BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 Gingiva2.1.1 Definisi GingivaGingiva adalah bagian mukosa rongga mulut yang mengelilingi gigi dan menutupi lingir (ridge) alveolar. Merupakan bagian dari aparatus pendukung gigi, periodonsium, dan dengan membentuk hubungan dengan gigi, gingiva berfungsi melindungi jaringan di bawah pelekatan gigi terhadap pengaruh lingkungan rongga mulut. Gingiva tergantung pada gigi geligi ; bila ada gigi geligi, gingiva juga ada dan bila gigi dicabut gingiva akan hilang (Manson,1993).Gingiva merupakan bagian dari jaringan periodontal yang paling luar. Gingiva seringkali dipakai indikator bila jaringan periodontal terkena penyakit. Hal ini disebabkan karena kebanyakan penyakit periodontal dimulai dari gingiva, kadang-kadang gingiva juga dapat menggambarkan keadaan tulang alveolar yang berada dibawahnya (Herijulianti, 2009).

2.1.2Gambaran Klinis Gingiva NormalMenurut Herijulianti (2009), gambaran klinis gingiva dipakai sebagai dasar untuk mengetahui perubahan patologis yang terjadi pada gingiva yang terjangkit suatu penyakit. Gambaran gingiva normal terdiri dari :

a)Warna GingivaWarna gingiva normal umumnya berwarna merah jambu (corak pink). Hal ini diakibatkan oleh adanya suplai darah, tebal dan derajat lapisan keratin epitelium serta sel-sel pigmen. Warna ini bervariasi pada setiap orang dan erat hubungannya dengan pigmentasi kutaneous. Pigmentasi pada gingiva biasanya terjadi pada individu yang memiliki warna kulit yang gelap. Pigmentasi pada attached gingiva mulai dari coklat sampai hitam. Warna pada alveolar mukosa lebih merah, hal ini disebabkan oleh karena alveolar mukosa tidak mempunyai lapisan keratin dan epitelnya tipis.b)Besar GingivaBesar gingiva ditentukan oleh jumlah elemen seluler, interseluler dan suplai darah. Perubahan besar gingiva merupakan gambaran yang paling sering dijumpai pada penyakit periodontal.c)Kontur GingivaKontur dan besar gingiva sangat bervariasi. Keadaan ini dipengaruhi oleh bentuk dan susunan gigi geligi pada lengkungnya, lokalisasi dan luas area kontak proksimal dan dimensi embrasur (interdental) gingiva oral maupun vestibular. Interdental papil menutupi bagian interdental, sehingga tampak lancip.d) KosistensiGingiva melekat erat kestruktur dibawahnya dan tidak mempunyai lapisan submukosa sehingga gingiva tidak dapat digerakkan dan kenyal.

e)TeksturPermukaan attached gingiva berbintik-bintik seperti kulit jeruk. Bintik- bintik ini di sebut stipiling. Stipiling akan terlihat jelas apabila permukaan gingiva dikeringkan (Herijulianti, 2009).

