BAB II

TINJAUAN PUSTAKA2.1 Venous Needle Dislodgement (VND)2.1.1 Definisi Venous Needle Dislodgement (VND) adalah komplikasi yang hanya terjadi pada proses hemodialisa yang mana terjadi kehilangan darah mulai ringan hingga berat. Hal ini terjadi karena pada proses hemodialis terdapat pengaturan kecepatan pemompaan darah, sehingga jika terjadi VND, pemompaan darah akan menjadi tidak terkontrol yang berakibat pada resiko perdarahan berat dan mengancam nyawa. VND terjadi ketika jarum fistula vena terjadi dislokasi dan keluar dari akses vascular sehingga menyebabkan kehilangan darah. Banyak factor yang diketahui dapat berkontribusi untuk terjadinya VND (Hurst, 2011). 2.1.2 Faktor Risiko Terjadinya VNDa. Pasien yg bingung dan gelisah, pasien yang mengalami kerusakan kognitif dan pasien dengan demensia:

VA analysis dan VA dyalisis center menemukan bahwa 75% perdarahan terjadi pada pasien yang bingung, gelisah dan tidak kooperatif ( Veterans Health Administration, 2008)

(Lascano dan Anderson, 2011) melaporkan bahwa pasien dengan penurunan kesadaran sangat beresiko untuk terjadi VND

b. Pasien yg memiliki riwayat hipotensi dan mengalami kram otot selama tindakan

Pasien dengan hipotensi akan lebih rentan beresiko terjadi syok

Kram otot akan menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah sehingga sulit untuk dilakukan vena punction

c. Pasien yg menolak untuk menjaga area dan pembuluh darah tidak tertutup

(Lascano dan Anderson, 2011) menyatakan bahwa penting untuk menjamin daerah vena punction tetap terlihat

ketika tidur orang akan melakukan gerakan yang tidak disadari, Dengan kondisi akses vena yg tertutup, maka akan memperbesar resiko terjadinya VND

d. teknik memplester/mengfiksasi

ANNA mengatakan, bahwa teknik memplester/mengfiksasi merupakan salah satu factor penting dalam pencegahan ataupun terjadinya VND

Perlu dilakukan pelatihan untuk mengembangkan teknik fiksasi/memplester yg baik untuk mencegah VND

e. Menyiapkan kulit dan teknik memplester atau fiksasi dengan benar adalah sesuai dalam ANNA CoreCurriculum for Nephrology Nursing (Dinwiddie, 2008).

Klien dengan bulu yg panjang pada daerah insisi akan mempengaruhi baik atau tidaknya fiksasi atau plester yg dilakukan

Klien yang sering berkeringat akan mempengaruhi baik atau tidaknya fiksasi atau plester yg dilakukan

f. Observasi oleh staf

Kemampuan dan kerutinan staf perawat untuk mengobservasi kondisi akses vena sangat berperan dalam pencegahan terjadinya VND

g. Pasien yang melakukan HD di malam hari

Factor pencahayaan berperan besar dalam menentukan keberhasilan vena punction dan terjadi atau tidaknya VND

Factor petugas yang mengantuk berperan besar dalam menentukan keberhasilan vena punction dan terjadi atau tidaknya VND

2.1.3 Pencegahan Terjadinya VND

1. Staff, pasien dan petugas kesehatan harus sadar VND dan komplikasinya

Edukasi pada pasien wajib dilakukan oleh petugas kesehatan untuk sadar akan kemungkinan terjadinya vnd.

2. Area sekitar akses vaskuler harus lebar untuk memudahkan perlekatan plester dan harus dibersihkan juga dikeringkan sebelum pemasangan kanul.

Secara rutin membersihkan kulit menggunakan air dan sabun merupakan cara yg mudah dan efektif untuk mengurangi kemungkinan infeksi di akses vaskuler. Setelah itu dilakukan disinfeksi. Dan bila di kulit pasien terdapat banyak bulu yang mengganggu maka dilakukan pencukuran.

