : pasien kooperatif dan mau melaksanakan anjuran perawat. Pada tanggal 14 Agustus 2003 melakukan implementasi, yaitu jam 10.30 mengobservasi ulang tingkat aktivitas pasien, respon tindakan dan pasien : pasien mengatakan dapat duduk sendiri walaupun agak pusing, pasien dapat berjalan pelan-pelan ke kamar mandi, kebutuhan sehari-hari sebagian dibantu keluarga. Sehingga setelah dilakukan tindakan keperawatan didapatkan evaluasi S : pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas sedikit-sedikit. O : pasien sudah dapat duduk walaupun agak pusing, pasien dapat berjalan pelan-pelan ke kamar mandi. A : masalah teratasi. P : Intervensi di pertahankan.Diagnosa gangguan eliminasi BAB : konstipasi berhubungan dengan bedrest yang ditandai dengan data subyektif : pasien mengatakan belum BAB selama 3 hari, data obyektif : teraba masa pada kuadran kiri bawah, peristaltik usus 4 x / menit. Tujuan : pola eliminasi kembali normal setlah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam dengan kriteria hasil : pola eliminasi : normal (frekuensi 1 x sehari konsistensi padat) pada tanggal 13 Agustus 2003 jam 09.35 mengkaji pola eliminasi pasien, respon tindakan dan pasien : pasien mengatakan belum BAB selama 3 hari, teraba massa pada kuadran kiri bawah. Jam 10.00 menganjurkan pasien untuk mengurangi minuman yang manis dan pedas, respon tindakan dan pasien : pasien mau menerima penjelasan dan berusaha untuk melakukan anjuran perawat sedangkan implementasi pada tanggal 14 Agustus 2003 jam 09.45 mengkaji pola eliminasi pasien, respon tindakan dan pasien : pasien mengatakan belum BAB, pasien merasa tidak nyaman pada perutnya, teraba massa pada kuadran kiri bawah. Jam 10.00, menganjurkan makana-makanan yang mengandung tinggi serat, respon tindakan dan pasien : pasien mau menerima penjelasan dan berusaha melakukan anjuran perawat. Setelah dilakukan tindakan keperawatan didapatkan evaluasi S : pasien mengatakan belum bisa BAB. O : teraba massa pada kuadran kiri bawah. A : masalah belum teratasi. P : Intervensi dilanjutkan : menganjurkan untuk minum banyak, menganjurkan untuk makan-makanan yang mengandung tinggi serat.Diagnosa kurang pengetahuan mengenai penyakit berhubungan dengan kurang informasi ditandai dengan adanya data subyektif : pasien menanyakan mengenai penyakitnya, data obyektif : pasien tampak gelisah, pasien sering bertanya mengenai penyakitnya. Tujuan : pasien mengetahui dan memahami penyakitnya atua informasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, dengan kriteria hasil : pasien mampu memahami penyakitnya, pasien memahami anjuran setelah pasien pulang dari rumah sakit, pasien tnang. Penulis melakukan implementasi pada tanggal 13 Agustus 203 jam 10.30 mengkaji tingkat pengetahuan pasien, respon tindakan dan pasien : pasien menanyakan mengenai penyakitnya, pasien tampak gelisah, pasien sering bertanya mengenai penyakitnya. Sedangkan untuk implementasi tanggal 14 Agustus 2003 jam 12.00 memberikan pendidikan kesehatan mengenai penyakitnya dan hal-hal yang harus diperhatikan setelah pulang dari rumah sakit, respon tindakan dan pasien : pasien mengatakan mampu memahami mengenai penyakitnya dan hal-hal yang diperhatikan setelah pulang dari rumah sakit, pasien tampak tenang. Setelah dilakukan tindakan keperawatan didapatkan evaluasi S : pasien mengatakan sudah mengerti dan memahami tentang penyakitnya. O : pasien mampu menyebutkan pengertian, tanda dan gejala, penyebab dari cedera kepala, pasien dapat menyebutkan hal-hal yang perlu diperhatikan. Setelah pulang dari rumah sakit, pasien tampak tenang. A : masalah teratasi. P : intervensi dihentikan.Diagnosa resiko tinggi infeksi berhubungan dengan masuknya kuman ke dalam jaringan ditandai dengan adanya data subyektif : pasien mengatakan sakit pada lukanya. Data obyektif : terdapat luka pada dahi + 4 cm, siku + 4 cm, punggung tangan + 2 cm, metatarsal + 5 cm, luka tidak ada pus. Tujuan : tidak terjadi infeksi setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam dengan kriteria hasil : luka kering, luka sembuh, tidak ada tanda-tanda infeksi (tumor, rubor, kalor, dan fungiolesa). Penulis melakukan implementasi pada tanggal 13 Agustus 2003 jam 09.15 mengkaji dan mengobservasi keadaan luka, respon tindakan dan pasien : pasien mengatakan sakit pada lukanya, terdapat luka pada dahi + 4 cm, siku + 2 cm, punggung tangan + 4 cm, metatarsal + 5 cm, luka tidak ada pus. Jam 09.30 menganjurkan pasien jangan menyentuh luka, respon tindakan dan pasien : pasien mau melakukan anjuran dari perawat. Jam 11.30 melakukan perawatan luka, respon tindakan dan pasien : luka agak kering, tidak ada pus, luka pada daerah dahi + 4 cm, siku + 2 cm, punggung tangan + 4 cm, metatarsal + 5 cm. Sedangkan implementasi pada tanggal 14 Agustus 2003 jam 09.30 mengkaji ulang keadaan luka, respon tindakan dan pasien : luka agak kering, tidak ada pus, pasien tidak merasakan sakit lagi pada luka. Jam 10.10 melakukan injeksi vicillin 1 gr melalui slang infus, respon tindakan dan pasien : pasien kooperatif, pasien mengatakan tidak sakit saat obat masuk, obat dapat masuk semua. Jam 11.00 melakukan perawatan luka, respon tindakand an pasien : pasien mengatakan lukanya tidak sakit, luka tampak kering, tidak ada pus, luka pada daerah dahi + 4 cm, siku + 2 cm, punggung tangan + 4 cm, metatarsal + 5 cm. Setelah dilakukan tindakan keperawatan didapatkan evaluasi, S : pasien mengatakan sakit pada luka berkurang, O : luka tampak mengering, tidak ada pus, luka pada dahi + 4 cm, siku + 2 cm, punggung tangan + 4 cm, metatarsal + 5 cm. A : masalah teratasi sebagian. P : intervensi dilanjutkan : lakukan perawatan luka, lakukan program terapi dokter dalam pemberian antibiotik.