2.1.3Gingivitis2.1.3.1 Definisi GingivitisGingivitis adalah peradangan pada gusi yang ditandai adanya perubahan bentuk dan warna pada gusi, atau gingivitis adalah salah suatu gangguan gigi berupa pembengkakan atau radang pada gusi (gingiva). Biasanya disebabkan oleh plak, dan tanpa plak penyakit gusi tidak dapat terjadi. Ini berarti, dapat disembuhkan bila rajin membersihkan semua plak dari gigi-giginya (Besford, 1996).2.1.3.2 Macam-macam GingivitisMenurut Rosad (2008), gingivitis terdiri dari 5 macam, yaitu :a. Gingivitis Marginalis adalah Peradangan gingiva bagian marginal yang merupakan stadium awal dari penyakit periodontal.b. Gingivitis Pubertas adalah gingivitis yang sering terjadi pada anak-anak usia pubertas, yang ditandai dengan gejala gingiva mengalami perubahan warna menjadi merah sampai kebiru-biruan, konsistensi gingiva berubah menjadi lunak atau oedematous, licin dan berkilat dan permukaan gingiva, terutama papila interdental yang terlibat terlihat licin dan berkilat. c. Gingivitis Pregnancy adalah gingivitis yang sering terjadi pada ibu hamil biasanya ditandai dengan gejala gingiva cenderung mudah berdarah, baik karena iritasi mekanis maupun secara spontan, gingiva biasanya mengalami perubahan warna menjadi merah terang sampai merah kebiru-biruan dan konsistensi gingiva bebas dan gingiva interdental adalah lunak dan getas (mudah tercabik).d. Scorbutic Gingivitis adalah merupakan gingivitis yang terjadi karena defisiensi vitamin C, ditandai adanya hiperplasi atau ulserasi dan berwarna merah terang atau merah menyala.e. Anug (Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis) merupakan satu-satunya gingivitis yang akut, terjadi sangat mendadak dan cepat meluas. Biasanya terjadi pada masa pergantian gigi di mana anak mempunyai oral hygiene buruk. Nama lain dari Anug adalah Vincents Gingivitis atau Trench Mouth.2.1.3.3 Proses terjadinya GingivitisPlak berakumulasi dalam jumlah sangat besar di regio interdental yang terlindung, inflamasi gingiva cenderung dimulai pada daerah papilla interdental dan menyebar dari daerah ini ke sekitar leher gigi. Pada lesi awal perubahan terlihat pertama kali di sekitar pembuluh darah gingiva yang kecil, di sebelah apikal dari epithelium fungsional khusus yang merupakan perantara hubungan antara gingiva dan gigi yang terletak pada dasar leher gingiva), tidak terlihat adanya tanda-tanda klinis dari perubahan jaringan pada tahap ini. Bila deposit plak masih ada perubahan inflamasi tahap awal akan berlanjut disertai dengan meningkatnya aliran cairan gingiva. Pada tahap ini tanda-tanda klinis dari inflamasi makin jelas terlihat. Papillainterdental menjadi sedikit lebih merah dan bengkak serta mudah berdarah pada sondase, dalam waktu dua sampai seminggu akan terbentuk gingivitis yang lebih parah. Gingiva sekarang berwarna merah, bengkak dan mudah berdarah (Manson and Eley, 1993).

2.1.3.4Akibat GingivitisMenurut Be Kien Nio (1987), apabila gingivitis tidak segera ditangani maka akan mengakibatkan hal-hal sebagai berikut : Sulcus gingiva akan tampak lebih dalam dari keadaan normal, akibat pembengkakan gingiva ,gingiva mudah berdarah, gingiva berwarna merah, nafas bau busuk, dan gigi goyang.

2.1.3.5 Faktor-Faktor Penyebab GingivitisDalam Daliemunthe (2008), faktor-faktor etiologi penyakit gingiva dapat diklasifikasikan dengan berbagai cara. 1) Faktor Etiologi Lokala. Plak dental/plak bakteri adalah deposit lunak yang membentuk biofilm yang menumpuk kepermukaan gigi atau permukaan keras lainnya di rongga mulut seperti restorasi lepasan dan cekat.b. Kalkulus dental adalah massa terkalsifikasi yang melekat kepermukaan gigi asli maupun gigi tiruan. Biasanya kalkulus terdiri dari plak bakteri yang telah mengalami mineralisasi. Berdasarkan lokasi perlekatannya dikaitkan dengan tepi gingiva, kalkulus dental dapat dibedakan atas kalkulus suprangingiva dan subgingiva.c. Material alba adalah deposit lunak, bersifat melekat, berwarna kuning atau putih keabu-abuan, dan daya melekatnya lebih rendah di bandingkan plak dental.d. Stein dental adalah deposit berpigmen pada permukaan gigi.e. Debris/sisa makanan