3. Unit hemodialisis harus mempunyai SOP untuk memplester jarum dan blood line

Semua staff harus menggunakan teknik, alat dan bahan yang sama. Dengan menggunakan teknik yang sama akan memudahkan staff mengidentifikasi kemungkinan pergerakan plester selama hemodialisa. Apabila akses vena susah ditemukan pada pasien tertentu atau terjadi alergi pada bahan yang digunakan (misal plester, jarum dll) maka pemakaian teknik cadangan harus disetujui semua perawat. Untuk teknik memplester, direkomendasikan dengan cara butterfly atau chevron

Gambar cara chevron:

4. Blood line harus ditekuk secara longgar untuk memudahkan pergerakan pasien dan mencegah tertariknya jarum

Teknik untuk mengamankan blood line memegang peranan penting untuk mencegah terjadinya VND. Blood line harus ditekuk dengan longgar untuk memudahkan pergerakan pasien tanpa membuat jarum tercabut. Blood line tidak boleh difiksasi di bed atau kursi hemodialisa karena seiring pergerakan pasien dapat membuat tercabutnya jarum

5. Jika sangat penting untuk reposisi jarum, semua plester harus dilepas

Ketika dilakukan reposisi jarum selama dialysis maka semua plester lama harus dilepas dan diganti plester baru.

6. Perbandingan perawat dan pasien harus adekuat untuk memudahkan pengawasan akses vaskuler selama treatment

Harus terdapat staff yang cukup agar dapat secara regular mengecek akses vaskuler dan koneksi blood line. Pengecekan tambahan harus dilakukan ketika ada perpindahan posisi pasien. Perbandingan perawat dan pasien berbeda tiap Negara dan unit tergantung kemandirian dan stabilitas pasien. Penelitian oleh EDTNA / ERCA menemukan bahwa 4 pasien dapat diawasi oleh 1 perawat.

7. Semua pasien harus diakses resiko VND dan bila perlu digunakan alat alarm untuk mendeteksi VND.

Meskipun semua pasien dengan AV fistula atau AV graft memiliki resiko terjadinyya VND, resiko dapat diminimalkan dengan mengamankan plester dan monitoring rutin. Untuk pasien dengan resiko tinggi terjadinya VND, pemakaian monitor berkala untuk mendeteksi perembesan darah perlu ditambahkan. Factor resiko yang perlu dikaji adalah:

Pasien yang lemah, mencakup pasien dengan efek samping selama HD selama hipotensi dan keram otot

Psien dengan demensia

Pasien yang tidak sepenuhnya sadar

Pasien dengan akses susah

Pasien dengan rambut berlebihan yang mengganggu

Pasien yang mempunyai alergi dengan plester

Pasien yang melakukan dialysis sendirian atau atau pada malam hari

8. Akses vaskuler dan jarum harus terlihat selama prosedur hemodialisis

Menjaga akses vaskuler dan jarum terlihat selama prosedur memudahkan staff untuk secara rutin mengecek tanpa mengganggu pasien. Penggunaan transparent cover memudahkan pengecekan dibandingkan standart dressing.

9. Ketika alarm tekanan vena diaktifkan maka akses vaskuler dan fiksasi jarum harus terus diinspeksi

Bila alarm tekanan vena diaktifkan maka inspeksi diperlukan untuk memastikan jarum tetap pada tempatnya sebelum memulai memompa darah dan mengeset batas alarm.

10. Batas bawah alarm harus di set mendekati tekanan vena terakhir

Jika VND terjadi, alarm tekanan vena hanya akan teraktivasi jika tekanan berada dibawah batass alarm.