2) Faktor Etiologi SistemikMenurut Mason (1993), faktor-faktor sistemik adalah faktor yang mempengaruhi tubuh secara keseluruhan misalnya :a. Genetik.b. Nutrisional.c. Hormonal misalnya : kehamilan dan diabetes.d. Hematologi/penyakit darah misalnya : anemia dan leukemia.e. Obat-obatan misalnya : dilantin, fenitoin, dan DPH 2.1.4 Cara Menentukan GingivitisIndeks yang diperkenalkan oleh Loe dan Silness ini digunakan untuk menilai derajat keparahan inflamasi. Pengukuran dilakukan pada empat sisi gigi geligi yang diperiksa : papila distovestibular, tepi gingiva vestibular, papila mesiovestibular, dan tepi gingiva oral (Daliemunthe, 2008).

Kriteria untuk penentuan skor sebagai berikut :Tabel 2.1 Kriteria Penentuan Skor (Daliemunthe, 2008)NoKriteriaNilai

1.Gingiva sehat0

2.Inflamasi ringan pada gingiva yang di tandai dengan perubahan warna, sedikit oedema, pada palpasi tidak terjadi pendarahan1

3.Inflamasi gingiva sedang, gingiva berwarna merah, oedema dan berkilat, pada palpasi terjadi pendarahan2

4.Inflamasi gingiva parah, gingiva berwarna merah menyolok, oedematous, terjadi ulserasi, gingiva cenderung berdarah spontan.3

Skor setiap gigi diperoleh dengan menjumlahkan skor keempat sisi yang diperiksa, lalu dibagi dengan empat (jumlah sisi yang dipriksa). Jumlah skor semua gigi yang diperiksa dibagi dengan jumlah gigi yang diperiksa maka diperoleh skor indeks gingiva untuk individu.2.1.5 Gingiva Indeks Keparahan inflamasi gingiva secara klinis dapat ditentukan dari skor Indeks Gingiva dengan kriteria sebagai berikut (Daliemunthe, 2008):Tabel 2.2 Skor Indek Gingiva (Daliemunthe, 2008)Skor indek gingivaKondisiGingiva

0,1 1,0GingivitisRingan

1,1 2,0GingivitisSedang

2,1 3,0GingivitisParah

2.1.6Tanda-Tanda GingivitisMenurut Donna Pratiwi (2007), ada beberapa tanda-tanda gingivitis, yaitu :1) Saat menyikat gigi, ada noda darah yang tertinggal pada bulu sikat gigi2) Saat meludah, ada darah didalam air liur.3) Gusi bisa dipisahkan dari gigi menggunakan sikat gigi.4) Warna gusi mengkilat dan bengkak, kadang-kadang berdarah saat disentuh.5) Tidak selalu disertai rasa sakit.6) Terdapat akumulasi disekitar karang gigi.2.1.7 Akibat Lanjut dari GingivitisSetelah beberapa tahun tanpa pembersihan plak dan perawatan gusi yang baik, maka plak akan bersifat basa. Kalsium akan mengendap pada lapisan plak, terjadilah pengapuran sehingga plak mengeras menjadi kalkulus. Hal ini di sebabkan karena kalkulus, selain mengandung banyak kuman, permukaan yang kasar akan merusak baik gusi maupun jaringan periodontium di bawahnya (Besford,1996).

2.2 Perilaku Merokok2.2.1 Pengertian Perilaku Merokok Merokok adalah membakar tembakau yang kemudian dihisap asapnya baik menggunakan rokok maupun menggunakan pipa. Rokok merupakan benda yang sudah tak asing lagi bagi masyarakat. Merokok sudah menjadi kebiasaan yang sangat umum dan meluas di masyarakat tetapi kebiasaan merokok sulit dihilangkan dan jarang diakui orang sebagai suatu kebiasaan buruk (Aditama, 1996).Sementara, alasan utama merokok adalah cara untuk bisa diterima secara sosial, melihat orang tuanya merokok, menghilangkan rasa jenuh, ketagihan dan untuk menghilangkan stress (Aditama, 1996).2.2.2 Klasifikasi Perokok Pengukuran tentang perilaku merokok pada seseorang dapat ditentukan pada suatu criteria yang dibuat sendiri berdasarkan anamnesa atau menggunakan kriteria yang telah ada. Biasanya batasan yang digunakan adalah berdasakan jumlah rokok yang dihisap setiap hari atau lamanya kebiasaan merokok. Rochadi K (2004), membagi perokok atas tiga kategori, yaitu: 1) bukan perokok (non smokers), adalah seseorang yang belum pernah mencoba merokok sama sekali; 2) perokok eksperimen (experimental smoker), adalah seseorang yang telah mencabo merokok tapi tidak menjadikannya sebagai suatu kebiasaan; dan 3) perokok tetap atau perokok regular (regular smoker), adalah seseorang yang teratur merokok baik dalam hitungan dalam hitungan mingguan atau dengan intensitas yang lebih tinggi lagi. Menurut Smet ada tiga tipe perilaku merokok menurut banyaknya rokok yang dihisap yaitu perokok berat menghisap rokok lebih dari 15 batang dalam sehari, perokok sedang menghisap rokok 5-14 batang dalam sehari, dan perokok ringan menghisap rokok 1-4 batang da lam sehari (Ruslan, 1995).

2.2.3 Kandungan Rokok Rokok merupakan gabungan dari bahan-bahan kimia. Satu batang rokok yang dibakar akan mengeluarkan 4000 bahan kimia. Secara umum bahan-bahan ini dapat dibagi menjadi dua golongan besar yaitu komponen gas (92%) dan komponen padat atau partikel (8%). Asap rokok yang dihisap atau asap rokok yang dihirup melalui dua komponen. Pertama, komponen yang lekas menguap berbentuk gas. Kedua, komponen yang bersama gas terkondensasi menjadi komponen partikulat. Dengan demikian, asap rokok yang dihisap dapat berupa gas sejumlah 85 persen dan sisanya berupa partikel. Asap yang dihasilkan rokok terdiri dari asap utama (main stream smoke) dan asap samping (side stream smoke). Asap utama adalah asap tembakau yang dihisap langsung oleh perokok, sedangkan asap samping adalah asap tembakau yang disebarkan ke udara bebas, sehingga dapat terhirup oleh orang lain yang dikenal sebagai perokok pasif (Aditama, 1996).Komponen gas asap rokok adalah karbonmonoksida, amoniak, asam hidrosianat, nitrogen oksida dan formaldehid. Partikelnya berupa tar, indol, nikotin, karbarzol dan kresol. Zat-zat ini beracun, mengiritasi dan menimbulkan kanker (karsinogen). Nikotin paling banyak dijumpai di dalam rokok. Kadar nikotin pada rokok putih adalah 4-5mg, sedangkan pada rokok kretek adalah 5 mg. Kandungan kadar karbon monoksida di dalam rokok kretek lebih rendah daripada di dalam rokok putih. Kadar tar pada rokok putih adalah 14-15 mg, sedangkan pada rokok kretek adalah 20 mg (Aditama, 1996). 2.2.4 Jenis Rokok Bahan baku rokok hanya tembakau baik menggunakan filter maupun non filter dikenal sebagai rokok putih. Rokok kretek adalah rokok dengan atau tanpa filter yang menggunakan tembakau rajangan dengan cengkeh rajangan digulung dengan kertas sigaret boleh memakai bahan tambahan asalkan diizinkan pemerintah. Rokok campuran adalah rokok yang dihisap oleh seseorang dalam waktu tidak tentu dengan jenis rokok kretek maupun rokok putih. Rokok filter adalah rokok yang bagian pangkalnya terdapat gabus. Rokok non filter adalah rokok yang bagian pangkalnya tidak terdapat gabus (Aditama, 1996).