11. Staff, pasien dan tenaga kesehatan harus waspada bila system monitoring tekanan vena selama dialysis gagal mendeteksi vnd

Meskipun alarm sudah di set sesuai prosedur, tenaga kesehatan tidak dapat menggantungkan hanya dari alarm. Penurunan tekanan vena mungkin kecil sehingga tidak bisa dideteksi oleh alarm

12. Proteksi tambahan dapat sediakan oleh alat yang mendeteksi hilangnya darah ke lingkungan.

Untuk pasien dengan resiko tinggi vnd dapat diberikan alat tambahan yang mendeteksi hilangnya darah ke lingkungan. Baru baru inni terdapat alat dari fiber optic yang telah diterima sebagai alat kesehatan yang ditujukan untuk mendeteksi VND. Sensor patch dipasang di sekitar lokasi insersi jarum yang akan mengabsorbsi darah bila terjadi dislokasi jarum, dan akan membunyikan alarm. Idealnya alat untuk mendeteksi vnd harus terhubung dengan mesin dialysis sehingga pompa darah dapat dimatikan ketika alarm menyala.

2.1.4 Penatalaksanaan VND

Penatalaksanaan Venous needle dislodgement sangatlah penting, karena VND dapat menyebabkan perdarahan minimal sampai menjadi fatal sehingga menyebabkan 10-30% kematian. Menurut Lewis (2007), dalam Hasan et al. (2013) menjelaskan bahwa ketika terjadi VND hal yang dapat dilakukan adalah menghentikan proses pemompaan darah, hentikan alat hemodialisa, berikan tekanan yang lembut pada area perdarahan hingga berhenti dan berikan gel foam pada area insersi. Bersihkan area perdarahan dengan kasa yang dicelup dengan air hangat, kembalikan sirkuit line blood pada vena perifer yang lain. Ganti jarum dengan jarum yang baru dan pasang pada vena yang lain, kemudian lakukan lagi proses hemodialisis.2.1.5 Komplikasi Venous Needle Dislodgement (VND)Komplikasi akibat Venous Needle Dislodgement (VND) selama hemodialisa adalah perdarahan, syok hipovolemia bahkan sampai pada kematian. Perdarahan hebat terjadi akibat terlepasnya akses vaskuler, terutama akses dari pembuluh darah arteri. Selain itu, perdarahan dapat diperparah oleh adanya pemberian antikoagulan yang berfungsi untuk mencegah terjadinya pembekuan darah di dalam sirkuit ekstrakorporeal selama proses hemodialisa. Syok hipovolemi terjadi sebagai akibat adanya kehilangan volume cairan tubuh berlebih. Kondisi ini dapat menyebabkan kematian pada klien apabila kondisi syok tidak tertangani dengan segera. REKOMENDASI PENGKAJIAN INSIDEN VNDPengkajian menggunakan skoring menurut ANNA tahun 2012 meliputi sebagai berikut:

1. Apa yang memungkinkan perawat akan gagal untuk mengobservasi kejadian potensial/aktual pada pasien?

0 : jika perawat dengan mudah mengobservasi pasien

1/2 : jika hanya sedikit perawat yang mengpbservasi pasien secara berkala, perawat tidak mudah

melihat akses karena lokasi pasien, akses vaskular tertutup, pencahayaan yang buruk, dan lain-lain

2. Apa yang memungkinkan pasien tidak mengetahui jika mereka sedang mengalami VND?

0 : Jika pasien mengerti implikasi VND dan waspada untuk mengambil tindakan jika terjadi

VND atau kondisi yang dapat menyebabkan VND

1/2 : Jika pasien tidur selama dialisis terutama jika mereka susah untuk bangun. kemungkinan

tersebut meningkat jika pasien mengalami gangguan yang dapat mempengaruhi kemampuannya untuk mengetahui VND seperti sensitifitas kulit yang rendah dan pandangan yang buruk dan kesulitan komunikasi

3. Apa kondisi yang memungkinkan pasien dapat menyebabkan VND?

0 : tidak ada efek samping selama dialysis

1/2 : jika pasien mengalami efek samping seperti hipotensi, hipoglikemi, kram, gatal) yang dapat menyebabkan gerakan pasien tidak terprediksi, selain itu jika lemas, tidak sadar jika sedang didialisis dapat mempengaruhi kondisi jarum atau plester.

4. Apa yang memungkinkan gagalnya fiksasi jarum selama dialisis?

0 : jika ada standar protokol tentang fiksasi untuk mencegah VND

1/2 : jika terdapat kesulitan untuk memfiksasi sehingga perlu dimodifikasi misalnya karena ada alergi, sudut insersi jarum atau jika terdapat masalah dengan bulu yang panjang, berkeringat atau keluar cairan dari lokasi insersi

INDIKASI SKOR PENGKAJIAN

SKOR 1-2 : Resiko rendah VND

- lanjutkan fiksasi dan jaga waspada terjadinya VND

- pastikan akses vaskular tidak tertutup

- tidak ada tindakan tambahan kecuali ada perubahan kondisi pasien

SKOR 3-4 : Resiko sedang VND

rekomendasi ANNA untuk meminimalisir resiko terjadinya VND:

- pastikan teknik fiksasi aman dan tambahkan list dokumentasi SOP setelah memulai dialisis

- jika pasien tidak waspada tentang resiko VND, berikan edukasi jika memungkinkan

- buat pasien mudah untuk diobservasi

- jika memungkinkan, tingkatkan frekuensi perawat mengecek keamanan jarum

- jika memungkinkan, gunakan alat tambahan untuk mendeteksi VND

SKOR 5-8 : Resiko tinggi VND

rekomendasi ANNA untuk meminimalisir resiko terjadinya VND dengan melakukan tindakan yang sama skor 3-4 dan ditambah:

- Pertimbangkan stabilisasi akses anggota tubuh

- Pertimbangkan monitoring 1 pasien oleh 1 perawat, jika memungkinkan ada 1 keluarga yang menunggu pasien sesuai kebijakan dari institusi

- Berikan edukasi pada perawat mengenai tingkat resiko dan langkah monitoring

- Jika memungkinkan, gunakan alat tambahan

DAFTAR PUSTAKA

Brown, Colin B. 2010. Manual Ilmu Penyakit Ginjal. Terj. Moch. Sadikin dan Winarsi Rudiharso. Jakarta: Binarupa Aksara.

Bulechek GM, Butcher HW, Dochterman JM. 2008. Nursing Intervention Classification (NIC) ed5. St Louis: Mosby Elsevier.Fogo AB, Kon V. Chronic renal failure. Dalam: Avner WD, Harmon FE. Pediatric Nephrology. Edisi ke-5. Lippincott Williams and Wilkins. 2004; hal 1645-70.Guyton, Arthur C. 2007. Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit. Terj. Petrus Andrianto. Jakarta: EGC.Hassan, et al. 2013. Nurse Knowledge and Practice Regarding Intradialitic Complication on Hemodialysis Patient. Journal of American Science 2013:911.

Henry TY. Progression of chronic renal failure. Arch Int Med 2003;163:1417-29.

Levey AS, Coresh J, Balk E, Kautz T, Levin A, Steves M et al. National Kidney Foundation Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-47.

Long, B C. (2006). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan

Menon S, Valentini RP, Kapur G, Layfield S, Mattoo TK. Effectiveness of a multidisciplinary clinic in managing children with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4:1170-1175.

Potter, Perry. 2005. Fundamental Keperawatan Edisi 4 Volume 2. Jakarta: EGC.

Price, Sylvia A. 1995. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit, jilid 2. Jakarta: EGC.

Reeves, Charlene J, Gayle Roux, and Robin Lockhart. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi Pertama. Terj. Joko Setyono. Jakarta: Salemba Medika. Sharon K. Chronic kidney disease. Critical Care Nurse. 2006;14:17-22.

Smeltzer, S., and Barre, B. 2010. Medical Surgical Nursing. Philadelphia : Davis CompSuyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II. Jakarta.: Balai Penerbit FKUI

Vogt BA, Avner ED. Renal failure. Dalam: Behrman RM, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia: WB Saunders, 2004; hal 1770-75.

SKOR :

SKOR :

SKOR :

SKOR :