2.2.5 Cara Menghisap Rokok Penggunaan daun tembakau yang paling dominan adalah dengan cara dirokok dimana daun tembakau kering digulung dengan pembungkus atau menggunakan pipa. Setiap orang mempunyai cara masing-masing menghisap rokok, ada yang menghisap dari mulut kemudian asap rokok dikeluarkan melalui mulut atau hidung dan dengan berbagai cara yang lain. Secara garis besar dapat dibedakan tiga macam penghisap rokok, yaitu perokok paru mulut yang mana tipe ini hanya menghisap asap rokok sampai rongga mulut saja, perokok yang menghisap asap rokok sampai ke dalam paru-paru disebut perokok paru dalam, perokok yang menghisap rokok sampai ke dalam paru, menahan napas sebentar dan baru menghembuskannya keluar disebut perokok paru (Aditama, 1996).2.2.6 Efek Merokok terhadap Kesehatan GingivaMerokok tampaknya memperburuk status kebersihan mulut seseorang individu dan bersama-sama dengan oral hygiene yang buruk, ia bertindak sebagai ko-faktor terjadinya gingivitis dan periodontitis. Akumulasi plak dalam rongga mulut juga lebih besar pada perokok daripada bukan perokok. Selain itu, perokok juga lebih mudah mengalami gingivitis daripada orang yang tidak merokok (Quee TC. 2002). Tomar dan Asma (1999) dari National Health aand Nutrition Examination Survey III (NHANES) juga menyatakan bahwa peroko yang mneghisap 9 batang rokok perhari kemungkinan untuk menderita gingivitis 2,8 kali daripada bukan perokok dan akan bertambah 6 kali jika merokok lebih dari 31 batang perhari. Dari berbaga penelitian ternuata keterkaitan antara status dan keradangan gingiva adalah sangat kuat dan konsisten (Agtini, 1991).Pengaruh asap rokok secara langsung adalah iritasi terhadap gusi dan secara tidak langsung melalui produk-produk rokok seperti nikotin yang sudah masuk melalui aliran darah dan ludah, jaringan pendukung gigi yang sehat seperti gusi, selaput gigi, semen gigi dan tulang tempat tertanamnya gigi menjadi rusak karena terganggunya fungsi normal mekanisme pertahanan tubuh terhadap infeksi dan dapat merangsang tubuh untuk menghancurkan jaringan sehat di sekitarnya Gusi seorang perokok juga cenderung mengalami penebalan lapisan tanduk. Daerah yang mengalami penebalan ini terlihat lebih kasar dibandingkan jaringan di sekitarnya dan berkurang kekenyalannya. Penyempitan pembuluh darah yang disebabkan nikotin mengakibatkan berkurangnya aliran darah di gusi sehingga meningkatkan kecenderungan timbulnya penyakit gusi. Nikotin dapat diserap oleh jaringan lunak rongga mulut termasuk gusi melalui aliran darah dan perlekatan gusi pada permukaan gigi dan akar (Ruslan, 1995). Pada perokok terdapat penurunan zat kekebalan tubuh (antibodi) yang terdapat di dalam ludah yang berguna untuk menetralisir bakteri dalam rongga mulut dan terjadi gangguan fungsi sel-sel pertahanan tubuh. Sel pertahanan tubuh tidak dapat mendekati dan memakan bakteri-bakteri penyerang tubuh sehingga sel pertahanan tubuh tidak peka lagi terhadap perubahan di sekitarnya juga terhadap infeksi. Jumlah rokok yang dihisap lebih penting daripada lamanya merokok karena menunjukkan keretanan individu terhadap suatu penyakit (Ruslan, 1995). Efek dari merokok yang berkepanjangan dapat memperparah kerusakan jaringan yang dimula dari gingivitis dan dapat pula sampai terjadi periodontitits. Memang tidak selamanya gingivitis dapat mengkibatkan periodontitis. Hal ini dapat terjadi jika tidak dilakukan perawatan dengan segera. Bila gingivitisdibiarkan berlanjut tanpa perwatan keadaan ini merusak jaringan periodonsium yang lebih dalam (Agtini, 1991).

2.2.7 Pengukuran Perilaku MerokokCara pengukuran pengetahuan dalam penelitian bisa menggunakan angket dan biasanya dituliskan dalam prosentase. Baik = 76-100%; Cukup = 56-75%; Kurang55% (Nursalam, 2003 : 124).

2.2.8 Perilaku Merokok pada Usia RemajaMasa remaja adalah masa peralihan dari usia kanak-kanak ke usia dewasa (Papalia, 2008) mengatakan bahwa remaja mengalami krisis aspek psikososial pada masa perkembangannya yaitu masa ketika mereka sedang mencari jati dirinya. Remaja sering berusaha memberikan kesan bahwa mereka sudah hampir dewasa dengan bertingkah laku seperti orang dewasa, yaitu merokok, minum-minuman keras, dan menggunakan obat-obatan (Hurlock, 1999). Perokok laki-laki jauh lebih tinggi dibandingkan perempuan dimana jika diuraikan menurut umur, prevalensi perokok laki-laki paling tinggi pada umur 13-17 tahun. Hal ini dapat dikaitkan dengan stress yang dialami oleh remaja. Sebuah studi menemukan bahwa bagi kalangan remaja, jumlah rokok yang mereka konsumsi berkaitan dengan stress yang mereka alami.Menurut Baldwin (2002) sumber stress pada remaja laki-laki dan perempuan pada umumnya sama, hanya saja remaja perempuan sering merasa cemas ketika sedang menghadai masalah, sedangkan pada remaja laki-laki cenderung lebih berperilaku agresif. Remaja laki-laki yang mengalami stress akan melakukan perbuatan negatif seperti mengkonsumsi rokok dan alkohol (Hurrelmann dalam Welle, 2004). Perbedaan ketika berada didalam kelompok teman sebaya juga diperlihatkan antara remaja laki-laki dengan remaja perempuan. Remaja laki-laki lebih mudah untuk terpengaruh teman-temannya dalam hal perilaku menyimpang seperti merokok, minum minuman keras dan juga cabut dari sekolah.Menurut Muttadin (2002), faktor penyebab perilaku merokok pada remaja adalah pengaruh lingkungan, pengaruh teman sebaya, faktor kepribadian, dan pengaruh iklan. Keempat faktor ini yang menyebabkan remaja merokok. Tidak semua remaja yang memiliki orangtua yang merokok, memiliki teman sebaya yang merokok dan adanya iklan merokok mempengaruhi mereka merokok. Ovinic dan Cyintya (1989) mengatakan bahwa seseorang yang memiliki sikap yang teguh pada akibat-akibat yang ditimbulkan dari nikotin berusaha keras untuk tidak merokok.Terdapat 4 tahap dalam perilaku merokok sehingga menjadi perokok (Leventhal dan Clearly, 1984). Pertama adalah tahap persiapan (prepatory) dimana seseorang belum mencoba merokok. Seseorang mendapatkan gambaran yang menyenangkan mengenai merokok dengan cara mendengar, melihat, atau dari hasil bacaan. Hal-hal ini menimbulkan minat untuk merokok. Kedua adalah tahap permulaan (initiation), pada tahap ini seseorang sudah mencoba untuk merokok dan menentukan apakah seseorang akan menjadi perokok ataukah tidak. Ketiga adalah tahap menjadi perokok (becoming a smoker) dimana seseorang dikatakan sebagai perokok bila telah mengkonsumsi 4 batang per hari. Keempat adalah tahap mempertahankan perilaku merokok (maintenance of smoking) dimana ketika faktor psikologis dan mekanisme biologis menyatu agar perilaku merokok dipelajari terus-menerus.

68